Volume 188 - nº 3 - 2017 Leia mais

Academia Nacional de Medicina
Fundada em 1829
Diretoria 2015 - 2017
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1º Vice-Presidente
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2º Vice-Presidente
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Secretário Geral
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1º Secretário
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2º Secretário
Cláudio Cardoso de Castro
Tesoureiro
Omar Lupi da Rosa Santos
1º Tesoureiro
Sérgio Paulo Bydlowski
Orador
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Diretor de Biblioteca
Orlando Marques Vieira
Diretor de Arquivo
Omar da Rosa Santos
Diretor de Museu
José Luiz Gomes do Amaral
Presidente da Secção de Medicina
Sérgio Augusto Pereira Novis
Presidente da Secção de Cirurgia
José de Jesus Peixoto Camargo
Presidente da Secção de Ciências Aplicadas à Medicina
Carlos Alberto Mandarim-de-Lacerda
Anais da Academia Nacional de Medicina
ISSN: 0001.3838
A revista Anais da Academia Nacional de Medicina é a publicação oficial da Academia
Nacional de Medicina, sendo o periódico mais antigo do país, com circulação regular desde
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além de artigos que elevem a cultura e o padrão da prática médica em quaisquer áreas do
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Acadêmico Walter Araújo Zin
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3), 2017
EDITORIAL
Os “Anais da Academia Nacional de Medicina”, idealizados e
publicados pela primeira vez em 1831, correspondem ao mais antigo
periódico de comunicação científico-cultural de nosso país e tem
buscado ao longo dos anos traduzir a evolução acadêmica e fatos
históricos da Medicina Brasileira.
Honra-me, novamente, estar à frente da editoria de tão
importante boletim da nossa grandiosa Academia.
Selecionamos artigos e autores de reconhecida cultura
médica e científica para representar nossa Instituição de maneira a
demonstrar sua importância e grandiosidade.
Acadêmico José Galvão Alves
Director-Chefe
Anais da Academia Nacional de Medicina
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3), 2017
ÍNDICE
9
Discurso Comemorativo dos 187 Anos da Academia Nacional de
Medicina
15
Análise Comparativa cntre os Acessos Transmaxilares Aberto e
Endoscopicamente Assistido à Órbita: Estudo em Cadáveres
29
A Interleucina 28-B (Il28-B) como Fator Preditor de Resposta
Virológica Sustentada (Rvs) em Pacientes Coinfectados Pelos
Vírus da Hepatite C (Hcv) e da Imunodeficiência Humana (Hiv)
Submetidos à Terapia com Peginterferon Alfa E Ribavirina
44
Aspectos Históricos do Transtorno Bipolar
60
Time Multidisciplinar, Sala de Cirurgia Híbrida e Processosde
Qualidade e Segurança para o Tratamento Transcateter do
Aparelho Valvar Mitral: Incorporando Tecnologia e Conhecimento
com Responsabilidade
69
Telemedicina e as Perspectivas de uma Realidade Próxima em
Educação, Assistência e Pesquisa
80
Origens dos Percalços da Ciência No Brasil
87
O Celeuma dos Médicos Cubanos
91
Academia Nacional de Medicina Propósito dos Médicos Cubanos
Relatório
96
As Belas Adormecidas da Eletrocardiografia
104
Instruções para os Autores
DISCURSO COMEMORATIVO
DOS 187 ANOS DA
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Orador: Acad. Carlos Antonio Mascia Gottschall
Cento e oitenta e sete anos esta
Ingressar na Academia Nacionoite. Do alto desse tempo su- nal de Medicina é a maior honra
perposto descortina-se um cami- a que um médico pode aspirar,
nho glorioso. Nele materializa-se porquebaseia-seemeleiçãopor
o ideal dos cinco visionários que pares. Sem outro interesse que
criaram a mais antiga entidade não o de fazer justiça, é o mécultural a funcionar continuada- todo mais válido, pois falso líder
mente na América Latina: uma pode enganar todos, menos os
saga única a construir percursos pares.Aexigênciadesóseraddeafirmaçãoesuperação.Como mitido com pelo menos 15 anos
a mais alta corte da Medicina no de formado garante veterania
nosso país, a Academia Nacional que confere maturidade e prude Medicina ilumina caminhos dênciaàentidade,alémdefiltrar
desde sua fundação. Passando condutas incompatíveis com seus
por todos os estágios e todas as objetivos.
épocas, pode afirmar-se que a
medicina brasileira se fez pere- Não é e não deve ser fácil
grinando à Academia Nacional de ingressar na Academia Nacional
Medicina.
de Medicina. Como muitas vezes
ocorre, depois de vários chama
Determinaatradição,mais mentos eleitorais inefetivos, quóquetradição,exaltaçãodesenti- runsnãocompletadoserejeições
mentos, saudar os novos Acadê- a alguns candidatos, vivemos o
micos e lembrar os que partiram júbilodedizer“sejambenvindos”
no período.
a dois novos acadêmicos entre o
9
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 9-14, 2017.
último aniversário da Academia e retivos associativos, culminando
este.
como Presidente Eleito da União
Internacional de Biofísica para o
Carlos Eduardo Brandão triênio 2017-2020. Como ProfesMello, sucede Affonso Berardi- sor Associado da UFRJ, tem sua
nelli Tarantino na Cadeira No. linha de pesquisa centrada na
10, patrono Pedro Francisco da área de Biofísica Celular e BioCosta Alvarenga, Secção de Me- logia Molecular. Tem cargo de
dicina. Vosso currículo irretocá- diretor no CNPq. Sua produção
vel que tanto valoriza o ingresso cientifica é intensa, constituída
nesta Academia pode ser exalta- de 118 artigos científicos publido pontualmente por 35 anos de cados em revistas internacionais
vida médica e acadêmica, cinco indexadas, além de livros e capíteses (especialização, mestrado, tulos de livros. Vossa Senhoria é
doutorado e duas de livre-docên- certamente um ícone na área da
cia), todas aprovadas com distin- pesquisa científica.
ção e louvor, prêmios, menções
honrosas, trabalhos publicados e Aos que ingressam:
homenagens, o que ressalta a in- É essencial a disponibilidaserção de vosso nome no quadro de para exercer esta ou aquela
de excelência da gastroenterolo- função na Academia. Mas mais do
gia e hepatologia do nosso país. que estar Acadêmico é ser acadêmico. Nada supera o ser. Ter ou
Marcelo Marcos Morales su- estar são atributos secundários.
cede Gilberto Mendes de Oliveira Acima de tudo, ser acadêmico
Castro na Cadeira 93, patrono é reafirmar condutas modelares
Belisário Augusto Pena, secção consagradas. Não fora assim não
de Ciências Aplicadas. Depois de seria o Plenário a maior força e a
pós-doutorado na John Hopkins maior voz desta casa, superando
University School of Medicine em qualquer personalismo. A verda2003, exerceu vários cargos uni- deira disponibilidade acadêmica
versitários de destaque na área não exalta o próprio eu mas ande Biofísica na UFRJ, principal- tes atende a chamamento pelos
mente em Pós-Graduação, e di- pares. Não nos leva a pertencer
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 9-14, 2017.
a grupos, nega alinhamentos automáticos, não cultiva antagonismos e usa como templo de ação
interesses da comunidade a que
pertencemos, e não os pessoais.
da Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Entre outros muitos títulos expressivos foi Professor Adjunto do Instituto de Biofísica da
UFRJ (1983 a 1986) e Professor
Titular do Instituto de Biofísica
Carlos Chagas Filho. Homem de
agradável convívio, sabia separar
o rigorismo da pesquisa científica
com a descontração de uma boa
conversa. Membro das mais importantes associações científicas
nacionais e internacionais, dedicou-se intensamente ao ensino,
tendo sido chefe de departamento (por quatro mandatos), coordenador de pós-graduação, vice-diretor e diretor do Instituto de
Biofísica Carlos Chagas Filho. Em
1997, tornou-se reitor da Universidade Estácio de Sá. Em 1998,
recebeu da Presidência da República, o título de Comendador da
Ordem Nacional do Mérito Científico. Faleceu em 05 de agosto de
2015.
Unindo continuidade e saudade há o fato de todos servirmos à Academia, e quanto mais
tempo, melhor. Sobre envelhecer, assim se expressou Jorge
Luiz Borges: A velhice (tal é o
nome que outros lhe dão), pode
ser nosso tempo de ventura. O
animal morreu ou quase morreu.
Restam o homem e a alma. O
maior registro, o registro irreversível, refere-se a quatro homens
incomuns que nos deixaram fisicamente neste período, mas cujo
exemplo nos acompanhará sempre:
O passamento de Gilberto
Mendes de Oliveira Castro desfalcou cedo esta Academia. Sucedeu em 1995 Eduardo Valente
Simões, Cadeira 43, patrono Belisário Augusto Pena, Secção de
Ciências Aplicadas. Doutorou-se
pela Universidade Federal do Rio
de Janeiro (1968) e fez pós-doutorado pela Columbia University
(1970). Professor Titular e Diretor
Helcio Alvarenga ocupou a
Cadeira 49, sucedendo Antonio
Rodrigues de Mello em 1986, patrono Enjolras Vampré, Secção de
Medicina. Graduou-se em medicina pela antiga Universidade do
Brasil (atual UFRJ) em 1951. Es11
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 9-14, 2017.
pecializou-se em neurologia clinica no Hôpital de la Salpêtriere
(1966), onde lecionou Charcot e
concluiu doutorado em medicina
pela UFRJ, em 1974. Atuou principalmente nos seguintes temas:
neurologia, demência, esclerose
múltipla, Parkinson e neuro óptico mielite. Foi professor titular
emérito de neurologia da Escola
de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro (UNIRIO) e foi professor titular de neurologia da UFRJ
por 35 anos (1961-1995), no
Instituto de Neurologia Deolindo
Couto, onde por dez anos dirigiu
a Instituição. Professor titular
concursado de neurologia da Universidade Federal do Estado do
Rio de Janeiro (UniRio) em 1984,
implantou nesta Universidade a
disciplina de Neurologia e a especialização em Neurologia. Sua
ultima atuação foi como professor permanente da Pós-Graduação dessa Universidade. Membro
desta Academia por 29 anos, a
Neurologia deve-lhe reconhecimento perene. Faleceu em 29 de
agosto de 2015.
primeiro encontro. Sucedeu João
Peregrino da Rocha Fagundes em
1981, patrono Érico Marinho da
Gama Coelho, Secção de Medicina. Franzino e modesto, seu
baixo tom de voz parecia feito
para não humilhar o interlocutor,
tantas as considerações a emanarem de sua cultura médica,
histórica, filosófica: leitor voraz,
tradutor bissexto e observador do
ser humano. Oriundo de uma família de médicos elegeu a Clínica
seu interesse maior na Medicina.
Professor universitário na melhor
acepção da palavra e apaixonado
pela Policlínica Central do Rio de
Janeiro, dedicou sua vida a ela,
elevando a gastroenterologia a
artífice de sua arte médica nos
mais altos patamares universitários, profissionais e sociais. Repudiou sempre a troca da alma
pelo engodo, insistindo no direito
à crítica e à dúvida contra a ditadura dos consensos. Sem recusar
o progresso beneficente, encampou “a voz que hoje denuncia
a transformação do médico em
apenas um agente, cuja imprescindibilidade não é a de pensar
bem mas a de acionar máquinas
A figura de Júlio Studart de cada vez mais complexas e mais
Moraes me impressionou desde o dispendiosas. Engrandeceu esta
12
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 9-14, 2017.
Academia vindo a suas sessões
mesmo em cadeira de rodas nos
últimos tempos, até 1915, ano
de sua morte. Reservado, dele
poderia dizer-se como José Bonifácio disse de si: Sou melhor
do que pareço e sei mais do que
mostro. Mas ao escrever mostrava demais e oferecia as delícias
do texto primoroso, num estilo a
lembrar Machado de Assis, como
pode ser comprovado pela leitura
de seu “Diários de Consultório”.
dicou sua vida à Universidade.
Como homem inserido no contexto, publicou os livros Temas de
Educação Médica (1980), Idéias
e idéias (1983), A implantação
do Hospital Universitário da UFRJ
(1990), Testemunhos de Uma
Vida a Serviço (2007), Memórias
Afetivas (2008), Depoimento de
Um Médico Humanista (2009),
Evocações (2009). Como educador médico foi figura constante
no Conselho Federal de Educação
por anos e anos e muitas de suas
sugestões vigem até hoje, abordando assuntos, entre outros,
como história da educação médica, formação médica, educação
permanente, estrutura departamental, ensino de graduação e
pós-graduação, reformas curriculares, relação da universidade
com hospitais, ensino médico e
sociedade, concursos universitários, ou seja, tudo que pudesse relacionar-se com educação
médica e seus desdobramentos,
deixando uma contribuição perene.
O baiano Clementino Fraga
Filho,
antecessor
Waldemar
Berardinelli,
patrono
Manoel
Victorino Pereira, tomou posse
da Cadeira 19 em 1958, Secção
de Medicina, engrandecendo-a
por 58 anos, até 2016, quando
deixou este mundo. Sua figura
nobre, elegante e cortês, a fala
suave e convincente personificava imagem e espírito do que
imaginamos ser um Acadêmico,
sempre presente na primeira filas das sessões da Academia.
Também gastroenterologista clínico, abriu caminhos não só na
especialidade mas ainda mais
no campo da Educação Médica.
Nesse atributo deu seu nome a
um prestigiado Hospital e de-
Na saga perpetrada por esses quatro Acadêmicos revela-se
muito do precioso legado com
que a Academia Nacional de Me13
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 9-14, 2017.
dicina tem contemplado a inteligência médica brasileira, tão mal
tratada em outras áreas, mas de
certa forma redimida pela excelência da medicina que pratica.
tagonizar tais comportamentos
a Academia obtém selecionando
seus membros por rígido padrão
de conduta científica, cultural,
profissional e ética.
A Academia Nacional de
Medicina não é uma entidade
neutra. Estará sempre do lado
da dignidade e da decência. Infelizmente o cenário atual do
Brasil tem se mostrado antípoda
desses ideais. Temos assistido a
criminosa desconstrução deste
país por seita de delinqüentes
encastelados no poder, repudiados pela imensa maioria da população, mas vergonhosamente
agarrados ao espólio, mentindo
para os informados, enganando
os ignorantes e ameaçando os
honestos, com a arrogância e a
petulância dos que não reconhecem leis e intimidam os fracos,
e com o cinismo que confunde
os incautos, mas que, na maioria silenciosa, só fazem fortalecer a convicção da necessária
punição a tantos crimes. É claro
que o cinismo, a roubalheira, a
deseducação, tudo isso reflete-se sobre a saúde, porque uma
sociedade doente gera cidadãos
doentes. Credibilidade para an-
Cento e oitenta e sete anos
esta noite. Não é um número redondo, mas sendo o último, torna-se capital, por testemunhar
chegarmos até aqui e apontar a
continuidade da jornada. Mais do
que do nosso passado, as recordações são a chave do nosso futuro. Mas mais do que viver de
júbilo, a Academia precisa ser vigilante interna e externamente,
pois, como já afirmou renomado
cientista “uma ilha de excelência
corre perigo porque a entropia
trabalha para igualá-la ao ambiente mediano que a rodeia”.
Afortunadamente, reportando-nos aos novos Acadêmicos e aos Acadêmicos falecidos,
cujos exemplos continuarão por
sempre inspiradores, podemos
permanecer serenos, de vez que
unir tradição com inovação é e
tem sido o caminho trilhado por
esta augusta entidade que faz
parte de nossas vidas e que tanto nos oferece e nos orgulha.
14
ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS
ACESSOS TRANSMAXILARES ABERTO E
ENDOSCOPICAMENTE ASSISTIDO À ÓRBITA:
ESTUDO EM CADÁVERES
COMPARATIVE ANALYSIS BETWEEN THE OPEN AND
ACCESS TRANSMAXILARES ENDOSCOPICALLY
ASSISTED THE ORBIT: STUDY ON BODY
Rafael Pereira Vaitsman 1
Paulo Roberto Ferreira Louzada Júnior 2
Stênio Karlos Alvim Fiorelli 3
Rossano Kepler Alvim Fiorelli 4
Pietro novellino5
Maria Helena de Araujo-Melo6
1 Neurocirurgião do Hospital Municipal Souza Aguiar
2 Professor Adjunto de Anatomia da UFRJ
3 Professor Assistente de Técnica Operatória da UNIRIO
4 Professor Titular, Chefe do Departamento de Cirurgia e Coordenador do Programa de
Pós-graduação em Medicina da UNIRIO
5 Professor Titular Emérito do Departamento de Cirurgia da UNIRIO
6 Professora Associada de Otorrinolaringologista da UNIRIO
RESUMO
A escolha do acesso cirúrgico às lesões orbitárias é influenciada por sua localização
anatômica. Diferentemente dos acessos medial, superior e lateral, as descrições
do acesso inferior, através do seio maxilar, são recentes e escassas na Os objetivos
deste estudo são comparar os acessos transmaxilares aberto e endoscopicamente
assistido à órbita, e descrever suas características e nuances anatômicas principais. Material e métodos: os acessos aberto e endoscopicamente assistido foram
realizados bilateralmente em 16 cadáveres sem anormalidades craniofaciais aparentes. Após incisão sublabial, realizaram-se em sequência: osteotomia da parede
anterior do seio maxilar, identificação do complexo neurovascular no assoalho
orbitário/teto do seio maxilar, mucosectomia maxilar superior, abertura da periórbita, ressecção de gordura orbitária e visualização das estruturas anatômicas de
interesse. Resultados: as médias das áreas de osteotomia maxilar e orbitária fo15
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
ram, respectivamente, 2,99cm2 e 3,2cm2 no acesso aberto e 2,61cm2 e 2,31cm2
no acesso endoscopicamente assistido. A técnica endoscópica possibilitou a visualização de mais estruturas, sob melhores ângulos de dissecção em relação à
técnica aberta. Conclusão: os dois acessos propiciaram visualização satisfatória
das principais estruturas anatômicas localizadas junto ao assoalho orbitário na
amostra estudada, com vantagem para a técnica endoscópica quando comparada
à técnica aberta sob baixa magnificação óptica.
Palavras-chave: Órbita, Endoscopia, Procedimentos minimamente invasivos
ABSTRACT
The choice of surgical approach to orbital lesions is influenced by their anatomical location. Unlike medial, top and side access, the descriptions of the lower
access through the maxillary sinus, are recent and scarce in the literature. The
objectives of this study are to compare the open transmaxilares access and endoscopically assisted the orbit, and describe their characteristics and main anatomical
nuances. Methods: the open access and endoscopically assisted were performed
bilaterally in 16 cadavers with no apparent craniofacial abnormalities. After sublabial incision performed in sequence: osteotomy of the anterior wall of the maxillary
sinus, neurovascular complex identification in orbital floor / ceiling of the maxillary
sinus mucosal resection upper jaw, opening the periorbital tissue, resection of
orbital fat and visualization of anatomical structures of interest. Results: the average of the areas of maxillary osteotomy and orbital were respectively 2,99cm2
and 3,2cm2 in open access and 2,61cm2 and 2,31cm2 in endoscopically assisted
access. The endoscopic technique enabled the visualization of more structures
under best dissection angles to the open technique. Conclusion: the two have provided satisfactory viewing access of the main anatomical structures located near
the orbital floor in the sample, to the advantage of the endoscopic technique when
compared to the open technique in low optical magnification.
Key words: Orbit, Endoscopy, Minimally invasive procedures
16
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
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INTRODUÇÃO
dispensar incisão cutânea, (2)
a menor agressão tissular, (3)
campo cirúrgico relativamente
superficial, (4) dispensar a realização de craniotomia, (5) menor
quantidade e eloquência dos elementos anatômicos situados em
seu trajeto, (6) menor tempo de
internação hospitalar, e (7) melhor resultado estético4.
Já as vias superior e lateral, quando utilizadas no acesso
à região orbitária inferior, requerem retração e∕ou dissecção de
estruturas neurais e vasculares
(4,5,8), com possibilidade de
complicações (4). As principais
limitações do acesso superior
são a necessidade de retração
do lobo frontal e osteotomia do
teto orbitário (5,8), com risco de
lesão cerebral, além de isquemia
e edema cerebral decorrentes
de tração do parênquima e compressão vascular. Para acesso à
porção inferior do cone orbitário
é necessária, adicionalmente,
abertura da periórbita e afastamento das delicadas estruturas
protegidas pela gordura orbitária, como os nervos óptico, oculomotor, troclear e abducente,
artéria oftálmica, musculatura
ocular extrínseca e outras estru-
A topografia da lesão a ser abordada é um dos fatores determinantes da escolha do acesso cirúrgico às lesões intraorbitárias
(1-3). Os acessos cirúrgicos à
órbita, classicamente, utilizam
as vias transcranianas (acessos
superior e lateral), transconjuntival (acesso anterior) ou transetmoidal (acesso medial) (3-5).
Apesar da localização anatômica
do seio maxilar, imediatamente
caudal à órbita6, as descrições
de acessos à órbita pela via inferior (transmaxilar) são escassas
na literatura. Tais acessos, portanto, necessitam de adequadas
documentação e padronização
do ponto de vista da anatomia
cirúrgica, indicações, limitações,
complicações e seguimento a
longo prazo (4,7).
O acesso transmaxilar é
uma via extradural (2,4) que
pode servir como opção segura e menos invasiva aos acessos transcranianos à órbita, com
menor morbidade e melhores resultados estético e funcional no
acesso a grande variedade de
lesões orbitárias inferiores (4).
As principais vantagens são: (1)
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
turas (5,8), também com risco
de lesões. Complicações relacionadas à craniotomia também podem ocorrer.
A visualização do assoalho
da órbita com o auxílio endoscópico foi obtida com facilidade por
Saunders et al desde a sua primeira utilização. Portanto, o uso
do endoscópio pode ser de grande utilidade ao cirurgião, tornando possível e segura a ressecção de diversos tipos de lesões
(9,10).
Gönul et al. (4), em 2003,
realizaram
24
abordagens
transmaxilares abertas em 12
cadáveres, obtendo adequada
visualização das regiões inferiomedial e inferolateral da órbita,
além da porção inferior do nervo
óptico, com o uso do microscópio. Segundo os autores, a
descrição anatômica da órbita do
ponto de vista inferior, através
do seio maxilar, era uma lacuna
na literatura (4). Também em
2003, Selçuklu et al. (11) utilizaram a microscopia no acesso
transmaxilar para ressecção de
um cisto hidático localizado no
assoalho orbitário (8). Em 2013,
Schulteiss et al. (3) estudaram
a viabilidade do uso do endos-
cópio no acesso transmaxilar,
propondo referências anatômicas, avaliando a visualização
da cavidade orbitária e discutindo possíveis complicações.
O auxílio endoscópico permite à via transmaxilar visualizar
adequadamente o assoalho orbitário (7,9,11). Segundo Chastain
et al. (6), a contigüidade anatômica entre a órbita e as cavidades nasal e paranasais favorece
as abordagens endoscópicas.
O Objetivo do presente trabalho é descrever a comparação
dos acessos transmaxilares aberto e endoscopicamente assistido
à órbita, suas características e
nuances anatômicas principais.
MÉTODO
TÉCNICA DE DISSECÇÃO
Foram utilizados bilateralmente, 8 cadáveres adultos de
ambos os sexos, sem anormalidades craniofaciais aparentes,
fixados em formol a 10% e glicerina. Cinco cadáveres (62,5%)
eram do sexo masculino e três
(37,5%) do sexo feminino, totalizando 16 dissecções (10 abertas
e 6 endoscopicamente assisti18
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
das). O trabalho de dissecção foi
realizado no Instituto de Ciências
Biomédicas do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Nos acessos abertos a magnificação óptica foi obtida com o
uso de lupa binocular Heine C
2.3x de alta resolução e a iluminação, com fotóforo Heine SL
350 6V/10W (Heine Optotechnik, Herrsching, Alemanha). As
imagens foram capturadas com
a câmera Sony Cyber-shot DSC-P150 7.2MP (Sony Corporation,
Tóquio, Japão), utilizada e sua
resolução máxima e acoplada a
uma das lentes da lupa de alta
resolução (Figura-1A).
Nos acessos endoscopicamente assistidos, utilizou-se
óptica de 25° Richard Wolf (Ri-
chard Wolf GmbH, Knittlingen,
Alemanha), acoplada ao dispositivo de iluminação portátil LED e
a câmera Optice Pró HD 2 11MP,
utilizada em sua resolução máxima, com tela destacável de LCD
BacPac de 2 polegadas (GoPro
– Woodman Labs Inc, Half Moon
Bay, EUA). (Figura-1B).
Nos procedimentos abertos
e endoscópicos foram utilizados
instrumentos cirúrgicos nasossinusais Richard Wolf (Richard
Wolf GmbH, Knittlingen, Alemanha) (Figura-1C).
A visualização das estruturas anatômicas foi classificada
em (1) fácil, quando as mesmas
se apresentaram espontaneamente ou foram prontamente
identificadas com a sequência da
dissecção, (2) difícil, quando re-
Figura 1. Instrumental utilizado nos procedimentos aberto (A e C) e
endoscopicamente assistido (B e C).
19
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
RESULTADOS
quiseram tração ou ressecção de
outras estruturas para serem visualizadas, ou (3) não realizada.
Os conceitos de largura e altura
para a maxilotomia se referem,
respectivamente, às distâncias
laterolateral e craniocaudal em
milímetros. Já para a orbitotomia, referem-se às distâncias
laterolateral e anteroposterior,
respectivamente, também em
milímetros.
A técnica de dissecção foi
dividida em duas fases: (1) fase
maxilar e (2) fase orbitária. A
fase maxilar iniciou-se com os
procedimentos de acesso à cavidade do seio maxilar. A partir da
identificação do complexo neurovascular no teto do seio maxilar/
assoalho orbitário, diferenciaram
as técnicas aberta e endoscopicamente assistida. A fase orbitária
compreendeu a etapa inicial e três
possibilidades de visualização das
estruturas em relação ao nervo
óptico: as rotas medial, lateral
e central. Durante a realização
dos acessos aberto e endoscopicamente assistido, procurou-se
avaliar criticamente e comparar
as dificuldades na visualização
das principais estruturas de interesse.
Nos cadáveres submetidos
ao acesso aberto, 4 (75%) eram
do sexo masculino e 1 (25%) era
do sexo feminino. Nos acessos
endoscopicamente
assistidos,
1 cadáver (33,3%) era do sexo
masculino e 2 (66,6%) eram do
sexo feminino. Todos os cadáveres foram submetidos ao mesmo
tipo de acesso bilateralmente.
Todos os procedimentos
de acesso ao seio maxilar foram
classificados como fáceis (Figura-2). Na fase orbitária, as estruturas cuja identificação foi possível em todas as dissecções foram
as mesmas com a utilização das
técnicas aberta e endoscopicamente assistida, porem em relação a porção inferior do nervo óptico, em todos os casos o acesso
endoscopicamente assistido sua
visualização foi mais satisfatória e
com menor necessidade de retração tecidual em relação à técnica
aberta (Figura-3 e 4).
Na Tabela-I estão representados a extensão e áreas estimadas das ressecções ósseas
nos acessos abertos e na tabela
II nos endoscopicamente assistidos.
20
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
Figura 2. Fase maxilar. A: lado direito. Retração cranial do lábio superior e exposição da mucosa sublabial. B a F: lado esquerdo. B: incisão sublabial e maxilotomia.
C: exposição do forame e nervo infraorbitário e seus ramos em meio à estrutura
óssea da maxila. 1: óstio nasal. D: maxilotomia preservando os ramos do nervo
infraorbitário. 2: mucosa da parede anterior do seio maxilar. E e F: extensão da
maxilotomia 23 x 21mm.
21
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
Figura 3. Fase orbitária (acesso aberto à direita). A: vista inferior do músculo reto
inferior direito em posição anatômica. B: secção e rebatimento inferoposterior do
músculo reto inferior. 1: limite lateral da maxilotomia. 2: limite lateral da orbitotomia. 3: músculo reto lateral. 4: músculo reto inferior. 5: ramo da divisão inferior
do nervo oculomotor para os músculos reto medial e oblíquo inferior. 6: músculo
reto lateral.
Figura 4. Fase orbitária (acesso endoscopicamente assistido à esquerdo). A: ressecção de gordura orbitária e dissecção inicial do músculo reto inferior. B: visualização do músculo reto inferior e ramo da divisão inferior do nervo oculomotor
para os músculos reto medial e oblíquo inferior. C: rota medial - retração lateral do
músculo reto inferior. D: rota lateral -retração medial do músculo reto inferior. E:
visualização das porções inferior do nervo óptico e posteroinferior do globo ocular.
F: visualização aproximada da porção inferior do nervo óptico na topografia da
penetração da artéria central da retina em sua bainha.
22
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
Tabela I. Extensão e áreas estimadas das ressecções ósseas nos acessos abertos.
Maxilotomia
Cadáver Sexo
1
2
3
4
5
M
M
M
F
M
Orbitotomia
Lado Largura* Altura*
Área** Largura*
Altura* Área**
D
16
14
2,24
15
23
3,45
E
20
21
4,2
16
25
4
D
14
17
2,38
10
23
2,3
E
19
20
3,8
10
21
2,1
D
20
18
3,6
10
20
2
E
18
16
2,88
12
20
2,4
D
15
14
2,1
12
17
2,04
E
17
15
2,55
13
15
1,95
D
20
15
3
16
20
3,2
E
20
16
3,2
15
18
2,7
Área
média
2,99
2,61
M: masculino. F: feminino. D: direito. E: esquerdo.*mm. **cm2.
Tabela II. Extensão e áreas estimadas das ressecções ósseas nos acessos endoscopicamente assistidos
Maxilotomia
Cadáver Sexo Lado
6
7
8
F
M
F
Orbitotomia
Largura*
Altura*
Área** Largura* Altura* Área**
D
23
21
4,83
14
14
1,96
E
19
16
3,04
14
24
3,36
D
19
17
3,23
12
16
1,92
E
19
16
3,04
12
17
2,04
D
14
17
2,38
12
16
1,92
E
16
17
2,72
15
18
2,7
Área
média
3,2
M: masculino. F: feminino. D: direito. E: esquerdo. *mm. **cm2.
23
2,31
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
Tabela III. Valores mínimos e máximos de largura, altura e área da orbitotomia
nos acessos aberto e endoscópico.
Largura*
Altura*
Área**
Máx_aberto
16
25
4
Máx_endosc
15
24
3,36
Mín_aberto
10
15
1,95
Mín_endosc
12
14
1,92
Méd_aberto
12,9
20,2
2,61
Méd_endosc
13,1
17,5
2,31
Máx_aberto: valor máximo para o acesso aberto. Máx_endosc: valor máximo para o acesso
endoscópico. Mín_aberto: valor mínimo para o acesso aberto. Mín_endosc: valor mínimo
para o acesso endoscópico. Méd_aberto: valor médio para o acesso aberto. Méd_endosc:
valor médio para o acesso endoscópico. *mm. **cm2.
cópio no interior do seio maxilar
(maior “liberdade cirúrgica”) facilitou a obtenção de melhores
ângulos de dissecção (“ângulos
de ataque”), com visualização
mais aproximada e detalhada das
estruturas anatômicas em relação ao acesso aberto com baixa
magnificação óptica. Fatores que
podem ter contribuído para estes
achados foram: a configuração
do instrumental endoscópico utilizado, que dispensou a utilização
de cabos e fios, facilitando a sua
movimentação; a melhor iluminação em relação à técnica aberta
(3,6); e o fato de o seio maxilar
ser a mais volumosa das cavidades paranasais6. Por analogia
Na Tabela-III estão representados os valores mínimos
e máximos de largura, altura e
área da orbitotomia nos acessos
aberto e endoscópico, baseados
nos dados das Tabelas-I e II.
DISCUSSÃO
Na presente série, a técnica
endoscópica não possibilitou a realização de orbitotomias mais extensas nem a visualização de estruturas adicionais em relação à
técnica aberta. Em média, as orbitotomias nos acessos endoscópicos foram 11,37% menores que
nos acessos abertos. Entretanto,
a livre movimentação do endos24
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
aos achados de Wilson et al. (12)
onde a “liberdade cirúrgica” nos
acessos sublabiais transmaxilares
à fossa pterigopalatina é limitada
pela extensão da maxilotomia,
acreditamos que estas observações também possam se aplicam
ao acesso transmaxilar à órbita,
com a adição de dois fatores: a
extensão da orbitotomia e os ângulos formados entre as áreas da
maxilotomia e da orbitotomia nos
diversos planos ortogonais. Estes
fatores devem ser avaliados em
estudos futuros.
As principais complicações do acesso ao seio maxilar
por via anterior são: hematoma e edema facial, usualmente
de resolução espontânea (4,7);
parestesia no território inervado
pelo ramo infraorbitário do nervo maxilar(2,4,9-10,12), decorrente de tração, lesão térmica
(pelo bisturi elétrico) ou secção
(podendo ser reconstruído neste
caso(5)); infecção, pela abertura
da cavidade paranasal potencialmente contaminada (4,9); lesão
de alvéolos dentários e fístula
oromaxilar (12). Na série de Eisig (apud Caubi, 2008) (13), um
entre nove pacientes submetidos
a osteotomia maxilar em duas
peças para acesso à base do
crânio apresentou perda de dois
dentes e parte do osso alveolar.
Na presente série a única complicação encontrada foi um caso
de lesão da raiz do dente canino.
Tal complicação, in vivo, pode ser
evitada com o planejamento da
localização e extensão da maxilotomia na radiografia ou tomografia computadorizada pré-operatórias.
Quanto à fase orbitária, há
risco de lesões neurais e vasculares intraorbitárias por tração
durante a ressecção de processos expansivos (4,9); cegueira(10,11) por lesão do nervo óptico nas dissecções posteriores,
próximo ao canal óptico (4,9);
diplopia e enoftalmia (10,11),
devido à ressecção óssea e à redução do conteúdo de gordura
orbitária (10). Na série de DeMonte et al. (14), a ressecção do
assoalho orbitário, principalmente quando maior que dois terços
de extensão, foi altamente preditiva de complicações orbitárias
pós-operatórias em pacientes
submetidos a ressecção de tumores anteriores e anterolaterais da base do crânio. A lesão do
músculo reto inferior na presen25
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
te série poderia ter sido evitada
através da leve e cuidadosa e
tração da periórbita durante sua
abertura, afastando-a das estruturas internas e reduzindo o risco
de lesões acidentais.
A dissecção das delicadas
estruturas envolvidas pela gordura orbitária é manobra não recomendada in vivo (15). Neste
ponto, acreditamos que a melhor
visualização proporcionada pelo
endoscópio pode reduzir a manipulação cirúrgica, principalmente em meio à gordura orbitária,
reduzindo o tracionamento das
estruturas anatômicas e, consequentemente, o risco de lesões.
Concordamos também com a
observação de Kennerdel et al
(apud Karaki) (2) de que esta via
deve ser indicada para o acesso
às lesões intra e extraconais em
contato direto com o seio maxilar.
Portanto, a fim de evitar
complicações,
recomendamos
criteriosa seleção dos pacientes
a serem submetidos ao acesso
à órbita por via transmaxilar endoscopicamente assistida, dando
preferência àqueles com lesões
alvo não infiltrativas, que não
exijam dissecção em meio à gor-
dura e localizadas próximo ao assoalho orbitário.
As características próprias
à dissecção de cadáveres, como
a ausência de sangramentos, a
diferença de consistência dos
tecidos em relação ao indivíduo
vivo e a impossibilidade de avaliação de outras complicações em
longo prazo, são fatores limitantes deste estudo. A utilização do
microscópio cirúrgico poderia ter
proporcionado melhor iluminação
e magnificação óptica nos acessos abertos. Da mesma forma, a
percepção de melhor visualização das estruturas intraorbitárias
com o endoscópio pode se dever
às dificuldades encontradas na
iluminação do campo cirúrgico na
técnica aberta.
CONCLUSÕES
1.
A técnica endoscópica,
apesar de mais custosa e da curva de aprendizado mais longa,
não possibilitou a visualização
de estruturas adicionais nem a
realização de orbitotomias mais
extensas em relação à técnica
aberta com baixa magnificação
óptica no acesso transmaxilar à
órbita neste grupo de cadáveres.
26
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 15-28, 2017.
2.
A maior liberdade cirúrgica
e a consequente obtenção de ângulos de dissecção mais favoráveis proporcionaram a percepção
de que a visualização das estruturas anatômicas foi mais aproximada e detalhada com o auxílio
da técnica endoscópica em relação ao acesso aberto com baixa
magnificação óptica nas dissecções realizadas.
3.
Recomenda-se
criteriosa
seleção dos pacientes a serem
submetidos ao acesso à órbita por via transmaxilar, dando
preferência àqueles cujas lesões
alvo não tenham carcterísticas
infiltrativas, não exijam dissecção em meio à gordura orbitária,
e se localizem em topografia próxima ao assoalho orbitário.
4.
Estudos radiológicos e anatômicos com mensuração objetiva da liberdade cirúrgica e dos
ângulos de dissecção obtidos são
necessários nos acessos transmaxilares aberto e endoscopicamente assistido à órbita.
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Endereço para correspondência:
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA – PPGMED
Rua Mariz e Barros, 775 – Tijuca – Rio de Janeiro – RJ – Brasil
CEP 22270-004
Email: [email protected]
28
outcome
following
A INTERLEUCINA 28-B (IL28-B) COMO FATOR
PREDITOR DE RESPOSTA VIROLÓGICA
SUSTENTADA (RVS) EM PACIENTES
COINFECTADOS PELOS VÍRUS DA HEPATITE C
(HCV) E DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)
SUBMETIDOS À TERAPIA COM PEGINTERFERON
ALFA E RIBAVIRINA
Lígia Monnerat Hoelz 1, Marcia Maria Amendola-Pires 2 , Bruna C. Bertol 3,
Paulo H. C. de França 3 & Carlos Eduardo Brandão-Mello 4
1 Médica do Ambulatório de Gastroenterologia e Doenças do Fígado do Hospital Universitário
Gaffrée e Guinle (HUGG). Mestre em Medicina - Mestrado em HIV/AIDS/Hepatites Virais - Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro - UNIRIO
2 Médica do Ambulatório de Gastroenterologia e Doenças do Fígado do Hospital Universitário
Gaffrée e Guinle (HUGG). Mestre em Medicina - Gastroenterologia -Faculdade de Medicina Universidade Federal doRio de Janeiro - UFRJ
3 Laboratorio de Biologia Molecular, Departamento de Medicina, Universidade da Região de
Joinville, Univille, Joinville, Brasil
4 Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Escola de Medicina e Cirurgia do
Rio de Janeiro. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Chefe do Ambulatório de
Gastroenterologia e Doenças do Fígado do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG).
Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
entre os usuários de drogas injetáveis (1,2).
Existem evidências de que a
coinfecção teria um impacto negativo na história natural da infecção
pelo HCV resultando em maiores
títulos de HCV-RNA e evolução
mais acelerada para cirrose e insuficiência do órgão (3-6).
À medida que melhorou,
em muito, a sobrevida e o prog-
INTRODUÇÃO
Infecção pelo HCV é uma
das principais causas de hepatite
crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular e é a principal causa
de transplante hepático em países desenvolvidos. HCV e HIV
dividem rotas similares de transmissão, sendo a coinfecção fenômeno comum, principalmente,
29
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
nóstico dos pacientes infectados
pelo HIV, devido à introdução da
terapia antirretroviral de alta atividade (HAART), a doença hepática crônica tornou-se cada vez
mais prevalente e causa importante de morbidade e mortalidade nos coinfectados HIV/HCV (79).
No Brasil, a terapia padrão
vigente para tratamento da hepatite crônica pelo HCV nos pacientes coinfectados HIV/HCV
até passado recente ainda era
a combinação de Peginterferon
alfa e Ribavirina. No entanto,
as taxas de RVS (carga viral do
HCV indetectável 6 meses após
o término do tratamento) global
eram muito baixas variando de
27%-40% (10-13). Novas terapias com os agentes antivirais
diretos (DAAs) para o tratamento do HCV com ou sem interferon têm apresentado resultados
promissores, porém só muito
recentemente foram disponibilizados para uso no Brasil nesses
pacientes.
Algumas
características
poderiam influenciar esse resultado. O genótipo do HCV tem
sido demonstrado como o fator
preditivo mais fortemente rela-
cionado à resposta terapêutica.
Em pacientes infectados com
genótipo 1 e 4, as taxas de RVS
variam entre 40%-50%, enquanto que naqueles que albergam o
genótipo 2 e 3 essas taxas são
superiores, chegando a alcançar
75% (14-17). Fatores inerentes
ao hospedeiro como idade, sexo,
raça, grau de fibrose hepática
e massa corporal também têm
sido associados a essa resposta
(18-19). Outras causas poderiam justificar esses resultados
tão baixos, como imunodeficiência associada ao HIV, potenciais
interações medicamentosas com
HAART, predominância de efeitos
colaterais mais graves e baixa
aderência à terapia (11-13).
Quatro estudos de avaliação genômica demonstraram associação entre os polimorfismos
de nucleotídeo único (SNPs) localizados próximo ao gene da IL28-B como um fator fortemente
associado à RVS no tratamento
do HCV com Peginterferon e Ribavirina (20-23). Nos coinfectados, essa associação também foi
demonstrada (24,25).
A IL28-B codifica o INF-λ3
e há evidências de que este afete a resposta imune adaptativa.
30
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
Além disso, as moléculas de IFN-λ inibem a replicação do HCV in
vitro, e ensaios com essas moléculas em pacientes infectados
por esse virus têm demonstrado
resultados promissores que sugerem uma ligação entre variantes da IL28B e o resultado do tratamento do HCV (26-28).
Dois SNPs (rs12979860 e
rs8099917),
especificamente,
foram apresentados como mais
intimamente relacionados ao clareamento do HCV. O atual estudo também demonstrou essa
associação, sendo que aqueles pacientes portadores do genótipo CC (rs12979860) ou TT
(rs8099917) da IL28-B apresentaram maior chance de obtenção
de RVS.
Diante de fatores que possam influenciar o resultado terapêutico, vê-se benefício em identificá-los para assim aumentar
as chances de sucesso. Por isso,
esse estudo teve como objetivo
principal determinar a taxa de
RVS e os fatores preditivos do
alcance da mesma, mostrando
a experiência do serviço de Hepatologia do HUGG do Rio de Janeiro, Brasil, no tratamento de
pacientes coinfectados HIV/HCV
submetidos à terapia com Peginterferon-alfa e Ribavirina.
MÉTODOS
Desenho e seleção dos
pacientes
Estudo retrospectivo, observacional de uma coorte de 89
pacientes acompanhados na Unidade de Doenças de Fígado do
Hospital Universitário Gaffrée e
Guinle (HUGG) no período compreendido entre junho/2005 e
dezembro/2012 que foram submetidos à terapia com Peginterferon e Ribavirina.
O banco de dados teve sua
confecção baseada na coleta de
informações contidas nos prontuários médicos dos pacientes,
sendo estas inseridas em programa informatizado.
O projeto foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição e todos os pacientes
forneceram o termo de Consentimento Livre Esclarecido assinado
antes do início do tratamento.
Os pacientes foram tratados conforme o guideline do
Ministério da Saúde do Brasil
31
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
(2011), sendo submetidos, portanto, ao seguinte esquema terapêutico: Peginterferon alfa-2a
180mcg semanal via subcutânea
ou Peginterferon alfa-2b 1,5mcg/
kg semanal via subcutânea, associado a Ribavirina na dose de
1000mg/dia via oral para aqueles com peso corporal até 75Kg
e 1250mg/dia para aqueles com
mais de 75Kg por intervalo de 48
semanas para todos os pacientes independente do genótipo do
HCV.
Foi considerada como regra
de parada a detectabilidade do
HCV-RNA na semana 24 de tratamento em que pacientes, nessa
situação, tiveram o tratamento
interrompido por terem apresentado falha virológica. Após o
término do tratamento, os pacientes foram acompanhados por
mais 24 semanas (follow-up).
síveis fatores preditivos de alcance de RVS.
Incluíram-se, entre as variáveis laboratoriais, testes sorológicos e virológicos para detecção de ambos os vírus através da
pesquisa de anticorpos por técnica de EIE de terceira geração e
da detecção do RNA por técnica
de PCR.
Extração genômica dos
SNPs da IL28-B foi realizada
através de amostras de sangue
coletadas por digito punção e armazenadas em FTA Elute Micro
Cards © (Whatman, Kent, Reino
Unido) no Laboratório de Biologia
Molecular da UNIVILLE, em Joinville.
As variáveis foram subdivididas em categóricas (composta
por características que podem
ser classificadas) e contínuas
(composta por características
mensuráveis) para, então, serem
estudadas em relação à sua frequência e associação com RVS.
Assim, variáveis categóricas incluíram cor (branca x não
branca); sexo (masculino x feminino); idade (≥40 anos vs<40
anos); genótipo do HCV (1 vs
não-1); fibrose hepática (cirrótico [F4] vs não cirrótico); carga vi-
Variáveis analisadas
Variáveis
demográficas,
epidemiológicas, clínicas, laboratoriais, incluindo aquelas inerentes ao HCV e HIV, assim como,
ao hospedeiro foram analisadas
na intenção de se identificar pos32
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
ral do HCV (alta [≥800.000 células/mm³] vs baixa [<800.000]);
carga viral do HIV (detectada vs
indetectada); contagem de linfócitos TCD4 (≥500 células/mm³vs<500); genótipo da IL28B (CC
rs12979860 ou TT rs8099917
vs não-CC rs12979860 e não-TT rs8099917), ALT (≥41UI/L
vs<41), GGT (≥60UI/L vs<60),
uso de HAART (virgem x não virgem), tratamento prévio para o
HCV com interferon convencional
e ribavirina (virgem x não-virgem). Variáveis contínuas incluíram contagem de hematócrito,
leucócitos e plaquetas pré-tratamento.
log da carga viral basal, Resposta
virológica completa (RVC) - HCV-RNA indetectável ao final do
tratamento, Resposta virológica
sustentada (RVS) -HCV-RNA indetectável 6 meses (24 semanas)
após o término do tratamento,
Recidivante (RR) - ressurgimento do HCV-RNA após o término
do tratamento, Não respondedor
(NR) - HCV-RNA detectado ao final do tratamento na 48ª semana; falha virológica (HCV-RNA
detectado na 24ª semana de tratamento) e falha não virológica
(interrupções do tratamento por
eventos adversos e abandonos).
Análise Estatística
Análise da Eficácia
Foram incluídos pacientes
que tivessem recebidos ao menos uma dose de cada medicação, sendo considerados para
efeito de análise de resultados
e eficácia os seguintes critérios:
Resposta virológica rápida (RVR)
- HCV-RNA indetectável na 4ª
semana de tratamento, Resposta
virológica precoce (RVP) - HCV-RNA indetectável na 12ª semana de tratamento ou queda ≥ 2
A principal análise estatística realizada avaliou a frequência e as variáveis associadas
à RVS utilizando-se modelo de
regressão logística univariada e
multivariada. A significância
da associação para as variáveis
categóricas foi obtida pelo teste
do Quiquadrado (c2) e para variáveis contínuas, o teste Student
t. Intervalo de confiança (IC95%)
foi utilizado na avaliação dos resultados das respostas virológi33
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
cas. O nível de significância adotado para todas as análises foi
de 5%. Para análise multivariada
foi adotado critério de seleção de
variáveis com p valor <0,20. Para
realização de todos os cálculos
estatísticos, foi utilizado software
SPSS versão 17.0 para Windows.
50 anos, sendo 76% do sexo
masculino.
Setenta e cinco (75%) albergavam o genótipo 1 do HCV
e dos 77 pacientes que tiveram
sua carga viral quantificada, a
maioria (57%) apresentava-a
alta (>800.000 UI/ml). Dos 63
pacientes que realizaram biópsia
hepática, 19% foram consideraRESULTADOS
dos cirróticos (F4) de acordo com
a classificação de Metavir.
População do estudo
A infecção pelo HIV encontrava-se estável com média de
Oitenta e nove (89) pa- linfócitos T CD4 de 640 células/
cientes foram envolvidos no es- mm³. Genótipo da IL28-B foi setudo, com mediana de idade de quenciado em 43 pacientes, inTabela 1 - Características baseline dos pacientes.
Sexo Masculino (%)
76,4
Raça Branca (%)
68,5
Mediana de idade em anos
50
Mediana CD4 (células/mm³) ± DP* 562±295
HCV-RNA ≥800.000UI/ml (%)**
57,3
Gen HCV 1 (%)
75,3
Fibrose F4 (%)***19,1
Tratamento prévio para o HCV (%)
25,8
Genótipo da IL28B CC ou TT (%)****
30,3
*Disponível para 83 pacientes
**Disponível para 77 pacientes
***Disponível para 63 pacientes
****Disponível para 43 pacientes
34
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
dependente do genótipo do HCV,
sendo que 27 (30,3%) apresentavam genótipo CC rs12979860
ou TT rs8099917.
Resposta virológica
Resposta Virológica Sustentada (RVS) foi encontrada em
36% (IC 95%: 36,5%-46,3%)
dos pacientes. Cinquenta e oito
(65,2%) pacientes completaram
as 48 semanas de tratamento.
Dentre aqueles que não completaram, 2 (2,2%) abandonaram
o tratamento antes da semana
12, e em 4 (4,6%), este foi interrompido por eventos adversos
que impediram sua continuidade,
sendo 3 deles por toxicidade hematológica e 1 por diagnóstico de
depressão. Esses 6 pacientes foram considerados não respondedores por terem apresentado falha não virológica. Em 25 (28%)
pacientes, o tratamento foi suspenso na semana 24, configurando falha virológica (HCV-RNA
detectado), sendo considerados
também como não respondedores.
Quarenta e três (48%) pacientes apresentaram HCV-RNA
indetectável ao final do tratamento (semana 48) apresentando, portanto, RVC. RVR e RVP foram encontradas em 20% e 29%
dos 69 e 59 pacientes que tiveram essas análises realizadas,
respectivamente.
Onze (12%) pacientes recidivaram o HCV durante o follow-up de 24 semanas.
Tabela 2 - Resposta Virológica (n=89)
Resposta virológica
N
%
IC95%
Sustentada (RVS)
32
36.0 26,5% - 46,3%
Recidivante (RR)
11
12.4 6,7% - 20,5%
Não respondedor (NR) 46
51.7 41,3% - 61,9%
Total89
100.0
Nota: IC95% = Intervalo de Confiança de 95%
35
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
Fatores preditivos
de tratamento para o HCV apresentou tendência à significância
estatística para obtenção dessa
resposta (p=0,099).
Análise univariada
Em relação ao genótipo da
IL28-B, observou-se que, dentre os 27 pacientes com genotipagem CC (rs12979860) ou TT
(rs8099917) 51,9% apresentaram RVS e dentre aqueles 16 com
genótipo CT/TT (rs12979860)
ou GT/GG (rs8099917) apenas
6,3% apresentaram essa resposta (p=0,010).
A associação das principais
variáveis analisadas em relação à
RVS está apresentada na tabela
3.
Média de idade e gênero
não foram associados à RVS, o
mesmo ocorrendo com as variáveis laboratoriais como os testes
de função hepática.
Dentre as variáveis expostas relacionadas ao HCV, apenas
o genótipo foi associado estatisticamente à RVS. Indivíduos com
genótipo diferente de 1 apresentariam maior probabilidade de
alcance dessa resposta, assim
63,6% desses obtiveram RVS em
oposição a 26,9% daqueles infectados pelo genótipo 1 (p=0,002).
Variáveis relacionadas ao
HIV não tiveram relação com
RVS, assim carga viral do HIV
e status imunológico pré-tratamento não foram determinantes
para obtenção de RVS.
Da mesma forma, carga
viral inicial do HCV e grau de fibrose não apresentaram associação com RVS. A condição virgem
Dados sobre variáveis relacionadas diretamente ao tratamento (RVR e RVP) foram avaliados quando disponíveis. Assim,
14 (78%) dos 18 pacientes que
alcançaram RVR obtiveram também RVS inferindo valor preditivo positivo de quase 80%, sendo
esse um dado motivacional de
continuidade à terapia, mesmo
diante de suas adversidades.
Por outro lado, dentre os
33 pacientes que não alcançaram
RVP, apenas 1 (3%) obteve RVS,
inferindo um valor preditivo negativo de 97% de falha terapêutica.
36
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
Tabela 3 - Associação das variáveis baseline com RVS
Características
Frequências RVS
N
%
Risco
relativo
Sexo
Masculino
68
76.4%
36.8%
1.11
Feminino
21
23.6%
33.3%
1
Idade (anos)
Menor que 40
38
42.7%
39.5%
1.19
40 ou mais
51
57.3%
33.3%
1
Cor
Branca
61
68.5%
37.7%
1.17
Não branca
28
31.5% 32.1%
1
Genótipo HCV
1
67
75.3%
26.9%
1
Não 1
22
24.7%
63,6%
2.36
Carga viral HCV inicial (UI/ ml)
Menor que 800.000 26
29.2%
46.2%
1.39
800.000 ou mais
51
57.3%
33.3%
1
Sem informação
/Não medido
12
13.5% 25.0%
0.75
Genótipo Interleucina 28b
CC(rs12979860) ou
TT (rs8099917)
27
30,3%
51.9%
8.24
CT/TT (rs12979860) e
GT/GG (rs8099917) 16
18.0%
6.3%
1
Sem informação/
Não medido
46
51,7% 37.0%
5.87
Grau de fibrose Não Cirrótico
51
81.0%
35.3%
1.41
Cirrótico (F4)
12
19.0% 25.0%
1
ALT (UI/L)
Menor que 41
20
22.5%
30.0%
1
41 ou mais
59
66.3%
39.0%
1.30
Sem informação/
Não medido
10
11.2% 30.0%
1.00
GGT (UI/L)
Menor que 60
14
15.7%
28.6%
1
60 ou mais
62
69.7%
37.1%
1.30
Sem informação/
Não medido
13
14.6% 38.5%
1.35
Previamente tratado HCV
Não
66
74.2%
40.9%
1.88
Sim
23
25.8%
21.7%
1
Carga viral HIV inicial (UI/ ml)
Não detectável
59
67.0%
35.6%
1
Detectável
29
33.0%
37.9%
1.06
CD4 inicial (Células/mm³)
Menor que 500
28
31.5%
32.1%
1
500 ou mais
55
61.8%
38.2%
1.19
Sem informação/
Não medido
6
6.7% 33.3%
1.04
37
P-valor
teste c2
0.775
0.550
0.612
0.002
0.377
0.010
0.496
0.706
0.818
0.099
0.830
0.855
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Análise multivariada
A tabela 4 mostra o modelo logístico final multivariado. Assim,
albergar genótipo do HCV diferente de 1 (p=0,002) e genótipo da IL28-B CC (rs12979860)
ou TT (rs8099917) (p=0,050),
assim como, ser virgem de tratamento para o HCV (p=0,024)
foram associados independentemente à RVS.
infecção crônica do HCV com Peginterferon-alfa e Ribavirina alcançou taxas de RVS de 36%,
sendo esta concordante com
aquelas evidenciadas nos principais ensaios clínicos realizados
em países desenvolvidos e também em estudos nacionais (27%44%) [29-33].
Entre os indivíduos com o
genótipo mais prevalente nessa população, o genótipo 1, as
taxas de resposta virológica
(RVS) foram ainda menores com
26,9%. Entre os portadores dos
genótipos 2 e 3, número maior
de indivíduos (60%) alcançaram
essa mesma resposta virológica.
Essas proporções também foram
DISCUSSÃO
Nessa população de indivíduos coinfectados HIV/HCV de
um serviço de saúde pública do
Rio de Janeiro, o tratamento da
Tabela 4 - Fatores Preditivos de RVS
Fatores associados
Modelo logístico Multivariado
ORaj*p-valor
Genótipo HCV
Não 1
Previamente Tratado HCV
Não
9.39
0.002
5.68
0.024
Genótipo IL28b
0.050
CC(12979860) ou TT (8099917)
10.78
0.035
Não CC(12979860) e Não TT (8099917)
1
Sem informação/Não medido
4.14
0.201
*ORaj = Odds Ratio ajustado
38
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
bastante similares àquelas apresentadas pelos ensaios clínicos
citados.
Contagem basal de linfócitos T CD4 +, cargas virais do
HCV e do HIV e fibrose hepática
não foram considerados estatisticamente como preditores de RVS
em oposição ao encontrado nos
grandes estudos de registro [2931,34-37]. Títulos elevados de
linfócitos T CD4 (mediana de 562
células/mm³) e a baixa frequência de pacientes cirróticos (19%)
nessa coorte poderiam explicar
esses resultados conflitantes.
O polimorfismo genético
da IL28-B foi associado estatisticamente à RVS nessa coorte
de pacientes, em que a presença dos alelos CC da IL28-B SNP
(rs12979860) ou dos alelos TT
da IL28-B SNP (rs8099917) foram os que mais fortemente se
associaram à resposta terapêutica (p=0,010), como também foi
demonstrado em outros estudos
[38,39,40].
Uma limitação encontrada nesse trabalho que pode ter
levado a resultados pouco satisfatórios seria o fato de ser um
estudo retrospectivo, não randomizado, de vida real apresentan-
do as dificuldades sabidamente
inerentes a esse delineamento. A
questão da logística da distribuição das medicações peginterferon e ribavirina pelas secretarias
estaduais e municipais que sofre
eventualmente, interrupções indesejáveis assim como problemas na distribuição e armazenamento, além da superlotação
dos centros de referência e as
dificuldades na adesão e na compreensão da aplicação do interferon por parcela considerável da
clientela alvo são outros fatores
que podem ser elencados como
empecilhos a melhor RVS.
Diante das modestas taxas
de RVS com a terapia até pouco tempo atrás vigente no Brasil para tratamento da hepatite
C nos coinfectados com o HIV, o
conhecimento dos fatores preditivos que pudessem potencialmente influenciar na resposta
terapêutica é de fundamental importância.
O polimorfismo da IL28-B
foi identificado como um desses
fatores e esse estudo pôde comprovar, mais uma vez, não só sua
influência, como a de outras características virais e do hospedeiro no resultado terapêutico com
39
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 29-43, 2017.
o emprego combinado de Peginterferon-alfa e Ribavirina nos
coinfectados HIV/HCV, estimando, assim, as possíveis chances
de sucesso e auxiliando na decisão de se iniciar o tratamento.
O futuro do tratamento
e manejo da hepatite crônica C
nos coinfectados pelo HIV parece ser bastante promissor com
a introdução dos novos agentes
antivirais diretos, capazes de
proporcionar taxas de resposta
virológica sustentada superiores
a 95%.
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43
of
pegylated-interferon/ribavirin
ASPECTOS HISTÓRICOS DO
TRANSTORNO BIPOLAR
Antonio Egidio Nardi
Professor Titular de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
desinteresse, irritabilidade, encontram sua expressão afetiva
correspondente
devidamente
controlada pelo indivíduo. Aumento ou diminuição transitória
do humor não são características
de doença. Pelo contrário, uma
das características de doença é
exatamente a ausência de mudanças transitórias do humor,
uma falta de sintonia com as situações do ambiente, prevalecendo sempre um determinado
padrão, tristeza ou alegria.
Os pacientes com depressão ou mania relatam que seu humor vital - deprimido ou eufórico
- não mais depende de seu controle: são de qualidade diferente
daquelas situações normais, pertencem a uma outra categoria
de sentimentos. Tanto assim que
deprimidos conseguem “sentir”
tristeza e apontam, com precisão
as diferenças existentes entre
tristeza e depressão. Alguns pa-
INTRODUÇÃO
Os sintomas psiquiátricos
promovem de modo dominante alterações no relacionamento
do homem com o mundo e isto
é observado através de alterações em seu comportamento e/
ou pensamento. Isso torna o
transtorno mental diferente de
outras enfermidades médicas
em que o sofrimento do corpo
constitui o aspecto predominante. Nos transtornos psiquiátricos,
os aspectos fundamentais são o
sofrimento subjetivo e as alterações do comportamento. Historicamente, o transtorno mental foi
sempre preocupação não só de
médicos como de filósofos, escritores, curandeiros e religiosos.
Normalmente, o humor
varia muito em indivíduos não-padecentes de transtornos específicos: sensações de alegria,
de prazer, tristeza, indiferença,
44
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
cientes maníacos expressam que
seu estado é uma forma de “depressão agitada” que sua aparente e exuberante euforia não está
sob seu controle e que, em seu
âmago, estão “experimentando”
uma vivência depressiva.
A confusão que cerca a palavra “depressão” é que ela serve
para descrever ao mesmo tempo uma alteração de humor, uma
síndrome e um transtorno específico. Já com a palavra “mania” clinicamente “euforia patológica”
- é de origem grega e significa
“loucura”, mas é muito confundida com o significado que o senso comum em língua portuguesa
empresta à palavra: um hábito
ou um maneirismo.
Pacientes deprimidos apresentam perda de interesse (mesmo para consigo, negligenciando
cuidados pessoais), diminuição
de energia, sentimentos de culpa, idéias suicidas, dificuldade
de concentração, alterações de
apetite e de sono, desinteresse
sexual e diminuição de funções
cognitivas.
Pacientes maníacos, por
sua vez, tem elevação de humor,
apresentam-se expansivos, com
elevada auto-estima, resistência
ao cansaço físico, aceleração do
curso do pensamento, fuga de
idéias, hiper-sexualidade e irritabilidade.
Estas alterações de humor
podem ocorrer isoladamente
(episódios ou fases), em sucessão (recorrência), persistentemente (crônica), ou se apresentarem misturadas, causando as
mais variadas flutuações afetivas
nos indivíduos.
Estima-se que um adulto
desenvolvendo transtorno bipolar I aos 20 anos de idade perca
efetivamente (hospitalização, repouso, licenças e incapacitação)
9 anos de vida, 12 anos de saúde
normal e 14 de trabalho. Para a
Organização Mundial de Saúde,
o transtorno que mais causou limitação no mundo foi a depressão, transtorno bipolar foi a sexta maior. Nos EUA o valor atual
do custo ao longo da vida com
transtorno bipolar iniciado em
1998 foi estimado em 24 bilhões
de dólares.
Os prejuízos psicossociais são incalculáveis. Os episódios depressivos causam maior prejuízo no
trabalho, nas relações familiares
e nas experiências pessoais. As
mulheres têm proporcionalmen45
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Volume 188 (3): 44-59, 2017.
te mais episódios depressivos,
ciclagem rápida e episódios mistos que os homens com transtorno bipolar. Isso pode sugerir um
curso mais pernicioso e crônico
nas mulheres. A presença de sintomas inter-críticos leva a humor
instável, que pode desencadear ou preceder uma recorrência.
Existe uma alta taxa de solteiros
e divorciados, e 60 % dos bipolares exibem atividade social diminuída. 53% dos cônjuges sadios disseram que não teriam se
casado com o seu parceiro com
transtorno bipolar e 47% que
não teriam filhos se soubessem
que o transtorno poderia ocorrer.
Uma Breve História
No início das civilizações
era característica a ideia popular
que o sobrenatural causava os
transtornos mentais. Em torno de
2.700 a.C., na Mesopotâmia, as
síndromes clínicas foram descritas pela primeira vez e entre elas
constava a Insanidade, a qual seria causada pelo demônio Idta. O
conceito de um transtorno afetivo é muito antigo. Os gregos antes da Era Clássica acreditavam
que os indivíduos com transtorno
mental estivessem possuídos pelas deusas Mania e Lissa. A pa-
lavra mania pode ser encontrada
nos textos gregos com o significado de loucura, demência, insensatez, ou ainda significando
um élan inspirador. As descrições
de depressão, então denominada de melancolia, e de mania,
uma euforia patológica, datam
da Antiguidade. Os termos “mania” e “melancolia”, foram muito
utilizados pelos Gregos e, ainda
hoje, correspondem aproximadamente a seus conceitos originais
(Marneros, 2001). Embora mais
abrangentes e imprecisos do que
os conceitos atuais, lembram as
descrições do que hoje se chama
doença bipolar (Marneros, 1999).
A palavra mania aparece na Ilíada de Homero onde é
descrita a fúria de Aquiles contra
Agamenon. Outras descrições de
depressão e mania aparecem no
épico, por exemplo, a descrição
da depressão de Belerofontes e
as flutuações de humor de Ájax
que resultaram em seu suicídio.
O pensamento grego do
século V a.C., em plena Era Clássica, foi o primeiro a elaborar um
conceito de causas naturais para
os diversos eventos do nosso
mundo, inclusive para os transtornos psiquiátricos. O exemplo
46
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
dessa época foi a Escola de Hipócrates. Ele procurou uma relação entre distúrbios do cérebro
e transtornos mentais em vez de
atribuí-los aos deuses ou demônios. Antecipou uma base neuro-humoral para o temperamento
e os transtornos mentais relacionando-os com diversas formas de
líquidos corporais descritos por
Empódocles – as biles. O termo
melancolia, oriundo da palavra
grega que significa bile negra, é
expressivo desse período da medicina grega. Segundo Hipócrates de Cós (460-377 a.C.), haveria quatro humores corporais:
sangue, bílis amarela, bílis negra
e fleuma. Esses humores resultavam da combinação de quatro
qualidades básicas da natureza:
calor, frio, umidade e aridez. As
pessoas seriam classificadas de
acordo com quatro temperamentos correspondentes: sanguíneo,
colérico, melancólico e fleumático. A melancolia – depressão –
seria o resultado do acúmulo de
bílis negra secretada pelo fígado.
O funcionamento da personalidade atingia nível ótimo ao ser
alcançada a CRASIS, ou seja, a
interação perfeita das forças internas e externas. O conflito en-
tre essas forças, denominado
DISCRASIA, indicava a existência de excessivo humor corporal.
As descrições de síndromes do humor – depressão e
mania (humor eufórico) – são
antigas como a própria história
da Medicina, mas os conceitos de
“afeto” e “humor” só apareceram
no século XVIII. Descrições com
o Rei Saul no Antigo Testamento e do suicídio de Ájax na Ilíada
de Homero atestam a existência
da melancolia na civilização greco-romana. Essa família de sintomas subjetivos relacionados ao
humor, alterações de comportamento e sintomas ansiosos caracteriza um grupo de transtornos denominados “transtornos
afetivos”, tanto para a síndrome
depressiva como para a maníaca.
Com o passar do tempo,
o pensamento grego começou
a estabelecer distinções entre
SOMA e PSIQUE, entre a razão
e a realidade. Em “A República”,
Platão divide a alma humana em
apetite, razão e têmpera, o que
podemos comparar à divisão psicanalítica de Sigmund Freud em
id, ego e superego.
Os historiadores demarcam
em diferentes períodos e escolas
47
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
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as primeiras associações de alterações de humor depressivo e
humor eufórico (mania) em uma
mesma patologia.
No século I a.C., Asclepíades, em Roma, rejeitou a doutrina dos fluidos vitais e descreveu
a frenite como uma febre acompanhada de excitação mental, e
a mania (à época, sinônimo de
loucura) como uma excitação
mental sem febre. Ainda diferenciou ilusões de alucinações e
prescreveu tratamento em salas
iluminadas para pacientes com
ilusões. Araeteus da Capadócia
(150 DC), médico de Roma no
século II, antecipou o psiquiatra
alemão Emil Kraepelin do final do
século XIX ao classificar os transtornos mentais a partir do prognóstico. Areteu também considerou a depressão como o resultado
da bílis negra e descreveu os
sintomas da síndrome depressiva. Foi o primeiro a claramente
caracterizar as fases depressivas
e eufóricas como pertencentes
a uma mesma doença. Araeteus
é o mais proeminente representante dos chamados “Ecléticos”,
aqueles que acolhiam, em sua
prática, condutas e conceitos de
diferentes escolas (Angst, 1986;
Marneros 2001). Araeteus celebrizou-se pelas descrições minuciosas, principalmente da mania
e da melancolia.
Galeno (130-200 d.C.)
estudou as funções do sistema
nervoso e considerava os transtornos mentais como doenças
cerebrais. Apoiou as idéias de Hipócrates em relação ao acúmulo de bílis negra. Além de outras
idéias clínicas, o pensamento romano contribuiu com os aspectos médico-legais, através de seu
código “CORPUS JURIS CIVILIS”.
O pensamento fantástico e
sobrenatural voltou a prevalecer
deste período até o final da Idade Média. A depressão na Idade
Média foi muito associada a influências mágicas ou diabólicas. INCUBUS era o demônio que atacava moças castas e SUCCUBUS o
demônio feminino que molestava
os homens. O exorcismo de pessoas supostamente possuídas por
intrusos perigosos, muitas vezes
incluindo os pacientes com transtornos mentais, tornou-se uma
prática frequente na Idade Média. Apesar disto, não podemos
apenas condenar a Idade Média,
48
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
porque este período foi também
onde ocorreram desenvolvimentos de escolas médicas voltadas,
embora ainda timidamente, ao
estudo dos transtornos mentais,
como a Escola Médica de Salerno
na Itália.
O médico bizantino Alexandre de Tralles (525-605)
descreveu pela primeira vez a
enfermidade circular do humor.
Constantino, o Africano (10201087), foi o fundador do primeiro
centro exclusivamente médico,
voltado para a formação de novos
médicos e descreveu os sintomas
da depressão, estudando hipóteses em relação ao prognóstico.
No século XV começaram
a surgir diversos tratados sobre
bruxaria. O ponto mais alto na
adesão aos dogmas da feitiçaria
foi alcançado em 1484, quando o
Papa Inocêncio VIII editou bula
que visava remover qualquer hesitação possível na perseguição
dos acusados. Seguiu-se à publicação do “Martelo das Bruxas”
(MALLEUS MALEFICARUM) por
dois freis dominicanos, Sprenger
e Kramer. Esse livro é um verdadeiro manual de psicopatologia.
Ensinava como diagnosticar as
feiticeiras através de estigmas -
sinais e sintomas que reconhecemos, hoje, comuns em histeria,
esquizofrenia, mania, depressão
etc. Esse livro constituiu-se em
guia para os juizes dos tribunais
da Inquisição.
Johannes Weyer (15151588) em seu livro “De Praestigiis
Daemonum” já se opunha ao erro
dessas crenças, acentuando que
muitas “feiticeiras” eram pessoas
com transtornos mentais e deveriam ser tratadas por médicos e
não por padres ou monges.
No século XVII foi publicado na Inglaterra o livro Anatomia
da Melancolia de Robert Burton
(1621) onde o autor descreve a
tristeza e a mágoa como os principais sintomas que acompanhavam a melancolia, ao lado de
obsessões, delírios, comportamento suicida e queixas hipocondríacas. Esse livro é um marco na
descrição dos transtornos de humor sem influência religiosa.
O século XVII representa
o período de transição, da dependência irracional das antigas
crenças à especificação e aplicação de critérios metodológicos
científicos. A Psiquiatria começou
a entrar nos círculos culturais
e científicos da época; a visão
49
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
médica volta-se para o paciente
com transtorno mental. O século XVIII marca a dominância
de critérios racionais e científicos na psiquiatria. Na França,
Philippe Pinel (1745-1826) conseguiu uma verdadeira revolução
na teoria e prática de tratamento
dos enfermos mentais, retirando-os da condição de acorrentados nas prisões em que viviam.
O gesto de Pinel, médico encarregado do Hospital de Bicêtre em
Paris, libertando os pacientes das
correntes em plena Revolução
Francesa, simboliza a libertação
do paciente com transtorno mental pela ciência, que agora se encarregará de seu cuidado e tratamento. Philippe Pinel além de
analisar e classificar os transtornos mentais demonstrou que devemos respeitar o insano como
indivíduo. Concebia a insanidade
como distúrbio do autocontrole e
da identidade, pelo que preferia
denominar “alienação”. Em relação ao transtorno bipolar, Pinel
salientou a importância do seguimento do quadro clínico por um
longo período para melhor caracterizar a doença.
No final do século XVIII,
Esquirol (1772-1830) reconhe-
ceu o transtorno afetivo como
uma forma distinta de transtorno
mental e o denominou de lypemanie (Berrios e Porte, 1999).
Preferiu o termo lypemanie porque julgou o termo “melancolia”
leigo e com vários significados. A
lypemanie era caracterizada pela
perda, inibição, redução e o declínio mental, uma forma de distúrbio das emoções. Ocorre aí a
transformação de uma visão de
comprometimento psíquico global (“folie général”) para uma
forma de comprometimento psíquico parcial (“folie partiel”).
A palavra depressão, do latim deprimere – “pressionar para
baixo” – durante o século XIX
conseguiu se destacar do termo
melancolia e fixar-se como o termo médico para a síndrome que
a denominamos atualmente. Segundo Berrios (1988), a palavra
depressão foi derivada da cardiologia onde se referia à “redução
de função”. Começou na psiquiatria como “depressão mental”;
pouco depois, o adjetivo mental
foi abandonado.
Em 1773, foi aberto o primeiro asilo psiquiátrico nos Estados Unidos, em Williamsburg,
seguindo o modelo fundado em
50
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
1752 na Escócia (“The Retreat”).
No Brasil, no período colonial
(1500-1822) os pacientes com
transtorno mental não tinham
qualquer assistência, inclusive
mesmo os que se achavam internados nas “Casas de Misericórdia” permaneciam isolados,
sendo alojados nos porões ou
quartos fortes. A prática psiquiátrica sistematizada, inspirada
no pensamento francês, só surgiu com a fundação do Hospício
Pedro II em 1852, denominado
à época o “mais belo edifício da
América do Sul” destinado a ser
um acontecimento para eternizar
“o fausto dia da sagração e coroação do jovem Imperador” cuja
maioridade fora decretada. Situado na Praia da Saudade no Rio
de Janeiro, hoje Avenida Pasteur,
onde atualmente é o Fórum de
Ciência e Cultura da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
O século XIX foi caracterizado pela procura de substrato cerebral para os transtornos
psicóticos e por uma série de
tentativas de classificações dos
transtornos psiquiátricos. Um
psiquiatra que marcou este período foi Benedict Augustin Morel
(1809-1873). Nascido em Viena,
mas trabalhando na França, este
alienista francês desenvolveu a
Teoria da Degeneração. Esta teoria apresentava-se com o apoio
do mito cristão do pecado original. Nesta teoria, os transtornos
mentais começariam em qualquer momento como resultado
de uma causa ambiental (ex.
alcoolismo), com o passar de
gerações o transtorno se tornaria hereditário (por meio de um
mecanismo lamarckiano) e passaria de geração a geração, ficando mais grave cada vez até o
paciente perder totalmente suas
capacidades intelectivas e reprodutiva. Morel cunhou o termo
Demência Precoce para o estágio
final dessa evolução dramática.
A noção de transtorno
mental nos séculos XVII e XVIII
estava diretamente relacionada
às idéias de distúrbio e perda da
razão e deterioração cognitiva.
A existência de uma doença que
prejudicasse somente a esfera
afetiva era inconcebível na noção
racionalista de transtorno mental
durante o Renascimento. Durante o século XIX, o ímpeto classificatório dos transtornos do humor
também fazia parte do modismo
classificatório. Fatores históricos
51
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
responsáveis pelas mudanças radicais no início do séc. XIX:
1. O estabelecimento do afeto
como uma função mental autônoma em Psicologia encorajou a
aceitação de um transtorno primário do afeto, favorecendo a
visão de um transtorno mental
parcial.
2. A valorização dos sentimentos
e das emoções foi impulsionada
pelo movimento artístico do Romantismo.
3. As limitações clínicas da noção
intelectualista dos transtornos
mentais e o fracasso do modelo anatomo-clínico em encontrar
correspondência entre lesões cerebrais e sinais e sintomas mentais.
4. O nascimento através dos registros psiquiátricos da nova ciência: a Psicopatologia.
Na metade do século XIX,
na França, Falret (1794-1870)
e Baillarger (1809-1890) descreveram formas alternantes de
mania e depressão, chamadas,
pelo primeiro, de folie circulaire
e, pelo segundo, de folie à double forme (Sedler, 1983). Depois
de um breve texto publicado em
1851 (De la folie circulaire), Falret escreveu, em 1854, o traba-
lho: “Mémoire sur la folie circulaire, forme de maladie mentale
caracterisée par la reproduction
sucessive et régulière de l´état
maniaque, de l´état mélancholique, et d´un intervale lucide
plus ou moins prolongué” (Bulletin de l´Académie de Médecine
19: 384-415, 1854). Baillarger
leu seu trabalho sobre a folie à
double forme perante a Académie de Médicine em 1854, três
anos depois da comunicação inicial de Falret, mas antes que este
publicasse, em 1854, seu trabalho mais extenso, citado acima.
Para Berrios (1996), a questão
da prioridade não parece tão
importante, uma vez que vários
outros autores, na França, estavam trabalhando sobre o mesmo
tema, como, por exemplo, Billod
(folie à double phase) e Legrand
du Saulle (folie alterne).
O conceito de Falret (Sedler, 1983) difere do de Baillarger, pois leva em conta os “intervalos lúcidos” entre as fases.
Assim, mesmo fases de mania e
depressão separadas por longos
períodos de tempo ainda integrariam o conceito de folie circulaire; ao contrário, Baillarger não
leva em conta os intervalos, mas
52
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
apenas as fases que se sucedem
imediatamente (Angst, 1986;
Marneros, 2001).
Dois homens nascidos em
1856 dominaram o pensamento
psiquiátrico desde o final do século XIX e durante todo o século
XX: Emil Kraepelin (156-1926) e
Sigmund Freud (1856-1939).
Em 1900, Sigmund Freud
publicou “A Interpretação dos Sonhos” que representou importante progresso para a compreensão
da mente humana no campo psicológico, demonstrando o nosso mundo inconsciente, e vindo
a influenciar todo o pensamento
deste século de forma marcante.
Freud numa linha inteiramente
diferente descobriu as manifestações do inconsciente, a sexualidade infantil, a importância dos
sonhos e, através de numerosos
trabalhos. Sua influência ultrapassou a medicina e a psiquiatria
e alcança a sociologia, o estudo
das religiões, as artes plásticas,
o teatro, o cinema, a literatura a
educação e toda a concepção de
mundo de nosso século.
A caracterização do curso
da doença – visão longitudinal –
tornou-se uma marca importante
e um “padrão ouro” até hoje atra-
vés dos trabalhos de Kahlbaum,
Wernicke e Emil Kraepelin (Berrios, 1992). Eles valorizaram alguns sintomas como mais sugestivos da determinadas doenças
e o curso como identificador da
doença. Kahlbaum (1828-1899)
propôs que pacientes com o
mesmo diagnóstico deveriam ter
os mesmos sintomas, uma etiologia comum, a mesma resposta
terapêutica para tratamentos específicos e um prognóstico idêntico. O movimento universitário
e taxonômico alemão reduziu o
número de patologias descritas,
porque até então cada autor ou
escola descrevia as patologias
em corte transversal e em inúmeros subtipos, sem critérios
científicos claros, com base em
diferentes influências e difíceis
de serem observados em outras
escolas.
Emil Kraepelin diferenciou
com base na evolução natural,
história familiar e sintomatologia, a demência precoce (depois
denominada esquizofrenia) da
insanidade maníaco depressiva (transtornos do humor, entre
eles o transtorno bipolar). Este
foi o passo decisivo para uma
prática clínica com base na ob53
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
servação clínica e evolução. Nas
sucessivas edições de seu tratado de Psiquiatria, Kraepelin conseguiu por ordem nas descrições
dos quadros mentais já descritos
separando as principais psicoses
em dois grupos: a dementia praecox que conduzia à deterioração
e a Manish-Depressives Irresein
(insanidade maníaco depressiva)
que preservava a personalidade
e teria um prognóstico melhor.
Constitui, ainda hoje, a base de
todas as classificações psiquiátricas. Ainda no início do século XX,
Karl Jaspers publicou em 1913
seu texto Allgemeine Psychopathologie (Psicopatologia Geral),
que norteia os exames psicopatológicos até hoje.
As concepções de Kraepelin,
trazendo para a psiquiatria um
modelo médico baseado em observações clínicas (quanto à sintomatologia e evolução ao longo
do tempo), foram de extremo valor. Atendo-se ao modelo médico
de doença, Kraepelin não excluiu
de suas concepções os fatores
psíquicos e sociais; antes os valorizou como poucos o haviam feito
anteriormente. Incluindo no conceito de enfermidade maníaco-depressiva “as formas leves da
doença, que chegam aos limites
dos temperamentos”, Kraepelin
lançou a semente do que, nos últimos anos, vem sendo chamado
de “espectro bipolar” (Goodwin e
Jamison, 1990).
Uma das importantes contribuições de Kraepelin (1919) e
de seu discípulo Weigandt (1899)
foi o conceito de “estados mistos
maníaco depressivos”. De fato,
a pedra angular (Del Porto e Del
Porto, 2005) para a formulação
do conceito unitário de Kraepelin
a respeito da enfermidade maníaco-depressiva foi o reconhecimento da existência dos estados
mistos (Kraepelin, 1919).
Os estados mistos, na verdade, já haviam sido mencionados por outros autores, porém
sem a importância que lhes foi
dada por Kraepelin e Weigandt.
Wilhelm Griesinger escreveu que,
durante a transição de um estado
para outro, “um conglomerado de
sintomas maníacos e depressivos
pode ocorrer” (Marneros, 2001).
Wernicke (1996), no seu Tratado
de Psiquiatria (1894), dedicou o
36o capítulo às “psicoses compostas”. Neste capítulo incluiu a
descrição clínica da “melancolia
agitada” na qual haveria intensa
54
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
ansiedade, pressão para falar e
fuga de idéias. A “melancolia agitada”, nesta concepção, combinaria elementos da série depressiva e da série maníaca.
Wilhelm Weigandt nasceu
em Wiesbaden, Alemanha, em
1870. Trabalhou com Kraepelin,
em Heidelberg, e formulou seu
trabalho sobre os estados mistos no final da década de 1890.
Weigandt remonta à tradição platônico-aristotélica ao dividir a atividade psíquica nos domínios do
afeto, do pensamento e da atividade (motora). A mesma divisão iremos encontrar no Tratado
de Kraepelin: emoção, volição e
intelecto. Nos estados “puros”,
maníacos ou depressivos, os três
domínios encontram-se alterados na mesma direção. Na mania
típica, por exemplo, há fuga de
idéias, exaltação do humor e aumento da atividade motora. Na
depressão “pura” há inibição do
pensamento, lentificação psicomotora e humor triste. Nos estados mistos, ao contrário, há alterações em diferentes direções,
considerando as áreas do afeto,
da atividade e do pensamento.
Eugen Bleuler (1924) propôs que entre a esquizofrenia e a
psicose maníaco-depressiva houvesse um continuum; assim, o paciente seria predominantemente
esquizofrênico ou predominantemente maníaco-depressivo. Mais
ainda, ao longo da doença, o paciente poderia oscilar entre esses
dois pólos. Bleuler tinha, dessa
forma, uma visão dimensional,
e não categorial, a respeito das
duas entidades nosológicas propostas por Kraepelin.
Diversos tratamentos biológicos foram apresentados na
primeira metade do século XX. O
passo determinante de uma revolução na prática e no pensamento psiquiátrico foi a introdução, em 1952, da Clorpromazina
(antipsicótico) pelos franceses
Jean Delay e Pierre Deniker. O
enorme desenvolvimento das terapêuticas farmacológicas também teve um marco em 1949
quando o australiano John Cade
tratou com sucesso excitações
maníacas com citrato de litio.
A introdução de medicamentos
eficazes para o tratamento de
muitos dos transtornos mentais ansiolíticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, estabilizadores
do humor, etc - permitiu que a
psiquiatria e os seus padecentes
55
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abandonassem a sombra em que
viviam e retornassem à sociedade.
Paul McLean em 1954 descreveu o sistema límbico cerebral e o associou ao controle do
humor e afeto. Karl Leonhard
em 1957 distinguiu o transtorno
unipolar (apenas episódios depressivos) do transtorno bipolar
(presença de episódios de mania). Leonhard (1979), discípulo
de Kleist, não só aceitava, mas
enfatizava a importância das características “mistas” nas formas
bipolares da doença. Segundo Leonhard (1979), as formas bipolares seriam polimorfas, enquanto
as monopolares seriam formas
“puras”. As formas bipolares exibiriam, quase sempre, mesclas
de sintomas. Mesmo nas formas
ditas “puras” (monopolares, na
nomenclatura de Leonhard), é
interessante notar que, já a partir dos nomes por ele escolhidos,
infere-se a existência de características mistas. Assim, por exemplo, na sua classificação das “euforias puras”, Leonhard usa os
termos: “1) euforia improdutiva;
2) euforia hipocondríaca; 3) euforia entusiástica; 4) euforia confabulatória e 5) euforia não-par-
ticipativa”. Alguns dos conceitos
de Leonhard foram incorporados
aos DSM, assim como à CID-10,
que aceitam a distinção entre os
quadros unipolares e bipolares.
As psicoses ciclóides encontram-se, de certa forma, compreendidas, na CID-10, na categoria F23
– Transtornos Psicóticos Agudos
e Transitórios.
Os sais de lítio foram introduzidos em clínica psiquiátrica pelo médico australiano John
Cade em 1949, onde relatou remissão de sintomatologia maníaca em um paciente tratado com
urato de lítio. Nas décadas de 50
e 60, Mogens Schou demonstrou,
em estudos agudos e longitudinais, que os sais de carbonato
de lítio eram eficazes tanto para
o tratamento de fases maníacas
como para profilaxia de transtorno bipolar de humor .
O primeiro antidepressivo descoberto foi a imipramina por Kuhn em 1957 em
pesquisas com antipsicóticos.
Schildkraut em 1965 associou
a depressão a uma diminuição
de noradrenalina cerebral. Em
1970, Asberg demonstrou a diminuição de serotonina no cérebro de suicidas.
56
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Esses fatos resultaram tanto com a progressiva redução das
internações psiquiátricas para os
pacientes com transtornos mentais
graves, como também pela melhoria da qualidade de vida para pacientes ansiosos, depressivos ou
fóbicos que não tinham cuidados
médicos práticos e objetivos.
Até a década de 1970, a
nosologia norte-americana (para
as doenças afetivas) baseava-se
em uma série de pressupostos
etiológicos, muitas vezes dispostos em séries dicotômicas (antagônicas). Assim, classificavam-se os estados depressivos em:
endógenos versus reativos; neuróticos versus psicóticos; e, mais
recentemente, em primários versus secundários. Essas dicotomias não levavam em conta, que
um único parâmetro não poderia
diferenciar aspectos da doença
que são parcialmente independentes uns dos outros: gravidade, características neuróticas,
presença de delírios ou alucinações, fatores genéticos, eventos
precipitantes etc.
O que hoje, início do século
XXI, denominamos de transtorno
bipolar do humor originou-se de
várias classificações e expres-
sões de significado semelhante
de inúmeros autores. As condições denominadas de “circular”,
“ciclóide”, “cíclica”, “fásica”, “periódica”, “alternada”, “dupla-forma”, “recorrente” e “intermitente” (Berrios, 1985).
A psiquiatria atual apresenta-se como uma especialidade médica voltada para ajudar o
paciente com transtorno mental,
desvendando as causas biológicas, genéticas, sociais e psicológicas do seu adoecer. Podemos
dizer que a Psiquiatria é atualmente uma especialidade médica
ambulatorial. As internações só
ocorrem em emergências e por
breves períodos, ou em casos
raros, mas de gravidade acentuada. Há uma re-valorização
do diagnóstico, e a busca de se
diagnosticar melhor, com mais
precisão e concordância, usando classificações internacionais e
métodos laboratoriais auxiliares.
E, por fim, apresentando tratamentos re-socializantes, psicológicos e biológicos (principalmente medicamentos) que visam
curar quando possível, e fundamentalmente, melhorar a qualidade de vida de quem sofre de
um transtorno mental.
57
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 44-59, 2017.
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59
Segmento
Farma
Editores,
Errata
TIME MULTIDISCIPLINAR, SALA DE CIRURGIA
HÍBRIDA E PROCESSOS DE QUALIDADE
E SEGURANÇA PARA O TRATAMENTO
TRANSCATETER DO APARELHO VALVAR
MITRAL: INCORPORANDO TECNOLOGIA E
CONHECIMENTO COM RESPONSABILIDADE
Alexandre Siciliano Colafranceschi
Cirurgião Cardíaco
Hospital Pró-Cardíaco
Instituto Nacional de Cardiologia
INTRODUÇÃO
invasivas de tratamento desta
cardiopatia estrutural. Diversas
outras tecnologias para plastia
transcateter da válvula mitral e
dispositivos desenvolvidos para
outros fins vem sendo testados
para tratar doenças do aparelho
valvar mitral. Nem todos estão
aprovados para uso clínico em
nosso meio.
Na última década, observou-se grande evolução das técnicas e tecnologias disponíveis
para tratamento transcateter das
doenças das válvulas cardíacas,
principalmente da estenose da
válvula aórtica.
Entretanto, o tratamento transcateter sobre a válvula
mitral apresenta grandes desafios anatômicos relacionados à
complexidade do aparelho valvar
mitral e da heterogeneidade na
apresentação etiológica das doenças desta válvula cardíaca.
Apesar de grandes investimentos feitos na área, os primeiros
relatos de implante transcateter
de prótese especificamente desenvolvido para a posição mitral
datam de 2015, ratificando sua
exequibilidade técnica e abrindo espaço para o desenvolvimento de formas minimamente
OBJETIVO
O objetivo deste manuscrito é
relatar, através de relatos de séries de casos de ultracomplexidade, as ferramentas desenvolvidas em centros cardiológicos de
complexidade quaternária (público e privado)para a abordagem
transcateter de pacientes com
doenças que comprometem o
aparelho valvar mitral nativo ou
após implante cirúrgico de prótese mitral, com o intuito de gerar
VALOR ao cuidado do paciente.
60
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 60-68, 2017.
MÉTODO
Todos os pacientes ou seus respectivos representantes legais
assinaram o consentimento informado e foram esclarecidos
ainda sobre o pioneirismo das
intervenções ou da pequena experiência acumulada pela equipe
intervencionista.
A contra-indicação à cirurgia convencional foi fator comum
a todos os potenciais candidatos
à intervenção transcateter sobre
a válvula mitral , bem como exequibilidade técnica e anatômica
foram avaliadas de acordo com
a disponibilidade das tecnologias descritas nesse manuscrito
e treinamento e segurança da
equipe de cirurgiões intervencionistas para realização dos procedimentos.
Todos os procedimentos foram realizados em sala de cirurgia híbrida (ambiente cirúrgico,
estéril e ergonômico, com aparelho de radioscopia e tomografia
rotacional fixo) e sob monitorização com ecocardiografia transesofágica tridimensional. Todos
os pacientes foram submetidos
a anestesia geral, intubação orotraqueal, monitorização invasiva de pressão arterial sistêmica
e cateter venoso profundo para
No período de 2014 a 2016
avaliamos, retrospectivamente,
dados de todos os pacientes submetidos à intervenção transcateter sobre a válvula mitral realizadas pelo mesmo grupo cirúrgico
em duas Instituições.
Todos os pacientes foram
avaliados por uma equipe de
múltiplas especialidades e com
experiência no cuidado de pacientes com doença valvar mitral.
O “Heart Team” para a seleção de
pacientes foi composto pela presença de mínimo um representante de cada uma das seguintes
especialidades: Cirurgia Cardíaca, Cardiologia Intervencionista,
Cardiologista especializado em
cuidado de pacientes com cardiopatia valvar e um especialista em
imagem cardiológica.
Terapias consideradas experimentais foram avaliadas pelo
time cardiológico local e submetidas a apreciação da Câmara Técnica de cardiologia do Conselho
Regional de Medicina do Rio de
Janeiro (CREMERJ). Somente com
a validação ética do CREMERJ, os
pacientes foram submetidos `a
intervenção proposta.
61
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 60-68, 2017.
administração de fármacos e reposição volêmica.
Quatro tipos de intervenções foram realizadas através
de dois diferentes acesseos `a
válvula mitral: Acesso retrógrado cirúrgico trans-apical (mini-toracotomia ântero-lateral) ou
Acesso anterógrado trans-septal
atrial através de punção venosa
femoral periférica (trans-femoral):
C) Plastia mitral transcateter utilizando sistema Mitraclip® (Abbot Vascular, Abbot
Park, IL - USA)– Acesso
trans-femoral.
A) Intervenção sobre prótese mitral biológica disfuncionante (procedimento
de implante transcateter
de prótese balão expansível sobre prótese cirurgicamente implantada “valve-in-valve”)(Edwards Sapien
XT, Edwards Lifesciences,
CA – USA ou Braile Innovare, Braile Biomédica, SPBrasil)- Acesso trans-apical.
Com exceção do Sistema Mitraclip® (Abbot Vascular,
Abbot Park, IL - USA), todas as
outras intervenções foram utilizadas de forma “off label”, customizada para pacientes sem
outras alternativas de tratamento, com indicação de tratamento
compassivo.
Acesso trans-apical (via retrógrada): Uma minitoracotomia
ântero-lateral esquerda de +/6cm é realizada imediatamente
antes da intervenção. O Ecocardiograma trans-torácico define
o espaço intercostal que melhor
alinha o ápex ventricular esquerdo à prótese mitral. Com o coração batendo, após a exposição
cirúrgica do ápex ventricular es-
D) Implante de prótese mitral transcateter em válvula
mitral nativa com calcificação anular – (Edwards Sapien XT, Edwards Lifesciences, CA – USA) - Acesso
trans-apical.
B) Intervenção sobre regurgitação pára - protéticamitral com a utilização de oclusores vasculares (Amplatzer
Vascular Plug III, St. Jude
Medical, MN – USA) – Acesso trans-apical.
62
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 60-68, 2017.
querdo, realiza-se a confecção e
três bolsas de tabaco com fio prolene 3.0 ancorados com retalhos
de teflon. Um fio de marcapasso
temporário epicárdico é posicionado para permitir a realização
de estímulo ventricular rápido
para reduzir o débito cardíaco
durante o implante de prótese
balão expansível. O paciente é
heparinizado para atingir tempo
de coagulação ativado superior
a 300segundos. O ápex ventricular esquerdo é puncionado
e uma bainha 5Fr posicionada
dando acesso à cavidade ventricular esquerda. Um conjunto
de cateteres e fios são utilizados
para ultrapassar a prótese ou
válvula mitral nativa e repousar
no interior do átrio esquerdo.
Nos casos de vazamento pára-protético, este é cateterizado.
Todo o procedimento é guiado
por ecocardiografia e radioscopia sem a utilização de contraste
iodado. Bainhas de grosso calibre (no caso de liberação de
válvula no interior de próteses
disfuncionante) dão acesso aos
sistemas de liberação que são
guiados à posição por fios guias
rígidos. Quando do adequado
posicionamento da prótese, esta
é insuflada em posição, sob curto período de baixo débito cardíaco induzido por taquicardia
ventricular artificial, e ancorada
sobre o anel da prótese disfuncionante previamente, implantada. No caso de tratamento de
vazamentos pára-protéticos, os
oclusores vasculares são guiados e posicionados utilizando-se
bainhas mais finas, sob fios guia
rígidos. Confirmando-se o seu
adequado funcionamento pelo
Ecocardiograma Transesofágico,
os dispositivos endovasculares
são retirados, ápex ventricular esquerdo reconstruído cirurgicamente, o tórax esquerdo
drenado e fechado por planos
conforme técnica cirúrgica convencional. Anestesia local intercostal é realizada de rotina ao
fim do procedimento.
O
acesso
anterógrado
(trans-femoral venoso e transeptal atrial) para o tratamento
transcateter de válvula mitral foi
feito através de punção venosa
femoral. Após posicionamento de
bainha para guiar agulha própria
para punção transeptal atrial,
esta é realizada sob guia de ecocardiografia trans-esofágica. Fios
rígidos são posicionados no in63
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 60-68, 2017.
terior do átrio esquerdo e guiam
sistema de liberação de um clipe
de cromo-cobalto coberto com
poliéster (Mitraclip®-Abbot Vascular, Abbot Park, IL - USA).
O clipe permite unir os folhetos anterior ao posterior da
válvula mitral no local de origem
do vazamento transmitral definido e guiado pelo Ecocardiograma
trans-esofágico. O clipe é reposicionável e pode ser utilizado
mais de um clipe por paciente
para minimizar o grau de insuficiência mitral.
ram implante transcateter de
prótese Braile Innovare numero
30 (Braile Biomédica, SP- Brasil). Um paciente deste grupo
recebeu implante transcateter
de prótese Sapien XT numero
29 (Edwards Lifesciences, CA
– USA). Não houve regurgitação mitral residual neste grupo
e o maior gradiente trans-mitral
médio foi de 7mmHg. Houve um
óbito no seguimento pós-operatório deste grupo por bloqueio
átrio-ventricular total antes da
alta hospitalar.
Um homem de 78 anos recebeu dois oclusores vasculares
de 4mm cada (Amplatzer Vascular Plug III, St. Jude Medical, MN
– USA) por acesso trans-apical
para tratamento de regurgitação
pára-protética de prótese mitral
metálica. Após o implante, houve
resolução completa da regurgitação pára-protética. Não houve
óbito hospitalar.
Cinco pacientes (80% mulheres) de idade média 87,8 (+/5,4) foram submetidas `a plastia mitral transcateter utilizando
sistema Mitraclip® (Abbot Vascular, Abbot Park, IL - USA) por
acesso trans-femoral. A maioria
RESULTADOS
No total, doze pacientes
(58% mulheres) de idade média
77 (+/- 11) anos foram abordados por intervenção trans-cateter sobre o plano valvar mitral
no período do estudo (06/2014
a 07/2016). Houve um óbito
hospitalar nesta série de casos
(8,3%).
Cinco pacientes (60% homens) de idade média 66 (+/5,3) anos possuíam estenose
(40%) ou insuficiência (60%) de
prótese mitral biológica. Quatro dos cinco pacientes recebe64
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 60-68, 2017.
das intervenções (80%) foram
feitas para tratamento de grave
insuficiência mitral por doença
degenerativa mixomatosa primária. Um paciente (20%) foi
tratado por grave insuficiência
mitral funcional (secundária).
Todos apresentavam congestão
pulmonar refratária e contra-indicação ao tratamento cirúrgico
convencional. Em todos os pacientes se conseguiu reduzir o
grau de insuficiência mitral para
inferior a 2+/4+. Em quatro dos
cinco pacientes foi utilizado apenas um clipe. Um paciente recebeu dois clipes. Nenhum paciente apresentou gradiente médio
trans-mitral superior a 3 mmHg
após o procedimento. Todos os
pacientes deste grupo tiveram
alta hospitalar.
Uma paciente de 79 anos
foi submetida ao implante transcateter de prótese balão expansível sobre a válvula mitral nativa
que apresentava-se com grave
estenose além de grave calcificação anular. Foi utilizada prótese Sapien XT (Edwards Lifesciences, CA – USA) com acesso
trans-apical. Houve regurgitação pára-protética residual moderada e gradiente trans-mitral
médio residual de 2mmHg. Essa
paciente ainda permanece internada durante a confecção deste
manuscrito, duas semanas após
a intervenção. Teve alta da terapia intensiva.
DISCUSSÃO
As intervenções transcateter de cardiopatias estruturais são uma realidade para
diversas doenças que comprometem a válvula aórtica, válvula pulmonar, septo inter-atrial
e inter-ventricular, dentre outras. No caso das doenças orovalvares, o tratamento transcateter é um procedimento novo
no qual uma prótese é inserida
via cateter e implantada dentro
da valva lesionada. Inicialmente, para a estenose da válvula
aórtica, por exemplo, apenas
pacientes com contra-indicação
absoluta `a cirurgia convencional eram potenciais candidatos. Atualmente, pacientes de
risco elevado ou intermediário
podem ser tratados com esta
tecnologia baseados em estudos randomizados recentes que
testaram a abordagem cirúrgi65
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 60-68, 2017.
ca convencional com a abordagem transcateter.
Essas observações nos fazem refletir sobre o impacto de
novas tecnologias sobre a prática médica. Como qualquer tratamento que implica em redução
significante da mortalidade em
pacientes outrora relegados ao
sabor das vicissitudes impostas
por uma doença cujo tratamento
clínico inexiste ou é indubitavelmente ineficaz, induz a expectativa de que ela poderá ser aplicável a pacientes fora do perfil
de altíssimo risco cirúrgico, que
tem configurado a aplicação do
tratamento transcateter para pacientes com estenose da válvula
aortica nos dias atuais.
Tal observação ainda não
é contemporânea para a abordagem transcateter das doenças
do plano valvar mitral. Sobretudo nas afecções primárias degenerativas, em que a cirurgia,
em geral, é de baixo risco e de
grande resolutividade enquanto
a tecnologia disponível para a intervenção transcateter ainda está
em fases iniciais de desenvolvimento. Nesse cenário, avaliar o
paciente sem condições de ser
submetido `a cirurgia conven-
cional e que possa se beneficiar
de uma intervenção transcateter
sobre o plano valvar mitral (muitas vezes “off label”) torna-se
fundamental para a geração de
VALOR ao cuidado e ao Sistema
de Saúde. A tomada de decisão
compartilhada permite que diferentes especialistas possam centrar no paciente o cuidado proposto, isentando `as decisões de
conflitos individuais.
E considerando que a tecnologia da abordagem transcateter para doenças orovalvares
encontra-se em franco aprimoramento, tanto da prótese em si,
quanto dos cateteres-guia e experiência dos profissionais envolvidos com o implante, torna-se
evidente que as Instituições que
atuam na alta complexidade cardiovascular deverão estar preparadas para a aplicação cada vez
mais freqüente dessas técnicas.
Para tanto, pessoas organizadas
em times de alta performance
doença-específica, processos de
qualidade e segurança bem estabelecidos e estrutura adequada para diagnóstico e realização
das intervenções, como a sala de
cirurgia híbrida, definirão o tripé
assistencial do arcabouço infra66
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 60-68, 2017.
-estrutural de um centro cardiológico de complexidade quaternária
que poderá ajudar na reestruturação da rede de cuidados em
cardiologia de sistemas de saúde
(público ou privados) comprometidos com a geração de VALOR ao
cuidado de pacientes em geral e
de pacientes ultracomplexos, em
particular.
Dentro desse contexto, é
importante realçar que, do ponto
de vista estratégico, o time cardíaco doença-específica que lida
com a doença orovalvar implica
na atuação de uma equipe composta por cardiologistas clínicos,
cardiologistas intervencionistas,
cirurgiões cardíacos, radiologistas e ecocardiografistas, que pode
ser estendido a geriatras, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas, cirurgiões vasculares,
que analisam todos os passos do
procedimento, desde a indicação
da intervenção, se transcateter
ou cirúrgica, o inventário vascular para definir a melhor via de
acesso e o tipo e o tamanho de
bioprótese (ou dispositivos) a
ser implantada, dentre outros. A
perfeita coordenação do time é
essencial para minimizar os riscos implicados ao acesso vascu-
lar (sangramento, formação de
pseudoaneurismas, isquemia e
trombose vascular, etc) e ao implante em si (bloqueio atrioventricular, bloqueio fascicular, insuficiência trans e pára-protética,
migração da prótese, etc).
Do ponto de vista executivo, entretanto, nada impede que
se caminhe para um modelo de
profissional híbrido, com habilidades cirúrgicas e de manipulação de cateteres que possa estar
treinado para atuar num ambiente de cirurgia híbrida com integração de imagens.
CONCLUSÃO
Em um momentoem que
se discute profundamente a sustentabilidade dos Sistemas de
Saúde, em que assistimos mudanças profundas nos hábitos e
costumes humanos e o cuidado
com os pacientes tem também
se alterado, minimizando danos
e desperdícios e maximizando-se os benefícios associados com
o tratamento e a experiência do
paciente (geração de VALOR), o
tratamento transcateter das doenças orovalvares, realizado em
centros cardiológicos de com67
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 60-68, 2017.
plexidade quaternária, serve de
modelo para realçar a importância de um conjunto de ferramentas que compreendem mas não
se limitam a um time integrado
e harmônico envolvido com a to-
mada de decisão na ultracomplexidade, processos de qualidade e
segurança bem definidos e infra-estrutura para diagnóstico e intervenção.
68
TELEMEDICINA E AS PERSPECTIVAS DE
UMA REALIDADE PRÓXIMA EM EDUCAÇÃO,
ASSISTÊNCIA E PESQUISA
Chao Lung Wen
Professor Livre Docente pela Faculdade de Medicina da USP
Professor Associado e Chefe da Disciplina de
Telemedicina do Departamento de Patologia da FMUSP
E-mail:[email protected]
Com a rápida evolução e
popularização de acesso às modernas tecnologias interativas
móveis, é cada vez mais difícil
definir ou delimitar os campos
de ação da Telemedicina e suas
fronteiras com os serviços providos pelos outros termos utilizados atualmente, tais como e-Health, Telehealth, Telecare, mobile
Health e entre outros. Mesmo
com definição reescrita diversas
vezes (na OMS, nas diversas entidades médicas e em literaturas
científicas) desde a Declaração
de Tel Aviv sobre responsabilidades e normas éticas na utilização
da Telemedicina, adotada pela
51ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial (Tel Aviv,
Israel, outubro de 1999), a essência conceitual da Telemedicina está mantida. Pode-se enten-
de-la como sendo o provimento
de serviços profissionais de saúde usando recursos tecnológicos
de telecomunicação, interatividade e informática para fins de assistência, educação e pesquisa.
Embora, há algum tempo,
haja a discussão se a Telemedicina seria uma ferramenta ou
um serviço em si mesma, sem
um consenso até o momento,
pode-se dizer que a Telemedicina pode ser ambas dependendo
do referencial e contexto. Como
analogia, podemos comparar a
Telemedicina ao termo voo. O
voo, apesar de ser uma palavra
pequena, é uma expressão que
está associada com a noção de
transporte rápido e seguro de
um lugar a outro. Para que ele
seja viável, o voo necessita de
uma cadeia de serviços conca69
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 69-79, 2017.
tenados e integrados. Além do
avião (ferramenta) e da tripulação (serviço), ele é dependente
de uma série serviços tais como
infraestrutura de aeroporto para
embarque e desembarque de
passageiros, protocolos técnicos
de checagem das aeronaves antes dos voos, pistas para decolagem e aterrissagem, torres de
controle, salas de espera, serviços de despacho e restituição de
bagagens,
caminhões-tanque,
equipes de limpeza, brigadas de
combate a incêndios, sistema de
radar de solo para controle do
tráfego aéreo, sistemas de venda
de passagens e check-ins, seguros de vida, entre outros. Todo
este conjunto de serviços estão
interligados entre si e formam
um complexo sistema que como
resultante proveem um serviço
seguro de transporte aéreo rápido, sinteticamente expressa pela
palavra voo.
O mesmo acontece com a
expressão Telemedicina. Ela não
é a simples disponibilização de conectividade e equipamentos para
realizar interação entre unidades
de saúde. A Telemedicina, em
fato, é muito mais complexa, e
pode ser entendida como a iden-
tificação, seleção e organização
de atividades que são integradas
com infraestruturas e recursos
digitais, a fim de prover serviços
mais ágeis que os métodos convencionais, aumentar a efetividade e criar novos serviços antes
inexistentes, por meio da adoção
de novas sistemáticas e regulamentações de trabalhos. Assim, a
moderna Telemedicina está associada com o princípio de formação de rede, em escala regional
ou nacional, para fins de criação
de estratégias e logísticas de provimentos de serviços de saúde.
A Telemedicina pode atuar
em 3 campos:
1. Educação Interativa, que
permite aplicar os recursos
digitais e interativos com
o objetivo de aumentar a
aprendizagem ou difundir
amplamente conhecimentos
para fins de atualização profissional.
2. Assistencial que pode
gerar serviços em Teleassistência
(especializadas
ou multiprofissionais), Telediagnóstico, Telemonitoragem, Teleprocedimentos,
Teleurgência/ Telemergên70
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 69-79, 2017.
cia, Televigilância epidemiológica, entre outros.
de doenças, redução de riscos e
agravos para doenças crônicas,
estímulo à saúde nas escolas e
comunidades (com organização
de espaços culturais em saúde),
organização de ações de screening de doenças em diversos locais como salões de beleza, academias de ginástica, farmácias e
perfumarias, aeroportos, portos,
estações rodoviárias e ferroviárias, entre outros. A popularização e aumento dos recursos dos
Smartphones, da conectividade
3G/4G e dos futuros dispositivos como relógios inteligentes,
óculos holográficos, roupas inteligentes com sensores, sistema
de controle dispensa de medicamentos, dispositivos móveis de
3. Pesquisa Multicêntrica,
aplicada na formação de
uma rede de instituições
com finalidade criar a Teleciência Multicêntrica com propósito agilizar e aumentar a
quantidade de pesquisas em
rede.
No campo assistencial, podemos dividir a Telemedicina em
3 áreas de atuação. São elas:
•
e-Care: é a área focada
em Promoção e Gestão da Saúde. Envolveria serviços como a
promoção de qualidade de vida e
mudança de hábitos, prevenção
71
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 69-79, 2017.
exames laboratoriais (baseado
em Biochips), dispositivos para
diagnósticos por imagem e cardiológicos (ECG) etc, favorecerão
o surgimento de um novo conjunto de serviços que poderemos
chamar de “cuidados e acompanhamentos pessoais de saúde”.
Estes serviços além de poderem
ser personalizados para pessoas
ou grupos de pessoas, seriam de
amplo acesso pela população em
decorrência da redução de preços da tecnologia, e seriam a base
para a saúde móvel pessoal. A
gradativa incorporação de dispositivos interativos em domicílios tais
como uso de Smart TV e videogames integrados à internet por TV a
cabo e linhas telefônicas também
favorecerão a consolidação do
eCare e Telehomecare.
•
Teleassistência: o constante aumento de utilização de tecnologias interativas para provimento
e gestão de serviços de saúde, de
apoio ao diagnóstico, de monitoramento e suporte a decisão possibilitará rapidamente a formação
de rede de instituições para fornecimento de serviços para uma
região ou em nível nacional. Neste campo a Telemedicina poderá
disponibilizar diversos tipos de
serviços que seriam inviáveis ou
custosos se fossem por métodos
convencionais, como atendimento multiprofissional multicêntrica
para o sistema de saúde; central
unificado de telediagnóstico; 2ª
opinião especializada a distância;
central de Teleemergência e Teleurgência, Telemonitoramento e
Teleprocedimentos. Todos os serviços assistenciais poderiam estar
estruturados e disponibilizados
num central de serviços (Nuvem
da Saúde).
•
TeleHomecare: teria como
foco o provimento de serviços de
qualidade no domicílio dos pacientes. Em poucos anos, com
a expansão da infraestrutura
de conectividade à internet proporcionadas pelas TVs a Cabo e
telefones fixos e comunicação
móvel (3G/4G), associado ao surgimento de novos dispositivos de
monitoramento ou de suporte ao
diagnóstico, existirá a perspectiva
de crescimento da Telehomecare
e dela fazer parte de estratégias
de saúde. Além de reduzir perdas com gastos desnecessários,
esta modalidade assistencial promoverá maior humanização, au72
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 69-79, 2017.
mentará rapidamente a capacidade assistencial de uma cidade
e reduzirá riscos aos pacientes,
como a infecção hospitalar. Entre
os exemplos de situações que podem se beneficiar com este tipo
de serviços podemos citar pacientes com doenças que necessitam
de longo período de recuperação
(exemplos: lesões crônicas, recuperação pós AVC, etc), cuidado
a pessoas idosas, pessoas com
deficiências física, cuidados paliativos, cuidados a pessoas com
câncer e em tratamento, desospitalização etc.
Porém, para que os serviços no campo assistencial da
Telemedicina possam ser efeti-
vamente implementados, além
dos recursos tecnológicos, se faz
necessária a organização de diversas ações concomitantes, tais
como:
•
Estruturação e padronização de métodos de propedêuticas para Telemedicina
(telepropedêutica), de acordo com situações e especialidades.
•Estruturação, organização
e realização de cursos de
formação profissional para
prestação de serviços por
Telemedicina, com definição
de protocolos de certificação
de competência profissional.
•
Homologação de soluções
73
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 69-79, 2017.
tecnológicas mínimas para
provimento de serviços.
•Consolidação dos aspectos
éticos e jurídicos para regulamentação dos serviços
profissionais.
•Sistematização dos aspectos de responsabilidade cível, trabalhista e de remuneração profissional.
•Organização de sistemática de auditoria para acompanhamento e monitoramento da qualidade dos
serviços prestados.
•
Criação de protocolos seguros de armazenamento de
dados digitais, validação, intercambiabilidade de dados,
recuperação e auditoria.
•Definição de estratégias de
contingência para situações
de falhas (telecomunicação,
energia, equipamentos).
•Estruturação de sistemática de administração e definição de perfis profissionais em tecnologia e apoio,
com suas respectivas competências, para exercício
de atividades de Telemedicina.
TELEMEDICINA NO CAMPO
DA EDUCAÇÃO
No campo da educação, a
Telemedicina tem como enfoque
os Recursos Educacionais Inte-
74
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 69-79, 2017.
rativos. Para fins de graduação
médica, os modernos recursos
possibilitam implementar um
modelo de Educação Híbrida, integrando a educação formal presencial com a educação apoiada
em tecnologia. No momento em
que o país tem autorizado a criação de dezenas novas faculdades de medicina, a telemedicina
pode ser uma importante aliada.
Por meio dela é possível formar
uma rede de faculdades que seriam conectadas entre si e a um
Portal Digital com diversos conteúdos educacionais (Nuvem do
Conhecimento). Os investimentos desta iniciativa seriam modestos quando comparados aos
benefícios. Seriam basicamente a criação de Laboratórios de
Inovação em Educação (Inovalab) nas instituições, espaços com tamanho médio de 24
de 40 metros quadrados, que
funcionariam como centros de
conexão com capacidade para
conectarem-se
remotamente
a infraestruturas laboratoriais
e de assistência de centros de
excelência/referência. Além de
recursos de videoconferência,
impressoras 3D, laboratório de
informática, os Inovalabs es-
tariam conectados a Nuvem
do Conhecimento para acesso
conteúdos como acervo de lâminas escaneadas de Patologia,
Histologia, Microbiologia e de
Laboratório Clínico; banco de
imagens Radiológicas e Ultrassonográficas; biblioteca do Homem Virtual; etc, funcionariam
como uma sala de aula interativa para atividades presenciais
e contaria com plataforma educacional para transmissões online por internet e sistema para
votação das dúvidas mais comuns. Os Inovalabs poderiam
reduzir a deficiência de infraestrutura educacional que existe
no Brasil, que é um dos obstáculos para formar de milhares
de futuros novos médicos com
qualidade.
Além dos conteúdos científicos, amplo uso de recursos
tecnológicos (smartphones e
tablets) e da adoção de novos
métodos educacionais, para que
os projetos de educação híbrida
gerem bons resultados, é necessário criar novos formatos
de conteúdos digitais. O projeto Homem Virtual, considerado
como Objetos Educacionais de
Aprendizagem, foi iniciado em
75
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 69-79, 2017.
2003 e é mantido pela Disciplina
de Telemedicina do Departamento de Patologia da Faculdade de
Medicina da USP. Contanto com
um acervo de mais de 450 sequências que explicam mais de
300 temas de forma dinâmica,
clara e rápida, usando recursos
de comunicação visual, as estruturas digitais do Homem Virtual
podem também ser convertidas
e “materializadas” por impressoras 3D. Assim, além da visualização na tela de um computador
ou tablet, é possível produzir estruturas físicas do corpo humano
em tamanho real, reduzido ou
aumentado; ou estruturas histológicas e moleculares, com detalhes científicos.
O barateamento das impressoras 3D e dos seus materiais de consumo, associado à
melhora de sua qualidade, abre a
possibilidade de se distribuir materiais educacionais de alta qualidade por internet. Os arquivos
digitais das estruturas do corpo
humano do Homem Virtual podem ser disponibilizados na Nuvem do Conhecimento, de forma
que universidades ou instituições
que possuírem impressoras 3D
possam fazer download e produ-
zirem as estruturas em nível local.
Este recurso educacional, poderá
aumentar a aprendizagem dos
alunos, mesmo nas instituições
que possuem corpo humano para
estudo de anatomia. Pelo fato
das estruturas serem produzidas
em materiais como plástico, gesso ou resinas, elas aumentam o
período dos alunos para estudo
de anatomia, pois podem ser utilizadas fora dos laboratórios de
anatomia, em locais como bibliotecas, em casa, ambulatórios e
hospitais, para fins de revisão de
anatomia durante a propedêutica clínica, além de facilitar o entendimento da correlação entre
anatomia com os métodos de
diagnóstico por imagem, como
RX, Tomografia, Ressonância,
Ultrassonografia. Além de uso
para produções de vídeos que
mostram a fisiologia/fisiopatologia e mecanismos de ação por
computação gráfica 3D, com a
recente inauguração do Centro
de Autópsia Virtual da FMUSP
(aparelho de Ressonância 7 Tesla), o Projeto Homem Virtual
começou a também reconstruir
estruturas 3D de órgãos doentes a partir das imagens de ressonância magnética e a utilizar
76
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 69-79, 2017.
os recursos 3D para produção
de próteses sob medida, baseada em imagens de tomografias,
de estruturas de pacientes para
estudo e planejamento antes de
cirurgias complexas e, produção
de guias para cirurgias e procedimentos diagnósticos minimamente invasivos.
Na área profissional, as
Tecnologias Educacionais Interativas da Telemedicina poderiam
ser utilizadas para criar um programa de atualização profissional
em serviço, sejam a nível de residência médica, pós-graduação
ou em especialidades, aproveitando as tecnologias móveis para
ampliar o acesso.
A Telemedicina é uma evolução irreversível para a área da
saúde e representa uma das alternativas para solucionar diversos problemas atuais tanto para
provimento de serviços, como
para garantir formação e atualização profissional de qualidade e
aumento da capacidade de pesquisa em rede. Seria importante que ela fosse vista como uma
prioridade estratégica pois pode
reduzir diversas deficiências no
sistema de saúde e melhorar
a competitividade científica do
país.
Mesmo com as boas potencialidades para esta próxima
década, a consolidação da Tele77
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 69-79, 2017.
medicina no Brasil dependerá de 2009.
3. Organização das Nações Unidas para a
algumas ações como:
Educação, Ciência e Cultura. Declaração
1. Formação de um Centro
para inovar e regulamentar
a Telemedicina.
2. Adoção da Telemedicina
como matéria eletiva nos
cursos de graduação em
medicina e como estágios
obrigatórios em residência
médica.
3. Criação da Nuvem da Saúde e formação de uma rede
de instituições de referências com objetivo de compartilhar infraestruturas.
4. Formação de uma rede
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Manole.
ORIGENS DOS PERCALÇOS DA CIÊNCIA
NO BRASIL
Carlos A.M. Gottschall
Dentre os movimentos libertários da humanidade, a Revolução Científica tem sido considerada mais importante que
o Renascimento, a Reforma, a
Revolução Francesa e a Revolução Americana. Um pouco pela
juventude, mas principalmente
devido à formação cultural peculiar o Brasil recebeu benefícios
periféricos e tardios desses eventos. Para entender nossa cultura
é preciso recuar no tempo e examinar suas origens e evolução.
Fatos que, como um iceberg,
têm enorme volume submerso,
deixando ver apenas conseqüências quase irremovíveis, por representarem condicionamentos
culturais seculares.
Primórdios:
Constituem
vertentes da civilização ocidental
a cultura judaico-cristã – caracterizada pela presença de grandes profetas, tradição monoteísta e lei regulando a vida -, e
greco-romana – caracterizada
pelo cultivo do argumento, da liberdade intelectual e da abertu-
ra para o mundo. Assim, a ética
é a grande criação de Israel e a
curiosidade a grande criação da
Grécia.
No século V a.C, a Ciência
começou a nascer pela Medicina
quando Hipócrates de Cós refugou explicações fantásticas e relacionou causas com efeitos para
diagnosticar doenças e fazer
prognósticos, criando o método
indutivo, que se caracteriza por
observar fenômenos, agrupa-los, criar generalizações e fazer
projeções. Entretanto, depois,
os grandes filósofos gregos, Sócrates, Platão e Aristóteles desprezaram o método indutivo que
só ressurgiu no século XVII, com
Bacon e Galileu. Sócrates voltou-se para questões introspectivas
e éticas, Platão dizia que a perfeição só pode ser atingida pelo
intelecto, relegando observação
e experimentação a um plano inferior para entender a natureza.
Seu discípulo Aristóteles pode ser
considerado o primeiro empirista,
fez do concreto e do sensível a
80
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 80-86, 2017.
base do conhecimento: a Ciência
tornou-se observação, classificação e conclusão, nada de experimentação, validação matemática
ou prova. As conseqüências dos
eventos poderiam ser deduzidas
e as conclusões eram finalísticas
ou teleológicas, uma espécie de
observe e explique como pensa
que é. Por exemplo, para quê
existem árvores? Para prover a
humanidade de madeira. Para
quê chove? Para molhar a grama. Afilosofia natural aristotélica ensina que a Terra é o centro
do universo, com o sol girando
ao seu redor, o céu é perfeito e
imutável, a matéria é indivisível
e transmutável, há geração espontânea de seres, idéias que,
afrontadas na Idade Média, representavam perigo de morte.
Triunfo do cristianismo:
No século IV, Santo Agostinho
incorpora a filosofia platônica à
religião cristã, dando a esta um
absolutismo não encontrado na
doutrina original. Surge a doutrina da predestinação, segundo
a qual a salvação do indivíduo
depende da graça divina e não
apenas de suas ações. Na prática, bons são os cristãos e maus
os outros. Mais tarde, o mau uso
dessas idéias irá justificar os
horrores da inquisição. Contrariamente, o bispo inglês Pelágio
afirmava que o homem pode salvar-se por suas boas ações, valorizando o livre-arbítrio. O pelagianismo foi declarado herético
pela Igreja de Roma, mas nunca
abandonado, principalmente na
Inglaterra. Nota-se aí um humanismo nascente em oposição à
ortodoxia católica.
No século XIII, numa ação
que pode ser considerada ecumênica, Alberto Magno, São Tomás
de Aquino e outros pensadores
cristãos incorporam o aristotelismo ao cristianismo, não sem
resistência de muitos teólogos.
Começa a ser aceito que filosofia natural (a ciência da época)
e religião podem ser separadas e
surge a Escolástica, uma maneira discursiva de justificar ou condenar acontecimentos sob a óptica da doutrina cristã. Tudo que
não fosse verdade bíblica - Terra
no centro do universo, homem à
imagem e semelhança de Deus,
criação da humanidade através
de Adão e Eva, Eva criada a partir de uma costela de Adão, e outras - e não atentasse contra a
Teologia “a rainha das ciências”
81
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 80-86, 2017.
catolicismo propiciou o surgimento das universidades, principalmente nos séculos XII e XIII.
Mas as universidades medievais
não criavam conhecimento, apenas armazenavam o saber acumulado e o transmitiam. O saber
era considerado uma dádiva divina e não uma conquista humana, reverenciavam-se mestres
do passado, o ensino era memorizado e ditado sob a forma de
versos, fábulas, aforismos, máximas; o método científico não
existia. O modelo atual de universidade, capaz de produzir saber, só surgiu no século XIX, na
Alemanha.
Movida por fanatismo religioso e depois usada também por
interesses econômicos, a Inquisição, um movimento dito para defender a fé cristã, foi inaugurada
no século XIV pelo espanhol Domingos de Guzman. Representou
a Inquisição por setecentos anos
a maior mordaça ao pensamento
livre e à ciência no mundo ocidental, queimando livros, supostos hereges e condenando dissidentes da religião católica. Até
o século XIX todas as grandes
obras científicas da humanidade
estiveram condenadas pelo Ín-
poderia ser discutido. A seguir na
pirâmide das ciências medievais
vinha a Geometria, essencialmente dedutiva. Experimentação
não existia, ciências físicas, naturais e medicina representavam
conhecimentos inferiores. Apesar
disso a escolástica permitiu que
idéias não perigosas fossem discutidas, o que, por um caminho
próprio abriu lugar para o desenvolvimento do racionalismo francês.
Nesse cenário, o espírito contemplativo tolerante dos
franciscanos, principalmente ingleses - ao contrário do espírito
idealístico punitivo dos dominicanos de então -, levou aqueles a
serem os primeiros observadores
medievais do mundo natural, até
fazendo alguma experimentação,
como uma maneira de glorificar
a obra divina. Roger Bacon, por
afirmar que ciência e religião podiam ser separadas, ficou 14 anos
preso pela Inquisição. Guilherme
de Occan, outro franciscano inglês, abriu caminho pioneiro para
o empirismo ao afirmar que a realidade é particular e depende da
experiência individual.
Uniculturalismo medieval:
O aristotelismo incorporado ao
82
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 80-86, 2017.
dex (índice dos livros proibidos).
Surgimento do mundo moderno: O primeiro grande abalo na
ordem intelectual medieval veio
pela invenção da imprensa que,
em vez das iluminuras medievais
manuscritas pelos monges copistas, permitiu que idéias fossem
levadas a milhares de pessoas
fora dos claustros e das universidades, não só em latim, mas
cada vez mais na língua vernácula.
Nos séculos XV e XVI o Renascimento e a Reforma complementaram desejos de libertação
do espírito humano, permitindo
que nos séculos XVI e XVII estivesse pronto o cenário para a
eclosão da Revolução Científica.
Esta começou por quatro homens: Copérnico, mostrando
matematicamente que a Terra
gira em torno do Sol e não o contrário: foi o fulcro por onde a matemática entrou na ciência. Vesálio estabelecendo por dissecções
anatômicas a verdade na Medicina e refutando as afirmações de
Galeno, que nunca dissecara um
humano. Galileu que criou o método científico baseado em observação, experimentação, análise e conclusão e fez as primeiras
experiências controladas por
esse método no plano inclinado,
estabelecendo leis do movimento. Fundou a ciência moderna.
Harvey que aplicou pela primeira
vez o método científico na Medicina e descobriu a circulação do
sangue, sepultando o galenismo
e inaugurando o discurso médico
moderno.
Iluminismo: Pouco depois,
ainda no século XVII, o século do
Iluminismo, John Locke confirma
as idéias do também inglês Francis Bacon de que as conclusões
sobre os fenômenos naturais observados devem ser assentadas
em fatos e não em intenções ou
ideologias apontando propósitos
ou metas. Mais: segundo a teoria
das idéias de Locke, o aprendizado entra pelos sentidos e é elaborado na mente, não havendo
idéias pré-formadas nela, o que
elegeu observação e experimentação como os únicos caminhos a
serem seguidos em ciência. Experiências passaram a ser representações da verdade, com mais
credibilidade que afirmações filosóficas ou religiosas, estas subjetivas.
Idéias de John Locke e de
Voltaire fomentaram a Revolução
83
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 80-86, 2017.
Francesa e a Revolução Americana. Nesse contexto libertário,
a Revolução Científica caracterizou-se por uma abordagem
completamente nova do mundo:
observar fatos, expressá-los matematicamente, interrelacioná-los, torná-los previsíveis. Verdades fatuais passaram a ter mais
força que política e religião; a
sociedade passou a ser autocomandada,
independentemente
de um poder central arbitrário,
negando-se o direito divino dos
reis. Assim, as origens da ciência
são as mesmas que as da democracia.
Sistema latino e anglo-saxão de pensamento: A sequência dos fatos acima mostra uma
dicotomia de sistemas de pensamento. Numa linha praticamente
direta, o sistema latino de pensamento desenvolveu-se a partir da ortodoxia judaico cristã,
passando pelo platonismo, aristotelismo, agostinianismo, escolasticimo, inquisitorialismo, racionalismo. Como consequência,
passou a enfatizar idéias através
de idealismo, teleologismo, absolutismo, retórica, regrismo, lógica, todas ótimas para filosofia
mas impróprias para ciência, en-
quanto que o sistema anglo-saxão de pensamento começa em
Pelágio e passa por Guilherme
de Occan, Francis Bacon, John
Locke, empirismo, democracia,
liberalismo. Este sistema de pensamento consagra que o fato
vale por si mesmo e precede a
explicação; que a ciência, pelo
método científico, é o caminho
para encontrar a verdade fatual;
que ciência subjugada provém do
preconceito e do totalitarismo.
Sem quantificação os problemas
se tornam abstratos, principistas
e apriorísticos, sem análise inexiste hierarquia de saber num
campo específico, o debate escolástico com cartas marcadas
torna-se um estilo retórico representando uma maneira precisa de dizer coisas vagas, ou seja,
é necessário exame concreto da
realidade verificável. Completa-se, assim, a abordagem que
prioriza o fato em relação ao discurso: é o pragmatismo, base da
Revolução Científica. O domínio
da Ciência passou a ser o domínio do mundo material, construtor de riquezas e de liderança
internacional, que começou pela
Inglaterra, passou para os Estados Unidos e hoje espalha-se pe84
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 80-86, 2017.
los países mais ricos do planeta.
Quem não entende essa realidade fica para trás.
Algumas conquistas da
ciência: Se considerarmos a
Medicina, esta começou a tornar-se científica no século XIX,
tendo sido seus pontos altos as
experimentações fisiológicas de
Claude Bernard, a introdução
da anestesia farmacológica por
Morton, a percepção por parte
de Semmelweis e Lister de que
infecções transmitiam por contato, a descoberta dos micróbios
por Pasteur e dos raios X por
Röntgen. Infelizmente, enquanto
se davam esses e outros avanços
a medicina no Brasil continuava
extremamente rudimentar. Vejase que a justificativa para abrir
a primeira Faculdade de Medicina
no Brasil no início do século XIX
foi “coibir o tratamento das gentes pelo curativo de pessoas falhas na arte de sangrar e medicar. Essas providências têm se
revestido da maior desordem e
última ruína dos povos”.
Fundada em 1636, a
Universidade de Harvard, onde
sempre circularam idéias, tem
suplantado todas as quinhentos
anos mais antigas. No início do
século XIX o governo português
proibia o funcionamento de tipografias no Brasil, por receio da
possível circulação de idéias. A
primeira Faculdade de Medicina,
precaríssima, onde não se pagavam os professores, só foi fundada em 1808, por decreto real
de D. João VI. Ausência de apoio
à ciência e à cultura tem sido
constante na história do nosso
país, a ponto de gênios como
Bartolomeu de Gusmão, Santos
Dumont, Cesar Lattes e grande
quantidade de talentos só terem desenvolvido seus trabalhos
no exterior. Gênios como Carlos
Chagas e Roberto Landell de
Moura se tivessem vivido em países apoiadores da cultura certamente teriam recebido o Prêmio
Nobel. O fato alvissareiro é que,
apesar de tardia, começa tímida
recuperação desse triste quadro.
Porém, mesmo que, num cenário
otimista, mantenha paralelismo
de crescimento, ainda assim a ciência brasileira estará defasada
em relação a países onde a prioridade tem sido o prestígio da inteligência.
Triste realidade: Oriundo
do país mais periférico da Europa, onde não chegaram Renas85
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 80-86, 2017.
cimento, Reforma, Revolução
Científica, onde a Inquisição foi
soberana, e onde o colonizador
não pensava em radicar-se, mas
em enriquecer rapidamente e voltar para o reino, o Brasil esteve
condenado desde o início a uma
cultura apenas de sobrevivência.
Como consequência, um cientista brasileiro (algumas gloriosas mutações) para aparecer em
nível internacional sempre teve
que vencer barreiras inimagináveis em países onde a ciência é
valorizada, um herói que necessitava abrir seu caminho, custear
seu trabalho, não obter reconhecimento e publicar no exterior
para ser notado. Dois exemplos
são tristes e elucidativos. Poderá
ser dito que ocorreram há muito tempo mas a verdade é que o
passado costuma moldar o presente e as manchas da história
não se apagam tão facilmente na
conduta dos povos.
O mais conhecido é o
exemplo de Carlos Chagas que
descobriu o quadro clínico de
uma doença a atingir milhões de
pessoas nas Américas, o agente
causador, o agente transmissor
e o hospedeiro, ou seja, o ciclo
completo da tripanozomíase.
Num país reconhecido teria facilmente ganhado o Prêmio Nobel.
Nem na sua terra recebeu apoio,
sendo alvo de críticas infundadas
e demorou a ser reconhecido.
Exemplo menos conhecido mas
não menos lamentável é o do
padre Roberto Landell de Moura, gaúcho que inventou o rádio
antes de Marconi. Desta forma o
presidente Rodrigues Alves recebeu a notícia: “Excelência, o tal
padre é positivamente maluco.
Imagine que ele falou-me até em
conversar com outros mundos!”
Com essas palavras um assistente presidencial definiu em 1905
um homem que se dizia capaz
de estabelecer comunicação com
quaisquer pontos da Terra, até
comunicações interplanetárias.
Seu laboratório foi destruído por
fanáticos acusando-o de herege
e dizendo ter o padre pacto com
o diabo. Nenhuma diferença entre o que acontece hoje com o
MST - apoiado pela mentalidade
do até há pouco partido oficial do
governo -, destruindo laboratórios de pesquisa científica.
86
O CELEUMA DOS MÉDICOS CUBANOS
Acadêmicos: Omar da Rosa Santos
José Carlos do Valle
Celso Ferreira Ramos Filho
•
Certamente,
agressões,
vaias e greves não cabem na
conjuntura.
•
Nem se questiona, por ora,
a competência técnica dos médicos cubanos (MC)
•
Tampouco cabe praticar
xenofobia pois a Medicina, por
natureza da Profissão, é para ser
praticada em qualquer país. Aliás, sempre foram acolhidos no
Brasil médicos provenientes de
outros países que aqui se graduaram ou foram reconhecidos na
conformidade da lei.
•
Contudo, clamam, a Sociedade e as Instituições Médicas
Nacionais,pela clareza dos termos do convênio firmado, que
labora em erros fundamentais,
senão vejamos:
1) Incluir um número inusitado de MC que não podem
trazer as famílias que per-
manecem reféns na ilha exportadora:
2) Deixar de submetê-los às
regras de validação do diploma sob alegação, paradoxal,
de que atuarão apenas em
Programas de Atenção à Família (PAF), estabelecendo
redução intolerável da Profissão hipocrática;
3) Ameaçar, com mal disfarçado ressentimento, a repatriação no caso de tentativa
de escapar dos termos exorbitantes, gravando notória
insensatez;
4) Mudar, a cada novo questionamento, o anúncio das
cláusulas contratuais, numa
polifonia que agride o intelecto mediano;
5) Pagar polpudas Bolsas ao
Governo exportador, pior,
através das OPAS (que rece87
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 87-90, 2017.
berá 5% pelo serviço), destinando ao MC tão só pequena
parcela, com isto agredindo
numerosos princípios da relação de trabalho, e preceitos de ordem legal;
6) Submeter os MC a restrições de ações, e de liberdade humana, que descaracterizam as prerrogativas
da independência na prática profissional [ ao mesmo
tempo retirando dos médicos brasileiros (MB) o apanágio da perpetração de
atos peculiares à mediana];
7) Destinar MC a lugares
sem o aparelho dos meios
civilizados (transporte, estradas, comércio, atividade agrícolas e produtivas,
agências bancárias, até correios...) com falsas informações;
8) Aceitar que Prefeituras
locais procedam a demissão
de MB já estabelecidos, para
substituição por MC, com
refalsados argumentos de
economia financeira, soa repugnante;
expõem confusão primitiva dos
formuladores do atabalhoado
Convênio neste Programa Institucional Fabuloso (PIF).
Vale, mais, considerar que:
a) Propalar oportunidades
de atualização e estudo, sob
supervisão (qual?);
b) Sugerir, ou dizer, que os
bolsões de subdesenvolvimento são determinados
nas negativas de MB de ali
se fixarem;
c) Alegar que os MB (que,
como todos os médicos,
sempre ofereceram serviços desinteressados), sejam
mercantilistas cobiçosos;
d) Reduzir os problemas na
atenção à saúde, tão só aos
médicos, escondendo a gritante falta de investimentos
e planejamento;
e) Plantar nas comunidades
ingênuas e carentes, agentes sociais político-ideológicos que se valerão da credulidade da população;
f) Apregoar salários (pseudo) elevados, sem qualquer
garantia de carreira estruturada ou continuidade das
açodadas ações;
Tudo isto soa teratológica
citada, além de balelas que só
88
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 87-90, 2017.
g) Fazer crê à população
desvalida expectativas vãs,
promessas finórias e esperanças frívolas, irresponsavelmente;
h) Decidir, fora de qualquer
ordem (abs ordine – absurdo), estender o curso médico para os MB os obrigando
a dois anos extra num “PIF-PAF” delirante;
i) Obrigar com tanto, o MB
a estender sua formação
(Curso + Estágio de 2 anos
+ Residência/Especialização
+ Mestrado + Doutorado....)
de modo a só alcançar a plena capacitação bem acima
dos trinta anos de idade (na
média);
j) Criar o alvoroço do convívio de médicos brasileiros e
(meio) médicos cubanos;
k) Verificar que há governantes que permanecem
mudos diante do despautério, preservando conveniências;]
l) Vislumbrar a “coisificação”
das futuras gerações de MB,
submetidos a regime de
quase-corvéia ( a instituição
medieval que obrigava cidadãos a prestar serviços gra-
tuitos aos Senhores – agora
ao Estado);
m) “Esquecer” que MC são
pessoas humanas, e não
quase-servos, que poderão
desvencilhar-se do engano recorrendo a guarida em
legações de outros países,
com isso vindo a submeter
nosso machucado Órgão de
Relações Internacionais, a
enigmas vexatórios.
Tudo isso, talvez mais extravagâncias não enumeradas,
cabem justamente nas mais de
trinta denotações dicionarizadas
do vocábulo latino skandallum,
para desvendar que o dito projeto do Governo constitui um escândalo!
A arrogância dos proponentes desta pretensa e malsinada solução para os problemas da
área de saúde, levando em conta a crença simplória alardeada,
que merece respeito e também
resposta, atinge o patamar da
cega soberba, quando negam-se
a ouvir o parecer e o aviso das
Instituições Médicas Nacionais e
o conselho das Sociedades Sábias, que vêm guiando a Medicina Brasileira bicentenáriamente.
89
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 87-90, 2017.
A Academia vem cumprir
sua obrigação, que exala do Artigo 1º do seu Estatuto, ficando ao
concerto das necessidades (insofismáveis) da Nação – Ela não
requer consideração – (esta depende do que tenha podido angariar das suas contribuições) –
Os médicos estrangeiros sempre
foram, são, e serão benvindos,
segundo o fluxo natural. Esta
mesma Academia foi fundada
(1829) por 5 médicos, sendo 3
deles estrangeiros, devidamente
autorizados.- O que ela espera e
exige do Governo, para a população, para os MB e para os MC é
respeito.
90
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
A PROPÓSITO DOS MÉDICOS CUBANOS
RELATÓRIO
Acadêmico Omar da Rosa Santos
Acadêmico José Carlos do Valle
Acadêmico Karlos Celso de Mesquita
conizada. Bastam! Óbvio que a
falta de médicos em muitos rincões não difere da carência, v.g.
de engenheiros, professores, advogados, bancários, economistas, administradores, comerciantes, industriais, etc. – Decorre
da diversidade das condições do
desenvolvimento social em tais
localidades, muitas vezes deplorável, faltando recursos e iniciativas de todas as ordens. Certamente não será a designação
de um médico a pedra-de-toque
no conserto do descalabro. – É
de indagar: será, por acaso, de
esperar que um patriota munido
de uma carabina, seja capaz de,
heroicamente, enfrentar e vencer um exército poderoso? – Demais, as degradadas situações
de saúde em vastas regiões, v.g.
do Nordeste, serão, acaso, resolvidas com a fixação de alguns
médicos, enquanto os lençoes
Skandãlum (lat) admite as
acepções: obstáculos, cilada, ruído, perda, tropeço, armadilha,
e, mais recentemente: alvoroço, rumor, indignação, tumulto.
– Basta esta consideração, de
natureza conotativa, para reconhecer o que entranha, e o que
decorrerá, diante do anuncio
açodado, partido do Governo, da
incorporação de seis mil médicos
provenientes de Cuba.
Claro, logo salta a razão,
de certo desusada e singular, da
procedência. Porque de Cuba e
não de centenas de outros países? – Depois, porque médicos e
não numerosas outras categorias
de práticos e de oficiais de outras
profissões?
Certo é que o Brasil conta
perto de 2 médicos por 1000 habitantes, cifra maior que a pre91
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 91-94, 2017.
Ainda, hão de ser 6000 a
solução aritmética? – Acaso serão tais médicos detentores de
conhecimentos, habilidades e
experiência desejáveis (quando se sabe que a maior parte
provinda da mesma fonte tem
alcançado maus resultados em
exames prévios)? – Ou o que
move a iniciativa inditada é a indisfarçável intenção perversa de
intimidar os nacionais, amputar-lhes os rendimentos já aviltados e sufocar-lhes a capacidade
de reclamar os amordaçando nas
manifestações justas, forçando
as greves indesejáveis, motivo
de sucessivas degradeções cozidas nas saturnais da inconsequência? (perdas, alvoroço, indignação, tumulto].
É o que transparece no
apregoar remunerações diferenciadas, dedignificante no ultraje
às miríades de médicos nacionais
[ciladas, artimanhas e decorrentes indignação e tumulto].
freáticos permanecem virgens
de perfurações que ofereceriam
água para as populações humanas de animais e da vegetação?
– Ora! Custa crer que aos árbitros governantes falte tamanha
obviedade da percepção [obstáculos, tropeços].
Então virá o argumento
pacóvio de que para cuidar dos
pobres desassistidos, ainda receberão salários elevados [ruídos,
rumores, armadilhas, alvoroço...
mentiras] – Bem se sabe que a
maioria dos médicos não situa
o salário acima do compromisso hipocrático. – Não se trata de
discurso lânguido; é a realidade,
história, tautológica, que o comprova à larga. Ademais, é bem
sabida a prática: do salário apregoado, parte será deduzida para
os descontos usuais; outra parte, separada para conveniência
do governo local; a remuneração
será atrasada pela tardança nos
repasses; se “o partido” não reeleger o próximo prefeito bruxoleará o contrato do esculápio, além
de outras abominações bem conhecidas [obstáculos, perdas, ciladas].
Cabe mais. Questionar se
o fornecimento dos médicos estrangeiros oferecerá bons profissionais, ou limitar-se-á no
destravancar do excesso aco92
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 91-94, 2017.
lá? – Veja-se que o contingente
de médicos brasileiros graduados naquele país, engloba justamente aqueles que não lograram aprovação nos exames
vestibulares para as Faculdades
brasileiras. [atrito, rancor, tropeços].
No passado, mesmo agora,
os convênios internacionais têm
angariado um número moderado
de médicos de outras nacionalidades, que, ou retornam às origens, ou permanecem, casam-se,
constituem família e, agregam-se
no Brasil, contudo de forma natural, sem o estardalhaço ardiloso
d’agora [armadilha] – A profissão
médica não encontra obstáculos
na migração. Esta mesma Academia Nacional de Medicina foi fundada por três estrangeiros entre
os cinco instaladores! – Um brasileiro (Peter Medawar) alcançou
o Nobel de Fisiologia e Medicina
na Inglaterra! – Não se justifica
o ato primitivo do afã de contentar à população, vazado de uma
exultação leviana [rumor].
Convenhamos, não é necessário nenhum áuspice romano para reconhecer na decisão o
perfil do “ovo da serpente”; para
entrever o sepulcro (caiado) do
contradito da incoerência, pronta
para inumar as flores da profissão, tão claramente confirmadas
nas palavras do grande educador Anisio Teixeira na ocasião da
Reforma Universitária de 1968 –
Coisa semelhante já se fez com
os Professores no correr dos últimos quarenta anos.
Convém não preterir a
mensagem do Filósofo Educador
quando verifica as duas vertentes
nefandas na Educação Superior:
1) o delírio de estender a cultura;
2) ao mesmo tempo, a tenebrosa
vontade de reduzi-la e enfraquecê-la.
Incumbe à Academia pronunciar-se diante da confusão
estabelecida. – O anúncio tonitroante, falso, encerra o quê
de uma pretensa alegria, própria do homem que confirma a
própria incapacidade. É preciso
o máximo de misericórdia para
suportá-lo.
É certo que sobreviverá
o
arrazoado
simplório,
da
necessidade de assistir aos
93
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 91-94, 2017.
desvalidos
(questão,
aliás,
irretocável.) – Contudo é de
preceito não esquecer que
“princípios gerais e grande
arrogância
convivem
no
caminho
de
formidáveis
desgraças”. – As representações
médicas e os estudantes têm,
já, protestado contra o engôdo.
Não há de ser a alardeada boafé suficiente para a deliberação
petulante
(homo
loquax,
homo mendax) – Nem calará a
sociedade médica brasileira com
respeito a tal presunção. – Afinal,
calar quando se deve falar é pior
até do que falar quando se deve
calar.
Obstáculos, ciladas, ruídos, perdas, tropeços, armadilhas, alvoroço, rumores, indignação, tumulto... constituem mais que um
vanilóquio. Trata-se de um escândalo!
94
AS BELAS ADORMECIDAS* DA
ELETROCARDIOGRAFIA
Carlos Diniz de Araujo Franco**
Mariana Franco Mitidieri***
Pedro Diniz de Araujo Franco****
**Médico do Pró-Coração – Consultoria Cardiológica da Casa Hospital Evangélico,
Rio de Janeiro. RJ.
***Médica Pediatra e Neonatologista, certificada pela Sociedade Brasileira de
Pediatria.
***Professor Emérito da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, UNI-RIO. Professor Consultor da Clínica Médica C da EMC da UNI-RIO. Emérito Acad.
Brasileira de Médicos Escritores.
INTRODUÇÃO
É uso atual falar no eletrocardiograma de doze derivações, como se
o importante exame apresentasse apenas estas derivações. Até porque nem sempre quem realiza o traçado, está apto a dar os devidos
diagnósticos eletrocardiográficos e só executa as doze derivações
de rotina. Se o eletrocardiograma foi inventado pelo javanês (Java
era à época possessão holandesa, daí o equívoco em relação ao
nascimento do autor) Willen Einthoven, em 1901, só depois deste
importante personagem da Medicina receber o Prêmio Nobel de Medicina, 1924, o eletrocardiograma, ganhou, pela criação da Central
Terminal de Wilson, as derivações unipolares dos membros, VR, VL
e VF, aumentadas conforme as modificações feitas na Central Terminal por Goldberger, ainda que estas contrariassem a 2º Lei Kirchoff,
na qual Wilson havia se baseado. Nesta época ficamos então com
aVR, aVL e aVF, representando as derivações unipolares do plano
*A bela adormecida. Clássico conto de fadas, utilizado, entre outros autores, por
Charles Perrault (1697) e pelos Irmãos Grimm (1812).
95
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 95-103, 2017.
frontal, para, em seguida, serem utilizadas as unipolares do plano
horizontal, representadas por V1 a V6. Na atualidade é necessário
pensar sempre nas derivações adormecidas, que detalharemos a seguir. Abordaremos então as derivações a quem devemos recorrer,
quando um eletrocardiograma nas derivações clássicas dDemonstra
a necessidade de optar por derivações não usuais e que podem permitir um diagnóstico mais completo do eletrocardiograma, além de
valorizar a derivação aVR.
Palavras-chave: Eletrocardiorafia, derivações especiais, aVR.
INTRODUCTION
Nowadays, it is commom to talk about the twelve leads electrocardiogram as if this important exam only had these leads. Mostly because the ones installing the electrodes in patients aren’t always able
to read the electrocardiogram and therefore only amploy the twelve
conventional leads. Electrocardiogram was invented by the Javanese, Willen Einthoven, in 1901 (Java was a dutch territory, therefore
the misconception about his homeland). But it was only in 1924,
after this important character was awarded the Nobel Prize in Medicine, that by the creation of Wilson’s Central Terminal the electrocardiogram got the unipolar limb leads VR, VL and VF. These were then
augmented by Goldberger, who made changes in Central Terminal,
even though they somehow contradicted Kirchoff’s 2nd Law, in which
Wilson had based his theory on. We then had aVR, aVL and aVF in
the frontal plan representing the unipolar leads and the unipolar leads in horizontal plans, represented by leads V1 to V6. Nowadays it is
mandatory to always think about “the sleeping leads”, witch will be
detailed further on. We will discuss the leads we must employ when
the conventional ones show the need to be supplemented by unusual
leads that will allow a more
Keywords: eletrocardiography, special derivations, aVR
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 95-103, 2017.
As Adormecidas
nagem, a derivação aVR é de fato
a mais bela adormecida das derivações, já que devidamente só
foi valorizada nos últimos anos.
A unipolar do membro superior
direito, aVR, era feita, citada, só
que sem o uso das outras onze
derivações, que compõem o eletrocardiograma rotineiro com o
paciente em repouso. E o eletrocardiograma, exame antigo sem
ser ultrapassado, de quando em
quando recebe novas formas de
interpretá-los e com vantagens
para a prática da Medicina. Nesta lista de novas interpretações
está a derivação a aVR e um dos
autores deste, o mais antigo, parece ainda ouvir o Professor Armando Ney Toledo, no Curso de
Eletrovetorcardiografia da PUC-RJ, 1963, chamar a atenção sobre as vantagens de observar o
traçado também através da derivação aVR. Novas interpretações
das ondas do eletrocardiograma
nesta derivação dão valor às revisões feitas. Percebe-se que a
derivação aVR tem sido negligenciada na análise do ECG, apesar
de vários estudos mostrarem a
sua utilidade no diagnóstico diferencial de várias condições. No
periódico Annals of Nonivasive
A – Escolhemos a derivação
D3 inspirada para iniciar esta revisão, como homenagem a quem
inventou um sistema de investigação médica, Willen Einthoven,
a Eletrocardiografia. Quando
houver dúvida sobre o valos da
onda Q na derivação D3, solicita-se que a paciente faça uma inspiração forçada, prenda o ar nos
pulmões e repete-se a derivação
D3, que vira D3 inspirada. Em
seguida de forma comparativa é
estudada a onda Q nestas duas
derivações e se o Q persiste nas
mesmas e com as características
patológicas, é provável que o Q
das derivações diafragmáticas,
D2, D3 e AVF, demonstre zona
de inativação elétrica nesta parede, também denominada parede inferior. Vale referir a menção
que encontramos em Fatorusso
(1), quando recomenda que a
inspiração seja realizada em aVF,
para estudar o QRS nesta derivação e valorizá-lo, ou não, como
indicativo de necrose crônica na
parede diafragmática.
B – Se D3 inspirada foi citada em primeiro lugar, por home97
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 95-103, 2017.
Electrocardiology foi publicado
um artigo de revisão de Pérez
Riera (2), que conjuntamente
com outros autores da Argentina e do Canadá, reportou-se aos
tópicos aqui abordados. Entre
vários destaques assinalamos o
infradesnivelamento de ST em
DI, DII, e em V4 a V, associado
a supradesnivelamento em aVR,
que identifica pacientes com obstrução de três vasos. Ou do tronco da artéria coronária esquerda.
Outro destaque (2) é a anotação
de supradesnivelamento transitório do ST em aVR, descrito na
Cardiomiopatia de Tako-Tsubo.
Daskalov, 1978 (3), Pahlm, 1996
(4), Gorgles, 2001 (5) e Kirevev
2010 (6) chamavam a atenção
para a utilidade de aVR. Sobre
a derivação aVR a avaliação foi
destacada em duas situações, a
saber: I reconhecimento do supradesnivelamento de ST em aVR
como um marcador de eventos
adversos e doença coronariana
avançada na síndrome coronariana sem supra de ST. II Algoritmo de aVR de Vereckei (7,8)
para o diagnóstico diferencial das
taquicardias com QRS largo. Taglieri (9) observou que pacientes com elevação de ST em aVR
apresentaram risco aumentado
de lesão de tronco da artéria coronária esquerda, ou de 3 vasos
e maior mortalidade. O supradesnivelamento de ST em aVR
foi um forte preditor de mortalidade cardiovascular em relação
à depressão isolada de ST. Como
conclusão, a elevação de ST em
aVR está associada com lesões
coronarianas de alto risco, sendo
marcador de maior mortalidade
hospitalar em 1 ano. O algoritmo
de Vereckei, baseado somente
na análise de aVR, foi mais preciso do que o de Brugada, conforme o estudo e Vereckei (7) sendo
efetivo no diagnóstico diferencial
entre taquicardia ventricular e
taquicardia supraventricular com
QRS alargado. Entretanto se fazem necessários novos estudos
comparativos para definir qual
algoritmo é mais acurado e eficaz. A onda P no ritmo sinusal é
negativa em aVR, já que o vetor
da ativação atrial se encontra no
quadrante inferior esquerdo no
plano frontal (0 a 75º). São situações onde encontramos onda
P positiva em aVR: inversão dos
eletrodos periféricos (inversão
em D1, a mais comum e também
em D2), dextrocardia e ritmo ec98
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 95-103, 2017.
tópico atrial. A análise de aVR e
de V6 são úteis no diagnóstico
de troca de eletrodos. Conforme
observa Bennett ET AL, as deflexões registradas em aVR e V6
são recíprocas (em polaridade),
isto é, se aVR apresentar padrão
RS, então V6 registrará qR. O
mesmo se verifica com as ondas
P e T. Assim, no ritmo sinusal, a
onda P é negativa em aVR e positiva em V6. Nas inversões de eletrodos de D1 e D2, ao contrário,
aVR e V6 são concordantes. No
infarto inferior a depressão de ST
em aVR sugere lesão da artéria
circunflexa. Outras situações são
citadas onde as análises em aVR
poder ser úteis (apesar de não
serem os principais parâmetros)
como no diagnóstico diferencial
entre taquicardia por reentrada
nodal (TRN) e taquicardia por reentrada átrio ventricular (TRAV),
a elevação do segmento ST em
aVR foi preditor de TRAV, com boa
acurácia. Também no diagnóstico
de pericardite aguda (elevação
do segmento PR em aVR), entre
outras.
Algoritmo de Vereckei.
Análise exclusiva do QRS alargado em aVR (8)
Onda R inicial em aVR sim
taquicardia Ventricular Não
Onda r ou q inicial com duração > 40 ms sim
taquicardia Ventricular Não
Incisura na fase negativa inicial do QRS sim
taquicardia Ventricular Não
vi / vt < 1
sim
taquicardia ventricular Não
Taquicardia supraventricular
Obs. Vi voltagem inicial, VT voltagem terminal
99
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 95-103, 2017.
Com base no cenário atual, a
avaliação criteriosa de aVR se faz
necessária, sendo de importante em muitas situações. Longe
de ser negligenciada, aVR tem
se tornado uma das derivações
mais importantes na interpretação do ECG.
C-V3R e V4R servem para
estudarmos o VD, pois muitos
enfartos diafragmáticos se estendem ao VD (15%), ou se há
infarto em VD. Surawicz (10),
fazendo pormenorizado levantamento, encontrou esta extensão
para o VD entre 14% a 36% dos
enfartos diafragmáticos, ou inferiores. Em distúrbios de condução pelo ramo direito, V3R e V4R
podem ser úteis. As localizações
das derivações V3R e V4R nem
sempre são obedecidas, a saber,
marca-se V4R na interseção da
linha hemiclavicular direita com
o 5º espaço intercostal direito.
V3R fica na metade da linha que
liga V1 a V4R. Hellens e também
Morgera, mostraram (11), que a
derivação V4R é a derivação mais
fidedigna para estudar as alterações do VD. Tranchesi (12) destaca que o R em V4R dá imagem
em espelho em V7. Nos distúr-
bios de condução pelo ramo direito V3R e V4R podem também
ser úteis.
D- Fazer V4 alto, V5 alto e
V6 alto, para ver se há comprometimento da parede alta do VE,
com alterações que já se esboçaram em D1 e aVL. Estas derivações altas mantém o 4º espaço
intercostal e seguem em relação
às linhas verticais de V4, V5 e V6.
F- Perante arritmias não
só fazer o D2 longo, com muitos
complexos, como também o V2
longo. Muitas vezes diagnósticos não são alcançados porque o
traçado apresentou apenas três
complexos de todas as derivações.
G- V7, V8 e V9 podem ser
usados para estudarmos a parede posterior do VE, bem como
a inferior. V7- Eletro Explorador
(EE) no 5º espaço intercostal E
com a linha axilar posterior, V8EE no 5º espaço intercostal E na
linha hemiclavicular posterior,
abaixo da escápula. V9- EE na direção de V8 e na borda linha para
vertebral E.
H – Luna A e col. (13) chamam enfaticamente a atenção
100
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 95-103, 2017.
para queda de um dogma eletrocardiográfico, tendo base em
estudos onde o ECG é correlacionado à ressonância magnética
cardíaca, mostrando que o R em
V1 de alta voltagem, na ausência de hipertrofia ventricular direita, bloqueio do ramo direito,
ou síndrome de Wolff-Parkinson
Withe, representa em relação às
síndromes coronarianas agudas,
o infarto do miocárdio na parede lateral do VE e não o comprometimento da parede posterior,
como até então pensava.
H – A inversão dos eletródios se impõe em caso de dextrocardia, Franco (14) mostra
que para que o eletrocardiograma possa continuar tendo validado na maioria destes pacientes, a inversão se impõe, visto
que manter o eletrocardiograma
convencional lhe tira interesse
e mesmo propicia diagnósticos
equivocados.
I – N/2 e 2N também podem
ser recursos, para vermos ondas
diminutas (aumentado para 2N),
ou excessivamente elevadas (diminuindo com N/2). Modificam a
amplitude das ondas, N/2, onde
1mV = 5mm e 2N, onde 1mV =
20mm. Colocando os acidentes
eletrocardiográficos pela metade, ou dobrando-os. Este aumento pode ser necessário em
pacientes com marca-passos artificiais, onde as espículas são
de baixa voltagem. Alguns eletrocardiógrafos permitem outras
velocidades, que não a rotineira
25mm/s. O papel corre em 50,
ou 100mm/s e alterando a velocidade de rotação do aparelho, a
apresentação dos dados eletrocardiográficos fica alargada.
Nota final. Além valorizar o
traçado na derivação aVR e nas
demais derivações não rotineiras, julgamos útil que o ECG seja
interpretado, enquanto o paciente pode ainda ser examinado,
para serem realizadas as derivações não rotineiras, que se fizerem necessárias. Nesta sumária
revisão vale transcrever alguns
dos comentários que o clássico
Braunwald (15) apresenta sobre
as realizações e diagnósticos dos
eletrocardiogramas. Destaca o
aparecimento de artefatos que
podem comprometer os diagnósticos e dá exemplos interessantes. Outros destaques são as
101
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3): 95-103, 2017.
recomendações para a interpretação cuidadosa dos exames e
determina que em amostragem
generalizada de traçados eletrocardiográficos e sob supervisão
um aprendiz do método deve
estudar ao menos 3500 eletrocardiogramas durante um período de 3 anos. Sobre os diagnósticos eletrocardiográficos de
forma computadorizada, mostra
que erros ocorrem em 16% dos
diagnósticos, chegando estes
equívocos, que podem ser fatais,
a 50%, quando as máquinas tentam diagnosticar arritmias cardíacas. Portanto os metafóricos
beijos dos interpretes dos eletrocardiogramas continuam vencendo os diagnósticos computadorizados até o momento presente.
Potencial Conflito de Interesses –
Declaramos não haver conflito de
interesses.
Fontes de Financiamentos – O
presente estudo não teve fontes
de financiamentos.
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Fatorusso
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Vinculação acadêmica – Não há
vinculação acadêmica neste artigo de atualização.
Altemose GT, Miller JM. Application of a
new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.
European-Heart J. 2007. 28:589-600.
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Volume 188 (3): 95-103, 2017.
8. Nogueira FL, Pimentel M, Zimerman
13. Luna AB, Roval D, Liado G, Gorgels
IL. Taquicardia com QRS alargado: além
A, Carreras F, Goldwasser D, Kim RJ.
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The end of na electrocardiographic dog-
cardia ventricular versus taquicardia su-
ma: a prominent R wave in V1 is cau-
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Ver SOCERGS, XIX, 21, 2011,1-5.
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Electrocardiographic in Clinical Practice,
15. Braunwald – Tratado de Doenças
sixth edition. Philadelphia. 2008, 168.
Cardiovasculares, tradução da 9ª edi-
11.
ção, Elsevier, São Paulo, SP, 2012, 171-
O
Eletrocardiograma
–
Enéas,
Livraria Editora Enéas Dias Carneiro,
correlations.
2.
Rio de Janeiro, RJ, 1992, 290.
12.
O
Eletrocardiograma
Patológico.
João
Normal
Tranchesi.
e
Fundo
Obs. Este trabalho reúne três gerações
da mesma família.
Editorial Procienx, São Paulo, São Paulo,
1962, 244.
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3), 2017.
INSTRUÇÕES
PARA OS AUTORES ________________________
Os artigos submetidos para publicação deverão ser enviados para:
Acadêmico José Galvão Alves
Editor-Chefe dos Anais da ANM
E-mail: [email protected]
Cada artigo deverá ser acompanhado de carta de submissão,
assinada por todos os autores, indicando a intenção de publicálo nos Anais da Academia Nacional de Medicina. Esta carta deve
informar que: a)- o artigo não foi publicado previamente e não
foi submetido para publicação em outra revista, b)- que todos os
autores contribuíram de forma significativa para a informação ou
material submetido para publicação, c)- que os autores não possuem
interesse financeiro direto ou indireto, associado com a publicação do
artigo, d)- que a fonte de recursos extra-institucional, especialmente
aquelas fornecidas por companhias comerciais, estão indicadas. Uma
vez aceitos para publicação, os artigos passarão a ser propriedade
desta revista e não poderão ser reproduzidos ou reimpressos total
ou parcialmente sem a devida autorização por escrito da redação.
Conflito de Interesses - Qualquer conflito de interesses,
principalmente acordo financeiro com companhias cujos produtos
são citados no trabalho, devem ser claramente revelados quando o
trabalho for submetido para revisão. Se aceito, esta informação será
publicada no artigo final.
Os requisitos para autoria dos artigos e as regras gerais de
preparação dos manuscritos submetidos aos Anais da ANM são de
acordo com o Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals (International Committee of Medical Journal
Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals. Ann Intern Med, 126: 36-47, 1997). Uma
versão eletrônica destes requisitos é disponível no site: www.icmje.
org.
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3), 2017.
Revisão por Pares - Todos os manuscritos enviados aos Anais
da ANM são submetidos a revisão editorial. Normalmente, cada
manuscrito é submetido de forma anônima pelo Editor a 3 Revisores
(pelo menos 2). Se o Editor receber revisões conflitantes, o artigo é
sempre enviado a 1 ou 2 Revisores adicionais, antes da decisão final
do Editor. Se for julgado necessário pelo Editor ou pelos Revisores,
estudos estatísticos incluídos no manuscrito serão analisados por um
estatístico.
Os Anais da Academia Nacional de Medicina aceitam a submissão
de artigos originais e artigos especiais (História da Medicina, p.ex.).
Artigos de revisão, avaliações críticas e ordenadas da literatura
em relação a temas de importância clínica, com ênfase em fatores
como causas e prevenção de doenças, seu diagnóstico, tratamento e
prognóstico, são, em geral, escritos, mediante convite, por profissionais
de reconhecida experiência em assuntos de interesse especial para
os leitores. Meta-análises estão incluídas nessa categoria. Autores
não-convidados podem também submeter previamente ao conselho
editorial uma proposta de artigo de revisão, com um roteiro.
Os artigos deverão estar escritos em português ou inglês, de
acordo com a ortografia oficial.
Os trabalhos deverão ser digitados em espaço duplo, com
margens de 3 cm e com tamanho de letra legível (No. 14, de
preferência). Abreviaturas deverão ser evitadas, entretanto, as
oficiais poderão ser utilizadas, porém a primeira menção deverá
ser completa, seguida da abreviatura. Gírias e expressões pouco
comuns não deverão ser usadas. Drogas deverão ser mencionadas
pelo nome químico.
Todos os tipos de artigos encaminhados deverão apresentar
na, Folha de Rosto, o título do artigo, um título curto de até 50
letras, nome dos autores, local de realização do trabalho e até 6
palavras chave (key words).
Um dos autores deve ser designado como Autor-Correspondente
e deve ser fornecido o seu endereço completo para correspondência,
telefone e e-mail.
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3), 2017.
Se o trabalho for financiado por instituição de pesquisa ou
comercial, o nome da instituição deve ser mencionado.
TIPOS DE COLABORAÇÃO:
Artigos Originais: Devem ser apresentados nesta sequência:
Folha de Rosto, Resumo + Palavras-chave, Introdução, Material e
Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Endereço
para correspondência, Tabelas e Legendas. Cada secção deve ser
iniciada em uma página. As páginas devem ser numeradas de modo
consecutivo. Os artigos originais devem apresentar contribuições
autênticas ou abordagens novas. Os autores devem ser no máximo
6 (seis). Os artigos com mais de 6 autores devem ser acompanhados
de uma carta explicitando a participação de cada autor no trabalho.
Artigos de Revisão e de Atualização: Somente serão aceitos
para publicação quando solicitados pelo Corpo Editorial. Artigos de
Revisão representam artigos que analisam criticamente os trabalhos
mais recentes e de maior importância sobre determinado tópico.
Artigos de Atualização representam a experiência e o ponto de vista
do autor, reconhecido através de publicações internacionais, como
expert em determinado tema. Devem ter Resumo e Palavras-chave.
ILUSTRAÇÕES:
O número máximo será de 10 (dez) por manuscrito. Todas
as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no
texto. Todas as explicações devem ser apresentadas nas legendas.
Figuras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar
essa condição na legenda, assim como devem ser acompanhadas
por uma carta de permissão do detentor dos direitos. Fotos não
devem permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os olhos
podem não constituir proteção adequada. Caso exista a possibilidade
de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito
fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação.
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3), 2017.
Microfotografias devem apresentar escalas internas e setas que
contrastem com o fundo. As ilustrações são aceitas em cores para
publicação no site. Contudo, todas as figuras serão vertidas para tons
de cinza na versão impressa. Caso os autores julguem essencial que
uma determinada imagem seja colorida mesmo na versão impressa,
solicita-se um contato especial com os editores. Todas as figuras,
bem como todas as imagens geradas em computador, como gráficos,
devem ser anexadas sob a forma de arquivos nos formatos jpg ou tif,
com resolução mínima de 300 dpi para possibilitar uma impressão
nítida.
TABELAS:
Deverão ser numeradas em algarismos arábicos e constar
isoladamente em páginas separadas. Cada tabela deverá ter uma
legenda. As tabelas deverão ser mencionadas no texto através de
algarismos arábicos, e numeradas consecutivamente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Deverão ser numeradas de modo consecutivo, na ordem em
que são inicialmente mencionadas no texto. Identificar as referências
no texto através de números arábicos entre parênteses. Não deverá
ser incluído material não publicado e comunicações pessoais na
lista de referências; se for absolutamente necessário, mencione
estas citações no corpo do texto. As citações pessoais devem ser
restringidas ao mínimo. Para as abreviaturas dos nomes das revistas,
refira-se a “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.
nih.gov).
Nas referências deverão constar os nomes de todos os autores.
Quando existirem mais de 6 autores, liste os 6 primeiros, seguido de
et al. Deverão constar a página inicial e a página final de cada artigo
e capítulo de livro.
Utilizar o estilo de apresentação de acordo com os exemplos a seguir:
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Volume 188 (3), 2017.
Artigos de Periódicos e Revistas:
Paterson RF, Lifshitz DA, Kuo RL, Siqueira Jr TM, Lingeman JE:
Shock wave lithotripsy monotherapy for renal calculi. Int Braz J
Urol. 2002; 28:291-301.
Holm NR, Horn T, Smedts F, Nordling J, de la Rossete J: Does
ultrastructural morphology of human detrusor smooth muscle cell
characterize acute urinary retention? J Urol. 2002; 167:1705-9.
Livros:
Sabiston DC: Textbook of Surgery. Philadelphia, WB Saunders.
1986; vol. 1, p. 25.
Capítulos de Livros:
Penn I: Neoplasias in the Allograft Recipient. In: Milford EL (ed.),
Renal Transplantation. New York, Churchill Livingstone. 1989;
pp. 181-95.
A revista se reserva o direito de não aceitar os
originais que não estiverem dentro das normas, assim
como propor modificações, de acordo com a análise dos
Revisores e do Corpo Editorial.
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