the PDF

CASO CLÍNICO
Tratamento Ortodôntico-cirúrgico dos
Incisivos Centrais Superiores Retidos –
Caso Clínico
Orthodontic-surgical Treatment of Retained Upper
Central
Incisors – Case Report
Manoel Flávio REAL*
Francielli SANTINI**
Antônio Carlos D. de SÁ***
Ulisses COELHO*****
REAL, M.F.; SANTINI, F.; SÁ, A.C.D. de; COELHO, U. Tratamento ortodôntico-cirúrgico
Curitiba,
v.7, superiores
n.38, p.127-131,
2002.J Bras Ortodon Ortop Facial,
dos incisivos
centrais
retidos mar./abr.
– Caso clínico.
A impactação de dentes anteriores ocorre em 1 a 2% dos pacientes ortodônticos
e possui etiologia multifatorial. O diagnóstico diferencial é realizado por exame
clínico-radiográfico, quando ocorre diferença na cronologia de erupção.
Podemos utilizar, como tratamento, a interação ortodontia e cirurgia. Quanto ao
procedimento de colagem cirúrgica, existe a preferência para a técnica cirúrgica
do retalho reposicionado em sua posição original, por este ser mais conservador, permitir cicatrização por primeira intenção, ser mais higiênico e confortável,
permitir aplicação de força ortodôntica imediata e simular a erupção natural dos
dentes, o que confere melhor qualidade periodontal. O tracionamento ortodôntico
pode ser realizado com aparelho fixo ou removível. O tracionamento com aparelho removível é eficaz, de baixo custo, fácil confecção, aplicação simplificada na
clínica e com controle da magnitude da força ortodôntica leve.
UNITERMOS: Tracionamento; Aparelho removível; Impactação.
*Acadêmico do 5oano/Universidade Estadual de Ponta Grossa
**Acadêmica do 4o ano/Universidade Estadual de Ponta Grossa
antagonista
(MOYERS,
1991). Durante
a CBMF/USP-SP; Professor do Curso de Especialização em CBMF
***Especialista
em CBMF/USP-SP;
Mestrando em
erupção dos dentes sucedâneos, muitas
atividades ocorrem simultaneamente:
a raiz do dente decíduo reabsorve-se, a
raiz do permanente aumenta, o processo
alveolar cresce em altura e o dente permanente movimenta-se no osso alveolar
(MOYERS, 1991); quando esses eventos
não ocorrem no devido tempo, podemos
ter a retenção dental, na qual os dentes
ficam encerrados, parcial ou totalmente,
no interior do osso, com manutenção ou
não da integridade do saco pericoronário
(MARZOLA et al., 1995).
A retenção de dentes anteriores ocorre
em 1 a 2% dos pacientes que procuram o
tratamento
ortodôntico (SANTOS-PINTO et
da EAP-ABO/PG
al., 1999), a etiopatogenia dessa retenção
é multifatorial (MARZOLA et al., 1995),
podendo estar relacionada com:
• Razões embriológicas, devido
à posição anormal do germe no arco
dental ou um fator hereditário;
• Obstáculos mecânicos, como falta
de espaço no arco dental e osso alveolar
muito condensado;
• Elementos patológicos: dentes
supranumerários e neoplasias odontogênicas;
• Causas gerais: enfermidades das
glândulas endócrinas, mastigação menos
intensa e traumas obstétricos.
Clinicamente, suspeitamos da retenção
*****Professor-adjunto de Ortodontia - UEPG; Mestre e Doutor em Ortodontia - UNESP - Araraquara; Professor do Curso de
Especialização em Ortodontia - EAP-ABO - PG
INTRODUÇÃO
Erupção é o processo de desenvolvimento que movimenta um dente desde sua
posição na cripta, através do processo alveolar, na cavidade bucal, até ocluir com seu
J Bras Ortodon Ortop Facial, v.7, n.38, mar./abr. 2002
Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico dos Incisivos Centrais Superiores Retidos-Caso Clínico
quando há um atraso na cronologia de erupção em
relação aos demais dentes, sendo o diagnóstico
realizado pelo exame clínico, que consiste inicialmente em inspeção e palpação, complementado
por radiografias, para confirmarmos a presença
e localização do dente (BECKER & BIMSTEIN,
1982; MARZOLA et al., 1997; SANTOS-PINTO
et al., 1999). Para determinar a posição vestíbulo-palatina do dente retido, usa-se a técnica
de Clark ou tomadas radiográficas oclusais
(HOCHULI VIEIRA et al., 1997; LOCKS et al.,
2000; MARZOLA et al., 1997; MARZOLA et al.,
1995).
Os incisivos centrais superiores erupcionam, em média, aos 7,36 anos de idade, tendo
um desvio padrão mínimo aos 6,44 e máximo
aos 8,28 anos (MOYERS, 1991). Todo dente
retido é susceptível de produzir transtornos de
origens diversas, apesar de que, muitas vezes,
passam inadvertidamente, não ocasionando
nenhuma alteração ao seu portador (MARZOLA et al., 1995). O forte impacto da ausência
clínica dos incisivos permanentes, em especial
os superiores, sobre a estética, obriga-nos a
reflexões sobre o tratamento imediato (SILVA
FILHO et al., 1997). Para tanto, ilustraremos,
por meio de um caso clínico, a interação – tracionamento de incisivos retidos.
não é tão importante, a menos que se desvie
muito das médias, o que ocorre neste caso.
Levando em consideração as médias citadas
anteriormente, temos um atraso de mais ou menos cinco anos na erupção dos incisivos centrais
superiores; este atraso resulta em problemas
estéticos, funcionais, fonéticos e psicológicos,
além dos riscos de tumores odontogênicos serem formados (FIFIELD, 1986; HOCHULI VIEIRA
et al., 1997; KAYATT et al., 1992; MARZOLA et
al., 1995; SANTOS-PINTO et al., 1999).
Realizado o diagnóstico, partimos para a
elaboração do plano de tratamento, por uma
abordagem multidisciplinar cirúrgica-ortodôntiFIGURA 1A: Radiografia
periapical inicial – presença
de supranumerários
impedindo a erupção dos
incisivos permanentes.
CASO CLÍNICO
O paciente do sexo masculino L.C.T, com 12
anos de idade, recebeu atendimento clínico de
emergência na UEPG, relatando dor no dente 16
no momento da anamnese. Além disso, constatou-se a presença de dois incisivos centrais
superiores decíduos. Foram feitos os procedimentos emergenciais e um exame radiográfico
inicial, em que observamos os incisivos centrais
superiores decíduos. Sobre esses, observamos
dois extranumerários e superiormente estavam
os dois incisivos centrais superiores permanentes (Figura 1A).
Os incisivos permanentes estavam retidos,
pois não haviam erupcionado na época oportuna, e impactados, pois dois extranumerários
estavam em seu trajeto eruptivo. Foi realizada a
radiografia panorâmica, na qual não observamos
outros extranumerários (Figura 1B).
O estágio de desenvolvimento dos incisivos centrais superiores observado na primeira
radiografia periapical foi o estágio número 9
de NOLLA (raízes quase completas com ápice
aberto).
A época precisa de erupção de cada dente
128
FIGURA 1B: Radiografia panorâmica inicial.
ca. Nos casos de dentes retidos, quando se opta
por não extrair o dente, a exposição cirúrgica
do dente e seu tracionamento ortodôntico são
necessários para posicioná-lo corretamente no
arco (HOCHULI VIEIRA et al., 1997; KOKICH et
al., 1993; LOCKS et al., 2000; MARZOLA et al.,
1997; MARZOLA et al., 1995; McDONALD et
al., 1986; SANTOS-PINTO et al., 1999; SILVA
FILHO et al., 1997).
J Bras Ortodon Ortop Facial, v.7, n.38, mar./abr. 2002
Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico dos Incisivos Centrais Superiores Retidos-Caso Clínico
Tendo em vista as vantagens da presença
de gengiva inserida, devemos selecionar procedimentos cirúrgicos que nos proporcionem uma
faixa adequada dessa gengiva para manutenção
da saúde periodontal (LEE et al., 1985; LOKS et
al., 2000; MARZOLA et al., 1997; VERMETTE
et al., 1995).
São duas as técnicas cirúrgicas mais utilizadas (MARZOLA et al., 1997; MARZOLA et
al., 1995):
• Técnica do retalho gengival reposicionado
apicalmente ou técnica em campo aberto: um
retalho é levantado e suturado, deixando metade
ou 2/3 da coroa do dente incluso descoberta. O
objetivo é deixar o dente erupcionar sem auxílio
mecânico, o que nem sempre ocorre;
• Técnica do retalho gengival reposicionado em sua posição original ou técnica em
campo fechado: envolve o levantamento de
um retalho gengival, a colagem imediata de
um acessório ortodôntico no dente exposto e
o reposicionamento do retalho em sua posição
original, o objetivo é tracionar o dente com um
aparelho fixo ou removível.
A técnica de escolha, neste caso, recaiu
sobre a técnica em campo fechado, com o
tracionamento controlado mecanicamente por
força ortodôntica. A justificativa para essa escolha deve-se a uma exposição cirúrgica mais
conservadora, com as seguintes vantagens
(HOCHULI VIEIRA et al., 1997; LOCKS et al.,
2000; MARZOLA et al., 1997; SANTOS-PINTO
et al., 1999; SILVA FILHO et al., 1997; VERMETTE et al., 1995):
• Cicatrização por primeira intenção, mais
higiênica e confortável;
• Aplicação imediata da força ortodôntica
leve;
• Movimentação ortodôntica mais rápida,
com preservação da vitalidade pulpar e uma
condição periodontal final mais previsível;
• A simulação da erupção natural dos
dentes com o uso dessa técnica leva muitos
clínicos a acreditarem que os melhores resultados obtidos são devidos a esse fato.
Antes da cirurgia, por um leve trauma, o paciente avulsionou um dos incisivos decíduos. Na
cirurgia fizemos a exodontia do outro. Foi levantado um retalho mucoperiostal amplo, removido
o osso que recobria parte da face vestibular dos
incisivos permanentes e realizada a colagem
da tela malha ortodôntica com fio de amarrilho
0.025”, ou 10mm, na face vestibular dos incisivos
permanentes. A seguir, foram removidos os extranumerários, recolocado o retalho em posição
FIGURA 2A: Procedimento cirúrgico – exposição dos
supranumerários e dos incisivos permanentes retidos.
FIGURA 2B: Colagem da tela ortodôntica para Tracionamento e remoção dos supranumerários.
FIGURA 2C: Pós-cirúrgico imediato – ganchos nos fios
de amarrilhos para o tracionamento.
e feita a sutura (Figuras 2A, B e C).
Para o tracionamento ortodôntico, optamos
pelo uso de aparelho removível, o qual tem sido
extremamente eficaz, pois, além de ter um baixo custo, é de fácil confecção e objetivo na
aplicação clínica. A força aplicada durante a
tração é, em grande parte, dissipada no apoio
mucoso através da placa de acrílico, tendo
mínimos efeitos colaterais (CAVALHEIRO JR.
et al., 1998; FIFIELD JR., 1986; KAYAT et al.,
1992; MOUSER et al., 1980).
Foi construído um aparelho removível com
J Bras Ortodon Ortop Facial, v.7, n.38, mar./abr. 2002
129
Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico dos Incisivos Centrais Superiores Retidos-Caso Clínico
grampos de retenção circunferenciais e, para
atuar no tracionamento, duas molas em cant-
cal ao paciente, pois há uma reação inflamatória
provocada pela força ortodôntica no ligamento
periodontal de todo dente tracionado, exacerbado
pela ação da placa bacteriana (Figura 4A).
Após o êxito do tracionamento, foram colocados braquetes nos incisivos superiores, e realizado
o nivelamento dos incisivos com um arco de níqueltitânio 0.016” (Figura 5A). Em seguida, realizamos
uma cirurgia periodontal (gengivectomia) para retirar um excesso de tecido entre os incisivos centrais
superiores. Completamos o nivelamento instalando
um arco retangular de aço (0.019” x 0.025”) para
a estabilização. O tempo total de tratamento foi de
FIGURA 3A: Aparelho removível com molas em cant-
FIGURA 3B: Molas em “cant-lever” adaptadas aos
ganchos, realizando força leve.
lever ligadas aos fios de amarrilho da colagem
intra-óssea (Figuras 3A e B).
O tracionamento do dente incluso deve
ser realizado aplicando-se forças leves, entre 30 e 60 gramas (LOKS et al., 2000;), pois
os dentes anteriores são os mais suscetíveis às
reabsorções radiculares (CAVALHEIRO JUNIOR
et al., 1998; MC DONALD et al., 1986), tendo-se
em conta que a força ortodôntica teoricamente
considerada ótima para movimentar o dente é
aquela que obtém máxima resposta do tecido,
sem dor ou reabsorção radicular, e mantém
a saúde dos ligamentos periodontais durante
todo o movimento ortodôntico (CAVALHEIRO
JR. et al., 1998; BECKER et al., 1982).
O tracionamento começou três dias após
a cirurgia. Ensinamos o paciente a adaptação,a
uso e a higienização do aparelho, com utilização
por maior tempo possível, retirando-o apenas
nas principais refeições. O controle clínico
foi realizado a cada quatro semanas. Nessa
consulta, além de uma radiografia periapical,
cortávamos o fio de amarrilho e fazíamos novos
ganchos.
No momento em que os dentes irrompem, é
importante o reforço na instrução de higiene bu-
130
FIGURA 4: Aspecto clínico do tracionamento – necessidade da remoção da tela ortodôntica.
FIGURA 5A: Colagem de braquetes e uso de arco
de níquel-titânio para nivelamento dos incisivos
– necessidade de gengivoplastia.
FIGURA 5B: Arco retangular de aço 0.019” x 0.025” para
estabilização.
J Bras Ortodon Ortop Facial, v.7, n.38, mar./abr. 2002
Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico dos Incisivos Centrais Superiores Retidos-Caso Clínico
nove meses (Figuras 5B e C).
CONCLUSÃO
FIGURA 5C: Aspecto pós-nivelamento.
Conseguimos, através de uma abordagem
multidisciplinar, um ótimo resultado estético e
funcional, além da mudança no perfil psicológico
do paciente, mostrando ser realmente eficiente o
uso de aparelho ortodôntico removível, quando
utilizado em pacientes jovens, complementado
com nivelamento básico com aparelho fixo.
A valorização e compreensão dos conhecimentos teóricos e clínicos capacita a atuação
preventiva em casos de retenção dentária
diagnosticados precocemente.
REAL, M.F.; SANTINI, F.; SÁ, A.C.D. de; COELHO, U. Orthodontic-surgical treatment of
retained upper central incisors – case report. J Bras Ortodon Ortop Facial, Curitiba,
v.7, n.38, p.127-131, Mar./Apr. 2002.
Impacted anterior teeth occur in 1% to 2% of orthodontic patients and have a multifactorial etiology. The differential diagnosis is obtain from clinical-radiographic exams,
when some chronological difference in the eruption occurs.
We can use as a treatment the interaction between orthodontics and surgery. In the
process of surgical bonding, there is the predilection for the surgical technique of the
repositioned flap in its original position, because it is more conservative, to permit on
first intention cicatrizing, to be more hygienic and comfortable, permits the application
of an immediate orthodontic strength and to simulate the teeth natural eruption, what
causes a better periodontal quality. The orthodontic traction can be done with fixed or
removable appliance. The traction with removable appliance is effective, cheap, easy
to make, has a simplified application in the clinic and with control of the weightless
orthodontic strength magnitude.
UNITERMS: Traction;
Removable appliance;
REFERÊNCIAS
Implication.
BECKER, A.; BIMSTEIN, E. Interdisciplinary treatment of multiple unerupted supernumerary teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.81,
n.5, p.417-422, 1982.
CAVALHEIRO JR., H. et al. Movimento ortodôntico e reabsorção radicular.
Ortodontia, v.31, n.2, p.101-108, maio/ago. 1998.
FIFIELD JR, C.A. Surgery and orthodontic treatment for unerupted teeth.
J Am Dent Assoc, v.113, n.4, p.590-595, 1986.
GALLOWAY, H.; CLARK, J.D. A removable appliance for the preliminary
vertical movement and subsequent buccal movement of palatally impacted
canines. Br J Orthod, v.12, n.4, p.208-211, 1985.
HOCHULI VIEIRA, E. et al. Tracionamento de incisivo central superior
retido por odontoma. Rev Assoc Paul Cir Dent, v.51, n.2, p.160-163,
mar./abr. 1997.
KAYATT, F.E.; CORREA, J.C.M.; MOSELE, O.L. Tracionamento de dente
incluso. Rev Gaucha Odontol, v.40, n.2, p.140-142, mar/abr., 1992.
KOKICH, V.G.; MATHEUS, D.P. Surgical and orthodontic management of
impacted teeth. Dent Clin North Am, v.37, n.2, p.181-204, 1993.
LEE, T.K.W.; WONG, F.C.K. Maintaining an ideal tooth-gingiva relationship when exposing and aligning an impacted tooth. Br J Orthod,
v.12, p.189-192, 1985.
LOCKS, A. et al. Tratamento ortodôntico-cirúrgico de incisivos centrais
superiores impactados com dilaceração acentuada – caso clínico. Rev
Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.5, n.5, p.75-79, set./out. 2000.
MARZOLA, C. et al. Exposição cirúrgica para o tracionamento de caninos
superiores retidos: aspectos gerais e terapêutica cirúrgica. Ortodontia,
v.30, n.3, p.49-55, set./dez. 1997.
MARZOLA, C. et al. Retenção dental. 2.ed. São Paulo: Pancast, 1995.
MC DONALD, F.; YAP, W.L. The surgical exposure and application in
direct traction of unerupted teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v.89, n.4. p.331-340, 1986.
MOUSER, P.G. A technique for direct bonding of unerupted teeth as
an aid to orthodontics. Aust Dent J, v.25, n.3, p.121-124, 1980.
MOYERS, R.E. Ortodontia. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1991.
SANTOS-PINTO, A. et al. Tracionamento de incisivos centrais inclusos
com aparelho ortodôntico removível – caso clínico. J Bras Ortodon Ortop
Facial, n 23, p.406-413, 1999.
SILVA FILHO, O.G. et al. Distúrbios irruptivos na região ântero-superior:
Abordagem multidisciplinar. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial,
v.2, n.6, p.49-53, nov./dez. 1997.
VERMETTE, M.E.; KOKICH, V.G.; KEENNEDY, D.B. Uncovering
labially impacted teeth: apically positioned flap and closed eruption
techniques. Angle Orthod, v.65, n.1, p.23-31, 1995.
Recebido para publicação em: 14/12/01
Enviado para análise em: 10/01/02
Aceito para publicação em: 04/02/02
RUA WASHINGTON LUIS,359/02
31 DE MARÇO
84021-540 Ponta Grossa, PR
E-mail: [email protected]
J Bras Ortodon Ortop Facial, v.7, n.38, mar./abr. 2002
131