RADIOLOGIA

Luís Antônio Tobaru Tibana
Marcos Costenaro
Paulo Aguiar Kuriki
ATLAS
DE
RADIOLOGIA
Um guia completo para
atualizar seus estudos
sobre a Radiologia.
5ª Edição
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Autores
Luís Antônio Tobaru Tibana
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Preceptor da Residência de Radiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título
pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
Marcos Costenaro
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Representante
dos residentes de Radiologia da UNIFESP.
Paulo Aguiar Kuriki
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Preceptor da
Residência de Radiologia da UNIFESP. Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
Assessoria didática
Bruno Di Muzio
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu (UNESP). Médico radiologista do Hospital Santa Paula – Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica.
Renê Keizo Arikawa
Graduado em Medicina e especialista em Radiologia pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Radiologia e Diagnóstico por
Imagem pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem. Coordenador médico da equipe de Diagnóstico por Imagem dos
Hospitais Villa Lobos e Santa Paula – Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica.
Fabrício Próspero Machado
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Radiologia Abdominal pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico radiologista do
Hospital Santa Paula.
Felipe Campos Kitamura
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Mestre em Genética e Biotecnologia pela UFJF. Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem
pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
APRESENTAÇÃO
O objetivo do livro é auxiliar médicos e estudantes de Medicina no
aprendizado de padrões radiológicos, de forma simples e prática.
Alguns conceitos sobre Radiologia são de extrema importância para
médicos generalistas, em prontos-socorros, consultórios ou mesmo
na preparação para os exames de residência médica. Procuraremos
abordar, nos casos clínico-radiológicos, descrições sobre algumas das
patologias com que frequentemente deparamos.
Os casos serão divididos por temas, com finalidades organizacional e
didática, e serão abordados casos de Neurorradiologia, Cabeça e Pescoço, Tórax, Abdome, Musculoesquelético e Ginecologia e Obstetrícia.
No início de cada tema, alguns conceitos anatômicos e técnicos serão
introduzidos, seguindo-se os casos patológicos, com legenda didática
e algumas dicas propedêuticas.
Lembrando o “vocabulário radiográfico”:
- Tomografia computadorizada – hiperatenuante e hipoatenuante;
- Ressonância magnética – hipersinal e hipossinal;
- Raio x – radiopaco e radiotransparente;
- Ultrassonografia – hiperecogênico, hipoecogênico e anecoico.
Dicas importantes: quando houver dúvida se é uma tomografia ou
uma ressonância magnética, deveremos lembrar que, na tomografia,
o osso é sempre branco! Como diferenciar ponderações T1 e T2 de
ressonância magnética? Na ponderação T1 da ressonância, brilham
gordura, algumas fases de sangramento e proteína de alto peso molecular. Na ponderação T2, brilha a água (e tudo que é hidratado).
Os autores
ÍNDICE
1.Métodos de imagem................................................................. 9
1. Radiografias (raios x)............................................................................ 9
2. Radiografias contrastadas.................................................................... 9
3. Ultrassonografia (USG)....................................................................... 17
4. Tomografia computadorizada............................................................ 19
5. Ressonância magnética...................................................................... 22
2.Neurorradiologia.....................................................................23
1. Anatomia radiológica básica.............................................................. 23
2. Trauma (traumatismo cranioencefálico – TCE).................................. 24
3. Alterações vasculares......................................................................... 28
4. Neoplasias.......................................................................................... 35
5. Alterações inflamatórias e infecciosas............................................... 37
3.Cabeça e Pescoço.....................................................................41
1. Anatomia radiológica básica ............................................................. 41
2. Trauma............................................................................................... 54
3. Alterações vasculares......................................................................... 56
4. Alterações inflamatórias e infecciosas .............................................. 59
5. Doenças neoplásicas.......................................................................... 61
4.Tórax.......................................................................................63
1. Anatomia radiológica básica.............................................................. 65
2. Trauma............................................................................................... 68
3. Alterações vasculares......................................................................... 71
4. Neoplasias.......................................................................................... 77
5. Alterações inflamatórias e infecciosas............................................... 81
5.Abdome..................................................................................85
1. Anatomia radiológica básica.............................................................. 85
2. Trauma............................................................................................... 89
3. Alterações vasculares......................................................................... 90
4. Neoplasias.......................................................................................... 91
5. Alterações inflamatórias e infecciosas............................................... 94
6. Abdome agudo obstrutivo............................................................... 104
7. Abdome agudo perfurativo.............................................................. 106
6.Musculoesquelético...............................................................107
1. Anatomia radiológica básica............................................................ 107
2. Trauma............................................................................................. 113
3. Alterações vasculares....................................................................... 118
4. Neoplasias........................................................................................ 119
5. Alterações inflamatórias e infecciosas ............................................ 121
7.Ginecologia e Obstetrícia.......................................................123
1. Anatomia radiológica básica............................................................ 123
2. Mama............................................................................................... 125
3. Gravidez........................................................................................... 134
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Métodos de imagem
1. Radiografias (raios x)
Ao contrário do que muitos pensam, as radiografias simples continuam presentes e com um
papel fundamental no diagnóstico e na avaliação clínica diária, sendo os exames de imagem
mais solicitados. Modalidades como ultrassonografia (USG), Tomografia Computadorizada
(TC) e Ressonância Magnética (RM) são complementares, e não excludentes, às radiografias.
As indicações para as diversas radiografias que podem ser realizadas já foram discutidas
no conjunto das especialidades clínicas.
Algumas dicas gerais para auxílio na prática clínica:
- Na dúvida de como solicitar ou que incidências podem auxiliar em um contexto clínico determinado, cheque se o serviço possui protocolos específicos já prontos ou converse com o
radiologista do serviço;
- Antes de solicitar o exame, cheque as condições clínicas do paciente e se há como ele ser
posicionado para determinada incidência;
- Radiografias ósseas básicas de extremidades usualmente seguem a lógica das incidências
de AP + P (anteroposterior + perfil) para os ossos longos e AP + OBL (anteroposterior + oblíqua) para mãos e pés;
- Radiografias de coluna são divididas por segmentos: cervical, torácica, lombar e sacral. As
grafias básicas são AP + P, porém grafias oblíquas podem ser solicitadas para avaliação
foraminal, e grafias dinâmicas (flexão e extensão), para a avaliação de instabilidades segmentares (listeses);
- A incidência padronizada do tórax é realizada em PA (posteroanterior).
A incidência em AP é realizada usualmente em pacientes acamados, à beira do leito.
2. Radiografias contrastadas
Ao contrário das radiografias convencionais, as contrastadas estão, sim, caindo em desuso.
A maioria das técnicas contrastadas foi substituída por outros métodos diagnósticos mais
eficientes e acurados.
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ATLAS DE RADIOLOGIA
Para a realização desses exames, é utilizado um aparelho de fluoroscopia, também conhecido como raio x telecomandado, no qual as imagens obtidas são observadas em tempo real
através de uma tela (mesmo princípio da “escopia” utilizada no centro cirúrgico ou nas intervenções endovasculares em centros de hemodinâmica). Ressalte-se, portanto, que a radiação à que o paciente é submetido nesses exames é superior à das radiografias convencionais
e, em alguns exames, similar ao de uma TC.
Figura 1 - Esofagograma: afilamento alongado e regular da metade distal do esôfago, com estase da coluna de
bário (formação de nível hidroaéreo) demonstrando a dificuldade da progressão do contraste baritado pela área
de estenose. O contorno regular da estenose fala a favor de etiologia não neoplásica
Essa modalidade de imagem utiliza, basicamente, 2 tipos de contraste:
- Bário (sulfato de bário): administrado por via oral em estudos radiográficos do trato gastrintestinal. Não deve ser utilizado em pacientes com suspeita de perfuração intestinal ou
em quem sofreu cirurgia gastrintestinal recente, uma vez que o bário pode causar uma
peritonite caso extravase para o interior da cavidade peritoneal;
- Iodado (o mesmo utilizado na TC): administrado por via intravenosa, intrauterina, intratecal, na dacriocistografia e na sialografia, ou mesmo por via oral (esta última quando houver
contraindicações ao bário).
Alguns dos principais exames contrastados ainda realizados:
- Dacriocistografia: avaliação das vias lacrimais excretoras;
- Sialografia: avaliação dos canais salivares relacionados às parótidas e glândulas submandi-
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Ginecologia e Obstetrícia
Em Ginecologia, a Radiologia é aplicada principalmente ao estudo das mamas e da pelve. A
mamografia é o principal exame de rastreio do câncer de mama e pode ser complementada
com ultrassonografia (USG) e Ressonância Magnética (RM). O estudo dos órgãos ginecológicos
localizados na pelve é realizado com a USG ou com a RM. A Tomografia Computadorizada (TC)
tem pouca acurácia na avaliação dos órgãos pélvicos, sendo raramente indicada para esse fim.
Para a avaliação da perviedade tubária, existe a histerossalpingografia, uma modalidade de
radiografia contrastada em que se introduz contraste por meio do colo uterino, de forma
a delinear a luz da cavidade endometrial e das tubas uterinas. Sua indicação restringe-se,
basicamente, à pesquisa de infertilidade e avaliação após abortos espontâneos recorrentes.
Em Obstetrícia, a imagem é basicamente toda centrada na USG. A RM fetal apresenta diversas aplicações, notadamente na avaliação de malformações.
1. Anatomia radiológica básica
Figura 1 - Ultrassonografia pélvica por via transvaginal evidenciando o útero em corte sagital mediano
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ATLAS DE RADIOLOGIA
Figura 2 - Ultrassonografia pélvica por via transvaginal evidenciando o ovário esquerdo em cortes transverso e
longitudinal; notar os pequenos focos anecoicos regulares que correspondem a pequenos cistos foliculares
Para a avaliação da pelve feminina, a USG é um exame excelente e fornece dados precisos do
útero (miométrio e endométrio) e dos ovários. Pode ser realizada por via suprapúbica (SP)
ou transvaginal (TV), esta última mais sensível a quase todos os tipos de alterações pélvicas;
no entanto, a USGTV não pode ser realizada em pacientes virgens. A USGSP deve ser feita
com a bexiga cheia, enquanto a USGTV deve ser feita com a bexiga vazia. Outra das raras
vantagens dessa via em relação à USGTV é a mensuração uterina em pacientes com útero
volumoso por miomas.
Figura 3 - Ultrassonografia pélvica por via transvaginal evidenciando o ovário esquerdo com cisto simples