Uma das principais caracter¡sticas da AIDS ‚ sua capacidade

CRIATIVIDADE, ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO
Uma das principais características da AIDS é sua capacidade de mutação, adaptando-se às
constantes investidas e esforços que vêm sendo feitos em relação ao controle da epidemia.
Certamente - esperamos que em breve - poderemos olhar para trás e ver a AIDS como mais uma
doença que, além de poder ser evitada, poder ser controlada e curada. Enquanto isso não acontece,
cabe a todos nós também sermos mutantes, mantendo sempre acesa a criatividade para descobrir
caminhos e alternativas viáveis para enfrentar as principais questões que envolvem a epidemia de
HIV/AIDS. Entre elas, assistência e tratamento.
Por ser um assunto abrangente, optamos por fazer uma edição ampliada do Boletim ABIA: o
objetivo foi apresentar o máximo de informações possíveis. Começamos com a participação de
Betinho, que faz um apanhado geral da situação, sinalizando que, apesar das dificuldades no acesso a
medicamentos, já surgem iniciativas governamentais que devem ser apoiadas. Numa longa entrevista
exclusiva, o coordenador substituto do Programa Nacional de DST/AIDS, Pedro Chequer, apresenta
as ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde em relação a assistência e tratamento, assim como o
infectologista Caio Rosenthal assina artigo apresentando uma visão global do tratamento antiretroviral.
Contamos, ainda, com as opiniões de Mário Scheffer (Pela VIDDA/SP), sobre o Protocolo
028, em relação aos testes do medicamento indinavir em São Paulo envolvendo soropositivos; Chico
Pedrosa (RNP+/Núcleo Pernambuco), comentando as atuais lutas da Rede; e Jorge Beloqui
(GIV/ABIA), que faz considerações sobre o acesso a medicamentos, pedindo maior criatividade de
cientistas e governantes.
Também acreditando na criatividade como forma de luta, a ABIA, com esta edição, espera
estar contribuindo para novas discussões e munir as pessoas, direta e indiretamente envolvidas com a
epidemia, de um número maior de informações para que seja possível conhecer para dialogar, tratar e
assistir as pessoas com HIV/AIDS.
A AIDS HOJE:
POSSIBILIDADES E DESAFIOS
Herbert de Souza
Presidente da ABIA
Quando a AIDS surgiu, o HIV foi apresentado pela comunidade científica como fatal,
dramático, epidêmico e praticamente incurável. Era o pior dos mundos, sem contar que a questão foi
tratada com alta dose de preconceito e discriminação, em que as únicas vítimas que se salvavam da
"culpa" eram os hemofílicos.
Desde o início da epidemia de HIV/AIDS no Brasil, em 1985, a velocidade no tratamento da
epidemia foi, e continua sendo, muito grande. Praticamente não existe um dia que não surjam
novidades, abrindo novos horizontes e possibilidades. Os desenvolvimentos mais positivos e
importantes, no entanto, se deram nos últimos anos com o surgimento de novos tratamentos, os
coquetéis.
E é exatamente aí que se encontra a dimensão mais dramática do problema: o coquetel
funciona, mas é caro e não está acessível à maioria dos portadores do vírus ou doentes. A doença
pode ser controlada, mas só por aqueles que dispõem de meios financeiros ou assistência de órgãos
públicos para ter acesso aos novos medicamentos. Foi criada assim uma nova divisão dentro do
campo da AIDS: os que podem sobreviver, e inclusive manter sua qualidade de vida, e os que devem
morrer sabendo que a solução está na esquina.
Essa situação é comum a praticamente todos os países do mundo, com diferenças notáveis em
alguns poucos países desenvolvidos, que estão garantindo os coquetéis de forma mais universal e
gratuita. No Brasil, foi necessária uma luta muito grande para que essa questão entrasse na agenda dos
serviços públicos. Desde o início, a questão era apresentada como ausência de recursos financeiros
para a compra de medicamentos tão caros. A situação, hoje, está longe de estar resolvida, mas já se
pode observar avanços expressivos nessa direção. O número de pessoas infectadas e doentes é
visivelmente superior ao atendimento que está sendo propiciado pelos serviços de saúde pública; a
continuidade dessa assistência ainda não é uma situação totalmente resolvida. Enquanto isso, a
epidemia cresce e se pauperiza cada vez mais, a classe média de alguma maneira consegue se tratar e
os pobres não assistidos estão condenados a morrer, como morriam nos anos 80.
A ABIA tem insistido que o principal tratamento de AIDS ainda continua a ser a prevenção e
a maior atenção e prioridade aos esforços no sentido de termos campanhas amplas, permanentes,
gerais e dedicadas a públicos específicos como forma de diminuir e depois eliminar a expansão da
epidemia. Mas também insiste que a questão dos tratamentos, principalmente agora que novas e
promissoras possibilidades surgiram, deve ter, da parte dos poderes públicos, um tratamento especial,
urgente e constante, dado que neste momento trata-se efetivamente de salvar vidas.
Os critérios médicos para o uso dos coquetéis devem ser considerados junto com os critérios
sociais que afetam as possibilidades de tratamento dos portadores do vírus e doentes de AIDS. Há
que se atender aos que mais necessitam, aos mais pobres e há que se acreditar - agora mais do que
nunca - que a AIDS está a caminho da cura; ganhar tempo é fundamental.
Há uma abertura e iniciativas nas novas autoridades do Ministério da Saúde que devem ser
apoiadas e ampliadas. A AIDS não é uma questão somente do Estado, é também das empresas e de
toda a sociedade.
ESCLARECENDO SUA DÚVIDA
Esta coluna é fruto da participação da ABIA no programa "É de manhã", da TVE do Rio de
Janeiro, levado ao ar diariamente ao vivo e em rede nacional até o final de 1996. O objetivo do
Esclarecendo sua dúvida foi responder às perguntas feitas pelos telespectadores, via telefone, que
não puderam ser contempladas durante a transmissão. Com o término do programa, a ABIA decidiu
manter a coluna, acreditando ser um espaço aberto para continuar esclarecendo questões sobre
HIV/AIDS enviadas diretamente à nossa sede.
INIBIDORES DA PROTEASE: INFORMAÇÕES BÁSICAS
O QUE SÃO OS INIBIDORES DA PROTEASE?
Os inibidores da protease são uma nova classe de medicamentos anti-retrovirais (drogas que
impedem a reprodução do HIV no corpo humano). Os inibidores da protease bloqueiam uma parte
do HIV, chamada "protease". Sem ela, o HIV produz cópias perfeitas de si mesmo que não podem
infectar novas células.
Vários estudos clínicos de inibidores da protease têm demonstrado que estes medicamentos,
tomados isoladamente ou em combinação com outras drogas antivirais (AZT, ddl, ddC, d4T, 3TC),
podem diminuir a carga viral (a quantidade de HIV presente no sangue). Também podem aumentar a
contagem de células T (células CD4). Os melhores resultados vêm sendo observados em pessoas que
tomam uma terapia combinada de medicamentos. É importante mencionar que são necessários mais
estudos para compreender melhor o uso desta nova classe de drogas.
QUANDO SE DEVE COMEÇAR A TOMAR OS INIBIDORES DA PROTEASE?
Ainda não se sabe qual á a melhor época para começar o tratamento com os inibidores da
protease. Um estudo de pessoas com AIDS que tinham uma contagem de células T menor do que 100
demonstrou que as que tomaram os inibidores da protease sobreviveram por mais tempo
(aproximadamente seis meses mais) que as pessoas que não os tomaram. Com base nestes resultados
sabemos que se a pessoa tem contagem baixa de células T, contagem viral alta, sintomas de doença
e/ou vem sendo portador do HIV por muito tempo, deve falar com seu médico sobre a possibilidade
de começar o tratamento de combinação que inclua um inibidor da protease.
Os médicos não sabem se tomar estes medicamentos na etapa inicial da infecção - quando o
conteúdo de células T é alto e a carga viral é baixa - ajuda a prolongar a vida ou a prevenir o
desenvolvimento da AIDS. Em tese, o começo de tratamento com um inibidor da protease quando a
carga viral é baixa deve ajudar a droga a trabalhar melhor.
É POSSÍVEL O DESENVOLVIMENTO DA RESISTÊNCIA VIRAL COM OS
INIBIDORES DA PROTEASE?
Depois de algum tempo no organismo humano, o HIV aprende a se "sobrepor" ou a "resistir"
aos efeitos dos medicamentos antivirais. Este fenômeno é chamado "resistência viral". A resistência
faz com que a droga não funcione bem ou não funcione completamente, mas ela não desaparece. É
possível que quando a pessoa desenvolve resistência a um tipo de inibidor da protease também tenha
desenvolvido resistência a outros inibidores da protease (é preciso lembrar que existem inibidores da
protease diferentes). Este fenômeno se chama "resistência cruzada".
Alguns estudos demonstram que os inibidores da protease em combinação com outras drogas
anti-retrovirais reduzem as possibilidades de desenvolvimento da resistência viral. A melhor maneira
de evitar o atraso de desenvolvimento da resistência é tomar as drogas da maneira indicada. As
seguintes condições propiciam a resistência aos medicamentos: tomá -los irregularmente, não tomá los como foram prescritos e não seguir as indicações de alimentos que devem ou não ser ingeridos
com eles.
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Estas informações constam da série "inibidores da Protease”, produzida pelo Gay Men's Health Crisis. Tradução: Marta Torres.
ACESSO A MEDICAMENTOS:
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
JORGE BELOQUI
Integrante do Grupo de Incentivo à Vida (GIV/SP) e do conselho de curadores da ABIA.
A questão do acesso a medicamentos no Brasil e nos demais países do Terceiro Mundo envolve
muitos aspectos. Aqui, alguns pontos que considero importantes e que, acredito, devam ser mais
amplamente discutidos.
I - De acordo com a Constituição, a saúde dos brasileiros é de responsabilidade do Estado. O artigo
nº 21 do Ministério da Saúde garante, desde 1995, o acesso a AZT, ddl, aciclovir (apenas em alguns
estados), ddC e ganciclovir a todos os pacientes HIV+ que precisem tomar estes medicamentos. Além
disso, o decreto-lei n.º 9.313, de outubro de 1996, amplia esta obrigação, fazendo com que o governo
padronize os tratamentos utilizados em cada uma das etapas da infecção por HIV/AIDS e exigindo a
compra, conforme sejam descobertos, de medicamentos mais poderosos que venham surgindo contra
as doenças relacionadas à AIDS.
II - Em maio de 1995 o congresso brasileiro aprovou a Lei de Patentes, que beneficia e protege
produtos patenteados fora do país. Isto significa que a indústria estrangeira volta a ter o monopólio
sobre vários produtos no Brasil, inclusive remédios para AIDS e outras doenças. A pressão mais forte
e mais ostensiva veio do presidente dos Estados Unidos, Bill Clinton. O nosso governo cedeu, e a lei
foi aprovada, inclusive pelos Estados Unidos. Este é um dos resultados da "globalização": monopólio.
Uma importante iniciativa seria a desaprovação destas leis de patentes nos países em
desenvolvimento, já que, através delas, os países mais pobres são obrigados a pagar aos países
desenvolvidos altas somas de dinheiro em razão de seu subdesenvolvimento.
III - O lucro per capita das indústrias farmacêuticas nos países em desenvolvimento é mais alto que
nos desenvolvidos: na Costa Rica o invirase custa U$800, enquanto nos Estados Unidos o mesmo
medicamento custa muito mais barato (U$337). O lucro per capita deveria ser menor nos países mais
pobres do que nos ricos. OU NÃO?
IV - Penso que a epidemia de HIV/AIDS e as vacinas antiHlV são questões de saúde pública, mas
até‚ o momento os governos têm desenvolvido suas políticas de modo totalmente dependente dos
interesses das indústrias farmacêuticas, como se essas saúde pública e não em seus próprios lucros.
Portanto, é preciso preservar e criar instituições dedicadas saúde pública, cujas soluções nem sempre
com os interesses do mercado.
V - Outra sugestão seria a de que pensam e fazem a respeito de medicamentos acessíveis. Durante a 4ª
Conferência sobre Retrovírus, realizada em janeiro de 1997 relatou-se uma variedade de
medicamentos em experimentações que agem de forma inovadora. As únicas propostas sobre acesso
foram apenas duas: uma nevirapina (um novo antiviral) em mulheres grávidas soropositivas
imediatamente antes do parto seguida de uma única dose para o recém-nascido no prazo de três dias,
para prevenir a infecção pelo HIV. Também foi proposta a realização de um teste para vacina
preventiva de vírus atenuado em pacientes terminais com doenças como no cólon. Isto motivou que a
pesquisadora Ann Collier, ao fazer um resumo dos resultados da conferência, apontasse a criatividade
científica na busca de medicamentos para deter o HIV. Acreditamos ser necessária também a
criatividade aplicada na campo do acesso, inclusive aos medicamentos inovadores.
VI - Como se pode concluir: nenhuma perspectiva de tratamento para pessoas nos países em
desenvolvimento, apenas prevenção! Será que a ciência está realmente interessada ou comprometida
em desenvolver terapias para todas as pessoas com HIV/AIDS no mundo ou apenas para aquela
minoria que pode adquiri-las individualmente ou através dos sistemas de saúde de seus países? Será
que a ciência atual realmente está interessada ou comprometida com a saúde pública? Penso que o
tratamento deve significar tratamento concreto e correto para todos os que têm o vírus. Para isso,
criatividade e independência são mais que necessárias!
TROCANDO IDÉIAS COM PEDRO CHEQUER
Por Jacinto Corrêa
Jornalista
NA BUSCA DE AÇÕES GOVERNAMENTAIS MAIS EFICIENTES
Desde agosto de 1996 à frente do Programa Nacional de DST/AIDS, o epidemiologista Pedro Chequer em entrevista
exclusiva ao Boletim ABIA, comenta os mais variados aspectos da atual situação de assistência e tratamento em
HIV/AIDS no Brasil. Como destaque, os obstáculos para uma distribuição de medicamentos mais eficiente e as
perspectivas futuras em tratamento e assistência.
COMO O SENHOR VÊ O PANORAMA ATUAL DE ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO
EM HIV/AIDS NO BRASIL ?
O Programa Nacional de DST/AIDS (PN DST/AIDS) é responsável pela organização,
normatização, coordenação e supervisão das atividades diretamente ligadas ao atendimento das
DST/HIV/AIDS em todos os estados e municípios conveniados. Foi definido o Programa de
Serviços Integrados para a Assistência Adequada aos Portadores de DST/HIV/AIDS no âmbito dos
princípios básicos de universalidade, regionalização, hierarquização e integralidade do Sistema Único
de Saúde (SUS), com vistas a organizar o atendimento e institucionalizar um sistema de referência e
contra-referência entre os níveis primário, secundário e terciário da rede assistencial.
Nesta área destacamos a assistência domiciliar terapêutica (ADT), modelo implantado pelo
Ministério da Saúde para o atendimento aos doentes com AIDS no Brasil, procurando cumprir uma
das metas definidas pelo Governo Federal de viabilizar alternativas à internação hospitalar.
Trata-se de um modelo de atendimento diferenciado, através de equipes formadas por
médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos aos portadores de HIV/AIDS, em nível
domiciliar. Os projetos de assistência domiciliar refletem, ainda, a política de garantir que as formas
alternativas assistenciais complementem as ações para a melhoria da qualidade de vida das pessoas que
vivem com AIDS no Brasil.
Um dos fatores que justificam a implantação desse sistema no Brasil é a grande demanda de
assistência dos pacientes com AIDS, sobretudo na internação e, principalmente, devido à necessidade
de múltiplas internações. Com isso, esperamos a diminuição de internações convencionais, do índice
de ocupação e do período de permanência de pacientes nos leitos hospitalares, reduzindo custos para
o SUS, além do aspecto que considero mais fundamental: a humanização do atendimento e a
participação da família no processo.
Além da ADT, o PN DST/AIDS vem incentivando e desenvolvendo os hospitais-dia (HDS),
para atender aos pacientes de AIDS que precisam de intervenções em ambiente hospitalar e que
possam ser efetuadas num período de, no máximo, 8 horas. É necessário, também, que os pacientes
tenham condições de transporte para retornar as suas casas depois do atendimento. A implantação
desse sistema foi realizada através do acordo de cooperação entre os governos brasileiro e francês, na
área de saúde. O acordo existe desde 1990 e prevê, além do hospital-dia e da ADT, programas de
intervenção em populações específicas e pesquisas diretas em HTLV1/2 e HIV.
Segundo dados da Secretaria de Assistência a Saúde, do Ministério da Saúde, em 1995 houve
28 mil 509 AIHs (autorização de internação hospitalar) emitidas para internações de doentes de AIDS
em hospitais tradicionais, com um valor médio de R$ 639, 90. No mesmo ano, foram emitidas 3 mil
568 AIHs para internação nos hospitais-dia, com valores médios de R$ 154,18.
No ano passado, o número de AIHs emitidas para internações em AIDS aos hospitais
tradicionais caiu para 25 mil 458, sendo que o valor médio ficou em R$ 662,04. No entanto, as AIHs
para internações nos hospitais-dia subiram para 5 mil 937, com o valor médio de R$ 166,78. O
número de hospitais-dia credenciados no SUS também subiu de 288, em 95, para 313, em 96.
No entanto, tenho claro que o panorama da assistência ao paciente de AIDS, apesar dos
avanços obtidos, ainda se encontra muito aquém do que consideramos ideal. A mudança deste quadro
não passa apenas pelas ações e intervenções dos programas de AIDS e sim por uma profunda
reformulação do SUS e fortalecimento do setor público de saúde.
COMO O PROGRAMA RELACIONA PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA EM HIV/AIDS?
É importante salientar o trabalho de prevenção às doenças sexualmente transmissíveis (DSTs),
porta de entrada do HIV no organismo. Para preveni-las, tanto quanto a AIDS, o Programa insiste na
eficácia do uso de preservativos.
Em estudo multicêntrico realizado em sete países europeus, com 256 pares heterossexuais
discordantes (o homem positivo para o HIV e a mulher negativa), entre os 124 pares que usaram
preservativo constantemente, tanto em relações vaginais quanto anais, não houve nenhum caso de
transmissão do HIV do homem para a mulher, em um total de 15 mil episódios de relações sexuais.
No Brasil, um estudo multicêntrico da mesma natureza, realizada pela Fiocruz, no Rio de
Janeiro, sob a coordenação do cientista Euclides Castilho, verificou que o risco de um homem
transmitir o HIV para a sua parceira sexual foi três vezes maior quando não usava o preservativo em
comparação com aqueles casos que usavam.
Além disso, o Programa oferece aconselhamentos aos pacientes nos atendimentos de hospitaldia, ADT e hospitais convencionais, em que os doentes são informados da importância do uso de
preservativos em suas relações sexuais.
QUAIS OS PRINCIPAIS OBSTÁCULOS QUE O PROGRAMA ENFRENTA PARA UMA
DISTRIBUIÇÃO MAIS EFICIENTE DE MEDICAMENTOS EM HIV/AIDS?
Nosso principal problema é o desrespeito a alguns critérios de uso básicos. São comuns, por
exemplo, os casos de pacientes que pegam medicamento num local e depois em outro com outra
receita, fazendo um estoque pessoal. Alguns estados já regionalizaram a distribuição e os pacientes só
podem retirar seus medicamentos num único local. Além disso, alguns profissionais de saúde estão
prescrevendo os medicamentos de modo inadequado, prejudicando os pacientes e criando uma
"demanda artificial".
Um tratamento mal realizado ou indicado pode causar o desenvolvimento de vírus resistentes
a esses medicamentos, deixando ineficaz a ação dos remédios anti-HIV.
Outro problema que vem acontecendo com os medicamentos distribuídos pelo Ministério da
Saúde é a falta de balanceamento nas prescrições médicas. Os três inibidores da protease - saquinavir,
ritonavir e indinavir - foram comprados na razão de 1/3 cada um. Como as prescrições não
acontecem nesta proporção, alguns estados têm carência de um medicamento e sobra um outro
similar que não é utilizado.
Para mudar esse quadro, o PN DST/AIDS está montando um sistema, inédito no mundo, de
controle na distribuição de medicamentos para controlar a AIDS. É o Sistema de Controle Logístico
de Medicamentos, que permitir uma visão global do caminho percorrido pelo medicamento desde a
saída do Ministério até a distribuição em todos os postos de dispensação dos remédios no Brasil.
Com o sistema, teremos um controle efetivo do estoque, uma agilidade maior e simplificação
dos trabalhos gerenciais, uma previsão precisa do consumo de medicamentos, além de proporcionar
uma maior segurança do paciente no recebimento contínuo de medicação.
A centralização da aprovação dos cadastros de pacientes, informatização de todos os postos
de dispensação, a inscrição na carteira de identidade ou CPF dos pacientes cadastrados, a
autentificação dos formulários de movimentação do estoque e a estipulação de um local fixo para
dispensa são premissas para o controle eficiente do estoque de medicamentos.
O Sistema de Controle Logístico de Medicamentos é composto por três módulos: o do PN
DST/AIDS controla o estoque de medicamentos da Central de Medicamentos do Ministério da
Saúde; programa a compra com base na previsão do consumo calculado a partir dos dados coletados,
acompanha o processo de compra, distribuição às Secretarias Estaduais de Saúde e as pendências; e
gera gráficos e relatórios estatísticos conjunturais com referência à distribuição, consumo, perdas e
prescrições dos medicamentos.
O módulo das Secretarias de Saúde controla o estoque nos níveis de hierarquia pertinentes;
estoque de segurança, indicadores de consumo e validade e oferece acesso às informações de
consumo dos dispensadores. Além disso, as secretarias podem controlar e acompanhar pelos seus
módulos todos os níveis de distribuição dos medicamentos; programar a recomposição dos estoques;
prever o consumo em nível estadual, municipal e hospitalar e gerar gráficos e relatórios estatísticos
conjunturais com referência à distribuição, consumo, perdas e prescrições.
O terceiro módulo do sistema é o da dispensação, a partir do qual serão realizados o controle
efetivo de estoque e previsão de consumo para recomposição do mesmo. Este módulo também
permite o controle e acompanhamento individualizado dos pacientes, seu consumo, alteração na
medicação e pendências de fornecimento.
POR QUE OS EXAMES DE CD4 E DE CARGA VIRAL AINDA NÃO SE ENCONTRAM
COMPLETAMENTE DISPONIBILIZADOS NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE?
O Ministério da Saúde divulgou este ano o novo consenso de terapia anti-retroviral de
condutas terapêuticas em HIV/AIDS para tratamento de adultos, que inclui o exame de carga viral,
que mede a quantidade do vírus no sangue para acompanhar a resposta do paciente aos medicamentos
utilizados. Esse exame - que junto com o de contagem de CD4 e a situação clínica indicam o esquema
terapêutico mais eficaz – estará disponível aos usuários do SUS ainda neste semestre. Apesar de
termos iniciado o processo licitatório em novembro de 96 , apenas agora foi concluído pelo PNUD.
As empresas que ganharam a licitação para o exame de CD4 e o de carga viral estão em
processo de instalação do equipamento e treinamento de técnicos.
A rede de laboratórios públicos que fará exames de CD4 é formada por 32 instituições e a
que fará de carga viral por 30. Todos os laboratórios que farão exames de quantificação de carga viral
irão fazer o de contagem de CD4. Farão exames de quantificação de CD4 e carga viral os laboratórios
públicos de Amazonas (Instituto de Medicina Tropical ou Alfredo da Matta – a definir), Pará
(UFPA), Ceará (Lacen), Pernambuco (Lacen e Fundação Hemope), Bahia (Laboratório Avançado de
Saúde Pública e Lacen), Minas Gerais (Faculdade de Medicina da UFMG e Funed), Rio de Janeiro
(Hospital dos Servidores, Hospital Pedro Ernesto, UFRJ, Fiocruz, Gafrée Guinle e Noel Nutels), São
Paulo ( Instituto Adolfo Lutz, Emílio Ribas, USP, Escola Paulista de Medicina, Fundação Pró-Sangue,
Laboratório Municipal de Saúde de Santos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP,
Laboratório do Hospital das Clínicas da Unicamp), Paraná (Lacen e Laboratório Municipal de
Curitiba), Santa Catarina (Hospital Universitário e Lacen), Rio Grande do Sul (Hospital de Clínicas e
Lacen) e Distrito Federal (Lacen).
Além dos citados, farão apenas exames de CD4 os laboratórios centrais de saúde pública de
Roraima, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba, Alagoas, Sergipe, Espírito Santo, Goiás, Mato
Grosso e Mato Grosso do Sul.
É importante ressaltar que as pessoas com HIV dos estados onde não serão realizados
exames de carga viral ou de CD4 devem procurar as unidades públicas de saúde do seu município
para as providências necessárias (pedido médico e remessa do sangue para realização do exame). O
Governo está pagando R$ 56,00 por cada kit de exame de carga viral e R$26,00 pelo de CD4. Além
desses custos, devem ser considerados os gastos operacionais dos laboratórios. Na iniciativa privada,
um exame de carga viral custa cerca de R$ 500,00, e de CD4 R$ 110,00.
QUAL A ESTRATÉGIA DO PROGRAMA PARA INCLUSÃO/ DISPONIBILIZAÇÃO DE
NOVOS MEDICAMENTOS RELATIVOS A HIV/AIDS NA REDE PÚBLICA DE
SAÚDE?
O programa Nacional conta com um grupo técnico-assessor que se reúne periodicamente para
discutir novos avanços de terapia, padronização de condutas terapêuticas e decisão de inclusão no
elenco de medicamentos do Ministério da Saúde.
Além disso, a lei n.º 9.313 deu origem a uma comissão técnica – para estudar e propor
soluções técnico-científicas para a questão de DST/AIDS – e outra que define responsabilidades nos
níveis federal, estadual e municipal. Não tenho qualquer dúvida de que a lei será cumprida e, nesse
sentido, o PN DST/AIDS tem enviado esforços em parceria com as ONGs e instâncias gerenciais do
Ministério da Saúde.
QUAIS OS CRITÉRIOS DO PROGRAMA PARA A UTILIZAÇÃO DE ANTIVIRAIS
POR PARTE DE CRIANÇAS COM HIV/AIDS?
Está prevista para os dias 5 e 6 julho uma reunião do grupo de consenso em AIDS pediátrica
para definir o melhor tratamento para essa população. Atualmente, o Ministério oferece três antiretrovirais para crianças: AZT, ddl e 3TC.
Para prevenir a transmissão vertical do HIV, as gestantes HIV positivas têm merecido
inúmeros estudos sobre as vias de infecção e respectivas situações de risco a que estão expostas, e as
formas de prevenção, assistência e tratamento. A transmissão vertical é a principal via de infecção pelo
HIV na população infantil, sendo responsável, no Brasil, por mais de 90% dos casos em menores de
13 anos – cerca de 3% do total geral de casos - , considerando-se as notificações recebidas e referentes
a períodos recentes.
O Ministério disponibiliza o AZT para ser usado durante o pré-natal e durante o trabalho de
parto das gestantes infectadas pelo HIV. Estudo em mulheres grávidas HIV positivas nos Estados
Unidos e na França revelaram que o tratamento através de AZT injetável durante o parto é o mais
eficaz para impedir a contaminação do recém-nascido. Estima-se que de 15% a 40% das crianças
nascidas de mães soropositivas tornam-se infectadas na gestação, durante a gravidez, durante ou logo
após o parto.
Já foi comprovado também o grande impacto que causará a aplicação do AZT na redução da
transmissão vertical do HIV, avaliada em até 60%. E, naturalmente, na indiscutível diminuição dos
custos sociais que acarretará, limitando a dimensão da realidade de cuidar de crianças órfãs e enfermas
de AIDS. Mas a orientação do PN DST/AIDS continua sendo para que a mulher soropositiva evite a
gravidez.
O Ministério da Saúde fornece gratuitamente, além do injetável, o AZT cápsula e em forma de
solução oral para crianças a todos os serviços de pré-natal e maternidades definidas como referência
pelas Secretarias de Saúde. Todas as coordenações do país, em níveis estaduais e municipais, foram
estimuladas a fornecer dados estimativos do número de gestantes soropositivas, ou com AIDS, para
estabelecermos estudos de soroprevalência e fornecer o AZT para gestantes (cápsula ou injetável) e
recém-nascidos (solução oral).
QUAIS AS PERSPECTIVAS FUTURAS EM ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO EM
HIV/AIDS NO BRASIL ?
O Ministério Público está renegociando um novo acordo de empréstimo com o Banco
Mundial em que prioriza as mulheres, adolescentes, população de baixa renda e índios nas suas ações
de prevenção - populações fundamentais em nossas ações de prevenção pois, ao longo desses anos, a
AIDS mudou bastante seu perfil. Antes os casos aconteciam basicamente entre homossexuais e
usuários de drogas injetáveis das grandes cidades. Hoje é cada vez mais freqüente a participação das
mulheres entre os casos notificados, e a relação entre os gêneros, que já foi de 40 homens para cada
mulher, atualmente é de 3 para 1.
A tendência também é de continuar investindo em formas alternativas de assistência e
tratamento às DSTs/AIDS. Para 97 está previsto um orçamento de R$1,66 milhão na implantação de
40 novos hospitais-dia e R$810 mil para 29 novas ADTs. Esses recursos serão aplicados em
equipamentos e treinamento de pessoal. Além disso, 50 novos hospitais convencionais também
prestarão assistência aos doentes com AIDS.
O chamado "AIDS II" ser discutido de forma preliminar junto ao Banco Mundial pelo
Ministro da Saúde em viagem a Washington. O teto do financiamento dever girar em torno de U$150
milhões que, somados à contrapartida do Tesouro Nacional, chegar aos US300 milhões. O novo
acordo de empréstimo garantirá ações de prevenção e assistência no quadriênio 1998-2002. Este
recurso, entretanto, não representa o total de investimentos feitos no período, já que o Tesouro
Nacional investir bem mais que o previsto no projeto. O acordo com o Banco Mundial não inclui
recursos para compra de medicamentos, cujo fornecimento é assegurado por lei a HIV positivos e
pessoas vivendo com AIDS. Estimativa do PN DST/AIDS aponta uma necessidade de quase U$1
bilhão para os medicamentos, somente neste ano. Esse custo dever ser compartilhado com estados e
municípios.
POR QUE ALGUNS SEGMENTOS, COMO MULHERES, POPULAÇÕES DE BAIXA
RENDA, ADOLESCENTES E ÍNDIOS FORAM PRIORIZADOS PARA ESSE NOVO
PROJETO?
MULHERES - O Ministério está promovendo uma série de ações para conter o avanço da AIDS
entre mulheres. Desde o início dos anos 90 a epidemia tem se expandido entre essa população e,
segundo a UNAIDS (órgão das Nações Unidas para a AIDS), 40% das novas infecções que ocorrem
diariamente no mundo atingem mulheres, principalmente entre 15 e 25 anos. O PN DST/AIDS, em
fevereiro de 97, criou um comitê assessor para apoiar a formulação de diretrizes e políticas de
prevenção e controle de DST/AIDS em mulheres.
O aumento de ocorrências de casos femininos, categorizados como usuárias de drogas
injetáveis a partir da segunda metade da década de 80 e o cresci mento de casos cuja via de infecção se
deu através de relações heterossexuais a partir do início dos anos 90 são fatores que têm conduzido ao
perfil apresentado.
Do total de casos notificados, 20% correspondem ao sexo feminino, sendo que, desses, 82%
foram registrados nos estados de São Paulo (51%), Rio de Janeiro (14%), Minas Gerais (7%), Rio
Grande do Sul (6%) e Santa Catarina (4%). Cinqüenta e três por cento do total dos casos femininos
adquiriram o vírus através de relações heterossexuais. Entre esses casos, a maioria se deve a relações
sexuais com parceiros usuários de drogas injetáveis e/ou parceiros heterossexuais que tiveram contato
sexual com múltiplas parceiras.
ADOLESCENTES - Para aumentar a eficácia na prevenção e assistência em AIDS entre os
adolescentes, o PN DST/AIDS mantém projetos em parceria com ONGs em vários estados. Os
adolescentes são considerados uma população específica na política de prevenção e assistência do
Ministério por estarem iniciando a vida sexual e não terem uma percepção temporal mais elaborada,
minimizando o risco da AIDS por ser uma doença que costuma demorar a se manifestar.
ÍNDIOS - Detectamos uma interiorização da doença, com novos casos sendo detectados tanto nas
grandes como pequenas cidades. Os índios - frente a essa tendência - tornam-se mais vulneráveis à
infecção pelo HIV.
O PN DST/AIDS está desenvolvendo uma série de ações para prevenir a epidemia de
HIV/AIDS entre os índios. Dados oficiais mostram que 31 índios (18 homens e 13 mulheres segundo
dados preliminares do Programa) das regiões Norte, Nordeste, Sul e Centro-Oeste se infectaram pelo
HIV e desenvolveram a doença. Os índios são vulneráveis à infecção por DST/AIDS por se
localizarem em regiões de fronteira, normalmente próximas a áreas de projetos de expansão
econômica - como mineração, estradas, barragens, hidroelétricas, exploração de madeira e das
barreiras culturais que dificultam a assimilação de medidas de proteção individual e coletiva. Além
disso, foram identificados vários problemas relacionados à estrutura das instituições que atuam junto à
essa população, colaborando com o agravamento do quadro.
A população indígena que vive em aldeias está estimada pela FUNAI em 323 mil pessoas.
Para reverter a epidemia nessa população, o PN DST/AIDS realiza, em parceira com o Ministério da
Educação e a FUNAI, treinamento de professores e alunos nas escolas indígenas, já que os dois
órgãos estimam que 20% dessa população encontram-se em idade reprodutiva e freqüentam essas
escolas. Como parte desse projeto, ser realizada em abril uma reunião entre as Coordenações
Estaduais de DST/AIDS e os coordenadores de projetos de escolas indígenas para implantar uma
estratégia de educação voltada à prevenção de DST/AIDS e sensibilizar esses grupos para a
necessidade de mudanças no currículo com a inclusão de temas relacionados à sexualidade e outros
meios de transmissão de DST/AIDS.
Além desse trabalho em escolas indígenas, o Programa, ao lado do Ministério da Educação,
FUNAI e Fundação Nacional de Saúde, apóia projetos de ONGs que trabalham diretamente com a
população indígena. O Exército também está envolvido nas ações pela sua capacidade de atuação nas
áreas de fronteira, possibilitando apoio logístico e assistencial nas regiões onde dispõe de
equipamentos de saúde.
POPULAÇÃO DE BAIXA RENDA – Esta é outra grande prioridade para o próximo projeto, já
que cada vez mais vem sendo atingida pela epidemia de HIV/AIDS como comprovam estudos feitos
no Estado de São Paulo e pelos dados disponíveis em nível nacional, que mostram claramente uma
mudança de perfil sócio-econômico, mensurado indiretamente através do nível de escolaridade dos
pacientes notificados. Dada a magnitude desta população e as adversidades decorrentes de sua
condição de segmento populacional historicamente marginalizado e com precário acesso à informação
e serviços de saúde, esta população representa um grande desafio para as ações de controle da
epidemia.
REVISÃO ANALÍTICA DO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL
CAIO ROSENTHAL
INFECTOLOGISTA DO INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMÍLIO RIBAS (SP) E DO HOSPITAL DO SERVIDOR
PÚBLICO ESTADUAL (SP)
Até bem pouco tempo atrás, as opções que tínhamos para oferecer aos pacientes
soropositivos eram desanimadoras. Hoje, o "menu terapêutico", além de ampliar o estoque de opções,
nos oferece também melhora significativa em termos de qualidade.
MENU TERAPÊUTICO
Análogo de
nucleosídeos
AZT
Ddl
DdC
D4T
3TC
159U89
Nucleosídios não
análogos
Nevirapina
Delavirdina
Lovirida
Inibidores da protease
Saquinavir
Indinavir
Ritonavir
Nelfinavir
VX-478
ABT-378
Imunomodulação e
novas terapias
Interleucinas e citocinas
Antagonistas do TNF
Terapia genética
Inibidores da integrase
Após as publicações em 1996 do ACTG 175 e do estudo Delta, encerrou-se por definitivo a
era do tratamento com monoterapia.
No que diz respeito aos análogos de nucleosídeos, os primeiros a serem licenciados e,
portanto, os mais familiares, hoje nossas maiores preocupações se resumem a encontrar as melhores
combinações entre eles e com os inibidores da protease. Combinações sinérgicas, como AZT+ddl,
AZT+3TC ou D4T+ddl, nos permitem uso por tempo mais prolongado com terapia dupla antes de
lançarmos mão dos inibidores da protease.
Iniciar um tratamento com dois análogos de nucleosídeos e preservar o uso do inibidor da
protease para situações mais adiantadas ou de média gravidade, é um princípio consensual entre os
europeus, que preconizam a assim chamada "individualização do tratamento". O médico, de forma
criteriosa, analisa caso a caso e "individualiza" o tratamento sempre se baseando nos marcadores
clínicos, imunológicos (contagem de linfócitos CD4) e virológicos (carga viral). São situações, por
exemplo, em que o paciente sempre esteve assintomático, com contagem de linfócitos CD4 sempre
maiores que 250 células/mm3 e contagens de partículas virais plasmáticas menores que 10 mil/mm3.
O monitoramento desses pacientes deve ser mais freqüente, geralmente a cada 45 ou 60 dias.
A médio prazo (estudos em Fase III), o 159U89, análogo de nucleosídeo a ser lançado pela
GlaxoWellcome, deverá conquistar importante lugar na terapêutica antiviral, sendo o medicamento
que dever atingir as maiores concentrações em sistema nervoso central.
A partir do segundo semestre de 1996, pudemos contar com dois nucelosídeos não análogos
inibidores da transcriptase reversa (NNRTIs) para uso comercial: a nevirapina e mais recentemente a
lovirida. São medicamentos extremamente eficazes, com características de fazer baixar rapidamente os
níveis de RNA viral plasmático e de apresentarem poucos efeitos adversos.
Situações que eventualmente terão lugar os NNRTIs:
•
•
•
•
transmissão perinatal
profilaxia pós-exposição
infecção aguda
componentes de microbicidas vaginais.
O rápido desenvolvimento de resistência por parte do HIV e a presença de variantes
resistentes aos NNRTIs, preexistentes, são fatores limitantes ao uso desses medicamentos.
INIBIDORES DA PROTEASE E ADERÊNCIA
A análise dos inibidores da protease deve passar obrigatoriamente por três itens considerados
de fundamental importância que dizem respeito a: resistência cruzada, aderência ao tratamento e
toxicidade.
A resistência cruzada entre eles tem enorme significado, à medida em que o indinavir e o
ritonavir têm padrões muito semelhantes. Na prática, isso quer dizer que um não deve ser substituído
pelo outro, a não ser em casos de intolerância por algum deles. Por outro lado, o saquinavir já
apresenta algumas diferenças em termos de resistência, podendo teoricamente ser substituído, quando
necessário
.
Em casos de falha de tratamento durante o uso do indinavir ou do ritonavir, ‚ preciso lembrar
que não ‚ aconselhável fazer a substituição pelo saquinavir, visto que estaríamos perdendo em termos
de eficácia, pois a absorção deste último ‚ muito inferior (cerca de 4%). Há uma perspectiva de
lançamento pelo próprio laboratório Roche de uma nova formulação do saquinavir, apresentado em
cápsulas gelatinosas que aumentaria sobremaneira sua absorção, a curtíssimo prazo.
O nelfinavir ("Viracept") foi o último inibidor da protease lançado no mercado, mas já é
conhecido seu padrão de resistência.
A questão mais debatida atualmente no tratamento com inibidores da protease diz respeito à
aderência do paciente. Senão vejamos: a meia vida dessas drogas ‚ muito curta, o que significa que no
momento da próxima tomada já não há mais níveis circulantes detectáveis das mesmas. Se neste
momento o paciente não respeitar o próximo horário, os vírus saem do estado de "pressão seletiva"
em que se encontram e passarão a se replicar em velocidade acentuada. É conhecida a predisposição
para erros dos genes que processam as enzimas inibidoras da transcriptase reversa e as inibidoras da
protease principalmente em situações de replicação rápida, sendo a conseqüência disso a seleção de
mutantes com altos graus de resistência àqueles medicamentos que os mantinham sob pressão
seletiva.
Não seria incorreto, portanto, do ponto de vista prático, deixar de oferecer tratamento àquele
que não tivesse condições de adesão plena. Nem todos podem obedecer às indicações de forma
precisa: alguns medicamentos devem ser ingeridos após uma "refeição hipercalórica", enquanto outros
com "estômago vazio". O ritonavir, por exemplo, deve ser mantido em geladeira... Os horários, como
vimos, devem ser respeitados rigorosamente. Aliás, se o saquinavir é tomado com suco de grapefruit, a
absorção melhora bem mais. E assim por diante.
Os efeitos adversos dos inibidores da protease constituem uma das maiores dificuldades em
manter os pacientes integralmente vinculados aos tratamentos. Cada um deles com suas listas de
toxicidades que não são poucas (ver quadro a seguir) e, ainda pior, como vimos, em nenhuma
hipótese ‚ permitido diminuir doses, espaçar horários ou alterar o pH do estômago para tentar tornar
algo mais palatável.
O tratamento torna-se um compromisso que o paciente deve assumir, com risco de, se não o
fizer, sofrer enormes prejuízos e ainda "criar" vírus com altos graus de resistências, dificultando mais
ainda a queda dos níveis de viremia e oferecendo riscos de transmissão de "supervírus" mais
refratários aos tratamentos que dispomos.
SAQUINAVIR
Gastrointestinal
Cefaléia
INDINAVIR
Cálculo renal
RITONAVIR
Náuseas
vômitos
Aumento de bilirubina Diarréia
indireta
Dor abdominal
Flatulência
Alteração do paladar
Anorexia
Exantema cutâneo
Dor abdominal
Formigamento perioral
Provas
de
função
hepática elevadas
NELFINAVIR
Náuseas
vômitos
Diarréia
USO ASSOCIADO DE INIBIDORES DA PROTEASE
A associação entre essa classe de medicamentos baseia-se no racional clínico, em que todos
possuem benefícios demonstrados individualmente, além do virológico, à medida em que possuem
padrões de resistência também divergentes e também na farmacocinética de cada um.
Associação clássica se dar entre o ritonavir e o saquinavir na futura apresentação deste em
cápsulas gelatinosas, pois através do poder de inibição do complexo enzimático P-450 exercido pelo
ritonavir, a concomitância dos dois resultar em níveis bem mais elevados do saquinavir. O mesmo
dever ocorrer se associarmos o nelfinavir com o saquinavir.
Em futuro próximo poderemos contar com a poderosa associação do ritonavir com o ABT378, que individualmente dever apresentar potência dez vezes superior ao ritonavir.
FALHAS DE TRATAMENTO
Aqui estão as possibilidades que justificam eventuais falhas na terapêutica anti-retroviral:
• falta de aderência
• supressão incompleta do HIV
• resistência do HIV aos medicamentos
• resistência do hospedeiro aos medicamentos (metabolismo alterado)
• emergência de variantes indutoras de sincício
• declínio imunológico progressivo do hospedeiro
• efeitos colaterais graves. Intolerância.
DESVANTAGENS DOS INIBIDORES DA PROTEASE
• alto grau de interação com outros medicamentos, inclusive essenciais, como tratamento
coadjuvante, mediada pelo complexo enzimático P-450 no fígado
• moderada ou baixa biodisponibilidade (baixa absorção)
• meia vida curta (requer várias tomadas em curtos espaços)
• alto percentual de ligação protéica (níveis inadequados em SNC)
• esquemas pouco convenientes (jejum ou estômago cheio)
• efeitos colaterais graves.
MEDICAMENTOS E CIDADANIA
CHICO PEDROSA
JORNALISTA E REPRESENTANTE DO NÚCLEO DE PERNAMBUCO DA REDE NACIONAL DE PESSOAS HIV+
No cotidiano do nosso ativismo, temos priorizado a questão dos medicamentos. Garantir a
continuidade dos tratamentos com a distribuição regular e gratuita das drogas pelo Sistema Único de
Saúde (SUS) tem sido o principal objetivo dos soropositivos que compõe a Rede Nacional de Pessoas
HIV+/Núcleo Pernambuco.
Coma nossa participação no Movimento Pernambuco contra a AIDS, fórum que reúne
representantes do estado e da sociedade civil, mantemos um canal de discussão direta com o estado.
Juntamente com algumas ONGs, pressionamos e conseguimos que a Secretaria Estadual de Saúde
saísse à frente e bancasse a terapia combinada de 128 pacientes. Isso antes do Ministério da Saúde
iniciar sua distribuição. Acompanhamos a implantação do programa , da Secretaria e do Ministério,
defendemos a prioridade para os pacientes de baixa renda e rejeitamos as listas de espera que estavam
sendo produzidas nos hospitais, algo que lembrava as “Listas de Schindler”.
TRÊS LUTAS BÁSICAS
Hoje pautamos nossa luta em três pontos básicos: assegurar a continuação do fornecimento,
incluir outros medicamentos anti-retrovirais e pressionar para que sejam realizados na rede pública os
exames CD4/CD8 e o de carga viral, para todos. Temos observado também detalhes como mapas de
distribuição, cronogramas de licitação e métodos de trabalho da farmácias e hospitais de referência.
Para nós, termos os remédios adequados, em terapias atualizadas cientificamente e no tempo
correto, é um exercício direto de cidadania. É dizer e muitas vezes gritar, para o Estado e a sociedade,
que somos cidadãos, pagamos os impostos como qualquer outra pessoa e temos direito à atenção e
assistência do Estado. É influir diretamente na destinação dos gastos dos orçamentos de saúde da
União, dos estados e dos municípios.
A Lei Sarney - 9.313/96 – que determina o fornecimento gratuito e continuo de todos os
medicamentos para o tratamento dos pacientes de AIDS, pela União, estados e municípios é um
instrumento de muita importância para nossa atuação frente às autoridades de saúde e a sociedade de
forma geral.
ACESSO JÁ!
O acesso às terapias, além de contribuir para aumentar as defesas imunológicas, é um
elemento que do ponto de vista psicológico tem interferido bastante no nível de ansiedade e estresse
da pessoa HIV+. Enfim, é um componente de segurança no universo de tantas incertezas do
soropositivo.
Acreditamos que nos beneficiando dos atuais tratamentos, temos grandes chances de
continuar bem e usufruir das próximas novidades científicas. Queremos estar com saúde quando a
cura ou o controle total do HIV chegarem. Não estamos vivos por acaso. Estamos bem, entre outros
motivos, porque nos cuidamos e temos nossas metas, entre as quais viver. E viver bem.
Nós temos assumido nossa soropositividade de forma otimista e positiva. A militância tem
nos proporcionado visibilidade e bem-estar, ao reivindicar o atendimento de questões que são do
nosso interesse imediato. Não temos necessitado de projetos, CGC nem de intermediários.
Agir nesse processo é também desmistificar a imagem do soropositivo/doente de AIDS que
infelizmente ainda ronda a cabeça de muitas pessoas, a de malditos, desfigurados e pacientes passivos.
Somos parte da população, temos voz, vivemos, trabalhamos, criamos nossos filhos, amamos,
fazemos sexo e temos nossas propostas e reivindicações. Pelo direito básico à assistência e à vida:
medicamentos para todos os portadores de HIV/AIDS!
O QUINTO ELEMENTO E O HOMEM NU
MÁRIO SCHEFFER
DIRETOR DO PELA VIDDA/SP E INTEGRANTE DO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE
Um paciente com AIDS saca o cartão magnético do bolso, acessa um computador e recebe
informações atualizadas sobre seu prontuário clínico, diagnóstico, exames complemento e
medicamentos que está tomando. A cena, que mais poderia ter saído do filme O Quinto Elemento,
thriller futurista do cineasta francês Luc Besson, faz parte do projeto do Programa Nacional de
DST/AIDS, que pretende controlar melhor o atendimento aos portadores do HIV.
A nossa AIDS é mesmo diferente da do resto do mundo. Técnicos perdem tempo ejaculando
a modernidade aprendida nos manuais americanos e viagens de quase-turismo à Europa, enquanto
discussões serias são deixadas de lado.
Cito pelo menos alguns assuntos que aqui não têm sido enfrentados com ações concretas, à
altura de sua gravidade: pauperização e feminilização da epidemia; dificuldade de acesso a
medicamentos e exames, incluindo carga viral, além de desinformação de médicos e pacientes quanto
a combinações, dosagens e resistência; falta de regulamentação dos planos de saúde e desrespeito às
formas de pesquisa envolvendo seres humanos no país. Fica só com o último, para não fugir ao tema
desta edição do Boletim ABIA.
MERCK, PROTOCOLO 028
Todos devem ter lido ou ouvido falar da pesquisa da Merck no Brasil, o protocolo 028, que
transformou em cobaias quase mil voluntários soropositivos que aceitaram testar um novo
medicamento, o indinavir, em São Paulo.
Depois de muita polêmica e confusão, o estudo acabou. Menos pela boa vontade dos
executivos da Merck ou da boa ética dos bem pagos pesquisadores. Mais pelo parecer contrário de
uma instância nova, a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
O que chamou atenção neste episódio de repercussões internacionais foi que, em matéria de
pesquisas clínicas, o Brasil é terra de ninguém. Laboratórios ditam regras e testam o que querem, em
quem bem entendem, com a conivência dos mais renomados profissionais e instituições.
No "caso Merck" as comissões de ética dos hospitais que realizavam a pesquisa se calaram
diante das denúncias. O conselho Regional de Medicina de São Paulo cruzou os braços. O Programa
Nacional de DST/AIDS, a "Rede" criada para defender os direitos das pessoas com HIV e a
Comissão Nacional de AIDS se omitiram.
Ignorância ou hipocrisia destes fóruns, abuso do poder econômico dos laboratórios,
onipotência dos pesquisadores, autonomia exagerada das instituições... Sem perder tempo em uma ou
outra evidência, vamos ao que realmente interessa.
RESOLUÇÃO 196, DE 10/10/96
O Brasil tem uma nova legislação sobre experimentos em seres humanos que, se difundida,
respeitada e efetivamente aplicada, vai impedir qualquer abuso daqui para frente. Trata-se da resolução
196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde.
Ela aprimora as normas nacionais sobre ética em pesquisa datadas de 1988. A 196 é resultado
de amplo processo que incluiu consultas à sociedade civil, cientistas, entidades ligadas à pesquisa,
revisão de literatura, leis de diversos países. Está fundamentada em documentos como o Código de
Nuremberg, Declaração dos Direitos do Homem, Declaração de Helsinque, Acordo Internacional
sobre Direitos Civis e Políticos, entre outros. Incorpora os pilares da bioética: autonomia do
indivíduo, não maleficência, beneficência e justiça.
Na prática, em pesquisas clínicas com humanos, quer dizer: consentimento livre e esclarecido
da população pesquisada, proteção aos grupos vulneráveis, certeza de que os benefícios da pesquisa
são maiores que os riscos, garantia de que danos previsíveis devem ser evitados e relevância social,
com vantagens diretas para os sujeitos do estudo ou para o pais onde ele se realiza.
A maior novidade da 196, no entanto, é que toda pesquisa envolvendo seres humanos dever
ser submetida à apreciação de um Comitê‚ de Ética em Pesquisa (CEP), em cada instituição. Os CEPs
devem ter composição multidisciplinar, garantida inclusive a participação de algum que represente os
pesquisados, o usuário dos serviços de saúde, o que acaba com o poder divino dos médicos. Também
criou a CONEP, uma instância colegiada independente, vinculada ao Conselho Nacional de Saúde, a
quem caberia julgar às maiores dúvidas éticas dos estudos. E é ai que "está pegando". Alguns médicos
de unidades que se beneficiam de pesquisas arbitrárias são contra a participação de "leigos" nas
comissões locais. Eles também acham que uma instância nacional vai burocratizar, amarrar e até
inviabilizar pesquisas clínicas no país.
Uma coisa é certa. Somente com pressão vamos fazer valer a 196. A CONEP já está
funcionando a todo vapor. Seu primeiro parecer, sobre a pesquisa da Merck, deu razão à denúncia das
ONGs de São Paulo. Ao questionar a monoterapia com antiviral e o não fornecimento do resultado
dos exames que eram feitos nos voluntários forçou o estudo a ser interrompido antes do previsto.
Também os CEPs, de alguns centros de referência em AIDS, pelo menos em São Paulo, estão
aceitando, aos poucos, mas oficialmente, representantes das ONGs para discutir as novas pesquisas. É
bom lembrar que muitos laboratórios multinacionais estão de olho no Brasil, terreno fértil para
ensaios com novas drogas contra a AIDS. Temos muitos soropositivos virgens de tratamento e uma
rede pública de saúde ineficiente.
É papo sério. Todos que trabalham com AIDS deveriam incluir em suas prioridades a
discussão sobre ética em pesquisa. Quanto à turma do cartão magnético, chegada em roteiros
futuristas, parece que estão assistindo ao filme errado. Onde falta ética, medicamentos, exames e
respeito às pessoas com AIDS, o script é outro. Sugiro O Homem Nu, o filme-piada, produto
genuinamente nacional.
Boletim Redes: acesso a tratamento para todos
Em sua segunda edição, o Boletim Redes, publicado pelo Latin America and the Caribbean
Council of AIDS Service Organizations (LACCASO) é totalmente dedicado à questão do acesso a
tratamentos para soropositivos. Aproveitando as novidades reveladas na última conferência
internacional sobre HIV/AIDS e no simpósio Acesso a Tratamentos nos Países em
Desenvolvimento, a publicação apresenta iniciativas bem-sucedidas de países latino-americanos na
solução dos problemas relativos à AIDS.
Artigos do México, Argentina, Peru, Venezuela e Brasil discutem as dificuldades do acesso dos
portadores de HIV a medicamentos e tratamentos em cada país. A situação brasileira é retratada nos
artigos A luta pela vida frente ao Judiciário e Os medicamentos anti-retrovirais contra a AIDS no Brasil, que
aponta as drogas disponíveis no sistema público de saúde. Redes também publica artigos da
atualidade, como o que fala da atuação da associação sul-americana de ONGs Frente al SIDA.
O boletim tem tiragem limitada. Os interessados em obter um exemplar podem escrever para:
Redes c/o Coletivo Sol
Apartado Postal 13-320 - 03500 México DF – México
Tel. : (525) 606 7216 Fax (525) 666 6859 e-mail: [email protected]
CADERNOS PELA VIDDA EM NOVA VERSÃO
Editado pelo Grupo Vela Vidda/SP e tradicionalmente dedicado à questão de medicamentos e
tratamentos, o Cadernos Pela Vidda apresenta um novo projeto gráfico em sua 22ª edição, que
reúne matérias de atualização, polêmica, ativismo e indicações de leitura sobre HIV/AIDS. A
publicação destaca uma entrevista com o coordenador do Programa Estadual de DST/AIDS de São
Paulo, Artur Kalichman, sobre os esforços para disponibilizar medicamentos, a queda da mortal idade
por AIDS e a cronificação da doença. Há também o depoimento de uma jovem que precisou apoiar a
mãe que se descobriu soropositiva.
Uma das principais matérias trata do que há de verdadeiro por trás das terapias e tratamentos
freqüentemente anunciados. Outros assuntos abordados são: a importância da medição da carga viral
nos portadores de HIV e a possibilidade da criação de uma vacina eficaz anti-HIV.
A lei que obriga os planos de saúde a prestar atendimento aos pacientes com AIDS no Estado
de São Paulo é o tema da matéria Lei obriga planos de saúde a prestar cobertura universal. outra
importante questão levantada é sobre os suicídios cometidos por doentes terminais, com o
conhecimento dos médicos. O novo Cadernos Pela Vidda muda de cara, mas mantém o firme
propósito de ser um instrumento de informação para pessoas HIV positivas.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA
INTERDISCIPLINAR DE AIDS – ABIA
Entidade de Utilidade Pública Federal,
Estadual e Municipal
Entidade de Fins Filantrópicos
EXPEDIENTE
Boletim ABIA nº 35
Janeiro/Março de 1997
Tiragem: 15.000 exemplares
Distribuição interna
Jornalista responsável: Mônica
Teixeira - MT 15309
DISTRIBUIÇÃO GRATUITA
CONSELHO EDITORIAL:
Bia Salgueiro, Fernando Sá, Jane
Galvão, José Marmo da Silva,
Marcelo Secron Bessa, Richard
Parker e Veriano Terto Jr.
Coordenação editorial:
Jacinto Corrêa
REVISÃO:
Marta Torres
Ilustrações: livro
Giovanna Maggi.
L’oeil du faucon
d’integralité, Détail
Tapéret
Louqsor, de
Detalhe pág.8:
Horus, gage
de la stèle de
Programação visual, editoração
eletrônica, produção gráfica e
fotolitos: A 4 Mãos LTDA
Impressão: Gráfica Lidador
Este boletim foi financiado com recursos
da EZE/Evangelische Zentralstelle
Entwicklungshilfe e V.