Protocolo preliminar de Investigação de Grávidas

Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações
Protocolo preliminar de Investigação de Grávidas Vacinadas
Inadvertidamente - GVI com a Vacina Contra a Febre Amarela
Introdução:
A literatura científica não evidenciou ao longo do tempo, nenhum caso de lesão fetal decorrente
da infecção pelo vírus selvagem da febre amarela. No mesmo raciocínio, após décadas de uso
desta vacina nenhum caso de infecção fetal foi relatado.
Apesar da falta de qualquer evidência para incriminar a vacina durante a gravidez, a utilização
de qualquer medicamento, nesse caso a vacina de vírus vivos atenuados, implica em risco
teórico e por isso não há uma recomendação livre de vacinação de gestante contra febre
amarela. Assim, a Organização Mundial de Saúde – OMS, o Centre for Disease and Prevention
– CDC dos EUA, o Departamento de Saúde do Reino Unido e o Programa Nacional de
Imunizações - PNI - do Ministério da Saúde do Brasil, recomendam evitar a vacinação de
gestante contra febre amarela pela possibilidade desse risco teórico, exceção quando a situação
epidemiológica torna o risco da doença elevado. Considera-se risco elevado a presença em área
endêmica, com sinais de circulação viral, tais como epizootias de macacos e confirmação de
casos de febre amarela em humanos.
Mulheres inadvertidamente vacinadas (geralmente no início da gravidez) devem ser orientadas
dos riscos hipotéticos, porém asseguradas de que não existe risco para elas próprias e/ ou seus
recém-nascidos. Porém estas mulheres devem ser acompanhadas até o parto e os recémnascidos até os 12 meses de idade, normalmente em ambulatórios de obstetrícia e pediatria.
Existem relatos de baixa resposta imunológica à vacinação contra a febre amarela durante a
gravidez, portanto é aconselhável a dosagem de anticorpos neutralizantes de 10 a 14 dias ou
mais a partir da vacinação e, se a soro conversão não for evidente, aconselha-se revacinação,
preferentemente após o parto. CDC Ft. Collins (970-221-6400).
Não há recomendação formal sobre a vacinação em mulheres lactantes por falta de estudos;
existem vários relatos de vacinação apropriada neste grupo de mulheres em campanhas, porém
não existem estudos de efeitos ou transmissão viral nos recém-nascidos.
Objetivo geral: investigar os efeitos maternos e fetais da vacinação contra a febre amarela
inadvertidamente aplicada em gestantes.
Informações necessárias para o acompanhamento de gestantes e seus recém-nascidos:
1 - Idade gestacional na vacinação: tempo de gravidez, em semanas completas, calculada pela
data da última menstruação ou pela ultra-sonografia, na data da vacinação.
2 - Razão para receber a vacina: motivo pelo qual tomou a vacina: não percebeu a gravidez,
erro de orientação, viagem à área endêmica e ocultou a gravidez.
3 - Reações adversas: sintomatologia associada à vacinação contra a febre amarela, com
aparecimento até 15 dias após a aplicação. Exemplos: cefaléia, febre, astenia, artralgia, mialgia,
sintomas do trato gastro-intestinal, sintomas neurológicos (convulsões, paresias,etc).
4 - Verificação de imunidade contra a febre amarela durante a gravidez ou puerpério: detecção
da imunoglobulina da classe “G” contra a febre amarela, através de teste de neutralização, nas
gestantes durante a gravidez ou puerpério, no mínimo seis semanas após a vacinação. Três
categorias: positivo, negativo ou indeterminado
5 - Aborto: perda fetal com menos de 500g de peso ou 22 semanas de idade gestacional. Duas
categorias: sim ou não.
6 - Óbito fetal: morte fetal acima de 22 semanas de idade gestacional ou com mais de 500g de
peso. Duas categorias: sim ou não.
7 - Idade gestacional na data do parto: tempo de gravidez, em semanas completas, calculada
pela data da última menstruação até a data do parto ou pela ultra-sonografia ou pelo método de
CAPURRO, quando este for disponível.
8 - Peso do recém-nascido: peso medido em gramas, no momento do nascimento.
9 - Verificação da imunidade contra febre amarela da criança, através de teste de neutralização
ao nascimento, com seis e 12 meses de vida. Serão aceitas como amostras de cada período
aquelas colhidas nos intervalos especificados abaixo:
- Sorologia de nascimento – qualquer sorologia coletada entre 0 e 45 dias de vida.
- Sorologia de seis meses – qualquer sorologia coletada entre 136 e 210 dias de vida.
- Sorologia de 12 meses - qualquer sorologia coletada acima de 360 dias de vida.
10 - Infecção congênita por vírus vacinal de febre amarela: presença de IgM em qualquer
amostra de sangue do recém-nascido (inclusive sangue do cordão) , medida por Mac-Elisa, ou
PCR (polymerase chain reaction ) positivo para febre amarela. Se houver sintomatologia
neurológica, os mesmos exames no líquor.
11- Defeitos congênitos: defeito morfológico decorrente de um processo do desenvolvimento
intrinsecamente anormal ou interferência num processo de desenvolvimento originalmente
normal, diagnosticado através de exame clínico do recém-nascido (THOMPSON E
THOMPSON, 1988).
12 - Histopatologia placentária: achados microscópicos de cortes de tecido placentário em
parafina.
13 - PCR de placenta: detecção do vírus vacinal da febre amarela, através da técnica de
polymerase chain reaction, em amostras de tecidos placentários.o processo de coleta e
estocagem da placenta ou de amostra desta, deve ser considerado a estabilidade viral ou do
RNA. Recomendo estocar a -70oC.
Nota: o sangue do cordão é sangue do recém-nascido, então esse exame já foi previsto no item
10.
14 - Achado ultra-sonográfico transfontanelar: resultado de exame ultra-sonográfico de
rastreamento de alterações do sistema nervoso central.
15 - Acuidade auditiva neonatal: resultado de exame de rastreamento de defeitos auditivos
congênitos (BERA – Brainstem evoked response audiometry) realizado nas primeiras 72 horas
de vida em recém-nascidos.
16 - Exame de fundo de olho: exame oftalmoscópico de rastreamento de alterações oculares.
17 - Avaliação neurológica: resultado de exame físico neurológico para rastreamento de
alterações neurológicas nos recém-nascidos e lactentes.
Procedimentos:
1 - No pré-natal:
- identificar as mulheres vacinadas pelos diversos serviços do sistema de saúde contra febre
amarela.
- orientá-las a procurarem acompanhamento no pré-natal especializado local
- realização de sorologia materna: no mínimo seis semanas após a data da vacina. Coletar uma
amostra sanguínea num total de 8 mL em tubo seco, para realização de pesquisa de anticorpos
neutralizantes para febre amarela. Para a titulação dos soros será utilizada a técnica de
neutralização por redução de placas de lise-PRNT , realizada no Laboratório de Tecnologia
Virológica/Bio-Manguinhos da Fundação Osvaldo Cruz/RJ.
2 - No nascimento:
- Parturientes: realização de sorologia materna: colher uma segunda amostra sanguínea no
momento do parto (8 mL) para realização de teste de anticorpos neutralizantes para febre
amarela .Encaminhar juntamente com a primeira amostra de sangue do recém-nascido.
- Recém-nascido: coletar amostra de sangue para sorologia (3 mL em tubo seco) para pesquisa
de anticorpos da classe IgM pela técnica de Mac-Elisa, e pesquisa de anticorpos neutralizantes
por redução de placa de lise na FIOCRUZ/RJ. A separação (duas alíquotas) será realizada pelos
LACEN’s Estaduais, que farão os devidos encaminhamentos para o(s) Instituto Adolfo Lutz
(IAL), Instituto Evandro Chagas (IEC) e/ou Bio-Manguinhos/Fiocruz.
•
Ultra-sonografia transfontanelar
•
Teste de acuidade auditiva (BERA – Brainstem evoked response audiometry).
•
Fundo de olho.
•
Exame clínico com ênfase em dismorfologia e sinais neurológicos.
•
Seguimento ambulatorial com retornos trimestrais
•
Acompanhamento laboratorial com coletas de amostras sanguíneas para seguimento
sorológico, aos 6 e 12 meses de vida. Em casos de i possibilidade da realização de
sorologias aos 6 meses, aconselha-se, pelo menos, uma coleta aos 12 meses de idade.
Coleta e técnicas laboratoriais:
-
Sorologia para febre amarela: após a coleta de sangue (mãe: 8 mL e RN:
2 ml) e
º
processamento os soros devem ser conservados em freezer a –20 C até o momento do
transporte ou da realização dos testes. Os tubos de soro deverão ser enviados aos laboratórios
devidamente identificados, envolvidos em plástico e colocados em caixa de isopor. A separação
(duas alíquotas) será realizada pelos LACEN’s Estaduais.
-
Mac-Elisa (IgM): realizada nas amostras de sangue dos recém-nascidos, coletadas logo após
o nascimento.
-
Detecção de anticorpos neutralizantes por redução de placa de lise.
À critério das autoridades de saúde locais e onde houver condições laboratoriais, coletar :
•
Coleta de material fresco e estéril de placenta e cordão umbilical para pesquisa de vírus e/ou
RNA viral por inoculação em células de mosquito e/ou camundongos e/ou realização de PCR
para febre amarela
•
Coleta de fragmentos da porção central da placenta em tubo seco, mantidos em nitrogênio
líquido ou em freezer a - 70 °C e transportados com gelo seco.
•
Após a coleta do material fresco, as placentas e cordão deverão ser colocadas em formol e
encaminhadas para análise histológica aos Serviços de Anatomia Patológica.
Conclusão
Diante de estudos e evidências científicas de transmissão do vírus vacinal aos recém-nascidos,
quando se fizer necessário, naqueles bebês com suspeita de algum evento adverso pós-vacinal
grave, recomenda-se investigação, notificação e acompanhamento especializado.