Orientação Normativa para Cuidados com Influenza

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. DR. POLYDORO ERNANI DE
SÃO THIAGO – HU
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR – CCIH
SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR – SCIH
ORIENTAÇÕES NORMATIVA
CUIDADOS NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU
CONFIRMAÇÃO DE INFLUENZA A (H1N1)
Primeira versão em 2009.
Segunda versão em 2013.
Terceira versão: abril de 2016.
Quarta revisão: abril de 2017.
Revisão/2016:
Ivete Masukawa
Patrícia Vanny
Gilson Bitencourt
Taise Costa Ribeiro Klein
Elayne Cristina de M Ratcke
Maria Cláudia Santos da Silva
Jean Dival dos Santos
1 - Introdução:
Considerando a ocorrência de (Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
relacionada a Influenza A (H1N1), o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do HU
(SCIH/HU) orienta aos seus colaboradores as seguintes normas de biossegurança,
considerando uso racional de EPIs e a segurança do colaborador. Essas orientações
darão sustentação aos cuidados práticos a pacientes com suspeita ou confirmação de
H1N1 atendidos na instituição.
2 - Etiqueta da tosse:
•
Higienizar as mãos com água e sabonete antes das refeições, antes de tocar os
olhos, boca e nariz, após tossir, espirrar ou usar o banheiro;
•
evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;
•
proteger com lenços (preferencialmente descartáveis) a boca e nariz ao tossir ou
espirrar, para evitar disseminação de aerossóis;
•
indivíduos que sejam casos suspeitos ou confirmados devem evitar entrar em
contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não seja possível, usar máscaras
cirúrgicas;
•
manter os ambientes ventilados;
•
não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.
3 - Orientações:
3.1 Precaução padrão:
•
Lavar as mãos com água e sabonete antes e após o contato com qualquer
paciente, após a remoção das luvas, máscara e após o contato com sangue ou
secreções;
•
se as mãos não estiverem visivelmente sujas, você pode somente friccioná-las
com álcool 70% antes e após o contato com qualquer paciente ou superfícies;
•
usar luvas quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas
mucosas. Calcá-las imediatamente antes do contato com o paciente e retirar logo
após o uso, higienizando as mãos em seguida. É proibido o uso do mesmo par de
luvas entre pacientes;
•
usar óculos, máscara e/ou avental quando houver risco de contato de sangue ou
secreções, para proteção da mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfícies
corporais;
•
descartar, em recipientes apropriados, seringas e agulhas, sem desconectá-las ou
reencapá-las.
3.2 - Precaução com gotículas:
•
Manter precaução padrão;
•
Utilizar máscara cirúrgica sempre que estiver até um metro de distância do
paciente;
•
quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser
internado com outros infectados pelo mesmo microrganismo. A distância mínima
entre dois leitos deve ser de um metro;
•
o transporte do paciente deve ser evitado, mas, quando necessário, ele deverá
usar máscara cirúrgica durante toda sua permanência fora do quarto.
4 - Atendimento ambulatorial/emergência
•
Manter o paciente “tossidor” na sala de espera com máscara cirúrgica;
•
atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas;
•
higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente;
•
fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com Incidin®;
•
não há necessidade de uso de avental; exceto se risco de contato com matéria
orgânica
•
usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções);
•
usar máscara cirúrgica durante o atendimento;
•
evitar fazer nebulização (risco de formação de aerossóis).
Reuso de EPIs: os EPIs podem ser reaproveitados com os seguintes cuidados:
•
Avental: desde que não haja umidade ou sujidade, PARA O MESMO PACIENTE,
manter pendurado na entrada do quarto.
•
Máscara PFF2/N95: utilizar uma máscara cirúrgica sobre a máscara de filtro em
procedimentos que geram aerossóis. Após o procedimento, retirar as luvas,
higienizar as mãos e retirar a máscara cirúrgica não tocando na parte anterior,
apenas nas tiras, desprezar, higienizar novamente as mãos e somente depois,
retirar a máscara com filtro e guardá-la;
•
Óculos: higienizar após cada uso, com Incidin®.
•
Ao final do plantão todos os EPIs devem ser desprezados, higienizados ou
reprocessados.
5 – Internação - Isolamentos e leitos:
•
Pacientes adultos com suspeita de Influenza A (H1N1) deverão ser internados
preferencialmente na CMI; fazer coorte, sendo que os pacientes que compartilham
o quarto devem estar em uso de oseltamivir. A distância entre leitos deve ser de 01
metro; biombos ou cortinas para separação são recomendados.
◦ Gestantes – avaliar idade gestacional e riscos de estar no Alojamento Conjunto
(AC). Em caso de internação no AC manter em quarto individual.
◦ Crianças – manter em quartos privativos se possível, ou coorte, desde que
todos com a mesma suspeita e em uso de oseltamivir.
•
Caso não haja vagas de internação, os pacientes com suspeita ou confirmação de
Influenza A (H1N1) devem permanecer com máscara cirúrgica na Emergência.
6 - Atendimento na unidade de Internação
6.1 - Medidas gerais
•
Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas;
•
higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente;
•
fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro com Incidin® após cada uso;
•
não há necessidade de uso de avental, o mesmo deve ser utilizado de acordo com
a possibilidade de contato com secreções para examinar o paciente;
•
pode-se ser reutilizar o avental NO MESMO PACIENTE, desde que não esteja sujo
ou úmido, deixar pendurado na entrada do quarto;
•
usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções);
•
usar máscara cirúrgica durante o atendimento;
•
quando o esfigmomanômetro for de uso coletivo deve ser higienizado com Incidin®;
entre pacientes diferentes se não estiver visivelmente sujo, e se com sujidade,
encaminhar para a lavação.
6.2 - Cuidados específicos:
Ao coletar material para pesquisa viral, intubar, fazer broncoscopia (que geram
aerossóis) instituir precaução por aerossóis:
•
Higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente;
•
usar óculos, máscara, gorro e avental;
•
manter a porta do quarto fechada;
•
colocar a máscara com filtro (PFF2, N95);
•
Os EPIs devem ser descartados após o uso em coleta de material (vide reuso de
EPIs).
•
caso seja feito apenas o swab nasal, não há necessidade de máscara com filtro;
•
é contra indicada a realização de nebulizações por gerarem aerossóis (usar
broncodilatador em spray);
•
quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser
internado com outros com o mesmo quadro clínico, mantendo a distância entre
leitos de 1m ou preferencialmente manter a separação dos leitos por biombos ou
cortinas laváveis.
6.3 - Reuso de EPIs: os EPIs podem ser reaproveitados com os seguintes cuidados:
•
Avental: desde que não haja umidade ou sujidade, PARA O MESMO PACIENTE,
manter pendurado na entrada do quarto;
•
Máscara PFF2/N95: utilizar uma máscara cirúrgica sobre a máscara de filtro em
procedimentos que geram aerossóis. Após o procedimento, retirar as luvas,
higienizar as mãos e retirar a máscara cirúrgica não tocando na parte anterior,
apenas nas tiras, desprezar, higienizar novamente as mãos e somente depois,
retirar a máscara com filtro e guardá-la;
•
Óculos: higienizar após cada uso, com Incidin®;
◦ Desprezar no final do plantão todos os EPIs (avental e máscara utilizados
nas situações de geração de aerossóis).
7 - Atendimento na Unidade de Terapia Intensiva
7.1 - Medidas gerais
•
Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas;
•
higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente;
•
fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com Incidin® ;
•
usar avental conforme as rotinas do setor;
•
pode-se reutilizar o avental NO MESMO PACIENTE, desde que não esteja sujo ou
úmido, deixar pendurado na entrada do box/quarto;
•
usar luvas para examinar o paciente ;
•
usar máscara cirúrgica durante o atendimento.
7.2 - Cuidados específicos: paciente em assistência ventilatória
•
Manter sistema de aspiração traqueal fechado para pacientes intubados ou
traqueostomizados;
•
ao aspirar a boca e nasofaringe, intubar ou fazer broncoscopia (que geram
aerossóis) instituir precaução por aerossóis:
▪ colocar a máscara com filtro (PFF2; N95); usar óculos, gorros, máscara e
avental;
▪ manter a porta do quarto ou cortinas do box fechada durante o
procedimento.
▪ higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente e equipamentos.
7.3 - Reuso de EPIs: os EPIs podem ser reaproveitados com os seguintes cuidados:
•
Avental: desde que não haja umidade ou sujidade, PARA O MESMO PACIENTE,
manter pendurado na entrada do quarto;
•
Máscara PFF2/N95: utilizar uma máscara cirúrgica sobre a máscara de filtro em
procedimentos que geram aerossóis. Após o procedimento, retirar as luvas,
higienizar as mãos e retirar a máscara cirúrgica não tocando na parte anterior,
apenas nas tiras, desprezar, higienizar novamente as mãos e somente depois,
retirar a máscara com filtro e guardá-la;
•
Óculos: higienizar após cada uso, com Incidin®;
•
Desprezar no final do plantão todos os EPIs (avental e máscara utilizados nas
situações de geração de aerossóis).
7.4 - Cuidados com o respirador e equipamentos:
•
Higienização das superfícies com Incidin®;
•
os circuitos devem ser trocados apenas entre pacientes ou se sujos ou mal
funcionantes;
•
os circuitos devem sofrer processo de limpeza e desinfecção conforme rotina (POP
05 SCIH/HU).
8 - Fluxo de trabalho dos diversos funcionários:
8.1 - Nutrição:
•
Ao entrar em quarto ou unidade de isolamento de Influenza A (H1N1), a copeira
deverá usar máscara cirúrgica e luvas de procedimento para entrega e/ou retirada
da alimentação, sendo desnecessário o uso do avental por não haver o contato
com o paciente;
•
recolher todos os utensílios da dieta (que será descartável), colocar no local
destinado aos descartáveis contaminados no carrinho de transporte, descartar as
luvas antes de tocar em qualquer coisa (alça do carrinho, portas etc);
•
lavar as mãos;
•
higienizar o carrinho de transporte sempre após o uso com água, sabão e fazer a
desinfecção com álcool 70%.
8.2 - Zeladoria:
•
Ao entrar em quarto ou unidade de isolamento de Influenza A (H1N1) para a
execução da limpeza diária, o funcionário deverá usar máscara cirúrgica;
•
utilizar os EPIs conforme rotina e o mesmo procedimento de higienização e
desinfecção: água, sabão líquido e finalizar com
Incidin ® nas superfícies e
ambiente do paciente;
•
lembrar de lavar as luvas de borracha, secar e depois lavar as mãos;
•
quanto a limpeza e desinfecção dos artigos utilizados na assistência ao paciente,
manter-se-á a rotina estabelecida e já praticada.
09 - Visitantes e acompanhantes:
•
Sugerimos que as visitas sejam restritas em quartos ou unidades de isolamento de
Influenza A (H1N1);
•
visitantes e acompanhantes devem utilizar máscaras cirúrgicas e serem
orientados a higienizar as mãos.
10 - Tempo de manutenção de precaução:
•
Adultos:
◦ Manter em precaução por gotículas por 07 dias (de inicio de quadro clinico)
e/ou 05 dias de tratamento com oseltamivir;
◦ pacientes imunodeprimidos, manter em precaução por 14 dias;
•
Crianças: (o tratamento não altera a transmissão do vírus em crianças)
◦ manter em precaução por gotículas, no mínimo 7 dias após início dos sintomas,
ou até 24 h após término da febre sem o uso de antitérmico (o que durar mais);
◦ crianças pequenas ou imunodeprimidos mantém transmissão viral por tempo
prolongado. Duração da precaução: consultar o Serviço de Controle de IRAS
para avaliar caso a caso.
11 – Gestantes, puérperas e recém-nascidos:
11.1 - Gestantes:
Considerando que as gestantes têm um risco elevado, principalmente no terceiro
trimestre de gestação, mantendo-se elevado no primeiro mês após o parto, orientamos:
•
Gestantes e puérperas com sintomas respiratórios devem ser separadas das
demais gestantes até o devido encaminhamento (em consultório da triagem);
•
gestantes e puérperas internadas com SRAG ou por outras complicações do SG
devem ser mantidas sob observação rigorosa, pelo risco de evolução grave da
doença;
•
gestantes e puérperas, mesmo vacinadas, devem ser tratadas com antiviral,
preferencialmente com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu), na dose habitual para
adultos, indicado também na ausência de sinais de agravamento;
•
não se deve protelar a realização de exame radiológico em qualquer período
gestacional quando houver necessidade de averiguar hipótese diagnóstica de
pneumonia;
•
manter precauções com o Recém-Nascido (RN) no puerpério (item 11.2);
•
manter paciente sintomática em ambiente privativo (consultório) e, portanto,
separadas das gestantes assintomáticas;
•
caso necessite internar em enfermaria, deve ser em leito de isolamento no
Alojamento Conjunto, orientada a não sair do quarto sem o uso de máscara
cirúrgica.
11.2 – Puérperas com sintomas respiratórios e recém nascido clinicamente estável:
•
Manter preferencialmente o binômio (Mãe-RN) em quarto de isolamento no
Alojamento Conjunto;
•
manter distância mínima do berço do RN e mãe de 1 metro;
•
orientar a realizar etiqueta respiratória;
•
orientar a higienização das mãos imediatamente após tocar no nariz, boca e
sempre antes do cuidado com o RN;
•
orientar o uso de máscara cirúrgica durante o cuidado e a amamentação do RN;
•
profissional de saúde ao atender a puérpera e RN deve seguir as orientações de
precaução padrão e gotículas;
•
caso a puérpera necessite circular em áreas comuns do hospital, utilizar máscara
cirúrgica.
11.3 - Aleitamento:
•
O leite materno não é considerado fonte de infecção de vírus Influenza para o
bebê. Ao contrário, tem o papel de prevenir as infecções respiratórias da infância,
portanto, a amamentação deve ser estimulada;
•
o uso do antiviral Oseltamivir pela mãe não contra indica a amamentação;
•
a mãe deve utilizar máscara cirúrgica durante amamentação e nos cuidados com o
bebê, até sete dias após o início da febre ou até 24 horas após o término dos
sintomas;
•
a mãe deve realizar a higienização rigorosa das mãos, previamente a cada
amamentação;
•
se os sintomas impedirem o ato de amamentar, a mãe pode coletar o leite e uma
terceira pessoa assintomática deve fornecê-lo ao lactente.
11.4 - Recém nascido internado na Neonatologia ou Cuidados Intermediários:
•
Utilizar preferencialmente quarto privativo ou distância mínima entre leitos de 1
metro;
•
em Unidade Neonatal o quarto privativo poderá ser substituído pelo uso de
incubadora mantendo as demais orientações quanto à distância entre leitos e à
adesão às precauções por gotículas e padrão por profissionais da saúde;
•
orientar pais ou acompanhante a higienizar as mãos antes e após tocar na criança
ou após tocar no ambiente da criança (próximo ao leito/incubadora)
•
Caso o acompanhante apresente sintomas respiratórios, orientar etiqueta
respiratória, com higienização das mãos, utilizar máscara cirúrgica em áreas
compartilhadas por outros pacientes ou profissionais da saúde.
12 – Coleta do Exame: Recomendações para a coleta e encaminhamento do exame,
conforme orientações do LACEn:
12.1 - Coletar de quem?
O Exame laboratorial para diagnóstico específico de Influenza A (H1N1) somente está
indicado para:
•
os casos hospitalizados (internados) de síndrome respiratória aguda grave
(SRAG).
12.2 - Quando coletar?
•
As amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas até o 3º (terceiro) dia
e eventualmente poderá ser realizada até o 7º (sétimo) dia após o início dos
sintomas;
•
o processamento das amostras de secreção respiratória de casos suspeitos para o
diagnóstico de infecção pelo vírus Influenza pandêmico A (H1N1) será realizado
pelo laboratório de Biologia Molecular do LACEN/SC;
•
considerando as recomendações da OMS, o Ministério da Saúde reitera que a
coleta e transporte de amostras de material humano seja realizada rigorosamente
dentro das normas de biossegurança vigentes no país preconizadas para essa
situação.
12.3 - Requisição de Exame:
•
O médico assistente deverá preencher a requisição de exame do LACEN, com o
número de notificação de agravos do SINAN e encaminhar junto a amostra ao
laboratório.
•
Deverá ser preenchida de forma legível, com dados do paciente e com o nome e
telefone para contato do responsável pela coleta.
•
esta requisição está disponibilizada no site do LACEN http://lacen.saude.sc.gov.br
(será fornecida junto ao kit pelo laboratório).
12.4 - Notificação:
•
A notificação é obrigatória e deve ser encaminhada ao Núcleo Hospitalar de
Epidemiologia-NHE.
12.5 – Recomendações e cuidados na coleta:
•
Observar as normas de biossegurança (uso de luvas, óculos de proteção, avental
descartável, máscara cirúrgica ou PFF2 ou N95, se procedimento com geração de
aerossóis);
•
recomenda-se que o atendimento do caso suspeito seja individualizado, isto é, o
paciente deve ser encaminhado para uma área de coleta isolada e sem a presença
de outros indivíduos.
•
é fundamental que os profissionais não transitem por qualquer outra área da
unidade de saúde com os EPI utilizados durante a coleta, como forma de evitar
uma possível contaminação de outros ambientes.
•
antes e depois do procedimento de coleta, o profissional deverá higienizar as
mãos, efetuar o descarte apropriado do material utilizado e executar a desinfecção
de todas as superfícies de trabalho da área de coleta.
12.6 - Kit de coleta do Material:
•
O Kit de coleta do material deverá ser retirado no laboratório de análises clínicas;
•
em pacientes intubados ou traqueostomizados, coletar por aspiração (ver 12.4.2);
•
as amostras deverão ser encaminhadas ao laboratório que encaminhará ao
LACEN conforme rotina institucional;
•
o material deverá ser encaminhado ao laboratório imediatamente para
acondicionamento adequado e transporte.
12.4 - Técnicas para coleta do exame (conforme orientação LACEN):
12.4.1 - Swab combinado (nasofaringe e orofaringe): Na técnica de swab combinado
de nasofaringe e orofaringe, deve ser utilizado exclusivamente swab de rayon (fornecido
no kit de coleta); não deve ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas
metodologias moleculares utilizadas;
•
Paramentar-se com EPIs (luvas, máscara N95 ou PPF2, óculos de proteção e
avental descartável);
•
higienizar as mãos;
•
proceder a coleta utilizando três swabs que serão inseridos um na orofaringe e os
dois outros, um em cada narina;
•
para a coleta de orofaringe, inserir o swab na porção superior da faringe (após a
úvula) e realizar movimentos circulares para obter células da mucosa, evitando
tocar em qualquer parte da boca;
•
proceder da mesma forma com os outros dois swab nasais que serão inseridos em
cada narina até atingir o fundo da coana nasal;
•
em seguida à coleta, inserir os três swabs no mesmo frasco do kit;
•
quebrar ou cortar as hastes dos swabs, fechar e identificar com nome completo do
paciente de forma legível e com caneta resistente a água;
•
manter refrigerado a 4 a 8°C (não congelar) até o encaminhamento.
12.4.2 - Aspirado traqueal:
•
Utilizar a técnica de aspirado quando paciente estiver intubado ou
traqueostomizado (com o sistema de bronquinho);
•
aspirar o meio de cultura viral no bronquinho (pode utilizar a mesma sonda);
•
identificar a amostra;
•
encaminhar IMEDIATAMENTE ao laboratório em caixa de isopor com gelo (deverá
ser mantido refrigerado a 4 a 8°C – não congelar).
12.5 - Resultados do exame:
•
Os resultados serão disponibilizados pelo laboratório de análises clínicas (no
sistema) e podem ser consultadas via on-line pelo Núcleo Hospitalar de
Epidemiologia (NHE) e pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH).
13 – Cuidados aos profissionais de saúde:
13.1 – Vacina:
•
Recomenda-se vacinação anual a todos os servidores, residentes e outros que
atuam na instituição.
13.2 - Profilaxia pós-exposição:
•
Caso ocorra exposição acidental do colaborador durante o atendimento, o médico
do SCIH deverá avaliar cada caso, em conjunto com o médico de plantão,
orientando as indicações e a dispensação de quimioprofilaxia. A indicação
terapêutica encontra-se em anexo.
13.3 - Funcionárias gestantes:
•
As servidoras do Regime Jurídico Único, gestantes, possuem prerrogativa, prevista
em lei (08) de não trabalharem em locais insalubres. As servidoras de outros regimes
e outras categorias que atuam na Instituição (estudantes, estagiários, etc) devem
informar-se com suas chefias diretas sobre sua atuação em locais como
Emergência, Emergência Pediátrica, triagem ou outros locais onde o risco de
exposição a doenças transmissíveis são elevados.
14 - REFERÊNCIAS:
1. CDC - Guidelines for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious
Agents in Healthcare Settings, 2007.
2. Manual Para Prevenção das Infecções Hospitalares. CCIH- HU/USP, 2005.
3. www.cdc.gov/flu/professional/infectioncontrol/maskguidance.htm
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância das Doenças Transmissíveis.
Protocolo de tratamento de Influenza: 2015 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 41 p. : il.
5. Santa Catarina. Secretaria de Estado da Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica.
NOTA TÉCNICA Nº. 08/09/DIVE/SES.
6. Santa Catarina. Prefeitura da Cidade de Florianópolis. Secretaria Municipal de Saúde.
Gerência de Vigilância Epidemiológica. NOTA TÉCNICA Nº. 004/SMS/DVS/GVE/2012.
7. http://lacen.saude.sc.gov.br/arquivos/INFLUENZA.pdf consultado em 06/04/2016 as
8:45h. Orientações da CECISS para controle e cuidados de gestantes, puérperas e
recém-nascidos com suspeita ou confirmação de H1N1, abril de 2016.
8. Lei 8112 de de 11 de dezembro de 1990. DISPÕE SOBRE REGIME JURÍDICO DOS
SERVIDORES PÚBLICOS CIVIS DA UNIÃO, DAS AUTARQUIAS E DAS FUNDAÇÕES
PÚBLICAS FEDERAIS.
9.
Guia
de
Vigilância
Epidemiológica
no
link
<http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/fevereiro/06/guia-vigilancia-saudeatualizado-05-02-15.pdf>
10.
http://www.hu.ufsc.br/setores/laboratorio/wpcontent/uploads/sites/6/2015/06/FLUXOGRAMA-H1N1-E-COQUELUCHE-1-final.pdf em
12/04/2016 às 12 h.
Fonte:
http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/imunizacao/publicacoes/Classificacao_de_Risco_e_
Manejo_do_Paciente_SG_SRAG.pdf
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3
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1 ano de idade
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30mg, VO, 12/12h, 5 dias
> 15kg a 23 kg
45mg, VO, 12/12h, 5 dias
> 23kg a 40kg
60mg, VO, 12/12h, 5 dias
> 40kg
75mg, VO, 12/12h, 5 dias
< 3 meses
12mg, VO, 12/12h, 5 dias
3 a 5 meses
20mg, VO, 12/12h, 5 dias
6 a 11 meses
25mg, VO, 12/12h, 5 dias