Kátia Santana Cruz

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS – UEA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS-FMTAM
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
PREVALÊNCIA DE AGENTES DE MICOSES EM PACIENTES
PORTADORES DO VIRUS HIV ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE MEDICINA
TROPICAL DO AMAZONAS - FMTAM
KÁTIA SANTANA CRUZ
MANAUS
2004
KÁTIA SANTANA CRUZ
PREVALÊNCIA DE AGENTES DE MICOSES EM PACIENTES
PORTADORES DO VIRUS HIV ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE MEDICINA
TROPICAL DO AMAZONAS - FMTAM
Dissertação apresentada no Programa de
Pós Graduação da Universidade do Estado
do Amazonas, para obtenção do grau de
Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientadora: Profª Dra. Maria Francisca Simas Teixeira
Co-orientadora : Profª Dra. Maria da Conceição de Oliveira
MANAUS
2004
FICHA CATALOGRÁFICA
Cruz, Katia Santana
Prevalência de Agentes de Micoses em Pacientes Portadores do
Virus HIV atendidos na Fundação De Medicina Tropical Do Amazonas
– FMTAM/ Kátia Santana Cruz – Manaus – AM, 2004.
40 p. il.
Dissertação de Mestrado – Universidade do Estado do
Amazonas.Programa de Pós-graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Teixeira, Maria Francisca Simas
1. Micoses 2. HIV 3. Fungos 4. Prevalência.
FOLHA DE JULGAMENTO
PREVALÊNCIA DE AGENTES DE MICOSES EM PACIENTES
PORTADORES DO VIRUS HIV ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS - FMTAM
KATIA SANTANA CRUZ
“ Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em
convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas.”
____________________________________
Profª Maria Francisca Simas Teixeira, Dra.
Orientador (a)
____________________________________
Profª Maria da Conceição de Oliveira, Dra.
Co-orientador (a)
____________________________________
Profª Maria das Graças Vale Barbosa, Dra.
Coordenador (a)
Banca Examinadora:
____________________________________
Maria Francisca Simas Teixeira (Doutora)
Presidente
____________________________________
Maria Ivone Lopes da Silva (Doutora)
Membro da Banca
____________________________________
Jorge Luis Lopez Lozano (Doutor)
Membro da Banca
Aos
meus
pais
(in
memorian),
pelos
ensinamentos que moldaram meu caráter e me
estimularam a buscar a felicidade. E a minha
querida filha Clarissa, pela compreensão dos
tantos momentos subtraídos de nossa convivência,
por seu carinho e estímulo sempre presentes
dedico essa conquista.
AGRADECIMENTOS
A Deus por seu amor infinito.
Á professora Dra. Maria Francisca Simas Teixeira, pela dedicação contribuindo para
minha formação científica.
Á professora Dra. Maria da Conceição de Oliveira, pela ajuda no tratamento de
meus dados e acompanhamento do trabalho.
As coordenadoras, Maria das Graças Alecrim e Maria das Graças Barbosa pelo
apoio dado ao curso e a todos os mestrandos.
À Fundação de Medicina Tropical, Universidade do Estado do Amazonas e pela
criação e prestimoso apoio dados ao Curso de Mestrado em doenças tropicais e
infecciosas.
Ao Gerente de Informática Marco Antonio Sabóia pela competência, amizade e
prestimosa ajuda na criação do banco de dados e tratamento dos mesmos.
Aos pacientes submetidos a essa pesquisa mais que agradecimento meu profundo
respeito.
Aos meus queridos irmãos Gilberto, Heloisa e Darcília e sobrinhos, Mônica,
Roberta, Eduardo, Thiago, Raquel e Débora, pelo apoio, incentivo e carinho.
As funcionárias Iracema Costa da Silva, Telma Maria Almeida Gomes, Socorro
Craveiro e Graça, meus anjos da guarda do Laboratório de Micologia, pelo carinho,
apoio e dedicação dispensados durante o período da realização da pós-graduação,
tantas vezes difícil.
Aos Drs. Marcus Vinitius de Farias Guerra, Wilson Duarte Alecrim e Silas Guedes
da Fundação de Medicina Tropical pela criação do Mestrado em Doenças Tropicais
e Infecciosas, especialmente pela seriedade e dedicação com que se empenharam
para efetivação da qualificação dos profissionais dessa Fundação.
Aos queridos amigos Ana Luiza e Marcus Vinitius de Farias Guerra pelo estímulo e
amizade sincera ao longo de tantos anos de convivência.
Aos meus primeiros professores de Micologia, Maria Ivone Lopes da Silva, Bodo
Wanke, Paulo Cesar Monteiro e Julieta Cayubi que me acolheram com carinho em
seus laboratórios .
Ao Dr. Kevin Hazen, Carol Block, Rae Kasdan, Caroline Darracota e todos amigos
do laboratório de micologia da Universidade da Virgínia pela contribuição valiosa
em minha formação profissional .
A Diretoria da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal do Amazonas, em
especial as professoras, Yvette Rolland e Elisa Meneguini pela confiança e
estímulo, assim como meus alunos do curso de especialização em análises clínicas.
Aos amigos do Ambulatório de Alta Resolutividade Balbina Mestrinho desde seu
diretor, Dr. Laércio, bioquímicos, técnicos e auxiliares do laboratório de análises
clínicas, pelo apoio na execução deste trabalho.
Aos amigos Pe. Humberto Guidotti e Pe.Enzo Benesperi pelo carinho e orientação
espiritual, alicerce da minha caminhada pessoal.
Aos amigos, funcionários da Fundação de Medicina Tropical, minha casa há quinze
anos.
Às bibliotecárias da Fundação de Medicina Tropical que me ajudaram com tanto
empenho e carinho.
Aos discentes da Pós Graduação pelo convívio que tanto me enriqueceu, em
especial aqueles que se tornaram amigos.
Aos professores da Pós Graduação, em especialmente aos professores Antonio
Rufino e Ana Alcídia por terem me ensinado a enxergar que o verdadeiro mestre
ensina para a VIDA e LUTA por valores verdadeiros.
Às equipes do setor de Dermatologia e de Enfermarias da Fundação de Medicina
Tropical e todos os profissionais envolvidos pelo apoio e disponibilidade no
atendimento aos pacientes.
Este trabalho foi desenvolvido na Fundação de Medicina Tropical do AmazonasFMTAM, com recursos parcialmente providos pela Superintendência da Zona
Franca de Manaus através do convênio nº 035/2002
RESUMO
A ocorrência de micoses tem aumentado especialmente devido ao crescente
número de pacientes portadores de imunossupressão, inclusive aquelas causadas
pelo vírus da imunodeficiência humana HIV. O objetivo desse trabalho foi conhecer
a situação das micoses e os respectivos agentes a partir de casos identificados
através de um estudo de levantamento retrospectivo, no laboratório de micologia da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas FMT-AM. Foram analisados registros
de 170 pacientes encaminhados ao laboratório de micologia, através de solicitação
médica com diagnóstico de portador do vírus da imunodeficiência humana-HIV e
suspeita de infecção micótica. Os dados demográficos foram provenientes do
prontuário dos pacientes, e para obtenção das informações clínicas e laboratoriais,
utilizou-se livro de registro de dados relativos ao período de março de 2000 a março
de 2002. Detectou-se que 214 amostras clínicas foram submetidas ao diagnóstico
micológico, 61,7% originadas de pacientes do serviço de ambulatório e 38,3% de
enfermaria. Entre os pacientes, 16,7% necessitaram de investigação por duas ou
mais oportunidades. Quanto ao sexo, 73% foram do sexo masculino e 27% do sexo
feminino Os registros mostraram que quanto a variável idade houve predominância
35,2% de indivíduos da faixa etária de 31 a 40 anos no sexo masculino e, que
15,3% pertenceram a faixa etária 21 a 30 anos no sexo feminino. A naturalidade ou
procedência os dados revelaram que 51% dos pacientes foram procedentes do
município de Manaus, 33% de outros municípios, 15% de outros estados da
federação e 1 de outro país. Dos 155 pacientes que forneceram informação sobre
rendimento salarial, maior prevalência foi observada, 46% no sexo masculino e
25,8% no feminino, respectivamente, representando grupos de rendimentos
inferiores. Considerando-se a zona de moradia, 160 pacientes relataram residência
no município de Manaus,com predominância 35% de pacientes da zona Sul. Dados
quanto ao grau de escolaridade revelaram que 35%dos pacientes possuíam ensino
fundamental incompleto. Quanto a positividade das amostras , 61,7% apresentaram
crescimento de fungos enquanto 38,3% não apresentaram. Dentre as amostra
positivas 74,2 % foram do sexo masculino e 25,8% do sexo feminino. Na faixa etária
entre 21 a 40 anos, foi encontrada a maior ocorrência de cultivos positivos em
ambos os sexos. Com relação aos agentes etiológicos, Candida spp. (38,8%) foi o
agente mais isolado, seguida de Trichophyton spp (32,6%); Cryptococcus
neoformans (18,2%); Histoplasma capsulatum (6,8%); Microsporum spp. (2,2%);
Epidermophyton floccosum (0,7%) e Aspergillus spp. (0,7). A partir desses
resultados conclui-se que as micoses oportunistas são mais freqüentes na
população investigada e que as variáveis demográficas e socio-econômicas
representam um importante dado para o conhecimento sobre as doenças micóticas
na região.
ABSTRACT
The occurrence of mycoses has been raising due to the increase of the
number of patients with imunossupression, including those caused by HIV virus. The
objective of this research was to get to know the situation of mycoses and it´s
respectives agents from identified cases based on a study of retrospective gathering
in the mycology lab inside the Amazon Medicine Tropical Foundation FMT-AM. 170
registers from patients with human immunodeficiency virus -HIV and suspect of
mycoses were sent to the mycology laboratory and they all have been analyzed. The
demographic data came from the patient´s files and to obtain all the clinical and
laboratorial information, the register´s book that covers the period of March 2000
until March 2002 was used. It was detected that 214 clinical samples were sent to
the mycology laboratory, 61.7% of them were from patients from ambulatory and
38.3% from the ward. Among those patients 16.7% needed a double investigation.
Related to gender, 73% were male and 27% female. The registers show that related
to age they were mainly male individuals 35.2% between 31-40 yo and females
were predominant 15.3% between 21-30 yo. According to the findings of this study
the origin of those patients were: Manaus (51%), other cities within Amazon State
(33%), other States (15%) and other Country (1%). From those among 155 patients
that had given information about their earnings, 46% of the males and 25.8 of
females, earn the lower salary. Taking into consideration the neighborhood, 160
informed that they live in Manaus, with the predominance in the South Area (35%).
Related to educational level 35% of the patients have uncompleted primary school
Related to the positive samples, 61.7% have shown positive cultures and 38.7%
have not. Still among these 74.2% were male and 25.8% female. In the
category of 31-40 yo there has been higher occurrence of positive cultures in
both genders. Related to the etiologic pathogenic agents, Candida spp. (38.8%) was
the most isolated one, followed by Trychophyton spp (32.6%); Cryptococcus
neoformans (18.2%); Histoplasma capsulatum (6.8%); Microsporum spp. (2.2%);
Epidermophyton floccosum (0.7%) and Aspergillus spp. (0.7%). Based on those
results its was concluded that opportunistic deseases are more frequent in the
investigated population and the demographic and social economic factors represent
an important data to the knowledge about mycoses in this region.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Aspecto macro (A) e microscópico (B) de Candida spp .......................... 07
Figura 2 Características micromorfológicas de representantes dos dermatófitos: A.
Microsporum canis; B. Trichophyton rubrum; C. Epidermophyton
floccosum ................................................................................................. 12
Figura 3 Características morfológicas de H. capsulatum: H. capsulatum var.
capsulatum, forma filamentosa in vitro (A) e forma parasitária (localização
intraceluar) (B); C) H. capsulatum var. capsulatum forma leveduriforme in
vitro; D) H. capsulatum var. duboisii, forma parasitária ........................... 17
Figura 4 Aspecto morfológico de Aspergillus fumigatus: (A) Característica
macroscópica in vitro; (B) Característica microscópica ........................... 19
Figura 5 Porcentagem dos pacientes portadores de HIV de acordo com o sexo .. 24
Figura 6 Distribuição (%) dos pacientes examinados na Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, segundo a procedência ou Naturalidade ............ 27
Figura 7 Distribuição (%) dos pacientes segundo zona de residência no Município
de Manaus – AM ...................................................................................... 28
Figura 8 Distribuição (%) de pacientes em função do grau de escolaridade ......... 29
Figura 9 Positividade (%) dos cultivos das amostras clínicas em relação à
origem ...................................................................................................... 30
Figura 10 Porcentagem de cultivos positivos em relação as variáveis faixa etária e
sexo .......................................................................................................... 31
Figura 11 Doenças fúngicas associadas a pacientes portadores do vírus HIV
examinados na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas-AM ........ 34
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Micoses em pacientes infectados pelo vírus HIV, no Brasil ..................... 04
Tabela 2 Formas clínicas e sintomatologia de candidíases orofaríngeas ............... 09
Tabela 3 Características ecológicas e fisiológicas das variedades do C.
Neoformans ............................................................................................. 11
Tabela 4 Rendimento diagnóstico dos materiais biológicos na criptococose
associada a pacientes HIV ........................................................................ 11
Tabela 5 Formas clínicas e sintomatologia das dermatofitoses ............................. 14
Tabela 6 Quantitativo de amostras clínicas analisadas dos 170 pacientes
procedentes do ambulatório e enfermaria da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas .............................................................................. 25
Tabela 7 Distribuição segundo faixa etária e sexo dos 170 pacientes portadores do
vírus HIV .................................................................................................. 26
Tabela 8 Prevalência do rendimento salarial de acordo com sexo de pacientes
portadores do vírus HIV examinados na Fundação de Medicina Tropical
do Amazonas-AM .................................................................................... 32
Tabela 9 Prevalência dos agentes etiológicos de micoses superficiais e profundas
de pacientes examinados na Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas-Am ......................................................................................... 33
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................
01
1.1 Micoses superficiais associadas a AIDS..................................................
1.1.1 Leveduroses .................................................................................
1.1.1.1 Candidiases ou Candidoses..............................................
1.1.1.2 Criptococoses....................................................................
1.1.2 Dermatófitos e dermatofitoses......................................................
1.1.2.1Epidemiologia das dermatofitoses .............................................
1.2 Micoses Profundas ..................................................................................
1.2.1 Histoplasmoses ............................................................................
1.2.2 Aspergiloses ................................................................................
1.3 Outras Micoses .......................................................................................
1.3.1 Coccidioidomicosse e Blastomicose Norte Americana ...............
2 OBJETIVOS ......................................................................................................
06
07
07
09
12
15
15
16
18
19
19
21
2.1 Objetivo Geral .........................................................................................
2.2 Objetivos Específicos ..............................................................................
3 METODOLOGIA ................................................................................................
21
21
22
3.1 As características do estudo ...................................................................
3.2 Delineamento do estudo..........................................................................
3.3 Análise dos dados ...................................................................................
3.4 Análise estatística ...................................................................................
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................
22
22
22
23
24
5. CONCLUSÃO ..................................................................................................
35
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................
37
1. INTRODUÇÃO
Existem descritos na natureza cerca de 100.000 espécies de fungos, sendo
que dessas, aproximadamente 150 são consideradas parasitas verdadeiras, causam
doenças cutâneas no homem e animais. As demais espécies são oportunistas, restando ainda muitas espécies a serem descritas (KWONG-CHUNG et al., 1992;
FERREIRA et al., 1996).
A maioria dos fungos saprobioticamente e em certas condições é capaz de se
adaptar às condições do hospedeiro, sobrevivendo e comportando-se como
patógenos.
Para
sobreviver
neste
novo
meio,
este
microorganismo
terá
primeiramente que, se adaptar a alta temperatura corpórea, ao baixo potencial de
oxirredução e aos fatores celulares e humorais relacionados ao hospedeiro
(MENDES - GIANINI et al., 1997; FISHER et al., 1988).
Nas ultimas décadas, as doenças fúngicas passaram a ser um importante
problema de saúde pública, em razão do uso intenso de drogas antibacterianas e
imunossupressoras. Indivíduos com microbiota alterada ou com mecanismo de
defesa comprometido, como os indivíduos com AIDS, são mais propensos a
desenvolver infecção por fungos (MENDES – GIANINI et al., 1997; ODDS, 1997).
O grupo de fungos que se constitui como maior responsável pelo
acometimento de infecções no homem é o denominado dermatófito, patógenos
verdadeiros, representados por três gêneros: Microsporum spp., Trichophyton spp. e
Epidermophyton floccosum. São microfungos agentes de dermatofitoses, relatados
como queratinolíticos, colonizam pêlos, unhas e estrato córneo da pele (WEITZMAN
et al., 1995; COLLIER et al., 1998).
2
De acordo com a ecologia e hospedeiros preferenciais, os dermatófitos são
classificados como antropofílicos, zoofílicos, geofílicos, podem ser encontrados em
todos os continentes, ocorrendo em alguns países especialmente de forma
endêmica (SANTOS et al., 1997).
A principal característica dos dermatófitos como parasita é sua restrição para
tecidos queratinizados mortos. Comportamento fisiológico inverso tem os fungos
oportunistas, como Candida spp., Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans var.
neoformans, Histoplasma capsulatum etc, os quais podem invadir sistemicamente na
imunossupressão grave, como por exemplo, em pacientes neutropênicos e
pacientes com AIDS. Tais infecções oportunistas são comuns em pacientes
portadores do vírus da imunodeficiência humana - HIV (MENDES – GIANINI et al.,
1997).
Os fungos oportunistas surgiram em décadas passadas como causa
importante de morbidade e mortalidade em paciente imunocomprometidos. Candida
spp. tem sido citada como terceiro ou quarto agente mais comum de infecções
nosocomiais da corrente sanguínea. As espécies de Aspergillus spp. têm surgido
como causa infecciosa mais comum de mortalidade por processos pulmonares em
pacientes de transplante de medula óssea (PERFECT et al., 1993; DURDEN et al.,
1997).
Entre pacientes infectados com o vírus HIV, meningoencefalites por
Cryptococcus neoformans é o agente mais comumente encontrado definindo a AIDS
como doença. Outros agentes incomuns como Fusarium spp, Acremonium spp.,
Paecilomyces spp., Tricoderma spp., também têm sido relatados (WALSH et al.,
1999).
3
Modernamente, a ocorrência de micoses tem aumentado especialmente
devido ao crescente número de pacientes portadores de imunossupressão, inclusive
aquelas causadas pelo vírus da imunodeficiência humana HIV (DURDEN et al.,
1997).
Os fungos parasitas e oportunistas, como agentes de patologias superficiais e
profundas, são comuns na Amazônia devidos as condições de exposições e
ambientais. Todavia não existem dados que subsidiem as associações desses
microrganismos aos indivíduos portadores do vírus da imunodeficiência humana
(HIV). Diante do exposto, a realização desta pesquisa contribuirá de forma
substancial para atualização do diagnóstico e identificação da etiologia assim como
proporcionando o tratamento adequado.
Estudos realizados sobre prevalência de doenças cutâneas em pacientes com
a Síndrome da Imunodeficiência adquirida ou o complexo de doenças relacionadas a
AIDS demonstraram que as infecções causadas por fungos corresponderam a 87%
dentre as demais diagnosticadas numa população composta por 117 indivíduos
examinados. Dentre as doenças micóticas diagnosticas, predominaram candidiase e
dermatofitoses, em 47% e 30% dos pacientes examinados, respectivamente
(GOODMAN et al., 1987).
Ainda com relação a levedurose e dermatofitose, outras análises realizadas
demonstraram também a prevalência dos agentes etiológicos dessas infecções, mas
em usuários de drogas portadores do vírus HIV. Os resultados dessa pesquisa
confirmaram que as leveduras (Candida spp.) ocorreram em maior freqüência
quando comparado com os dermatófitos, entre estes, Trichophyton rubrum foi o
predominante (Di SILVERIO et al., 1991).
4
Korting et al. (1993), relata que o vírus HIV não predispõe indivíduos
portadores a dermatofitoses, mas a candidíase oral. Com relação a essa afirmativa,
os resultados das pesquisas realizadas por esses autores revelaram que a
ocorrência das dermatofitoses, entre os 138 indivíduos portadores do HIV foram
mais freqüentes em pacientes terminais de AIDS, embora tenham sido detectadas
em pacientes em todos os estágios da doença.
As analises realizadas por Rosatelli et al. (1997) comprovaram que dos 223
pacientes, 189 do sexo masculino e 34 do sexo feminino, portadores do vírus HIV
examinados, 71 assintomáticos e 152 sintomáticos, respectivamente, apresentaram
doença micóticas, todavia os sintomáticos foram os mais acometidos pelas citadas
infecções. Nessa pesquisa foi identificada a predominância de candidíase oral no
grupo dos pacientes sintomáticos e em ambos os grupos foram observados, tinhas,
pitiríase versicolor e onicomicoses. As micoses profundas (histoplasmose e
paracoccidioidomicose) foram diagnosticas apenas nos pacientes sintomáticos
(Tabela 1).
Tabela 1: Micoses em pacientes infectados pelo vírus HIV, no Brasil
Assintomáticos (n=71)
Micoses
Sintomáticos/AIDS (n=152)
N
%
N
%
Tinhas
16,0
22,6
21,0
13,8
Pitiriase versicolor
5,0
7,0
1,0
0,7
Onicomicoses
2,0
1,8
21,0
13,8
Candidiase oral
3,0
4,2
61,0
41,1
Histoplasmose
0,0
0,0
14,0
9,2
Paracoccidioidomicose
0,0
0,0
3,0
2,0
Sem dermatose fungica
45,0
63,4
31,0
20,4
71,0
100,0
152,0
100,0
TOTAL
Fonte: Rosatelli et al., 1997.
5
Ainda, com relação às micoses cutâneas, Ogawa et al. (1998) cita que tais
doenças têm aumentado em freqüência e afirma que a etiologia pode ser por
leveduras como Candida albicans, espécies de Malassezia ou por dermatófitos além
de Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis e Paracoccidioides brasiliensis.
Este autor, acrescenta ainda que nessas infecções a interação parasita-hospedeiro
é multifatorial e que tanto a resistência inata quanto à adquirida participam do
mecanismo de defesa do hospedeiro.
Nos trabalhos realizados por Orozco-Topete e Reyes (1998), ao examinarem
nove pacientes, concluíram que Histoplasma capsulatum causa lesões cutâneas e
que para o diagnóstico dessas patologias, a biopsia de pele fornece resultado
eficiente e conclusivo.
Infecções fúngicas e por microbactérias estão entre as mais comuns
infecções oportunistas que ocorrem nos pacientes adultos infectados com o vírus da
imunodeficiência humana 3, principalmente antes do uso de tratamentos com
associações de drogas que podem proporcionar uma melhora considerável da
função imune dos referidos pacientes (SANTOS et al., 1999).
Doenças por fungos têm sido um dos diagnósticos de maior relevância em
relação a AIDS. Nesse contexto, Candida spp. e Cryptoccocus neoformans var.
neoformans são mundialmente comuns enquanto que
Coccidioides immitis e Penicillium marneffei
Histoplasma capsulatum,
predominam em áreas endêmicas.
Phaeohyphomycetes, Hyalohyphomycetes e Zygomycetes são raros como agentes
de patologias entre os pacientes de AIDS, entretanto agentes desse grupo como
Aspergillus spp. têm aumentado de incidência (MARQUES et al., 2000).
6
Histoplasma capsulatum, embora seja freqüente em área endêmica, tem sido
citado como um dos principais agentes de doenças oportunistas que afetam
pacientes portadores do vírus HIV. Nesses pacientes, essa micose sistêmica pode
se disseminar do pulmão para pele e mucosa oral. A sintomatologia e os aspectos
clínicos dessas lesões não apresentam especificidade e por isso o diagnóstico tem
sido firmado por esfregaço citológico e biópsia de tecido da cavidade oral (GOMES
FERREIRA et al., 2001).
Predominantemente, os sinais e sintomas são pouco característicos e podem
ser facilmente confundidos com infecções tanto bacterianas quanto virais associadas
a AIDS. Assim sendo, a pandemia dessa síndrome provocou uma revolução na
organização dos laboratórios de micologia devido o aumento da ocorrência de
micoses, da gravidade dessas infecções e a modificação do valor diagnóstico de
várias das reações sorológicas (NEGRONI et al., 2001)
1.1 Micoses superficiais associadas a AIDS
Três grupos de fungos (Candida, Malassezia e Dermatófitos) colonizam pele e
mucosa de muitos indivíduos acometidos de AIDS. Entre esses pacientes, espécies
de Candida são patógenos comuns em estágios moderados e avançados,
infectando áreas de mucosa, tais como, orofaringe, esôfago e região peri-anal. O
inverso ocorre com Malassezia spp., isto é, em menor freqüência. Os dermatófitos
também são freqüentes, contudo quando causa onicomicose sub-ungueal proximal
que comumente se identifica Trichophyton rubrum, nessa patologia, há indicativo da
associação do vírus HIV nesses pacientes (JOHNSON, 2000).
7
1.1.1 Leveduroses
1.1.1.1 Candidiases ou Candidoses
São causadas por microrganismos do gênero Candida (Figura 1),
comprometendo
a
pele
e
anexos,
mucosas
e
semimucosas,
podendo
ocasionalmente disserminar-se produzindo lesões em órgãos distintos, em pacientes
com algum tipo de imunossupressão, a colonização mais comum ocorre na região
orofaríngea (40-90%) (NEGRONI et al., 2001).
A
B
Figura 1: Aspecto macro (A) e microscópico (B) de Candida spp.
A candidíase orofaríngea é a causa mais freqüente de infecção oportunista
em pacientes com AIDS e C. albicans é a espécie mais isolada. Cerca de 90% dos
pacientes HIV positivos (HIV+) apresentam candidíase orofaríngea pelo menos uma
vez no curso da sua doença (MILAN, 2001).
Ainda com relação a candidíase orofaríngea, lesões orais são consideradas
sentinelas na história natural e na progressão da infecção pelo HIV. Essa infecção
está correlacionada com a presença do HIV e com marcadores de imunossupressão,
como a contagem de células CD4+, predizendo progressão para condições
definidoras da AIDS (MILAN, 2001).
8
Estudos epidemiológicos, empregando a caracterização do DNA das cepas
de Candida, têm demonstrado que as fontes de infecção são tanto endógenas como
exógenas. Contudo, em estudos realizados por Costa et al. (1999) e Negroni (2001),
em pacientes com AIDS a maioria das candidíases orofaríngeas têm origem
endógenas.
Na revisão realizada por Negroni et al. (2001), nas infecções causadas pelo
gênero Candida, C. albicans tem sido a espécies mais freqüente (70%). Outras
espécies descritas são C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata, C.
stelladoidea, C. guilliermondii e C. dubliniensis.
Negroni (2001), classificam as candídiases ou candidoses de localização
orofaríngea segundo a apresentação clínica em 4 formas, descritas na tabela 2.
A ocorrência de infecções superficiais por Candida tem sido relacionada com
a função anormal de células T, que é um marco na progressão da doença. A
inversão da relação CD4+/CD8+ traduz-se pela disfunção na liberação de citocinas
relacionadas com a resposta de tipo Th1, conduzindo à alteração funcional de
fagócitos mono e polimorfonucleares, levando ao prejuízo da fagocitose e da
destruição das leveduras (MILAN, 2001).
9
Tabela 2: Formas clínicas e sintomatologia de candidíases orofaríngeas.
Formas clínicas
Características clínicas
Sintomatologias
1. Forma pseudomembranosa
Pseudomembrana brancoamarelada semelhante
a leite coalhado. Localização:
mucosa oral, freqüente
na língua e palato.
2. Forma eritematosa atrófica
Áreas vermelhas, irregulares,
de extensão variável,
Dor e o ardor.
com pontos hemorrágicos.
Localização: palato e dorso da língua
3. Forma hiperplásica
Quatro tipos: hiperplasia
clássica, língua pilosa
negra, hiperplasia papilar
palatinal e leucoplasia
candidiásica.
Engrossamento da mucosa
lingual de cor esbranquiçado
e superfície rugosa que se
expande às bordas laterais
e no dorso. Localização: língua
Produz alteração
de paladar e
deglutição.
4. Queilite angular
Fissuras eritematosas nas
comissuras labiais às vezes
coberta de membranas
esbranquiçadas. Localização:
comissuras labiais.
Dor
Produz alteração
de paladar e
deglutição.
Fonte: Negroni, 2001.
1.1.1.2 Criptococoses
Nas citações de Lacaz et al. (1991), constam que o patologista Busse, em
1894, na Alemanha, isolou uma levedura capsulada de uma lesão de tíbia em
paciente de 31 anos, que posteriormente foi denominada de Cryptoccocus
neoformans. Este fungo unicelular foi também detectado em suco de pêssego, na
Itália por Sanfelice em 1894. Nessa época, muitos dos casos reportados foram
associados com pacientes com câncer.
Com base no epítopos capsulares, existem duas variedades de C.
neoformans (C. neoformans var. neoformans e C. neoformans var. gattii) e quatro
sorotipos. Aproximadamente, as infecções em pacientes com AIDS envolvem
linhagens de uma única variedade e sorotipo (C. neoformans var. neoformans),
10
entretanto tal linhagem varia de níveis genotítipos e fenotípicos (KWON-CHUNG,
1992).
A criptococose é a doença de etiologia fúngica que lidera a morbidade e
mortalidade entre os pacientes com AIDS. Apresenta freqüência particularmente alta
no sudeste dos Estados Unidos e na África Equatorial (STANSELL, 1993;
POWDERLY, 1993).
Os sorotipos capsulares de C. neoformans var. neoformans foram definidos
como sorotipo A, D e AD. C. neoformans var. gattii são sorotipo B e C. (MITCHELL,
PERFECT, 1995).
Na França, historicamente há prevalência C. neoformans var. neoformans
sorotipo D. Nesse região, nos estudos realizados por Dromer et al. (1994), com 273
pacientes com criptococose, no período entre 1990 a 1992, somente 17% estavam
infectados com
C. neoformans var. neoformans
sorotipo D, dentre os 80% de
pacientes portadores do vírus HIV.
Esses resultados comprovaram a que mundialmente, mesmo em áreas
geográficas endêmicas por C. neoformans var. gattii, 90% dos casos de criptococose
em pacientes com AIDS são causados por C. neoformans var. neoformans sorotipo
A (MITCHELL, PERFECT, 1995; NEGRONI et al., 2000). Além dessas propriedades,
essas variedades também diferem em características bioquímicas, ecológicas e
epidemiológicas (Tabela 3).
Em referencia a Cryptococcus neoformans var. gattii estão descritos 21
casos da associação HIV com essa variedade. Desses, cinco foram descritos no
Brasil e os demais em outros paises (SEVERO, 1999)
11
Tabela 3: Características ecológicas e fisiológicas das variedades do C. neofornans.
Características
Forma teleomórfica
Ecologia
Distribuição geográfica
Cápsula
Produção de fenoloxidase
Assimilação de malato
Repressão de creatinina
diaminase
Sensibilidade Canavanina
Assimilação de glicina (%
de linhagens)
Sorotipos
C. neoformans var.
neoformans
Filobasidiella neoformans
var. neoformans
C. neoformans var. gattii
Solo e fezes de ave
Cosmopolita
Presente
Positivo
Negativo
Filobasidiella neoformans
var. bacillispora
Árvore de Eucalipto
Regiões de clima tropical
Presente
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
10-20
100
A, D e AD
BeC
Fonte: Mitchell, Perfect (1995)
As leveduras capsuladas, fungos oportunistas, são diagnosticadas em
amostras clínicas através de testes laboratoriais específicos. Assim, para
observação de C. neoformans in vivo e in vitro são observados somente utilizandose tinta nanquim como contraste. São facilmente cultivados em meios convencionais
a exemplo de ágar Sabouraud. Negroni et al. (2000) cita que nas analises realizadas
em uma instituição hospitalar, na Argentina, os materiais biológicos que demonstram
maior proporção de positividade dessas leveduras estão citados na tabela 4.
Tabela 4: Rendimento diagnóstico dos materiais biológicos na criptococose
associada a pacientes HIV.
Material clínico
% Resultados positivos
Tinta china
74,5 - 83,6
LCR
Cultivos
88,9 - 90,9
Hemocultivos
61,2 - 67,1
Urina
21,8 – 41,7
Secreções Bronquiais
18,5
Outros
23,5
Antigenia
≅ 95,0
Antigenorraquia
≅ 93,0
Antigenuria
78,0 – 80,0
Fonte: Negroni et al., (2000)
12
1.1.2 Dermatófitos e dermatofitoses
Na primeira classificação, os dermatófitos foram incluídos em quatro gêneros:
Trichophyton,
Microsporum,
Epidermophyton
e
Achorion.
Emmons
(1934)
modernizou o esquema taxonômico proposto por Sabouraud e estabeleceu as bases
da atual classificação desses fungos filamentosos, fundamentando-se na morfologia
(Figura 2).
Através de estudos posteriores foram reconhecidos apenas três gêneros:
Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton. Mais tarde, estudos baseados nas
condições nutricionais e fisiológicas simplificaram a identificação dos dermatófitos e
levaram à redução do número de espécies e variedades (HASEGAWA, KAZUYA,
1975; FLORENCIO, BALMAS, 1999).
A
B
C
Figura 2: Características micromorfológicas de representantes dos dermatófitos: A.
Microsporum canis; B. Trichophyton rubrum; C. Epidermophyton floccosum.
Arenas et al. (2001) cita que os dermatófitos foram observados por Remak em
1835, pela primeira vez como patógeno, ao examinar ao microscópio estruturas
filamentosas e arredondadas, de um caso de tinha fávica. Posteriormente,
Schoenleinii, em 1839, descreveu a natureza micótica dessa lesão e Sabouraud em
13
1890, iniciou os primeiros estudos da sistemática dos dermatófitos e, em 1910,
publicou uma enciclopédia e o terceiro volume do clássico Lês Teignes.
Os dermatófitos (Trichophyton sp., Microsporum sp., e Epidermophyton
floccosum), têm atividade queratinolítica o que permite a assimilação da queratina
como nutriente; por produção de estruturas de reprodução de forma e freqüência
variada, características que conferem semelhança morfológica às diferentes
espécies; podem se disseminar por transmissão direta ou indireta entre animais
homeotérmicos, entre estes, o homem (COLLIER et al., 1998).
Em consideração que dermatófitos da mesma espécie podem produzir
diversos quadros clínicos segundo a localização anatômica e que uma determinada
lesão pode ser produzida por várias espécies, o diagnóstico micológico torna-se
importante ferramenta para o estabelecimento da etiologia e terapia correta. Este
procedimento não só auxilia na correta terapia como também proporciona uma
aproximação da situação sócio-cultural da população afetada (RUBIO et al., 1999).
As infecções causadas por dermatófitos (dermatofitoses) são clinicamente
classificadas se baseando na localização da lesão no corpo do hospedeiro (Tabela
5). Contudo diferentes áreas do organismo podem ser afetadas, sendo que, cada
foco de infecção resulta da inoculação localizada. Tratando-se desses microfungos,
a lesão tem aspecto característico (Tabela 5), isto é, forma circular, com bordo
inflamatório e crescimento centrífugo. Dessa forma, a área central da lesão mostrase clara devido à ausência do parasita e de nutriente (PADHYE; WEITZMAN, 1998).
14
Tabela 5: Formas clínicas e sintomatologia das dermatofitoses
Formas clínicas
Tinha capitis
Características clínicas
Lesões no couro cabeludo, com áreas
inflamatórias, descamativas e formação
de foliculites e kerion resultando em
áreas glabras e alopecia
Tinha barbae
Lesões inflamatórias, pustulosas, com
placas eritematosas, descamativas,
pêlos opacos e foliculite, localizadas na
barba.
Lesões localizadas na parte superior do
corpo (tronco, ombro, axila, peito e
costas). Apresentam bordos
delimitados, ligeiramente elevados, com
vesículas.
Lesões na região palmar e área
interdigital das mãos se apresentam
como áreas difusas hiperceratosas.
Invasão da placa da unha produz
hiperceratose e paraceratose focal.
Tinha corporis
Tinha mannum
Tinha unguium
Tinha pedis
Tinha favosa
Tinha imbricata
São lesões localizadas na região podal
envolvendo a região interdigital e
plantar. A forma intertriginosa é mais
comum associada com maceração,
descamação, fissura e eritema.
Lesão purulenta no folículo piloso.
Determina alopecia cicatricial.
Espécies
Microsporum audouinii, M.
canis, M. ferrugineum, M.
gypseum (parasitismo ectotrix).
Trichophyton tonsurans
(parasitismo endotrix)
Trichophyton verrucosum, e T.
mentagrophytes
Trichophyton rubrum
Trichophyton rubrum
Trichophyton rubrum, T.
mentagrophytes e
Epidermophyton floccosum.
Trichophyton rubrum, T.
mentagrophytes e
Epidermophyton floccosum.
Trichophyton schoenleinii
Infecção crônica com padrões clínicos
Trichophyton concentricum
diversos.
Fonte: Padhye; Weitzman, 1998.
Ao parasitar o pêlo os dermatófitos demonstram comportamento diferenciado.
Sobre o pêlo ou internamente, o parasitismo denomina-se de ectotrix e endotrix,
respectivamente.
No
parasitismo
do
tipo
ectotrix
os
cabelos
apresentam
fluorescência quando submetidos ao teste da lâmpada de Wood, em ambiente
escuro. Tratando-se de endotrix, o pêlo se fragmenta nos pontos parasitados e não
apresenta fluorescência á luz de Wood (LACAZ, 1991).
Ainda segundo este autor, a lâmpada de Wood é uma lâmpada de mercúrio
de média pressão cuja radiação é filtrada por um filtro de Wood, constituído por vidro
15
com óxido de níquel. Este filtro limita a emissão a uma faixa entre 340 e 450 nm,
com um pico nos 365 nm.
Entre os dermatófitos Microsporum canis e M. ferruguneum fluorescem a luz
de Wood expressando
fluorescência brilhante enquanto que Trychophyton
tonsurans e T. rubrum não fluorescem (LACAZ et al., 1991).
1.1.2.1 Epidemiologia das dermatofitoses
A severidade e a variabilidade das formas clínicas das dermatofitoses, em
pacientes com AIDS estão aumentando, embora que a freqüência dessas
patologias, nesses pacientes, não são superiores quando comparado com grupo
controle (JOHNSON, 2000).
Nos paises em desenvolvimento que contam com população superior a 95%
dos pacientes infectados pelo HIV existe carência de registro das doenças causadas
por dermatófitos em paciente com AIDS, provavelmente, devido essas patologias
não causam a morte, mas reduzida morbidade o inverso do impacto causado pelas
infecções sistêmicas (JOHNSON, 2000).
1.2 Micoses Profundas
Ao contrário de candidíases e criptococose as infecções causadas por
Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. Coccidicoides immitis e Blastomyces
dermatitidis são adquiridas em áreas geográficas específicas predominantemente
por inalação. As infecções causadas por esses fungos não estavam associadas com
AIDS, como exemplo cita-se que a epidemia de HIV nos Estados Unidos teve inicio
em grandes áreas urbanas, distantes das áreas nas quais esses fungos são
endêmicos (AMPEL, 1996).
16
1.2.1 Histoplasmoses
Trata-se de uma infecção de ocorrência mundial cujo agente etiológico são as
variedades Histoplasma capsulatum var. capsulatum, H. capsulatum var. duboisii e
H. capsulatum var. farciminosum . Entre esses microrganismos a primeira variedade
está associada em maior freqüência com AIDS.
Raros são os casos de
histoplasmose causados por Histoplasma capsulatum var. duboisii (AMPEL, 1996;
DURDEN, ELEWSKI, 1997; AJELLO et al., 1998).
Geograficamente, H. capsulatum var. capsulatum tem ocorrência mundial, H.
capsulatum var. duboisii se restringe a parte central da África continental, entre o
trópico de Câncer e Capricórnio e ilhas da costa de Madagascar, no Oceano Índico.
Com relação H. capsulatum var. farciminosum, há citação da ocorrência desse
organismo na África, leste da Europa, meio oeste da Ásia (Japão e Filipinas) não se
conhecendo ocorrência nas Américas (AJELLO et al., 1998).
Histoplasma capsulatum se apresenta como fungo termo-dimórfico, tem
aspecto filamentoso (25 oC) e leveduriforme a 37 oC (Figura 3). Assemelha-se a
Sepedonium sp. e Chrysosporium sp. Contudo, Histoplasma tem crescimento lento e
pode ser convertido a forma leveduriforme ao passo que os gêneros afins têm
crescimento rápido e não apresentam a fase leveduriforme (GOLDMAN et al., 1999;
KERN, BLEVINS, 1999).
17
Figura 3: Características morfológicas de H. capsulatum: H. capsulatum var.
capsulatum, forma filamentosa in vitro (A) e forma parasitária (localização
intraceluar) (B); C) H. capsulatum var. capsulatum forma leveduriforme in vitro; D) H.
capsulatum var. duboisii, forma parasitária.
H. capsulatum, fungo geofílico encontrado em solos ricos em substâncias
orgânicas, pH ácido, em torno de cursos d’água doce. As fezes de certas aves
potencializam o crescimento desse fungo no solo, porém tais animais não se
infectam devido à elevada temperatura corporal, contudo representam uma ligação
na epidemiologia da histoplasmose ao criarem ambientes densamente infectados
por esse patógeno oportunista (NEGRONI et al., 2001).
18
Outra fonte de disseminação de H. capsulatum são os morcegos insetívoros
ou frutívoros, animais que se infectam com esse fungo, eliminando-o no ambiente
criando assim focos densamente infectados, os chamados pontos epidêmicos
(NEGRONI, 2003).
Entre as micoses sistêmicas, histoplasmose e criptococose são responsáveis
alta taxa de mortalidade e morbidade (TOBON et al., 1998).
Nos trabalhos
realizados, no Rio de Janeiro-RJ, por Lazzarini-de-Oliveira et al. (1999), Histoplasma
capsulatum var. capsulatum foi encontrado em 1,1% dos pacientes do grupo HIV
positivo e em nenhum HIV negativo (p<0,001). Nesses pacientes, os quais
representaram 10 casos, todos foram positivos pela cultura e somente dois foram
positivos pela análise cito/histopatológica.
Negroni et al. (2001) cita que histoplasmose vem sendo a terceira micose
grave em ordem de freqüência associada a AIDS. Na Argentina é observado em 4%
dos pacientes HIV positivos com menos de 100 células CD4 positivos/µL.
1.2.2 Aspergiloses
São patologias oportunistas que têm como agente etiológico os fungos do
gênero Aspergillus spp. (Figura 4), que podem causar micoses superficiais e/ou
profundas. Nos pacientes infectados por HIV, são infecções que apresentam baixa
freqüência. No início da epidemia da AIDS, Aspergilose foi associada a doença
sendo posteriormente retirada desse contexto devido a baixa ocorrência dessa
patologia. No entanto, atualmente, tornou-se um problema emergente, tanto que 1%
dos pacientes que atingem estados avançados da infecção por HIV são acometidos
por alguma forma de aspergilose respiratória (NEGRONI et al., 2001).
19
Figura 4: Aspecto morfológico de Aspergillus fumigatus: (A) Característica
macroscópica in vitro; (B) Característica microscópica.
1.3 Outras Micoses
1.3.1 Coccidioidomicosse e Blastomicose Norte Americana
São doenças causadas por Coccidioides immitis e Blastomyces dermatitidis,
espécies com habitat e distribuição geográficas distintas. A primeira espécie tem
caráter endêmico no sudoeste dos Estados Unidos, além de ocorrer no México,
Guatemala, Honduras, Venezuela, Paraguai, Argentina e Brasil (PAPPAGIANIS,
1998).
Blastomicose Norte Americana, causada por Blastomyces dermatitidis, era
considerada uma doença norte-americana, com ocorrência no sul do rio Ohio e a
leste do rio Mississipi. Contudo, já existe registro de casos no Canadá, na América
Latina, na África e em outras áreas.
Outras doenças micóticas são relativamente raras em pacientes com AIDS,
mas podem causar problemas, principalmente, em certas regiões. Dentre essas
patologias,
estão
incluídas,
coccidioidomicose,
blastomicose,
esporotricose,
20
paracoccidoidomicose, peniciloses marneffei e histoplasmose africana (AMPEL,
1996; KERN, BLEVINS, 1999; HAGE et al., 2002).
21
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar retrospectivamente dados relativos a doenças de origem fúngicas,
quanto à prevalência e ocorrência de agentes patógenos e oportunistas em
pacientes portadores do vírus HIV, na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
FMT-AM.
2.2 Objetivos Específicos
•
Verificar a prevalência de micoses e os respectivos agentes etiológicos segundo
as variáveis demográficas e sócio-econômicas.
•
Demonstrar a ocorrência de fungos patógenos e oportunistas, agentes de
micoses superficiais, cutâneas, subcutâneas e sistêmicas em pacientes portadores
do vírus da imunodeficiência humana (HIV).
22
3 METODOLOGIA
3.1 As características do estudo
A proposta deste estudo transversal visou conhecer a situação das micoses e
os respectivos agentes a partir de casos identificados através de um estudo
levantamento retrospectivo, no laboratório de micologia da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas FMT-AM.
3.2 Delineamento do estudo
Nessa pesquisa foram analisados registros de 170 pacientes encaminhados
ao laboratório de micologia, através de solicitação médica, oriundos dos serviços de
ambulatório e enfermarias com diagnóstico de portador do vírus da imunodeficiência
humana-HIV.
3.3 Análise dos dados
Os dados demográficos foram provenientes do prontuário dos pacientes,
considerando-se: sexo, idade, grau de escolaridade, naturalidade do paciente, zona
de moradia, grau de escolaridade (classificados em oito grupos)
Para obtenção das informações clínicas utilizou-se livro de registro relativo ao
período de março de 2000 a março de 2002. Dessa forma, 170 pacientes foram
avaliados considerando-se as seguintes variáveis: origem da amostra clínica
(ambulatório e enfermarias), Positividade dos cultivos versus população–alvo;
Positividade dos cultivos das amostras clínicas em relação à origem (ambulatório e
enfermarias); cultivos positivos em relação as variáveis, faixa etária e sexo;
23
prevalência do rendimento salarial de acordo com sexo; micoses e agentes
etiológicos.
3.4 Análise estatística
Os dados referentes aos 170 pacientes foram submetidos a análise estatística
descritiva para as variáveis demográficas, clinicas e relativas ao diagnóstico
laboratorial. Para toda a análise utilizou-se os seguintes programas, Epi Info 6,0
versão 6.04 D e Microsoft Excel 2002.
24
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 170 participantes deste estudo, 73% (125) foram do sexo masculino e
27% (45) do sexo feminino (Figura 5). Resultados semelhantes foram observados
por Rosatelli et al. (1997) ao examinarem 223 pacientes, entre os quais a maioria
(84,7%) pertencia ao sexo masculino e apenas 15,3% ao sexo feminino.
Dados sobre epidemia da AIDS, publicados a partir de 1997, mostraram que
a razão entre os sexos passou de seis homens registrados com AIDS para cada
mulher, entretanto esse panorama vem apresentando modificações nos últimos anos
com taxas crescentes entre as mulheres infectadas (FONSECA et al., 2002).
Figura 5: Porcentagem dos pacientes portadores de HIV de acordo com o sexo.
Embora, nesta pesquisa, tenham sido examinados os prontuários de 170
participantes, 214 amostras clínicas foram submetidas ao diagnóstico micológico.
Assim, a análise estatística comprovou que 16,7% dos pacientes necessitaram de
investigação por duas ou mais oportunidades. Provavelmente, esse acréscimo do
quantitativo de amostras clínicas tenha ocorrido devido à origem das mesmas.
25
Ainda considerando-se esses dados contidos na tabela 6, observou-se que
61,7% das amostras clínicas analisadas foram originadas de pacientes do serviço de
ambulatório e 38,3% de enfermaria. A condição hospitalar dos pacientes de
enfermaria acrescida da diversificação dos quadros clínicos exigia urgência no
estabelecimento de diagnósticos, inclusive do micológico, levando a uma maior
necessidade de investigação em um mesmo paciente.
Tabela 6: Quantitativo de amostras clínicas analisadas dos 170 pacientes
procedentes do ambulatório e enfermaria da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas.
Origem
N
%
Ambulatório
132
61,7
Enfermaria
82
38,3
Total
214
100,00
As idades dos pacientes foram agrupadas em intervalos de 10 anos e
distribuídas por sexo para facilitar o processo de análise. A tabela 7 mostra que
houve predominância (35,2%) na faixa etária de 31 a 40 anos, nos indivíduos do
sexo masculino e em relação ao sexo feminino, 15,3% pertenceram a faixa etária 21
a 30 anos. Fonseca et al., (2002), cita que a epidemia de AIDS que em décadas
passadas apresentou uma proporção de seis homens para uma mulher e que, nos
últimos anos esse perfil evolui passando a ser dois homens para cada mulher
infectada.
De acordo com Bastos et al. (2000), as mulheres constituem um segmento
populacional mais vulnerável à infecção pelo HIV por razões biológicas, devido às
26
"regras" de pareamento entre os gêneros, homens mais velhos interagindo com
mulheres mais jovens.
Tabela 7: Distribuição segundo faixa etária e sexo dos 170 pacientes portadores do
vírus HIV.
Sexo
Total
Faixa etária
Masculino
Feminino
(anos)
0 a 10
11 a 20
21 a 30
31 a 40
41 a 50
> 50 anos
Total
N
3
1
32
60
20
9
125
%
1,8
0,6
18,8
35,2
11,8
5,3
73,5
N
3
0
26
10
5
1
45
%
1,8
0,0
15,3
5,9
2,9
0,6
26,5
N
%
6
1
58
70
25
10
170
3,6
0,6
34,1
41,1
14,7
5,9
100,0
A figura 6 apresenta os dados relativos à procedência ou naturalidade do
pacientes examinados na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Esses
resultados revelaram que 51% foram procedentes do município de Manaus. Os
demais, que corresponderam a 33% procederam de outros municípios do estado do
Amazonas, 15% de outros estados da federação e somente um procedeu de outro
país.
Com relação a variável procedência ou naturalidade notou-se que houve
predominância de paciente oriundos do Município de Manaus e o menor quantitativo
foi representado por paciente oriundo de outro país. Assim sendo, pode-se inferir
que esses resultados estejam associados à proximidade dos pacientes com o
Hospital de referência.
27
Outro país
1%
Outros
Estados da
Federação
15%
Manaus
51%
Outros
Municipios do
Amazonas
33%
Figura 6: Distribuição (%) dos pacientes examinados na Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, segundo a procedência ou naturalidade.
Considerando-se a zona de moradia, neste estudo 160 indivíduos relataram
residência no município de Manaus (Figura 7). Nesse contexto, constatou-se que
35,0% residiam na Zona Sul; 17,5% foram provenientes da Zona Norte; 14,4% da
Zona Oeste, 12,5% da Zona Centro–Sul, 11,2% da Zona Centro-Oeste e 9,4%
indivíduos da Zona Leste.
Observou-se que predominaram pacientes da Zona Sul, localização do
Hospital de referência. Esse resultado demonstra a maior abrangência na busca por
assistência médica da população residente em áreas próximas a essa casa de
saúde.
28
Figura 7: Distribuição (%) dos pacientes segundo zona de residência no município
de Manaus - AM.
Na figura 8 estão citados os resultados referentes ao grau de escolaridade,
dos 170 pacientes avaliados os quais foram classificados nos seguintes grupos:
Grupo I, Grupo II, Grupo III, Grupo IV, Grupo V, Grupo VI, Grupo VII e Grupo VIII. De
acordo com essa classificação, os dados obtidos revelaram que 35% dos pacientes
(Grupo VI) declararam possuir ensino fundamental incompleto e a segunda categoria
de maior prevalência (28%) foi a do Grupo III com ensino médio completo. Dessa
forma, ficou evidenciado que com relação a variável escolaridade, os dados obtidos
estão em concordância com as citações de Fonseca et al. (2002), ou seja, o
aumento relativo dos casos de AIDS com menor escolaridade ocorreu desde a
década de 90.
29
Figura 8: Distribuição (%) de pacientes em função do grau de escolaridade
Nas análises realizadas para investigação de agentes etiológicos a partir de
214 amostras clínicas, oriundas de pacientes provenientes de enfermarias e
ambulatório, verificou-se que 61,7% das amostras apresentaram crescimento de
fungos enquanto 38,3% (82) foram negativas. Notadamente, a predominância de
positividade esteja relacionada com a seleção apropriada do material biológico
associado ao imediato processamento para recuperação do agente etiológico das
infecções micóticas (KONEMAN, ROBERTS, 1988; FISHER, COOK, 1998; MILLER,
1999).
30
Na figura 9 estão apresentados os resultados referentes à positividade dos
cultivos obtidos a partir das amostras clínicas provenientes de coletas realizadas em
pacientes no serviço de ambulatório e enfermaria. Dentre as amostras que
apresentaram positividade, 69,7% foram provenientes do serviço de ambulatório e
30,3% de enfermarias e, das demais amostras não foram isolados agentes
patógenos.
Esses resultados constantes da figura 9 estão associados a origem da
amostra clinica, provavelmente, devido a influencia de fatores intrínsecos ao
paciente e fisiológico do fungo. Com relação a estes fatores, visto que os pacientes
em enfermaria são constantemente submetidos à terapia inespecífica, condição que
proporciona a alteração fisiológica dos microrganismos, conseqüentemente,
dificultando o isolamento do agente etiológico (GRIFFIN, 1994, BROCK et al., 1994).
Figura 9: Positividade (%) dos cultivos das amostras clínicas em relação à origem
31
Os métodos laboratoriais empregados no diagnóstico das infecções fúngicas
envolvem a detecção do organismo no material biológico, isolamento do patógeno
em cultivo (HAY et al., 1998; MILLER, 1999). Assim sendo, das 214 amostras
clínicas analisadas micologicamente foram isoladas 132 culturas das quais 74,2% se
desenvolveram de amostras coletadas de pacientes do sexo masculino e 25,8% do
sexo feminino.
A figura 10 mostra a relação entre a positividade dos cultivos e as variáveis
sexo e faixa etária. De acordo com os resultados obtidos, a predominância de fungos
foi detectada na faixa etária entre 21 a 40 anos, em ambos os sexos.
Notadamente, foi evidenciada a maior freqüência de cultivos positivos 64,7%,
no sexo feminino, faixa etária 21-30 e 56,2%, no sexo masculino, faixa etária 31-40.
De acordo com os resultados, provavelmente, os pacientes estivessem submetidos
aos mesmos fatores ambientais, na época em que foram examinados.
70
64,7
Feminino
56,2
Cultivos positivos (%)
60
Masculino
50
40
26,5
30
22,4
17,3
20
10
5,9
3,1
2,9
1
0
0 -10
11-20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
>50
Faixa etária
Figura 10: Porcentagem de cultivos positivos em relação as variáveis faixa etária e
sexo.
32
Para esclarecer os resultados da condição econômica, os dados referentes
ao rendimento salarial os pacientes foram classificados em grupos (Tabela 8), sendo
que, apenas 155 pacientes forneceram tal informação. Analisando-se os resultados
contidos nessa tabela, observou-se que 72,3% pertenciam ao sexo masculino e
27,7% do sexo feminino.
Constatou-se que o grupo I foi o que apresentou maior prevalência, 46% e
25,8%, nos sexos masculino e feminino, respectivamente, representando os
pacientes de rendimento salarial inferior. Os de maior rendimento salarial,
apresentaram menor prevalência e foram classificados no Grupo IV. Esses dados
corroboram com Fonseca et al. (2002) ao citarem que a disseminação do vírus HIV
afeta progressivamente e mais profundamente as classes menos favorecidas do
ponto de vista socioeconômico.
Tabela 8: Prevalência do rendimento salarial de acordo com sexo de pacientes
portadores do vírus HIV examinados na Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas-AM.
Grupo
Masculino
%
Feminino
%
Total
%
Grupo I
72
46,5
40
25,8
112
72,2
Grupo II
24
15,5
3
1,9
27
17,4
Grupo III
10
6,4
0
0,0
10
6,5
GrupoIV
6
3,9
0
0,0
6
3,9
TOTAL
112
72,3
43
27,7
155
100
Grupo I = 0 -1 salário mínimo; Grupo II = 1,03 – 2,0; Grupo III = 2,01 – 3,33; Grupo IV = 4,58 – 13,3
As micoses causadas por fungos, especialmente, aquelas causadas por
leveduras são as mais freqüentes infecções oportunistas em pacientes com AIDS.
Além desses fungos, há prevalência de dermatófitos e outros fungos filamentosos,
como Histoplasma capsulatum e Aspergillus spp.
33
Na tabela 9 está constando o resultado da identificação dos 132 cultivos. A
freqüência dos agentes etiológicos foi diferenciada, observando-se a presença de
Candida spp. (38,8%); Trichophyton spp (32,6%); Cryptococcus neoformans
(18,2%); Histoplasma capsulatum (6,8%); Microsporum spp. (2,2%); Epidermophyton
floccosum (0,7%) e Aspergillus spp. (0,7%). Entre esses, houve predominância das
leveduras, Candida spp. e Cryptococcus neoformans (57,0 %) e dos dermatófitos
(35,5%). Em menor porcentagem (7,5%) foi identificado o parasitismo por outros
fungos filamentosos (H. capsulatum e Aspergillus sp.). Esses achados estão em
concordância com outros trabalhos realizados com o mesmo grupo de pacientes
(AMPEL, 1996; NEGRONI et al., 2001; ROMANO et al., 2000; HAGE et al., 2002).
A predominancia de Candida spp., nos pacientes analisados pode ser
entendida pelo fato, dessas leveduras constituirem a microbiota normal da orofaringe
em 20 a 50% da população adulta sadia. Nos pacientes com AIDS, essas taxas
alcançam cifras de 24 a 87%, em virtude da progressiva deterioração da função
imunológica e da elevação da carga viral, que tornam esses pacientes mais
susceptíveis ao aumento da colonização oral (MILAN, 2001).
Tabela 9: Prevalência dos agentes etiológicos de micoses superficiais e profundas
de pacientes examinados na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas-AM.
Identificação dos cultivos
N
%
Leveduras
Candida spp.
51
38,8
Criptococcus neoformans
24
18,2
Sub-Total
75
57,0
Dermatófito
Trichophyton spp.
43
32,6
Microsporum spp.
3
2,2
Epidermophyton floccosum
1
0,7
Sub-Total
47
35,5
Outros fungos filamentosos
Histoplasma capsulatum
9
6,8
Aspergillus spp.
1
0,7
Sub-Total
10
7,5
Total
132
100,0
34
Os fungos causam um grupo heterogêneo de enfermidades, tanto por suas
manifestações clínicas quanto pela evolução dos métodos de diagnósticos que são
exigidos para sua confirmação (NEGRONI et al., 2001). Os dados da figura 11
demonstram as doenças fúngicas identificadas nos pacientes portadores do vírus
HIV. Entre essas patologias predominaram Candidíase (38,8%) e Dermatofitoses
(35,5%). Foram identificadas também Criptococose (18,2%), Histoplasmose (6,8%) e
Aspergilose (0,7%). Os referidos achados estão em concordância com os citados por
Ampel (1996); Negroni et al. (2001); Romano et al. (2000); Hage et al. (2002).
Observou-se que as patologias fungicas diagnosticadas nos pacientes da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas foram micoses oportunistas
(candidíase, criptococose, histoplasmose e aspergilose) e dermatofitoses, cujos
agentes etiológicos são parasitas verdadeiros, classificados no Filo Deuteromycota.
Figura 11: Doenças fúngicas associadas a pacientes portadores do vírus HIV
examinados na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas-AM.
35
5. CONCLUSÃO
Os resultados obtidos conduziram as seguintes conclusões:
1 Os pacientes atendidos no Laboratório de Micologia da FMTAM, portadores
de HIV, com suspeita de apresentarem doenças fúngicas se diferenciam quanto as
seguintes variáveis demográficas e socioeconômicas:
1.1 Os pacientes que mais buscam atendimento clínico laboratorial são:
•
Encaminhados pelo serviço medico ambulatorial;
•
Predominantemente os do sexo masculino;
•
Da faixa etária de 21 a 40 anos;
•
Naturais do município de Manaus-AM;
•
Os procedentes dos bairros da Zona Sul;
•
Com ensino fundamental incompleto;
•
Os de baixa renda salarial;
2) O diagnóstico laboratorial micológico proporciona:
•
Estabelecimento da etiologia das doenças por fungos;
•
A identificação dos fungos parasitas e oportunistas;
3) Candida spp., Cryptococcus neoformans e os dermatófitos são os agentes
etiógicos mais associados a doenças fúngicas e Histoplasma capsulatum e
Aspergillus sp. são os de menor freqüência.
36
5) Candídases, Dermatofitoses, Criptococoses são as doenças fúngicas mais
freqüentes.
37
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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