Set-Out - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

ISSN 0034-7280
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
Publicação bimestral
Publicação
bimestral
vol. 66 - nº 5 - Setembro/Outubro 2007
Exposição cirúrgica da esclera adelgaçada na rinosporidiose conjuntival
Indexada na
LILACS
291
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
Indexada na LILACS
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Rev Bras Oftalmol, v. 66, n. 5, p. 291-362, Set/Out. 2007
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292
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Sociedade de Oftalmologia da Bahia
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Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia
Presidente: Dr. Luiz Nogueira
Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro
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Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte
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Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul
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Sociedade Paraibana de Oftalmologia
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Sociedade Paraense de Oftalmologia
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Sociedade Capixaba de Oftalmologia
Presidente: Dr. Konstantin Márcio Gonçalves
Sociedade Sergipana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Joel Carvalhal Borges
293
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Brasileira de
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Oftalmologia
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Fundada em 01 de junho de 1942
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Rev Bras Oftalmol, v. 66, n.5, p. 291-362, Set/Out. 2007
Sumário - Contents
Editorial
295
O que a Revista Brasileira de Oftalmologia busca para a Oftalmologia brasileira
Riuitiro Yamane, Edna Terezinha Rother e Arlindo José Freire Portes
Artigos originais
297
Prevalência de erros refrativos em escolares da primeira série do ensino
fundamental da região Nordeste do Rio Grande do Sul
Prevalence of refractive errors in first grade school children of elementary schools
of Northeast region of the Rio Grande do Sul State, Brazil
Paulo Estacia, Leandro Mazzoleni Stramari, Silvia Bassani Schuch, Danielle Negrello, Luciane Donato
304
Prevalência das ametropias e oftalmopatias em crianças pré-escolares e
escolares em favelas do Alto da Boa Vista, Rio de Janeiro, Brasil
Prevalence of the ametropias and eye diseases in preschool and school children of
Alto da Boa Vista favelas, Rio de Janeiro, Brazil
Abelardo de Souza Couto Júnior, Guilherme Ramos Pinto, Daniel Almeida de Oliveira, Dieniffer
Holzmeister, André Luiz Freire Portes, Rogério Neurauter, Arlindo José Freire Portes
309
Comparação entre as medidas da espessura central corneana usando a
paquimetria óptica e a ultra-sônica
Comparison between the measurements of central corneal thickness using optic
and ultrasonic pachymeters
Aline Leonel Maimone, Nelson Maimone, Robson Marcelo Rossi
315
Efeito da remoção seletiva da sutura no astigmatismo nos transplantes de
córnea pós-ceratocone
The effect of selective suture removal on astigmatism following penetrating
keratoplasty in keratoconus
Fernando Moro, Érica Galúcio, Ediberto de Magalhães, Karine Borges Marques Moysés,
Victor Coronado Antunes, Tadeu Cvintal
294
321
Eficácia da ciclosporina 0,05% na prevenção da perda endotelial no transplante
de córnea
Efficacy of cyclosporine 0.05% for preventing endothelial loss in corneal
transplant
Fernando Moro, Ediberto de Magalhães, Érica Galúcio, Karine Moysés, Victor Coronado Antunes,
Tadeu Cvintal
327
Avaliação do uso de colírio no paciente portador de glaucoma
Evaluation of the use of eye drops in patients with glaucoma
Renato Dichetti dos Reis Lisboa, Fabíola Rosa Picosse, Paulo Augusto de Arruda Mello,
Augusto Paranhos Junior
332
Estenose adquirida do ponto lacrimal - conduta
Acquired external punctal stenosis - management
Erick Marcet Santiago de Macedo, Rachel Carmargo Carneiro, Suzana Matayoshi
Relato de caso
337
Afilamento escleral em paciente com rinosporidiose conjuntival
Scleral thinning in a patient with conjunctival rhinosporidiosis
Patrick Frensel de Moraes Tzelikis, Herval Cavalcante Martins, Graziella Vilela, Leonardo Akaishi
341
Telangiectasia retiniana parafoveal unilateral
Unilateral Parafoveal Retinal Telangiectasis
345
Importância da tomografia de coerência óptica e do eletrorretinograma na
retinosquise senil
Importance of optical coherence tomography and electroretinogram in senile
retinoschisis
Mário Martins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz
Regina Halfeld Furtado de Mendonça, Otacílio Oliveira Maia Júnior, Fábio Gasparin,
Luciana Duarte Rodrigues, Walter Yukihiko Takahashi
Artigo de revisão
350
Exame de paciente com doença neurológica
Patient examination with neurologic disorders
Adalmir Morterá Dantas
Instruções aos autores
360
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
295
O que a Revista Brasileira de Oftalmologia
busca para a Oftalmologia brasileira
A
Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO) ISSN 0034-7280 é um periódico bimestral da
Sociedade Brasileira de Oftalmologia, que é publicado ininterruptamente desde sua criação, em 1942, e está hoje no seu sexagésimo sexto volume; tem como missão a divulgação
do conhecimento científico da oftalmologia brasileira, bem como de suas áreas afins.
Representa grande parte da história da publicação brasileira em oftalmologia e já publicou
3.317 artigos de pesquisa, dos quais 1.660 estão disponíveis na base de dados da Literatura LatinoAmericana em Ciências da Saúde (Lilacs), representando a segunda maior revista da América
Latina em número de artigos publicados.
Segundo dados da SciELO, a Revista Brasileira de Oftalmologia é a oitava revista mais citada
nesta base por revista da área, juntamente com citações de revistas de grande impacto internacional, o que demonstra relevância, competência científica e reconhecimento do valor científico de
seus artigos para as pesquisas na oftalmologia brasileira.
A RBO oferece uma tiragem de 5.000 exemplares impressos para oftalmologistas, bibliotecas
nacionais e internacionais e disponibiliza eletronicamente seus artigos desde 2004.
A Revista Brasileira de Oftalmologia mantém uma política editorial para aprovação dos artigos para publicação baseada na metodologia de “peer review” (revisão por pares). Todos os artigos
submetidos à RBO, após análise pelo corpo editorial, são encaminhados para avaliação por dois ou
mais revisores. As sugestões dos revisores são reencaminhadas aos autores para fazerem suas adequações ou justificativas. O anonimato é assegurado em todo o processo de revisão.
Para garantir a qualidade editorial das publicações, a Revista é submetida a um revisor de
idioma e a um bibliotecário especializado, que faz toda a revisão técnica dos artigos, bem como a
análise e correção das citações e referências bibliográficas. Conforme consta nas instruções aos
autores, a RBO adota o padrão Vancouver em suas citações e referências, o mesmo adotado por
todas as revistas de padrão internacional.
A RBO apresenta ampla abrangência e representatividade nacional quanto aos autores de
artigos, membros do corpo editorial e conselho científico, com afiliação institucional em todos os
fascículos e adequada percentagem de artigos originais publicados por ano.
Recentemente, atendendo a todos os requisitos estabelecidos pela Diretoria da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) a RBO foi incluída no Portal de
Periódicos da Capes (www.periodicos.capes.gov.br). Desta forma, a versão on-line disponibilizada
ao leitor, mostra a capa, sumário e artigos completos da revista.
Embora, objetivamente a qualidade de uma revista se expresse pelo seu conteúdo, todos os
indexadores e reguladores de publicação científica exigem a normalização como um dos critérios
para o registro e inclusão em suas bases de dados. Estamos buscando estar em conformidade com os
preceitos e normas atuais de qualidade editorial para preservar e elevar, ainda mais, a credibilidade
da RBO. Assim, uma boa notícia é que a RBO foi aprovada na primeira etapa do processo de
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 295-6
296
O que a Revista Brasileira de Oftalmologia busca para a Oftalmologia brasileira
seleção e avaliação de periódicos da coleção SciELO Brasil, após a qual será submetida à análise de
mérito científico.
A indexação da RBO nos bancos de dados, mais do que alterar o seu status junto às agencias
de financiamento à pesquisa do governo brasileiro, irá contribuir para ampliar o potencial de publicação e de citações das pesquisas e autores brasileiros.
Riuitiro Yamane
Editor Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia
Professor Titular de Oftalmologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Edna Terezinha Rother
Bibliotecária, Editora Técnica de Publicações Científicas
Arlindo José Freire Portes
Professor Adjunto em Oftalmologia e Saúde da Família da Universidade Estácio de Sá
Coordenador do Curso de Educação Médica Continuada da SBO e Co-editor da RBO
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 295-6
ARTIGO ORIGINAL
297
Prevalência de erros refrativos em escolares
da primeira série do ensino fundamental
da região Nordeste do Rio Grande do Sul
Prevalence of refractive errors in first grade school children
of elementary schools of Northeast region of the
Rio Grande do Sul State, Brazil
Paulo Estacia1, Leandro Mazzoleni Stramari2, Silvia Bassani Schuch2, Danielle Negrello2, Luciane Donato2
RESUMO
Objetivos: Descrever e analisar a prevalência de erros refrativos em estudantes de
primeira série das escolas estaduais de Passo Fundo, cidade pólo da região Nordeste do
Rio Grande do Sul. Métodos: Estudo transversal de 1608 alunos da primeira série do
ensino fundamental de 26 escolas estaduais de Passo Fundo, atendidas em 2004. Os
dados foram coletados no CEAE (Centro Especializado de Assistência ao Educando),
que fez a triagem nas escolas, e no serviço especializado, para onde foram encaminhados aqueles com testes alterados.Resultados: Da amostra total, 172 (10,88%) apresentaram baixa de acuidade visual ou algum sintoma de problema visual, recebendo encaminhamento para atendimento oftalmológico. Apenas 88 (51,16%) dos encaminhados
compareceram à consulta. A média de idade foi de 7,10 anos (DP= 1,38). Entre as
crianças examinadas, 70,46% possuíam algum erro refracional, sendo a hipermetropia
e o astigmatismo os mais comuns (encontrado em 45,45% e 10,23% dos alunos examinados, respectivamente). A miopia foi o erro refracional menos prevalente, presente
em 10,23% dos escolares atendidos.Conclusão: O estudo mostrou prevalência de 3,92%
de erros refrativos na população de escolares estudada, embora a abstenção elevada
possa estar subestimando esse percentual. Percebe-se a necessidade da realização de
programas que enfoquem uma maior adesão dos alunos ao encaminhamento, na tentativa de evitar o não diagnóstico de problemas oculares facilmente tratáveis na infância.
Descritores: Erros de refração/epidemiologia; Acuidade visual; Saúde escolar; Estudantes; Prevalência
1
2
Doutor, Professor de Oftalmologia da Universidade de Passo Fundo – (RS), Brasil;
Acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo – (RS), Brasil.
Trabalho realizado na Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo - (RS), Brasil.
Recebido para publicação em: 20/07/2007 - Aceito para publicação em 28/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 297-303
298
Estacia P, Stramari LM, Schuch SB, Negrello D, Donato L
INTRODUÇÃO
A
visão é responsável pela maioria de nossas impressões sobre o mundo e nossas memórias
dele(1), sendo também essencial para o aprendizado intelectual, e pela maior parte da informação
sensorial que recebemos do meio externo. A integridade desse meio de percepção é indispensável para o ensino da criança. Com o ingresso na escola, passamos a desenvolver mais intensamente as atividades intelectuais
e sociais, diretamente associadas às capacidades
psicomotoras e visuais(2).
A Organização Mundial da Saúde estima que 45
milhões de pessoas são cegas e ao menos 135 milhões
têm incapacidade visual, considerando acuidade visual
menor que 0,3 (6/18). Entretanto, 80% dessas baixas visuais são preveníveis ou tratáveis. Projeções estimam que
esses números se elevarão a 75 milhões de cegos e 200
milhões de deficientes visuais no ano de 2020 a menos
(3-5)
que sejam tomadas ações coordenadas urgentes .
Essa situação se agrava ainda mais nos países em
desenvolvimento, que concentram 90% das pessoas afetadas pela cegueira e visão subnormal, trazendo profun(4,6)
das conseqüências humanas e socioeconômicas .
Estudos recentes confirmam a existência de grande número de casos de refrações incorretas, sendo constatado que intervenções corretivas são custo-efetivas e
afetam positivamente o desenvolvimento econômico e
(4)
a qualidade de vida .
A quase totalidade das crianças em idade escolar
nunca passou por exame oftalmológico. Estima-se que
10% dessas crianças necessitam de óculos e 10% apre(7)
sentam outro problema oftalmológico .
Segundo dados do Ministério da Educação, anualmente matriculam-se no país cerca de 5.800.000 crianças na 1ª série do ensino fundamental, em escolas públicas, sendo que em cada 1.000 escolares do ensino fundamental, 100 são portadores de erros de refração necessitando de correção (hipermetropia, principalmente;
astigmatismo e miopia)(7-9).
A investigação da prevalência das causas de
disfunção visual permite um melhor planejamento de programas oftalmológicos preventivos. A identificação precoce dos problemas oculares na criança, como os erros de
refração e o estrabismo, contribui para a prevenção dos
(6)
danos permanentes à visão binocular .Além disso, o retardo no atendimento às crianças é particularmente danoso pelo atraso ou mesmo déficit irreversível que a
criança deficiente visual pode sofrer não sendo estimu(10)
lada, educada e/ou reabilitada precocemente .
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 297-303
É, ainda, imprescindível a implementação de programas públicos de saúde ocular para reduzir as conseqüências negativas da prevalência de baixa acuidade
visual, uma vez que há falhas no diagnóstico precoce,
evidenciada pela alta prevalência observada em escolares não usuários de óculos, sendo também constatado
(11)
falhas na continuidade da assistência oftalmológica .
A identificação de problemas visuais em escolares, dessa forma, é uma abordagem que visa a impedir a evolução da doença e melhorar o aprendizado e o aproveita(2)
mento escolar .
Localizada no Nordeste do Estado do Rio Grande
do Sul, Passo Fundo é considerada cidade pólo de mais de
100 municípios localizados na região. O CEAE (Centro
Especializado de Assistência ao Educando) realiza a triagem oftalmológica da rede estadual de ensino de
Passo Fundo desde 1995, encaminhando os casos necessários ao serviço oftalmológico especializado.
O presente estudo tem o objetivo de verificar a
prevalência de erros refrativos em estudantes da primeira série do ensino fundamental das escolas públicas
estaduais de Passo Fundo – RS; detectar a ametropia
mais comum; verificar se o estudante estava sendo submetido a exame oftalmológico pela primeira vez e analisar a prevalência de alunos que comparecem à consulta especializada após serem encaminhados pela triagem.
As informações obtidas são indispensáveis ao planejamento de ações preventivas direcionadas à saúde ocular na região.
MÉTODOS
A pesquisa consta de um estudo de delineamento
transversal para detectar a prevalência de erros
refrativos em escolares da cidade de Passo Fundo – RS.
As crianças, estudantes da primeira série do ensino fundamental da rede pública estadual, foram examinadas
no ano de 2004.
O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF).
Seguindo o artigo 1º da lei nº 10.538, de 12 de
setembro de 1995, que torna obrigatória a realização do
exame oftalmológico nas escolas públicas do estado, o
CEAE realiza a triagem na região Nordeste do Rio Grande do Sul. Esta é realizada por médicos clínicos gerais,
enfermeiros ou professores devidamente treinados e
capacitados, atendendo preferencialmente aos alunos da
pré-escola e primeira série do ensino fundamental.
No ano de 2004, foram avaliadas 1608 crianças
da primeira série em 26 escolas.
Prevalência de erros refrativos em escolares da primeira série do ensino fundamental da região ...
Como esta é uma atividade de promoção e prevenção à saúde realizada rotineiramente em todas as
escolas estaduais de ensino fundamental do município, e
o estudo foi realizado com a análise dos prontuários, não
foi entregue termo de consentimento aos pais.
O exame oftalmológico padrão foi realizado nas
escolas, conforme determinação da Norma Técnica e
Operacional para Controle dos Distúrbios da Acuidade
Visual em Alunos da Escola Pública(12) e incluiu: exame
externo, motilidade ocular, convergência e acuidade visual sem e com correção.
Para a realização da medida da acuidade visual
foi utilizada a tabela optométrica de Snellen.A uma distância de cinco metros da tabela as crianças foram colocadas de modo que seus olhos ficassem ao nível das linhas correspondentes a acuidade visual 2/3 ou 1, sendo
cada olho analisado separadamente. As crianças que
usavam correção foram examinadas com e sem óculos.
(12)
De acordo com o Programa de Saúde Escolar ,
299
os critérios para encaminhamento foram:
acuidade visual inferior a 2/3, em um ou ambos
os olhos, com ou sem sintomas e/ou sinais, em crianças de
qualquer idade;
acuidade visual igual a 2/3, em um ou ambos os
olhos, com ou sem sintomas e/ou sinais, em crianças com
mais de 10 anos de idade;
acuidade visual normal, em ambos os olhos, mas
com sintomas e/ou sinais sugestivos de dificuldade visual, em crianças de qualquer idade;
estrabismo.
Dessas crianças triadas, as com dificuldades visuais foram encaminhadas para consulta oftalmológica
padrão, realizada por médicos oftalmologistas. O exame
oftalmológico foi realizado sem custos para os pais ou
responsáveis.
Foram compilados os dados (fornecidos pelo
CEAE e pelo atendimento especializado) dos escolares
da primeira série das escolas públicas estaduais de Pas-
Figura 1: Seguimento dos participantes durante triagem nas escolas, encaminhamento ao especialista
e comparecimento à consulta oftalmológica; ametropias encontradas nos alunos atendidos
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 297-303
300
Estacia P, Stramari LM, Schuch SB, Negrello D, Donato L
Tabela 1
Transtornos de refração observados nos escolares da
1ª série das escolas estaduais de Passo Fundo
atendidos em consulta oftalmológica no ano de 2004
CID 10 (H52)*
Hipermetropia
Miopia
Astigmatismo
Ambliopia (ansiometropia)
Sem alterações (emétropes)
Total
n
%
40
9
13
0
26
88
45,45
10,23
14,77
0
29,54
100
*Nomenclatura de acordo com o CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima Revisão.
so Fundo no ano de 2004.Analisou-se idade, sexo, se era
a primeira consulta ao oftalmologista, acuidade visual,
refração e a conduta médica. Os dados coletados foram
processados e analisados utilizando-se o programa
®
Microsoft Office – Excel for Windows .
RESULTADOS
Foram analisadas 26 escolas da rede estadual,
sendo que uma escola e uma turma de outra escola foram excluídas do estudo por não terem fornecido o registro da avaliação visual dos escolares. Do total de 1608
crianças submetidas ao exame de triagem, 27 foram perdidas para o estudo por terem sido transferidos da escola
ou por evasão, resultando em uma amostra válida de
1581 alunos, sendo 53,01% (854) pertencentes ao sexo
masculino.
Da amostra total, 172 (10,88%) apresentaram
baixa de acuidade visual ou algum sintoma de proble-
Figura 2: Condutas médicas tomadas após atendimento especializado
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 297-303
ma visual, sendo encaminhados para atendimento
oftalmológico. No entanto, apenas 88 (51,16%) dos encaminhados compareceram à consulta na data e hora
marcadas, o que corresponde a 5,56% do total de alunos
pesquisados.
Na ocasião do exame, 72 alunos (81,81% daqueles atendidos pelo oftalmologista) relataram ser aquela
sua primeira consulta oftalmológica. Os escolares encontravam-se numa faixa etária entre 6 e 14 anos, sendo
a média de idade de 7,10 anos (DP= 1,38). Das crianças
examinadas, 46 (52,27%) eram do sexo feminino.
Entre as crianças examinadas, 70,46% possuíam
algum erro refracional. A hipermetropia foi o mais comum, sendo encontrado em 40 alunos (45,45%), sendo
que 27 destes alunos tinham astigmatismo associado.
Astigmatismo isolado foi o segundo erro refracional mais
comum, encontrado em 13 alunos (14,77%). A miopia
foi o erro refracional menos prevalente, presente em 9
escolares (10,23%), sendo que 8 destes míopes apresentavam astigmatismo associado (Figura 1; Tabela 1).
Em 50% dos atendimentos (44 alunos), não foram prescritos óculos, seja pelo aluno não possuir erros
de refração (59,09%) ou por apresentarem alteração de
grau igual ou menor que meia dioptria (40,1%). Já em
36,36% dos casos atendidos foram prescritas lentes corretivas, e em 11,36% foi orientada a manutenção da correção em uso. Em 2,27% dos casos (2 alunos), foi orientada a correção cirúrgica de estrabismo (Figura 2).
DISCUSSÃO
A amostra final de 1581 alunos se denota representativa da população escolar de primeira série das escolas estaduais de Passo Fundo, uma vez que representa
98,32% dos escolares dessas turmas no ano de 2004.
Foi observado que 10,88% dos alunos atendidos
Prevalência de erros refrativos em escolares da primeira série do ensino fundamental da região ...
durante a triagem receberam o encaminhamento ao
médico oftalmologista. Outros trabalhos realizados em
turmas de primeira série do ensino fundamental rela(2)
(9)
tam valores de 15,1% e 17,1% de encaminhamentos,
mostrando que o número encontrado em Passo Fundo
foi relativamente mais baixo que o encontrado em outros locais do país. Entretanto, a metodologia usada para
a realização da triagem e encaminhamento ao serviço
especializado difere entre os estudos, o que prejudica a
comparação entre eles. Além do mais, os profissionais
podem ter diferentes formas de realização do exame, o
que leva a diferenças estatísticas quando em debate os
resultados de alterações visuais, que apresentam grandes variações de prevalência(11). Em estudo realizado em
Pernambuco, no ano de 2001(6), os erros refrativos foram
diagnosticados em 63,9% da população alvo. Essa alta
prevalência se deve ao fato de os componentes da amostra terem procurado atendimento especializado por
apresentarem algum sintoma de alteração visual, diferindo do presente estudo, que avaliou alunos que não
apresentavam necessariamente queixas visuais.
Dos alunos encaminhados (10,88%), somente
51,16% compareceram à consulta oftalmológica, mesmo sendo um atendimento de referência e gratuito, apresentou uma abstenção de mais de 48%. Esse alto índice
de abstenção ao atendimento também foi verificado em
outros locais do país, como em Londrina (24,6% na rede
(9)
(11)
pública e 30,6% na rede privada) , Sorocaba (11,9%)
(13)
e São Paulo (mais de 50%) . Isso pode ser atribuído a
diversos fatores, como a falta de consciência da importância de submeter as crianças a um atendimento
(9)
oftalmológico por parte dos pais ou responsáveis , a dificuldade de transporte, pouca orientação e perda do dia
de trabalho, como relatado por pais dos escolares no
(13)
município de São Paulo . Isso pode acarretar em perdas tanto para as crianças quanto para o sistema público
de saúde, uma vez que é muito mais fácil e barato corrigir os problemas oculares antes que eles avancem para
algo mais grave e irrecuperável, haja vista que mais de
90% dos problemas oftalmológicos podem ser evitados
ou minorados com ações preventivas simples, além de
constituir uma importante contribuição no combate aos
elevados índices de repetência e evasão que tanto casti(7-8)
gam a 1ª série . Além disso, essa elevada taxa de
absenteísmo pode ser responsável por uma subestimação
do resultado, caso se tenha ausentado no dia da avaliação uma proporção maior de indivíduos com baixa
acuidade visual(11).
Dos alunos atendidos em serviço especializado,
81,81% relataram ser aquela sua primeira consulta
oftalmológica, valor semelhante ao encontrado em al-
301
(9)
(13)
guns estudos, que relatam 85,5% e 67,8% de primeiras consultas de alunos de escolas públicas. Esse alto índice encontrado denota a necessidade da conscientização
dos pais ou responsáveis quanto à procura de atendimento especializado precocemente, antes mesmo da idade escolar e independente da participação da escola, na
tentativa de evitar complicações de doenças oculares
facilmente tratáveis(9).
Entre os escolares atendidos, 70,46% tinham reais
alterações refracionais, sendo que os 29,54% restantes
eram emétropes. Esse valor de alterações visuais representa 3,92% da população total estudada, um valor relativamente baixo, ao se considerar que o Ministério da Saúde estima valores em torno de 10% de escolares do país
que necessitam correção refracional com lentes(7,8). Em
(9)
estudo realizado em Londrina – PR foi constatado que
37,6% dos alunos das escolas estaduais, encaminhados ao
serviço oftalmológico, apresentavam erro refracional, o
que representa 4,86% do total estudado. Já em Ibiporã,
também no Paraná, foram encontrados 31,23% dos escolares encaminhados com alterações refracionais, repre(14)
sentando 4,56% da amostra . Considerando um contexto mundial, a prevalência dos erros refrativos denota-se
ainda menor na população de escolares, dependendo do
local estudado, sendo apresentadas taxas de 1,01% na
Tanzânia(15) e 1,6% na Coréia do Sul(16).
O erro refracional mais comum entre os escolares foi a hipermetropia, encontrada em 45,45% dos alunos, seguido de astigmatismo isolado (14,77%) e miopia
(10,23%). O astigmatismo também foi encontrado associado à hipermetropia e miopia, respectivamente em
30,68% e 9,09% do total de estudados. Essa seqüência
de prevalência de erros refracionais se repete em diver(7-8,13,17)
sos trabalhos
, sendo que em alguns a miopia se
mostra mais prevalente que o astigmatismo isolado(6,14).
(17)
Garcia et al. mostraram que 79,15% apresentavam
hipermetropia com ou sem associação com astigmatismo,
valor alto quando comparado ao presente estudo, que
encontrou 45,45% de prevalência. Contudo, Schimiti et
(14)
al. encontraram um valor mais próximo ao encontrado em Passo Fundo, de 46,2%.
(16)
Em estudo realizado em Seul, na Coréia do Sul ,
os distúrbios refracionais mais comuns foram o
astigmatismo miópico e o astigmatismo hipermetrópico,
enquanto na Tanzânia se observou que quase todos os
alunos com erro refracional significativo eram míopes(15,18), o que, em análise comparativa com o Brasil,
mostra que existem muitas alterações quanto à
prevalência desses distúrbios nas diferentes populações
mundiais.
Em relação à conduta médica após o exame, 50%
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 297-303
302
Estacia P, Stramari LM, Schuch SB, Negrello D, Donato L
dos escolares foram orientados a manter-se sem uso de
refração. Destes, 59,09% eram de fato emétropes, enquanto os 40,9% restantes possuíam um erro refrativo
igual ou menor que 0,5 dioptrias, não sendo necessária a
correção. Isso se deve ao fato de que a hipermetropia
débil é considerada fisiológica, motivo pelo qual as
hipermetopias de +1,00 dioptrias ou menores não devem ser corrigidas na criança, assim como no caso de um
astigmatismo bem tolerado, sem manifestações funcio(19)
nais, onde se torna dispensável a correção com lentes .
Programas de prevenção aos distúrbios da visão
mostram-se efetivos na medida em que detectam precocemente alterações oculares nos escolares, permitindo
adequadas formas de correção e tratamento de tais transtornos e melhorando o aprendizado dessas crianças. Esses programas devem ser valorizados pelo fácil acesso à
população, fato comprovado pelo baixo custo conferido
aos órgãos de saúde pública no atendimento precoce, o
que certamente dispensa gastos excessivos posteriores
com problemas oftalmológicos. Não se pode deixar de
salientar que o comprometimento visual acarreta restrições de ordem social, econômica e ocupacional.
Os pais representam uma importante contribuição
ao processo de detecção de distúrbios oftalmológicos, por
isso precisam ser orientados a respeito da importância do
processo de saúde ocular, incentivando a criança ao comparecimento no atendimento. Isso só será possível se houver
uma conscientização, realizada através de campanhas que
envolvam os pais, ou esclarecimentos prévios ao encaminhamento dos escolares, para que não ocorra um grau de
abstenção tão grande quanto foi detectado em nosso estudo.
CONCLUSÃO
graders in 26 elementary state schools of Passo Fundo,
evaluated in 2004. The data were collected by the CEAE
(Specialized Center for Student Assistance), which was in
charge of the screening at the schools, and by the specialized
service, to which those students with abnormal test results
were referred.Results: 172 (10.88%) of the sampled
individuals showed poor visual acuity or some symptoms
of visual disorders, and were then referred for specialized
ophthalmic examination. However, only 88 (51.16%) of
the referred patients turned up for the examination. The
mean age was 7.10 years (DP= 1,38).Among all evaluated,
70,46% of them had some refractive disorder, of wich
hyperopia and astigmatism were the most frequent ones,
having been reported in 45.45% and 10.23% of the children,
respectively. The myopia were the less frequent refractive
disorder, reported in 10,23% of the school children who
turned up for examination.Conclusion:The study showed
a prevalence of 3,92% of refractive errors in the population
studied, although the high abstention can be underestimating
this percentage. We can realize, from that on, the need of the
creation of programs focused in a bigger adhesion of the
students to the reference to a specialized service, in the
attempt of avoiding the lack of diagnosis of easily treatable
disorders in childhood.
Keywords: Refractive errors/epidemiology;Visual
acuity; School health; Students; Prevalence
Agradecimentos
A assistente social Marilene Gatto Bizzotto, do
Centro Especializado de Assistência ao Educando
Protásio Alves, pelo fornecimento de dados para a execução do presente trabalho.
REFERÊNCIAS
O estudo mostrou prevalência de 3,92% de erros
refrativos na população de escolares de primeira série
das escolas estaduais em Passo Fundo no ano de 2004,
embora a abstenção elevada possa estar subestimando
esse percentual. Percebe-se a necessidade da realização de programas que enfoquem uma maior adesão dos
alunos ao encaminhamento, na tentativa de evitar o não
diagnóstico de problemas oculares facilmente tratáveis
na infância.
4.
ABSTRACT
5.
Objectives: To describe and analyze the prevalence of
refractive errors among first-graders in state schools of Passo
Fundo, main city of the northeast region of Rio Grande do
Sul State. Methods: Cross-sectional study of 1608 first-
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 297-303
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Leandro Mazzoleni Stramari
Rua Teixeira Teixeira de Freitas, nº 231
CEP 99025-140 - Passo Fundo - RS
Fone: (54) 9184-2871
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 297-303
ARTIGO ORIGINAL
304
Prevalência das ametropias e oftalmopatias em
crianças pré-escolares e escolares em favelas
do Alto da Boa Vista, Rio de Janeiro, Brasil
Prevalence of the ametropias and eye diseases
in preschool and school children
of Alto da Boa Vista favelas, Rio de Janeiro, Brazil
Abelardo de Souza Couto Júnior¹, Guilherme Ramos Pinto², Daniel Almeida de Oliveira3,
4
5
6
7
Dieniffer Holzmeister , André Luiz Freire Portes , Rogério Neurauter , Arlindo José Freire Portes
RESUMO
Objetivo: Estabelecer a prevalência das ametropias e oftalmopatias, no ano de 2001, em
população pré-escolar e escolar de favelas do Alto da Boa Vista, Rio de Janeiro, Brasil.
Métodos: Estudo observacional do tipo transversal, durante campanha de saúde ocular na
rede pública de ensino. Crianças com acuidade visual inferior a 0,8 ou com anormalidades
foram triadas por voluntários treinados para serem avaliadas por oftalmologistas no Instituto Benjamin Constant. Resultados: Foam avaliadas 1800 crianças no total. Destas, 306
(17,00 % do total) foram encaminhadas ao IBC. Houve 183 (10,17% do total e 59,80% das
triadas) que receberam alta por apresentarem visão melhor que 0,8. A prevalência dos
erros refrativos foi de 3,50% (ametropias positivas , 1,78%; ametropias negativas, 1,06% e
astigmatismos mistos, 0,67%). A prevalência das oftalmopatias foi de 4,83%. (ambliopia
teve prevalência de 2,00%, manifestações do estrabismo, 1,72% e outras causas 1,11%.)
Conclusão: Demonstrou-se a prevalência dos principais distúrbios oftalmológicos infantis
nas favelas do Alto da Boa Vista e ressaltou-se a necessidade de campanhas para bom êxito
no desenvolvimento da acuidade visual das crianças.
Descritores: Erros de Refração; Oftalmopatias; Ambliopia; Estrabismo; Saúde escolar;
Promoção da saúde; Pré-escolar; Criança
¹ Doutor, Professor Adjunto de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Valença; Coordenador da Residência Médica em Oftalmologia
do Instituto Benjamin Constant - IBC; Professor da Pós-graduação em Oftalmologia da Pontifícia Universidade Católica PUC – Rio de
Janeiro (RJ), Brasil;
² Colaborador do Ambulatório de Cirurgia de Catarata e Aperfeiçoando em Glaucoma clínico e Cirúrgico do Serviço de Oftalmologia
do Hospital Servidor Público Estadual de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil;
3,4
Residentes do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
5
Doutorando em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da USP; Médico do Serviço de Oftalmologia do Hospital do Bonsucesso
– Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
6
Master Business Administration, Administração em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Chefe do
Departamento de Oftalmologia do Instituto Benjamim Constant – IBC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
7
Doutor, Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho realizado no Instituto Benjamin Constant – IBC – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Recebido para publicação em: 15/07/2007 - Aceito para publicação em 26/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 304-8
Prevalência das ametropias e oftalmopatias em crianças pré-escolares e escolares em favelas ...
INTRODUÇÃO
A
promoção da saúde ocular é um princípio básico de incremento na qualidade de vida, pois
uma melhor capacidade visual permite o desenvolvimento de potencialidades, a melhora no rendi(1-9)
mento escolar e a participação plena na sociedade .
Segundo estimativa da Organização Mundial de
(10)
Saúde (OMS) para o ano de 2002 , há quase 36,9 milhões de cegos no mundo. Destes, aproximadamente dois
terços são por causas preveníveis e cerca de 1,4 milhões
tem menos de quinze anos de idade. De 70 a 80% das
crianças portadoras de cegueira morrem durante os primeiros anos de vida em conseqüência de doenças asso(11-12)
ciadas ao seu comprometimento visual . Os países em
desenvolvimento contribuem com quase a totalidade dos
casos de cegueira potencialmente evitáveis(10-12).Há, pela
citada estimativa da OMS(10), na região geográfica compreendida pelo Brasil, Barbados e Paraguai, quase 1,4
milhões de cegos e 7,6 milhões de pessoas com baixa
visão. No Brasil, existem 98 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência visual, dos quais 80 milhões não
têm acesso a qualquer tratamento(11-12).
Observou-se que a ambliopia, a baixa visual uni
ou bilateral sem nenhum substrato orgânico detectável
pelo exame oftalmológico, é uma das maiores causas de
(4,6-9)
cegueira prevenível principalmente em crianças . A
preocupação em detectar e tratar precocemente problemas oculares que levam a ambliopia em crianças incentivou a criação, em várias partes do mundo, de programas de triagem visual, desde o ingresso da criança na
escola, para avaliação por oftalmologistas(2,4,6,8-9,13). Cerca
de 85% do aprendizado se faz por meio da visão, contudo, apenas uma parcela inexpressiva dessas crianças é
submetida a algum tipo de avaliação oftalmológica em
idade pré-escolar. Isso é decorrente de dificuldades
sócioeconômicas da família e de acesso a serviços
especializados(9,13). Em saúde pública é muito dispendiosa
e mesmo inexeqüível a investigação em exame de massa de problemas oculares em crianças por oftalmologistas. Uma das soluções viáveis é a aplicação de triagem
por pessoal não-médico, treinado e supervisionado, em
populações de escolares, para posterior avaliação por
oftalmologistas(2,4-7).
Os programas de saúde pública em oftalmologia
deveriam priorizar a prevenção de afecções que possam levar à cegueira e à incapacidade visual, a promoção de saúde ocular, a organização de assistência
(2,4,7)
oftalmológica e a reabilitação de deficientes visuais .
Para combater a cegueira deve se ter conhecimento so-
305
bre a prevalência e o fator causal, que variam conforme
condições geográficas e sócioeconômicas. O Brasil, pela
suas dimensões continentais e diferenças econômicas e
culturais nos diversos estados, demanda avaliação ampla para o estabelecimento de programas de prevenção
das causas de comprometimento visual infantil.
O objetivo deste estudo foi estabelecer a
prevalência das ametropias e afecções oculares em população pré-escolar e escolar do Alto da Boa Vista no
ano de 2001, a fim de demonstrar a importância das campanhas de prevenção de cegueira para a análise da
prevalência e prevenção das causas de cegueira e orientação de política comunitária de saúde ocular.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo observacional do tipo
transversal em 2001, durante campanha de saúde ocular nas favelas do Alto da Boa Vista, na cidade do Rio
de Janeiro, em crianças da rede pública de ensino. Foram realizados exames de triagem ocular por voluntários treinados, que consistiam na aferição da acuidade
visual através da tabela de Snellen e avaliação ocular
externa com lupa e lanterna, em todas as crianças que
estudavam na rede pública daquelas favelas, na préescola e escola até a quarta-série, não importando a
idade. A Campanha “Projeto Sul América de Saúde
Ocular” contou com a participação conjunta do Instituto Benjamin Constant – IBC, Secretaria Municipal de
Educação do Rio de Janeiro, Helen Keller Worldwide
e Pró-natura.Ao final da campanha foram doados óculos as crianças que necessitaram de correção para suas
ametropias. Foi considerado como ambliopia a acuidade
visual corrigida de 0,8 ou menos no pior olho e
anisometropia como sendo a diferença de 2,00 dioptrias
(6)
esféricas ou o equivalente esférico entre os dois olhos .
As crianças com AV menor ou igual a 0,8 ou com alguma anormalidade foram encaminhadas para exame
completo pelos oftalmologistas do IBC.
RESULTADOS
Das 1800 crianças triadas pelos voluntários treinados no Alto da Boa Vista, 306 (17,00 % do total) foram encaminhadas ao IBC para reavaliação. Destas,
183 (10,17% do total e 59,80% das crianças triadas)
receberam alta após exames oftalmológicos por apresentarem visão melhor que 0,8 em um ou ambos os
olhos. A tabela 1 mostra a prevalência dos erros
refrativos que foram observados em 63 crianças (3,50%
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 304-8
306
Couto Jr AS, Pinto GR, Oliveira DA, Holzmeister D, Portes ALF, Neurauter R, Portes AJF
Tabela 1
Prevalência de ametropias em crianças pré-escolares e escolares
nas favelas do Alto da Boa Vista, em 2001, Rio de Janeiro, Brasil
AMETROPIAS
Hipermetropia (³ +1,00 DE)
Astigmatismo hipermetrópico
simples e composto (³ +1,00 DE e ³ - 0,75 DC)
Astigmatismo misto (³ - 0,75 DC)
Astigmatismo miópico
simples e composto (³ - 0,25 DE e ³ - 0,75 DC)
Miopia leve (³ - 0,25 DE a < -1,00 DE)
Miopia moderada (>-1,00 DE a <-4,00 DE)
Miopia alta (> -4,00 DE)
Total
Número
Prevalência em
relação à população
de 1800 crianças
% em relação ao total
de ametropias (63)
18
1,00 %
28,57 %
14
12
0,78 %
0,67 %
22,22 %
19,05 %
10
4
3
2
63
0,56 %
0,22 %
0,17 %
0,11 %
3,50 %
15,87 %
6,35 %
4,76 %
3,17 %
100 %
Tabela 2
Prevalência das oftalmopatias em crianças pré-escolares e escolares
nas favelas do Alto da Boa Vista, em 2001, Rio de Janeiro, Brasil
OFTALMOPATIAS
Ambliopia
Refrativa
Secundária ao estrabismo
Etiologia desconhecida
Anisometropia
Ex-anópsia
Estrabismo manifesto
Esotropia
Exotropia
Vertical (Hipertropia)
Catarata
Congênita
Afacia e pseudofacia
Coriorretinite
Binocular
Monocular
Ptose palpebral
Ceratocone
Epicanto
Atrofia óptica
Obstrução nasolacrimal
Outras doenças oculares
Conjuntivite
Microcórnea
Entrópio
Total
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 304-8
Número
Prevalência em
relação à população
de 1800 crianças
% em relação ao total
de oftalmopatias (87)
36
12
11
6
4
3
31
14
11
6
4
2
2
3
2
1
3
1
3
1
1
4
2
1
1
87
2,00 %
0,67 %
0,61 %
0,33 %
0,22 %
0,17 %
1,72 %
0,78 %
0,61 %
0,33 %
0,22 %
0,11 %
0,11 %
0,17 %
0,11 %
0,06 %
0,17 %
0,06 %
0,17 %
0,06 %
0,06 %
0,22 %
0,11 %
0,06 %
0,06 %
4,83 %
41,38 %
13,79 %
12,64 %
6,90 %
4,60 %
3,45 %
35,63 %
16,09 %
12,64 %
6,90 %
4,60 %
2,30 %
2,30 %
3,45 %
2,30 %
1,15 %
3,45 %
1,15 %
3,45 %
1,15 %
1,15 %
4,60 %
2,30 %
1,15 %
1,15 %
100,00 %
Prevalência das ametropias e oftalmopatias em crianças pré-escolares e escolares em favelas ...
do total). As ametropias positivas (hipermetropia e
astigmatismo hipermetrópico) foram as mais freqüentes, 1,78%, seguidas das ametropias negativas (miopia
e astigmatismo miópico, 1,06%), e pelos astigmatismos
mistos, 0.67%. A tabela 2 demonstra as oftalmopatias
encontradas, cuja prevalência foi de 4,83%. A
prevalência de ambliopia, 2,00% se destacou das demais. A maior causa de ambliopia foi a refrativa, 0,67%,
seguido de perto pela secundária ao estrabismo, 0,61%.
O estrabismo manifesto teve como prevalência 1,72%.
As outras causas foram responsáveis por uma
prevalência de 1,11%.
DISCUSSÃO
A população estudada, de pré-escolares e escolares das favelas do Alto da Boa Vista, constitui uma comunidade muito carente, onde o acesso à avaliação
oftalmológica é bem difícil. Não estão disponíveis dados
sobre evasão escolar para o ano de 2001 naquela região,
mas pode-se supor que algumas crianças portadoras de
acuidade visual incompatível com o ensino público ministrado tenham abandonado a escola. Tal fato geraria
um percentual subestimado das reais prevalências para
aquela população.
Neste estudo encontrou-se a prevalência de
ametropias em 3,50% da população de pré-escolares
e escolares. Os dados da literatura sobre tal
prevalência são variáveis, desde 4,56%(7), 6,33%(14) a
(4)
até 14,11% . Quanto à distribuição das ametropias,
esta população seguiu o padrão de outras populações(37)
, com predomínio das ametropias positivas
(hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico), seguido das ametropias negativas (miopia e
astigmatismo miópico).
A prevalência da ambliopia varia de 1 a 5% na
literatura(4-5,8-9,15). Scarpi, em 1977, relatou uma prevalência
(6)
em estudantes de São Paulo de 4,07% . Schimiti relatou
em Ibiporã uma prevalência de 1,76%(7). Beer, para São
(4)
Caetano, relatou uma prevalência hipotética de 2,8% .
Na população de crianças do Alto da Boa Vista foi encontrada prevalência de 2,00%, de magnitude dentro do
esperado.
A maior parte dos trabalhos referem uma
prevalência de estrabismo em populações gerais de 1 a
(5,16-17)
4%
. Macchiaverni, em 1979, encontrou em Paulínea
a prevalência de 1,58%(3). Schimiti(7), em 2001, encontrou
em Ibiporã, 0,84%. Beer(4), em 2003, encontrou em São
Caetano do Sul, 1,78%. Na população estudada encontrou-se 1,72%, prevalência que não difere do esperado.
307
Quanto ao tipo de estrabismo, a literatura apresenta a
esotropia como de duas a três vezes mais freqüentes que
a exotropia(4,7). Neste estudo, embora a esotropia fosse
mais freqüente (0,78%), foi seguida de perto pelo
exotropia (0,61%). Provavelmente, isto ocorreu devido
a particularidades da população estudada em relação a
outras populações. Estudos complementares se fazem
necessários para determinar a real causa.
Em relação aos outros tipos de oftalmopatias, o
presente estudo demonstrou uma prevalência de 1,11%.
Tal prevalência foi pequena se comparada a estudos
(7)
símiles, como o de Schimiti , que encontrou cerca de
4,03%, com 1,93% de coriorretinite e 0,86% de catarata. Este trabalho encontrou uma prevalência menor de
coriorretinite (0,17%) e de catarata (0,22%).Várias causas podem ser aventadas, mas pensa-se na evasão escolar já discutida.
Em saúde pública, a triagem mostra-se necessária, pois uma grande parcela de crianças chega à escola
sem nunca ter passado por um exame oftalmológico. Em
torno de 15% das crianças da primeira série escolar possuem alguma alteração visual e apenas 20% dessas cri(2,4-7)
anças tem acompanhamento médico .Todas as crianças deste estudo que tiveram necessidade estão sendo
acompanhadas no serviço de oftalmologia no IBC.
O retardo no tratamento das crianças portadoras
de ambliopia piora seriamente o prognóstico visual, principalmente na associação ambliopia e estrabismo(3-4). Com
diagnóstico e tratamento precoces, a ambliopia é reversível na maior parte dos casos(13). Porém, a maioria se
apresenta para tratamento após a idade de seis anos,
quando o mesmo é menos eficaz e a aceitação da tera(8-9,13)
pêutica é mais difícil
. As crianças deste estudo
diagnosticadas com ambliopia eram todas de idade acima de seis anos, por serem pré-escolares e escolares. Isto
demonstra a necessidade de ações que abordem as crianças que não estão ainda na escola, como fez, por exemplo, Beer em São Caetano do Sul, durante a vacinação de
(4)
poliomielite (crianças menores que cinco anos) .
A medida da acuidade visual através da tabela
de optótipos de Snellen é um método de fácil aplicação
(4-5,7)
e de baixo custo . Deveria ser amplamente utilizado,
principalmente em associação ao exame externo com
lupa e lanterna, ambos realizados por pessoal treinado,
nas crianças de idade pré-escolar e escolar das escolas e
comunidades carentes, principalmente as que não contam com serviço oftalmológico. Tal prática mostra-se
bastante eficaz para a identificação precoce das afecções
oculares e para permitir medidas preventivas e tera(18-19)
pêuticas precoces e eficazes .
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 304-8
308
Couto Jr AS, Pinto GR, Oliveira DA, Holzmeister D, Portes ALF, Neurauter R, Portes AJF
CONCLUSÃO
4.
Demonstrou-se a prevalência dos principais problemas oftalmológicos infantis nas favelas do Alto da
Boa Vista. Ressaltou-se, ainda, a necessidade de campanhas de saúde na população pré-escolar e escolar, a fim
de identificar precocemente fatores causadores de
ambliopia, para um tratamento precoce das
oftalmopatias e um bom êxito no desenvolvimento da
acuidade visual das crianças.
5.
ABSTRACT
Purpose: To estabilish the prevalence of the ametropias
and eye diseases, in the year 2001, within a preschool and
school population in Alto da Boa Vista favelas (slum), in
the city of Rio de Janeiro, Brazil. Methods: Transversal
observational study during an ocular health campaign in
public education schools. The children that have shown
visual acuity fewer than 0.8 or abnormally were referred
by trained volunteers to avaliation by ophthalmologists
from the Benjamin Constant Institute. Results: From the
1800 children who were examined, 306 (17.00%) were
referred to the ophthalmologic examination.There were
183 children (10.17% from total and 59.80% from
referred) that were dismissed for presenting visual acuity
better than 0.8. The refractive errors prevalence was
3.50% (hyperopia and astigmatism hyperopic were
1.78%, myopia and astigmatism myopic 1.06%, mixed
astigmatism 0.67%).The eyes diseases prevalence was
3.50% (amblyopia was 2.00%, manifest strabismus was
1.72% and others causes was 1.11%). Conclusion: It was
shown the prevalence of the main ophthalmologic
children disorders. It also points out the need of ocular
health campaigns thus achieve remarkably the
development of the children visual acuity.
Keywords: Refractive errors; Eye Diseases;
Amblyopia; Strabismus; School health; Health promotion;
Child, preschool; Child
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
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ARTIGO ORIGINAL
309
Comparação entre as medidas da espessura
central corneana usando a paquimetria
óptica e a ultra-sônica
Comparison between the measurements of central corneal
thickness using optic and ultrasonic pachymeters
1
2
3
Aline Leonel Maimone , Nelson Maimone , Robson Marcelo Rossi
RESUMO
Objetivo: Comparar a medida da espessura corneana central (ECC) obtida pelo
TM
paquímetro óptico Haag-Streit e a paquimetria ultrassônica DGH 500 (Pachette ).
Métodos: Foram avaliados, 200 olhos de 100 pacientes utilizando-se o paquímetro óptico
(PO) e o ultrassônico (PU). As medidas foram realizadas na área central da córnea,
respeitando a área dos 3 mm, em pacientes com córneas normais, em olhos hipermétropes,
emétropes e míopes, excluindo doenças oculares, usuários de lentes de contato ou submetidos às cirurgias. Resultados: A média geral da ECC medida pelo PO foi 603,8±
32,6µm, e 568,2±40,5 µm pelo PU. As comparações entre as medidas dos dois aparelhos
foram realizadas ao nível de 5% de significância e a diferença entre os dois aparelhos
foi 35,7±26,4 µm (p=0,0000), indicando diferença significativa entre os métodos utilizados. Não houve diferença estatística entre olhos hipermétropes, emétropes e míopes
usando o PU. Conclusão: A medida da ECC é superestimada pelo PO quando comparada com o PU.
Descritores: Córnea/anatomia & histologia;Topografia da córnea/métodos; Técnicas,
medidas e equipamentos de medição; Glaucoma; Ultrassonografia/instrumentação
1
Oftalmologista do “Centro Oftalmológico Maimone” - Maringá (PR), Brasil; Membro do Corpo Clínico da Hoftalmar - Instituição de
Ensino e Pesquisa Oftalmológica de Maringá (PR), Brasil;
2
Oftalmologista de “Centro Oftalmológico Maimone” - Maringá (PR), Brasil; Membro do Corpo Clínico da Hoftalmar - Instituição de
Ensino e Pesquisa Oftalmológica de Maringá (PR), Brasil;
3
Mestre em Estatística, Professor Assistente do Departamento de Estatística da Universidade de Maringá (PR), Brasil.
Trabalho realizado na Hoftalmar - Instituição de Ensino e Pesquisa Oftalmológica de Maringá (PR), Brasil.
Recebido para publicação em 24/04/2007 - Aceito para publicação em 25/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 309-14
310
Maimone AL, Maimone N, Rossi RM
INTRODUÇÃO
O
valor absoluto da espessura corneana (EC) é
importante para estimação da pressão intraocular e também no diagnóstico de doenças
corneanas. (1-3). É um método indireto de avaliação da inte(2)
gridade estrutural e da fisiologia endotelial corneana .
As alterações na EC refletem mudanças na hidratação e
metabolismo corneano e tais flutuações podem compro(4)
meter as medidas paquimétricas . É imprescindível no
acompanhamento de pacientes com alterações do
endotélio como nas distrofias corneanas, lesões traumáti(3)
cas e após o transplante de córnea .A ECC é um impor(5-10)
tante fator para se avaliar os pacientes glaucomatosos .
O uso da paquimetria, na medida da EC é fundamental para ceratotomia radial, cirurgias refrativase no
acompanhamento usuários de lentes de contato, que podem causar alterações na EC, como também em vários
tratamentos cirúrgicos(1).Atualmente, é indubitável que
a espessura central corneana (ECC) afeta a precisão da
(11)
tonometria de aplanação .
Existem diferentes tecnologias para se medir a
EC: paquimetria óptica, paquimetria ultrassônica,
mapeamento de elevação, confocal e interferometria a
laser(1, 3,12).
A paquimetria óptica é um método simples e não
invasivo, bastando alguma experiência e treinamento
no manuseio do aparelho(13-14).
A paquimetria ultrassônica é um método preciso
e de alta reprodutibilidade, o qual em nosso trabalho
servirá de padrão para confirmar se a paquimetria óptica
é um método confiável, baseando-se nas informações do
(13-14)
fabricante .
A finalidade deste trabalho é comparar os dados
da paquimetria óptica com os obtidos da paquimetria
ultrassônica e verificar a diferença entre as medidas
obtidas pelos dois métodos em indivíduos hígidos.
MÉTODOS
O estudo diagnóstico utilizado foi seccional transversal em 100 pacientes ambulatoriais no período de
janeiro de 2005 a maio de 2006. Foi obtido um consentimento verbal dos pacientes, informando que tais exames não acarretariam nenhum dano ou risco. Somente
foram avaliados idade e sexo dos pacientes. Conforme a
idade, as faixas etárias foram divididas em 4: abaixo dos
20 anos, de 20 a 40, de 40 a 60 e maiores de 60 anos.
Foram estudados, 72 olhos míopes, 74 emétropes e 54
hipermétropes. As medidas foram realizadas em ambos
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 309-14
Figura 1a: Paquímetro óptico Haag Streit
os olhos. Utilizamos o PO da Haag-Streit e o PU DGH
TM
500 (PACHETTE ), calibrado de acordo com o fabricante (Figura 1a e 1b). O PO é acoplado à lâmpada de
fenda Haag-Streit, utilizando ocular de 16x. Deve ser
usada a intensidade máxima da lâmpada de fenda, para
se ter boa visualização do corte óptico. A escala do
paquímetro óptico vai de 0 a 1,2 subdivididas de tal forma, que cada subdivisão corresponde a 20µm. Para se
obter o valor real do PO é necessário somar o valor
obtido pela leitura da escala do aparelho, ao do raio de
curvatura corneana, conforme a tabela de correção da
Haag-Streit. Foram realizadas primeiro as medidas no
PO e a seguir no PU, sempre pelo mesmo observador.
Foi respeitada a área de 03 mm centrais da córnea. Não
foram incluídos neste estudo, pacientes com qualquer
patologia corneana, glaucomatosos, pacientes submetidos a cirurgias e usuários de lentes de contato, ou seja,
foram examinadas somente córneas normais.
O PU utiliza pulsos transmitidos à córnea, pela
sonda perpendicular em contato direto com o epitélio
corneano, após prévia anestesia tópica. A sonda apresenta uma freqüência de 20 MHz, com comprimento focal muito curto (1mm), sendo a penetração no olho limitada. O limite das medidas varia de 200 a 1300 µm, com
uma precisão de ±5µm (Figura 1b).
A sonda do PU foi colocada perpendicular á área
central da córnea, com prévia anestesia local com colírio
de cloridrato de proximetacaína 0,5%. Estas medidas
foram realizadas na lâmpada de fenda Haag-Streit, com
iluminação indireta, visualizando-se com precisão a área
pupilar, utilizando-se o polegar da mão esquerda para
fixar a pálpebra superior dos pacientes e mão direita
para proceder a paquimetria (observador destro). Este
método facilita a localização exata da área pupilar,
evitando-se uma diferença maior entre as medidas, pois
estaremos sempre focando o mesmo ponto (Figura 2).
Comparação entre as medidas da espessura central corneana usando a paquimetria óptica e a ultra-sônica
Figura 1b: Paquímetro ultrassônico DGH 500 (Pachette™)
311
Figura 2: Técnica para se utilizar o paquímetro ultrassônico
Tabela1
Comparação entre os métodos Óptico e Ultrassônico por meio
das médias das medidas (média ± desvio padrão)
Categoria
Pacientes
Geral
Sexo
Homens
Mulheres
Idade (anos)
< 20
20 |— 40
40 |— 60
³ 60
Olho
Direito
Esquerdo
Ambos
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Método
Óptica
Ultrassônica
607,0±32,1
600,6±33,0
603,8±32,6
608,2±28,5
599,5±35,2
606,1±34,7
601,5±31,6
612,2±35,6
597,8±31,9
599,6±35,5
591,1±40,2
608,0±31,3
604,3±29,4
619,3±19,0
615,4±13,1
568,6±40,2
567,7±41,1
568,2±40,5
567,6±37,8
566,4±37,9
569,3±42,1
568,6±41,5
551,3±46,0
548,7±45,4
569,5±47,0
567,8±48,7
566,8±35,2
567,0±37,6
582,8±29,2
581,5±21,8
Dif. Média
p-valor
38,6±25,6
32,9±26,9
35,7±26,4
40,6±23,5
33,1±22,7
36,8±27,2
32,9±29,8
60,9±17,4
49,0±22,6
30,1±34,7
23,3±34,7
41,2±15,9
37,3±20,4
36,5±17,4
33,9±16,2
0,000000
0,000000
0,000000
0,000000
0,000000
0,000000
0,000000
0,000006
0,000185
0,000012
0,000344
0,000000
0,000000
0,000003
0,000003
* Houve diferença significativa entre os métodos em todos os casos (p-valor < 5%).
Foram realizadas três medidas da área central em ambos os olhos nos dois métodos e procedida à média das
mesmas. A ponta da sonda do PU foi desinfetada com
álcool isopropílico a 70% e lavada com água destilada
antes de cada exame.
Para análise estatística foi utilizado o teste t de
Student pareado, para comparar as medidas ao nível de
5% de significância.
RESULTADOS
Foram analisados 100 pacientes, realizando-se as
medidas em 200 olhos. Os pacientes foram 42 do sexo
masculino e 58 do feminino e a idade oscilou entre 10 a
80 anos.
A média geral da ECC medida pelo PO 603,8±
32,6µm, e 568,2±40,5 µm pelo PU. A diferença entre os
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 309-14
312
Maimone AL, Maimone N, Rossi RM
Tabela2
Análise de variância para as medidas da espessura corneana
por grupo e por olho, através do uso do paquímetro ultrassônico
Grupo
Olho
Míopes
Emétropes
Hipermétropes
Míopes
Emétropes
Hipermétropes
Direito
Esquerdo
n
Grau médio±
desvio-padrão
Espessura Média±
desvio-padrão
p-valor
(teste F)
36
37
27
36
37
27
-2,63±1,82
0,54±0,83
2,04±1,17
-2,49±1,92
0,57±0,72
1,94±1,02
558.82±40.89
575.85±39.08
571.68±39.49
556.81±42.92
577.69±40.10
568.35±37.55
0,174892
0,093252
* Observação: como p > 5%, não há diferença entre as médias dos grupos
dois aparelhos 35,7±26,4 µm, e com p-valor < 5%, houve
diferença significativa entre os métodos utilizados (Tabela 1).
Entre as variações estudadas: sexo e idade, os resultados não foram significativos (Tabela 1).
A análise de variância para as medidas da ECC
por grupo de míopes, emétropes e hipermétropes e por
olho, levando-se em conta somente os dados da PU, não
demonstrou diferença entre as médias dos grupos (Tabela 2).
DISCUSSÃO
A EC foi relatada há mais de 100 anos nos velhos
livros de textos em óptica fisiológica (Helmholtz,
Gullstrand). Somente a partir de 1951, através de estudos de Maurice e Giardine a ECC pôde ser avaliada
(1,2)
efetivamente pela paquimetria óptica .
As medidas da EC podem ser utilizadas na
ceratotomia radial, na apropriada profundidade do corte pela lâmina, para avaliar anormalidades na função
corneana causando alterações na EC, ou avaliar alterações na EC devido a vários tratamentos, inclusive na
adaptação de lentes de contato e vários procedimentos
(1)
cirúrgicos .
Estudos(4) demonstraram que sob o efeito da desidratação do tecido corneano, após 5 minutos, houve um
afinamento corneano de 55+/-4µm (10,2%) utilizandose o paquímetro de coerência óptica. Tal desidratação
afeta consideravelmente a cirurgia refrativa.
Recentes estudos revelaram que pacientes com
hipertensão ocular têm ECC mais espessas e aqueles
com glaucoma com tensão normal, córneas mais finas,
(5-6,8-10)
quando comparadas com córneas normais
.
A ECC afeta a precisão da tonometria de
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 309-14
aplanação, sendo que a dimensão de sua influência é
1mmHg de pressão, por 25 µm de alteração na ECC,
sendo importante lembrar que Goldmann e Schmidt calibraram o tonômetro de aplanação de acordo com a
ECC, usando o método óptico(11).
(12)
Alguns autores , efetuando a paquimetria em 60
olhos por três observadores, utilizando o Teste de Pearson,
demonstraram uma forte correlação entre as medidas
do biomicroscópico ultrassônico de alta freqüência
(UBM) e o PU (r=0.858) e uma fraca correlação entre o
UBM e o PO (R=0.506). As medidas do PO versus PU
foram fracamente correlacionadas (r=0.540). Cada teste foi estatisticamente significante (p<0.001).
As vantagens da PU são: reprodutibilidade, alta
precisão, facilidade para tomar medidas em qualquer
parte da córnea, as medidas não dependem da fixação
do paciente e fácil de operar(2,12-14). A EC diminui conforme a idade, sendo evidente em não brancos(15).
Mudanças na EC refletem alterações na
hidratação e metabolismo corneano. Várias medidas da
EC durante o dia e em dias subseqüentes demonstraram
que a EC é mais espessa na periferia. As medidas às 8
horas da manhã eram significantemente maiores que
durante o dia(3,16).
Os valores da pressão intra-ocular pelo Tonopan
são influenciados pela EC, apresentando valores maio(17)
res na periferia corneana que na região central .
(18)
De acordo com os resultados de alguns autores ,
indivíduos altos míopes parecem apresentar córneas
menos espessas do que emétropes ou portadores de baixas ametropias.
(19)
Em outro estudo , indivíduos negros apresentam
córneas mais finas em relação a indivíduos brancos.
Com relação ao edema de córnea no pós-operatório de cirurgia de catarata, um estudo na literatura(20)
Comparação entre as medidas da espessura central corneana usando a paquimetria óptica e a ultra-sônica
propõe uma nova classificação de forma a qualificar este
mesmo edema, baseando-se em sinais biomicroscópicos
e, principalmente na PO da córnea.
O PO é acoplado à lâmpada de fenda Haag-Streit,
sendo um método não invasivo na medida da EC. O
que fala a favor de sua utilização é o preço do aparelho,
muito mais acessível economicamente, quando comparado ao PU, não sendo necessário calibrá-lo. As desvantagens se resumem na curva do aprendizado mais
longa, na visualização do corte óptico determinada pela
ocular em fenda, na leitura correspondente da escala e
no uso da tabela de correção da Haag-Streit para se
(13-14)
(21)
obter o valor real da paquimetria . Segundo estudos ,
o PO apresentou 2 a 3 vezes variações nas medidas por
um mesmo observador e significativa variação
(P=0.015) com observadores diferentes, com significativa diferença entre o olho direito e esquerdo na determinação da ECC.
(22)
Chaidaroon et al. fez estudos comparativos das
medidas da ECC, pelo PU e PO em 100 olhos de míopes
normais tailandeses. Observou que a diferença da ECC
pela PU (544,4 +/-27,5µm) e PO (581,1 +/-22.62µm) foi
estatisticamente significante em olhos míopes normais
(p=0.001), sendo em média 27µm maior do que a medida paquimétrica ultrassônica.
Estudo de metanálise de 300 trabalhos em pacientes normais, a ECC média foi 534µm(15). O mesmo estudo indicou 0,530mm, com desvio médio padrão 0.029mm
para PO e média de 0,544mm, com desvio padrão médio de 0,034mm na PU. Já em nosso estudo a média das
leituras 603,8±32,6 µm pelo PO e pelo PU 568,2±40,5
(23-25)
µm . No presente trabalho, a diferença entre os dois
métodos foi de 35,7 ±26,4µm (Tabela 1). O fato dos nossos valores diferirem do estudo da metanálise se explica
pela dificuldade na leitura da escala do PO, com resultados diferentes com um mesmo observador ou três diferentes, conforme corrobora estudos na literatura(12,21) já
(22)
referidos. Os estudos de Chaidaroon et al. demonstraram resultados similares ao nosso, tendo em vista que
em nosso estudo incluímos 72 olhos míopes (Tabela 2).
Outros autores (7) demonstraram não haver diferença estatística nas medidas entre míopes, hipermétropes e
emétropes. Em nosso trabalho também não houve diferença entre as médias dos grupos examinados (Tabela
2). Para alguns autores(26), a ECC em olhos com miopia
axial é altamente variável e não parece diferir da média populacional descrita na literatura. Em outro estu(27)
do , usando o paquímetro de reflectometria de baixa
coerência óptica Haag Streeit em pacientes com alta
miopia, constataram que a ECC não é sistematicamente
alterada na miopia.
313
CONCLUSÃO
Quando se utiliza a paquimetria óptica para se
medir a ECC, considerando-se a paquimetria ultrassônica
como medida padrão da ECC, os resultados da PO estão
superestimados em relação à PU na amostra avaliada.
Tais resultados têm implicações para o uso da
paquimetria óptica, na avaliação correta da ECC.
ABSTRACT
Purpose: To compare measurements of central corneal
thickness obtained using a Haag-Streit optic pachymeter
and a DGH 500 (Pachette Ttm ) ultrasonic pachymeter in
normal patients. Methods:An evaluation was made of 200
eyes of 100 patients using Optic (PO) and Ultrasonic
(PU) pachymeters. Measurements were made in the area
of the central cornea (ECC) respecting the 3.0 mm
territory, in patients with normal corneas of hypermetropic,
emetropic and myopic eyes. Patients with ocular diseases,
ocular surgeries, and contact lens wearers, were excluded.
A statistical analysis was performed using a Paired
Student’s t test to compare measurements between
instruments at the 5% level of significance. Results: The
mean thickness of the ECC measured by the PO was
603.8±32.6µm and by the PU, 568.2±40.5µm. The
difference between the two instruments was 35.7±26.4µm.
Applying the t test with p = <5%, the difference was
significant.We had no statistical difference in ECC between
hypermetropic, emetropic and myopic eyes using the PU.
Conclusion: The measurement of ECC is an overestimate using the PO as compared with the PU.
Keywords: Cornea/anatomy & histology; Corneal
topography/methods;Techniques, measures, measurement
equipment; Glaucoma; Ultrasonography/instrumentation
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Nelson Maimone
Rua Néo Alves Martins 3415 - térreo
CEP 87013-060 - Maringá - PR
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
315
Efeito da remoção seletiva da sutura
no astigmatismo nos transplantes
de córnea pós-ceratocone
The effect of selective suture removal on astigmatism
following penetrating keratoplasty in keratoconus
Fernando Moro1, Érica Galúcio2, Ediberto de Magalhães2, Karine Borges Marques Moysés1,
1
3
Victor Coronado Antunes , Tadeu Cvintal
RESUMO
Objetivo: Demonstrar o efeito e os resultados da remoção seletiva da sutura sobre o
astigmatismo nos três primeiros meses de transplante de córnea pós-ceratocone. Métodos: Realizamos um estudo longitudinal observacional retrospectivo, revisando aleatoriamente os prontuários médicos de 50 pacientes, submetidos à transplante penetrante
de córnea por ceratocone, realizados pelo mesmo cirurgião, no período entre 2000 e
2002, no Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal. Os transplantes foram realizados
com a mesma técnica cirúrgica com oito pontos isolados e sutura contínua e controle
ceratoscópico per-operatório. Em todas as visitas foram mensuradas a melhor acuidade
visual corrigida, ceratometria e refração. A remoção seletiva da sutura e redistribuição
da sutura contínua ocorreu invariavelmente no primeiro mês de pós-operatório. Resultados: No primeiro mês de pós-operatório, antes do início de remoção de suturas a
acuidade visual média pré-remoção foi de 0,4 log MAR. Após remoção seletiva
escalonada de suturas e estabilização do astigmatismo, a acuidade visual média pósremoção foi de 0,07 log MAR, diferença estatisticamente significativa (p< 0,0001).
A ceratometria média pré-operatória foi de 2,8D, 3,8D com 30 dias de pós-operatório
e de 2,8D pós-remoção de suturas e estabilização do astigmatismo com 90 dias de pósoperatório, diferenças estatisticamente significante (p = 0,0229). A redistribuição da
sutura contínua foi realizada em 30% dos pacientes. Obteve-se melhora da acuidade
visual em 100% dos pacientes. Conclusão: O transplante penetrante de córnea em
pacientes portadores de ceratocone constitui uma excelente alternativa para recuperação da acuidade visual. A remoção seletiva de pontos isolados e redistribuição da
sutura contínua no primeiro mês de pós-operatório promoveram melhora significativa
da visão com recuperação visual precoce.
Descritores:Transplante de córnea; Ceratoplastia penetrante; Astigmatismo/prevenção & controle; Ceratocone; Suturas; Doenças da córnea; Estudos retrospectivos
1
2
3
Assistentes do departamento de córnea do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;
Residentes do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;
Diretor do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 09/07/2007 - Aceito para publicação em 26/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 315-20
316
Moro F, Galúcio É, Magalhães E, Moysés KBM, Antunes VC, Cvintal T
INTRODUÇÃO
O
transplante penetrante de córnea leva a uma
melhora significativa da acuidade visual em
pacientes com ceratocone tanto por diminuir a
curvatura excessiva da córnea como por corrigir o
astigmatismo. Para isso, contribuíram de forma significativa os avanços com relação a instrumental cirúrgico, técnicas de trepanação, técnicas e manejo na remoção das
suturas. Atualmente, o êxito de uma ceratoplastia é avaliado em termos de resultados refrativos, uma vez que a
transparência do enxerto é obtida, praticamente, em todos os casos. No ceratocone, quando a cirurgia se torna
necessária do ponto de vista anatômico e funcional, a
córnea quase sempre se encontra com protrusão acentuada o que impossibilita a avaliação refratométrica adequada e até mesmo adaptação de lentes de contato. O
transplante penetrante de córnea e o adequado manejo
pós-operatório da sutura possibilitam recuperação visual
significativa nestes pacientes que na maior parte são pa(1)
cientes jovens e em idade francamente produtiva .
MÉTODOS
Realizamos um estudo longitudinal observacional
por meio de revisão aleatória e retrospectiva de 50 casos
de transplante penetrante de córnea por ceratocone, realizados pelo mesmo cirurgião, no período entre 2000 e 2002.
Os transplantes foram realizados com a mesma
técnica cirúrgica com oito pontos isolados e sutura contínua utilizando o fio mononáilon 10.0 e controle
ceratoscópico per-operatório. O diâmetro doador mais
utilizado foi 8,5 mm e receptor 8,0 mm.As córneas doadoras foram preservadas em meio Optisol.Todas as cirurgias foram realizadas com anestesia geral e seguiram o
mesmo protocolo pós-operatório.As visitas ocorreram no
período pré-operatório e primeiro, segundo e terceiro dia
de pós-operatório para troca do curativo oclusivo, uma
semana, trinta, sessenta e noventa dias de pós-operatório.
Em todas as visitas foram anotadas a melhor acuidade
visual corrigida, ceratometria e refração.
Os parâmetros utilizados para avaliação do
astigmatismo foram a ceratometria com o ceratômetro
de Bausch & Lomb, ceratoscopia computadorizada e a
refração dinâmica.
Utilizamos o ponto contínuo associado a oito pontos isolados em todos os casos estudados.
A remoção seletiva e redistribuição dos pontos
ocorreram invariavelmente no primeiro mês, removendo os pontos isolados seletivamente. Se não obtivésse-
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 315-20
Figura 1: Remoção do ponto isolado orientado pela ceratoscopia5
Figura 2: Redistribuição da sutura contínua5
mos o resultado procurado, em seguida a redistribuição
do contínuo era realizada.
A redistribuição da sutura contínua foi indicada
na primeira semana nos astigmatismos maiores de três
dioptrias, quando não obtivemos bons resultados com a
remoção seletiva da sutura isolada (Figura 2).
Uma vez que o hemimeridiano mais curvo foi
corretamente determinado, identificamos na lâmpada
de fenda a sutura mais apertada naquele local e sob
anestesia tópica a sutura era seccionada e removida.
Se a ceratometria ou a videoceratoscopia
computadorizada revelasse presença de astigmatismo
regular e simétrico, as suturas eram removidas simetricamente, em número de uma ou duas suturas em cada
hemimeridiano, dependendo do grau do astigmatismo
(astigmatismos maiores que três dioptrias). Nos casos de
irregularidade, as suturas removidas obedeciam ao eixo
do hemimeridiano mais curvo.
Se o astigmatismo presente fosse assimétrico, as
suturas também eram removidas assimetricamente, devendo ser em maior número no hemimeridiano mais
curvo. Imediatamente, após a remoção da sutura, as alterações no astigmatismo ceratométrico e refracional
eram observadas.
Uma gota de colírio antibiótico (Dexafenicol@),
sem conservante, associado à dexametasona a 0,1%, era
instilada quatro vezes ao dia, além de lubrificação in@
tensa com colírio (Freshtears ) foram prescritos no pri-
Efeito da remoção seletiva da sutura no astigmatismo nos transplantes de córnea pós-ceratocone
317
Gráfico 1
Gráfico 2
Média da melhor acuidade visual logMAR corrigida
no pré-operatório e após 30 e 90 dias da realização
do transplante penetrante de córnea
Mudança em relação à curvatura
da córnea (meridiano mais curvo)
p = 0,00001
Média de
variação = 6,3D
Gráfico 3
Gráfico 4 A
Porcentagem de miopia e hipermetropia
com relação à refração esférica final
Distribuição dos pacientes com relação
à refração esférica negativa
meiro mês de pós-operatório.
Caso após toda sutura ser removida ainda persistisse astigmatismo elevado, uma ressutura era realizada.
Os resultados de variáveis contínuas foram expressos por suas médias aritméticas e respectivos desvios-padrão, ou pelos valores de medianas e respectivas
distâncias interquartil. Foi utilizado o teste t-Student para
amostras pareadas na avaliação de possíveis diferenças
entre médias. O teste de Wilcoxon foi usado para verificar possíveis diferenças entre medianas; p<0,05 foi utilizado para rejeitar a hipótese de nulidade.
Tabela 1
Valores do astigmatismo topográfico e refracional
Astigmatismo
Topográfico
Refracional
Pré
30 d
Pós
RA
p
2,8
3,8
2,8
0
0,0229
3,88
2.54
1.04
0,0001
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 315-20
318
Moro F, Galúcio É, Magalhães E, Moysés KBM, Antunes VC, Cvintal T
Gráfico 4 B
Gráfico 5
Distribuição dos pacientes com relação
à refração esférica positiva
Comparação entre acuidade visual pré-remoção
de suturas x pós-remoção de suturas
RESULTADOS
76,6% dos pacientes apresentaram baixos graus de
hipermetropia, variando entre +0.25 a +7,00D com uma
média de +2,07D, e emetropia (Gráficos 3 e 4 A e B).
Finalmente, a melhor acuidade visual corrigida
melhorou em 100% dos pacientes (Gráfico 5). A
redistribuição da sutura contínua foi realizada em 30%
dos pacientes.
A média de idade dos pacientes foi de 24,8 anos,
variando de 11 a 50 anos. A melhor acuidade visual
corrigida pré-operatória média foi 0,801 log MAR. No primeiro mês de pós-operatório, antes do início de remoção
de suturas, a acuidade visual média pré-remoção foi 0,405
log MAR.Após remoção seletiva escalonada de suturas e
estabilização do astigmatismo, a acuidade visual corrigida
média pós-remoção foi 0,073 log MAR, com um valor estatisticamente significativo (p< 0,0001) (Gráfico 1).
O astigmatismo pré-operatório ceratométrico ou
topográfico, antes da remoção de suturas e após remoção de suturas, com estabilização do astigmatismo em
médio prazo, variaram da seguinte forma: a ceratometria
média pré-operatória era de 2,8D; 3,8D no período de
30 dias de pós-operatório e antes da remoção da sutura e
média de 2,8D após a remoção de suturas e estabilização do astigmatismo 90 dias de pós-operatório, diferenças estatisticamente significantes (p = 0,0229). Vale a
pena lembrar que o astigmatismo pré-operatório
corresponde a ceratometria média central de 3 mm e a
maior parte dos ceratocones apresentam o ápice do cone
inferior, além do fato do astigmatismo na maioria das
vezes ser assimétrico no pré-operatório (Tabela 1).
Comparando-se, entretanto, a mudança na curvatura da córnea, no meridiano mais curvo, acharemos valores estatisticamente significantes (p = 0,0000001) que
variaram de 51,5 (ceratometria média pré-operatória)
a 45,2 (ceratometria média pós-operatória) (Gráfico 2).
Com relação a refração esférica final, 23,3% dos
pacientes apresentaram miopia que variou de -0,75D a
-15,00D com uma média de -3.17D. Aproximadamente,
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 315-20
DISCUSSÃO
O astigmatismo constitui uma das mais freqüentes causas de baixa acuidade visual no pós-operatório
do transplante de córnea, tanto a curto como em longo
prazo(2). Astigmatismo excessivo, astigmatismo irregular ou assimétrico são uma das principais causas de impossibilidade de correção óptica com óculos, podendo
ainda condicionar anormalidades do filme lacrimal e
(3)
dificuldades na adaptação de lentes de contato .
A ametropia esférica e astigmatismo elevado, ainda são, na atualidade, a principal causa de insucesso funci(4)
onal no transplante penetrante de córnea . Observou-se
que mesmo pós-transplante, uma taxa elevada de pacientes apresentam graus de astigmatismo incompatíveis com
(5)
uma boa acuidade visual . Na maioria dos casos, este problema se deve a falha no manejo adequado com relação
às suturas corneanas durante o pós-operatório, já que estudos demonstraram que tanto o grau, quanto a técnica de
(5)
sutura não influenciam a acuidade visual final .
Existem muitos mecanismos para induzir o
astigmatismo num transplante de córnea como:
trepanação oval ou oblíqua do doador ou receptor,
descentração da trepanação do doador ou receptor, restos
de Descemet do tecido doador ou receptor, disparidade
Efeito da remoção seletiva da sutura no astigmatismo nos transplantes de córnea pós-ceratocone
de espessura entre o doador e o receptor, doenças na periferia da córnea receptora, vascularização da periferia da
córnea receptora, cicatrização irregular, irregularidade
(6)
ou desequilíbrio da tensão das suturas, etc .
Soma-se o fato do ceratocone ser afecção potencialmente condicionadora de astigmatismo no pós-operatório, uma vez que a córnea a ser trepanada apresenta
importante deformação periférica. Além disso, áreas
distróficas localizadas que provocam afrouxamento prematuro dos pontos correspondentes com conseqüente
indução de protrusão localizada e astigmatismo
(5)
assimétrico .
A presença de leucomas cicatriciais que se estendem até a periferia, com retração do tecido, provocam
uma deformidade do contorno da trepanação, induzindo
o astigmatismo pós-operatório. A presença de
vascularização na periferia em pacientes usuários crônicos, às vezes desconfortavelmente adaptados às lentes
de contato, inicialmente provoca edema, afrouxando os
pontos e causando abaulamento. Posteriormente, esta
área vascularizada apresenta uma maior migração de
fibroblastos e com isso uma fibrose mais intensa, determinando desequilíbrio na cicatrização e indução a
(7)
astigmatismo tardio .
O conhecimento detalhado destes mecanismos
orienta o cirurgião para melhor utilizar os recursos de
técnica cirúrgica para anular os diferentes mecanismos,
à medida que são detectados.
Ajustes intra-operatórios e pós-operatórios são
preconizados para se obter rápida reabilitação visual e
estabilidade refracional (8).
A resposta da superfície corneana frente à remoção da sutura é imprevisível e complexa. O semimeridiano
mais curvo na zona dos 3 mm centrais mostrou máxima
alteração uma hora após a remoção da sutura (9 ).
Apesar disso, a remoção gradual e seletiva de suturas isoladas é o método mais simples e eficaz para reduzir
o astigmatismo no pós operatório de transplante de córnea,
proporcionando rápida reabilitação visual (10-14 ).
Quando existe combinação de sutura isolada e contínua, a redistribuição da sutura contínua é também efi(8)
caz no arredondamento da imagem ceratoscópica final .
Com o objetivo de diminuir o astigmatismo e
melhorar a acuidade visual o mais rápido possível, a
redistribuição da sutura contínua na lâmpada de fenda
pós-transplante de córnea é o método mais simples.
A redistribuição da sutura contínua, quando realizada precocemente no primeiro dia de pós-operatório,
obtém resultados previsíveis, estáveis e de realização
mais fácil(3) .
Realizamos a redistribuição na primeira se-
319
mana de pós-operatório, pois a partir da segunda semana a manobra de redistribuição é difícil e em geral ineficaz(2).
A eficiência do método depende da correta identificação da sutura indutora do astigmatismo, através da
avaliação do hemimeridiano mais curvo e da sutura correspondente.
O ceratômetro Bausch & Lomb fornece informações quantitativas e qualitativas do astigmatismo, uma
vez que a porção mais achatada da imagem
ceratoscópica corresponde ao meridiano mais curvo da
córnea, e a mais ovalada ao meridiano mais plano. É
possível utilizar estas imagens para orientação na remoção ou redistribuição das suturas.
A sutura contínua no transplante de córnea apresenta algumas vantagens tais como, mais rápida de ser
realizada do que a sutura separada, e determina menor
reação inflamatória, porém não pode ser removida enquanto não houver completa cicatrização.
Por isso quando um astigmatismo acentuado se
estabelece no pós-operatório o seu controle é mais difí(2)
cil que nos pontos isolados .
No entanto, transplantes com sutura contínua apresentam melhores resultados em curto prazo e menor
astigmatismo, quando comparados aos transplantes com
sutura isolada.A sutura que menos induziu o astigmatismo
foi a de 8 pontos separados e um contínuo, proporcionando
maior estabilidade no astigmatismo, garantindo o melhor
(15)
resultado final, inclusive em relação à acuidade visual .
O astigmatismo é comparável independentemente da técnica de sutura em pacientes com
ceratocone, quando o acompanhamento pós-operatório e ajuste e ou remoção seletiva da sutura é realizada
(16)
de forma adequada .
Quando utilizamos o ponto contínuo associado a
oito pontos isolados, o astigmatismo é medido com segurança, primeiramente com a remoção dos pontos isolados seletivamente, o que é feito no período de uma a
quatro semanas de pós-operatório. Se não obtemos o
resultado procurado, tentamos em seguida a
(5)
redistribuição do contínuo .
CONCLUSÃO
O transplante penetrante de córnea em pacientes
portadores de ceratocone constitui uma excelente alternativa para melhora da acuidade visual e qualidade de
vida. A remoção seletiva de pontos isolados e
redistribuição da sutura contínua no primeiro mês de
pós-operatório promovem resultados visuais excelentes
e recuperação visual precoce.
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 315-20
320
Moro F, Galúcio É, Magalhães E, Moysés KBM, Antunes VC, Cvintal T
ABSTRACT
Purpose: To analyse the corneal astigmatism after
transplantation as well as to demonstrate how postsurgical handling of sutures affects the refractive and visual outcome in patients submitted to cornea
transplantation by keratoconus with three to six years of
follow-up. Methods: Non-controlled longitudinal
observational secondary clinical study. Fifty records of
patients submitted to penetrating keratoplasty between
2000 and 2002 have been reviewed, including 50 eyes of
50 patients operated under the same surgical technique
by the same surgeon. Follow-up time ranging from three
to six years. Main outcome measures were keratometry,
static refraction and computadorized keratometry. Tstudent and Wilcoxon tests were used for paired samples
to assess respectively possible differences between means
and medians. Results: The average patient age was 24.8
years. The average of the pre-visual sharpness was 0.8 log
MAR and changed to 0.4 log MAR before removing the
sutures and to 0.4 log MAR after the handling/removal of
sutures (p< 0.0001).The topographic astigmatism varied
from 2.8D before transplantation to 3.8D in the following
30 days and reached an average of 2.8 after the handling/
removal of sutures (p= 0.0229). The corneal curvature
changed from 51.5 to 45.2 (p= 0.0000001). 23.3% of the
patients presented myopic and hypermetropic deviation
averages of respectively -3.17D and +2.07D. 113 days
was the average for the beginning of the suture removal.
Conclusion: Although the selective and stepwise removal
of sutures requires more visits of the patient to the doctor
in the first months that follow the penetrating keratoplasty,
the good visual and refractive results corroborate not only
the importance of the post-surgical attendance, but also
the identification and immediate intervention in the
selective suture removal of keratoplasty.
Keywords: Corneal transplantation; keratoplasty,
penetrating;Astigmatism/prevention & control; Sutures;
keratoconus; Retrospective studies
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Fernando Moro
Rua Saul Navarro, 240 – Praia do Canto
CEP 29057-240 - Vitória – Espírito Santo
[email protected]
321
ARTIGO ORIGINAL
Eficácia da ciclosporina 0,05% na prevenção
da perda endotelial no transplante de córnea
Efficacy of cyclosporine 0.05% for preventing
endothelial loss in corneal transplant
Fernando Moro1, Ediberto de Magalhães2, Érica Galúcio2, Karine Moysés1, Victor Coronado Antunes1, Tadeu Cvintal3
RESUMO
Objetivo: Avaliar a ação da ciclosporina 0,05% tópica na prevenção da perda endotelial
no transplante de córnea. Métodos: Estudo retrospectivo de 18 olhos submetidos a
transplante penetrante por ceratocone realizados no serviço pelo mesmo cirurgião.
2
Pacientes com microscopia especular com < ou igual a 1200 células/mm , foram tratados com ciclosporina 0,05 % tópica (grupo A) e pacientes com microscopia especular >
a 1200 células/mm2 constituiram o outro grupo (grupo B). O critério de inclusão foi a
presença da microscopia especular no período pós-operatório de 6 meses, 1 ano e 2
anos. Os critérios de exclusão foram retransplantes precoces, olhos contralaterais de
casos bilaterais, episódios prévios de rejeição ao enxerto, doenças oculares associadas
como glaucoma. A análise estatística foi realizada pelos testes de Friedman com
significância estatística. Foi realizada uma avaliação da variação percentual de perda
endotelial em relação à microscopia especular base, comparada aos períodos de 6
meses x 1 ano x 2 anos. Resultados: No grupo A (pacientes que não utilizaram a
ciclosporina 0,05%) nos respectivos períodos de 6 meses, 1 ano e 2 anos, observou-se um
decréscimo da variação percentual de perda endotelial estatisticamente significante
(p = 0,001 ). No grupo B (pacientes que utilizaram a ciclosporina 0,05%) nos respectivos períodos de 6 meses, 1 ano e 2 anos, observou-se um decréscimo da variação
percentual de perda endotelial estatisticamente não significante (p = 0,513 ). Conclusão: Os resultados mostram uma desaceleração da variação percentual de perda
endotelial nos transplantes penetrantes de córnea dos pacientes que utilizaram
ciclosporina, quando comparados aos pacientes não tratados topicamente com tal medicação, sugerindo eficácia na manutenção das células endoteliais e sobrevida do transplante de córnea.
Descritores: Endotélio da córnea; Ciclosporina/administração & dosagem; Ceratocone;
Células endoteliais;Transplante de córnea
1
2
3
Assistentes do Departamento de Córnea do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;
Residentes do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
Diretor do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 06/07/2007 - Aceito para publicação em 23/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 321-6
322
Moro F, Magalhães E, Galúcio É, Moysés K, Antunes VC, Cvintal T
INTRODUÇÃO
A
s células endoteliais em olhos transplantados
permanecem viáveis por anos após um procedimento bem-sucedido. Aquelas que morrem
não são repostas, pois elas só se dividem em circunstân(1)
cias excepcionais .
Muitos fatores influenciam diretamente na perda
endotelial pós-transplante de córnea, desde problemas
relacionados ao doador, ao trauma cirúrgico e a
intercorrências pós-operatórias, dificultando a avaliação
do comportamento endotelial no transplante de córnea.
A perda celular após uma ceratoplastia penetrante
ocorre de maneira muito mais intensa e imprevisível
que àquela observada em um olho normal (Figura 1).
Assim, a falência endotelial tardia é a causa mais freqüente de perda do transplante após cinco anos da cirurgia e a sobrevida de um transplante de córnea por
ceratocone diminui de forma significativa, aumentando
as chances de reoperações em pacientes geralmente jovens(1-2).
No momento, o retransplante ou o transplante
endotelial constituem as únicas maneiras de recuperar
a transparência corneana (Figura 2). Provavelmente, serão encontradas maneiras de promover a manutenção
ou reprodução endotelial, repopulando o transplante
em fase de falência endotelial.
Figura 1
MÉTODOS
Realizamos a análise retrospectiva de 52 casos de
transplante de córnea por ceratocone, realizados pelo
mesmo cirurgião, no período entre 2000 e 2006. O critério
de inclusão foi a presença da microscopia especular no
período pós-operatório de 6 meses, 1 ano e 2 anos. Os
critérios de exclusão foram retransplantes precoces, olhos
contralaterais de casos bilaterais, episódios prévios de
rejeição ao enxerto, doenças oculares associadas como
glaucoma. Pacientes com microscopia especular maior
ou igual a 1200 células/mm 2 foram tratados com
ciclosporina 0,05 % tópica (grupo A) e pacientes com
microscopia especular maior que 1200 células/mm2
constituiram o outro grupo (grupo B). Dos 52 prontuários
iniciais, obtivemos uma amostra de 18 olhos, sendo 12 para
o grupo A e 6 para o grupo B. Foi considerado tempo zero
de contagem das células endoteliais o tempo em que um
dos grupos iniciou o uso da ciclosporina tópica. O seguimento especular foi de 2 anos de uso da medicação.
A análise especular foi realizada na córnea central e sempre pelo mesmo executante. O microscópio es-
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 321-6
Figura 2
pecular de contato Bioptics LSM-2000 C, com sistema
Bambi de análise de imagens, nos forneceu a análise
morfológica em relação ao pleomorfismo e
polimegatismo, além da contagem celular e paquimetria
de foco endotelial. Pacientes do grupo A independentemente do tempo de pós-operatório foram submetidos ao
uso tópico de ciclosporina 0,05% colírio, 1 gota, 4x ao dia.
Os transplantes foram realizados sob anestesia
geral com a mesma técnica cirúrgica de oito pontos isolados com mononylon 10.0 e sutura contínua. Os botões
doadores foram preservados em meio optisol em condições adequadas de refrigeração e utilizados até sete dias
de preservação. Todas as cirurgias seguiram o mesmo
protocolo pós-operatório de seguimento.
Foi aplicado o Teste de Friedman nos grupos A e
B, de acordo com seus respectivos períodos (6meses, 1
ano e 2 anos de acompanhamento com e sem a utilização da medicação).
Eficácia da ciclosporina 0,05% na prevenção da perda endotelial no transplante de córnea
RESULTADOS
Tabela 1
Distribuição de sexo e idade média
Grupo
Masculino
Feminino
Idade (DP)
A
B
91,67%(11)
83,34% (5)
8,33 (1)
16,66(1)
27,38 (9,25)
28
(7,04)
Tabela 2
Variação percentual de perda endotelial no grupo A
Teste de Friedman - Grupo A
Ranks
Mean Rank
6 meses (%)
1 ano (%)
2 anos (%)
2,75
2,25
1,00
Tabela 3
Teste estatístico grupo A
Test Statistics
a
N
12
Chi-Square
df
Asymp. Sig
p=
a.
323
19,500
2
Ambos os grupos apresentavam uma predominância de pacientes do sexo masculino, conforme apresentado na Tabela 1, com diferença estatisticamente
significante (p<0,05).
O tempo de pós-operatório dos grupos A e B não
apresentou diferença estatística (p=0,205) conforme
podemos observar na Tabela 2.
A densidade endotelial média nos pacientes do
grupo A foi de 2379+/-358 células/mm2 em 6 meses,
2303+/-358,50 células/mm2 em 1 ano e de 2055+/-388,97
2
células/mm em 2 anos. No grupo B (pacientes que utilizaram a ciclosporina 0,05%) foi de 932+/-327, 25 célu2
2
las/mm em 6 meses, 889+/-242,65 células/mm em 1 ano
2
e de 928+/-305,28 células/mm em 2 anos (Gráfico 1).
Estes dados foram estatisticamente significantes.
Observou-se um decréscimo da variação
percentual de perda endotelial estatisticamente
significante (p = 0,001) (Tabelas 2,3,4).
Observou-se um decréscimo da variação
percentual de perda endotelial estatisticamente não
significante (p = 0,513).
As tabelas mostram uma variação percentual na
perda endotelial nos transplantes penetrantes de córnea
do grupo B, quando comparados ao grupo A, demonstrando alteração na perda endotelial (Tabelas 5,6,7).
,000
Tabela 6
Friedman Test
Teste estatístico grupo B
Tabela 4
Test Statisticsa
Teste descritivo
N
Chi-Square
df
Asymp. Sig
p=
Descritiva
6 meses (%)
1 ano (%)
2 anos (%)
N
Média
12
12
12
-2,0
-5,4
-15,8
a.
6
1,333
2
,513
Friedman Test
Tabela 5
Tabela 7
Variação percentual de perda endotelial no grupo B
Teste descritivo
Teste de Friedman – Grupo B
Descritiva
Ranks
Means Rank
6 meses (%)
1 anos (%)
2 anos (%)
2,00
1,67
2,33
6 meses (%)
1 ano (%)
2 anos (%)
N
Média
6
6
6
-3,2
-6,8
-3,3
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 321-6
324
Moro F, Magalhães E, Galúcio É, Moysés K, Antunes VC, Cvintal T
Gráfico 1
Gráfico 2
Densidade endotelial média
Variação percentual de perda endotelial nos
transplantes penetrantes de córnea com e sem uso
da ciclosporina tópica a 0,05%
Legenda: Tempo 1 = 6 meses;
Tempo 2 = 1 ano;
Tempo 3 = 2 anos.
DISCUSSÃO
Com praticamente um século de existência, o
transplante alográfico de córnea é o mais antigo, o mais
comum e o mais bem-sucedido tipo de transplante de
órgãos sólidos. Espera-se que mais de 90% dos casos ditos como de bom prognóstico, córneas avasculares, por
exemplo, tenham sucesso por um período superior a dois
anos. Em contraste com outros tipos de transplantes de
órgãos sólidos, essa extraordinária taxa de sucesso só
poderia ser reproduzida através de supressão
(1)
imunológica sistêmica profunda .
As células endoteliais em olhos transplantados
permanecem viáveis por muitos anos, aumentando seu
pleomorfismo e polimegatismo.Aquelas que morrem não
são repostas, apresentando uma perda endotelial acelerada e imprevisível que por razões multifatoriais resultam na falência endotelial e conseqüente perda da trans(2-3)
parência corneana .
A falência endotelial tardia constitui a maior
causa de perda de transplantes após 5 anos de pós-operatório, devido à perda celular endotelial contínua que
se inicia na preservação do botão corneano doador, no
(4)
trauma cirúrgico e no pós-operatório inicial .
A perda celular após uma ceratoplastia penetrante
ocorre de maneira muito mais intensa de que em um
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 321-6
Legenda: Tempo 1 = 6 meses;
Tempo 2 = 1 ano;
Tempo 3 = 2 anos.
olho normal(5). Foi demonstrada nos primeiros anos de
pós-operatório, perda de células treze vezes superior ao
(6-7)
observado em córneas normais .
Mesmo a partir do quinto ano de pós-operatório,
as células não voltam ao normal, indicando que ainda há
(8)
instabilidade endotelial .
Existe uma associação consistente e estatisticamente significante entre perda endotelial pós-operatória e idade do doador, densidade endotelial do doador e
idade do receptor principalmente no primeiro ano de
(9)
pós-operatório .
Apesar da multifatorialidade da diminuição das
células endoteliais, ela está correlacionada com o tempo de pós-operatório(10).
A perda celular varia entre 3.5 e 7% ao ano, nos
dois primeiros anos, quando o botão doador perde cerca
de 60% das células endoteliais. Dos três aos cinco anos, a
perda é de 7.8 % ao ano. Aos cinco anos, o transplante
terá perdido 70% das células(1).
O endotélio corneano central forma uma camada
única e instável que apresenta perda celular contínua e
acelerada, além de apresentar células morfologicamente
(11)
e funcionalmente alteradas .
Uma reação imunológica subclínica que não é
visível ao exame da lâmpada de fenda tem sido relacionada como principal causa deste fenômeno. O enxerto é
Eficácia da ciclosporina 0,05% na prevenção da perda endotelial no transplante de córnea
um tecido estranho ao organismo, no qual as células
alogênicas persistem.A migração celular da córnea doadora em direção a córnea receptora corrobora esta
(12)
perda em casos especiais .
Apesar de não haver evidências de processos
imunológicos subclínicos responsáveis pela perda
endotelial acelerada no transplante de córnea, hipoteticamente, o uso da ciclosporina tópica, com suas propriedades imunossupressoras, poderia alterar o curso desta
perda imunológica subclínica.
A ciclosporina, produto do fungo Tolypocladium
inflatum, primeiro imunossupressor especificamente dirigido contra as células T, com ações no sistema imune,
bloqueia especificamente a transcrição de genes que
codificam a produção de interleucina 2, cuja indução é
(13)
imprescindível para a proliferação das células T .
A sua utilização sistêmica já foi amplamente estudada e utilizada principalmente em transplantes de alto
risco de rejeição. Em transplantes com leitos vascularizados,
houve uma sobrevida maior em grande parte dos pacientes se mostrando eficaz na prevenção de rejeições em
retransplantes e transplantes de alto risco, porém com ris(14-16)
cos eventuais do uso crônico deste imunossupressor .
A aplicação tópica da ciclosporina no transplante
de córnea é efetiva, tendo inúmeras vantagens comparadas à sua administração sistêmica e dos corticosteróides.
É capaz de atingir altas concentrações no epitélio corneano,
às vezes mais alta que a obtida com a administração
(17)
sistêmica da droga .A penetração da droga na córnea e
conjuntiva ocorre logo após sua instilação, e com a utilização da formulação 0,05% atingimos a concentração de
1550 ng/g na córnea, 713 ng/g na conjuntiva, 12 ng/g na
glândula lacrimal, 1,4 ng/g no humor aquoso e menos de
0,7 ng/g na retina. Mesmo assim, os efeitos
imunossupressores da ciclosporina tópica parecem não
(18)
depender da penetração da câmara anterior .
A aplicação tópica de ciclosporina a 0,05% não
tem efetividade comparável ao acetato de prednisolona
a 1% na prevenção de episódios de rejeição em trans(19)
plantes de baixo risco .
Já a apresentação a 2% é efetiva na redução do
risco de rejeição do transplante de córnea de alto risco,
como transplantes pediátricos com uma diferença estatística considerável entre o grupo com ciclosporina e controle
(20-21)
na comparação das taxas de sobrevida do transplante .
Com o objetivo de alterar a perda endotelial com
a utilização da ciclosporina tópica 0,05%, os resultados
sugerem uma desaceleração da variação percentual de
perda endotelial nos transplantes penetrantes de córnea
do grupo de pacientes que utilizaram a ciclosporina
0,05%, quando comparados ao grupo de pacientes que
325
não utilizaram a medicação, demonstrando ser bastante
benéfico na manutenção das células endoteliais e
sobrevida do transplante de córnea (Gráfico 2).
As dificuldades encontradas para seleção dos pacientes foram o uso irregular da medicação, o desconforto causado pela medicação e o custo.
Durante a fase de pré-descompensação de um
transplante de córnea, o paciente queixa-se de
embaçamento da visão pela manhã, em dias úmidos e
visão de arco íris ao redor de lâmpadas, podendo haver
diminuição da acuidade visual.A microscopia especular
mostra baixa população endotelial, com polimegatismo e
pleomorfismo das células. A quantidade crítica de células para manter a transparência e a espessura corneana
gira em torno de 500 células, sendo que às vezes encontramos córneas transparentes com 300 células e outras
descompensadas com 800 células, neste caso, a função
celular está afetada.A córnea se mostra muito sensível a
pequenos aumentos de tensão, edemaciando rapidamente. Há grande risco de descompensação imediata se forem realizadas cirurgias intra-oculares nesta fase, tanto
pelo trauma cirúrgico ao endotélio quanto pela possibilidade do aumento da pressão intra-ocular no pós-operató(1)
rio, também lesiva ao endotélio . Estes dados nos serviram de auxílio para estabelecer como critério de inclusão da utilização da ciclosporina tópica nos pacientes com
2
microscopia especular maior que 1200 células/mm .
Enquanto o controle da proliferação endotelial
não se tornar reprodutível, é imprescindível que possamos prever o comportamento endotelial no pós-operatório do transplante de córnea e procuremos alternativas para prorrogar a falência endotelial tardia.
CONCLUSÃO
Seria possível prevenir ou retardar a falência
endotelial tardia, a principal causa de falência dos transplantes, através da manutenção do número das células
endoteliais das córneas transplantadas. A utilização da
ciclosporina tópica a 0,05% nos transplantes de córnea
por ceratocone parece alterar a curva de perda
endotelial do transplante de córnea. No entanto, uma
observação mais prolongada com um maior número de
casos se faz necessária para confirmar esta hipótese.
ABSTRACT
Purpose: To assess the efficacy of topical cyclosporine .05%
for preventing endothelial loss in cornea transplant.
Methods: Retrospective study of 18 eyes submitted to
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 321-6
326
Moro F, Magalhães E, Galúcio É, Moysés K, Antunes VC, Cvintal T
penetrating transplant due to keratoconus, operation carried
out by the same surgeon. Patients with specular microscopy
with lower than or equal to 1200 cells/mm² belonged to the
control group. The inclusion criterion was the occurrence
of specular microscopy in the postoperative period over
the 6- month, 1- year, and 2- year periods and the exclusion
criterion was the occurrence of other pathologies, precocious
retransplants, contralateral eyes of bilateral cases, previous
rejection episodes, eye pathologies associated with
glaucoma.The statistical analysis was based on Friedman’s
tests. After the application of Friedman’s test to group A
(patients who had not used the cyclosporine .05%) in the
respective 6-month, 1-year, and 2-year periods, a statistically
significant decrease in the percentage variation of
endothelial loss was observed (p = .001). After the
application of Friedman’s test to group B (patients who
had used the cyclosporine .05%) in the respective 6-month,
1-year, and 2-year periods, a statistically not significant
decrease in the percentage variation of endothelial loss
was observed (p = .513).Results: The curves of endothelial
loss went through Friedman’s statistical tests in which one
carried out an assessment of percentage variation of
endothelial loss in relation to base specular microscopy
compared to the 6 –month, 1- year, and 2-year periods.
Conclusion: Based on the results achieved after the
application of Friedman’s test, one could clearly show a
deceleration in the percentage variation of endothelial loss
in penetrating cornea transplants of group B (patient who
had used the cyclosporine .05%) in comparison with group
A (patients who had not used the cyclosporine .05%),
proving its beneficial effect on the maintenance of
endothelial cells and survival in cornea transplant.
Keywords: Endothelium, corneal; Cyclosporine/
administration & dosage; Keratoconus; Endothelial cells;
Corneal transplantation
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Fernando Moro
Av: Saul Navarro, 240 - Praia do Canto
CEP 29057-240 - Vitória - Espírito Santo
[email protected]
ARTIGO ORIGINAL
327
Avaliação do uso de colírio no paciente
portador de glaucoma
Evaluation of the use of eye drops in patients with glaucoma
Renato Dichetti dos Reis Lisboa1, Fabíola Rosa Picosse2, Paulo Augusto de Arruda Mello3 , Augusto Paranhos Junior4
RESUMO
Objetivo: Identificação das principais variáveis que interferem na qualidade de
instilação correta de colírio antiglaucomatoso. Métodos: Realizou-se estudo transversal em 40 pacientes glaucomatosos sob tratamento clínico com uso de colírio, aplicando-se um questionário e realizando-se observações quanto à instilação. Foram
investigadas as seguintes variáveis: sexo; escolaridade; idade; condições
sócioeconômicas; lavagem das mãos; número de gotas por aplicação; alteração motora;
pessoa que aplica o colírio; local da aplicação; contato do frasco com as pálpebras, a
conjuntiva e a córnea; instrução pregressa; posição de aplicação; ardor, dor ou irritação
ocular após a aplicação e acuidade visual.A partir do questionário e das observações, as
variáveis citadas foram correlacionadas com a qualidade de instilação. O modelo de
análise foi a regressão logística binária. Resultados: Dentre todas as variáveis em questão, apenas a pessoa que aplica o colírio e a sensação de ardor, dor ou irritação ocular
mostraram-se estatisticamente significativas para uma adequada instilação de colírio.
Conclusão: A presença de um acompanhante e o ardor à instilação do colírio influenciaram significativamente na qualidade de instilação do mesmo.
Descritores: Glaucoma/quimioterapia; Uso de medicamentos; Instilação de medicamentos
1
Residente do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;
Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;
3
Professor Doutor Adjunto e da Pós-Graduação do Setor de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo
(SP), Brasil;
4
Chefe do Setor de Glaucoma da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 09/02/2007 - Aceito para publicação em 25/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 327-31
328
Lisboa RDR, Picosse FR, Mello PAA, Paranhos Jr A
INTRODUÇÃO
Quadro 1
pesar das diversas formas de terapias clínicas
empregadas no tratamento do glaucoma, esta
doença ainda figura entre as principais causas
de cegueira no mundo, constituindo um grande problema de saúde pública. Avaliações recentes sobre o impacto desta patologia demonstraram que tanto o
glaucoma de ângulo aberto quanto o de ângulo fechado,
juntos, representam a segunda causa de cegueira em
todo o mundo(1-2). Só nos Estados Unidos, devido ao envelhecimento populacional, é estimado que haverá 50%
(3)
mais glaucomatosos nos próximos 15 anos , mostrando
que esta é uma doença de elevado impacto econômico
para a sociedade.
Por ser uma patologia crônica, o glaucoma apresenta problemas de fidelidade ao tratamento, que é influenciado por fatores como conhecimento sobre a doença, técnica correta de instilação e o custo das medica(4-7)
ções . Contudo, há escassez de estudos que objetivem a
identificação minuciosa dos principais fatores relacionados com a qualidade da instilação.
Este estudo visa a identificar as principais variáveis que interferem na instilação correta do colírio
antiglaucomatoso, objetivando intervir nestes fatores
para que o paciente possa usufruir de um tratamento
mais eficaz e menos dispendioso.
Questão 1: No momento da aplicação do colírio, o
Sr.(a) encontra dificuldades em realizar esta tarefa?
A
MÉTODOS
O estudo foi realizado entre os meses de maio e
junho de 2004, sendo aprovado pelo Comitê de Ética.
Foram selecionados aleatoriamente 40 pacientes
adultos, de ambos os sexos, portadores de glaucoma primário de ângulo aberto somente sob tratamento clínico
tópico.
Foram excluídos os pacientes submetidos à cirurgia ocular prévia.
Os pacientes foram esclarecidos sobre a pesquisa
e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Não foi fornecida qualquer explicação ao paciente sobre a doença glaucoma ou como instilar corretamente colírios.
Os pacientes foram solicitados a responderem um
questionário, para avaliação de suas características, condições sócioeconômicas, culturais e tratamento em uso.
O questionário foi lido em voz alta por um examinador que também foi encarregado de preencher o questionário. O paciente não recebeu qualquer ajuda extra
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 327-31
o Sim
o Não
Questão 2: Você (ou o aplicador do colírio) lava as
mãos antes de instilar o colírio?
o Sim
o Não
Questão 3: Quantas gotas em média são necessárias
por aplicação em cada olho?
o Uma
o Duas
o Três ou mais
Quadro 2
Questão 4: Você recebeu alguma instrução sobre o
modo de aplicar o colírio?
o Sim
o Não
Questão 5: É você mesmo quem aplica o colírio?
o Sim
o Não
Questão 6: Em que posição o colírio é aplicado?
o Sentado
o Deitado
o Em qualquer posição
o Em pé
Questão 7: Você sente ardor, dor ou irritação ocular
ao aplicar o colírio?
o Sim
o Não
para responder ao questionário.
Em seguida foi fornecido ao paciente um frasco
plástico conta-gotas de fluoresceína sódica a 1%
®
(Allergan ), frasco plástico conta-gotas, contendo 3ml
de solução oftálmica estéril e gaze.
No local da realização da pesquisa havia condições para higienização das mãos, além de mobiliário
usual de um consultório médico.
Foi solicitado que o paciente realizasse a
instilação da fluoresceína sódica de maneira semelhante a que ele faz com os colírios em uso.
O examinador observou esta tarefa, atentando
para alguns detalhes. Em seguida, preencheu uma ficha
de observação.
Foram agrupadas variáveis indicativas da qualidade da instilação do colírio, baseadas na entrevista
fornecida pelo paciente (Quadro 1).
Foram agrupadas variáveis indicativas da qualidade da instilação do colírio de acordo com a observa-
Avaliação do uso de colírio no paciente portador de glaucoma
329
Quadro 3
Observação 1: O paciente realizou a lavagem das
mãos?
o Sim
o Não
Observação 2: Há alguma alteração motora que
prejudique a aplicação?
o Sim
o Não
Observação 3: Quem aplica o colírio?
o O próprio paciente
o Um acompanhante
Observação 4: Quantas gotas foram aplicadas no
olho direito?
o Uma
o Duas
o Três ou mais
Figura 1: Avaliação da diferença das médias de idade nos dois grupos de
qualidade de instilação de colírio em que não foi encontrada diferença
estatisticamente significante (p= 0,106)
Observação 5: Quantas gotas foram aplicadas no
olho esquerdo?
o Uma o Duas o Três ou mais
Observação 6: Qual o local da órbita em que o
paciente aplicou o colírio?
o Saco conjuntival
o Globo ocular o Pálpebras
o Canto medial ou lateral
Observação 7: O paciente encostou o frasco no olho
ou anexos?
o Sim o Não
Observação 8: O globo ocular foi atingido
completamente pelo corante?
o Sim
o Não
ção do examinador (Quadros 2 e 3).
Com base nestas observações foi feita uma pontuação para cada ato observado, de modo que quanto melhor a qualidade da aplicação, maior o número de pontos. A somatória das questões de número um, dois, três,
seis, sete e oito com a média das questões quatro e cinco
nos permite avaliar a qualidade da aplicação de cada
paciente. Foi calculado um ponto de corte a partir da
mediana desta pontuação. Este ponto foi o valor 5,5. Desta
maneira, obtiveram-se dois grupos distintos:
Grupo 1: abaixo ou igual ao valor 5,5 : baixa qualidade de instilação.
Grupo 2: acima do valor 5,5: instilação adequada
Obs: a adequação ou não da forma de instilação
diz respeito à amostra estudada e não necessariamente
a população geral.
Para análise estatística, os grupos 1 e 2 foram variáveis dependentes para um modelo de regressão
Figura 2: Ausência de correlação estatisticamente significante entre a
acuidade visual em LogMar e a graduação de qualidade de instilação de
colírios (r2= 0.0012, p=0.8409)
Figura 3: Avaliação da diferença das médias da acuidade visual em
LogMar nos dois grupos de qualidade de instilação de colírio em que
não foi encontrada diferença estatisticamente significante
(p=0.493365)
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 327-31
330
Lisboa RDR, Picosse FR, Mello PAA, Paranhos Jr A
logística binária, que teve como variáveis independentes as questões dos quadros 2 e 3.
Para avaliação da associação entre a qualidade
de instilação com sexo e escolaridade foi utilizado o teste de Qui-quadrado.
A diferença entre as médias de idade entre os
grupos de qualidade de instilação foi avaliada pelo teste
de T de Student.A acuidade visual foi transformada em
escala LogMAR e todos os cálculos foram realizados
com esta notação. As acuidades visuais referidas como:
movimento de mãos; percepção luminosa e sem percepção luminosa, por não caracterizarem efetivamente em
acuidades visuais foram excluídas. A acuidade visual
considerada foi a média entre os dois olhos ou a acuidade
visual do olho único.
RESULTADOS
Foi verificado que dos 40 pacientes estudados, 24 deles (60%) foram incluídos no Grupo 1 (instilação inadequada) e 16 deles (40%) no Grupo 2 (instilação adequada).
No modelo de regressão logística binária, a análise revelou importância estatisticamente significante às
variáveis Q5 (valor de p igual a 0,004) e Q7 (valor de p
igual a 0,018), demonstrando que é fator relevante para
qualidade de instilação de colírio a ausência de um
acompanhante para a realização desta tarefa; e a sensação de ardor, dor ou irritação ocular à instilação do colírio.
Não houve significância estatística na associação
da qualidade de instilação com as variáveis sexo, escolaridade e idade (Figura 1).
Com relação à acuidade visual, esta mostrou-se
não estar associada estatisticamente com a qualidade
de instilação de colírio (Figura 2).
Também não houve diferença entre os subgrupos
(mediana como ponto de corte), quando correlacionados
com a AV (Figura 3).
DISCUSSÃO
A falta de fidelidade ao tratamento é um grande
problema no tratamento do glaucoma(5, 8).
Uma análise da técnica de instilação de colírios
demonstrou que pacientes glaucomatosos seguidos em hospital universitário não têm recebido orientação satisfatória
(5)
quanto à dosagem e técnica da instilação de colírios .
Em um estudo realizado na Alemanha, obtevese como resultado que 76% dos pacientes aplicaram o
colírio corretamente sem instrução prévia, ao passo que
(9)
94% o fizeram após serem devidamente instruídos .
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 327-31
Outro estudo, onde foi verificado que percentual
expressivo de portadores de glaucoma crônico, usuários
de colírios hipotensores, obtiveram uma redução adicional em seus níveis pressóricos oculares, após terem sido
(10)
instruídos acerca do modo correto de instilação .
Em nosso estudo parte significativa dos pacientes
efetuou instilação inadequada de colírio.
Dentre os fatores mais relevantes na adequada
instilação de colírio está a presença de um acompanhante
realizando esta tarefa. Em nosso experimento, tivemos uma
pequena amostra de pacientes que possuíam acompanhante
(apenas 3), porém estes pacientes tiveram aproveitamento de 100% na instilação do colírio. Como estes pacientes
constituíam menos de 10% da amostra estudada, não se
obteve relação estatisticamente significativa entre a presença de acompanhante e a melhor qualidade de instilação
do colírio. Logo, é necessário que outros estudos sejam realizados com um número maior de pacientes para que se
possa chegar a uma conclusão mais adequada.
Deve ser levado em conta que os pacientes com
pior acuidade visual não entraram na análise de influência da acuidade visual, o que pode justificar a falta de
associação entre a medida da acuidade visual em
LogMAR e o ranking. Do nosso grupo, três pacientes
puderam apenas identificar o movimento de mão, um
tinha apenas percepção luminosa e dois não tinham percepção luminosa.
Outro fator importante a ser abordado é o fato de
que alguns colírios produzem ardor, dor ou irritação ocular ao serem aplicados. Isso contribuiu de maneira
significante na inadequada instilação do colírio. Em nossa pesquisa, 65% dos pacientes relataram esta queixa, e
destes a maioria teve a instilação do colírio prejudicada.
A instilação inadequada de colírios, além do prejuízo na terapêutica antiglaucomatosa, implica em elevado custo do tratamento, fator este que limita ainda
mais a aderência do paciente ao tratamento, com conseqüente insucesso terapêutico. Uma avaliação do custo
real do tratamento do glaucoma demonstrou que pacientes em tratamento clínico para a doença gastam em
(11)
média 11% da renda familiar mediana anual .
(12)
Em outro estudo , constatou-se que aproximadamente 24% dos pacientes tiveram 25% ou mais de sua
renda comprometida com o tratamento, e 45,2% relataram dificuldade em adquirir a medicação em algum momento do tratamento. Admite-se, portanto, que possam
apresentar maior risco de baixa adesão ao tratamento
aqueles que têm dificuldades para adquirir a medicação.
Outro fator a ser considerado nesta discussão é o
volume das gotas de colírios. Estudos mostraram que dois
colírios disponíveis no mercado nacional apresentaram
Avaliação do uso de colírio no paciente portador de glaucoma
gotas com o dobro do volume considerado necessário e
ideal(13). Este achado tem forte repercussão econômica
na renda familiar de cada paciente.
O impacto da educação em grupos de pacientes
portadores de glaucoma ainda se mantém controverso.
Em ensaio clínico aleatório, não foi encontrado benefício em relação a este artifício no controle do glaucoma
em análise a curto prazo(14).
331
REFERÊNCIAS
1
2
3
CONCLUSÃO
4
A presença de ardor na instilação do colírio influenciou na qualidade de instilação do mesmo. A presença
de um acompanhante que realize a aplicação do colírio
provavelmente está associada a uma melhor qualidade
de instilação do mesmo, contudo são necessários outros
estudos com uma amostra maior para que se possa chegar a esta conclusão.
5
ABSTRACT
Purpose: To identify the most important variables
interfering with the correct topical administration of
antiglaucomatous drugs. Methods: Forty glaucomatous
patients under clinical treatment were interviewed and
observed while applying antiglaucomatous drugs. The
following variables were analyzed: sex; age; income;
washing of the hands; number of drops; motor
abnormalities; availability of another person to apply the
drug; place of the globe reached; bottle-eye contact;
previous instruction; positioning for application;
development of a burning sensation, pain or irritation.
Using the questionary, the variables were correlated with
the quality of instillation. Results: Among all variables,
only the availability of another person to apply the drug
and the existence of a burning sensation, pain or eye
irritation showed statistically important correlation to
proper instillation. Conclusion: The presence of a
companion and the development of burning sensation
affected the quality of instillation.
Keywords: Glaucoma/drug therapy; Drug
utilization; Instillation, drug
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
A/C: Augusto Paranhos Junior
R. Botucatu, nº 820, Vila Clementino
São Paulo - SP
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 327-31
RELATO
332
DE
CASO
Estenose adquirida do ponto lacrimal - conduta
Acquired external punctal stenosis - management
1
1
Erick Marcet Santiago de Macedo , Rachel Carmargo Carneiro , Suzana Matayoshi
2
RESUMO
A estenose do ponto lacrimal é uma causa comum de epífora sintomática e
freqüentemente seu diagnóstico é comprometido pela falta de familiaridade do oftalmologista com tal afecção. A literatura sobre o assunto é escassa e suas causas ainda
permanecem obscuras. O objetivo desse trabalho é fazer uma breve análise da literatura existente, relatar o seu quadro clínico, demonstrar como é realizado o seu diagnóstico, assim como o seu manejo clínico. O tratamento ambulatorial, quando conduzido
adequadamente, pode trazer um excelente resultado, conforme demonstrado nesse caso.
Descritores: Constrição patológica; Doenças do aparelho lacrimal/terapia; Obstrução
dos ductos lacrimais; Relatos de casos [Tipo de publicação].
1
Estagiários do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;
2
Doutora, Médica Assitente e Chefe do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 20/07/2007 - Aceito para publicação em 24/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 332-6
Estenose adquirida do ponto lacrimal - conduta
333
INTRODUÇÃO
A
estenose do ponto lacrimal é uma causa comum de epífora sintomática e freqüentemente
seu diagnóstico é comprometido pela falta de
familiaridade do oftalmologista com tal afecção. A literatura sobre o assunto é escassa e suas causas ainda per(1)
manecem obscuras .
O objetivo desse trabalho é fazer uma breve análise da literatura existente, relatar o seu quadro clínico,
demonstrar como é realizado o seu diagnóstico, assim
como o seu manejo clínico. O tratamento ambulatorial,
quando conduzido adequadamente, pode trazer um excelente resultado, conforme demonstrado nesse caso.
RELATO
DE CASO
Paciente feminina, 35 anos, negra. Encaminhada
ao Setor de Plástica Ocular do Hospital das Clíncias
(FMUSP-SP), referindo “lacrimejamento” em olho direito, há aproximadamente sete anos, desde a gravidez
de sua segunda filha. Negava outras queixas oculares.
Ao exame ocular externo, havia aumento do
menisco lacrimal em olho direito. Ao teste de Milder
(desaparecimento da fluoresceína após 5 min.) o olho
direito apresentou uma quantificação de ++++/4(+) e o
esquerdo sem alteração da drenagem.
À biomicroscopia do olho direito ambos os pontos eram tópicos, o ponto inferior (Figura 1) apresentava
estenose grau I (Tabela 1) e o superior grau II. O olho
esquerdo apresentava pontos tópicos, o inferior grau IV
Figura 1: Membrana recobrindo o óstio do ponto lacrimal dificultando
seu reconhecimento (O.D. inf.)
(Figura 2) e o superior grau II.
Conduta
Se fundamentou no estudo realizado por Kashkouli
(1)
et al. (Tabela 1).
• Olho direito/ponto inferior – perfuração da
membrana com agulha de 25 G seguido da dilatação do
mesmo (Figura 3 ).
• Pontos superiores de ambos os olhos – dilatação.
• Olho esquerdo/ponto inferior – não foi necessária intervenção.
Todos os pontos foram explorados através de sondagem e irrigação com soro fisiológico 0,9%, se mostrando pérvios. Foi prescrito uma associação de antibiótico e corticóide (Tobradex®), 4x ao dia, em olho direito.
No acompanhamento foram realizadas dilatações periódicas dos pontos tratados, duas vezes por semana, até reepitelização dos mesmos. Após
reepitelização as dilatações se tornaram mais esparsas,
Tabela 1
Graduação dos pontos lacrimais
Grau
Achados
Intervenção
Cirurgia
III
Ausência de papila e ponto (atresia)
Papila coberta por membrana ou friboso,
dificultando seu reconhecimento
Menor que o tamanho normal,
porém reconhecível
Normal
IV
V
Em fenda < 2mm
Em fenda > ou = 2mm
0
I
II
Perfuração com agulha e dilatação
Dilatação
Dilatação apenas para exploração
das vias lacrimais
Desnecessária
Desnecessária
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 332-6
334
Macedo EMS, Carneiro RC, Matayoshi S
Figura 3 - Aspecto após perfuração (O.D. inf.)
Figura 2: Ponto lacrimal em fenda (O.E. Inf.)
Figura 4: Aspecto após uma semana (O.D. inf.)
uma vez por semana por duas semanas, duas vezes por
mês e 1 vez por mês. O período total de tratamento foi
de três meses.
sintomática. O diagnóstico é simples e se baseia na história
de epífora, teste de desaparecimento da fluoresceína (Teste
(1)
de Milder) e exame em lâmpada de fenda .
A estenose de ponto pode ser classificada em congênita ou adquirida e graduada conforme os achados
clínicos, o que permite definir seu tratamento (Tabela
1). O ponto lacrimal normal apresenta um orifício de
aproximadamente 0,3 mm de diâmetro (grau III). Um
ponto quando apresenta seu orifício reduzido, porém
permanece identificável é graduado como grau II. A
oclusão congênita externa do ponto (atresia) se caracteriza pela ausência tanto da papila como também do ponto lacrimal (grau 0). Quando uma imperfuração é
identificada e decorrente da presença de membrana ou
fibrose que dificultem sua identificação é classificada
como grau I. Se o ponto possui a forma de fenda é classificado como grau IV se menor que dois milímetros e
(1)
grau V quando maior ou igual a dois milímetros .
Os graus de estenose I e II são os mais freqüentes. O
seu tratamento, portanto deve ser direcionado para dilatação de pontos e perfuração com agulha (Tabela 1). Esses
procedimentos ambulatoriais são de rápida e fácil execução.
A estenose é significativamente mais freqüente em
mulheres e as mudanças hormonais pós-menopausa são as
(2)
principais responsáveis por essa diferença entre os sexos .
Evolução
A paciente referiu melhora do quadro três dias
após procedimento.
Após a primeira semana, o teste de Milder se normalizou, foi prescrito um esquema de redução de corticóide
(Loteprol®) e a associação (Tobradex®) suspensa.Ao exame biomicroscópico o orifício do ponto permanecia pérvio,
porém ainda em processo de cicatrização (Figura 4).
Na segunda semana se iniciou tanto a
reepitelização do ponto como também a regressão da
membrana (Figura 5).
Na terceira semana os processos de reepitelização
do ponto e regressão da membrana se completaram (Figura 6).
A paciente permanece assintomática após seis
meses do tratamento.
DISCUSSÃO
A estenose de ponto lacrimal é uma afecção
freqüentemente subdiagnosticada e causa comum de epífora
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 332-6
Estenose adquirida do ponto lacrimal - conduta
335
Figura 5: Aspecto após duas semanas (O.D. inf.)
Figura 6: Aspecto após três semanas/reepitelização do ponto lacrimal
(O.D. inf.)
As causas da estenose de ponto ainda permanecem obscuras, dentre as principais identificadas, se destacam em ordem decrescente de freqüência:
1. Blefarite crônica;
2. Idiopática;
3. Alteração de posicionamento da pálpebra
(ectrópio);
4. Medicação tópica e quimioterapia sistêmica.
A blefarite crônica induz mudanças inflamatórias e cicatriciais do ponto, resulta na formação de
membrana inflamatória, estímulo ao crescimento exagerado do epitélio conjuntival e queratinização das
paredes do ponto(1-2). Está implicada também no olho
seco decorrente de obstrução das glândulas de
Meibômio com conseqüente insuficiência da camada
lipídica do filme lacrimal. Dessa forma, se torna imperativo o tratamento da blefarite antes de qualquer
tipo de intervenção.
Dentre os casos definidos como idiopáticos, sua
freqüência aumenta significativamente com a idade do
(1-2)
paciente . Mudanças involucionais foram reconhecidas como sua causa, assim como responsáveis também
pela estenose canalicular e obstrução do ducto
(1, 3-6)
lacrimonasal .Tal fato justifica sua associação e a importância da exploração das vias lacrimais. A obstrução
das vias lacrimais altas se mostra mais freqüente que a
baixa e está ligada ao aumento da faixa etária, assim
(1 )
como duração dos sintomas .
As alterações relacionadas à idade somadas à
atrofia do tecido parecem causar fibrose da estrutura do
ponto, esse se torna menos elástico e as fibras do orbicular
que o circundam se tornam atônicas, resultando em
(7)
estenose .
A alteração do posicionamento da borda
palpebral levando ao ectrópio permite o ressecamento
da conjuntiva que envolve o ponto, servindo de estímulo
para sua queratinização (metaplasia escamosa) e
estenose(3).
O uso de medicação tópica, principalmente os antiglaucomatosos, dentre eles o Latanoprost, levam ao au-
mento do número conjuntival e subconjuntival de
fibroblastos, macrófagos, assim como de outros tipos de
células inflamatórias. A estenose do ponto ou canalicular
(5,8)
tem se associado à terapia de longa data .
A quimioterapia sistêmica com 5-fluorouracil também
mostrou relação significativa com a estenose de ponto(9).
As mudanças hormonais da gravidez já foram
relacionadas a alterações oculares, dentre elas estão
o olho seco, edema palpebral, alterações refrativas e
de retina. O edema palpebral e as mudanças
refrativas parecem ser ligados à retenção de líquidos, assim como o olho seco são temporários. É possível que de alguma forma tais mudanças possam levar também a estenose de ponto lacrimal e ser responsáveis por parte dos casos referidos como
idiopáticos, principalmente em mulheres na idade
fértil, como no caso relatado.
ABSTRACT
Punctal lachrymal stenosis is a common cause of
symptomatic epiphora, often the diagnosis of this
disease is jeopardized due to the lack of familiarity of
the ophthalmologist with such disease. The literature
about this subject is scarce and its causes remain
obscure. The objective of this study is to make a brief
review of available literature, report a case, showing
how the diagnosis is carried out, as well as its clinical
handling. The ambulatorial treatment, when properly
deployed can produce excellent results, as it has been
shown in this case.
Keywords: Constriction, pathologic; Lacrimal
apparatus diseases/therapy; Lacrimal duct obstruction;
Case reports [Publication type]
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Rua Humaitá, 244 - bloco 2 - apto. 1303
CEP 22261-001 - Rio de Janeiro - RJ
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO337
Afilamento escleral em paciente com
rinosporidiose conjuntival
Scleral thinning in a patient with conjunctival rhinosporidiosis
Patrick Frensel de Moraes Tzelikis1, Herval Cavalcante Martins2, Graziella Vilela3, Leonardo Akaishi4
RESUMO
Os autores descrevem um caso de rinosporidiose conjuntival acompanhado de
afilamento escleral, tratado cirurgicamente com enxerto escleral. São analisadas semelhanças e diferenças com outros casos descritos na literatura.
Descritores: Rinosporidiose; Conjuntivite; Granuloma; Neoplasias da conjuntiva;
Esclera/patologia; Relatos de casos [Tipo de publicação]
1
Pós-graduando pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;
Assistente do Serviço de Córnea e Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília – HOB – Brasília (DF), Brasil;
2
Residente em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP),
Brasil;
3
Residente em Oftalmologia do Hospital de Base do Distrito Federal – HBDF - Brasília – (DF), Brasil;
4
Mestre, Médico Chefe do Serviço de Córnea e Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília – HOB - Brasília (DF), Brasil.
Trabalho realizado no Serviço de Córnea, Catarata e Doenças Externas do Hospital Oftalmológico de Brasília – HOB. Brasília – DF.
Recebido para publicação em: 16/07/2007 - Aceito para publicação em 27/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 337-40
338
Tzelikis PFM, Martins HC, Vilela G, Akaishi L
INTRODUÇÃO
A
rinosporidiose é uma infecção granulomatosa
na qual o agente etiológico é o Rhinosporidium seeberi, que acomete primariamente as mucosas nasais ou oculares, levando ao aparecimento de reação tecidual crônica, caracterizada pela
formação de lesões polipóides e vascularizadas. A
mucosa nasal é o sítio de infecção mais freqüente, segui(1-2)
do da conjuntiva bulbar .
O agente foi descrito na literatura, pela primeira
vez, em 1900, por Guillermo Seeber, após a obtenção de
material da cavidade nasal de um paciente de 19 anos,
(3)
trabalhador rural . O primeiro caso com envolvimento
ocular foi relatado por Ingram, em 1910(4). Desde então,
diferentes relatos vêm sendo ocasionalmente apresentados em todo o mundo, principalmente nas regiões da
Índia e Sirilanka, onde a rinosporidiose é endêmica(5).
O objetivo deste trabalho é relatar, na literatura
nacional, o primeiro caso de rinosporidiose ocular que
se apresentou na forma de lesão polipóide na conjuntiva
bulbar, associada a afilamento escleral.
RELATO
DE CASO
E.A.S, 12 anos, masculino, leucodérmico, estudante, natural de Boa Vista - Roraima, residente em Brasília
– DF. Procurou o Hospital Oftalmológico de Brasília
(HOB) queixando-se do aparecimento de uma pequena
lesão nodular na região temporal do olho esquerdo (OE),
há 8 meses, com crescimento lento e progressivo. Referia leve desconforto ocular. Negava dor, prurido ou baixa visual no olho acometido. Não estava em uso de nenhuma medicação.
O paciente relatava leve trauma ocular contuso,
com vegetal, no OE, algumas semanas antes do aparecimento da lesão. Negava cirurgia ocular prévia, assim
como doenças sistêmicas.
Ao exame inicial, o paciente apresentava
acuidade visual não corrigida normal em ambos os olhos
(AO). À biomicroscopia, observava-se pequena lesão
conjuntival polipóide, pedunculada, móvel, de consistência macia e coloração avermelhada, na região temporal
do OE. Na região subjacente da esclera, observava-se
área de adelgaçamento, de 6,0 x 6,0mm, através da qual
se percebia a coloração azul-acastanhada da úvea. As
demais estruturas oculares do OE não apresentavam
qualquer alteração aparente, assim como eram normais
todas as estruturas do OD. A pressão intra-ocular registrada foi de 12 e 10 mmHg no OD e OE, respectivamente, às 9:20 horas (Figura 1).
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 337-40
Para esclarecimento diagnóstico, o paciente foi
submetido à biópsia excisional da lesão pedunculada,
seguida de enxerto escleral na área de afilamento, com
o objetivo de restaurar a integridade da parede ocular e
evitar complicações futuras. O exame histopatológico
(corado por hematoxilina-eosina, PAS e tricrômio de
Gomori) evidenciou hiperplasia do epitélio escamoso
da conjuntiva e acentuado infiltrado inflamatório crônico, constituído predominantemente por linfócitos, associados a histiócitos, plasmócitos e neutrófilos. Em meio
ao infiltrado, observava-se a presença de inúmeros
esporângios de Rhinosporidium seeberi, representados
por estruturas císticas, eosinofílicas, de duplo contorno e
paredes espessas. No pós-operatório, o paciente foi tratado com pomada de antibiótico local e evoluiu sem complicações e sem sinais de recidiva, após 12 meses de
acompanhamento.
DISCUSSÃO
As infecções oculares fúngicas vêm sendo cada
vez mais reconhecidas como uma importante causa de
(6)
morbidade e cegueira . Os fungos são agentes oportunistas no olho, uma vez que raramente infectam olhos
sadios ou que apresentem sua estrutura íntegra. No entanto, mesmo um leve trauma na superfície ocular pode
comprometer sua integridade e levar ao aparecimento
(7)
de um quadro de infecção fúngica .
Apesar de identificado desde 1900, Rhinosporidium seeberi ainda apresenta sua patogênese bastante incerta. Em virtude de não se conhecerem seus
estágios sexuais, sua classificação taxonômica ainda é
bastante discutível. O R. seeberi já foi considerado como
um protozoário, e atualmente é classificado como um
organismo fúngico anômalo, pertencente à classe
Mesomycetozoea, juntamente com outros 10 parasitas e
(8)
micróbios saprófitas .
A conjuntivite por Rhinosporidium seeberi parece ser endêmica em lugares como a Índia e o Sirilanca,
onde a prevalência desta doença é estimada em 470 ca(5-7)
sos por 100.000 habitantes . No entanto, nos últimos anos,
um número significativo de casos foi relatado em outros
países, como Estados Unidos, Zaire, Kuwait e Sérvia(6).A
maioria dos casos relatados de conjuntivite por
rinosporidiose ocorreu em áreas de clima quente e seco.
Apesar das evidências epidemiológicas apresentadas em
vários trabalhos sugerirem o habitat natural do R. seeberi
como sendo locais que apresentam água contaminada,
como poços, rios ou lagos, não foi possível sua confirmação através do exame dessas águas(8). Crianças e adultos
jovens residentes em áreas rurais continuam a ser os mais
Afilamento escleral em paciente com rinosporidiose conjuntival
339
A
B
C
D
Figura 1: A - Lesão conjuntival polipóide, móvel, vascularizada, avermelhada, sobre área de afilamento escleral na região temporal do olho
esquerdo; B - Exérese de lesão conjuntival para exame histopatógico; C - Exposição da área de adelgaçamento escleral; D - Colocação de
enxerto escleral sobre a região de afilamento
acometidos por esse agente, sendo que a maioria dos estudos apresenta uma prevalência do sexo masculino em
(6-7)
relação ao feminino, numa relação de 4:1 .
O acometimento de estruturas oculares responde
por 15% de todos os casos de infecção por R. seeberi(1).
As lesões oculares são geralmente unilaterais e apresentam-se na forma de uma estrutura pedunculada ou
séssil, móvel, com aspecto granular, coloração rosada ou
avermelhada, e geralmente aderida ao fórnice ou
(9-10)
conjuntiva tarsal . O envolvimento de outras estruturas oculares, como carúncula, limbo, margem palpebral,
vias lacrimais e esclera já foi relatado, porém com me(6-7)
nor freqüência .
A presença de envolvimento escleral pelo R.
seeberi é bastante rara, tendo sido descrita na literatura
(10-13)
mundial em apenas quatro trabalhos . O diagnóstico
clínico deste tipo de escleromalácia é baseado nos achados conjuntivais concomitantes, porém a confirmação
diagnóstica só é possível através do exame
histopatológico, no qual se podem identificar os
esporângios (lesões de aspecto cístico) em diferentes
estágios de maturação e degeneração, circundados por
um infiltrado inflamatório crônico, predominantemente
constituído por linfócitos, plasmócitos, histiócitos e
(1)
neutrófilos . O paciente em questão apresentava, além
do afilamento escleral, uma lesão polipóide na
conjuntiva suprajacente. Em todos os outros casos descritos na literatura, não foi observada nenhuma lesão
polipóide concomitante, mas apenas uma discreta congestão conjuntival com pontos granulares branco(10,12)
acinzentados
. A exclusão de outras causas de
“melting” escleral de origem não infecciosa deve ser
sempre realizada. Escleromalácia perfurante é um importante diagnóstico diferencial, sendo esta mais freqüente em pacientes idosos, com história de artrite reumatóide
(10,12)
e com acometimento bilateral .
Entre as opções terapêuticas, a única considerada
efetiva é a cirúrgica.As recidivas são raras e decorrem da
excisão incompleta da lesão. O uso de cauterização ou
crioterapia na base da lesão parece contribuir para redução das recorrências da doença, hipótese ainda não con(1)
firmada . O tratamento clínico através de medicações
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 337-40
340
Tzelikis PFM, Martins HC, Vilela G, Akaishi L
tópicas e sistêmicas vem sendo proposto por alguns autores. No entanto, o uso destas drogas não apresentou nenhuma evidência que comprovasse sua real eficácia(1-2,6).
Em conclusão, é descrito o primeiro caso na literatura nacional de rinosporidiose ocular que se apresentou na forma de uma lesão conjuntival associada com
afilamento escleral. A rinosporidiose conjuntival deve
estar sempre no diagnóstico diferencial de qualquer lesão conjuntival acompanhada de adelgaçamento
escleral, em pacientes jovens e sadios.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ABSTRACT
8.
The authors report a case of conjunctival rhinosporidiosis
associated with scleral thinning treated surgically with
scleral graft. The similarities and differences with other
reported cases in the literature are analyzed.
Keywords: Rhinosporidiosis; Conjunctivitis;
Granuloma; Conjunctival neoplasms; Sclera/pathology;
Case reports [Publication type]
9.
10.
11.
12.
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RELATO
DE
CASO341
Telangiectasia retiniana parafoveal unilateral
Unilateral Parafoveal Retinal Telangiectasis
1
2
Mário Martins dos Santos Motta , Jacqueline Coblentz
RESUMO
Telangiectasia retiniana é um termo inicialmente proposto por Reese, em 1956. Caracteriza-se por uma anormalidade vascular retiniana, com dilatação irregular e incompetência dos vasos. E.L.S., 44 anos, sexo masculino, branco, do Rio de Janeiro, com queixa
de perda progressiva da visão em olho esquerdo (OE).Ao exame observamos acuidade
visual (AV) corrigida de 20/20 em olho direito (OD) e 20/100 em OE. À fundoscopia,
OD normal e OE apresentando dilatação capilar e exsudatos duros com aspecto
circinado na região macular. Angiografia fluoresceínica e, após o resultado, injeção
intravítrea de triancinolona em OE (4mg/0,1ml). Após um mês da injeção de
triancinolona a AV em OE passou a 20/40, os exsudatos duros tornaram-se mais visíveis
e a angiografia mostrou diminuição do vazamento do corante. Foi possível a realização
de fotocoagulação com laser. A AV final corrigida foi de 20/20 em ambos os olhos. O
tratamento com laser está amplamente difundido na literatura, porém optamos inicialmente pela injeção intravítrea de triancinolona. Pode-se considerar a injeção intravítrea
de triancinolona em casos de telangiectasia retiniana parafoveal com redução importante da visão e alterações muito próximas à região avascular foveal. Entretanto, os
resultados em longo prazo não são conhecidos e precisam ser confrontados com as
outras opções de tratamento.
Descritores:Telangiectasia/diagnóstico; Telangiectasia/quimioterapia; Vasos retinianos/
anormalidades; Fotocoagulação/métodos; Triancinolona/uso terapêutico; Relatos de
casos [Tipo de publicação]
1
2
Livre docente, Professor Adjunto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Médica Oftalmologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro -UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Departamento de Oftalmologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
– UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Parte deste trabalho foi mostrado como pôster no 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo, em abril de 2005.
Recebido para publicação em: 05/03/2007 - Aceito para publicação em 05/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 341-4
342
Motta MMS, Coblentz J
INTRODUÇÃO
T
elangiectasia retiniana é um termo inicialmen1
te proposto por Reese, em 1956. Caracteriza-se
por uma anormalidade vascular retiniana, com
dilatação irregular e incompetência dos vasos.2 Acomete tipicamente adultos do sexo masculino, que referem
embaçamento de visão central devido à exsudação a
3
partir de capilares retinianos na região justafoveal. Os
pacientes podem ainda ser assintomáticos, apresentar
metamorfopsia e/ou escotoma central.
Gass classificou as telangiectasias retinianas
4
parafoveais e as diferenciou da doença de Coats .O grupo
1A consiste em telangiectasia retiniana parafoveal unilateral, cujos sintomas aparecem em homens de meia idade sem
evidência de doença sistêmica. O comprometimento visual
é moderado, e as telangiectasias estão confinadas a uma
área em torno de 1 a 2 diâmetros de disco, na metade temporal da mácula.A diminuição da acuidade visual é devida a
edema macular policístico e exsudação. Pacientes com
exsudatos lipídicos próximos ou no centro da mácula têm
2
maior probabilidade de perda progressiva da visão.
A angiografia fluoresceínica mostra dilatação
(5)
capilar e vazamento tardio.
O diagnóstico diferencial inclui telangiectasia
justafoveal adquirida bilateral (grupos 2A e 2B),
telangiectasia perifoveal bilateral e oclusão capilar (grupo 3) ou telangiectasia causada por: oclusão de ramo
venoso, retinopatia diabética, retinopatia por exposição
aos raios-X, doença de Eales, maculopatia falciforme,
2,5
esclerose tuberosa e obstrução da artéria carótida.
Nos casos em que a acuidade visual está compro3,6
metida (pior que 20/40) , pode-se indicar fotocoagulação,
havendo contudo o risco de complicações como formação
de membrana epi-retiniana e/ou membrana neovascular
sub-retiniana. Devido à proximidade dos vasos anormais
com a fóvea, tem sido proposta recentemente a injeção
7
intravítrea de triancinolona.
RELATO
DO CASO
E.L.S., 44 anos, sexo masculino, branco, natural do
... Sem doenças sistêmicas.
Em Janeiro de 2005 veio ao ambulatório de Oftalmologia com queixa de perda progressiva da visão
em olho esquerdo (OE).
Ao exame observamos acuidade visual corrigida
de 20/20 em olho direito (OD) e 20/100 em OE. Segmentos anteriores normais em ambos os olhos e
tonometria 10/11 mmHg. À fundoscopia, OD normal e
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 341-4
Figura 1: Retinografia mostrando telangiectasia retiniana parafoveal
OE apresentando dilatação capilar e exsudatos duros
com aspecto circinado na região macular (Figura 1).
Conduta
Angiografia fluoresceínica (Figuras 2 e 3) e, após o
resultado, injeção intravítrea de triancinolona em OE (4mg/
0,1ml). Prescrito maleato de timolol 0,5% 12/12 horas.
Evolução
Após uma semana, a acuidade visual corrigida
melhorou para 20/40+2 em OE.Tonometria 12 mmHg.
Após um mês da injeção de triancinolona a acuidade
visual permanecia inalterada, os exsudatos duros tornaram-se mais visíveis e a angiografia mostrou diminuição do vazamento do corante. Devido à melhor visibilidade, foi possível a realização de fotocoagulação com
laser na área afetada (Figuras 4 e 5). A acuidade visual
final corrigida foi de 20/20 em ambos os olhos.
DISCUSSÃO
O paciente não apresenta história de exposição à
radiação, não é diabético e a distribuição da área de
vazamento não se correlaciona com a observada na obstrução de ramo da veia central da retina e outras
vasculopatias. O diagnóstico foi telangiectasia
parafoveal unilateral, devido aos achados característicos à fundoscopia e angiografia fluoresceínica. Não foi
realizada tomografia de coerência óptica, pois não está
disponível neste serviço.
Apesar do tratamento com laser estar amplamente difundido na literatura2-4, optamos inicialmente pela
injeção de triancinolona intra-vítrea devido à proximi-
Telangiectasia retiniana parafoveal unilateral
343
Figura 2: Angiografia fluoresceínica pré-tratamento
Figura 3: Hiperfluorescência tardia em região justafoveal
Figuras 4: Angiografia fluoresceínica pós-tratamento
Figuras 5: Diminuição da área de hiperfluorescência
dade dos capilares defeituosos com a área foveal
avascular.
Nos artigos consultados não encontramos referência ao possível mecanismo de ação dos corticosteróides,
para reduzir o edema macular. Acreditamos que, assim
como está sugerido para o edema macular diabético, haja
uma desorganização das junções apertadas entre as células endoteliais dos vasos perifoveais por diminuição
dos níveis das proteínas celulares específicas ocludina e
ZO-1.A triancinolona elevaria os níveis destas substâncias, com restauração das junções apertadas e redução
do extravasamento8.
A nítida redução do vazamento à angiografia
explica a maior visibilidade das dilatações vasculares e
dos exsudatos duros na retinografia de controle.
tante da visão e alterações muito próximas à região
avascular foveal, com posterior realização de terapia
com laser. Entretanto, os resultados em longo prazo não
são conhecidos e precisam ser confrontados com as outras opções de tratamento.
CONCLUSÃO
Pode-se considerar a injeção intravítrea de
triancinolona como conduta inicial em casos de
telangiectasia retiniana parafoveal com redução impor-
ABSTRACT
Retinal telangiectasis was first described by Reese, in
1956. It is an abnormality of the retinal vessels, with
irregular dilation and vessel failure. ELS, 44 years old,
male, white, from Rio de Janeiro. His complaining was
progressive visual loss in the left eye (OS). Corrected
visual acuity (VA) was 20/20 in the right eye (OD) and
20/100 in OS. Fundoscopy in OD was normal, and in OS
showed capillaries dilation and hard exsudates
(circinate) in macular area.After fluorescein angiogram,
we performed intravitreal injection of triamcinolone
acetonide (4mg/0.1ml) in OS. One month after injection,
VA in OS was 20/40, hard exsudates became more visible
and angiogram showed a reduction in dye leakage. Due
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 341-4
344
Motta MMS, Coblentz J
to better visibility, we were able to perform laser
photocoagulation on the affected area. Final best
corrected VA was 20/20 in both eyes. Although laser
treatment is widely recommended, we chose intravitreal
triamcinolone injection initially due to the fact that
damaged capillaries were too close to foveal avascular
zone. Intravitreal triamcinolone injection can be
considered in cases of parafoveal retinal telangiectasis
with significant decreased vision and changes near foveal
avascular zone. However, long term results are not known
yet and need to be confronted with other available
treatments.
Keywords: Telangiectasis/diagnosis; Telangiectasis/drug
therapy; Retinal vessels/abnormalities; Light coagulation/
methods Triamcinolone/therapeutic use; Case reports
[Publication type]
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 341-4
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RELATO
DE
CASO345
Importância da tomografia de coerência
óptica e do eletrorretinograma na
retinosquise senil
Importance of optical coherence tomography and
electroretinogram in senile retinoschisis
1
2
3
Regina Halfeld Furtado de Mendonça , Otacílio Oliveira Maia Júnio , Fábio Gasparin , Luciana Duarte
4
5
Rodrigues , Walter Yukihiko Takahash
RESUMO
O diagnóstico da retinosquise pode ser, muitas vezes, difícil por causa das formas clínicas atípicas. Freqüentemente, os exames complementares são necessários para a confirmação diagnóstica. O descolamento de retina deve sempre ser considerado no diagnóstico diferencial. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, negra, com 61 anos de
idade, assintomática. Na fundoscopia do olho direito, detectou-se uma lesão retiniana
superior periférica que se estendia ao pólo posterior. O olho contralateral era normal.
Na ultra-sonografia do olho direito, evidenciou-se uma membrana de alta reflexividade.
No campo visual, detectou-se um defeito absoluto no campo inferior. O OCT, com scan
centrado na ruptura da camada externa, demonstrou a separação da estrutura da retina.
O ERG escotópico revelou uma nítida redução da amplitude da onda b no olho direito
em relação ao olho contralateral (resposta com “onda negativa” no olho direito). O
ERG multifocal era sem alterações nos dois olhos. Nos casos duvidosos, os exames
complementares são indispensáveis. O OCT demonstrou morfologicamente a alteração. O ERG e a presença do escotoma absoluto no campo inferior confirmaram a
alteração funcional da retina.A presença da “onda negativa” demonstra o comprometimento da função das camadas internas da retina através da redução da onda b e a
função normal dos fotorreceptores com a presença da onda a inalterada. Casos duvidosos devem sempre ser investigados e estudados cuidadosamente para que tenhamos
um diagnóstico de certeza e, conseqüentemente, uma conduta médica mais efetiva
evitando procedimentos que possam eventualmente comprometer a visão.
Descritores: Retinosquise/diagnóstico; Eletrorretinografia/métodos; Descolamento
retiniano; Tomografia de coerência óptica; Idoso
1
Doutora, Assistente da Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brasil; Pesquisadora
da Faculdade de Medicina da Università “La Sapienza” – Roma – Italia;
2
Pós-graduando do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo USP – São Paulo (SP), Brasil;
3
Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP
– São Paulo (SP), Brasil;
4
Pós-graduanda da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brasil;
5
Doutor, Assistente e Chefe do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 01/03/2007 - Aceito para publicação em 24/10/2007
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 345-9
346
Mendonça RHF, Maia Jr. OO, Gasparin F, Rodrigues LD, Takahashi WY
INTRODUÇÃO
A
retinosquise é um processo degenerativo da
retina com separação de suas lamelas e formação de cistos entre suas camadas. O diagnóstico da retinosquise pode ser, muitas vezes, difícil por
(1)
causa das formas clínicas atípicas .A retinosquise senil,
também chamada adquirida, é bilateral em 50 a 80%
(2)
dos pacientes afetados , acometendo o quadrante infero(3-4)
e está comumente associada com
temporal
hipermetropia(2). É geralmente assintomática e não progressiva(4). Na retinosquise degenerativa típica, a retina
(2)
se divide na camada plexiforme externa . Na
oftalmoscopia com depressão escleral, a camada externa aparece irregular, manchada e a camada interna é
(2)
fina, elevando-se de forma ovalada e lisa . Muitas vezes,
os exames complementares são necessários para a confirmação diagnóstica(3,5). O descolamento de retina deve
(2,6,7)
sempre ser considerado no diagnóstico diferencial .
Alguns autores utilizaram a fotocoagulação com laser
de argônio nos casos duvidosos, e a reação decorrente
dessa fotocoagulação pode diferenciar a retinosquise do
descolamento de retina(7). A ressecção das camadas internas demonstraram aumentar o risco de formação de
(8)
membranas epirretinianas . O tratamento deve ser considerado apenas em último caso, quando o paciente apresenta sintomas decorrentes do descolamento de retina
(4)
progressivo . No presente trabalho, relata-se um caso
difícil onde a utilização da OCT e eletrofisiologia contribui para o estabelecimento diagnóstico.
RELATO
DO
CASO
Paciente do sexo feminino, negra, com 61 anos de
idade compareceu ao Ambulatório de Oftalmologia da
Prefeitura Municipal de São José dos Campos para exame de rotina.Ao exame, detectou-se acuidade visual de
Snellen de 20/20 em ambos os olhos e J1 (tabela de
Jaeger) com +2,50 para perto. A paciente tinha J1 de
visão para perto. Foram normais os exames da motilidade
ocular, biomicroscopia do segmento anterior e
tonometria de aplanação. Na fundoscopia do olho direito, detectou-se uma lesão retiniana superior periférica
que se estendia ao pólo posterior. O olho contralateral
era normal.A paciente foi encaminhada imediatamente ao Ambulatório de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo para investigação diagnóstica, onde foram realizados os exames de retinografia, [evidenciando no olho
direito, retinosquise que se estende da periferia até o
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 345-9
pólo posterior, lesões esbranquiçadas na camada interna (reação glial) e ruptura da camada externa da
retinosquise] (Figura 1); ultra-sonografia (evidenciando
no Modo A, eco de alta refletividade e prega fixa com
limite anterior pouco convexo e no Modo B, imagem
cística, anecóica e imóvel) (Figura 2); campo visual (mostrando uma contração periférica parcial inferior das
isópteras formadas com as miras V4e , I4e , I2e; uma
constrição da isóptera I1e e um discreto aumento da
mancha cega , que foi traçada com a mira I4e. Como na
área do defeito não houve respostas aos estímulos com
mira V4e, pode-se afirmar que se trata de um defeito
absoluto no campo inferior, correspondente à área com
retinosquise observada no fundo de olho) (Figura 3);
tomografia de coerência óptica (demonstrando a separação da estrutura retínica) (Figura 4) e exames
eletrodiagnósticos (ERG de campo total demonstrando
uma nítida redução da amplitude da onda b no olho direito em relação ao olho contralateral) (Figura 5).
DISCUSSÃO
Alguns casos de Retinosquise são de difícil diagnóstico. Exames complementares são necessários para a
confirmação e exclusão de outras doenças que se assemelham com o quadro clínico. No presente caso, ressalta-se a importância dos exames complementares principalmente no diagnóstico diferencial com descolamento
de retina.
Ao exame de fundo de olho e na retinografia, foram evidenciadas lesões retinianas compatíveis com
retinosquise, sugerindo uma ruptura na camada externa.
É importante ressaltar que normalmente as alterações
são bilaterais, acometem geralmente a região inferior
(3)
da retina e raramente se estendem ao pólo posterior.
No presente caso, a alteração era unilateral e comprometia a região superior da retina estendendo-se ao pólo
posterior. Evidencia-se a importância da diferenciação
diagnóstica com casos de descolamento de retina. Geralmente, na retinosquise, não há hemorragias ou “tabaco dust” comumente detectadas em casos de
(2)
descolamento . Além disso, ressalta-se o aspecto
morfológico da lesão sendo que, na retinosquise, encontra-se uma superfície lisa e, no descolamento, evidencia(2)
se uma superfície irregular e enrrugada .
Na ultra-sonografia do olho direito, evidenciouse uma membrana de alta reflexividade de difícil diferenciação com o descolamento seroso de retina.
A presença do escotoma absoluto no campo inferior (Figura 3), correspondente à área com retinosquise
Importância da tomografia de coerência Óptica e do eletrorretinograma na retinosquise senil
347
Figura 1: Retinografia do olho direito evidenciando retinosquise que se estende da periferia até o pólo posterior, lesões esbranquiçadas na camada
interna (reação glial) e ruptura da camada externa da retinosquise
observada no fundo de olho afasta a possibilidade do
descolamento de retina onde geralmente é detectado
um escotoma relativo.
No OCT com o scan centrado na ruptura da camada externa (Figura 4), evidencia-se a separação das
camadas da retina e inexistência de infiltração. Vários
autores já demonstraram a importância do OCT na confirmação diagnóstica da retinosquise(3). A importância
do OCT, no diagnóstico diferencial entre retinosquise e
descolamento de retina, também já foi relatada na lite(6)
ratura .
O ERG é um exame importante porque
correlaciona-se bem com a intensidade do comprometimento retiniano e indica qual extrato retiniano está afetado ou entre quais camadas a “esquise” ocorre(9). No
presente caso (Figura 5), a presença da “onda negativa”
ao estímulo máximo em condições escotópicas demonstra o comprometimento da função das camadas internas
da retina através da redução da onda b e função normal
dos fotorreceptores com a presença da onda a inalterada.
Acredita-se que, no caso descrito, tenha ocorrido um comprometimento inicial das células de Müller demonstra(10)
do pela redução da onda b . Essa redução normalmente
(1,11)
(1)
grande da onda b com onda a normal é uma alteração típica da retinosquise juvenil, embora se saiba atualmente que a “onda negativa” do eletrorretinograma
difuso não seja um sinal patognomônico de retinosquise(12).
De qualquer modo, não é o resultado esperado em casos
de descolamento de retina onde as ondas a e b são igual(13)
mente comprometidas , demonstrando um mal funcionamento dos fotorreceptores e das camadas internas da
retina.A normalidade do eletrorretinograma multifocal
demonstra a integridade da região foveal.A retinosquise
Figura 2: Ultra-sonografia do olho direito (modo B), evidenciando
uma membrana de alta reflexividade de difícil diferenciação entre
descolamento de retina seroso e retinosquise
periférica não reduz o ERG focal nos estágios onde não
existem alterações visíveis de atrofia do epitélio
(14)
pigmentar da retina .
Ressalta-se a importância do OCT e do
eletrorretinograma na confirmação diagnóstica de certas formas atípicas de retinosquise. No presente caso, esses dois métodos associados ao campo visual foram responsáveis pela confirmação diagnóstica.Alguns autores
consideram o tratamento com laser de argônio eficaz na
(15)
prevenção das complicações . Por outro lado, muitos
autores compartilham da opinião de que é melhor adiar
o tratamento até que as complicações apareçam(16), sen-
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 345-9
348
Mendonça RHF, Maia Jr. OO, Gasparin F, Rodrigues LD, Takahashi WY
Figura 3: Campo visual manual realizado com perímetro de Goldmann
(Haag-Streit). Foram traçadas isópteras com as miras V4e , I4e , I2e,
I1e, com correção de +3,0 dioptrias nos 30º centrais
Figura 4: Tomografia de coerência óptica (Zeiss, Stratus OCT 3): scan
centrado na ruptura da camada externa, demonstrando a separação da
estrutura retínica
Figura 5: Eletrorretinograma escotópico (Retiscan - Roland Instruments - Electrophysiological diagnostic systems) demonstrando uma nítida
redução da amplitude da onda b no olho direito em relação ao olho contralateral. Nota-se assim uma resposta com “onda negativa” no olho
direito. O eletrorretinograma multifocal apresenta-se sem alteração nos dois olhos
do que o tratamento cirúrgico deverá ser feito somente
e imediatamente nos casos progressivos e sintomáticos
decorrentes de descolamento(16) que ameaçam a mácula(17). É importante ressaltar que o risco provável do
descolamento de retina, decorrente da retinosquise pro(18)
gredir ou tornar-se sintomático, é de apenas 0,07% . Casos duvidosos devem sempre ser investigados e estudados cuidadosamente para que tenhamos um diagnóstico
de certeza e, conseqüentemente, uma conduta médica
mais efetiva, evitando procedimentos que possam eventualmente comprometer a visão. Nos casos atípicos, o
OCT e o ERG são importantes na confirmação
diagnóstica, mudando eventual proposta terapêutica
desnecessária.
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 345-9
ABSTRACT
Retinoschisis diagnosis can be very difficult in atypical
forms. Special exams are necessary to differentiate
retinoschisis from other pathologies such as retinal
detachment. Case Report: A 61-year-old black woman
presented for routine examination. Fundus of the right
eye reveled a superior periphery lesion extending to the
posterior pole. The ultrassonography of the same eye
showed a high reflective membrane. An inferior field
absolute scotoma was detected. The OCT scan that was
positioned at lesion in the outer retinal break demonstrated
the fragmentation of the retinal layer. The scotopic ERG
showed a reduction of the b wave amplitude of the right
Importância da tomografia de coerência Óptica e do eletrorretinograma na retinosquise senil
eye compared to the left eye (Negative electroretinogram).
The multifocal ERG was normal in both eyes. The OCT
demonstrated to be an useful toll to detect morphological
alterations. The ERG and the absolute scotoma in the inferior field, demonstrated the retinal functional defect. A
negative electroretinogram, showed a normal a wave and
a reduced b wave demonstrating that the photoreceptor
inner segments were relatively intact and that the initial
damage in this disorder would seem to occur in the inner
retinal layers. In doubtful cases especial exams are
necessary and a careful investigation must confirm the
diagnosis. The indications for treatment should be seriously
analysed to avoid any intervention that can be harmful
for the patient’s prognosis.
Keywords: Retinoschisis/diagnosis; Electroretinography/methods; Retinal detachment, Tomography,
optical coherence;Aged
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ENDEREÇOS PARA CORRESPONDÊNCIA:
Regina Halfeld Furtado de Mendonça
Via Muzio Attendolo, 31
00176 – Roma – Itália
Tel/fax: 00 XX 39 06 21701794
00 XX 39 3393735455
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 345-9
ARTIGO
350
DE
REVISÃO
Exame de paciente com doença neurológica
Patient examination with neurologic disorders
1
Adalmir Morterá Dantas
RESUMO
A neurologia oftalmológica e otológica tem se desenvolvido nos últimos anos até constituir uma extensa disciplina especializada. Dispomos na atualidade de importantes manuais sobre a mesma, os quais têm, ante tudo, o caráter de obras de consulta; em troca, se faz
sentir, sem dúvida, a necessidade de descrições compreendidas que destaquem o mais
essencial e definitivamente adquirido da bibliografia, quase inabarcável, em relação aos
domínios desta especialidade; assim, temos demonstrados os repetidos desejos de alunos,
solicitando a publicação de nossas conferências para pós-graduados sobre esta matéria.
Fizemos uma exposição resumida da neurologia com interesse neurooftalmológico para
que os estudantes desta matéria possam se interessar sobre a mesma.
Descritores: Oftalmologia; Neurologia; Doenças do sistema nervoso/diagnóstico
1
Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 350-9
Exame de paciente com doença neurológica
INTRODUÇÃO
D
urante minha longa atividade como
professoruniversitário e chefe de clínica
pude compro-var quão difícil é para estudantes a iniciação no ramo da neurooftalmologia.
Por este motivo, amadureceu em mim a idéia de
escrever sobre alguns aspectos de semiologia neurológica, com que os oftalmologistas podem se deparar.
Desejo que os oftalmologistas entendam que
a neurooftalmologia foge um pouco da rotina
oftalmológica, mas que precisamos enfrentar este
fato. E que meus colegas oftalmologistas entendam
a finalidade deste trabalho.
A neurologia é uma especialidade da medicina interna. Ao examinarmos um paciente com uma
doença neurológica, devemos sempre considerar que
o exame neurológico é o complemento natural do
exame médico geral. A neurologia é, além disso, uma
especialidade médica de conteúdo muito extenso:
o exame das funções visuais e auditivas pode fornecer dados muito importantes para o diagnóstico
neurológico. Várias questões de ordem neurológica
também estão relacionadas com a clínica cirúrgica,
pois o neurologista, muito mais que os demais especialistas, é obrigado a se ocupar das afecções dos
músculos.
Sem dúvida, há toda uma série de investigações que são especialmente neurológicas, nas quais
é imprescindível que o médico saiba avaliar quais
dentre elas são as mais importantes em cada caso,
como deve atuar do ponto de vista técnico e que
valor dar aos resultados. Na neurologia, muito mais
que em outros ramos da medicina, vale a regra de
que não se pode estabelecer um diagnóstico baseando-se apenas na existência de um par de sintomas: ele deve ser resultado da apreciação e valorização da intensidade, simultaneidade e evolução de
sintomas distintos.
Costuma-se acreditar, embora erroneamente,
que o exame objetivo de um doente é mais importante que a obtenção de sua anamnese. Esta crença
se manifesta, entre outras coisas, em muitas descrições clínicas nas quais apenas se fala em sintomas
objetivos, e nunca são mencionados os sintomas sub(1)
jetivos ou seu curso evolutivo .
351
A obtenção de uma boa anamnese é uma arte
que só pode ser adquirida com a experiência. Devido ao grande número de doenças neurológicas, é
necessário procurar escolher e determinar, em cada
caso, o seu caráter fundamental. Somente em alguns casos podemos prescindir de uma certa
esquematização.
A anamnese deve iniciar-se por um exame de
orientação geral, que determine, principalmente, se
as doenças das quais se queixa o paciente são de
origem geral ou local. São os sintomas gerais fadiga,
sonolência, náuseas que caracterizam o quadro clínico, ou, ao contrário, são os sintomas localizados,
como uma dor ou uma lesão? É necessário efetuar
de imediato uma análise cuidadosa do que há de
subjetivo nos sintomas que afligem o doente.
Se há queixa, por exemplo, de fadiga, é necessário precisar se é uma fadiga puramente física
como a que se experimenta no tronco e nas extremidades após um longo passeio ou se a fadiga é
psíquica: neste caso, pergunta-se se o paciente sofre
uma sensação de esforço ou de angústia ao procurar reunir e coordenar suas idéias. Por último, se, juntamente com a fadiga, ele experimenta uma sensação de aversão irresistível com relação ao seu trabalho cotidiano.
Se o paciente se queixa de vertigens, este ponto será detalhadamente analisado. Na realidade, ao
queixar-se de vertigens o doente pode estar se referindo a situações distintas, como visão embaçada ou
de moscas volantes, sensação de cabeça pesada ou
temor de andar por espaços descobertos. Entendese por vertigem a sensação de falta de coordenação,
de alteração do equilíbrio estático de nosso corpo
em relação ao espaço cujo resultado é a tendência a
cair constantemente para frente ou para trás ou a
sensação de que o solo desaparece sob os pés, ou de
que gira continuamente em uma ou outra direção
ou se são os objetos exteriores que se movem de
modo análogo à sua volta. Neste último caso, pode
reconhecer precisamente qual é a direção em que
os objetos se movem.
O exame detalhado é também necessário nos
casos em que os doentes se queixam de dores cuja
localização e irradiação eventual tem que ser determinadas em detalhes. É necessário precisar também
se as dores são contínuas ou se são manifestadas em
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 350-9
352
Dantas AM
forma de acessos; ou se aumentam sob a ação de
determinadas circunstâncias, como o frio, o calor, as
mudanças de tempo, os esforços, certas posições ou
mudanças de posição. Por último, se as dores são
mais intensas durante o dia ou à noite. Também
devemos tentar fazer o paciente nos descrever o
caráter de sua dor: se ela é pulsátil ou se pode
caracterizá-la melhor, comparando-a com algo conhecido, como o que produz uma ferida, ou uma
sensação muito intensa de fadiga.
As outras alterações sensitivas subjetivas são
as parestesias e hipoestesias. Sabe-se que a dor à
movimentação do olho lembra neurite óptica.
Ao fazer a anamnese neurológica não se deve
dedicar atenção apenas aos nervos sensitivos, mas
também aos demais órgãos dos sentidos. A diminuição das faculdades visual e auditiva, a visão embaçada ou de moscas volantes e os zumbidos são
(2)
também sintomas em muitas doenças cerebrais .
No que se refere aos transtornos motores, as
indicações subjetivas dos pacientes são mais uniformes. Eles podem queixar-se de fadiga ou diminuição de forças, em caso de existir uma paresia; de
insegurança, se sofrem de transtornos de coordenação, de rigidez, dificuldade, lentidão de movimentos, nas distintas formas de hipertonia. Por último,
podem acusar transtornos de movimentos no sentido do que se denomina hipercinesias: contrações
musculares involuntárias que se manifestam no exame objetivo por tremor, corea, atetose ou outras
contrações musculares, como cãibra, e cujas diferentes formas serão descritas mais adiante.
No grupo dos fenômenos motores mais especialmente localizados, deve-se prestar uma atenção
especial à diplopia e a transtornos de linguagem e
de deglutição.
Por último, e fora do terreno próprio das psicoses, o exame psíquico também tem certa importância, principalmente no que se refere à debilidade de memória, raciocínio lento e anomalias afetivas,
como depressão ou instabilidade de caráter. Em
certos casos de tumores cerebrais as alucinações
podem ser importantes do ponto de vista do diagnóstico local. E, finalmente, deve ser considerada a
perda completa do conhecimento no diagnóstico
diferencial entre a epilepsia e o histerismo.
Além desses sintomas cérebro-espinhais, os
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 350-9
sintomas subjetivos dos sistemas nervoso e
vegetativo oferecem um interesse especial na medicina interna. Trata-se principalmente dos fenômenos relacionados com atividade do coração, transtornos dispépticos, estado das secreções sudoríparas,
salivares e urinárias, e alterações dos esfíncteres.
Devemos conhecer também o curso, isto é, a
evolução no tempo de cada um destes sintomas. É
muito importante, de fato, que o médico tenha uma
idéia bem clara do modo como a doença começou,
se ela se manifestou de modo agudo (eventualmente em conseqüência de uma afecção febril) ou, ao
contrário, se foi desenvolvida de forma crônica. É
necessário precisar a evolução prévia, até aquele
momento, de cada um dos sintomas: se foram contínuos ou se foram manifestados em acessos, se progressivos, estacionários ou se diminuíram de intensidade. Os momentos distintos em que foram aparecendo os diferentes sintomas também devem ser
considerados. Pode ser decisivo para a localização
de um tumor cerebral saber se os sintomas sensitivos se apresentaram antes dos motores, ou viceversa. Um sintoma que, se foi manifestado durante o curso normal da doença, é significativo para o
diagnóstico, pode perder todo o seu valor se for
uma anomalia habitual de que o paciente sofria
desde muitos anos, antes do início do desenvolvimento da doença.
A existência dos sintomas neurológicos diz
mais respeito à localização da doença do que ao seu
caráter. Por outro lado, o curso específico e a evolução no tempo destes sintomas podem nos fornecer
dados relacionados à própria natureza da doença:
se é uma afecção aguda ou crônica, um tumor, uma
doença vascular ou uma degeneração.
Uma vez obtida uma anamnese exata, é necessário fazer o exame objetivo do paciente, para o
qual é conveniente, do ponto de vista prático e com
a finalidade de obter os dados mais expressivos, aterse a um determinado esquema. Na medida em que
for exibido este exame objetivo, serão indicados os
principais fundamentos fisiopatológicos do ponto
de vista da neurologia.
Começamos pelo exame dos nervos cranianos
e deparamos com o primeiro problema: qual deve
ser a amplitude deste exame?
O exame das funções olfatória e gustativa, de
Exame de paciente com doença neurológica
músculos como o masseter, os pterigóideos ou o
externocleidomastóideo, é feito apenas em casos especiais, como quando se quer localizar um tumor
cerebral ou obter determinados pontos de referência para o diagnóstico de uma lesão facial.
Determinados exames, como a investigação
mais detalhada das funções visual e auditiva, requerem muita prática; portanto será conveniente recorrer à assistência de um especialista.
O médico deve ter uma idéia clara do modo
como são praticados esses exames especiais. Exames
dos movimentos dos olhos, do estado da pupila, da
função do nervo facial e da sensibilidade da face
são indispensáveis.
Ao examinar os nervos cranianos, ordinariamente o primeiro par (olfatório) é sempre observado e depois começa-se pelo segundo (nervo
óptico); sabemos, pela anamnese, se a visão do indivíduo já foi deficiente. O exame de orientação
geral é feito em primeiro lugar, se o paciente puder enxergar e ler. Examinar-se-á em separado, em
cada olho, seu campo visual, solicitando ao paciente que olhe, por exemplo, o nariz do médico e
indique, ao mesmo tempo, se vê também, sem desviar os olhos, a mão do médico, que a move no
interior do campo visual. O exame de fundo de
olho será praticado sistematicamente em todos os
(3)
pacientes com afecções neurológicas .
O exame do aparelho visual requer uma habilidade especial que para muitos médicos é impossível praticá-lo; mas todo médico deve saber examinar os nervos cranianos oculomotor, troclear e
abducente que inervam os músculos extra-oculares,
o ciliar e o esfíncter da pupila. Trata-se de um exame relativamente simples, que fornece dados importantes. Primeiro, será examinado o rosto do paciente, enquanto lhe é dito que dirija seu olhar para
longe, verificando o médico se suas pálpebras se fecham do mesmo modo nos dois olhos ou se em um
deles a pálpebra superior cai mais que o normal;
além disso, observar se os eixos dos olhos são paralelos ou se ao olhar para o horizonte ocorre o estrabismo, o que será diagnosticado imediatamente.
Cobrindo alternativamente um e outro olho, enquanto o paciente olha para um objeto, pode-se
descobrir um desvio latente, pois o olho que se desvia muda de posição ao ter que fixar o objeto. Diz-
353
se ao paciente que siga com o olhar o dedo do médico, que se move para ambos os lados para cima e
para baixo. Observa-se, então, se o olho segue esses
movimentos, em igual extensão para ambos os lados, para cima e para baixo, ou se existe alguma dificuldade em fazer isso. Ao mesmo tempo, pergunta-se ao paciente se quando olha em alguma direção enxerga duplo, solicitando que determine principalmente se vê um único dedo ou dois. Existem,
de fato, muitos pacientes que, embora vendo em
duplicidade, não compreendem o que em medicina
se chama diplopia, e somente dizem que vêem embaçados os contornos das figuras. O exame do fun(4-5)
do de olho nunca deve ser ignorado .
No que se refere à posição do olho, existem
duas classes de desvios: o estrabismo concomitante
e o paralítico. O primeiro, que é uma anomalia congênita de posição do olho, não tem nenhuma importância no diagnóstico neurológico. Ao contrário,
se reconhecida a existência de um estrabismo paralítico, ele será em conseqüência da lesão de um ou
de vários músculos oculares. Para reconhecê-lo, serão levados em conta os seguintes fatos: a lesão do
n. abducente se manifesta porque o olho correspondente está dirigido para dentro e porque, ao moverse para fora, não pode ir além da linha média, enquanto se move livremente para dentro, para cima
e para baixo; quando se tratar de uma lesão do n.
oculomotor, o olho estará muito desviado para fora
e não pode se mover para dentro e para cima, estando também muito limitados os movimentos para
baixo. Pode existir também uma blefaroptose bem
pronunciada, e dilatação da pupila (midríase). Nos
casos de lesão do n.troclear, quando o paciente dirige o olhar para longe, apenas se observará uma
anomalia de posição do olho e, quando o paciente
olha nesta direção, produz-se a visão dupla; tornase, por exemplo, muito difícil descer escadas. A falta
de inervação do troclear se reconhece cobrindo alternativamente um e outro olho, quando o paciente olha rapidamente para os lados (6).
Em alguns pacientes, sem anomalias dos movimentos oculares nem lesão de seus músculos, existem transtornos de coordenação: quando o paciente
olha em direções distintas, os olhos não se movem
sinergicamente; um olho move-se um pouco antes que
o outro ou seus movimentos são sinuosos, vacilantes.
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354
Dantas AM
O nistagmo é um movimento oscilatório, de
tremor, dos olhos. É um sintoma de grande importância no diagnóstico neurológico e otológico.
É necessário distinguir entre as duas formas
de nistagmo: pendular e em mola. O nistagmo
pendular é um movimento que oscila como um pêndulo. Acompanha anomalias congênitas distintas dos
olhos, principalmente nos casos em que também há
ambliopia. Em alguns casos raros esse nistagmo pode
ser expressão de uma afecção cerebral adquirida. No
nistagmo em mola os olhos se movem de modo regular, lentamente em uma direção, mais rapidamente
em direção contrária; este movimento duplo vai ficando cada vez mais acelerado. O nistagmo em mola
pode ser observado fisiologicamente na maior parte de indivíduos estrábicos. Quando é muito forte,
o nistagmo em mola pode ser reconhecido, em casos patológicos, quando o paciente olha alternativamente com a cabeça fixa para um e outro lado;
outras vezes, o nistagmo se manifesta quando o paciente olha ao longe. Para ter certeza da existência
de um nistagmo espontâneo, solicita-se que o paciente coloque lentes convergentes (lentes de Bartel).
O nistagmo em mola é também importante porque
pode ser provocado por meio de certas manobras
que serão citadas mais adiante, ao tratarmos do nervo vestibular. O nistagmo em mola está relacionado principalmente com a função do aparelho vestíbulo-cerebelar(6).
Estudamos até o momento a musculatura ocular extrínseca, porém o exame dos músculos intrínsecos do olho também fornece dados importantes. Examinaremos primeiro a forma e o tamanho da pupila:
se arredondada ou não; se ambas são iguais ou se
uma é maior que a outra. Será logo investigada a
reação pupilar à luz e à acomodação. A reação pupilar
à luz será examinada em cada olho separadamente.
Para tal, um dos olhos do paciente será coberto, solicitando-se a ele que olhe fixamente com o outro olho,
e neste momento sua pupila será fortemente iluminada preferencialmente com uma lanterna de bolso;
a pupila deve contrair-se normalmente. É necessário
praticar esse exame várias vezes, iluminando a pupila
de frente e dos lados, e assegurando-se que a sala
esteja suficientemente às escuras, para que haja o
devido contraste entre a intensidade da luz empregada neste exame e a que ilumina o ambiente(7).
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A reação de acomodação será investigada solicitando-se ao paciente que olhe para o dedo do
médico com os dois olhos; aproxima-se o dedo lentamente da sua face; e se o paciente acomoda com
sua visão, produz-se ao mesmo tempo a convergência dos dois olhos e a contração da pupila.
Estes dois exames são praticados sempre, em
todos os pacientes. Existe, de fato, um sintoma chamado sinal de Argyll-Robertson, no qual falta a reação pupilar à luz e, por outro lado, a reação é conservada na acomodação. Este sintoma é importante
porque na maior parte dos casos indica a existência
de uma sífilis cérebro-espinhal, e somente de modo
excepcional é observada em outras doenças como,
por exemplo, na esclerose múltipla.
A falta de ambas as reações pupilares à luz e
à acomodação tem uma importância diagnóstica
muito menor, pois pode ser causada apenas por uma
afecção local, como, por exemplo, uma irite com
sinéquias.
Ao praticar esse exame dos músculos intrínsecos do olho, deve ser lembrada a síndrome de
Claude Bernard, que indica uma alteração da
inervação simpática do olho, e na qual coexistem
enoftalmia, miose e ligeira blefaroptose. Nestes casos, é necessário verificar se um dos olhos está mais
no enoftalmo do que o outro; se a pupila está contraída e se uma das pálpebras está mais caída do
que a outra. Esta síndrome é produzida por uma
lesão do simpático cervical para o olho. Por esta razão, pode ter importância para o diagnóstico local,
porém, por outro lado, constitui também, não raras
vezes, uma anomalia habitual que em alguns casos
tem sua origem no parto, em conseqüência de manobras obstétricas.
O ramo motor do V par craniano, ou nervo
trigêmeo, que inerva os músculos mastigadores, deve
ser examinado em alguns casos especiais em que haja
suspeita da existência de tumor ou de meningite
basal. Muito mais importantes são os transtornos
sensitivos da face, porém, a investigação destes transtornos é praticada do mesmo modo que em outras
partes. (Por motivos didáticos essa investigação será
estudada detalhadamente mais adiante). Uma reação exata do estado da sensibilidade na face constitui em alguns casos o reflexo corneano: tocando a
córnea ligeiramente, e com cuidado, com um algo-
Exame de paciente com doença neurológica
dão, observa-se a contração do orbicular do olho.
Como é fácil compreender, nos casos em que a sensibilidade da face está reduzida este reflexo tam(8)
bém está diminuído no lado correspondente .
O VII par craniano, o nervo facial, é o mais
importante neste exame. A paresia do território de
inervação facial pode ser causada por dois motivos: uma lesão do neurônio central ou uma lesão
do periférico. O quadro clínico é distinto em um e
outro caso. Na lesão facial periférica os seus ramos
estão quase sempre atacados no lado paralisado:
desaparecem e são apagados todos os sulcos da pele
na metade paralisada da face; a abertura palpebral
é maior que no lado enfermo; o sulco nasolabial
também falta; o ângulo da boca é um pouco mais
baixo que no outro lado, e a metade correspondente dos lábios é mais estreita ou está mais funda. Se for solicitado ao enfermo que faça movimentos com a face – enrugar a testa e rir, observaremos que, enquanto estes movimentos se verificam normalmente no lado sadio, a metade esquerda da face permanece imóvel. Se for solicitado ao
paciente que feche os olhos, verifica-se facilmente
(9)
apenas com o olho sadio .
Nas lesões faciais de origem central só é afetado o ramo inferior. Nestes casos, do mesmo modo
que nas lesões periféricas, o ângulo da boca pode
estar mais baixo, mais funda a metade correspondente do lábio, e apagado o sulco nasolabial; porém, os enfermos podem, sem dificuldade, enrugar
a testa e fechar os olhos.
Se a lesão facial subsiste durante um longo
tempo, converte-se facilmente em contratura. Ao
examinar o enfermo, o médico pode confundir-se
facilmente, diagnosticando no primeiro momento
uma lesão facial no lado sadio, pois no lado enfermo a pele da testa está muito enrugada, a fissura
palpebral é mais estreita e o sulco nasolabial é muito visível. Sem dúvida, ao solicitar ao paciente que
mova a face, comprova-se que move precisamente
a metade da face cuja pele é mais lisa, permanecendo imóvel a outra metade mais enrugada.
Em casos raros a lesão facial é bilateral
(síndrome de Moebius ou lesão traumática): a face
oferece um aspecto estranho, sem expressão. Sem
dúvida, esta máscara oligomímica não é observada
apenas nos casos de lesão facial dupla, mas com mais
355
freqüência nos pacientes que sofrem uma rigidez
total da musculatura de todo o corpo. A rigidez e
dificuldade de movimentos, que sofre também a
musculatura das extremidades, também são observadas no território do facial, e a face apresenta então um aspecto conhecido como máscara.
No que se refere ao exame do VIII par craniano,
o nervo vestíbulo-troclear, será necessário consultar
freqüentemente o especialista. É conveniente que o
próprio médico faça um exame geral de orientação
no que se refere à função deste nervo. Pela anamnese
saberemos se a função auditiva está reduzida em um
ou em ambos os ouvidos, se o paciente teve otorréia
em alguma época, se há queixa atualmente de zumbidos. O próprio médico deverá praticar um exame
geral da função auditiva (por exemplo: com um relógio de bolso). Se, como resultado deste exame, for
encontrado algum sinal importante, será feito um
exame otoscópico do paciente para reconhecer se uma
eventual surdez é produzida por um tampão de
cerume ou se uma afecção do ouvido médio é causada por uma lesão do tímpano. Se este exame for negativo e o médico suspeitar que se trata de um caso
mais grave, praticar-se-á um exame mais especializado da função auditiva(6).
O oitavo par não é exclusivamente um nervo
auditivo, mas também o nervo do equilíbrio, que desempenha papel importante na neuropatologia. Em
primeiro lugar, é necessário perguntar ao paciente se
sofreu vertigem, não se contentando o médico apenas
com a resposta verbal, mas analisando detalhadamente
o que o paciente quer indicar com isto, principalmente se tem a sensação clara de que seu corpo, de um ou
outro modo, não se mantém bem equilibrado; se quando está de pé cai para a frente ou para trás, se o chão
parece afundar sob seus pés, se gira continuamente
em uma ou outra direção ou se, ao contrário, os objetos parecem girar à sua volta. A vertigem vestíbulocerebelar é freqüentemente acompanhada de náuse(10)
as e vômitos .
Uma vez comprovado que um paciente sofre
realmente de vertigem será feito um exame objetivo
de suas funções vestibular e cerebelar. Para isso, dispomos de vários métodos. O método de Barany baseia-se na influência que o labirinto exerce sobre a
posição dos olhos, a atitude do corpo e os movimentos das extremidades. Se o labirinto for estimulado,
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356
Dantas AM
um e outros são modificados irrigando-se o meato
acústico externo com água fria: o frio provoca uma
corrente de líquido no interior do labirinto e, por sua
vez, a estimulação deste tende a fazer cair o corpo do
paciente para o lado irrigado, ao mesmo tempo em
que se produz o nistagmo em direção contrária. O
paciente sofre também uma sensação de vertigem.
Assim, se colocarmos um indivíduo em uma cadeira
giratória fazendo-o girar rapidamente, e pararmos
bruscamente a cadeira, ele terá uma sensação de vertigem, nistagmo, tendência a cair ou tombar conforme a direção do giro. Estes fenômenos são produzidos conforme determinadas leis, e desta forma os sintomas cessam ou se modificam, conforme as regras
em relação às afecções do ouvido interno ou do restante do aparelho vestíbulo-cerebelar. Com este
método, podemos às vezes tirar conclusões
diagnósticas importantes. Este exame por meio do
método de Barany deve ser completado com outras
(3)
investigações que descreveremos a seguir .
Em seguida, examinaremos os nervos
cranianos IX, X e XII. Será solicitado ao paciente
que mostre a língua; esta se desvia para um ou outro lado, caso apresente contrações fibrilares, e se
está atrofiada a mucosa ou a musculatura. Deverá
ser então examinada a faringe (não esquecer nunca
de, ao mesmo tempo, observar as amígdalas); e se
observará se o véu palatino se levanta normalmente quando o enfermo pronuncia “a-a-ah” durante
longo tempo. Depois, tocar-se-á a parede posterior
da faringe com uma espátula, para ver se é produzido um movimento de deglutição, o chamado reflexo faríngeo(8).
Por último, será examinada detalhadamente
a linguagem ou a maneira de o individuo expressarse. Os transtornos de linguagem podem ser disártricos
ou afásicos. Os transtornos disártricos de linguagem
afetam a articulação das palavras; quanto aos demais o paciente compreende perfeitamente o que
significa cada palavra e o seu valor correspondente.
Estes transtornos de linguagem podem ser produzidos por um estado de paresia, de espasmo ou por
um transtorno de coordenação dos músculos dos
lábios, língua, faringe e laringe, que atuam no momento de falar(3).
A linguagem pode ser lenta, entrecortada ou
explosiva, conforme o transtorno correspondente a
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uma ou a outra anomalia. A linguagem afônica é
observada em todos os casos de lesão das cordas
vocais e às vezes também no histerismo; na lesão
bulbar progressiva deixam de ser pronunciadas algumas consoantes em determinadas palavras; na
demência paralítica são suprimidas palavras inteiras; outras vezes o paciente tropeça em algumas
palavras ou sílabas, ou, finalmente a linguagem se
torna ligeiramente trêmula, ao vibrar a musculatura vocal. Na esclerose múltipla, a linguagem pode
apresentar um caráter espasmódico-atáxico que se
manifesta pela lentidão permanente, descompondo-se as palavras em suas sílabas distintas; constitui,
(3)
então, o tipo chamado linguagem escandida .
Nos transtornos afásicos de linguagem, é normal a expressão de cada palavra, porém o paciente
é incapaz de compreender o seu significado ou não
pode usar de uma maneira ordenada os músculos
(11)
de linguagem para pronunciar palavras distintas .
Para melhor compreensão, descreveremos brevemente o fundamento fisiopatológico dos transtornos afásicos.
O córtex cerebral pode dividir-se em duas
grandes zonas: as zonas de projeção e as de associação. Como zonas de projeção compreendemos os
territórios de onde partem diretamente os impulsos
motores (via piramidal) e os que recebem de modo
imediato as impressões sensoriais (esferas táctil, visual auditiva, olfatória). As células nervosas das zonas de associação não estão diretamente unidas aos
músculos ou aos órgãos dos sentidos, e sim às células das zonas de projeção.
Nas zonas de associação mais próximas às zonas de projeção desenvolvem-se, principalmente no
hemisfério cerebral esquerdo, centros de funções
mais especializadas, executadas pelos órgãos
inervados pelos territórios correspondentes das zonas de projeção. Na porção inferior da zona de projeção motora estão os centros corticais dos lábios,
da língua e da laringe. Na zona de associação do
hemisfério cerebral esquerdo, situada em frente a
estes centros de projeção, desenvolve-se no giro frontal inferior, centro de Broca – gradualmente, à medida que a criança aprende a falar – um centro dos
movimentos especiais que facultam a linguagem.
No giro superior do lobo temporal existem,
em ambos os lados, centros corticais auditivos, esta-
Exame de paciente com doença neurológica
ções terminais para as vias, em parte cruzadas e em
parte diretas, que, pelas estações intermediárias distintas, vão do caracol ao córtex cerebral. Na porção
do giro temporal esquerdo, situado sob o centro
auditivo, localiza-se e desenvolve-se a função especial da compreensão do significado das palavras
(centro de Wernicke). Um pouco mais abaixo existe
um centro muito importante, no qual se fixa a lembrança do significado de cada palavra.
De modo idêntico, existe no lobo occipital
esquerdo um centro de compreensão da palavra escrita, relacionado com o centro visual. Há, por último, o centro da escrita, possivelmente também em
conexão com o centro motor da mão.
Todos esses centros estão intimamente relacionados entre si; a função de um pressupõe a dos
outros. Para conseguirmos falar, é necessário que
aprendamos antes a compreender o significado das
palavras e, do mesmo modo, o ato de escrever pressupõe a compreensão prévia da palavra impressa e,
em certo grau, também do significado da palavra
falada. O centro de Wernicke é por isto o mais importante. Se sua função estiver alterada, os pacientes não compreenderão o que lhes for dito, pois soará aos seus ouvidos como uma algaravia,
ininteligível, o que constitui a parafasia. Às vezes,
não apenas muda as palavras, mas também a junção
das sílabas para formar palavras é caótica e sua linguagem se torna indecifrável – a jargonafasia. Se a
porção mais inferior do lobo temporal esquerdo
estiver lesionada (como ocorre nos casos de abscessos cerebrais otógenos), perde-se principalmente a
lembrança do significado das palavras, produzindose uma afasia amnésica. Quando o centro de
Wernicke está normal esses amnésicos compreendem perfeitamente o que lhes é dito, porém não
podem lembrar qual é o nome dos objetos ou conceitos. Empregam, por esta razão, palavras impróprias, e sua linguagem se torna parafásica. Se perderem por completo a lembrança das palavras, os pacientes ficam, em princípio, completamente mudos,
e logo se desenvolve uma afasia totalmente análoga à afasia motora(11).
Na verdadeira afasia motora não estão
abolidas a compreensão do significado das palavras
nem as suas lembranças, e sim a faculdade de empregar de modo adequado os músculos de lingua-
357
gem. Essa afasia é produzida por uma lesão do centro de Broca. A lesão do próprio centro de Broca é,
sem dúvida, muito mais rara que a das vias que nele
terminam ou que dele saem, e cuja lesão produz o
quadro clínico da afasia. Nos casos de hemorragia
na cápsula interna no lado esquerdo,
freqüentemente produz-se uma afasia motora, por
interrupção do sistema de vias que do centro de
Broca seguem para os músculos de linguagem.
Na descrição anterior procuramos explicar, do
modo mais claro possível, o conceito de afasia; porém, devemos saber que é uma questão, ainda não
resolvida, e que o problema é ainda hoje objeto de
discussão.
O modo de investigar os transtornos afásicos,
aléxicos e agráficos, pode ser deduzido do que foi
indicado anteriormente. Se o paciente apresentar sintomas de afasia, é necessário verificar primeiro se
compreende o que lhe é dito, fazendo, para tal, uma
série de indicações (que feche os olhos, mostre a língua, apresente as mãos, etc.). Comprova-se sua maneira de falar, quando ele o faz espontaneamente ou
ao responder ao que lhe é dito, ou quando solicitado
a indicar o nome dos objetos e dizer palavras ou construir frases. Este exame pode ser feito ainda com mais
detalhes com a apresentação de letras ou de cifras,
separadamente. Eventualmente, pode ser verificado
se o sentido musical se conservou, solicitando-se ao
paciente que cante ou assobie.
Também será examinado o modo como o paciente lê, fazendo-o ler em voz alta e, depois, em
voz baixa; deverá ser interrogado sobre o que leu e,
se o indivíduo é afásico, pede-se que confirme ou
negue, com a cabeça, o significado das palavras. Por
último, examina-se a sua maneira de escrever, convidando-o a fazer um ditado ou redigir por conta
própria.
Uma vez comprovado que o caso é de afasia,
é necessário confirmar se é uma afasia motora, uma
parafasia, uma surdez verbal ou uma afasia amnésica.
Em duas doenças será necessário aprofundar ainda
mais este exame: nos casos de tumor ou de abscesso
cerebral com transtornos afásicos, aléxicos ou
agráficos.
No que se refere ao exame das extremidades
exceto nos casos em que é necessário um exame mais
detalhado o exame neurológico geral compreende
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 350-9
358
Dantas AM
sete pontos, sendo necessário investigar separadamente: articulações, estado dos músculos, tono, reflexos, força, sensibilidade e coordenação.
O estado dos músculos é avaliado principalmente pelo exame, que permitirá comprovar se há
alguma assimetria das extremidades, e será feita a
comparação de seu contorno – se for uma atrofia
bilateral - com o contorno normal dos músculos.
Estes serão apalpados, verificando-se se são flácidos,
mais fibrosos ou menos volumosos que no estado
normal. Freqüentemente, será também necessário
medir o perímetro de regiões correspondentes das
duas extremidades.
As alterações do tono muscular são um elemento importante em clínica neurológica. Os músculos em repouso, no indivíduo normal, estão em
um ligeiro estado de tensão chamado tono. A tensão muscular é produzida pela ação simultânea de
dois fatores distintos. Um deles é um impulso contínuo que age sobre os músculos e produz o chamado tono estático ou plástico. Nos casos de afecções
cerebelares, produz-se uma hipotonia ou hipertonia
muscular nas afecções do sistema motor
(3)
extrapiramidal, por exemplo, na lesão agitante .
Existem duas classes de reflexos elementares
normais: são os reflexos tendinosos e os reflexos
cutâneos que devem ser pesquisados, que devem
(12)
ser pesquisados .
Em relação ao exame da sensibilidade, convém conhecer na prática seus limites de aplicação.
Existe toda uma série de formas ou qualidades da
sensibilidade, mais elementares no que se refere à
sensibilidade táctil, dolorosa, para o calor ou o frio,
ou de posição, e mais complicadas no que concerne
ao sentido estereognóstico, à sensibilidade do tipo
Weber ou à sensibilidade vibratória. Portanto, seria
inútil examinar todas estas formas de sensibilidade
em cada caso. Deve-se escolher entre elas e as três
mais importantes em neurologia, que são: a sensibilidade táctil, a sensibilidade dolorosa e a sensibilidade de posição.
Também importante o exame do sentido de
posição. Para tal, o paciente é solicitado a fechar os
olhos, mover suas extremidades nas respectivas articulações: dos dedos da mão, do cotovelo, dos dedos
do pé, do joelho, etc., e a indicar quais são os movimentos praticados. Para comprovar suas indicações,
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coloca-se uma de suas extremidades em determinada posição e pede-se que o paciente coloque a outra extremidade em posição similar.
O último ponto, não menos importante, do
exame neurológico, se refere à avaliação da coordenação. No que concerne à extremidade superior, o
melhor método consiste em solicitar ao paciente que
toque a ponta do nariz com o dedo indicador. Observa-se se o dedo a alcança facilmente, se o movimento é em linha reta ou segue uma curva unida e
regular, ou se, ao contrário, seu curso é sinuoso. Na
extremidade inferior, a coordenação será examinada preferencialmente solicitando-se que o paciente
coloque um de seus calcanhares sobre o outro joelho, observando se o movimento é normal. Para
obter maior segurança, pede-se ao paciente que verifique este primeiro movimento com os olhos abertos e, logo depois, fechados.
Como conclusão do exame clínico, serão observados a posição e o modo de andar do paciente,
que deverá estar de pé com os pés juntos e os olhos
fechados: normalmente poderá manter-se em equilíbrio. Se sofre uma lesão das colunas posteriores,
estando, portanto, a sensibilidade aumentada, seus
joelhos serão dobrados por alguns instantes e ele
cairá para trás. Se o aparelho vestíbulo-cerebelar
estiver lesionado, oscilará ligeiramente para frente
ou para trás, caindo logo em uma ou outra direção,
conforme o local da lesão. A impossibilidade de estar firme, de pé, com os olhos fechados, constitui o
chamado sinal de Romberg(12).
No que se refere a transtornos secretores e
paralisias ou espasmos da musculatura lisa dos
olhos, vasos e vísceras, sintomas produzidos por uma
afecção do sistema nervoso vegetativo são observados em toda uma série de doenças. Como foi
dito anteriormente, a lesão traumática do gânglio
cervical superior produz a síndrome de Claude
Bernard: miose, enoftalmia e blefaroptose. As lesões traumáticas, os tumores ou inflamações no
infundíbulo ou no tuber cinereum, em conseqüência dos quais se produzem poliúria, glicosúria, obesidade e distrofia genital, podem dar lugar a sintomas que se referem, no primeiro momento, à
hipófise. Na encefalite epidêmica crônica, observam-se com certa freqüência transtornos
vegetativos centrais em forma de alterações do
Exame de paciente com doença neurológica
metabolismo, poliúria, fenômenos vasomotores,
salivação, crise de sudorese e transtornos na freqüência da contração do coração. Muitas inflamações da medula, e também os tumores e
traumatismos da porção inferior da medula sacral
produzem transtornos dos esfíncteres ou alterações
da função genital. Atribui-se provavelmente a
patogenia de toda uma série de afecções neurológicas paroxísticas, como a epilepsia, a hemicrania,
a asma e o edema de Quincke, a uma ação tóxica
sobre determinadas porções do sistema nervoso
vegetativo. Como no histerismo e na neurastenia,
grande parte dos sintomas é causada por uma ano(3-8)
malia da ação simpática ou parassimpática .
Não podemos subestimar a importância dos
exames complementares: líquido cefalorraquidiano,
(13)
eletrodiagnose e exames das neuroimagens .
359
demonstrated. We have included a summary of the
neurology with neuro-ophthalmologic interest aiming
at drawing the students’ attention on this subject.
Keywords: Ophthalmology; Neurology;
Nervous system diseases/diagnosis
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ABSTRACT
Lately, the ophthalmologic and otological neurology
has been developed into a broad and specialized
subject. Currently, we have important manuals on this
issue, which above all have the purpose of a work for
research. However, undoubtedly one can feel the
necessity for comprehended descriptions that will
highlight what is most essential and definitely taken
from the biography, almost inaccessible, regarding the
realm of such specialty; thus, the repeated wishes of
the students asking for the publication of our lectures
for the post-graduates on this matter have been
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 350-9
360
Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras
Oftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica da
Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar
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Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os
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avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer
review), sendo o anonimato garantido em todo o processo
de julgamento. Os comentários dos revisores serão
devolvidos aos autores para modificações no texto ou
justificativa de sua conservação. Somente após aprovações
finais dos revisores e editores, os manuscritos serão
encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para
publicação passará a ser propriedade da Revista e não
poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer
outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por
escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que não
apresentarem mérito, que contenham erros significativos
de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial
da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia
seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
www.icmje.org
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta
assinada por todos os autores, autorizando sua publicação,
declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está
sendo submetido à publicação em outro periódico.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.
A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução
do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que
em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de
quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão
de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi
realizado;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento
da pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas, como as
experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a
Declaração de Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião
dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em
relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
inglês ou francês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para
publicação: Artigos Originais de pesquisa básica,
experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas
em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas
específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão
escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos
relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas
ou comunicações dos editores de interesse para a
especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou
propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 360-2
obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou
investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva,
randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e
inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords,
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e
Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a
bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para
publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto,
Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos
Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em
Inglês, Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos
clínicos de relevada importância, quer pela raridade como
entidade nosológica, quer pela não usual forma de
apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do
caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract e Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,
se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,
deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem
ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais,
deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados,
Conclusões), ressaltando os dados mais significativos do
trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações,
o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo,
especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores
(Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os
descritores deverão ser baseados no DeCS – Descritores
em Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônico
http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
361
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada
categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando
algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números
arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos
autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia
estatística empregada com detalhes suficientes para permitir
que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema
e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados
apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como:
aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem
defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste
capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas
Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusões: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo,
preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados,
nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter
trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é
recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As
referências deverão ser numeradas consecutivamente, na
ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com
algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato
denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo.
Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo
com o estilo apresentado pela National Library of Medicine,
disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e
respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.
No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome
do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras
®
preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as demais
®
em arquivos Microsoft Excel , Tiff ou JPG. As grandezas,
unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a
nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias
onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão
consideradas para impressão colorida, sendo o custo
adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no
texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
legendas das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do
manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa
“Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso
somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número
de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 222231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 360-2
362
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito
a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos
autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia
do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de
publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até
onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de
direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 360-2