MÓDULO 4 - MGFamiliar
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07‐03‐2017 MÓDULO 4: ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DOENÇA CORONÁRIA (DA Angina Estável Ao Pós-Enfarte do Miocárdio) PROF. RICARDO FONTES-CARVALHO (MD, PhD, FESC, FACC) ‐ Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia ‐ Professor na Faculdade de Medicina do Porto ‐ Cardiologista no Hospital Privado de Alfena ‐ Cardiologista na Medicil‐Porto Resumo 1. ABORDAGEM DA DOENÇA CORONÁRIA a. O ELECTROCARDIOGRAMA NA ISQUEMIA AGUDA MIOCÁRDIO b. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA APÓS ENFARTE MIOCÁRDIO c. TRATAMENTO DA ANGINA ESTÁVEL d. AVALIAÇÃO DO DOENTE COM DOR TORÁCICA 1 07‐03‐2017 Progressão da doença coronária Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque ANGINA ESTÁVEL ASSINTOMÁTICO Complicated Lesion/Rupture SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Formas de Apresentação da doença coronária #1 #3 #4 #2 2 07‐03‐2017 CASO CLÍNICO # 1 Apresentação Caso Clínico #1 • 42 anos, trabalhador da construção civil • FRCV: dislipidemia, fumador ANTECEDENTES • Irrelevantes HISTÓRIA DOENÇA ATUAL • Recorre ao centro de saúde por apresentar há 2 horas dor retroesternal, com irradiação para o pescoço, tipo “ardência” e hipersudorese associada. 3 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #1 EXAME OBJECTIVO • Pulso rítmico e simétrico • PA‐ 160/70 mmHg FC 80 bpm • AC: normal • AP: normal • Sem sinais de hipervolemia Apresentação Caso Clínico #1 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA 4 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: • QUE MOSTRA ESTE ELECTROCARDIOGRAMA? 1. Normal 2. Pericardite aguda 3. SCA sem supradesnivelamento ST 4. SCA com suprasdesnivelamento ST na parede anterior 5. SCA com suprasdesnivelamento ST na parede inferior 6. Angina Apresentação Caso Clínico #1 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA SINDROME CORONÁRIO AGUDO COM SUPRA ST (PAREDE ANTERIOR) 5 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: QUAL A ORIENTAÇÃO RECOMENDADA? 1. Pedir prova de esforço e ecocardiograma 2. Pedir doseamento de marcadores de necrose do miocárdio 3. Enviar o doente ao Serviço de Urgência 4. Aspirina 250 mg oral e enviar o doente ao Serviço de Urgência 5. Aspirina 250 mg oral e chamar o 112 Ativação da “via verde coronária” VIA VERDE CORONÁRIA HEPARINA EV (CLOPIDOGREL/TICAGRELOR) NA AMBULÂNCIA 6 07‐03‐2017 Cateterismo Caso Clínico #1 OCLUSÃO DA ARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR CORONARIOGRAFIA ESQUERDA Cateterismo Caso Clínico #1 ANGIOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO RESULTADO FINAL APÓS ANGIOPLASTIA 7 07‐03‐2017 CASO CLÍNICO # 2 Apresentação Caso Clínico #2 • 65 anos, sexo feminino, doméstica • FRCV: diabetes, dislipidemia, HTA OUTROS ANTECEDENTES: • Irrelevantes HISTÓRIA DOENÇA ATUAL • Vem ao serviço de urgência por dor epigástrica. Vários episódios nas ultimas horas com duração de 10 minutos, náuseas e um episódio de vómitos. • Atualmente com dor há 1 hora. 8 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #2 ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETE O ELECTROCARDIOGRAMA Apresentação Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: • QUE MOSTRA ESTE ELECTROCARDIOGRAMA? 1. ECG Normal 2. Pericardite aguda 3. SCA sem supradesnivelamento ST 4. SCA com suprasdesnivelamento do segmento ST parede anterior 5. SCA com suprasdesnivelamento do segmento ST parede inferior 9 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #2 ELECTROCARDIOGRAMA SCA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST Apresentação Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE: QUAL O TRATAMENTO RECOMENDADO? 1. Enviar para cateterismo cardíaco emergente 2. Iniciar terapêutica com antitrombóticos (AAS + ticagrelor + enoxaparina) 3. Iniciar antitrombóticos e fazer cateterismo cardíaco nas < 24 h 4. Pedir uma prova de esforço 10 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #2 SCA com supradesnivelamento do segmento ST SCA sem supradesnivelamento do segmento ST Electrocardiogramas no SCA SINDROME CORONÁRIO AGUDO COM SUPRA ST (PAREDE INFERIOR) 11 07‐03‐2017 Electrocardiogramas no SCA SINDROME CORONÁRIO AGUDO COM SUPRA ST (PAREDE ANTERIOR E LATERAL) Electrocardiogramas no SCA ENFARTE COM ONDAS QS NA PAREDE ANTERIOR 12 07‐03‐2017 Electrocardiogramas no SCA SCA COM SUPRA ST PAREDE ANTERIOR E LATERAL QUAL O TRATAMENTO RECOMENDADO APÓS SÍNDROME CORONÁRIO AGUDO 13 07‐03‐2017 Tratamento Médico Após Sindrome Coronário Agudo Melhoria do Sintomatologia Melhoria do Prognóstico Anti-Agregação Plaquetária Dupla Nitrato curta duração Estatina (Alta Intensidade) (Comp SL em SOS) Bloqueador Beta Anti-isquémicos IECAs (se queixas de angina) Exercício Físico e Alteração do Estilo Vida Tratamento da Angina Estável 1) Antiagregação Plaquetária 14 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: QUAL A TERAPÊUTICA ANTIPLAQUETÁRIA RECOMENDADA? 1. ASPIRINA 150 MG + CLOPIDOGREL 75 MG 2. ASPIRINA 100 MG + CLOPIDOGREL 75 MG 3. ASPIRINA 100 MG + TICAGRELOR 90 MG 2X/DIA 4. ASPIRINA 150 MG + TICAGRELOR 90 MG 2X/DIA 5. ASPIRINA 100 MG + PRASUGREL 10 MG Aspirina em Prevenção Secundária EM PREVENÇÃO SECUNDÁRIA A ASPIRINA REDUZ EM 20 % O RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES MAJOR Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Lancet 2009;373:1849–60 TERAPÊUTICA CUSTO-EFICAZ: - NUMBER NEEDED TO TREAT: 48 EM PREVENÇÃO SECUNDÁRIA A ASPIRINA CONTINUA A SER SUBUTILIZADA (46,9%) MMWR Morb Mortality Wkly Rep 2012; 61: Suppl:11‐8 Parekh et al. N Engl J Med 2013: 368; 3: 204 15 07‐03‐2017 Será indiferente a Dose de AAS? O Aumento da dose de Aspirina Não Aumenta o Efeito Anti-Trombótico Estudo Current-OASIS 7 AAS 75-100 mg versus AAS 300-325 mg N Engl J Med 2010;363:930‐42 16 07‐03‐2017 O Aumento da Dose de Aspirina Aumenta o risco de Hemorragia Meta-análise N = 192.036 dts Serebruany et al; Am J Cardiol 2005; 95: 1218 O Aumento da dose de Aspirina Aumenta o Risco de Hemorragia Estudo Current-OASIS 7 AAS 75-100 mg versus AAS 300-325 mg N Engl J Med 2010;363:930‐42 17 07‐03‐2017 Haverá benefício significativo na utilização da Aspirina Gastroresistente As formulações gastroresistentes não reduzem o risco de hemorragia gastrointestinal Kelly et al. Lancet 1996; 348:1413 De Abajo et al. BMC Clin Pharmacol. 2001;1:1 A quem devo Prescrever Inibidor da Bomba Protões? Bhatt et al. Circulation 2008; 118 18 07‐03‐2017 A quem Prescrever Inibidor da Bomba Protões Bhatt et al. Circulation 2008; 118 A quem Prescrever Inibidor da Bomba Protões 19 07‐03‐2017 Clopidogrel versus Ticagrelor Início de Acção mais rápido Ticagrelor Menos Interacções Medicamentosas Não é Um Pró-Fármaco Menor Variabilidade de Resposta Inibição Plaquetária Reversível Recuperação mais rápida da agregação plaquetária 2 x /dia Estudo PLATO: Clopidogrel versus Ticagrelor Incidência Cumulativa (%) Eventos Cardiovasculares 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 11.7 Ticagrelor Clopidogrel 9.8 5.4 Análise NNT: 52 4.8 0–30 Dias 12% RRR P=0.045 P <0.001 HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00) HR: 0.84 (95% CI, 0.77–0.92) 0 2 Ticagrelor 9,333 8,628 Clopidogrel 9,291 8,521 Nº em risco 4 16% RRR 0–12 Meses 6 8 10 12 8,460 8,219 8,362 8,124 6,743 5,161 4,147 6,650 5,096 4,047 Meses Após Randomização Ambos os grupos incuíram aspirina. *NNT a um ano. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 20 07‐03‐2017 Estudo PLATO: Clopidogrel versus Ticagrelor Morte Cardiovascular 7 6.9 7 6 5.8 6 5 4 16% RRR 3 Ticagrelor Clopidogrel 2 1 P=0.005 HR: 0.84 (95% CI, 0.75–0.95) 2 4 6 5.1 5 4.0 21% RRR 4 3 2 Ticagrelor Clopidogrel 1 P=0.001 HR: 0.79 (95% CI, 0.69–0.91) 0 0 0 Incidência Cumulativa (%) Incidência Cumulativa (%) Enfarte Miocárdio 8 10 Meses após randomização 12 0 2 4 6 8 10 12 Meses após randomização Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Recomendações das Guidelines 21 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: QUAL A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTIPLAQUETÁRIA DUPLA: 1. 1 MÊS 2. 6 MESES 3. PELO MENOS 12 MESES 4. PELO MENOS 24 MESES 5. DEPENDE DO TIPO DE STENT IMPLANTADO (STENT REVESTIDO OU METÁLICO) Tipos de Stents Utilizados na Angioplastia Coronária Stent Metálico Stent Revestido por Fármaco N Engl J Med 2013; 368: 254‐65 22 07‐03‐2017 Tipos de Stents Utilizados na Angioplastia Coronária N Engl J Med 2013; 368: 254‐65 Duração da Anti-agregação Plaquetária Dupla Aplicação na Prática Clínica (Resumo) Doente após Enfarte (com ou sem colocação de Stent) Pelo menos 12 Meses Stent Metálico Mínimo 1 Mês Stent Revestido Mínimo 6 Meses Doente Electivo (angina Estável) Depende do sub‐tipo de stent 23 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: QUAL A DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTIPLAQUETÁRIA DUPLA: 1. 1 MÊS 2. 6 MESES 3. PELO MENOS 12 MESES 4. PELO MENOS 24 MESES 5. DEPENDE DO TIPO DE STENT IMPLANTADO (STENT REVESTIDO OU METÁLICO) Possibilidade de Extensão Anti-Agregação Dupla > 1 Ano Balanço entre Risco Isquémico e Hemorrágico R. Fontes‐Carvalho, 2015 Alexopoulos, D. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(11):1223–32. 24 07‐03‐2017 Apresentação Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE: CERCA DE 5 MESES APÓS O ENFARTE É DIAGNOSTICADA LITIASE BILIAR, COM INDICAÇÃO PARA COLECISTECTOMIA ELECTIVA. QUAL A RECOMENDAÇÃO PARA ANTI‐AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA: 1. PARAR A ASPIRINA E O TICAGRELOR 5 DIAS ANTES DA CIRURGIA 2. MANTER A ASPIRINA E PARAR O TICAGRELOR 5 DIAS ANTES 3. MANTER A ASPIRINA E PARAR O TICAGRELOR 2 DIAS ANTES 4. MANTER A ASPIRINA E O TICAGRELOR E REALIZAR A CIRURGIA 5. ADIAR A CIRURGIA Recomendações para interrupção de anti-agregação dupla Doente com Stent > 12 meses Mantém AAS Pára o 2º Anti-agregante Doente com Stent < 12 meses e Mantém Extracção Dentária Anti-agregação Dupla (ou Cirurgia Dermatológica /Endoscopia) 25 07‐03‐2017 Recomendações para interrupção de anti-agregação dupla Hérnia Inguinal EAM OU Stent Pára 2º Anti-plaq. > 12 Meses Mantém AAS EAM OU Stent Colecistectomia electiva Cirurgia ortopédica Adiar Cirurgia < 12 Meses Cirurgia Intracraneana / Pára Canal vertebral Os dois Anti-plaquetários No caso de cirurgias urgentes, Decidir individualmente Caso Clínico: Terapêutica Anti-dislipidémica Nosso Doente Caso #1 AAS 100 mg (indefinidamente) TERAPÊUTICA ANTI-PLAQUETÁRIA DUPLA DURANTE 1 ANO (AAS 100 MG + TICAGRELOR 90 MG 2X/DIA) EVITAR A INTERRUPÇÃO DA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (exemplo: tratamento dentário) NÃO NECESSITA DE INIBIDOR DA BOMBA DE PROTÕES (não tem factores que aumentem risco hemorrágico) 26 07‐03‐2017 Tratamento Após Enfarte do miocárdio 2) Terapêutica Anti-dislipidémica Caso Clínico #1: Tratamento Anti-Dislipidémico QUIZZ ONLINE: QUAL DEVE SER O VALOR ALVO DE LDL NESTE DOENTE : 1. LDL < 70 MG/DL 2. LDL < 100 MG/DL 3. LDL < 110 MG/DL 4. LDL < 130 MG /DL 5. SE TIVER LDL < 50 MG/DL PODE INTERROMPER A ESTATINA 27 07‐03‐2017 Estatinas em Prevenção Secundária: Terapêutica de Alta Intensidade vs Baixa Intensidade Estudo Prove-IT 16% N Engl J Med 2004;350:1495‐504 Estatinas em Prevenção Secundária: Terapêutica de Alta Intensidade vs Baixa Intensidade Estudo IDEAL Sinvastatin 20mg 16% Atorvastatin 80mg N Engl J Med 2004;350:1495‐504 28 07‐03‐2017 Estatinas em Prevenção Secundária: Terapêutica de Alta Intensidade vs Baixa Intensidade Estudo TNT 22% N Engl J Med 2005;352:1425‐35 Relação entre os Valores de LDL e eventos Cardiovasculares Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670‐81 29 07‐03‐2017 Relação entre os Valores de LDL e eventos Cardiovasculares A redução de 1 mmol (32 mg/dL) dos valores de LDL‐C reduz o risco de eventos coronários em 25% / ano Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670‐81 Benefício das estatinas em prevenção Secundária 30 4S - Placebo Frequência de eventos (%) 25 Secondary Prevention 4S - Rx 20 LIPID - Placebo 15 LIPID - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT – ATV10 PROVE-IT - PRA TNT – ATV80 10 CARE - Placebo HPS - Placebo WOSCOPS – Placebo AFCAPS - Placebo PROVE-IT – ATV 5 6 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo Primary Prevention ASCOT - Rx 0 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2) Valores atingidos de LDL-C em mg/dL (mmol/L) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004 30 07‐03‐2017 Tratamento Após Enfarte do miocárdio Estatinas em Prevenção Secundária Resumo da Aplicação na prática clínica 1. Estatinas em todos os doentes (independentemente dos valores de LDL) 2. Utilizar Terapêutica de Alta Intensidade (> 50% redução LDL) 3. Valor Alvo de LDL < 70 mg/dl Qual deve ser o Valor Alvo de LDL EM Prevenção Secundária MUITO ALTO RISCO CV • Valor alvo de LDL < 70 mg/dL ou • Redução de LDL >50% (se LDL entre 70‐135 mg/dL) ALTO RISCO CV • Valor alvo de LDL < 100 mg/dL • Redução de LDL >50% (se LDL entre 100‐200 mg/dL) ou 31 07‐03‐2017 Caso Clínico: Terapêutica Anti-dislipidémica Nosso Doente Caso #1 Atorvastatina 40 mg à data alta 6 semanas após alta Result Reference Range 190 mg/dL <190 LDL 94 mg/dL <70 HDL 60 mg/dL Triglicerideos 183 mg/dL Colesterol Total <150 Caso Clínico: Terapêutica Anti-dislipidémica QUIZZ ONLINE: QUAL O TRATAMENTO RECOMENDADO? 1. MANTER MEDICAÇÃO 2. DUPLICAR A DOSE DE ESTATINA 3. ALTERAR PARA ROSUVASTATINA 40 MG 4. ADICIONAR FIBRATO 5. ADICIONAR EZETIMIBE Resultado Referenci a 190 mg/dL <190 LDL 94 mg/dL <70 HDL 60 mg/dL Triglicerideos 183 mg/dL Colesterol Total <150 32 07‐03‐2017 Estatinas Como Pilar do Tratamento das Dislipidemias TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS 1) Estatinas são o pilar do tratamento das dislipidemias: prescrever a dose mais alta tolerada para atingir o valor LDL‐alvo 2) Se o valor LDL‐alvo recomendado não é atingido, deve ser considerada a adição do ezetimibe (IIa, B) 3) Em doentes com intolerância à estatina, deve ser considerada a adição do ezetimibe ou sequestradores sais biliares (IIa, B) Implicações Clínicas do Estudo IMPROVE-IT Cannon et al. N Engl J Med 2015;372:2387‐2397 33 07‐03‐2017 Implicações Clínicas do Estudo IMPROVE-IT Cannon et al. N Engl J Med 2015;372:2387‐2397 Implicações Clínicas do Estudo IMPROVE-IT “The Lower, The Better” Demonstração da Hipótese do LDL Jarcho J & Keaney J. N Engl J Med 372;25 34 07‐03‐2017 Alteração média de IRLS a partir da situação basal com tratamento prévio, na semana 6, % Alterar Para estatina mais Potente ou adicionar novo mecanismo ação 10 Ezetimiba/ Atorvastatina 10/10 mg Duplicação Atorvastatina Mudança Rosuvastatina 0 –10 –10% –13% C-LDL –20 –22% P<0,001 –30 P<0,001 Mudança para ezetimiba/atorvastatina 10/10 mg (n=120) Tratamento com estatinas, na situação basal, média do C-LDL = 121 mg/dl (~3,1 mmol/l) Ricardo Fontes‐Carvalho Duplicação da atorvastatina para 20 mg Mudança para rosuvastatina 10 mg (n=480) Tratamento com estatinas, na situação basal, a média do C-LDL = 120 mg/dl, (~3,1 mmol/l) (n=939) Tratamento com estatinas, na situação basal, média do C-LDL = 121 mg/dl (~3,1 mmol/l) Bays HE, et al. Am J Cardiol. 2013 Dec 15; 112(12): 1885‐95. Qual o Tratamento Médico Após Enfarte Miocárdio? 3) Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECAs) Fármacos que melhoram o Prognóstico Ricardo Fontes‐Carvalho 35 07‐03‐2017 Utilização de IECAs na Doença coronária UTILIZAÇÃO DE IECAS, PRINCIPALMENTE SE: Insuf. Cardiaca ou FE < 40% DM2 Considerar na maioria dos doentes Antagonistas da Aldosterona após Enfarte Miocárdio Estudo EPHESUS UTILIZAÇÃO DE ESPIRONOLACTONA / EPLERENONA: Se FE < 40% 36 07‐03‐2017 Tratamento após enfarte do Miocárdio 4) Bloqueadores beta Fármacos que melhoram o Prognóstico Ricardo Fontes‐Carvalho Bloqueadores beta após enfarte do Miocárdio Ricardo Fontes‐Carvalho 37 07‐03‐2017 Bloqueadores beta após enfarte do Miocárdio Tratamento Médico do Caso Clínico 1 Cessação Tabágica Dieta e Alteração do Estilo de Vida MEDICAÇÃO PARA MELHORAR PROGNÓSTICO Exercício Físico MEDICAÇÃO PARA MELHORAR SINTOMAS E QUALIDADE DE VIDA Aspirina100 mg Ticagrelor 90 md, 2id Perindopril 8 mg Bisoprolol 7.5 mg Nitrato SOS (Curta-duração) Não necessita de Outros Anti-Isquémicos Atorvastatina 40 mg Ezetimibe 10 mg NO TRATAMENTO DE LONGA DURAÇÃO APLICAM‐SE OS MESMOS PRINCIPIOS AO SCA SEM SUPRA ST Ricardo Fontes‐Carvalho 38 07‐03‐2017 CASO CLÍNICO # 3 Caso Clínico: História Clínica e Exame Físico Mulher, 65 anos, reformada Factores de risco CV: dislipidemia, HTA, diabetes Sem antecedentes pessoais de relevo Medicação: sinvastatina 20 mg, clorotalidona 25 mg, metformina 1000 mg (bid), sitagliptina 100 mg, aspirina 150 mg Recorre à consulta por: Dor retroesternal, descrita como um “peso” com 6 meses de duração Surge após subir 2 lanços de escada (mas “nem sempre”) Duração de 3‐5 minutos; alívio da dor com repouso 39 07‐03‐2017 Caso Clínico História Clínica e Exame Físico IMC: 33,2 Kg/m2 PA- 152 / 80 mmHg P cintura: 94 cm Frequencia cardíaca- 92 bpm Auscultação pulmonar: normal Sem edemas dos membros inferiores Auscultação cardíaca : normal Pulsos periféricos normais Sem sopro carotídeo Caso Clínico: Exames a Pedir na Abordagem Inicial 40 07‐03‐2017 O Doente com Suspeita de Doença Coronária Estável Abordagem Inicial Electrocardiograma O Doente com Suspeita de Doença Coronária Estável Abordagem Inicial Ecocardiograma 41 07‐03‐2017 Caso Clínico: Exames Complementares de Diagnóstico Ecocardiograma Transtorácico • Dilatação ligeira da AE (Vol AE: 36 ml/m2) • Sem hipertrofia ventricular esq. (10/10 mm) • Sem doença valvular significativa • Função sistólica do VE conservada (FE: 64%) sem alteraçoes da contractilidade segmentar • Disfunção diastólica grau II: • Relação E/A: 1.4 • Velocidade E’: 7.1 cm/s; • Relação E/E’: 15 Má janela ecocardiográfica (obesidade) O Doente com Suspeita de Doença Coronária Estável Abordagem Inicial Exames Laboratoriais Hemoglobina Glicose Result Reference Range 14.3 g/L 12.0‐15.0 164 mg/dL 80‐110 9.7 % <5.7 Creatinina 0.7 mg/dL 0.6‐1.2 Colesterol Total 222 mg/dL <190 LDL 132 mg/dL <130 (<70 neste doente) HDL 60 mg/dL Triglicerideos 153 mg/dL <150 2.0 U/mL 0.3‐5.0 Hemoglobina A1c TSH 42 07‐03‐2017 Coronariografia / Cateterismo Cardíaco Coronária Esquerda Coronariografia / Cateterismo Cardíaco Coronária Direita EM RESUMO, DOENÇA CORONÁRIA PARA TRATAMENTO MÉDICO 43 07‐03‐2017 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DOENTE COM ANGINA ESTÁVEL 1) OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ANGINA ESTÁVEL? 2) QUAIS AS CLASSES DE FÁRMACOS A UTILIZAR NESTA DOENTE? Caso Clínico: Terapêutica Anti-dislipidémica QUIZZ ONLINE: NO DOENTE COM ANGINA ESTÁVEL, QUE FÁRMACOS MELHORAM O PROGNÓSTICO (REDUZEM O RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES): 1. NITRATOS DE LONGA DURAÇÃO 2. ESTATINAS 3. BLOQUEADORES BETA 4. RANOLAZINA 5. AMLODIPINA 44 07‐03‐2017 OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL REDUZIR EVENTOS CARDIOVASCULARES MELHORAR SINTOMAS PARAR A PROGRESSÃO DA ATEROSCLEROSE REDUZIR A ISQUEMIA PREVENIR A RUPTURA/EROSÃO DA PLACA R. Fontes‐Carvalho, 2010 Tratamento Médico (Farmacológico) da Angina Estável Melhoria do Sintomatologia Melhoria do Prognóstico Anti-Agregação Plaquetária Bloqueador Beta (AAS 100 mg/dia) Nitrato curta duração Estatina (Comp SL em SOS) IECAs Anti-isquémicos Principalmente se associado a HTA, IC, disfunção VE, DM2 Exercício Físico e Alteração Cateterismo cardiaco do Estilo Vida 45 07‐03‐2017 TRATAMENTO MÉDICO OPTIMIZADO VERSUS CATETERISMO CARDÍACO: SEM BENEFÍCIO DE MORTALIDADE COM O CATETERISMO COURAGE STUDY Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503‐16 BARI‐2D STUDY BARI 2D Study Group. N Engl J Med 2009;360:2503‐2515 TRATAMENTO MÉDICO OPTIMIZADO VERSUS CATETERISMO CARDÍACO: SEM BENEFÍCIO DE MORTALIDADE COM O CATETERISMO Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503‐16 46 07‐03‐2017 TRATAMENTO MÉDICO OPTIMIZADO VERSUS CATETERISMO CARDÍACO: SEM BENEFÍCIO DE MORTALIDADE COM O CATETERISMO Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503‐16 COURAGE TRIAL: LONG‐TERM FOLLOW‐UP DATA (15 YEARS) (STILL NO BENEFIT OF REVASCULARIZATION) 15 YEARS FOLLOW‐UP OF THE COURAGE TRIAL Sedlis S et al. N Engl J Med 2015;373:1937‐46 47 07‐03‐2017 ALTERAÇÃO DO PARADIGMA: PLACAS VULNERÁVEIS OU DOENTES VULNERÁVEIS? IMPLICAÇÃO CLÍNICA: OLHAR MAIS PARA O DOENTE E MENOS PARA A PLACA IMPORTÂNCIA DA “TERAPEUTICA MÉDICA OPTIMIZADA” PARA ALTERAR O PROGNÓSTICO DA DOENÇA ENTÃO QUAIS SÃO OS DOENTES COM ANGINA ESTÁVEL QUE VALE A PENA FAZER ANGIOPLASTIA? 48 07‐03‐2017 TRATAMENTO DO DOENTE COM ANGINA ESTÁVEL 1) OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ANGINA ESTÁVEL? 2) QUAIS AS CLASSES DE FÁRMACOS A UTILIZAR NESTA DOENTE? 2.1.) QUE FÁRMACOS ALTERAM O PROGNÓSTICO DA DOENÇA? Tratamento Médico (Farmacológico) da Angina Estável Melhoria do Sintomatologia Melhoria do Prognóstico Anti-Agregação Plaquetária Bloqueador Beta (AAS 100 mg/dia) Nitrato curta duração Estatina (Comp SL em SOS) IECAs Anti-isquémicos Principalmente se associado a HTA, IC, disfunção VE, DM2 Exercício Físico e Alteração Cateterismo cardiaco do Estilo Vida 49 07‐03‐2017 TRATAMENTO DO DOENTE COM ANGINA ESTÁVEL 1) OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ANGINA ESTÁVEL? 2) QUAIS AS CLASSES DE FÁRMACOS A UTILIZAR NESTA DOENTE? 2.1.) QUE FÁRMACOS ALTERAM O PROGNÓSTICO DA DOENÇA? 2.1.) QUE FÁRMACOS MELHORAM OS SINTOMAS DE ANGINA? Qual o Tratamento Médico Recomendado a Esta doente? Anti-isquémicos Bloqueador Beta Nitrato SL Nitrato Longa-Duração Antagonistas canais Cálcio (Exemplo: Amlodipina) Nicorandilo Ranolazina Ivabradina European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 50 07‐03‐2017 Recomendações de Tratamento Anti-Isquémico? European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 Tratamento Farmacológico da Angina Estável Anti-isquémicos: Bloqueadores Beta • MECANISMO DE ACÇÃO: redução da frequência cardíaca, da contractilidade e do consumo de oxigénio • EFEITOS LATERAIS E PRECAUÇÕES: • Bradicardia, hipotensão • CONTRA‐INDICAÇÕES: • Asma, doença vascular periférica grave, alterações da condução auriculo‐ ventricular 51 07‐03‐2017 Utilização de Bloqueadores beta na Angina Estável J Am Coll Cardiol 2014; 64: 247‐52 JAMA. 2012;308(13):1340‐1349 Recomendações de Tratamento Anti-Isquémico? European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 52 07‐03‐2017 Qual o Tratamento Médico Recomendado a Esta doente? Anti-isquémicos Nitrato Longa-Duração Ranolazina Ivabradina Nicorandilo European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 Tratamento Farmacológico da Angina Estável Anti-isquémicos: Nitratos de Longa Duração • MECANISMO DE ACÇÃO: vasodilatação coronária • EFEITOS LATERAIS E PRECAUÇÕES: • Cefaleias e descida da pressão arterial • Tolerância: necessidade de periodo de 8‐10 h sem nitrato • Agravamento da disfunção endotelial • Contra‐indicada a toma simultanea de inibidores da PDE‐5 (ex: sildenafil) N Engl J Med 2006; 355:2003‐2011 53 07‐03‐2017 Tratamento Farmacológico da Angina Estável Anti-isquémicos: Nicorandilo • MECANISMO DE ACÇÃO: vasodilatação coronária (semelhante aos nitratos) + abertura de canais de K+ • EFEITOS LATERAIS E PRECAUÇÕES: Nature Reviews Cardiology 11, 78–95 (2014) • Cefaleias, flushing e descida da pressão arterial • Contra‐indicada a toma simultanea de inibidores da PDE‐5 (disfunção sexual) Tratamento Farmacológico da Angina Estável Anti-isquémicos: Ivabradina • MECANISMO DE ACÇÃO: redução da frequência cardíaca, actuando no nó sinusal (inibição da corrente If) • Não é útil se o doente tem fibrilação auricular ou FC < 70 ppm • EFEITOS LATERAIS E PRECAUÇÕES: Receptor Muscarinico • • Receptor‐ Perturbações visuais (minor) Dose: Ivabradina 5 mg 2x/dia Canal Ca tipo-T Canal f (ou 7.5 mg, 2x/dia) Canal Ca tipo-L Canal K 54 07‐03‐2017 Tratamento Farmacológico da Angina Estável Anti-isquémicos: Nicorandilo SOBRECARGA DE CÁLCIO NO CARDIOMIÓCITO Instabilidade Electrica Disfunção mecânica • Arritmias (VT) • Alteração da contração e relaxamento ventricular • ↑ tensão diastolica Efeito Anti-isquémico ↑Necessidades Oxigénio • Aumento do consumo energia • Diminuição da formação de ATP Efeito neutro na Pressão Arterial e Frequência Cardíaca Ranolazina no Tratamento da Angina estável Estudo Terisa (n = 823): Efeitos da Ranolazina sobre a Hb A1c Change from baseline to week 12 in HbA1c 0 Placebo 12 weeks (n=37) Change from baseline ‐ 0.02% Ranolazine 750 mg bid 12 weeks (n=47) Ranolazine 1,000 mg bid + background therapy* for 12 weeks (n=47) ‐0.5 ‐ 0.50% ‐0.48 vs. placebo ‐ 0.72% p=0.008 -0.70 vs. placebo ‐1 p=0.0002 1. 2. Chaitman BR, et al. JAMA 2004;291:309‐16. 2. Data from Table II in Timmis AD, et al. Eur Heart J 2006;27:42‐8. 55 07‐03‐2017 Ranolazina na Prática Clínica no Tratamento da Angina estável Efeito Anti-isquémico 375 mg, 2x/dia Efeito neutro na Pressão Arterial e Frequência Cardíaca 500 mg, 2x/dia 750 mg, 2x/dia ‐ Aumento de dose a cada 2‐4 sem ‐ Aumentar a dose de acordo com resposta clínica (sintomas angina) ‐ Efeitos laterais: obstipação, tonturas, nauseas Caso Clínico: Avaliação aos 3 meses Mantinha episódios de angina com médios a grandes esforços (melhoria com Nitrato sublingual) PA- 125 / 70 mmHg FC - 58 bpm (medicada com Nebivolol 5 mg e amlodipina 5 mg) QUE ANTI‐ISQUÉMICO ESCOLHERIAMOS PARA A NOSSA DOENTE? 56 07‐03‐2017 Caso Clínico ANGINA ESTÁVEL QUIZZ ONLINE: QUAL O ANTI‐ISQUÉMICO QUE RECOMENDARÍAMOS A ESTA DOENTE NESTA FASE: 1. AUMENTAR A DOSE DE NEBIVOLOL PARA 10 MG 2. AUMENTAR A DOSE DE AMLODIPINA PARA 10 MG 3. NITRATO DE LONGA DURAÇÃO (EX: NITRATO TRANSDERMICO 5 MG) 4. RANOLAZINA 500 MG, 2X/DIA 5. IVABRADINA 5 MG, 2X/DIA 6. TRIMETAZIDINA 35 MG, 2X/DIA Escolha do Tratamento Anti-Isquémico Recomendações das Guidelines O Nosso Doente Cefaleias com nitratos (Efeito de tolerância) Dose máxima tolerada de beta‐bloqueador Amlodipina : também ajuda a reduzir a pressão arterial Ivabradina não é útil porque a FC era de ~60 ppm Doente com intervalo Qtc normal Sem interações medicamentosas relevantes 57 07‐03‐2017 Tratamento Médico da Angina Estável Dieta e Alteração do Estilo de Vida MEDICAÇÃO PARA MELHORAR PROGNÓSTICO Exercício Físico MEDICAÇÃO PARA MELHORAR SINTOMAS E QUALIDADE DE VIDA Nitrato SOS (Curta-duração) Aspirina100 mg Ramipril 10 mg Nebivolol 5 mg Atorvastatina 80 mg Amlodipina 5 mg Ranolazina 500 mg (2x/d) Anti-Diabéticos Orais Valores Alvo na Doença Coronária LDL < 70 mg/dL PA < 140/90 mmHg 30 min actividade moderada, 5x/semana FC ≈ 60 bpm HbA1c ≤ 7% Cessação tabágica 58 07‐03‐2017 Resumo 1. ABORDAGEM DA DOENÇA CORONÁRIA a. O ELECTROCARDIOGRAMA NA ISQUEMIA AGUDA MIOCÁRDIO b. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA APÓS ENFARTE MIOCÁRDIO c. TRATAMENTO DA ANGINA ESTÁVEL d. AVALIAÇÃO DO DOENTE COM DOR TORÁCICA CASO CLÍNICO # 4 59 07‐03‐2017 Caso Clínico: História Clínica e Exame Físico Mulher, 40 anos, professora, em processo de divórcio Factores de risco CV: dislipidemia Sem antecedentes pessoais de relevo Recorre à consulta por: Dor retroesternal, descrita como um “aperto” Duração de alguns segundos Sem relação com esforços Exame Objectivo sem alterações; ECG em repouso sem alterações relevantes (alterações inespecíficas da repolarização) Caso Clínico ANGINA ESTÁVEL QUIZZ ONLINE: O QUE RECOMENDARIA À DOENTE? 1. Tranquilizar a doente, não tem doença coronária 2. Prova de esforço 3. AngioTAC das artérias coronárias 4. Ecocardiograma de sobrecarga 5. Cintigrafia de perfusão do miocárdio 6. RMN cardíaca com estudo de perfusão 60 07‐03‐2017 Caso Clínico: Prova de Esforço RELATÓRIO: ‐ Infradesnivelamento do segmento ST máximo de 1 mm, horizontal, de V4 a V6, que surge apenas no pico do esforço. Normalização das alterações de ST no 1º minuto da recuperação. ‐ Sem dor torácica. Interpretação desta prova de esforço COMO INTERPRETAR ESTA PROVA DE ESFORÇO NO CONTEXTO CLÍNICO? • Prova de esforço não sugestiva de doença coronária: Boa capacidade funcional (9,30 minutos Bruce...). Assintomática. Resposta cronópica normal. Resposta tensional normal. Alterações electrocardiográficas ligeiras e inespecificas • Doente com Probabilidade baixa de doença coronária Sexo Feminino (PE tem menor especificidade) Provável falso positivo Especificidade da PE ronda os 70% Ou seja, em cada 10 indivíduos sem doença coronária 3 terão uma PE positiva... 61 07‐03‐2017 Avaliação do Doente com Dor toracica AVALIAÇÃO DA PROBABILIDADE PRÉ-TESTE PROBABILIDADE PRÉ-TESTE DE 8% (BAIXA PROBABILIDADE) Vantagens da Prova de Esforço na Avaliação Dor Toracica VANTAGENS • Segura • Muito disponível ‐ comparticipada • Familiar • “Fisiológica” • Fornece informações para além do segmento ST – Sintomas – Resposta tensional – Capacidade funcional • Barato Fihn et al. Circulation. 2012;126:e354‐e471 62 07‐03‐2017 Limitações da Prova de Esforço P.E. Não tem valor diagnóstico Bloqueio ramo esquerdo Ritmo de pace‐maker Padrão de Wolf‐Parkinson‐White Falsos positivos – Hipertrofia ventricular esquerda – Distúrbios electrolíticos – Perturbação da condução intraventricular – Fibrilação auricular – Digitálicos • Sexo feminino – menor sensibilidade / especificidade • Problemas ortopédicos ou outros problemas médicos • Teste inconclusivo • quando não atingida 85% da FC máxima prevista (na ausência de sintomas / sinais de isquemia) • Alterações equívocas no ECG Limitações da Prova de Esforço DESVANTAGENS • Baixa acuidade • Reclassificação de risco limitada • Frequentemente mal interpretada • Poucos doentes atingem esforço adequado... • Pode ficar mais caro... Os Britânicos já excluiram a Prova de esforço do algoritmo de diagnóstico da dor toracica 63 07‐03‐2017 Caso Clínico ANGINA ESTÁVEL QUIZZ ONLINE: O QUE RECOMENDARIA À DOENTE? 1. Tranquilizar a doente, não tem doença coronária 2. Prova de esforço 3. AngioTAC das artérias coronárias 4. Ecocardiograma de sobrecarga 5. Cintigrafia de perfusão do miocárdio 6. RMN cardíaca com estudo de perfusão Caso Clínico ANGINA ESTÁVEL QUIZZ ONLINE: No relatório da prova de esforço estava descrito que a prova era “electricamente positiva para isquemia do miocárdio” o que deixou a doente muito ansiosa. Que teste pediria agora à doente? 1. Repetir a prova de esforço 2. AngioTAC das artérias coronárias 3. Ecocardiograma de sobrecarga 4. Cintigrafia de perfusão do miocárdio 5. RMN cardíaca com estudo de perfusão 64 07‐03‐2017 Angio TAC Artérias Coronárias TESTE ANATÓMICO: avalia directamente a presença de doença aterosclerótica coronária Angio TAC Artérias Coronárias • Bom teste para exclusão da presença de doença coronária; • Indicado em doentes sintomáticos de baixo risco/ risco intermédio; • 99% Valor Preditivo Negativo 65 07‐03‐2017 Angio TAC Artérias Coronárias TESTE PARTICULARMENTE ÚTIL QUANDO: • clínica não sugestiva, ...mas não totalmente atípica • Provas de esforço/cintigrafias duvidosas ou inconclusivas • Discordância sintomas/testes prévios • • (prova de esforço) Discordância entre testes • (prova de esforço vs imagem) Desvantagens Angio TAC Artérias Coronárias DESVANTAGENS • Exposição a Radiação ionizante • Uso de contraste • Reacções alérgicas/ anafilaxia • Insuficiência renal • Acuidade prejudicada pelo cálcio coronário • ... e frequência cardíaca elevada, arritmias, extrassistolia. • Não permite avaliação funcional 66 07‐03‐2017 CASO CLÍNICO # 5 Caso Clínico: História Clínica e Exame Físico Homem, 65 anos, reformado Factores de risco CV: dislipidemia, diabetes Medicação Habitual: sitaglipina+metformina Antecedentes: neoplasia gástrica Recorre à consulta por: Dor no hemitórax esquerdo, descrita como um aperto, que surge geralmente ao caminhar cerca de 150 metros mas por vezes com episódios em repouso “quando se enerva”, desde há 2 meses Electrocardiograma: normal 67 07‐03‐2017 Caso Clínico ANGINA ESTÁVEL QUIZZ ONLINE: Que exame pediria ao doente? 1. Cateterismo cardíaco 2. Prova de esforço 3. AngioTAC das artérias coronárias 4. Ecocardiograma de sobrecarga 5. Cintigrafia de perfusão do miocárdio 6. RMN cardíaca com estudo de perfusão Avaliação do Doente com Dor toracica AVALIAÇÃO DA PROBABILIDADE PRÉ-TESTE PROBABILIDADE PRÉ-TESTE DE 84% 68 07‐03‐2017 Caso Clínico ANGINA ESTÁVEL QUIZZ ONLINE: Enquanto esperava pela realização do teste de isquemia, faria mais alguma coisa ao doente? 1. Não está recomendado mais nenhuma medida 2. Adicionar AAS 100 mg + estatina 3. Aspirina 100 mg 4. Aspirina 100 mg + Clopidogrel 75 mg 5. Nitrato transdérmico de longa duração Caso Clínico ANGINA ESTÁVEL 69 07‐03‐2017 Caso Clínico ANGINA ESTÁVEL QUIZZ ONLINE: Que exame pediria ao doente? 1. Cateterismo cardíaco 2. Prova de esforço 3. AngioTAC das artérias coronárias 4. Ecocardiograma de sobrecarga 5. Cintigrafia de perfusão do miocárdio 6. RMN cardíaca com estudo de perfusão TESTES “FUNCIONAIS” Escolha do Teste de Isquemia A Escolha do Teste de isquemia Deve ser de Acordo com a Probabilidade Pré-teste 70 07‐03‐2017 Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica Ecocardiograma de Sobrecarga com Dobutamina REPOUSO DOBUTAMINA ECOCARDIOGRAMA EM JANELA APICAL 4 CÂMARAS Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica Ecocardiograma de Sobrecarga com Dobutamina REPOUSO REPOUSO DDOBUTAMINA OBUTAMINA ECOCARDIOGRAMA EM JANELA APICAL 2 CÂMARAS 71 07‐03‐2017 Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica Ecocardiograma de Sobrecarga com Dobutamina Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica RMN Cardíaca Com estudo de Perfusão Estudo morfológico e Funcional 72 07‐03‐2017 Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica RMN Cardíaca Com estudo de Perfusão Avaliação de Realce Tardio (“Cicatriz”) Realce Tardio Subendocárdico Realce Tardio Transmural Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica RMN Cardíaca Com estudo de Perfusão Estudo de Perfusão do Miocárdio ISQUEMIA ISQUEMIA 73 07‐03‐2017 Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica RMN Cardíaca Com estudo de Perfusão Vantagens • Elevada RESOLUÇÃO TEMPORAL e ESPACIAL • Diferenciação subendocárdio / subepicárdio • Melhor acuidade diagnóstica... • Não sofre atenuação pelas estruturas adjacentes • SEM RADIAÇÃO • Abordagem INTEGRADA • Desvantagens • Contra‐indicações da RMN (alguns pace‐ makers, CDIs) • Menor disponibilidade • Insuficiência renal (Cl. Creatinina < 30) Morfologia+Função+Isquemia+Fibrose Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica Cintigrafia Perfusão do Miocárdio 74 07‐03‐2017 Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica Cintigrafia Perfusão do Miocárdio Vantagens Desvantagens • Maior experiência clínica (exame antigo) • Familiaridade • Grandes registos (retrospectivos) • Atenuação hepática e mamária • Maior DISPONIBILIDADE • Falsos negativos na redução balanceada de fluxos (doença de três vasos) • COMPARTICIPAÇÃO PELO SNS • DURAÇÂO DO ESTUDO • Radiação ionizante • MENOR RESOLUÇÃO TEMPORAL E ESPACIAL • Incapaz de detecção de alterações limitadas ao subendocárdio Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica Os testes de avaliação da Doença Coronária em Resumo 1) Doentes Assintomáticos • AngioTAC ‐ Score de cálcio 2) Sintomáticos com Baixa Probabilidade de Doença Coronária • ANGIOTAC CORONÁRIAS • (PROVA DE ESFORÇO) 3) Sintomáticos com Elevada Probabilidade de Doença Coronária • ECOCARDIOGRAMA DE SOBRECARGA • RMN CARDÍACA COM ESTUDO DE PERFUSÃO • CINTIGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO 75 07‐03‐2017 Testes de Isquemia na Abordagem da Dor Torácica Os testes de avaliação da Doença Coronária em Resumo 4) Doentes sintomático com doença coronária prévia • RMN CARDÍACA COM ESTUDO DE PERFUSÃO • CINTIGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO Questões 76 07‐03‐2017 Resumo 1. ABORDAGEM DA DOENÇA CORONÁRIA a. O ELECTROCARDIOGRAMA NA ISQUEMIA AGUDA MIOCÁRDIO b. AVALIAÇÃO DO DOENTE COM DOR TORÁCICA c. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA APÓS ENFARTE MIOCÁRDIO d. TRATAMENTO DA ANGINA ESTÁVEL MÓDULO 4: ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DOENÇA CORONÁRIA (DA Angina Estável Ao Pós-Enfarte do Miocárdio) PROF. RICARDO FONTES-CARVALHO (MD, PhD, FESC, FACC) ‐ Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia ‐ Professor na Faculdade de Medicina do Porto ‐ Cardiologista no Hospital Privado de Alfena ‐ Cardiologista na Medicil‐Porto 77
