Ministério da Saúde - Arca

Ministério da Saúde
Fundação Osvaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública
Universidade Federal do Pará
Mortalidade por Câncer Gástrico e Hábito Alimentar no
Estado do Pará 1980-- 1997
Ana Lúcia da Silva Rezende
Dissertação apresentada com vistas à obtenção
do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública.
Orientadores:
Inês E. Mattos
Sergio Koifman
Belém – 2002
Agradeço
Aos meus orientadores, Profª Inês Echenique Mattos e Prof. Sérgio
Koifman pela paciência, profissionalismo e pelos seres humanos que são, pois
entenderam todas as minhas dificuldades durante a construção do trabalho.
A todos os professores que fizeram parte deste curso, especialmente a
professora Rosalina Jorge Koifman.
A Profª Rosa Dias, amiga e companheira, que me incentivou na minha
capacidade de superar os obstáculos.
A minha mãe Carmelina Silva Rezende, pois nos momentos difíceis
pelos quais passamos, sempre me estimulou.
Aos meus familiares e amigos pelo apoio substancial e pelo carinho que me
deram sustentação nos piores momentos dessa jornada.
ii
SUMÁRIO
ÍNDICE DE TABELAS
iv
ÍNDICE DE GRÁFICOS
iv
ÍNDICE DE QUADROS
v
RESUMO
vi
ABSTRACT
vii
INTRODUÇÃO
1
Dieta e Câncer Gástrico: Aspectos Históricos Associados Ao
Padrão De Consumo Alimentar no Estado do Pará - Brasil
17
JUSTIFICATIVA
26
OBJETIVOS
27
MATERIAL E MÉTODOS
28
RESULTADOS
30
DISCUSSÃO
42
CONCLUSÃO
47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
48
ANEXO 1
54
iii
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição dos óbitos por câncer gástrico segundo variáveis selecionadas das
declarações de óbitos – Pará, 1980 – 1997.
31
Tabela 2: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000
habitantes segundo sexo e razões homem / mulher no Estado do Pará no período de 1980 1997.
33
Tabela 3: Taxas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes segundo faixa
etária no Estado do Pará, no período de 1980 – 1997.
34
Tabela 4: Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico
segundo sexo no Estado do Pará no período de 1980 – 1997.
34
Tabela 5: Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico
segundo faixa etária no Estado do Pará no período de 1980 – 1997.
35
Tabela 6: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes
segundo sexo e razões homem / mulher, em Belém no período de 1980 – 1997.
36
Tabela 7: Taxas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes segundo faixa
etária em Belém, no período de 1980 – 1997.
37
Tabela 8: Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico
segundo sexo em Belém no período de 1980 – 1997.
37
Tabela 9: Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico
segundo faixa etária em Belém, no período de 1980 –1997.
38
Tabela 10: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes
em capitais brasileiras selecionadas, no período de 1980 –1997.
39
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Figura 1: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000
habitantes no Estado do Pará, na capital e no interior, no período de 1980 – 1997.
32
Figura 2: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000
habitantes no sexo masculino, em Belém e capitais brasileiras selecionadas no período
de 1980 – 1997.
40
Figura 3: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000
habitantes no sexo feminino, em Belém e capitais brasileiras selecionadas no período de
1980 – 1997.
41
iv
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1: Distribuição do volume de produção dos produtos da dieta de maior consumo,
Pará, 1956-65.
19
Quadro 2: Produção de frutas no Estado do Pará , 1974-76
20
v
RESUMO
O câncer gástrico vem apresentando uma diminuição da incidência e da
mortalidade em vários países, inclusive no Brasil. Entretanto, ele ainda se constitui
em um importante problema de saúde pública, especialmente no Estado do Pará,
onde as taxas de mortalidade apresentam valores acima da média brasileira.
Alguns dos principais fatores de risco para câncer de estômago evidenciados na
literatura estão relacionados à dieta. Esse trabalho teve como objetivo analisar os
padrões de distribuição da mortalidade por câncer gástrico no Estado do Pará e
em Belém, nas duas últimas décadas. Os dados de mortalidade foram obtidos no
Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde e as
informações populacionais, a partir dos dados do IBGE. Foram calculadas taxas
de mortalidade por câncer gástrico para o conjunto da população e segundo sexo,
ajustadas por idade, para cada triênio no período 1980-97, para o Estado do Pará
e para Belém, sendo determinada, também, a variação anual média das taxas no
período de estudo. As taxas padronizadas de mortalidade por neoplasia de
estômago, em Belém, apresentaram magnitudes bastante elevadas (27,16 a
15,84/100.000), comparativamente a outras capitais brasileiras e países. A
magnitude das taxas do sexo masculino foi bastante superior do que a das
mulheres, sendo que, em Belém, a razão homem/mulher manteve-se próxima a
3,0 em todos os períodos analisados, com exceção do período 1995-97. No
Estado do Pará, se observa uma tendência de queda das taxas de mortalidade
em ambos os sexos, mais marcante no sexo masculino, no período de estudo. Em
Belém, também se configura uma tendência de declínio em todas as faixas
etárias, com um percentual médio anual de redução de 2,73%. Apesar do
declínio observado, a mortalidade por câncer de estômago em Belém, no final da
série (1995-97) era ainda superior às taxas de mortalidade existentes, em 198082, em algumas capitais de Estados da federação.
vi
ABSTRACT
Gastric cancer incidence and mortality have been declining in many
countries, including Brazil. Nevertheless, it still constitutes an important public
health problem in our country, particularly in the state of Pará where mortality
rates present values over the Brazilian rates average. According to the literature,
some important risk factors for stomach cancer are related to diet. Although
accurate information about the diet patterns of the population of Pará is not
available, it is known that various of these food items are consumed with great
frequency in the State. The aim of this study was to analyze the patterns of gastric
cancer mortality in Pará state and Belém, in the last two decades. Mortality data
were obtained through Brazil’s Mortality Information System and population data
came from the Brazilian Institute of geography and Statistics (IBGE). Age
standardized mortality rates were calculated for the whole population and by sex,
for every triennium in the period 1980-97 for Pará state and Belém. The average
annual variation of the rates in the study period was also calculated. In comparison
with other state Capitals and countries, standardized mortality rates for stomach
cancer in Belém were elevated (27,16 a 15,84/100.000) during all the study
period. Rates in men were higher than for women with a ratio of 3,0 in Belém, in
all study periods, except 1995-97. During the study period, it was observed a
decline trend in the mortality rates of both sexes, although more prominent in men,
for the state of Pará. In Belém, it was also seen a decline trend, in all age groups,
with an average annual percent reduction of 2,73%. In spite of this observed trend,
gastric cancer mortality rates in Belém at the last period of the series (1995-97)
was still higher than those exhibited by some of the other state Capitals in 198082.
vii
1 - INTRODUÇÃO
O câncer gástrico, uma das neoplasias mais freqüentes na população mundial, vem
apresentando, nos últimos anos, uma diminuição da incidência e da mortalidade em vários
países.
No Brasil, esta neoplasia ainda se constitui em uma importante causa de morbimortalidade. A taxa de mortalidade por câncer de estômago no Brasil, para 1996, foi
de 6,69/100.000 habitantes e, para 1997, de 6,68/100.000 habitantes, com base em dados
do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde. Em Belém,
capital do Estado, essas taxas foram, respectivamente, 12,50/100.000 habitantes e
10,95/100.000 habitantes (Ministério da Saúde/SIM, 1999).
Entre as neoplasias, o câncer de estômago foi a primeira causa de morte no Estado do
Pará em 1996 e 1997, correspondendo, respectivamente, a 16,1% e a 14,2% dos óbitos. No
sexo masculino, esse tumor respondeu por 20,3% dos óbitos por neoplasias naquele Estado,
em 1996, se constituindo na primeira causa de morte, e por 17,5%, no ano seguinte,
ocupando a segunda posição, logo atrás do câncer de pulmão. Entre as mulheres, a
neoplasia gástrica foi a segunda causa de morte por câncer, tanto em 1996 como em 1997,
sendo responsável, respectivamente, por 11,9% e 10,7% dos óbitos (Ministério da
Saúde/SIM, 1999).
Os tumores de estômago se desenvolvem a partir de lesões da mucosa gástrica,
originadas pela ação de diferentes fatores de risco. O processo de
transformação
da
mucosa gástrica ocorreria a longo prazo, indicando que alguns desses fatores poderiam
atuar desde a mais tenra idade e por um período de tempo bastante longo (Abreu,1997).
Alguns dos principais
fatores de risco para câncer de estômago evidenciados a
partir de estudos epidemiológicos, em várias populações do mundo, estão relacionados à
dieta. Fatores como o consumo elevado de sal, de nitratos e de nitritos, já estão firmemente
estabelecidos, enquanto outros, como o consumo de carboidratos, têm sido mencionados,
em alguns estudos, como possíveis agentes participantes do processo de carcinogênese
gástrica (Britto,1997).
1
Embora dados precisos sobre o perfil alimentar dos habitantes do estado do Pará não
estejam disponíveis, sabe-se, de maneira empírica, que vários alimentos relacionados à
carcinogênese gástrica são consumidos, de maneira expressiva, pela sua população.
Este trabalho pretende analisar os padrões de mortalidade por câncer gástrico no
Estado do Pará, na duas últimas décadas, procurando explorar possíveis interrelações entre
o padrão de consumo alimentar e a distribuição da doença.
2
1.2 - REVISÃO DA LITERATURA
Cerca de 85% dos tumores gástricos são adenocarcinomas. Os adenocarcinomas
podem ser classificados em dois tipos histológicos distintos - intestinal e difuso – segundo a
classificação de Lauren (Karpeh et al, 2001). O tipo intestinal, se caracteriza pela presença
de lesões ulcerativas, sendo mais comum no antro e na pequena curvatura, apresentando
período de latência longo e uma fase pré-clínica prolongada. Esse tipo histológico é mais
freqüente em áreas de alto risco para câncer de estômago, sendo mais comum nos homens
do que nas mulheres e mais freqüente em populações mais velhas, enquanto o tipo difuso
atinge indivíduos mais jovens, é mais freqüente em áreas de baixo risco, tem evolução mais
rápida e se caracteriza por infiltrar a parede do estômago, atingindo, inclusive, o cárdia e
diminuindo a sua capacidade de distensão (Cotran et al, 2000; Mayer, 2001).
Marigo e colaboradores (1997) revisaram os preparados histológicos de 650 casos
de câncer de estômago de um hospital geral em São Paulo, cobrindo um período de 30
anos, com o objetivo de verificar qual o tipo histológico mais prevalente segundo a
classificação de Lauren. Os resultados mostraram que o tipo intestinal era prevalente desde
a década de 50 e apresentou uma freqüência relativa crescente, atingindo 62,6% do total de
carcinomas gástricos analisados em 1983/1984. Os autores apontam uma aparente
contradição entre esses achados e o decréscimo observado nas taxas de mortalidade por
essa neoplasia no estado de São Paulo, no mesmo período, lembrando, entretanto que cerca
de 43% dos indivíduos estudados eram oriundos de outros estados, o que poderia modificar
a representatividade da amostra no que se refere a possíveis fatores de risco ambientais.
Em estudo similar, realizado em uma amostra aleatória de todos os pacientes
diagnosticados com neoplasia de estômago em um hospital de referência para câncer no
Rio de Janeiro, no período 180-85, Abib e co-autores (1997) observaram um declínio das
proporções de câncer gástrico de tipo intestinal em indivíduos de 60 ou mais anos de idade,
de ambos os sexos.
Em um estudo realizado por Brumun (1982), foi verificado, tanto nos Estados
Unidos como em países da Europa, uma elevação estatisticamente significativa da
ocorrência de câncer gástrico na região proximal do estômago e na junção esofago-gástrica,
3
enquanto a localização na porção distal (corpo e antro) apresentava um discreto declínio ou
não se alterava. Segundo os autores, esses resultados poderiam indicar que os
adenocarcinomas da região proximal e da junção esofago-gástrica têm patogênese comum,
a qual, provavelmente, é diferente daquela do câncer distal do estômago.
Quanto ao aspecto clínico, o câncer gástrico se caracteriza por completa ausência de
sintomas em sua fase inicial, quando ainda é cirurgicamente curável. Indivíduos com
tumores mais extensos podem apresentar desconforto epigástrico, sensação de plenitude
pós-prandial, dor persistente, anorexia, emagrecimento, anemia ferropriva por perda de
sangue, náuseas e vômitos ( estes últimos mais comum em tumores pilóricos). Podem
ocorrer metástases em órgãos abdominais ou em linfonodos regionais e supraclaviculares.
O principal órgão-alvo para a metástase é o fígado, ocasionando icterícia e aumento do
tamanho e da consistência do mesmo (Moraes & Souza Filho,1996).
O método terapêutico utilizado ainda é o cirúrgico, sendo mais usual a gastrectomia
subtotal para os tumores de porção distal. O uso de radioterapia ou de quimioterapia,
associado à cirurgia, tem pouco impacto na sobrevida. O prognóstico é dado pelo
estadiamento do tumor, isto é, pelo grau de invasão da parede e dos vasos do órgão, pelo
envolvimento de órgãos abdominais, de linfonodos regionais e pelas características do
tumor, sendo que, apenas 15% dos pacientes com invasão de parede e de linfonodos
regionais têm sobrevida de 5 anos (Moraes & Souza Filho, 1996).
EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER GÁSTRICO
O câncer de estômago ainda permanece o tumor mais freqüente no mundo,
respondendo por cerca de 10,2% de todas as neoplasias e as taxas do sexo masculino são
aproximadamente duas vezes maiores do que as das mulheres, tanto em países de alto como
de baixo risco. Essa razão não é constante nos diferentes grupos de idade, sendo próxima da
unidade abaixo dos 30 anos e aumentando para cerca de 2,2 ao redor dos 60 anos (Parkin et
al, 1993).
Taxas de incidência muito altas foram registradas para os homens no Japão (taxas
em torno de 85/100.000), porém taxas comparáveis têm sido descritas em alguns países
que formavam a antiga União Soviética. Nos países da Europa ocidental as taxas de
4
incidência se situam entre 20 e 30/100.000. Taxas razoavelmente altas tem sido relatadas
para alguns localidades da América Latina (Cali, Colombia 36,3/100.000 e Porto Alegre,
Brasil, 33,8/100.000) (Muir & Nectoux, 1996).
Coleman e colaboradores (1993) analisaram a incidência e a mortalidade por câncer
de estômago em diferentes países do mundo, no período 1965-1985. Na Europa, ao
compararem as taxas de mortalidade, na faixa de 35 a 64 anos, nos países membros da
Comunidade Européia CE) e de outros países do continente, os autores evidenciaram que os
primeiros apresentavam taxas com magnitudes mais baixas do que as daqueles que não
eram membros da CE. Em 1965, as taxas de mortalidade por câncer de estômago para o
sexo masculino situavam-se entre 44,7 na Noruega e 85,7/100.000 na Polônia e, para as
mulheres, nos mesmos países, esses valores correspondiam a 20,0 e 49,8/100.000,
respectivamente. Nesse mesmo ano, na CE , a magnitude das taxas de mortalidade, para o
sexo masculino, encontrava-se entre 28,4/100.000 na Grécia e 37,3 na França. Para o sexo
feminino, estes valores correspondiam a
16,0 (França) e 17,1/100.000 (Dinamarca e
Grécia). Os autores verificaram, para a série estudada, a ocorrência de um declínio da
mortalidade em praticamente todos os países analisados, porém com padrões de decréscimo
diferentes. A Iugoslávia, por exemplo, apresentou no último período analisado taxas
similares às de outros países do leste europeu, enquanto, no início da série, apresentava
valores duas vezes maiores. A Grécia apresentou um declínio mais lento da mortalidade,
cedendo a posição de país com a menor taxa de mortalidade da Europa para a França e a
Dinamarca, onde essa queda ocorreu de forma mais acentuada. Portugal apresentou um dos
declínios mais lentos da Europa, sendo observadas, no período final da série, taxas de
mortalidade quase duas vezes maiores do que as de qualquer outro país da CE, sendo
similares às observadas na Polônia e na Hungria, assim como em outros países do leste
europeu.
Na antiga União Soviética, a mortalidade por câncer gástrico apresentou um
declínio substancial no período dos anos 70, sendo esse padrão evidenciado para ambos os
sexos e nos diferentes grupos de idade. Entretanto, em 1990, o câncer gástrico ainda era a
segunda causa de morte por neoplasias, apresentando taxas de mortalidade que variavam
entre 36,5/100.000 para homens e 15,9/100.000 para mulheres (La Vecchia et al, 1994a).
5
Aragones e co-autores (1997) analisaram a tendência da mortalidade por câncer de
estômago na União Européia, no período 1968-1992, observando um declínio em todos os
países estudados. A razão homem/mulher manteve-se próxima de 2,0, mas mostrou uma
ligeira elevação ao longo do período. As maiores taxas ajustadas de mortalidade foram
observadas em Portugal, tanto para homens como para mulheres (45,63 e 23,31 por
100.000, respectivamente). A razão das taxas nos dois países com valores mais extremos
(Portugal e Dinamarca) excedeu 3,0.
Os autores observaram importantes diferenças
quantitativas nas tendências de declínio apresentadas pelos diferentes países.
Os japoneses de ambos os sexos apresentavam as mais altas taxas de incidência de
todas as populações estudadas, com magnitudes variando entre 135,9 e 72,1/100.000 para o
sexo masculino e entre 69,5 e 33,6/100.000 no sexo feminino. Entretanto, com relação à
mortalidade, o declínio observado no Japão é similar ao registrado nos países europeus,
situando-se em torno de 20% a cada 5 anos (Coleman et al, 1993).
Nos Estados Unidos, as taxas de mortalidade por câncer de estômago, padronizadas
por idade, segundo a população americana de 1950, correspondiam, no sexo masculino, a
13,6/100.000 no período 1959-1961 e a 7,8, em 1973-1974; para o sexo feminino, estes
valores eram, respectivamente, 6,9 e 3,7/100.000, mostrando um declínio significativo da
mortalidade em ambos os sexos (Schottenfeld, 1981). Já no período 1987-1991, as
seguintes taxas de mortalidade por câncer de estômago, padronizadas pela população
americana de 1970, foram observadas nos Estados Unidos: 4,3/100.000 (taxa global); 6,5
(sexo masculino) e 2,8 (sexo feminino), evidenciando a continuidade desse declínio. A
neoplasia de estômago foi duas vezes mais freqüente entre os homens do que entre
mulheres (11,6 e 5,0/100.000, respectivamente). (Ries et al, 1996).
Em relatório da American Cancer Society, sobre a incidência e mortalidade por
câncer nos Estados Unidos, no período 1990-1995, as taxas de mortalidade por neoplasia de
estômago foram de 3,9/100.000 em indivíduos da raça branca, 8,5 na raça negra e 6,0 em
hispânicos, sendo 8,6 em asiáticos e moradores das ilhas do Pacífico (Wingo et al, 1998).
Segundo Coleman e co-autores (1993), a incidência e mortalidade por câncer
gástrico nos países da América submetidos à análise está estável ou em declínio. Na
América do Norte, a mortalidade é um pouco mais alta no Canadá do que nos Estados
Unidos, variando entre 30,1 e 8,4/100.000 no sexo masculino e entre 14,2 e 4,5/100.00 nas
6
mulheres, mas está apresentando redução, em todas as idades e em ambos os sexos, de
cerca de 16% a 11% para um período de 5 anos. Os autores destacam que o declínio na
mortalidade observado nesses dois países é muito mais rápido do que o verificado para a
incidência, o que poderia estar refletindo uma atividade diagnóstica mais intensa, com mais
amplo acesso à endoscopia e à biópsia de lesões menos agressivas ou , possivelmente,
alguma melhora na sobrevida ou uma combinação de ambos.
A incidência mais alta de câncer de estômago registrada por Coleman e
colaboradores (1993) na América do Sul foi em Cali, na Colômbia (80/100.000 em
homens e 40/100.000 em mulheres). A mortalidade por câncer gástrico no Chile e na Costa
Rica era muito alta na década de 60, apresentando valores de cerca de 140/100.000 em
homens e de 80/100.000 em mulheres, níveis similares aos observados no Japão, para o
mesmo período. O declínio da mortalidade por câncer gástrico na América do Sul também
foi similar ao observado em outras partes do mundo e as taxas se reduziram a cerca da
metade até 1985, nos dois países mencionados. Os declínios observados na Venezuela e
no Uruguai foram bastante similares.
Em estudo sobre a mortalidade por neoplasias no estado de São Paulo, Pastorelo e
Gotlieb (1978) observaram, para o período 1970-1972, taxas padronizadas de mortalidade
para câncer de estômago que variaram, no sexo masculino, entre 21,56 e 15,40/100.000,
respectivamente em Marília e São José do Rio Preto;
para as mulheres, a taxa de
mortalidade mais alta foi registrada também em Marília (11,11/100.000) e a menor, em
Bauru (7,91/100.000). Na região metropolitana de São Paulo foram observadas, no mesmo
período, taxas de 20,42/100.000 para os homens e de 9,54/100.000 para o sexo feminino.
Para o Estado de São Paulo, esses valores corresponderam a 19,96 e 9,60/100.000,
respectivamente para homens e mulheres. Os autores observaram razões homem/mulher em
torno de 2,0.
No Rio Grande do Sul, em 1979, o câncer de estômago registrava a segunda maior
taxa padronizada de mortalidade por neoplasias no sexo masculino (20,63/100.000) e no
sexo feminino (8,13/100.000). Em relação à incidência, essa localização anatômica
apresentava, no mesmo ano, taxas de 28,37 e 13,83/100.000, respectivamente em homens e
mulheres (Barcelos & Peccin, 1983).
7
Boschi Pinto e Coleman (1990) , estudando a mortalidade por câncer no Rio de
Janeiro, destacam a importância da neoplasia de estômago como causa de óbito no estado,
que, entre todas as localizações anatômicas, registrava, para ambos os sexos, a taxa de
mortalidade padronizada mais elevada (13,4/100.000), situando-se na segunda posição, na
análise isolada segundo sexo, com taxas de 24,0 (homens) e 13,4/100.000 (mulheres).
Em uma análise dos diferenciais regionais de mortalidade por câncer no estado do
Rio de Janeiro, Boschi Pinto e colaboradores (1991), observaram, para o período 19791981, taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago de 22, 6 (capital), 23,2
(cinturão metropolitano) e 26,6/100.000 (interior) no sexo masculino e taxas de 10,5
(capital), 11,1 (cinturão metropolitano) e 11,0 (interior) no sexo feminino.
Mendonça (1997), analisando a evolução da mortalidade por câncer de estômago no
período 1979 a 1986, também no estado do Rio de Janeiro, observou, na região
metropolitana, a ocorrência de um declínio 30,2% no sexo masculino e de 42,6% no sexo
feminino; no interior, foram observadas reduções da ordem de 19,5% a 32,0%,
respectivamente.
Uma análise da mortalidade por câncer de estômago no Brasil, no período 19781989, realizada por Latorre (1997), evidenciou uma tendência de declínio da mortalidade
nas capitais brasileiras, mais marcante nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Na região
Norte, a cidade de Belém apresentava, em 1978, uma taxa de 27,8/100.000 e, em 1989, esse
coeficiente era de 10,1/100.000, com uma tendência decrescente constante da mortalidade.
Entre as capitais da região Nordeste, destacou-se Fortaleza, que apresentou taxas estáveis,
no último período. Esse mesmo comportamento, foi observado para Brasília e Goiânia na
região Centro-Oeste. Nas capitais das regiões Sudeste e Sul, a magnitude das taxas de
mortalidade, no último ano da série, era similar, variando entre 8,5 e 4,2/100.000.
Em estudo realizado em São Paulo, Reis (2001) observou que o câncer de estômago
ocupava, em 1997, o segundo lugar na mortalidade por neoplasias na população daquele
município, ficando na segunda posição para o sexo masculino e na quarta para o sexo
feminino.
8
FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO PARA O CÂNCER GÁSTRICO
O uso de refrigeração, a
partir do início deste século, permitiu que fossem
consumidos alimentos melhor conservados e frescos, reduzindo a necessidade da utilização
do salgamento como método de preservação dos alimentos. Essa mudança possivelmente
contribuiu para o declínio da incidência do câncer gástrico, favorecendo o consumo de
frutas e vegetais frescos (ricos em vitamina C e beta caroteno), que têm um efeito protetor
para essa neoplasia (Abreu,1997).
Fonseca (1995), ao descrever o declínio de 43% na mortalidade de câncer de
estômago no estado de São Paulo, ocorrido entre as décadas de 70 e 90, assinala que a
proporção de domicílios com geladeira, na década de 60, era de 11%, chegando a 70% em
1989. Esta hipótese é sugerida também por Howson e co-autores (1986) que, em amplo
estudo
de
revisão, creditam o declínio progressivo das taxas de incidência desta
neoplasia à mudança dos métodos de conservação de alimentos, especificamente a
substituição do sal pela refrigeração.
O estudo ecológico desenvolvido por Koifman e Koifman (1997), analisando as
taxas de incidência de câncer de estômago em 5 cidades brasileiras, dá, também, suporte a
essa constatação. Os autores, utilizando a análise por conglomerados, observaram que as
taxas de incidência de Porto Alegre e Goiânia se aproximavam mais das de Fortaleza e
Belém, do que das de Campinas, sugerindo que isso possa ser atribuído a maior
disponibilidade de geladeiras entre a população pobre desta última cidade (em Campinas,
a disponibilidade era duas vezes maior do que em Porto Alegre e Goiânia e três vezes
maior do que em Fortaleza e Belém).
Na Venezuela, em um estudo caso-controle realizado para avaliar fatores de risco
para câncer de estômago, Munoz e co-autores (2001) observaram uma associação inversa
entre uso de refrigerador nas duas primeiras décadas de vida e câncer gástrico.
O câncer de estômago é uma doença bastante freqüente em grupos com baixo nível
sócio-econômico (Parkin et al, 1993). Muir e Nectoux (1996), na Inglaterra e Gales,
observam-se marcadas variações entre os valores observados para os grupos sócioeconômicos mais alto e mais baixo.
9
A condição sócio-econômica e sua possível relação com câncer gástrico foram
analisados por van Loon e colaboradores (1998) em um estudo de coorte realizado na
Holanda, utilizando a escolaridade como indicador. Após ajustamento por idade, o menor
risco foi observado para os indivíduos com o mais alto grau de escolaridade (risco relativo
(RR) 0,54; IC 95% 0,33-0,89); entretanto, essa associação se tornou mais fraca após
ajustamento por tabagismo, ingestão de vitamina C e beta-caroteno, álcool e café, história
familiar de câncer de estômago e história de doença gástrica.
Reis (2001), analisando diferenças na mortalidade por neoplasias malignas em áreas
do município de São Paulo, observou que as taxas de mortalidade por câncer gástrico são
maiores nas áreas posicionadas em níveis mais baixos da escala sócio-econômica.
Alguns autores sugerem que a relação entre fatores sócio- econômicos e
desenvolvimento de câncer gástrico poderia estar representando a prevalência mais elevada
de infecção por Helicobacter pylori nos grupos populacionais menos favorecidos.
Hwang e co-autores (1994), analisando a prevalência desta infecção em diferentes
países, evidenciaram que, enquanto nos Estados Unidos, somente cerca de 50% da
população acima de 50 anos de idade apresenta-se infectada por H. pylori, nos países em
desenvolvimento, virtualmente todos os indivíduos adultos estão infectados.
Segundo Corrêa (1992), a
infecção por H. pylori na infância poderia estar
relacionada à maior prevalência de câncer gástrico. Nightingale e Gruber (1994) destacam
que diversos estudos epidemiológicos têm, consistentemente, demonstrado uma associação
entre a bactéria e o câncer gástrico. Entretanto, como a neoplasia só se desenvolve em um
percentual relativamente pequeno de indivíduos em relação ao total de infectados, haveria
necessidade de exposição a outros fatores de risco para o desenvolvimento da
carcinogênese gástrica (Hwang et al 1994). O papel da H. pylori nesse processo ainda não
está claramente definido, mas o estimulo à multiplicação celular e a atração de
polimorfonucleares representam hipóteses em investigação (Barker et al., 1990; Patel et al.,
1994). A grande ocorrência desse agente infeccioso, a falta de imunidade natural à
reinfecção e a eficácia limitada da antibioticoterapia são importantes fatores que
contribuem para sua importância como fator de risco, em populações com alta prevalência
de câncer gástrico (Corrêa et al., 1992).
10
Um estudo ecológico analisou as relações entre prevalência de infecção por H.
pylori e taxas de incidência e mortalidade por câncer gástrico em 17 populações de 13
países, escolhidas para refletir a variação global da incidência da neoplasia. Os autores
observaram uma correlação estatisticamente significativa entre soroprevalência de H. pylori
e as taxas de incidência e mortalidade daquele tumor em todas as populações investigadas
(EUROGAST Study Group, 1993).
Alguns fatores relacionados ao estilo de vida, como consumo de álcool e tabagismo
têm sido também associados à carcinogênese gástrica.
Gajalakshmi e Shanta (1996) conduziram um estudo caso-controle de base
hospitalar , em uma cidade da Índia, para analisar as relações entre estilo de vida e câncer
gástrico. Os indivíduos fumantes apresentaram odds ratio (OR) de 2,0 (IC 95% 1,25-3,78)
em relação aos não fumantes; em relação ao consumo de bebidas alcoólicas não foi
observado aumento de risco.
Em estudo caso-controle de base hospitalar, realizado na Rússia, com 448 casos
incidentes de câncer de estômago confirmados por histologia e 610 controles, foi observado
que o tabagismo aumentava o risco de desenvolver esse tumor em indivíduos do sexo
masculino. O consumo de álcool, em especial o de vodka, aumentou o risco de câncer
gástrico, tanto para homens (OR 3,4; IC 95% 1,2-10,2), quanto para as mulheres (OR 1,5;
IC 95% 1,0-2,3) (Zaridze et al, 2000).
Mizoue e colaboradores (2000), em um estudo de coorte realizado no Japão também
observaram risco duas vezes maior de câncer gástrico para indivíduos fumantes, em
comparação com não fumantes (risco relativo (RR) 2,2 ; IC 95% 0,8-5,7), ajustado por
idade, local de residência e consumo de álcool). Os autores concluem que o tabagismo
possivelmente é um fator de risco para essa neoplasia na população de estudo.
La Vecchia e co-autores (1994b), considerando os diferenciais de incidência e
mortalidade por câncer gástrico entre homens e mulheres, analisaram possíveis associações
entre fatores relacionados ao ciclo menstrual e à reprodução e essa neoplasia, em um
estudo caso-controle de base hospitalar, realizado na Itália. Após ajustamento por idade,
escolaridade, história familiar de câncer e consumo de alimentos implicados na
carcinogênese gástrica, foi observada uma redução da estimativa de risco em mulheres com
menopausa tardia (a partir de 53 anos) e maior duração da vida fértil (39 anos ou mais).
11
Mulheres multíparas, em comparação com aquelas que não haviam tido filhos,
apresentaram um maior risco de câncer gástrico. Segundo os autores, esses resultados são
compatíveis com a hipótese de que os hormônios femininos desempenham algum papel no
processo de carcinogênese gástrica.
DIETA E CÂNCER DE ESTÔMAGO
Segundo Sgabieri e co-autores (1992), uma série de substâncias carcinogênicas se
formam nos alimentos como conseqüência da estocagem, processamento e preparo para o
consumo a nível doméstico, destacando, entre elas, as nitrosaminas, os hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos e as aminas aromáticas heterocíclicas. Embora esses e outros fatores
ambientais possam estar presentes nos alimentos, como resíduos do processo de
industrialização, é importante também analisar o papel dos diferentes componentes da dieta
no desenvolvimento de neoplasias (Godim
et al., 1994). Embora esse papel seja
reconhecido desde a década de 30, os mecanismos básicos pelos quais os compostos da
dieta interferem na formação do câncer, ainda não estão totalmente elucidados e uma
parcela importante das inúmeras hipóteses existentes, decorrentes de estudos experimentais
e epidemiológicos, não foi ainda comprovada. (Izel et al., 1998).
Em relação ao câncer gástrico, embora suas causas ainda não estejam bem
estabelecidas, numerosos estudos têm demonstrado que a dieta é o fator de risco exógeno
mais relevante (González, et al, 1994).
Estudos epidemiológicos têm evidenciado uma associação clara entre o consumo
excessivo de cloreto de sódio, através de alimentos conservados em sal, tais como peixes,
vegetais, salsicha, presunto e charque, e risco de câncer
gástrico, sendo, entretanto,
possível que outros fatores causais, como compostos N-nitrosos, que coexistem nestes
alimentos, possam também atuar no processo de carcinogênese gástrica (Gomes-Carneiro et
al., 1997).
As nitrosaminas constituem, atualmente, um dos mais importantes carcinógenos
relacionados à alimentação, se constituindo em um dos grandes
problemas no campo
da prevenção do câncer. As nitrosaminas são substâncias que se formam no processamento
12
dos alimentos e também no trato gastrointestinal, particularmente no estômago, como
produto da reação entre aminas e anidrido nitroso, derivado de nitrito/nitrato e têm sido
encontradas em diversos alimentos como carnes curadas, produtos lácteos, peixes, patês,
cerveja e malte, destacando-se, entre as de maior ocorrência, a N-nitrosopirrolidina, a Nnitrosodimetilamina e a N- nitrosomorfolina (Lederer, 1990; Sgabieri et al., 1992). Os
compostos N-nitroso têm sido apontados na literatura como possíveis participantes do
processo de carcinogênese gástrica (González, et al, 1994).
Segundo Hwang e colaboradores (1994), a dieta parece estar envolvida nos estágios
mais precoces da transformação das células normais em células cancerosas. Os estágios
iniciais de gastrite crônica e atrofia parecem ser promovidos pela ingestão excessiva de sal,
estando os estágios intermediários associados à ingestão de nitratos, nitritos e outros fatores
que favoreçam a produção intra-gástrica de nitrosaminas. Por outro lado, os agentes antioxidantes, como o ácido ascórbico e a vitamina E, presentes em frutas e vegetais, podem
inibir essa produção, atuando como fatores de proteção contra a carcinogênese gástrica.
González e co-autores (1994) realizaram um estudo caso-controle em quatro regiões
da Espanha, no período 1988-1989, com 354 casos de adenocarcinoma gástrico confirmado
por histologia e 354 controles pareados por idade, sexo e área de residência, com o objetivo
de analisar as relações entre fatores nutricionais e o desenvolvimento de câncer nessa
localização anatômica. A dieta usual foi estimada através de um questionário de história
alimentar, aplicado durante entrevista. Os autores observaram um aumento do risco de
câncer gástrico associado ao consumo de nitrosaminas exógenas (odds ratio (OR) 2,1).
Corella e colaboradores (1996) encontraram diferenças regionais na mortalidade
por
câncer
gástrico na Espanha, sendo a variabilidade das taxas de
mortalidade
explicada, na sua maior parte (76%) por fatores dietéticos; as maiores correlações foram
observadas com vegetais, frutas e óleos vegetais, considerados como fatores de proteção.
Ao acrescentar fatores sócio-econômicos (renda e densidade populacional) ao modelo
multivariado, os autores conseguiram melhorá-lo, o que sugere que, no contexto daquele
estudo, estes fatores também contribuem, embora em menor medida, para a predição da
mortalidade por câncer gástrico.
Um estudo ecológico realizado no Brasil, comparou os hábitos alimentares e as
taxas de mortalidade por câncer de estômago em diversas capitais, reiterando o papel
13
protetor de frutas e vegetais e das vitaminas A e C no câncer gástrico (Sichieri et al., 1996).
Contudo, os autores chamam a atenção para a limitação destes achados, uma vez que existe
uma forte correlação entre hábitos alimentares e situação sócio econômica, bem como
diferenças étnicas entre as populações das cidades estudadas, o que poderia ocasionar um
viés no estudo.
O estudo de uma coorte de 11.907 japoneses residentes no Havaí analisou as
associações entre ingestão de comidas e bebidas selecionadas, avaliadas através de um
questionário de freqüência alimentar, e incidência de câncer gástrico, com um período
médio de seguimento de 14,8 anos. O consumo de frutas frescas sete ou mais vezes por
semana mostrou-se associado a uma redução do risco de câncer gástrico, em comparação
com baixos níveis de consumo (RR 0,6 (IC 95% 0,4-1,0), assim como a ingestão
combinada de frutas frescas e vegetais crus. Os autores não observaram relações entre
ingestão de picles, peixe seco ou salgado ou carnes processadas
e risco de
desenvolvimento da neoplasia, assim como para tabagismo e consumo de álcool (Galanis et
al, 1998).
O consumo de frutas e vegetais como fator de proteção para câncer de estômago foi
analisado em uma coorte holandesa, constituída por 120.852 indivíduos, com idades entre
55-69 anos. As razões de risco para câncer de estômago, ajustadas por idade e sexo, em
quartis crescentes de ingestão combinada de frutas e verduras foram 1,00, 0,70, 0,65, 0,76 e
0,64 (p = 0,04), não sendo observada uma associação clara com câncer de estômago.
Segundo os autores, esses resultados são similares aos observados em outros estudos de
coorte e não sustentam as associações verificadas em diversos estudos caso-controle
(Botterweck et al, 1998).
Um estudo caso-controle de base populacional foi realizado em Shangai, China,
para analisar as relações entre dieta alimentar e câncer de estômago. A população de
estudo era formada por 1.124 casos incidentes de câncer de estômago, com idades entre 20
e 69 anos,
e 1.451 controles. Os hábitos dietéticos foram levantados através de um
questionário de freqüência alimentar. O risco de câncer de estômago se mostrou
inversamente associado com o alto consumo de vegetais frescos, frutas, ovos e óleos
vegetais e com o consumo de alguns nutrientes como proteínas, gorduras, fibras e vitaminas
14
anti-oxidantes. Riscos elevados para neoplasia gástrica foram observados para o consumo
freqüente de alimentos em conserva, salgados e fritos (Ji et al, 1998).
Ward e Lopez-Carrillo (1999) realizaram um estudo caso-controle com o objetivo
de analisar as relações entre fatores da dieta e câncer gástrico no México. Utilizando um
questionário de freqüência alimentar semi-quantitativo, com 70 ítens, os autores
investigaram 220 indivíduos com câncer gástrico confirmado por histologia e uma amostra
aleatória estratificada por idade de residentes da área metroplitana da cidade do México.
Todos os resultados foram ajustados por idade, sexo, calorias consumidas, adição de sal à
comida, ingestão de pimenta e chili, tabagismo, condição sócio-econômica e história de
úlcera péptica. Para os indivíduos situados no mais alto quartil de ingestão de carnes
(fresca e processada) foi observada OR de 3,1, em relação ao grupo de menor consumo.
Foi verificada também uma associação com consumo freqüente de laticínios (OR 2,7) e de
peixes (OR 2,2) . Os autores observaram um gradiente decrescente de risco com o aumento
da freqüência de consumo de vegetais e uma associação inversa menos importante com o
consumo de frutas cítricas. Indivíduos que consumiam biscoitinhos salgados mais de duas
vezes por mês apresentaram um risco 80% maior de câncer gástrico. Os autores destacam
que seus resultados são consistentes com aqueles observados em outros estudos, indicando
um papel importante do sal, das carnes processadas e do consumo de vegetais na
carcinogênese gástrica.
Corrêa (1992), revisando a carcinogênese gástrica em
estudos experimentais e
clínicos, já reforçava a idéia de que o sal poderia ser um potente carcinógeno, devido a
sua
capacidade
de
estimular a replicação celular, facilitando a ação de outros
carcinógenos e o desenvolvimento de mutações, além de
causar
atrofia na mucosa
gástrica em seres humanos e animais. O mesmo autor sugeria que, apesar de não estarem
bem estabelecidos os mecanismos fisiopatológicos, o ácido ascórbico e os carotenóides
poderiam desempenhar um papel protetor da mucosa gástrica.
Gomes-Carneiro e co-autores (1997) relatam que outros estudos epidemiológicos
também evidenciaram uma associação clara entre o risco de câncer gástrico e o uso
excessivo de cloreto de sódio, em alimentos conservados em sal, como peixes, vegetais,
salsichas, presunto e charque.
15
Embora sem uma definição precisa e sem uma quantificação adequada, tem sido
sugerido na literatura que uma dieta variada poderia proteger contra câncer gástrico. La
Vecchia e colaboradores (1997) analisaram as relações entre diversidade na dieta (definida
como variedade da ingestão de alimentos) e risco de câncer gástrico, utilizando dados de
um estudo caso-controle realizado no norte da Itália, entre 1985 e 1993, com 746 casos e
2053 controles. Foi observada uma associação inversa entre diferentes medidas de
variabilidade da ingestão e neoplasia de estômago, tendo, os indivíduos situados no quartil
mais alto de diversidade apresentado OR de 0,9, em relação aos situados no quartil mais
baixo. Essa associação foi também observada quando foi considerada somente a
variabilidade de ingestão de frutas e vegetais. Os autores ressaltam que esses achados
reforçam o conceito de que uma dieta mais diversificada é um fator relevante a ser
considerado, ao se examinar a tendência de declínio das taxas de incidência de câncer
gástrico.
16
DIETA E CÂNCER GÁSTRICO: ASPECTOS HISTÓRICOS ASSOCIADOS AO
PADRÃO DE CONSUMO ALIMENTAR NO ESTADO DO PARÁ, BRASIL
Antecedentes: Consumo alimentar no Estado do Pará no início do século XX
Na primeira metade do século XX, a fauna e a flora constituíam as principais fontes
de alimentação da população que vivia dispersa no interior da floresta ou na margem dos
rios no Estado do Pará. Segundo relatos na literatura, a base alimentar tinha origem no
extrativismo, incluindo o consumo de frutas, caça e peixes em abundância, e na agricultura
de subsistência, a partir de pequenas lavouras de mandioca, com a qual se preparava
farinha, base de carboidratos na dieta das populações na Amazônia (Libonati et al, 1978).
Em relação aos grupos residentes em cidades e regiões com densidade populacional
relativamente mais elevada, constituídas em sua grande maioria por assalariados ou
agricultores com baixo poder aquisitivo, a ingestão protéica na dieta alimentar era,
tradicionalmente, complementada com peixe seco salgado, carne salgada (charque) ou em
conserva. O consumo de proteína animal calculado com base no abate do gado nos
matadouros poderia, portanto, induzir a falsas conclusões, pois a carne bovina in natura
era rara ou inexistente no interior do Estado. Naquele período, essa população
experimentava, também, o efeito periódico da escassez de alimentos, uma vez que
necessitava adquirir a maioria dos produtos alimentícios (Libonati et al, 1978).
O conjunto desses fatos gera dificuldades para que se tenha, atualmente, uma
avaliação precisa do consumo médio de alimentos per capita na primeira metade do século
passado (EMBRAPA, 1992). Contudo, considerando a Região Amazônica no seu conjunto,
salvo raras exceções, a diversidade regional do padrão alimentar era mais importante do
que a sua uniformidade, sendo aquela determinada por uma série de fatores que levavam à
variação dos hábitos de alimentação em função do ambiente (Libonati et al, 1978). Assim,
na orla marítima e nas margens dos rios prevalecia a alimentação com base no consumo de
peixe, enquanto, no interior, predominava a dieta a base do consumo de carne de caça e, na
região das ilhas do delta do Amazonas, proliferavam as plantações de açaí, fruto de
palmeira regional com elevado teor de ferro, vitaminas e lipídios, suprindo estas populações
por seu valor energético (Libonati et al, 1978).
17
Evolução Histórica do Consumo Alimentar no Estado do Pará na segunda metade do
século XX
Embora o solo do Estado do Pará seja considerado de baixa fertilidade, suas terras
são preferencialmente agricultáveis. Em 1965, segundo o Anuário Estatístico do Brasil
(IBGE, 1966), da superfície de 1.248.042km2, o que corresponde a
14,66% da área do
Brasil, somente 2.242km2 (224.200 ha) foram cultivados com cultura de subsistência
alimentar, ou seja, 0,18% da área do Estado.
Os principais alimentos de origem vegetal produzidos pelo Estado nos anos 60
eram arroz, milho, feijão, mandioca e castanha da Amazônia; quanto aos alimentos de
origem animal, destacavam-se
(Wisniewski & Libonati,
a carne bovina, leite, peixes e mariscos, ovos e aves
1967). Dentre os produtos de origem vegetal, os mais
consumidos, entre 1956 e 1965, encontram-se especificados no Quadro 1, onde se pode
observar um importante aumento na produção de mandioca (119%) e arroz (110%).
18
Quadro 1
Distribuição do volume de produção dos produtos da dieta de maior consumo, Pará.
1956-65
PRODUÇÃO (t)
% DE
KG/ANO
% DE
CRESCIMENTO
PER CAPITA
ACRÉSCIMO
CULTURA
1956
1965
1956
1965
MANDIOCA
440.042
964.514
119
69 *
107*
55
ARROZ
32.313
67.955
110
21
38
81
MILHO
22.091
37.043
68
17
21
24
FEIJÃO
5.323
7.276
37
44
4
-10
FONTE : (IBGE, 1966)
A produção elevada de mandioca era destinada, principalmente, ao preparo de
farinha, através de processo artesanal de beneficiamento. Em 1976, a produção de farinha
atingiu 1.004.322 toneladas, um acréscimo de 21%, considerando como referência o ano
de 1970 (Wetterberg et al, 1976). A farinha de mandioca representava um dos principais
componentes da dieta alimentar da população da região Norte, sendo consumida na média
de 176g/pessoa/dia, naquele período.
O consumo de hortaliças e legumes, tradicionalmente reduzido em função de
características culturais, veio decrescendo ao longo do tempo, em grande parte, devido ao
fato de que a produção local era insignificante e esses alimentos, quase todos importados,
apareciam no mercado em pequena quantidade e com preço elevado (Wetterberg et al,
1976). Em 1965, por exemplo, ocorreu a importação por via aérea de 56 toneladas de
legumes e hortaliças diversas, principalmente, tomate, beterraba e couve-flor (Melo, 1982).
O consumo médio de hortaliças e legumes era da ordem de 30g /dia per capita, considerado
muito reduzido, observando-se um consumo per capita de apenas 2g/dia de folhosos. Entre
os legumes, o maior consumo verificado era o de abóbora, que alcançava 17g/dia em
média. Já o consumo de frutas era um dos mais elevados da região Amazônica, em torno de
162g /dia, devido, principalmente, ao açaí.
19
A escassez de dados sobre o consumo de frutas, e até mesmo sobre sua produção em
períodos anteriores, permitiu apenas a apresentação das informações que constam do
Quadro 2, referentes ao período 1975-76. Os dados siponíveis rerferem-se, entretanto, a
apenas dez espécies, não tendo sido encontrados registros referentes à produção de algumas
frutas regionais, como açaí, pupunha, bacuri e cupuaçu, que têm um alto consumo pela
população paraense.
Quadro 2
Produção de frutas (t) no Estado do Pará.
1974-76
ESPECIFICAÇÃO
BANANA
ABACAXI
COCO SECO
MANGA
MAMÃO
MELANCIA
MARACUJA
LARANJA
ABACATE
LIMÃO
TOTAL
PRODUÇÃO EM TONELADAS
1974
1975
1976 TOTAL
5.644
8.583
9.446
23.673
1.797
1.070
445
3.362
994
1.103
1.026
3.123
1.197
528
930
2.655
631
919
953
2.503
664
615
1.122
2.401
368
552
1.250
2.170
240
339
294
873
63
109
53
225
...
53
19
72
11.598 13.871 15.588 41.057
% *
57,6
8,2
7.6
8.5
6,1
5.8
5.3
2.1
0.6
0.2
100,0
1974
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
ÍNDICE
1975
152
60
111
44
146
93
150
141
173
100
119
1976
167
30
103
77
151
169
340
122
84
36
134
• - percentual sobre a produção total de frutas no período 1975-76
FONTE : GCEA, CEASA –PA, CEPA –PA.
NOTA : No cálculo dos índices foi tomado 1974 para ano base, exceção feita para o limão (1975).
O consumo per capita de proteínas de origem animal, no Estado do Pará,
apresentava um índice elevado na segunda metade do século XX; entretanto, como grande
parte da carne consumida era proveniente de outros estados, havia um acesso restrito a seu
consumo (Wisniewski & Libonati, 1967). Deve-se destacar, por exemplo, que a proporção
de geladeiras disponíveis em Belém, entre as famílias com renda situada no percentil 40
desta distribuição, era de apenas 14% naquele período (IBGE, 1978). O consumo elevado
de proteínas de origem animal apresentado pela população paraense não deve, portanto, ser
atribuído a uma suposta abundância de produção de carne vermelha no Estado, e sim, a um
20
suprimento irregular de outras fontes de proteína animal, como ovos e leite (Libonati et al,
1978) .
No matadouro de Belém, o maior centro consumidor do Estado do Pará, cerca de
30% do gado abatido na década de sessento era procedente do Estado de Goiás, sendo que
cerca de 3.441 toneladas de carne (2.500 toneladas ou 80%, na forma de charque) eram
importadas anualmente (Wisniewski & Libonati,1967). De toda forma, destacava-se o
consumo de carne de vaca com uma média de 79g /dia/pessoa e de peixe, que era
consumido em grande freqüência pela população.
No final dos anos 60, a pecuária apareceu como nova riqueza, revelando-se uma
alternativa para a ocupação de imensos vazios demográficos. Nessa mesma época, a pesca,
continental e marítima, se encontrava em pleno desenvolvimento, assumindo especial
dimensão, devido à extensão e a variedade dos recursos hídricos (Comissão Estadual de
Planejamento Agrícola, 1978). Naquele período, coexistia no setor pesqueiro estadual uma
atividade essencialmente artesanal, que respondia pela maior parcela da produção de
pescado, e um setor verdadeiramente empresarial, que se organizou naquela década, sob o
estímulo dos incentivos fiscais (EMBRAPA, 1992).
Quanto ao consumo de carne de caça, Bastos e Ferreira (1977) listaram as
principais espécies de animais silvestres preferidos como alimentos no Estado do Pará,
destacando a paca, o veado, o porco-do-mato, a tartaruga, a anta e a cutia, entre outros. Na
verdade, a carne de caça se destacava, principalmente, como estratégia de sobrevivência de
colonos e caboclos, ao longo da rodovia Transamazônica, construída na década de 70.
Segundo Moran (1977), antes da construção da rodovia, os animais de caça eram muito
mais comuns, mas a destruição da floresta
para a agricultura afastou-os para áreas
distantes, ainda não penetradas por grupamentos humanos.
Ayres (1991) menciona que a chegada daquela rodovia, com a conseqüente
integração que originou, trouxe modificações na composição da dieta dos habitantes da
região, destacando o importante papel dos fatores econômicos e culturais nessas alterações.
21
Padrão de dieta regional no Estado do Pará
As bases históricas de ocupação de espaço na Amazônia, bem como as relações
econômico-sociais estabelecidas ao longo deste processo, marcaram, sobremaneira, o
padrão alimentar da população no Estado do Pará.
A partir das informações disponíveis na literatura, é possível reconstruir algumas
das principais características do padrão alimentar desta população, ao longo do século
passado, especialmente, a partir dos anos 60, caracterizado por um elevado consumo da
farinha de mandioca, presente no cotidiano diário das refeições regionais.
A farinha de mandioca, produzida com o beneficiamento do tubérculo,
freqüentemente é acrescida de diferentes corantes a base de anilina, o que lhe confere
tonalidades diversas. Sendo este um item presente na alimentação diária das populações
amazônicas de todas as faixas etárias – o consumo médio anual per capita em Belém, em
1995/96, foi da ordem de 33, 9 kg, sendo de 18,0 kg em Salvador, 0, 6 kg em Goiânia e 1, 2
kg em Porto Alegre (IBGE, 1998) – seu consumo pode também implicar em exposição
química contínua, decorrente da ingestão de quantidades variáveis de anilina.
Um importante item na dieta regional, derivado da mandioca, é o tucupi, molho
ácido presente em diversos pratos no cotidiano da cozinha paraense e de outras áreas da
Amazônia (consumo per capita anual de 0, 35 kg em Belém) (IBGE, 1991).
Em relação ao hábitos alimentares regionais presentes no passado recente, vale a
pena mencionar, também, o consumo diário de tacacá, uma refeição vespertina, servida
com um caldo fervente, acompanhado de goma de mandioca, tucupi e camarões salgados,
ingerido em temperatura elevada.
O consumo de carne vermelha e peixe, dadas as dificuldades de conservação de
alimentos perecíveis, na ausência de refrigeradores, era garantido graças a sua preservação
mediante a adição de sal. Desta forma, o charque, mas também os frutos do mar salgados,
sobretudo peixe e camarão, foram incorporados ao padrão alimentar paraense, constituindo
itens importantes na alimentação. Comparativamente com outras regiões do país, o
consumo médio populacional de peixe e camarão salgado na década de 80 era de 1, 05
kg/ano em Belém, ou seja, dez a quinze vezes superior ao observado em Salvador (0,12 kg/
ano) e em Goiânia (0,07 kg/ano), (IBGE, 1991). Em relação a ingestão de carnes
22
preservadas (carne de sol, carne em conserva, carne seca e carne salgada), o consumo per
capita em Belém, no mesmo período, foi de 2 9 kg/ano, sendo de 0,5 kg/ano em Porto
Alegre e de 0,1 kg/ ano em Goiânia (IBGE, 1991). Deve-se ainda mencionar o consumo de
carnes
curadas
(presunto,
mortadela,
salsicha,
lingüiça,
toucinho),
da
ordem,
respectivamente, de 1,1 kg/ano em Belém na década de 90 (IBGE, 1998).
O consumo regional de frutas poderia ser considerado como regular e, o de
legumes, como reduzido. O consumo médio per capita de banana, em Belém, foi da ordem
de 8,1 kg na década de 90 versus 1,7 kg em Porto Alegre e 2,0 kg em Goiânia; para laranja,
foi, respectivamente, de 8,3 kg, 7,9 kg e 5,7 kg; para outras frutas, como manga, tangerina,
maracujá e maçã, foi observado um consumo médio per capita de, respectivamente, 5,2 kg,
12, 9 kg e 8,2 kg (IBGE, 1998). Por outro lado, deve-se acrescentar, a essas estimativas, o
consumo da polpa da fruta açaí , da ordem de 11,9 kg per capita/ ano em Belém, no mesmo
período, e de consumo ínfimo nas demais capitais, bem como o de outras frutas regionais
(cupuaçu, bacuri, acerola, entre outras).
Em relação à ingestão de hortaliças, foi observado um consumo estável em Belém,
entre as décadas de 80 e 90 (2,1 kg/ per capita/ano), mas bem menor do que aqueles
observados em Goiânia (4,7 kg) e em Porto Alegre (3,1 kg). O consumo populacional
médio de legumes selecionados, ao longo das mesmas décadas, foi igualmente mais
reduzido em Belém (1,5 kg/ano) versus 2,9kg/ano em Porto Alegre e 6,0 kg/ ano em
Goiânia (IBGE, 1998).
Dieta e câncer gástrico no Estado do Pará
Considerando o conjunto de características do padrão alimentar apresentado, podese concluir que a alimentação básica da população paraense, em passado recente, incluía
um consumo elevado de sal, utilizado na conservação de carnes e frutos do mar, um
consumo relativamente reduzido e irregular de legumes e verduras e uma importante
ingestão de glicídios, a partir da farinha de mandioca, muitas vezes adicionada de corantes
artificiais com anilina. Neste sentido, o padrão de dieta retratado da população paraense,
mas provavelmente comum a outras regiões da Amazônia, poderia se caracterizar como
23
potencialmente
favorecedor
de
certas
condições
associadas
ao
processo
de
desenvolvimento de câncer gástrico.
Por outro lado, as precárias condições de saneamento ambiental existentes naquele
período, acrescidas da existência de aglomerações intra-domiciliares, podem ter se
traduzido em uma ampla distribuição da infecção por Helicobacter pylori na população,
desde a primeira infância (Patel et al, 1994; Hwang et al, 1994; Goodman, 1995).
Assim, as agressões contínuas à mucosa gástrica, decorrentes da ação irritativa do
consumo de sal, e/ou da ingestão de alimentos em temperatura elevada, poderiam Ter
atuado como facilitadores no processo de sua invasão por Helicobacter pylori e patógenos
relacionados, tal como sugerido na literatura. Da mesma forma, o consumo de anilina,
presente em vários tipos de farinha de mandioca e fonte de radicais NH2 e NO2, poderia ter
atuado como substrato para a formação endógena de nitrosaminas, importantes
carcinógenos associados à patogênese do câncer gástrico, particularmente na situação de
carência relativa de anti-oxidantes (em função de um consumo reduzido de legumes e
vegetais, embora elevado de frutas).
Além disso, pode-se afirmar que os carboidratos são consumidos de forma
importante na dieta típica das populações amazônicas em geral, através da farinah de
mandioca, embora o papel do consumo elevado dessas substâncias como fator de risco
para o câncer de estômago seja, ainda, motivo de controvérsias (Howson et al, 1986; Kono
& Hirohata, 1996).
O intervalo de tempo decorrido entre as exposições associadas à dieta regional, aqui
delineadas, e a observação mais recente dos elevados níveis de câncer gástrico no Pará,
asseguraria um período de latência razoavelmente extenso, para que se possa supor sua
possível contribuição para a distribuição epidemiológica atual da doença. Desta maneira, é
possível supor que vários componentes da dieta historicamente presente nestas populações
(alto consumo de sal e carboidratos, ingestão contínua de anilina, reduzido consumo de
legumes e verduras, entre outros), conjuntamente com a infecção potencialmente precoce
pelo H. pylori, possam ter gerado condições compatíveis com o conhecimento na literatura
científica quanto às bases desencadeadoras do processo de carcinogênese gástrica.
Neste sentido, o padrão de dieta destas populações mereceria exploração futura,
como um substrato importante para ampliar a compreensão sobre a primazia assumida pelo
24
câncer de estômago, como uma das localizações tumorais de maior incidência na população
paraense, bem como naquelas de outras regiões da Amazônia.
Conclusões
O padrão alimentar predominante na população paraense no século passado reunia
algumas características potencialmente favorecedoras, enquanto co-fatores, do processo de
carcinogênese gástrica. Entre estas, pode-se destacar o consumo elevado de alimentos
salgados e de carboidratos, o consumo reduzido de frutas e legumes, bem como a ingestão
cotidiana de compostos aromáticos (anilina), adicionados a farinha de mandioca.
25
2- JUSTIFICATIVA
O câncer de estômago é uma das localizações tumorais mais freqüentes na Região
Norte, particularmente no estado do Pará. Estudos epidemiológicos têm apontado o padrão
dietético baseado no consumo elevado de alimentos defumados, carne curada, peixe seco e
outros alimentos conservados em sal, como importante fator de risco para o
desenvolvimento dessa neoplasia.
Embora não se disponha de dados precisos referentes à alimentação do paraense, é
conhecido, empiricamente, que os alimentos mencionados fazem parte, de maneira
expressiva, da dieta da população do Estado do Pará. Além destes alimentos, chama a
atenção também o alto consumo da farinha de mandioca, que é uma das principais fontes
de calorias, sobretudo para a população de baixa renda. A farinha de mandioca apresenta
um alto teor de carboidratos e de corantes. Alguns corantes têm sido apontados como
cancerígenos na literatura (Lederer, 1990).
O Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde se constitui
em importante fonte de dados para a realização de estudos epidemiológicos no Brasil,
sendo especialmente útil para a investigação do padrão de distribuição de doenças nas
diferentes regiões do país.
A falta de
estudos que analisem os padrões de mortalidade por câncer gástrico no
Estado do Pará torna relevante a realização deste
trabalho, que poderá trazer uma
contribuição para o conhecimento da distribuição desta neoplasia em distintos estratos da
população.
26
3 - OBJETIVOS
3.1 - OBJETIVO GERAL
Descrever o padrão de mortalidade
por
câncer gástrico no Estado do Pará no
período 1980-1997.
3.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Realizar uma análise descritiva da distribuição da mortalidade
por câncer
gástrico no Estado do Pará, segundo sexo e faixa etária.
2. Descrever a distribuição da mortalidade por câncer gástrico em Belém, segundo
sexo e faixa etária.
3. Comparar a distribuição da mortalidade por câncer gástrico em Belém com
aquela de capitais brasileiras selecionadas.
27
4 - Material e Métodos
Foi realizado um estudo epidemiológico descritivo, visando determinar as
tendências da mortalidade por câncer de estômago no Pará e em Belém, no período de 1980
a 1997.
Os dados de mortalidade foram obtidos a partir de levantamento no Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, com o objetivo de selecionar
os óbitos por neoplasia de estômago, ocorridos em residentes do Estado do Pará e do
Município de Belém, no período de estudo.
Considerou-se óbito por câncer de estômago todos aqueles codificados pela
Classificação Internacional de Doenças 9ª revisão (CID 9), com os códigos 151.0 a 151.9,
no período de 1980 – 1995, e pela CID 10, com os códigos C16.0 a C16.9, no período de
1996 a 1997.
As informações sobre a população residente do Pará e de Belém foram obtidas a
partir dos Censos Demográficos dos anos de 1980 e 1991, Recontagem Populacional de
1996 e, para os anos intercensitários, foram utilizadas as estimativas populacionais
disponibilizadas nos Anuários Estatísticos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE).
Foram calculadas taxas de mortalidade por neoplasia de estômago por faixa etária
para o Estado do Pará e para o Município de Belém, segundo períodos de três anos (19801982; 1983-1985; 1986-1988; 1989-1991; 1992-1994 e 1995-1997), visando minimizar
possíveis variações temporais. Foram utilizados os seguintes grupamentos etários: menores
de 20 anos; 20-29 anos; 30-39 anos; 40-49 anos; 50-59 anos; 60 –69 anos e 70 anos ou
mais.
Para as mesmas localidades, obedecendo aos períodos de tempo já referidos, foram
calculadas as taxas de mortalidade global e por sexo, padronizadas por idade, para câncer
de estômago, utilizando como padrão a população mundial (Seigi, 1960).
Através do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/MS), foi obtido o
número de óbitos por câncer de estômago, segundo sexo e faixa etária, dos residentes de
Porto Alegre, São Paulo, Goiânia e Fortaleza, ocorridos no período 1980-1997. Os dados
relativos às populações destas cidades foram obtidos nos Censos Demográficos de 1980 e
28
1991 e através das estimativas populacionais do IBGE. Para as cidades selecionadas, foram
calculadas taxas de mortalidade específicas por faixa etária, mantendo os mesmo grupos de
idade e, obedecendo aos mesmos períodos de tempo. Foram também calculadas as taxas de
mortalidade padronizadas por idade, utilizando a população mundial como padrão (Seigi,
1960).
Na primeira etapa da análise, foram avaliadas as taxas padronizadas de mortalidade
do Estado do Pará e do Município de Belém e do interior do Estado, no período de estudo.
Procedeu-se a seguir uma análise das taxas de mortalidade específicas por sexo e por faixa
etária, tanto do Estado do Pará, quanto do Município de Belém.
Para determinar a variação anual das taxas padronizadas de mortalidade no Estado
do Pará e no Município de Belém, no período 1980-1997, supondo-se uma variação linear,
foi utilizada a expressão:
[ (T2/T1)
1/y2 – y1
– 1] x 100,
onde:
T2 = taxa de mortalidade por câncer de estômago no período final da série
T1 = taxa de mortalidade por câncer de estômago no período inicial da série
Y2 = ano no final da série
Y1 = ano no início da série
Foi efetuada uma comparação entre as taxas padronizadas de mortalidade por câncer
de estômago de Belém e aquelas de capitais brasileiras selecionadas no período de 19801997.
29
5 - RESULTADOS
Na análise do conjunto de óbitos por câncer de estômago ocorridos no período
1980-1997 no Pará, observamos um percentual de óbitos quase duas vezes maior no sexo
masculino e um predomínio da ocorrência de mortes no grupo de idade de 50 anos ou mais.
Apesar de um grande número de óbitos não fornecer a informação sobre escolaridade,
comparando-se os percentuais de óbito em cada nível, observa-se que cerca de 90% dos
casos com essa informação preenchida ocorreram em indivíduos com baixa ou nenhuma
escolaridade. A análise por grupos de ocupações ficou prejudicada, pois a maior parte dos
casos foi classificada em ocupações indeterminadas ou não teve essa informação
preenchida na declaração de óbito (Tabela 1).
30
Tabela 1
Distribuição dos óbitos por câncer gástrico segundo variáveis selecionadas das
declarações de óbitos - Pará, 1980-89 / 1990-97
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Freqüência
2.390
1.232
%
65,99
34,01
Grupo Etário
>20 anos
20-29 anos
30-39 anos
40-49 anos
50-59 anos
60-69 anos
70 anos ou mais
Ignorado
05
36
193
421
725
925
1283
30
0,14
0,99
5,33
11,62
20,02
25,65
35,42
0,83
Estado civil
Solteiro
Casado
Viúvo
Separado
Outros
Ignorado
742
1.704
563
28
02
583
20,48
47,04
15,54
0,77
0,05
16,10
Escolaridade
Analfabeto
1o. Grau
2o. Grau
Superior
Ignorado
432
1.606
118
34
1.432
11,93
44,34
3,26
0,94
39,53
69
1,91
112
3,09
80
366
2,21
10,10
80
127
40
2,21
3,51
1,10
1.728
1.100
47,71
30,37
Ocupação
Profissional/
Cientista/Técnico/Artista
Serviços
Públicos/Diretores
Trab. Serviços
Administrativos
Trab. Comércio
Trab. Serviços Administr.
Trab. Agropecuária/pesca
Trab. Industrial
Ocupações
Indeterminadas
Sem Informação
31
As taxas padronizadas de mortalidade por neoplasia de estômago, em Belém,
apresentaram magnitudes bastante elevadas (27,16 a 14,97/100.000), correspondendo, em
todos os períodos analisados, a mais do que o dobro dos valores registrados no Estado do
Pará (10,48 a 7,68/100.000). Observamos uma diminuição da magnitude das taxas de
mortalidade em Belém, entre o primeiro e o último triênio da série,
padrão que é
acompanhado pelo Estado do Pará. No interior, foi observada uma distribuição
relativamente estável da mortalidade, ao longo da série analisada, com taxas três a sete
vezes menores do que aquelas observadas em Belém (Figura 1).
Figura 1
Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago no estado do Pará, em Belém e
no interior, no período 1980-97
30,00
Taxas padronizadas de mortalidade
25,00
20,00
Pará
15,00
Belém
Interior
10,00
5,00
0,00
1980-82
1983-85
1986-88
1989-91
1992-94
1995-97
Período
Na tabela 2, observamos que a magnitude das taxas do sexo masculino, no Estado,
foi, em todos os triênios, bastante superior a das mulheres. Enquanto para os homens as
taxas variaram entre 14,20 e 10,01/100.000, nas mulheres essa variação foi de 6,87 a
5,15/100.000, registrando-se uma razão homem/mulher de cerca de 2,1, exceto no último
32
período, quando se observa uma redução.
Em
ambos os sexos, verificamos uma
diminuição da magnitude das taxas no período analisado; para os homens, a razão entre a
maior e a menor taxa foi de 1,4 e para as mulheres de 1,3.
Tabela 2
Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000 habitantes,
segundo sexo e razões homem/mulher, no estado do Pará no período 1980-1997
Período
Sexo masculino
Sexo feminino
1980-82
1983-85
1986-88
1989-91
1992-94
1995-97
14,20
13,75
13,62
10,99
10,82
10,01
6,87
6,13
6,38
5,29
5,15
5,37
Razão
homem/mulher
2,1
2,2
2,1
2,1
2,1
1,9
A análise das taxas de mortalidade segundo faixa etária evidenciou que os grupos
mais velhos apresentaram taxas com maior magnitude. As taxas mais altas foram
verificadas no grupo etário de 70 anos ou mais que, até o triênio 1989-91, registrou valores
duas vezes maiores do que aqueles observados para os indivíduos de 60-69 anos; a partir
daí, essa diferença foi diminuindo, alcançando o menor valor no último triênio da série.
Comparando as taxas das faixas etárias de 60-69 e 50-59 anos, observamos que as
taxas daquele grupo de idade correspondiam a cerca do dobro daquelas do grupo de 50-59
nos dois primeiros triênios, ocorrendo um aumento dessa diferença a partir de 1986-1988.
Nos indivíduos de 20 a 39 anos observaram-se oscilações das taxas por faixa etária na série
analisada, não se configurando uma padrão claro de distribuição (Tabela 3).
33
Tabela 3
Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes segundo faixa etária no estado do Pará ,
no período 1980-1997
Faixa etária
< 20 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 anos ou +
1980-82
0,02
0,17
2,66
8,53
24,65
44,98
93,35
1983-85
0,02
0,30
1,59
8,38
19,70
43,18
95,95
Período
1986-88
1989-91
0,00
0,01
0,18
0,25
2,04
2,23
6,45
5,74
23,45
18,46
38,60
35,74
97,45
73,13
1992-94
0,00
0,52
2,55
5,52
15,88
37,62
71,11
1995-97
0,02
0,14
1,41
6,96
14,50
37,22
68,42
Tabela 4
Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico
segundo sexo no estado do Pará, no período 1980-1997
Sexo
Período
1980-89
1990-97
1980-97
Masculino
-2,81
-1,32
-2,04
Feminino
-2,86
0,21
-1,44
No período 1980-97, se observa uma tendência de queda das taxas de mortalidade
em ambos os sexos, mais marcante no sexo masculino. O percentual de declínio das taxas
foi similar nos dois sexos, no período 1980-1989. No período seguinte (1990-1997) se
observa um incremento médio anual de 0,21% nas taxas femininas, enquanto no sexo
masculino, as taxas continuam em declínio, embora com um percentual menor do que o
observado no período inicial (Tabela 4).
34
Tabela 5
Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico segundo
faixa etária no estado do Pará, no período 1980-1997
Faixa etária
Período
1980-89
1990-97
1980-97
<30 anos
30 –39 anos
40-49 anos
50-59 anos
60-69 anos
70 anos e +
3,81
- 4,69
0,00
-1,94
-6,34
-3,66
-4,31
2,79
-1,19
-3,16
-3,39
-3,07
-2,52
0,58
-1,11
-2,75
-0,95
-1,85
Total
-2,84
0,74
-1,81
No período 1980-89, observa-se um padrão de declínio da mortalidade nos grupos
etários de 30 a 70 anos, em contraste com o período 1990-97, onde pode ser observado um
percentual de incremento de 2,79% na faixa etária de 40 a 49 anos e de 0,58% no grupo de
60 a 69 anos, com uma tendência de queda nas demais faixas. A análise global do período
evidenciou uma tendência de queda das taxas de mortalidade a partir dos 30 anos (Tabela
5).
No período 1980-97, observou-se um declínio das taxas padronizadas por câncer de
estômago no Estado do Pará, em ambos os sexos e nas diferentes faixas etárias. Esse
declínio foi mais acentuado nos primeiros nove anos da série e no sexo masculino. A
magnitude das taxas desse sexo, em toda a série analisada, foi bastante superior a das
mulheres, com razões homem/mulher de cerca de 2,0. A análise das taxas de mortalidade
segundo faixa etária evidenciou que os grupos mais velhos apresentaram taxas com maior
magnitude.
35
Tabela 6
Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000 habitantes,
segundo sexo e razões homem/mulher, em Belém, no período 1980-1997
Período
Sexo masculino
Sexo feminino
1980-82
1983-85
1986-88
1989-91
1992-94
1995-97
44,38
38,30
34,21
27,50
24,82
25,66
15,40
13,08
12,37
10,69
9,50
10,93
Razão
homem/mulher
2,9
2,9
2,8
2,6
2,6
2,4
Na Tabela 6, observa-se que as taxas padronizadas de mortalidade por câncer de
estômago do sexo masculino, em Belém, apresentam magnitudes elevadas, sendo muito
superiores às observadas no sexo feminino. Entretanto, a razão homem/mulher apresentou
uma redução no período analisado; nos três primeiros triênios se encontrava próxima a 3,0
e, em 1995-97, o valor registrado foi de 2,4.
A distribuição das taxas de mortalidade segundo faixa etária, em Belém, mostrou
um padrão semelhante ao do Estado do Pará, com valores mais elevados nas faixas etárias
mais velhas, ressalvando-se a maior magnitude das taxas na capital (Tabela 7).
36
Tabela 7
Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes segundo faixa etária em Belém, no
período 1980-1997
Faixa etária
< 20 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 anos ou +
Período
1980-82
0,07
0,36
6,05
20,21
59,54
125,75
243,98
1983-85
0,06
0,49
1,80
20,92
41,30
106,83
233,82
1986-88
0,00
0,30
3,80
15,84
48,77
82,08
217,47
1989-91
0,00
0,69
3,97
9,88
40,73
76,55
166,16
1992-94
0,00
0,80
4,72
9,50
25,69
73,98
162,87
1995-97
0,00
0,27
3,40
12,74
34,21
79,43
205,50
Tabela 8
Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico
segundo sexo em Belém, no período 1980-1997
Sexo
Período
1980-89
1990-97
1980-97
Masculino
-5,18
-0,98
-3,17
Feminino
-3,97
0,32
-2,00
Na Tabela 8, pode-se observar uma tendência de declínio das taxas de mortalidade
no sexo masculino, nos dois períodos analisados, com uma redução média anual de 3,17%.
No período 1980-1989, verifica-se uma tendência de queda da mortalidade no sexo
feminino, mas no último período essa situação se inverte, sendo observado um incremento
médio anual de 0,32%, o que contribuiu para que, ao longo da série, o declínio anual das
taxas nesse sexo fosse somente de 2,00%
37
Tabela 9
Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico
segundo faixa etária em Belém, no período 1980-1997
Faixa etária
Período
1980-89
1990-97
1980-97
<30 anos
30 –39 anos
40-49 anos
50-59 anos
60-69 anos
70 anos e +
3,81
-6,62
-0,84
-4,57
-2,23
-3,35
-7,64
3,63
-2,70
-4,13
-2,53
-3,23
-5,37
0,47
-2,69
-4,18
-5,73
-4,58
Total
-4,80
-2,20
-3,46
Nos anos iniciais da série, observa-se um declínio das taxas de mortalidade em
todas as faixas etárias, com exceção dos menores de 30 anos. Entre 1990-1997, observa-se
um incremento das taxas nas faixas etárias de 40-49 e 60-69 anos, enquanto nas demais se
verifica uma tendência de queda da mortalidade. No período 1980-97, configura-se uma
tendência de declínio em todas as faixas etárias, com um percentual médio anual de
redução de 3,46%, variando entre 0,84 4,58% nos diferentes grupos de idade (Tabela 9).
A magnitude das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago em
Belém, em toda a série analisada, foi bastante superior à observada para o Estado do Pará .
O sexo masculino apresentou taxas de mortalidade bem maiores do que as do sexo
feminino, com razões homem/mulher que variaram entre 2,9 e 2,4. Os grupos mais velhos
apresentaram taxas com maior magnitude.
No período 1980-97, à semelhança do Estado, observou-se um declínio das taxas
padronizadas por câncer de estômago em Belém, em ambos os sexos e nas diferentes faixas
etárias, que foi mais acentuado nos primeiros nove anos da série e no sexo masculino.
Entretanto, os percentuais médios anuais de declínio observados na capital foram maiores
do que os observados para o Estado.
38
Tabela 10
Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes em
Belém e capitais brasileiras selecionadas, no período 1980-1997
Capital
Belém
Fortaleza
Goiânia
São Paulo
Porto Alegre
Período
1980-82
27,16
15,47
16,71
16,94
12,41
1983-85
23,38
14,85
9,68
14,72
10,75
1986-88
21,24
13,21
10,21
13,84
10,54
1989-91
17,44
14,35
8,21
12,89
9,67
1992-94
15,84
12,83
8,84
12,60
8,92
1995-97
14,97
11,72
9,00
12,64
8,32
A comparação das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago de
Belém com aquelas de capitais de outras unidades da federação, no período 1980-1997,
revela que essa cidade ocupa sempre a primeira posição, apresentando taxas com
magnitude mais do que duas vezes maior do que aquela de Porto Alegre e cerca de 1,5
vezes maior do que as demais capitais, no período inicial da série (Tabela 10).
Nas capitais analisadas, inclusive em Belém,
verifica-se uma diminuição da
magnitude das taxas de mortalidade ao longo do período de estudo. Entretanto, no último
período de estudo, esta capital ainda apresenta a mais alta taxa padronizada de mortalidade
por câncer de estômago e seu valor, embora já se aproxime mais daqueles observados em
algumas das capitais analisadas, ainda é 1,8 e 1,7 vezes maior do que os verificados em
Porto Alegre e Goiânia, respectivamente.
A análise das taxas de mortalidade do sexo masculino, nas diferentes capitais,
evidencia uma diminuição da magnitude das taxas de mortalidade no período 1980-1997. A
comparação das taxas de mortalidade do sexo masculino de Belém com aquelas de outras
capitais mostra que, mesmo tendo ocorrido uma redução importante da magnitude dessas
taxas no período de estudo, aquela cidade ocupou sempre a primeira posição (Figura 2).
39
Figura 2
Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes no sexo masculino em Belém e outras capitais
brasileiras selecionadas, no período 1980-1997
1980-82
Período
1983-85
Porto Alegre
1986-88
São Paulo
Goiânia
Fortaleza
1989-91
Belém
1992-94
1995-97
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Taxas padronizadas de mortalidade
Na figura 3, observamos que, no período 1980-1997, ocorreu uma diminuição da
magnitude das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago no sexo feminino
em todas as capitais analisadas. Em relação ao sexo feminino, Belém também apresentou
as taxas mais elevadas entre as capitais estudadas, ao longo de toda a série, com exceção do
período 1989-91, quando Fortaleza apresentou um valor um pouco mais elevado.
40
Figura 3
Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico no sexo feminino em Belém e outras
capitais brasileiras selecionadas, no período 1980-1997
1980-82
1983-85
Porto Alegre
Período
1986-88
São Paulo
Goiânia
Fortaleza
1989-91
Belém
1992-94
1995-97
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Taxas padronizadas de mortalidade
Apesar de ter sido observado um declínio da mortalidade por câncer gástrico em
Belém, para ambos os sexos, ao longo das décadas de oitenta e noventa, as taxas de
mortalidade por essa neoplasia nessa capital, no final da série (1995-97) eram ainda
superiores àquelas existentes em 1980-82 na maior parte das capitais analisadas (Figuras 2
e 3).
41
6 - Discussão
Embora diferenças na oferta e utilização de recursos médicos, assim como nos
métodos diagnósticos, dificultem uma análise mais aprofundada, estudos epidemiológicos
têm evidenciado que a incidência de câncer nas diferentes localizações anatômicas varia
muito entre os países e ao longo do tempo, sugerindo a grande importância dos agentes
ambientais na carcinogênese (Doll, 1980).
Entre as mudanças verificadas ao longo do tempo, destaca-se o declínio da
incidência e da mortalidade por câncer gástrico na maioria dos países da Europa, América
do Norte e Austrália (Coleman, 1993).
Segundo Howson e co-autores (1996), esse declínio acentuado da incidência e
mortalidade do câncer gástrico sugere que a etiologia da maioria desses tumores seja
ambiental e, especificamente, relacionada à dieta. Os principais fatores da dieta implicados
na carcinogênese gástrica são a ingestão de
altas concentrações de nitratos/nitritos,
presentes em carnes salgadas ou em conserva, o consumo de alimentos que favoreçam a
formação de nitrosaminas e a ingestão excessiva de sal e de alimentos mal conservados
(Hwang et al, 1994).
Estudos epidemiológicos têm indicado que o consumo de sal ou de alimentos
salgados está associado a um maior risco de câncer de estômago, corroborando resultados
observados em experimentos com animais de laboratório, enquanto uma associação
negativa com vegetais e frutas é altamente consistente em numerosos estudos caso-controle
em diferentes populações (Kono & Hirohata, 1997). Uma série de estudos têm relacionado
os compostos N-nitroso ao câncer gástrico; esses compostos podem ser encontrados em
carnes curadas, peixes secos ou salgados, picles e outros alimentos conservados, além de
serem formados no estômago a partir da combinação de nitritos com aminas secundárias,
provenientes de vários tipos de peixes, de carnes de porco e seus derivados e de cereais
(Nomura, 1996). Mayne e colaboradores (2001) observaram uma associação entre alto
consumo de amido e desenvolvimento de câncer de estômago, em um estudo caso-controle
de base populacional, realizado nos Estados Unidos. O mecanismo de ação provavelmente
envolvido nessa relação, seria, segundo os autores, a irritação da mucosa gástrica ou a
promoção da nitrosação.
42
Considerando a região Amazônica em conjunto, em uma publicação da EMBRAPA
(1992), chama-se a atenção para o fato de que, até a década de sessenta, a diversidade dos
padrões de alimentação era notável, devido à variação dos hábitos dietéticos em função do
ambiente. Enquanto a dieta da população do interior do estado do Pará consistia de frutos,
caças e peixe, complementada pela farinha de mandioca, a população residente em cidades
e regiões com maior densidade populacional, constituída, em grande parte, por assalariados
e agricultores de baixo poder aquisitivo, tinha ,como fonte de proteínas na dieta, o peixe
seco e a carne de charque ou em conserva, complementando sua alimentação também com
a farinha de mandioca. Por outro lado, com exceção do consumo de verduras regionais
(jambu), a população paraense, em geral, não tinha o hábito de consumir cotidianamente
hortaliças e legumes, pois a produção local era pequena e grande parte destes alimentos
precisavam ser importados, quase sempre por via aérea, sendo vendidos com preços
bastante altos no mercado. Ayres (1991) destaca que, somente a partir dos anos 70, com a
chegada das rodovias, e a conseqüente integração que se seguiu, surgiram modificações
importantes, na composição da dieta dos habitantes da Amazônia, acarretadas pelo forte
fluxo migratório, sobretudo dos Estados do Sul, ocorrendo uma aproximação dos padrões
alimentares dos residentes nos grandes centros urbanos.
O padrão alimentar predominante na população paraense em grande parte do século
passado reunia, segundo a literatura científica, algumas características potencialmente
favorecedoras do processo de carcinogênese gástrica, destacando-se o elevado consumo de
carboidratos, representado pela farinha de mandioca, e de alimentos salgados e a a ingestão
reduzida de legumes e hortaliças. O intervalo de tempo decorrido entre essas exposições e
a observação atual de níveis elevados de câncer gástrico no Pará, asseguraria um razoável
período de latência para se supor uma possível contribuição da dieta regional para a
distribuição epidemiológica desta neoplasia.
A tendência de declínio da mortalidade por câncer gástrico, evidenciada na
literatura, foi observada tanto no Estado do Pará ( - 1,81%), quanto em Belém (- 3,46%), no
período 1980-1997, tendo maior intensidade nos primeiros anos da série.
As taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago apresentaram
magnitudes e padrões distintos no Estado do Pará e em sua capital Belém, assim como no
43
interior. Em Belém, durante todo o período do estudo, foram observadas taxas com
magnitudes duas vezes maiores do que aquelas registradas no Estado do Pará, enquanto o
interior apresentou sempre os valores mais baixos. Por outro lado, embora tenha sido
verificada, entre o primeiro e último períodos da série, uma diminuição da magnitude
dessas taxas em Belém, o mesmo não ocorreu no interior do Estado, o que poderia estar
refletindo importante subregistro da mortalidade por câncer de estômago nos municípios do
interior. Esse fato estaria afetando, também, a distribuição da mortalidade por câncer
gástrico no Estado do Pará, ao longo do período em consideração.
Analisando diferenciais regionais de mortalidade por câncer de estômago no Estado
do Rio de Janeiro, Boschi Pinto e colaboradores (1991) também evidenciaram um gradiente
crescente na magnitude das taxas da capital, da região metropolitana e do interior. Embora
seja necessário levar em conta possíveis variações da qualidade dos dados de mortalidade,
ao se comparar áreas geográficas diferentes, o comportamento observado poderia
representar exposições ambientais distintas dessas populações, no passado.
A análise das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago segundo
sexo, evidenciou, à semelhança da literatura, tanto no Estado do Pará como em Belém, um
predomínio dos óbitos no sexo masculino e nas faixas etárias mais velhas (Barcelos &
Peccin, 1983; Boschi Pinto & Coleman, 1990; Coleman et al, 1993).
No Pará, as taxas de mortalidade no sexo masculino apresentavam, no primeiro
triênio, valores cerca de duas a três vezes menores do que aqueles observados para esse
sexo em outros países como a antiga União Soviética, em 1990 (La Vecchia et al, 1994a) e
Portugal, no período 1968-1992 (Aragones et al, 1997) e aproximadamente uma e meia
vezes menor do que aqueles de outros estados como o Rio de Janeiro, em 1979-81 (Boschi
Pinto & Coleman, 1990) e o Rio Grande do Sul em 1979 (Barcelos & Peccin, 1983),
situando-se em patamares similares aos observados para o sexo feminino, nas mesmas
localidades. Em Belém, entretanto, as magnitudes das taxas de mortalidade, para ambos os
sexos, acompanham os padrões descritos para a antiga União Soviética, encontrando-se
bem acima daqueles observados em Portugal e nos dois estados brasileiros mencionados.
Nomura (1996) relata que a razão de taxas de incidência, entre os dois sexos se
situa, comumente, entre 1,5 e 2,5, observando que as populações de mais alto risco tendem
a apresentar maiores razões de sexo em comparação com aquelas de risco mais baixo. As
44
razões de sexo das taxas de mortalidade, no Pará, variaram entre 2,1 e 1,9, sendo similares
às observadas por Ries e co-autores ( 1996) nos Estados Unidos e por Pastorelo e Gotlieb
(1978) em São Paulo. Em Belém, as diferenças entre os sexos foram bem maiores,
chegando a quase 3:1, no início do período de estudo e sendo de cerca de 2:1, no último
triênio. Ao contrário do que é relatado na literatura ( Coleman et al, 1991; La Vecchia et al,
1994a), entretanto, foi observada uma tendência mais acentuada de declínio das taxas de
mortalidade no sexo masculino ( - 3,17% em Belém e – 2,04% no Pará) do que no
feminino ( - 2,00% e – 1,44%, respectivamente).
A diminuição da diferença de magnitude das taxas de mortalidade entre as faixas
etárias, verificada no período de estudo no Estado do Pará, é referida também por La
Vecchia e colaboradores (1994a) na União Soviética. Coleman e co-autores (1993) relatam
que, em muitas populações, a tendência de declínio da incidência e da mortalidade do
câncer de estômago é maior em indivíduos mais velhos e menor ou até inversa, entre
indivíduos mais jovens.
A condição sócio-econômica tem sido associada à ocorrência de câncer gástrico
(Parkin et al, 1993; Muir & Nectoux, 1996). No Município de São Paulo, Reis (2001)
observou que as taxas de mortalidade por câncer de estômago eram mais elevadas nas áreas
de pior inserção sócio-econômica. No nosso estudo, embora não se disponha das taxas de
mortalidade segundo essa variável, pode-se observar que os indivíduos com baixa ou
nenhuma escolaridade, que representam, possivelmente as classes sócio-econômicas mais
baixas, foram aqueles que apresentaram os maiores percentuais de óbito por essa neoplasia.
Não foi possível analisar a distribuição do conjunto de óbitos por câncer gástrico segundo
diferentes grupos de ocupações. Entretanto, embora a condição sócio-econômica possa
estar relacionada à ocupação, as evidências disponíveis indicam que as exposições
ocupacionais não desempenham papel importante na ocorrência da neoplasia de estômago
(Nomura, 1996).
O consumo alimentar da população paraense que vivia nas cidades, até a década de
60, configura-se como um padrão dietético de alto risco para neoplasia gástrica (alta
ingestão de peixes e carnes secos e salgados e de alimentos conservados, baixo consumo de
vegetais e ingestão elevada de farinha). Esse padrão dietético poderia contribuir
parcialmente para as altas taxas de mortalidade por câncer gástrico observadas em Belém.
45
Por outro lado, a melhora da conservação e estocagem dos alimentos e uma dieta mais
variada e afluente poderiam ter contribuído para o declínio observado nas taxas de
mortalidade no período de estudo. A observação de um movimento inverso no interior do
Estado, por outro lado, poderia estar representando uma melhor notificação da mortalidade
por câncer e, em parte,
as modificações do padrão alimentar observadas naquela
população, a partir da década de 70.
46
7 - CONCLUSÃO
A mortalidade por câncer gástrico observada em Belém decaiu de 27,16/100.000
habitantes, em 1980-82, para 14,97/100.000 habitantes em 1995-97, redução esta mais
acentuada no sexo masculino e na faixa etária de maiores de 70 anos, sendo observada
tendência similar para a população do Estado do Pará em seu conjunto.
No Estado do Pará, a magnitude das taxas padronizadas de mortalidade do sexo
masculino, em toda a série analisada, foi bastante superior a das mulheres, com razões
homem/mulher de cerca de 2,0. A análise das taxas de mortalidade segundo faixa etária
evidenciou que os grupos mais velhos apresentaram taxas com maior magnitude.
A magnitude das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago em
Belém, em toda a série analisada, foi bastante superior à observada para o Estado do Pará .
O sexo masculino apresentou taxas de mortalidade bem maiores do que as do sexo
feminino, com razões homem/mulher que variaram entre 2,9 e 2,4. Os grupos mais velhos
apresentaram taxas com maior magnitude.
Apesar de ter sido observado um declínio da mortalidade por câncer gástrico em
Belém, para ambos os sexos, ao longo das décadas de oitenta e noventa, as taxas de
mortalidade por essa neoplasia nessa capital, no final da série (1995-97) eram ainda
superiores àquelas existentes em 1980-82 na maior parte das capitais analisadas.
47
8 – Referências Bibliográficas
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53
ANEXO 1
CONSUMO ALIMENTAR PER CAPITA ANUAL (KG) SEGUNDO PESQUISAS
DE ORÇAMENTO FAMILIAR (POFs) 1987/1988 E 1995/1996
1987 /1988
ALIMENTO
1995 / 1996
Belém
Fort.
Salv.
goiania
Curitiba
P.Alegre
Belém
Fort
..
Salv.
Goian.
Curitiba
P.Ale
1- Alcega
-
0.004
0.012
0.072
0.017
0.010
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
2-Agrião
0.045
0.008
0.040
0.111
0.051
0.286
0.039
-
0.024
0.071
0.060
0.067
3-Alface
0.235
0.128
0.305
2.498
1.206
1.485
0.193
0.210
1.042
0.597
0.901
4-Brócolis
-
-
0.014
0.033
0.066
0.015
S/I
0.11
0
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
5-Caruru
0.157
-
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
6-Cebolinha
0.014
0.164
0.160
0.078
0.002
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
7-Cheiro Verde
8- Couve
0.293
3.236
0.249
0.059
0.034
0.1467
0.153
0.03
0.024
0.022
0.063
0.272
0.011
0.048
0.602
0.075
0.0765
0.421
0.38
5
0.09
0.109
1.569
1.143
1.693
9-CouveFlor
10-Espinafre
0.058
0.034
0.040
0.158
0.796
0.539
-
-
0.286
-
0.235
0.001
0.022
0.010
0.070
0.036
0.155
S/I
0.07
5
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
Alimento
11-Folha de
mandioca
12-Hortelã
Belém
0.085
Fort.
-
Salv.
-
Curitiba
S/I
P.Alegre
S/I
0.002
-
0.101
13Jambuaçú
14-Racula
0.002
-
-
15-Repolho
Fresco
16-Salsa
Hortaliça
s/folhosos
1987 /1988
Goian
-
1995 / 1996
Goian.
S/I
Curit
-
P. Ale
-
Belém
S/I
Fortal.
S/I
Salv.
S/I
0.003
0.002
0.000
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.001
-
0.014
0.001
0.044
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
1.256
0.579
1.422
2.318
1.919
2.904
1.327
0.718
1.548
1.690
1.366
0.677
0.025
0.003
0.070
-
0.005
0.010
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
1-Abacate
0.900
0.375
0.297
0.143
0.502
0.427
0.745
0.721
0.183
0.237
0.366
0.262
2-Abacaxi
0.888
2.886
2.448
3.886
2.013
2.253
0.871
0.742
-
-
-
-
3-Bacuri
0.148
-
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
-
0.029
0.160
0.839
7.738
6.705
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
FRUTAS
4- Banana
d`´agua
5-Banana
terra
0.063
0.108
1.397
0.823
0.117
0.087
54
6-Banana
prata
7-Beriba
8.640
16.06
4
-
1.907
0.875
0.552
8.111
9.855
4.701
1.965
0.643
1.716
0.015
17.23
6
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
8-Caju
0.001
0.040
0.053
0.002
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
9-Carambola
0.004
-
0.038
0.001
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
10-Cupuaçu
0.432
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
11-Fruta
conde
12-fruta pão
0.021
0.041
0.194
-
0.065
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
-
0.004
0.029
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
13-Goiaba
0.040
0.004
0.058
0.030
0.063
0.009
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
14-graviola
0.006
0.042
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
15-jambo
0.020
-
0.11
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
16-Laranja
terra
17-Laranja
lima
18-Laranja
pera
Mamão
-
1.070
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.135
0.185
0.165
0.070
0.483
0.490
0.080
0.091
0.124
1.102
0.399
0.916
5.803
12.15
9
S/I
11.421
18.505
4.817
2.362
10.08
4
1.805
16.259
S/I
10.68
8
2.444
6.750
S/I
10.;82
3
S/I
8.219
S/I
12.39
3
S/I
3.040
3.705
3.631
Manga
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.364
1.178
0.829
-
0.835
0.605
Maracuja
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.722
1.091
2.096
0.448
1.112
1.801
Tangerina
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.247
0.328
0.449
1.112
1.801
2.317
Maça
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
1.506
2.014
1.856
3.590
3.;833
4.509
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
11,19
1
-
-
-
-
-
Açaí
(emulsão)
ALIMENTO
-
1987 /1988
1995/1996
Belém
Fort..
Salv.
Goian.
Curitiba
P. Aleg
Belém
Fort.
Salv.
Goian.
Curitiba
P.Alegre
1- Abóbora
Comum
2-Abobrinha
0.714
0.495
1.938
1.440
0.208
1.224
0.576
0.381
2.096
1.641
0.212
1.436
0.009
0.019
0.015
1.728
0.544
0.115
-
0.026
0.029
0.637
0.566
0.208
3-Berinjela
0.111
0.001
0.016
0.116
0.124
0.039
0.046
0.042
0.171
0.141
0.117
0.087
4-Chuchu
0.467
1.491
1.503
0.951
0.882
0.394
0.618
1.449
2.754
1.607
0.823
0.661
5-Ervilha
vagem
6-Jilo
-
-
0.084
0.949
0.036
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
-
-
0.084
0.949
0.036
-
-
-
0.208
0.802
0.064
-
7-Maixe
0.197
0.017
0.091
0.070
0.004-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
8-Pepino
Fresco
9- Quiabo
0.255
0.175
0.230
1.176
0.756
0.285
0.278
0.107
0.423
1.299
1.164
0.610
0.094
0.024
0.841
0.545
0.057
0.009
0.127
0.027
1.097
1.060
0.083
0.011
10-Vagem
0.100
0.068
0.094
1.027
0.523
0.348
0.027
0.196
0.138
0.937
0.442
0.510
TUBERCUL
O E OUTROS
55
1- Cenoura
0.960
2.608
2.450
5.618
1.906
2.098
1.474
2.329
4.279
3.555
2.008
2.469
2-Beterraba
0.123
0.662
0.600
0.423
1.051
1.432
0.210
0.848
0.489
1.431
1.077
1.416
3-Mandioca
0.373
0.059
0.301
2.527
0.523
3.680
0.258
0.087
0.637
1.859
0.833
2.992
0.008
0.033
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
37.787
9.830
17.989
2.039
0.790
0.808
33.897
7.411
14.387
1.240
0.887
0.559
0.004
-
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.221
1.178
0.631
0.870
3.896
12.862
0.176
1.503
1.010
1.065
3.024
1.121
-
-
-
-
-
0.002
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.067
0.037
0.032
0.201
0.083
0.036
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.152
0.068
0.132
0.075
0.197
0.343
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
-
-
-
-
0.001
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.003
-
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.484
0.003
0.116
-
0.001
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.014
-
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.001
0.019
0.017
-
-
0.014
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.022
-
-
-
0.003
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.231
0.248
0.089
0.162
0.246
0.252
0.168
0.132
0.084
0.073
0.243
0.164
0.033
-
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.039
-
-
0.008
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.015
-
-
0.007
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.423
0.007
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.118
0.037
0.244
0.278
0.132
0.102
0.481
0.329
0.250
0.449
0.333
0.348
4-FARINHA
E FÉCULOS
1-Farinha
banana
2-Farinha de
mandioca
3- Farinha de
peixe
4-Fubá de
Milho
1-Repolho em
conserva
2-Azeitona em
Conserva
3-Ervilha em
Conserva
4- Sopa de
Leg. em Con
5-Cação
salgado
6-Camarão
salgado
7-guarujuba
salgad0
8-Marluza em
file congelado
9-Pescada em
conserva
10-Sardinha
em conserva
11-Tainha
salgada
12-Dourada
salgada
13-Piramutaga
salg.
14- Pirarucu
salg.
15- suco de
fruta envas.
1987 /1988
Alimento
1995/1996
Belém
Fort..
Salv.
Goian.
Curitiba
P. Aleg
Belém
Fort.
Salv.
Goian.
Curitiba
P.Alegre
16-Amaciante
p/ carne
17-Caldo de
carne table.
18-Caldo
galinha tablete
19-caldo
legumes em
tablete
20-fermento
0.001
-
-
0.001
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.011
0.017
0.038
0.019
0.042
0.016
0.007
0.011
0.036
0.009
0.016
0.009
0.011
0.017
0.038
0.019
0.042
0.061
0.016
0.036
0.035
0.029
0.080
0.061
-
-
0.001
0.002
0.000
0.000
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.012
0.014
0.040
0.082
0.171
0.096
0.015
0.007
0.040
0.073
0.189
0.137
21-Massa
tomate
22-Molho de
soja
0.090
0.464
0.657
1.028
1.144
1.057
0.060
0.033
0.701
0.604
0.811
0.641
0.007
0.015
0.008
0.002
0.012
0.04
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
56
23-Molho de
tomate
24-vinagre de
alcool
25-Molho
tucupi
26-Maionese
0.108
0.079
0.121
0.083
0.180
0.097
0.122
0.149
0.194
0.111
0.444
0.237
0.573
0.436
0.591
0.261
0.926
0.622
0.648
0.299
0.693
-
1.089
0.516
0.352
-
-
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.099
0.227
0.174
0.252
0.363
0.300
0.241
0.329
0.298
0.219
0.739
0.619
27-Bacalhau
0.039
0.022
0.116
0.058
0.016
0.073
0.141
0.013
0.313
0.047
0.140
0.006
28-toucinho
0.078
0.429
0.030
-
0.020
0.046
0.033
0.116
0.054
0.157
0.117
0.011
29-Mortadela
0.135
0.098
0.018
0.282
0.289
0.428
0.369
0.480
0.318
0.216
0.673
0.855
30-Presunto
0.010
0.007
0.009
0.028
0.112
0.065
0.233
0.199
0.252
0.547
0.563
0.803
31-Salsicha
0.104
0.102
0.192
0.081
0.478
0.415
0.241
0.276
0.415
0.269
1.485
2.891
32-Linguiça
0.072
0.100
0.172
0.938
1.037
0.731
0.191
0.620
1.416
0.934
2.305
0.919
33-Cafés
2.080
2.115
2.184
2.482
3.092
2.372
0.001
0.074
0.121
0.010
0.601
2.482
34-Chás
0.023
0.023
0.043
0.034
0.230
2.154
0.001
0.074
0.121
0.010
0.601
2.482
35Refrigerante
COCA
Carne de Sol
8.311
6.373
4.307
7.279
10.367
13.955
9.685
9.910
7.578
5.912
12.847
18.639
0.037
0.112
0.369
0.384
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
Carne em
conserva
Carne
defumada
Carne salgada
0.263
0.247
0.108
0.017
0.014
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.004
-
0.008
-
-
0.003
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
0.019
0.008
0.014
-
-
-
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
Carne seca
2.626
0.193
3.629
0.087
0.097
0.045
3.015
0.305
4.140
0.027
0.205
0.066
12.853
8.658
8.525
9.975
9.374
7.677
16.201
9.744
7.946
9.957
14.176
10.486
20.597
5.667
11.237
6.884
8.774
21.042
20.191
6.377
10.519
7.732
9.055
17.529
4.082
1.601
5.091
0.584
0.217
0.242
3.960
1.649
5.324
0.334
0.550
0.243
Suínas com e
sem osso
Suínas outras
0.879
2.086
0.969
3.421
2782
1.410
0.385
0.262
0.196
0.236
0.675
0.271
0.739
0.895
2.067
0.874
1.794
2.884
1.246
1.317
2.062
1.259
3.474
5.383
De outros
animais
Vísceras
0.075
0.555
0.965
1.008
1.135
0.918
0.191
1.005
1.545
0.934
2.328
1.116
2.572
1.579
2.816
0.551
0.580
1.279
2.720
1.129
2.811
0.534
0.722
0.646
Pescados
14.054
4.979
5.224
0.904
1.657
1.511
13.960
4.124
4.608
1.074
1.793
1.455
CARNES
Bovina de
primeira
Bovinas de
segunda
Bovinas outras
SUINOS
36
1987 /1988
Alimento
1995/1996
Belém
Fort..
Salv.
Goian.
Curitiba
P. Aleg
Belém
Fort.
Salv.
Goian.
Curitiba
P.alegre
Aves
15.007
15.454
13.610
9.461
12.282
16.412
27.842
20.215
20.451
13.846
18.132
19.921
Ovos
4.391
6.307
8.345
5.159
6.070
6.835
4.474
5.156
6.779
1.818
4.073
5.699
Laticínios
10.319
46.040
36.964
73.064
78.598
104.348
12.618
31.695
23.680
55.448
75.218
85.196
Queijo e
Requejão
Sais
0.656
1.120
0.949
1.140
1.864
1.741
0.868
1.198
1.632
2.567
2.428
2.477
57
Sal grosso
0.456
0.131
0.019
0.180
0.164
0.342
0.021
0.010
-
0.030
0.083
0.336
Sal refinado
2.293
2.960
2.217
3.214
3.057
3.280
2.486
2.542
2.016
2.403
3.709
1.967
58