Update 2014 Mesotelioma
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Update: Mesotelioma Pleural Carolina Kawamura Haddad Oncologista g clínica Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes Hospitais São José e São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo 11 04 2014 11.04.2014 Introdução • Mesotelioma: neoplasia que se origina de células mesoteliais da pleura, peritôneo e pericárdio. • 80% origem pleural • Prognóstico: Pacientes não tratados: SG 4‐13 meses Pacientes tratados: SG 6‐18 meses Espectro clínico: indolência altamente agressiva Espectro clínico: indolência altamente agressiva Epidemiologia <1% das neoplasias malignas Incidência: 3300 casos/ano nos EUA Incidência: 3300 casos/ano nos EUA 4‐5 homens / 1 mulher Exposição ocupacional (asbesto) – 70‐80% Somente 10% dos expostos ao asbesto Somente 10% dos expostos ao asbesto desenvolvem mesotelioma • Longo período de latência (15 a >50 anos) • Pico de exposição ao asbesto na déc. 30 a 70 Pico de exposição ao asbesto na déc. 30 a 70 • • • • • Fatores de risco • Asbesto: fibra natural de silicato Mg (80% dos casos) ( ) ‐ construção civil, naval, automobilística, material para vedação; familiares dos operários familiares dos operários ‐ tipo anfibólio (fibras mais finas e longas): maior risco Ação sinérgica exposição asbesto + tabagismo 60x mais risco de 60x mais risco de • Ação sinérgica exposição asbesto + tabagismo CA de pulmão Fatores de risco • Irradiação: ‐ Radioterapia supra‐diafragmática (linfoma, mama, testículo) ‐ Usina nuclear (exposição ocupacional) ‐ Thorotrast (dióxido de Throrium) • Oncovírus SV‐40 • Genético: inativação da BAP‐1 ou BRCA‐1 associated p protein‐1 ‐ mesotelioma maligno, melanoma cutâneo (tumor de Spitz atípico), melanoma uveal e outros p p ), Caso Clínico • W.M., 55 anos, masculino, tabagista 10 anos/maço. • Trabalhou na construção civil • Várias idas ao PS por dispnéia e tosse seca persistente. Tratado com antibióticos, sem melhora. persistente. Tratado com antibióticos, sem melhora. • Rx mostrou derrame pleural D. • Realizada toracocentese. Reali ada toracocentese • Citologia oncótica: positiva para células malignas. Adenocarcinoma de pulmão TTF1+, CK7+, CK20 neg. Pesquisa de mutação do EGFR: ausência de mutação. Caso Clínico Caso Clínico • Submetido a VATS com biópsia pleural. • AP inicial: sugeriu adenocarcinoma de pulmão, TTF1 neg, CK7 +, CDX2 neg, CK20 neg, Ki67 60% Caso Clínico • Submetido a VATS com biópsia pleural. • AP inicial: sugeriu adenocarcinoma de pulmão, TTF1 neg, CK7 +, CDX2 neg, CK20 neg, Ki67 60% Ampliado painel imunohistoquímico: • Ampliado painel imunohistoquímico: AE1/AE3 + difusamente; Calretinina +; WT‐1+ ; BER EP4 neg Mesotelina + Desmina neg Bcl 2 + BER‐EP4 neg; Mesotelina +; Desmina neg; Bcl‐2 +; CD99 +; CD34 neg. Conclusão: mesotelioma maligno bifásico Quadro clínico • Doença avançada ‐ dor torácica ‐ tosse ‐ dispnéia ‐ fadiga, perda de peso fadiga perda de peso • Sd. paraneoplásicas: ‐ CIVD tromboflebite ‐ tromboflebite migratória ‐ hipoglicemia ‐ hipercalcemia Achados radiológicos • Derrame pleural unilateral e sem desvio do mediastino *bilateral é raro (5%) espessamento pleural • espessamento pleural difuso ou nodular (94%) • extensão para fissuras extensão para fissuras interlobares • Raro: tumor multinodular Raro tumor multinodular sem derrame, pneumotórax Diagnóstico • Citologia Citologia e Bx pleural: sensibilidade 40% e Bx pleural: sensibilidade 40% • Biópsia por agulha guiada por TC: sensibilidade 60‐80% • Toracoscopia: sensibilidade próximo de 100% Toracoscopia: sensibilidade próximo de 100% Cancer 72:389, 1993 Agarwal et al. Radiology 241(2):589, 2006 Considerar RT profilática local para evitar implante no trajeto dos orifícios e incisões cirúrgicas. Desafio Diagnóstico • • • • Suspeita CLÍNICA de mesotelioma Representatividade da biópsia Interagir com patologista Interagir com patologista Diferenciais: Desafio Diagnóstico • • • • Suspeita CLÍNICA de mesotelioma Representatividade da biópsia Interagir com patologista Interagir com patologista Diferenciais: adenocarcinoma de pulmão metástase mesotelioma empiema (bacteriano, TB) Tipos histológicos • Epitelial (+ comum e melhor prognóstico) – Padrão papilar, acinar/glandular, adenomatóide, epitelióide – Diferenciais: tumores sólidos (adenocarcinoma) • Sarcomatóide – Diferenciais: carcinoma sarcomatóides, sarcomas (fibrossarcomas), hemangiopericitomas • Misto – Diferenciais: sarcomas sinoviais *amostragem Imunohistoquímica • MESOTELIOMA – – – – – – – Calretinina D2‐40 (Podoplanina) WT1 Vimentina CK5/6 Mesotelina HBME (Ac anti célula HBME (Ac anti‐célula mesotelial) • CA PULMÃO (ADENOCA) ‐ TTF‐1 TTF 1 ‐ CK7 ‐ CEA ‐ MOC‐31 ‐ BG8 ‐ B72.3 B72 3 ‐ Ber‐EP4 ‐ CD15 Diagnóstico: padrão-ouro • Microscopia eletrônica Diagnóstico e Estadiamento TC tórax com contraste: • Derrame pleural unilateral (74%) • Espessamento pleural (92%) • Calcificações pleurais (20%) Calcificações pleurais (20%) • Espessamento pleural circunferencial e espessamento pleural >1 cm t l l >1 alta sensibilidade e lt ibilid d especificidade Kawashima et al. Roentgenol. 1990;155:965-969. Estadiamento: TC tórax T1 T2 T4 Diagnóstico e Estadiamento RM tórax: tó ressecabilidade bilid d – Envolvimento da parede torácica e diafragma – Invasão do mediastino – Pobre correlação entre tamanho do LN e ç envolvimento neoplásico Heelan et al. Am J Roentgenol. 1999;172(4):1039-47. Diagnóstico e Estadiamento • PET-CT – Doença à distância (up‐staging) ç ( p g g) – MDACC: 11/29 pacientes Erasmus et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005 – Mayo Clinic: 14/35 pacientes Wilcox et al. Clin Lung Cancer, 2009 • Baixa sensibilidade para avaliação LNs mediastinais p ç Flores et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003 Schneider et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000 Pilling et al. Thorac Cardiovasc Surg, 2010 Estadiamento invasivo Mediastinoscopia: • Cadeias paratraqueais e subcarinal Cadeias paratraqueais e subcarinal Schounik et al. MEDIASTINOSCOPIA TC TÓRAX SENSIBILIDADE 80% 60% ESPECIFICIDADE 100% 71% ACURÁCIA 93% 67% Ann Thorac Surg, 2003 • Pilling Pilling et al.: n=55 pacientes submetidos a cirurgia radical et al : n=55 pacientes submetidos a cirurgia radical 77 LN (‐) 16,9 mm (4‐55 mm) 22 LN (+) 15,2 mm (6‐30 mm) 22 LN (+) 15 2 mm (6 30 mm) Eur J Cardiothorac Surg, 2004 Estadiamento invasivo Mediastinoscopia: – Cadeias paratraqueais e subcarinal – Outras cadeias: papel do EUS/EBUS? Laparoscopia: – Especialmente se TC tórax sugere invasão do di f diafragma Estadiamento: UICC/AJCC e IMIG T1: envolvimento pleural exclusivo T1a: tumor limitado à pleura parietal ipsilateral, podendo incluir a pleura mediastinal e a pleura diafragmática, e sem envolvimento da pleura visceral p p p p p T1b: tumor limitado à pleura parietal ipsilateral, podendo incluir a pleura mediastinal e a pleura diafragmática, com envolvimento da pleura visceral; T2: pleura + diafragma ou pulmão adjacente T2: pleura + diafragma ou pulmão adjacente tumor envolvendo cada uma das superfícies pleurais ipsilaterais (parietal, mediastinal, diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados: ‐ invasão do diafragma / e/ou ‐ invasão do parênquima pulmonar adjacente Estadiamento: UICC/AJCC / e IMIG T3: tumor localmente avançado mas potencialmente ressecável mas potencialmente ressecável tumor envolvendo cada uma das superfícies pleurais (parietal, mediastinal, p p (p , , diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados: ‐ envolvimento da fáscia endotorácica e/ou / ‐ extensão até a gordura mediastinal e/ou ‐ foco de tumor solitário se estendendo à parede torácica e completamente ressecável ou envolvimento não transmural do pericárdio. ressecável ou envolvimento não transmural do pericárdio. Estadiamento: UICC/AJCC / e IMIG T4: tumor localmente avançado/irressecável Tumor envolvendo qualquer uma das superfícies pleurais ipsilaterais (parietal, • • • • • • mediastinal, diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados: massas multifocais na parede torácica ou extensão difusa para a parede torácica qualquer envolvimento de costela l l i t d t l extensão transdiafragmática do tumor para o peritônio extensão direta do tumor para órgão(s) mediastinal(is) extensão direta do tumor para órgão(s) mediastinal(is) extensão direta para a pleura contralateral, ou coluna ou superfície interna do pericárdio derrame pericárdico com citologia positiva, ou tumor envolvendo miocárdio. Estadiamento: UICC/AJCC / e IMIG N0: linfonodos regionais sem metástases N1: linfonodos broncopulmonares ipsilaterais ou hilares N2: linfonodos subcarinais ou mediastinais ipsilaterais incluindo cadeia mamária interna ipsilateral e incluindo cadeia mamária interna ipsilateral e linfonodos peridiafragmáticos N3: linfonodos mediastinais ou da cadeia mamária N3: linfonodos mediastinais ou da cadeia mamária interna contralaterais, ou linfonodos supraclaviculares ipsilaterais ou contralaterais ipsilaterais ou contralaterais. Estadiamento: TNM IA: T1aN0M0; IB: T1bN0M0; II: T2N0M0; III T3N0 2M0 T1‐3N1M0, T1‐3N2M0; III: T3N0‐2M0, T1 3N1M0 T1 3N2M0 IV: T4qqNM0, qqTN3M0, qqTqqNM1. Estadiamento: TNM IA: T1aN0M0; IB: T1bN0M0; Cirurgia QT+RT QT II: T2N0M0; QT indução cirurgia RT QT paliativa III T3N0 2M0 T1‐3N1M0, T1‐3N2M0; III: T3N0‐2M0, T1 3N1M0 T1 3N2M0 Cirurgia paliativa IV: T4qqNM0, qqTN3M0, qqTqqNM1. QT paliativa Ci Cirurgia i paliativa li i Plano de Tratamento PACIENTE É CANDIDATO A CIRURGIA? ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR NÃO SIM SUPORTE PALIATIVO: ‐Pleurodese ‐Pleurectomia/Decorticação / ç ‐RT/QT ‐Analgesia TRATAMENTO MULTIMODAL -Cirurgia Radioterapia -Radioterapia -Quimioterapia Candidatos a cirurgia OBJETIVOS DO TRATAMENTO: 1‐ Citorredução (R0/R1): ressecção macroscópica completa 2‐ Erradicação de doença microscópica Erradicação de doença microscópica (TRATAMENTO ADJUVANTE – QT E/OU RT) ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR: TRATAMENTO MULTIMODAL Cirurgia: qual o melhor paciente? OBJETIVO: RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA Critérios de seleção Critérios de seleção ‐ clínicos: Bom performance status Estadio inicial Estadio inicial* Função cardiorrespiratória adequada Cirurgia: qual o melhor paciente? OBJETIVO: RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA Adequado estadiamento: PET PET‐CT CT, RM tórax RM tórax Estadiamento invasivo com mediastinoscopia e laparoscopia p p Cirurgia: qual o melhor paciente? OBJETIVO: RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA Fatores de pior prognóstico: CALGB EORTC Envolvimento pleural Baixo PS DHL >500 UI Leucocitose Baixo PS Baixo PS Sexo masculino Sexo masculino Plaq >400.000 Sarcomatóide Não epitelial ≥75 anos Dor torácica Herndon et al. Chest 1998. Curran et al. J Clin Oncol 1998. Qual o melhor tratamento cirúrgico? Modalidade Sobrevida mediana Pleuropneumonectomia 14 meses Pleurectomia + Decorticação 10 meses Não ressecção Não ressecção 7 meses 7 meses Rusch, VW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 102:1, 1991 Cirurgia Pneumonectomia extrapleural Ressecção en bloc de: ‐ Pleura parietal (+ mediastinal) ‐ Pericárdio ‐ Pulmão ‐ Diafragma Cirurgia Decorticação e Pleurectomia Citorredução: ‐ Pleura parietal ‐ Pleura visceral l l ‐ Diafragma? ‐ Pericárdio? Cirurgia D Decorticação ti ã e Pleurectomia Pl t i • Conceito heterogêneo entre instituições e cirurgiões Conceito heterogêneo entre instituições e cirurgiões Pesquisa multinacional de cirurgiões (IASLC e Mesothelioma Domain): 95% concordaram que o conceito era heterogêneo Necessidade de diferenciar D/P paliativa Objetivo: ressecção macroscópica completa (88%) 72% consideraram D/P como ressecção da pleural parietal + pleura visceral 64% descreveram como “D/P radical” o procedimento que envolvia ressecção do diafragma e/ou pericárdio. l i ã d di f / i á di Rice, D. et al. J Thorac Oncol 2011; 6:1304 Mesothelioma Staging Project • P/D estendida: Pleurectomia parietal + visceral + diafragma e/ou pericárdio com Pleurectomia parietal + visceral + diafragma e/ou pericárdio com ressecção macroscópica completa Mesothelioma Staging Project • P/D: Pleurectomia parietal + visceral com Pleurectomia parietal + visceral com ressecção macroscópica completa * *sem necessidade de ressecar diafragma e/ou pericárdio id d d di f / i á di Mesothelioma Staging Project • Pleurectomia parcial: Pleurectomia parietal e/ou visceral parcial com Pleurectomia parietal e/ou visceral parcial com intuito paliativo ou diagnóstico *d *doença macroscópica ó i Mesothelioma Staging Project • O que é RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA??? Ã Ó ‐ “cirurgia que não deixa evidência de doença g q ç visível ou palpável (R0/R1)” ‐ “doença doença residual ≤1 cm residual ≤1 cm3” ‐ “doença residual ≤5 mm em qualquer sítio intratorácico” ‐”tumor residual mínimo ou microscópico <5 mm” p Lang-Lazdunski et al. J Thorac Oncol 2012 Richards et al. J Clin Oncol 2006 Pass et al. Ann Surg Oncol 1997 Rusch et al. J Clin Oncol 1994 Mesothelioma Staging Project • Como medir doença residual? ç p g ‐ correlação prognóstica? ‐ escore? • Amostragem linfonodal: existe padronização? ‐ mapa das cadeias linfonodais para mesotelioma? número de LNs? ‐ número de LNs? Mesotelioma: Drenagem linfática • Estadiamento linfonodal: importante fator prognóstico [Sugarbaker et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1999] • Drenagem linfática é complexa • Para tumores pleurais, as estações N2 extrapleurais podem ser p , ç p p a 1ª estação de drenagem. • N1 = N2 ? Ambos são estadio III. Mesotelioma: Drenagem linfática • • • • • Série retrospectiva – MSKCC (1990‐2005) N=348 pacientes submetidos a cirurgia N=348 pacientes submetidos a cirurgia SG mediana = 15 meses; SG em 5 anos = 13% SG N0/N1 = 19 meses SG N0/N1 = 19 meses SG N2 (N1+ ou N1‐) = 10 meses Flores et al. J Thorac Cardiovasc Surg 136(3):605, 2008 Mesotelioma pleural: Qual o melhor tratamento cirúrgico? Dificuldades: Doença rara • Doença rara • Literatura baseada em séries retrospectivas e séries prospectivas individuais prospectivas individuais • Viés de seleção de pacientes • Comparação inter‐estudos g g • Heterogeneidade dos conceitos entre cirurgiões e instituições Padronização do tratamento cirúrgico • Padronização do tratamento cirúrgico • Morbidade perioperatória: 60% • Mortalidade: 3,4% Sugarbaker et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004 Pneumonectomia Extrapleural • Série retrospectiva: 636 pacientes submetidos a PEP Pacientes vivos em 3 anos: n=117 (18%) ‐ SG mediana: 59 meses 67% Estadio III e 7% Estadio IV (AJCC/UICC) ‐ 67% Estadio III e 7% Estadio IV (AJCC/UICC) • Análise univariada: ‐ idade ≤56 anos (p=0,0005) (p , ) ‐ sexo feminino (p=0,0007) ‐ histologia epitelial (p<0,0001) ‐ hemograma normal (p=0,0001) hemograma normal (p=0 0001) Sugarbaker et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2011 Pneumonectomia Extrapleural • Série retrospectiva: 62 pacientes submetidos a PEP ‐ Complicações pós‐op maiores: 35% ‐ Mais comum em PEP à D (54% vs 21%) Mortalidade perioperatória: 6,5% ‐ Mortalidade perioperatória: 6,5% • Análise multivariada: ‐ transfusão sangüínea (hemáceas) >4 unidades (p=0,01) (p , ) ‐ PEP à D (p=0,01) De Perrot et al. Ann Thorac Surg, 2008 MARS: Mesothelioma And Radical Surgery trial Estudo piloto: feasibility trial – CIRURGIA (PEP) x NÃO PEP N=50 pacientes (7 estadio I), randomizados após QT indução Sobrevida Global mediana Mortalidade (30 dias) = 10,5% no grupo submetido à PEP “These data, although limited, suggest that , g , gg radical surgery in the form of EPP within trimodal therapy offers no benefit and possibly harms patients.” Lancet Oncol, 2011 MARS: Mesothelioma And Radical Surgery trial • • • • • • • CRÍTICAS: Í Estudo negativo: feasibility trial (PEP vs não‐PEP) Poder estatístico nulo: <10% da amostra necessária Poder estatístico nulo: <10% da amostra necessária Assiduidade do protocolo foi baixa: ‐ 6/26 pacientes do grupo NÃO‐PEP submetidos a cirurgia fora de protocolo. ‐ apenas 16/24 pacientes do grupo PEP realmente foram submetidos a cirurgia (PEP) cirurgia (PEP). Controle de qualidade da cirurgia não foi reportado. Randomização aconteceu após QT de indução (timing?) Taxas de morbidade e mortalidade acima dos controles históricos. Não foram reportados estadiamento e tipo histológico dos pacientes submetidos a cirurgia submetidos a cirurgia. Lancet Oncol, 2011 PEP x P/D • Experiência do MSKCC (n=663) • Mortalidade operatória: 7% (EPP) x 4% (P/D) *Estadio I/II SG 19 x 23 meses Flores, RM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Revisão Sistemática: PEP x P/D • N=1145 pacientes PEP P/D p n 632 513 Mortalidade perioperatóri a 6,8% 2,9% 0,02 Morbidade 62% 27,9% <0,0001 SG* 12‐22 meses 13‐29 meses *Definição de SG Viés de seleção: histologia, estadiamento (T, N) de seleção: histologia estadiamento (T N) **Viés Cao et al. Lung Cancer, 2014 RADIOTERAPIA Pós‐PEP ós Pós‐D/P Profilática para a parede torácica Profilática para a parede torácica (pós procedimento) Recorrência locorregional: Papel da radioterapia adjuvante Baldini et al. Ann Thorac Surg 63:334, 1997 RT pós D/P / • Experiência MSKCC: 123 pacientes pós D/P • 123 pacientes receberam RT externa (<42Gy) 123 pacientes receberam RT externa (<42Gy) • 54 pacientes receberam Braquiterapia intra‐ operatória + RT externa • SG SG=13,5 13,5 meses meses • Controle local em 1 ano: 42% • 2 óbitos por toxicidade grau 5 relacionada a RT ób d d l d Gupta et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63(4): 1045, 2005 Radioterapia adjuvante • Série de casos: MSKCC • 57 pacientes operados receberam IMRT (54Gy) 57 pacientes operados receberam IMRT (54Gy) (PEP=54 e D/P=3) • Padrão de recorrência: Local de recorrência n Locorregional apenas 2 Distância apenas Distância apenas 30 Locorregional + Distância 5 Rusch et al. J Thorac Cardiovasc Surg 122(4):788, 2001 RT pós PEP • Série de casos: 100 pacientes submetidos a PEP • 63 pacientes operados receberam IMRT (54Gy) 63 pacientes operados receberam IMRT (54Gy) • Padrão de recorrência: Local de recorrência % Locorregional apenas 5% Distância apenas 54% Locorregional + Distância 13% Rice et al. Ann Thorac Surg 84:1685, 2007 RT pré-operatória: estudo piloto • SMART: Surgery for Mesothelioma After Radiation Therapy N 25 T1 N=25 T1-3N0M0 3N0M0 RADIOTERAPIA (IMRT) 25 Gy em 5 frações 25 Gy em 5 frações durante 1 semana +Boost 5Gy nas áreas de risco 1 SEMANA N 25 N=25 N 13 N=13 CIRURGIA (PEP) QUIMIOTERAPIA (CDDP/PEM) Somente nos ypN2 Somente nos ypN2 Mortalidade perioperatória=0 Morbidade perioperatória G3: 13/25 Morbidade perioperatória G3: 13/25 1 morte relacionada a toxicidade do tto (empiema) SG em 3 anos = 84% no subtipo epitelióide Cho et al. J Thorac Oncol, 2014 Tratamento trimodal • N = 35 pacientes (ressecção macroscópica completa em 51%) Pleurectomia Radical CDDP 75 mg/m g/ 2 + Pemetrexede 500 mg/m g/ 2 a cada 21 dias x 4 ciclos RT adjuvante (concomitante à QT) após 4‐6 semanas da cirurgia • • • • Sobrevida mediana: 30 meses SG (1 ano): 69% SG (3 anos): 31% Fatores de pior prognóstico: ressecção incompleta, histologia não epitelial, metástases linfonodais. Bolukbas et al. Lung Cancer, 2011 CDDP/Pemetrexede X 4 ciclos Cirurgia (EPP) N=77 N 77 N=54 N 54 T1-3 N0-2 Taxa de resposta: 32,5% pCR: 3/54 p p pacientes RT adjuvante N=40 N 40 SG: 29,1 meses ) 61,2% , SG ((2 anos): Esquemas de QT paliativa • Fase II • Maioria primeira linha Maioria primeira linha Esquema Taxa de resposta SG (meses) Chahinian, 1993 CDDP + Mitomicina/Doxo 26%/14% 7,7/8,8 Ardizzoni, 1991 CDDP+Doxo 25% 10 CDDP+Epi 19% 13,3 MTX+Vimblastina +/‐ CDDP 53% 14 CDDP Mi CDDP+Mitomicina+Vimblastina i i Vi bl i 20% ‐ CDDP + Gencitabina 47,6% 17,3 Favaretto, 2003 Favaretto, 2003 Carboplatina + Gencitabina Carboplatina + Gencitabina 26% 16,5 Schutte, 2006 Oxaliplatina e Gencitabina 40% 13 Autor Berghmans, 2005 Hunt, 1996 Middl Middleton, 1998 1998 Nowak , 2002 • Fase III, pacientes não cirúrgicos Fase III pacientes não cirúrgicos CDDP CDDP/Pem p SG 9,3 meses 12,1 meses 0,020 SLP 39 3,9 meses 57 5,7 meses 0 001 0,001 TR 16,7% 41,3% <0,0001 J Clin Oncol, 2003 Tratamento de segunda linha • • • • Platina/Gemzar Platina/Pemetrexede Vinorelbine Vinorelbine/Gemzar – Taxas de resposta 10‐20% Taxas de resposta 10 20% Zucali et al, Lung Cancer 2012 Zucali et al, Lung Cancer 2013 Mesotelioma: vias moleculares Zucali et al. Canc Treat Rev, 2011 Zucali et al. Canc Treat Rev, 2011 Estudos negativos: CDDP/Pemetrexede/Bevacizumabe ((fase II)) Talidomida (2ª linha/manutenção) Axitinib (fase II) Kelly et al. Lung Cancer, 2011 Ceresoli et al. al Br J Cancer Cancer, 2013 Bans et al. ASCO 2011 Buikhuisen et al. ASCO 2013 Take‐home Messages • Espessamento pleural: importante fazer a hipótese diagnóstica e interação com patologista para ampliação do painel IHQ com marcadores específicos (Calretinina e Podoplanina) marcadores específicos (Calretinina e Podoplanina). • Possíveis candidatos à cirurgia devem ser estadiados g ( , , p , p p ) agressivamente (PET‐CT, RM, mediastinoscopia, laparoscopia). • Cirurgia citorredutora está indicada quando é possível antecipar ressecção macroscópica completa. • Escolha da cirurgia (PEP ou P/D) depende das características clínicas do paciente, e do julgamento e experiência da equipe cirúrgica. iú i • PEP só deve ser realizada com centros com grande experiência, devido a sua alta morbidade perioperatória devido a sua alta morbidade perioperatória. Take‐home Messages • Todos os pacientes com mesotelioma devem ser avaliados no contexto multidisciplinar, envolvendo cirurgia, radioterapia e oncologia clínica oncologia clínica. • Tratamento multimodal – objetivos: ressecção macroscópica completa (tratamento cirúrgico) ‐ ressecção macroscópica completa (tratamento cirúrgico) ‐ controle de doença microscópica (tratamento adjuvante: QT, RT) CDDP/Pemetrexede é o esquema padrão de QT. • CDDP/Pemetrexede é o esquema padrão de QT. • Tratamento bem‐sucedido depende de adequada seleção de: paciente + equipe médica + centro experiente Obrigada! [email protected] k i68@ h b
