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MENINGOENCEFALITES
Ana Verena Almeida Mendes MD PhD
[email protected]
Meningoencefalites
• Encephalitis is a complex neurological syndrome caused by
inflammation of the brain parenchyma. The management of
encephalitis is challenging because: the differential diagnosis of
encephalopathy is broad;
• There is often rapid disease progression;
• It often requires intensive supportive management; and there are
many aetiologic agents for which there is no definitive treatment.
• Patients with possible meningoencephalitis are often encountered in
the emergency care environment where clinicians must consider
differential diagnoses, perform appropriate investigations and initiate
empiric antimicrobials.
• For patients who require admission to hospital and in whom
encephalitis is likely, a staged approach to investigation and
management is preferred with the potential involvement of multiple
medical specialties.
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites
Definição
• KEY POINTS:
1. Which first-line investigations should be performed?
2. Which aetiologies should be considered possible based
on clinical features, risk factors and radiological features?
3. What tests should be arranged in order to diagnose the
common causes of encephalitis?
4. When to consider empiric antimicrobials and immune
modulatory therapies?
5. and What is the role of brain biopsy?
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencealites Infecciosas
• Agenda
– Etiologia
• QUEM
– Abordagem diagnóstica/diagnóstico diferencial
• COMO DESCOBRIR (MAIS RÁPIDO)
– Aspectos terapêuticos fundamentais
• COMO TRATAR (e EVITAR DANOS)
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
of infecctious diseases, 6Th Ed.
Meningoencefalites
Definição de CASO
• Major Criterion (required):
– Patients presenting to medical attention with altered mental status – defined as
decreased or altered level of consciousness, or lethargy or personality change – lasting
≥24h.
• Minor Criteria (2 for possible encephalitis; ≥3 for probable or confirmed
encephalitis):
–
–
–
–
–
1 Documented fever ≥38°C (100.4°F) within the 72h before or after presentation.
2 Generalised or partial seizures not fully attributable to a preexisting seizure disorder.
3 New onset of focal neurologic findings.
4 CSF WBC count ≥5/mm3 .
5 Abnormality of brain parenchyma on neuroimaging suggestive of encephalitis that is
either new from prior studies or appears acute in onset.
– 6 Abnormality on electroencephalography that is consistent with encephalitis and not
attributable to another cause.
– AND Exclusion of encephalopathy caused by trauma, metabolic disturbance, tumour,
alcohol abuse, sepsis and other noninfectious causes.
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites
Diagnóstico diferencial
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Meningite sem encefalite
Abcesso Cerebral sem encefalite
Encefalopatias infecciosas
Vasculites e AVCs
Encefalopatias Hipertensivas
Doenças Neoplasicas
Drogas
Doenças Metabólicas
Doenças Desmielinizantes
Doenças Endócrinas (Tireóide, Adrenal, etc)
Distúrbios Psiquiátricos
Prions
Trauma
Epilepsia
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites
Classificação
• Infecciosas
• Pós Infecciosas
• Não infecciosas (imunomediadas)
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
of infecctious diseases, 6Th Ed.
Meningoencefalites
Classificação
• Infecciosas
•
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•
Enterovirus
Herpes simples
Varicela
Toxoplasma
• Pós Infecciosas
• VZV
• Influenza
• Não infecciosas (imunomediadas)
• ADEM (Aguda Disseminada Encefalo Mielite )
• NMDAR (anti- N-Metil- D –Aspartato- Recepetor)
• VGKC(anti- Voltage- Gated- K- Chanell)
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
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Meningoencefalites Infecciosas
Virais
• Picornaviridae
– Enterovirus
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Echovirus
85%
Coxsakievirus
Polio
Hepatite A
• Hespesviridae (4%)
–
–
–
–
–
CMV
HSV
HHV-6,7
VZV
EBV
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente
Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM
American Academy of Neurology
• Togaviridae
–
–
–
–
Dengue
ZKV
CKV
West Nile
• Adenoviridae
– Adenovirus
• Paramyxoviridae
– Sarampo
–
Caxumba
• Filoviridade
– Ebola
– Marburb
• Rhabdoviridae
– Raiva
Meningoencefalites Infecciosas
Não Virais
• Parasitas
–
–
–
–
Toxoplasma
Chagas
Malária
Amebas de vida livre
• Fungos
– Criptococo
– HIstoplasma
• Bactérias
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–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Tuberculose
Borrelia (Lyme)
Nocardia
Listeria
Chlamydia
Sífilis
Bartonella (Arranhadura do
gato)
Tétano
Mycoplasma
Legionella
Ricketsias
Leptospirose
Meningoencefalites Infecciosas
Pós-Infecciosas
• Flavivirdae
– Rubéola
• Hespesviridae
– VZV
– EBV
• Paramyxoviridae
– Sarampo
– Caxumba
• Orthomyxoviridae
– Influenza
Meningoencefalites Infecciosas
Patogênese
• Portas de entrada
– Trato respiratório
• VZV, Sarampo, Caxumba,
Micobacteria, Criptococo
• Adenovírus
• Enterovírus
– Trato Gastro-intestinal
• Enterovírus, Listeria
– Trato Genital
• HSV-2
• Disseminação
– Hematogênica
• Maioria dos vírus
• Tripanossoma, Ricketsia
– Via neural: neurônio motor
superior ou via sensitiva,
nervo olfatório
• Pólio, Raiva, Herpesvirus,
Amebas de vida livre
– Picada de Inseto
• Arbovírus, Riscketsias,
Tripanossoma
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii,
Niranjan N Singh, MD, DM
American Academy of Neurology
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
of infecctious diseases, 6Th Ed.
Meningoencefalites Infecciosas
Patogênese
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Infecção Neuronal convulsões
Infecção oligodendrócitos desmielinização
Infeccção Cortical edema alteração consciência
Infeccção Micróglia alterações neuronais secundárias
Infeccção Meninges meningismo
Inflamação perivascular vasculite hemorragia
NEUROGAFIA
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
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Meningoencefalites Infecciosas
Crônicas
• Fungos
– Aspergilose
– Criptococose
– Cocciodiodomicose
• Tuberculose
• Sífilis
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
of infecctious diseases, 6Th Ed.
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Meningite adesiva
Vasculite
Obstrução do LCR
Hidrocefalia
Paralisia de
pares cranianos
• Gliose
• Déficits focais
Meningoencefalites Infecciosas
Bases do diagnóstico
• Clínica
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–
+
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Cefaléia
Rigidez de nuca
Febre
Náusea
Convulsões
Alteração nível consciência
Alucinações
Afasia
Papiledema
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–
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–
–
–
Alterações dos reflexos
Alterações motoras
Tremor (Parkinsonismo)
Comprometimento de pares
cranianos(lll, Vl)
Hipo ou Hipertermia
Diabetes Insipidus
SIHAI
Síndrôme de Mielite
Exantema
Meningoencefalites Infecciosas
Bases do diagnóstico
• Atenção aos achados clínicos associados
– Faringite, pleurodinia, pericardite, faixa etárea precoce (Enterovirus)
– Rash cutâneo (Sarampo, Rubéola, Arvovírus, Herpesvírus, Rickettsia, Meningo,
Enterovírus)
– Epidemiologia, mialgia, artralgia, picada de inseto, convulsões (arboviroses)
– Exantema, edema de parótida, história vacinal (sarampo, caxumba)
– Contato sexual suspeito, transmissão congênita(HSV, CMV, HIV)
– Presença de IVAS, Pneumonia (adenovírus, influenza, micoplasma)
– Contato com animais (Lyme, Arranhadura do gato etc)
– Paralisia Facial (Borreliose)
– Linfadenomegalia (EBV, CMV)
– Hidrofobia, fotofobia, hipersalivação (raiva)
– Paralisia flácida (enterovírus, Polio)
– Convulsões, psicose, alterações cognitivas (Herpesvirus, imunomediadas)
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii,
Niranjan N Singh, MD, DM
American Academy of Neurology
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas
Bases do diagnóstico
• Fatores de Risco
• Idade
– Neonatos (Herpes, CMV, Toxo,
Sífilis, Enterovirus, Listeria
– Crianças (Herpesvirus,
Enterovírus, ADEM,
miccoplasma, Bartonela)
– Idosos (Listeria, Herpesvirus)
• Sexo
– Feminino NMDAR
• Imunodeficiência
– HIV, JC, HTLV, TOXO, etc
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii,
Niranjan N Singh, MD, DM
American Academy of Neurology
• Epidemiologia/ Exposição
–
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–
–
–
Água- amebas de vida livre
Sexual
Ocupacional
Animais
Viagem
Surtos
• ZKV, CKV
• Sarampo
• Caxumba
• Rubéola
• Varicela
• Influenza
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas
DESTAQUE - ZKV
• Homem de 81 anos foi admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) 10
dias depois de ter participado de um cruzeiro de 4 semanas na Nova Nova
Zelândia, em perfeitas condições de saúde durante esse tempo.
• Exame Clínico:
–
–
–
–
Febre (39,1 ° C)
Coma, (Glasgow de 6)
Hemiplegia do lado esquerdo, paresia do membro superior direito
Resposta normal aos reflexos tendinosos, e presença do Sinal de Babinski no lado
esquerdo.
• Evolução: Foi intubado e iniciado ventilação mecânica; 48 horas após o
internamento foram observadas erupções cutâneas em toda a extensão
corpórea.
N Engl J Med 374;16 nejm.org April 21, 2016
Meningoencefalites Infecciosas
DESTAQUE - ZKV
•
•
N Engl J Med 374;16 nejm.org April 21, 2016
A ressonância magnética
(MRI) do cérebro foi sugestiva
de meningoencefalite.
Assimetria subcortical de
substância branca,
com múltiplos hipersinais nas
sequências ponderadas em
difusão, evocativas de focos
isquêmicos, e um leve
hipersinal da fissura rolândica
direita que foi sugestivo de
meningite. Angiotomografia
computadorizada revelou um
estreitamento irregular da
artéria caloso-marginal
direita.
Meningoencefalites Infecciosas
DESTAQUE - ZIKV
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LCR- D1 (lombar)
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–
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41 leucócitos (com 98% de polimorfonucleares)
proteína foi de 76
Relação com glicose no sangue foi de 0,75.
O paciente foi tratado inicialmente com amoxicilina, cefotaxima, gentamicina e aciclovir
As investigações em ambos CSF e sangue- negativas
PCR Positivo para ZIKV no LCR
ZIKV foi cultivado em cultura a partir do CSF em uma linha de células Vero.
Estas descobertas suportam o diagnóstico de meningoencefalite ZIKV-associada.
Vários eletroencefalogramas não mostraram sinais diretos e sugestivos de epilepsia durante a
terapia com anticonvulsivantes.
Fraqueza persistente (2/5) do braço esquerdo.
Sua condição neurológica continuou a melhorar sem tratamento específico. Recebeu alta da
UTI no dia 17, e sua função cognitiva foi totalmente recuperado no D38.
Ele ainda apresentava uma fraqueza residual (4/5) do braço esquerdo durante o último
encontro.
Dessa forma, conclui-se que todos os médicos devem estar cientes de que ZIKV pode estar
associada a meningoencefalite.
N Engl J Med 374;16 nejm.org April 21, 2016
Pesquisadores do CBTC do HSR e da Fiocruz estudam o Zika vírus e sua
relação com a microcefalia
Postado em 15/04/2016
O estudo desenvolvido pelo pesquisador Bruno Solano, do Centro de Biotecnologia e Terapia Celular (CBTC)
do Hospital São Rafael, em parceria com a Fiocruz e a Universidade Federal da Bahia (UFBA), teve
destaque nas mídias locais na última semana.
O projeto consiste em experimentos in vitro, utilizando células-tronco e estimulando estas células a se
transformarem em células do cérebro, simulando a formação do sistema nervoso que ocorre durante o
desenvolvimento do embrião, de modo a observar se o vírus é capaz de interferir neste processo. Os primeiros
resultados indicam que sim.
Meningoencefalites Infecciosas
Bases do diagnóstico
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Anamnese
Exame Físico
Exames laboratoriais
Líquor
RNM
EEG
Rx de Tórax
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
of infecctious diseases, 6Th Ed.
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas
Bases do diagnóstico
• Sangue
– Hemoculturas
– Sorologias
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Dengue, CKV, ZKV
Herpesvírus
Micoplasma
Toxoplasma
HIV
Sífilis
– Fezes- PCR
• Adenovírus, Rotavírus,
Enterovírus
Internal Medicine Journal 45 (2015)
CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2004, p. 903–925
• Sec Respiratória- PCR/ IFI
– Adenovírus, Influenza,
Enterovírus
• Pele
– Biopsia/ PCR
• Enterovirus
• Herpesvírus
Meningoencefalites Infecciosas
Bases do diagnóstico
• Líquor
– Quimiocitológico
– Exames diretos, culturas
• Bacterias, Criptocococo,
Micobacterias, Sífilis
– PCR
• Herpesvírus (VZV, HSV,
CMV, HHV-6, EBV)
• Dengue, ZKV, CKV (?)
• Raiva
• Bk
• Micoplasma
Internal Medicine Journal 45 (2015)
CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2004, p. 903–925
– Imunologia
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Sarampo
Raiva
Sífilis
Anti corpos variados
Gama globulinas
Arq Neuropsiquiatr 2013;71(9-B):693-698
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
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Meningoencefalites Infecciosas
Bases do diagnóstico
• Líquor
NECESSÁRIO MAS MUITO VARIÁVEL!!!!
IMPORTANTE REPETIR EM 24h- 48h
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–
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–
Normal
10-2000 células/mm3
Pleocitose com predomínio linfomono
Pleocitose com predomínio polimorfo (HSV, inicial)
Hemorrágico (HSV, VZV, Amebas)
Eosinofilia (helmintos, coccidiodomicose)
Proteínas- Normalmente elevadas
Glicose- Normal (Viral) ou Baixa (Tuberculose, Bacterianas, Fúngicas, Amebianas)
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii,
Niranjan N Singh, MD, DM
American Academy of Neurology
Arq Neuropsiquiatr 2013;71(9-B):693-698
Meningoencefalites Infecciosas
Bases do diagnóstico
• Imagem
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–
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RNM
Exame de escolha
Identifica edema precoce
Identifica desmielinização
Acometimento medular
NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005
Meningoencefalites Infecciosas
Neuroimagem
• Substância cinzenta
subcortical
• Lóbulo frontal:
– EBV, flavivírus, Gripe, pósestreptocócica, Micoplasma
• Cerebelo
– EBV, VZV, enterovírus,
Micoplasma
• Tronco cerebral:
• Vasculítica:
– VZV, lúpus eritematoso
sistémico (LES) e outras
vasculites cerebrais.
• Substância branca:
– ADEM, JCV-PML.
– Enterovírus, Listeria,
Imunomediadas
• Sistema Límbico
– HSV, HHV6, anti-NMDAR
Internal Medicine Journal 45 (2015)
– N. fowleri, B. mandrillis.
Acometimento de substância Branca
Vasculite
Lobo Frontal
NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005
Axial FLAIR images of a patient with chronic HHV 6
encephalitis showing patchy signal hyperintensities
in white
matter and cortex.
NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005
Coronal T1WI after gadolinium enhancement.
Patient after BMT with aspergillus encephalitis.
Ring-enhancing lesion with perifocal edema and mass
effect compressing the lateral ventricle
NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005
Meningoencefalites Infecciosas
Bases do diagnóstico
• EEG
– Pacientes com sintomas crônicos
– Pacientes com sintomas psiquiátricos
• Para identificar “status epilepticus”
– Identificando alterações precoces com localização
sugestiva (HSV)
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
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Meningoencefalites Infecciosas
Abordagem
• Neurologista
• Infectologista
• Microbiologista/ Virologista
• Intensivista
• Radiologista
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Meningoencefalites Infecciosas
Abordagem
• Liquor
afastar menigite bacteriana, fungo, tuberculose
• Imagem
afastar outras causas, evidenciar sinais de
meningoecefalite
• EEG
• Sintomas
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Meningoencefalites Infecciosas
Bases da Terapia
• Se indício de Encefalite Aciclovir IV
• Se indício de Meningite Antimcrobiano IV
(Considerar Listeria (ampicilina) e Rickettsia (doxiciclina))
Líquor assim que possível
• Líquor anormal
– Considerar também fungo ou tuberculose
• Líquor normal
– Retirar Antimicrobiano
– Manter ACICLOVIR
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Meningoencefalites Infecciosas
Bases da Terapia
• Tratamento etiologia o mais precoce possível
– Vírus: Herpesviridae
– Aciclovir precoce muda prognóstico
– Antimicrobianos : clínica de meningite ou líquor alterado
• Corticóide: costuma ser benéfico
• Imunoglobulinas
– evidência nas imunomediadas
– Enterovírus (?)
• Controlede Hipóxia, hipertermia, Glicose
• Controle de convulsões
• Controle de Hipertensão Intracraniana e edema cerebral
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii,
Niranjan N Singh, MD, DM
American Academy of Neurology
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Meningoencefalites Infecciosas
Bases da Terapia
•
•
•
•
Suporte Clínico Intensivo
Controlede Hipóxia, hipertermia, Glicose
Controle de convulsões
Controle de Hipertensão Intracraniana e edema
cerebral
• Tratamento etiologia o mais precoce possível
– Vírus: Herpesviridae
– Aciclovir precoce muda prognóstico
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii,
Niranjan N Singh, MD, DM
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Meningoencefalites Infecciosas
Prognóstico
• Fatores determinantes
– Sintomas sistêmicos
associados
• Pericardite, hepatite
– Defícits Neurológicos focais
– Extremos de idade
– Imunodeficiência
– Internação em UTI
– Status epilepticus
– Alterações em RNM
– Infecções por Micoplasma em
criança
– Retardo na terapia
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii,
Niranjan N Singh, MD, DM
American Academy of Neurology
• Mortalidade
– 10%
• Sequelas
– 50% (curto prazo)
– 20% (graves)
• Recuperação em 6-12
meses
• Follow up recomendado
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Meningoencefalites Infecciosas
Quais são as que mais cronificam??
• Fungos
– Aspergilose
– Criptococose
– Cocciodiodomicose
• Tuberculose
• Sífilis
Meningoencealites Infecciosas
• Agenda
– Etiologia
• QUEM
HSV- ENTEROVÍRUS- ZKV- IMUNOMEDIADAS
– Abordagem diagnóstica/diagnóstico diferencial
• COMO DESCOBRIR (MAIS RÁPIDO)
Ex Clínico- Ex Laboratoriais-RNM- Líquor- Bx
(MULTIDISCIPLINARIDADE)
– Aspectos terapêuticos fundamentais
• COMO TRATAR (e EVITAR DANOS)
ATB-ANTIVIRAIS-AFASTAR TBC e FUNGO-CE- IMUNOMODULADORES
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Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
of infecctious diseases, 6Th Ed.
O que sabemos é uma gota
O que igonramos,um oceano
Isaac Newton