Untitled - DocShare.tips

cap. 03
Introdução
Introdução
Histórico
Existem muitos relatos, ao longo da história, de
tentativas de solucionar as alterações refrativas,
sendo descritas desde medicações “miraculosas”
até tratamentos cirúrgicos extremos.
Durante muito tempo, na antigüidade, o indivíduo portador de algum erro de refração importante, e de conseqüente baixa na acuidade
visual, via-se limitado em suas possibilidades de
exercício profissional.
O primeiro relato conhecido de uso de auxílio
óptico descreve uma “pedra de leitura”, com superfície clara e curva, utilizada por monges ao
redor do ano 1000 d.C. Funcionava como uma
lente de aumento, facilitando o ato de leitura aos
idosos.
Foram necessários séculos para que fosse desenvolvido o conceito de se criar um auxílio óptico
prático, com lentes corretivas, e que pudesse ser
usado em uma armação adaptada ao rosto de
cada pessoa. Os óculos se tornaram extremamente úteis e populares, sendo que sua invenção foi creditada a Salvino D’Arnato, falecido em
Florença, em 1317.
O aprimoramento dos óculos vem ocorrendo
desde então, com estudos que visam a melhorar as muitas variáveis que existem em sua composição e manufatura.
É notória a importância dessa criação, e sua contribuição à história da humanidade tem seu valor
destacado desde o início, conforme comentou
o monge dominicano, Frei Giordano de Pisa, no
século XIV: “Ainda não faz 20 anos que a arte de
fazer óculos foi descoberta, uma das mais úteis
da terra...” (Figura 01).
Figura 01: Diversos modelos de óculos do século XIV.
Erros de refração
69
Introdução
Luz
A luz visível é uma forma de energia radiante,
sendo composta por diferentes comprimentos
de onda (de 390nm a 760nm), e capaz de gerar
cap. 03
estímulo visual nos fotorreceptores retinianos.
Outras formas de radiação não possuem essa
propriedade por estarem fora do espectro detectável pela retina humana (p. ex. radiações ultravioletas e infravermelhas) (Figura 02).
Figura 02: Luz, seu comprimento de onda e outros tipos de radiação.
Os raios de luz se propagam de forma retilínea,
cada um deles de modo independente do outro.
Podem se apresentar de 3 formas: paralelos, convergentes ou divergentes
70
Erros de refração
cap. 03
Introdução
Princípios Ópticos
A luz que se propaga através de uma interface,
separando dois meios ópticos diferentes (p. ex.
água e ar), pode sofrer três tipos de fenômenos
ópticos: reflexão, absorção ou refração.
Denomina-se índice de refração a constante originada na relação entre o seno do ângulo de incidência e o seno do ângulo de refração. Corres-
ponde à relação da velocidade de propagação
da luz entre dois meios diferentes. O IR do ar é
considerado padrão, tendo valor aproximado de
1 (um).
Lentes esféricas são meios transparentes limitados por superfícies curvas ou plano-curvas. Há
2 tipos principais: convergentes e divergentes,
conhecidas, respectivamente, como positivas e
negativas (Figura 03).
Figura 03: Tipos de lentes Convergentes (positivas) e Divergentes (negativas).
Exprime-se a vergência de uma lente pelo inverso de sua distância focal medida em metros.
Corresponde ao poder que cada lente possui de
mudar a trajetoria dos raios luminosos
Dioptria =
1
Foco
- Centro óptico: porção central da lente
- Foco: metade do raio de curvatura
Os raios de luz que incidem sobre lentes esféricas possuem padrões conhecidos:
A representação gráfica das lentes apresenta os
seguintes componentes:
- raio que incide no centro óptico não sofre mudança em sua trajetória.
- raio que incide paralelo passa pelo foco.
- raio que incide sobre o foco emerge paralelo
- Eixo principal: eixo onde estão o raio de curvatura da lente, o centro óptico e o foco
- Raio de curvatura: raio da circunferência da lente
De acordo com o tipo de lente, se positiva ou negativa, a construção da imagem acontece como
mostrado nas figuras abaixo (Figuras 04a, 04b,
04c).
Erros de refração
71
Introdução
cap. 03
Figura 04a: - Lentes Positivas (Objeto do infinito ao foco): imagem real e invertida.
Figura 04b: Lentes Positivas (Objeto depois do foco): imagem virtual e direta.
Figura 04c: Lentes Negativas: imagens virtuais e diretas.
72
Erros de refração
cap. 03
Introdução
O Olho e seus componentes
O olho é composto por diversas estruturas
anatômicas que podem influenciar a trajetória
da luz; existe uma alta complexidade óptica
nesse órgão (Figura 05).
Figura 05: Estruturas Anatômicas do Olho: Componentes que influenciam a trajetória da luz: Córnea (curvatura, espessura e índice de
refração), Cristalino (curvatura e diâmetro), Humor Aquoso (índice de refração), Humor Vítreo (índice de refração) e Fóvea.
Os principais componentes refrativos do olho
são: córnea (tem o valor refrativo mais elevado),
cristalino e diâmetro axial ocular (Figura 06).
Figura 06: Principais componentes refracionais do olho.
Erros de refração
73
Principais erros de refração e sua correção
cap. 03
Principais erros de refração e sua correção
tos situados no infinito. (Figura 07)
Emetropia
Essa condição de emetropia depende da relação
entre o poder refrativo do segmento anterior (da
córnea e do cristalino, principalmente) e o diâmetro ântero-posterior do olho.
O olho é considerado emétrope quando, sem
interferência da acomodação , recebe na fóvea
(área central da retina) imagens nítidas de obje-
Figura 07: Olho emétrope: imagem formada sobre a fóvea.
74
Erros de refração
cap. 03
Principais erros de refração e sua correção
Ametropia
Condição em que o olho, quando sem interferência da acomodação, não recebe na fóvea,
imagens nítidas de objetos situados no infinito.
(Figura 08).
Pode ser de 3 tipos: miopia, hipermetropia e
astigmatismo.
Figura 08: Olho amétrope: imagem formada fora da retina.
Figura 09a e 09b: Visão de olho emétrope (09a) e visão de olho amétrope (09b)
Erros de refração
75
Principais erros de refração e sua correção
Miopia
Condição em que objetos posicionados no infinito têm suas imagens formadas anteriormente
à retina (Figura 10).
1. o poder de refração do olho é excessivo em
relação a seu diâmetro ântero-posterior.
2. o diâmetro ântero-posterior é grande em relação ao poder de refração ocular.
A principal queixa relacionada à miopia é a
dificuldade de ver nitidamente objetos distantes.
Pode acontecer por duas razões:
Figura 10: Olho míope: imagem anterior à retina.
76
cap. 03
Erros de refração
cap. 03
Principais erros de refração e sua correção
Hipermetropia
Condição em que, sem interferência da acomodação, objetos posicionados no infinito têm suas
imagens formadas posteriormente à retina. (Figura 11).
1. o poder de refração do olho é reduzido em
relação a seu diâmetro ântero-posterior.
2. o diâmetro ântero-posterior é pequeno em
relação ao poder de refração ocular.
A principal queixa relacionada às hipermetropias
médias e altas é a dificuldade em ver objetos
próximos com nitidez e conforto visual.
Pode acontecer por duas razões:
Figura 11: Olho hipermétrope: imagem posterior à retina.
Erros de refração
77
Principais erros de refração e sua correção
Astigmatismo
Em olhos com astigmatismo, os dois meridianos
principais da córnea e/ou do cristalino têm curvaturas diferentes, portanto, poderes dióptricos
diferentes, não permitindo a formação de imagem nítida sobre a fóvea, resultando na percepção de imagens distorcidas. (Figura 12).
As principais queixas relacionadas ao astigmatismo são:
- astenopia (“cansaço visual”)
- imagem “borrada”
- cefaléia (dor de cabeça)
- lacrimejamento
Figura 12: Olho astigmata: imagem distorcida sobre a retina.
78
cap. 03
Erros de refração
cap. 03
Principais erros de refração e sua correção
Classificações do Astigmatismo
Há grande variedade de classificações possíveis
ao astigmatismo. Para para compreendê-los, é
necessário entender o conceito de meridianos
principais, que correspondem aos que apresentam maior e menor raio de curvatura. Os astigmatismos são classificados:
Simétrico: quando ambos os meridianos são simétricos em relação à linha média, por exemplo,
um meridiano mais curvo de um olho a 45º e o
outro olho a 135º.
Assimétrico: quando assimétricos em relação à linha média, por exemplo, um olho a 45º e o outro
não a 135º.
• Quanto ao estado refrativo de cada olho:
• Quanto à regularidade de cada córnea:
Regular: Quando os meridianos principais da
córnea estão posicionados de forma perpendicular entre si.
Irregular: Quando não estão perpendiculares entre si.
• Quanto à posição do meridiano mais curvo da
córnea:
A - favor - da - regra: o meridiano mais curvo situa-se a 90º ± 15º.
Contra - a - regra: o meridiano mais curvo situase a 180º ± 15º.
Oblíquo: o meridiano mais curvo situa-se fora
dos valores anteriores.
Simples: um dos meridianos da córnea é emétrope enquanto o que lhe é perpendicular é mais ou
menos curvo. No primeiro caso, o astigmatismo
é miópico simples e no segundo, hipermetrópico
simples.
Composto: os meridianos principais da córnea
são amétropes desigualmente em valor. Quando as imagens desses meridianos são formadas
anteriormente à retina trata-se de astigmatismo
composto miópico;se posteriormente, astigmatismo composto hipermetrópico.
Misto: ambos os meridianos da córnea são amétropes, sendo um míope e outro hipermétrope.
• Quanto à posição do meridiano mais curvo em
ambos os olhos:
Erros de refração
79
Principais erros de refração e sua correção
Conóide de Sturm
Trata-se da representação gráfica dos raios que
atravessam um meio esferocilíndrico, por exemplo um olho com astigmatismo. Como existe diferença de curvatura nos meridianos corneanos
principais, não há um ponto focal único. Cada
meridiano possui seu foco. O intervalo delimitado pelos focos dos meridianos principais chamase “intervalo de Sturm”. O “círculo de menor confusão”, representa a situação em que os focos dos
meridianos principais (linhas focais) encontramse igualmente equidistantes da retina. (Figura
13).
Figura 13: Conóide de Sturm: Linhas Focais, Intervalo de Sturm e Círculo de Menor Confusão.
80
cap. 03
Erros de refração
cap. 03
Principais erros de refração e sua correção
Corrigindo Ametropias
Indica-se um tipo específico de lente para corri-
gir cada tipo de ametropia:
- Para miopia, lentes divergentes (ou negativas)
(Figura 14)
Figura 14: Lente negativa: focalizando imagem em olho míope.
Erros de refração
81
Principais erros de refração e sua correção
- Para hipermetropia, lentes convergentes (positivas) (Figura 15)
Figura 15: Lente positiva: focalizando a imagem em olho
hipermétrope.
82
Erros de refração
cap. 03
cap. 03
Principais erros de refração e sua correção
- Para astigmatismo, lentes cilíndricas ou esferocilíndricas. (Figura 16)
Figura 16: Lente cilíndrica: focalizando imagem em olho
astigmata.
Erros de refração
83
Principais erros de refração e sua correção
Na miopia, o objetivo é prescrever a lente de menor poder dióptrico que proporcione a melhor
visão.
Na hipermetropia, os objetivos são:
• Prescrever uma correção que permita acomodação residual sem sintomas.
• Prescrever a lente de poder dióptrico que permita a melhor visão com conforto.
Para correção do astigmatismo, o tipo de lente
é indicado conforme a classificação do mesmo:
• astigmatismo simples, lentes cilíndricas
• astigmatismo composto, lentes tóricas (associação de lentes esféricas com lentes cilíndricas).
O eixo do cilindro da lente que será prescrita é
posicionado perpendicular ao meridiano que se
84
cap. 03
pretende corrigir. Por exemplo: para um paciente que apresente o meridiano horizontal emétrope e o meridiano vertical hipermétrope de
+2,00D (astigmatismo hipermetrópico simples),
prescreve-se lente cilíndrica de poder equivalente (+2,00D) posicionada no eixo de 180º.
Equivalente Esférico
O equivalente esférico corresponde ao valor de
uma correção esférica simples que posiciona o
círculo de menor confusão do conóide de Sturm
sobre a retina, obtendo assim uma imagem mais
nítida.
É calculado somando-se a metade da correção
cilíndrica à correção esférica. Exemplos:
1. plano / -3,00 DC = -1,50 DE
2. +2,00DE / -1,00DC x 180º = +1,50D
3. -1,50DE / -0,50DC x 130º = -1,75DE
Erros de refração
cap. 03
Tratamento convencional - correção
Tratamento convencional - correção
Lentes de Contato
Auxílios Ópticos
Lentes de contato são utilizadas diretamente
sobre a córnea, e podem, assim como os óculos,
corrigir ametropias.
Existem, basicamente, 2 tipos: rígidas e gelatinosas. (Figuras 17a e 17b)
Para a correção clínica das ametropias, utilizamse auxílios ópticos. Os principais tipos são: óculos, lentes de contato. Para a correção cirúrgica,
dispõe-se da cirurgia refrativa e de lentes intraoculares.
Óculos
Utilizam-se óculos com lentes corretivas dos
seguintes tipos: convergentes (ou positivas) para
hipermetropia; divergentes (ou negativas) para
miopia; e cilíndricas para astigmatismo.
Suas principais indicações são:
- Altas ametropias.
- Anisometropias (situação em que existe diferença refracional entre os olhos)
- Astigmatismos irregulares (que não obteriam
boa acuidade visual com óculos)
- Para a prática esportiva
- Com finalidade estética
Quando a miopia ou a hipermetropia ocorrem
em associação ao astigmatismo, pode-se utilizar
uma combinação de lentes esféricas (divergentes ou convergentes), com lentes cilíndricas.
Figuras 17a e 17b: Lentes de contato rígida e gelatinosa.
Erros de refração
85
Tratamento cirúrgico - prós e contras
Tratamento cirúrgico: prós e contra
Cirurgia
É possível corrigirem-se as ametropias por meio
cirúrgico.
Na maioria das vezes, a cirurgia refrativa é realizada com aplicação de energia laser para remodelar a córnea, e pode ser uma opção de
tratamento para alguns pacientes.
Indicações:
- Intolerância ao uso de lentes de contato
- Anisometropias importantes (situação em que
existe grande diferença refracional entre os olhos)
- Esportistas
- Com finalidade estética
Outra possibilidade, quando há associação de
ametropia e de catarata (opacificação do cristalino), é a utilização de uma lente intra-ocular
(que substitui o cristalino opaco removido), com
poder dióptrico calculado calculado de modo
a fazer com que o paciente fique emétrope (ou
próximo da emetropia) no pós-operatório. (Figuras 18 e 19)
Figura 18: Catarata causando alteração na formação da imagem.
Figura 19: Pós-operatório: Lente intra-ocular posicionada.
86
cap. 03
Erros de refração
cap. 03
Tratamento cirúrgico - prós e contras
Cirurgia Refrativa
A cirurgia refrativa compreende os procedimentos cirúrgicos que têm por finalidade diminuir e,
se possível, eliminar os erros de refração (miopia,
hipermetropia e astigmatismo). Há que se acrescentar a essa finalidade, corretiva, a de preservar
a qualidade da visão.
Esta modalidade cirúrgica está presente na prática clínica de profissionais de oftalmologia há
pelo menos uma década. O advento do excimer laser e o aumento dos níveis de segurança
e eficácia das cirurgias refrativa tornaram esta
técnica um procedimento cirúrgico previsível e
confiável, o que a fez popularizar-se não só entre
os profissionais da área como também entre os
pacientes.
Atualmente, a principal modalidade de cirurgia
refrativa é a corneana, por meio do excimer laser,
seja na superfície (PRK) ou lamelar (LASIK). Observa-se a atual fase da cirurgia a laser personalizada, em que a correção baseia-se nas informações fornecidas pela aberrometria, adequando a
aplicação do laser às características particulares
do olho de cada paciente. Com isso, procura-se
aprimorar a qualidade óptica do resultado da cirurgia.
Outra importante modalidade de cirurgia refrativa merece destaque: os implantes refrativos
intraoculares. De um lado, os implantes fácicos,
que podem ser de fixação angular, de fixação
iriana e de câmara posterior. De outro, os implantes afácicos, em que se realiza a extração
do cristalino transparente, com finalidade refrativa. Os procedimentos intraoculares podem ser
reversíveis e, se não modificarem a superfície
da córnea, melhoram a qualidade da visão. No
entanto, apresentam os riscos inerentes a um
procedimento intraocular e, ainda, são passíveis
de questionamentos éticos. Ressalte-se que os
avanços tecnológicos têm oferecido implantes
Erros de refração
e técnicas cirúrgicas cada vez mais delicados,
previsíveis e seguros, antevendo-se um papel relevante dessa modalidade técnica no futuro da
cirurgia refrativa.
Critérios de contra-indicação cirúrgica
• Miopia ou astigmatismo composto: ametropia
total acima de 12 D.
• Hipermetropia acima de 5 D.
• Astigmatismo superior a 6 D.
• Ceratocone diagnosticado ou suspeito pela topografia.
• Opacificação do cristalino com ou sem perda de
acuidade visual.
• Candidatos présbitas que não aceitam a possibilidade de ter que usar correção óptica para
perto após a cirurgia refrativa.
• Candidatos com instabilidade refracional ou
idade inferior a 18 anos.
• Situação em que a relação risco/benefício da
cirurgia parece não ser satisfatória para o candidato ou para o médico oftalmologista.
Contra-indicações com base na paquimetria
Teoricamente, a espessura mínima do leito residual estromal deve ser de 250 micras após a cirurgia de LASIK e 340 após a PRK.
Pacientes com córneas muito finas podem ser
considerados de risco em função do desenvolvimento de ectasias no pós-operatório, recomendando-se valores mínimos pré-operatórios de
500 micras para a realização do procedimento.
É importante lembrar que não existem medidas
de segurança absoluta. Por isso é sempre necessário levar em consideração, juntamente com a
espessura, a curvatura, a refração e a idade do
paciente, avaliando cada caso individualmente.
87
Tratamento cirúrgico - prós e contras
Contra-indicações com base na topografia
Para ablações miópicas, é ideal não ultrapassar o
limite inferior de 35 dioptrias. Para cada dioptria
corrigida aplana-se em média 0,70 dioptria. Para
ablações hipermetrópicas, por sua vez, é ideal
não ultrapassar o limite superior de 48,5 dioptrias. Para cada dioptria corrigida de hipermetropia, encurva-se em média 0,70 dioptria.
As principais contra-indicações relacionadas à
curvatura corneana referem-se aos casos de astigmatismos irregulares e assimétricos, representando, muitas vezes, casos de ectasias subclínicas.
cap. 03
os quais devem ser analisados individualmente e
com muita cautela.
Histórico familiar de ectasia corneana
Pacientes que possuem familiares com ectasia
corneana precisam de um cuidado especial, pois
a presença dos genes na mesma família é maior
que na população geral. Na apresentação de
qualquer alteração topográfica ou paquimétrica,
a cirurgia deve ser contra-indicada. Entretanto, o
histórico familiar de ectasia não representa necessariamente uma contra-indicação para cirurgia refrativa. Em caso de estabilidade refracional,
exames pré- operatórios normais (após acompanhamento seriado) e idade superior a 25 anos,
pode-se considerar a realização da cirurgia refrativa, preferencialmente com a técnica PRK.
Condições gerais
Gravidez e lactação
A cirurgia refrativa deve ser contra-indicada em
pacientes grávidas até o término da gravidez. Ela
também deve ser contra-indicada durante a fase
de aleitamento materno, em função das flutuações visuais decorrentes das alterações nos hormônios encontradas nesse período, e das medicações tópicas e orais, que podem interferir no
processo de amamentação.
Perfil psicológico
A relação médico-paciente é fundamental na cirurgia refrativa e qualquer comprometimento na
mesma deve ser considerada uma razão suficiente para postergar ou mesmo contra-indicar a cirurgia. Pacientes com perfil psicológico alterado
ou em uso de psicotrópicos devem ter a cirurgia
refrativa contra-indicada pelo menos durante a
fase de tratamento. Pacientes com depressão e
labilidade emocional tendem a se mostrar mais
insatisfeitos no pós-operatório e dificultar a relação médico-paciente, bem como aqueles com
grau de exigência ou tolerância acima da média,
88
Presença de patologias oculares
Na presença de patologias oculares prévias, é
necessário um detalhado acompanhamento
pré-operatório a fim de esclarecer a etiologia e o
tratamento envolvidos.
Ectasias corneanas
O ceratocone clínico ou subclínico é considerado uma contra-indicação para a realização da
cirurgia refrativa, da mesma forma que outras
ectasias corneanas, como degeneração marginal
pelúcida e ceratoglogo.
O herpes ocular representa uma contra-indicação clássica para a cirurgia refrativa, pois a luz
ultravioleta emitida pelo excimer laser e a medicação pós-operatória podem gerar uma recidiva
do quadro.
Degenerações ou distrofias epiteliais corneanas
ou da membrana basal epitelial representam teoricamente uma contra-indicação para a LASIK.
Nesses casos, deve ser indicada a PRK (com de-
Erros de refração
cap. 03
Tratamento cirúrgico - prós e contras
sepitelização mecânica ou automática com excimer laser no modo PTK), pois a realização de
LASIK resulta em defeitos epiteliais no flap que
interferem na cicatrização.
Olho seco leve e moderado não representam
contraindicações para a cirurgia refrativa, desde
que sejam controlados adequadamente no préoperatório. Nesse caso, é preferível a PRK, pois
causa menor lesão das fibras nervosas, devido
ao fato de a ablação ser mais superficial. O processo reparativo após a cirurgia refrativa requer
lágrimas em quantidade e qualidade para a cicatrização adequada. Na avaliação pré-operatória,
deve-se dar especial atenção para a avaliação
do filme lacrimal. O olho seco previamente à cirurgia deve ser tratado com lágrimas artificiais,
suplemento alimentar, inserção de plug lacrimal
para retenção de lágrimas, e, em casos especiais,
não prescindir do uso tópico de ciclosporina a
0,05%. Enquanto o controle clínico adequado do
olho seco não for obtido, o procedimento refrativo não deve ser realizado. Olho seco grave deve
ser considerado uma contra-indica- ção para cirurgia refrativa, mesmo com a PRK.
O glaucoma é considerado uma contra-indicação para a cirurgia refrativa, pois irá interferir na
medida da pressão intraocular no pós-operatório, dificultando o controle da mesma.
Patologias retinianas
Patologias retinianas não representam contraindicação para cirurgia refrativa a laser. Preferencialmente, a PRK deve ser utilizada para minimizar a tração na base vítrea (especialmente em
pacientes com descolamento de retina prévio).
Em pacientes com faixa de silicone, a PRK deve
ser a técnica de escolha em função da dificuldade de se encaixar o microcerátomo. Não existem
estudos com dados estatísticos suficientes para
correlacionar as lesões retinianas com a LASIK.
Erros de refração
Razões relacionadas às doenças sistêmicas
Devemos conhecer as condições de saúde do
candidato, uma vez que certas doenças sistêmicas constituem contra-indicações relativas ou
absolutas.
Doenças autoimunes
O lúpus eritematoso sistêmico, a artrite reumatóide e a fibromialgia, entre outras doenças,
podem comprometer o sistema imune. Pessoas com o sistema imune comprometido podem
apresentar cicatrização pós-cirúrgica anormal.
Por esta razão, toda doença sistêmica autoimune
deve estar adequadamente controlada antes de
se realizar o procedimento refrativo.
Diabete
A cirurgia refrativa pode estar contra-indicada
para pacientes que sofrem de diabete. É necessário obter a estabilização da glicemia para mensurar com exatidão o erro refrativo a ser corrigido. A presença de retinopatia diabética pode
comprometer o ganho de visão por alterações
retinianas.
Quelóide
Um estudo recente avaliou se as doenças autoimunes do tecido conjuntivo-vascular, a doença
intestinal inflamatória, o diabete e a formação
de quelóide, constituíam contra-indicações relativas ou absolutas para a cirurgia refrativa. De
acordo com este estudo, as técnicas LASIK e PRK
podem ser realizadas com segurança se estes
problemas estiverem adequadamente controlados nos pacientes.
O sucesso da cirurgia refrativa depende, principalmente, de um correto preparo pré-operatório.
A avaliação pré-operatória deve ser considerada
em três níveis: médico, em que se selecionam os
candidatos de menor risco médico-cirúrgico; psi-
89
Tratamento cirúrgico - prós e contras
cológico, em que se procuram adequar as expectativas do paciente à realidade de uma cirurgia
eletiva, não isenta de complicações, em um olho
normal; jurídico, em que se cumprem formalidades éticas e legais com o intuito de agregar segurança à relação médico-paciente e à atividade
profissional do cirurgião refrativo.
90
Erros de refração
cap. 03
cap. 03
Acomodação
Acomodação
Conforme o objeto é aproximado do olho, o cristalino altera sua morfologia, conseguindo assim
manter a imagem focalizada na retina (olho acomodado). (Figura 20)
Acomodação
É a capacidade do olho de focalizar na retina
imagens de objetos situados a diferentes distâncias.
Figura 20: Emetropia X Acomodação: Conforme o objeto se aproxima, o cristalino se altera e consegue manter a imagem focalizada na
retina (olho acomodado).
O estímulo que desencadeia o mecanismo de
acomodação é uma leve turvação da imagem.
As principais estruturas envolvidas no mecanis-
Erros de refração
mo de acomodação são: cristalino, zônula e musculatura ciliar.
91
Acomodação
cap. 03
Esse processo dinâmico ocorre de maneira fisiológica, pela mudança do formato do cristalino
(Figura 21).
Figura 21: Comparação na posição das estruturas envolvidas na acomodação:
(A) olho não acomodado:
- musculatura ciliar: relaxada
- zônula: tensa
- cristalino: curvatura menor
(B) olho acomodado:
- musculatura ciliar: contraída
- zônula: relaxada
- cristalino: curvatura maior
92
Erros de refração
cap. 03
Acomodação
Ponto Próximo de Acomodação: é a posição em
que um objeto mais pode se aproximar do olho,
mantendo ainda imagem nítida, momento em
que está ocorrendo a máxima acomodação. Em
olho emétrope, o inverso desta distância medida
em metros corresponde à amplitude de acomodação em dioptrias.
Ponto Remoto: é a maior distância em que um
objeto pode ser colocado e ainda obter imagem
nítida. Momento em que a acomodação está relaxada. Infinito = 6m.
Amplitude de Acomodação: é a variação máxima
possível da acomodação. Corresponde à diferença entre a Acomodação máxima e ausência da
mesma. Vai-se reduzindo com o passar dos anos
e é igual nos 2 olhos; caso contrário, indica existência de déficit. Apresenta redução fisiológica
com o tempo (Figura 22).
Figura22: idade e amplitude de acomodação (AC)
Espasmo de Acomodação
Condição em que há acomodação excessiva, fazendo com que a imagem formada na retina deixe de ser nítida.
Ocorre principalmente em jovens (idade inferior a 30 anos), que utilizam a visão de perto por
grandes períodos. Os principais sintomas são:
flutuação da visão, cefaléia, desconforto visual e
fotofobia.
Erros de refração
Ao exame nota-se ponto próximo de acomodação reduzido e grande facilidade de aceitação de
lentes negativas, sendo geralmente hipermétropes utilizando lentes negativas.
O diagnóstico é feito pela refração sob cicloplegia, excluindo-se, dessa maneira, a ação excessiva da acomodação.
Como tratamento, recomenda-se:
- evitar o uso da visão para perto por longo tempo;
- “relaxar” a acomodação, olhando-se para longe;
- uso das lentes as mais positivas que o paciente
tolerar.
Insuficiência de Acomodação
Trata-se da redução (ou perda) prematura da
amplitude de acomodação. Resulta, clinicamente, na impossibilidade de o paciente manter, de
maneira confortável e por períodos razoáveis de
tempo, a visão com nitidez para perto.
As principais queixas costumam ser: desconforto
visual, cefaléia após o ato de ler e incapacidade
de manter o foco para perto.
Seu diagnóstico é feito pela mudança (afastamento) do ponto próximo de acomodação.
Condição geralmente associada à falta de iluminação em ambiente de trabalho/leitura e/ou a
doenças sistêmicas (anemia, diabetes, neuropatias, etc) ou oculares (catarata, uveite, etc.)
O manejo consiste na realização de exame refracional minucioso, de constatação de melhora
nas condições de iluminação locais (quando necessário) e, se preciso, investigação de enfermidades sistêmicas.
93
Presbiopia
Presbiopia
Corresponde à perda gradual e fisiológica da capacidade de acomodação do olho com o decor-
cap. 03
rer da idade.
Tem início ao redor dos 40 anos, e se deve à diminuição da elasticidade do cristalino (Figura
23).
Figura 23: Olho Présbita: redução na capacidade de acomodação
A principal queixa é a dificuldade de ver claramente objetos próximos.
Outros sintomas podem ser fadiga aos esforços
visuais e dificuldade de leitura em ambientes
menos iluminados (Figura 24).
Figura 24: Visão de paciente présbita: falta de nitidez para objetos próximos.
94
Erros de refração
cap. 03
Presbiopia
Para a correção da presbiopia, utilizam-se lentes
positivas (convergentes), cujo poder dióptrico
deverá ser aumentado conforme a idade do pa-
ciente avança (“piora” fisiológica do quadro clínico; normalmente até +3,00 D) (Figura 25).
Figura 25 Lentes Positivas focalizando a imagem em olho présbita.
Erros de refração
95
Presbiopia
Quando o paciente já utiliza óculos para correção de erros refrativos pré-existentes, lentes positivas serão “adicionadas”. Poderá utilizar então
óculos específicos para leitura ou associá-los na
forma de lentes bifocais ou lentes multifocais.
O valor exato a ser adicionado é individual, devendo ser levadas em consideração as atividades
habituais do paciente. Busca-se o menor valor
possível, visto que valores maiores limitam a distância focal de leitura.
A adição, idealmente, deve ser igual em ambos
os olhos, pois se busca igualar a distância focal
bilateral.
Seguem-se os passos para se obter a adição correta para perto:
96
cap. 03
• Determinar a “refração para longe”
• Conforme a idade, orientar o valor aproximado
da correção:
40 ANOS 45 ANOS 50 ANOS 55 ANOS 60 ANOS 65 ANOS ADIÇÃO DE 0,50 D
ADIÇÃO DE 1,00 D
ADIÇÃO DE 1,50 D
ADIÇÃO DE 2,00 D
ADIÇÃO DE 2,50 D
ADIÇÃO DE 3,00 D
• Testa-se a adição para perto, considerando-se
as necessidades visuais de perto do paciente e
refina-se, caso preciso.
OBS: sempre perguntar a distância de visão próxima que o paciente necessita (p. ex. costureira,
músico, usuário de computador, etc.)
• prescrever valor mínimo de adição para perto
necessária ao paciente.
Erros de refração
cap. 03
Presbiopia
Prescrição de Bifocais
Existem vários modelos de lentes bifocais. (Figura 26).
Figura 26: Lentes Bifocais em diferentes desenhos da película de adição para perto.
Cada uma apresenta indicações, que podem ser
assim classificadas, para melhor compreensão:
1. Quanto ao estado refracional:
• hipermetropia (moderada ou alta)
- se adição maior que +1,50D = Kriptok
- se adição menor que +1,50D = Ultex
• miopia ou baixa hipermetropia
- qualquer adição = Flap-top
2. Quanto à diferença do poder dióptrico para
longe e adição:
3. Quanto ao astigmatismo:
• valor do meridiano vertical maior que adição:
Ultex
• valor do meridiano vertical menor que adição:
Biovis ou Panoptik
• valor do meridiano vertical igual a adição: Kriptok
4. Outras situações:
• Afácicos:
- Com iridectomia periférica - Panoptik ou Flaptop
- Com iridectomia em setor – Ultex ou Kriptok
• longe menor que adição = Panoptik ou Flap-top
• longe maior que adição = Ultex
• longe igual à adição = Kriptok
Erros de refração
97
Cicloplegia
Cicloplegia
Corresponde à paralisação temporária da acomodação, ou seja, da ação dos músculos ciliares.
Está indicada em exames de refração, principalmente em crianças, adolescentes e adultos jovens, uma vez que o resultado do exame assim
feito poderá ser mais acurado.
cap. 03
É realizada de maneira farmacológica, com o uso
de colírios parassimpatolíticos.
É importante diferenciá-la de “midríase”, que é
a simples dilatação da pupila, sem mudança da
acomodação, utilizada, por exemplo, para exame
de fundo de olho.
As principais drogas para cicloplegia e suas características estão descritas na Tabela a seguir:
Tabela: Drogas utilizadas para obterse cicloplegia ocular.
Classe
máximo
total
Ação Midríase
Cicloplegia
Dose
Efeito
Efeitos Colaterais
(Freqüentes)
Tropicamida 1%
Ciclopentolato 1%
Atropina 1%
cicloplégico
fenil-hidroxi-cicloacetil-dimetil-ami
no-etanol
20-40 min
12-24 hs
menos intensa
média duração
1 gota 10/10min
2-3x
- Sonolência
Efeitos colaterais
raros:
- agitação
-alucinações
-ataxia
-convulções
-psicose
antagonista da
acetilcolina
20-30 min
4-10 hs
curta duração
curta duração
1 gota 5/5min
2-3x
- Aumento da
PIO
- Distúrbio de
comportamento
- Boca seca
6-24 hs
10-15 dias
longa duração
longa duração
1 gota 8/8h 1 dia
- Toxicidade
sistêmica
OBS: pelo maior
risco de toxicidade
e duração de
efeito, não
recomendada para
exame de refração
- Antídoto:
prostigmine 5mg
1ml EV
98
Erros de refração
cap. 03
Refração
Exame de refração ocular
Para prescrever óculos, é preciso inicialmente fazer a refratometria, ou seja, medir o poder dióptrico necessário da lente que corrija a alteração
refracional do paciente.
Pode ser feita de duas formas: subjetiva e objetiva.
Na refratometria subjetiva, há participação ativa do paciente para definir o poder dióptrico da
correção. Ele próprio, durante o exame, informa
qual a melhor opção de lente.
Pode ser utilizado o refrator manual ou a caixa de
prova (Figuras 27 e 28).
Figuras: 27: Refrator manual
Figuras: 28: Caixa de prova e armação de prova
Erros de refração
99
Refração
Na refratometria objetiva, utilizam-se os seguintes equipamentos: retinoscópio e refrator de
Green ou refrator automático. (Figuras 29 e 30)
Não há participação ativa do paciente na determinação do erro refrativo que é mensurado pelo
examinador ou pelo refrator automático. Após
cap. 03
o resutado do exame objetivo, é recomendável
realizar-se o exame subjetivo, com intuito de
refinar o resultado final, a fim de prescrever lentes que proporcionem melhor visão associada à
maior conforto visual.
Figuras 29: Refrator automático
Figuras 30: Retinoscópio
100
Erros de refração
cap. 03
Refração
Cilindro cruzado
Trata-se de exame subjetivo que busca identificar o eixo e o poder do astigmatismo.
Para realizar tal exame, é necessário utilizar o ci-
líndro cruzado em conjunto com o refrator de
Green ou com a caixa de prova.
O cilíndro cruzado é uma lente que possui dois
cilindros de valores opostos em posições perpendiculares entre si. (Figura 31)
Figura 31: cilíndro cruzado: o poder do cilíndro na horizontal é de +0,25D e na vertical -0,25D. O eixo representado pelo cabo apresenta
poder nulo e identifica o eixo em que o cilíndro cruzado é posicionado.
O intuito do uso do cilíndro cruzado é atuar no
intervalo de Sturm.
Comparam-se duas posições do cilíndro cruzado,
uma afastará as linhas focais dos eixos principais,
aumentando o círculo de menor confusão, acarretando uma pior imagem. Em contrapartida, a
outra posição atuará de maneira oposta, aproximando as linhas focais, diminuindo o círculo de
menor confusão e assim melhorando a imagem.
Erros de refração
O exame busca o eixo em que há equilíbrio entre
as duas posições, ambas com a mesma formação
de imagem. Isso indica que o cilíndro cruzado
está no eixo correto para buscar a correção do
astigmatismo.
Uma vez definido o eixo, é necessário refinar-se
o poder dióptrico do cilíndro que será utilizado.
De maneira prática, esse exame pode ser realizado:
101
Refração
Identificação do eixo: é necessário, primeiramente, definir qual cilíndro será usado (no nosso
meio geralmente são utilizados cilindros negativos). Utilizando o cilíndro negativo, posicionar o
cilíndro cruzado no eixo em que houve alteração
de imagem na identificação do astigmatismo (à
refração). Testar as duas posições. Caso não haja
alteração, já se encontra posicionado no eixo
exato. Se houver diferença, mover o eixo do cilíndro no sentido do cilíndro cruzado negativo.
Repetir o procedimento até posicionar o eixo de
maneira que o paciente não perceba diferença
na formação de imagem entre eles. Caso o paciente relate melhora numa posição e, depois de
nova tentativa, perceba melhora no sentido contrário, o eixo final está na metade da distância
entre os dois.
Poder do cilíndro: o cilíndro cruzado é rodado a
45º da posição utilizada para o refinamento de
eixo. Comparar as duas posições, a que adiciona
poder e a que subtrai. Repetir esse procedimento até obter a melhor acuidade visual.
cap. 03
Teste bicromático
É um teste subjetivo que busca refinar o grau final da refração. Serve apenas para pequenas diferenças, em torno de 0,50D.
Baseia-se no princípio da decomposição da luz e
na aberração cromática do olho: quando um raio
de luz branca passa por um prisma, sofre difração, que é a decomposição da luz em diferentes
comprimentos de onda, representados por um
espectro de cores. Tal fenômeno também ocorre
com a passagem da luz pelo olho. Além da difração, ocorre também refração, ou seja, mudança
na trajetória dos raios. Pela diferença de velocidade e de comprimento de onda, a luz vermelha sofre menor refração, e a luz violeta, maior.
(Figura 32).
Figura 32: Difração da Luz.
102
Erros de refração
cap. 03
Refração
Para o exame, são padronizadas as cores verde
e vermelha, pois estas apresentam desvios simétricos em relação à cor amarela, a qual é utilizada
como referência, porque apresenta mais brilho
na retina.
Na situação de emetropia, quando o paciente
olha para uma tabela com fundo verde e vermelho, sua percepção de nitidez é a mesma para
ambas as cores. (Figura 33).
Figura 33: Emetropia: luz amarela sobre a retina; nitidez semelhante entre fundo verde e vermelho.
O míope percebe com mais nitidez as letras sobre o fundo vermelho; o hipermétrope, sobre o
fundo verde (Figura s 34 e 35).
Figura 34: Miopia: luz vermelha mais próxima da retina.
Erros de refração
103
Refração
cap. 03
Figura 35: Hipermetropia: luz verde mais próxima da retina.
O exame deve ser realizado da seguinte maneira:
• Uma vez corrigido o erro refracional, perguntar
para o paciente quais optotipos são percebidos
com melhor nitidez (mais negra); as possíveis situações são:
- optotipos vistos de igual maneira em ambos os
fundos: exame refratomértico balanceado
- visão melhor dos optotipos sobre o fundo verde: hipemétrope não corrigido ou míope hipercorrigido. Nesse caso, adicionar lentes positivas
até igualar a nitidez
- visão melhor dos optotipos sobre o fundo vermelho: míope não corrigido ou hipermétrope hipercorrigido. Adicionar lentes negativas.
Retinoscopia ou Esquiascopia
É um exame objetivo com o intuito de obter o
grau refracional do paciente. Possui extrema importância na prática clínica.
Para realizá-lo é necessário utilizar o retinoscópio
em conjunto com o refrator manual (Green) ou a
caixa de prova.
104
O exame consiste em projetar uma faixa de luz
do retinoscópio no olho do paciente e observar
as características da imagem formada na pupila.
Dessa maneira, é possível guiar a adição ou a
subtração de lentes corretivas e também identificar e corrigir possíveis astigmatismos.
Etapas do exame:
- o retinoscópio deve estar com a luz em intensidade máxima, e a faixa apresentar a maior largura possível.
- posicionar o paciente atrás do Green e iniciar o
exame com lentes planas.
- o médico deve posicionar-se 0,5m anteriormente ao Green.
- incidir a faixa de luz no olho direito do paciente, posicionando-a no sentido vertical e movimentando-a no sentido horizontal (“varrendo” a
180º).
- observar a imagem formada; os possíveis resultados são:
a. a faixa e a imagem movimentam-se no mesmo
sentido: trata-se de um estado de hipermetropia
ou de miopia (até 2,00D). Adicionar lentes positivas. (Figuras 36a e 36b)
Erros de refração
cap. 03
Refração
Figura 36a: Reflexo pupilar movimentando-se no mesmo sentido que a faixa.
Figura 36b: Visibilização do reflexo pupilar pelo examinador
Erros de refração
105
Refração
cap. 03
b. a faixa e a imagem movimentam-se no sentido
oposto: trata-se de um estado de miopia acima
de 2,00D. Adicionar lentes negativas. (Figuras
37a e 37b)
Figura 37a: Reflexo pupilar movimentando-se no sentido oposto da faixa.
Figura 37b: Visibilização do reflexo pupilar pelo examinador.
106
Erros de refração
cap. 03
Refração
c. a faixa produz uma imagem estática, e há brilho pupilar: situação de neutralização da ametropia. (Figura 38)
A posição da faixa de luz é sempre perpendicular
ao eixo a ser examinado (eixo de “varredura”).
Astigmatismo
É possível definir a presença de astigmatismo ao
exame inicial caso haja diferença de valores entre os eixos e/ou se a inclinação da imagem for
diferente da faixa de luz. O eixo do astigmatismo
é encontrado da seguinte forma:
Figura 38: Neutralização: brilho pupilar.
- incidir a faixa, posicionando-a no sentido horizontal e movimentando-a no sentido vertical
(“varrendo”a 90º).
- realizar as mesmas etapas, buscando a neutralização nesse eixo.
- montar a cruz óptica baseada no resultado do
exame.
- prescrever a correção final obtida.
O resultado é registrado na forma da cruz óptica,
que é a representação gráfica dos eixos examinados. O modelo abaixo mostra como deve ser
representado o resultado (Figura39):
- seus valores transcritos (descontada a distância
em que o exame foi realizado).
- registro da posição dos eixos.
A distância do exame é de fundamental importância, pois influencia na formação da imagem a
ser pesquisada e deve ser sempre descontada do
valor final de cada eixo pesquisado. Por exemplo,
para um exame realizado a 0,5m, deve-se descontar 2,00D em cada eixo.
Erros de refração
- Se não houver inclinação da imagem e somente diferença de valores entre os eixos, conclui-se
que o eixo encontra-se a 90º ou a 180º.
- Se houver diferença de inclinação da imagem,
é possível obter os eixos principais inclinando-se
a faixa de luz até posicioná-la paralelamente ao
reflexo. Para isso, utiliza-se a alavanca do aparelho (Figura 40).
Nesse momento, os eixos serão o coincidente
com a faixa e o perpendicular a este.
O poder do astigmatismo é encontrado pela diferença de valor entre os eixos.
Para obter o resultado final da correção, basta se
basear na cruz óptica obtida durante a retinoscopia e seguir os passos abaixo:
- definir inicialmente qual tipo de cilindro será
utilizado (geralmente negativo).
- definir a correção esférica: utilizando-se o cilindro negativo como base, partir do eixo com o
valor mais positivo (caso se opte pelo positivo,
partir do eixo mais negativo).
- calcular o poder do cilindro negativo que será
utilizado (valor encontrado pela diferença dos
valores entre os eixos).
- posicionar o cilindro negativo perpendicularmente ao eixo em que estará atuando.
107
Meridiano Horizontal
Refração
cap. 03
Meridiano Vertical
Meridiano Horizontal
Meridiano Vertical
Figura 39: Cruz óptica.
Figura 40: Retinoscopia e astigmatismo.
108
Erros de refração
cap. 03
Refração
Miopização (Fogging)
Esta técnica de exame é utilizada com o intuito
de excluir o componente acomodativo em exame refracional dinâmico, ou seja, sem o uso de
cicloplégicos.
É baseada no conhecimento de que a acomodação é estimulada por pequena turvação na
formação da imagem retiniana. Uma grande turvação da imagem suprime o estímulo acomodativo.
De maneira prática, o paciente é colocado em
situação em que se adiciona lente de +3,00D à
frente de um de seus olhos, que já estaria em situação de emetropia (natural ou com uso de correção).
Uma vez suprimido o estímulo acomodativo,
realiza-se o exame refratométrico do olho contralateral.
Na etapa seguinte, trocar a adição de lado e refratar o outro olho.
dade no dia-a-dia ambulatorial. Tem o intuito de
fornecer um resultado aproximado do erro refracional do paciente por meio de exame objetivo.
Existem modelos que permitem realizar refinamento subjetivo (com participação ativa do paciente) para um resultado mais apurado.
Transposições de lentes
É possível fazer a conversão de uma prescrição
com cilindro positivo por negativo e vice-versa.
Seguir os seguintes passos:
- realizar a soma algébrica da correção esférica e
cilíndrica
- manter o valor do cilindro, porém modificar seu
sinal
- modificar o valor do eixo: somar 90º ao valor
inicial; caso a soma do resultado ultrapasse 180º,
subtrair 90º.
Exemplos:
Lensômetro
Este aparelho mede poder dióptrico de lentes
corretivas. Caso o paciente já faça uso de óculos, é interessante começar o exame refracional
por essa etapa. Sabendo-se o valor da correção
em uso, pode-se utilizá-lo como referência para
verificar se houve alteração. Pode ser feito com
lensômetro manual ou automático
Refrator automático
É um equipamento que apresenta muita pratici-
Erros de refração
1. +0,50DE <> -1,00DC X 180º = - 0,50DE <>
+1,00DC X 90º
2. -0,75DE <> -1,50DC X 80º = -2,25DE <>
+1,50DC X 170º
3. Plano <> -0,50DC X 140º = -0,50DE <> +0,50
X 50º
Mesmo após o resultado do exame objetivo,
é recomendável realizar-se o exame subjetivo,
com o intuito de refinar o resultado final, a fim
de pres-crever lentes que proporcionem maior
conforto visual.
109
Refração
cap. 03
Prescrição
A prescrição de óculos deve conter os seguintes
itens (Figura 41):
Figura 41: Modelo de prescrição.
110
Erros de refração
cap. 03
Auto-avaliação
Auto-avaliação
4. Assinale a alternativa correta:
1. A prescrição apresentada pelo paciente é
+3,00D<>-2,00DC X 70. Baseados nessa informação, podemos afirmar que:
a. Na miopia a imagem se forma atrás da retina e
necessita, para sua correção, de lentes negativas.
b. Na hipermetropia a imagem se forma antes da
retina e para sua correção utilizam-se lentes cilíndricas.
c. Na miopia a imagem forma-se antes da retina e
utilizam-se para sua correção lentes divergentes.
d. Na hipermetropia a imagem se forma antes da
retina e para sua correção utilizam-se lentes divergentes.
a. Trata-se de um astigmatismo misto.
b. Trata-se de um astigmatismo hipermetrópico
composto.
c. Trata-se de um astigmatismo hipermetrópico
simples.
d. Trata-se de um astigmatismo miópico composto.
5. Assinale a alternativa correta:
2. Em relação ao teste verde e vermelho, concluise que:
a. Um paciente míope hipercorrigido vê com
maior nitidez a imagem em fundo vermelho.
b. Um paciente míope hipocorrigido vê com
maior nitidez a imagem em fundo verde.
c. Um paciente hipermétrope hipocorrigido vê
com maior nitidez a imagem em fundo vermelho.
d. Um paciente hipermétrope hipercorrigido vê
com maior nitidez a imagem em fundo vermelho.
a. A midríase é ausência de acomodação, realizada por meios farmacológicos.
b. A cicloplegia consiste simplesmente na dilatação da pupila.
c. A cicloplegia está indicada na realização de
exames de refração em jovens.
d. A midríase representa o fechamento iriano e
está relacionada a patologias de sistema nervoso
central.
6. Quanto à presbiopia, podemos afirmar que:
3. Qual das alternativas abaixo corresponde ao
equivalente esférico (EE) e à transposição de lente (TRNSP) da seguinte correção:
+1,00DE <> -5,00DC X 140º
a. EE=-4,00DE / TRNSP= -1,00DE <> +5,00DC X
230º
b. EE=-1,50DE / TRNSP= -4,00DE <> +5,00DC X
50º
c. EE= -1,50DE / TRNSP = +5,00DE <> -1,00DC X
50º
d. EE= -1,50DE / TRNSP= -4,00DE <> +5,00DC X
230º
Erros de refração
a. Para sua correção, é necessário prescrever lentes com poder divergente.
b. Trata-se do ganho fisiológico da capacidade
acomodativa com o envelhecimento.
c. Sua apresentação clínica se traduz pela dificuldade de ver objetos a longas distâncias.
d. Corresponde opticamente à perda da capacidade convergente do cristalino; deve-se prescrever nesses casos lentes positivas.
111
Auto-avaliação
7. Quanto a refração, qual alternativa abaixo está
correta:
a. A refração subjetiva consiste no exame realizado sem a cooperação do paciente.
b. A refração objetiva consiste no exame realizado com a participação do paciente de maneira
ativa.
c. Os principais equipamentos utilizados para realizar uma refração subjetiva são: refrator de greens e a caixa de prova.
d. A refração objetiva resulta na melhor correção,
não havendo a necessidade de retestá-la.
8. Assinale a correta:
a. Na presbiopia, o paciente perde a capacidade
de dilatação pupilar.
b. A presbiopia acontece pela perda gradual da
acomodação e as lentes negativas são as indicadas para sua correção.
c. O paciente présbita sem outros erros refracionais consegue visualizar imagens próximas com
maior nitidez.
d. Lentes convergentes são adicionadas à correção refracional do paciente para melhorar a visão de perto de présbitas.
112
cap. 03
9. Sobre a cicloplegia, é correto:
a. Colírio de atropina tem o efeito mais fugaz.
b. Ciclopentolato é usado em crianças devido ao
efeito mais rápido.
c. Tropicamida é usada para midríase mas não
tem efeito de cicloplegia.
d. Ciclopentolato pode causar alucinações.
10. Assinale a correta:
a. Pacientes afácicos usualmente necessitam de
lentes negativas.
b. Lentes de contato tem adaptação pior em anisometropias do que os óculos.
c. Pacientes afácicos usualmente necessitam de
lentes positivas.
d. Sempre se prescreve o máximo de adição para
o présbita.
11. A refracão na criança:
a. sempre que possível deve ser feita de maneira
objetiva e subjetiva.
b. ciclopentolato é o colírio de escolha devido a
sua segurança no uso pediátrico.
c. o uso de correção adequada ajuda a prevenir
e/ou tratar a ambliopia.
d. há 2 respostas corretas.
Erros de refração