Dr. Paulo Behar
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10/04/2017 17/04/2017 27/04/2017 Gerência de Políticas Públicas de Cuidado em Saúde - Transmissíveis Leishmaniose Visceral Humana no RS e Porto Alegre Apresentações • O vetor prévias • Leishmaniose Visceral Canina • Leishmaniose Visceral Humana • Introdução • Epidemiologia • Agente Etiológico e Ciclo Evolutivo • Quadro Clínico • Diagnóstico • Tratamento • Profilaxia • Fluxos em Porto Alegre Para Médicos da APS, elaborado por Paulo Behar em 08/04/2017 incluindo slides cedidos pela Profa. Dra. Marilia Severo https://goo.gl/OQojUw Link pode ser acessado antecipadamente ou agora para acompanhamento durante a apresentação Contém esta apresentação e outros materiais do Matriciamento HIV e de sífilis, hepatites virais e tuberculose Matriciamento HIV Leishmaniose Visceral Humana 1a. Capacitação de Leishmaniose Visceral Fev/2017 Prof. Dr. Erno Harzheim Secretário da Saúde Porto Alegre (1 óbito em setembro/2016) Profa. Dra. Marilia Severo Disciplina de Infectologia da UFCSPA Médica Infectologista da Santa Casa LVH: Definição Doença infecciosa comprometendo o sistema reticuloendotelial cujo agente etiológico é o protozoário do gênero Leishmania, transmitida ao homem por insetos do gênero Lutzomya (em Porto Alegre, outros conforme apresentação prévia) Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Definição Caracterizada por febre prolongada emagrecimento acentuado palidez astenia hepatoesplenomegalia exuberante anemia, leucopenia e plaquetopenia) Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 “Atores e Cenário” Leishmania mosquito-palha (não é mosquito) cão ambiente rural e/ou peridomiciliar homem Epidemiologia 90% dos casos Sudão Índia Brasil 2015: 3.280 casos (272 óbitos) 2008 1os. Casos de LVH no RS 2008 Severo, Deboni, Bercini, Zwetsch, Behar CEVS, FIOCRUZ Santa Casa, UFCSPA 2014 Casos autóctones de Leishmaniose Visceral Humana– LVH, RS, 2008-2017* Fonte: SINAN – net. *2017 dados parciais até 10 de janeiro. Casos autóctones LVH, RS, 2008-2017* **até 10/04/17: 2 casos Fonte: SINAN – net. *2017 dados parciais até 10 de janeiro. Faixa etária - LVH, RS, 2008-2017* Fonte: SINAN – net. *2017 dados parciais até 10 de janeiro. Agente Etiológico Leishmania infantum (chagasi) Parasita intracelular obrigatório Reproduz no sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos susceptíveis (SRE: Sistema Retículo-endotelial) Dimorfismo Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Forma promastigota Forma amastigota intracelular Dimorfismo Complexo “Leishmania donovani” L. donovani, L. infantum(chagasi) Flebótomo injeta promastigota amastigotas nos macrófagos Promastigotas no tubo digestivo amastigotas multiplicam Flebótomo ingere macrófagos com amastigotas CDC Transmissão Peridomiciliar hospedeiro ocasional Fisiopatogenia Resposta tecidual em várias escalas Pólo hiperérgico sistema macrofágico destrói as leishmanias e resolve o processo inflamatório (Cura espontânea) Pólo anérgico a doença se desenvolve com manifestações sistêmicas exuberantes curso agudo (Doença) curso crônico Formas intermediárias (oligossintomáticas) Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Fisiopatogenia Leishmania no SRE permanece, multiplica, dissemina Reagindo ao parasitismo, o SRE faz hipertrofia e hiperplasia fígado, baço e medula óssea Link p/ quadro clínico Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Quadro Clínico Evolução Aguda, rápida (óbito em semanas) Crônica Quadro Clínico febre irregular prolongada emagrecimento acentuado palidez cutâneo-mucosa intensa com aspecto escurecido da pele (de caucasianos - descrito na Índia) astenia hepatoesplenomegalia exuberante anemia, leucopenia e plaquetopenia (pancitopenia) Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Formas Clínicas Infecção Assintomática Infecção subclínica ou oligossintomática Formas Agudas Calazar Clássico Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Infecção Oligossintomática Forma mais frequente nas áreas endêmicas Sintomas inespecíficos febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese, adinamia persistente com discreta visceromegalia (em geral só hepatomegalia) Evolução para cura espontânea calamar clássico Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Formas Agudas Forma aguda disentérica semelhante a quadro séptico com febre alta, tosse seca e diarreia acentuada alterações hematológicas discretas em geral sem hepatosplenomegalia História imprecisa, não mais que 2 meses de evolução Característica elevação de Igs com grande quantidade de IgM e IgG anti-leishmania Infrequente encontrar o parasita no mielograma Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Calazar Clássico PI impreciso Evolução prolongada com Desnutrição proteico-calórica Aspecto edemaciado do paciente abdome protruso por hepatosplenomegalia volumosa PI: Período de Incubação Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Calazar Clássico A falta de especificidade nos sintomas iniciais tosse seca, diarreia, febre irregular E o nível cultural insuficiente impossibilita, em geral, precisar com exatidão o início da doença Alguns estudos sugerem PI de 2 a 8 meses Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Calazar Clássico Febre persistente com 2 a 3 picos diários; às vezes, intermitente Associam-se frequentemente diarreia ou disenteria ou obstipação, adinamia, prostração, sonolência, mal estar e emagrecimento progressivo Sangramentos no início são incomuns (epistaxe, petéquias, gengivorragia) As manifestações respiratórias lembram “resfriado que não está passando” com tosse seca ou pouco produtiva Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Calazar Clássico no Período de Estado Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Calazar Clássico Características mais marcantes no Período de Estado Febre quase sempre presente, ~38 oC, ocasionalmente 40 oC Irregularidade: pode haver período de apirexia de até 2 semanas Emagrecimento levando à caquexia, com cabelos secos e quebradiços, com sinal da bandeira (cabelos com 2-3 colorações), cílios alongados, deambulação vagarosa e edema do pés e das mãos Abdome volumoso por hepatosplenomegalia gigante (aspecto de útero gravídico nas mulheres e de cirrótico nos homens Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Calazar Clássico Esplenomegalia exuberante consistência elástica ou levemente endurecido que atinge a cicatriz umbilical podendo até repousar na crista ilíaca do lado oposto com sensação de desconforto abdominal Hepatomegalia de diversos tamanhos às vezes faz um plastrão único com o baço dando a sensação de víscera única Tosse, diarreia, náuseas, vômitos, dispneia aos esforços, cefaleia, zumbido,mialgias, atralgias, epistoles, gengivorragia, retardo da puberdade e amenorreia Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Abdome volumoso por hepatosplenomegalia gigante Hepatomegalia importante Esplenomegalia exuberante baço repousando na crista ilíaca do lado oposto Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Calazar Clássico no Período Final Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Calazar Clássico Gravemente enfermo Dispneia aos mínimos esforços Sopro sistólico plurifocal Insuficiência cardíaca Pancitopenia periférica Globulinas bastante elevadas Óbito por complicações infecção bacteriana geralmente hospitalar (PNM, sepse), sangramentos, gastroenterite, insuficiência cardíaca por anemia grave, caquexia, coagulopatias pós-transfusionais Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Clínica nos casos Gaúchos Severo, Deboni, Bercini, Zwetsch, Behar CEVS, FIOCRUZ Santa Casa, UFCSPA 2014 Visceral leishmaniasis arrives at Rio Grande do Sul, Brazil 1os. 8 casos, a partir de 2008 Severo MMS, Deboni, SC, Zwetsch A, Bercini MA, Behar PRP [email protected] The expansion of visceral leishmaniasis (VL) is caused by the presence and adaptation of the vector Lutzomyia longipalpis to the environment, combined to the circulation of Leishmania infantum chagasi in domestic dogs and to socioeconomic and environmental factors that favor its occurrence. Rio Grande do Sul (RS) enters the scene in November 2008 with the notification of the first case of canine visceral leishmaniasis (CVL) in the city of São Borja, diagnosed in October 2008. In January 2009 it was reported the first human case of VL in that city, with symptoms beginning in late 2008. In light of these findings research regarding the vector confirmed Lutzomyia longipalpis in November 2008. Our purpose is to inform professionals of the current scenario in the VL in RS describing clinical features and contributing to increase the degree of early detection and treatment. From January 2009 until December 2012 there were 8 cases of VL, confirmed by antibody detection by Immunofluorescence Assay (IFA) and / or parasitologic exam, 7 from São Borja City and 1 from Uruguaiana. Both cities share mixed-environment urban / suburban / rural characteristics with the presence of organic matter generated by vegetation and pets. The factors of environmental changes generated in peridomestic areas can be aggravated when there is bad sanitary conditions. Visceral leishmaniasis arrives at Rio Grande do Sul, Brazil 7 1 1 HIV Severo MMS, Deboni, SC, Zwetsch A, Bercini MA, Behar PRP [email protected] 2008 The patients' ages ranged from 06 to 76 years, being 7 of them, men. All patients lived at homes with dogs with CVL. The most common symptoms were fever (100%) and asthenia (75%), the most common findings on physical examination were hepatomegaly (87.5%), and splenomegaly (75%). Laboratory abnormalities included anemia thrombocytopenia, leukopenia, elevated aminotransferase, bilirubin and lactate dehydrogenase levels. One patient was diagnosed with HIV (human immunodeficiency virus). Another died before the specific treatment for VL. The 7 patients were treated with liposomal amphotericin B and until the conclusion of this study showed no reactivation of VL. The sporadic occurrence of cases complicate the clinical diagnosis, and the report of the cases could contribute to improve the sensitivity of diagnosis. Early treatment reduces the suffering and death of patients and is a valuable management tool for the VL Program. Severo, Deboni, Bercini, Zwetsch, Behar CEVS, FIOCRUZ Santa Casa, UFCSPA 2014 Calazar em PVHA Pessoa Vivendo com HIV/Aids Pode ter comportamento oportunista Pode reativar > 70% forma visceral com pneumonite grave e outras manifestações exóticas febre (95%), hepatosplenomegalia (80%), hepato e esplenomegalia isolada (92%), linfadenomegalia (57%), alterações da pele (10%) Pancitopenia (82%), CD4 < 400 (90%), hipergamaglobulinemia (89%), Ac anti-leishmania (35%), fácil demonstração do parasita Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Diagnóstico Diagnóstico Investigar sempre se história de febre prolongada e hepatomegalia Identificar 3 critérios Epidemiológicos Clínicos Laboratoriais Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Critérios Epidemiológicos Procedência de área endêmica ou viagem nos últimos 12 meses Se de área endêmica, investigar presença de casos caninos vetor Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 “Atores e Cenário” Leishmania mosquito-palha (não é mosquito) cão ambiente rural e peridomiciliar homem Critérios Clínicos Febre irregular Hepatosplenomegalia Anemia Manifestações hemorrágicas Já apresentados Pistas para a forma oligossintomática Persistência de tosse Diarreia intermitente (> 3 semanas) Adinamia Hepatosplenomegalia < 5 cm rebordo costal) Ausência de febre, em geral Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Critérios Laboratoriais Anemia (Hb < 10g%) Leucopenia (< 2.000) Plaquetopenia (< 100.000; < 40.000) Transaminases > 2x normal Albumina < 3,5 g% Globulinas > 5 g%; > 10 g% Eletroforese com aumento da fração gama Presença de Ac anti-lesihmania Formas oligossintomáticas exames normais ou alterações discretas Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Diagnóstico Laboratorial 3 grupos de exames Gerais hematológicos, coagulação, bioquímicos, eletroforese proteínas , EQU Testes imunológicos IgM e IgG (Elisa, Teste Rápido) TR: Realizadas Outros atualmente não utilizados Capacitações por PCR CPPS-Transmissíveis Exames parasitológicos Diretos sangue periférico (Giemsa) em PVHA Aspirado de medula óssea Aspirado esplênico Isolamento Cultura Isolamento in vivo (em hamsters) Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Tratamento Tratamento Específico Anfotericina Lipossomal 3mg/kg/dia por 7dias Anfotericina B Deoxicolato 1mg/kg/dia por 14 a 20 dias Antimoniato de N-metil glucamina 20mg/kg/dia por 20 a 40 dias Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Profilaxia Identificação e combate ao vetor Identificação de cães doentes Busca ativa e tratamento de casos humanos Saneamento e ações educativas Política direcionada Veronesi Tratado de Infectologia, 1996 Fluxos da SMS Secretário Erno Harzheim estabeleceu Sala de Situação em Janeiro de 2017 para desenvolver fluxo de atendimento de pacientes com LVH NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017 Fluxos Considerando que, em nível nacional, a doença é uma endemia em franca expansão geográfica e vem se expandindo para áreas urbanas; Considerando que em 2016 ocorreu o primeiro caso autóctone da doença em Porto Alegre, com óbito de uma criança de 1 ano e 7 meses de idade, por LVH, residente na zona leste; Considerando a necessidade de se implementar ações de detecção de casos de LVH, classificação de risco e manejo clínico; … A Secretaria Municipal de Saúde (SMS), por meio de sua GPPCS – Transmissíveis, recomenda o seguinte fluxograma de encaminhamento: Paciente de qualquer idade, residente em Porto Alegre, apresentando NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017 Anexo à NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017 Leishmaniose Visceral Humana FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO (em 1 página) 3289-2475 NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017 NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017 3289-2475 Condições Especiais a) idade < a um ano b) idade > a 50 anos c) transplantados d) HIV/AIDS e) gestantes f) comorbidades ou uso de imunossupressores g) falha terapêutica h) recidiva NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017 Fatores Associados a Óbito i) insuficiência renal, hepática ou cardíaca j) dispnéia, edema, icterícia ou sangramento k) infecção bacteriana l) plaquetopenia (< 50.000/mm ) m) leucopenia (< 1.500/ mm ) n) desnutrição grave ou emagrecimento acentuado o) diarréia e/ou vômito p) febre há mais de sessenta dias 3 NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017 Mais informações Videoaula diagnóstico e tratamento da LVH - módulo I da FIOCRUZ. Disponível em: http://www.aulas.cvspbrasil.fiocruz.br/enrol/index.php? id=2 - Leishmaniose Visceral no Brasil: diagnóstico e tratamento - Módulo I Capacitação à distância em teste rápido IT Leish LVHH. Fundação Ezequiel Dias (FUNED). Disponível em: https://www.youtube.com/watch? v=ezN8ed-qEXE BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade / Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 78 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). ISBN 978-85-334-1795-3. 1. Leishmaniose visceral. 2. Agravos à saúde. I. Título. II. Série. NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017 Comentários? Agora, presencialmente, e, por favor, encaminhar também para: [email protected] Gerência de Políticas Públicas de Cuidado em Saúde - Transmissíveis
