Algoritmo e aplicativo para prevenção e tratamento de

MAIÚME ROANA FERREIRA DE CARVALHO
ALGORITMO E APLICATIVO PARA
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE
LESÃO POR PRESSÃO
Trabalho Final de Mestrado Profissional,
apresentado à Universidade do Vale do
Sapucaí, para obtenção do título de Mestre
em Ciências Aplicadas à Saúde.
POUSO ALEGRE - MG
2016
MAIÚME ROANA FERREIRA DE CARVALHO
ALGORITMO E APLICATIVO PARA
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE
LESÃO POR PRESSÃO
Trabalho Final de Mestrado Profissional,
apresentado à Universidade do Vale do
Sapucaí, para obtenção do título de Mestre
em Ciências Aplicadas à Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Geraldo Magela Salomé
Coorientador: Prof. Dr. José Dias da Silva Neto
POUSO ALEGRE - MG
2016
Carvalho, Maiúme Roana Ferreira de.
Algoritmo e aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão. /
Maiúme Roana Ferreira de Carvalho. – Pouso Alegre: UNIVÁS, 2016.
92f.
Trabalho Final do Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à
Saúde, Universidade do Vale do Sapucaí, 2016.
Título em inglês: Algorithm and application for prevention and
treatment of pressure injury.
Orientador: Prof. Dr. Geraldo Magela Salomé
Coorientador: Prof. Dr. José Dias da Silva Neto
1. Úlcera por pressão. 2. Prevenção & controle. 3. Algoritmos. 4.
Aplicativos móveis. 5. Protocolos clínicos. 6. Medição de risco. I. Título.
UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ
MESTRADO PROFISSIONAL EM
CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE
Coordenador: Prof. Dr. Taylor Brandão Schnaider
Linha de Atuação Científico-Tecnológica: Padronização de Procedimentos e
Inovações em Feridas.
Nenhum obstáculo é grande demais quando acreditamos em Deus... Se Deus
disse que eu posso, então eu posso! Irei e não temerei mal algum.
(Filipenses 4:13)
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, MARCIO APARECIDO DE CARVALHO e ODETE
FERREIRA DE CARVALHO, que com humildade me ensinaram a dar valor às pequenas e
mais simples coisas da vida e me ensinaram que família é a base de tudo.
Ao meu amado esposo, ALEXSANDRO CORTEZ DA SILVA, que sempre
esteve presente em todas as etapas deste trabalho, apoiando-me em todos os momentos
difíceis e de superação da minha vida. Obrigado pela paciência, incentivo e companheirismo.
Aos meus irmãos, pelo auxílio e incentivos nos momento difíceis.
i
AGRADECIMENTOS
A DEUS, acima de tudo. Obrigada, Senhor, por estar sempre ao meu lado,
guiando meus passos nos caminhos da vida. Sei que, por mais tortuosos que sejam esses
caminhos, Sua mão me guia em segurança; quando os meus pés vacilam, a Sua mão está ali
para me ajudar a levantar e prosseguir. Obrigada por tudo que tem feito e por tudo que ainda
fará.
Ao meu querido Orientador, PROFESSOR DOUTOR GERALDO MAGELA
SALOMÉ, PROFESSOR DOCENTE DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS
APLICADAS À SAÚDE DA UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ, meu mais
sincero agradecimento, pela paciência, apoio, dedicação e por demonstrar esse amor que você
tem em cuidar de pacientes com feridas, e pela pesquisa. Obrigada pelos momentos de
conforto, pelas palavras de carinho e incentivo; eles foram fundamentais para esta caminhada.
Meu sincero agradecimento pelo tempo dedicado a mim e à nossa pesquisa. Sou grata, de todo
coração. Tenho orgulho de olhar para minha trajetória e ver que há e sempre haverá uma parte
sua nela. Agradeço a Deus por ter colocado o senhor na minha vida.
Ao PROFESSOR DOUTOR JOSÉ DIAS DA SILVA NETO, DOCENTE DO
MESTRADO
PROFISSIONAL
EM
CIÊNCIAS
APLICADAS
À
SAÚDE
DA
UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ por ter sido incentivador desta conquista, pelo
apoio e pela grandiosa colaboração nesta pesquisa.
Aos PROFESSORES DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS
APLICADAS À SAÚDE, obrigada pelo conhecimento que nos transmitiram e pela
dedicação de vocês aos alunos deste curso.
Ao PROFESSOR DOUTOR TAYLOR BRANDÃO SCHNAIDER e
PROFESSORA DOUTORA DANIELA FRANCESCATO VEIGA, COORDENADOR
E COORDENADORA ADJUNTA DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS
APLICADAS À SAÚDE DA UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ, pela dedicação e
empenho demonstrado no ensino da ciência.
Aos meus AMIGOS DISCENTES DO MESTRADO, KASSANDRA
ELFRIDA PAULIELLO, BRUNO MENDES, DIEQUISON RITE DA CUNHA, MARCELO
RENATO MASSAHUD JUNIOR, FERNANDA AUGUSTA MARQUES PINHEIRO, ANA
CAROLINA BRASIL BERNARDES, pelos momentos compartilhados. Foi bom poder contar
com vocês!
À FAMÍLIA UNIVÁS VIRTUAL, que me acolheu com tanto carinho no tempo
em que passamos juntos, em especial à PROFESSORA MESTRE JULIANA CHIARINI,
ii
pelo exemplo de profissional, dedicada, compromissada com o trabalho e amorosa no que faz;
você é um exemplo para mim; e ao PROFESSOR MESTRE CLÉBERSON DISESSA,
pelo trabalho desenvolvido nesta família.
Enfim, a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram e torceram por
mim para a concretização deste trabalho.
iii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality
CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel
HCSL – Hospital das Clínicas Samuel Libânio
INI – International Nursing Index
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MEDLINE – Medical Literature Analysis and Retrievel System Online
MG – Minas Gerais
ml – mililitros
NPUAP – National Pressure Ulcer Advisory Panel
PHMB – Polihexametileno de Biguanida
SCIELO – Scientific Electronic Library Online
SF – Solução Fisiológica
SOBENDE – Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia
SOBEST – Sociedade Brasileira de Estomaterapia
SPSS – Statistical Package for Social Sciences
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVÁS – Universidade do Vale do Sapucaí
iv
SUMÁRIO
1 CONTEXTO ................................................................................................................
01
2 OBJETIVOS ................................................................................................................
04
3 MÉTODO ....................................................................................................................
05
3.1 Tipo de estudo .........................................................................................................
05
3.2 Local de estudo ........................................................................................................ 05
3.3 Casuística ................................................................................................................. 05
3.4 Critérios de inclusão ................................................................................................
05
3.5 Critérios de não-inclusão ......................................................................................... 05
3.6 Critérios de exclusão ...............................................................................................
06
3.7 Coleta de dados ........................................................................................................ 06
3.7.1 Desenvolvimento dos algoritmos para avaliação e tratamento de lesão por
pressão ..............................................................................................................................
3.7.2 Validação e confiabilidade dos algoritmos para prevenção e tratamento da
lesão por pressão ...............................................................................................................
06
08
3.7.3 Construção do aplicativo ......................................................................................
09
3.8 Aspectos éticos ........................................................................................................
11
3.9 Análise dos dados ....................................................................................................
11
4 RESULTADOS ............................................................................................................
12
4.1 Caracterização dos participantes da pesquisa .......................................................... 12
4.2 Avaliação dos participantes da pesquisa aos algoritmos .........................................
14
5 PRODUTOS .................................................................................................................
21
5.1 Algoritmo prevenção de lesão por pressão ............................................................. 21
5.2 Algoritmo tratamento de lesão por pressão ............................................................ 22
5.3 Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão .................................
23
6 APLICABILIDADE ....................................................................................................
36
7 CONCLUSÃO..............................................................................................................
45
8 IMPACTO SOCIAL....................................................................................................
46
REFERÊNCIAS .............................................................................................................
47
Apêndice 1- Carta de autorização para pesquisa ............................................................
59
Apêndice 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................. 60
Apêndice 3- Algoritmo prevenção de lesão por pressão encaminhado aos participantes
da pesquisa .......................................................................................................................
v
62
Apêndice 4-Algoritmo tratamento de lesão por pressão encaminhado aos participantes
da pesquisa .......................................................................................................................
63
Apêndice 5-Questionário para elaboração de um algoritmo para prevenção e
tratamento de lesão por pressão: desenvolvimento de um aplicativo .............................. 64
Apêndice 6- Carta-convite ............................................................................................... 73
Anexo
1- Parecer Consubstanciado do CEP ..............................................................
vi
74
Lista de Figuras
Figura 1 - Desenho esquemático do banco de dados do aplicativo ..................................
10
Figura 2 - Tempo de formação dos participantes da pesquisa .......................................... 12
Figura 3 - Pós-graduação dos participantes da pesquisa ..................................................
13
Figura 4- Distribuição,por região, das atividades laborais dos participantes da pesquisa
14
Figura 5 - Algoritmo prevenção de lesão por pressão ....................................................
21
Figura 6 - Algoritmo tratamento de lesão por pressão....................................................
22
Figura 7 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 1............
23
Figura 8 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 2............
24
Figura 9 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 3............
25
Figura 10 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 4..........
26
Figura 11 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 5..........
27
Figura 12 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 6..........
28
Figura 13 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 7..........
29
Figura 14 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 8 .........
30
Figura 15 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 9..........
31
Figura 16 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 10........
32
Figura 17 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 11........
33
Figura 18 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 12........
34
Figura 19 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 13........
35
vii
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Faixa etária e gênero dos participantes da pesquisa .......................................
12
Tabela 2 - Tempo de experiência no ensino, dos participantes da pesquisa....................
13
Tabela 3 - Tempo de experiência na assistência, dos participantes da pesquisa.............. 14
Tabela 4 - Caracterização e conteúdo do algoritmo prevenção de lesão por pressão,
segundo a avaliação dos participantes da pesquisa .........................................................
15
Tabela 5 - Opinião dos participantes da pesquisa quanto à capacidade de o algoritmo
de apoiar o profissional na prevenção de lesão por pressão .............................................
16
Tabela 6 - Consistência interna das questões, apresentadas no algoritmo prevenção de
lesão por pressão .............................................................................................................. 16
Tabela 7 - Caracterização e conteúdo do algoritmo tratamento de lesão por pressão,
segundo a avaliação dos participantes da pesquisa .........................................................
18
Tabela 8 - Opinião dos participantes da pesquisa quanto à capacidade de o algoritmo
de apoiar o profissional no tratamento de lesão por pressão ...........................................
19
Tabela 9 - Consistência interna das questões, apresentadas no algoritmo tratamento
de lesão por pressão ......................................................................................................... 19
viii
Lista de Quadros
Quadro 1 - Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos participantes
da pesquisa, relacionada ao algoritmo prevenção de lesão por pressão .........................
17
Quadro 2 - Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos participantes
da pesquisa, relacionada ao algoritmo tratamento de lesão por pressão .........................
ix
20
RESUMO
Contexto: As feridas constituem um importante problema de saúde, em especial a lesão por
pressão, exigindo cuidado sistematizado e orientado por protocolos, instrumentos e
tecnologias para prevenção e tratamento de lesão por pressão. Objetivos: Construir e validar
algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão e desenvolver aplicativo baseado
nos algoritmos. Método: Estudo prospectivo, descritivo e analítico. Participaram do estudo 38
enfermeiros. A coleta de dados foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa, parecer número 1.417.426, e após envio por correio eletrônico de carta-convite
juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), contendo todos os
dados referentes à pesquisa, cujo aceite em participar do estudo deu-se pelo acesso e resposta
do questionário por meio de um link eletrônico enviado. Resultados: A maioria dos
participantes da pesquisa foi do gênero feminino, com idade entre 30 a 39 anos; o tempo de
formação na área, da maior parte, foi de 10 a 15 anos, sendo que 47,4% declararam possuir
mestrado, possuíam experiência na docência e assistência (26,3 e 23,7%) e exerciam suas
atividades de trabalho na região Sudeste (84,2%). Trinta e cinco (92,1%) dos participantes da
pesquisa opinaram favoravelmente quanto à capacidade dos algoritmos em apoiar na
prevenção e tratamento de lesão por pressão. Todas as questões apresentadas no algoritmo de
prevenção e referente ao tratamento de lesão por pressão contribuíram favoravelmente para a
consistência interna do instrumento, consecutivamente Alpha de Cronbach de 0,863 e 0,880.
O percentual para ótimo, relativo ao algoritmo de prevenção de lesão por pressão, foi obtido
no quesito sequência instrucional do algoritmo com 78,9%. Quanto ao algoritmo de
tratamento de lesão por pressão, o percentual de ótimo foi obtido pelo quesito classificação,
de acordo com o estadiamento da lesão, com 80%. Cada questão apontou o instrumento como
ferramenta capaz de auxiliar o profissional na tomada de decisão quanto à prevenção e
tratamento de lesão por pressão. Conclusões: Os algoritmos na versão validada mostraram
confiabilidade para prevenção e tratamento de lesão por pressão. O aplicativo foi
desenvolvido para prevenção e tratamento de lesão por pressão, o qual, depois de registrado,
será disponibilizado.
Descritores: Úlcera por Pressão, Prevenção & controle, Algoritmos, Aplicativos Móveis,
Protocolos Clínicos, Medição de Risco.
x
ABSTRACT
Context: The wounds are an important health problem, in particular, the pressure injury,
requiring careful systematized and guided by protocols, instruments and technologies for
prevention and treatment of the injury. Objectives: To develop and validate algorithm for
prevention and treatment of pressure ulcers and develop application based on algorithms.
Method: Prospective, descriptive and analytical. Study participants were 38 nurses. Data
collection was performed after approval of the Research Ethics Committee Approval number
1417426 and after sending by e-mail invitation letter together with the Consent and Informed
(IC) containing all data related to the project , which accepted to participate in the study was
given by the access and questionnaire response through the electronic link sent. Results: The
majority of respondents were female, aged 30 to 39 years, the time of training in most were 10
to 15 years, and 47.4% reported having Master, had experience in teaching and assistance
(26.3 and 23.7%) and performed their work activities in the Southeast (84.2%). Thirty-five
(92.1%) of survey participants opined favorably about the ability of algorithms to support the
prevention and treatment of pressure ulcers. All questions in the prevention and treatment
related to the pressure ulcer algorithm contributed positively to the internal consistency of the
instrument consecutively Cronbach's alpha of 0.863 and 0.880. The percentage for optimal for
the pressure ulcer prevention algorithm was obtained in the item instructional sequence
algorithm with 78.9%. As for the pressure ulcer treatment algorithm, the optimal percentage
was obtained by the item classification according to the stage of the lesion with 80%. Each
question pointed the instrument to be able to assist the professional tool in making decision
regarding the choice of the proposed therapy. Conclusions: The algorithm in validated
version showed reliability for prevention and treatment of pressure ulcers. It was also
developed the application for prevention and treatment of pressure ulcers, which, after
registered, will be available.
Keywords: Pressure Ulcer, Prevention & control, Algorithms, Mobile Applications, Clinical
Protocols, Risk Assessment.
xi
1 CONTEXTO
O termo “úlcera por pressão” foi recentemente substituído por “lesão por
pressão”, segundo o National Pressure Ulcer Advisory Panel Injury (NPUAP, 2016). Em
reunião com mais de 400 profissionais na cidade de Chicago, Estados Unidos da América
(EUA), nos dias 8 e 9 de abril de 2016, estabeleceu-se mudanças na terminologia, que a partir
de então, passou a descrever com mais precisão as lesões de pressão para pele intacta e
ulcerada. Números árabes são agora utilizados nos nomes das fases. Segundo a NPUAP
(2016), lesão por pressão é definida como lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente,
geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada com um dispositivo médico ou
outro, resultante de intensa pressão e/ou prolongada ou de pressão combinada com
cisalhamento. A NPUAP acrescenta que a tolerância do tecido mole para pressão e
cisalhamento também podem ser afetadas pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades
e condição do tecido mole.
A classificação em fases, proposta pelo NPUAP (2016), baseia-se na
profundidade da lesão e no tipo e tecido envolvido. Seu tratamento ocupa o terceiro lugar em
gastos em saúde, sendo ultrapassado somente pelo tratamento do câncer e cirurgia cardíaca
(SERPA et al., 2011; LOURENÇO et al., 2014; DUTRA et al., 2015; CAMPANILI et al.,
2015; LIMA et al., 2016; FERREIRA et al., 2016).
No Brasil, estudos identificaram que a incidência de lesão por pressão tem variado
de 13,13% a 62,5% e a prevalência entre 9,2% e 37,41%, dependendo da população, região
em que o estudo foi realizado e a unidade hospitalar (CHACON et al., 2009; GOMES et al.,
2010; GOMES et al., 2010; INOUE e MATSUDA, 2015; MARCHIORE et al., 2015;
MELLEIRO et al., 2015; CIDRAL et al., 2016; HABIBALLAH e TUBAISHAT, 2016).
Estudos demonstram que a lesão por pressão contribui para o prolongamento do
tratamento e internações no âmbito hospitalar, colaboram com complicações que interferem
na recuperação dos pacientes, como as infecções que prolongam o tempo de internação, além
da dor e sofrimento físico, aumentando a morbidade e os custo diretos e indiretos em saúde
(MIYAZAKI et al., 2010; SALOMÉ, 2010; BERGQUIST-BERINGE et al., 2011; SILVA et
al., 2014; ALMEIDA et al., 2014; LOURENÇO et al., 2014; SILVEIRA et al., 2014; LIMA
et al., 2015; VIEIRA et al., 2015), sendo necessária a implementação de protocolos clínicos
de prevenção e tratamento nas instituições.
A lesão por pressão representa importante problema para as instituições de saúde
e a comunidade, acometendo tanto a população adulta quanto a infantil. Interferem
prejudicialmente no tratamento, influenciam drasticamente no aumento do período de
1
hospitalização, gerando sofrimentos físicos e emocionais, o que é demonstrado pelas queixas
dos pacientes: dor, deformidade anatômica e hospitalização prolongada. Entretanto,
atendimento imediato e efetivo pode minimizar os efeitos deletérios, o afastamento do
convívio familiar, o desconforto da dor e de outras complicações que podem ocorrer, além do
elevado custo do tratamento e alta precoce para minimizar custos (PEREIRA et al., 2012;
OLKOSKI e ASSIS, 2016; RAO et al., 2016; ALAVI et al., 2016; SARDO et al., 2016).
A escolha do tratamento adequado para o cuidado de indivíduos com lesão por
pressão decorre do conhecimento fisiopatológico e bioquímico da reparação tecidual e, para
isso, destaca-se a necessidade de formação e conhecimento dos profissionais que prestam
assistência.
É necessário que os profissionais de enfermagem desenvolvam e aperfeiçoem suas
habilidades clínicas na avaliação dos riscos para o desenvolvimento de feridas, subsidiados
pelo conhecimento científico (POTT et al., 2013).
Sendo assim, é imprescindível que os profissionais de saúde utilizem novas
tecnologias para prevenção e tratamento de lesão por pressão, com adoção de instrumentos de
medida, escalas, protocolos e diretrizes clínicas de utilização, algoritmos e aplicativos, a fim
de auxiliar os profissionais a avaliar riscos, formular diagnósticos, determinar planos de
cuidados e planejar condutas preventivas.
Os algoritmos definem sequência de instruções bem precisas que podem ser
realizadas sistematicamente. No âmbito da saúde os algoritmos são instrumentos simples,
diretos e de fácil acesso, além de serem ferramentas primordiais no gerenciamento da
qualidade, destacando-se como importante meio na organização de processos (POTT et al.,
2013; JELINEK et al., 2013; HESS, 2013).
O conhecimento tecnológico cria no meio profissional métodos inovadores para a
prevenção e terapêutica; principalmente os sistemas computacionais de tecnologia móvel
(softwares em computadores, tablets e celulares), realidade dos tempos atuais (LEE et al.,
2015).
Em tempos em que a tecnologia digital se configura com uma ferramenta
indispensável nas tarefas cotidianas da maioria das profissões, na área da saúde isso se
caracteriza de forma ainda mais intensa, mediante as necessidades de informações rápidas,
precisas e seguras. Para isso, a engenharia da computação se encarrega de desenvolver
ferramentas que auxiliem os profissionais no desempenho de suas habilidades técnicas através
dos softwares.
O aplicativo é um software que tem uma função específica capaz de auxiliar em
uma determinada tarefa; consiste em instruções sequenciadas de programas de computador
2
que, quando são executadas, fornecem características, funções e desempenho desejados. É
uma estruturação de dados que permite ao programa manipular informações adequadamente,
tanto na forma impressa quanto na virtual (PRESSMAN, 2011).
Desta maneira, justifica-se a realização deste estudo profissional, pela relevância
científica e aplicabilidade.
3
2 OBJETIVOS
Construir e validar algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão.
Desenvolver aplicativo (software) a partir dos algoritmos de prevenção e
tratamento de lesão por pressão.
4
3 MÉTODO
3.1- Tipo de estudo
Estudo prospectivo, descritivo, analítico.
3.2- Local do estudo
Este estudo foi realizado no Hospital das Clínicas Samuel Libânio (HCSL), com
os enfermeiros assistenciais e com enfermeiros pós-graduados em estomatorapia, registrados
na Sociedade Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) e pós-graduados em dermatologia,
registrados na Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBENDE), após
assinatura da autorização para pesquisa (Apêndice 1). Também foi realizada busca na
plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq) pelos assuntos úlcera por pressão e ferida, para seleção de participantes para o estudo.
3.3- Casuística
Foram contatados nominalmente por correio eletrônico 200 profissionais; 38
responderam ao questionário no tempo pré-estabelecido. Estes foram determinados os
participantes do estudo, todos com experiência em avaliação e tratamento de pacientes com
lesão por pressão.
3.4- Critérios de inclusão
- Ser portador de certificado do Curso de Graduação em Enfermagem.
- Ter experiência em avaliar e cuidar de pacientes em risco para desenvolver lesão por pressão
por pelo menos 12 meses.
- Concordância em participar do estudo.
3.5- Critérios de não-inclusão
- Enfermeiros com tempo de experiência assistencial, ao indivíduo com lesão por pressão,
inferior a 12 meses.
5
- Profissionais que não concordarem em participar da pesquisa e não assinarem o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 2).
3.6- Critérios de exclusão
- Profissionais que não responderem o questionário denominado “Questionário para
elaboração de um algoritmo para prevenção e tratamento da úlcera por pressão:
desenvolvimento de um aplicativo”, até o final e o enviaram.
3.7- Coleta de dados
3.7.1- Desenvolvimento dos algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por
pressão.
Para construção dos algoritmos, foi realizada revisão junto às bases de dados das
Ciências
da
Saúde,
como:
Biblioteca
Cochrane,
Scientific
Electronic
Library
Online(SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), a
National Library of Medicine-USA (MEDILINE), International Nursing Index (INI) e o
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), além de consultar
bibliografias, livros e teses da área dos últimos 10 anos, utilizando como descritores: Úlcera
por Pressão, Prevenção & controle, Algoritmos, Aplicativos Móveis, Protocolos Clínicos,
Medição de risco.
Portanto, após a realização de ampla pesquisa bibliográfica em periódicos
indexados nacionais e internacionais citados acima, e após leitura dos resumos, foram
selecionados tais artigos: (BAJAY e ARAÚJO, 2006; TAYAR et al., 2007; FRANCO e
GONÇALVES, 2008; MORAIS et al., 2008; ARON e GAMBA, 2009; COSTA et al., 2009;
DEALEY, 2009; PAES et al., 2009; RIOS e VELÔSO,
2010; COLTRO et al., 2011;
DEALEY et al., 2012; ROGENSKI e KURCGANT, 2012; SANTO et al., 2013; MATTOS et
al., 2013; POTT et al., 2013; SOUZA et al., 2013; GEOVANINI, 2014), que descreviam a
classificação da lesão por pressão, definição de lesão por pressão, escala de Braden, fatores de
risco para desenvolver lesão por pressão, cuidado de enfermagem aos pacientes com risco
para desenvolver lesão por pressão e coberturas utilizadas no tratamento de feridas. Esses
procedimentos auxiliaram na obtenção de dados para a construção dos algoritmos. A partir
deste levantamento os algoritmos de prevenção (Apêndice 3) e tratamento (Apêndice 4) da
lesão por pressão foram elaborados. A estruturação do algoritmo de prevenção de lesão por
6
pressão compreendeu sequência descrita em duas etapas: avaliação clínica por meio de exame
físico e escala de Braden e intervenção de enfermagem.
Etapas para elaboração do algoritmo prevenção de lesão por pressão.
Primeira etapa: Buscaram-se instruções bem definidas que pudessem ser realizadas de forma
sistemática com o objetivo de otimizar a avaliação de enfermagem e reduzir o
desenvolvimento da lesão por pressão. Quanto ao exame físico, avaliaram-se fatores
intrínsecos e extrínsecos atuantes na gênese da lesão por pressão. Em relação à escala de
Braden, utilizou-se o grau de risco de desenvolvimento da lesão por pressão por meio de
escores numéricos definidos entre sem risco, risco baixo, moderado, alto e muito alto, com
seis fatores de aferição: três fatores relativos a determinantes clínicos de exposição para
prolongada pressão: percepção sensorial (capacidade do paciente em reagir à pressão
relacionada ao desconforto), atividade (grau de atividade física do paciente) e mobilidade
(capacidade de mudar e controlar a posição do corpo). Os demais aferem tolerância tecidual à
pressão: fricção e cisalhamento (grau de contato entre a pele do paciente e o lençol), umidade
(exposição da pele à umidade) e nutrição (consumo alimentar) (NPUAP, 2014).
Segunda etapa: Após determinar o grau de risco de desenvolvimento da lesão por pressão,
por meio do escore numérico da escala de Braden, e avaliar o risco pelo exame físico,
propõem-se nesta etapa as intervenções de enfermagem, baseadas nos fatores identificados na
escala de Braden e nos fatores intrínsecos, tais como: idade, doenças crônico-degenerativas,
temperatura corporal, estresse emocional, edema e incontinência, bem como os fatores
extrínsecos, como: pressão, coloração da pele, tabagismo, higiene corporal inadequada,
alcoolismo e utilização de colchões inadequados, avaliados por meio do exame físico e
anamnese.
A estruturação do algoritmo de tratamento de lesão por pressão foi direcionada a
paciente com lesão por pressão e compreendeu sequência descrita em quatro etapas: avaliação
da lesão, limpeza, classificação e proposta do agente terapêutico.
Etapas para elaboração do algoritmo tratamento de lesão por pressão.
Primeira etapa: Teve como objetivo avaliar a lesão por pressão com relação às
características da mesma, como: margem, tipo de tecido presente no leito da lesão, tipo de
exsudato presente e quanto à sua quantidade e coloração, bem como à presença de sinais
clínicos de infecção.
Segunda etapa: Esta etapa baseou-se na limpeza da lesão tendo em vista o tipo de tecido
presente no leito da lesão, com distribuição dos tecidos em desvitalizado e viável. Ambas as
7
limpezas preconizadas, orientam a utilização de uma seringa 20 ml e agulha 40x12mm
preenchida com solução fisiológica 0,9% morna a 37ºC, porém diante da presença de tecido
desvitalizado tem-se a possibilidade da realização de desbridamento (DEALEY, 2008; IRON,
2012; GEOVANINI, 2014).
Terceira etapa: Nesta etapa do algoritmo tem-se a classificação das lesões por meio da
classificação proposta pela NPUAP (2014), de acordo com o grau de comprometimento
tecidual.
Quarta etapa: Esta última etapa teve por objetivo fornecer aos profissionais propostas de
agentes terapêuticos de acordo com o tipo de tecido presente no leito da lesão.
3.7.2- Validação dos algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão.
Validação é um procedimento metodológico em que se avalia a qualidade de um
instrumento. A validade pode ser relacionada ao contexto em que o mesmo está sendo
utilizado e suas variáveis podem ser adaptadas ao referencial teórico adotado (POLIT e
HUNGLER, 2011). Para averiguar a validade dos algoritmos elaborados, optou-se em
submetê-los à apreciação de juízes, junto com o questionário de preenchimento (Apêndice 5).
Foi estabelecido o valor de 70% para o total de respostas positivas (bom e ótimo). Segundo
Alexandre et al. (2013), o método estatístico Alfa de Cronbach compara cada questão de uma
escala simultaneamente uma com a outra e mede a correlação média entre todos os itens,
devendo ter um valor maior ou igual a 0,70.
Para a validação do algoritmo, o mesmo foi submetido à apreciação de 38
enfermeiros com experiência em avaliar, prevenir e tratar indivíduos com lesão por pressão.
Os participantes da pesquisa foram contatados, nominalmente, por correio eletrônico e
convidados a participar do estudo por meio de carta-convite (Apêndice 6), contendo os
objetivos e a metodologia do estudo, sendo enviado um link de acesso ao formulário de
avaliação do instrumento, construído via Google Docs <docs.google.com> juntamente com o
TCLE. O profissional que concordou em participar da pesquisa acessou o link no texto do
e-mail, preenchendo o questionário denominado “Questionário para elaboração de um
algoritmo para prevenção e tratamento da úlcera por pressão: desenvolvimento de um
aplicativo”, até o final e enviando-o. O questionário ficou disponível no sistema por 10 dias
após o envio do e-mail.
O questionário enviado aos participantes da pesquisa para avaliação dos
algoritmos de prevenção e tratamento de lesão por pressão foi composto por duas partes. A
primeira, direcionada à caracterização dos participantes do estudo, com questões relacionadas
8
à idade, gênero, qualificação profissional, experiência profissional, tempo de experiência no
ensino e na assistência e região de atuação profissional. A segunda parte referiu-se à avaliação
dos algoritmos de prevenção e de tratamento de lesão por pressão. Estes foram avaliados
pelos participantes do estudo, de forma igual, segundo a sua adequação em relação aos
seguintes requisitos: quanto à apresentação gráfica, quanto à facilidade de leitura, à sequência
instrucional dos algoritmos, quanto ao vocabulário, atualização do tema, e se eram exequíveis.
Foram acrescidos itens específicos de avaliação ao algoritmo de prevenção de lesão por
pressão, como: relacionado à escala de Braden, quanto à descrição dos fatores de risco para o
desenvolvimento da lesão por pressão e às intervenções de enfermagem para a prevenção de
lesão por pressão. Quanto aos itens específicos avaliados no algoritmo de tratamento de lesão
por pressão elencou-se em relação à avaliação da lesão por pressão, limpeza, classificação da
lesão por pressão quanto ao seu estadiamento e quanto à proposta do agente terapêutico.
Segundo Polit e Hungler (2011), a validação de um instrumento pode ser realizada
submetendo-o à apreciação de juízes com experiência na área. Esses juízes analisam o
conteúdo, a apresentação, a clareza e a compreensão do instrumento.
O roteiro de avaliação dos algoritmos foi construído após revisão de literatura
relacionada ao tema (BAJAY e ARAÚJO, 2006; TAYAR et al., 2007; MORAIS et al., 2008;
FRANCO e GONÇALVES, 2008; GEOVANINI, 2010; ARON e GAMBA, 2009; COSTA et
al., 2009; PAES et al., 2009; RIOS e VELÔSO, 2010; BEITZ e VAN, 2012; DEALEY et al.,
2012; SANTO et al., 2013; MATTOS et al., 2013; POTT et al., 2013; ROGENSKI e
KURCGANT, 2012; SOUZA et al., 2013).
As alternativas de resposta para a avaliação de ambos os algoritmos foram: ótimo
(10 a 8 pontos), bom (7 a 6 pontos), regular (5 a 4 pontos), ruim (3 a 0 ponto). Foi
considerado um percentual de 70% para mais, ou seja, maior que 0,84, das respostas positivas
compatíveis (ótimo, bom) como instrumento aplicável.
No caso de inadequações nos itens avaliados dos algoritmos, os participantes da
pesquisa foram encorajados a apresentar sugestões e justificativas, a fim de que os itens
pudessem ser refeitos, modificados e melhorados.
3.7.3- Construção do aplicativo
A tendência atual para a utilização de smartphones se dá pela sua facilidade de
uso, sua estética e sua capacidade de acessar internet, além de agregar múltiplas funções por
meio de seus aplicativos. Esse equipamento já se tornou quase uma unanimidade no mercado
consumidor de aparelhos no Brasil.
9
O aplicativo é um software que tem uma função específica, sendo capaz de
auxiliar em uma determinada tarefa. Os smartphones são importantes ferramentas, pois a
maioria da população os possui e quase sempre estão disponíveis, tendo em conta a sua
portabilidade.
Levando-se em conta estas características, foi desenvolvido aplicativo para
dispositivos móveis em plataforma Android ® por meio do aplicativo Android Studio ®,
disponibilizado pela Google®. O aplicativo ora desenvolvido tem uma interface gráfica
voltada ao usuário e de fácil manejo.
A interface do projeto consta de um banco de dados composto de dois cadastros; o
primeiro ou principal é o cadastro do paciente, que contém seus dados pessoais, bem como
uma pequena avaliação do profissional em relação aos aspectos clínicos do paciente (Figura
1).
O segundo, vinculado ao primeiro, é o cadastro e avaliação da ferida e os fatores
de risco para o paciente desenvolver lesão por pressão, onde é feito o cadastro de uma ou mais
úlceras presentes no paciente, e no qual constam o local no corpo do paciente onde a lesão se
encontra e outros dados para sua identificação. Também consta o resultado do escore total da
escala de Braden. Neste tópico também o aplicativo indica as intervenções preventivas de
enfermagem relacionadas ao escore obtido por meio da escala de Braden e aos fatores
intrínsecos e extrínsecos que o paciente apresenta.
Após o cadastro sobre o paciente e as condições da lesão por pressão, o aplicativo
apresenta a tela de edição e está relacionado ao algoritmo de tratamento de lesão por pressão.
A primeira tela apresenta a avaliação da lesão por pressão, posteriormente é orientado o tipo
de limpeza, classificação da lesão por pressão, e por último as propostas terapêuticas para o
tratamento de lesão por pressão a serem adotadas, relacionadas ao tecido e ao exsudato
presente.
A interface é simples, constando apenas de três telas de edição de dados
principais. A primeira tela de cadastro é do paciente, com seus dados pessoais. A segunda
principal é relacionada ao algoritmo de prevenção de lesão por pressão e a última é
relacionada ao algoritmo de tratamento de lesão por pressão. O aplicativo é denominado
“Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão”, o que traduz a sua forma
de utilização e a sua finalidade.
10
Figura 1- Desenho esquemático do banco de dados do aplicativo
DADOS PESSOAIS
DO PACIENTE
INFORMAÇÕES SOBRE O
PACIENTE
ANAMNESE
Aplicação da escala de
Braden, exame físico
AVALIAÇÃO DA
LESÃO
LIMPEZA
CLASSIFICAÇÃO
PROPOSTA DO AGENTE TERAPÊUTICO
3.8- Aspectos Éticos
O presente estudo obedeceu à Resolução de número 466, de 12 de dezembro de
2012, do Ministério da Saúde, que trata da ética em pesquisa, envolvendo seres humanos.
Foram respeitados os aspectos éticos relacionados com anonimato total dos participantes da
pesquisa, sua privacidade e autonomia de aceitar ou não a participação no estudo.
O TCLE foi enviado aos participantes da pesquisa juntamente com a cartaconvite, por meio do correio eletrônico e, posteriormente, solicitada a sua assinatura e reenvio
do TCLE.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas Dr. José Antônio Garcia Coutinho da UNIVÁS, sob o Parecer
Consubstanciado nº 1.417.426 (Anexo 1).
3.9- Análise dos dados
Os dados obtidos foram tabulados eletronicamente com auxílio do programa
Microsoft® EXCEL® - 97 e analisados quantitativamente sob orientação da empresa NRM
Consultoria Estatística. O programa utilizado para a análise estatística foi SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) versão 2.0. Foram utilizados no estudo o teste de Coeficiente
Alfa de Cronbach, teste Qui-quadrado de independência e teste não-paramétrico de Friedman.
O nível de significância foi estabelecido em 5% (p < 0,05).
11
4 RESULTADOS
4.1- Caracterização dos participantes da pesquisa
A tabela 1 demonstrou que a maioria dos participantes da pesquisa era do gênero
feminino 31(81,60%), com idades entre 25 a 64 anos, média de 41 anos e com predomínio de
idade entre a faixa de 30 a 39 (39,40%) anos.
Tabela 1- Faixa etária e gênero dos participantes da pesquisa.
Idade
N
%
% válido % acumulado
25 a 29 anos
03
07,90
08,10
08,10
30 a 39 anos
15
40,50
45,50
39,40
40 a 49 anos
12
31,60
32,40
78,40
50 a 64 anos
08
21,10
21,60
100,0
Total
38
100,0
100,0
Valor do p
0,671
Gênero
N
%
% válido % acumulado
Feminino
31
81,60
81,60
81,60
Masculino
07
18,40
18,40
100,0
Total
38
100,0
100,0
Valor do p
*0.001
Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
A Figura 2 demonstra que, 13 (34,20%) juízes possuíam tempo de formação de 10
a 15 anos e 12 (30,80%) tinham acima de 20 anos de formados.
Figura 2- Tempo de formação dos participantes da pesquisa.
Valor do p (0,671). Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
12
No que se refere ao tipo de pós-graduação, a casuística se mostrou composta por
profissionais bem qualificados, os quais possuíam pós-graduação, sendo 18 (47,40%) com
Mestrado, 15 (39,50%) com Especialização na área e 5 (13,20%) com Doutorado, conforme
observado na Figura 3.
Figura 3- Pós-graduação dos participantes da pesquisa.
Valor do p (0,657).
Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
Conforme Tabelas 2 e 3, a maioria dos enfermeiros possuía experiência na
docência e assistência, sendo que 10 (26,30%) e 9 (23,70%) dos participantes tinham tempo
na docência entre 1 a 5 anos e 6 a 10 anos respectivamente, enquanto que na assistência
predominaram os períodos de 11 a 15 anos, com 9 (23,70%), e 10 (26,30%) acima de 20
anos.
Tabela 2- Tempo de experiência no ensino, dos participantes da pesquisa.
Tempo de experiência no
N
%
% válido
% acumulado
ensino
Menos de 1 ano
06
15,80
15,80
15,80
De 1 a 5 anos
09
23,70
23,70
39,50
De 6 a 10 anos
10
26,30
26,30
65,80
De 11 a 15 anos
05
13,20
13,20
78,90
De 16 a 20 anos
03
7,90
07,90
86,80
Acima de 20 anos
05
13,20
13,20
100,0
Total
38
100,0
100,0
Valor do p
0,861
Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
13
Tabela 3- Tempo de experiência na assistência, dos participantes da pesquisa.
Tempo de experiência na
assistência
De 1 a 5 anos
De 6 a 10 anos
De 11 a 15 anos
De 16 a 20 anos
Acima de 20 anos
Total
Valor do p
N
%
% válido
% acumulado
06
08
09
05
10
38
0,813
15,80
21,10
23,70
13,20
26,30
100,0
15,80
21,10
23,70
13,20
26,30
100,0
15,80
36,80
60,50
73,70
100,0
Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
Quanto à região onde exerciam seu trabalho, sobressaiu a Sudeste, com 32
(84,20%) dos juízes da pesquisa, seguida das regiões Nordeste 3 (7,90%), Sul 2 (5,30%) e
Centro-Oeste com apenas 1 (2,6%), de acordo com o Figura 4.
Figura 4- Distribuição, por região, das atividades laborais dos participantes da pesquisa.
Valor do p (*0,001).
Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
4.2- Avaliação dos participantes da pesquisa aos algoritmos
Na Tabela 4 evidenciou-se a classificação das características e dos conteúdos
apresentados no algoritmo de prevenção de lesão por pressão. Verificou-se escore máximo
14
para o conceito ótimo, com 30 (78,90%) respostas para o item sequência instrucional do
algoritmo; 28 (73,30%) juízes responderam ótimo quanto à atualização do tema; 27 (71,10%)
pontuaram como ótimo o item descrição dos escores da escala de Braden; os itens vocabulário
utilizado no algoritmo e descrição dos fatores de risco para o desenvolvimento da lesão por
pressão se distribuíram de forma equitativa quanto ao conceito ótimo, com 19 (50%) para
ambos os itens; quanto à apresentação gráfica, 18 (47,40%) classificaram-na como ótimo e
houve 11 (29,70%) respostas ótimo para o item facilidade de leitura. Quanto ao conceito bom,
o maior valor foi 18 (47,40%) e 17 (44,70%) para os itens vocabulário e apresentação gráfica,
respectivamente. Na avaliação regular, o maior escore foi de 11 (29,70%) respostas para o
item facilidade de leitura e 3 (8,6%) respostas quanto ao item descrição das intervenções de
enfermagem para prevenção de lesão por pressão. Houve apenas cinco questões avaliadas
como ruim, sendo 2 (5,3%) sobre descrição dos fatores de risco para o desenvolvimento da
lesão por pressão e 1 (2,6%) quanto à apresentação gráfica, facilidade de leitura, vocabulário
do algoritmo e descrição das intervenções de enfermagem para prevenção de lesão por
pressão.
Tabela 4- Caracterização e conteúdo do algoritmo prevenção de lesão por pressão,
segundo a avaliação dos participantes da pesquisa.
Questões apresentadas ao
algoritmo prevenção de lesão por
pressão
Apresentação gráfica
Facilidade de leitura
Sequência instrucional do algoritmo
Vocabulário
Atualização do tema
Escores da escala de Braden
Fatores
de
risco
para
o
desenvolvimento da lesão por
pressão
Intervenções de enfermagem para
prevenção de lesão por pressão
Ruim
N
%
01
01
00
01
00
00
2,60
2,70
0,00
2,60
0,00
0,00
Regular
N
%
Bom
N
%
Ótimo
N
%
Valor do p
02 05,30 17 44,70 18 47,40
11 29,70 14 37,80 11 29,70
02 5,30 06 15,80 30 78,90
00 0,00 18 47,40 19 50,00
02 5,30 08 21,10 28 73,70
02 5,30 09 23,70 27 71,10
*0,001
0,078
*0,001
*0,049
*0,001
*0,001
02 5,30 02
5,30 15 39,50 19 50,00
*0,046
01 2,90 03
8,60 15 42,90 16 45,70
0,082
Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
A opinião dos juízes foi favorável quanto à capacidade do algoritmo em
apresentar informações capazes de apoiar a decisão do profissional na prevenção de lesão por
pressão, sendo que 35 (92,10%) responderam sim neste quesito, conforme Tabela 5.
15
Tabela 5- Opinião dos participantes da pesquisa quanto à capacidade do algoritmo de
apoiar o profissional na prevenção de lesão por pressão.
Opinião dos participantes da
pesquisa
Sim
Não
Total
N
%
% válido
35
03
38
91,90
08,10
100,0
92,10
07,90
100,0
%
acumulado
91,90
100,0
Valor do p
*0.001
Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
A Tabela 6 demonstra questões do algoritmo referente à prevenção de lesão por
pressão que contribuíram favoravelmente para a consistência interna do instrumento, uma vez
que o Alfa de Cronbach foi de 0,863.
Tabela 6- Consistência interna das questões apresentadas no algoritmo prevenção de lesão
por pressão.
Correlação
Média do
Variância
do item
Alfa de
Questões apresentadas ao
algoritmo se
do
com o
Cronbach se
algoritmo prevenção de lesão por excluído o algoritmo se algoritmo,
excluído o
pressão
item
excluído o se excluído
item
item
o item
Alfa de Cronbach
0,863
Apresentação gráfica
24,11
11,751
0,6870
0,838
Facilidade de leitura
24,51
11,316
0,638
0,846
Sequência instrucional do
23,77
12,182
0,805
0,829
algoritmo
Vocabulário
24,06
12,585
0,584
0,850
Atualização do tema
23,83
12,617
0,657
0,843
Escores da escala de Braden
23,86
13,950
0,318
0,875
Fatores
de
risco
para
o
desenvolvimento da lesão por
24,09
11,904
0,647
0,843
pressão
Intervenções de enfermagem para
24,17
11,911
0,620
0,846
prevenção de lesão por pressão
Teste Alpha de Cronbach.
> 0,7.
O Quadro 1 demonstra as sugestões apresentadas pelos participantes que
validaram o algoritmo de prevenção de lesão por pressão. Foram consideradas as sugestões,
conforme embasamento científico.
16
Quadro 1- Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos participantes da
pesquisa, relacionada ao algoritmo prevenção de lesão por pressão.
Dados do Participante
Sugestões
Número
3
Sugiro colocar as referências nos conceitos e estratégias de prevenção.
Tempo de Formação
Acima de 20 anos
Especialização
Doutorado
Número
12
Tempo de Formação
5 a 10 anos
Especialização
Mestrado
Número
16
Seria válido acrescentar o ítem dermatite associada à incontinência (DAI)
Tempo de Formação
Acima de 20 anos
ao lado da palavra umidade.
Especialização
Mestrado
Número
17
Incluir intervenções de enfermagem para prevenção de fricção e
Tempo de Formação
1 a 5 anos
cisalhamento em Risco Moderado, como por exemplo evitar sujeitar a
Especialização
Mestrado
pele à pressão ou forças de torção (cisalhamento). Incluir fatores
Sugiro colocar o tempo necessário de mudança de decúbito.
extrínsecos capazes de contribuir para o desenvolvimento de úlcera por
pressão,
como higiene corporal inadequada,
utilização colchões
inadequados, alcoolismo, entre outros.
Número
22
Senti falta dos seguintes itens: comorbidades, exames laboratoriais
Tempo de Formação
Acima de 20 anos
(hemograma, albumina);
Especialização
Mestrado
Número
25
Não seria mais interessante trocas as cores dos escores da escala de
Tempo de Formação
5 a 10 anos
Braden: baixo risco ser verde e risco moderado na cor amarela?
Especialização
Mestrado
Número
26
Revisão do algoritmo, principalmente em relação aos fatores intrínsecos e
Tempo de Formação
10 a 15 anos
extrínsecos relacionados às lesões por pressão. Há necessidade de uma
Especialização
Doutorado
ampliação destes fatores: presença de incontinências, perda da função
motora, anemia, doenças circulatórias, dentre outros. Sugiro que, ao invés
de hipertensão arterial, utilize doenças crônico-degenerativas, pois o
diabetes e doenças autoimunes também podem facilitar o aparecimento
das UPs. Os fatores extrínsecos devem considerar pressão, força de
cisalhamento e fricção, que são determinantes para a formação das UPs..
Não acho viável determinar o tipo de emoliente a ser utilizado (creme de
ureia), pois nem todas as instituições têm acesso. Sugiro acrescentar ao
exame físico, a anamnese, pois a avaliação do estresse do cliente se dá
muitas vezes através da entrevista realizada com o mesmo.
17
Quanto à avaliação das respostas, referente ao algoritmo de tratamento de lesão
por pressão, conforme Tabela 7, verificou-se o valor máximo para o conceito ótimo com 28
(80%) respostas para o item classificação, de acordo com o estadiamento da lesão; 25
(67,60%) dos juízes responderam ótimo quanto ao item apresentação gráfica, 24 (63,20%)
pontuaram como ótimo o item atualização do tema. Os itens referentes à facilidade de leitura
e descrição da limpeza da lesão se distribuíram de forma equitativa quanto ao conceito bom:
18 (48,60%) dos participantes. No que se refere ao conceito bom, o maior escore foi 19
(51,40%) para o item proposta terapêutica ao tratamento de lesão por pressão. Quanto ao
conceito regular, o maior escore foi 8 (21,60%), das respostas para o item facilidade de
leitura. Houve quatro questões avaliadas como ruins, sendo 2 (5,4%) referentes à descrição da
limpeza da lesão, e quanto à proposta terapêutica para o tratamento de lesão por pressão, e 1
(2,6%) dos juízes responderam como ruim quanto à apresentação gráfica, facilidade de leitura.
Tabela 7- Caracterização e conteúdo do algoritmo tratamento de lesão por pressão,
segundo a avaliação dos participantes da pesquisa.
Questões apresentadas ao
algoritmo tratamento de lesão
por pressão
Apresentação gráfica
Facilidade de leitura
Sequência instrucional do
algoritmo
Vocabulário
Atualização do tema
Descrição da limpeza da lesão
Classificação de acordo com o
estadiamento da lesão
Proposta terapêutica para
tratamento de lesão por pressão
Ruim
Regular
Bom
Ótimo
N % N % N % N %
01 2,70 03 8,10 08 21,60 25 67,60
01 2,70 08 21,60 10 27,00 18 48,60
Valor do p
*0,021
0,083
00 0,00 03 7,90 12 31,60 23 60,50
*0,029
00 0,00 03 8,60 13 37,10 19 54,30
00 0,00 03 7,90 11 28,90 24 63,20
02 5,40 06 16,20 11 29,70 18 48,60
*0,019
*0,025
0,088
00 0,00 01 2,90 06 17,10 28 80,00
*0,001
02 5,40 01 2,70 19 51,40 15 40,50
*0,017
Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
Quanto à opinião dos juízes no que se refere à capacidade do algoritmo em apoiar
o profissional na tomada de decisão no tratamento de lesão por pressão, constatou-se que foi
favorável, sendo que 35 (92,10%), responderam de forma afirmativa, conforme Tabela 8.
18
Tabela 8- Opinião dos participantes da pesquisa quanto à capacidade de o algoritmo
apoiar o profissional no tratamento de lesão por pressão.
Opinião dos participantes
da pesquisa
Sim
Não
Total
N
%
% válido
35
03
38
92,10
7,90
100,0
92,10
7,90
100,0
%
Valor do p
acumulado
92,1
100,0
0,001
Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05.
A Tabela 9 expõe todas as questões apresentadas no algoritmo de tratamento de
lesão por pressão que contribuíram de forma positiva à consistência interna do instrumento,
uma vez que o resultado foi de 0,880.
Tabela 9- Consistência interna das questões, apresentadas no algoritmo tratamento de
lesão por pressão.
Correlação
Média do
Variância
do item
Alfa de
Questões apresentadas ao algoritmo algoritmo
do
com o
Cronbach
tratamento de lesão por pressão
se excluído algoritmo se algoritmo, se excluído
o item
excluído o se excluído
o item
item
o item
Alfa de Cronbach
0,880
Apresentação gráfica
24,06
14,596
0,731
0,856
Facilidade de leitura
24,32
14,892
0,594
0,873
Sequência instrucional do algoritmo
24,10
15,957
0,623
0,867
Vocabulário
24,13
16,516
0,513
0,877
Atualização do tema
24,03
16,299
0,556
0,874
Descrição da limpeza da lesão
24,29
13,880
0,758
0,852
Classificação da lesão de acordo com o
23,81
16,828
0,664
0,868
estadiamento da lesão por pressão
Proposta terapêutica para tratamento de
24,32
14,292
0,783
0,849
lesão por pressão
Teste Alpha de Cronbach.
> 0,7.
No Quadro 2, foram descritas as sugestões de alteração apresentadas pelos
participantes que validaram o algoritmo de tratamento de lesão por pressão. Foram
consideradas as sugestões, conforme embasamento científico.
19
Quadro 2- Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos participantes da
pesquisa, relacionada ao algoritmo tratamento de lesão por pressão.
Dados dos participantes
Sugestões
Número
5
Sugiro para desbridamento papaína a partir de 8%. Para esfacelo
Tempo de Formação
Acima de 20 anos
sugiro papaína a partir de 6%.
Especialização
Doutorado
Número
7
Questiono um pouco a utilização de água para a limpeza da ferida,
Tempo de Formação
Acima de 20 anos
pois não há como garantir a qualidade adequada desta. Kolagenase não
Especialização
Mestrado
funciona em ambiente seco, pois a enzima necessita de umidade para
ser ativada. Em fase de granulação não há necessidade de usar prata.
Número
10
Rever a utilização da gaze com PHMB. Sugiro substituição por
Tempo de Formação
5 a 10 anos
cobertura antimicrobiana com PHMB. Hoje temos no mercado solução
Especialização
Mestrado
líquida, gel com PHMB, além da gaze.
Número
15
Má avaliação da ferida "Margem"; os termos Queratose e Invaginação
Tempo de Formação
10 a 15 anos
me geraram certo desconforto em relação à terminologia! Queratose
Especialização
Especialização
seria Hiperqueratose? Invaginação seria Epibolia?
Número
16
Senti a falta da escarificação antes da administração da papaína.
Tempo de Formação
Acima de 20 anos
Especialização
Mestrado
Número
25
Não é possível mensurar-se a quantidade de exsudato, portanto sugiro
Tempo de Formação
10 a 15 anos
colocar "PEQUENA, MÉDIA, GRANDE QUANTIDADE". Na
Especialização
Mestrado
classificação das feridas, pela nova classificação, não se diz mais
"estágio" e sim "CATEGORIA"; na cobertura do tecido granulado sem
exsudação poderia diminuir-se a concentração da Papaína para 2%.
Número
26
Acrescentar profundidade na mensuração. Em relação à limpeza do
Tempo de Formação
10 a 15 anos
tecido desvitalizado, a escrita está confusa. O ideal é colocar
Especialização
Doutorado
primeiramente que deve ser utilizada seringa de 20ml com agulha
40/12 preenchida com soro fisiológico morno. A limpeza com
esfregaço em tecido desvitalizado nem sempre é indicada, pois
geralmente temos mais de um tecido na mesma lesão. Tecido de
granulação com infecção? Se há infecção a ferida não melhora e
permanece na fase inflamatória, portanto desconheço ferida com
tecido de granulação e infecção simultaneamente. Além disso, se já
está em fase de granulação não há necessidade de usar prata.
Número
30
Visto que seu foco é UP, não convém colocar Limpeza da UP e
Tempo de Formação
5 a 10 anos
Avaliação da UP?
Especialização
Mestrado
20
5 PRODUTOS
Os algoritmos de prevenção e tratamento de lesão por pressão foram construídos a
partir da validação dos juízes, conforme Figuras 2 e 3.
5.1- Algoritmo prevenção de lesão por pressão.
Figura 5- Algoritmo prevenção de lesão por pressão.
21
5.2- Algoritmo tratamento de lesão por pressão.
Figura 6- Algoritmo tratamento de lesão por pressão.
22
5.3- Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão
A tela inicial é composta pelo nome do aplicativo e dois menus suspensos,
referente primeiro ao algoritmo de prevenção de lesão por pressão, que abrirá as primeiras
telas referentes a este algoritmo e o segundo referente ao algoritmo de tratamento de lesão por
pressão, conforme Figura 7.
Figura 7 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 1
23
Tanto o algoritmo de prevenção quanto o de tratamento terão “menu” referente ao
cadastramento de novos pacientes pelo item “Novo Paciente”. Quanto ao item “Filtrar por”,
para pesquisas de pacientes já cadastrados no sistema. Ao indicar “Novo Paciente” se abrirá a
tela para a inclusão de um novo paciente: “Todos os pacientes” e “Pesquisar pacientes”, que
possibilita localizar um registro de paciente já cadastrado (Figura 8).
Figura 8 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 2
24
Na tela inicial, ao clicar em “Novo Paciente”, abrir-se-á tela de cadastro de
paciente com os dados básicos, como: nome completo, sexo e data de nascimento. Todos os
campos são de preenchimento obrigatório (Figura 9).
Figura 9 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 3
25
Nesta tela, inicia-se a primeira etapa de avalição do algoritmo de prevenção a
lesão por pressão, por meio da avaliação clínica (Figura 10). Frente à escolha do item escala
de Braden, o aplicativo direcionará o profissional à avaliação por meio dos itens que
compõem a escala de Braden, conforme Figura11.
Figura 10 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 4
26
Figura 11 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 5
Após a avaliação de todos os itens que compõem a escala de Braden, como
atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento, são somados os escores numéricos
classificatórios em: sem risco (escore entre 19 e 23), risco baixo (escore entre 15 e 18), risco
moderado (escore entre 13 e 14), risco alto (escore entre 10 e 12) e risco muito alto (escore
entre 6 e 9), observado nas Figuras 12, 13 e 14, respectivamente. Juntamente com a
classificação são apresentadas as intervenções de enfermagem direcionadas aos itens da escala
27
de Braden. Os dados serão armazenados no próprio dispositivo, ficando a cargo do usuário a
responsabilidade pela sua guarda e manutenção.
Figura 12 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 6
28
Figura 13 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 7
29
Figura 14 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 8
Após o término da avalição por meio da escala de Braden, ao clicar em
“Finalizar” o aplicativo abrirá uma nova tela inicial, referente ao algoritmo tratamento de
lesão por pressão (Figura 15) e iniciará a avaliação da lesão por pressão, por meio dos itens:
mensuração da lesão, margem, tipo de tecido presente no leito da lesão, tipo de exsudato
presente, quantidade e coloração do exsudato, bem como a presença de sinais clínicos de
infecção.
30
Figura 15 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 9
Após o término da avalição de todos os itens descritos, parte-se para a segunda
etapa de avaliação do algoritmo tratamento de lesão por pressão, compreendida por limpeza
da lesão. Nesta etapa é definida a limpeza da lesão por meio da avaliação do tecido presente
no leito, conforme Figuras 16 e 17, respectivamente.
31
Figura 16 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 10
32
Figura 17 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 11
A terceira etapa foi a avaliação do algoritmo compreendida por classificação da
lesão por pressão, de acordo com seu estadiamento (Figura 18).
33
Figura 18 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 12
E, como última etapa, o aplicativo demonstra a proposta terapêutica de acordo
com o estadiamento da lesão por pressão (Figura 19).
34
Figura 19 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 13
35
6 APLICABILIDADE
O número de pessoas com lesões de pele é crescente devido aos fatores: aumento
da expectativa de vida da população, hábitos de vida não saudáveis, sedentarismo, má
alimentação, tabagismo e ingestão de bebidas alcoólicas, que consequentemente predispõem
essa população a condições crônicas e complicações, dentre elas o surgimento de feridas. Tais
feridas apresentam processo de cicatrização deficitário e prolongado, geram impacto
econômico e social aos serviços de saúde, dificuldade para desenvolver atividades diárias,
alteração na qualidade de vida, autoestima, autoimagem, sexualidade e têm como
consequência o isolamento social, familiar e afastamento do lazer (REZENDE et al., 2008;
COLTRO et al., 2010; ALVES et al., 2013; ALMEIDA et al., 2014; GONÇALVES et al.,
2014; PEREIRA et al., 2014; SILVEIRA et al., 2014; SALOMÉ et al., 2014; SALOMÉ et
al., 2015).
Em nível mundial, cerca de 4 milhões de pessoas apresentam algum tipo de
úlceras crônicas (TONIOLLO e BERTOLIN, 2012; GONÇALVES et al., 2015; ABREU e
OLIVEIRA, 2015; ARAÚJO et al., 2016). Neves et al. (2014) destacaram uma prevalência de
14% da população mundial, podendo atingir 22,8%. A esse respeito, Pereira et al. (2012)
afirmaram que as úlceras crônicas podem ser encontradas tanto em ambiente hospitalar
quanto na comunidade. Dentre elas, destaca-se a lesão por pressão.
A lesão por pressão influencia drasticamente o período de hospitalização, com
repercussões diretas no desconforto e dor ocasionados aos pacientes acometidos por estas
lesões. Estudos apontam elevados índices de prevalência e incidência de lesão por pressão em
pacientes hospitalizados (ROGENSKI e SANTOS, 2005; SOUZA, 2013; ASLAN e
GIERSBERGEN, 2016; SARDO et al., 2016; GREENWOOD
e
MCGINNIS, 2016;
SMITH et al., 2016). Devido à gravidade do problema, foram incluídas pela Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) como um dos indicadores de qualidade da
assistência a saúde.
Diante desta problemática, torna-se imprescindível estabelecer condutas com
vistas à redução da incidência desse agravo, bem como minimização dos danos e
complicações causadas por sua evolução, o que aponta a necessidade de medidas preventivas.
O cuidar do portador de úlcera é primordial para a efetivação do tratamento e,
consequentemente, da cicatrização da lesão em um período de tempo reduzido, por isso as
orientações são tão importantes e devem ser apresentadas aos pacientes de forma clara e de
fácil entendimento (OLIVEIRA e RODRIGUES, 2003; SOARES, 2010; KENNETH, 2016;
HYOCHOL et al., 2016).
36
Para o eficaz gerenciamento relacionado tanto às práticas curativas quanto
preventivas das lesões por pressão, é necessário que o enfermeiro se mantenha
constantemente vinculado às bases científicas do cuidado, à pesquisa, consciente da sua
relevância para a prática (SOUZA et al., 2013), sendo necessário que o enfermeiro perceba
que essas competências são intrínsecas ao seu cotidiano (DEALEY, 2008; FERREIRA et al.,
2008).
A maioria dos participantes do presente estudo foi do gênero feminino, 31
(81,60%), com idades entre 25 e 64 anos, média de idade de 41 anos e com predomínio de
idade na faixa etária de 30 a 39 (39,40%) anos, o que vem ao encontro das características da
profissão apontadas por diversos autores (GUERRER e BIANCHI, 2008; SALOMÉ
e ESPÓSITO, 2008; SILVA e ROGENSKI, 2010; SALOMÉ et al., 2014; CUNHA e
SALOMÉ, 2015).
Em relação à realização de cursos de pós-graduação, todos os profissionais os
possuíam, sendo 18 (47,40%) com Mestrado, 15 (39,50%) com Especialização na área e 5
(13,20%) com Doutorado. Isso demonstra que os profissionais de saúde estão cada vez mais
preocupados com seu desenvolvimento e aperfeiçoamento profissional. Atualmente, o
mercado de trabalho cada vez mais, exige profissionais capacitados. Realizar pós-graduação
significa diferencial. Tais resultados corroboram os achados de vários estudos (SILVA e
ROGENSKI, 2010; MOREIRA e TOJAL, 2013; SALOMÉ et al., 2014; FICO, 2015;
CUNHA e SALOMÉ, 2015). Carmo et al. (2007) enfatizaram a necessidade de atualização
profissional, frente à deliberação 65/00 do Conselho Regional de Enfermagem-Minas Gerais,
de 22 de Maio de 2005. Esta norma refere-se ao tipo de tratamento a ser utilizado, bem como
sua avaliação, prescrição, além de orientação e por supervisão da equipe de enfermagem na
execução do curativo. Sendo assim, é fundamental a atualização constante de conhecimentos.
A prática de cuidados a pessoas com feridas é uma especialidade dentro da
enfermagem, reconhecida pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia
(SOBENDE) e Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST). Desafio que requer
conhecimentos específicos, habilidades e abordagem holística, além da busca de novos
conhecimentos (BRITO et al., 2013).
Neste contexto, o enfermeiro é o profissional mais bem qualificado para liderar
programas de prevenção e tratamento de pacientes com lesão por pressão, pois despende parte
do seu tempo junto ao paciente, avaliando as alterações cutâneas que influenciam no risco do
desenvolvimento e evolução da lesão, além de gerenciar o cuidado (POTT et al., 2013;
CREEHAN et al., 2016).
37
No presente estudo, a maioria dos enfermeiros possuía experiência na docência e
assistência, sendo que 10 (26,30%) e 9 (23,70%) dos participantes tinham tempo na docência
entre 1 a 5 anos e de 6 a 10 anos respectivamente, enquanto que na assistência predominaram
os períodos de 11 a 15 anos, com 9 (23,70%) e 10 (26,30%) acima de 20 anos. O tempo de
experiência na docência e na assistência, declarado pelos participantes da pesquisa,
evidenciou vivência profissional com articulação docência-assistência capaz de viabilizar
transformações e aperfeiçoamentos nos processos formativos e assistenciais (REIBNITZ et
al., 2012), confirmando a capacidade dos participantes do estudo para a apreciação dos
formulários utilizados na avaliação dos algoritmos de prevenção e tratamento de lesão por
pressão.
Quanto à região em que os juízes deste estudo exerciam suas atividades de
trabalho, sobressaiu a Sudeste com 32 (84,20%), seguida das regiões Nordeste com 3
(7,90%), Sul com 2 (5,30%) e Centro-Oeste com 1 (2,6%). Estes dados corroboram pesquisa
realizada por Costa et al.,(2015), que teve por objetivo apresentar o processo de construção e
validação de instrumento para avaliar o cuidado à pessoa com ferida, para aplicação com
graduandos de enfermagem, evidenciando-se que 56,7% dos juízes da pesquisa exerciam suas
atividades laborais na região Sudeste, seguida de Nordeste, com 20%.
O tratamento de feridas necessita de intervenção avançada, centrada em
abordagem holística, norteando os profissionais da saúde à fundamentação da prática em
evidências científicas. As inovações tecnológicas favorecem o aprimoramento do cuidado,
ressaltando sua utilização no cuidado a pacientes com feridas. Esse conhecimento inicia-se
durante habilitação formal nos cursos de graduação e prossegue na pós-graduação,
constituindo-se fator primordial para a viabilização e implementação de cuidados, tanto para a
prevenção como no tratamento de feridas (RANGEL e CALIRI, 2009; CARDOSO e SILVA,
2010; MIYAZAKI et al., 2010; MILLER et al., 2016). Sendo assim, é de responsabilidade
dos profissionais da saúde a elaboração de ciência e produtos, associando conhecimento,
tecnologia e inovação à prática clínica.
A adoção de instrumentos de medida, escalas de risco para desenvolvimento de
lesão por pressão, protocolos, diretrizes clínicas de prevenção e tratamento, auxiliam
profissionais de saúde a avaliar o risco, formular o diagnóstico, determinar o plano de
cuidados, incluindo condutas preventivas (TAYAR et al., 2007; RANGEL e CALIRI, 2009).
Além das escalas de avaliação, outra tecnologia que contribui para o gerenciamento do
cuidado ao paciente em risco, ou com lesão por pressão são os algoritmos. Constituem
sequência finita de instruções bem definidas que podem ser realizadas sistematicamente. No
âmbito da saúde, os algoritmos são instrumentos simples, diretos e de fácil acesso, além de
38
serem ferramentas primordiais ao gerenciamento da qualidade, destacando-se como
importante meio na organização de processos (CHANES et al., 2008; JELINEK et al., 2013;
POTT et al., 2013; HESS, 2013).
O algoritmo proporciona ao enfermeiro e sua equipe subsídios para atuar
preventivamente e também na tomada de decisão mais rápida, com menores chances de erros
e maior probabilidade de acertos (SOARES, 2010).
O presente estudo elaborou dois algoritmos: o primeiro, relacionado à prevenção,
e o segundo referente ao tratamento de lesão por pressão. Algoritmos clínicos são
considerados mapas gráficos, determinam maior visualização dos componentes e processos de
um problema, possibilitam passos corretos da evolução de um aspecto específico no cuidado
ao paciente.
A maioria das avaliações dos participantes desta pesquisa em relação à
classificação das características e dos conteúdos apresentados no algoritmo de prevenção de
lesão por pressão indicou como ótimos os seguintes itens: apresentação gráfica (47,40%),
sequência instrucional do algoritmo (78,90%), vocabulário (50%), atualização do tema
(73,70%), escores da escala de Braden (71,10%), fatores de risco para o desenvolvimento da
lesão por pressão, e intervenções de enfermagem (50,00%). O item facilidade da leitura foi
considerado bom (37,80%). O instrumento foi considerado ferramenta capaz de ajudar o
profissional de saúde na avaliação e prevenção de lesão por pressão.
O item que obteve o maior escore dentro do algoritmo de prevenção de lesão por
pressão foi a sequência instrucional. Algoritmos têm sido desenvolvidos para cuidar, guiar
decisões clínicas e tratamento de feridas agudas e crônicas. São estudos validados e resultados
de recomendações baseadas em pesquisas para a prática (RIJSWIJK e BEITZ, 2013;
RIJSWIJK e BEITZ, 2015). Outro item que obteve escore alto foi referente à escala de
Braden, utilizada no algoritmo para a prevenção de lesão por pressão. A referida escala é
instrumento bastante utilizado nos Estados Unidos da América por ter demonstrado maior
sensibilidade que as demais escalas, possuir os melhores valores preditivos reportados,
constituindo-se em um ótimo referencial agregado ao julgamento clínico da enfermagem.
Formaliza a avaliação em seis fatores distintos: percepção sensorial, umidade, atividade,
mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento (SOUZA et al., 2013, POTT et al., 2013;
DWIVEDI et al., 2016). Entende-se que a combinação de diversos fatores propicia a
formação da lesão por pressão, o que demonstra a importância da avaliação de risco, formal e
sistematizada. Além disso, a partir da formalização da avaliação de risco por meio de escalas
podem-se desenvolver diretrizes clínicas para prevenção, referentes a riscos específicos
(PITTMAN et al., 2016).
39
Ao analisar os fatores de risco para o desenvolvimento da lesão por pressão e
intervenções de enfermagem, os juízes deste estudo indicaram conceito bom: 50,00%.
Segundo Dealey (2008) e Soares (2010), tanto fatores externos como fatores internos,
denominados intrínsecos, contribuem para a gênese da lesão por pressão, tais como: estado
geral do paciente, idade, alteração da pressão arterial por suprimento sanguíneo (doenças
cardiovasculares), peso corpóreo e os itens avaliados na escala de Braden, estado nutricional
do paciente, mobilidade e incontinência.
Quanto à análise da confiabilidade do algoritmo prevenção de lesão por pressão,
neste trabalho, o instrumento obteve Alpha de Cronbach 0,863, salientando sua consistência
interna. O método estatístico Alfa de Cronbach compara cada questão de uma escala
simultaneamente a outra e mensura a correlação média entre todos os itens, devendo ter
valores acima de 0,7 como aceitáveis, acima de 0,8 bons e acima de 0,9 excelentes
(ALEXANDRE et al., 2013). As contribuições dos juízes mediante informações relevantes
modificaram a escrita e a ilustração dos algoritmos. Houve concordância com a aplicabilidade
para a prática clínica a partir da afirmação: este instrumento é mais uma importante
ferramenta que contém informações capazes de apoiar a decisão do profissional, na avaliação
e na prevenção de lesão por pressão.
O segundo algoritmo desenvolvido no presente estudo elucida o tratamento de
lesão por pressão. A maioria das avaliações feitas pelos participantes da pesquisa em relação à
classificação das características e dos conteúdos apresentados no algoritmo de tratamento de
lesão por pressão considerou ótimo os seguintes itens avaliados: classificação de acordo com
o estadiamento da lesão (67,60%) e apresentação gráfica (63,20%). Os itens atualização do
tema, facilidade de leitura e descrição da limpeza da lesão se distribuíram de forma equitativa
quanto ao conceito bom: 18 dos participantes (48,60%).
Os profissionais de enfermagem ao avaliarem feridas, devem tomar decisões
fundamentadas no conhecimento da anatomia da pele, em princípios de fisiologia da
reparação tissular e fatores que neles interferem. Devem também conhecer as características
avaliadas na lesão, bem como as diversas formas de tratamento existentes, sendo capazes de
desenvolver habilidade para observar a perda tecidual, o aspecto clínico da lesão, sua
localização e dimensão, presença de exsudato, características da pele que circundam a ferida,
dor e sinais de infecção (BAJAY e ARAÚJO, 2003; SANTO et al., 2013; GARDONA et al.,
2013; ALMEIDA et al., 2014; DUTRA et al., 2015).
A utilização de protocolos, algoritmos e diretrizes clínicas facilita o trabalho dos
profissionais de saúde, por tornar padrão o procedimento de avaliação das feridas e escolha do
tratamento, além de permitir o registro da evolução da ferida, análises de custo-benefício,
40
sistematização da assistência, e oferecer melhor qualidade de vida ao paciente (BAJAY e
ARAÚJO, 2003; TAYAR et al., 2007; SANTO et al., 2013; GARDONA et al., 2013;
ALMEIDA et al., 2014; GONÇALVES et al., 2014; GABISON et al., 2015; DUTRA et al.,
2015; OLIVEIRA et al., 2016).
No algoritmo tratamento de lesão por pressão do presente estudo, ao avaliar a
necessidade de implementar o cuidado, inicialmente analisa-se a lesão para definir suas
características: margem da lesão, tipo de tecidos presentes na lesão, como necrótico
liquefativo, esfacelo, necrótico coagulativo, escara, granulação e epitelização, presença ou
ausência de exsudato, bem como suas características e a presença ou não de sinais clínicos de
infecção. Todos os itens relatados direcionam inicialmente ao tipo de limpeza da lesão.
Preconizou-se no algoritmo a limpeza da lesão, a utilização com seringa de 20 ml e agulha
40x12mm preenchida com solução fisiológica 0,9% aquecida a 37ºC. O uso de solução
fisiológica aquecida e em jato propicia o desbridamento mecânico da lesão, previne a
diminuição da temperatura do leito e estimula a vasodilatação local, acelerando o processo
cicatricial (DEALEY, 2008; IRON, 2012; GEOVANINI, 2014). A utilização da solução
fisiológica é recomendada por ser isotônica e não interferir no processo de cicatrização
(RANGEL e CALIRI, 2009).
O algoritmo deste trabalho associou limpeza com SF 0,9 % aquecida em jato ao
desbridamento, dependendo do tipo de tecido presente na lesão. O desbridamento é
procedimento frequentemente empregado para o tratamento de feridas. As diretrizes para o
tratamento de lesão por pressão indicam desbridamento para remoção de qualquer tecido
desvitalizado, desde que seja consistente às condições clínicas do paciente e as metas para o
tratamento de lesão por pressão (NPUAP, 2014). Portanto, desbridamento é componente
essencial para que a terapia tópica seja bem-sucedida e o manejo da ferida desenvolva seu
potencial. Essa etapa da terapia tópica reduz a carga bacteriana da ferida, de modo a prevenir
as infecções e facilitar a sua visualização e avaliação. Em nível molecular, o desbridamento
interrompe o ciclo da ferida crônica. O desbridamento mecânico consiste na aplicação de
força mecânica (esfregaço, fricção) diretamente sobre o tecido desvitalizado, usando gaze ou
esponja embebida com solução apropriada de limpeza da ferida. Esse esfregaço deve ser
realizado no leito da ferida em um único sentido (GONÇALVES et al., 2014).
Na sequência, o algoritmo de tratamento de lesão por pressão do presente trabalho
definiu a lesão por pressão segundo seu estadiamento. A classificação em categorias foi
proposta pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e European Pressure Ulcer
Advisory Panel (EPUAP), embasados na profundidade da lesão e no tipo de tecido envolvido.
Recentemente, O National Pressure Ulcer Advisory Panel redefiniu a classificação de lesão
41
por pressão durante a NPUAP (2016) Staging Conferência de Consenso, realizada nos dias 08
e 09 de abril de 2016. O termo úlcera por pressão foi substituído por lesão por pressão, e os
estadiamentos, denominados por fase e números cardinais e não romanos como anteriormente.
É necessário avaliar o tipo de tecido presente na lesão e a quantidade de exsudato presente, a
fim de direcionar a melhor conduta terapêutica para o tratamento de lesão por pressão. Os
agentes terapêuticos como: papaína nas concentrações de 8 a 10%, hidrogel, hidrogel e
alginato de cálcio e colagenase foram escolhidas para o tratamento de lesão por pressão com
presença de tecido desvitalizado (escara e esfacelo sem presença de exudato).
A papaína provém do látex do fruto mamoeiro (Carica papaya), é encontrada
comumente no Brasil desde 1983 e pode ser encontrada na apresentação de polpa, pó, gel em
creme associado à uréia e/ou clorofila e spray (sendo as duas últimas formulações não
encontradas no Brasil. Trata-se de uma mistura complexa de enzimas proteolíticas e
peroxidases, que promovem a proteólise do tecido desvitalizado (LEITE et al., 2012). Além
de ser utilizada como desbridante, a papaína possui ação antiinflamatória, atuando na
contração e junção dos bordos de feridas, podendo ser utilizada em diversas fases da
cicatrização, com concentrações de acordo com o tipo de tecido da ferida (IRON, 2012).
Atualmente, preconiza-se para tecido de granulação uma concentração de 2% de papaína; na
presença de necrose de liquefação, 4 a 6% e na necrose de coagulação, 8 a 10% (SOBENDE,
2010; CARVALHO et al., 2010; MARTINS et al., 2011; JUNIOR e FERREIRA, 2015).
A aplicabilidade e efetividade da papaína nas concentrações de 10% e 2% foram
avaliadas em estudo, desenvolvido por Salomé e Arbage (2008), com o objetivo de relatar
estudo de caso de um paciente com úlcera por pressão em região calcânea utilizando a
papaína em pó a 10% e 2%. Inicialmente a lesão apresentava necrose de coagulação, onde,
após realização de escaratomia, foi aplicada papaína na concentração de 10%. A úlcera
apresentou diminuição da necrose coagulativa por meio do desbridamento, com área inicial de
0,54 cm3. A úlcera apresentou diminuição da necrose de coagulação, com aumento do tecido
de granulação no centro e esfacelo no leito. A conduta foi modificada para papaína 2% na
granulação e manteve-se papaína 10% no esfacelo. Após 30 dias de tratamento, houve
redução de 44% de área, com aumento do tecido de granulação e epitelização da borda. Uma
nova conduta foi estabelecida com apenas a utilização de papaína a 2%. Após 50 dias de
tratamento a ferida apresentava área de 0,06cm2 e encontrava-se em fase final de cicatrização.
A colagenase é uma preparação enzimática obtida a partir de filtrados de
Clostridium Hystoliticum, que digere o colágeno, mas não é ativo contra a queratina, gordura
ou fibrina. É indicada para desbridamento químico, atuando efetivamente na remoção de
42
detritos. O pH ideal da ferida para seu uso é de 6-8 (RANGEL e CALIRI, 2009; SILVA et al.,
2010).
Segundo Leite et al. (2012), a proteólise, ocasionada pela papaína quanto à
colagenase, é importante, pois a presença de tecido necrótico e de fragmentos celulares na
ferida retarda o processo de cicatrização.
O hidrogel é um gel consistente e uma rede de polímeros hidrofílicos; é
interligado, composto basicamente de 20% a 96% de água. Mantém a umidade da lesão, o que
evita a desidratação das terminações nervosas, reduzindo a dor, e promove a autólise tecidual
(IRON, 2012).
Em relação à proposta terapêutica para os tecidos vitalizados, o atual estudo
orientou a utilização dos agentes terapêuticos: papaína 2% a 4%, hidrogel, hidrogel com
alginato, ácidos graxos essenciais e petrolato. Os ácidos graxos essenciais promovem a
quimiotaxia para os leucócitos, facilitando a entrada de fatores de crescimento na célula,
mitose e a proliferação celular. Os ácidos graxos essenciais são amplamente utilizados no
Brasil sem contraindicações e efeitos colaterais (FERREIRA et al., 2012). O hidrogel em
tecidos de granulação propicia o meio ideal para a reparação tecidual. O petrolato é um agente
terapêutico que não adere ao leito da lesão e não traumatiza na remoção do curativo primário,
além de manter a umidade do leito (IRON, 2012).
A efetividade dos géis de papaína a 2% e 4% no reparo tecidual das úlceras
venosas foi avaliada em estudo, com amostra consecutiva de 16 pacientes com 30 úlceras
venosas, atendidos no ambulatório de hospital universitário, de abril a novembro de 2011,
com formulário para avaliação clínica do paciente e da lesão. Encontrou-se: predomínio do
sexo feminino; idade entre 51 e 59 anos; obesas; com Hipertensão Arterial Sistêmica. Quanto
às úlceras, houve redução média de 7,9 cm2 (50% do tamanho) em 90 dias; 20% cicatrizaram
completamente em 56,67 dias. Houve aumento da epitelização, redução significativa do
esfacelo e do edema, melhora na profundidade, no tipo e na quantidade de exsudato (p <
0,0001). Os géis de papaína a 2% e 4% foram efetivos na cicatrização de úlceras venosas
(RIBEIRO et al., 2015).
A efetividade do petrolato, hidrogel e ácidos graxos essenciais no reparo tissular
de uma deiscência abdominal e evisceração foi avaliada em estudo de caso, no Hospital de
Base de São José do Rio Preto, de maio a agosto de 2006. Paciente de 75 anos, submetido a
cirurgia de retossigmoidectomia, com deiscência de sutura abdominal e evisceração.
Inicialmente a lesão apresentava-se com 136 cm2 e optou-se pelo uso do petrolato associado
ao hidrogel, com troca a cada três dias. Na primeira troca do curativo foi avaliado melhora da
lesão com aumento do tecido de granulação e área de 104 cm2. A conduta foi mantida e no
43
53o dia de tratamento; foi avaliada área da lesão de 20 cm2, sendo a conduta mudada para
curativo com ácidos graxos essenciais. Após 79 dias de tratamento a lesão encontrava-se
cicatrizada (GONÇALVES et al., 2008).
Estudos têm mostrado que, além de ácidos graxos essenciais, lecitina de soja e
vitaminas A e E também contribuem para o processo de reparação tecidual. As vitaminas A e
E possuem propriedades antioxidantes e protegem a membrana celular do ataque dos radicais
livres. Lecitina de soja, além de ser um agente de proteção, proporciona a manutenção da
hidratação dos tecidos e ajuda no processo de cicatrização da pele (MAGALHÃES et al.,
2008; MANHEZI et al., 2008; FERREIRA et al., 2012).
Quanto ao tecido de epitelização, foram escolhidos filme transparente, ácidos
graxos essenciais e hidrocolóide extrafino. O hidrocolóide extrafino e o filme transparente são
utilizados para reduzir as forças de fricção e proteger áreas recém-epitelizadas.
A cicatrização compreende um complexo processo sistêmico que exige do
organismo a ativação, produção e inibição de vários componentes moleculares e celulares. Em
sequência ordenada e contínua, determinam o processo de reparação tissular. Para que haja a
otimização da cicatrização da ferida é imprescindível a manutenção da umidade da lesão. A
partir deste preceito, para o tratamento de feridas sob a condição de ambiente úmido, são
disponibilizadas muitas coberturas que favorecem a cicatrização, como os utilizados neste
algoritmo.
A construção e a validação do algoritmo definiram-no como estratégia de
formação, principalmente na relação teoria e prática assistencial, assim como na inter-relação
de saberes e contextualização da aprendizagem dos profissionais que prestam assistência ao
paciente com lesão por pressão. No processo de análise da confiabilidade do algoritmo de
tratamento de lesão por pressão, o instrumento obteve Alpha de Cronbach 0,880, que
favoreceu a sua consistência interna. A partir destas constatações, realizou-se a confecção de
software para adaptação dos algoritmos às práticas modernas em ambientes multimídia. Foi
construído aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão com finalidade de
nortear a tomada de decisão frente às questões clínicas do cuidado de pacientes com risco ou
lesão ativa, no tocante à prevenção e tratamento de lesão por pressão. A conduta será
individualizada e sistematizada.
Este estudo tem como perspectiva a validação deste
aplicativo.
44
7 CONCLUSÃO
Os algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão elaborados e
validados, demonstraram confiabilidade interna para ambos. A partir dos algoritmos, o
aplicativo (Software) foi desenvolvido.
45
8 IMPACTO SOCIAL
A utilização dos algoritmos e do aplicativo tem como impacto social nortear e
padronizar a tomada de decisão frente à questões clinicas do cuidado, acrescentam
racionalidade científica e sistematizam os cuidados prestados ao paciente em risco ou com
lesão por pressão ativa, no tocante à prevenção e tratamento de lesão por pressão. Possibilita
informações acerca da melhor conduta profilática e/ou terapêutica a ser adotada a cada
avaliação clínica, norteando com maior segurança os profissionais de saúde no processo de
avaliação, prevenção e tratamento das lesões por pressão. Embora a temática lesão por
pressão seja ampla, esta pesquisa trouxe questões importantes como possíveis benefícios para
as pessoas susceptíveis a desenvolver o agravo, pelo aumento da possibilidade de evitá-los, e
melhoriaa na melhor qualidade de vida dos envolvidos. Além de poder representar um ponto
de partida para políticas públicas de saúde adequadas.
46
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Silva EM. Úlcera por pressão: avaliando riscos em idosos internados em instituição de longa
permanência. Rev Estima. 2015;13(4):160-7.
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Apêndice 1 – Carta de autorização para pesquisa
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Apêndice 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, pesquisador Geraldo Magela Salomé, docente do Mestrado Profissional em
Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade do Vale do Sapucaí - UNIVÁS, realizarei uma
pesquisa nesta instituição de ensino, intitulada como: “Algoritmo e aplicativo para
prevenção e tratamento de lesão por pressão”.
Esta pesquisa é de grande relevância para os profissionais que atuam em clínicas que
tratam de lesão por pressão, pois, ao propor um algoritmo para construção de software que irá
padronizar os parâmetros para enfermeiros avaliarem, prevenirem e tratarem indivíduos com
lesão por pressão, com fundamentação científica.
Esta pesquisa tem como objetivos: construir e validar algoritmos para prevenção e
tratamento de lesão por pressão e desenvolver aplicativo (software) a partir dos algoritmos de
prevenção e tratamento de lesão por pressão.
Para a validação dos algoritmos, os mesmos serão submetidos à apreciação de
enfermeiros com experiência na área de avaliar, prevenir e tratar pessoas com lesão por
pressão. Estes profissionais vão responder a um questionário, em que eles analisarão a
apresentação gráfica, a facilidade de leitura, a sequência do algoritmo, a definição de lesão
por pressão, fatores de risco para o paciente desenvolve lesão por pressão, tipo de cobertura e
as condutas de enfermagem. As alternativas de resposta serão: ótimo, bom, regular, ruim e
haverá espaço para comentários e/ou sugestões. A coleta de dados somente terá início após a
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde “Dr. José
Antônio Garcia Coutinho”.
Para a realização desta pesquisa, o(a) senhor(a) não será identificado(a) pelo seu
nome. Será mantido o anonimato, assim como o sigilo das informações obtidas e será
respeitada a sua privacidade e a livre decisão de querer ou não participar do estudo, podendo
retirar-se dele em qualquer momento, bastando para isso expressar a sua vontade.
A realização deste estudo não lhe trará consequências físicas ou psicológicas, podendo
apenas lhe trazer, não necessariamente, algum desconforto mediante a entrevista, porém serão
tomados todos os cuidados para que isso não ocorra. Serão estabelecidos e mantidos o
anonimato total e a privacidade. A coleta de dados só terá início após a aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde “Dr. José Antônio Garcia
Coutinho”.
Em caso de dúvidas e se quiser ser mais bem informado(a), poderá entrar em contato
com o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde “Dr. José Antônio
Garcia Coutinho”, que é o órgão que irá controlar a pesquisa do ponto de vista ético. O CEP
funciona de segunda a sexta-feira e o seu telefone é (35) 3449 2199, Pouso Alegre, MG. O
senhor(a) concorda em participar deste estudo? Em caso afirmativo, deverá ler a
“Declaração”, que segue abaixo, assinando-a no local próprio ou fazendo a impressão digital
do polegar direito. O estudo seguirá os preceitos estabelecidos pela Resolução 466/12 e
também serão estabelecidos e mantidos o anonimato total e a privacidade.
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que fui informado(a) sobre esta pesquisa, estou ciente dos
seus objetivos, da entrevista a ser feita e da relevância do estudo, assim como me foram
esclarecidas todas as dúvidas.
Mediante isto, concordo livremente em participar da pesquisa, fornecendo as
informações necessárias. Estou também ciente de que, se quiser e em qualquer momento,
poderei retirar o meu consentimento deste estudo.
Para tanto, lavro minha assinatura (ou impressão digital do polegar direito) em duas
vias deste documento, ficando uma delas comigo e a outra com o pesquisador.
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Pouso Alegre, ___ , ______________2016
Pesquisador: Prof. Dr. Geraldo Magela Salomé _________________________
Pesquisadora: Maiúme Roana Ferreira de Carvalho _______________________
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Apêndice 3 - Algoritmo prevenção de lesão por pressão, encaminhado aos participantes
da pesquisa.
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Apêndice 4 - Algoritmo tratamento de lesão por pressão, encaminhado aos participantes
da pesquisa.
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Apêndice 5 - Questionário para elaboração de um algoritmo para prevenção e
tratamento de lesão por pressão: desenvolvimento de um aplicativo.
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Apêndice 6 – Carta-convite
Ilmo(a) Sr(a)
Eu, Maiúme Roana Ferreira de Carvalho, acadêmica do curso de Mestrado Profissional
em Ciências Aplicadas à Saúde, juntamente com o Professor Dr. Geraldo Magela Salomé,
aluna e docente, respectivamente, da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS), Pouso AlegreMG, estamos realizando uma pesquisa intitulada “ALGORITMO E APLICATIVO PARA
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÃO POR PRESSÃO”, conforme carta-convite
abaixo. Venho, por meio deste, solicitar a participação de V. Sª. para compor o Corpo de Juízes da
pesquisa. Para tanto solicito, se nos honrra com sua participação, clicar no link do final da cartaconvite para acessar o questionário.
Obrigado.
Maiúme Roana Ferreira de Carvalho
CARTA-CONVITE AOS JUÍZES DA PESQUISA
Aos avaliadores,
Vimos, por meio desta, respeitosamente, convidá-lo a compor o Corpo de Juízes da pesquisa
de mestrado intitulada “ALGORITMO E APLICATIVO PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO
DE LESÃO POR PRESSÃO”, que tem como objetivos construir e validar algoritmos para prevenção
e tratamento de lesão por pressão e desenvolver aplicativo (software) a partir dos algoritmos de
prevenção e tratamento de lesão por pressão.
Certos de sua valiosa contribuição nessa etapa da pesquisa e por reconhecer sua experiência
profissional, solicitamos sua colaboração na leitura e apreciação dos instrumentos, assim como
sugestões acerca da modificação na redação, manutenção ou substituição dos itens, caso julgue
necessário. Posteriormente assinale a qualidade de cada item indicando: ótimo (10 pontos), bom (oito
pontos), regular (seis pontos) e ruim (zero pontos).
A avaliação deste material compõe a primeira etapa da pesquisa, que obteve parecer favorável
junto ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas Dr. José Antônio Garcia
Coutinho – FACIMPA, sob o parecer número 1.417.426. As informações obtidas serão utilizadas para
fins científicos, obedecendo à resolução 466/12.
Caso nos honre com a sua participação para compor o quadro de juízes, o material a ser
analisado está disponibilizado por meio de um formulário eletrônico que deverá ser avaliados em 10
dias a contar da data de recebimento deste e-mail, contendo o link de acesso aos instrumentos. O
TCLE estará em anexo neste e-mail.
Na certeza de contarmos com a sua colaboração e empenho, agradecemos antecipadamente.
Atenciosamente,
Geraldo Magela Salomé
Docente do Curso de Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade do Vale
do Sapucaí – UNIVÁS.
Maiúme Roana Ferreira de Carvalho
Mestranda: Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde – UNIVÁS.
Por favor, copie o link abaixo em uma nova aba de acesso para alcançar os questionários, ou clique no
link abaixo e aparecerá uma caixa denominada “Opções de link” e clique em seguir link. Se necessário
utilize o recurso de Zoom de seu navegador para melhor visualizar a imagem anexa ao questionário:
https://docs.google.com/forms/d/1a4ZcNUx00N9BWHdEwPo4zkBxAGvCBeHamYGF3AkiIto/viewf
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Anexo 1 - Parecer Consubstanciado do CEP
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