Avaliação dos casos de Candidíase Sistêmica descritos na literatura

Avaliação dos casos de Candidíase Sistêmica descritos na
literatura, em pacientes HIV positivos antes e após o início do
tratamento.
Lenice Cunha.S. de Rios1, Lourimar Viana Nascimento Franco de Sousa2
RESUMO
A Candida sistêmica ou candidemia implica na presença de espécies do
gênero Candida na corrente sanguínea. Estas podem ser adquiridas tanto por via
endógena, pela translocação de Candida através do trato gastrintestinal ou por via
exógena, como no contato das mãos de profissionais de saúde com pacientes
portadores de cateteres vasculares centrais, implantes de próteses contaminadas,
bem como pela administração parenteral de soluções contaminadas. O sistema
imunológico é o maior determinante na manifestação de grande parte das infecções
fúngicas, principalmente as fungemias. O HIV tem sido um dos principais fatores
predisponentes destas infecções. O uso da terapia anti-retroviral tem se mostrado
necessária, para que o paciente tenha uma recuperação do sistema imunológico e
como conseqüência um melhoramento na sua condição de vida, diminuindo assim a
possibilidade das infecções oportunistas.
RESUMEN
La candida sistémica o candidemia implica en la presencia del género candida
en la corriente sanguínea. Estas pueden ser adquiridas tanto por vía endógena, por la
transmovilización de candida a través del trato gastrointestinal o por vía exógeno,
como el contacto de alas manos de profesionales de la salud con pacientes portadores
de catéteres vasculares centrales, implante de prótesis contaminadas, bien como por
la administración parental de soluciones contaminadas. El sistema inmunológico es el
mayor determinante en la manifestación de gran parte de las infecciones fúngicas,
principalmente las fungemias. El HIV ha sido un de los principales factores
predisposición de estas infecciones. Algunos autores han mostrado que el uso de la
terapia antiretroviral se hace necesaria, para que el paciente tenga una recuperación
del sistema inmunológico y como consecuencia una mejora en su condición de vida,
disminuyendo así la posibilidad de las infecciones oportunistas.
PALAVRAS-CHAVES: CANDIDA , CANDIDEMIA, HIV, ANTIRETROVIRAL
1
Aluna do Curso de Pós-Graduaçao em Análises Clinicas e Gestão de Laboratório - UNIVALE,
2
Orientadora Ms. Profª. da disciplina de Microbiologia - UNIVALE
INTRODUÇÃO
CANDIDA SISTÊMICA E CANDIDEMIA
A Candida sistêmica ou candidemia
A candidíase é uma infecção fúngica
de espectro bastante extenso, que acomete
principalmente pacientes imunodeprimidos
e
apresenta
como
agente
etiológico
leveduras do gênero Candida (AVRELLA &
BENNETT, 2008). Este gênero é composto
por aproximadamente 200 espécies, sendo
a C. albicans a levedura oportunista mais
freqüente (OLIVEIRA, 2005).
implica na presença de Candida na corrente
sanguínea (PASQUALOTTO 2004). Destas
infecções, 80% são causadas por espécies
de leveduras do gênero Candida, sendo
considerada a quarta causa de sepse,
correspondendo a 5%-10% segundo dados
do
Nosocomial
deste
gênero
algumas
Sueveillance
System (FRANCA 2008). As espécies mais
comumente
Dentro
Infection
isoladas
em
amostras
de
sangue venoso de pacientes hospitalizados
espécies como C. albicans, C. tropicalis, C.
são
glabrata, C. krusei e C. parapsilosis fazem
parapsilosis,
parte da microbiota normal humana da pele,
(GODIM et al, 2009, FRANCA 2008).
cavidade
gastrointestinal,
Segundo Giolo et al, 2010, nos Estados
geniturinário e respiratório. A transição da
Unidos, entre 1979 e 2001, houve um
forma comensal desta levedura, para forma
aumento
patogênica
corrente sanguínea causadas por fungos, e
bucal,
trato
acontece
quando
ocorrem
alterações nos mecanismos de defesa do
C.
albicans,
C.
de
C.
tropicalis,
glabrata
207%
e
nas
C.
C.
krusei
infecções
da
Candida foi o principal gênero envolvido.
hospedeiro (GOEBEL, 2007).
Acredita-se que a maioria dos casos
As leveduras do gênero Candida
de candidemia seja adquirida por via
causam diferentes manifestações clínicas,
endógena, pela translocação de Candida
tais
como
infecções
monilíase
da
pulmonares,
endocardites,
oral,
vaginites,
através do trato gastrintestinal. Entretanto,
pele/unha,
doenças
infecções hematogênicas por Candida spp.
esofagites,
também podem ser adquiridas por via
enterites,
meningites,
abcessos
no
exógena, através do contato das mãos de
cérebro, artites, cistites, septicemias e
profissionais
de
outros (OLIVEIRA, 2005). A capacidade de
portadores
de
aderência desta levedura na superfície
centrais,
implante
gastrointestinal,
funciona
contaminadas,
bem
como um fator de virulência importante
administração
parenteral
tendo um papel relevante no surgimento da
contaminadas (HINRICHSEN et al, 2008,
infecção sistêmica (OLIVIERA, 2006).
XAVIER 2008).
ou
endotelial
saúde
com
cateteres
pacientes
vasculares
de
como
de
próteses
pela
soluções
RELAÇÃO DA CANDIDA E PACIENTES
para
o
período
de
1980-1999
foram
HIV
Candidíase (59,2%), Tuberculose (25,5%),
Pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP)
Com o aumento no número de
pacientes imunocomprometidos, os fungos
(23,0%)
Neurotoxoplasmose
(15,3%)
e
Herpes zoster (12,5%) (DELGADO, 2008).
têm emergido como a maior causa de
TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL
doenças humanas, causando infecções
quando
as
defesas
do
hospedeiro
Reitera-se que pela evolução da
estiverem debilitadas (GOEBEL, 2007). O
sistema imunológico é o maior determinante
na manifestação de grande parte das
infecções fúngicas, principalmente naquelas
onde ocorre evolução para fungemia, onde
pode
ser
citado
candidemias.
como
Os
exemplo
principais
as
fatores
predisponentes a essas infecções são
principalmente
a
pelo
HIV,
gradativamente
utilização
à
da
Combinada
na
qual
ocorre
imunossupressão,
Terapia
(TARV),
a
Anti-retroviral
é
um
desfecho
inevitável para garantir a expectativa de
vida
dos
indivíduos
infectados
(LAZZAROTTO, 2007).
da
O tratamento da infecção do HIV foi
(SIDA),
iniciado em 1987. A primeira droga utilizada
Corticoterapia, uso de drogas citotóxicas,
foi a Zidovudina, um análago nucleosídeo,
linfomas, leucemias entre outros (BOFF,
que tem seu mecanismo de atuação
2007).
inibindo a ação da enzima transcriptase
Imunodeficiência
Síndrome
infecção
Adiquirida
A AIDS representa um dos maiores
reversa (ANGELO, 2005).
problemas de saúde da atualidade em
virtude
de
seu
caráter
e
pelo HIV passou a ser vista como uma
gravidade. A sua principal característica é a
doença crônica potencialmente controlável.
supressão profunda da imunidade mediada
A
por
recuperação imune e o controle virológico,
células T que
suscetível
as
neoplasias
pandêmico
Após o advento da TARV, a infecção
torna o indivíduo
infecções
secundárias
neurológicas,
que
oportunistas,
e
se
não
TARV
aumentar
Em estudo realizado para avaliar a
à
no
AIDS
e
melhorar
a
a
2009, PEREIRA 2007, FERNANDES 2009).
ocorrência
associadas
sobrevida
promover
forem
óbito (LAZZAROTTO, 2007).
das
de
qualidade de vida dos pacientes (SILVA
Além
temporal
a
capaz
doenças
combatidas, levam-no inevitavelmente ao
tendência
é
doenças
Brasil,
as
manifestações que tiveram maior incidência
disso,
é
das
capaz
de
doenças
diminuir
a
oportunistas,
prevenindo a transmissão vertical e a
progressão
da
infecção
e
diminuir
a
mortalidade associada ao HIV em todo o
mundo (CAMPOS, 2008).
Com a utilização dos novos anti-
apenas
uma
vez,
vírus
tem
oportunidade
observar uma redução na ocorrência de
rapidamente e também podem levar ao
infecções oportunistas em 60 a 80% dos
desenvolver-se cepas de HIV resistentes
pacientes
aos
2008,
TEIXEIRA
reproduzir-se
a
retrovirais na terapia do HIV, passou-se a
(DELGADO
de
o
medicamentos
que
estão
sendo
2009). Desde a introdução dos Inibidores
administrados.
da Protease (IPs) do HIV, as infecções
multiplicação
fúngicas,
Candidíase
fundamental para prevenir as doenças
orofaríngea, também se tornaram menos
relacionadas com a AIDS e portanto, a
freqüentes nos pacientes HIV positivos.
administração correta dos medicamentos
Essa alteração parece estar correlacionada
aumenta a probabilidade de êxito do
com a elevação das células CD4+ e a
tratamento (MUÑOS & ALZATE, 2006).
incluindo
a
Portanto,
mais
do
vírus
manter
ao
a
mínimo
é
melhora do sistema imune (DELGADO,
FUNGEMIA,
2008).
ANTES
E
APÓS
O
TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL.
A
não
adesão
aos
novos
Dada
medicamentos para AIDS é considerada um
a
evidência
maior
dos mais ameaçadores perigos para a
sobrevivência,
efetividade
causas de morte por AIDS, nos períodos
do
tratamento,
no
plano
e
estudos
de
pós-terapia
temporais
anti-retroviral
das
individual, e para a disseminação de vírus-
pré
têm
resistência, no plano coletivo (SALDANHA,
evidenciado que atenção especial deve ser
2009).
dada à prevenção de doenças crônicas,
que advêm do uso prolongado da terapia
Isto
porque
os
novos
regimes
anti-retroviral (PEREIRA et al, 2007).
terapêuticos parecem exigir do indivíduo
que
adere
o
tratamento
integração
No
Brasil,
desde
o
início
da
complexa entre conhecimentos, habilidades
epidemia da AIDS, ao lado de uma intensa
e aceitação, além de outros importantes
atividade de prevenção e luta pelos direitos
fatores ligados ao ambiente e ao cuidado à
humanos,
saúde (COLOMBINI & LOPES, 2006).
comportamento
A adesão terapêutica se torna
importante no tratamento da infecção pelo
HIV, geralmente por dois motivos: a adesão
terapêutica leva a uma diminuição da carga
viral
e
previne
a
resistência
ao
medicamento pois, quando se omite uma
dose do medicamento, mesmo que seja
vem
realizando
da
estudos
infecção
e
do
seus
determinantes biopsicossociais o que se
conseguiu garantir, de maneira sui generis
para países em desenvolvimento, o acesso
universal aos anti-retrovirais, desde 1992.
Essas conquistas se consolidaram em 1996
frente ao anúncio internacional dos ótimos
resultados
do
‘coquetel’,
intitulado
de
terapia anti-retroviral de alta potencia (Hight
Active Antiretroviral Terapy – HAART)
um melhoramento na sua condição de vida
(FAGUNDES et al, 2010).
diminuindo
infecções
Embora seja difícil estabelecer uma
assim
a
possibilidade
oportunistas
das
(OLIVEIRA2009,
FERNANDES 2009).
comparação entre os principais estudos de
Conforme
adesão à TARV no Brasil, devido à
dados
citados,
este
variabilidade metodológica dos mesmos,
trabalho teve como objetivo avaliar os
vários fatores têm sido implicados em uma
casos de Candidíase Sistêmica descritos na
pior adesão à TARV, onde pode ser
literatura em pacientes HIV positivo, antes e
incluindo fatores relacionado aos indivíduos
após o uso de antiretrovirais, isto através da
tais como, baixa renda familiar, baixa
revisão de Literatura, com estudos feitos
escolaridade,
através de artigos, revistas, levantamentos
desemprego,
orientação
sexual (heterossexual), uso de substâncias
Epidemiológicos,
ilícitas e o uso de álcool; características
Universitários e Hospitais Terciários do
relacionadas ao esquema terapêutico como
Brasil.
complexidade do tratamento onde um maior
relatos
de
Hospitais
RESULTADOS & DISCUSSÃO
número de comprimidos são ingeridos por
dia, troca de anti-retrovirais e história de
interrupção
da
terapia
antiretroviral; e
variáveis relacionadas ao uso do serviço de
saúde, incluindo a perda de uma ou mais
consultas, maior tempo entre o diagnóstico
da
infecção
pelo
HIV
e
a
primeira
prescrição do anti-retrovirais, uso de menos
dois dos serviços de atenção ao HIV e uso
de serviços com 100 ou menos pacientes
A terapia anti-retroviral (TARV) para
pacientes vivendo com HIV/AIDS resultou
em uma redução da morbidade, aumento
da sobrevida, melhoria na qualidade de
vida, supressão da carga viral e prevenção
da transmissão vertical em todo o mundo
(FERNANDES 2009). A disponibilidade dos
TARV é alta e homogênea na maioria dos
serviços, havendo menor disponibilidade
apenas dos medicamentos utilizados para
cadastrados (CAMPOS, 2008).
profilaxia
Além
a
fungemia
tratamento
das
infecções
em
oportunistas (MELCHIOR 2006). Algumas
pacientes com imunidade comprometida
das manifestações da infecção HIV ocorrem
tem
com valores mais elevados na era pós-
sido
disso,
e
freqüentemente
especialmente
aqueles
associada
HIV.
terapêutica anti-retroviral tripla, como a
Alguns autores têm
síndrome da emaciação, o linfoma de
mostrado que o uso da terapia anti-
Hodgkin, o Sarcoma de Kaposi, a demência
retroviral se faz necessária, para que o
associada à infecção HIV, a esofagite por
paciente
Candida
(OLIVEIRA 2009).
tenha
uma
com
recuperação
do
sistema imunológico e como conseqüência
e
a
pneumonia
recorrente (OLIVEIRA J., 2002).
bacteriana
Conforme
SALDANHA
e
a adesão à terapia, a partir da dispensação
colaboradores 2009, a adesão a terapia
pela farmácia, verificaram-se taxas de
anti-retroviral
adesão de 76,5% e 64,1%, respectivamente
é
essencial
para
um
tratamento adequado dos pacientes de HIV,
(CASTILLHO, 2006).
sendo que a não adesão é a causa mais
Estudos
comum de falha do tratamento destes
pacientes.
Dados
também
que
foram
avaliados por Muños et al, 2006, e pelo
Ministério da Saúde - Diretrizes para o
fortalecimento das ações de adesão ao
tratamento para pessoas que vivem com
HIV e AIDS.
em
diferentes
pacientes de instituições de São Paulo e
Rio de Janeiro mostram que as infecções
fúngicas sistêmicas foram encontradas em
14 a 22% dos pacientes com leucemia
sendo causa de morte em 61% destes, de
25 a 64% dos pacientes com câncer e
granulocitopenia prolongada, e de 58 a 81%
Em estudo qualitativo realizado no
Hospital
feitos
Universitário
de
Santa
Maria
(HUSM), avaliou por um período de seis
dos pacientes com AIDS, sendo que 10 a
20% destes morreram devido a infecções
fúngicas (Tabela 1) (BOULOS, 1993).
meses, o grau de adesão a terapia antiretroviral, entre 898 indivíduos maiores de
15 anos, que recebem medicamentos para
o controle da infecção pelo vírus da
A Tabela 2, destacaram-se para
Candidíase as formas Septicêmicas (35%),
orofaríngea (15,6%) e esofágica (31,1%).
Imunodeficiência Humana (HIV). Entre a
população estudada, pode-se considerar
que ocorreu uma alta adesão à terapia com
anti-retrovirais,
com
apenas
7%
Tabela 2: Locais da infecção fúngica nos pacientes estudados
Diagnóstico
Nº de pacientes e locais
SNC
dos
Sist.
indivíduos não aderindo ao tratamento
Criptococose 52(91,2) 3(5,2)
(SALDANHA 2009).
Candidíase
1
Outros
2
Tabela 1. Distribuição da população estudada segundo
adesão ao tratamento.
Adesão(%) Classificação Pacientes (n)
%
>95
boa adesão
655
73,0
95-70
zona crítica
89
10,0
< 70
má adesão
88
10,0
0
Abandono
Orf.
Esof
-
-
16(35,5) 7(15,6) 14(31,1)
1
-
-
Abd Pul. Cut.
-
-
-
1
3
1
-
-
3
SNC. Sistema nervoso Central; Sistêmica; Orofagea; Esofágica,
Abdominal, Pulmão, Cutânea.
Conforme XAVIER, 2008, os casos
66
7,0
mais freqüentes de candidemia, foram em
pacientes com idade inferior a 30 dias e
superior a 60 anos, faixas etárias essas
Estudos realizados em Minas Gerais
e no Rio Grande do Norte, onde avaliaram
onde
deficiência
fisiológica
e
sistema
imunológico comprometido dos pacientes
poderiam
estar
favorecendo
o
desenvolvimento da infecção.
(13,9%)
e
toxoplasmose
(9,72%)
(FAGUNDES, et al 2010).
Foram realizadas 210 biópsias de
Segundo
FAGUNDES,
2010, as
linfonodos periféricos de pacientes com
infecções oportunistas após uso da terapia
infecção pelo HIV, cento e seis (50,5%)
HAART ocorreram em 74 pacientes com
biópsias
maior prevalência para herpes cutâneo em
foram
realizadas
na
região
cervical. Os diagnósticos mais prevalentes
18
incluíram
casos
orofaríngea em 14 (9,7%), pneumocistose
(50,2%) sendo que mais de 90% dos casos
em 12 (8,3%), toxoplasmose em nove
foram tuberculose; hiperplasia reacional
(6,25) e diarréias apareceram em 12 (8,3%)
(HR) 48 casos (22,7%), linfoma 19 casos
dos pacientes, como pode ser visto na
(9,0%) e micoses sistêmicas 12 casos
tabela a seguir.
micobacteriose
105
(5,7%) que incluíram a histoplasmose,
paracoccidioidomicose
e
criptococose
(RAMOS et al, 2010).
de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas
(LEPAC) da Universidade Estadual de
Maringá, de 100 pacientes infectados com
HIV 58 apresentaram culturas positivas
para Candida (WINGETER et al, 2007).
No Estado do Paraná, um trabalho
a
ocorrência
de
infecções
oportunistas em uma população de HIV.
Dos 175 pacientes atendidos na Casa de
Apoio, 144 foram avaliados, os demais não
o foram por serem portadores de HIV e não
estarem utilizando terapia combinada de
alta potência HAART. Cento e trinta e um
pacientes
pacientes,
candidíase
Tabela 3. Prevalência de infecções oportunistas
antes e após o uso de terapia HAART em
pacientes HIV. Maringá, Estado do Paraná.
Já estudos realizado no Laboratório
avaliou
(12,5%)
apresentaram
infecções
_______________________________________________
Infecções oportunistas
Taxa de prevalência
________________________________________________
Antes da Terapia
Após Terapia
HAART
HAART
________________
Candidíase oral
Câncer cervical
Criptococose pulm.
Diarreias
Herpes zoster
Hepatite C
Herpes cutâneo
Herpes genital
Tuberculose pulm.
Pneumocistose
Toxoplasmose
Meningite
Citomegalovirose
Linfoma NH
Pneumonia bact.
Sarcoma de Kaposi
Tuberculose cutânea
Sífilis cutânea
Molusco contagioso
Sífilis genital
Nº____ %__ ___ Nº___ __%
36
25,0
14
9,70
02
1,39
02
1,39
00
0,0
02
1,39
50
34,07
12
8,30
09
6,25
04
2,80
00
0
07
4,86
28
19,40
18
12,50
03
2,08
01
0,69
13
9,03
05
3,47
20
13,90
12
8,30
14
9,72
09
6,25
04
2,80
02
1,39
01
0,69
02
1,39
00
0
01
0,69
02
1,39
04
2,80
01
0,69
02
1,39
01
0,69
00
0
01
0,69
00
0
02
1,39
04
2,80
09
6,25
03
2,08
oportunistas antes de iniciar a terapia
para
Com a utilização dos novos anti-
etiológico
retrovirais na terapia do HIV passou-se a
(34,7%), candidíase orofaríngea (25%),
observar uma redução na ocorrência de
herpes
infecções oportunistas em 60% a 80% dos
HAART,
diarréias
com
sem
cutâneo
maior
prevalência
diagnóstico
(19%),
pneumocistose
pacientes, porém para os pacientes de
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
diagnóstico tardio ou aqueles que não
respondem adequadamente a terapêutica
anti-retroviral a Candida ainda é uma
doença
oportunista
muito
freqüente
(DELGADO 2008).
CONCLUSÃO
A
Candidemia
oportunista
como
que
é
ocorre
decorrência
da
uma
doença
frequentemente
imunodepressão,
como ocorre muito nos casos dos pacientes
HIV. O principal objetivo da terapia antiretroviral
é
retardar
a
manifestação
da
imunodeficiência, e ou, restaurar o quanto
possível,
a imunidade,
aumentando
o
tempo e qualidade de vida da pessoa
infectada. O uso da terapia antirretroviral e
a generalização das profilaxias primária e
secundária levaram à redução do número
de
infecções
terapêutica
oportunistas.
se
torna
A
adesão
importante
no
tratamento da infecção pelo HIV, mas esta
terapia ainda é um campo extremamente
complexo e dinâmico e apesar dos muitos
avanços
ocorridos
nos
últimos
anos,
algumas questões importantes, tais como o
uso de novas drogas e estratégias de
tratamento, ainda carecem de maiores
estudos para permitir o seu uso mais amplo
na prática clínica diária com eficácia e
segurança,
evitando
assim
os
efeitos
colaterais e complicações decorrentes da
terapia prolongada.
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B,
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FERNANDES, José Roberto Maggi et al ..
Início da terapia anti-retroviral em
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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.
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