campinas - Ser e Fazer

CAMPINAS
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
I Simpósio Internacional de
Pesquisa em Psicoterapia
TRABALHOS E RESUMOS
2006
Campinas/SP – Brasil
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
Pró-Reitoria de Pesquisa
Programa de Pós-Graduação em Psicologia
MANTENEDORA
Sociedade Campineira de Educação e Instrução
GRÃ-CHANCELARIA
Dom Bruno Gamberini
REITORIA
Prof. Pe. Wilson Denadai
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Profa. Dra. Vera Engler Cury
DIRETORA DO CENTRO CIÊNCIAS DA VIDA
Profa. Dra. Miralva Aparecida de Jesus Silva
COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
Profa. Dra. Raquel Souza Lobo Guzzo
PRESIDENTE DO EVENTO
Profa. Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida
Sumário
Apresentação.……………………………………………………………………………... ii
Programação............................................................................................................. iii
Comissão Organizadora e Comissão Científica ....................................................... v
Apoio e Promoção.................................................................................................... vi
Trabalhos............................................................................................................... 001
Resumos............................................................................................................... 199
Índice de Trabalhos e Resumos............................................................................ 318
i
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Apresentação
O Programa de Pós Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas abriga, atualmente, seis grupos de pesquisa que têm entre
seus objetivos a pesquisa em psicoterapias. O trabalho de cada um vem se
intensificando nos últimos anos, dando origem a uma ampla produção científica que
necessita ser socializada e discutida.
O Simpósio tem como objetivo abrir um espaço para que alunos e professores
possam debater sobre as pesquisas em curso no Programa, estabelecendo um
diálogo que certamente será profícuo a todos. Além disso, traz convidados
pesquisadores externos para apresentar as pesquisas em psicoterapias de
diferentes orientações teóricas, possibilitando o enriquecimento e a interlocução do
Programa com outras instituições de pesquisas, inclusive de âmbito internacional.
Comissão Organizadora
ii
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Programação
Dia 21
8:00 / 8:30h
INSCRIÇÕES
Profa. Dra. Vera Engler Cury - Pró-reitora de Pesquisa e Pós Graduação
PUC-Campinas e Profa.do Programa de Pós Graduação em Psicologia;
Profa. Dra. Miralva Aparecida de Jesus Silva - Diretora do Centro de
Ciências da Vida da PUC-Campinas;
8:30 / 9:00h
9:00 / 10:30h
10:30/11:00h
ABERTURA
CONFERÊNCIA
INTERVALO
Prof. Dr. José Gonzaga T. de Camargo, Diretor-Adjunto do Centro de
Ciências da Vida da PUC-Campinas;
Profa. Dra. Raquel Souza Guzzo - Coordenadora e Profa. do Programa de
Pós Graduação em Psicologia da PUC-Campinas.
"Da terapia comportamental à terapia cognitivo comportamental: uma história
de 35 anos." / Prof. Dr. Bernard Pimentel Rangé – UFRJ.
- Quando o corpo reclama: a terapia cognitivo comportamental de distúrbios
psicofisiológicos / Profa.Dra. Marilda Emmanuel Novaes Lipp - PUCCampinas (coordenadora);
MESA REDONDA
11:00/ 12:30h
Pesquisas em
psicoterapia cognitivo
comportamental
- Comprovações biológicas do treino de controle do stress: abordagem
cognitivo-comportamental / Profa. Dra. Lúcia Emmanoel Novaes Malagris UFRJ;
- A terapia cognitivo-comportamental aplicada à infância e à adolescência /
Profa. Dra. Valquíria Aparecida Cintra Trícoli - Associação Brasileira de
Stress;
- O tratamento do stress - Prof. Dr. Jose Antonio Carrobles Isabel Universidad Autônoma de Madrid.
12:30 /13:30h
ALMOÇO
13:30/ 15:00h
CONFERÊNCIA
15:00/ 15:30h
INTERVALO
MESA REDONDA
15:30 /17:00h
17:00/ 18:00h
A pesquisa em
psicoterapia sob a
perspectiva da análise
do comportamento:
SESSÃO DE
PÔSTERES
O acesso a eventos encobertos na pesquisa clínica em análise do
comportamento / Prof. Dr. Roberto Alves Banaco - PUC-SP.
- Pesquisas do laboratório de análise do comportamento, saúde e
reabilitação / Profa. Dra.Vera Lúcia Raposo do Amaral - PUC- Campinas
(coordenadora);
- Terapia analítico-comportamental / Prof. Wilton de Oliveira - PUCCampinas;
- Análise do comportamento e o transtorno dismórfico corporal / Ms. Kátia
Perez Ramos - PUC-Campinas.
Páteo sob o Prédio Administrativo
iii
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Dia 22
9:00 /10:30h
CONFERÊNCIA
10:30/11:00h
INTERVALO
MESA REDONDA
11:00 /12:30h
Pesquisas em
Psicoterapia
Humanista: desafios
e perspectivas
12:30 /13:30h
ALMOÇO
13:30/ 15:00h
CONFERÊNCIA
15:00/ 15:30h
INTERVALO
MESA REDONDA
15:30 /17:00h
17:00/ 18:00h
Pesquisas em
psicoterapias
psicanalíticas e
psicanálise
SESSÃO DE
PÔSTERES
Psicoterapia humanista e a contemporaneidade/ Profa. Dra. Maureen Müller
O’Hara - Saybrook Institut, São Franciso, CA.
- Pesquisa fenomenológica do Laboratório de Psicologia Clínica Social/ Profa.
Dra. Vera Engler Cury- PUC-Campinas;
-Abordagem centrada na pessoa e o plantão psicológico/ Profa. Dra. Marcia
Alves Tassinari - U.Estácio de Sá;
-A psicoterapia é uma antropologia?/ Prof. Dr. Mauro Martins Amatuzzi- PUCCampinas.
La investigacion de procesos y resultados em psicoterapia psicodinâmica focal
/ Profa. Dra. Denise Defey - Universidad de la Republica, Uruguai.
- Pesquisa psicanalíticas do Laboratório de Psicologia Clínica Social/ Profa.Dra.
Tânia Aiello Vaisberg - Puc-Campinas/ USP (coordenadora);
- À guisa de “resultados de pesquisa” /Profa. Dra. Jussara Falek Brawer - USP e
Prof. Dr. Jean Pierre Pétard - Université de Nantes;
Psicanálise baseada na evidência:sintomas e relacionamentos/ Prof. Dr. José
Tolentino Rosa- USP/UMESP.
Páteo sob o Prédio Administrativo.
Dia 23
9:00 / 10:30h
CONFERÊNCIA
10:30/11:00h
INTERVALO
Mudança em Psicoterapia Breve Infantil / Profa Irani Tomiatto de Oliveira Universidade Presbiteriana Mackenzie
- Avaliação de mudança em psicoterapia:processo intensivo de caso único /
Profa. Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida – PUC-Campinas (coordenadora);
MESA REDONDA
11:00 / 12:00h
12:00 /13:00h
13:00/ 14:00h
Pesquisas em
psicoterapia
psicodinâmica
ALMOÇO
SESSÃO DE
PÔSTERES
14:00/ 15:00h
CONFERÊNCIA
15:00/ 15:30h
INTERVALO
MESA REDONDA
15:30 /17:00h
17:00/ 18:00h
O aparelho Psíquico
grupal:construções
de grupos
ENCERRAMENTO
- Delineamentos metodológicos e a pesquisa de psicoterapias/ Profa. Dra. Maria
Leonor Espinosa Enéas - U. Presbiteriana Mackenzie;
- Psicoterapias psicodinâmicas breves com enfoque preventivo: pesquisa de
resultados e acompanhamento/ Prof. Dr. Tales Vilela Santeiro -Universidade de
Franca.
Páteo sob o Prédio Administrativo
Construções para uma teoria dos grupos / Prof. Pablo de Carvalho GodoyCastanho – USP
- Estudos psicanalíticos sobre grupos / Prof. Dr. Antonios Térzis - PUCCampinas (coordenadora);
- O grupo de casais / Ms. Eliane Vergínia Rovigatti Gasparini - PUC-Campinas;
- Experiências com grupos nas instituições Márcio Chevis Svartman / PUCCampinas.
Profa. Dra. Raquel Souza Guzzo - Coordenadora do Programa de Pós
Graduação em Psicologia da PUC-Campinas.
iv
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Comissão Organizadora
Elisa Medici Pizão Yoshida – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Tânia Ailleo Vaisberg – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Vera Engler Cury – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Comissão Científica
Antonios Terzis – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Berenice Victor Carneiro – Centro Universitário Padre Anchieta
Denise Defey – Universidade da República do Uruguai
Gláucia Mitsuko Ataka da Rocha – Universidade Presbiteriana Mackenzie
Lúcia Novaes Malagris – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Luis Fernando Galvão – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Maria Leonor Espinosa Enéas – Universidade Presbiteriana Mackenzie
Marilda Emmanuel Novaes Lipp – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Mauro Martins Amatuzzi – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Sebastião Elyseu Júnior – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Vera Lúcia Raposo do Amaral – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
v
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Apoio
Elisa Frederich Penteado
Fabrícia Medeiros Sanches
Fernanda Robert de Carvalho Santos Silva
Ítor Finotelli Júnior
Departamento de Comunicação – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Promoção
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Centro de Ciências da Vida
Programa de Pós Graduação em Psicologia
vi
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Trabalhos
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A Arteterapia como um novo campo do conhecimento
Irene Gaeta Arcuri
Marília Ancona-Lopez
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
[email protected]
“Temos arte para que a realidade não nos mate”
Nietzsche
A Arteterapia é um novo campo do conhecimento, um campo de interfaces,
interdisciplinar por natureza. Ao se constituir como um novo campo do saber, a
Arteterapia se depara com a interlocução entre várias áreas do conhecimento:
antropologia, arte, psicologia, neurologia, psiquiatria, filosofia, sociologia, etc, enfim,
fazendo várias interlocuções, sem que seja possível que não seja assim.
Inter é sufixo latino que significa “entre”, “no meio de”. O termo “interface”
carrega em si a idéia de que há uma superfície de contato, de articulação entre
espaços de realidades diferentes, que pode ser mais ou menos amplo e que varia de
momento para momento, ou seja, nunca é estanque. E para que dois elementos
funcionem em conjunto é necessária uma conexão, ou várias. Desta maneira
podemos pensar que se trata de uma área do conhecimento interdisciplinar por
excelência, a qual não pretende a unidade de conhecimentos, mas a parceria e a
mediação dos conhecimentos parcelares na criação de saberes.
Trata-se de um exercício que requer responsabilidade pelo pensamento,
pelas idéias, pelas ações e pelos sentimentos, viabilizando o conhecimento por meio
de competências multifacetadas, incluindo uma racionalidade aberta e acolhedora,
pois a emergência das emoções e também da intuição deve necessariamente estar
incluída no processo como um todo. Certamente, não se trata de uma proposta
simples, já que, neste sentido, a Arteterapia não apresenta um escopo de
conhecimento básico exclusivamente seu, como seria o caso da biologia, por
exemplo, ou da psicopatologia, entrando então estas em contato com outras
disciplinas; o que ocorre, a meu ver, é o surgimento de um novo saber a partir de
múltiplos outros saberes, o que suscitaria porventura o termo “transdisciplinaridade”
como o mais correto para designar o caminho que se descortina à nossa frente.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
2
A perspectiva transdisciplinar requer a eficácia de uma dialógica, abertura
para escutar o que se passa em outras esferas do conhecimento, mesmo mantendo
posição divergente, pois é impossível saber tudo e, diferentemente da ciência
cartesiana, na Arteterapia, conhecimentos divergentes não são necessariamente
excludentes.
A
transdisciplinaridade
aparece
como
um
movimento
de
reconhecimento do espírito e da consciência, uma consciência nova de realidade e,
a bem da verdade, uma nova realidade. È uma conciliação que resulta da
compreensão e do re-equilíbrio entre o saber produzido e as necessidades interiores
do Homem. Portanto, a transdisciplinaridade instala-se na interação entre o sujeito e
o objeto, na compreensão de que a realidade é multidimensional, ou parafraseando
Jung (1964, p.23), diante do infinitamente grande e do infinitamente pequeno: “não
importa até onde o Homem estenda os seus sentidos, sempre haverá um limite à
sua percepção consciente”, e a Arteterapia busca, no próprio cerne do seu
nascimento, do seu desenvolvimento e da sua proposta, transcender este limite.
Fazendo uso da arte como ferramenta de trabalho, a Arteterapia exalta e liberta as
qualidades do indivíduo na práxis da vida, ajudando-o a sentir-se, pensar-se e a agir
de acordo consigo mesmo, criando um canal de comunicação entre seus conteúdos
conscientes e seus conteúdos inconscientes, ao longo de sua existência.
Trabalhando a criatividade, dando forma, cor, expressão aos sentimentos
inonimados, conexões são feitas e novos significados podem ser atribuídos a velhas
situações vividas que não puderam ter livre canal de expressão no momento em que
ocorreram. A arte devolve a liberdade à alma aprisionada pelo vazio, pelo medo, ou
ainda pelos sentimentos não nomeados (Arcuri, 2004), e leva à concretização dos
anseios das necessidades interiores do ser humano.
Arteterapia pode ser considerada como a utilização de recursos artísticos em
contextos terapêuticos, baseando-se na percepção de que o processo criativo
envolvido na atividade artística é terapêutico e enriquecedor da qualidade de vida
das pessoas. Age a serviço das leis da necessidade interior do Homem e facilita o
entrar em contato com o poder criador de cada um, permitindo transpor para o
exterior o que ocorre – via de regra, de maneira caótica – no interior, levando assim
o paciente a poder observar, refletir, interagir, dialogar e elaborar. Proporciona o
reconhecimento da dinâmica psíquica que é uma via de acesso à totalidade de ser.
O arteterapeuta amplia e desdobra o potencial do processo de criação do ser
humano, como que num processo alquímico, ou como diria são Tomáz de Aquino
3
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
citando Avicenna em seu Tratado da Pedra Filosofal: “tudo aquilo que existe em
potência pode ser reduzido em ato”.
As percursoras da Arteterapia foram Margaret Naumburg, em 1941, e Edith
Kramer, em 1958. Naumburg
foi responsável por sistematizar a Arteterapia.
Começou a desenvolver sua teoria a partir do âmbito educacional e fez algumas
relações com trabalhos realizados de forma espontânea. Suas técnicas de
Arteterapia eram baseadas na pressuposição de que todo individuo pode projetar
seus conflitos em formas visuais. Com abordagem psicanalítica, fazia uso da
associação livre no trabalho de arte espontâneo, o qual era compreendido como
uma projeção do inconsciente.
Posteriormente Janie Rhyne em 1973, e Natalie Rogers, em 1974,
contribuíram de forma significativa para a história da Arteterapia explicando como o
processo criativo acontece. Rhyne uniu a teoria gestáltica ao trabalho com arte. O
foco do seu trabalho foi a experiência vivida no presente, na teoria do contato, na
sensibilização e no conceito praticamente intraduzível de awareness. Na experiência
gestáltica de arte, o processo criativo acontece na medida em que as pessoas
expressam suas emoções, confiando e usando suas percepções sensoriais. A
Arteterapia surge então como uma profissão e, em 1969, foi fundada a American Art
Therapy Association.
No Brasil, em 1925, Osório César começou a utilizar a Arteterapia no Juqueri
e, posteriormente, a psiquiatra Nise da Silveira, em 1946, começou a desenvolver
também um trabalho arteterapeutico no Rio de Janeiro, particularmente no
atendimento de esquizofrênicos, criando mais tarde o Museu do Inconsciente.
Atualmente temos vários cursos de Arteterapia distribuídos por todo o país; os
mesmos têm crescido de forma rápida, e podemos dizer que a emergência e a
consolidação do ensino e da pesquisa em Arteterapia no âmbito da Universidade e
fora dela é um significativo evento científico dos últimos dez anos no Brasil. Este
crescimento tão rápido parece ocorrer para atender as demandas do ser humano
que, na atualidade, podem estar entorpecidos pela tecnologia e pelas doutrinas
materialistas com suas tendências meramente utilitárias. A Arteterapia pode prover a
alma de sua necessidade de libertação.
A expressão artística, muitas vezes, exprime indivisíveis emoções, levando à
concretização dos anseios e das necessidades do ser humano. Emoções que não
encontram uma maneira socialmente aceitam de expressão, que se introvertem,
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
criando fendas nas profundidades do psiquismo, e deformando suas estruturas
básicas.
Certamente a linguagem abstrata presta-se a dar forma a segredos pessoais, satisfazendo
uma necessidade de expressão sem que os outros os devassem. A linguagem abstrata cria-se a si
própria a cada instante, ao impulso das forças em movimento no inconsciente. (SILVEIRA,1981, p.19)
O que garante o Homem sadio contra o delírio, a depressão e o sofrimento
psíquico de ordens diversas não é a sua crítica, mas a estruturação do seu espaço.
O sofrimento, muitas vezes, é oriundo do estreitamento do espaço vivido, do
enraizamento das coisas no nosso corpo, da vertiginosa proximidade do objeto. Nos
sintomas neuróticos, as experiências da espacialidade são essencialmente
determinadas pelo tom afetivo dominante no momento. O espaço adquire qualidades
peculiares de acordo com o estado emocional do individuo: sensação de plenitude
ou de vazio, de espaço amplo ou opressor, iluminado ou sombrio.
A expressão artística, muitas vezes, exprime indivisíveis emoções, levando à
concretização dos anseios e das necessidades do ser humano. Emoções que não
encontram uma maneira socialmente aceitam de expressão, que se introvertem,
criando fendas nas profundidades do psiquismo, e deformando suas estruturas
básicas.
Minkowski (1968) aponta que vivemos em dois mundos, ou seja, dois
sistemas de percepção totalmente diferentes: percepção de coisas externas, por
meio dos sentidos, e percepção de coisas internas, por meio das imagens do
inconsciente. A expressão plástica pode tornar real esse fenômeno psicológico por
meio das imagens realizadas no ateliê terapêutico, permitindo que a nebulosidade
de sentimentos e pensamentos ou a clareza de afetividade se torne visível. Se os
conteúdos internos entram em intensa atividade, sua forte carga energética subverte
a ordem espacial estruturada pelo consciente. Nesse sentido, podemos concluir que
toda obra de arte pode ser considerada um documento psíquico, e é pela expressão
artística que podemos entender as relações do individuo com o meio em que vive e
também a idéia que ele tem da ordem cósmica.
Silveira (1981) alerta para o fato de que o espaço imaginário e o espaço da
realidade estão estreitamente interligados. A reconstrução do espaço cotidiano
acompanha a reconstrução do ego. Como o corpo tem necessidade de trabalho, de
um fortalecimento muscular, a alma também necessita ser fortalecida. O trabalho por
5
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
meio da arte proporciona o reconhecimento da dinâmica psíquica, tornando-se uma
via de acesso à totalidade do ser, fortalecendo a alma.
Tem-se substituído a alma pela palavra psique. Mas será que a psique
substitui a alma? Jung(1985) nos fala que
“realmente é impossível fazer o
tratamento da alma e da personalidade humana isolando umas partes do
resto”(pg.91). Desta forma, podemos pensar que a Arteterapia pode possibilitar a
ampliação da consciência, pois, ao promover o reconhecimento da dinâmica
psíquica, um diálogo com os conteúdos inconscientes pode ocorrer e os mesmos
podem ser trazidos à consciência. Esta ampliação da consciência permite que as
projeções sejam recolhidas do mundo exterior e integradas. Não é o sujeito que se
projeta, mas o inconsciente. Por isto não se cria a projeção, ela já existe de
antemão. A conseqüência deste processo é o isolamento do sujeito em relação ao
mundo exterior, pois, em vez de uma relação real, o que existe é uma ilusão. As
projeções levam a um estado de ensimesmamento, no qual se sonha com um
mundo cuja realidade é inatingível. Quanto mais projeções se interpõem entre o
sujeito e o mundo exterior, tanto mais difícil se torna para o Eu perceber suas
ilusões.
Entendemos por Eu aquele fator complexo com o qual todos os conteúdos
conscientes se relacionam, diferenciando-o do Self, no qual também os conteúdos
inconscientes se relacionam. Este fator se constitui como o centro do campo da
consciência e é o sujeito de todos os atos conscientes da pessoa. O Eu considerado
como conteúdo consciente em si, não é um fator simples, elementar, mas
extremamente complexo, sendo impossível, portanto, descrevê-lo com exatidão. O
Eu possui livre-arbítrio, embora apenas dentro dos limites do campo da consciência,
possibilitando, entretanto, um sentimento subjetivo de liberdade. O Eu é o sujeito de
todos os esforços de adaptação do ser humano.
Mediados pela Arte, estes fenômenos da ampliação da consciência podem
ser expressos de forma a adequar significados na vida da pessoa. Ou seja, a arte
surge como potencialização, um recurso que propicia olhar a experiência vivida,
atribuindo-lhe um sentido singular. A experiência arteterapêutica pode acolher e dar
forma e significado ao que antes se apresentava como um desconforto. Para
Delefosse: “...a consideração da interação que auxilia a explicitação do vivido, tratase, portanto de um trabalho interativo que visa, de um lado, favorecer a atividade de
construção do sentido do mundo vivido através de uma situação dialógica reflexiva e
de outro lado, produzir conhecimentos psicológicos a partir deste material” (p.150.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
6
Ainda segundo Delefosse: “compreender nas ciências do Homem é rejeitar a busca
de formulas e leis universais, pelo menos enquanto objetivo principal, e buscar
colher a partir do interior a subjetividade significante. A retomada da criatividade
possibilita transformações e atribuições de novos significados às experiências
vividas, frustradas, ou simplesmente sonhadas. Desta forma as experiências
dolorosas e suas cicatrizes podem ser integradas numa consciência ampliada.
Grof (2000) sugere que no estado de consciência cotidiana identificamo-nos
com apenas uma fração de quem realmente somos. Nos estados que chamou de
holotrópicos, o que significa “caminhar em direção à totalidade do próprio ser”,
podemos transcender as fronteiras restritas no ego corporal e reivindicar uma
identidade total. Nos estados holotrópicos, ocorre uma mudança qualitativa de
consciência de forma profunda e fundamental. Desenvolver um estado holotrópico
de consciência leva o indivíduo a mudanças de percepção em todas as áreas
sensoriais. No entanto, a consciência quando se amplia tem acesso a informações
antes inconscientes, e libera um quantum de energia emocional que estava ligada a
processos traumáticos do passado, e então retorna ao estado de vigília anterior,
embora acrescida destas experiências e de seus conteúdos. Segundo Grof (2000):
“Um aspecto particularmente interessante dos estados holotrópicos é seu efeito
sobre os processos de pensamento. O intelecto não fica debilitado, mas opera de
uma forma significativamente diferente do seu modo de funcionamento diário. Esse
tipo de experiências holotrópicas é a principal fonte de cosmologias, mitologias,
filosofias e sistemas religiosos que descrevem a natureza espiritual do cosmo e da
existência. Elas são as chaves para a compreensão da vida ritual e espiritual da
humanidade, desde o xamanismo e as cerimônias sagradas das tribos aborígenes,
até as grandes religiões do mundo” (p.19).
Cézanne, pintor francês, tratava os objetos como homens e descobria a vida
interior em tudo. Até mesmo uma taça transformava-se em um ser dotado de alma.
A arte pode ser uma força capaz de levar o homem além do “vazio”. É uma
linguagem capaz de estabelecer uma conexão com a psique e é a única capaz de
compreendê-la. A arte devolve a liberdade à alma aprisionada pelo vazio, pelo medo
ou ainda pelos sentimentos que não têm nome. E ela leva à concretização dos
anseios da necessidade interior do ser humano.
Rollo May (1995) define criatividade como um processo altamente emotivo
que decorre da experiência da auto-realização da nossa potencialidade com um
intenso encontro com uma idéia. Kandínsky (1985), ao analisar as diferenças
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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culturais, aponta que o silêncio é sentido como morte para os chineses cristãos
enquanto os chineses não cristãos consideram o silêncio como a primeira fase em
direção a uma linguagem nova. Depois de buscar esse silêncio interior atingimos o
ponto zero, que possibilita a entrada na criação do novo. Este “novo” pode ser
expresso pela modelagem em argila. A argila rompe a inércia, enaltecendo o
princípio feminino da criação, gestando vida, possibilitando a vivencia simultânea
dos quatro elementos da natureza: ar, água, fogo, terra. Gouveia (1989) descreve:
“...quando em certos pedaços de barro, ele consegue achar sombras vivas que se
movem e tudo o mais que for necessário para simbolizar os seus medos profundos,
o cotidiano de sua vida em comum com os restos dos mortais, quando encontra a
criança escondida na angustia da adolescência e da idade adulta ... e modela o que
capta para além da aparência” (p.56).
Em relação ao vazio existencial, o medo profundo sinaliza uma dependência
psicológica. Esta carência, a sensação de falta que se dá em todo ser humano, pode
encontrar na Arteterapia, com a expansão da consciência, uma modificação de
sentimentos,
de
visões
e
atitudes
frente
ao
mundo,
possibilitando
uma
transformação eficiente, uma transição menos dolorosa para um estado de inteireza
do ser, porque o mesmo encontra um canal de expressão que pode conter o
sofrimento. Kandisky (1985) afirma: “...como qualquer ser vivo é dotado de poderes
ativos, e a sua força criadora não se esgota, vive, age e participa na criação de uma
atmosfera espiritual” (p.113). A arte é, portanto é uma linguagem capaz de criar um
canal de comunicação com a psique, é capaz de compreendê-la na sutileza dos
seus nuances.
Ao considerar a dimensão espiritual da psique humana encaminhamos a
nossa discussão para a questão da Psicologia que estuda atualmente o fenômeno
da ampliação da consciência, muito presente nos processos arteterapeuticos. Os
precursores da Psicologia Transpessoal concentraram-se no estudo da consciência
e pesquisaram os fenômenos e as experiências “não ordinárias” de consciência.
Dentro da perspectiva transpessoal a consciência comum é considerada como um
estado contraído e defensivo. Neste sentido, nossa consciência opera inundada por
um fluxo contínuo de pensamentos e fantasias que acorrem para atender as
demandas de nossas defesas cotidianas. Dentro desta visão, a ampliação da
consciência se daria por meio do abandono dessa contração defensiva e da
remoção dos obstáculos ao reconhecimento do potencial de encontro com os
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
mundos interno e externo, sempre presente no apaziguamento da mente e na
redução da distorção perceptiva.
Diferentemente da concepção ocidental que considera apenas uma gama
limitada de estados de consciência, fundamentalmente o estado onírico e o estado
desperto, a Psicologia Transpessoal considera que há um amplo espectro de
estados de consciência. Grof (1987) sugere que, no estado de consciência cotidiana
identificamo-nos com apenas uma fração de quem realmente somos. Nos estados
que chamou de holotrópicos podemos transcender as fronteiras restritas no Ego
corporal e reivindicar uma identidade total. Nos estados holotrópicos de consciência,
ocorre uma mudança qualitativa de consciência, profunda e fundamental.
Desenvolver um estado holotrópico de consciência leva o indivíduo a mudanças de
percepção em todas as áreas sensoriais. Assim, explica Grof: “Um aspecto
particularmente interessante dos estados holotrópicos é seu efeito sobre os
processos de pensamento. O intelecto não fica debilitado, mas opera de uma forma
significativamente diferente do seu modo de funcionamento diário. Esse tipo de
experiência holotrópica é a principal fonte de cosmologias, mitologias, e sistemas
religiosos que descrevem a natureza espiritual do cosmo e da existência. Elas são
as chaves para compreensão da vida ritual e espiritual da humanidade, desde o
xamanismo e as cerimônias sagradas das tribos aborígines, até as grandes religiões
do mundo” (2000 p. 19). Ao longo de nossa existência, em momentos de crise
podemos re-desenvolver, romper ou ampliar as fronteiras do “Eu”. Isto significa que,
a todo o momento, reconstruímos ou destruímos nossa identidade.
Uma das metas da terapia transpessoal seria a tentativa de rompimento com
o estado de estagnação da consciência nas porções da personalidade que impedem
que outras esferas do ser se manifestem, e, por meio deste rompimento, permitir
que a personalidade integral exerça cada vez mais efeito nas atividades cotidianas
do indivíduo. O resultado bem sucedido da terapia transpessoal pode ser descrito
então como um senso ampliado de identidade, em que o Eu é visto como o contexto
da experiência de vida, considerada como conteúdo, sem um grau de restrição tão
dramático, como o que ocorre na experiência usual dominada pelo ego.
O conteúdo transpessoal inclui quaisquer experiências em que a pessoa
transcenda as limitações da identificação exclusiva com o ego ou com a
personalidade, o que termina por se constituir então num objetivo fundamentalmente
similar ao da Arteterapia. Também inclui os domínios míticos arquetípicos e
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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simbólicos da experiência interior, que podem vir à consciência por meio de imagens
e de sonhos.
As experiências transpessoais têm uma posição especial na cartografia da
psique humana. Os níveis rememorativo-analítico e o inconsciente individual são de
natureza claramente biográfica. A dinâmica perinatal parece representar uma
intersecção ou fronteira entre o pessoal e o transpessoal. Isto se reflete em sua
profunda associação com o nascimento e a morte – o início e o fim da existência
humana individual, fenômenos que, no momento, estão além de nossa
compreensão. (Grof, 1997). Porém, tudo que podemos dizer é que no processo de
desdobramento perinatal parece ocorrer um estranho retorno qualitativo e, por meio
dele, a auto-exploração profunda e o inconsciente individual tornam-se um processo
de aventuras e experiências no universo, que envolvem o que pode ser melhor
descrito como consciência cósmica ou mente superconsciente.
Os sintomas emergentes refletem o esforço do organismo para livrar-se dos
antigos estresses e das marcas traumáticas, e simplificar seu funcionamento. Este
desenvolvimento é, ao mesmo tempo, um processo de descoberta da própria e
verdadeira identidade e também das dimensões do próprio ser, que converte o
individualismo com todo o cosmos e que são proporcionais a toda existência.
10
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A escolha profissional na prática psicoterapêutica:
pesquisando um enquadre clínico diferenciado
Christiane Isabelle Couve de Murville Camps 1
Universidade de São Paulo
Tânia Maria José Aiello Vaisberg 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: adolescentes; enquadres diferenciados; psicanálise do self; Winnicott; trabalho.
O aprofundamento da concepção winnicottiana da psicoterapia como
superposição de áreas do brincar nos conduziu à proposição dos enquadres
diferenciados “Ser e Fazer” a partir do uso paradigmático do Jogo do Rabisco. Na
“Ser e Fazer”: Oficinas Psicoterapêuticas de Criação, temos desenvolvido pesquisas
sobre psicoterapia buscando investigar o potencial transformador de enquadres
psicanalíticos diferenciados, capazes de atender as demandas de sofrimento que
surgem na atualidade, a partir de uma interlocução constante e aprofundada com o
pensamento de D.W.Winnicott. Levando em conta que existem diferentes
possibilidades de intervenções, em função da necessidade do paciente e da
situação vivida, realizamos diferentes atendimentos clínicos em instituições como
escolas, hospitais e empresas, estendendo, deste modo, os benefícios do
conhecimento psicanalítico a outros segmentos populacionais, para além do
dispositivo tradicional concebido para o tratamento individual de pacientes
neuróticos.
Em nossos atendimentos, valorizamos o brincar como meio de favorecer o
desenvolvimento emocional e não apenas como substituto a dificuldades de
verbalização, que inviabilizariam a associação livre, concebida estreitamente como
discurso. O brincar deu entrada, no campo psicanalítico, a partir do momento em
que se pensou em incluir, como pacientes, crianças e psicóticos, que não tinham
Mestre e Doutoranda em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.
Professora Livre Docente do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Coordenadora da Ser e Fazer,
Orientadora do Programa de Pós Graduação em Psicologia Clínica do IPUSP, Orientadora do Programa de Pós Graduação
em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, e Diretora Presidente do NEW – Núcleo de Estudos
Winnicottianos de São Paulo.
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
11
condições de verbalização, a qual permitiria acesso ao inconsciente recalcado
(Aiello-Vaisberg, 2004). Entretanto, encontramos na obra de Winnicott, uma
valorização do brincar em si mesmo, como posição existencial brincante, vale dizer
como expressão do “ser e fazer” que por si só facilita o amadurecimento pessoal.
Para Winnicott (1967) o brincar diz respeito a uma experiência criativa, que permite
a aproximação do self verdadeiro, lugar teórico, mas verdadeiro, a partir do qual
emerge o gesto espontâneo. Desde essa perspectiva, o brincar não corresponde a
uma atividade, pois neste registro pode acontecer como manifestação do falso-self.
Embasando o nosso ser e fazer clínico, tomamos como referência a
psicopatologia implícita no pensamento winnicottiano, que entende a sanidade como
possibilidade de alcançar um viver mais espontâneo e autêntico, levando o indivíduo
a se sentir vivo, real, e capaz de gestualidade no mundo, superando eventuais
estratégias defensivas que ocasionam a organização falso-self. Dentro dessa
perspectiva, cabe perguntarmos se ajudar o jovem em seu processo de escolha
profissional pode ser pensado como prática essencialmente psicoterapêutica.
Para Carvalho (2000), a orientação profissional assemelha-se a uma terapia
breve que tem a escolha profissional como foco. O caráter terapêutico da orientação
vocacional é apontado, também, por Bohoslavsky (1975), que propôs uma estratégia
clínica, que inclui um conjunto de tarefas, que articulam dimensões psicológicas e
pedagógicas, fundamentado-se num referencial psicanalítico kleiniano, segundo o
qual toda escolha tem sentido reparatório. Concordamos com os autores que
abordam a orientação vocacional como prática clínica. Entretanto, embora de acordo
com uma abordagem clínica psicanalítica, adotamos um referencial psicanalítico
diverso, que consiste em uma leitura particular que fazemos de Winnicott, a partir do
pensamento de Bleger. Este referencial, que adotamos, critica a noção de
tratamento psicanalítico como meio de promover aumento de auto-conhecimento, o
que remete a um trabalho com feições pedagógicas ao informar o paciente sobre si.
Entendemos que as práticas psicanalíticas pautadas na interpretação, ou na
tentativa de recuperar fantasias inconscientes, ou ainda que buscam, através de
situações transferenciais, resgatar acontecimentos que não foram vividos, em última
instância, sempre encobrem a intenção de promover no paciente um aprendizado
sobre si, conferindo, deste modo, um caráter pedagógico ao trabalho realizado
(Aiello-Vaisberg, 2004). Desde este ponto de vista, as propostas de trabalho em
orientação profissional, que deixam transparecer esse caráter pedagógico, seja
dando ênfase à transmissão de informações ou à promoção de auto-conhecimento,
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
12
contrapõem-se à nossa clínica “Ser e Fazer” na escolha profissional, que,
acreditando no potencial criativo do ser humano, visa favorecer a emergência do
gesto espontâneo e um viver mais livre, autêntico e criativo. Esse modo de entender
a orientação profissional subentende a concepção winnicottiana de ser humano
como essencialmente criador e capaz de ação no mundo, diferentemente de uma
visão que acredita que as pessoas devem ser sempre informadas e educadas.
Entretanto, observamos que os cuidados direcionados aos jovens, no
momento da escolha de uma profissão, ficam muitas vezes associados a atividades
pedagógicas, que muitas vezes compreendem cursos, com conceitos e assuntos
pré-determinados a serem tratados. Também notamos, em nossa prática clínica, que
este modo pedagógico de entender a orientação profissional estende-se a muitos
jovens e seus pais. Freqüentemente somos procurados por pessoas interessadas
em obter informações a respeito do “curso” de orientação profissional. A experiência
clinica e a observação de diversas situações humanas tem
indicado que, no
imaginário social, o trabalho do psicólogo, no campo da escolha profissional, é
figurado, atualmente, em termos de atividades pedagógicas, que compreendem
cursos estruturados em termos de transmissão de informações. Notamos, também,
que em alguns meios ainda persiste, no imaginário social, a idéia de que testes
podem revelar a vocação, entendida como sendo um atributo interno. É, no entanto,
importante lembrar Bleger (1963) para esclarecer que não existe tal coisa como um
homem isolado, não social, nem tampouco uma interioridade desvinculada do
mundo e em oposição à uma realidade entendida como exterior.
Podemos pensar que falar de orientação profissional como curso talvez seja
uma forma de lidar com a situação da escolha profissional de modo mais
intelectualizado,
remetendo
a
estratégias
defensivas
diante
de
eventuais
dificuldades sentidas. Reconhecemos que a atividade intelectual, bem como o
conhecimento a respeito de si e do que se apresenta no mundo como possibilidades
de carreira, estudo, etc., podem ser muito valiosos e ajudar na tomada de decisão a
respeito da profissão a seguir. No entanto, acreditamos que esses elementos não
são o que de fato favorece o engajamento no processo de escolha profissional.
Entendemos que para ajudar o jovem a tomar sua decisão são necessárias
intervenções clínicas que valorizem as dimensões afetivas e vivenciais. Deste modo,
afastamo-nos de uma visão de intervenção em orientação profissional que dá ênfase
ao tratamento intelectualizado de dados e à análise das possibilidades no ambiente
vivido. Entendemos que o trabalho em orientação vocacional pode e deve ser
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
13
entendido como prática psicoterapêutica. Neste sentido, contamos com a companhia
de Bleger (1976) quando diz que cabe ao psicólogo clínico promover a saúde mental
da população propondo intervenções, seja em uma perspectiva psicoprofilática, ou
direcionadas a momentos de crise e de dificuldades. Nesta linha de pensamento,a
escolha de uma profissão configura-se como momento de crise vital, que aponta
para algo de novo, diferente do que antes existia (Bohoslavsky 1977).
Levando em conta essas considerações, temos proposto atendimentos
clínicos, que pautados no modelo do jogo de rabiscos de Winnicott, favorecem um
brincar capaz de promover a comunicação emocional, numa relação inter-humana,
intersubjetiva, que rompe o paradigma sujeito-objeto. No contexto dos cuidados
direcionados a jovens em momento de escolha profissional, empregamos o teatro da
espontaneidade desde uma perspectiva winnicottiana, como enquadre diferenciado
capaz de favorecer a criação de um “rabisco” (Winnicott, 1968) coletivo em forma de
peça teatral. Expressando-se coletivamente, os jovens aproximam-se da dramática
existencial inerente à escolha profissional.
O uso paradigmático do Jogo do Rabisco consiste na apresentação de uma
mediação que favorece o brincar ou o desenvolvimento da capacidade de brincar.
Quando o brincar não pode acontecer, apesar da sustentação oferecida pelo
terapeuta presente, em virtude das falhas ocorridas no processo de amadurecimento
emocional, a psicoterapia deixa de ser a superposição de áreas do brincar, cabendo
ao terapeuta buscar favorecer o desenvolvimento dessa capacidade Winnicott
(1971).
Em nossos atendimentos em orientação profissional costumamos apresentar
aos jovens uma mala como mediação brincante com vestimentas variadas, que os
convidam a “brincar” mundos profissionais. O uso da mala e de seus objetos
fundamenta-se no conceito winnicottiano de apresentação, que surge no contexto do
estudo da relação mãe-bebê, para descrever um evento de grande importância,
denominado primeira mamada teórica (Winnicott, 1945). Tal evento é bem sucedido
quando a mãe delicadamente “apresenta” o seio no momento em que a criança está
pronta para viver a experiência ilusória de criá-lo/ encontrá-lo. Entendemos que este
conceito de apresentação de objeto define o modo como se estabelece a relação do
indivíduo com a realidade, remetendo à possibilidade de gesto espontâneo na
presença de um outro que oferece a oportunidade de viver a ilusão.
Análoga, mas precisamente, buscamos, em nosso trabalho com os jovens,
oferecer oportunidades de vivência da experiência ilusória de criação e encontro, em
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
14
um mundo transicional, favorecendo a emergência do gesto espontâneo e criativo.
Nossa proposta de atendimento, em momento de escolha profissional visa, portanto,
ajudar o jovem a alcançar uma posição existencial mais livre e criativa, que
subentende um desenvolvimento emocional, e a partir da qual seja possível fazer
uma escolha autêntica. Nesse contexto, o holding, como um modo sensível e
particular do terapeuta ser e estar na presença dos jovens, permite garantir a
sensação de continuidade de ser, convidando os jovens a arriscarem seus
movimentos. Em ambiente humano, sustentado pela terapeuta presente, a
comunicação emocional pode acontecer como brincar, tornando possível a surpresa
diante do vivido no grupo, levando ao encantamento e à satisfação de se perceber
capaz de circunscrever o drama encenado sob o gesto criativo, conferindo-lhe novo
destino.
Já tivemos oportunidade de realizar atendimentos psicoterapêuticos, para
jovens em momento de escolha profissional, em diferentes ambientes tais como
escolas, cursinhos pré-vestibular e consultório particular. De modo singular, cada
grupo tem trazido temas relacionados à escolha da profissão, à inserção no mundo
adulto do trabalho, aproximando-se do universo do trabalho de forma menos
racionalizada e mais integrada.
Em um setting acolhedor, os jovens podem
compartilhar expectativas, dúvidas e impressões, o que parece contribuir para que o
ingresso no mundo profissional e adulto possa ser vivido como um processo que não
interrompe dramaticamente a continuidade do viver.
15
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Referências
AIELLO-VAISBERG, T. M. J. Ser e fazer: interpretação e intervenção. In: Ser e
Fazer: Enquadres diferenciados na clínica winnicottiana. São Paulo: Idéias e
Letras, 2004. p. 23-58.
BLEGER, J. (1976) Psico-higiene e psicologia institucional. Tradução de Emilia de
Oliveira Diehl. Porto Alegre: Artes Médicas, 1984. 138 p.
______. (1963) Psicologia da conduta. Tradução de Emilia de Oliveira Diehl. Porto
Alegre: Artes Médicas, 1989. 244 p.
BOHOSLAVSKY, R. (1977) Orientação profissional. Tradução de José Maria Bojart.
São Paulo: Martins Fontes, 2003. 218 p.
BOHOSLAVSKY, R. (1975) Primeira aula do curso sobre Orientação Vocacional
- Estratégia Clínica Labor - Revista do Laboratório de Estudos sobre
Trabalho e
Orientação Profissional, Universidade de São Paulo, Editora
Vardi, n. 0,
p. 21-50,
2001.
CARVALHO, M. M.M. J. (2000) Entrevista. Labor - Revista do Laboratório de
Estudos sobre Trabalho e Orientação Profissional, Universidade de São
Paulo, Editora Vardi, n. 0, p. 9-20, 2001.
WINNICOTT, D. W. (1971). Brincar e realidade. Tradução de José Octávio de Aguiar
Abreu e Vanede Nobre. Rio de Janeiro: Imago, 1975. p. 187-202.
______. (1945). Desenvolvimento emocional psimitivo. In: Da pediatria à
Psicanálise. Tradução de Davi Bogomoletz. Rio de Janeiro: Imago, 2000.
p.218- 232.
______. (1968). O jogo de rabiscos. In: WINNICOTT, C.; SHEPHERD, R.; DAVIS, M.
(Orgs.). Explorações psicanalíticas. Tradução de José Otávio de Aguiar
Abreu. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994. p. 230-243.
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Alexitimia e sintomas psicopatológicos em pessoas
idosas
Eduardo Khater 1
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras- chave: terceira idade; emoções; ansiedade; depressão.
Resumo
Considerando que alexitimia e sintomas psicológicos podem contribuir para o comprometimento do bem estar de pessoas
idosas, hipotetiza-se que sua ocorrência deva ser maior em idosos de população clínica se comparados aos de população
não clínica. Estabeleceu-se, portanto como objetivo, verificar o grau de associação
entre
alexitimia e sintomas
psicopatológicos (psicotismo, obsessividade-compulsividade, somatização e ansiedade) em pessoas idosas hospitalizadas
e não hospitalizadas
O envelhecimento é um processo universal, inerente a todos os seres vivos. A
Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a idade de 60 anos como o início
da terceira idade. Esta idade é questionável, pois alguns autores concordam com
esse limite e outros consideram como pertencentes a essa faixa etária apenas os
adultos com mais de 70 anos. Entretanto, é importante ressaltar que a denominação
dessa fase adulta é comumente relacionada ao envelhecimento. É natural, portanto
que haja divergências entre os profissionais acerca do início da terceira idade. Essa
definição depende dos critérios utilizados para denominar determinada camada da
sociedade de velhos ou idosos. Do ponto de vista biológico, a velhice corresponde a
uma fase da vida humana em que alguns traços de senilidade, tais como a
diminuição da acuidade visual e auditiva, tornam-se mais aparentes. Já do ponto de
vista econômico, a terceira idade está ligada a uma fase improdutiva da vida
humana, isto é, após a aposentadoria. No
entanto, alguns psicólogos
gerontologistas, sociólogos e educadores vêm dando um tratamento mais humanista
ao assunto, procurando ressaltar as potencialidades dos adultos em sua idade
madura.
17
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Uma velhice bem-sucedida revela-se em idosos que mantêm autonomia,
independência e envolvimento ativo com a vida pessoal, com a família, com os
amigos, com o lazer, com a vida social. Revela-se em produtividade e em
conservação de papéis sociais adultos. Traduz-se em auto-descrições de satisfação
e de ajustamento. Reflete-se em reconhecimento social às pessoas porque
oferecem contribuições à sociedade ou ao grupo familiar e por serem modelos de
velhice boa e saudável.
O número de pessoas capazes de atingir completamente esse padrão é muito
pequeno, porque além da genética, o estilo de vida e as condições sócioeconômicas e culturais podem impor restrições ao alcance de tal resultado. No
entanto, sua existência é útil para balizar as aspirações individuais e sociais e para
sinalizar que velhice pode ser um período de desenvolvimento (Neri &
Yassuda,2004).
Em muitos casos, no entanto, isto não se verifica. Principalmente em
situações de doença maus tratos físicos e psicológicos podem comprometer o bem
estar do idoso.
Neste sentido, as condições que cercam o idoso têm merecido especial
atenção nos últimos anos. Ao envelhecer, os indivíduos precisam de maior cuidado
e atenção. A Organização Mundial de Saúde (2001) considera abuso ao idoso:
“qualquer ato isolado ou repetido, ou a ausência de ação apropriada ocorrendo em
qualquer relacionamento onde haja uma expectativa de confiança que cause dano
ou incômodo a uma pessoa idosa”. Esta definição inclui: abuso físico: provocação de
dor
ou
lesão;
coerção
física;
restrição
física
ou
química;
abuso
psicológico/emocional; imposição de angustia mental; abuso financeiro/material:
exploração imprópria ou ilegal e/ou uso de fundos ou recursos; abuso sexual:
contato não consensual de qualquer tipo com pessoa idosa; negligência: a recusa ou
falha em cumprir obrigação de qualquer cuidado incluindo esforço consciente e
intencional de infringir dor física ou emocional à pessoa idosa (Machado, Gomes &
Xavier, 2001).
As restrições biológicas não são os únicos fatores que impedem uma
vida plena na terceira idade, mas as condições sociais da velhice também afetam as
relações de poder e de auto-estima dos indivíduos que ultrapassam os limites
etários estabelecidos como etapa produtiva de vida.
1
Projeto de pesquisa de Bacharelado em Psicologia.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
18
As condições sociais dos idosos no âmbito das relações familiares, nos
contatos sociais com amigos e vizinhos bem como, nos atendimentos prestados a
eles nas unidades de saúde são muitas vezes alarmantes. No contexto familiar, eles
se sentem desprezados e sem atenção, não fazem nenhum tipo de passeio com
seus parentes, têm convivência difícil, o que acaba piorando seu estado de saúde,
deixando-os mais nervosos e angustiados; sentem-se abandonados ou esquecidos
e consideram o tratamento que recebem dos parentes como sendo ruim, relatam
que até os profissionais da saúde os tratam melhor que seus parentes (Cruz, et al
2003).
Os idosos estão demonstrando um elevado índice de reprovação para a
forma como a sua família e sociedade os tratam, conscientes da condição que estão
vivenciando, embora se tenha observado poucos esforços para se organizar, em
seus grupos de idosos ou de saúde que freqüentam, com o objetivo de construir
caminhos para melhorar tais condições.
As situações de maus tratos com os idosos são mais freqüentes
quando estes são doentes crônicos, pois necessitam de cuidados e atenção especial
com dietas específicas, bem como medicação no momento certo; o que acaba por
aumentar sua dependência de outras pessoas. Em relação aos maus tratos, foram
evidenciados o abandono, o isolamento, a negligência, a exploração financeira e a
agressão verbal, até a falta de carinho e atenção, especialmente quanto aos
cuidados com a saúde do idoso, o que lhes proporciona revolta, depressão,
desgosto e amargura.
A carência afetiva é outra questão muito importante, os idosos são
percebidos como sendo pessoas carentes de atenção, carinho e afeto, além de
serem tristes e se sentirem solitários. Alguns idosos são sobrecarregados nas
atividades domésticas, pois são designados a realizar tarefas que vão desde os
serviços do lar até os cuidados com netos. Como os filhos têm que trabalhar, os
idosos acabam tomando conta das crianças (avós cuidadores), sendo que na
verdade, em muitos casos, quem precisa ser cuidado, tratado com atenção e
paciência são eles.
Profissionais de saúde também relataram perceber os idosos como sendo
pessoas poliqueixosas e somatizadoras. Pessoas que reclamam excessivamente de
dores pelo corpo, ou ainda que desenvolvem doença por conta de problemas
emocionais.
19
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O meio urbano, ao gerar diferentes dinâmicas de relacionamento entre os
indivíduos, tende a marginalizar os idosos, retirando-lhes qualquer visibilidade social.
Eles acabam ficando cada vez mais sós. O respeito tornou-se menos profundo.
Mesmo tendo experiência acabam sendo ultrapassados pelos jovens em matéria de
conhecimentos; o que acaba fazendo com que os chefes de pessoal optem por
alguém mais jovem, deixando o idoso com a sensação de inutilidade.
Como conseqüência das vicissitudes impostas pela vida, muitos idosos
desenvolvem
características
psicológicas
específicas
como
enfrentamento, que nem sempre são consideradas bem adaptativas.
forma
de
Entre elas
incluem-se, a alexitimia e os sintomas psicopatológicos, objetos mais específicos
desta pesquisa.
O termo alexitimia vem do grego: a (significa ausência), lexis (palavra) e
thymos (emoção). O conceito de Alexitimia foi formulado em conseqüência das
observações clinicas em Paris e de Sifneos em Boston nos anos de 1960, sobre
uma condição que resultava em certo déficit em pacientes que sofriam de alguma
condição psicossomática.
Trata-se de uma marcante dificuldade para a expressão apropriada da
língua, para descrever os sentimentos próprios e para relatar as sensações
corporais, uma
dificuldade para fantasiar e uma maneira prática e utilitária de
pensar (pensamento operante), ou seja, é um termo que diz respeito à marcante
dificuldade para usar a comunicação verbal apropriada para expressar e descrever
sentimentos, bem como das sensações corporais. Nos dias atuais é muito comum
encontrar pessoas com essas características.
Por fim, o alexitímico sofre de incapacidade de descrever sentimentos
próprios ou de reconhecer os sentimentos daqueles à sua volta. Não sabem
discriminar emoções e nem distinguir emoções de sensações físicas, ou seja,
podem reclamar de um determinado sintoma físico como dor de estômago ou
coceira e não conseguem detectar sua ansiedade ou sua necessidade de contato
corporal.
A percepção, avaliação e expressão da emoção abrangem desde a
capacidade de identificar emoções em si mesmo, em outras pessoas e em objetos
ou condições físicas, até a capacidade de expressar essas emoções e as
necessidades a elas relacionadas, e ainda, a capacidade de avaliar a autenticidade
de uma expressão emocional detectando sua veracidade, falsidade ou tentativa de
manipulação.
20
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Em face da importância que a alexitimia e os sintomas psicopatológicos
podem
assumir
no
desenvolvimento
de
doenças
físicas
e
de
natureza
psicossomática, considerou-se relevante estudá-los em população de idosos
hospitalizados e não hospitalizados de forma a se poder compreender o papel
destas variáveis na condição da pessoa idosa.
Sendo assim foi definido por objetivo principal da pesquisa verificar a relação
de alexitimia e sintomas psicopatológicos em pessoas idosas e por objetivos
específicos, verificar a distribuição de alexitimia e de sintomas psicopatológicos de
acordo com variáveis sócio-demográficas (sexo, nível de escolaridade, estado civil,
condição laboral) e o fato de estarem ou não hospitalizadas.
O percurso metodológico contou com uma amostra composta por 47 pessoas,
com idade mínima de 60 anos, de ambos os sexos, atendidas no Ambulatório de
Saúde Mental e em diferentes Clínicas Médicas do Hospital e Maternidade Celso
Pierro- H.M.C.P. e alunos da Universidade da Terceira Idade da PUC-Campinas,
que concordem em participar como voluntários da pesquisa.
Foram excluídos os idosos que não apresentarem condições de responderem
os instrumentos por: alteração de consciência, estado de humor alterado ou que
apresentem
alguma
dificuldade
de
compreensão
dos
itens
por
provável
rebaixamento intelectual.
Os instrumentos utilizados foram:
Versão em Português da Escala de Alexitimia de Toronto - TAS de Taylor e
cols (1985) (Yoshida, 2000). Trata-se de instrumento de auto-avaliação, de 26
itens, idealizado para medir o grau de alexitimia.
Escala de Avaliação de Sintomas -40 - EAS-40 (Laloni, 2001) - É uma escala
multidimensional de auto-relato de 40 itens que mede sintomas psicopatológicos
segundo quatro dimensões: psicotismo, obsessividade-compulsividade, somatização
e ansiedade.
A amostra (N=47) ficou composta predominantemente por sujeitos do sexo
feminino, e da faculdade da terceira idade conforme pode ser visualizado na Tabela
1.
21
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Tabela 1 – Variáveis sócio demográficas da amostra
Variável
1o. Grau
2o. Grau
3o. Grau
Fac.3ª idade (N=32)
Idade
60 a 70
71 a 80
81 a 90
Sexo
Masculino
Feminino
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
Escolaridade
Completo
Incompleto
Completo
Incompleto
Completo
Incompleto
Condição Laboral
Aposentado
Desempregado
Trabalhando
F
18
14
0
F
5
27
F
1
12
3
16
F
3
3
10
2
14
0
F
23
0
9
HMCP (N=15)
%
56
44
0
%
16
84
%
3
38
9
50
%
9
9
31
6
44
0
%
72
0
28
f
7
5
3
F
7
8
F
1
7
2
5
F
0
2
5
5
1
2
F
12
1
2
Total (N=47)
%
47
33
20
%
47
53
%
7
47
13
33
%
0
13
33
33
7
13
%
80
7
13
f
24
20
3
f
12
35
f
2
19
4
23
f
6
8
15
3
16
0
f
37
12
1
%
51
43
6
%
26
74
%
4
40
9
49
%
13
17
32
6
34
0
%
79
26
2
No que concerne às médias e desvios padrões dos escores totais e segundo
cada dimensão da EAS-40, de acordo com os locais de coleta e o sexo, os dados
ficaram distribuídos conforme indicado na Tabela 2.
Tabela 2 - Média e Desvio Padrão da EAS-40
EAS 40
HMCP (N=15)
Fac 3ª idade (N=32)
Amostra Total (N=47)
M(N=12)
F(N=35)
Total (N=47)
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Média
DP
ST
28,92
13,30
19,61
12,21
26,00
12,85
21,35
13,24
22,52
13,16
S+
19,33
9,25
15,73
8,68
20,00
8,64
15,81
8,88
16,85
8,92
F1
0,49
0,39
0,32
0,30
0,47
0,46
0,35
0,28
0,38
0,33
F2
0,70
0,34
0,59
0,42
0,67
0,29
0,61
0,43
0,62
0,39
F3
1,07
0,54
0,66
0,37
0,95
0,44
0,73
0,47
0,78
0,47
F4
0,63
0,40
0,39
0,38
0,52
0,44
0,45
0,39
0,47
S + = Sintoma Positivo | ST = Score Total | F1 = Psicoticismo | F2 = Somatização | F3 = Ansiedade |
F4 = Obssessividade – Compulsividade
0,40
Pode se observar que as maiores médias dos fatores mensurados pela
EAS40, se apresentam nos sujeitos hospitalizados no HMCP, como era esperado e
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
22
o fator que apresenta o maior índice nas duas populações é a dimensão da
somatização (F3), apresentando-se maior em pacientes hospitalizados (1,07), do
que nos sujeitos da faculdade da terceira idade (0,66).
A somatização é caracterizada pela presença de queixas somáticas múltiplas e
recorrentes com a duração de vários anos, para os quais houve procura de recursos
médicos, mas que não parecem revelar qualquer distúrbio físico/iniciais de ardência
genital, amnésia, dispnéia, dismenorréia, bola esofagiana, dores nas extremidades,
vômitos/ Há amiúde dores de cabeça, pescoço, dorso e extremidades (Lobato,
1992, p.174).
Como a EAS-40 foi utilizada neste estudo (estudo 1) com amostra de pessoas
idosas, procedeu-se a uma comparação das médias e os desvios padrões da EAS40 observadas no estudo com estudantes universitários (estudo 2), a fim de verificar
se haveriam diferenças entre as duas amostras. A expectativa teórica era a de que
as médias da população da terceira idade fossem superiores às da população
estudantil, já que se esperava que esta última apresentasse índices inferiores de
sintomas psicopatológicos. Efetivamente, os resultados apontaram médias inferiores
para as quatro dimensões da EAS-40 na amostra estudantil para os sujeitos do sexo
masculino, e no sexo feminino, as médias de F1 e F2 apresentaram-se maiores no
estudo com universitários conforme indicado na Tabela 3, o que equivale a dizer que
as mulheres idosas sofrem menos sintomas das dimensões F1 e F2 que as
estudantes universitárias.
Tabela 3 – Média e Desvio Padrão da EAS-40 em população de idosos (N=47) e de
universitários (N= 113).
EAS 40
sexo
Estudo 1 (N=47)
M(N=12)
Estudo 2* (N=113)
F(N=35)
M(N=14)
F(N=99)
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Média
DP
ST
26,00
12,85
21,35
13,24
21,21
11,31
23,99
13,31
S+
20,00
8,64
15,81
8,88
17,79
8,68
18,00
9,81
F1
0,47
0,46
0,35
0,28
0,59
0,42
0,56
0,34
F2
0,67
0,29
0,61
0,43
0,76
0,40
0,77
0,40
F3
0,95
0,44
0,73
0,47
0,55
0,42
0,53
0,50
F4
0,52
0,44
0,45
0,39
*(Silva 2005) Validade Simultânea da Escala
/EAS-40 com Estudantes Universitários
0,49
0,41
de Avaliação
de
0,34
0,37
Sintomas –
40
A TAS mostrou as dimensões de Alexitimia presente nos dois locais
pesquisados, com distinção para os sexos, com médias e desvio padrões como
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
23
consta abaixo na Tabela 03. Uma vez que o grau de alexitimia teve uma diferença
significativa em relação ao sexo (maior grau na população masculina) e a grande
maioria de sujeitos pesquisados é do sexo feminino, optou-se por fazer as análises
separando a amostra de acordo com o sexo.
Tabela 4 – Média e Desvio Padrão para as dimensões da TAS para a amostra total e de acordo com o
local.
HMCP (N=15)
Amostra Total (N=47)
Fac 3ª idade (N=32)
M(N=12)
F(N=35)
Total (N=47)
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Média
DP
ST
69,67
7,50
67,73
13,78
71,08
11,33
67,42
12,39
68,33
12,12
F1
2,75
0,51
2,42
0,79
2,84
0,69
2,42
0,71
2,53
0,73
F2
2,83
0,77
2,92
1,06
2,67
0,92
2,96
0,96
2,89
0,97
F3
2,64
0,46
2,70
0,55
2,64
0,51
2,70
0,51
2,68
0,52
F4
2,45
0,34
2,64
0,75
2,67
0,62
2,55
0,64
2,58
0,65
ST= Score Total | F1 = inabilidade humana em identificar e descrever os sentimentos, distinguindo de sensações corporais
F2 = capacidade de fantasiar, sonhar-acordada, “draydreming” | F3 = preferência por focalizar eventos externos a internos
F4 = habilidade em expressar e comunicar os sentimentos a outras pessoas
A média do score total é maior no Hospital do que na faculdade da terceira
idade, porém nos itens F2, F2 e F4, os sujeitos do hospital apresentam índices
menores dos apresentados pelos da faculdade da terceira idade.
Como foi feito com a EAS-40 procedeu-se a comparação das médias e os
desvios padrões da TAS observadas no estudo com estudantes universitários, a fim
de verificar se haveriam diferenças entre as duas amostras. A expectativa teórica
era a mesma, de que as médias da população da terceira idade seriam superiores
às da população estudantil. Porém a média do score total da população feminina
apresentou-se maior no estudo com universitários conforme indicado na Tabela 5.
Tabela 5 – Média e Desvio Padrão da TAS em população de idosos (N=47) e de
universitários (N= 113).
TAS
Estudo 1 (N=47)
M(N=12)
Estudo 2 (N=113)
F(N=35)
M(N=14)
F(N=99)
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Média
DP
ST
71,08
11,33
67,42
12,39
67,60
8,85
67,90
10,90
F1
2,84
0,69
2,42
0,71
2,68
0,57
0,69
2,07
F2
2,67
0,92
2,96
0,96
2,05
0,48
2,20
0,75
F3
2,64
0,51
2,70
0,51
2,71
0,65
2,55
0,39
F4
2,67
0,62
2,55
0,64
2,73
0,37
2,96
0,55
24
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
TAS
Tabela 6 – Correlação entre TAS e EAS-40 para amostra total (N=47)
EAS 40
Score Total
F1
F2
F3
F4
Score Total
0,51*
0,36***
0,47*
0,35
0,51*
F1
0,65*
0,42**
0,54*
0,53*
0,63*
F2
0,01
0,13
-0,01
-0,08
0,04
F3
0,21
0,11
0,24
0,07
0,28
0,04
0,19
0,05
0,02
F4
0,09
r(45)
*=p<0.001
**=p<0.01 ***=p<0.02
A correlação entre os scores totais dos instrumentos utilizados é
estatisticamente significante, bem como existe uma correlação entre o F1da TAS
(inabilidade humana em identificar e descrever os sentimentos, distinguindo de
sensações corporais) e os sintomas psicopatológicos. Em comparação com estudos
sobre alexitimia e sintomas psicopatológicos em estudantes universitários, foi
verificado que os sintomas depressivos aparecem com mais freqüência em
indivíduos da terceira idade. A inatividade, a solidão, a perda de entes queridos e o
uso abusivo de medicamentos estão entre as principais causas desta doença. Além
disso, a diminuição do suporte familiar, o declínio físico e a perda de status também
contribuem para o aparecimento da sintomatologia depressiva.
Foi verificado que atividades sociais proporcionam momentos de bem estar, uma
vez que os idosos têm uma participação ativa, expressando seus sentimentos, e
tendo a auto-estima como ponto fundamental trabalhado nas relações.
O cuidado preventivo apropriado para a terceira idade é um desafio para os
profissionais de saúde. É necessário um planejamento e desenvolvimento de
políticas públicas, no sentido de atender mais objetivamente as necessidades do
idoso. Estas políticas, além de evitar altos custos para o Sistema de Saúde podem
proporcionar melhores condições para um envelhecimento saudável, preservando a
sua capacidade funcional, a sua autonomia e desenvolvendo suas potencialidades,
mantendo assim o nível de qualidade de vida.
25
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Referências
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tratos no espaço familiar. Textos sobre
Envelhecimento v.6 n.2 Rio de
Janeiro.
Laloni, D. T. (2001). Escala de Avaliação de Sintomas-90-R SCL-90-R: adaptação,
precisão e validade.Tese de Doutorado não publicada, Curso de Pós
Graduação em Psicologia, Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Campinas, SP.
Machado L., Gomes R. & Xavier, E. (2001).
Meninos do passado; eles não
sabiam o que os esperava. Revista Insight Inteligência, 15, .37 – 55.
Neri, A. L., Yassuda, M. S., &, Cachioni, M. (2004). Velhice bem sucedida:
aspectos afetivos e cognitivos. Campinas: Papirus - www.papirus.com.br
Taylor, G. J., Ryan, D., & Bagby, R. M. (1985). Toward the development of a
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Yoshida, E.M.P. (2000). Toronto Alexthymia Scale-TAS: precisão e validade da
versão em português. Psicologia:Teoria e Prática, 2 (1), 59-74.
26
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Apego e posse em psicoterapias psicodinâmicas
Sebastião Elyseu Júnior
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave:apego; posse; psicoterapias psicodinâmicas; Bowlby.
O objetivo das psicoterapias psicodinâmicas é o de levar o paciente a resolver
os principais conflitos de natureza intra e interpessoal, através do esclarecimento da
transferência e da superação das resistências internas. Sendo que a maneira mais
usual de fazê-lo é através da identificação do padrão relacional que se atualiza na
transferência, e que é integrado por um sentimento (ou impulso) encoberto,
mecanismos de defesas e uma modalidade predominante de ansiedade (Yoshida,
2004, Yoshida & Rocha 2006). Estes três pontos configuram o chamado “triângulo
de conflito”, e devem ser examinados no contexto dos episódios relacionais que
envolvem além do terapeuta, outras pessoas do presente e do passado do paciente
(“triângulo de pessoas”) (Malan,1979/1983).
A idéia básica é, pois, a de que os conflitos atuais do paciente decorrem da
manutenção de padrões de relacionamento antigos em que, sentimentos, defesas e
ansiedade se repetem de forma mais ou menos inflexível, dificultando a
discriminação das peculiaridades da situação atual. E neste sentido, as intervenções
do terapeuta visam levar o paciente a reconhecer o padrão relacional maladaptativo
e com isto abrir espaço para a mudança (Yoshida & Rocha, 2006).
Dentre os conflitos que se manifestam na transferência, os autores destacam
o padrão de apego ( Aisnworth, Blehar, Waters & Wall , 1978; Main & Solomon,
1990, citado por Fonagy, 1999) e o padrão de posse (Elyseu Jr, 1998, 2006), devido
à importância que assumem ao longo da vida das pessoas e pela freqüência com
que se manifestam em processos psicoterapêuticos psicodinâmicos. Neste sentido,
o objetivo deste trabalho é o de destacar as manifestações transferenciais,
relacionadas a esses padrões, muitas vezes predominantes no funcionamento
psíquico
de
pacientes
em
psicoterapias
psicodinâmicas.
Inicialmente,
são
apresentadas as formulações teóricas de apego e de posse, procurando-se
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
27
demarcar os limites e especificidades de cada constructo; depois, são apresentados
fragmentos de casos clínicos, usados como exemplos, sinalizando as mudanças
alcançadas pelos pacientes em virtude das intervenções realizadas durante uma
psicoterapia breve.
A Teoria do Apego (Bowlby (1969) concebe os fenômenos psíquicos como
resultados do processamento de informação por meio de sistemas comportamentais
filogenéticos e adota o método etológico para o estudo desses fenômenos. Exemplo
destes fenômenos podem ser observados nas reações de crianças separadas da
mãe, nos primeiros anos de infância, e dos seus efeitos sobre o desenvolvimento da
personalidade.
Bowlby (1969) reporta que as reações mais significativas observadas, nas
crianças de mais de seis meses separadas de suas mães, eram de protesto, de
desesperança e de desapego; e, quando voltavam para casa, após o período de
ausência, as mudanças eram ou de intenso agarramento à mãe, que se mantinham
por semanas, meses ou anos, ou de rejeição, temporária ou permanente, a ela. As
conclusões gerais de estudos mais aprofundados sobre a saúde mental de crianças
sem lar são resumidamente: (1) que a perda ou privação da figura materna, por si só
ou
combinada
com
outras
variáveis,
pode
gerar
reações
e
processos
psicopatológicos e (2) que essas reações e processos são os mesmos que estão
ativos em adolescentes e adultos ainda perturbados por separações sofridas nos
primeiros anos de vida (Bowlby, 1965, 1969).
Ainsworth (1963) estabeleceu o conceito de base segura para designar o
fato de que crianças usam a sua mãe como ponto de partida para as suas
explorações. As crianças amedrontadas (inseguras) não fazem isso, de sorte que o
comportamento exploratório passou a ser considerado como uma dimensão capaz
de discriminá-las quanto ao tipo de vinculação (padrão de apego) que mantinham
com a mãe.
Um outro trabalho, realizado com 83 crianças de 12 meses e suas mães,
permitiu discriminar melhor os padrões de apego da criança à sua mãe (figura de
apego), em virtude da interação entre elas, e considerar a segurança do apego
como a dimensão de maior utilidade na compreensão desses padrões. Um padrão
de apego é a forma pela qual o comportamento de apego se organiza em virtude
das experiências tidas com as suas figuras de apego durante a infância e a
adolescência; e, uma figura de apego (fda) é qualquer figura mais capaz que o
indivíduo para fazer frente a uma situação adversa, e à qual ele recorre através do
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
28
comportamento de apego (Bowlby, 1969). A criança que tem uma base segura tende
a desenvolver um padrão de apego seguro, caracterizado, segundo por ela ser
capaz de fazer explorações numa situação estranha, quando a mãe está por perto;
por não se afligir com a chegada de uma pessoa estranha; e, por acolhê-la
alegremente
quando
ela
retorna.
Esse
padrão
é
considerado
saudável
psicologicamente, o que não acontece com os seguintes (Ainsworth & cols. ,1978).
A criança que tem uma base insegura tende a desenvolver um padrão de
apego inseguro, caracterizado por ela não fazer explorações no ambiente, mesmo
com a mãe presente; por mostrar-se alarmada com a chegada de um estranho; e,
por não acolher alegremente a mãe, quando esta retorna. Pelo tipo de resposta que
as crianças manifestavam em relação à mãe no seu retorno, esse padrão de apego
pôde ser subdividido em resistente, quando a criança mostra forte ansiedade e raiva
pela separação e dificuldade em recompor-se, mesmo quando os cuidadores tentam
acalmá-la e reconfortá-la, e em evitante, quando a criança tende a evitar a
proximidade à mãe, não a preferindo mais do que a um estranho. A quarta categoria,
isto é, o padrão de apego desorganizado/desorientado, segundo Main e Solomon
(1990, citado por Fonagy, 1999), caracteriza-se pelo imobilismo exibido pela criança,
por pancadas com as mãos ou com a cabeça, aparentemente sem um objetivo
definido, causando a impressão de desorganização e desorientação. Além disso,
deseja evadir-se da situação, mesmo com os cuidadores presentes. Supõe-se,
diante disso, que para a criança o cuidador pode se fonte tanto de reasseguramento
quanto de temor.
Esses padrões são estruturados de acordo com o tipo de experiência que o
indivíduo tem com as suas figuras de apego, e constituem aspectos integrantes da
personalidade normal ou patológica. A proteção é exercida pela figura de apego por
meio de um comportamento instintivo de cuidar, identificado e reconhecido tanto na
espécie humana, como em outras espécies animais. O filho, por seu lado,
complementa o comportamento de cuidar por meio de um comportamento instintivo
de apego, caracterizado pela busca e/ou manutenção de proximidade ou contato a
esta figura para ser cuidado, especialmente protegido, por ela. O comportamento de
apego é, portanto, o resultado de um sistema de regulação homeostática de
segurança, que concorre para a proteção do próprio indivíduo.
A Teoria do Apego é, afinal, um conjunto de afirmações que pretende explicar
o comportamento de apego, o seu aparecimento e desaparecimento episódicos,
assim como os tipos de apegos duradouros que os indivíduos formam por causa das
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
29
suas interações com determinadas figuras de apego, especialmente, durante a
infância.
Teoria da Posse
Apesar da excelência da Teoria do Apego, existem dois fatos fundamentais a
considerar: (1) a ansiedade não é uma resposta restrita à frustração do
comportamento de apego, mas a qualquer evento que coloque em risco a
estabilidade do indivíduo, principalmente se tende a impedir a realização de uma
conduta instintiva ou, em última instância, ameace a sua sobrevivência, e (2) o
comportamento de apego, por ter a função de regular a segurança do próprio
indivíduo, não cobre outras funções como, por exemplo, a do comportamento de
posse, que é a de regular a provisão para usufruto próprio e/ou da prole, e, portanto,
igualmente necessário à sobrevivência. Além dessas razões importantíssimas, a
notória questão da posse, presente na vida do homem e de outros animais, levou
Elyseu Jr. (1996) a sugerir e postular uma teoria etológica da posse (Elyseu Jr.,
1998), baseada no comportamento e vivências de posse e sugerir a existência de
alguns padrões de posse, à semelhança do que foi feito em relação ao apego.
Para enfrentar a predação ambiental, Bowlby (1969) afirma que algumas
espécies
animais,
entre
as
quais
a
humana,
desenvolveram
além
dos
comportamentos de apego e de cuidar, o mimetismo, os comportamentos de
vigilância, de alarme, de fuga, de congelamento (catalepsia) e de manifestações
agonísticas, e, entre essas, está o comportamento de luta em defesa própria ou da
prole. Mas, que comportamentos foram desenvolvidos nas espécies animais para
serem realizadas as competições intra e interespecíficas, cuja meta-fixada é vencer
o outro, conquistando ou mantendo algum bem existente no ambiente para usufruto
próprio ou da prole? Exceto os comportamentos de luta e de fuga, os demais citados
não são utilizados nessas competições; nelas, os comportamentos de luta e de fuga
deixam de ter o sentido de defesa pessoal, e passam a ter o sentido de obter ou
manter a posse da sua figura de posse, como o território, o fêmea, o alimento etc.
Além desses comportamentos, há o predatório, que visa à posse da presa; os de
coleta e armazenagem, que se destinam à posse do alimento ou a manutenção
deste por meio de comportamentos de esconder, de carregar na fuga ou, ainda, de
prender. Tais comportamentos, observados também na espécie humana, são
30
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
algumas formas específicas de o indivíduo poder ter à sua disposição as figuras de
posse, como provisão para seu usufruto e/ou da prole.
A essas formas comportamentais, com a função de regular a provisão, Elyseu
Jr. (1998) deu o nome genérico de comportamento instintivo de posse, pelo fato de
que, na tradição etológica, sempre que diferentes formas de comportamento têm em
comum a mesma conseqüência se costuma reuni-las numa só categoria, rotulada
conforme essa conseqüência (Bowlby, 1969). O exposto está, portanto, de acordo
com o fato de que a sobrevivência animal está estruturada, basicamente, em dois
sentidos: (1) o de defender-se do ambiente, sobretudo da predação, e (2) o de
usufruir dele, servindo-se do que já está disponível ou tendo que obter aquilo que
ainda não está, o que implica em competições tanto intra, quanto interespecíficas
(Elyseu Jr., 2006).
O comportamento de posse é, então, o resultado de um sistema de regulação
de provisão, cujas atividades tendem a reduzir o risco de o indivíduo e,
conseqüentemente, de a prole ficarem desprovidos de bens necessários às suas
vidas. Quando o risco se reduz o indivíduo sente um alívio de ansiedade e um
aumento do sentimento de segurança. O comportamento de posse é ativado e
finalizado basicamente por inputs sensoriais, de feedback ou não, e mediado por
sistemas de controle comportamentais (Elyseu Jr., 1998 e 2006).
A figura de posse (fdp) é definida como qualquer figura que possua
características para serem usufruídas pelo indivíduo e/ou pela sua prole, de modo
imediato ou oportuno, e em virtude da qual o comportamento de posse se manifesta.
O conjunto dessas figuras possuídas constitui a provisão (Elyseu Jr., 2006), que na
espécie humana transcende a provisão básica de outras espécies animais.
Posse e comportamento de posse, assim como vivência de posse e posse
psicológica, são conceitos diferentes. A posse é uma tendência ou disposição
instintiva (filogenética) em obter e/ou manter figuras de posse, isto é, em ter o
domínio sobre elas. Essa disposição é um atributo do indivíduo, que parece não ser
afetado pela idade na medida em que a posse de figuras de posse é
permanentemente essencial à saúde física e psíquica ou até mesmo à
sobrevivência. O comportamento de posse é todo aquele que realiza a obtenção
e/ou a manutenção da figura de posse, gerando a vivência de posse, na qual
predomina um sentimento de ter um relativo ou absoluto domínio sobre essa figura.
No entanto, a vivência de posse não se limita à obtenção e/ou manutenção da figura
de posse, porque esta também pode ser presenteada pelos outros.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
31
As vicissitudes pelas quais passa a tendência de posse, desde a tenra
infância, gerando vivências de posse, são basicamente o que estrutura a posse
psicológica ou padrão de posse psicológica, isto é, uma forma organizada de posse
em virtude da qual os indivíduos sentem, pensam, desejam e se comportam sempre
da mesma maneira. A qualidade predominante das vivências do indivíduo com suas
figuras de posse contribui para a configuração do tipo de padrão de posse mais
evidente nas suas relações interpessoais, com animais de estimação e no trato de
seus bens materiais (Elyseu Jr, 1998, 2006).
Foram propostos seguintes padrões de posse 1. padrão de posse segura - Se
no início da vida predominarem vivências de domínio ou controle sobre as principais
figuras de posse (pai, mãe, avós, babás, animais de estimação, brinquedos,
ambiente físico, etc), e houver confiança do indivíduo de que suas figuras de posse
não vão abandoná-lo (caso de pessoas), nem de que elas lhe serão tiradas ou
perdidas, não precisando vigiá-las ou controlá-las etc.; 2. padrão de posse ansiosa Se a vivência for predominantemente a de ameaça de perda da figura de posse, e
houver desconfiança e ansiedade de perda da figura de posse, precisando vigiá-la
ou controlá-la e, no caso de objeto, escondê-lo, não emprestá-lo etc. ; 3. padrão de
posse ciumenta - Se a vivência for predominantemente a de ter um rival, dividindo
ou tentando dividir o usufruto da figura de posse, e houver ciúme e por condutas que
visem à posse exclusiva da figura de posse; 4. padrão de posse reativa - se a
vivência for predominantemente a de frustração e/ou privação e/ou perda de figuras
de posse, e houver
intensificação do comportamento de posse para obter e/ou
manter a figura de posse. Porém, esse tipo de defesa não é a única resposta
possível às vivências de frustração e/ou privação e/ou perda da posse; pode ocorrer,
alternativamente, a desativação do comportamento de posse ou a ativação do
comportamento invejoso, que podem estruturar padrões, mas não os de posse.
Passa-se agora a identificar os padrões de apego no contexto psicoterápico
para observar tanto a influência das figuras de posse, quanto como o lidar com as
motivações subjacentes a esses comportamentos pode levar à mudança de conduta
do paciente e/ou do terapeuta.
Posse segura
P- Minha filha, apesar de ter também passado na Unicamp, vai fazer o curso na
USP.
T- Percebo que está triste com a separação.
32
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
P- É, depois de tanto tempo morando juntos é difícil se separar. Mas, eu não devo
barrá-la.
T- Separação não é necessariamente perda, não é? Por isso está conseguindo
suportar a sua angústia...
O pai não vê a filha como fonte de proteção. Ela se constitui numa figura de
posse amada e que certamente se reuniria com o pai, a seu pedido.
Posse ansiosa
P- Briguei com o meu namorado porque ele não me ligou ontem à noite, como
costuma fazer.
T- Você precisa da atenção do seu namorado para combater a sua sensação de que
é sempre preterida, ....como se sentia quando achava que sua mãe preferia o seu
irmão...
P- É, porque parece que ele não está mais se importando comigo.
T- Parece porque sente que todo mundo é igual à sua mãe, em vez de se apoiar nas
demonstrações de interesse das pessoas ao seu redor.
P- É, ele vive dando atenção pra mim, mesmo quando eu não cobro.
Aqui, também, não há uma figura de apego, mas de posse, sobre a qual a
paciente sente não ter domínio, apesar das várias demonstrações de interesse do
namorado. A situação se repetiu algumas vezes, mas não brigou mais.
Posse ciumenta
P- Uma amiga me perguntou o seu nome porque pensava em fazer terapia, mas eu
não falei.
T- Você me valoriza tanto que não consegue me dividir com os outros e, talvez, nem
passe pela sua cabeça que eu me relaciono com outras pessoas.
P- De fato eu não penso nisso.
T- Creio que você nunca sentiu ter completamente a posse de alguém.
P- É, acho que isso nunca aconteceu.
Depois a paciente disse que deu o nome do terapeuta à amiga, mas é
provável que não seja uma autêntica mudança quanto ao seu ciúme, mas medo de
desgostá-lo.
Posse reativa
P- Eu sempre tenho que comprar as coisas em dobro. Uso uma e a outra fica
guardada.
T- Gostaria de ter um clone de mim guardado no seu armário?
P- (Deu risada)
33
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
T- Acha que com coisas guardadas está protegido ...
P- Protegido não... garantido.
T- É, garantido contra a ameaça explícita nas palavras de sua mãe. (A mãe, embora
com boa intenção, sempre dizia a ele e ao irmão, queridos, aproveitem bastante
(viagem ao exterior etc.), ou, não estraguem (tênis caro etc.), porque a gente não
sabe se vai poder fazer isso de novo ou comprar outro).
A guarda da duplicata, como figura de posse, caracteriza a defesa à
possibilidade de ficar sem nada.
Deve-se considerar que o vínculo transferencial com o terapeuta pode ser de
apego, isto é, o terapeuta constitui uma figura protetora para o paciente, como
aparece no seguinte fragmento de um caso clínico, tomado como exemplo.
P- Senti muita falta do nosso encontro (o dia da sessão coincidiu com um feriado).
T- Quer dizer que precisa da minha presença para se sentir seguro?
P- Não é bem assim, mas me sinto mais seguro quando estou aqui.
T- Apesar de ter adquirido muitas condições, continua sentindo que a força está nos
outros.
P- Isso seria cômico, se não fosse trágico.
T- Pode deixar de ser trágico se você conseguir sentir que é você quem faz as suas
coisas.
P- Eu sei, mas não sinto.
T- Você tem a impressão de que os outros já nasceram grandes e com força.
P- (Sorriu)
Passagens como essa se repetiram ao longo da terapia, mas a mudança do
padrão de apego ansioso não foi significante; o máximo conseguido foi uma
pequena diminuição da angústia de separação. Bowlby (1988/1989), por entender
que o apego ansioso é estruturado por frustrações do comportamento de apego nos
anos de imaturidade (infância e adolescência), preconiza que o terapeuta deve se
constituir em uma figura de apego disponível e receptiva para o paciente, isto é, uma
base segura, que oferece suporte para que ele possa explorar e enfrentar os
aspectos dolorosos de sua vida, reavaliando-os e reestruturando-os com base em
uma nova compreensão, isto é, reconstruindo os modelos funcionais de si e dos
outros.
A perspectiva de que as relações interpessoais podem ser avaliadas do ponto
de vista da posse (em que um usufrui o outro) e/ou do apego (em que um obtém
proteção do outro), pode ser muito útil para a compreensão da dinâmica que se
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
34
estabelece entre terapeuta e paciente, na medida em que fornece as bases para a
compreensão das vivências afetivas dominantes, das ansiedades e por conseguinte
da defesas, que se atualizam na transferência.
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contexto Iberoamericano. São Paulo: Vetor (no prelo)
35
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Da flor frágil e despetalada ao brotar da Florzinha:
menina super poderosa
Roberta Elias Manna 1
Vera Lúcia Mencarelli 2
Tânia Maria José Aiello Vaisberg 3
[email protected]
Palavras-Chave: enquadres diferenciados; oficinas psicoterapêuticas de criação; psicanálise;
Winnicott; soropositividade.
Na clínica nos deparamos, muitas vezes, com situações que solicitam do
psicoterapeuta flexibilidade e rápido e eficaz manejo do setting que permita atender
às necessidades de nossos pacientes. Neste artigo apresentamos a narrativa de um
atendimento realizado em enquadre diferenciado de atendimento, no qual o
conhecimento do diagnóstico de uma doença grave, que se dá durante o
atendimento, exige da terapeuta presença viva e real, capaz de acompanhar a
paciente nesta dramática que ameaça o viver. Esta descoberta fez com que a
terapeuta passasse a ser cúmplice do segredo da paciente, permitindo que ela aos
poucos alcançasse posição mais integrada de si mesma.
Os enquadres psicanalíticos diferenciados de atendimento são inspirados nas
consultas terapêuticas de Winnicott (1965; 1971), que utilizava o jogo do rabisco 4
(1964) para se comunicar com seus pacientes. Para Winnicott (1971) a psicoterapia
se dá pela superposição de duas áreas do brincar, a do terapeuta e do paciente.
Nas situações nas quais o viver está ameaçado, se faz necessária a criação de
Psicóloga/Psicanalista Colaboradora da Ser e Fazer: Oficinas Terapêuticas de Criação do IPUSP e Psicóloga da Unidade
de Referência à Saúde do Idoso da Coordenadoria Regional de Saúde Centro – Oeste de São Paulo, Coordenadora e
criadora da Oficina Psicoterapêutica de Tapeçaria e Outros Bordados.
2 Psicóloga/Psicanalista,Doutoranda em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo,
Psicóloga do Ambulatório de Moléstias Infecciosas, Programa DST/AIDS do Município de Santo André, Prefeitura Municipal
de Santo André, criadora da Oficina Psicoterapêutica de Velas Ornamentais.
3 Psicóloga/Psicanalista, Professora Livre Docente do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Coordenadora
da Ser e Fazer, orientadora do Programa de Pós Graduação em Psicologia Clínica do IPUSP, Orientadora do Programa de
Pós Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e Diretora Presidente do New – Núcleo de
Estudos Winnicottianos de São Paulo.
4 Neste jogo, Winnicott desenhava um traço qualquer que poderia ser modificado pelo paciente, em seguida, era a vez do
paciente fazer seu rabisco, modificado, por sua vez, por Winnicott. Neste jogo a interação viva e real de Winnicott permitia
que ele e seu paciente se comunicassem, de forma espontânea, facilitando a emergência do lúdico.
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
36
ambiente suficientemente bom, capaz de permitir o gesto espontâneo como
possibilidade de expressão do verdadeiro self.
Winnicott (1962), em seu texto sobre os objetivos do tratamento psicanalítico,
coloca duas possibilidades de posicionamento diante do conhecimento psicanalítico:
utilizar o dispositivo criado por Freud para o atendimento individual de pacientes
diagnosticados como neuróticos, ou ser um psicanalista capaz de fazer outra coisa
mais apropriada para a ocasião.
Seguindo
este
pensamento
e
entendendo
a
unicidade
do
método
5
psicanalítico , podemos criar / encontrar variadas possibilidades de intervenção
clínica que sejam apropriadas às condições concretas de vida das pessoas que
atendemos. Tendo isto em vista, temos desenvolvido pesquisas clínicas sobre a
potencialidade mutativa de enquadres diferenciados, dentre os quais destacamos,
no momento, as oficinas psicoterapêuticas, que se caracterizam, à primeira vista,
pela utilização de materialidades mediadoras. Inspiradas no jogo do rabisco, no qual
Winnicott fazia uso do desenho porque apreciava muito esta atividade, entendemos
que a materialidade está intimamente ligada à pessoalidade do terapeuta: é o jogo
que se gosta de jogar!
O
atendimento
clínico,
narrado
a
seguir,
aconteceu
na
Oficina
Psicoterapêutica de Tapeçaria e Outros Bordados 6 que acontece nas dependências
da Clínica de Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Os
encontros são semanais, em grupo e as materialidades mediadoras utilizadas são:
lãs coloridas 7 para bordar tapeçaria, agulha e tela branca. O material é
oferecido/apresentado pela psicoterapeuta que fotografa os bordados criados pelos
pacientes, e estes levam suas criações para casa. O encontro psicoterapêutico
acontece na clínica escola, atendendo a população adulta em geral que procura a
Ser e Fazer: Oficinas Psicoterapêuticas de Criação.
Entendemos que a unicidade do método psicanalítico repousa no seu potencial de transformação de campo. Herrmann
(1977) aponta que o método é a grande invariante da Psicanálise e compreende que sua aplicação se dá pela ruptura do
campo discursivo, levando o analisante a “um sem fim de sentidos”. Nós, ainda que influenciadas por Herrmann, nos
atemos às transformações do campo existencial e, já não do campo discursivo.
6 A Oficina Psicoterapêutica de Tapeçaria e Outros Bordados foi criada e é coordenada pela psicóloga Roberta Elias Manna.
7 A Oficina Psicoterapêutica de Tapeçaria conta com o apoio da Paramount, fabricante das lãs Pingouin Paratapet, que
fornece lãs para a realização do grupo.
5
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
37
Acompanhando Florzinha e nosso Segredo Compartilhado
Florzinha chega até a Oficina Psicoterapêutica de Tapeçaria com o auxílio de
outra profissional que a descreve como alguém que apresenta problemas
emocionais intensos, caracterizados por muito desânimo em relação a vida pessoal
e familiar, temendo que ela tentasse algo contra sua própria vida.
Florzinha é uma mulher de 45 anos, de pele e olhos claros, porte pequeno,
gêmea de uma irmã que mora com a família fora de São Paulo, tendo também uma
irmã mais nova com problemas psiquiátricos e um irmão já falecido. A paciente é
mãe de dois filhos de um primeiro casamento, um rapaz de 22 anos, terminando a
Faculdade de Processamento de Dados que mora com o pai e um garoto de
quatorze anos que vive com ela e seu atual companheiro. Ela adotou seu sobrinho
desde um ano de idade, filho de sua irmã caçula, que tem hoje quatro anos.
Conheceu seu atual companheiro ainda casada separando-se em seguida, porém
manteve com o ex-marido um pequeno comércio que vende um pouco de tudo, na
Periferia de São Paulo, de onde vem o seu sustento, do primeiro marido e dos filhos.
Florzinha iniciou no atendimento muito contida, calada, falando apenas de
coisas como o tempo ou outras banalidades. Ao bordar sempre dizia não saber que
cor usar, o que fazer, demonstrando insegurança e pedindo opinião da terapeuta ou
de outra participante do grupo.
Apesar de Florzinha interagir com a outra paciente, seja preocupando-se por
suas faltas eventuais,
seja proporcionando carona no final da atividade, nunca
abordava suas questões pessoais na presença daquela. Preferia chegar com meia
hora de antecedência para conversar com a terapeuta, antes do início do encontro
grupal. Durante este período, algo muito importante aconteceu na vida de Florzinha.
Seu atual marido havia emagrecido muito, sendo encaminhado pela empresa na
qual trabalhava como caminhoneiro para realizar uma série de exames. Florzinha
surpreendeu-se com esta providência, no entanto, reconhecia que o emagrecimento
do marido era evidente e significativo. A terapeuta questionou-a a respeito desta
evidência, tendo alegado a paciente que, na verdade, não se dera conta, até então,
deste fato, pois permanecia mais em companhia do ex-marido, pai de seus filhos, do
que do próprio marido. Podemos perceber que Florzinha não estava ali, não estava
presente em sua vida, não estava presente também em seu casamento.
Decidiu realizar os mesmos exames, por iniciativa própria. Contou para a
terapeuta que há aproximadamente dez anos, ao doar sangue no HC com o marido,
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
38
não haviam aceitado o sangue dele, apenas o dela. Na ocasião, ambos concluíram
que este deveria ser um procedimento normal. Esta declaração da paciente deixou a
terapeuta extremamente perplexa. Como Florzinha não percebera que algo no
mínimo estranho estivesse acontecendo quando o sangue do marido fora recusado,
formulando/aceitando tranqüilamente a explicação de que deveria ser assim
mesmo? Neste momento, a terapeuta não pôde deixar de comunicar seu
estranhamento à paciente que, nesta altura, também vivia certa perplexidade numa
espécie de “efeito retardado”. Florzinha e a terapeuta exploraram mais esta falta de
preocupação e de cuidado, manifestada no esquecimento, por tantos anos, deste
fato tão importante. A terapeuta concluiu que mais uma vez ela se ausentara, não
vivera esta experiência, provavelmente, porque não estava ali para vivê-la. Assim,
ausente de si, Florzinha descobriu que ela e o marido eram portadores do vírus HIV,
sendo dramaticamente arrancada de um “sono profundo” por esta descoberta 8 . Este
acontecimento se deu às vésperas das férias do final de ano, deixando a terapeuta
muito preocupada com a interrupção do atendimento. Talvez existisse, num registro
imaginário, uma crença onipotente de que mantendo o atendimento nada de pior
poderia ocorrer a Florzinha, por outro lado, havia certeza de que presença humana,
viva e real, era a única possibilidade de ajuda naquele momento. Ela estava vivendo
uma experiência de dor e sofrimento, porém parecia mais presente, atenta e
preocupada em não mais se ausentar de sua própria vida, manifestando desejo de
se cuidar. Ela queria viver! 9 .
A terapeuta informou o número de seu telefone, mas nenhuma chamada foi
feita.
Reiniciado o atendimento após as férias, Florzinha retomou a conduta de
chegar antes dos outros pacientes para estar sozinha com a terapeuta, que a
recebia com total disponibilidade, procurando acolher este movimento de buscar um
rosto, um gesto, um outro, que ainda só poderia ser um e não muitos.
Florzinha
pôde contar o que estava lhe acontecendo apenas para sua mãe e para seu filho
mais novo, não queria que ninguém mais soubesse o drama que estava vivendo,
temendo sofrer preconceito, o mesmo preconceito que sentia diante de outras
pessoas que viviam situação semelhante à sua.
É preciso, aqui, lembrar da dissociação como estratégia defensiva contra o sofrimento.
Nesta situação dramática pela qual passava Florzinha, fazia-se necessário uma mudança de enquadre, distanciando-se
ainda mais do dispositivo padrão, no qual tudo o que é dito é ouvido como sonho. O enquadre que poderia sustentar esta
experiência não poderia jamais negar a veracidade do trauma por que passava Florzinha, não poderia negar a concretude
de suas vivências e de sua dor. Vale a pena aqui remeter o leitor às dissertações de Mencarelli (2003) e Vitali (2004) e ao
artigo de Mencarelli e Aiello-Vaisberg (2005).
8
9
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
39
A terapeuta passou, a partir de então, a ser cúmplice de seu segredo,
percebendo que ela precisava falar, precisava que algumas poucas pessoas
soubessem e compartilhassem seu drama, no entanto, precisava também que as
outras pessoas não soubessem, que o mundo não mudasse tanto com ela 10 .
Durante a Oficina se calava, falando de coisas aparentemente supérfluas. Era esta a
maneira possível, provavelmente, a melhor forma de estar no grupo naquele
momento dramático de vida. Bleger (1963) ajuda-nos a compreender esta situação,
quando diz que:
“Toda conduta, no momento em que se manifesta, é a ‘melhor’ conduta, no sentido de que é
a mais ordenada e melhor organizada que o organismo pode manifestar neste momento e é a
que pode regular a tensão no máximo possível para essas condições”. Acrescentando logo
abaixo: “... nisso incluímos, também, não só a normalidade como também a patologia; de tal
maneira que inclusive o sintoma é a conduta melhor que o organismo pode manifestar, para
resolver da melhor forma possível as tensões que enfrenta nesse momento” (p.144).
Aqui, vale a pena pararmos um pouco para destacarmos uma questão
importante que aparece nesta narrativa: o segredo compartilhado com a terapeuta.
Como agir quando um paciente atendido em enquadre grupal solicita atenção
individualizada para seu sofrimento? A terapeuta optou, não de forma deliberada,
mas apoiada nas necessidades de Florzinha, em aceitar o que ela pedia: que a
terapeuta fosse guardiã de seu segredo, que passou a ser um segredo
compartilhado! Pedia que na Oficina pudesse ter um momento de descanso para o
drama que vivia, que pudesse bordar como se aquela não fosse sua história. Ela
não queria pena, nem o preconceito das pessoas, parecia querer continuar vivendo,
e bordando, apesar de tudo!
Winnicott (1963), fala em um sofisticado jogo de esconder, no qual o “eu
privado que não se comunica, e ao mesmo tempo querendo se comunicar e ser
encontrado (...) em que é uma alegria estar escondido, mas um desastre não ser
achado” (p.169). Neste mesmo texto ele postula a existência de um núcleo da
personalidade que nunca se comunica e podemos imaginar como esta experiência
de não-comunicação pode ficar aumentada quando a pessoa experencia ameaça
em seu viver, como a que passa Florzinha com o conhecimento do diagnóstico e
conseqüentes modificações em sua vida:
10 Mantinha assim certa dissociação que a protegia de seu diagnóstico e podia por alguns momentos “esquecer” o fato de
ser soropositiva. Percebemos aqui que dissociação e integração não são estados “tudo ou nada”, mas que existem
gradações e oscilações momentâneas.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
40
“Estupro, ser devorado por canibais, isso são bagatelas comparados com a violação do
núcleo do self, alteração dos elementos centrais do self pela comunicação varando as
defesas. Para mim isto seria um pecado contra o self. (...) A Pergunta é: Como ser isolado
sem ser solitário? (...) Há um elo aqui com a idéia de estar só na presença de alguém, de
início um acontecimento natural na vida da criança e mais tarde uma questão de aquisição da
capacidade de reclusão sem perda da identificação com aquilo do que esta reclusão se
originou. Isto aparece com a capacidade de se concentrar em uma tarefa” (p. 170-171).
Parece ter sido exatamente isto que se passou com Florzinha que borda até
este momento com dificuldade, esquecendo-se com freqüência que caminho seguir
com a lã para realizar o ponto, ora requisitando muito auxílio da terapeuta, ora
“apanhando” sozinha sem sair do lugar, desmanchando várias vezes, mas
demonstrando não querer ajuda em seu bordado.
Aos
poucos,
com
pequenos
gestos,
porém
gestos
espontâneos
e
significativos, Florzinha seguiu seu devir, iniciando movimento de busca por algo
novo, retomou sua vida que antes parecia irreal e represada, como água parada. No
grupo este movimento assumiu a disposição para aprender a bordar um ponto novo,
aparentemente mais difícil, pois requer um caminho mais longo para que possa ser
finalizado. Neste período Florzinha bordava com independência, criando coisas
novas, escolhendo suportes diferentes para bordar: em tecido xadrez fez toalhinha
de bandeja, na juta fez suporte de papel higiênico. Parecia experimentar novos
mundos, novas possibilidades. Naquele momento, seu movimento passou a ser de
retomada do viver e de sua existência, sendo o mais importante e evidente em tudo
isto que estava retomando um movimento, como se acordasse de um sono
profundo, tendo a companhia atenta e cuidadosa da terapeuta.
Certo dia, Florzinha chegou ao grupo com o cabelo diferente, com roupa
diferente da habitual, mais arrumada e carregando uma maleta cor de rosa com
seus “apetrechos de bordar”, contando que quando a encontrou no supermercado
quis comprar para carregar seu material. Parecia estar vestida de bordadeira! Seria
uma “fantasia” de bordadeira, um apegar-se dissociadamente ao “mundo
bordadeiro” onde talvez não exista morte? Ou seria um movimento de integração?
De qualquer forma, parece-nos que ela, naquele momento, podia brincar com seu
bordado, brincar de bordar e ir retomando sua presença, mais viva na Oficina.
Florzinha seguiu bordando muito compenetrada, na maioria das vezes
acompanhada de sua “maleta de bordar”, ainda em silêncio quando não estava só
com a terapeuta, mas aos poucos podendo estar mais presente, mais viva,
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
41
parecendo às vezes feliz. Sentada sempre ao lado da terapeuta, Florzinha mantinha
longos períodos de silêncio, no entanto, silêncio presente, podendo estar só na
companhia de seu bordado, dela mesma e da terapeuta. Observando estes
momentos, parecia que ela estava recuperando uma capacidade que não
demonstrava ter no início de nossos encontros, a capacidade de estar só ao mesmo
tempo em que presente diante de seu ser, seu fazer e do outro (Winnicott, 1958).
Florzinha apresentou à terapeuta uma nova faceta, lutadora, valente, usando
um tom de voz carregado de presença e força, surpreendendo-se ao encontrar em si
mesma uma vitalidade que não lembrava existir. Em um determinado dia,
interrompeu seu bordado contando à terapeuta que seu marido a chama de
“Florzinha”. Imitando o jeito de falar do marido, num tom que parecia desdenhoso e
frágil. A terapeuta intervém perguntando se ela era a Florzinha, a menina super
poderosa?
Florzinha faz cara de surpresa, imitando a voz do marido: “Meus poderes
acabaram!”, completando que ele, daqui por diante, não a dominará mais. Após este
diálogo, pela primeira vez, contou que já apanhara muito dele, mas que agora se
sentia mais forte para lidar com a situação.
Na sessão seguinte contou que tivera um fim de semana muito tumultuado,
brigando com o marido por causa de sua irmã. Mandou-o ir embora de casa, Em
resposta, o marido saiu de casa, o que a fez sentir-se muito culpada por usar sua
força de forma tão agressiva. Chorou bastante no final de semana e decidiu
telefonar para ele pedindo para voltar. Esta força ainda era desconhecida por ela,
precisando de um percurso para poder integrá-la a sua personalidade total para
poder viver o ser frágil sem medo e o ser forte sem culpa. É como se acontecesse
uma dança entre dois parceiros, a Florzinha fragilzinha e a Florzinha, a menina
super poderosa, que pode, a nosso ver, revelar-se como um caminho rumo à
integração, desde que possa contar com o ambiente terapêutico sustentador.
Florzinha seguiu participando assiduamente da Oficina Psicoterapêutica de
Tapeçaria e Outros Bordados por mais alguns meses, neste mesmo movimento
oscilatório. Entretanto, após as férias de Natal, Florzinha não retornou à Oficina.
Esta data coincidia com o diagnóstico de soropositividade. Em algumas ocasiões
conversou por telefone com a terapeuta, às vezes ligava para justificar sua ausência,
outras vezes a terapeuta ligava para saber como ela estava. A paciente mostrava-se
sempre feliz em falar com a terapeuta, porém parecia preocupada com a
possibilidade de ser ouvida por alguém, temendo que descobrissem seu segredo.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
42
Trocava de telefone, pedia que a terapeuta ligasse em horários pré-combinados,
fora da presença e da escuta do ex-marido e do filho mais velho. Na última conversa
que tiveram por telefone, Florzinha dizia que queria retornar ao grupo, pois muitas
vezes se sentia fraca e sozinha, mas tinha que ser forte, pois seu marido havia
piorado e o pai de seus filhos também não estava bem. Combinaram que poderia
retornar quando quisesse, pois a Oficina estaria lá, aguardando por ela.
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Da terapia comportamental à terapia cognitivocomportamental: uma história de 35 anos
Bernard Rangé 1 2
Universidade Federal do Rio de Janeiro
[email protected]
Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental; transtorno do pânico; agorafobia.
Key-words: cognitive-behavioral therapy; panic disorder; agoraphobia.
Resumo
Este artigo descreve a evolução do conhecimento sobre um tratamento cognitivo-comportamental do transtorno do
pânico e da agorafobia. É baseado em contribuições de vários pesquisadores, sendo descrito como um tratamento
integrativo na medida em que associa tratamento farmacológico e vários tipos de intervenções cognitivas e
comportamentais. Utiliza técnicas de restruturação cognitiva, de habituação interoceptiva, técnicas respiratórias, de
exposição situacional e de restruturação existencial. O tratamento foi originalmente desenvolvido para atendimentos
individuais, mas depois foi também utilizado para atendimentos em grupo. Foi concebido para ser um atendimento
que pudesse ser desenvolvido por terapeutas que trabalhassem em locais onde não existisse uma terapia cognitivocomportamental qualificada, num modelo de tratamento passo-a-passo. Os resultados têm sido muito satisfatórios,
com exceção de algumas intervenções como o treinamento em assertividade e o relaxamento muscular. Ajustes
foram realizados para atender esses achados.
Abstract
This paper describes the knowledge evolution about a cognitive-behavioral treatment of panic disorder and
agoraphobia. It is based on contributions of many researchers, and it is described as an integrative treatment since it
associates pharmacological treatment and various types of cognitive and behavioral therapies. It uses cognitive
restructuring techniques, interocepetive habituation, respiratory techniques, and existential restructuring. The
treatment was originally developed for an individual approach, but later it has been also used for group treatments. It
has been conceived as a treatment to be used in places where it would not be possible find qualified cognitivebehavioral treatment, in a step by step model. Results have been most satisfactory with the exception of some
interventions like assertive training and muscular relaxation. Adjustments were made to attend these findings.
Bernard Rangé, Centro de Psicoterapia Cognitiva do Rio de Janeiro. Rua Visconde de Pirajá 547 sala 608,
Ipanema. Rio de Janeiro, RJ. 22410-900. Telefax: +55 (21) 2259-7949
2 Professor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia / Supervisor da Divisão de Psicologia Aplicada
Instituto de Psicologia.
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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Meu primeiro cliente, ICC, apresentou-se com um quadro que, naquele
longínquo ano de 1972, era chamado de “neurose de angústia” mas que hoje
seria classificado como Transtorno do Pânico (TP) com Agorafobia (AGO)
(APA, 2002). Seu primeiro ataque de pânico ocorreu quanto estava num ônibus
que vinha de Petrópolis para o Rio de Janeiro, vindo da casa de seus pais que
passavam uma temporada de férias naquela cidade. Os seus sintomas
consistiram de uma forte taquicardia, sensações de falta de ar, tonteira, ondas
de frio e calor, sudorese, tremores internos, e idéias de morte iminente por
ataque cardíaco. Em decorrência disso, passou a evitar andar de ônibus, de
elevador, de avião, passar em túneis e viadutos, evitando também
engarrafamentos. Isto teve como uma implicação a contratação de um sócio
para trabalhar em sua empresa, uma vez que ela prestava serviços em outros
locais do Brasil, notadamente São Paulo, Salvador, Belo Horizonte e Curitiba. E
outra, os seus deslocamentos pela cidade do Rio de Janeiro eram feitos em
horários muito cedo ou muito tarde, para evitar os previsíveis engarrafamentos
que já naquela época ocorriam. Por sorte o seu escritório era no primeiro
andar, mas, às vezes, clientes lhe solicitavam que fosse ao escritório deles,
que com freqüência eram em andares acima do 25º, o que lhe exigia que fosse
de escada. Ele só se sentia bem dirigindo o seu próprio carro e assim, fazia
viagens longas para os lugares mais próximos como São Paulo ou Belo
Horizonte. Mesmo assim, os negócios não estavam indo tão bem, porque o
sócio não se dedicava com a garra necessária. Ele não agüentava mais ter
esses ataques e essas limitações em sua vida. Ele era uma pessoa muito
alegre, agradável e divertida mas seu sofrimento parecia ser intenso. Quís
muito ajudá-lo. Isso me motivou a estudar este quadro com mais dedicação...
até mesmo porque eu não tinha outros clientes mesmo...
Desde essa época eu me interessei pelo tratamento desses quadros e
muito da minha evolução pode ser creditada a esforços para ajudar melhor aos
pacientes com esses quadros. Como aluno ainda, eu já havia começado a
minha formação em terapia comportamental. Tenho gratidão por dois grandes
mestres que tive. Um, infelizmente, precocemente falecido: Octávio Soares
Leite. Ele era um estudioso insaciável que conhecia desde as últimas
novidades no campo da psicologia experimental até as contribuições mais
recentes sobre Carl Gustaf Jung. Nesta época, sobretudo no Rio de Janeiro,
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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por influência de um velho amigo, Gerado Lanna, a terapia comportamental era
chamada de “condutoterapia” e as primeiras informações que tive sobre
trabalhos nessa área vieram de uma aula do Octávio sobre a dessensibilização
sistemática de Joseph Wolpe, num curso que ele dava sobre Aprendizagem
Humana, em 1969. Ao final da aula, ao comentar que havia gostado do que ele
havia exposto mas que eu tinha dúvidas sobre se aquele procedimento
funcionaria mesmo de modo efetivo, ouvi dele o melhor conselho que já tive:
“Se você tem dúvidas, teste!”
Foi assim que começou a surgir um grupo de pessoas interessados em
terapia comportamental, rodeado em torno do Octávio. Pouco depois, começou
a fazer parte do grupo uma outra professora, que acabava de chegar de um
treinamento de um ano com o próprio Wolpe, na Temple University. Esta foi
minha segunda grande mestre. Infelizmente foi por pouco tempo, pois acabou
indo morar em São Paulo, onde vive até hoje. Ela supervisionava os aspectos
práticos que Octávio não conseguia dar conta.
Afastando-me um pouco destas agradáveis recordações, voltemos ao
caso ICC. Meus estudos informaram que o conhecimento na época não
validava tratamentos baseados na dessensibilização sistemática para quadros
de agorafobia: o tratamento efetivo era exposição gradual ao vivo para o
objetivo de produzir uma extinção da resposta de medo (Gelder e Marks,
1966). E assim começou o meu interesse na área de pânico e agorafobia.
Em meu curso de mestrado, a minha dissertação versou sobre assuntos
novamente discutidos nas aulas de Octávio Leite: evidências empíricas que
estremeciam os fundamentos teóricos da teoria bifatorial de Mowrer como
explicação para a esquiva e os quadros fóbicos.
Em 1991, houve um Congresso Brasileiro de Psiquiatria em Maceió, no
estado de Alagoas, para o qual eu havia sido convidado para dar um curso de
três aulas sobre terapia cognitiva, saudosamente preparadas em meu primeiro
computador, um Apple II Plus. Na semana anterior, eu havia atendido pela
primeira vez um dos casos mais graves de transtorno do pânico que eu já havia
acompanhado até então: esta mulher tinha vários ataques de pânico por dia.
Sendo assim, após entrevistá-la, constatar o seu problema e explicar-lhe os
seus mecanismos de ação, encaminhei-a para uma psiquiatra amiga minha,
Dra. Vera Lemgruber, que atende alguns andares acima no mesmo prédio que
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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eu para que ela fosse medicada. Combinei com ela que ela voltaria na semana
seguinte. Nesta semana, ela já havia sido recebida pela psiquiatra que a
avisara que estaria num congresso a partir do dia seguinte. Quando ela chegou
ao meu consultório, eu também a avisei que estaria no mesmo congresso,
também a partir do dia seguinte. Ela se sentiu muito abalada e desamparada e,
muito aflita, perguntou se eu não tinha nada escrito para ajudá-la. Prometi a ela
que o faria durante o vôo. Foi assim que surgiu a “Estratégia A.C.A.L.M.E.S.E.”. Ao chegar no hotel, a datilografei numa máquina de escrever para enviar
por fax para ela (Rangé, 1995).
Em 1993, ocorreu um Congresso Mundial de Psiquiatria no Rio de
Janeiro. Graças à minha amizade com a Dra Vera, consegui ter acesso aos
resumos enviados e pude descobrir a vinda de David Barlow, Samuel Turner,
Jack Maser, Joseph Wolpe, Rafael Navarro Cuevas, Gualberto Buela-Casal,
Vicente Caballo, Herbert Chappa, Sergio Pagés e Hector Fernandez-Alvarez...
De conversas com David Barlow e Jack Maser, surgiram informações
fundamentais para o crescimento do meu conhecimento sobre transtorno do
pânico e agorafobia. De conversas com Herbert Chappa, Sergio Pagés e
Hector Fernandez-Alvarez surgiu uma amizade que é um dos motivos de eu
estar aqui falando para vocês.
Motivos de ordem pessoal atrasaram o início de meu doutorado, que só
pôde começar em 1994, depois de meu ingresso na Universidade Federal do
Rio de Janeiro. Depois de cursar várias disciplinas e em conversas com meu
orientador sobre o que eu gostaria de escrever como tema da minha tese, ele
me relatou que um outro orientando dele tinha feito uma tese baseada num
programa de rádio em que ele apresentava informações para a população que
o ouvia. Tive então a idéia de desenvolver um protocolo de tratamento para o
transtorno do pânico e a agorafobia para ser utilizado por pessoas que não
tivessem um treinamento específico em terapia cognitivo-comportamental
(TCC). Isso ocorreu porque eu estava naquele ano de 1996 dando cursos de
TCC em Goiânia e eu havia desenvolvido um protocolo integrativo (tratamento
farmacológico, terapia cognitiva, terapia comportamental, terapia racionalemotiva-comportamental) que estava sendo utilizado pelos meus estagiários na
Divisão de Psicologia Aplicada (DPA) do Instituto de Psicologia (IP) da UFRJ.
Uma das alunas, era uma psicóloga clínica de formação digamos
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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“psicodinâmica” que se interessou em testar o protocolo com três de seus
clientes. Os resultados que ela obteve, medidos por diversos inventários, foram
muito bons.
Decidi durante os anos de 1997 e 1998 ir aprimorando-o até que
alcançou a forma final denominada “Vencendo o Pânico: Programa de
Tratamento Multicomposto Específico para o Transtorno do Pânico e a
Agorafobia”, em duas versões: uma para terapeutas não treinados em TCC e
outra para pacientes. Esse protocolo foi sendo utilizado pelos meus estagiários
da seguinte forma: eu os entregava impressos para eles lerem e usarem com
seus pacientes com TPAGO. Eventualmente eles faziam relatos sobre como
estavam indo os atendimentos, mas eu não dava supervisão. Os pacientes
recebiam também o material deles a cada sessão, para lerem e exercitarem em
casa as tarefas indicadas. Estava concebido inicialmente para ser um protocolo
para uso com casos individuais em sessões de hora e meia, em função da
quantidade de tarefas para fazer em cada sessão. [Posteriormente foi utilizado
também para atendimentos em grupo.]
Tudo isso começou com uma pesquisa de David Clark citada no livro de
Martin Seligman “O Que Você Pode e o Que Não Pode Mudar” 3 em que para
um grupo de 20 pacientes com TP que ele divide em dois de dez e ele
apresenta para um dos grupos a seguinte frase: “O lactato é uma substância
corporal natural que produz sensações semelhantes ao exercício ou ao álcool.
É normal sentir intensas sensações durante a infusão, mas elas não indicam
uma reação adversa”. Para o outro grupo nada foi informado. Uma substância
foi administrada e dos dez pacientes do primeiro grupo apenas três tiveram
ataques de pânico e dos dez do outro, aqueles que nada sabiam, nove tiveram
ataques de pânico (pg. 71). Isso demonstrava com clareza a importância das
informações para quem tem ataques de pânico.
Ao mesmo tempo, entrei em contato com o livro de Wolfe e Maser 4 , que
representava o relatório de uma conferência realizada em 1991, promovida
pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos visando o
estabelecimento de um consenso entre os 25 especialistas das mais diferentes
Seligman, Martin E.P. (1995) O Que Você Pode e o Que Não Pode Mudar. Rio de Janeiro: Objetiva.
Wolfe, B.E. e Maser, J.D. (eds.) (1994). Treatment of panic disorder: A consensus development conference.
Washington, DC: American Psychiatric Press
3
4
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
49
áreas do conhecimento sobre TPAGO convidados para esse encontro. Um
resumo deste relatório pode ser encontrado abaixo:
Conferência do NIMH
•
A TCC é um tratamento efetivo para o TP, variando
entre 74% e 95% o seu grau de eficácia, medida em
termos de ausência de ataques de pânico depois de 3
meses de tratamento e com os ganhos se mantendo de
modo consistente depois de seguimentos de 1 e 2 anos.
•
Tanto a resposta imediata quanto a de longo termo
comparam-se favoravelmente em relação a tratamentos
alternativos como imipramina e relaxamento aplicado.
•
A taxa de recaída é significativamente menor do que
com a imipramina.
•
A análise de componentes indica que os efeitos operam
por mudança cognitiva e extinção interoceptiva e
exteroceptiva.
• Há evidências de eficácia com apenas 3,5 horas de
contato
com
um
terapeuta,
complementadas
com
biblioterapia.
• Tratamentos combinados (exposição mais imipramina
ou alprazolam) indicam eficácia de curto prazo de 66% 76% para TP com agorafobia, com pequena vantagem
para exposição mais imipramina do que exposição,
imipramina ou alprazolam sozinhos.
• Tratamentos combinados (exposição mais imipramina
ou alprazolam) indicam eficácia de longo prazo de 50% 75% em seguimentos de 1 ou 2 anos, mas a combinação
de exposição mais imipramina não se mostrou mais
efetiva do que exposição apenas.
• O uso combinado de exposição e alprazolam mostra
resultados de longo prazo piores e maior taxa de recidiva
do que exposição apenas.
50
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
• Os resultados não recomendam o uso de tratamentos
combinados a não ser quando:
ƒ 1. não houver TCC disponível
ƒ 2. ela não for aceita pelo paciente
ƒ 3. quando uma TCC adequada não tenha mostrado
bons resultados;
ƒ 4. quando houver a presença de outros problemas
(p.ex., depressão).
A declaração consensual destacou que:
• O transtorno do pânico é uma condição distinta, com
uma apresentação, curso específico e história familiar
positiva, para o qual existem tratamentos farmacológicos
ou cognitivo-comportamentais efetivos.
•Tratamentos que falham em produzir resultados em 6 ou
8 semanas devem ser reavaliados.
•Pacientes com transtorno do pânico, com freqüência,
têm uma ou mais condições comórbidas que requerem
avaliação e tratamento cuidadoso.
•As necessidades mais críticas de pesquisa são:
ƒ Desenvolvimento de medidas confiáveis, válidas e
estandartizadas para avaliação e resultados;
ƒ Identificação de escolhas ótimas e a estruturação de
tratamentos desenhados para atender às necessidades
individuais variadas de cada paciente;
ƒ Implementação de pesquisa básica para definir a
natureza do transtorno.
• Barreiras para o tratamento incluem conhecimento,
acessibilidade e recursos.
• Uma campanha educacional agressiva para aumentar a
consciência desses temas deve ser montada para clínicos
em geral, pacientes e suas famílias, para a mídia e para o
público em geral.
51
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Sublinhei aqueles trechos que pareciam mais pertinentes aos meus
objetivos, apesar de que o último, hoje em dia, já não é tão verdadeiro. Mas os
outros três sublinhados e todas as outras informações descritas eram
importantíssimas.
Este material fundamentou o meu protocolo “Vencendo o Pânico:
Programa de Tratamento Multicomposto Específico para o Transtorno do
Pânico e a Agorafobia”. Ele consiste de oito sessões [a primeira versão
consistia de seis sessões] de tratamento cognitivo-comportamental, com duas
sessões de avaliação inicial; mais uma bateria de escalas para serem
preenchidas em casa; e ainda uma reavaliação das escalas ao final da
penúltima sessão em que novamente os pacientes levam para preencher em
casa.
Nas sessões de avaliação eram aplicadas as entrevistas estruturadas
ADIS-IV (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Entrevista
Estruturada para os Transtornos da Ansiedade para o DSM-IV, de Di Nardo e
cols., 1995) e a SCID-TP (Structured Clinical Interview for DSM - Personality
Disorders: Entrevista Clínica Estruturada para o DSM, versão para Transtornos
da Personalidade (Pfohl e cols., 1989) além de uma variedade de testes,
escalas e inventários que os pacientes levam para casa para preencher:
Questionário de Pânico (Rangé, 1996) e de Crenças de Pânico (Scott, Williams
e Beck, 1994); Inventários Beck de Depressão (Beck e cols., 1961) e de
Ansiedade (Beck e cols., 1988); IDATE (Biaggio, 1977); Escala de Sensações
Corporais, Escala de Cognições Agorafóbicas e Inventário de Mobilidade
(Chambless e cols., 1984; 1985); SCL-90 (Derogatis, 1983); Escala Brasileira
de Assertividade (Ayres e Ferreira, 1995). Essas escalas são reaplicadas no
pós-teste e nos seguimentos. Com as reformulações realizadas as escalas
também foram modificadas. Sairam as escalas IDATE, SCL-90 e entraram as
seguintes escalas: (1) Escala de Pânico e Agorafobia (Bandelow, 1995); a
escala SF-36 (Ciconelli, Ferraz e Santos, 1998).
A primeira sessão de tratamento tem como objetivos estabelecer um
rapport, oferecer informações básicas sobre o problema e o seu tratamento,
coletar informações complementares e estabelecer metas do tratamento. Ao
final desta sessão os clientes levam um texto referente ao primeiro passo do
programa de tratamento, que inclui informações sobre o transtorno do pânico e
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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da agorafobia, sobre o modelo cognitivo dessas perturbações e sobre o
tratamento dele derivado, além de textos com informações sobre a fisiologia e
a psicologia do medo e da ansiedade e da fisiologia da hiper-respiração. Com
essas informações ele já vai chegar à segunda sessão entendendo um pouco
mais o que se passa com ele (Baillie & Rapee, R, 2004).
A segunda sessão tem como objetivos treinar habilidades de manejo. As
metas e tarefas da sessão incluem:
1. Introduzir a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E..
2. Fazer hiperventilação no passo 4 do A.C.A.L.M.E.-S.E..
3. Introduzir o treino respiratório com a respiração diafragmática ao
final do exercício.
4. Introduzir a estratégia SPAEC.
5. Verificar se o paciente compreendeu claramente as relações das
seqüências SPAEC.
6. Treinar o preenchimento dos RDPDs e a folha do SPAEC.
As instruções para a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. (Rangé, 1995) exigem
que ela deva ser lida em voz alta pelo paciente, com o terapeuta interrompendo
freqüentemente para ressaltar, sublinhar, explicar, detalhadamente cada
aspecto.
O primeiro aspecto importante a ressaltar diz respeito à aceitação das
sensações. O cliente já leu nos textos que essas sensações são apenas sinais
de ansiedade ou de uma ativação simpática, que é uma reação primitiva de
luta-ou-fuga, necessária para a sobrevivência dos organismos em situações de
perigo, ou em situações em que ele pensa que está em perigo. Com essa
informação ele entende que essas sensações podem até ser desagradáveis,
mas não são perigosas. Mesmo o aspecto de desagradabilidade é discutível
pois, na atividade sexual, sente muitas dessas sensações e as acha muito
agradáveis. Donde tudo depende do contexto em que se avalia essas
sensações. Daí ser perfeitamente aceitável experimentá-las.
Outro aspecto importante diz respeito à idéia de que essas sensações
parecem antecipações de “perigos” (morrer sufocado ou de ataque cardíaco,
53
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
perder o controle, ficar louco, desmaiar). Na verdade não são antecipações,
são conseqüências dos pensamentos que ele tem a partir de suas sensações.
E a maior evidência disso é que nunca foram confirmadas.
Cada letra da palavra A.C.A.L.M.E.-S.E. representa um passo
necessário para o manejo adequado de uma situação percebida como
ameçadora, como a iminência de novas sensações corporais.
O paciente levará para casa uma cópia da ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.S.E. e duas cópias das folhas de Registro de Pensamentos (Beck, 1997). Nas
sessões, todos esses registros serão revisados com o terapeuta.
A sessão 3 tem como objetivo provocar uma conscientização corporal e
fortalecer o treino de restruturação cognitiva. Suas principais metas e tarefas
são:
1. Análise dos RDPDs: rever registros (se houver) fazendo as
devidas correções sobre a forma de registrar pensamentos
automáticos (PA), se necessário. Ex.: “vou cair”, ao invés de,
“vontade de fugir”. Solicitar que o paciente analise os PAs em
seu registro, e proponha “respostas (racionais) alternativas”.
2. Fazer os exercícios de exposição interoceptiva para produzir uma
habituação às sensações (Barlow, 1999).
3. Iniciar um exercício de relaxamento. Caso o paciente resista ao
exercício (movendo-se, falando, mantendo os olhos abertos,
desobedecendo instruções etc.) ou dê sinais de intensa
ansiedade, interromper o exercício e solicitar novos RDPDs
incluindo respostas racionais.
4. Solicitar treino em relaxamento como tarefa para casa, mais
treino respiratório.
A sessão se inicia com a revisão dos Registros de Pensamento. Os
registros são completados, incluindo também as respostas racionais e o
prenchimento da coluna de reavaliação.
A seguir, o treino de habituação interoceptiva (Barlow, 1999) é iniciado
com uma explicação da lógica do condicionamento interoceptivo e como ela se
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
54
aplica a ataques de pânico. O argumento básico consiste em que as sensações
iniciais de ansiedade tendem a ficar associadas com as sensações finais (isto
é: o próprio ataque de pânico) por meio de um condicionamento pavloviano.
Dessa forma, as sensações iniciais podem disparar, sem mediação cognitiva,
novos ataques de pânico. Essa é a razão de ataques de pânico poderem
ocorrer à noite quando as pessoas estão dormindo e sem estarem pensando
em nada. O terapêuta deve solicitar que o paciente realize os exercícios abaixo
conforme descritos e anotar nas colunas correspondentes as avaliações feitas
pelo paciente. Solicitar também que o paciente os faça uma vez por dia em
casa (e em outros locais considerados seguros por ele), anotando os
resultados das sensações nas colunas correspondentes. Os resultados de
intensidade da sensação e de similaridade se mantêm, mas os resultados de
ansiedade costumam cair. Nas sessões subsequentes, deve-se solicitar que
ele faça uma hierarquia de situações reais em que se produzam sensações
equivalentes (p.ex.: montanha russa, caminhadas, nadar, dançar, exercícios
em bicicletas ergométricas de academias de ginástica etc.) para que o paciente
venha a se expor progressivamente a cada uma.
Quadro 1. Exercícios de Exposição Interoceptiva para Pacientes
Duração
(seg)
Exercício
Sacudir a cabeça de um lado para o outro
30
Colocar a cabeça entre as pernas e
levantar
30
Correr parado
60
Prender a respiração
30 ou mais
Tensão muscular completa do corpo
60 ou mais
Rodar numa cadeira giratória
60
Hiperventilar
60
Respirar por um canudo fino
120
Manter o olhar em um ponto na parede ou
na própria imagem no espelho
Intensidade
da sensação
(0-10)
Ansiedade
(0-10)
Similaridade
(0-10)
90
55
(Barlow, 1999)
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
No que respeita ao relaxamento muscular progressivo (Jacobson, 1938),
apenas fazer o exercício no paciente chamando a atenção dele para a
concentração necessária para discriminar a diferença entre graus variados de
tensão nos diversos músculos do corpo. É importante também destacar a
importância que o relaxamento muscular tem para produzir um relaxamento
periférico, mas que, por sua vez, induz um estado de relaxamento mais central,
representado pela ativação do sistema parassimpático. É importante
acrescentar sugestões como são feitas no treinamento autógeno de (Luthe,
1969) e incentivar a visualização de cenas traquilizadoras, como uma praia
deserta ou a relva de uma montanha, com seus odores e brisas.
Os objetivos da sessão 4 são os de fortalecer a auto-eficácia. As
seguintes metas e tarefas são almejadas:
1. Análise dos RDPs, com respectivas correções, se necessárias.
2. Fazer hierarquia de exposições situacionais (para pacientes que
também tenham Agorafobia).
3. Iniciar exposição gradual ao vivo, ressaltando o uso da estratégia
A.C.A.L.M.E.-S.E., através de aceitação das sensações, treino
respiratório e restruturação por meio dos RDPDs.
4. Solicitar preenchimento de Curtograma e Lista de Desejos.
5. Solicitar treino em relaxamento.
6. Recomendar novos exercícios graduais de auto-exposição como
tarefa de casa.
Esta sessão é para pacientes que, além de TP, também preenchem
critérios diagnósticos para Agorafobia. Se o paciente não tiver problemas de
deslocamento solitário, a quinta e a sexta sessão serão desenvolvidas nesse
momento. Se ele tiver, deve-se fazer uma hierarquia de exposições, conforme
exemplo abaixo. Depois de construída, começar junto com o paciente pelo item
mais baixo e ir subindo progressivamente. Este exercício deve ser feito com
exposição prolongada, isto é, só se passa para o item seguinte quando a
ansiedade experimentada num determinado item seja desprezível. O
rebaixamento da ansiedade pode durar mais de meia hora, mas pode ser muito
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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menor. Avaliar, ou pedir ao paciente para avaliar (conforme o estágio na
hierarquia), a quantidade de ansiedade em graus subjetivos de ansiedade
numa escala imaginária de 0 a 100.
Exemplo uma de Hierarquia de Exposições
1. Distanciar-se uma quadra.
2. Dar uma volta no quarteirão.
3. Dar uma volta em dois quarteirões (terapeuta vai na frente e espera
no final).
4. Caminhar por x quarteirões sem a presença do terapeuta (ou outra
pessoa).
5. Pegar um taxi até a própria casa (dependendo da distância, trajeto
com túneis, engarrafamentos ou não).
6. Andar num elevador (um andar ou mais).
7. Pegar um ônibus (1 ponto ou mais).
8. Andar de metrô (uma estação ou mais)
O objetivo da sessão 5 é tentar favorecer uma modificação na forma
como cada cliente maneja a sua existência. As seguintes metas e tarefas
fazem parte dela:
1. Análise dos RDPs, com respectivas correções, se necessário.
2. Introduzir noção de Hedonismo Responsável
3. Discutir
a
crença
irracional
de
Albert
Ellis
(1962):
“É
absolutamente necessário para mim ser admirado ou amado
pelas pessoas que me são importantes”.
4. Introduzir a noção de assertividade, fazendo também uma
dramatização de uma das situações negativas.
5. Tarefas para casa: (a) Preencher RDPDs; (b) Satisfazer itens do
Curtograma; (c) Satisfazer itens da Lista de Desejos; (d) Treinar
relaxamento muscular; (e) Fazer auto-exposições
57
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Deve-se
discutir
neste
momento
também
a
noção
hedonismo
responsável. Entende-se por isto a idéia que somos movidos por desejos, mas
que isto só se justifica se for feito de forma racional, isto é, em que se avalie as
implicações positivas e negativas de curto, médio e longo prazo de cada
decisão. Senão poderíamos agir impulsivamente e nos arrepender de nossas
decisões. Deve-se discutir também a medida em que uma (ou mais) das
próximas três crenças possam estar sendo seguidas por ele:
Quadro 2. Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)
1. A idéia que existe uma extrema necessidade para qualquer ser humano
adulto ser amado ou aprovado por virtualmente qualquer outra pessoa
significativa em sua comunidade.
2. A idéia que se deva ser inteiramente competente, adequado e realizador em
todos os aspectos possíveis para se considerar como tendo valor.
3. A idéia que é terrível e catastrófico quando as coisas não são do jeito que a
gente gostaria muito que fossem.
O conceito de assertividade ou de afirmação pessoal refere-se à
expressão direta, honesta e adequada de sentimentos acompanhada dos
comportamentos correspondentes (Martins, 2005). Já foi visto que pacientes
com pânico são pouco assertivos (Chambless, Hunter e Jackson, 1982). Podese compreender isto por seu temor de serem reprovados. Um certo tempo da
sessão 5 e 6 deverá ser ocupado com uma análise das situações em que o
paciente não consegue ser assertivo e com treinamento de habilidades de
assertividade.
Treinar habilidades de afirmação diz respeito a ensiná-lo a agir desta
forma. Uma afirmação é um pensamento positivo que escolhemos para
expressá-la, para que assim possamos atingir um objetivo. A maior força de
uma pessoa virá primeiramente do modo como ela afirma seu valor como
pessoa. Existem duas formas de afirmações que ela poderia explorar: a
58
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
primeira são crenças particulares referentes a quem ela é; e a segunda são
crenças referentes às coisas que ela quer fazer em sua vida.
A sessão 6 tem como objetivo básico a manutenção e o fortalecimento
do que foi aprendido. As metas e tarefas:
1. Rever e analisar tarefas
2. Discutir a crença irracional de Albert Ellis (1962): “Devo ser
inteiramente competente, adequado e realizador em todos os
aspectos possíveis para me considerar como tendo valor”.
3. Discutir a crença irracional de Albert Ellis (1962): “É terrível e
catastrófico quando as coisas não são do jeito que a gente
gostaria muito que fossem”.
4. Análise de iniciativas existenciais
5. Repetir exercícios de relaxamento, de conscientização corporal e
respiratórios.
6. Despedidas.
O pós-teste consiste em reavaliar o desempenho nas escalas aplicadas
anteriormente. O objetivo é avaliar status do paciente em relação a níveis de
ansiedade, depressão, evitações, assertividade e funcionamento global na
vida.
Uma das primeiras mudanças foi adaptar o protocolo para tratamentos
em grupo. O número original de sessões era de seis sessões. Considerando
que nos grupos talvez existissem pessoas com menor qualificação de
entendimento, aumentei então o protocolo para oito sessões. Houve uma
diminuição de tarefas em cada sessão e uma distribuição mais adequada
naquelas ocorrendo a partir da quarta sessão. O treino assertivo, que não
apresentava resultados satisfatórios, teve a sua duração aumentada, com as
atividades distribuídas em quatro sessões ao invés de apenas uma. A
reestruturação existencial ficou dilatada para três sessões. A exposição
situacional foi ampliada para quatro sessões.
Assim a sessão 4 passou a ter como objetivo o fortalecimento da autoeficácia, na medida em que se iniciaria a exposição situacional. As principais
metas e tarefas nessa sessão seriam de, em primeiro lugar, construir uma
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
59
hierarquia inicial para exposições situacionais e fazer uma primeira exposição
usando as habilidades de manejo da ansiedade já adquiridas. Em segundo
lugar, começaria a discussão da crença irracional “É absolutamente necessário
para mim ser amado e aprovado pelas pessoas que me são importantes. O
combate desta crença favoreceria o fortalecimento da auto-estima e da
independência. Para terminar, a sessão envolveria também o início do treino
assertivo, com exercícios envolvendo elogios e ser elogiados. Como tarefas de
casa seriam atribuídas continuar a fazer exercícios de relaxamento respiratório
e muscular, preencher RDPDs e elogiar outras pessoas.
A sessão 5 continuou a ter como primeiro objetivo a reestruturação
existencial, isto é, como o paciente conduz a própria vida em termos de
exigências consigo próprio e de não tolerar as sensações desconfortáveis da
ansiedade. Nesta sessão, além dele continuar a fazer exposições a situações
ansiogênicas, ele deverá ser capaz de aprender a dizer não para solicitações
inadequadas de outros. Será introduzida a noção de ‘hedonismo responsável’ e
discutida outra crença irracional de Ellis: “Devo ser inteiramente competente,
adequado e realizador em todos os aspectos possíveis para poder me
considerar como tendo valor.” Como tarefas para casa será solicitado um
Curtograma, que ele faça auto-exposições e que ele exercite dizer “não” para
outras pessoas.
A sessão 6 envolverá uma segunda parte do manejo existencial, onde
será analisado o Curtograma e incentivado ao cliente a fazer mais o que gosta
mas não faz. Será também instado a fazer mais exposições situacionais da
hierarquia construída. Quanto ao treino em assertividade, será exercitada a
terceira parte: pedir coisas ou ajuda de outros. Haverá também uma discussão
da terceira crença irracional de Ellis: “É terrível e catastrófico quando as coisas
não acontecem do jeito que eu queria.” Como tarefas para casa, será solicitado
o preenchimento de uma Lista de Desejos, a continuar a fazer auto-exposições,
a pedir coisas ou ajuda para outras pessoas.
A sessão 7 envolverá mais uma sessão de manejo existencial. Ele será
solicitado a fazer mais exposições situacionais da hierarquia. Além disso, será
verificado se o cliente tentou fazer mais coisas que lhe dessem prazer como
indicado no Curtograma, bem como analisar a sua Lista de Desejos e
incentivá-lo a planejar um futuro realizador e feliz. Quanto ao treino em
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
60
assertividade, será realizada a quarta parte, que envolve pedir mudanças no
comportamento dos outros. As tarefas para casa incluem continuar a fazer
auto-exposições, pedir mudanças no comportamento de outras pessoas e
solicitar que tragam os questionários do pós-teste e preenchidas as avaliações
sobre o trabalho realizado.
A sessão 8 é a sessão de encerramento. O objetivo desta sessão é
fortalecer estratégias de manutenção e de prevenção de recaídas. Para isso,
serão revisadas e analisadas as iniciativas em relação ao curtograma e aos
desejos, aos pedidos para outras pessoas mudarem seus comportamentos, ao
preenchimento de RDPDs etc. Serão feitos novamente exercícios de
relaxamento muscular e respiratório e de exposição interoceptiva. Informações
para prevenir recaídas serão oferecidas e será revisto tudo o que foi
examinado durante o tratamento para que possa existir uma manutenção do
que foi aprendido e evitar recaídas. Uma avaliação do trabalho feito, incluindo
ganhos com tratamento, dificuldades, sugestões, será umaparte importante
desta sessão. Serão feita então as despedidas.
A partir de novas investigações empíricas, houve algumas modificações
no protocolo original.
No protocolo anterior, havia uma sessão dedicada ao relaxamento
muscular e recomendações para esta atividade fosse exercitada em casa.
Considerando que esta tarefa, diferentemente de outras que os pacientes
deverial trazer algo produzido (p.ex., um registro de pensamentos preenchido,
uma folha de registro de habituação interoceptiva), cabia apenas o paciente
informar se tinha feito ou não o exercício. Talvez alguns até tivessem feito, mas
provavelmente a maioria não. Como já tínhamos muitos dados de tratamentos
individuais e em grupo com relaxamento muscular, fizemos quatro grupos sem
relaxamento muscular, para comparar os resultados. Não houve diferenças
significativas entre tratamento com e sem relaxamento muscular.
Os dados de pós-teste não comprovavam efetividade do treinamento
assertivo: em geral os pacientes pioravam em sua assertividade. Desenvolvi
então um novo protocolo que retirava a ênfase em quatro sessões de treino
assertivo e introduzi a participação de um familiar com o objetivo de extender a
duração do tratamento até depois dele ter terminado na DPA (Craske & Barlow,
1998). Os resultados iniciais confirmam que foi uma mudança adequada. Na
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
61
quinta sessão, realizada com a presença de acompanhantes, o objetivo dela é
obter o apoio destes como aliados no processo de recuperação dos pacientes.
Para esse fim, são dadas a eles as devidas explicações sobre o transtorno de
pânico, tal como foi feito com os pacientes na primeira sessão. Se possível,
essa explicação deve ser dada pelos próprios pacientes, a fim de verificar o
entendimento destes acerca do transtorno.
Na sexta sessão, realizada também com a presença de acompanhantes,
o objetivo dela é começar a preparar as exposições situacionais que serão
feitas pelos pacientes. Para tal, é explicada aos pacientes e aos
acompanhantes a lógica da exposição situacional, e os acompanhantes são
instruídos a respeito de como devem proceder ao acompanhar os pacientes
numa exposição. Além disso, são elaboradas hierarquias de exposição para
cada paciente, listando todas as situações evitadas e organizando-as em
ordem crescente de dificuldade.
Na sétima sessão, realizada com a presença de acompanhantes, o
objetivo dela é finalizar a elaboração das hierarquias de exposição e
demonstrar como essa deve ser realizada. Para tanto, são revistas as
hierarquias de cada um e é escolhida uma situação para se realizar uma
exposição prolongada.
A oitava sessão tem como objetivos rever o que foi visto durante as
sessões anteriores e preparar os pacientes para possíveis recaídas. Para
tanto, são revistos os conceitos e exercícios transmitidos durante o grupo,
repetindo algum se necessário, e discutida a possibilidade de recaídas futuras,
buscando desconstruir alguns mitos acerca das recaídas e levar os pacientes a
enxergá-las sob uma perspectiva mais favorável.
Após o grupo, observa-se que os pacientes obtêm uma melhora
significativa de seus sintomas, e espera-se que estejam preparados para
continuar seu processo de melhora sem a ajuda do terapeuta. A decisão de
incluir acompanhantes no processo foi tomada justamente com o objetivo de
tornar os ganhos mais duradouros e como uma forma de reduzir o tempo do
tratamento, pois não é necessário que o terapeuta acompanhe os pacientes
durante todas as suas exposições situacionais. Esse protocolo foi elaborado a
fim de se desenvolver uma forma de tratamento eficaz que consuma o mínimo
de tempo possível, dada a grande procura que existe pelos serviços da DPA.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
62
Vale lembrar que, embora o protocolo seja de curtíssimo prazo, durando
apenas oito semanas, há evidências na literatura que sugerem a eficácia de
protocolos desse tipo, ou até mesmo mais curtos, para o pânico e para a
agorafobia (Deacon & Abramowitz, 2005; Elsesser, Mosch & Sartory, 2002).
63
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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67
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Dimensões de mudança em psicoterapia psicodinâmica
Elisa Friedrich Penteado 1
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: pesquisa de processo terapêutico; psicoterapia breve; avaliação de processo e
resultado; método de pesquisa clínica.
Resumo
Apresenta as dimensões de mudança propostas por pesquisadores transteóricos e baseadas em estudos empíricos:
processos, estágios e níveis de mudança. De acordo com estes constructos a mudança em psicoterapia deve ser entendida
de um ponto de vista multidimensional.
Pode-se entender como mudança terapêutica o resultado da relação entre
atividades intrapsíquicas e interpessoais que ocorrem no decorrer do processo
terapêutico e que se traduzem em alterações de aspectos do comportamento,
conduta, sistema de valores e/ou auto-percepção do paciente (Enéas, 2004).
Baseado nesta concepção, conclui-se que o processo terapêutico pode ser usado e
interpretado como um novo modelo de aprendizagem, sendo que a mudança é com
decorrência da dinâmica do relacionamento terapeuta-paciente, pois há uma
tendência inconsciente do paciente de colocar o terapeuta no papel do outro
significativo e repetir com ele seus padrões mal-adaptativos de comportamento, que
estão enraizados em seus conflitos inconscientes. O terapeuta tenta entender o
sentido latente do comportamento interpessoal do paciente e transmitir a sua
compreensão de maneira a ajudá-lo a rever aspectos de sua experiência que não
eram admitidos na consciência, ou aceitos como seus, ajudando-o assim a
desenvolver padrões mais adaptativos de respostas (Enéas,2004).
1
Bolsista de Iniciação Científica –FAPESP.
68
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Segundo Enéas (2004), privações precoces e experiências traumáticas podem
tornar o individuo incapaz para ter gratificação suficiente em suas interações e
relacionamentos. Também pode ter dificuldades em aplicar recursos apropriados no
manejo de seu ambiente de acordo com seus autênticos desejos e necessidades.
Como conseqüência disto, o paciente pode desenvolver expectativas irrealistas de si
mesmo e dos outros, como também se sentir incapaz para agir segundo a sua
vontade.
O reconhecimento dos padrões de interação pessoal mal-adaptativos pelo
paciente é considerado o mais importante requisito no processo de mudança. Para
existir a mudança é necessário que o terapeuta ajude o paciente a substituir seus
padrões de conduta por outros mais adequados e que o ajude a desenvolver um
novo
modelo
de
identificação.
Para
isso
é
preciso
favorecer
um
bom
desenvolvimento da aliança terapêutica, pois esta é a força motriz de todas as
formas de psicoterapia. Quando estabelecida muito cedo a aliança terapêutica
propicia a consecução de bons resultados terapêuticos, pois o paciente experimenta
o terapeuta como uma pessoa confiável. Baseado nesta confiança experimentada
pelo paciente na relação terapêutica, este se dispõe a confrontar suas emoções e
fantasias, resultando na conquista progressiva de maior liberdade para mudar
atitudes e comportamentos conflituosos em busca de respostas mais flexíveis e
adaptativas que lhe permitam maior satisfação de suas necessidades interpessoais.
Esta mudança é compreendida e associada com a melhora do individuo como um
todo (Enéas,2004).
Um grupo de pesquisadores americanos, preocupados em oferecer um
referencial teórico da mudança, baseados em dados empíricos, que explicasse
como as pessoas mudam durante um processo terapêutico e também fora dele, vem
se empenhando na formulação da terapia transteórica, um enfoque integrativo e
eclético (Prochaska, 1995 citado por Yoshida, 1999).
Apresentarei um resumo dos conceitos e formulações expressos por Prochaska
(1995, citado por Yoshida, 1999) que, em grande parte, são resultados de várias
pesquisas do grupo do qual é o principal autor.O enfoque transteórico contribue para
a identificação e a proposta de avaliação de mudança, a partir de três dimensões: os
processos de mudança, os estágios e os níveis.
Constituem os processos de mudança, as atividades encobertas ou manifestas
que as pessoas se apóiam para mudar o pensamento, o afeto, o comportamento ou
69
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
relacionamento interpessoal ligados a problemas pessoais ou padrões de vida.
(Prochaska,1995 apud Yoshida,1999).
Baseado no conceito de que a mudança acontece no decorrer do tempo, foram
identificados os estágios de mudança pelos quais o sujeito passa até alcançar seus
objetivos. Os estágios constituem a segunda dimensão do processo de mudança.
Estes
estágios
são:
pré-contemplação,
contemplação,
preparação,
ação,
manutenção e término.
No estagio de pré-contemplação, o sujeito ainda não tem noção de que existe ou
de que enfrenta um problema, ainda que à vista dos outros isto possa ser evidente.
Dificilmente, quando se encontra neste estágio o sujeito procura por psicoterapia e
quando o faz geralmente é pressionado por outras pessoas. Portanto, a resistência
em reconhecer ou modificar um problema ou um padrão comportamental, é a
principal característica do estágio. Na contemplação já há o reconhecimento de que
o problema existe mas ainda não aparecem iniciativas para resolvê-lo ou enfrentá-lo.
O próximo estágio é o de preparação, quando a pessoa tem algumas iniciativas
para a mudança, porém estas não chegam a ser efetivas. Por exemplo, em uma
situação que o sujeito está buscando um outro emprego, ele envia curriculum vitae a
empresas, porém no final sempre considera as dificuldades que terá que enfrentar e
abandona a sua intenção. Quando a pessoa enfrenta a situação problema, ela já se
encontra no estágio de ação. Este estágio requer verdadeiros esforços no que se diz
respeito a tempo e energia para superar as dificuldades. As tentativas de mudanças
são claras e o sujeito tende a receber elogios de outras pessoas, pelos seus
esforços.
É importante ressaltar que o sujeito não só tem que alterar sua atitude ou
comportamento como também tem que mantê-la durante um período de tempo.
Portanto todos os esforços feitos para impedir o retorno aos padrões anteriores e
para tornar estáveis os ganhos, caracterizam o estágio de manutenção. Há padrões
de comportamento que necessitam a vida toda de manutenção, então, nestes casos,
a principal função deste estágio seria o de consolidar o novo padrão de conduta e a
ausência de recaídas, à custa de um esforço continuo por parte do sujeito.
O último estagio, o término, é atingido quando o sujeito superou totalmente a
situação problema e está seguro de que o antigo padrão não deve voltar. É
essencial destacar que o progresso através dos estágios não costuma se dar de
forma linear, as recaídas e o retorno aos padrões antigos de comportamento são os
mais freqüentes.
70
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A terceira dimensão de mudança, apontado pelos pesquisadores transteóricos
são os níveis de mudança. Segundo Prochaska (1995, citado por Yoshida,1999)
esses níveis de mudança representam uma organização hierárquica de cinco níveis
diferentes porém inter-relacionados de problemas psicológicos que podem ser
tratados em psicoterapia. Estes níveis são: o nível dos sintomas ou dos problemas
situacionais, das cognições maladaptativas, dos conflitos interpessoais atuais, dos
conflitos sistêmicos ou familiares e dos conflitos intrapessoais.
Cada um desses níveis, tem sido tradicionalmente focalizado pelos diferentes
enfoques terapêuticos, que o elegem como alvo (Prochaska, 1995, citado por
Yoshida, 1999). Apesar de cada nível se constituir no foco de cada modalidade
terapêutica, todos eles acabam sendo mais ou menos atingidos em todos ou
qualquer processo terapêutico. As modalidades de psicoterapia se diferem umas das
outras a partir da ênfase dada pelo terapeuta aos processos e níveis de mudança,
que determinarão a origem de suas intervenções. Portanto, não importa por qual
nível se inicie a mudança, se for estabelecido um processo genuíno e bem sucedido,
certamente, a mudança se estenderá por todos os níveis.
Referências
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Yoshida & M. L. E. Enéas (Orgs), Psicoterapias Psicodinâmicas Breves:
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71
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Encontros e Consultas Terapêuticas : Uma proposta de
pesquisa intervenção no Hospital Psiquiátrico
Claudia Aranha Gil 1
Leila Cury Tardivo
Universidade de São Paulo
[email protected]
Palavras-chave: intervenção terapêutica; psicopatologia; pacientes psiquiátricos; psicanálise.
Embora o psicodiagnóstico clínico venha sendo utilizado ao longo do tempo
como forma de estudo da personalidade e apreensão dos aspectos da dinâmica
psíquica do indivíduo,notamos que,principalmente na última década,a demanda
imposta pela clínica contemporânea se apresenta de tal ordem que acaba por
interrogar a si própria em diversos aspectos de sua prática,inclusive em relação à
questão diagnóstica e interventiva,não só no que diz respeito à prática clínica,mas
também a pesquisa.Neste contexto,um dos elementos norteadores deste trabalho,é
o fato que pesquisa e intervenção são atividades que se desenvolvem de forma
integrada e indissociada quando se trata de psicologia clínica.
Segundo Bleger (1976),no âmbito da psicologia clínica,indagação e ação são
práticas
inseparáveis,que
na
prática
acabam
por
se
enriquecer
reciprocamente.Assim para o autor: “A psicanálise se define por constituir ao mesmo
tempo uma terapia,uma teoria e uma investigação:três aspectos que são
estritamente solidários e inseparáveis:somente podemos curar cientificamente com
uma técnica como a da enfermidade e dos processos psicológicos, e só podemos
curar-portanto,unicamente na medida em que investigamos o que se sucede em
nossos pacientes” (p.171) .Esta visão metodológica que considera a produção de
conhecimento necessariamente integrada a intervenção é também compartilhada
por Tardivo (2004), que fala da importância do psicólogo clínico como aquele que
investiga e intervém em um movimento de aproximação compreensiva,buscando
meios para que as possíveis mudanças possam ocorrer.No entanto,considera
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São
Paulo, sob orientação da Professora Livre Docente Leila Cury Tardivo.
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
72
necessária uma articulação entre teoria e prática,ou seja, “(...) teoria sem prática é
estéril e prática sem fundamentação teórica pode ser superficial e até
inconseqüente” (p. 73201).
Baseado nestes conceitos, apresentamos neste estudo uma experiência que
integra o ensino da psicopatologia e a pesquisa interventiva no hospital psiquiátrico,
por meio de um estágio oferecido a alunos do terceiro e quarto ano de graduação
em psicologia que cursaram a disciplina de Introdução à psicopatologia. O estágio
referente à parte prática da disciplina ocorre como parte de um projeto, fruto da
parceria entre o Laboratório de Saúde mental e Psicologia Clínica Social – APOIAR
(PSC/IPUSP) e o Hospital Psiquiátrico São João de Deus,instituição destinada à
população masculina localizada na cidade de São Paulo.Trata-se de um projeto que
visa o psicodiagnóstico compreensivo e a intervenção clínica por meio de encontros
e consultas terapêuticas dirigidas aos pacientes,com a presença tanto do supervisor
quanto dos alunos aos atendimentos realizados.
Neste sentido portanto,o projeto em questão possui uma dupla finalidade:criar
um espaço de escuta e continência para os pacientes psiquiátricos internados e
possibilitar a participação de estudantes de graduação em psicologia,sob a
orientação de profissionais da área clínica,a vivência e o contato com os
pacientes,constituindo assim também em uma experiência de aprendizado.(Tardivo
e Gil,2005).
O
trabalho
desenvolvido
tem
inspiração
na
Psicanálise
Winnicottiana,especialmente no modelo de Consultas Terapêuticas proposta por
Winnicott (1965),pois o autor considera que a entrevista diagnóstica deve ser uma
entrevista de caráter terapêutico,pois. Assim: “Não existem instruções técnicas
nítidas a serem dadas ao terapeuta uma vez que ele deve ficar livre para adotar
qualquer técnica que seja apropriada ao caso.O princípio básico é o fornecimento de
um setting humano,embora o terapeuta fique livre para ser ele próprio,que ele não
distorça o curso dos acontecimentos por fazer ou não fazer coisas ou por causa da
sua própria ansiedade ou culpa,ou sua própria necessidade de alcançar sucesso.O
piquenique é do paciente e ,e até mesmo o tempo que faz é do paciente.” (p.247).
Em 1968,Winnicott irá reforçar esta idéia,enfatizando o potencial da consulta
terapêutica como possibilidade de comunicação privilegiada entre paciente e
terapeuta,que poderá ser desenvolvida em uma base de confiança por parte do
paciente,que acreditará possível receber ajuda do terapeuta,em quem confia.Nesses
momentos,o terapeuta assume o papel de objeto subjetivo,objeto este que
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
73
raramente sobrevive à primeira ou às primeiras entrevistas.Desta maneira,nesses
primeiros encontros o profissional tem uma maior oportunidade de estar em contato
com o seu paciente.O terapeuta,ao conseguir estabelecer este setting humano ao
qual se refere o autor,torna possível um tipo de comunicação que possibilita com
que o paciente possa surpreender-se com idéias e sentimentos que não estavam
antes integrados a personalidade total;integração esta tornada possível,ainda
segundo o autor, “pelo apoio no relacionamento humano,mas profissional – uma
forma de sustentação (holding)”.(p.230).
Nas
entrevistas
iniciais,encaradas
como
encontros
terapêuticos,há
a
possibilidade de um conhecimento dos sintomas e sinais que o paciente traz,sendo
possível
levantar
aspectos
referentes
a
um
diagnóstico
estrutural
da
personalidade,de forma a contribuir com uma compreensão psicodinâmica da
personalidade do paciente com o qual estamos em contato.Gabbard (1988), ao falar
sobre as distintas abordagens do diagnóstico em psicopatologia,ressalta que no
diagnóstico psiquiátrico o foco principal é na descrição dos sintomas,baseado em
um modelo médico embasado na nosologia descritiva científica da doença
psiquiátrica,em um sistema que se apóia na classificação segundo o modelo da
American Psychiatric Association (DSM-IV) (2002) e da Classificação Internacional
das doenças (CID-10) (1996).Visa assim,determinar os sintomas estatisticamente
significativos considerando a dimensão temporal dos distúrbios.
Ainda segundo o autor,o diagnóstico estrutural
aborda os aspectos
psicodinâmicos e estruturais,buscando a compreensão da personalidade como um
todo,o que inclui “os conflitos inconscientes,os déficits e as distorções das estruturas
intrapsíquicas e as relações objetais internas”.(p.31).Embora as distintas formas de
diagnóstico se complementem e sejam necessárias para uma compreensão mais
ampla do paciente,bem como a realização de um projeto terapêutico e possível
prognóstico,enfocamos no contato com o paciente os aspectos dinâmicos e
estruturais da personalidade.
O diagnóstico de transtornos relacionados ao uso de substancias,
principalmente álcool e drogas, é bastante freqüente em pacientes internados em
hospitais psiquiátricos.O alcoolismo, caracterizado pelo uso crônico e excessivo de
álcool, é um transtorno heterogêneo,de etiologia multifatorial,que acarreta inúmeros
problemas físicos,psicológicos e interpessoais.No entanto,é consenso entre diversos
autores que as variáveis de personalidade e os aspectos da dinâmica psíquica são
de grande importância no diagnóstico e tratamento destes pacientes.Características
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
74
como fragilidade egóica , baixa auto-estima e dificuldades em modular o afeto são
freqüentemente atribuídas a estes pacientes.(Gabbard,1988).
A co-morbidade com transtornos psiquiátricos é alta,sendo que o alcoolismo
tende a coexistir particularmente com os transtornos de humor,a depressão e o
transtorno bipolar,porém também com a esquizofrenia,os transtornos de ansiedade e
de personalidade anti-social.Autores como Kernberg (1995),ressaltam o paralelo
entre pacientes alcoolistas e pacientes com transtorno borderline.Estes transtornos
,muitas vezes,são precedentes ao alcoolismo,contudo existem dificuldades em
determinar causas e efeitos.A relação entre alcoolismo e depressão vem sendo
bastante pesquisada,sendo que é freqüente o relato de sintomas depressivos
anteriores ao alcoolismo,durante o período de abstinência e muitas vezes no período
inicial de internação.
Quanto ao uso abusivo de drogas,há uma grande prevalência de transtornos
psiquiátricos que acompanham esta condição,como depressão e transtornos de
ansiedade.Gabbard (1988),aponta que a conduta adita parece refletir um déficit no
autocuidado,causada por distúrbios precoces de desenvolvimento,levando a
internalização inadequada das figuras parentais;o que muitas vezes resulta na
incapacidade de controlar os afetos,os impulsos e na manutenção da auto-estima.
Objetivo
O presente trabalho tem por objetivo principal apresentar as reflexões e
possibilidades de compreensão da vivência de estágio supervisionado realizado por
alunos de graduação em psicologia que cursam a disciplina de introdução à
Psicopatologia a partir de encontros e consultas terapêuticas com pacientes
psiquiátricos,constituindo assim uma experiência que integra o ensino da
psicopatologia e a pesquisa relacionada ao psicodiagnóstico interventivo no hospital
psiquiátrico.
METODOLOGIA
Trata-se de um trabalho de abordagem qualitativa desenvolvido no Hospital
São João de Deus,instituição psiquiátrica fundada pela Ordem hospitaleira de
São João de Deus.Trata-se de uma instituição dirigida a pacientes
masculinos,localizado
no
bairro
de
Pirituba
(SP).Atende
a
120
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pacientes,provenientes em sua maioria de convênios com o funcionalismo
público estadual e municipal,além de uma pequena parcela atendida pelo
SUS e outros convênios.Como uma instituição
alinhada com os atuais
preceitos da promoção de saúde mental,tem um modelo que se propõe à
assistência
focada
no
período
de
crise,realizando
dentro
do
possível,internações breves,devendo ser dada continuidade ao tratamento
ambulatorial em equipamentos como CAPs,Hospitais-Dia,etc.
Durante o período da realização do estágio foram atendidos cerca de 40
pacientes com transtornos diversos como: transtornos relacionados ao uso de
álcool
e
drogas,transtornos
esquizofrenia.Apresentamos
afetivos,transtornos
neste
estudo,como
de
forma
ansiedade
de
e
ilustração,o
atendimento de um paciente de 50 anos internado devido a transtorno
ocasionado pelo uso de álcool e drogas.
Instrumentos
Durante a realização do estágio foram formados grupos com a presença de
quatro alunos e um supervisor,com atendimentos semanais de cerca de 50 minutos
de duração.Embora houvesse ,por vezes,variações quanto aos pacientes (muitos
recebiam alta devido justamente ao modelo de realizar internações breves e em
períodos
de
crise),o
grupo
de
atendimento
permanecia
o
mesmo.Os
atendimentos,visando o psicodiagnóstico compreensivo e intervenções clínicas,
ocorreram
como
entrevistas
iniciais
por
meio
de
encontros
e
consultas
terapêuticas.O paciente que será apresentado no estudo foi atendido semanalmente
durante cinco semanas e após este período recebeu alta hospitalar.
Apresentação dos Resultados
A título de ilustração clínica apresentamos o paciente,E. , 50 anos, casado e
com três filhos.Está internado no Hospital São João de Deus à cerca de 4 semanas
e esta é sua terceira internação,embora seja a primeira vez na instituição
atual.Contou-nos que sua internação foi devido à depressão e também a alguns
episódios de agressividade principalmente dirigidos à família.Relata o uso de bebida
alcoólica e drogas (maconha) com freqüência,embora não associe o uso
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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diretamente como causa das internações.Segundo ele,sua história com a bebida e
as drogas teve iniciou quando jovem,quando começou a misturar medicamentos
com álcool e a fazer uso também de maconha e anfetaminas; e intensificou-se
quando começou a trabalhar como policial,devido principalmente ao stress
relacionado a esta função.E. formou-se em direito,chegou a exercer a profissão de
advogado,mas teve muitas dificuldades financeiras,o que segundo ele, contribuiu
também para aumentar o uso de álcool e drogas.
E. tem problemas de relacionamento tanto com a esposa e os filhos,quanto
seus pais e irmãos,principalmente com seu pai.Ele não se descreve como
alcoólatra,mas diz que tanto a bebida como as drogas o ajudam a se desinibir e o
fazem sentir-se melhor,trazendo inclusive compensações como:conseguir conversar
numa
roda
de
amigos,fuga
de
brigas
em
casa
e
demais
situações
estressantes,etc.Os problemas financeiros foram com o tempo o deixando mais
nervoso e ele bebia e se drogava para se sentir melhor.Sua relação com a família
também piorou,ocorrendo brigas freqüentes e situações em que ele tinha que sair de
casa e beber até o dia seguinte para se acalmar e não agredir algum familiar.
E. durante a primeira entrevista mostrou-se um pouco apático e falou
pouco.Contou sobre a razão de sua internação ,ressaltando que a depressão e o
nervosismo devido a causas externas são o motivo principal de sua estada no
hospital.Neste sentido,ele vê a internação como uma oportunidade de descanso e
não como um tratamento,pois segundo E.,não há problemas em abusar no consumo
das drogas e álcool,já que segundo ele não ocorre perda de controle.Ainda nesta
entrevista inicial o paciente afirmou que mesmo após sair do hospital não pretendia
parar de beber ou se drogar,embora pudesse diminuir a intensidade do
consumo,pois segundo ele, este não era o seu problema.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Visando abordar os aspectos dinâmicos e estruturais da personalidade de
E.;pudemos perceber por meio das consultas terapêuticas que este apresenta
Transtorno pelo uso de substâncias,em um quadro de adição/abuso de substâncias
químicas (neste caso álcool e drogas).Observamos em sua fala aspectos
como:compulsão para beber,perda de controle,estereotipacão e repeticão,sintomas
de abstinência,tolerância com o tempo e negação da dependência..O paciente
apresenta também transtorno afetivo,com a presença de sintomas depressivos.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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Pudemos perceber ainda por meio do contato com E.,que este embora por
vezes demonstrasse de início uma aparente confiança,apresentou sentimentos de
desvalia,culpa e acentuada autocrítica;além da auto-estima rebaixada,fragilidade
egóica e dificuldades em manter o equilíbrio emocional.Neste sentido,o uso abusivo
das referidas substâncias pode ser interpretado como tentativa de substituir as
estruturas psicológicas que lhe faltam,restaurando assim algum sentido de autoestima e harmonia interna.Além disso,podemos perceber também um forte
sentimento de incapacidade,reflexo de prejuízo narcisista,o que resulta em
sentimentos de
desamparo e humilhação.Isso se verifica na incapacidade do
paciente em lidar com as adversidades e frustrações;na baixa tolerância frente a
situações ansiógenas (fica irritado,inquieto e com vontade de brigar);e no pobre
controle afetivo(não controla sua agressividade).E. parecia evitar entrar em contato
com os afetos dolorosos,negando assim a sua relação de abuso com o álcool e as
drogas. Encontrava no álcool essa condição de “anestesia”,encarando a bebida ou
as drogas como “remédio”,que tinham como efeito deixa-lo mais sociável e
feliz.Neste sentido também,podemos levantar a hipótese que o uso de substâncias
tinha
a
função
de
preencher
uma
necessidade
adaptativa
a
seus
problemas,oferecendo-lhe não só alívio,mas também uma experiência de aumento
da capacidade de enfrentamento frente às adversidades.
Durante os atendimentos do paciente,pudemos perceber que inicialmente E.
parecia pouco à vontade e desconfiado,deixando claro que, ao negar o uso abusivo
do álcool e das drogas,parecia não se implicar com as suas próprias
questões,permanecendo dissociado e atribuindo o seu sofrimento a aspectos
externos.No entanto,à medida que foi criado um espaço de escuta e continência por
meio das consultas terapêuticas,E. pareceu estar bem mais à vontade e disposto a
falar sobre si .Durante as sessões,percebemos que ele,gradualmente,mostrava-se
mais reflexivo e receptivo às intervenções feitas pela supervisora e eventualmente
pelos alunos,passando a verbalizar sua satisfação sobre a consulta como
possibilidade de,segundo ele, “pensar sobre a vida e o futuro”.Na terceira
entrevista,E.parecia um pouco mais realista quanto a sua relação de abuso do álcool
e drogas,porém insistia na necessidade de usar as substancias para poder
conversar e ser mais extrovertido.Foi feita então uma intervenção apontando que E.
havia podido estar lá conosco,durante quatro sessões,falando sobre si e buscando
se organizar melhor e que não havia necessitado da bebida ou das drogas para
isso.E. concordou e sentimos que nas duas últimas sessões ele pareceu menos
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deprimido e integrado , fazendo planos para o futuro (tentar voltar a exercer a
profissão de advogado,acertar a condição financeira,etc.) e valorizando a
necessidade de, após a alta hospitalar,buscar por atendimento psicológico.
Com relação aos estagiários,pudemos perceber que,do mesmo modo que o
paciente,eles foram se sentindo gradualmente menos ansiosos frente à situação do
atendimento,podendo aos poucos,estar mais presentes e com uma menor
resistência frente a uma demanda de intensos conteúdos transferenciais e de muitas
identificações com o paciente.Pudemos sentir a forte necessidade do aluno elaborar
esta experiência tão nova,buscando nos instrumentos teóricos que tem, o elo de
ligação entre teoria e prática e neste sentido acreditamos que a possibilidade
diagnóstica
e
interventiva
se
complementam
nesta
oportunidade
de
aprendizado,tanto ao procurar aliviar o sofrimento que os alunos sentem à medida
que tentam nomear e buscar um sentido para esta nova experiência;quanto ao
gerar novos questionamentos.
CONCLUSÃO
No estudo realizado pudemos perceber que nos Encontros
entre o
supervisor,os estagiários e o paciente no hospital psiquiátrico foi criado um espaço
de escuta e continência para o paciente atendido.As entrevistas iniciais foram feitas
com a finalidade de auxiliar no diagnóstico estrutural da personalidade e,sendo
assim também uma consulta terapêutica. As intervenções ocorreram enquanto
sustentação do processo terapêutico oferecido na forma de holding; configurando
um acompanhamento onde foi valorizada a singularidade do paciente, em um
processo que demonstrou ser potencialmente mutativo. Pudemos perceber que
tanto o paciente apresentado neste estudo,bem como muitos dos pacientes
atendidos,de
modo
geral,
ao
final
do
processo,demonstrou
estar
mais
integrados,menos dissociados e depressivos e apresentando demanda pela
continuidade do tratamento psicológico.
Com relação à experiência didática,os alunos vivenciaram a experiência de
acompanhar a avaliação e ao mesmo tempo,na mesma entrevista,fornecer apoio ao
paciente e alivio do intenso sofrimento psíquico que os acomete.Concluímos que
esta experiência que integra o ensino da psicopatologia e a pesquisa relacionada ao
psicodiagnóstico interventivo no hospital psiquiátrico tem se mostrado bastante rica
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
e significativa,tanto quanto possibilidade de aprendizado como no que diz respeito
aos benefícios revertidos ao próprio paciente.
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Envelhecimento e Depressão: O uso de instrumentos
projetivos como mediadores no contato terapêutico
Claudia Aranha Gil 1
Leila Cury Tardivo
Universidade de São Paulo
[email protected]
Palavras-Chave: idoso; psicodiagnóstico; técnicas projetivas; psicanálise.
Envelhecimento e Depressão
O fenômeno do envelhecimento populacional e o conseqüente aumento da
expectativa de vida têm se tornado realidade, não só em nosso pais, mas também
no mundo todo; gerando novas demandas e a necessidade do aumento de
pesquisas sobre temas relacionados à velhice.Neste contexto,a alta incidência do
diagnóstico de depressão na velhice e as suas conseqüências,tanto no âmbito
individual como no social,tem sido um tema recorrente na literatura.
Diversos estudos apontam para o fato de que a depressão e a demência são
os diagnósticos mais frequentemente encontrados nos serviços de Psiquiatria
destinados ao atendimento da população idosa (LAKS, 1998).
Segundo Alexopoulos, Kiosses e Klimstra (2002), a prevalência de sintomas
depressivos em indivíduos idosos na comunidade é de 22%. No que diz respeito a
idosos institucionalizados, este número tende a aumentar, o mesmo ocorrendo em
relação a idosos hospitalizados portadores de algum distúrbio somático, cuja
prevalência de depressão varia entre 35% a 45%.
Em 2001, diversos especialistas da área da psiquiatria geriátrica reuniram-se
para realizar, a nível mundial, um levantamento sobre a depressão nesta faixa etária
e as possíveis diretrizes para o tratamento. Publicado em 2003, este estudo concluiu
que a depressão na velhice representa um sério problema de saúde pública e que
tem causado, além dos prejuízos pessoais a quem é acometido deste transtorno,
1 Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade de São Paulo, sob orientação da Professora
Livre Docente Leila Cury Tardivo.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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prejuízos financeiros à própria rede de saúde. Além disso, concluiu-se que a
depressão na velhice é ainda pouco estudada e que os pacientes, muitas vezes,
acabam por não ter suas necessidades atendidas pelos serviços de saúde pública
porque estes não estão preparados, nem para diagnosticar e nem para tratar
corretamente (CHARNEY et al., 2003).
Em um primeiro momento, a depressão no idoso pode ser semelhante à
depressão em pessoas de outras faixas etárias, podendo ser seguidos os padrões
de diagnóstico internacionais, como o CID-10 e o DSM-IV . Porém, o relato da
prática clínica, no que diz respeito ao diagnóstico diferencial, tem revelado inúmeras
dificuldades como, por exemplo, o fato de o processo de envelhecimento, por si só,
apresentar sintomas que podem ser confundidos com doenças orgânicas. Desta
forma, queixas somáticas, dores crônicas, distúrbios de sono e apetite podem ser as
principais queixas do idoso deprimido.
Sobre a dificuldade no diagnóstico e tratamento da depressão no idoso,
diversos autores (FRIEDHOFF, 1994; ROCHA, 1996; FRAGUAS JR. e FIGUEIRÓ,
2001) têm observado que, além da semelhança entre os sintomas de depressão e
várias doenças orgânicas um dos fatores que tem contribuído de forma
preponderante para esta questão é a desinformação e/ou preconceito em relação
aos distúrbios mentais. Como conseqüência, muitos pacientes deixam de receber
tratamento adequado com base na crença errônea, muitas vezes de familiares,
profissionais da saúde e por vezes do próprio paciente, de que a depressão é
conseqüência natural do envelhecimento.
Assim, a associação da depressão com a doença orgânica tem confundido e
dificultado o diagnóstico e o prognóstico dos quadros depressivos. Devido a
particularidades na apresentação clínica da depressão nesta faixa etária e a
comorbidade com doenças orgânicas, diversos estudos sugerem que estes
pacientes são, com freqüência, mal diagnosticados e pouco tratados, o que pode
comprometer a qualidade de vida de um grande número de indivíduos que se
beneficiaria com tratamentos adequados (STEWART et al., 1999).
Sob a ótica da psicanálise buscam-se compreender os efeitos psíquicos do
envelhecimento, especialmente aqueles relacionados à depressão.A partir das
contribuições de Freud com a publicação de “Luto e Melancolia” em1917, Ferenczi
(1939/1993), faz referência à condição básica para o surgimento das psiconeuroses
do envelhecimento que se manifesta em pessoas que, na velhice, não conseguiram
modificar e nem se adaptar à nova distribuição da libido, que se faz necessária nesta
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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etapa da vida. Os estados depressivos são assim vistos (p. 48) como a “expressão
psíquica do empobrecimento e do dano infligido ao ego querido pelo desperdício da
libido dos pecados contra si mesmo”.
Winnicott (1963/2004),no entanto,considerou a depressão sob uma ótica mais
saudável e menos patológica,à medida que, associa a depressão à capacidade de
desenvolvimento e maturação inerente a todos os indivíduos.Com base nos
fundamentos teóricos deixados por Melanie Klein,Winnicott faz uma distinção entre a
posição
depressiva,que
considera
um
estágio
normal
e
saudável
do
desenvolvimento e que revela,segundo ele,uma conquista, e a depressão ligada a
aspectos patológicos.
Fazendo um percurso cronológico, encontramos nas duas últimas décadas
diversos autores que tem desenvolvido este tema.Dentre eles,podemos citar Bianchi
(1993),que aponta que a ação do tempo é, por si só capaz de ativar a depressão
que se encontra presente em todas as estruturas .Para Goldfarb (1998,p.29), a
depressão ocorre na velhice como uma resposta do indivíduo à falta de investimento
do ambiente em direção a ele e também em relação ao seu próprio investimento no
meio que o cerca,levando a uma “desnarcisação do sujeito.” Autores como Korovsky
e Karp (1998),tendo também como base à teoria do narcisismo proposta por
Freud,frisam o papel decisivo do conflito que se instaura entre o ideal de ego e este
frente aos desejos que não foram satisfeitos na velhice,gerando uma crise narcisista.
Demonstrando um outro tipo de percurso, Birman (1997) propõe uma releitura
da psicopatologia da terceira idade, buscando compreender os efeitos psíquicos que
são produzidos no envelhecimento, em face da imposição da morte como
possibilidade real e a ausência de perspectivas para o futuro. Neste contexto, ele
entende a depressão como uma das formas paradigmáticas de ordenação psíquica
que o indivíduo tem para lidar com esta situação de impasse.
Psicodiagnóstico Interventivo e o uso de Instrumentos Projetivos como
Mediadores no Contato Terapêutico
Embora o psicodiagnóstico clínico venha sendo utilizado ao longo do tempo
como forma de estudo da personalidade e apreensão dos aspectos da dinâmica
psíquica do indivíduo,nota que principalmente na última década,a demanda imposta
pela clínica contemporânea se apresenta de tal ordem que acaba por interrogar a si
própria em diversos aspectos de sua prática,inclusive em relação á questão
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
83
diagnóstica e interventiva.Trinca et al (1984) conceituou o que vem a ser o
diagnóstico compreensivo.Segundo ele o termo designa “(...) no diagnóstico
psicológico,uma série de situações que inclui,entre outros aspectos,o de encontrar
um sentido para o conjunto das informações disponíveis,tomar aquilo que é
relevante e significativo na personalidade,entrar empaticamente em contato
emocional e,também conhecer os motivos profundos da vida emocional de
alguém”.(p.15).
Observamos ainda que, mesmo referindo-se a um psicodiagnóstico de caráter
compreensivo,autores como Ocampo e Garcia Arzeno (1981) e Grassano (1996)
enfatizaram a finalização do processo psicodiagnóstico (a entrevista devolutiva)
como uma possibilidade de intervenção que levaria a modificação na dinâmica
psíquica dos pacientes.Analisando este percurso,pudemos notar que,de forma
gradual mas incisiva,vai-se consolidando esta nova vertente que valoriza uma maior
abrangência
do
psicodiagnóstico
à
medida
que
destaca
seu
caráter
interventivo.Autores como Ancona –Lopes (1995) e Santiago (1995) também
apontam para a transformação da visão diagnóstica como prática investigativa e
interventiva e as questões que decorrem deste processo.
Em nosso meio,destacamos as contribuições significativas de Tardivo (2004)
no campo do psicodiagnóstico interventivo,realizando pesquisas que têm aliado
diagnóstico e intervenção na prática clínica.Como relevante etapa de seu
trabalho,podemos citar a tese de livre docência que retrata o adolescente e o
sofrimento emocional na atualidade.Neste estudo,os procedimentos projetivos são
apresentados aos adolescentes em diferentes âmbitos,sendo utilizados em um
contexto de consultas terapêuticas coletivas,
Diversos autores-e dentre eles podemos citar Ocampo(1981),Trinca(1984) e
Tardivo(2002,2003,2004)-tem ao longo de sua obra observado a importância da
utilização das técnicas projetivas não só como instrumento diagnóstico,mas também
de intervenção psicoterápica. Aiello-Vaisberg (2004) tem sistematizado estudos e
pesquisas sobre enquadres clínicos diferenciados sob a luz da psicanálise
utilizando-se por vezes de instrumentos projetivos como mediadores no contato
terapêutico.
Aiello-Vaisberg ((2004) ,aponta que as técnicas projetivas têm sido utilizadas
ao longo do tempo conforme um paradigma de sujeito-objeto,apoiado pela
metapsicologia freudiana de modo positivista). Assim,são contextualizados os
esforços em validar as técnicas projetivas, procurando sempre um parâmetro
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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psicométrico exterior. Ainda segundo a autora, foi Winnicott quem contribuiu de
modo significativo para que se abandonasse este tipo de paradigma,quando criou o
“Jogo do Rabisco” (1968) , mostrando a possibilidade de um procedimento lúdico a
serviço de um encontro inter-humano que considere a singularidade da pessoa do
terapeuta,e não o tenha somente como alguém que possui um treino considerado
adequado.
Assim,as técnicas projetivas,podem ser repensadas segundo referências
psicanalíticas
contemporâneas,passando
a
configurar
estratégias
clínicas
denominadas “apresentativo-expressivas” (AIELLO-VAISBERG,MACHADO,2003).
Podemos,neste contexto,citar os trabalhos de Oliveira,Vaisberg e Tardivo (2003),
que realizaram um estudo com o desenho temático como mediador no contato
terapêutico com jovens do sexo feminino em um contexto de consultas terapêuticas
grupais.
Aspectos Metodológicos
Este estudo tem por objetivo principal investigar a utilização dos instrumentos
projetivos como mediadores no psicodiagnóstico interventivo de idosos com
sintomas de depressão, e apresentar as reflexões sobre a forma como se deu o
Encontro Terapêutico com estas pessoas.Trata-se de um trabalho de abordagem
qualitativa, embasado no método clínico,que busca estabelecer relações entre
depressão,envelhecimento e o uso de técnicas projetivas,não somente como
auxiliares no psicodiagnóstico,mas fundamentalmente como elementos facilitadores
no contato com estes pacientes.
Apresentamos dois pacientes: uma mulher e um homem, Helena e Jaime (os
nomes são fictícios) ,com idades entre 72 e 70 anos, respectivamente, e grau de
escolaridade de nível fundamental e médio. Estes pacientes inicialmente procuraram
a Clinica Psicológica Durval Marcondes, do Instituto de Psicologia da Universidade
de São Paulo, com queixa de depressão e relatando sintomas que caracterizavam
um quadro depressivo. Nenhum dos pacientes havia tido contato anterior com
psicólogo.
Após uma entrevista com o psicólogo da equipe técnica da clínica, houve o
encaminhamento para o APOIAR, serviço abrigado no Laboratório de Saúde Mental
e Psicologia Clínica Social do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Os pacientes foram encaminhados para o atendimento psicológico por médico
psiquiatra que diagnosticou um quadro de depressão ,segundo os critérios do DSMIV. Embora houvesse sido prescrito o uso de medicação antidepressiva, nenhum
paciente,
na
ocasião
dos
atendimentos,
fazia
uso
deste
tipo
de
medicação.Helena,senhora de 72 anos,costureira,veio em busca de atendimento
psicológico trazida pelas filhas.Ficou viúva há um ano,tem três filhas.Após a morte
do marido descobriu que ele a traia.Relata tristeza,não tem vontade de trabalhar ou
sair de casa e chora com facilidade.Jaime tem 70 anos,apresenta e tristeza e
desanimo,principalmente após a morte da esposa há cinco anos.Tem três filhos e
dificuldades de relacionamento com estes.
Os atendimentos psicológicos aconteceram em um período de 10 sessões,
com a freqüência de um encontro semanal com a duração de uma hora.
Iniciamos o contato com os pacientes por meio de três entrevistas iniciais, em
que pudemos conhecer aspectos gerais da história de cada um e as queixas que
apresentavam. Na primeira entrevista estabelecemos um contrato de atendimento
psicoterápico pelo período de 10 semanas. A partir da quarta sessão foram
utilizadas as seguintes técnicas projetivas: Questionário Desiderativo (NIJANKIM;
BRAUDE, 2000) e aplicação de cinco pranchas selecionadas do SAT - Teste de
Apercepção Temática para idosos ( BELLACK,1949 /1992) i
Discussão dos resultados
A concepção original deste estudo, apresentado ao Instituto de Psicologia da
Universidade de São Paulo como dissertação de Mestrado (GIL,2005); baseava-se
na aproximação do idoso, visando à compreensão de suas características e
dinâmica psíquica. Para cumprir tal objetivo, planejamos a utilização das técnicas
projetivas de modo a privilegiar a vertente psicodiagnóstica e as possíveis
intervenções a serem realizadas.
Assim,ao efetuarmos uma análise dos aspectos projetivos nos instrumentos
apresentados,podemos em síntese,destacar no Questionário desiderativo de Helena
respostas que,conforme a análise de Ocampo e Garcia Arzeno (1981) e Grassano
(1996),evidenciam a presença de traços depressivos e a dificuldade de em
instrumentalizar as defesas,principalmente em relação à identificação projetiva frente
a angustia e ansiedade despertadas pela utilização do instrumento.Esta dificuldade
pode ser observada,à medida que ocorre,por exemplo,a perda de distancia entre os
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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símbolos e os aspectos representados (que aparecem nas respostas como:1+Eu
ficaria na gaiola ou 3+Gostaria de ser piano para ser tocado)..Há indicadores
psicopatológicos de personalidade depressiva,como por exemplo,a eleição do
símbolo “passarinho” e a conseqüente racionalização referente a um animal pouco
agressivo,passivo e cuidado por um ser humano com relação de proximidade.Da
mesma forma,nas respostas negativas,há a perda da distancia emocional com o
objeto e a escolha de símbolos negativos (objetos que ferem,destroem,arma e
planta com espinho).
No SAT,este aspecto aparece novamente com o uso do mecanismo de
identificação projetiva direta,representando justamente a dificuldade que surge no
Questionário Desiderativo em instrumentalizar este tipo de defesa.Deste modo,à
medida que as histórias passaram a assumir um caráter auto-referente,conforme a
teoria estudada,estava implícito o significado da perda da distancia em relação ao
estimulo.Assim,o mecanismo de identificação projetiva direta pode significar,em um
primeiro momento,uma forma de defesa frente a angustia que o estímulo
representou.Sob esta perspectiva,as respostas de Jaime também evidenciaram
aspectos semelhantes.Embora o mecanismo de identificação projetiva possa indicar
a depressão,ele não é necessariamente patológico,pois sendo configurado um
dialogo,tanto
Helena
como
Jaime
só
poderiam
falar
na
primeira
pessoa,apropriando-se assim de sua experiência.
Consideramos que ,ao longo do processo o psicodiagnóstico interventivo
inicialmente proposto foi se aproximando da idéia da consulta terapêutica inspirada
na teoria desenvolvida por Winnicott (1968),onde as intervenções estabelecidas ao
longo do processo buscaram criar um ambiente favorável ao relacionamento
humano,em que fosse respeitada a singularidade do paciente e ,por meio do holding
como forma de sustentação do acontecer clínico possibilitasse a integração de sua
personalidade.Neste sentido procurou-se favorecer a busca do gesto espontâneo e
criativo,com a intenção de colocar as questões em marcha em um contexto não
interpretativo.
Conclusão
.De
uma
concepção
psicodiagnóstica,empreendeu-se
original
um
que
caminho
privilegiava
em
direção
a
a
vertente
uma
nova
perspectiva,com um modelo que inspirado nas Consultas Terapêuticas propostas
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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por Winnicott (1965/1994) ,resultou em Encontros Terapêuticos como enquadre
diferenciado
em
psicanálise,os
quais
demonstraram
ser,
ao
longo
do
processo,potencialmente mutativos. Sem, no entanto, desconsiderar a importância
ou desvalorizar os aspectos relativos ao diagnóstico do quadro depressivo, pudemos
ver que este caminho aconteceu de forma natural, enquanto sustentação do
processo terapêutico, oferecido na forma de holding do paciente e possibilitando que
fosse retomada a continuidade de ser e um viver de forma criativa e integrada,
configurando, a nosso ver, um acompanhamento em que foi valorizada a
singularidade do paciente.
Destaca-se a utilização dos instrumentos projetivos não só como auxiliares no
psicodiagnóstico,mas fundamentalmente como facilitadores e mediadores no contato
com o paciente, bem como seu efeito terapêutico.Assim,pudemos pensar em seu
uso inspirado no Jogo de Rabisco proposto por Winnicott (1968),pois á medida que
foram sendo apresentados os estímulos (Questionário Desiderativo e pranchas do
SAT),iam sucedendo-se as elaborações dos pacientes e as intervenções do
terapeuta,procurando assim dar o holding necessário a este tipo de enquadre.
Ao final das sessões, pudemos observar modificações marcantes nos
pacientes,tanto com relação à remissão dos sintomas depressivos quanto à
diminuição do sofrimento e o vislumbre da potencialidade de um viver criativo e
dotado de sentido e assim a dimensão passiva foi sendo substituída pela
capacidade de apropriar-se de suas próprias vidas.
Deste modo, os encontros terapêuticos como forma de intervenção
psicanalítica especializada,segundo a nossa visão, tiveram efeito mutativo, à medida
que puderam ser acompanhados por uma articulação simbólica, gerando condições
para que cada indivíduo pudesse utilizar-se de seu próprio potencial criativo,
podendo lidar com os problemas e dificuldades inerentes à vida.
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90
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Infertilidade e Adoção: Reflexões sobre a Importância da
Psicoterapia no Tratamento da Infertilidade
Mariana Leme da Silva Pontes 1
Jaqueline Caldamone Cabreira 2
Marcela Casacio Ferreira-Teixeira 3
Tânia Maria José Aiello Vaisberg 4
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: infertilidade; adoção; desenhos-estórias; Winnicott.
No Brasil é grande o número de crianças abandonadas que permanece
institucionalizada, sem esperança de acolhimento por parte de famílias, porque
predomina, entre aqueles que se interessam por adoção, preferência por recémnascidos. Deste modo, realiza-se, de modo camuflado, um processo socialmente
perverso, que passa facilmente desapercebido pela sociedade civil: a exclusão de
crianças maiores de dois anos de idade da possibilidade de obter cuidados
parentais.
As pesquisas e a experiência indicam que este fenômeno está estreitamente
ligado ao fato da adoção ser pensada, em nosso país, como forma de solucionar o
problema da infertilidade do casal. Deste modo, de um lado a pobreza extrema gera
o abandono infantil, enquanto pelo outro lado, casais de classe média buscam
recém-nascido para escapar ao sofrimento e à frustração derivados da infertilidade
(Gagno e Weber, 2003). Cria-se, deste modo, uma situação complexa, que merece
ser estudada a partir de diferentes pontos de vista.
Temos optado por abordar o fenômeno em nossas pesquisas, privilegiando a
abordagem psicanalítica do imaginário social, o qual, de acordo com uma
perspectiva teórica winnicottiana, que se deixa atravessar pela psicanálise concreta
de José Bleger (1963), é compreendido como ambiente, ou seja, como “um lugar em
Bolsista PIBIC/CNPq.
Bolsita FAPIC.
3 Doutora em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas/ Bolsa CNPq.
4 Professora Livre Docente pela USP, orientadora permanente do Programa de Pós-Graduação em Psicologia.
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
91
que vivemos” (Winnicott, 1975). É a partir deste lugar, ou mundo vivencial, que,
sendo imaginário, é absolutamente concreto em seus efeitos, que ganham
sustentação práticas sociais preconceituosas e mais ou menos abertamente
violentas contra os vários excluídos sociais, entre os quais se encontram as crianças
rejeitadas para adoção.
Considerando a amplitude fenomênica do imaginário social, percebemos
claramente a necessidade de delimitar o trabalho de pesquisa. Escolhemos abordar
um segmento interessante, professores do ensino fundamental e médio, tanto
porque representam uma camada eventualmente melhor informada da população,
como também por estarem sempre próximas de crianças, mães e famílias, e de suas
dinâmicas de relacionamento afetivo.
A pesquisa foi realizada mediante o uso do procedimento de DesenhosEstórias com Tema (Aiello-Vaisberg, 1999), que, desde uma perspectiva
epistemológica intersubjetiva, deve ser compreendido como recurso mediador capaz
de facilitar a comunicação, captando os campos psicológicos não conscientes
segundo os quais se organiza o imaginário do grupo abordado.
Os encontros com trinta professores ocorreram individualmente, em seus
domicílios. Cada participante foi convidado a desenhar uma criança adotiva e a
inventar uma história sobre a figura desenhada, a qual foi escrita pela própria
pessoa no verso da mesma folha. Após as entrevistas, as pesquisadoras elaboraram
narrativas do acontecer clínico, que incluem tanto as produções dos professores
como suas próprias associações livres, conforme a regra psicanalítica fundamental,
tal como vem sendo trabalhada pela Teoria dos Campos (Herrmann, 2004).
Este processo de análise envolve um trabalho baseado no uso método
psicanalítico, que se constitui pela articulação de dois passos: associação livre e
atenção equiflutuante. Assim, os desenhos-estórias foram inicialmente considerados
a partir da adoção de uma atitude, que tem caráter fenomenológico, conhecida, no
campo psicanalítico, como atenção equiflutuante. Num segundo momento, as
narrativas psicanalíticas foram construídas a partir da produção de associações
livres pelas pesquisadoras. Originou-se, deste modo, um material clínico composto
pelo conjunto de desenhos-estórias e pelo conjunto das narrativas psicanalíticas
referentes a cada entrevista, o qual foi examinado, in totum, tendo em vista a
detecção interpretativa dos campos psicológicos não conscientes.
O trabalho analítico indicou que o imaginário destes professores, tal como
pode ser captado por meio dos desenhos-estórias, organiza-se a partir de vários
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
92
campos psicológicos não-conscientes, tais como: abandono, tristeza, medos e
dúvidas sobre o passado e o futuro da criança, ruptura de vínculos com a família
biológica e infertilidade, sendo que esse último assumiu maior posição de destaque,
estando presente na maior parte dos desenhos-estórias.
É importante ressaltar que o sofrimento ligado à infertilidade é invocado, pelos
professores, como o principal motivo para a adoção, a qual aparece como alternativa
aceitável após sucessivas tentativas frustradas de gestação. Deste modo, torna-se
claramente compreensível porque adoção passa a ser praticamente sinônimo de
adoção de infantes, que teriam seus laços com pais biológicos rompidos tão
precocemente a ponto de não poderem guardar lembranças conscientes da época
anterior à adoção. Nesta linha, podem ser colocados na posição de substitutos de
filhos biológicos que os casais não conseguiram gerar. Deste modo, detecta-se a
existência de um campo de ruptura de vínculos, que se liga diretamente ao fato da
não elaboração da infertilidade gerar a necessidade de ocultar da criança sua
verdadeira origem. Isso não quer dizer, evidentemente, que não se “conte” à criança
que ela é adotiva. Entretanto, o que ocorre é que os pais adotivos acabam fazendo
questão de não conhecer nem sequer saber quem são os pais biológicos, do que
resulta uma história cheia de lacunas relativas a informações essenciais. Então, o
que acontece, de fato, é uma pseudo-revelação, evidentemente geradora de
sofrimento. Saber-se adotado, sem dados concretos e na natural ausência de
memórias relativas aos primeiros tempos de vida, resulta em dificuldade de
integração pessoal.
Como todas as pesquisas psicanalíticas, que geram, via de regra, volumosa
quantidade de comunicações emocionais, que demandam tempo para serem
elaboradas interpretativamente, nosso estudo inicial sobre o imaginário de
professores aponta a necessidade de processamento reflexivo dos conhecimentos
que produz. Neste momento, ao nos darmos conta de que, em um plano coletivo, a
adoção se revela verdadeiramente problemática do ponto de vista emocional,
lembramos que a busca de atenção psicológica clínica só acontece quando uma
situação é socialmente reconhecida como sintomática (Aiello-Tsu, 1993). Se o
coletivo negar o potencial gerador de sofrimento de uma situação, não haverá
demanda de cuidados, sejam psicoterapêuticos, sejam psicoprofiláticos.
A nosso ver, o fato de casais inférteis buscarem recém-nascidos para adoção
levanta uma interessante interrogação, na perspectiva da psicanálise winnicottiana
do self, que consiste em questionar em que medida a adoção pode acontecer não
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
93
como gesto autêntico e espontâneo, que refletiria uma posição emocional
amadurecida, caso em que o bebê não seria "usado" para resolver o problema do
casal, mas sim como "passagem ao ato" essencialmente imatura, ou seja, como
sintoma, para o qual seria importante um tratamento psicoterapêutico. A experiência
clínica indica que a adoção tanto pode acontecer – como aliás qualquer
manifestação humana – sob a égide de motivações saudáveis ou determinada por
problemáticas emocionais nem sempre conscientes. Entretanto, em termos de uma
psicanálise concreta, que pudesse levar em conta a saúde mental pública, seria
interessante disponibilizar atendimentos psicoterapêuticos para todos aqueles que
se candidatam à adoção de crianças.
Finalizando, é necessário acrescentar que tal medida, que teria indiscutíveis
efeitos psicoprofiláticos (Bleger, 1966), só se tornaria possível se pudéssemos
combater o preconceito contra a psicoterapia. Aqui seria preciso lembrar que é
fundamental diferenciar práticas positivistas, que trabalham no sentido do
conformismo e da submissão, daquelas outras que visam favorecer a gestualidade
espontânea, a autonomia pessoal e o desenvolvimento da capacidade de
transformação da realidade no sentido do incremento à dignidade e ao respeito
humanos.
Referências
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Edusp/Vetor, 1993.
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Diehl. Porto Alegre: Artes Médicas, 1984.
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Winnicott, D. W. O brincar e a realidade. Tradução José Octavio de Aguiar Abreu e
Vanede Nobre. Rio de Janeiro: Imago, 1975.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
94
Instrumentos de avaliação de mudança
em psicoterapia breve
Ítor Finotelli Júnior 1
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
[email protected]
Palavras-chave: método de avaliação de psicoterapia; avaliação intensiva de caso único; psicoterapia
psicodinâmica.
Resumo
Procede a uma revisão teórica de alguns instrumentos de avaliação utilizados em pesquisas para avaliação de mudança em
psicoterapias, em especial as psicoterapias breves. Focaliza duas escalas clínicas a Escala Rutgers de Progresso de
Psicoterapia - RPPS (Rutgers Psychotherapy Progress Scale) e a Escala de Avaliação dos Mecanismos de Defesa –
DMRSs (Defense Mechanism Rating Scales).
A psicoterapia vem sendo desenvolvida por diversas áreas do conhecimento
humano, podendo-se até afirmar, segundo Hanns (2004), que ela não somente diz
respeito à área da psicologia clínica, mas a um arcabouço de conhecimentos
oriundos de áreas que estudam o desenvolvimento do ser humano em geral.
Nos últimos 20 anos, estudos feitos sobre os resultados de psicoterapia
indicaram que é eficaz para inúmeras configurações de personalidade e diferentes
casos (Hanns, 2004). No entanto persistem dúvidas quanto às variáveis
responsáveis pelas mudanças. Nesta medida, observa-se na atualidade um
interesse crescente pelos processos psíquicos, e a partir disto compreender o que
acontece em uma sessão e como operam as variáveis dentro desta.
As características acima demarcam o movimento Integrativo, “que tem como
marco
inicial
o
clássico
artigo
de
Goldfrield
(1980),
que
identifica
o
descontentamento dos terapeutas com os limites de seus enfoques” (Yoshida, 2002,
p.59).
1
Este movimento olha além das fronteiras que demarcam as diferentes
95
Bolsista PIBIC.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
abordagens na tentativa de observar o que pode ser aprendido de outras
perspectivas, sendo um importante canal de comunicação entre elas (Sundfeld,
2000).
Dentre as técnicas de psicoterapias, a psicoterapia dinâmica breve vem se
desenvolvendo desde a década de 40, sendo as suas contribuições mais relevantes
de autores da década de 60. Buscando retratar um pouco de sua história, pode-se
dividi-la segundo três gerações de autores que se pautaram pelos diferentes
modelos teóricos que surgiram no bojo da psicanálise: a primeira geração e o
modelo pulsional/estrutural, a segunda geração e o modelo relacional e a terceira
geração e o modelo integrativo (Yoshida, 2004).
A primeira geração pautava-se na concepção de funcionamento mental
defendida por Freud, seus autores estavam preocupados em destacar as diferenças
entre a psicanálise e a psicoterapia breve. Já a segunda geração, defendia os
mesmos procedimentos técnicos para os processos psicoterápicos longos e breves,
com a diferenciação de focos sucessivos e o maior interesse teórico eram as
relações interpessoais e os conflitos delas decorrentes. Entretanto, a terceira
geração apresenta concepções de diferentes vertentes da psicanálise e se utiliza de
aspectos técnicos de outras abordagens. (Yoshida, 2004). Yoshida (2004) destaca
ainda que no Brasil os primeiros estudos de psicoterapia breve datam da década de
80. Contrapondo-se com a realidade internacional onde já as primeiras propostas
surgiram nas décadas de 40 e 50.
Apesar da grande influência da Escola Inglesa, uma das vertentes do modelo
relacional sobre o pensamento psicanalítico brasileiro, observamos que as
peculiaridades de nossa realidade contribuíram fortemente para proposta de
psicoterapias breves com perfil próprio, bem diferente do das européias ou norteamericanas. (Yoshida, 2004, p.18)
Os autores deste novo modelo de psicoterapia utilizam “procedimentos
psicoterápicos que têm sua fundamentação teórica na psicanálise, mas que se
distanciam dela, enquanto técnica e objetivos” (Yoshida, 1993, p.24). E o termo
“breve” emerge em decorrência da necessidade de psicoterapias de tempo limitado,
focados na resolução de problemas específicos dos indivíduos. Desta forma, alguns
casos são apontados como contra-indicados para o tratamento de psicoterapias
96
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
breves, são eles: surto psicótico, drogadição, alcoolismo, ou intenção de modificar a
condição de homossexualidade (Enéas, 1999).
Numa psicoterapia breve o terapeuta procura estabelecer junto ao indivíduo,
de acordo com suas expectativas e limites, o objetivo e o processo de tempo a ser
trabalhado durante o processo terapêutico. Para isso, focalizam-se dois conceitos:
atividade do terapeuta e foco da terapia. O primeiro, trata-se da avaliação inicial da
terapia e seu planejamento: funcionamento mental do paciente e atenção seletiva
sobre o tema prioritário; já o conceito de foco, ‘situação problema’, limita a área de
trabalho da psicoterapia, diferenciando-a das de longa duração (Enéas, 1999).
Para Simon (1996a) a ‘situação problema’, “é um conjunto de fatores
ambientais que interagem com fatores intrapsíquicos e que levam a uma alteração –
seja crise ou deterioração – da qualidade adaptativa” (Enéas, 1999, p.8). Desta
forma, a psicoterapia breve procura uma melhora adaptativa do indivíduo a partir de
um planejamento interventivo; além disso, o planejamento do término da
psicoterapia é feito desde o início e trabalhado com o paciente, vislumbrando a
elaboração do luto pela perda do vínculo e determinando um tempo para o
cumprimento do objetivo estabelecido (Enéas, 1999).
Escala de Avaliação de Progresso em Psicoterapia
Com base na literatura psicanalítica, a Escala Rutgers de Progresso de
Psicoterapia - RPPS (Rutgers Psychotherapy Progress Scale) foi proposta pelo
grupo de pesquisa da Universidade de Rutgers por Messer, Tishby e Spillman
(1992); e desenvolvida para medir o progresso mostrado pelos pacientes durante o
processo de psicoterapia psicodinâmica. Ela é composta por oito itens que são
avaliados por meio de uma escala diferencial, variando de 0 (não houve progresso)
a 4 (progresso extremamente bom); cada um deles pretende extrair aspectos do
progresso do paciente de forma distinta (RPPS, 1992).
Os oito itens avaliados pela escala são: a) Expressão de Material Significante
- MS; b) Desenvolvimento de Insight - DI; c) Foco sobre Emoção - FE; d) Referência
Direta ao Terapeuta e/ou Terapia - RDT; e) Novo Comportamento na Sessão - NCS;
f) Colaboração - C, g) Clareza e Vivacidade da Comunicação- CV; h) Foco sobre Si
– FSS, padronizados para a população norte-americana (Enéas, 1999).
Que pretende ainda:
97
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Oferecer uma perspectiva naturalista que permita uma micro-análise em
profundidade de terapias inteiras, considerando o contexto de seu desenvolvimento
e compreendendo o sentido único das trocas entre paciente e terapeuta (Enéas,
1999 p.61).
Para a avaliação do progresso em psicoterapia, parte-se da leitura das
transcrições, para se obter a compreensão dos problemas atuais do paciente.
Levando em consideração suas características e o contexto de tudo que tenha sido
dito durante o processo, até o ponto em que está sendo avaliado (RPPS, 1992).
Cada sessão é avaliada individualmente, sendo necessário que os avaliadores
tenham lido antes as já transcritas; divididas em blocos de tempos aproximadamente
iguais. Para a avaliação de cada bloco, são atribuídos escores para cada item da
escala e o avaliador pode ler o bloco que está sendo avaliado quantas vezes sentir
necessidade. No entanto, em hipótese alguma poderá passar a outro sem findá-lo
e/ou alterar a pontuação já atribuída. Assim, o escore global da RPPS é a média dos
escores de cada item avaliado (RPPS, 1992).
Mecanismos de Defesa
Os mecanismos de defesa, de acordo com a teoria psicanalítica, funcionam
em um nível inconsciente do sujeito, tendo como função “manter a homeostase do
ego e afastar conflitos de origem intrapsíquica, interpessoal ou de estressores
ambientais da consciência” (Blaya, 2003, p.68). Sua importância é vista por ser o
primeiro conceito da psicanálise a ser utilizado pelo DSM IV, evidenciando seu
reconhecimento dentro dos manuais de diagnóstico, ampliando seus estudos.
(Blaya, 2003).
Destaca-se dentre os estudos sobre os mecanismos de defesas, os
realizados por Vaillant que por meio de vinhetas clínicas e utilizando da teoria
psicodinâmica, correlacionou as defesas maduras com medidas objetivas de
sucesso de vida, apontando que uso dos mecanismos de defesa não significa um
funcionamento patológico, uma vez que estes envolvem também funções de
características adaptativas e protetoras.
Portanto, desvelar os mecanismos de defesa do indivíduo é descobrir o seu
funcionamento defensivo e a forma que ele lida com seus conflitos; utilizando de
defesas maduras: mais adaptativas por maximizar a gratificação do impulso no
98
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
manejo com os estressores; ou defesas imaturas: ao distorcer a imagem de si
mesmo e dos outros por manter estressores como: impulso, afetos inaceitáveis e
desagradáveis fora da consciência, fazendo atribuição incorreta à causa externa, ou
distorcendo a realidade (Blaya, 2003).
Esta proposta evidenciou um maior conhecimento conceitual e empírico a
partir da década de 70 e desde então, surgiram diversas formas empíricas de
avaliação desses mecanismos, podendo segundo Skodol e Perry (1993), serem
agrupadas: técnicas projetivas, instrumento de auto-avaliação e manuais. (Gatti,
1999). Dentre as técnicas projetivas destacam-se: Rorschach, Teste de Relações
Objetais – TRO, Teste de Apercepção Temática – TAT, sendo o uso restrito desses
instrumentos em pesquisa (Gatti, 1999). Já os instrumentos de auto-avaliação
podem ser representados pelo: Defense Mechanism Inventory – DMI, Defense Style
Questionnaire – DSQ, Life Style Index – LSI, mais próximo e fidedigno no uso de
pesquisas, por serem potencialmente precisos; com ampla referência na literatura
(Gatti, 1999).
E a avaliação por meio de glossários e manuais que tem sido amplamente
citada nos estudos de Vaillant (1992), Jacobson e cols. (1992) e Perry & Cooper
(1989) por utilizarem a avaliação de observadores externos, a partir de entrevistas
clínicas gravadas em áudio e/ou vídeo e transcritas para realização de julgamentos.
Esse método pressupõe avaliadores treinados para identificarem os episódios
defensivos nos materiais apresentados e classificá-los (Gatti, 1999). É importante
ressaltar que o estudo de Perry & Cooper (1989) citado acima foi alterado por Perry
em 1990, originando a quinta edição da Defense Mechanism Rating Scales –
DMRSs (Gatti, 1999).
Escala de Avaliação dos Mecanismos de Defesa
A Escala de Avaliação dos Mecanismos de Defesa – DMRSs (Defense
Mechanism Rating Scales) proposta em sua quinta edição por Perry (1990) na
Universidade Harvard, classifica os mecanismos de defesa em sete níveis
hierárquicos: defesas maduras, defesas obsessivas, outras defesas neuróticas,
defesas narcisistas, defesas de evitação, defesas boderline, defesas de ação (Gatti,
1999).
Este instrumento é proposto para auxiliar na obtenção da fidedignidade
“quanto à probabilidade de um determinado sujeito usar cada um dos mecanismos
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
99
de defesa apresentados” (Perry, 1990, p.1). E “medir de modo direto as
manifestações do funcionamento defensivo e ser aplicável a entrevistas, clínicas,
psicoterápicas ou a extratos de material clínico” (Gatti, 1999, p.16).
Esta escala não se fundamenta em definições para a avaliação dos
mecanismos de defesa, mas “em pontos quanto ao uso provável e definitivo de cada
mecanismo, ancorados em exemplos e regras adicionais de observações” (Perry,
1990, p.1). Para isso, são considerados: histórias recentes contadas pelo sujeito,
episódios relevantes de sua vida, e sua interação com o entrevistador (Perry, 1990).
Segundo Gatti (1999), “As DRMSs permitem dois tipos de avaliação –
quantitativa e qualitativa – e um cálculo do nível de funcionamento defensivo global”
(p.17). A avaliação qualitativa da escala realiza-se de duas formas: por
observadores individuais ou grupo de observadores. Recomenda-se que para esse
tipo de avaliação as entrevistas sejam filmadas e as transcrições das entrevistas
estejam disponíveis para os observadores (Perry, 1990).
Caso as transcrições não estejam disponíveis, recomenda-se ao menos que
os observadores façam anotações das possíveis atividades defensivas do
entrevistado em um outro material. Essa precaução deriva-se da quantidade de
eventos defensivos que um sujeito emite em uma entrevista, sendo que “a
experiência mostra que podem ser encontrado de 15 a 75 atos defensivos em uma
entrevista” (Perry, 1990, p.1).
Os juizes devem ler individualmente cada uma das escalas, pontuando a
intensidade do uso das defesas em: uso não provável (0), uso provável (1), uso
definitivo (2). Esta avaliação individual permite um maior aprendizado dos juízes e
protege os resultados de serem enviesados. Posteriormente, os juízes devem
discutir suas avaliações com o intuito de entrarem em consenso a fim de maximizar
a eficiência, uma vez que o juiz com alta avaliação deve identificar as evidências na
entrevista e justificar sua avaliação (Perry, 1990).
Já a avaliação quantitativa permite uma variação de 0 a 15 ocorrências das
defesas em cada sessão, o que fortalece a análise estatística dos dados. Esta
avaliação possibilita evidenciar “diferenças na freqüência de uma defesa e é melhor
para estudos longitudinais que pretendam detectar mudanças” (Perry, 1990, p.3).
Muitas vezes, as defesas estendem-se por vários diálogos, devendo ser avaliadas
uma única vez a não ser que surjam novos exemplos ou materiais, avalia-se mais de
100
uma vez (Perry, 1990).
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
As duas escalas focalizadas têm sido utilizadas nas pesquisas do Grupo de
Pesquisa dos autores, tendo–se mostrado úteis para a avaliação de mudança em
psicoterapias realizadas em nosso meio.
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101
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Intervenção breve em organizações: adaptação às
mudanças através do coaching
Sueli Aparecida Milaré 1 ,
Elisa Medici Pizão Yoshida
P o n t i fí c i a U ni v e r s i da d e C a t ó l i c a d e C am p i n a s
[email protected]
Palavras-chave: coaching de executivos; eficácia adaptativa; desenvolvimento de executivos.
Resumo: O objetivo deste estudo de caso é o de investigar e avaliar a
eficácia adaptativa de um executivo que se submeteu ao programa de
coaching de executivos. Para isto faz-se necessário discutir o contexto
em que este executivo desenvolve sua atividade profissional.
O mercado dinâmico, globalizado e exigente têm provocado
importantes processos de mudança nas organizações. Por sua vez, as
organizações
estão
buscando
avidamente
a
flexibilidade,
com
estruturas mais leves e investimentos na melhoria da qualificação dos
trabalhadores, para que ocorra a adaptação às exigências do mercado.
As regras que norteavam as decisões organizacionais no passado
deixaram de ser eficazes, fazendo com que o tempo e o espaço,
dimensões
básicas
transformadora:
instantâneas,
a
do
universo,
comunicação
reduzindo
o
tempo
sejam
e
e
a
modificados
computação
concentrando
de
forma
estão
quase
na
velocidade,
resultando na quase inexistência da distância. De sua parte, os líderes
nas empresas têm a função de dominar este mundo embaçado e difuso,
mantendo o ritmo acelerado das mudanças.
Estas mudanças cada vez mais intensas, além das pressões
globais que as organizações têm que enfrentar, acabam exigindo
incremento substancial na capacidade de aprendizagem para viabilizar
1
Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Psicologia da PUC-Campinas, Bolsista do programa de capacitação
docente da PUC Campinas.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
102
a
gestão
de
sua
complexidade,
diversidade
e
ambigüidade,
características das condições atuais.
As mudanças organizacionais podem ser enfrentadas a partir de
metodologia que permita que as pessoas aprendam primeiramente de
forma individual e depois aplicando e ampliando seus conhecimentos
para o nível grupal e organizacional. Dentre as modalidades de
intervenção
profissional
existentes
para
se
obter
as
mudanças
desejadas, existe o coaching. Etimologicamente coaching vem de
coach, uma palavra antiga com origem em uma pequena vila húngara
onde
foi
desenvolvida
a
carruagem
coberta,
chamada
koczi,
foi
idealizada para proteger seus habitantes das intempéries regionais ao
serem transportados de um lugar para outro. Esta palavra ao longo da
história esteve associada ao transporte e mais recentemente ao
esporte, em que um especialista treina e desenvolve um atleta ou uma
equipe de atletas a atingirem suas metas. Também é utilizada no
sentido de tutorado, alguém que guia os passos de uma pessoa para
que esta tenha sucesso sustentado em valores e princípios.
A essência do coaching é ajudar o indivíduo a resolver seus
problemas e a transformar o que aprendeu em resultados positivos para
si e para a equipe a qual lidera. Desta forma seu aprendizado é
ampliado para seu grupo de trabalho e daí para a coletividade
organizacional
profissional
(O’Neil,
qualificado
2001).
a
Ser
ajudar
um
uma
coach
pessoa
significa
a
ser
expandir
um
suas
competências, levando-o de um posicionamento a outro, sustentado por
seus princípios e valores. Enquanto que a expressão coaching é
utilizada para designar este processo de ajuda. A utilização do
coaching como forma de desenvolvimento dos executivos é mais uma
evolução do conceito que tem se ampliado através dos anos.
O coaching de executivos é um processo individualizado de
desenvolvimento de liderança que otimiza a capacidade do líder para
alcançar metas organizacionais a curto e a longo prazo. É conduzido
por interação um – a – um dirigido por feedbacks de múltiplas fontes e
baseado em confiança e respeito mútuo. A organização, um executivo,
e o coach trabalham em parceria para alcançar aprendizagem e
impacto máximos. Em sua prática mais formal, um coach profissional é
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
103
formalmente contratado por um executivo e sua organização para
trabalhar em parceria colaborativa com o executivo e outros na
organização para alcançar os resultados de negócios e os objetivos de
aprendizagem para o executivo. Os coaches ajudam executivos a
crescerem através de questionamentos que buscam ampliar o seu autoconceito o que melhora sua eficácia adaptativa, nos termos de Simon
(1989, 1995).
O conceito técnico do coaching de executivos é diferente de
Mentoring e de Counselling, ambos procedimentos utilizados pelas
empresas para desenvolvimento de pessoas e de líderes. O Mentoring
é um processo no qual o Mentee, ou participante do processo, aprende
sobre a cultura da organização onde está inserido. Um líder sênior
mais experiente desta organização decide ser um orientador para um
novo líder ou um novo empregado, o qual pode ser sido apontado como
líder de alto potencial.
O Counselling é um tipo de aconselhamento para a orientação de
problemas. É uma fonte de consulta e recomendações. Geralmente o
conselheiro é respeitado pela quantidade e qualidade das informações
que detém. O contato é pontual. Um empregado pode procurar seu líder
solicitando um conselho ou perguntando como resolver um problema. O
líder ouve e dá sugestões (Milaré, 2005).
Portanto, a especificidade do coaching de executivos em relação
ao mentoring e counselling é ser focado na melhoria do desempenho
em busca do desenvolvimento de novas competências, levando à
satisfação profissional e pessoal, sendo o seu ponto de início o desejo
(ou necessidade) de mudança para o atingimento de suas metas.
Quanto à tipologia, o Coaching de executivos, pode ser dividido
em: individual, no qual a pessoa física é quem procura a ajuda
profissional por iniciativa própria, no sentido de realizar mudanças que
promovam o seu auto-desenvolvimento. E corporativo, quando é a
pessoa jurídica quem contrata a ajuda profissional, para atender um ou
mais executivos, no sentido de promover mudanças pessoais que
possam ser convertidas em resultados positivos para a organização e
para o envolvido (Milaré, 2003). A escolha de um coach capacitado
para exercer esta função é o principal cuidado que deve ser tomado ao
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
104
iniciar um programa de coaching de executivos. A condução de
programas de desenvolvimento deste tipo deve ser realizada por
profissionais com uma forte base e formação humanista que entenda
sobre
relações
interpessoais,
grupais.
Além
de
ter
vivência
organizacional, institucional diversificada, ser um profissional sênior
com garantia que seja ouvido pelo participante (recomenda-se já ter
exercido cargo de comando de mesmo nível ou superior aos de seus
clientes) e seu histórico profissional e pessoal garanta credibilidade e
confiança
em
necessárias
processos
para
o
sigilosos
exercício
e
do
delicados.
coaching
Nas
há
qualificações
duas
atitudes
relacionadas e representadas na literatura. A primeira acredita que os
psicólogos já possuem um número grande das habilidades necessárias
para fornecer o coaching de executivos e então são os provedores de
serviço
mais
qualificados.
Estas
habilidades
incluem
respeitar
confidência e manter relações altamente intensas com objetividade,
além da habilidade de escutar, empatizar, fornecer feedback, criar
argumentos, desafios, e explorar o mundo do executivo. A segunda
atitude diz que mesmo que a psicologia qualifique o necessário, ela
sozinha não será suficiente.
É preciso ter ciência em negócios,
gerenciamento, assuntos político e conhecimento de liderança para ser
efetivo.
Kilburg (2000) afirma que os coaches são indicados normalmente
pelo profissional da área de recursos humanos das organizações, pelo
superior ou por um amigo e lista os três principais critérios de escolha:
confiança, reputação sólida e empatia. Sugere a seleção de coaches
pela
experiência
anterior
em
acompanhar
feedbacks
360
graus,
conhecimento de ambiente corporativo e habilidade em confrontar e
mesmo assim ser suportivo, mantendo a confidencialidade.
O coach profissional precisa entender e trabalhar dentro do
sistema organizacional (Ennis & cols., 2003) em lugar de ver o
executivo como seria visto em um tradicional aconselhamento ou
relação
de
coaching
pessoal
(com
menos
ênfase
no
sistema
organizacional dentro de que o cliente trabalha). Para fazer isso, o
coach precisa envolver as pessoas chaves do executivo no coaching
para verdadeiramente ajudá-lo a compreender como suas ações são
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
105
afetadas e impactadas pelo sistema organizacional inteiro. Estas
pessoas chaves incluem: gerente do executivo; o departamento de RH;
executivos
de
desenvolvimento
dentro
da
organização;
pares
do
executivo, empregados, e outros.
Muitos
motivos
justificam
o
interesse
pela
utilização
desta
metodologia, mas o principal é que ela contribui diretamente para a
aquisição
e
processos
amadurecimento
de
de
transformação
competências,
organizacional
adaptação
com
aos
melhoria
de
desempenho (Milaré, 2004).
Etapas de um Programa de Coaching de Executivos
Este estudo foi realizado utilizando-se da metodologia proposta
pela autora e composta de três etapas: formalização do contrato com a
empresa-cliente,
formalização
do
contrato
com
o
participante
e
avaliação dos resultados. Sendo que a segunda etapa é subdividida em
4 módulos, que compõem a essência do programa de coaching de
executivos propriamente dita e que são: módulo 1: auto-percepção;
módulo 2: identificação das oportunidades de melhoria; módulo 3:
elaboração do plano de ação e módulo 4: execução e acompanhamento
(Milaré, 2003).
Formalização do contrato com a empresa-cliente - A primeira
etapa
do
programa
inicia-se
com
reuniões
de
levantamento
de
necessidades e expectativas do cliente. É considerado como cliente, a
pessoa jurídica (empresa-cliente) que procura o programa para um de
seus
executivos,
espontâneo)
que
submeter-se
ao
expectativas
tem
ou
pode
por
sua
programa.
como
ser
uma
própria
O
pessoa
iniciativa
levantamento
finalidade
informar
física
tenha
de
o
(participante
interesse
em
necessidades
e
coach
o
sobre
planejamento estratégico da empresa cliente, o período de vigência
deste planejamento, as metas que o participante precisará atingir
dentro deste planejamento e as dificuldades que estão interferindo no
seu desempenho.
A fase final desta primeira etapa é a apresentação ao cliente do
diagnóstico da situação elaborado pelo coach, quais são os resultados
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
106
previstos, o cronograma e o local das reuniões, quais serão os
relatórios disponíveis e qual será o investimento necessário.
Formalização do contrato com o participante - A segunda etapa
do programa inicia-se com a formalização da proposta ao profissional
alvo do coaching (participante), pois até neste momento o contato foi
realizado
com
a
empresa-cliente,
representada
normalmente
pelo
profissional da área de Recursos Humanos e o superior imediato do
participante. Nesta etapa a metodologia de coaching de executivos
começa a ser apresentada ao participante, dividida em quatro módulos,
a seguir:
O primeiro módulo do programa de coaching de executivos- autopercepção – tem como objetivo a avaliação do auto-conhecimento do
participante e o reconhecimento das oportunidades de melhoria e a
necessidade de mudança. É realizado através do preenchimento e
discussão de um questionário que versa sobre questões pessoais e
sobre questões profissionais.
O segundo módulo do programa de coaching de executivos –
Identificação das oportunidades de melhoria - tem a finalidade de
identificar claramente as dificuldades encontradas no exercício do
cargo que estão impedindo o participante de atingir suas metas
empresariais. É realizada uma discussão sobre a natureza causal
destas dificuldades e quais recursos estão agindo favoravelmente ou
contrariamente à manutenção destas dificuldades.
Em todos os módulos do programa de coaching o participante é
levado a refletir sobre as mudanças requeridas pela empresa-cliente.
Poderá haver divergência entre o posicionamento de um e de outro.
Diante deste tipo de situação, o coach fará a intermediação necessária
entre ambos, para se chegar a um consenso. Para dar mais subsídio ao
participante discute-se sobre valores, hábitos e atitudes característicos
de sua ação profissional.
O terceiro módulo do programa de coaching de executivos –
elaboração do plano de ação -
tem por objetivo o levantamento das
ações estratégicas e táticas que o participante poderá adotar para
melhorar seu desempenho e atingir as suas metas profissionais. Estas
ações são elaboradas pelo participante e discutidas com o coach que
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
107
verificará a eficácia delas diante das solicitações da empresa-cliente e
do próprio participante no início do processo.
No último e quarto módulo - execução e acompanhamento - o
participante estará executando as ações identificadas no módulo
anterior com o acompanhamento do coach. Espera-se que as mudanças
sejam rapidamente apontadas pelos colegas de trabalho e pelo superior
imediato, como feedback positivo ao participante. O programa é
acompanhado pelo coach e imediatamente antes do enceramento dos
encontros o programa é avaliado pelo participante e são resgatadas as
oportunidades de melhoria do segundo módulo versus a situação atual
do participante. Esta avaliação do programa é feita pelo participante.
Avaliação dos resultados - Na terceira e última etapa do programa
de coaching de executivos, os resultados alcançados são comparados
com os esperados e previstos no início do programa. Esta verificação é
realizada em reunião da empresa-cliente e o coach. O conteúdo desta
reunião
foi
discutido
anteriormente
com
o
participante,
obtendo
permissão para exposição de seus dados. Esta avaliação é feita pela
empresa-cliente.
Este programa foi desenvolvido para privilegiar a complexidade
do mundo dos negócios e a crescente necessidade de rápida adaptação
dos executivos neste contexto. Foi baseado na experiência profissional
da autora e em práticas de mercado. Conforme apontado nos estudos
de Koonce (1994), a velocidade das mudanças está gerando executivos
com comportamentos não adequados às necessidades atuais, mesmo
que tenham tido no passado excelentes resultados. Os processos de
coaching de executivos trabalham, portanto, diretamente com a eficácia
de sua adaptação.
Avaliação da adaptação e o coaching de executivos
A evolução da adaptação de executivos pode ser comparada à
evolução das mudanças nas organizações ao longo da história.
No
passado, as organizações evoluíam de forma lenta e gradual, dando
tempo de se acomodarem às novas culturas e filosofias. Atualmente, as
mudanças são velozes, o que dificulta os ajustes necessários para que
todos as absorvam adequadamente.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
108
No nível de adaptação do individuo, do mesmo modo, há ritmos
de mudança: aquelas graduais que se dão de forma imperceptível ao
longo do tempo, oferecendo condições da pessoa desenvolver um
repertório
de respostas necessário às situações de vida, e aquelas
repentinas que quebram a homeostase e que desafiam a capacidade de
adaptação das pessoas (Simon, 1995).
A adaptação consiste num processo formado pelo:
Co njun to de res pos tas de u m org an ismo vivo , e m vários momen tos , a
s i tuaç ões
q ue
o
mod i ficam,
per mitind o
manu tençã o
de
su a
o rga niz ação (p or mínima q ue se ja ) co mpa tível co m a vid a ( Simon ,
1 995 , p .14) .
De acordo com Yoshida (1999), a avaliação da configuração
adaptativa de candidatos a psicoterapias fornece base segura dos
recursos da pessoa em termos de capacidade de enfrentamento e de
flexibilidade de respostas frente aos seus problemas, constituindo-se
em critério prognóstico da qualidade dos resultados terapêuticos de
sujeitos que concluem atendimentos. De forma análoga aos processos
psicoterápicos, acredita-se que a eficácia adaptativa do executivo
possa ser utilizada também em processos de coaching de executivos,
como um critério diagnóstico e prognóstico, na medida em que fornece
indicações das condições de enfrentamento e flexibilidade de repostas
do sujeito, necessárias para o sucesso deste processo.
No coaching de executivos tem sido observado que as atitudes
positivas e abertura em relação ao desenvolvimento do programa fazem
com que o processo seja mais fluido, consistente e com evolução
gradual. Da mesma forma, já foi observado na prática profissional da
autora, que as mudanças obtidas por alguns não possuem a mesma
rapidez e consistência observadas em outros, principalmente aqueles
com maiores dificuldades no setor afetivo-relacional.
Estudos científicos são necessários para investigar esta analogia
sugerida entre a psicoterapia e o processo de coaching de executivos.
109
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O estudo de caso
O objetivo foi o de investigar e avaliar a eficácia adaptativa de um
executivo que se submeteu ao programa de coaching. O instrumento
utilizado
foi
a
EDAO
R
–
Escala
Diagnóstica
Adaptativa
Operacionalizada – Redefinida, desenvolvida por Ryad Symon (1989),
que acompanhou as mudanças na
eficácia adaptativa promovida pelo
programa de coaching de executivos. A listagem dos comportamentos
da escala aborda o setor Afetivo-Relacional, que ocupa posição central
no conjunto da adaptação e tem um diferencial na determinação da
eficácia adaptativa e o setor Produtividade na avaliação geral da
pessoa.
A classificação da escala é dada por setores o que facilita a
verificação
do
conjunto
de
respostas
da
pessoa,
permitindo
a
visualização dos campos bem sucedidos e daqueles comprometidos.
É participante um executivo em cargo de comando em empresa
de grande porte, multinacional, privada, indicado a se submeter ao
programa de coaching por sua empresa, e de formação superior. É
considerado como executivo por ocupar cargo com nível de comando
na empresa em que trabalha.
A pesquisadora consultou o participante que concordou em
participar do estudo de caso e foi confirmado através da assinatura do
Termo
de
Consentimento
Livre
e
Esclarecido
e
seguiu-se
ao
procedimento:
a) Avaliação da Eficácia Adaptativa através da EDAO-R
no início do programa de coaching de executivos.
b) Realização
do
programa
segundo
a
metodologia
desenvolvida pela pesquisadora;
c) Reavaliação através da EDAO-R ao final do programa.
Os Resultados
Os dados levantados na última entrevista do programa e na
primeira
entrevista
de
acompanhamento
(dois
meses
depois
do
encerramento) mostraram melhoria no setor Afetivo-Relacional e no
setor Produtividade, ambos avaliados no início do processo como
pouco adequados, gerando a classificação como Adaptação Ineficaz
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
110
Moderada e após o programa avaliados como adequados, com a
classificação geral como Adaptação Eficaz (avaliação e reavaliação
através da EDAO-R).
Os resultados demonstram que o programa de coaching é eficaz
no processo de adaptação do indivíduo às mudanças organizacionais e
promove a incorporação de novas competências pessoais a fim de o
executivo atingir suas metas organizacionais de desempenho.
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
111
Mudança em psicoterapia: avaliação intensiva de caso
único
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: adaptação; mecanismos de defesa; progresso e estagnação em psicoterapia.
Resumo
Apresenta um método de avaliação de mudança em psicoterapia que se baseia no estudo intensivo de caso único. Examina
como diferentes variáveis do paciente no início de processos de psicoterapias breves psicodinâmicas (PBPs), se relacionam
com mudanças ao longo do processo e com os resultados obtidos. Para viabilizar a apresentação, dentro do tempo
disponível, será visto em detalhes um dos quatro processos de psicoterapia que integraram a pesquisa original
As pesquisas em processo terapêutico têm como finalidade, buscar
compreender quais os processos psicológicos de uma psicoterapia que propiciam a
mudança do paciente. Apesar de todo o esforço realizado no campo da pesquisa
esta questão continua em aberto. O objetivo continua a ser
o de identificar os
fatores específicos envolvidos no processo terapêutico e que sejam capazes de
facilitar ou ensejar a mudança (Goldfried & Wolfe, 1996 ).
Novos procedimentos metodológicos que visam garantir maior objetividade
na coleta e no registro dos dados o que amplia a confiança nos resultados e nas
conclusões das pesquisas. Tratam-se de algumas diretrizes básicas para o processo
de observação, descrição e de medida,
fatores com valor
capazes de permitir a identificação de
preditivo e que possam ser generalizados ( Greenberg &
Newman, 1996 ).
Na observação, o uso de audio, ou vídeo possibilita que a sessão seja
exaustivamente estudada pelo terapeuta
e/ou por juízes independentes. Os
registros são acompanhados de transcrições das sessões, realizadas
segundo
padrões especificamente criados para a pesquisa em clínica, e têm possibilitado
diferentes leituras e interpretações de um mesmo material.
112
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A descrição exaustiva dos dados clínicos, procura a reprodução, a mais fiel
possível, do que se passa no contexto das psicoterapias e
favorece
o
desenvolvimento de instrumentos de medida baseados em análises intensivas do
processo e qpermitem um melhor acompanhamento das interações terapeuta –
paciente.
Estes instrumentos permitem: 1. explicar os mecanismos subjacentes às
mudanças; 2. circunscrever os eventos bem definidos de mudança com significância
prática e teórica; 3. identificar momentos de mudanças que possam ser
generalizados (Greenberg, 1994 ); 3. são teoricamente orientados. Isto é, avaliam
em que medida uma formulação teórica permite a compreensão de um aspecto do
processo;4.há uma valorização do contexto, pois pretende-se saber que tipo de
intervenção é mais útil em um contexto específico.
Com base nestes pressupostos metodológicos foi realizada uma pesquisa
envolvendo quatro processos psicoterapêuticos breves (Yoshida,2000), dos quais
se apresenta um a título de ilustração do método. Foram estabelecidos dois
objetivos específicos: 1.verificar a existência ou não de alterações no meio e ao
término dos processos de PBPs, quando comparados ao início do atendimento,
quanto à: qualidade da eficácia adaptativa e ao funcionamento defensivo global.
2.verificar se é possível estabelecer relações entre a qualidade da eficácia
adaptativa e o funcionamento defensivo
e variáveis que indicam progresso ou
estagnação ao longo do processo.
Método
Instrumentos
Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada Redefinida - EDAO - R (Simon,
1997)
¾Avaliação quantitativa ⇒ dois setores da personalidade: Afetivo - Relacional
(AR) e Produtividade (Pr).
¾Em cada um a adaptação pode ser considerada: adequada, pouco
adequada ou pouquíssimo adequada, em função de: 1. Fornecer solução ao
problema, 2. Satisfazer o sujeito, 3. Gerar conflito intrapsíquico ou ambiental.
¾Cinco grupos de adaptação possíveis: Adaptação eficaz (Gr. 1); Adaptação
Ineficaz Leve (Gr. 2); Moderada (Gr. 3); Severa (Gr. 4); Grave (Gr. 5). Nos
casos de crise acrescenta-se esta designação ao grupo adaptativo. Ex.: adaptação
eficaz em crise ou Gr. 1-C.
113
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
¾Avaliação qualitativa, inclui a qualidade da adaptação dos setores SócioCultural (SC) e Orgânico (Or), além do Ar e Pr.
Escalas de Avaliação dos Mecanismos de Defesa - DMRSs (Defense Mechanism
Rating Scales) (Perry, 1990)
¾Medida das manifestações clínicas dos mecanismos de defesa.
¾Definição de 28 mecanismos de defesa, a função de cada um, comentários
sobre como discriminá-los de outras defesas e uma escala de 3 pontos
acompanhada de exemplos em que o mecanismo de defesa não está presente, há a
presença provável ou há presença definitiva de mecanismos de defesa.
¾ Avaliação qualitativa ou quantitativa. A qualitativa fornece uma visão geral
do estilo defensivo do paciente. A quantitativo a localização e quantificação dos
mecanismos de defesa utilizados na sessão. Uma média ponderada a partir do
número total de defesa e seus pesos relativos fornece um índice de maturidade das
defesas: Funcionamento Defensivo Global - FDG.
Escala Rutgers de Progresso em Psicoterapia - RPPS (Rutgers Psychotherapy
Progress Scale) ( Holland, Messer & Roberts , 1996)
¾Mede o processo de melhora do paciente, conforme conceituado na
literatura psicanalítica.
¾8 itens que avaliam os domínios: Expressão de Material Significativo – MS;
Desenvolvimento de Insight – DI; Foco sobre Emoção – FE; Referência Direta
ao Terapeuta e/ou Terapia – RDT; Novo Comportamento na Sessão- NCS;
Colaboração – C;
Clareza e Vivacidade da Comunicação - CVC ; Foco sobre Si - FSS
¾ Aplicada a cada bloco de 5 minutos de transcrição de psicoterapias
psicodinâmicas.
¾ Cada item é avaliado em cada bloco segundo uma escala que varia de zero
(ausência do item) a 4 ( extremamente presente), sempre se considerando o valor
do item no bloco anterior.
¾Ao final da sessão a média aritmética dos valores atribuídos a cada item
indica a intensidade de sua ocorrência na sessão.
¾O acompanhamento dos índices de cada item permite identificar seu
progresso ou estagnação ao longo do processo terapêutico.
114
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Psicoterapeuta
¾ Psicóloga (43 anos)e 23 anos de experiência clínica em processos longos,
e aluna
do terceiro ano de formação em psicoterapias breves de adultos em
instituição da cidade de São Paulo.
Juízes
EDAO-R - duas psicólogas,
DMRSs
familiarizadas com a escala.
- psicólogos do 2º ano do
curso para psicoterapeutas de
psicoterapias breves de adultos da instituição em que a pesquisa foi realizada.
RPPS - estudantes do 3º ano de psicologia.
Procedimento
O processo foi supervisionado pela pesquisadora.
Transcrição das gravações de todas as sessões de acordo com as normas
elaboradas pelo Comitê sobre Atividades Científicas da Associação Psicanalítica
Americana (Klumpner & Frank, 1991),
realizada por estudantes de psicologia e
posteriormente confrontadas com as gravações pela pesquisadora.
Avaliações da EDAO-R na etapa inicial do processo (três primeiras sessões),
medial (uma sessão) e final (as duas últimas). Avaliações de forma independente
para a estimativa do coeficiente de precisão, a seguir foram realizados julgamentos
consensuais, nos casos em que não houve acordo.
Após a formação de avaliação das DMRSs (dois meses em sessões
semanais de duas horas com a pesquisadora), cada juíz avaliou quantitativamente
cada sessão, de forma independente. Quando houve discordância no nível de
Funcionamento Defensivo Global, uma discussão entre os componentes da dupla
deveria ser realizada para se chegar a um consenso. Finalizada a avaliação da
etapa inicial, receberam a sessão do meio do processo e só então as duas últimas
sessões.
Para a RPPS, optou-se pela divisão das sessões em cinco blocos de dez
minutos cada (e não em dez de cinco minutos conforme sugerido pelos autores da
escala), porque se considerou que os juízes teriam mais material para realizarem
seus julgamentos. A avaliação iniciava-se na quinta sessão. Cada juíz
avaliava
independentemente cada sessão e, só então, a dupla se reunia para obter
consenso, quando houvesse divergências.
115
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Resultados e Discussão
Conforme o Objetivo Geral, examinou-se como diferentes variáveis do
paciente, no início do atendimento, se relacionam com o progresso ou estagnação
da mudança almejada, assim como sua relação com os resultados obtidos.
Procedeu-se à análise de cada processo em particular, em que as medidas obtidas
em cada um dos estágios ajudaram a guiar a análise clínica de cada caso.
Apresenta-se a título de exemplo o caso de Paula.
Avaliação do processo terapêutico de Paula
No que respeita à avaliação da Eficácia adaptativa, apenas na fase final os
juízes recorreram a avaliação consensual, dado que um juiz tinha inicialmente
considerada a Pr neste momento pouco adequada (1) e o outro,
pouquíssimo
adequada (0,5 (Figura 6)). No julgamento consensual prevaleceu a avaliação pouco
adequada, indicando que a melhora na qualidade da adaptação já verificada na
fase medial, manteve-se até o término do processo.
Tabela 1. Avaliações da EDAO-R e DMRSs nas etapas: inicial, medial e final.
Etapa
EDAO-R
DMRSs
Inicial
Ad. Ineficaz Severa - Gr 4*
Neurótico*
(AR = 2 / Pr = 0,5)
Neurótico*
Obsessivo*
Medial
Ad. Ineficaz Moderada - Gr 3*
Neurótico *
(AR= 2 / Pr = 1,0)
Final
Ad. Ineficaz Moderada - Gr 3**
Neurótico**
(AR= 2 / Pr = 1,0)
Obsessivo*
* = acordo a partir de julgamentos indepedentes ** = acordo consensual
Nas DMRSs, apenas uma sessão os juízes recorreram a julgamento
consensual, que, no entanto, não levou a uma alteração em relação às avaliações
116
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
anteriores. Predominou o neurótico de defesas(FDG), sendo que na terceira e última
sessão mostrou-se algo mais maduro, atingindo o nível obsessivo.
Considera-se que o nível verificado na última sessão não deva ser tomado
como garantia definitiva de melhora no padrão defensivo, mas um nível possível de
ser atingido em situações mais favoráveis. Parece mais razoável pensar-se num
movimento oscilatório entre os dois níveis, que seria regulado pelas situações
relacionais vividas por Paula.
O mesmo pode ser dito em relação à eficácia adaptativa, que apresentou
uma melhora já na fase medial da terapia e que se manteve Ineficaz Moderada até
o fim. Esta configuração,
neuróticos,
inibição
segundo Simon (1997), reflete “alguns sintomas
moderada,
alguns
traços
caracterológicos
“
(p.92)
,
tradicionalmente objeto de psicoterapias longas, que dispõem do tempo necessário
para a revisão e elaboração de aspectos mais estruturais da personalidade. Há que
se registrar a divergência entre a avaliação da eficácia adaptativa e do FDG da fase
inicial do processo.
Passando para as avaliações com a RPPS, que visaram itens de progresso e
de estagnação das psicoterapias, a Figura 1indica uma evoluão do MS em que os
escores médios variaram entre 3,0 e 2,5 (M = 2,9 e DP = 0,18). Houve predomínio
do escore 3, que corresponde a material “ muito significante”. Portanto, houve a
focalização em temas relacionados com as dificuldades que levaram Paula a buscar
o atendimento.
3
Escore Médio
2,9
2,8
2,7
2,6
2,5
2,4
2,3
MS
2,2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Sessão
Figura 1 - Escores Médios de Material Significativo (MS) da 5ª à 13ª sessão de
Paula.
117
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
No caso de DI, conforme Figura 2, os escores médios variaram entre 1,3 e
0,4 (M = 0,71 e DP = 0,33). Isto é , Paula teria apresentado, em alguns momentos
(especialmente nas sessões 5 e 12), compreensão dos motivos de sua atitude
submissa e de auto-desvalorização em relação às outras pessoas, o que justificaria
a avaliação da ocorrência de “um leve insight”. Esta “nova compreensão “, estaria
na base das mudanças conseguidas com o processo.
Escore Médio
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
DI
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Sessão
Figura 2 - Escores Médios deDesenvolvimento de Insight (DI) da 5ª à 13ª sessão de
Paula.
No que concerne ao item FE, observa-se na Figura 3, que os escores
variaram entre
0,8 e 0,4 (M= 0,67 e DP= 0,18). Estes índices revelam uma “leve
focalização sobre a emoção”, o que corresponde a uma exploração restrita de seus
sentimentos. A leitura das transcrições mostra efetivamente que Paula falou de seus
sentimentos e de suas emoções, mas com uma elaboração contida. Especialmente
nas sessões 6 e 11, esta contenção na expressão da emoção teria ficado mais
evidente.
118
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
0,8
Escore Médio
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
FE
0,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Sessão
Figura 3 - Escores Médios de Foco sobre a Emoção (FE) da 5ª à 13ª sessão de
Paula.
Em relação ao item RDT, a Figura 4 indica que os escores médios variaram
entre 1,5
e 0,0 (M = 0,46 e DP = 0,52 ). As referências aparecem mais
explicitamente nas sesões 5 e 13, em que Paula expressa o reconhecimento pela
Escore Médio
ajuda que vem recebendo, ao falar das mudanças que vem observando em si.
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
RDT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Sessão
Figura 4 - Escores Médios de Referência Direta ao Terapeuta (RDT) da 5ª à 13ª
sessão de Paula.
A RDT vem acompanhada da expressão de afeto, conforme já observado no
item FE, o que sinaliza para uma boa aliança terapêutica estabelecida.
119
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A dupla de juízes obteve acordo excelente no item Colaboração. A
apresentação dos escores médios obtidos nas sessões, aparece na Figura 5.
3
Escore Médio
2,5
2
1,5
1
0,5
C
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Sessão
Figura 5 - Escores Médios de Colaboração ( C ) da 5ª à 13ª sessão de Paula.
Os escores médios variaram entre 3,0 e 1,6 (M = 2,63 e DP 0,55), sendo que
entre a 5ª e 6ª sessões teria havido uma queda na C, seguida de uma falta da
paciente. Depois, verifica-se
uma ligeira recuperação já na 8ª sessão,
acompanhada de uma melhorada
mantido
na 9ª, quando atingiu o escore 3,0, patamar
até o final do processo. No que concerne ao sentido da Colaboração,
refere-se “ ao grau em que as respostas indicam que o paciente está trabalhando
espontânea, colaborativa e ativamente na tarefa da terapia, e o grau com que ele
parece estar ativamente envolvido e engajado no processo de tratamento” (Rutgers
Psychotherapy Progress Scale - RPPS,1992, p.31).
Nas sessões
6 e 8,
o escores médios teriam ficado entre 2,0 e 1,6
apontando uma atitude “moderadamente colaborativa” ( escore 2), o que de acordo
com a escala, ocorre quando, “ao responder a uma questão do terapeuta, ou
seguindo a condução do terapeuta, o paciente continua elaborando no tópico.
Contudo, o paciente ainda parece necessitar da ajuda do terapeuta para explorar
totalmente o material que está sendo discutido” (p. 31).
Quando se retoma o material clínico, é possível ver que, neste momento do
processo, Paula estava voltada para as dificuldades em suas
relações
interpessoais, especialmente aquelas do ambiente de trabalho e das amizades ao
120
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
seu redor. A terapeuta, por sua vez, assume claramente a condução do processo,
fazendo questões e propondo que Paula examine suas atitudes e sentimentos nas
diferentes situações. É possível, que esta atitude suportiva, tenha
permitido o
progresso de Paula neste item, a partir de então.
Quanto ao escore 3, especificamente, corresponde a “muito colaborativo”, isto
é “ o paciente encontra-se elaborando sobre o tópico ou traz espontaneamente
material que vai além dos temas ou questões colocados pelo terapeuta “(p. 31).
Efetivamente na 8ª sessão, Paula estende suas observações ao seu
relacionamento com a mãe, mostrando como muito dos seus receios de parecer
ridícula e incapaz estaria ligado à maneira como a mãe reagia às pessoas que
agiam de uma forma diferente à dela, ou que não correspondiam às suas
expectativas.
Escore Médio
3
2,5
2
1,5
1
0,5
CV
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Sessão
Figura 6 - Escores Médios de Clareza e Vivacidade ( CV ) da 5ª à 13ª sessão de
Paula.
Clareza e Vivacidade
foi outro item em que o acordo entre os juízes foi
excelente. Refere-se “ao grau em que o paciente está comunicando de uma maneira
que seja clara, compreensível, vívida e evocativa” ” (Rutgers Psychotherapy
Progress Scale - RPPS,1992, p.37). Os escores médios (Figura 6) ficaram entre 3,0
e 2,0 (M=2,67 e DP= 0,42), sendo que 3,0 corresponde a “muito comunicativo” e 2,0
a “moderadamente comunicativo”. Avalia-se o item como
“muito comunicativo”,
quando “a intenção do paciente é clara e sua comunicação é algo vívida e/ou
evocativa” . E, “moderadamente comunicativa”, quando “ a intenção é geralmente
clara e compreensível,
no entanto, sua comunicação não é muito vívida ou
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
121
evocativa” (p.37). Como no caso da Colaboração, é possível observar uma queda
nos escores médios nas sessões seis e oito, seguida de uma recuperação.
Pela leitura das transcrições não fica claro o por quê
da falta à sétima
sessão, o que limita a possibilidade de análise. De toda forma, a recuperação e
manutenção dos escores até o final do processo, fala em favor de um progresso
sustentado neste item, que integrado à ocorrência de progresso nos demais itens,
sugerem uma mudança significativa da paciente.
Escore Médio
3
2,5
2
1,5
1
0,5
FSS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Sessão
Figura 7 - Escores Médios de Foco sobre Si ( FSS ) da 5ª à 13ª sessão de Paula.
Os escores de FSS oscilaram entre 3,0 e 2,0 (M = 2,69 e DP =0,46), sendo
que também com este item, é possível observar escores mais baixos nas sessões
seis e oito, que antecedem e sucedem, respectivamente, uma falta da paciente. A
partir da 9ª sessão, observa-se um progresso no item que se mantém até o final do
processo. A oscilação entre uma atitude “moderadamente focalizada no eu”, para
outra “muito focalizada no eu”, sugere, que Paula teria sido capaz de superar
vicissitudes do processo, que teria atingido o seu apogeu na sexta sessão.
A Figura 8, permite a visualização do comportamento dos itens em conjunto e
uma noção mais clara da evolução do processo terapêutico. Apenas os ítens MS e
DI teriam obtido escores mais elevados na sessão seis, valores que se mantiveram
até o final. Por outro lado, FE e RDT teriam sofrido o maior rebaixamento.
122
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
3
Escore Médio
2,5
MS
DI
2
FE
1,5
RDT
C
1
CV
0,5
FSS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Sessão
Figura 8 - Escores Médios de MS, DI, FE, RDT,C, CV e FSS da 5ª à 13ª sessão de
Paula.
Conforme referido, na quinta sessão a paciente oferece explicitamente um
feedback à terapeuta sobre os progressos que começa a identificar em si e que
seriam resultado do trabalho que realizam. Neste momento detém-se também um
pouco mais sobre suas emoções. Contudo, como é possível verificar, este não
chegou a ser um item mais expressivo até o final. A partir da 9ª sessão é possível
acompanhar o crescimento dos escores da C e CV, que atingem os mesmos
patamares de MS e FSS, ítens que revelam mais claramente o conteúdo das
preocupações da paciente.
Concluindo, Paula manteve-se focalizada em suas dificuldades e foi ao longo
do processo podendo se expressar mais clara e vividamente, colaborando
ativamente no processo, ao mesmo tempo que reconhecia a importância da ajuda
recebida
da terapeuta. Este processo teria, por outro lado, ocorrido sem uma
exploração mais intensiva das emoções.
A atitude suportiva da terapeuta deve ter contribuído para que Paula
superasse
algumas
dificuldades
adaptativas
e
demonstrasse
progresso
especialmente no setor da Pr, podendo ganhar alguma confiança neste aspecto.
Esta melhora na adaptação foi acompanhada de progresso no padrão defensivo, o
que vem reforçar a idéia de uma mudança genuína, apesar da sintomatologia inicial
de Paula sugerir um quadro bastante desfavorável.
123
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Referências
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repairing a strained alliance. American Psychologist, 51 ( 10 ), 1007 - 1016.
Greenberg, L.S. ( 1994 ). The investigation of change its measurement and
explanation. In R. L. Russell ( Ed. ) Reassessing psychotherapy research. (p.
114 - 143). New York: The Guilford Press.
Greenberg, L. S. & Newman, F. L. ( 1996 ). An approach to psychotherapy change
process research: introduction to the special section. Journal of consulting and
clinical psychology, 64 ( 3 ), 435 - 438.
Holland, S. J., Messer, S. B. & Roberts, N. E. (1996). Construct Validity of the
Rutgers Psychotherapy Progress Scale ( manuscrito não publicado).
Klumpner, G. H. & Frank, A.
(1991). On methods of reporting clinical material.
Journal of the American Psychoanalytic Association, 39, 537- 551
Perry, J.C. (1990).
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(manuscrito não publicado).
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não publicado).
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Adaptativa Operacionalizada). Boletim de Psicologia, XLVII (107), 85 - 94.
Yoshida. E. M. P.(2000). Mudança em psicoterapia psicodinâmica breve:eficácia
adaptativa e funcionamento defensivo. Revista Brasileira
de Psicoterapia, 2(3),
261-276
124
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O Método do Tema Central de Relacionamento
Conflituoso e a pesquisa em psicoterapia psicodinâmica
Gláucia Mitsuko Ataka da Rocha
Universidade Presbiteriana Mackenzie
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: pesquisa em psicoterapia; foco; método de pesquisa; análise intensiva de caso
clínico.
Resumo
Contextualiza o Método do Tema Central de Relacionamento Conflituoso - CCRT no processo de desenvolvimento de
pesquisas em psicoterapias, como uma tentativa de responder às exigências metodológicas atuais. Descreve sua
racionalidade e os procedimentos para defini-lo. Apresenta exemplo clínico em que o CCRT é aplicado.
A psicoterapia é uma prática nascida a partir do desejo em ajudar a minorar o
sofrimento humano de uma maneira eficiente, eficaz, econômica e acima de tudo,
humanizada (Strupp & Howard, 1992/1997). Ao longo de seu desenvolvimento e
desdobramentos em diferentes modalidades de atendimento, surgiu a preocupação
acerca da eficácia desta prática. A primeira questão surgida foi se as psicoterapias
funcionavam e, num primeiro momento, através da prática clínica, foi possível
observar se teoria e técnica eram congruentes e responsáveis pela melhora do
paciente. No entanto, as respostas obtidas referiam-se à observação de poucos
casos atendidos pelos clínicos. O psicoterapeuta atendia em consultório, estudava
seus próprios casos e chegava a conclusões que, na maioria das vezes,
corroboravam suas hipóteses iniciais. Este tipo de pesquisa era, muitas vezes,
contaminado pelo viés do pesquisador: ele atendia, estudava, articulava com a teoria
que embasava sua técnica e concluía sobre os resultados de seu próprio trabalho.
Neste sentido, Fonagy (2005) aponta que a relevância de muitos dos estudos sobre
psicoterapias para a depressão maior pode ser questionada pelas fortes correlações
entre a orientação teórica do pesquisador e a magnitude dos efeitos terapêuticos
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
125
relatados para aquele tratamento. Luborsky, Crits-Christoph, Mintz & Auerbach
(1988) demonstraram que a linha de orientação do pesquisador prediz quase 70%
da variação no resultado entre estudos.
Na virada do século XX, as pesquisas começaram a apresentar a
preocupação com a qualidade dos resultados, a natureza dos problemas para os
quais é indicada e a eficiência de diferentes técnicas. A necessidade de maior
especificidade tem grandes implicações práticas, pois visava chegar a estratégias
terapêuticas mais apropriadas e responder com mais precisão à questão sobre o
quê a psicoterapia pode fazer por um determinado tipo de paciente, a qual custo e
em quanto tempo. Surgiu, então, a necessidade de uma definição mais clara de
técnicas para tratamento de pacientes com problemas específicos, como por
exemplo, na resolução de problemas focais em psicoterapia breve psicodinâmica
(Strupp & Howard, 1992/1997).
Para acompanhar as necessidades da pesquisa em psicoterapia, que
avançava em direção a questões muito específicas, foi necesssário desenvolver
uma linha de pesquisa que visava criar instrumentos de medida e procedimentos
clínicos de avaliação que permitissem um maior grau de precisão das avaliações e
evidências empíricas de sua validade. Havia a necessidade de se definir critérios
que orientassem a avaliação de pacientes, de variáveis do processo e de resultados.
No bojo deste movimento, foram propostas baterias padronizadas de avaliação que
incluíam diferentes medidas do funcionamento dos pacientes, como uma tentativa
de padronizar a avaliação em diferentes propostas de psicoterapia e entre diferentes
grupos de pesquisa. Foram criadas medidas e procedimentos clínicos de avaliação,
alguns não-fundamentados em uma determinada teoria, como por exemplo, a
Escala de Estágios de Mudança (McConnaughy, DiClementi; Prochaska & Velicer,
1989) e medidas teoricamente fundamentadas, como por exemplo, o Método do
Tema Central de Relacionamento Conflituoso - CCRT (Luborsky, 1998a), o Central
Relationship Questionnaire - CRQ (Barber, Foltz & Weinryb, 1998), as Escalas de
Mecanismos de Defesa –DMRS ’s (Perry, 1990), dentre outras.
Um destes procedimentos clínicos - o CCRT - é resultado das pesquisas
conduzidas por Lester Luborsky e seu grupo de pesquisa na Universidade da
Pensilvânia (EUA) e no Instituo de Pesquisa Menninger, desde o início da década de
50 (Luborsky, 1997).
A sigla CCRT designa o método de delineamento do “Tema Central de
Relacionamento Conflituoso”, assim como o resultado a que se chega a partir de sua
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
126
aplicação ao material clínico do paciente. O CCRT é o padrão central que cada
pessoa segue ao conduzir seus relacionamentos e é formulado a partir de suas
narrativas de interação com outras pessoas. Estas narrativas são extraídas de
sessões de psicoterapia, entrevistas clínicas ou entrevistas semi-estruturadas
(Luborsky, 1998a).
Este tema central é um padrão de relacionamento, ativado de forma
recorrente, com algumas variações, durante a terapia e durante a vida da pessoa
(Luborsky & Mark, 1991). Padrões centrais de relacionamento referem-se a
maneiras características de se relacionar com outras pessoas, que são construídas
através de interações emocionalmente carregadas com as figuras parentais nos
primeiros anos de vida e atualizadas em relacionamentos subseqüentes (Barber,
Foltz & Weinryb, 1998). O conceito no qual o CCRT está fundamentado é o de
transferência, estando mais próximo do conceito de padrão transferencial
(transference template) de Freud (1912/1974). Comparando a formulação de
transferência na clínica psicanalítica clássica e a obtida através do CCRT, a
segunda é considerada uma versão mais abrangente e orientada (Luborsky, 1998b).
Abrangente, pois não focaliza a transferência apenas enquanto interação com o
terapeuta, mas inclusive com outras pessoas e orientada, pois sua formulação é
operacionalizada em torno de categorias estabelecidas a priori.
Aplicando-se o método CCRT a sessões de psicoterapia ou entrevistas, é
possível chegar-se a um foco que vai orientar, na prática clínica, o processo
terapêutico (Messer & Warren, 1995; Book, 2003). Com a formulação do foco, o
paciente começa a identificar que o seu comportamento se manifesta em função de
expectativas irrealistas em relação ao outro, ou em função de expectativas irrealistas
que ele atribui a si mesmo.
O CCRT (Luborsky, 1998c) descreve o padrão de relacionamento ou conflito
da pessoa em termos de três componentes: 1) Desejos, necessidades ou intenções
expressos pelo sujeito (D); Respostas dos outros (expectativas de ou respostas
reais) (RO) e Respostas do Eu (expectativas de ou respostas reais) (RE). Destes
três componentes, os identificados mais freqüentemente nas narrativas de interação
do paciente, configuram um padrão central de relacionamento conflituoso. Estas
categorias podem ser classificadas segundo três listas de categorias (Barber & CritsChristoph, 1998), adaptadas por Bottino, Gondo, Romano e Junqueira (Bottino,
2000) e bastante úteis para a pesquisa, pois permitem a verificação da concordância
entre a avaliação de juízes independentes.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
127
A seguir, apresenta-se uma ilustração clínica, em que o CCRT foi formulado a
partir de material clínico de entrevista, gravada em fita cassete e transcrita com o
consentimento livre e esclarecido da paciente, que será chamada de Fátima.
Fátima tem 47 anos, é casada, tem duas filhas adolescentes e trabalha como
faxineira em uma clínica médica. Procurou o atendimento psicoterápico em uma
instituição de ensino, pois se sentia uma pessoa nervosa, não se sentia bem com
seu jeito de ser, magoava as pessoas e depois se sentia culpada, não se aceitava e
não aceitava as pessoas, sentia-se insegura, culpada por tudo, enfim, “meio pirada
da cabeça”.
Em sua entrevista, foram levantadas 11 narrativas de interação da paciente
com outras pessoas (episódios de relacionamento) e identificados, em cada
episódio, a pessoa com quem a paciente interage, os Desejos da paciente em
relação a esta pessoa, as Respostas dos Outros (expectativas de ou reais) e as
Respostas do EU (expectativas de ou reais). Depois de identificadas as categorias
segundo as tabelas de categorias, foram destacados os Desejos, Respostas dos
Outros e Respostas do EU mais freqüentes e que compõem o CCRT de Fátima,
conforme apresentado na tabela abaixo.
Episódio
Pessoa Principal
Desejos
Respostas do Outro
Respostas do Eu
1
Marido
Opor-se, magoar e
Rejeita e opõe
Oponho, machuco os
outros, sinto-me
controlar os outros
desapontada
1
Filha mais velha
Controlar os outros
Rejeita e opõe
Oponho, machuco os
outros, sinto-me
desapontada
2
Marido
Ser amada e
Rejeita e opõe
Sinto-me
desapontada
compreendida,
controlar os outros
3
Filha mais nova
Ser amada e
É compreensiva
Respeito e aceito
Rejeita e opõe
Sinto-me
compreendida
3
Marido
Ser amada e
desapontada
compreendida
3
Filha mais velha
Ser amada e
Rejeita e opõe
4
Filha mais nova
Ser amada e
Sinto-me
desapontada
compreendida
É compreensiva
Respeito e aceito
compreendida
128
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
5
Marido
Ser amada e
Rejeita e opõe
Sinto-me
desapontada, sinto-
compreendida
me ansiosa e
envergonhada
6
Colegas do trabalho
Ser amada e
Rejeitam e opõem
Ajudo as pessoas
Rejeitam e opõem
Sinto-me
compreendida, estar
perto dos outros e ser
aceita
7
Família de origem
Ser amada e
desapontada
compreendida
8
Marido
Ser amada e
Rejeita e opõe
Sinto-me
desapontada, oponho
compreendida
e machuco os outros,
sou impotente, sintome ansiosa e
envergonhada
Sinto-me
9
Marido
Controlar ou outros
É controlador
desapontada, sou
impotente
Sinto-me
10
Psicoterapeuta anterior
Estar perto dos
É controladora
desapontada
outros e ser aceita
Sinto-me
11
Família de origem
Assegurar a si própria
São
e ser independente,
rejeitam e opõem
estar perto dos outros
controladores,
desapontada,
oponho, machuco os
outros
e ser aceita, ser
amada e
compreendida
As categorias mais freqüentes foram as: Desejos – opor-se, magoar e
controlar os outros e ser amada e compreendida; Respostas dos Outros – rejeitam e
opõem e são controladores; Respostas do Eu – oponho, machuco os outros e sintome despontada. Chegou-se, portanto a uma formulação psicodinâmica do caso em
relação à queixa da paciente. Esta formulação foi obtida de uma maneira mais
orientada, o que vem a ser uma vantagem, principalmente para a pesquisa e para o
ensino da psicoterapia dinamicamente orientada a jovens terapeutas.
Ampliando o alcance e apontando uma vantagem para o terapeuta, pode-se
destacar que é possível, a partir do CCRT, didaticamente, apresentar ao paciente o
foco do futuro processo de psicoterapia. Para o paciente, através dos exemplos
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
129
apresentados acerca de seu padrão de relacionamento conflituoso, atualizado nos
relacionamentos atuais, é possível apreender a expressão do seu conflito em sua
vida cotidiana.
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131
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O viver positivo: uma experiência psicoterapêutica
inovadora com meninas soropositivas
Vera Lúcia Mencarelli 1
Universidade de São Paulo
Tânia Maria José Aiello Vaisberg
2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chaves: enquadres clínicos diferenciados; oficinas psicoterapêuticas; psicanálise
winnicottiana; HIV/aids; crianças soropositivas
Conta-se, aproximadamente, duas décadas do início do advento da aids em
nosso País. Não tardou para que os primeiros casos de infecção de crianças pelo
HIV surgissem ainda bastante próximos aos primórdios da epidemia. A grande
maioria destas crianças foi vitimada pela infecção em função de ter sido gerada por
mãe, por sua vez, também soropositiva.
A apresentação destes dados, para além de ter função informativa a respeito
do tema que nos propomos explanar, faz-se necessária por contextualizar uma
situação muito específica em relação aos cuidados do menor que sofre deste mal. É
bastante freqüente que a criança portadora do HIV, ou doente de aids, além da
complexidade que envolve o seu convívio com a doença e tratamento, tenha que se
deparar com a perda de um de seus genitores, quando não de ambos. São muitas
as crianças que, a partir de certa idade, passam a serem criadas por avós idosas, ou
outros tutores, com diferentes graus de parentesco, perdendo assim os parâmetros
usualmente organizadores de sua formação afetiva e emocional e tendo em idade
precoce lutos importantes a elaborar. Quando apenas um dos genitores deixa de
existir, muitas vezes a nova formação familiar exige da criança, enlutada pela sua
própria doença e pela perda do pai ou mãe, uma tarefa psicológica suplementar a
Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, com a dissertação intitulada: “Em
defesa de uma clínica psicanalítica não-convencional: oficinas de velas ornamentais com pacientes soropositivos”,
doutoranda pelo mesmo Instituto, psicóloga do Ambulatório de Moléstias Infecciosas de Santo André.
2 Prof.a Livre Docente pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Orientadora Colaboradora do Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo, Orientadora Permanente da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
132
cumprir. São inúmeras as diferentes formações que acabam por se constelar e as
questões psicológicas destas crianças referentes a “ser portador do HIV” ganha
singularidade mergulhada nas nuances da vida familiar diferente que se constitui.
Inspiradas pelo pensamento winnicottiano, não conseguimos conceber a criança ou
adolescente, sem observar de maneira estrita o meio ambiente/familiar onde está
inserido.
Há cinco anos, uma de nós 3 faz parte de um serviço oficial referenciado para
o tratamento de portadores do HIV e doentes de aids, enquanto ambas fazem parte
de grupo de pesquisa dedicado ao estudo de enquadres psicoterapêuticos
diferenciados em clínica psicanalítica. Objetivando pesquisar o desenvolvimento e a
eficácia clínica de práticas psicoterapêuticas pertinentes ao sofrimento existencial
específico de tais pacientes, que não demonstram interesse em um investimento
psicoterápico que intenta um maior conhecimento de seu mundo interior, e sim
buscam por alívio do sofrimento emergente a partir de sua condição de adoecimento
e de seu severo tratamento, ocupamo-nos de um empreendimento clínico
investigativo que redundou na criação de uma Oficina Grupal de Velas Ornamentais
para os pacientes adultos. Tomando o Jogo do Rabisco de Winnicott como
paradigma, elegemos a parafina como materialidade cara à psicoterapeuta que
atuaria junto aos pacientes, e não mais o desenho, caro a Winnicott. Através da
materialidade,
o
estabelecimento
de
uma
mediação
presentificadora
da
pessoalidade do analista, no contato emocional com o paciente, pode ser atingido
(Winnicott, 1968), pois segundo concepção winnicottiana a psicoterapia se efetua na
sobreposição de duas áreas do brincar, a do paciente e a do terapeuta. A
psicoterapia trata de duas pessoas que brincam juntas. (Winnicott, 1971). Em tal
contexto experiencial, no qual impera o paradigma do brincar e não mais o do
sonho, interpretações deixam de ser o propósito principal do trabalho psicanalítico,
que se voltará, fundamentalmente, para as necessidades de sustentação do self do
paciente. Não se trata mais de privilegiar oportunidades de reedição do passado,
mas o favorecimento do inédito e genuíno em um encontro inter-humano.
Pode-se perceber a pertinência da adoção deste estilo de clinicar junto a
aqueles que necessitam de acompanhamento psicoterápico por se encontrarem em
dramáticas de vida marcadas por eventos exteriores que trazem uma peculiar, forte
e intensa pressão emocional, como, por exemplo, aquela advinda do fato de ter que
se haver com um diagnóstico de soropositividade.
3
133
Vera Lúcia Mencarelli.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O bem sucedido empreendimento de pesquisa intervenção junto aos
pacientes adultos, que demonstrou grande potencialidade mutativa (Mencarelli,
2003), gerou estímulo para a realização de projeto semelhante dedicado às
crianças. Por época da construção deste novo setting clínico, contávamos com a
demanda e disposição dos familiares de quatro crianças que, por outro lado,
compartilhavam a condição de conhecimento prévio de seus diagnósticos, que
estabelecemos como critério para participação no novo trabalho.
Tal requisito tinha razão de ser. A revelação diagnóstica é um verdadeiro
divisor de águas e a experiência clínica tem demonstrado que o processo de
comunicação da condição de soropositividade, sempre que a família demanda um
psicoterapeuta, exige atenção individual. Como nossa intenção era a formação de
um espaço clínico grupal, este passou a ser um critério fundamental, pois não
podíamos correr o risco de ver uma criança ser invadida por tal notícia de maneira
inadvertida por um outro companheiro.
As quatro crianças acima citadas são meninas, de 11 ou 12 anos,
conhecedoras de sua soropositividade. Neste projeto resolvemos optar pela escolha
de uma oficina de montagem de bijouterias, pois foi necessária a busca de uma
nova materialidade que, respeitando o vínculo “amadorístico” com a psicoterapeuta
atuante, fosse mais adequada ao trabalho psicoterapêutico com crianças.
Experiências anteriores de atendimento de meninas na mesma faixa etária,
realizadas em consultório, por clínicos/pesquisadores vinculados a nosso grupo, já
haviam indicado a potencialidade de contas e fios se prestarem como “rabisco” em
oficina psicoterapêutica Ser e Fazer. Chegamos, assim, a uma materialidade, que
tanto agradava à psicoterapeuta, como parecia adequada para meninas a caminho
da adolescência. Esta materialidade contemplava a amorfia necessária para que o
“rabisco” acontecesse, presentificando a analista e apresentando a possibilidade de
poder ser criada/encontrada pelas meninas. O trabalho foi batizado como “Oficina de
Pulserinhas”.
Foi necessário separar as meninas em pares, pois não era possível reuni-las
numa mesma sessão semanal em função do horário escolar. Por coincidência, as
duas meninas atendidas pela manhã contavam com a família mais íntegra. Uma
delas, Rita 4 , tinha os pais vivos, ambos soropositivos. A outra menina, Sara, era órfã
de mãe soropositiva e tinha, há oito anos, uma madrasta soronegativa e pai
soropositivo. As meninas que freqüentavam a oficina à tarde eram criadas pelas
4
Os nomes aqui utilizados são fictícios tendo em vista preservar a real identidade das pacientes.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
134
avós já idosas. Uma delas, Amanda, teve ambos os pais vitimados pela aids quando
ainda era bem pequena e a outra, Lúcia, era órfã, há dois anos, de mãe soropositiva
e jamais conheceu o pai.
As meninas que contam com figuras parentais em casa são trazidas por estes
para os atendimentos e é interessante observar que Rita, que vive com os próprios
pais, é a que comparece menos assiduamente, fazendo com que, eventualmente,
Sara permaneça sozinha com a psicoterapeuta no encontro da oficina.
As circunstâncias concretas tornaram necessário o auxílio de uma voluntária,
para que Lúcia e Amanda pudessem ser buscadas e levadas para casa, pois as
avós idosas já não tinham condições de se deslocarem para trazê-las aos encontros
semanais. Não faltaram ocasiões nas quais a própria psicoterapeuta se viu obrigada
a buscá-las em casa porque a voluntária enfrentou problemas pessoais e de saúde e
não havia motorista do serviço disponível para fazê-lo. Isto se fez necessário, pois a
suspensão de algumas sessões gerou, especialmente, em Lúcia, um nível de
ansiedade muito grande. Lúcia ligava para a voluntária chorando e dizendo que
ficariam bem “quietinhas” para não perturbá-la e que no ambulatório a voluntária
poderia ficar “sentadinha” sem se cansar...
Pode-se compreender, assim, o grau de insatisfação no atendimento de
necessidades afetivas a que algumas destas crianças estão expostas, ainda que o
familiar/cuidador(a) dedique-se na medida máxima de suas possibilidades. Não raro,
Lúcia, durante os encontros, dava um jeito de encostar-se na psicoterapeuta, ou
deliberadamente procurava sua mão para ficar segurando, enquanto observava
Amanda fazer alguma atividade. Esta situação faz lembrar os comentários de
Winnicott (1971), discorrendo a respeito de assistência residencial como terapia,
quando da experiência das crianças inglesas evacuadas no período da guerra:
“Bem depressa eu aprendi que a terapia estava sendo feita na instituição,
pelas paredes e pelo telhado; pela estufa de vidro que fornecia um alvo
magnífico para pedras e tijolos, pelas banheiras absurdamente grandes,
para as quais era necessária uma quantidade enorme de carvão, tão
precioso em tempo de guerra, caso se quisesse que a água quente
chegasse ao umbigo de quem quisesse tomar banho. A terapia esta sendo
realizada pelo cozinheiro, pela regularidade da chegada das refeições à
mesa, pelas colchas das camas quentes e coloridas.” (Winnicott, 1970, p.
249)
135
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A instalação do dispositivo clínico da Oficina de Pulserinhas, logo se tornou o
centro referencial para o “acontecer” de inúmeras situações psicoterapêuticas
diferenciadas, análogas àquelas apontadas por Winnicott, constituindo um
psicoterapêutico que podemos designar como cuidado psicológico expandido.
Vimos, então, configurarem-se demandas, por parte das crianças, que acabavam
por quebrar fronteiras tradicionalmente delimitadas nas práticas psicoterapêuticas.
Seguem-se alguns exemplos.
Por ocasião de eventos comemorativos, como o dia das crianças, final do ano
letivo, período de férias, surgiam, como é esperado, em qualquer grupo de crianças,
pedidos para fazermos passeios, festinhas, visitas, etc. Estivemos, com estas
meninas, por duas vezes, na rede McDonald’s. Fomos, também, ao cinema assistir,
“Os incríveis” e, além disso, visitamos o local de trabalho da voluntária. Em todas
estas oportunidades, comparecem também outros membros da equipe, como
agentes de saúde, estagiárias, etc. Amanda esteve internada por um longo mês no
hospital Emílio Ribas e para lá nos deslocamos em visita.
Outro fato interessante a abordar, nos encontros psicoterapêuticos, refere-se
ao próprio uso da materialidade. Muito bem recebida pelas meninas, que no
princípio criaram diversos colares e pulseiras, a materialidade usada apresenta,
como característica, uma possibilidade de recolhimento que cria um ambiente
favorável à reflexão e a conversa. Pudemos perceber que enquanto necessitavam
de explicações para o “fazer”, as crianças acolheram muito bem esta materialidade.
Porém, à medida que foram ganhando certa prática no manejo das contas e fios, o
processo passou, visivelmente, a caminhar no sentido de certo recolhimento.
Observamos, então, a ocorrência de visível repúdio da materialidade. Como o
consultório-atelier, onde tem lugar a Oficina de Pulserinhas é o mesmo onde
funciona a Oficina de Velas Ornamentais, dedicada aos adultos, foi possível às
crianças substituir sua atividade habitual pela confecção de velas. Tal mudança teve
como efeito afastar o movimento de recolhimento, na medida em que exigia uma
ação de vigilância, em suas etapas, que acabava por impossibilitar ou interromper o
fluir de uma conversa. Outras atividades, como jogos, que eram procurados nos
armários, ou outras brincadeiras, que excluíam propositalmente a psicanalista,
também aconteceram, em diferentes momentos. Obviamente, todas estas
manifestações eram acolhidas, pois sempre mantivemos em mente as indicações de
Winnicott, que, ao sugerir o jogo do rabisco, mantinha-se também aberto para
acolher outras formas de comunicação emocional do paciente.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
136
Julgamos importante comentar este efeito clínico da Oficina de Pulserinhas
sugerindo uma hipótese para a compreensão deste acontecimento. As crianças
sabem que estão sendo atendidas pela psicóloga do centro de referência onde se
tratam e, certamente, deduzem que as conversas, em parte, acabarão por abordar
sua problemática de saúde. Acreditamos que, além do caráter de exploração do
lúdico em inúmeras atividades, sinal de vitalidade, neste caso específico, o
deslocamento nômade, muitas vezes até errante, por diferentes atividades, tenha o
objetivo de evitar defensivamente a aproximação da temática ansiógena, ou seja, o
HIV ou a aids.
Muito lentamente, as meninas da manhã, aquelas que contam com a
presença de figuras parentais, começaram a falar de seu problema de saúde.
Coincidentemente, conversar sobre a doença e o tratamento acontecia quando
resolviam fazer bijoux. Rita, aquela que tem ambos os pais vivos, foi quem primeiro
tocou no assunto. Comunicou contente, à psicanalista, que seu médico havia
trocado seu remédio de xarope para comprimidos, pois já estava grande o suficiente,
então, já podia tomar remédio de um jeito mais adulto.
Passaram-se alguns meses até que Sara, em um encontro no qual Rita não
compareceu, já imersa na atividade perguntou à psicanalista o que seria carga viral.
Esta entendeu que a questão, feita à queima-roupa, demandava uma resposta
objetiva.
Sara: Vera, o que é carga viral?
Vera: É o exame que você faz de vez em quando para ver se o vírus da aids
está bem quieto.
Sara: Como assim? Quer dizer que não é para ele morrer? (assustada)
Vera: Ainda não descobriram como fazer para matar todos os vírus e acabar
com eles de uma vez, mas o remédio que você toma é para eles ficarem em número
pequeno, para não fazerem filhotes de vírus e então deixar de ter força para fazer
você ficar doente e você fica bem. Por isto que não pode esquecer de tomar o
remédio nenhuma vez.
Sara: Ah, entendi. (meio decepcionada) 5
Importante alertar o leitor no sentido de que a inserção da psicanalista na equipe deste serviço faz dela um orientador de
saúde. Esta duplicidade funcional impõe o desafio da orientação sem afrontas à singularidade/subjetividade de cada
paciente. A Dissertação de Mestrado de Mencarelli (2003) sustenta a tese da possibilidade de não incompatibilidade destas
funções.
5
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
137
O pai de Sara é um rapaz jovem que, por convicções religiosas, oscila muito
em relação à adesão à medicação antiretroviral. Soubemos que o serviço social fez
grandes esforços para que iniciasse seguimento médico para si e para a filha. Em
entrevista individual, comunicou à psicanalista da filha que, no que diz respeito ao
seu próprio caso, decidiu manter-se afastado do uso da medicação apesar de
manter a freqüência às consultas médicas. Declarou, ainda, que esta posição
derivava de um “acerto” que fizera, como adulto, com Deus.
Entretanto, não
adotava a mesma conduta para com a criança, que segue fazendo uso da
medicação. No mesmo dia desta entrevista, no qual a outra garota esteve ausente
da Oficina, o seguinte diálogo teve lugar:
Sara: Você demorou conversando com meu pai.
Vera: Estava falando para ele da importância de dar o remédio para você
direitinho.
Sara: Às vezes eu atraso de dia de sábado, porque acordo mais tarde e meu
pai também.
Vera: Então é preciso colocar o relógio para despertar, tomar o remédio e
voltar dormir. Não é muito legal, mas precisa ser assim, se você tiver sono acaba
dormindo de novo.
Sara: É...eu vou fazer um colar daquele de amarrar para dar para minha
professora. Por que é preciso a gente contar para a professora que tem isto?
Vera: Não é preciso contar para ela se não quiser...
Sara: O meu pai achou melhor contar.
Vera: E você acha que foi bom?
Sara: Acho que sim, ela ajuda. Ela disse que eu tenho que tomar o remédio
direitinho que daí dá para eu fazer tudo normal, até namorar...
Referindo-se à conversa com a professora, a menina de fato introduziu um
assunto muito importante. Seu relato parecia veicular uma pergunta. A associação
entre remédio e namoro indicava a percepção de que talvez, em sua condição,
algumas coisas normais seriam possíveis, mas outras não. Não podemos nos
esquecer da força do discurso discriminatório, originário de fantasias persecutórias
que circula largamente no âmbito social, ao qual os pacientes soropositivos estão
expostos. Sara parecia estar em busca da confirmação de esperanças de poder
realizar sonhos futuros que povoam suas fantasias de menina pré-adolescente.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
138
Tomada contratransferencialmente de sentimentos da ordem do compadecimento
pelo sofrimento, imbuído na ameaça da não realização do projeto afetivo/amoroso
que começava a esboçar-se para a menina, a analista não se furtou, quando lhe
pareceu conveniente, a oferecer-lhe informações que garantiriam a possibilidade do
exercício pleno de uma vida amorosa e sexual no futuro. Importante sublinhar que o
oferecimento de informações tem a função do holding, compreendido como
intervenção ativa que visa a preservação do devir humano, a continuidade de ser.
Esta sessão acaba com o diálogo seguinte:
Sara: Sabe Vera, tem gente que quando fica sabendo que tem o vírus da aids
fala que quer morrer. Eu não falo isto, eu estou boa e quero continuar boa. Eu quero
viver !
Este encontro que a psicoterapeuta teve com Sara ocorreu após mais de um
ano de convívio semanal e parece ter contemplado algumas necessidades da
menina.
Uma
situação
ocorrida
com
as
crianças
atendidas
à
tarde,
aproximadamente no mesmo período, retrata, por outro lado, posição bastante
diversa em relação à expressão emocional relacionada à soropositividade.
Amanda e Lúcia chegaram para mais um início de encontro clínico e
começaram a envolver-se com um álbum de figurinhas que Lúcia havia ganhado do
tio. Não sabiam o que queriam fazer... Enquanto folheavam o álbum de um
programa, uma espécie de novelinha para crianças chamada “Alegrifes e Rabujos”,
na qual existem personagens que são bruxas, Lúcia pegou em cima de um armário
um folder que divulgava um evento do dia 1.0 de dezembro, dia mundial de combate
à aids, pedindo informações a respeito. Amanda imediatamente soltou o seguinte
comentário:
Amanda: Que coisa mais chata, detesto isto e falar disto...
Vera: O que foi Amanda?
Amanda: Nada não, é esta bruxa aqui, eu estava dizendo que detesto ela...
A psicoterapeuta resolveu não intervir, porém retribui o olhar compreensivo de
Lúcia, que havia entendido exatamente como ela o comentário de Amanda: Ela não
queria tocar neste assunto!
139
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Desta maneira vão se dando os acontecimentos na Oficina de Pulserinhas,
um espaço pscicoterapêutico e lugar expandido de acolhimento. Esperamos que sua
construção, tal qual a pequena unidade social substituta da família quando da falta
desta, conforme concepção de Winnicott (1968), possa auxiliar estas crianças nas
provisões de amparo afetivo/emocional.
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140
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Pesquisas do Laboratório de Análise do Comportamento,
Saúde e Reabilitação
Vera Lucia Adami Raposo do Amaral 1
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-Chave: análise do comportamento; comportamento e saúde; reabilitação, anomalias
craniofaciais.
As pesquisas do Laboratório de Análise do Comportamento, Saúde
Reabilitação baseiam-se principalmente no modelo do behaviorismo radical, filosofia
da ciência que define o comportamento dos organismos como seu objeto de estudo.
Ao se buscar as “causas” do comportamento busca-se a contribuição de fatores do
ambiente (externo e interno) aos eventos comportamentais. Esta perspectiva é
distinta do mentalismo, do ambientalismo radical, do dualismo e do positivismo
lógico (Moore, 2002).
Sob esta perspectiva compreende-se que uma parte do comportamento é
eliciada por estímulos de importância primariamente biológica e foi selecionada
através da evolução, em virtude de seu valor de sobrevivência para as espécies.
Outra forma de análise do comportamento enfatiza as contingências ambientais que
afetam o comportamento de um indivíduo durante sua vida. Eventos dentro da pele
do indivíduo e não estão diretamente acessíveis aos outros devem ser analisados
não apenas como eventos fisiológicos, mas como contribuição ao controle
discriminativo sobre a resposta em questão.
Assim dizendo, o comportamento humano é produto de três tipos de variação
e seleção: um deles é a seleção natural, outro se refere ao comportamento operante
selecionado pelas suas conseqüências e o terceiro, à cultura. Por comportamento se
entende um conjunto de funções que promovem a interação do organismo com o
ambiente, envolvendo o agir, o pensar e o sentir. O comportamento individual
selecionado pelas conseqüências constitui grande parte do repertório humano - o
1
Programa de Pós-Graduação em Psicologia – PUC-Campinas
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
141
que faz e como faz – e depende em grande parte das práticas do grupo a que
pertence. Enquanto membro de uma cultura o indivíduo se comporta da maneira
como foi ensinado e de acordo com as contingências de reforçamento mantidas pelo
grupo. O comportamento dos indivíduos tende a estar em conformidade com os
padrões de uma dada comunidade porque certas respostas são reforçadas, outras
não reforçadas e outras são punidas.
A Análise do Comportamento para a Saúde enfoca comportamentos que
produzem doença, promovem a saúde, facilitam ou dificultam o tratamento. Para que
haja esta seleção é necessário que o indivíduo se comporte, sendo ele único e em
constante construção de sua história. É possível que o indivíduo se comporte de
modo a promover saúde ou aumentar a probabilidade de contrair doenças ou
agravar condições geneticamente determinadas. Portanto o objetivo das pesquisas
em Análise do Comportamento para a Saúde é contribuir para a compreensão e
manejo de repertórios que levem à promoção da saúde, prevenção de doença e
redução de repertórios problemáticos como comportamentos de risco e não adesão
a
tratamentos
médicos
e
hábitos
saudáveis.
Adesão
são
classes
de
comportamentos que facilitam o tratamento, amenizam condições adversas da
doença, melhoram o prognóstico de cura e controle da doença e aumentam a
expectativa de vida. As condições ameaçadoras e aversivas presentes durante os
tratamentos médicos e inerentes aos contextos hospitalares geram respostas de
fuga e esquiva e eliciam sentimentos de medo e ansiedade, que interferem nas
respostas de adesão. Nossas pesquisas enfocam a análise de contingências de
comportamentos de adesão a tratamento em Instituições de Saúde particularmente
no hospital. O desenvolvimento destes comportamentos tem grande vantagem, pois
diminuem o risco de abandono do tratamento, com conseqüente agravamento da
doença, diminuem os problemas de comportamento associados à doença, incluindo
os emocionais.
Em geral, classes de comportamento de não adesão aparecem em função de
história de aversão acarretada pelo próprio tratamento e na inter-relação com a
equipe médica; resultados positivos em longo prazo não têm força de controle sobre
o comportamento; o custo de resposta de adesão é alto ocorrendo a extinção; baixa
“motivação” para o tratamento (condições estabelecedoras não alteram o valor da
conseqüência); e outras contingências da vida têm maior força de controle sobre o
comportamento do indivíduo.
142
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Este grupo de pesquisa trabalha basicamente em duas linhas de pesquisa:
Análise do comportamento e deformidades craniofaciais e Prevenção e Intervenção
Psicológica. A primeira linha tem como objetivo descrever comportamentos de
indivíduos portadores de diferentes tipos de deformidades craniofaciais, tanto
através de pesquisas clínicas como experimentais. A segunda linha tem como
objetivo desenvolver pesquisas que contribuam para a compreensão dos transtornos
psicológicos sob a perspectiva da análise do comportamento, assim como pesquisas
que contribuam diretamente para a compreensão do processo psicoterápico e das
mudanças comportamentais decorrentes dele.
Como exemplo de projetos de pesquisas em andamento dentro da primeira linha
de pesquisa tem-se:
•
“Equivalência de Estímulo em crianças portadoras de cranioestenose”
•
“Análise da aprendizagem em modelos animais com cranioestenose”
•
“Modelagem do comportamento de amamentar com mães de bebês com
fissuras lábio-palatinas”
•
“Preparação para procedimentos invasivos com crianças portadoras de
deformidades faciais”.
A segunda linha de pesquisa: Prevenção e Intervenção Psicológica envolve projetos
mais amplos como:
9 “Análise e Intervenção nos Transtornos Comportamentais em Saúde”. Dentro
deste projeto outras pesquisas estão em desenvolvimento como:
•
“Análise do comportamento de dor em DTM”
•
“Análise do Comportamento e Adesão ao Tratamento em Portadores de
Diabetes Tipo II”
•
“Fazer e Dizer: correspondência verbal em situações de exames médicos
envasivos”.
9 “Análise do Processo e Intervenção Psicoterápica” envolve projetos como
•
“O que se diz e o que de faz: auto-tatos emitidos por terapeutas
comportamentais”
•
“Transtorno Dismórfico Corporal: psicoterapia sob a perspectiva da Análise do
Comportamento”
•
“Transtorno Dismórfico Corporal: validação de um instrumento auxiliar de
diagnóstico”
•
“Depressão Infantil: normatização de um instrumento já validado como auxiliar
143
de diagnóstico”
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O trabalho do grupo tem tido intensa repercussão, pelo número de dissertações e
teses defendidas associadas às suas linhas de pesquisa, além das dissertações e
teses em andamento, o que demonstra a transmissão de conhecimento científico
através dos membros doutores do grupo. Além disto, o grupo enquanto formador de
novos pesquisadores tem contado com alunos de graduação e mestrandos,
demonstrando os vários níveis de atuação em termos de formação de novos
pesquisadores. Tem sido interesse do grupo a discussão de novas metodologias
necessárias e úteis para a pesquisa na área. Os capítulos de livros publicados, os
artigos em periódicos, as apresentações em congressos mostram que o grupo já
possui representatividade científica no cenário nacional.
Este grupo, através de mais de vinte anos de pesquisa é o pioneiro no estudo
psicológico de populações portadoras de anomalias craniofaciais congênitas e
adquiridas.
Todas as pesquisas deste grupo estão dentro de duas Linhas de Pesquisa do
Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUC-Campinas:
- Prevenção e Intervenção Psicológica: pesquisas que visam o estudo de
processos psicoterápicos, o desenvolvimento, acompanhamento e avaliação de
programas preventivos e de intervenção nas áreas clínica, escolar e da saúde com
enfoques
teóricos
psicodinâmico,
comportamental
e
humanista.
- Instrumentos e Processos em Avaliação Psicológica: Pesquisas sobre
aspectos teóricos e práticas que visam a construção, adaptação e uso de
instrumentos e procedimentos da avaliação psicológica, em diferentes áreas de
atuação.
144
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Pesquisas Psicanalíticas do Laboratório de Psicologia
Clínica Social
Tânia Aiello Vaisberg 1
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-Chave: pesquisa clínica; psicanálise; método psicanalítico; fenomenologia.
O Laboratório de Psicologia Social da Pontifícia Universidade de Campinas é
um espaço institucional onde tem lugar as atividades do Grupo de Pesquisa Atenção
Psicológica Clínica em Instituições: Prevenção e Intervenção. Aí trabalham dois
coletivos de pesquisa fraternos, voltados a investigações clínicas que insistem em
romper com visões que isolam o homem das condições concretas do seu viver –
sociais, econômicas, políticas, culturais, históricas, religiosas e afetivo-vinculares.
Em outros termos, acreditamos que as dimensões individuais e coletivas não
mantenham entre si relações de exterioridade, criticando outras abordagens que
pensam o indivíduo como originário e as relações sociais como derivadas e
secundárias. Exemplos dessas abordagens, entre outros, são as psicologias sociais
de inspiração comportamental ou a teoria freudiana da libido, que nada mais é do
que uma tentativa de explicar porque os indivíduos, concebidos como unidades
desvinculas, podem vir a se abrir para o contato com os demais. Ao contrário,
sustentamos que o indivíduo é emergente sofisticado do coletivo, ainda que sua
experiência imediata, quando adulto não psicótico, seja a de usufruir uma existência
individual, singular e perfeitamente não confundível com a dos demais. Esta
experiência, contudo, não nos deve cegar para o fato de que a existência humana é
originariamente coexistência, e a de que a própria emergência da pessoalidade é
um fenômeno complexo que só se completa quando somos emocionalmente
capazes de vivenciar os demais como semelhantes.
Esta visão antropológica, que abandona decididamente os mitos do homem
natural, abstrato e isolado (Bleger,1963), pode ser assumida por diferentes escolas
de pensamento, enquanto, obviamente, não pode ser aceita por aqueles que
Professora Livre Docente pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Orientadora Permanente do
Programa de Pós Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
145
trabalham desde perspectivas biologizantes próximas do pensamento etológico e
anteriores aos desenvolvimentos recentes alcançados pelas ciências humanas.
Deste modo, tanto a psicologia fenomenológico-humanista, como perspectivas
dialéticas, por exemplo, podem subscrever o pressuposto segundo o qual existe
uma natureza humana originária, que é, desde sempre, social e vincular. Pode
seguir a mesma trilha o pensamento psicanalítico não metapsicológico, segundo o
qual a teorização coerente, neste campo, deve seguir linhas biográficas de respeito
à dramática do viver. Assim, é por razões meramente histórico-institucionais que
hoje albergamos, neste Laboratório, um coletivo de pesquisa que realiza seu
trabalho a partir de uma perspectiva fenomenológico-humanista e outro que busca
encontrar vitalidade e rigor na manutenção de uma interlocução contínua com a
psicanálise
winnicottiana
do
self.
Tais
perspectivas,
como
veremos,
são
suficientemente próximas para permitir diálogos e trocas fecundas, mas distanciadas
a ponto de valer a pena, para enriquecimento geral, manter suas identidades
claramente diferenciadas.
Muitos acreditam que a psicanálise está condenada, se quiser ser profunda, a
cultivar o pensamento metapsicológico. A meu ver, este é um engano grosseiro,
porque a metapsicologia nada mais é do que a compreensível decorrência do fato
do discurso freudiano ter sido elaborado tendo por horizonte a ciência moderna, que
tinha na física seu ideal. Não vejo, contudo, razões para prosseguir no seu uso, nem
mesmo quando os psicanalistas apelam para a idéia de que o aparelho psíquico é
um simples modelo, porque o uso deste ou daquele modelo teórico não pode deixar
de ter conseqüências. Não vejo como o pensar o humano como coisa seja possível
sem afetar significativamente os conhecimentos e práticas que daí decorrerão. Por
outro lado, considero que a riqueza do saber que o campo psicanalítico pode gerar
está indissoluvelmente ligada ao seu método, que exige, para ser posto em prática
com rigor, a adoção de uma atitude fenomenológica. Aliás, quando se compreende
que o método exige a atitude fenomenológica, percebe-se também que o chão que
dá a sustentação necessária para o uso do método não pode ser uma
metapsicologia, mas uma ética capaz de reconhecer a especificidade da natureza
humana (Winnicott, 1988).
Um caminho pelo qual pode ficar bastante clara a diferença entre a visão
metapsicológica
e as teorizações psicanalíticas não abstratas, tais como a
psicanálise do self, consiste em lembrar que a primeira opera a partir da noção de
organismo, postulando a existência de uma continuidade entre o mundo animal e o
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
146
humano, enquanto a segunda pensa a vida como dramática e não como bios. O viés
é, portanto, biológico, como bem reconheceu Freud (1915) quando admitiu que sua
teorização acerca do aparelho psíquico se fazia desde o ponto de vista do biólogo.
Diferentemente, toda teorização psicanalítica dramática e concreta é ciência da
pessoa, da subjetividade, feita em primeira pessoa (Politzer,1928), correspondendo
assim a um retorno ao acontecer clinico, que requer a adoção de uma atitude
fenomenológica.
Para muitos, existiria um verdadeiro antagonismo entre a Psicanálise e a
Fenomenologia.
Tal
noção
decorre,
entretanto,
do
equívoco,
certamente
compreensível, de reduzir toda Psicanálise à construção metapsicológica, que fixa
conceitos pensando o ser humano como organismo composto por aparelhos vários,
respiratório, digestivo, imunológicos e outros, dentre os quais se incluiria o aparelho
psíquico, cujo funcionamento teria natureza neuronal. Não resiste, entretanto,
quando pensamos que o mais essencialmente psicanalítico não é a metapsicologia
clássica – que inclusive pode ser substituída por outras teorizações, tais como a
teoria do amadurecimento pessoal de Winnicott, sem com isso nos excluir do campo
psicanalítico propriamente dito – mas o método sui generis inventado por Freud.
Entre nós, coube a Herrmann (1979) dedicar-se com grande afinco e
perseverança à demonstração de que o método é a invariante fundamental de toda
atividade que se queira psicanalítica. Como sabemos, este método é constituído
pelo convite à associação livre de idéias e pelo cultivo, por parte do analista, de uma
postura denominada “atenção equiflutuante”, que outra coisa não é senão o
exercício da própria associação livre de idéias diante das comunicações do
analisando. Entretanto, associação livre e atenção flutuante são termos que
correspondem ao caso particular em que operamos numa área discursiva de
conduta, o que nem sempre é o caso na clinica – lembremos aqui das ludoterapias e
das
arteterapias,
por
exemplo.
Na verdade, estas expressões significam
precisamente a adoção de atitudes de abertura ao outro no aqui e agora do
acontecer clínico, com máximo desprendimento de teorias e conhecimentos
anteriores – ou, como diria Bion, “sem memória nem desejo”. Pode-se assim afirmar
que o paciente é convidado a adotar uma atitude fenomenológica, ao permitir-se
uma expressão maximamente livre – seja por via verbal ou não verbal, do mesmo
modo que o psicanalista se volta para a tentativa,jamais garantida, de viver o
momento do encontro como abertura, desprendendo-se maximamente de teorias
prévias. Fica, assim, claro que atender pessoas para encontrar em seus relatos de
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
147
vida ou em seus comportamentos durante a sessão provas de que nossas teorias
favoritas são corretas, sejam elas psicanalíticas ou não, nada tem a ver com o uso
rigoroso do método psicanalítico.
Por outro lado, há que se reconhecer que o desprendimento total e
permanente de memória e desejo não é humanamente possível. É por este motivo
que usamos o termo atitude, para sinalizar que se trata mais de uma tentativa ou
tendência do que de uma prática que consigamos manter por longos períodos.
Autores que buscaram profunda honestidade intelectual,como Bleger (1963),
admitem que o desapego máximo do sistema referencial adotado exige a constante
pesquisa e revisão dos nossos pressupostos. De fato, parece importante reconhecer
que a abertura máxima ao acontecer exige pontos de apoio, do mesmo modo que a
improvisação jazzística pode ser despreendida e renovada exatamente porque
ancorada sutilmente sobre um baixo contínuo que lhe fornece o apoio mínimo mas
imprescindível. Em outros termos, posso abrir mão de teorias para encontrar-me
com o paciente de modo maximamente aberto para o acolhimento de suas
comunicações emocionais exatamente porque me apoio em pressupostos que não
são mais psicológicos nem metapsicológicos, mas fundamentalmente éticos. Em
suma, a solução para aquele que pretende usar o método psicanalítico, ou qualquer
outro método que se assente sobre uma atitude fenomenológica de desprendimento
do saber prévio, é a seguinte: usar do modo mais transparente possível uma base
ética. Não fazê-lo corresponde a um risco altíssimo de trair o método.
Assim, não hesito em dizer que o apego à metapsicologia gera infidelidade
metodológica. Herrmann (1979) parece perceber isso e nesta linha nos propõe a
substituição da metapsicologia por uma “pequena ficção metafísica”, coerente com
uma visão do mundo e da vida como absurdos, que não esconde sua afinidade com
o pessimismo freudiano sobre o ser humano. De nossa parte, temos encontrado na
teoria winnicottiana do amadurecimento pessoal este fundamento que, mais do que
clínico, é, a nosso ver, ético porque, ainda que seja apresentada sempre como fruto
da observação clínica, traz em seu bojo uma crença norteadora anterior, segundo a
qual todas as manifestações humanas são dotadas de sentido e tendem à
realização do potencial humano. Esta crença impulsiona o psicanalista a receber
todas as comunicações do paciente em estado de máximo desprendimento teórico
e, paradoxalmente, acolhê-las também como expressão da tendência inata à
realização de potencialidades e à busca da existência autêntica.
148
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Se assim descrevemos as práticas psicanalíticas, coerentemente não
admitimos que se reduza a Psicanálise ao uso do dispositivo padrão de atendimento
privado individual ao neurótico. Construímos, assim, uma base para pensar que
diferentes práticas psicológicas podem ser psicanaliticamente orientadas, o que nos
conduz tanto à pesquisa relativa a novas modalidades de atendimento, ou, como
costumamos dizer, à busca de enquadres diferenciados, como à realização de
pesquisas que visem detectar a potencialidade mutativa das práticas. Este é o
campo amplo e instigante no qual tem lugar pesquisas do nosso Laboratório que,
sem suma, busca estender os benefícios do conhecimento psicanalítico para além
da clínica privada individual, favorecendo a realização de potencialidades de
indivíduos e coletivos humanos.
Referências
BLEGER,J. (1963) Psicologia de la Conduta. Buenos Aires, Paidos,2003.
FREUD,S. (1915) Los instintos y sus destinos.Obras Complestas. Tradução Luis
Lopes Ballesteros y de Torres. Madrid, Biblioteca Nueva, 1948.
HERRMANN,F (1979) O método da psicanálise. São Paulo, Brasiliense, 1991.
POLITIZER,G. (1928) Critique des Fondements de la Psychologie. Paris, PUF, 2003.
WINNICOTT,D.W. (1988) Natureza Humana. Tradução Davi Bogomoletz. Rio de
Janeiro, Imago, 1990.
149
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
População alvo atendida em psicoterapias breves
psicodinâmicas: produção nacional e estrangeira
(1980/2002)
Tales Vilela Santeiro
Universidade de Franca
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-Chave: avaliação psicológica; metaciência; pesquisa envolvendo seres humanos; pesquisa
em psicologia clínica; psicoterapia focal.
Resumo
Trata-se de parte da Tese de Doutorado do primeiro autor que pesquisou a produção científica de dois periódicos nacionais
e dois estrangeiros sobre as psicoterapias breves psicodinâmicas. Apresenta-se aqui as análises relativas à população alvo
atendida.
Ao lado dos indicadores usualmente tomados em consideração para
monitoração da qualidade de textos científicos, como o número de trabalhos por
autor, a autoria e a co-autoria, os delineamentos metodológicos dos estudos
empíricos, dentre outros, verificar as características da população alvo dos estudos
em psicoterapias breves psicodinâmicas (PBP) permite avaliar práticas em
andamento e direcionar práticas futuras nesse e em outros campos de atuação na
psicologia clínica.
OBJETIVOS
Descrever e analisar em artigos sobre PBP, publicados nos periódicos
brasileiros Jornal Brasileiro de Psiquiatria (JBP) e Estudos de Psicologia (EP) e nos
estrangeiros Psychotherapy and Psychosomatics (PP) e Journal of Consulting and
Clinical Psychology (JCCP), as seguintes variáveis: população alvo (etapas de
desenvolvimento
e
sexo
dos
participantes);
modalidades
de
atendimento
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
150
dispensadas (individual, grupal, grupal familiar, outra); patologias e/ou queixas
pesquisadas; e instrumentos de avaliação psicológica utilizados (testes, escalas e
outros procedimentos). Também foi objetivo do estudo, comparar, quando
pertinente, o conjunto da produção publicada nos quatro periódicos, considerandose os objetivos anteriores.
É necessário frisar que foram consideradas apenas produções classificadas
em estudos empíricos, relatos de experiência e trabalhos teóricos ilustrados, tal
como avaliadas no estudo original (Santeiro, 2005), naturalmente porque apenas
nesses casos esse tipo de informação era acessível.
MÉTODO
Material
Artigos publicados periódicos científicos (N=65), sendo dois nacionais
(EP/n=8; e JBP; n=13) e dois estrangeiros (PP/n=26; e JCCP/n=18), entre 1980 e
2002.
Periódicos
EP: publicação da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, cujo
primeiro volume foi editado em 1983.
JBP: publicação da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Seu primeiro
volume data de 1942.
JCCP: de propriedade da American Psychological Association. Seu primeiro
volume foi editado em 1937.
PP: de propriedade da International Federation for Medical Psychotherapy,
cujo primeiro volume data de 1953. É editado na Suíça.
PROCEDIMENTO
Os artigos foram acessados, inicialmente via resumos, nas bases de dados
internacionais PsycINFO, Medline e Lilacs, e nacional Indexpsi, responsáveis, por
63% e 37% da produção, respectivamente. A busca foi feita usando palavras-chave
como brief/short-term/time-limited psycho/dynamic psychotherapy e foi finalizada em
meados de 2003.
151
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
RESULTADOS
Etapa de Desenvolvimento
A classificação dos participantes numa ou noutra etapa considerou
informações constantes dos próprios documentos. Nos casos em que os autores
não especificavam a que etapa os indivíduos pertenciam, mas somente a idade, os
critérios estabelecidos foram os seguintes. Crianças: até 12 anos. Adolescentes:
acima de 13 até 20 anos. Adultos, acima de 21 até 59 anos na amostra nacional e
mais que 21 até 64 na estrangeira. Idosos: acima de 60 e 65, respectivamente na
amostra nacional e estrangeira.
Na amostra nacional de artigos, tanto analisada em separado, quanto no
geral, os adultos foram os participantes que mais integraram os estudos (em torno
de 50%), seguidos de pesquisas desenvolvidas com vários indivíduos, inseridos em
mais de uma etapa desenvolvimental (30%).
Nestes últimos casos, participaram dos estudos publicados no EP
adolescentes e adultos em dois casos e num terceiro caso adolescentes, adultos e
idosos. Nesta amostra não foram observados estudos com adolescentes ou idosos
em separado, nem aqueles onde esse dado não pôde ser extraído.
No JBP não foram observados estudos com crianças e idosos em separado.
Num caso essa informação não pôde ser detalhada, por referir a um relato de
experiência no qual o enfoque central não era voltado aos pacientes propriamente
ditos, mas a uma reflexão sobre o papel da técnica e da supervisão numa PB de
grupo desenvolvida em contexto institucional. Nesse periódico, embora idosos não
tenham sido objeto de estudo em separado, integraram três estudos, juntamente
com adultos, adolescentes e adultos. No JBP foi encontrado o único estudo voltado
unicamente a adolescentes.
Na
amostra
de
artigos
estrangeiros
foram
encontrados
resultados
semelhantes aos observados na amostra nacional: predomínio significante de
pesquisas focalizando adultos em separado (70%) [χ2(4, N=44)=66,89, p<0,001] e
praticamente inexistência de estudos com enfoque às demais etapas do
desenvolvimento humano. Isso se aplica tanto à análise dos periódicos JCCP e PP,
quanto ao conjunto da produção estrangeira.
No JCCP, foi observado um único estudo onde participaram idosos; um outro
que tinha como participantes crianças, sendo que estas foram estudadas juntamente
com seus pais. Também foi verificado um estudo em que várias etapas foram
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
152
pesquisadas em conjunto: adolescentes, adultos e idosos. Também houve casos em
que a faixa etária não pôde ser especificada.
A análise dos artigos do PP indicou, igualmente, maioria de trabalhos
voltados para adultos (65%). Outros 19% dos trabalhos foram classificados quanto à
faixa etária como “não especificada”. Houve um único estudo desenvolvido com
crianças e outros trabalhos desenvolvidos com “várias” etapas (11%), sendo dois
com adolescentes e adultos e um com adultos e idosos. Portanto, no PP não foram
observados trabalhos voltados a adolescentes ou a idosos como amostras únicas.
Devido à relevância da infância, adolescência e velhice de per se no contexto
sociocultural de um país, fica evidente a necessidade de uma maior atenção por
parte dos pesquisadores da área às etapas de desenvolvimento em pauta. Vale
ressaltar que exatamente nessas “lacunas” residem novas possibilidades de
pesquisa e produção de conhecimento para o psicoterapeuta e o pesquisador, em
especial o brasileiro. Por outro lado, pesquisas com adultos, predominantes tanto
nos periódicos nacionais, quanto nos estrangeiros analisados, seja como etapa
desenvolvimental unicamente estudada, seja como etapa focalizada em conjunto
com outras, indicam uma continuidade de certa tradição de pesquisas em psicologia
clínica.
Sexo
Quanto ao sexo da população alvo na amostra nacional, no EP foi verificada
grande parte de trabalhos voltados a pessoas ambos os sexos (62%), seguidos de
outros, voltados a mulheres como únicas participantes (37%), não tendo havido
estudos desenvolvidos somente com homens ou onde esse dado não pôde ser
especificado. No JBP, por outro lado, o sexo dos participantes não foi identificado
em 15% dos casos. Em 7%, foram focalizadas apenas indivíduos do sexo
masculino, em 23% especificamente participantes do sexo feminino, seguido de 53%
de trabalhos desenvolvidos com pessoas de ambos os sexos.
Quando se analisou a amostra total de artigos de periódicos nacionais,
trabalhos voltados para participantes de ambos os sexos (57,1%) foi uma categoria
estatisticamente significante [χ2(3, N=21)=14,22, p<0,01], confirmando o observado
nas análises do EP e do JBP em separado.
Na amostra de artigos da produção estrangeira, no JCCP houve claro
predomínio de estudos voltados para participantes de ambos os sexos (88%),
seguidos de trabalhos onde isso não foi especificado (11%), não tendo havido
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
153
estudos unicamente voltados para pessoas de um único sexo. No PP, embora tenha
havido estudos que foram enquadrados em todas as categorias analisadas, a
freqüência de trabalhos desenvolvidos com indivíduos de ambos os sexos foi
significante (74%) [χ2(3, N=27)=35,05, p<0,001].
No conjunto da produção estrangeira, resultado semelhante ao observado na
análise dos periódicos em separado, bem como na análise de periódicos nacionais,
foi constatado: significantemente mais trabalhos com participantes de ambos os
sexos (80%) [χ2(3, N=45)=73,3, p<0,001].
Houve estudos nos quais o sexo dos participantes não foi especificado, posto
que descreviam os pacientes de modo geral, referindo-se a eles como adultos que
se submeteram a PB. Casos nos quais não se especificou o sexo, bem como
naqueles onde não se identificou a etapa de desenvolvimento, mesmo não tendo
sido observados com freqüência elevada, tanto podem dificultar a aplicação dos
resultados das experiências e pesquisas relatadas na prática clínica, quanto, em
última instância, impediriam réplicas, especificamente dos estudos empíricos. E nos
dias atuais ambas as coisas são requisitos necessários ao consumidor e ao produtor
de ciência.
Modalidades de Atendimento
Também foram analisadas as modalidades de atendimentos dispensadas aos
participantes dos estudos, classificadas em quatro categorias distintas: 1. individual,
2. grupal, 3. grupal familiar, e 4. modalidade não especificada, sendo esta última
categoria necessária apenas na amostra de artigos estrangeiros.
No EP atendimentos individuais foram claramente predominantes (77%)
[χ2(1, N=13)=0,06, p>0,70], sendo que no JBP houve distribuição homogênea entre
individual e grupal (53% e 46%, respectivamente). Quando se considera a produção
nacional no geral, a diferença observada na modalidade de atendimento individual
foi significante (63%) [χ2(2, N=22)=11,58, p<0,01].
Atendimento grupal familiar apenas ocorreu no EP, num estudo de avaliação
de perfil e queixas de crianças encaminhadas para PBP em instituição. Nesse
periódico também houve um caso em que o enfoque do artigo era sobre o
psicoterapeuta, mas também se considerou a modalidade de atendimento oferecida
ao paciente.
No JBP foram identificados vários trabalhos nos quais a modalidade de
atendimento era grupal, a maioria relatos de experiências e apenas um estudo
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
154
empírico. Interessante observar que em todos eles os autores estavam vinculados a
instituições médicas, dos ambientes mais propícios ao desenvolvimento de
intervenções grupais devido à grande parcela da população que procura por
assistência.
Nos periódicos estrangeiros o predomínio de atendimentos individuais foi
acentuado tanto na análise em separado, quanto na geral (em torno de 85%). No
JCCP não houve atendimentos na modalidade grupal e no PP apenas um. No PP
foram verificadas várias modalidades de atendimento, mas tiveram baixa freqüência.
Assim como ocorrido na amostra de artigos nacionais, também nos
estrangeiros atendimentos na modalidade grupal familiar foram escassos (4%).
Nessa amostra foi observada freqüência de trabalhos nos quais a modalidade de
atendimento não foi especificada (8%). Mas em todos estes casos provavelmente os
atendimentos se deram na modalidade individual, pelas demais características
descritas nos artigos e pelos respectivos autores, com tradição em desenvolvimento
de pesquisas cujos atendimentos são individuais.
O predomínio de trabalhos desenvolvidos na modalidade de atendimento
individual observado tanto no conjunto da produção nacional, quanto no da
estrangeira reflete novamente uma característica da produção científica da área,
também identificada em outros estudos.
Patologias e/ou Queixas
Foram criadas três categorias de análise: 1. patologia/queixa única; 2. mais
de uma patologia/queixa; e 3. patologias/queixas não especificadas.
No EP estudos nos quais as queixas/patologias não são especificadas foram
observados em alta freqüência (62%). No JBP, por sua vez, houve distribuição mais
homogênea entre as três categorias, com maior freqüência daqueles que
investigaram mais de uma queixa/patologia (46%). No geral da produção nacional foi
verificada distribuição homogênea daquelas classificadas em todas as categorias
[χ2(2, N=21)=0,85, p>0,50].
No EP em dois trabalhos a queixa/patologia investigada foi especificada, um
deles sobre depressão, e o outro, sobre câncer de mama. Alguns estudos foram
desenvolvidos com participantes apresentando várias queixas/patologias, tais como
problemas relacionais (conjugais, entre mãe e filha) e outros genericamente
chamados de adaptativos. Houve ainda dois artigos onde essa variável não foi
mencionada.
155
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Depressão, ansiedade e insegurança no trabalho e no namoro foram algumas
queixas/patologias únicas investigadas num dos artigos do JBP. Nesse periódico
foram
encontrados
também
três
trabalhos
com
pacientes
com
diversas
queixas/patologias, incluindo principalmente quadros depressivos e ansiosos, além
de queixas somáticas, sexuais, de dificuldades relacionais e fobias, dentre outras,
em outros três estudos. Houve, ainda, dois artigos onde a variável em questão não
foi especificada.
Nos artigos estrangeiros amostras maiores favoreceram o cálculo do χ2 em
todas as análises. Sendo assim, no JCCP, embora sendo observado maior número
de estudos nos quais foram investigadas patologias/queixas específicas (52%), esta
categoria não foi significantemente superior às demais [χ2(2, N=17)=4,39, p>0,05].
Dentre os nove artigos com queixa/patologia única no JCCP, oito eram
estudos focalizando a depressão (88%) e um (11%) com enfoque em transtorno de
estresse pós-traumático. Em alguns casos, trabalhos sobre depressão eram relatos
que compunham projetos de pesquisa de grupo já consolidado, com banco de dados
constituído. A depressão constituiu, ainda, patologia/queixa investigada em conjunto
com outras. Nesse periódico foram observados trabalhos focalizando participantes
com queixas diversas, como os transtornos sexuais, de personalidade, do humor e
de ansiedade. Num artigo essa informação não foi especificada.
No PP houve freqüência significantemente superior de produções nas quais
mais de uma queixa/patologia era relatada (61%) [χ2(2, N=26)=9,6, p<0,02]. Na
análise geral da amostra de artigos estrangeiros esta categoria também foi a mais
freqüente (51%) [χ2(2, N=43)=8,98, p<0,02].
Queixas/patologias focalizadas de modo específico nos estudos do PP foram
fobias, queixas somáticas e insônia. Embora nesse periódico estudos focalizando
depressão de modo específico não tenham ocorrido, esta queixa/patologia foi
bastante explorada em conjunto com outras, como os transtornos de ansiedade.
Mesmo em trabalhos nos quais a depressão e a ansiedade não se tratavam de
diagnósticos principais como nos acima referidos, constituem parcela de
queixas/patologias dos participantes de praticamente todos aqueles classificados em
“várias” queixas, juntamente com transtornos de personalidade, problemas
interpessoais e de ajustamento, fobias, manias e baixa auto-estima, dentre outras.
No PP houve ainda artigos nos quais as patologias/queixas não foram especificadas.
Importante observar que há, por parte dos autores dos artigos estrangeiros,
clara preocupação em estabelecer critérios de inclusão e exclusão de participantes.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
156
Dentre os últimos, os seguintes são bastante comuns: histórico de abuso de
substâncias químicas e/ou de uso continuado e persistente de medicação
psicotrópica, evidências de psicose, de transtorno afetivo bipolar, ou de tendências
claras de suicídio.
A análise detalhada das queixas/patologias mais pesquisadas, embora de
extrema relevância para traçado qualitativo da produção sobre PBP, mostrou-se
inviável porque, exceto nos trabalhos classificados em patologias/queixas únicas,
nos demais os autores forneciam idéia muito geral das patologias investigadas. Isto
é, a patologia não era especificada nos estudos que contemplavam pacientes com
várias delas porque esse não era o objetivo dos autores. Citavam algumas e
referiam a algo como: “dentre outras”; não especificavam, entretanto, todas as
patologias/queixas que os pacientes apresentavam, limitando-se a alguns exemplos.
Em outros casos apenas mencionavam os transtornos que compreendem os Eixos I
e II das DSM e não foi constatada maior especificação. Mesmo fenômeno foi
observado no que diz respeito a critérios de exclusão de pacientes, onde nem
sempre essas informações foram detalhadas.
3.9.5 Instrumentos de Avaliação Psicológica
Em relação à análise dos instrumentos de avaliação psicológica utilizados, no
EP foram escalas (57%), especificamente a Escala Diagnóstica Adaptativa
Operacionalizada (EDAO). Outros instrumentos utilizados foram: Teste de Relações
Objetais de Philipson, entrevista do tipo aberta e Versão de Sentido, um instrumento
de pesquisa qualitativa do tipo “auto-relato”.
No JBP o uso de instrumentos de avaliação psicológica foi proporcionalmente
menor, sendo igualmente utilizadas entrevistas e escalas (42% cada um). Testes
psicológicos não foram utilizados, o que se relaciona diretamente ao fato de, no
Brasil, esse tipo de ferramenta ser de uso privativo de psicólogos. Nesse periódico, a
Escala de Hamilton para Ansiedade (EHA) foi utilizada num estudo, e num outro, as
Escalas de Resultados Obtidos (ERO) e a de Qualidade da Relação PacienteTerapeuta (EQRPT) em conjunto. Também foram utilizados a entrevista estruturada
e questionário enviado por Correios.
No geral da produção nacional, portanto, escalas foram os instrumentos de
avaliação mais utilizados (50%). Vale ressaltar que a EDAO, a ERO e a de EQRPT
foram enquadradas na categoria “escalas clínicas”, pois são baseadas em
julgamentos externos e que a EHA é aplicada na forma de auto-relato (self-report).
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
157
Nos periódicos estrangeiros a utilização de instrumentos de avaliação foi
proporcionalmente superior em relação ao observado na produção nacional (N=117
versus N=14). Tanto nas análises em separado, quanto na geral, o uso de escalas
foi constatado como de freqüência significantemente maior: 46% no JCCP [χ2(3,
N=81)=24,9, p<0,001], 38% no PP [χ2(3, N=36)=9,2, p<0,05] e 44% no geral [χ2(3,
N=117)=30,71, p<0,001]. Essa maior utilização de instrumentos psicológicos na
produção estrangeira possibilitou que se realizasse análise detalhada dos
instrumentos mais utilizados. Como na produção estrangeira era comum o uso de
bateria de instrumentos num só estudo, todos os ali utilizados foram considerados
no estudo original (Santeiro, 2005), mas no momento serão detalhados os mais
freqüentes.
Sendo assim, a escala Symptom Checklist-90/Symptom Checklist-90-R (N=9),
a entrevista estruturada Present State Examination (N=4) e o Beck Depression
Inventory (N=9) foram os instrumentos mais utilizados nas produções do JCCP,
sendo o primeiro e o último deles medidas do tipo auto-relato (self-report). Nas do
PP, por sua vez, foram a Global Assessment Scale (N=5), entrevistas semiestruturadas no momento de follow-up (N=4) e o Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (N=4). O MMPI é um instrumento do tipo self-report e a GAS, escala
clínica.
Integrando as informações, pode ser afirmado que na amostra de artigos do
periódico norte-americano há maior ênfase em utilização de instrumentos de
avaliação clínica padronizados, quando em comparação ao observado nos artigos
do PP. Quando comparados esses resultados ao observado na amostra de artigos
nacionais como um todo, pode ser dito que nos estrangeiros foi observado maior
refinamento metodológico na condução das pesquisas, haja visto que tanto os
procedimentos padronizados, quanto os não padronizados conferem maior
confiabilidade nos resultados dos estudos.
CONCLUSÕES
Em retomada aos objetivos do trabalho, que eram os de descrever, analisar e
comparar a produção sobre PBP nos periódicos Estudos de Psicologia, Jornal
Brasileiro de Psiquiatria, Journal of Consulting and Clinical Psychology e
Psychotherapy and Psychosomatics, os seguintes tópicos foram verificados sobre a
população alvo dos estudos envolvendo seres humanos:
158
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
ƒ Adultos de ambos os sexos, atendidos na modalidade individual,
desenharam o perfil da população alvo dos estudos.
ƒ Na realidade brasileira, foram observados tanto estudos onde as
patologias/queixas não eram especificadas, quanto aqueles nos quais se
investigou mais de uma em conjunto.
ƒ Na amostra de artigos estrangeiros, foram constatados tanto estudos
voltados a queixas específicas, quanto aqueles que focalizavam mais de uma.
ƒ Houve indícios de que a depressão foi o transtorno mais comumente
investigado.
ƒ Escalas, tanto aplicadas por avaliadores/terapeutas, quanto do tipo autorelato (self-report), foram os instrumentos de avaliação psicológica mais
utilizados na produção nacional e estrangeira conjunta.
ƒ Entre pesquisadores estrangeiros, principalmente entre norte-americanos, a
utilização de baterias de medidas padronizadas foi muito freqüente.
São feitas sugestões para que se avaliem novas produções na área de PBP,
contemplando novas palavras-chave, novo período temporal e periódicos não
focalizados neste momento, para se refutar ou confirmar/ampliar os resultados
apresentados.
Referência
Santeiro, T. V. (2005). Psicoterapias breves psicodinâmicas: produção científica em
periódicos nacionais e estrangeiros (1980/2002), Tese de doutorado em
Psicologia não publicada, Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
159
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Psicoterapia breve psicodinâmica conduzida por
psicoterapeuta inexperiente: pesquisa de resultados e
acompanhamento
Alessandra Silvério Ribeiro
Evelise Fernandes Chagas
Josiane Alves de Melo
Maria de Fátima Lopes Ramos
Tales Vilela Santeiro
Universidade de Franca
[email protected]
Palavras-chave: estudo de caso sistemático; avaliação psicológica; psicoterapia focal; psicologia
clínica preventiva; universitário.
Resumo
A pesquisa em relato foi desenvolvida a partir de processo conduzido por estudante de quarto ano de Psicologia, que atuou
como psicoterapeuta, em 2005. Está vinculada: 1) à atividade prática da disciplina de Técnicas de Exame e
Aconselhamento Psicológico, da qual o primeiro autor era docente e os demais autores estudantes; e 2) projeto de pesquisa
maior e também as atividades do Grupo de Pesquisa sobre psicoterapia breve psicodinâmica: avaliação de mudança e
instrumentos de medida, cadastrado no Diretório do Grupo de Pesquisas do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico, sediado na Pontifícia Universidade Católica de Campinas, do qual o primeiro autor é membro
pesquisador.
A psicoterapia breve psicodinâmica (PBP) tem sido tomada como uma
alternativa para as pessoas que necessitam de atendimento psicológico, mas que
apresentam pouca disponibilidade, seja financeira e/ou emocional, para tratamento
de longo prazo, e que com freqüência se avolumam em filas de espera de
instituições de saúde mental. Por essas e outras características, trata-se de
modalidade psicoterapêutica que tem se mostrado coerente para as demandas da
realidade brasileira e para serviços desenvolvidos em instituições.
Na PBP se elege um foco para ser trabalhado durante um tempo
estabelecido, que pode ser variável, mas usualmente gira em torno de 12 a 16
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
160
sessões, o que numa clínica-escola, por exemplo, corresponderia à dinâmica de um
semestre letivo. Esse foco surge a partir das queixas trazidas pelo paciente e de
suas necessidades mais urgentes, mas também são considerados eventuais
conteúdos latentes no seu estabelecimento.
Para um processo de PBP ser considerado bem sucedido é importante que
se estabeleça uma boa aliança terapêutica entre paciente e terapeuta, a qual tem
sido apontada em estudos da área como uma variável que prediz bons resultados.
Nesse sentido, alguns estudos têm demonstrado que mesmo um psicoterapeuta
inexperiente pode obter sucesso na condução de um processo breve.
Nas
clínicas-escola
brasileiras
tem
sido
constatada
escassez
de
investigações clínicas direcionadas a participantes universitários, sendo este relato
uma pequena contribuição nesse sentido. Como a entrada na universidade coincide
com uma das maiores crises evolutivas previstas no ciclo vital humano, a
adolescência, alterações no humor, no grau de ansiedade e no ajustamento
emocional podem ser algumas das respostas na busca de adaptação do calouro a
esse novo momento de vida.
Objetivos
a) avaliar através de escalas do tipo self-report, possíveis mudanças nos
graus de depressão, ansiedade e de ajustamento emocional, em processo de
PBP desenvolvido com ingressante em curso universitário (calouro);
b) reavaliar possíveis manutenções ou não de mudanças referentes às
mesmas variáveis, após seis meses do término do processo (follow-up); e
c) a partir das possíveis mudanças ocorridas em relação às variáveis
investigadas, verificar se o processo de PBP oferecido e conduzido por
psicoterapeuta inexperiente foi bem sucedido.
Método
Participante: caloura de curso da área da saúde, com 19 anos, matriculada
em instituição da rede particular de ensino.
Psicoterapia: o processo foi desenvolvido na modalidade individual, com 10
encontros semanais, dos quais o primeiro e o décimo foram reservados para
aplicação da bateria de instrumentos. A entrevista de follow-up ocorreu seis meses
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
161
após o término do processo. A orientação teórica era psicodinâmica, norteada a
partir de focalização, objetivos e planejamento de estratégia terapêutica.
Estudantes: atuou como psicoterapeuta uma estudante de 4o ano de
Psicologia, com 22 anos de idade, com estágio de psicodiagnóstico concluído em
momento prévio ao da condução do processo, o que obedecia a normas
institucionais da clínica-escola. Os atendimentos foram observados por grupo de três
alunas, também estudantes de 4o ano.
Instrumentos:
Escalas Beck de Depressão e Ansiedade (Cunha, 2001), que medem o nível
de depressão (BDI) e de ansiedade (BAI).
Escala de Ajustamento Emocional/Neuroticismo (EFN; Hutz & Nunes, 2001),
que mede essa variável em quatro subescalas: vulnerabilidade (N1), desajustamento
psicossocial (N2), ansiedade (N3) e depressão (N4).
Procedimento
Recrutamento de participante: a participação foi voluntária e esclarecida,
formalizada através de assinatura de Termo de Consentimento apresentado na
primeira sessão. Também era de conhecimento a inclusão de observadores, bem
como o registro em áudio, e que o atendimento integrava projeto de pesquisa maior,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Franca.
Inicialmente, foi feita uma pré-triagem, para verificar grau de motivação, uso
de medicação psicotrópica ou presença de outra contra-indicação para processo de
PBP.
Registro de sessões: foram gravadas e observadas através de espelho
unidirecional.
Avaliação da Fase Inicial: momento no qual se objetivava a assinatura do
Termo de Consentimento, o estabelecimento de rapport e a aplicação dos
instrumentos BDI, BAI e EFN.
Fase Psicoterapêutica: ocorrida em 8 sessões, com uso de estratégias
psicoterapêuticas que compreenderam o pólo de intervenções suportivas, do
contínuo suportivo-expressivo.
162
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Avaliação da Fase Final: na décima sessão foi realizada uma avaliação do
processo pela paciente e pela estudante/psicoterapeuta e reaplicadas as escalas de
auto-relato.
Follow-up: conduzido pela estudante/psicoterapeuta responsável pelo caso,
momento no qual os recursos grupo de observadores e gravador não foram
utilizados e as escalas foram reaplicadas.
Queixa: a participante refere dificuldades relacionais com pessoa de convívio
íntimo e consigo mesma.
Foco: modo como a participante se relaciona com as pessoas de seu convívio
íntimo e consigo mesma, envolvendo expectativas apresentadas e exploração de
conteúdos latentes relacionados.
Objetivos: refletir sobre modos como a participante estabelece seus padrões
de relacionamento e ampliar conhecimento sobre queixa manifesta.
Síntese de Resultados
No início do processo, o grau de depressão, medido pela BDI, foi classificado
como moderado; ao término, houve redução para mínimo. No follow-up, o grau
moderado foi reavaliado.
Em relação à variável ansiedade, tal como avaliada pela BAI, no início do
processo foi observado grau moderado, o qual se manteve até o final. No follow-up,
o grau observado foi mínimo, havendo, portanto, decréscimo em relação aos
momentos inicial e final da PBP proposta.
Sobre o ajustamento emocional/neuroticismo, considerando-se os escores
padronizados da escala geral, foram verificadas alterações nos três momentos do
processo: no início, 128,3; no final, 96,4 e no follow-up, 94,8. Em relação aos
estudos de validação do instrumento, o esperado em termos globais seriam escores
entre 80 e 120 (Hutz & Nunes, 2001). O observado no estudo de caso em relato
sugeriu que em relação à variável neuroticismo, foram verificadas mudanças quando
se comparou o desempenho da participante no início do processo, em relação aos
outros dois momentos.
Ao se analisar os desempenhos da participante nas quatro subescalas da
EFN em separado, foi observado que no início da PBP todos os escores
padronizados foram altos: N1=32,0; N2=28,1; N3=33,5 e N4=34,7.
Ao término do processo, as mudanças foram assim avaliadas: 19,2 em N1;
24,7 em N2; 26,6 em N3 e 25,9 em N4. Esses novos escores sugeriram alterações
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
163
significativas nos itens avaliados na primeira sessão. Quando se considera que
resultados muito altos, como os observados no início, podem estar relacionados a
desajustes emocionais (Hutz & Nunes, 2001), foi verificado que a participante obteve
mudanças positivas impulsionadas por seu processo, especificamente no que dizia
respeito ao modo como estava se ajustando emocionalmente nesse seu momento
de vida.
No follow-up, as mesmas variáveis foram reavaliadas e os escores
padronizados foram os seguintes: 20,3 em N1; 23,3 em N2; 24,4 em N3 e 26,8 em
N4. Houve, portanto, indícios de que as alterações observadas quando do término
da PBP se mantiveram praticamente inalteradas no acompanhamento, feito seis
meses após. Isso sugeriu que as eventuais mudanças obtidas ao longo do processo,
pelo menos no que dizem respeito à variável ajustamento emocional, foram
mantidas quando comparadas ao início.
Conclusões
No caso relatado, no qual a participante apresentou queixas relacionais,
foram tomadas como medidas de possíveis mudanças escalas do tipo self-report.
Em relação aos objetivos propostos, algumas observações merecem destaque:
•
Os dados obtidos via aplicação da BDI, indicaram que do início ao fim do
processo proposto, houve mudanças positivas no que diz respeito à
depressão, o que não foi mantido no momento de follow-up.
•
Quando a BAI foi utilizada como medida, do início ao fim do processo
houve manutenção no grau de ansiedade e no follow-up houve ganho em
relação aos outros dois momentos.
•
Na avaliação global feita através da EFN, foram verificadas mudanças
positivas no ajustamento emocional da participante, quando o desempenho
nos escores padronizados obtidos no início foi comparado ao do término e ao
do follow-up.
•
A
qualidade
da
aliança
estudante/psicoterapeuta
e
terapêutica
participante,
construída
demonstrada
pela
tanto
dupla
pela
disponibilidade interna de ambas em explorar o foco da psicoterapia, tanto
quanto pela empatia da primeira, favorece o entendimento das mudanças
observadas, sugerindo que a PBP proposta foi bem-sucedida. Essa
constatação se deu com base nos instrumentos propostos como medida de
mudança, o que era objetivo específico do estudo, mas também esteve
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
164
amparada nas discussões empreendidas pelo grupo de alunos envolvidos e
pelo supervisor. Isso pôde ser confirmado no follow-up, visto que a
participante retornou e manteve sua postura colaborativa.
Extrapolando-se os objetivos do estudo, foi observado que a gravação e a
observação sistemática facilitaram a análise das sessões nas supervisões e
auxiliaram a terapeuta na condução do processo.
Referências
Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo:
Casa do Psicólogo.
Hutz, C. S. & Nunes, C. H. S. S. (2001). Escala Fatorial de Ajustamento Emocional/
Neuroticismo. São Paulo: Casa do Psicólogo.
165
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Psicoterapias psicodinâmicas breves com enfoque
preventivo: pesquisa de resultados e acompanhamento
Tales Vilela Santeiro
Universidade de Franca
[email protected]
Palavras-Chave: estudo de caso clínico; psicoterapia focal; prevenção; clínica-escola; formação de
psicoterapeutas
Resumo
Este relato é uma continuidade das pesquisas que deram origem à Tese defendida pelo autor no Programa de PósGraduação em Psicologia como Profissão e Ciência da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (Santeiro, 2005).
Naquele momento foi realizado um levantamento sistemático da produção bibliográfica sobre as PBP e agora a proposta
assume o caráter de um estudo empírico na busca de exploração de aspectos do processo psicoterapêutico. Para tanto,
recorreu-se a processos conduzidos por estudantes de psicologia, que atuaram como terapeutas.
As PBP definem-se por visarem atendimentos de curto prazo e que seguem
orientações embasadas na teoria psicanalítica. Essa modalidade de psicoterapia,
para ser considerada breve deve, além de ser circunscrita temporalmente, obedecer
a outros critérios, como por exemplo, o estabelecimento de um foco a ser
trabalhado, a definição dos objetivos a serem alcançados e a existência de um
planejamento de estratégias. Disposição face-a-face entre terapeuta e paciente,
flexibilidade e atividade do terapeuta são outras características peculiares.
Algumas das estratégias referidas e que são de uso corrente em
psicoterapias psicodinâmicas de modo geral e também nas PBP são as de apoio,
situadas no escopo das psicoterapias suportivas ou supressivas, e as de
esclarecimento e transferenciais, situadas no campo das psicoterapias expressivas
ou exploratórias.
A estratégia expressiva seria aquela que tem por objetivo ajudar o paciente a
compreender o sentido latente de seu comportamento e basicamente objetiva a
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
166
obtenção de insight, através do uso sistemático de interpretações e com ênfase nas
transferenciais. A suportiva, seria um tipo de estratégia indicada para pacientes com
funcionamento psicológico e adaptativo menos fortalecido, sendo apontada como
estratégia mais pragmática e, portanto mais adequada a contextos de psicoterapias
com término preestabelecido; nelas o uso da interpretação transferencial cede
espaço às extratransferenciais. É necessário frisar que o uso de estratégia situada
num ou noutro pólo do contínuo suportivo-expressivo é correspondente ao modo
como predominam as intervenções do terapeuta, porque em PBP ampla variedade
de intervenções têm sido empregadas, baseadas em ambas as estratégias, o que
vai depender dos recursos da dupla paciente-terapeuta.
Ter em mente o que seriam algumas dessas características básicas de uma
PBP favorece o entendimento de como essa modalidade de atendimento pode ser
uma opção adotada no cenário brasileiro e de modo ainda mais específico no
institucional, onde as clínicas-escola se enquadram. As psicoterapias têm sido
amplamente reconhecidas como um dos pilares para a resolução de problemas de
saúde mental, ao lado da farmacoterapia, da reabilitação psicossocial e profissional,
dentre outras. Desse modo, diante do imenso contingente de pessoas que
atualmente sofre de perturbações mentais ou comportamentais no mundo todo e
igualmente diante da pequena parcela delas que desfruta de tratamento é que a
Organização Mundial da Saúde tem salientado os cuidados com a saúde mental
imprescindíveis.
As clínicas-escola, enquanto locais que colaboram para o atendimento à
saúde pública e cujos objetivos primordiais voltam-se às questões de ensinoaprendizagem e de pesquisa, devem centralizar esforços para melhor exercer e
fomentar discussões e práticas preventivas. Estas, inclusive para evitar contrasensos, deveriam incluir como alvo de cuidados a própria comunidade acadêmica e
de modo especial a parcela de profissionais em formação na área da Saúde Mental,
o que não tem sido constatado em nossa realidade, salvo exceções.
Os atendimentos psicológicos realizados em clínicas-escola têm ensejado
reflexões de natureza teórica, de pesquisa e de prática de modo crescente. Essa
evolução tem se dado nas psicoterapias de modo geral e nas PBP, a ponto de
atualmente contar com expressivo rol de publicações, muitas das quais têm a
clínica-escola como objeto de estudo e como geradora de dados passíveis de
investigação.
167
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Por outro lado, é sabido que a entrada no mundo universitário é um dos
momentos da vida de um jovem que podem levar a dificuldades adaptativas. Estas
decorrem de mudanças nos mais diversos níveis, que incluem mudanças de papéis
diante dos pares de iguais, diante da família e de si mesmo. A iminência de adotar
um papel mais independente no início do curso escolhido, inclusive do ponto de vista
profissional e financeiro, coincide com uma das maiores crises do ciclo vital humano,
a adolescência. Desejos e medos, sentimentos de onipotência e impotência se
coadunam e muitas vezes colidem e desse modo, alterações no humor, no grau de
ansiedade e no modo como o calouro se ajusta emocionalmente, podem ser
algumas das respostas a esse novo momento.
Considerando-se essas questões, acredita-se que um estudo que contemple
em sua amostra universitários, os graus de depressão, de ansiedade e de
ajustamento emocional podem estar alterados, e não necessariamente estarão
alterados. Medidas objetivas sobre essas variáveis podem, num processo de PBP,
serem tomadas como critérios para análise de possíveis mudanças. Ao lado de
outras medidas possíveis, as do tipo self-report têm sido amplamente utilizadas no
âmbito clínico e correspondem a uma tendência em pesquisas clínicas, ao lado das
técnicas projetivas e de entrevista.
Sabendo-se que em Saúde Pública a depressão e a ansiedade são dois dos
transtornos que mais acometem a população como um todo e também os jovens,
sabendo-se que a depressão tem sido um dos mais investigados e que em PBP tem
havido poucos estudos que contemplam participantes adolescentes, a proposta foi
pensada e os objetivos da mesma puderam ser determinados, os quais serão
esclarecidos na seqüência.
Objetivos
Verificar possíveis mudanças ocorridas após condução dos processos de
PBP, quanto às variáveis graus de depressão, de ansiedade e de ajustamento
emocional/neuroticismo, via aplicação de instrumentos padronizados (escalas do
tipo self-report).
Reavaliar as mesmas variáveis após 6 meses dos términos dos processos
(follow-up), através de reaplicação dos instrumentos padronizados.
Reavaliar possíveis mudanças ocorridas após 6 meses dos términos dos
processos (follow-up), via aplicação de instrumento subjetivo (entrevista semiestruturada).
168
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A partir das possíveis mudanças ocorridas, pode ser dito que processos de
PBP conduzidos por psicoterapeutas inexperientes são bem-sucedidos? Isto é, a
proposta de atendimento oferecida aos calouros é eficiente para os casos
estudados?
Devido a limitações de espaço, considerar os objetivos anteriores do ponto de
vista quantitativo.
Método
Participantes
A amostra foi composta por calouros voluntários de curso de Psicologia,
matriculados em instituição de ensino da rede particular, situada no interior paulista
(N=6), com idades entre de 18 a 25 anos. O estudo teve início com 8 voluntários,
mas no decorrer do processo houve uma desistência e um dos atendimentos teve
que ser interrompido, devido a problemas pessoais do estudante/psicoterapeuta.
Como é sabido que as PBP exigem indicações específicas, alguns critérios de
exclusão foram respeitados: estudantes que apresentassem co-morbidades ou
estado geral de funcionamento muito comprometido (psicóticos, dependentes
químicos, dentre outros). Foram excluídos, ainda, menores e pessoas que já
estivessem em terapia no momento de realização da pesquisa e/ou que não
demonstrassem grau mínimo de motivação para um processo psicoterapêutico,
avaliada por texto escrito no qual deveriam explicitar os porquês de fazer uma
psicoterapia. Foi devidamente verificada e excluída a possibilidade de que os
estudantes/terapeutas ou os observadores dos processos mantivessem algum grau
de contato pessoal, prévio ou atual, com os participantes.
Psicoterapias
Os participantes foram submetidos a processos individuais de intervenção
breve de orientação psicodinâmica, norteada a partir de focalização, objetivos e
planejamento de estratégia terapêutica. Os atendimentos foram semanais e
totalizaram 10 encontros; destes, o primeiro e o décimo foram previstos para
aplicação dos instrumentos. A entrevista de follow-up foi realizada seis meses após
o término dos processos.
Na entrevista de follow-up, além dos dois instrumentos descritos foi utilizada
uma entrevista semi-estruturada, composta por 15 tópicos, inspirada em
questionário desenvolvido por Azevedo (2004), versando sobre como o próprio
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
169
paciente avalia seus ganhos ou não com seu processo psicoterapêutico, bem como
os aspectos do serviço oferecido.
Estudantes
Atuaram como psicoterapeutas seis estudantes do 4o ano do Curso de
Psicologia, todas mulheres, entre 21 e 45 anos de idade, com estágio na área de
psicodiagnóstico concluído e matriculadas na disciplina TEAP. Cada estudante se
responsabilizou por um paciente. Os atendimentos foram observados por pequenos
grupos de alunos, entre 2 e 4, em sala de espelho unidirecional.
Instrumentos
Escala de Depressão Beck/Escala Beck de Ansiedade– BDI/BAI (Cunha, 2001).
Escalas de auto-relato, ambas com 21 itens, cada um com quatro alternativas,
desenvolvidas para a avaliação da intensidade da depressão e da ansiedade. Tratase dos instrumentos mais utilizados em pesquisas em psicoterapias e em PBP
(Santeiro, 2005).
Escala Fatorial de Ajustamento EmocionalNeuroticismo – EFN (Hutz & Nunes,
2001). Instrumento de auto-relato, com 82 itens, que corresponde a uma medida de
Neuroticismo/Estabilidade Emocional segundo quatro facetas: vulnerabilidade,
desajustamento psicossocial, ansiedade e depressão.
Procedimento
Composição da amostra: os participantes foram selecionados dentre os alunos do
primeiro ano do curso de Psicologia, que atenderam, como voluntários, a um convite
para a pesquisa. Dentre estes, foram selecionados 8, basicamente em função dos
limites de estudantes/terapeutas e tempo de supervisão/caso disponíveis. Além
disso, foi considerado outro critério para aceite ou não do interessado, que foram as
respostas dadas a um breve questionário que tinha função de triagem, já que não
eram pacientes já triados pela clínica-escola, cujos tópicos versavam sobre: 1)
experiência prévia com psicoterapia pessoal; 2) uso de algum tipo de medicação e
em especial psicotrópicos; 3) por que fazer psicoterapia neste momento de sua
vida? e 4) como se percebe, hoje, como pessoa? Essas questões tinham como
objetivo verificar a existência de algum grau de comprometimento mais grave por
parte de algum dos interessados. Por exemplo, voluntários que tomassem
medicação psicotrópica, pessoas que não se justificassem sobre os porquês de se
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
170
submeter aos processos e que não tivessem grau de auto-percepção que indicasse
noção de si mesmo seriam excluídas. Cabe observar que anteriormente a todo o
processo de pesquisa, o projeto da mesma foi devidamente analisado e aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Franca.
Avaliação da Fase Inicial: os objetivos do primeiro encontro foram: informar sobre os
objetivos da pesquisa e da gravação das sessões; obter assinatura de Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido; estabelecer rapport; e aplicar os instrumentos
BDI/BAI e EFN.
Fase psicoterapêutica: ocorrida em 8 sessões. Para o registro fidedigno das
mesmas, foram gravadas em áudio e posteriormente transcritas pelos observadores.
Uma vez realizadas as transcrições, estas foram discutidas nas supervisões. Em
alguns casos considerados mais graves (a partir das avaliações realizadas com
base nos instrumentos aplicados no primeiro encontro), os relatos foram analisados
com pormenores pelo supervisor responsável. De modo geral as transcrições
embasaram as discussões e auxiliaram na definição das estratégias terapêuticas a
serem utilizadas e que compreenderam principalmente intervenções do pólo
suportivo, do contínuo suportivo-expressivo (De la Parra, 2004).
Avaliação da Fase Final: na última entrevista foi realizada uma avaliação do
processo pelo paciente e pelo estudante/terapeuta e aplicados novamente os
instrumentos de auto-relato.
Queixas: os participantes tiveram como queixas questões que no geral voltavam-se
ao modo como lidavam consigo mesmo e com outros, em especial com membros da
família de origem (irmãos, pai, mãe). Alguns também buscavam espaço para melhor
compreensão sobre como lidar com situações estressoras, que alguns casos
envolviam eventos relacionados à vida universitária (conflitos com colegas de
república e de sala, com professores) e com namorados.
Focos: os processos foram focalizados, no geral, nos temas relacionais trazidos
como queixa, no sentido de que se buscou explorar como os padrões de
relacionamento eram vividos e em como se davam as expectativas para consigo e
para com os outros nessas relações, incluindo-se tentativas de exploração de
conteúdos latentes.
Objetivos: propiciar espaço para reflexão sobre questões relacionais trazidas como
queixas e para, em última instância, obter auto-conhecimento.
Follow-Up: realizado num único encontro, onde se aplicou uma entrevista semiestruturada e as escalas já descritas. Três das entrevistas foram feitas pelos
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
171
estudantes condutores da PBP e as outras três pelo pesquisador, diante de
impossibilidade dos antigos estudantes. Nesse momento não estavam presentes
observadores e também não houve gravação.
Resultados
Em relação à variável depressão, medida pela BDI, foi observado que 50%
dos casos estudados obtiveram ganhos, passando de graus moderados no início
dos processos para leve em dois casos (P1 e P6), e de grau moderado para mínimo
num caso (P3). Os demais três dos casos (P2, P4 e P5) mantiveram graus mínimos
de depressão tanto no início, quanto no final dos processos. No follow-up, dois dos
participantes que no início dos processos apresentaram graus moderados de
depressão reapresentaram mesmo desempenho (P1 e P3). Um deles passou de
moderado a mínimo (P6). Após seis meses do término, o P2 apresentou grau
mínimo novamente, o P4 se recusou a responder ao BDI e o P5 apresentou
acréscimo no grau de depressão (leve), quando comparado o seu desempenho no
início e fim do processo (Quadro 1).
Em relação à variável ansiedade, medida pela BAI, foi observado que 83%
dos casos mantiveram mesmo grau no início e fim dos processos (P1, P2, P3, P4 e
P5). Apenas o P6 apresentou ganhos, passando de grau grave no início do processo
para leve no final. No follow-up deste último caso, houve acréscimo no grau de
ansiedade observado no final do processo, mas ainda assim manteve decréscimo
em relação ao início (grau moderado). Na entrevista de seguimento dos outros cinco
casos, em 17% dos casos (P1) houve acréscimo no grau de ansiedade em relação
ao início e final do processo, passando de leve para moderado; em 33% (P2 e P 5)
essa variável se manteve estável (mínimo nos três momentos); em 13% não foi
possível reavaliar (P4) e em 13% o grau de ansiedade diminuiu em relação aos dois
momentos anteriores, de moderado para leve (P3) (Quadro 1).
Em relação à variável ajustamento emocional/neuroticismo, medida pela EFN,
nas escalas gerais de todos os casos estudados, foi observado em 73% deles
praticamente mesmo desempenho no início e fim dos processos e no follow-up (P1,
P2, P3, P5 e P6), sendo que a maioria obteve escores padronizados em acordo com
os estudos de validação do instrumento (média 100 e desvio padrão de 20). Em 17%
dos casos (P4), essa variável não pôde ser reavaliada, por recusa do participante
(Quadro 2).
172
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Como já descrito no método, no follow-up também foi realizada uma
entrevista semi-estruturada, que forneceu dados complementares sobre como foi a
percepção subjetiva dos participantes sobre os processos, para que se pudesse
contrapô-la às informações objetivas coletadas via instrumentos de auto-relato
padronizados. Por exemplo, quando indagados sobre se notaram alguma melhora
na sua capacidade de funcionamento ou rendimento, 17% acreditaram que não,
contra 17% que ficaram em dúvida e 66% acreditaram que sim. Destes últimos, num
total de 10 respostas, 40% notaram melhoras no relacionamento com familiares;
40% no relacionamento com amigos, vizinhos ou colegas; 10% no rendimento no
trabalho e 10% no intelectual. Isto é, alguns pacientes observaram melhoras em
mais de um setor de suas vidas.
Noutra questão, que fazia referência à percepção do papel da psicoterapia no
enfrentamento de suas dificuldades, 17% estiveram em dúvida, contra 66% que
acreditaram que sim, sendo que neste item um dos entrevistadores não coletou
resposta.
Quando questionados sobre se havia alguma sugestão para melhorar o
atendimento oferecido, 17% disseram que não e 83% salientaram que a estrutura
física e em especial a acústica da clínica-escola fossem melhoradas.
Quadro 1. Resultados do BDI e BAI de cada participante (P), no início, final e follow-up.
Escala
BDI
BAI
(grau)
(grau)
Início
Final
Follow-Up
Início
Final
Follow-Up
P1
27
13
24*
11
18
27*
P2
4
5
1*
5
4
3*
P3
29
9
26
25
24
18
P4
8
0
(--)*
8
0
(--)*
P5
10
5
15
8
2
8
P6
21
15
11
36
15
21
Caso
*Indica follow-up realizado pelo coordenador do projeto. --Indica recusa do paciente em responder ao instrumento.
173
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Quadro 2: Resultados da escala EFN de cada participante (P), no início, final e follow-up.
Escala EFN
Escores Padronizados
Desajustamento
Vulnerabilidade
Início
Final
F-U
P1
32,0
32,0
P2
18,5
P3
Ansiedade
Psicossocial
Início
Depressão
Escala Geral
Final
F-U
Início
Final
F-U
Início
Final
F-U
Início
Final
F-U
34,0* 24,2
29,6
24,2*
28,5
26,6
25,3*
34,7
34,7
34,7*
119,4
122,9
118,2*
17,7
17,7* 20,8
20,8
20,8*
22,7
19,7
17,5*
21,1
19,9
21,8*
83,1
78,1
77,8*
32,0
19,2
20,3
28,1
24,7
23,3
33,5
26,6
24,4
34,7
25,9
26,8
128,3
96,4
94,8
P4
28,2
17,7
--*
20,4
23,3
--*
27,5
17,5
--*
24,0
24,0
--*
100,1
82,5
--*
P5
32,0
30,2
32,0
24,4
23,3
23,3
31,9
31,9
33,7
24,8
22,7
34,2
113,7
107,1
123,2
P6
32,0
30,2
30,2
26,2
25,2
21,3
33,5
33,5
32,2
34,7
24,0
31,9
126,4
112,9
115,6
Caso
*Indica follow-up realizado pelo coordenador do projeto. --Indica recusa do paciente em responder ao instrumento. FU indica follow-up.
Conclusões
Quando se procura integrar todos os dados obtidos no início e término dos
processos de PBP propostos, bem como no momento de follow-up, foi verificado que
cada
um
dos
participantes
apresentou
evolução
particular.
É
necessário
aprofundamento e maiores discussões dos casos, o que não é objetivo neste
momento. Entretanto, de modo geral, pôde ser observado que os processos
conduzidos por psicoterapeutas inexperientes são bem-sucedidos, principalmente do
início ao término dos processos. No follow-up os ganhos obtidos sobre as variáveis
estudadas via instrumentos padronizados nem sempre foram mantidos, embora na
entrevista semi-estruturada tenham sido obtidos dados que questionam esses dados
via impressões subjetivas.
174
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Referências
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indicación adaptativa y el continuo “expresivo-de apoyo”. Em E. M. P.
Yoshida & M. L. E. Enéas (Orgs.), Psicoterapias psicodinâmicas breves: Propostas
atuais (pp.95-130). Campinas: Alínea.
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Santeiro, T. V. (2005). Psicoterapias breves psicodinâmicas: Produção científica em
periódicos nacionais e estrangeiros (1980/2002), Tese de doutorado em
Psicologia como Profissão e Ciência não publicada, Pontifícia
Universidade
Católica de Campinas.
.
175
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Ser e Fazer na Arte de Papel: artepsicoterapia na clínica
winnicottiana
Fabiana Follador e Ambrosio 1
Tânia Maria José Aiello Vaisberg 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: psicoterapia; psicanálise; arteterapia; Winnicott.
Resumo
O presente trabalho apresenta e fundamenta uma proposta de artepsicoterapia que adota o psicanalista D. W. Winnicott
como seu principal interlocutor. Traz uma narrativa psicanalítica, que apresenta brevemente a trajetória de uma paciente
atendida na Oficina Arte de Papel, ilustrando este tipo de acontecer clínico.
O projeto de pesquisa clínica Ser e Fazer foi criado em 1997, no Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo, com o objetivo de criar um espaço
institucional capaz de configurar-se como campo para a elaboração de mestrados e
doutorados voltados à investigação da potencialidade mutativa de enquadres
diferenciados. Em suas fases iniciais, priorizou a pesquisa de enquadres
artepsicoterapêuticos grupais, realizados desde uma perspectiva psicanalítica
winnicottiana. A Oficina Psicoterapêutica Arte do Papel, que aqui apresentamos,
corresponde a um dos subprojetos que, como os demais, fundamenta-se
rigorosamente, desde pontos de vista teóricos, epistemológicos e éticos, numa visão
que articula o método psicanalítico à visão blegeriana do ser humano.
Fundamentos Teóricos:
Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Responsável pela Oficina
Psicoterapêutica Arte de Papel da Ser e Fazer: Oficinas Psicoterapêuticas de Criação do IPUSP. Membro efetivo do NEW Núcleo de Estudos Winnicottianos de São Paulo. Pesquisadora associada do grupo de pesquisa CNPq “Atenção
Psicológica Clínica em Instituições: Prevenção e Intervenção” da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
2 Professora Livre Docente do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Orientadora dos Programas de Pós
Graduação em Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo e da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas. Presidente do NEW - Núcleo de Estudos Winnicottianos de São Paulo.
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
176
Uma Interlocução com o Pensamento Winnicottiano
Seguindo
as
indicações
de
Herrmann
(1979),
entendemos
que
é
imprescindível o estabelecimento de distinções entre o método psicanalítico, que se
constitui como estratégia investigativa específica no campo das ciências humanas 3 ,
e os procedimentos que sustentam os atendimentos clínicos. Assim sendo,
consideramos que o método psicanalítico é interpretativo em seus fundamentos,
sem exigir, para sua concretização clínica, a enunciação de sentenças verbais
interpretativas. Dizer que o método científico da psicanálise é interpretativo
corresponde a conceber que toda conduta humana, por mais incompreensível que
se apresente, ao primeiro olhar, está dotada de múltiplos sentidos, inscrevendo-se
como acontecer humano:
“É importante, pois, destacar, que a aceitação do método
psicanalítico, tal como se expressa vivamente no encontro inter-humano,
implica uma visão de ser humano, implica concepções de vida, de
mundo, de cura e de loucura. Dizemos que uma clínica é coerente e
rigorosamente fundamentada quando estão alinhados o método, a teoria,
a clínica e a ética, adiantando que, desde o nosso ponto de vista, o
método psicanalítico (...) harmoniza-se com uma concepção do homem
como ser criador, do mundo como realidade humanamente criada e da
cura como evento mutativo favorecido pelo psicanalista em respeito à
condição de ser criador inevitavelmente presente no paciente. (AielloVaisberg, 2004, p.30).
Consequentemente, o método psicanalítico pode fundamentar práticas
clínicas diversas do dispositivo padrão, que Freud usou inicialmente para
atendimento individual de pacientes diagnosticados como neuróticos, privilegiando a
comunicação verbal. Abre-se, deste modo, a possibilidade para a concepção
rigorosa de enquadres diferenciados, entre os quais se insere a artepsicoterapia
winnicottiana, que ora apresentamos. Assim, fundamentando nossa prática clínica
no estudo da obra de D. W. Winnicott, psicanalista e pediatra inglês, da qual nos
apropriamos com a finalidade de propiciar encontros inter-humanos potencialmente
mutativos, temos realizado diferentes grupos, que fazem uso de diferentes
materialidades mediadoras, constituindo oficinas de arranjos florais, de papel
artesanal, de velas ornamentais, de teatro espontâneo, de fotos, cartas e
lembranças, de bordados e outras tapeçarias, de panos e linhas, de rabiscos,
fantoches e outras brincadeiras, de pintura e música, e outras. Cada oficina realiza-
177
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
se como um mundo transicional que acolhe o gesto do paciente, buscando favorecer
a emergência do espontâneo, que é real e criativo. A Oficina Arte de Papel, ora
focalizada,
caracteriza-se
pela
disponibilização
da
polpa
do
papel
como
materialidade mediadora capaz de facilitar a expressão emocional.
De acordo com Winnicott (1971), experimentamos a vida na área dos
fenômenos transicionais. Essa área da experiência localiza-se em um espaço
potencial existente entre o bebê e a mãe, que no início ao mesmo tempo une e
separa. O espaço potencial depende da experiência que conduz à confiança confiança no fator ambiental, fornecida pela manifestação do amor da mãe - e pode
ser visto como sagrado pelo indivíduo porque é aí que este experimenta o viver
criativo.
Comunicações silenciosas, sensoriais e físicas, que acontecem antes
mesmo que o bebê exista desde seu próprio ponto de vista (Winnicott, 1945),
constituem um campo pré-subjetivo no qual tem lugar uma interação que permite
que o bebê crie/encontre o mundo, ao mesmo tempo em que se constitui como self.
Ou seja, o ser humano estabelece uma relação inicial com a realidade desde uma
experiência criativa onipontente, que é justamente aquilo que vai paradoxalmente
permitir que possa posteriormente aceitar a alteridade e a externalidade do mundo.
Encontramos aqui uma posição absolutamente inovadora, na medida em que se
concebe que a sanidade repousa paradoxalmente na loucura vivida, na experiência
onipotente. Esta idéia, absolutamente revolucionária, encontra nos enquadres
artepsicoterapêuticos,
um
campo
favorável
a
uma
pesquisa
detida,
que
provavelmente lançará luz tanto sobre nossa compreensão dos fenômenos
psicóticos como sobre as questões existenciais que são trazidas, na clínica
contemporânea, por um grande número de pacientes (Kimura, 2001).
O ser humano inicia seu viver a partir de um incipiente sentido de
continuidade de ser – um “going on being”. Deste modo, pode-se dizer que vigora,
nos primórdios da existência individual, um campo experiencial mãe-bebê que é,
rigorosamente falando, pré-subjetivo (Souza, 2001) 4 . Desde tal perspectiva, admite-
Vários métodos científicos rigorosos podem ser usados no campo das ciências humanas: o fenomenológico, o dialético, o
etnográfico, o psicanalítico e outros.
4 Souza (2001) propõe a interessante idéia segundo a qual é possível compreender a multiplicidade de teorias psicanalíticas
dividindo-as em dois grandes grupos: as de base identificatória, entre as quais alinha os escritos de Balint e Winnicott e as
de base intersubjetiva, rubrica sob a qual reúne as obras de Freud, Klein e Lacan. Enquanto as primeiras consideram que
não se pode falar em sujeito no momento inicial, que teria um caráter de indiferenciação, correspondendo ao que se
compreende winnicottianamente como um "momento puro feminino", que é a condição básica para a constituição de um ser
3
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
178
se haver, no ser humano, uma tendência para ser, uma abertura para o mundo, que,
quando devidamente sustentada por um ambiente suficientemente bom, permitirá a
integração pessoal, a instalação do ser no corpo e o estabelecimento de relação
com a realidade. Cabe ao cuidador maternal a tarefa de facilitar os processos de
desenvolvimento do bebê, tornando possível a realização de seu potencial humano.
Disso resulta uma continuidade da existência, um senso de existir, um senso de self,
a partir do qual se poderá alcançar uma posição existencial caracterizada,
paradoxalmente, por vinculação ao outro e autonomia.
Vemos, assim, que a criatividade não aparece, na obra winnicottiana, como
talento que premia diferentemente os indivíduos. De fato, a criatividade é dimensão
inerente ao estar vivo, condição que se contrapõe ao mero sobreviver. No viver
verdadeiro, que é o viver criativo, descobrimos que tudo o que fazemos fortalece o
sentimento de existência, na medida em que a criatividade é dimensão própria do
modo humano de estar vivo:
“O impulso criativo é algo que pode ser considerado como uma
coisa em si, algo naturalmente necessário a um artista na produção de
uma obra de arte, mas também algo que se faz presente quando
qualquer pessoa – bebê, criança, adolescente, adulto ou velho – se
inclina de maneira saudável para algo ou realiza deliberadamente
alguma coisa.” (Winnicott, 1971a, p.100).
No sentido winnicottiano, ser vivo e ser criativo é um mesmo e único
fenômeno humano. Esta idéia pode parecer simples e óbvia, mas é prudente
contextualizá-la como emergente de uma teoria de desenvolvimento emocional que
foi elaborada a partir da experiência psicanalítica com crianças e pacientes difíceis.
Tal teoria considera que a vida humana tem início num estado indiferenciado e não
integrado, durante o qual o bebê existe como que fusionado ao cuidador maternal e
que o devir pessoal se funda primordialmente sobre a possibilidade de sustentação
de um gesto criativo inicial do bebê. Diz Winnicott (1990) que na primeira mamada
teórica 5 , o bebê estaria pronto para criar o seio. A mãe devotada ao seu bebê,
naquele estado tão peculiar de sensibilidade às suas necessidades, facilitaria a
experiência da ilusão, apresentando ao bebê exatamente aquilo de que necessita.
que vai existir no tempo, as segundas operam considerando a existência, desde o início, da diferenciação sujeito-objeto. Em
seu magistral artigo de 1911, Freud, ao abordar os dois princípios do funcionamento psíquico é o melhor exemplo desta
idéia de um sujeito desde sempre constituído como tal.
5 “A primeira mamada teórica é representada na vida real pela soma das experiências iniciais de muitas mamadas. Após a
primeira mamada teórica o bebê começa a ter material com o qual criar.” (Winnicott, 1990, pág.126).
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
179
Nesta experiência criativa onipotente, o bebê estaria acima da questão “isto
foi criado ou encontrado” e poderia conviver com o paradoxo de que aquilo que criou
estava ali para ser também encontrado. Um bebê ao qual fosse permitido viver esta
experiência ilusória poderia ser posteriormente desiludido de modo não traumático,
atravessando uma passagem existencial que se constitui como uma área
intermediária da experiência, que foi designada como transicional. Esta área do viver
infantil seguirá vigente por toda a vida, sob a forma da experimentação intensa que
caracteriza as artes, a religião, o viver imaginativo e o todo trabalho criador
(Winnicott, 1971).
O que acontece quando interferências ambientais não permitiram que os
primeiros tempos do viver pessoal tivessem transcorrido do melhor modo?
Evidências clínicas indicam que neste caso a capacidade criadora pode ficar
comprometida e que um falso self, de caráter fundamentalmente cuidador, possa ser
construído como estratégia defensiva. Nesta linha, pode-se alcançar um viver
normótico, mas fica comprometida a possibilidade do indivíduo se sentir vivo, real e
capaz da gestualidade espontânea pela qual o si mesmo e o mundo possam se
transformar continuamente.
Desde uma perspectiva winnicottiana, a psicoterapia em geral, e a
artepsicoterapia em particular, podem ser vistas como possibilidade de auxílio ao
paciente que busca a superação de dissociações entre o falso e o verdadeiro, num
sentido de maior autenticidade pessoal. Deste modo, o paciente pode ser favorecido
num processo de colocação em marcha daquele potencial que ficou bloqueado por
falha ambiental no início da vida.
Por outro lado, o prosseguimento das pesquisas clínicas tem mostrado que
nem todas as dissociações falso/verdadeiro self 6 dependem das primeiras
experiências. Temos observado que quando situações traumáticas do cotidiano
irrompem a experiência de ser 7 , movimentos dissociativos defensivos têm lugar,
mesmo naquelas pessoas que viveram situações infantis muito favoráveis.
Experiências extremas, tais como o risco de morte ou a certeza de morte próxima
marcada por perdas sucessivas e radicais, como acontece com determinadas
Vale aqui lembrar que o self verdadeiro não é um ente interiorizado, mas o lugar teórico onde emerge a gestualidade
criadora e espontânea.
7 Consideramos fundamental compreender que não é apenas o bebê ou aquela pessoa que teve uma experiência
"desafortunada" como bebê, quem fica sujeito às agonias impensáveis. O enlouquecimento é, segundo Paz (1976), uma
potencialidade humana, à qual ninguém está imune e que espreita muito proximamente quando a vida é radicalmente
afetada a ponto de gerar sofrimento humano insuportável.
6
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
180
doenças, são alguns exemplos clínicos que nos tem indicado que a continuidade de
ser poder ser afetada a qualquer momento da vida. Assim, é importante lembrar que
uma clínica que cuida da continuidade do ser pode beneficiar não apenas pessoas
que padeceram de um inicio menos afortunado, como todos aqueles que, em outros
momentos, sofreram invasões ambientais que lhes deixaram, como alternativas, a
queda em agonias impensáveis ou a defesa dissociativa.
O Ser e o Fazer na Oficina Arte de Papel
Concebendo a artepsicoterapia winnicottiana como prática que permite um
cuidado à continuidade do ser, num sentido que busca favorecer a superação de
dissociações defensivas, apresentamos, a seguir, uma pequena narrativa, que
focaliza o percurso de uma paciente da Oficina da Arte de Papel.
Tina conheceu o grupo Arte de Papel quando fazia parte de um
atendimento no IPUSP destinado aos aposentados. Ao final do grupo,
soube da existência de oficinas psicoterapêuticas e, como acreditava
precisar de alguma ajuda “prolongada”, inscreveu-se. Começou a freqüentar
a oficina no grupo das 12h00. Contou-nos que trabalhava numa emissora
de TV com o planejamento e execução de cenários e que havia sido
demitida. Sentia-se perdida com o longo tempo disponível e não conseguia
decidir qual atividade a inseriria no mercado de trabalho.
Todas as semanas, Tina trazia elementos como quem “estuda” para
alguma apresentação. Por muito tempo, comentou que não conseguia fazer
papéis como Gina, tão lisos e com uma quase perfeita graduação das
cores. Também não encontrara algum elemento como as folhas de
Eduardo, que ela sabia serem importantes para ele, sabia que se tratava de
algo mais intenso que uma preferência, mas não conseguia descrever.
Também não fazia quadros como Mara. Pedia, incessantemente, à
terapeuta 8 , que lhe contasse qual era a sua marca.
Conheceu os papéis de duas cores, os lisos com perfume, com
diferentes texturas, quadros de papel, blocos para anotações revestidos
com os papéis que fizera na oficina, enfim, Tina e o grupo percorreram
muitos estilos e possibilidades com a polpa de papel.
Apresentou a terapeuta à sua mãe, pois estava preocupada com uma
eventual depressão, em vista da viuvez recente. Tínhamos a impressão de
que tentava fazer com que ela também aproveitasse do grupo. Por fim,
percebeu que o grupo era seu espaço e que a presença da mãe constrangia
seus gestos.
Chegando ao período de férias, entendeu que seu estilo pessoal
estava relacionado a sua freqüente pesquisa por materiais, que sua
singularidade pessoal relacionava-se não a um determinado material –
folhas, conchas, linhas – ou a uma certa técnica para fazer folhas de papel.
Transitava relativamente bem por todos esses campos e era exatamente
essa característica que a distinguia.
Passamos alguns meses sem notícias de Tina. Voltara a trabalhar na
emissora de TV, agora como freelance. Algumas vezes comunicava-se com
8
Este atendimento foi realizado por Fabiana Follador e Ambrosio.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
181
a terapeuta para pedir ajuda na escolha de materiais diferentes para realizar
alguma tarefa.
Tina e o marido sempre sonharam com o momento em que sairiam
da cidade “grande”. Guardaram as economias dos muitos anos de trabalho
e adquiriram um terreno em uma cidade do litoral de São Paulo.
Construíram sua casa aos poucos, minuciosamente, e planejavam
dedicar-se a um pequeno comércio. Em paralelo à edificação da casa,
pesquisavam qual seria o ramo de atividades e cogitavam mudar-se em
breve.
Pouco tempo antes dessa mudança, seu marido faleceu num
acidente de carro. Semanas depois desse triste ocorrido, Tina voltou à
Oficina. Mesmo incerta quanto aos nossos horários e a sua possibilidade de
freqüentar o grupo, Tina nos visitou e participou do encontro. Voltou a fazer
parte do grupo. Trouxe-nos seus papéis, que havia guardado
cuidadosamente e não mais mexera e constatou que haviam sido corroídos
por traças. Havia “caminhos” e o aspecto nos pareceu muito interessante.
Começamos um longo período confeccionando materiais: cadernos,
blocos, agendas. Tina dispôs de um intervalo demorado de familiaridade
com suas antigas experiências. Dividiu conosco suas tristezas e dúvidas
quanto aos rumos de sua vida. Havia uma enorme dificuldade em voltar
para a casa na praia, em resolver se continuaria morando com a mãe.
Desanimada, queixava-se da falta de amparo da sua família. Seus irmãos
mantêm-se afastados de problemas familiares e, como é a única filha, sente
a necessidade de cuidar da mãe. Ambas passam pelo luto da viuvez e, aos
olhos dos irmãos, parecem “cuidar-se” reciprocamente.
Esta decisão também é estudada, levando em consideração o
relacionamento entre as duas. Além disso, sua casa no litoral é
relativamente afastada da cidade e Tina vê alguns problemas para sua mãe
adaptar-se à nova vida. Além de, sem dúvida, não estar certa se ela
gostaria de mudar-se.
Tina encontra-se firmemente disposta a estabelecer-se no litoral, em
suas palavras “na nossa casa”, com vontade de seguir com os planos que
fizera com o marido, mesmo que, desta vez, vá realizá-los sem contar com
sua companhia.
Ainda que breve, esta narrativa parece-nos suficiente para dar uma visão do
tipo de trabalho realizado na Oficina Arte de Papel. Fundamentalmente, parece-nos
apontar tanto para os movimentos da paciente no sentido de busca de modos
autênticos de ser, vale dizer, de modos de inserir-se no mundo de forma pessoal e
autêntica, como para o fato da Oficina se constituir como ambiente sustentador e
suficientemente bom. Percebe-se que o acolhimento sustentado dos gestos da
paciente, conjugando a compreensão psicanalítica e o holding, constitui-se como
intervenção clínica fundamental. Há, inclusive, que notar que o holding é um tipo de
ato terapêutico que não dispensa, muito pelo contrário, a compreensão analítica. De
fato, é apenas a sensibilidade clínica, aliada a uma compreensão aprofundada aos
processos de constituição do self e da trajetória dramática de cada paciente, em sua
singularidade histórica, o que possibilita um holding que seja, ele próprio, self
verdadeiro do analista presentificado como gesto terapêutico.
182
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Referências
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winnicottiana. In Aiello-Vaisberg, T. M. J. Ser e Fazer: enquadres diferenciados
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Winnicott, D. W. O brincar e a realidade. Tradução de José Octávio de Aguiar
Abreu e Vanede Nobre. Rio de Janeiro: Imago, 1975. p. 13-44.
Winnicott, D. W. (1971a) A criatividade e suas origens. In Winnicott, D. W. O brincar
e a realidade. Tradução de José Octávio de Aguiar Abreu e Vanede Nobre. Rio
de Janeiro: Imago, 1975. p. 95-120.
Winnicott, D. W. Da teoria do instinto à teoria do ego – estabelecimento da relação
com a realidade externa. In Winnicott, D. W. Natureza Humana. Tradução de
Davi Litman Bogomoletz. Rio de Janeiro: Imago, 1990. 222p.
183
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
À guisa de “resultados de pesquisa”
Jussara Falek Brauer
Instituto de Psicologia da USP
École Lacaniènne de Psychanalyse
[email protected]
Para a minha equipe de tecelãos 1
Resumo
Pesquisando, em bases psicanalíticas, as condições necessárias à constituição de uma unidade de tratamento voltada à
inclusão escolar e social de crianças que apresentam distúrbios graves, fomos colhidos por um “resultado” paradoxal: a
superação, por parte dos pacientes, dos impasses em que se constituiam seus distúrbios, e por outro lado a resistência de
suas mães em acolher a mudança em que isto consistia.O texto que segue propõe-se a refletir sobre este paradoxo.Define
de forma breve a hipótese de trabalho, feita a partir da teoria lacaniana do distúrbio da criança, para depois centrar-se no
problema desencadeado pela demanda de laudos psicológicos, utilizados pelas mães para manter a condição social de
seus filhos, a condição por elas nomeada como aposentados.Retoma a materia legal referente ao assunto, o que permite
que se faça uma leitura do têrmo aposentadoria que propõe tratar-se de um significante, que dá forma a um imaginário
social e familiar, e não de uma condição social determinada legalmente. O texto se fecha com uma retomada da noção de
demanda tal como ela é proposta por Lacan, um operador no trabalho analítico, propondo que a demanda por laudos
psicológicos seja tomada neste viés, após considerar a impossibilidade técnica do psicólogo e do psicanalista para a
emissão de laudos preditivos capazes de assessorar uma decisão com base em um prognóstico.
Introdução
Quem desenvolve sua clínica junto à criança está normalmente exposto a um
zum zum zum, a um ruído, que é permanente. Trata-se da solicitação freqüente por
parte da escola e da família para que sejam emitidos laudos contendo a avaliação
psicológica da criança.
Como em um trabalho de análise, que é o trabalho que faço, a única avaliação útil,
no meu entendimento da coisa, é aquela que permite discernir se o problema
apresentado pela criança é passível ou não de análise, e de que modo é possível
fazê-lo, esse tipo de solicitação costuma cair, dentro do que entendo da ferramenta
que utilizo, em um vazio conceitual. No texto que segue relatarei aquilo que foi uma
“descoberta” relativa a este tipo de solicitação, uma descoberta que fiz ao longo do
1 Agradeço à Fernanda, Katia, Renata e Cristina pelo levantamento de documentos que permitiram a elucidação da questão
jurídica
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
184
desenvolvimento de minha pesquisa sobre esta clínica, uma reflexão sobre o
assunto. O texto é também uma tentativa de recolocar nossa contribuição
profissional no lugar que lhe cabe.
Desenvolvendo desde 1987 um trabalho terapêutico junto a crianças que
apresentam distúrbios muito graves que a psiquiatria diagnostica como psicose,
autismo, deficiência mental e outros assimilados, cheguei a propor em 2002 um
projeto temático de equipe voltado à inclusão social e escolar de nossos pacientes.
Este projeto calca-se na demanda social aberta em decorrência da aprovação no
Brasil de uma lei datada de 1999, que, seguindo as decisões de uma convenção da
UNESCO denominada Convenção de Salamanca, determinava a inclusão escolar da
criança deficiente.
Uma vez que esta intenção havia sido formulada em um texto com valor de
lei, era o caso de criar, de formular caminhos que possibilitassem fazer da intenção
uma realidade viável, e este era e continua sendo o objetivo de nosso projeto:
constituir, com base em fundamentos psicanalíticos de vertente lacaniana, uma
unidade de tratamento que se ocupe da inclusão social e escolar de nossos
pacientes. Meu projeto investiga as condições necessárias para a criação de uma
instituição deste tipo, uma instituição constituída a partir de pressupostos
psicanalíticos, exclusivamente.
O trabalho, que pode bem ser qualificado de ousado e visionário, tem se
realizado com sucesso. Recebemos experimentalmente alguns poucos pacientes
com distúrbios bastante acentuados, e já conseguimos inserir em classes normais
dois
deles.
Quanto
aos
demais,
depois
de
transcorrido
um
tempo
de
aproximadamente um ano de trabalho individual feito na direção do estabelecimento
de algum vínculo com nossos monitores, eles têm convivido entre si e conosco,
desenvolvendo diversas atividades em grupo.
E de quando em quando somos assaltados pelos pedidos de laudos
avaliadores. Esses pedidos costumam convulsionar a equipe, que no princípio
desenvolveu
um
funcionamento
defensivo
em
que
se
tentava
um
descomprometimento com o pedido, buscando transferir para os demais membros
da equipe o encargo incômodo. Confusão.
Entre as mães falava-se de benefícios tais como a possibilidade de obter uma
carteirinha que daria direito ao uso de ônibus gratuitamente, e depois se começou a
falar em aposentadoria das crianças. Custamos a enfrentar esse disque-disque.
Finalmente, no ano passado, depois desse zum zum zum ter insistido muito,
começamos a nos inteirar daquilo de que se tratava, e a coisa aconteceu assim:
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
185
No meio do ano de 2005 organizamos uma reunião com mães e pais de nossos
pacientes, onde comunicaríamos algumas pequenas alterações de rotina e horário
na TECER, alterações estas que haviam sido pensadas para que pudéssemos nos
organizar em vista de uma tentativa de investir fortemente no trabalho de
recuperação escolar, para dar apoio a algumas de nossas crianças que estavam por
assim dizer no ponto para passar para uma classe normal. Precisávamos da
participação dos pais.
Nesta ocasião, paradoxalmente, retornou da parte das mães o pedido de
laudos, e foi então que pudemos ouvir finalmente, foi assim que nos demos conta,
de que vários de nossos pacientes eram aposentados. Mas o que seria exatamente
essa aposentadoria, uma interdição judicial? Não entendíamos. De todo o modo
essa aposentadoria auferia às famílias um salário mínimo mensal, um auxílio
oferecido pelo governo. As outras mães reivindicavam o mesmo benefício. Todos
víamos isso com maus olhos. Nossa reunião tinha sido um fracasso. Não
contávamos com o apoio que havíamos procurado. Restava a pergunta: o que seria
essa aposentadoria?
O forte impacto desta informação sobre a equipe fez com que vários
monitores saíssem do projeto repentinamente. Um pesado clima de desânimo tomou
o grupo, e com o reinício das atividades, após as férias, aqueles monitores e
terapeutas que restaram enunciaram em nossa primeira reunião a intenção de se
desligar do projeto, para, só depois de alguma conversa, podermos nos encorajar a
colher informações sobre as leis que determinam a interdição judicial, e a posição
das crianças que tratamos em relação a estas leis, concluindo-se que há dois
patamares para a obtenção do auxílio proposto pelo governo, um que não implica
em interdição, e outro que sim.
O que pretendo explorar no presente texto diz respeito por um lado à
explicitação daquilo que constitui em meu entender o distúrbio das crianças que
temos tratado, e, portanto o tipo de contribuição que entendo posssamos fazer à
sociedade a este respeito a partir da psicanálise; em segundo lugar refletir um pouco
sobre a prática dos laudos, sua demanda, suas conseqüências e finalmente num
terceiro momento desenvolver uma breve reflexão sobre uma incongruência, a um
mal-entendido daquilo que se lê na lei, e que engessa o profissional, inviabilizando
seu trabalho na ressocialização das crianças propondo então um destino à demanda
por laudos que nos é feita.
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
De que distúrbio tratamos
Para a psicanálise que se desenvolve após Lacan a loucura é concebida
como uma passagem que produz um traço, uma passagem que deve ser habitada
justamente porque ela produz um traço, um traço nominativo que é justamente
aquilo que permite ao seu portador incluir-se no mundo. Cito Lacan que no ano de
1969, na vigésima sessão do seminário D’um Autre à l’autre 2 , disse a seguinte frase:
Um ser que pode ler seu traço, isto basta para que ele possa se reinscrever
em outro lugar que não aquele de onde ele o porta. Esta re-inscrição é este
o laço que o faz desde então, dependente 3 de um Outro cuja estrutura não
depende dele.
Já se pode intuir que é bem longo e complexo o caminho para a dedução
desta hipótese psicanalítica, e não pretendo percorrê-lo no âmbito do presente
texto 4 .
Ela indica, no entanto, que o ser que pode ler seu traço pode inserir-se em
um lugar novo, passar para outra coisa, inserir-se no universo social. E se esse traço
se produz em uma crise de loucura então se torna importante habitar essa crise,
para dela colher o traço que possibilitará a saída da mesma. Este o tratamento
proposto para a crise, atravessá-la em busca da leitura do traço que nomeia este ser
em crise.
A psicanálise introduz uma forma de aproximação da loucura que é
completamente diversa da forma proposta pela medicina, um percurso que está às
voltas com o nome, que é uma clínica do nome, poder-se-ia dizer. Fato é que uma
vez que se põe em funcionamento essas hipóteses, essas teorias, a coisa costuma
funcionar. Não pretendo ater-me neste momento ao âmbito da explicitação e da
dedução dessas teorias. Anuncio apenas seu efeito e o impasse que encontramos,
eu e meu grupo de pesquisa, em barreiras que são colocadas no trajeto de aplicação
das leis e pelas práticas desenvolvidas por alguns psicólogos e outros profissionais
que se voltam ao cuidado dos loucos em nosso país. Trata-se qui de refletir sobre o
lugar que cabe ao psicólogo e ao psicanalista, no que tange às solicitações que lhes
são feitas a partir deste lugar.
Lacan, J. Seminário D’un Autre à l’autre, 1969, lição 20 (inédito – tradução livre).
Existe aqui um desacordo nas diferentes versões de transcrição deste seminário. Trata-se de um seminário ainda inédito,
que circula em edições pirata. Lê-se em algumas delas independente de um Outro. Jean Allouch e seu grupo da École
Lacaniènne de Psychanalyse preferem a forma como aparece acima: dependente de um Outro, que nos parece mais
coerente com a teoria de Lacan, sendo esta, portanto nossa opção.
4 Ele pode ser encontrado no livro Brauer, J.F. Ensaios sobre a clínica dos distúrbios graves na infância, Casa do psicólogo,
2003.
2
3
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
187
No entanto, para que não fique no mistério a prática que venho
desenvolvendo, vou fazer uma indicação que deixa transparecer a simplicidade da
estratégia. Uso para isso uma metáfora que nos aproxima da figura de um jardineiro,
ou enfim, de alguém que está às voltas com a terra, e que foi sugerida por Roland
Léthier, parceiro em meu projeto de pesquisa:
Sobre uma terra compacta, a água escorrega… ela não entra na terra, não a
molha. Sobre uma terra compacta, quando se anda, não se deixa marcas.
Não se deixa traços. Enquanto que sobre uma terra fofa e arejada, quando
se anda marca-se o passo. Logo o passo marca o passo. E efetivamente
pode-se apagar o passo. O som pas, que designa a marca, ao mesmo
tempo, ele a apaga. Logo, escreve-se : pas de pas 5 . É exatamente a
operação de que falamos a propósito do nascimento da escrita… Havia o
signo e a leitura do signo, “pas” e escrita de “pas”, logo, escreve-se “pas de
pas”. Logo, o “pas de pas” escreve que o ser já está em outro lugar. 6
Podemos ficar com essa indicação neste momento: Trata-se de “afofar a terra
para que traços, passos na metáfora de Léthier, possam ir se marcando nela, para
que possa produzir-se essa passagem, essa saída para um outro lugar.
Pode-se dizer hoje que a hipótese se verifica, que é perfeitamente possível conviver
socialmente com nossos pacientes, e por outro lado pode-se dizer também, no outro
extremo, que para alguns deles a pretensão de uma inclusão escolar plena é muito
ambiciosa. Há que se calcular esse alcance verificando caso a caso. Quero dizer
com isso que nosso trabalho tem nos colocado a possibilidade esperançosa de um
“meio termo”: nossos pacientes não são nem incapazes nem normais.
Hoje, a partir de uma prática clínica que já desenvolvo há 20 anos, posso
afirmar que a hipótese médica, que afirma que o autista não dispõe das células que
permitem o relacionamento social 7 , que esta hipótese não se verifica nos casos que
tenho acompanhado. O autismo é uma inibição radical que a criança produz para se
defender de alguma agressão que o meio lhe faz, essa a minha hipótese sobre o
autismo. A criança se petrifica, mas ela não é uma pedra, ela está uma pedra. E é
deste modo de estar no mundo que cuidamos.
Concluo esse tópico citando Lacan:
A psicanálise deve ser levada a sério, ainda que ela não seja uma ciência. 8
Do francês, o que quer dizer “não há passo”.
Léthier, Roland Seminário A loucura, uma escritura? Apresentado no Instituto de Psicologia da USP em fevereiro de 1999.
Inédito.
7 Cf Pierre Kaufman Dicionário enciclopédico da psicanálise – verbete Autismo Infantil Jorge Zahar Editor, Rio de Janeiro,
2003, pg. 56
8 Lacan, J. Seminário Le moment de conclure, 15/11/1977, inédito.
5
6
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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Que tipo de laudo podemos produzir
Seguindo com a idéia enunciada acima, de que a psicanálise não é uma
ciência, podemos acrescentar que ela é uma práxis, que ela não é preditiva porque
se trabalha em psicanálise sempre no depois, a psicanálise não pode ser preditiva
como a medicina o é em função de seu método de trabalho. Ela não ataca as
causas para prevenir os efeitos. O conceito de causalidade no campo da psicanálise,
desde Freud, vincula-se a uma sobredeterminação, a uma conjunção de fatores que
coincidem formando um sintoma, casualmente.
Como ficou indicado acima, uma vez que o sintoma é simbolizante, uma vez que o
sintoma escreve o traço, então justamente não se trata de evitar o sintoma, de
eliminar o sintoma, mas de atravessá-lo. Assim se entende a coisa no campo da
psicanálise.
Deduz-se daí que um psicanalista não está aparelhado para produzir laudos
que tenham a competência de informar do acerto ou não de uma interdição judicial,
porque uma interdição opera, intervém, em um tempo futuro e a psicanálise opera
em um tempo passado. A psicanálise é regressiva.
Ainda porque, citando Lacan:
...Uma psicanálise chega normalmente a seu termo sem nos informar senão
pouca coisa do que nosso paciente tem de próprio em sua sensibilidade aos
golpes e às cores, da prontidão de suas respostas ou dos pontos fracos de
sua carne, de seu poder de reter ou de inventar, e mesmo da vivacidade de
seus gostos. 9
Para depois contrapor, reafirmando o que viemos de dizer:
Quanto à Psicopatologia da vida quotidiana,..., é claro que todo ato falho é
um discurso bem sucedido, e mesmo bem graciosamente elaborado, e que
no lapso é a mordaça que gira sobre a fala, e justo com o quadrante que é
preciso para que um bom entendedor aí encontre sua meia palavra...
Pois se para admitir um sintoma na Psicopatologia psicanalítica, quer seja
neurótico ou não, Freud exige o mínimo de sobredeterminação que constitui
um duplo sentido, símbolo de um conflito defunto mais além de sua função
num conflito presente não menos simbólico, se ele nos ensinou a seguir no
texto das associações livres a ramificação ascendente dessa linhagem
simbólica, para aí referenciar nos pontos onde as formas verbais se
Lacan, J. Função e campo da fala e da linguagem em psicanálise In Escritos, Ed. Perspectiva, São Paulo, 1978, pg.
130-131.
9
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
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entrecruzam os nós de sua estrutura - já está de todo claro que o sintoma se
resolve inteiramente numa análise de linguagem, porque ele próprio é
estruturado como uma linguagem, que ele é linguagem cuja fala deve ser
liberada.
10
…o que teríamos a partir daí a informar num laudo, nós psicanalistas?
Nada
E mesmo um psicólogo, munido de testes, o que poderia ele predizer em um
laudo psicológico? O que são os testes psicológicos senão situações que se
oferecem à leitura, uma leitura que só se realiza a partir de referenciais teóricos
determinados.
Seja ela feita a partir de uma referência estatística ou a partir de uma leitura
psicanalítica ou mesmo de uma referência em uma outra teoria, um teste psicológico
poderá no máximo situar uma determinada pessoa em relação à média de uma
determinada população. Poderá sim oferecer o retrato que o psicanalista não é
capaz de fornecer, como afirma Lacan no texto citado acima, com seu instrumento:
sobre a sensibilidade, a prontidão de resposta, sobre o tipo de raciocínio, sobre as
preferências e habilidades da pessoa testada.
Mas mesmo sendo um dado
numérico obtido a partir da aplicação de um determinado teste, ele não foi tratado
estatisticamente de tal modo a que possa ser preditivo. Quero dizer que não
conheço estudos feitos com os vários testes psicológicos que tenham trabalhado
com uma prospecção no tempo, de sorte a avaliar a evolução dos comportamentos
alvo nas mesmas pessoas testadas, verificando sua variação ou manutenção, e a
relação disto com fatores tipo educação, história de vida, tratamentos oferecidos ou
não oferecidos, etc.
Afirmar que alguém deva ser interditado como cidadão em função de um
comportamento que é “anormal”, ou seja – encontra-se fora da média de uma
determinada população é um passo incongruente, excessivo, se levarmos em conta
a ferramenta que lhe serve de base, se esta ferramenta for um teste psicológico.
Este é o meu entendimento da coisa.
Eu concluiria em vista disso que nós profissionais psi não estamos
aparelhados para elaborar laudos com poder de estabelecer se um cidadão deve ou
não ser interditado.
10
190
Lacan, J. op. cit., pg. 133.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Isto não significa que não possamos contribuir, que devamos nos omitir, mas
que nossas ferramentas não estão desenvolvidas de forma a poderem fornecer um
dado preditivo que sirva de base para uma intervenção que vai operar nos direitos
de cidadania num tempo futuro. Fica então a pergunta: que fazer com o pedido de
laudos?
As leis brasileiras que pensam o lugar social da pessoa incapaz
Partimos em nosso projeto de uma lei que foi promulgada em 1999. Há,
entretanto outras duas leis relativas à pessoa incapaz, que já se encontram na
constituição de 1988:
1)
Sessão IV, artigo 203: A assistência social 11 será prestada a quem dela
necessitar, independentemente da contribuição à seguridade social, e tem
por objetivos:
Parágrafo IV:
A habilitação e reabilitação de pessoas portadoras de deficiência e a
promoção de sua integração à vida comunitária.
Parágrafo V:
A garantia de um salário mínimo de benefício mensal à pessoa portadora de
deficiência e ao idoso que comprovem não possuir meios de prover a
própria manutenção ou de tê-la provida por sua família, conforme dispuser a
lei.
E ainda:
Capítulo VII, artigo 227, § 1º O Estado promoverá programas de assistência
integral à saúde da criança e do adolescente, admitida a participação de
entidades não governamentais e obedecendo aos seguintes preceitos:
II – criação de programas de prevenção e atendimento especializado para
os portadores de deficiência física, sensorial ou mental, bem como de
11
191
Grifo meu.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
integração social do adolescente portador de deficiência, mediante o
treinamento para o trabalho e a convivência, e a facilitação do acesso aos
bens e serviços públicos, com a eliminação de preconceitos e obstáculos
arquitetônicos.
Vê-se que diante de nossa constituição de 1988 nosso trabalho enquadra-se
perfeitamente naquilo que diz respeito ao fato de estarmos empenhados na
habilitação e reabilitação de nossos pacientes, mas, e o que dizer com respeito aos
laudos psicológicos que nos solicitam?
A leitura deste parágrafo V esclarece: tratar-se-ia de atestar, de comprovar
incapacidade em garantir sua própria subsistência, o que, em nossa constituição
é um dever da família que, esta sim, deve comprovar não ter meios de prover a
subsistência de sua prole para que possa receber o benefício que a lei lhe garante
no caso de haver uma criança deficiente nesta família.
Ora, isto atestar sobre a condição socioeconômica de uma família está longe
de ser atribuição de um psicólogo. Trata-se aqui de um trabalho de assistente social.
Já o atestado da deficiência da criança, por ater-se ao dado relativo ao
desenvolvimento, desenvolvimento orgânico de habilidades, e por tratat-se de um
prognóstico, seria da competência do médico, como viémos de demonstrar.
Fica a pergunta: de onde veio esse descaminho, como foi que esse rio se
desviou e instituiu essa prática dos laudos psicológicos?
Concluo aqui reafirmando aquilo que já se encontra na letra da lei, e que nos
convoca a nós psicólogos e psicanalistas ao desenvolvimento de um trabalho para o
qual estamos sim habilitados, ou estamos nos habilitando, pesquisando caminhos,
aquele de devolver à vida de cidadania as crianças de que nos ocupamos. É o que
o projeto de pesquisa que desenvolvo tem procurado fazer.
2)
Capítulo II Da Curatela
Art. 1767. Estão sujeitos a curatela:
I – aqueles que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o
necessário discernimento para os atos da vida civil;
II – aqueles que, por outra causa duradoura, não puderem exprimir a sua
vontade;
192
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
III – os deficientes mentais, os ébrios habituais e os viciados em tóxicos;
IV – os excepcionais sem completo desenvolvimento mental;
V – os pródigos
Art. 1768. A interdição deve ser promovida:
I – pelos pais ou tutores;
II – pelo cônjuge, ou por qualquer parente;
III – pelo Ministério público.
Art. 1769. O Ministério Público só promoverá interdição:
I – em caso de doença mental grave;
II – se não existir ou não promover a interdição alguma das pessoas
designadas nos incisos I e II do artigo antecedente;
III – se, existindo, forem incapazes as pessoas mencionadas no inciso
antecedente.
Art. 1770. Nos casos em que a interdição for promovida pelo Ministério
Público, o juiz nomeará defensor ao suposto incapaz; nos demais casos o
Ministério Público será o defensor.
Art. 1771. Antes de pronunciar-se acerca da interdição, o juiz, assistido por
especialistas, examinará pessoalmente o arguído de incapacidade.
E ainda
Art. 1776. Havendo meio de recuperar o interdito, o curador promover-lhe-á
o tratamento em estabelecimento apropriado.
Art. 1777. Os interditos referidos nos incisos I, III e IV do artigo 1767 serão
recolhidos em estabelecimentos adequados, quando não se adaptarem ao
convívio doméstico.
É notório que nossa lei, neste tocante à curatela, pauta-se no saber médico
sobre a questão da loucura e da deficiência. Ela fala em termos de “desenvolvimento
mental”, em desenvolvimento, atendo-se portanto a um dado biológico, orgânico.
Fica a questão: tratar-se-ia sempre de desenvolvimento? A partir da teoria
psicanalítica eu afirmaria que não.
Bem escrita a lei, ela prevê a possibilidade de uma recuperação, no artigo
1776. Portanto prevê que não se trataria sempre de um mal irrecuperável.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
193
Não me deterei ainda mais nos aspectos legais, que estão muito bem
colocados na nossa constituição como se pode notar, mas apontarei apenas para a
possibilidade de uma anulação da interdição em caso de uma recuperação, que está
apontado neste artigo 1776, e que está previsto na lei. Resta perguntar da
viabilidade disto a partir do momento em que alguém foi interditado judicialmente.
Em nossa experiência, a simples nomeação de um distúrbio em uma criança, e a
conseqüente obtenção dos benefícios de que falávamos acima colocam a criança
em uma situação de superação muito problemática, a criança e também sua família
e algumas vezes os próprios profissionais que se ocupam dela.
Pensando na criança
Vai se tornando bem claro que, para aquilo que nos atinge enquanto
profissionais que nos ocupamos de crianças que apresentam distúrbios graves, este
extremo da interdição judicial não se coloca. A criança é, perante a lei, incapaz, não
há porque interditá-la uma segunda vez. No entanto pudemos constatar o quanto o
lugar social que a loucura tem ocupado no Brasil, e que se faz presente de certa
forma na letra da lei, em sua concepção psiquiátrica do assunto, o quanto essa
sombra toma conta de todos aqueles que se ocupam da criança: pais, professores,
médicos, psicólogos, psicanalistas.
Afirmar, preto no branco, que se trata de uma psicose, de uma deficiência,
isso determina, ainda que não em termos de lei, uma aposentadoria.
O exame da matéria legal deixa claro que não se fala aí em aposentadoria. O termo,
constatamos, é a nomeação popular dada à condição das crianças que atendemos.
Assim, como nomear a condição social desses nossos pacientes?
Aposentados dizem as mães, e o dicionário esclarece: Hóspedes, albergados,
alojados. Inativos beneficiados por um vencimento mensal 12 . E assim vivem
realmente nossos pacientes, isolados em suas casas, inativos, excluídos do
relacionamento social. Como já se aprende em Lacan, o nome faz a coisa, de fato.
Assim, se o exame da matéria legal nos mostra que em termos de lei não se
usa o termo aposentadoria, já o cotidiano de nosso trabalho traz este significante,
este nome identifica nossos pacientes.
Note-se aqui que se trata de um nome que advém de uma intervenção feita
no âmbito social. Não se trata aqui do traço nominativo de que falávamos acima.
12
Cf. Novo Aurélio. Ed. Nova Fronteira, Rio de Janeiro, 1999.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
194
Temos aqui um nome que se superpõe àquele e que o apaga duplamente. Uma
operação que trabalha contra a reinserção da criança na sociedade.
Ainda que em termos legais as coisas estejam postas de uma forma muito
adequada prevendo o tratamento e reinserção na sociedade, ainda que o auxílio
oferecido pelo governo seja justo quando se considera a que título ele é concedido,
há que se cuidar dos efeitos paralisantes que todo esse processo de nomeação
produz sobre os personagens envolvidos nele, entre eles a própria criança.
Esta carteira de identificação que é obtida pelas mães a partir da emissão dos
laudos psicológicos que elas nos demandam, esta carteira já foi algumas vezes
objeto de questionamento, um questionamento feito pelas crianças em algumas
oficinas da TECER, nosso projeto de pesquisa.
A “irresponsabilidade” atestada pela condição de deficiente comparece nas
sessões de terapia do menino que, dito incapaz, neste caso um incapaz que o
menino lê como irresponsável, se põe a quebrar tudo e depois pergunta: “quem paga
pelo prejuízo?” para depois afirmar: “lá em casa sou eu que entro com o dinheiro”.
Os laudos que possibilitam a obtenção do auxílio têm conseqüências
subjetivas que vão para além do auxílio que eles possibilitam. Há que se trabalhar
sobre isso. Mas como?
Eu sugeriria que em nosso trabalho clínico de psicanalistas nós tomássemos
o pedido de laudos feito por parte das mães a nós, que não os podemos fornecer
como demonstrei acima, como demanda, no sentido que Lacan dá a este termo.
A demanda no sentido que Lacan dá ao termo
Em Lacan o termo demanda designa um operador no trabalho analítico:
A demanda em si refere-se a algo distinto das satisfações por que clama.
Ela é demanda de uma presença ou de uma ausência, o que a relação
primordial com a mãe manifesta, por estar grávida 13 desse Outro a ser
situado aquém das necessidades que ele 14 pode suprir. Ela já o constitui
como tendo o “privilégio” de satisfazer as necessidades, isto é, o poder de
privá-la da única coisa pela qual elas são satisfeitas. Esse privilégio do
Outro, assim desenha a forma radical do dom daquilo que ele não tem, ou
Tomo a liberdade de substituir aqui por ser prenhe (como se encontra traduzido nos Escritos edição Zahar) por por estar
grávida aquilo que no texto escrito original de Lacan é escrito d’être grosse..
14 Aqui também, prefiro que ele pode ao que pode que comparece na tradução da edição Zahar, pois a opção aí tomada
esconde o sentido paradoxal contido na frase, mas que exemplifica o conceito de demanda que estou tentando frisar aqui.
13
195
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
seja, o que chamamos de seu amor.
É através disso que a demanda anula (aufhebt) a particularidade de tudo
aquilo que pode ser concedido, transmutando-o em prova de amor, e as
próprias satisfações que ela obtém para a necessidade degradam-se (sich
erniedrigt) em nada menos do que o esmagamento da demanda de amor
(tudo isso sendo perfeitamente sensível na psicologia dos primeiros
cuidados a que se apegam nossos analistas babás).
Há, portanto, uma necessidade de que a particularidade assim abolida
reapareça para além da demanda. E ela de fato reaparece, mas
conservando a estrutura receptada pelo incondicionado da demanda de
amor. Por um reviramento que não é uma simples negação da negação, a
potência da pura perda surge do resíduo de uma obliteração. Ao
incondicionado da demanda, o desejo vem substituir a condição “absoluta”
condição que deslinda, com efeito, o que a prova de amor tem de rebelde à
satisfação de uma necessidade. O desejo não é, portanto, nem o apetite de
satisfação, nem a demanda de amor, mas a diferença que resulta da
subtração do primeiro à segunda, o próprio fenômeno de sua fenda
(Spaltung).
15
Comecemos então pelo final da citação: O desejo não é, portanto, nem o
apetite de satisfação, nem a demanda de amor, mas a diferença que resulta da
subtração do primeiro à segunda, o próprio fenômeno de sua fenda (Spaltung).
Se concebemos que em psicanálise o alvo do trabalho é o desejo,
demarcador da posição do sujeito, sujeito de uma falta, portanto sujeito desejante,
então podemos tomar do texto citado aqui uma indicação: a demanda é, no contexto
de uma análise, um operador no trabalho que aí se desenvolve na pesquisa do
sujeito.
Mas, como assim? Como operar isso? Lacan esclarece: A demanda em si
refere-se a algo distinto das satisfações por que clama.
Então, se temos claro, no caso que colocamos em discussão neste texto, que
a elaboração de laudos não poderia ser uma atribuição cabível para a formação
profissional que temos, para nós psicanalistas certamente que não, podemos ficar
tranqüilos quanto a “fornecer os laudos” pois não podemos fornecê-los. Mas
enquanto analistas não devemos deixar passar aí a demanda pelo laudo, tomando-a
como demanda no sentido que Lacan dá ao termo, demanda de outra coisa distinta
O texto, escrito, em francês é bem claro: qu’il peut combler, afirmando aquilo que é difícil de entender numa leitura rápida,
que a demanda é feita pela mãe à criança que está por nascer, que o Outro é a criança, e não a mãe nesta circunstância.
15 Lacan, J., A significação do Falo in Escritos, Jorge Zahar Editor, Rio de Janeiro, pg. 697.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
196
da satisfação por que clama. A demanda no caso é demanda de amor, ela está
aquém, portanto do lado de cá como se lê no Aurélio, que exemplifica: Não terás de
atravessar o rio: a casa fica situada aquém 16 .
Exemplo oportuno esse que nos reenvia ao texto de Lacan, agora no
seminário da Angústia:
É isto que nos reconduz ao nosso ponto de partida de hoje, designando a
alavanca (butée) sobre a angústia de castração: o neurótico não dará sua
angústia. Nós saberemos mais sobre isso…nós saberemos porquê. É tão
verdadeiro que é disso que se trata, da mesma forma, todo o processo, toda
cadeia da análise consiste nisso: ao menos ele dá seu equivalente, ele
começa por dar um pouco, seu sintoma, e é por isso que uma análise, como
dizia Freud, começa por uma formação de sintomas. Nós estamos bem no
lugar de que se trata [A] e nós nos oferecemos a tomá-lo, meu deus!, sua
própria armadilha. Não podemos fazer jamais de outra forma com ninguém.
Ele faz uma oferta a vocês, em resumo, falaciosa…e bem, aceita-se! Daí,
entra-se no jogo pelo qual ele faz apelo à demanda. Ele quer que vocês lhe
demandem alguma coisa, como vocês não lhe demandam nada – é isso, a
primeira entrada na análise -, ele começa a modular as suas: suas
17
demandas vêm lá, no lugar Heim …
Nesta sessão de seminário Lacan retoma o texto de Freud sobre o
Unheimlich, o estrangeiro, para deduzir daí, seguindo Freud, que aquilo que seria o
mais particular de nós mesmos encontra-se nesta paradoxal sensação de
estranheza de que fala Freud no texto, e que Lacan vai designar por Heim. Lacan
está referindo-se ao traço unário, o traço nominativo, aquele mesmo que estamos
buscando na clínica analítica:
Bem, para nossa convenção, para a clareza de nossa linguagem daqui para
frente, esse lugar, ali, designado na última vez, vamos chamá-lo pelo seu
nome: é isso que se chama Heim. Se vocês quiserem, digamos que, esta
palavra tem um sentido na experiência humana, é lá a casa do homem. Dêm
a essa palavra, casa, todas as ressonâncias que vocês quiserem, inclusive
a astrológica. O homem encontra sua casa em um ponto situado no Outro,
para além da imagem de que somos feitos, e esse lugar representa a
ausência onde nós somos. Supostamente, o que acontece, que ela se
revela por aquilo que ela é: a presença alhures que torna esse lugar
ausência, então ela é a rainha do jogo, ela se apodera da imagem que a
suporta e a imagem especular devém a imagem do duplo, com tudo aquilo
que ela traz de estranhamento radical e – para empregar termos que tomam
sua significação por se oporem aos termos hegelianos -, fazendo-nos
16
17
Cf. Novo Aurélio O dicionário da Língua Portuguesa, Editora Nova Fronteira, Rio de Janeiro, 1999.
Seminário A angústia, versao Roussan, www.école-lacaniènne.net, sessão do dia 5 de dezembro de 1962, pg. 45.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
197
aparecer como objeto, revelando-nos a não autonomia de sujeito 18 .
Assim, retomando a nossa posição dentro do discurso, retomando o discurso
que nos cabe como psicanalistas, não respondendo, portanto, à demanda que nos é
feita, no caso particular a demanda de um laudo, a demanda de dinheiro como já
aconteceu na TECER, abre-se a oportunidade de trabalhar essa paralisia em que
comparece a mãe de nosso paciente, constituindo-o como tendo o privilégio de
satisfazer as suas necessidades, o poder de privá-la da única coisa pela qual elas
são satisfeitas.
É um fato digno de nota que essa clínica dos distúrbios graves na infância
ilustre com tanta clareza aquilo mesmo de que fala Lacan em seu seminário da
Angústia, no texto que viemos de recortar de lá, ou seja, o engodo que é o sintoma,
e o fato de ele vir como algo que se dá para obter algo em troca. No caso o engodo
acaba sendo o próprio distúrbio – grave – que apresenta a criança, distúrbio que ela
oferece à mãe como “prova de amor”. Se tomamos os pedidos que nos são feitos
neste cruzamento onde dois caminhos se oferecem à intervenção como demanda no
sentido analítico do termo é bem possível que isto nos possibilite trabalhar sobre o
equívoco que constitui o distúrbio da criança, e também que isso nos conduza à
análise da mãe, que estaria sendo demandada obliquamente. Este o trabalho que
podemos fazer ante à solicitação de laudos.
18
198
Idem, pg. 42.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Resumos
199
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
“Brincando de ser mamãe”
Um estudo clínico-qualitativo sobre gravidez em idade
precoce, no Sudeste do Brasil
Bianca Stella Rodrigues 1 2
[email protected]
Palavras-chaves: adolescência; psicodinâmica; pesquisa clínica-qualitativa.
Esta pesquisa tem como objetivo estudar as significações psíquicas do que é
ser mãe em idade precoce. O assunto merece atenção na medida em que o índice
cresce a cada dia, tornando-se problema de saúde publica. Para tal, usaremos o
método clínico-qualitativo. Sua proposta não é somente teórica, mas pratica e
concreta. Construído a partir de duas áreas metodológicas; de um lado as
concepções epistemológicas dos métodos qualitativos (compreensivo-interpretativo)
de pesquisa desenvolvida a partir das ciências do Homem e, de outro lado, os
conhecimentos e as atitudes clínicas psicológicas desenvolvidas tanto no enfoque
psicanalítico das relações interpessoais, como historicamente no campo da pratica
da medicina clínica. Baseia-se essencialmente em uma atitude existencialista que
busca valorizar elementos como “angustia” e “ansiedade” vivas na existência do
sujeito; uma atitude clínica que debruça o olhar, a escuta, na busca de amenizar os
sofrimentos, proporcionar ajuda; e a atitude psicanalítica que com seus conceitos
calcados na dinâmica do inconsciente possibilitam a construção e aplicação dos
instrumentos auxiliares em campo assim como a interpretação dos resultados
(Turato, 2003). A amostragem será composta por jovens grávidas de 10 a 14 anos,
atendidas
pelo
Posto
de
Saúde
Central,
na
cidade
de
Atibaia,
para
acompanhamento pré-natal. O número será decidido posteriormente pelo método de
amostragem por saturação. A técnica para coleta de dados será a entrevista semidirigida, com questões abertas, proposta por Bleger (1979). As entrevistas serão
1
Mestra em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas
2
Aluna especial da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
200
gravadas e os dados de observação do comportamento global do indivíduo e de
possíveis sentimentos tanto transferenciais como contratransferenciais, serão
anotados posteriormente. A técnica para tratamento dos dados em estado bruto será
a análise de conteúdo. Segundo Bardin (1995), tratar um material é codificá-lo,
transformando-o de um estado bruto para uma possível representação de conteúdo.
Estes serão interpretados à luz da teoria psicanalítica.
Referências
Bardin M. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1995.
Bleger J. Temas de Psicologia (Entrevista y Grupos). 10 ed. Buenos Aires,
República Argentina: Ediciones Nueva Visión; 1979. p.9-34.
Turato ER. Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualitativa. 2.ed. Petrópolis
(RJ): Vozes; 2003. 685p.
201
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
“Criança-problema”: intervenção junto aos pais
Ariane Cristina Massei
FUNDAP
Valdemar Donizete de Sousa
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: grupo psicoeducativo; intervenção psicológica em instituições.
A família é o primeiro grupo social e de referência para a criança. Dentro
desse microsistema, dimensões do comportamento dos pais em relação à criança,
como o método de manter o controle e a forma como se comunicam, influenciam no
desenvolvimento e no comportamento infantil. Dessa forma, ao iniciar o atendimento
com criança, a estrutura e a dinâmica familiar são aspectos importantes a serem
considerados. No atendimento de crianças, muitas vezes se apresentam
dificuldades vivenciadas pelos pais no exercício da educação e orientação dos
filhos. Sendo assim, existe a necessidade de uma breve intervenção junto aos pais,
com o objetivo de trabalhar as angustias e dificuldades enfrentadas por eles. Diante
dessa demanda, esse trabalho tem como objetivo propor uma intervenção junto aos
pais de crianças que estão em acompanhamento psicoterápico em um Centro de
Saúde da cidade de Campinas. Considerando-se a dificuldade apresentada pelos
pais
em
comparecerem
aos
atendimentos
psicoterápicos,
muitas
vezes
considerados longos, assim como a grande demanda de pacientes em espera por
atendimento nos serviços públicos, no atendimento junto aos pais são definidas
questões a serem trabalhadas, de acordo com a necessidade e dificuldades dos
mesmos, com relação aos seus filhos. Os atendimentos são agendados conforme a
necessidade da família, e nele são tratadas questões que tem trazido incomodo ou
dificuldade para os cuidadores. Percebe-se que, em muitos casos, a intervenção
breve é suficiente para a resolução da problemática trazida pelos pais dos pacientes.
202
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A análise do comportamento e o transtorno dismórfico
corporal
Kátia Perez Ramos
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: transtorno dismórfico corporal; análise do comportamento; estudo de caso.
No presente trabalho serão apresentados dois casos de pacientes com
diagnóstico de Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) baseados na Análise do
Comportamento. No TDC, em geral, o indivíduo discrimina uma parte de seu corpo
como deformada e apresenta uma alta freqüência de comportamentos tais como
examinar seu defeito, olhar-se no espelho, utilizar estratégias para camuflar o defeito
(maquiagem, vestimentas especiais, etc), esquivar-se de situações sociais, esquivarse do contato com pessoas do sexo oposto, entre outros. Esses comportamentos
têm como função a diminuição da ansiedade do indivíduo, por isso se mantêm por
reforçamento negativo. A busca por cirurgia plástica é outro comportamento emitido
dentro da classe de comportamentos de camuflagem do defeito. Em um dos casos,
C. de 33 anos, havia realizado, desde os 18 anos, 13 cirurgias plásticas para corrigir
o defeito do nariz. Em um episódio na infância, quando tinha 9 anos, C. quebrou o
nariz mas não se submeteu a cirurgia pois, segundo o médico responsável, não
houve necessidade. Entretanto a partir dos 18 anos começou a apresentar
comportamentos relacionados ao repertório de TDC. Relatos como: “Não tinha
vontade de sair de casa”; “Ficava pensando no meu nariz”; “Olhava meu nariz a toda
hora, ele estava mesmo deformado”; “Queria arrumar meu nariz”; “Não falava com
as pessoas por ter vergonha do meu nariz”, mostram a esquiva social, a busca pela
camuflagem do defeito através de cirurgias plásticas, a compulsão pela checagem
do imaginado defeito. A análise do comportamento tem como base, neste caso, os
procedimentos de exposição e prevenção de resposta da cliente. No caso de C., o
procedimento de modelagem em relação a exposição pública é uma das técnicas
utilizadas, ou seja, através de aproximações sucessivas, fazer com que a pessoa
saia de casa e freqüente ambientes (barzinhos) a meia luz, com poucas pessoas,
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
203
até fazer com que ela chegue a freqüentar ambientes mais públicos, e fique bem
mais exposta. Além disso, é importante instalar comportamentos que sejam
incompatíveis com respostas relacionadas ao transtorno como forma de prevenir
que ela se engaje em suas compulsões. É necessário também que a terapia
proporcione o aumento da freqüência de comportamentos incompatíveis com as
respostas de fuga-esquiva e que tenham alta probabilidade de serem reforçados.
Outro fator importante é a análise do histórico de vida da cliente, como forma de se
eliminar regras implícitas nas mensagens culturais acerca da aparência física e do
modelo de beleza reforçado em nosso contexto cultural.
204
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A Grupoterapia com adolescentes institucionalizados
Ticiane Renata Auko 1
Antonios Térzis 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: psicoterapia de grupo; casa abrigo; abandono.
O grupo é antes de tudo a realização imaginária de um desejo. Do ponto de
vista da dinâmica psíquica o grupo é um sonho, assim, os sujeitos humanos vão aos
grupos da mesma forma que, no seu sono, entram no sonho. O presente estudo tem
como objetivo compreender como os adolescentes institucionalizados vivenciam a
técnica de grupo e se ela é capaz de sensibilizá-los sobre os fenômenos
emocionais, possibilitando a busca de re-significações de suas experiências. Tratase de um estudo qualitativo baseado no método clínico psicanalítico. O grupo é
composto por cinco adolescentes, de idade entre 11 e 13 anos. Apesar da pesquisa
estar em andamento os resultados encontrados até o presente momento sinalizam
que esses adolescentes vivenciam o grupo em um primeiro momento com fantasias
predominantemente persecutórias, a comunicação é unilateral (centrada no
terapeuta), revivem a situação familiar que motivou a entrada na instituição, podendo
elaborá-la. Mostram a insegurança que sentem com a regra de que no grupo podem
falar do que quiserem, essa sensação de liberdade faz com que entrem em contato
com seus sentimentos, impulsos e também com recursos internos. O grupo vive a
ambivalência, percebe-se a individualidade e insegurança. No entanto com o
decorrer dos atendimentos passam a realizar as tarefas coletivamente, deixando a
subjetividade e assumindo a identidade coletiva, descobrem o prazer de criar e
vivenciar o sentimento de pertença que favorece o fenômeno da integração. Esta
vivência demonstrou que o grupo constitui um terreno privilegiado, pois favorece as
liberações de ilusões, de fantasias de quebra e de experiências que facilitam o
1
Mestranda do curso de psicologia clínica – bolsista do CAPES.
2
Orientador Profº. Dr. da PUC-Campinas.
205
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
desenvolvimento emocional. O grupo como uma sala de espelho, oferece a
possibilidade de transformação.
206
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
A psicoterapia de grupo no tratamento da dependência
química em mulheres
Kátia Varela Gomes 1
Maria Inês Assumpção Fernandes 2
[email protected]
Palavras-chave: psicoterapia de grupo; psicanálise; dependência química; gênero.
O objetivo desse trabalho é a apresentação de uma pesquisa em andamento,
que investiga os processos psíquicos (intrapsíquicos e intersubjetivo) em mulheres
dependentes de drogas, utilizando um grupo terapêutico específico em uma
Instituição Pública de Saúde (CAPS AD). Atualmente, observamos uma alta
incidência da dependência química e conseqüentemente a criação de serviços
especializados para o atendimento desta demanda, assim como, a ramificação do
atendimento psicoterapêutico em núcleos separados por gênero e idade. Essa
estratégia terapêutica busca beneficiar os usuários em tratamento com abordagens
mais dirigidas e favorecer maior aderência ao tratamento através dos grupos
homogêneos. Na farmacodependência feminina são apontados alguns agravantes –
escassez de pesquisas e a menor aderência desse grupo aos projetos terapêuticos
mistos, com exceção dos grupos terapêuticos homogêneos. Propomos investigar
quais as especificidades e efeitos terapêuticos desse grupo, utilizando as
proposições teóricas de René Kaës sobre as funções intermediárias e mediadoras
do processo grupal. Consideramos o dispositivo grupal um espaço para um trabalho
privilegiado, levando em conta a idéia de um entrelaçamento psíquico intersubjetivo,
constituído de lugares, processos e introjeções. Levantamos como hipótese que a
dependência química em mulheres pode ser o resultado de conteúdos herdados e
transmitidos entre as gerações, conteúdos recalcados (na dimensão intrapsíquica),
mas que exigem a manutenção de uma renúncia pela e na intersubjetividade.
Professora Universidade São Francisco, Psicóloga do CAPS AD II – Município de Guarulhos, Doutoranda em Psicologia
Social no Instituto de Psicologia da USP.
2 Orientadora (LAPPSO – IPUSP)
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
207
A psicoterapia é uma antropologia?
Mauro Martins Amatuzzi 1
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: antropologia filosófica; psicoterapia; humanismo, ética.
No sentido estrito psicoterapia é um tratamento ou uma forma de cuidado
prestado por um profissional que visa a resolução de problemas de natureza
psicológica. O modo de tal pratica dependerá obviamente de como o profissional
concebe o que seja um problema psicológico e as possibilidades mais humanas
para sua resolução. Isso supõe uma antropologia, uma visão de ser humano. Se, por
exemplo, o psicoterapeuta vê o ser humano como resultante de uma série de
determinismos, ele tenderá a atuar como uma determinação mais forte capaz de se
contrapor aos efeitos das outras. Se ele vê o ser humano mais como determinante
do que como determinado, isto é, se ele o vê como um ser vivo de alguma forma
caracterizado por sua capacidade de autonomia, então ele se verá a si mesmo como
profissional atuando muito mais no sentido de facilitar o desencadeamento dessa
autonomia do que no sentido de substituir uma determinação por outra. Se o
profissional vê o ser humano como basicamente solidário não somente porque
partilha de um destino comum com outras pessoas que então formam uma
comunidade, mas porque é chamado a responder solidariamente aos desafios que
se colocam, então ele se verá atuando num sentido que abre os caminhos para uma
participação social mais responsável. Minha contribuição a essa mesa redonda
pretende suscitar reflexões sobre essas visões subjacentes de ser humano, sobre
como elas podem ser articuladas, sobre como deve ser concebida a pesquisa
quando essa articulação se dá em torno da capacidade de autonomia como
característica humana fundamental. Pretende também evidenciar como uma clareza
a respeito desses pressupostos tem a ver com a ética da psicoterapia.
1
Orientador do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
208
Acompanhamento terapêutico: uma intervenção focal na
saúde pública
Ariane Cristina Massei
FUNDAP
Valdemar Donizete de Sousa
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: estudo de caso; intervenção; psicológica em instituições; atenção básica em saúde;
estratégia saúde da família.
O Acompanhamento Terapêutico (A.T) pode ser definido como uma ação de
atenção e apoio extra-instituição, tendo surgido com a Reforma Psiquiátrica no final
dos anos 80, sendo uma das ações que promove a inclusão de pessoas portadoras
de transtornos mental ou que apresentam dificuldade no convívio social. A prática do
A.T. visa a re-colocação do individuo em funcionamento com a realidade urbana,
utilizando os próprios recursos e capacidades do sujeito. Assim, essas ações são
pautadas no principio da clínica ampliada, considerando não apenas o individuo,
mas toda a interação e convívio do paciente. Para esse tipo de atendimento,
elaboramos o Projeto Terapêutico Individual (PTI). O PTI é um projeto, construído
juntamente com o paciente, no qual são pensadas ações e intervenções a serem
realizadas durante o acompanhamento do paciente. Nessa construção, a Equipe de
Saúde da Família, formada por uma equipe interdisciplinar, tem um importante
papel, possibilitando uma construção conjunta com diversos “olhares”. Essas ações
são construídas de acordo com as dificuldades e possibilidades do individuo,
focando a intervenção nos aspectos possíveis de transformação, para que o
individuo possa chegar o mais perto possível das mesmas oportunidades de quem
não tem um histórico de atendimento em saúde mental. Para a elaboração do PTI,
são levados em consideração alguns critérios: o diagnostico, a configuração familiar,
uso de medicação psiquiátrica, o circuito psiquiátrico e resiliência da pessoa. Esse
trabalho tem como objetivo avaliar os resultados no PTI de uma paciente em
acompanhamento terapêutico em um Centro de Saúde da cidade de Campinas.
209
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Para isso, será avaliado após um ano de atendimento, a alteração dos critérios
considerados para a elaboração do PTI, ou seja, a alteração no diagnostico, como
se encontra a configuração familiar, uso de medicação psiquiátrica (diminuição, troca
ou retirada), o circuito psiquiátrico (mudança na rede social) e resiliência do
individuo.
210
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Alexitimia e Psicoterapia
Berenice Victor Carneiro 1
Centro Universitário Padre Anchieta, Jundiaí
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: transtorno psicossomático; transtorno do humor; personalidade; variável
disposicional.
Alexitimia é um termo desenvolvido por Sifneos, na década de 70 para
designar “sem palavras para expressar emoções”. Na França, Marty e M’Uzan
usaram
pensamento operatório para se referir a pacientes com um estilo de
raciocínio voltado para o exterior, e ausência de reação afetiva frente a situações de
perda ou traumas. Considerada atualmente, um traço de personalidade, alexitimia e
pensamento operatório são conceitos associados na literatura
e se referem a
indivíduos com a) dificuldades em identificar e descrever sentimentos subjetivos; b)
dificuldades em fazer distinção entre emoções e sensações físicas; c) escassez de
sonho e incapacidade de simbolizar ou fazer relação entre afeto e fantasia;
pensamento
operatório.
Quando
sofrem
problemas
de
ordem
d)
existencial,
intensificam seus esforços no trabalho, para que este ocupe lugar das
representações carregadas de afeto. Existem poucas pesquisas sobre os resultados
da alexitimia em psicoterapia. A dificuldade em comunicar conflitos psicológicos e
relacioná-los a sintomas físicos, e a pouca capacidade de insight, fazem com que
psicoterapias breves provocadoras de ansiedade sejam contra-indicadas. Alguns
estudos indicam a maior eficácia das psicoterapias baseadas na interpretação para
baixo grau de alexitimia. Outros estudos sugerem que o tratamento envolva métodos
não verbais, terapia em grupo, biofeedback, uso de movimentos com o corpo e
hipnose. É também recomendado que o paciente aprenda sobre a natureza do
déficit e que seja levado a identificar emoções nos outros, distinguindo entre
presença e ausência de emoções positivas e negativas. São muitas as
1
Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Psicologia da PUC-Campinas
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
211
oportunidades de estudos para avaliar a eficácia da psicoterapia, sendo portanto,
necessárias mais pesquisas, onde clínicos e pesquisadores continuem a planejar e
avaliar técnicas psicoterápicas para aumentar a compreensão sobre o tratamento da
alexitimia.
212
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Alexitimia e Stress de sujeitos hipertensos e
normotensos filhos de hipertensos
Ana Carolina de Queiroz Cabral 1
Flávia Urbini Santos1
Vivian Cristina Alves Pacola1
Marilda Emmanuel Novaes Lipp 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: stress; alexitimia; hipertensão arterial.
A alexitimia é um traço de personalidade que se expressa basicamente pela
dificuldade de identificar e descrever o próprio estado emocional, sendo
representado pela habilidade de identificar e descrever sentimentos de sensações
corporais, sonhar acordado, focalizar eventos externos em vez de experiências
internas e não ter habilidade de comunicar os sentimentos às outras pessoas. Tais
características podem se constituir em fontes internas e externas de stress. O stress
é tido como um desgaste geral do organismo causado pelas mudanças
psicofisiológicas que ocorrem quando a pessoa se vê forçada a enfrentar uma
situação que de um modo ou de outro, a irrite, amedronte, excite, confunda ou
mesmo a faça imensamente feliz; isto é qualquer situação que desperte uma
emoção boa ou má. Em momentos de stress, o corpo se prepara para lutar ou fugir.
Também ocorrem algumas mudanças, como por exemplo, a produção de adrenalina
e a constrição dos vasos sanguíneos, as quais aliadas a outras fazem com que o
coração acelere mais rápido ao mesmo tempo em que a resistência é aumentada
nos vasos sanguíneos. Com o aumento da resistência e da atividade cardíaca, a
pressão arterial tende a subir. O presente estudo teve como objetivo comparar a
prevalência de stress e investigar possíveis relações entre o stress, alexitimia de
pais e filhos em função do seu nível de pressão arterial. Fizeram parte do estudo
dois grupos de sujeitos, sendo um grupo de normotensos filhos de hipertensos e o
1 Mestrandas
2
PUC-Campinas.
Orientadora do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
213
outro hipertensos filhos de hipertensos. Cada grupo foi constituído de 10 sujeitos
com idades variando de 35 a 50 anos. Os hipertensos foram encaminhados pelo
setor de Cardiologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro - HMCP, após ter sido
feita uma avaliação do diagnóstico de hipertensão leve ou moderada. Os
participantes normotensos foram recrutados através de cartazes afixados no HMCP,
em troca pela participação forneceu-se uma avaliação médica e psicológica, além de
uma orientação sobre como lidar com o stress excessivo. Alguns critérios foram
preenchidos para que os pacientes fizessem parte dos grupos. Para o grupo de
hipertensos, os pacientes deveriam ter pressão arterial entre 140x90 e 155x100
mmHg comprovada pela equipe médica, não estar tomando medicação hipotensora
e não ter patologia cardíaca, hepática e psiquiátrica, para o grupo de normotensos, a
pressão arterial deveria ser abaixo de 140x90mmHg comprovada pela equipe, não
estar tomando medicação hipotensora, não ter patologia cardíaca, hepática e
psiquiátrica e um critério adicional para esse grupo é eles serem filhos de
hipertensos. Ambos os grupos tiveram de comparecer ao Laboratório de Estudos
Psicofisiológicos de Stress nos dias agendados previamente. Para a coleta dos
dados psicológicos, os pacientes preencheram uma folha de entrevista, assinaram
um termo de consentimento, responderam ao Inventário de Emoções de Lipp e
Rocha, ao Inventário de Sintomas de Stress – ISS e também responderam um
inventário designado Critérios para o diagnóstico de Alexitimia do pai e da mãe “as
características que eles conseguiam identificar nos pais”. No total dos 20
participantes, 50% eram hipertensos e os outros 50% eram normotensos, sendo
75% do sexo feminino e 25% do sexo masculino. Entre as mulheres, 53% eram
hipertensas e 47% eram normotensas. Entre os homens, 40% eram hipertensos e
60% eram normotensos. Em relação às fases do stress, um normotenso não
apresentou stress, representando 5% do total da amostra. Noventa porcento
estavam na fase de resistência, sendo que, 50% eram hipertensos e os outros 50%
eram normotensos. Na fase de exaustão do stress, encontrou-se um hipertenso,
representando 5% do total. Quanto à alexitimia do pai, 70% não eram percebidos
como alexitímicos pelos filhos. Dentre os filhos que não percebiam a alexitimia dos
pais, 43% eram hipertensos e 57% eram normotensos. Do total da amostra, 15%
eram percebidos como alexitímicos pelos filhos. Deste percentual, dos filhos que
perceberam o pai como alexitímico, 67% eram hipertensos e 33% normotensos.
Quanto à alexitimia da mãe, 5% da amostra, representados por um filho hipertenso,
percebia a mãe como tendo esta característica alexitímica. A fim de verificar se
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
214
havia diferença no nível de stress dos filhos que percebiam alexitimia dos pais e
daqueles que não percebiam utilizou-se o Test t. Como resultado da avaliação dos
sintomas físicos do stress entre os sujeitos hipertensos e normotensos obteve-se t=
0,3860 e o p= 0,70, que revelou uma diferença não significativa no grupo. Para a
avaliação dos sintomas cognitivos do stress, obtivemos t= 0,6676 e p= 0,51,
revelando também que a diferença não foi significativa entre os dois grupos. Os
resultados da presente pesquisa indicam que a percepção da alexitimia dos pais não
produz efeito diferenciado no nível de stress dos filhos, sejam eles normotensos e
hipertensos.
215
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Algumas considerações sobre psicoterapia breve e
psicanálise
Emérico Arnaldo de Quadros 1
UNESPAR
Elisa Medici Pizão Yoshida 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras chaves: psicoterapia breve; psicanálise; escuta psicanalítica; queixa, estruturação do foco.
Esta apresentação trata da questão das implicações que a psicanálise tem
sobre as psicoterapias breves. Freud já em 1919 apontava para a possibilidade dos
conceitos psicanalíticos serem usados no trabalho com população mais abrangente
que a população de pacientes psicanalíticos.
Nas psicoterapias breves, os fins
terapêuticos parecem apontar para o alívio dos sintomas, através da compreensão
das expectativas do sujeito em relação a si e aos demais significantes, o que
pressupõe em certa medida tornar conscientes aspectos inconscientes. O trabalho,
a partir do lugar do terapeuta, numa visão dinâmica, tem como propósito clarificar e
resolver, ainda que de modo parcial, parte da patologia do paciente. Outra questão a
ser tratada diz respeito à história das psicoterapias breves e como as mesmas se
situam no panorama atual das psicoterapias, em que se tem três gerações de
pesquisa e práticas em psicoterapias breves, a primeira pode ser associada ao
modelo pulsional/estrutural, a segunda ao modelo relacional, e a terceira geração
que surge por volta dos anos 90 – o modelo integrativo. Sendo interessante ressaltar
que hoje em dia as psicoterapias breves são tão aceitas e já há tantas evidências
empíricas que elas passaram a ser praticamente dominante na literatura
internacional, sendo que em muitos países as psicoterapias breves são comumente
utilizadas pelos profissionais de saúde mental, não apenas com pessoas carentes,
mas em seus consultórios ou clínicas particulares, o que não parece ser o caso do
Brasil.
1
2
Doutorando PUC-Campinas.
Orientadora do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
216
Análise da ocorrência do comportamento verbal de dor
de um paciente com Disfunção Temporomandibular.
Camila Ribeiro Coelho 1
Paula Brandão Scarpelli 2
Vera Adami Raposo do Amaral 3
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: dor crônica; comportamento operante; comportamento de dor.
Aproximadamente, cerca de 50% a 60% da população geral sofre de dor
crônica orofacial, especificamente, Disfunção Temporomandibular (DTM). A DTM é
definida como conjunto de distúrbios articulares e musculares na região orofacial,
músculos da mastigação, caracterizados principalmente por dor, ruídos nas
articulações e função mandibular irregular. A DTM é freqüentemente acompanhada
por fatores psicológicos e problemas comportamentais que podem contribuir para o
estabelecimento e manutenção da dor muscular, sendo um problema significante de
dor crônica em que a gravidade, persistência e disfunções psicológicas ou
comportamentais também são comparavelmente problemáticas ao sofrimento
causado por dores em outras partes do corpo. A terapia comportamental e dor
crônica começou a ser estudada há 25 anos por Wilbert Fordyce, pesquisador
pioneiro nessa área. Fordyce (1979) descreveu comportamentos de dor como
operantes, sendo eles chorar, massagear, tomar medicamentos, repousar e etc. Os
comportamentos de dor, na maioria das vezes ocorrem na forma de comportamento
verbal. O comportamento verbal, como uma classe ampla de comportamentos, é
comportamento operante que ocorre apenas no contexto em que tem probabilidade
de ser reforçado (Baum, 1999). O objetivo do presente estudo foi descrever a
freqüência dos comportamentos de dor de um paciente com Disfunção
Temporomandibular durante uma entrevista. Método: Participou da pesquisa um
1 Bolsitas
22
CNPQ.
Curso de Pós – Graduação em Psicologia como CiêNcia e Profissão.
Grupo de Pesquisa: Análise do comportamento em saúde e reabilitação, Linha de Pesquisa: Prevenção e intervenção
psicológica.
3
Anais do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
217
paciente do Ambulatório de DTM e DOF – UNIFESP/EPM com diagnóstico de DTM
muscular por bruxismo diurno e noturno com dor há cinco anos. Sexo feminino, 38
anos, casado, dona de casa. Foi realizada uma entrevista livre com uma pergunta
disparadora: “Fale sobre a sua vida e a sua dor” e outras perguntas que estimularam
a participante a falar sobre o assunto: “O que mais você diria sobre a sua vida, sobre
a sua dor”, “como que era quando você tinha dor?”. A entrevista foi gravada para
posterior análise. Resultados: Foi registrada a freqüência do comportamento verbal
de dor. A entrevista teve duração de 5,6 min com 38 ocorrências de comportamento
verbal de dor, como por exemplo “eu sentia muita dor, eu sentia muita queimação, ia
direto no médico, não conseguia fazer nada”. Dessa forma estes comportamentos
ocorreram com uma freqüência de 6,8 respostas por minuto. Conclusões: Sendo o
comportamento verbal de dor uma classe de comportamento operante, está sob
controle de contingências de reforçamento. A alta freqüência de sua ocorrência em
uma entrevista mostra que possivelmente estes comportamentos foram reforçados
pela
comunidade
verbal
do
paciente,
mantendo
estes
comportamentos.
Provavelmente comportamentos incompatíveis como comportamentos saudáveis
não foram reforçados.
218
Anais do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Análise do discurso da escolha profissional do
adolescente – E AÍ? O QUE VOCÊ VAI PRESTAR?
Maria Salete Junqueira Lucas 1
Universidade de Franca
[email protected]
Esta pesquisa procurou investigar a presença do mito individual inserido no
discurso de adolescentes de ambos os sexos, dos grupos de orientação profissional,
nos quais trabalho como orientadora. Fundamentada nas perspectivas teóricas da
Análise do discurso de “linha francesa” e da Psicanálise, mais especificamente na
tentativa de refletir que sentidos existem nas escolhas profissionais a partir de
posições discursivas que remetem ao inconsciente e ao ideológico.
Objetivo: Este estudo buscou interpretar as escolhas profissionais realizadas por
alunos de ensino médio e cursinho, recorrendo aos conceitos teóricos de mito
individual, interpelação ideológica e inconsciente.
À partir da forma material- o discurso dos vestibulandos- foi possível fazer uma
articulação entre o simbólico e o histórico, na tentativa de entender um pouco mais
como esses sentidos foram produzidos.
Como Psicóloga Clínica, trabalhando com Orientação Profissional, constato que a
escolha profissional é um conflito pelo qual os alunos passam extremamente
complexo, tão importante quanto inúmeras aquisições próprias da adolescência, tais
como, identidade pessoal e identidade sexual. As expectativas em relação ao
vestibular e ao caminho que irão percorrer se tornam imensas, com um nível de
ansiedade muito elevado. Realizar um trabalho nesta área auxilia ao adolescente a
ampliar a compreensão sobre a situação vivida, estimulando-o a uma decisão mais
autônoma e madura .
É importante distinguir o que é fruto da cultura contemporânea, o que responde
aos imperativos pulsionais e a relação que se estabelece entre a cultura e o
1
Endereço para correspondência: Praça Francisco Alves 5163 - Vila Hípica - Franca SP
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
219
psiquismo, ou seja, que os adolescentes são determinados e constituídos pelo
inconsciente, tanto ao nível da ideologia quanto ao nível do desejo.
Metodologia: Os sujeitos desta análise consistiram em dois grupos de Orientação
Profissional:1º grupo: composto por alunos de ambos os sexos, pertencentes a uma
faixa etária entre 17 (dezessete) e 22( vinte e dois anos), do Cursinho do S.E.U
Serviço de Extensão Universitária vinculado a Universidade Estadual Paulista UNESP de Franca , SP .
2º grupo: Composto por 10 alunos de ambos os sexos, pertencente a
uma faixa etária entre 16( dezesseis) e 18 (dezoito anos), da 3 série do Ensino
Médio do Colégio Oswaldo Cruz – COC de Franca, SP .
O atendimento em OP totalizou 12 encontros em cada grupo, com a duração de uma
hora e meia em cada sessão. A participação dos alunos se deu de forma voluntária,
após uma palestra ser dada nas duas instituições para sensibilizar os alunos para
pensarem acerca da problemática profissional e vocacional. Para os alunos menores
de 18 anos foi preciso requisitar o consentimento de seus pais por escrito.
As técnicas utilizadas nos grupos são instrumentos facilitadores para que o
processo de OP alcance seu objetivo, que é auxiliar o jovem a encontrar um modo
de lidar melhor com a busca de uma identidade profissional. As entrevistas iniciais,
os exercícios dramáticos, atividades de collage , R.O , contar estórias a partir de
pranchas , buscar e dar informações sobre carreiras e as discussões em grupo
constituíram o corpus desta análise .
Os materiais utilizados foram: papéis de diversos tamanhos e qualidades, lápis,
canetinhas , tesouras , colas , revistas , pranchas com material fotográfico e de
jornal , fichinhas com nomes de profissionais e carreiras , manuais de faculdade ,
guia do estudante , provões de cursos , currículos de graduação , etc...
Análise de dados:A análise de dados foi baseada na AD e na Psicanálise, ou seja,
com pressupostos que permitiram um resgate do sujeito a partir da linguagem, sem
contudo reduzi-los a objetos mensuráveis.
À partir dos relatos, das narrativas dos membros do grupo, do modo como cada
sujeito organiza e elabora sua experiência,.e do funcionamento grupal, foi possível
analisar como retomam informações, como reinterpretam manuais, como falam dos
amigos, dos pais, para falar de suas escolhas, como imaginam as carreiras, como se
relacionam com o trabalho.,
220
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Resultados: Com a análise do discurso dos adolescentes, a possibilidade de um
novo olhar para a escolha profissional se ampliou, com a perspectiva de uma escuta
do sujeito com um inconsciente, dinâmico e atuante, o que pressupõe que, na busca
de uma escolha profissional este sujeito não se dá conta do jogo de interpelações e
desejos profundos que o constituem.
Um dos fatores mais limitantes para a escolha profissional é a condição sócioeconômica, tanto de um grupo quanto do outro. O 1º grupo, no qual os adolescentes
têm uma condição sócio-econômica mais baixa enfrenta um grande obstáculo
concreto para escolher uma profissão, fica limitado na sua escolha devido aos
recursos financeiros.
O 2º grupo, provido de melhores condições financeiras, muitas vezes, estabelece
uma relação de dependência negativa com sua estrutura familiar e social.
Os dois grupos revelaram discursos deficitários em termos de informações sobre
carreiras e cursos, geralmente se apoiando no senso comum das carreiras e não se
aprofundando em dados mais consistentes.
No imaginário dos adolescentes esta conjuntura é caótica, prejudicando ainda
mais suas inserções no mundo do trabalho.
A tarefa do Orientador Profissional é entender como estes sentidos são
produzidos. O objetivo deste trabalho foi creditar a palavra aos adolescentes para
formar novas interpretações acerca da escolha profissional, bem como, ampliar a
compreensão em relação às práticas de orientação profissional existentes,.e o
conhecimento dos processos grupais que facilitam esta intervenção.
221
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Aspectos psicológicos do paciente hanseniano do
quadro reacional: um estudo exploratório
Helenice Cristina Azevedo e Silva 1
Joel Carlos Lastoria 2
Regina Célia Paganini Lourenço Furigo 3
[email protected]
Palavras – chave: quadro reacional, hanseníase,clinica junguiana.
Pesquisa de mestrado em andamento com pacientes hansenianos que
desenvolveram quadro reacional Tipo I e Tipo II tendo como objetivo avaliar
psicologicamente o paciente que apresenta ou apresentou quadro reacional
procurando analisar sua qualidade de vida e os fatores psicológicos implícitos na
manifestação de tão severa patologia. Entende-se a necessidade de uma pesquisa
dessa natureza na medida que, em sendo a hanseníase uma doença considerada
ainda como problema de Saúde Pública no Brasil e, tendo o seu aspecto
discriminatório mantido historicamente como estereotipo, entende-se a necessidade
de pesquisar os agravos psicológicos dessa doença, que tem como característica
marcante, a alteração da imagem corporal, através do acometimento do maior órgão
do copo humano que é a pele, com marcas, lesões e alterações drásticas. À medida
que os aspectos do quadro forem mais bem explorados e compreendidos, poder-seá propor formas de intervenção clínica específica para a ajuda a citado paciente.
Este estudo será desenvolvido com pacientes cujo critério de inclusão será tão
somente o de apresentarem quadro reacional desde que de total acordo em
participar os atendimentos são no Ambulatório de Dermatologia da FMB, local
também da coleta de dados. Os participantes serão avaliados por três questionários:
entrevista semi-estruturada, com um segundo questionário (DLQI – BRA) com a
intenção de compreender o quanto o problema o afetou no decorrer da última
semana e um terceiro questionário (WHOQOL – Bref) com a intenção explorar como
Psicóloga Clínica, Mestranda pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP – Botucatu –SP.
Médico Dermatologista, Doutor em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho, UNESP – Botucatu –SP.
3 Professora da Universidade do Sagrado Coração Bauru e Doutoranda em Psicologia pela PUC-Campinas
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
222
tem sido sua qualidade de vida. Os resultados obtidos serão avaliados dentro de
uma perspectiva quanti-qualitativa à luz de um referencial simbólico analítico
junguiano. Os pesquisadores procurarão, a partir dos resultados obtidos através de
discussões e descobertas, colaborarem para a continuidade do desenvolvimento de
uma sólida interface entre a psicologia e a dermatologia.
O presente projeto
encontra-se devidamente aprovado pelo Comitê de Ética da FMB/UNESP- BotucatuSP.
223
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Auto-tatos sobre a doença: breve relato de um portador
de diabetes mellitus tipo 2
Camila Ribeiro Coelho 1
Paula Brandão Scarpelli 2
Vera Adami Raposo do Amaral 3
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-Chave: comportamento; saúde; tratamento.
O diabetes mellitus é uma síndrome de evolução crônica, sendo caracterizada
por um tratamento altamente complexo e de duração interminável. Embora seja uma
doença associada especialmente à hereditariedade, sabe-se que determinados
comportamentos do indivíduo contribuem para o agravamento da doença.
Este
trabalho teve como objetivo relatar o impacto da doença na rotina de vida de um
portador de diabetes mellitus tipo 2 através da análise da freqüência dos
comportamentos relacionados à doença. Sujeito: E, sexo feminino, 49 anos, realiza
acompanhamento médico da doença em um Centro de Saúde da cidade de
Campinas.
Instrumento:
entrevista
semi-aberta
gravada.
Procedimento:
o
participante foi encaminhado pelo médico do Centro de Saúde para a realização da
entrevista que foi agendada com antecedência e transcrita posteriormente. A
entrevista teve a duração de 32 minutos com 120 ocorrências de comportamento
verbal referentes à doença, dentre a freqüência dos comportamentos relacionados à
doença, pode-se destacar os comportamentos de auto-cuidado, tais como: a
monitoração dos níveis de glicemia, a auto-aplicação da insulina nas doses e nos
horários recomendados, a ingestão de medicamentos e as mudanças de hábitos de
vida, principalmente referentes à dieta e a prática de exercícios físicos. Assim, a alta
freqüência da ocorrência verbal deste tipo de comportamento mostra o impacto do
diagnóstico do diabetes mellitus na vida do individuo. Pesquisas que tenham por
objetivo analisar os relatos verbais de pacientes portadores de diabetes são muito
Bolsitas CNPQ.
Curso de Pós – Graduação em Psicologia como Ciência e Profissão.
3 Grupo de Pesquisa: Análise do comportamento em saúde e reabilitação, Linha de Pesquisa: Prevenção e intervenção
psicológica.
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
224
importantes, pois tais análise têm como objetivo final promover um repertório
comportamental mais eficaz de enfrentamento da doença.
225
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Avaliação da Depressão na Obesidade Grau III
Jena Hanay Araujo de Oliveira 1
Elisa Médici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: obesidade severa; avaliação psicológica; revisão da literatura; intervenção
psicológica.
O presente trabalho é um estudo preliminar com objetivo de revisar a
produção científica referente à depressão e obesidade grau III. Utilizou-se duas
dimensões de análise: a primeira refere-se às publicações destacando ano, país,
número de autores e periódicos de indexação. A segunda abrange as pesquisas
descritas nos resumos levando em conta a população descrita e os instrumentos de
avaliação da depressão utilizados. A amostra foi composta de 20 abstracts de
periódicos indexados nas bases de dados PsycINFO e MEDLINE, de 1998 a 2004,
utilizando-se os descritores obesidade mórbida e depressão. Os resultados apontam
para um aumento no número de publicações entre 2002 (15%) e 2004 (25%).
Levantou-se a predominância de publicações no Canadá (40%), de estudos com
três autores (25%), e de publicação no periódico Obesity Surgery (45%). A segunda
dimensão de análise aponta para a prevalência de estudos na faixa etária adulta
(90%), e o Beck Depression Inventory (BDI) como principal instrumento de avaliação
da depressão (40%). Os dados sugerem um crescente aumento de pesquisas que
associam a depressão com a obesidade grau III, principalmente estudos
relacionados à cirurgia bariátrica.
1
Bolsista de Doutorado CAPES
226
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Avaliando a depressão em crianças portadoras de
deformidades craniofaciais
Maria Elisa Gisbert Cury 1
Valéria Cristina Santos 2
Ana Lucia Ivatiuk 3
Vera Lucia Adami Raposo do Amaral 4
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: deformidade craniofacial; depressão; desenvolvimento infantil.
A depressão infantil é um
transtorno capaz de comprometer o
desenvolvimento da criança e interferir em seu processo de maturação psicológica
e
social.
A
avaliação
do
desenvolvimento
possibilita
a
descrição
do
desenvolvimento intelectual, emocional e social nas diversas idades. A partir desta
avaliação é possível identificar problemas ou áreas de risco. Esta pesquisa teve
como objetivo investigar se existe relação entre crianças portadoras de
deformidades craniofaciais com depressão e o seu desenvolvimento atual. Os
participantes foram crianças de ambos os sexos, de faixa etária variando de 6 a 11
anos, diagnosticadas como portadoras de deformidade craniofacial. Tais crianças
estavam em acompanhamento do desenvolvimento. Os instrumentos utilizados
para avaliar o desenvolvimento foram: Raven e Colúmbia (avaliação de nível de
inteligência), bateria psicomotora (avaliação psicomotora) e atividade lúdica para
avaliar aspectos sócio afetivos. Como forma de avaliar sintomas depressivos foi
utilizado a Escala de Avaliação de Depressão para Crianças (Pereira, 2002). Para
obter informações sobre o participante, utilizou-se uma entrevista semi-estruturada
com os responsáveis, elaborada pela pesquisadora. Após a seleção das crianças
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Psicóloga.
3
Doutoranda - Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES.
4 Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e
SOBRAPAR (Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
227
que correspondiam à faixa etária da pesquisa, entrou-se em contato com os
responsáveis dos participantes, para a realização da entrevista como forma de
obter maiores informações, e também, explicar a respeito da pesquisa e solicitar o
consentimento. Na sessão com a criança, se a mesma tivesse sido avaliada em
um período maior que um ano, esta era refeita. Caso não fosse necessária a
Escala de Depressão para Crianças era aplicada diretamente. Os resultados
mostraram que os dois participantes que apresentaram sintomas depressivos
marcantes demonstraram déficit cognitivo. Três participantes apresentaram
sintomas depressivos leves sendo que dois deles evidenciaram déficit motor. O
participante que não apresentou atraso no desenvolvimento não apresentou
também, sinais de comportamentos ou estados depressivos. Os dados obtidos
nas entrevistas com os responsáveis demonstraram que muitas não discriminam
os comportamentos depressivos dos filhos, considerando-os felizes. Esta pesquisa
confirma a hipótese de que há uma relação entre depressão e atraso no
desenvolvimento, porém precisa ser melhor investigado as causas dessa relação
efetivamente. Por outro lado há necessidade de continuar a pesquisa com mais
sujeitos, como forma também, de haver um melhor controle das variáveis.
228
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Caracterização da clientela infantil de um serviço de
psicologia
Daniela de Araújo Carvalho 1
Sibele Cristina de Sá
2
Helena Bazanelli Prebianchi
Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
[email protected]
Palavras-chave: clínica ampliada; intervenção; saúde mental.
Objetivou-se caracterizar sóciodemográfica e clinicamente a clientela infantil
atendida pela área de Psicologia na Saúde/Clínica, no Serviço de Psicologia da
PUC-Campinas, no período de 2004 a 2005. A pesquisa do tipo documental baseouse nos prontuários de 112 pacientes (57 meninos e 55 meninas). Resultados
parciais indicaram que 50,9% das crianças foi encaminhada por médicos; 21,3%
pelo Conselho Tutelar 11,1% por outros profissionais de saúde; 9,3% por escolas e
7,4% pela família. As categorias diagnósticas (C.I.D-10) mais indicadas na triagem
foram: transtornos emocionais e de comportamento com início na infância e
adolescência(17,2%); problemas relacionados a eventos de vida negativos na
infância e outros problemas relacionados à criação (15,3%); problemas relacionados
ao grupo de suporte primário, incluindo circunstâncias familiares (13,6%);
transtornos somatoformes (13,3%); fatores psicológicos e de comportamento
associados a doenças (7,6%) e transtornos específicos do desenvolvimento das
habilidades escolares (6,7%). As principais queixas foram: agressividade (19,4%);
agitação (12,2%); problemas físicos (11,5%); dificuldades de relacionamento com os
pais (8,6%) e dificuldades escolares (5,9%). Todas as crianças foram indicadas para
tratamento, sendo 68,3% para psicodiagnóstico, 25,4% para psicoterapia individual,
19% para psicoterapia em grupo e 4,5% para a psicopedagogia. O número médio de
sessões de psicodiagnóstico foi 17,8; de psicoterapia individual, 12,9 e, 12,8 de
psicoterapia em grupo. Os índices de abandono do tratamento totalizaram 34% dos
1
2
Bolsista PIBIC - PUC-Campinas
Bolsista PIBIC - PUC-Campinas.
229
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
psicodiagnósticos; 24,5% das psicoterapias individuais e 13,2% das psicoterapias
grupais. Os resultados indicaram predomino do serviço de psicodiagnóstico sobre
ambos os tipos de psicoterapias, tanto em relação às freqüências de oferecimento,
como às durações médias. Houve problemas de aderência nas três modalidades de
atendimento, sendo proporcionalmente maiores em psicoterapia individual. Apontase a necessidade de avaliação das dimensões estruturais e processuais da triagem
e do psicodiagnóstico, para aumentar a capacidade resolutiva qualitativa do Serviço,
através da reorganização e reorientação de suas práticas relacionadas à população
infantil.
230
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Caracterização de um programa de avaliação do
desenvolvimento em um ambulatório de deformidades
craniofaciais
Ana Flávia Mac Knight Carletti 1
Maria Elisa G. Cury22
Valéria Cristina Santos 3
Ana Lucia Ivatiuk 4
Dra. Vera Lucia Adami Raposo do Amaral 5
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: desenvolvimento infantil; deformidades craniofaciais; avaliação psicológica infantil.
As deformidades craniofaciais podem causar uma diversidade de problemas
ao desenvolvimento global de seus portadores. Por essa razão, um dos programas
de um serviço especializado em Reabilitação para pessoas que tenham esse tipo de
problema deve ser o acompanhamento de tal desenvolvimento. O presente estudo é
uma caracterização deste trabalho, realizado durante o ano de 2005, o qual
possibilita a descrição do desenvolvimento intelectual, emocional e social nas
diversas idades. A partir dele, podem ser identificados problemas ou áreas de risco
e, então, serem utilizadas estratégias ou planos de atendimento que facilitem o
desenvolvimento e a prevenção de problemas na criança e/ou adolescente. Todas
as crianças atendidas devem passar por este tipo de avaliação, logo depois da
avaliação inicial, sendo realizada de 6 em 6 meses com crianças até 2 anos e de 1
em 1 ano com crianças mais velhas. O serviço de psicologia realizou 3823
atendimentos, sendo que destes, 219 (6%) corresponderam a avaliações realizadas
no período. Conforme a faixa etária da criança são utilizados escalas e testes
específicos, sendo que todas as áreas anteriormente citadas são avaliadas ou na
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
3
Psicóloga.
4
Doutoranda em Psicologia - Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES.
5
Professora. do programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e
SOBRAPAR (Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
231
mesma escala ou em testes específicos. Os tipos de avaliações correspondem a três
grandes áreas, como: o primeiro ano de vida, a partir de 1 ano, ate 4 anos e 11
meses e acima de 5 anos. Durante as avaliações procura-se estabelecer um bom
vinculo com a criança e com a mãe para iniciar a avaliação; após isto faz-se a
avaliação com o instrumento adequado para a idade; depois de ter obtido os dados
necessários, marca-se a devolutiva e nessa situação já fica agendada a reavaliação
conforme a período necessário para a volta. Neste momento de entrega do relatório
são dadas algumas orientações aos pais quando necessário, assim como
encaminhamentos à outros serviços do hospital. A avaliação do desenvolvimento
também pode influenciar na tomada de decisão sobre uma cirurgia. Muitas crianças
com craniossinostose quando apresentam um desempenho significativamente baixo,
a equipe é informada de que a deformidade está implicando gravemente no
desenvolvimento da criança e que é recomendável uma avaliação médica e possível
antecipação do procedimento. Ao contrário em alguns casos de fissuras
labiopalatinas, crianças com desenvolvimento significativamente inferior a média
esperada, é feito o contrário, proposto que se espere para a intervenção e que esta
família seja trabalhada, nos sentido de procurar superar os problemas apresentados.
Os dados obtidos nesse período foram importantes para decisões desse tipo no
período, bem como para a prevenção de problemas futuros de desenvolvimentos.
232
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Comprovações Biológicas do Treino de Controle do
Stress
Lucia Emmanoel Novaes Malagris 1
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Antônio Cláudio Mendes Ribeiro
Tatiana Brunini
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – RJ
[email protected]
Palavras-chave: treino de controle do stress; hipertensão arterial sistêmica; L-arginina; óxido nítrico;
transporte celular.
Observações clínicas e pesquisas vêm demonstrando que o stress excessivo
pode influenciar o surgimento, desenvolvimento e manutenção de doenças crônicas
de diversos tipos. No entanto, ainda existe uma necessidade de mais comprovações
científicas a respeito da efetividade do manejo psicológico do stress no controle
dessas patologias. Uma das doenças crônicas que tem sido associada ao stress
emocional é a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), a qual se constitui em uma das
patologias crônicas mais freqüentes na população mundial. Um trabalho que vise o
controle do stress parece útil como coadjuvante no tratamento da HAS. O Treino de
Controle do Stress (TCS) para hipertensos elaborado por Lipp tem essa proposta.
Trata-se de um trabalho de base cognitivo-comportamental, que tem como objetivo
implementar mudanças no estilo de vida do hipertenso de modo a contribuir, junto ao
tratamento médico, para o controle da doença. Na presente pesquisa o TCS foi
implementado em um grupo de pacientes hipertensas como parte de um estudo
maior em que foram consideradas: hipertensão arterial sistêmica (HAS), transporte
celular do aminoácido L-arginina em células vermelhas do sangue (eritrócitos) e o
stress excessivo. Dentre os objetivos do presente estudo, buscou-se verificar se o
TCS estaria associado a alterações no transporte, em células vermelhas do sangue,
da L-arginina, aminoácido necessário para a síntese do Óxido Nítrico (NO), gás
inorgânico, que se constitui no maior vasodilatador sistêmico liberado pelas células
1
233
Centro Psicológico de Controle do Stress
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
endoteliais dos vasos sanguíneos, logo implicado na HAS. Resultados anteriores
obtidos em uma primeira parte do estudo haviam demonstrado que na hipertensão e
no stress há alterações estatisticamente significativas no transporte de L-arginina
capazes de explicar a diminuição na ação do NO nesta patologia. Participaram da
parte do estudo aqui apresentada 14 mulheres hipertensas estressadas, de acordo
com o Inventário de Sintomas de Stress de Lipp (ISSL). As participantes foram
submetidas a uma avaliação médica, posteriormente a uma entrevista psicológica,
momento em que também foi avaliado o nível de stress e analisado o transporte
celular de L-arginina em eritrócitos através de experimentos laboratoriais. Após as
avaliações citadas, as participantes foram submetidas ao TCS, o qual se constituiu
em 15 sessões em grupo baseadas no Manual do Treino de Controle do Stress
elaborado por Lipp. Após o TCS, as hipertensas do estudo foram reavaliadas quanto
ao nível de stress, assim como nova análise do transporte de L-arginina em
eritrócitos foi realizada. Os resultados encontrados revelaram que das 14
hipertensas estressadas, 10 (71.4%) não mais apresentaram stress após o TCS.
Verificou-se, também, que o transporte de L-arginina através de um dos sistemas de
transporte celular em células vermelhas do sangue após o TCS aumentou
significativamente (p<0.05) a valores semelhantes aos obtidos anteriormente em um
grupo de hipertensas não estressadas que foi estudado como parte do estudo maior.
Embora seja necessária cautela na observação dos resultados encontrados, os
mesmos sugerem que o controle do stress, através do TCS de Lipp, em pacientes
hipertensas, parece colaborar positivamente na recuperação do transporte de Larginina e, consequentemente na síntese de NO, e, assim, no controle da pressão
arterial.
234
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Construções para teorias de grupo
Pablo de Carvalho Godoy-Castanho
Maria Inês Assumpção Fernandes 1
Antonios Terzis
[email protected]
Muito mais do que um campo de psicanálise aplicada, a história das teorias
psicanalíticas de grupo nos apresenta questionamentos e inovações sobre as
múltiplas ligações e desligamentos, passagens e obstruções nos diferentes níveis da
realidade psíquica e desta com as realidades materiais, sociais, econômicas e etc..
Estudar os processos e formações grupais acaba por ter conseqüências na
própria visão do que é o conhecimento e de seus processos de produção. Ao
pensarmos a produção do conhecimento nos e pelos grupos de cientistas,
descortina-se uma rede de investimentos múltiplos, circulação de afetos e
representações dentre outros processos e formações psíquicas que nos possibilitam
caracterizar processos grupais implicados na formação e desenvolvimento das
ciências. Pichon-Rivière e Kaës nos trazem importantes conceitos e reflexões que
acabam por questionar a noção corrente de autoria e podem nos levar a
compreender a pesquisa científica como emergente de um grupo.
Além destas implicações epistemológicas, o estudo do psiquismo no grupo e
pelo grupo nos remete a várias questões metodológicas. Bleger realiza importante
contribuição ao pensar o enquadre de cada intervenção grupal como invaríaveis
necessárias ao processo de pesquisa. Kaës nos alerta quanto à problemática de
uma situação paradigmática de grupo e das relações entre dispositivo e objeto de
pesquisa.
Abordaremos questões mais específicas da pesquisa recorrendo à exemplos
de trabalhos já executados. Realizaremos uma breve resenha dos aspectos
metodológicos de diversos trabalhos realizados sob orientação da Profa. Dra. Maria
Inês Assumpção Fernandes na Universidade de São Paulo. Através deles
poderemos apresentar e comentar várias formas de agenciamento das teorias
1
235
Co-autora
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
psicanalíticas de grupo e do dispositivo de grupo operativo com fins de investigação
e produção de conhecimento.
236
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Construções para uma Teoria dos Grupos:
Uma Perspectiva Psicanalítica
Marcio Chevis Svartman 1
Antonios Terzis 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: psicologia dos grupos; aparelho psíquico grupal; atendimento em grupo.
Este trabalho apresenta uma nova idéia no campo da Psicologia dos Grupos.
Levantamos a hipótese de um aparelho psíquico grupal, considerando que os
processos mentais inconscientes apresentam características grupais em suas
estruturas. Pensamos que o grupo não é uma simples reunião de pessoas, mas a
partir dos aparelhos psíquicos individuais tendem a construir-se um aparelho
psíquico grupal.
Para verificar estas hipóteses é necessário introduzir, de maneira crítica, a
questão do grupo na psicanálise para dar forma, conteúdo e sentido às
investigações práticas e teorizações que se organizam ao redor do trabalho
psicanalítico em grupo.
Propomos-nos também a retomar as teorias fundamentais das distintas
escolas que surgiram na Inglaterra, na França e na Argentina e elaborar um
panorama o mais abrangente possível do campo da psicanálise grupal.
Finalmente, baseando-se nessas considerações teóricas, apresentamos um
caso clínico de um grupo de crianças com queixas em atividades escolares e
queixas de relacionamento, atendidas em um centro comunitário.
1
2
Aluno da Pós-Graduação em Psicologia da PUC Campinas.
Professor do Programa de Pós Graduação em Psicologia da PUC-Campinas.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
237
Delineamentos metodológicos e a pesquisa em
psicoterapia
Maria Leonor Espinosa Enéas
Universidade Presbiteriana Mackenzie
[email protected]
Palavras-chave: produção científica; mudança em psicoterapia; pesquisa clínica; intervenção
psicológica.
Analisa seções especiais de periódico da American Psychological Association
num período de 20 anos e apresenta questões relevantes no campo da pesquisa em
psicoterapia. Observa que 17,65% das seções especiais são relativas ao tema e
publicadas predominantemente entre 1993 e 1996. As ênfases recaem sobre a
complexidade do campo relacional, a busca de evidência científica para os
resultados de psicoterapia e a necessidade de articular a pesquisa à prática clínica.
Os delineamentos destacados são os estudos de caso único, com avanços
metodológicos que viabilizam estudar o contexto das mudanças e que têm consenso
entre os pesquisadores, e os ensaios clínicos randomizados, ainda objeto de grande
debate entre aqueles que defendem as observações objetivas e os que preferem
dados
guiados
pela
teoria.
No
decorrer
do
tempo,
observa-se
que
o
desenvolvimento dos delineamentos de pesquisa permitiu maior aproximação ao
objeto de estudo, com maior refinamento na colocação do problema. O
aprimoramento das pesquisas tem levado à maior aproximação com a prática clínica
e ao refinamento de “o que” e “como” deve ser investigado em um processo
terapêutico. Ainda há críticas quanto a limitações metodológicas e estatísticas, cuja
função continua sendo promover o progresso na área de forma que os achados
científicos possam captar sempre mais da complexidade da interação humana.
238
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Descrição de algumas variáveis de risco na avaliação
psicossocial de crianças portadoras de deformidades
craniofaciais
Ana Lucia Ivatiuk 1
Vera Lucia Adami Raposo do Amaral 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: desenvolvimento infantil; deformidades craniofaciais; fatores de risco.
Os estudos sobre fatores de risco e proteção têm sido preconizados na
literatura psicológica como uma direção profícua na obtenção de dados para
embasar programas de prevenção e atenção aos indivíduos com necessidades
especiais. Os fatores de risco se referem às variáveis que aumentam a
probabilidade de que ocorra algum efeito deletério para o desenvolvimento do
indivíduo. O presente estudo é descritivo e exploratório e visou descrever o
desenvolvimento psicológico, social e fatores de risco de crianças portadoras de
deformidades faciais e seus familiares. Participaram da pesquisa 70 crianças de O a
12 anos, de ambos os sexos, de nível sócio-econômico baixo, todos portadores de
deformidades craniofaciais congênitas, atendidos em uma instituição especializada.
Foram constituídos três grupos por faixa etária e tipo de deformidade: o G1
constituído por 24 bebês de O a 1 ano; o G2 por 19 crianças da faixa etária de 1 a 5
anos e o G3 da faixa etária de 5 a 10 anos constituído por 27 participantes. Os
grupos foram também divididos por tipo de deformidade: Grupo de Fissuras Lábio
Palatinas (GFLP), constituído por 32 participantes; Grupo de Cranioestenose (GDC),
constituído por 18 participantes; e Grupo de Deformidades Raras (GDR) constituído
por 20 participantes. Realizou-se entrevistas semi-estruturadas que coletaram dados
relativos à caracterização da amostra tal como procedência, idade dos pais, estado
civil, escolaridade, situação funcional e outros dados que poderiam caracterizar
Doutoranda - Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES.
Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e SOBRAPAR
(Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
239
fatores de risco como número de irmãos, relacionamento do casal, apoio social,
reação do casal e da família à gravidez, ao nascimento e à deformidade do filho e
problemas familiares como agressividade, alcoolismo, drogadição e distúrbios
psicológicos. Para as crianças em idade escolar foram avaliados: relacionamento
com colegas e amigos, reação dos amigos à deformidade, relacionamento com os
pais e familiares. Foram avaliados, também, o desenvolvimento cognitivo e motor,
através de escalas próprias para cada faixa etária. Os resultados apontaram que as
famílias eram em sua maioria composta por pai e mãe, a maioria estava
trabalhando, mantinha bom relacionamento conjugal e rede de apoio social, não
planejou a gravidez e principalmente a mãe teve reação de choque ao se saber
grávida, a maioria. soube da deformidade da criança no momento do nascimento e a
reação foi de choque. As crianças mostraram bom relacionamento social e com
amigos, embora fossem vítimas de chacota e risos na escola. O desenvolvimento do
grupo de bebês se mostrou adequado para a idade, mas a avaliação cognitiva se
mostrou prejudicada para um número maior de participantes do G2 e G3 mostrando
que a dificuldade cognitiva pode ser evidenciada com o passar da idade, o mesmo
não acontecendo com o repertório motor. O Grupo que apresentou maior
comprometimento foi o GFLP, devido aos problemas de fala e linguagem que
caracterizam este grupo. Estes dados corroboram a necessidade de programas de
prevenção, avaliação e acompanhamento de crianças portadores de anomalias
craniofaciais nos anos pré-escolares e escolares, tanto do ponto de vista cognitivo
como psicossocial, para que sejam superadas estas dificuldades.
240
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Descrição de um programa psicopedagógico em um
ambulatório de deformidades craniofaciais
Carolina Porto de Almeida 1
Carina Luiza Manolio 2
Marilia Brandão Blundi 3
Valéria Cristina Santos 4
Ana Lúcia Ivatuk 5
Vera Lucia Adami Raposo do Amaral 6
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: psicopedagogia; queixas escolares; deformidades craniofaciais.
Crianças com deformidades craniofaciais congênitas, como as fissuras
labiopalatinas, ou adquiridas, em decorrência de traumas, queimaduras ou tumores,
apresentam uma face atípica, que na maioria dos casos acarreta problemas desde
dificuldades da produção vocal até de inserção social e desempenho acadêmico.
Num contexto hospitalar que visa à reabilitação de crianças com deformidades de
crânio e face, fez-se necessário o atendimento Psicopedagógico a fim de identificar
fatores de risco ao rendimento escolar da população atendida, bem como de avaliar,
tratar e prevenir comportamentos não favoráveis à aprendizagem escolar. O objetivo
do presente estudo foi caracterizar os atendimentos realizados no ambulatório de
Psicopedagogia de uma instituição especializada durante o ano de 2005. Foram
atendidas crianças e adolescentes com deformidades craniofaciais, de ambos os
sexos com idades entre seis e vinte e um anos de idade, encaminhados após
avaliação do desenvolvimento ou entrevista inicial, quando foram detectadas
dificuldades
de
aprendizagem
ou
queixas
relacionadas
ao
processo
de
escolarização. A maioria estava regularmente matriculada na pré-escola ou Ensino
Fundamental I e II. Os materiais mais utilizados durante os atendimentos foram:
atividades lúdicas; material escolar; provas pedagógicas, Protocolo de Entrevista
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
3
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
4
Psicóloga.
5
Doutoranda pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES.
6
Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e SOBRAPAR
(Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
240
Psicopedagógica; carta de cadastro dos professores, Teste de Desempenho Escolar
(Stein, 1994); Roteiro de Avaliação de Auto-eficácia (Loureiro, 2000); Roteiro de
avaliação da Autopercepção no Ambiente Escolar (Tonelotto, 2002); Roteiro de
Avaliação de Leitura, Escrita e Cálculo (Tonelotto, não publicada).Inicialmente, era
realizada a avaliação psicopedagógica, para a verificação do repertório de entrada
da criança em relação ao desenvolvimento cognitivo, motor, leitura, escrita, cálculo,
habilidades sociais; interesse e motivação para aprender; auto-eficácia e
autopercepção no ambiente escolar. Concluída a avaliação, era elaborado um
relatório e a devolutiva feita aos pais ou responsáveis. A partir das potencialidades
verificadas, planejava-se atividades específicas de estimulação facilitadoras à
emissão dos comportamentos esperados no contexto da escola. Estabeleceu-se
uma relação de parceria com os pais, acompanhantes e professores das crianças
atendidas, com o intuito de auxiliá-los a criar melhores condições à aprendizagem
dos filhos-alunos, por meio de orientações para o acompanhamento do
desenvolvimento escolar, destacando-se a intervenção com o Grupo de Orientação
de Pais e o Primeiro Encontro de Educadores. Constatou-se a realização de 3823
atendimentos do Setor de Psicologia, sendo que 785 foram referentes aos
Atendimentos Psicopedagógicos, correspondendo a 21% dos atendimentos totais.
Foram recebidos no programa de Psicopedagogia 60 casos novos ao longo do ano.
Portanto, pôde-se constatar a eficácia das atividades realizadas devido ao aumento
do número de pacientes atendidos em relação ao ano anterior, aos resultados
satisfatórios alcançados com as crianças e ao pequeno índice de abandono.
241
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Discriminação de habilidades sociais em crianças com
fissura labiopalatina
Paula Cristina Bernardes 1
Ana Lucia Ivatiuk
Vera Lucia Adami Raposo do Amaral 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: fissura labiopalatina; desenvolvimento psicossocial; habilidades sociais.
As fissuras labiopalatinas são uma deformidade congênita caracterizada por uma
abertura na região do lábio e/ou palato, ocasionada pelo não fechamento destas
estruturas durante o período gestacional. Sabe-se que a aparência física e, mais
especificamente, a face exercem uma importante influência na interação pessoal e que
essa interação é necessária para um desenvolvimento psicossocial satisfatório. Assim,
é possível pensar que crianças fissuradas encontrem maiores dificuldades em seu
desenvolvimento psicossocial do que crianças sem deformidades físicas, o que pode
acarretar déficits em habilidades sociais. O termo habilidade social se refere à
existência de um repertório comportamental variado que permita ao indivíduo lidar de
maneira adequada com as situações interpessoais. A falta de determinadas habilidades
sociais pode se tornar crítica, acarretando relações sociais restritivas e conflitivas que
interferem de maneira negativa sobre a saúde psicológica do indivíduo. Por essa razão,
a pesquisa pretende avaliar a qualidade das habilidades sociais em crianças portadoras
de fissuras labiopalatinas e verificar os efeitos de possíveis dificuldades em suas
interações sociais. Para isso serão selecionados pacientes da SOBRAPAR, portadores
de fissuras labiopalatinas, na faixa etária de 07 a 12, que serão submetidos a uma
avaliação de habilidades sociais através do instrumento SMHSC. Com os responsáveis
de cada criança será realizada uma entrevista semi-estruturada com o objetivo de obter
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e SOBRAPAR
(Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
243
informações sobre o comportamento da criança nos diversos ambientes que freqüenta.
Os dados serão analisados de maneira a verificar se a fissura labiopalatina, enquanto
deformidade facial, pode acarretar prejuízos psicossociais aos seus portadores. Assim
os resultados poderão servir de base para investigações futuras e para a elaboração de
intervenções preventivas, contribuindo para uma melhor qualidade de vida dos
portadores de fissuras labiopalatinas.
244
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Dizer-fazer-dizer: comportamentos de mãe e filho
portador de deformidade craniofacial em uma situação de
exame médico invasivo
Amanda Wechsler
Vera Lúcia Adami Raposo do Amaral 1
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: comportamento operante; comportamento verbal; comportamento não-verbal;
hospitalização infantil; procedimentos invasivos.
A relação entre o que uma pessoa diz e o que ela faz recebe a denominação
de correspondência verbal. Neste sentido, a correspondência pode ser uma
seqüência dizer-fazer (a pessoa promete algo e faz aquilo que prometeu) ou uma
seqüência fazer-dizer (o indivíduo faz algo e relata o que fez). Há também a
possibilidade da seqüência dizer-fazer-dizer, uma junção das duas seqüências
anteriores. As pesquisas sobre correspondência tiveram grande ascensão na
década de 70, mas atualmente não há muitas pesquisas sobre este tema,
principalmente no Brasil. Pesquisas mais recentes sugerem que a correspondência
possa ser uma condição pré-existente em crianças e, por isto, é necessária a
descrição da correspondência em seu ambiente natural para verificar se esse
fenômeno ocorre, como ocorre, com que populações e em que condições. Deste
modo, este projeto de pesquisa tem como objetivo descrever e analisar a
correspondência entre o dizer e o fazer de uma mãe de uma criança portadora de
deformidade craniofacial no ensino de alguns comportamentos de adesão a seu filho
em uma situação de exame médico invasivo. Participarão do estudo uma mãe e uma
criança de 5 a 8 anos, portadora de deformidade craniofacial. Serão utilizadas
entrevistas semi-dirigidas e um roteiro de observação livre. Uma primeira entrevista
gravada em fita cassete será realizada com a mãe, em que se perguntará como ela
irá se comportar durante o exame médico. Após isto, mãe e filho farão o exame
médico, que será filmado. Depois do exame, nova entrevista com a mãe será
1
PUC-Campinas e Sociedade Brasileira de Assistência e Reabilitação Craniofacial.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
245
realizada, perguntando como ela se comportou durante o exame. Dessa maneira,
pretende-se verificar se a mãe apresenta correspondência entre o que ela disse que
iria fazer, o que ela fez e o que ela disse que fez.
246
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Efeitos de Contingências de Reforço sobre a
utilização de pronomes na construção de
frases
Kátia Perez Ramos 1
Nathali Di Martino Sabino 2
Gerson Yukio Tomanari
Universidade de São Paulo
Vera Adami Raposo do Amaral 3
[email protected]
Palavras-chave: reforçamento positivo; contingência de extinção; contingência baseada em perda.
Resumo
Experimentos
que
utilizam
humanos
como
sujeitos
empregando
conseqüências baseadas em ganho e perda de pontos, são considerados, na
literatura, como uma das melhores alternativas para se elucidar os efeitos de
diferentes pares de contingências, uma vez que a maioria dos experimentos com
animais empregam conseqüências apetitivas (alimento) e aversivas (choques)
qualitativamente diferentes e que, portanto, não podem ser comparadas sobre a
mesma escala de medida sem procedimentos especiais. Além disso, os resultados
de experimentos que utilizam adição e subtração de pontos como conseqüência vêm
confirmando a capacidade desta alternativa para descrever o processo de
reforçamento. Assim o objetivo da presente investigação foi verificar o efeito de
diferentes contingências de reforço combinadas sobre a utilização de pronome na
tarefa de construção de frases. O procedimento básico desse estudo submeteu 15
participantes a diferentes pares de contingências ao longo de sessões experimentais
individuais, constituídas de um número determinado de frases, por meio da
manipulação da variável pontos (adicionados, subtraídos e mantidos) de acordo com
Doutoranda da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, profissional da SOBRAPAR.
Graduanda da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, sem bolsa de Iniciação Científica.
3 Grupo de Pesquisa: Análise do comportamento em saúde e reabilitação, Linha de Pesquisa: Prevenção e intervenção
psicológica.
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
247
o pronome utilizado na construção de cada uma das frases. Em cada um dos pares
de contingências combinadas estavam envolvidas: a) uma contingência de
reforçamento positivo (quando a frase fosse construída com o pronome selecionado
para o fortalecimento) versus uma contingência de reforçamento negativo (quando a
frase fosse construída com quaisquer pronomes diferentes do selecionado para o
fortalecimento); b) uma contingência de reforçamento positivo (quando a frase fosse
construída com o pronome selecionado para o fortalecimento) versus uma
contingência de extinção (quando a frase fosse construída com quaisquer pronomes
diferentes do selecionado para o fortalecimento); c) uma contingência de
reforçamento negativo (quando a frase fosse construída com quaisquer pronomes
diferentes do selecionado para o fortalecimento) versus uma contingência de
extinção (quando a frase fosse construída com o pronome selecionado para o
fortalecimento). Para tanto, foi utilizado o programa de computador Verbal 2.5 para o
registro e coleta de dados.
"Efeitos de diferentes contingências de reforço sobra a utilização de pronomes na
construção de frases"
248
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Epilepsia
benigna
da
infância
com
pontas
centrotemporais: estudo evolutivo do desempenho das
crianças na Escala Wechsler de Inteligência para
Crianças (WISC-III) e no Teste das matrizes progressivas
coloridas de Raven
Marcela Berretta
Gloria M. A. S. Tedrus 1
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: epilepsia focal idiopática; escala Wechsler de Inteligência para Crianças, teste das
matrizes progressivas coloridas de Raven.
Na literatura, são referidos alguns estudos de crianças com epilepsia benigna
da infância com pontas centrotemporais (EBICT) que apresentam, na fase ativa da
epilepsia, alterações cognitivas como déficit de memória e de aprendizagem, em
subtestes auditivo-verbais, e dificuldades de leitura. Não temos conhecimento de
pesquisas que tenham estudado os aspectos evolutivos neuropsicológicos nesta
síndrome epiléptica.
Assim, o presente trabalho tem como objetivo estudar os
aspectos evolutivos durante o seguimento de criança com EBICT. Serão estudos os
aspectos evolutivos no Escala Wechsler de Inteligência para Crianças e no Teste
das matrizes progressivas coloridas de Raven de 20 crianças, na faixa etária de 8 a
11 anos de idade, com EBICT, que serão reaplicados após 2 anos de
acompanhamento no nosso serviço.
1
Grupo de pesquisa: Neuropsicofisiologia em cognição e epilepsia - Projeto financiado pelo CNPq.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
249
Escala Rutgers de Progresso em Psicoterapia- RPPS:
instrumento de avaliação das mudanças em Psicoterapia
Breve
Fabrícia Medeiros Sanches 1
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
[email protected]
Palavras-chave: processo intensivo de caso único; método de avaliação de psicoterapia; mudança em
psicoterapia; psicoterapia breve; psicoterapia psicodinâmica.
A Psicoterapia Breve utiliza procedimentos que têm sua fundamentação
teórica na psicanálise, mas que se distanciam dela, enquanto técnica e objetivos. O
termo “breve” emerge em decorrência da necessidade de psicoterapias de tempo
limitado, focados na resolução de problemas específicos dos indivíduos. Entende-se
por mudanças em Psicoterapias Breve, aquelas que ocorrem em tempo curto,
promovendo o restabelecimento de níveis mais saudáveis de conduta para o
paciente, com adequação dos padrões relacionais a um funcionamento mais
adaptativo. Para a avaliação de mudança em psicoterapias psicodinâmicas vários
instrumentos e escalas têm sido propostos. Para a identificação de progresso e de
estagnação em processos de psicoterapias psicodinâmicas tem-se a Escala Rutgers
de Progresso em Psicoterapia- RPPS ( Rutgers Psychotherapy Progress Scale).
Destina-se a medir o processo de melhora do paciente, conforme este conceito é
descrito na literatura psicanalítica. Consiste de 8 itens que avaliam os seguintes
domínios: a) Expressão
de Material Significante - MS; b) Desenvolvimento de
Insight - DI; c) Foco sobre Emoção- FE; d) Referência Direta ao Terapeuta e/ou
Terapia - RDT; e) Novo Comportamento na Sessão- NCS; f) Colaboração - C, g)
Clareza e Vivacidade da Comunicação- CV; h) Foco sobre Si - FSS. É aplicada a
cada bloco de 5 minutos de um material de transcrição de terapias breves
psicodinâmicas completas. Segundo os autores, a escala demonstrou ter precisão
entre avaliadores adequada e consistência interna, com base nas avaliações de
1
250
Bolsista de Iniciação científica -FAPIC
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
quatro juízes. No que respeita à validade preditiva, 6 dos 8 itens e o escore total
foram mais altos em processo de psicoterapia com melhor resultado, quando
comparado a um com resultado mediano. A validade simultânea foi demonstrada em
6 dos 8 itens e o escore total se correlacionou, como o previsto, com a Vanderbilt
Psychotherapy Process Scale.
Os resultados foram vistos como um primeiro
indicador da precisão e validade da versão de 6 itens da Escala. Em pesquisa
brasileira, os coeficientes intra-classes indicaram acordo aceitável (mínimo de 0,40)
em três ítens : MS, FE e C, quando se avaliou dois processos psicoterápicos breves.
251
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Estudo de um caso em preparação para procedimentos
invasivos de uma paciente com nevus
Talita de Sousa Borges 1
Milena Trevizan 2
Ana Lucia Ivatiuk 3
Vera Lúcia Adami Raposo do Amaral 4
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: preparação para procedimentos; nevus melanocitico; estratégias lúdicas.
Nevus melanocitico é uma malformação congênita com implicações físicas,
sociais e psicológicas que demanda geralmente de várias intervenções cirúrgicas.
Para que estas se realizem em pacientes com ansiedade, expectativas e
sentimentos negativos reduzidos, é importante que o mesmo seje atendido pela
equipe de psicologia no programa de preparação para procedimentos invasivos.
Este estudo de caso teve como objetivos: descrever os comportamentos de
interação social, de aproximação à equipe e de cooperação apresentados antes,
durante e após o término do processo de preparação e realização do procedimento
invasivo, e avaliar a eficácia das estratégias lúdicas utilizadas no processo de
preparação para cirurgia ministrado pelo serviço de Psicologia de um hospital
especializado em deformidades craniofaciais. Os instrumentos que serviram de base
para este estudo se referem aos próprios atendimentos realizados durante o
procedimento (escala de dessenssibilização e estratégias utilizadas), os relatos dos
atendimentos e a análise funcional dos comportamentos manifestados, antes,
durante e depois do processo de preparação para cirurgia. Após 8 meses de
trabalho com a dessenssibilização considerou-se necessário, o estabelecimento de
outros comportamentos essenciais e o entendimento do histórico de vida da
paciente e seu modelo de funcionamento comportamental para concretização do
procedimento invasivo. Após, avaliou-se positivamente a eficácia das estratégias
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
3
Doutoranda - Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES.
4
Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e SOBRAPAR
(Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
252
comportamentais e lúdicas para o desenvolvimento e obtenção dos objetivos,
principalmente pelo fato da criança viver sob condições ambientais adversas e
aversivas.
253
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Evidência clínica da psicoterapia psicanalítica na
ansiedade, depressão e transtorno da “working memory”
Renata Otero Faria
UMESP
[email protected]
Palavras-chave: desânimo; angustia; passividade; motivação; tratamento psicanalítico.
O presente trabalho tem como objetivo descrever a evolução clínica e
mudança psíquica de um paciente a partir do setting da psicoterapia psicanalítica. O
paciente apresenta como queixa inicial encaminhamento do psiquiatra, sonilóquio e
transtorno de ansiedade. Relata nas entrevistas preliminares os seguintes distúrbios:
irritabilidade constante, depressão, desemprego, falhas da work memory e luto não
elaborado. Por meio da psicoterapia psicanalítica, segundos os moldes das relações
objetais de Melanie Klein, o psicodiagnóstico foi feito com o TAT e entrevistas.
Posteriormente iniciou-se o processo psicoterápico, com freqüência de duas
sessões semanais, realizadas na clínica escola UMESP. A partir do TAT foram
identificadas
questões
relacionadas
á
fantasias
inconscientes
depressivas,
sensações de angústia, passividade excessiva, sentimentos de impotência frente à
vida, além de dificuldade na criação e desempenho do espaço potencial
winnicottiano. Após as entrevistas de psicodiagnóstico, as informações foram
passadas ao paciente, através de uma entrevista de devolução e foi iniciada a
psicoterapia. No decorrer das sessões houve melhora significativa dos sintomas
iniciais, relacionados principalmente a motivo para o trabalho. O paciente que
chegou á clínica desmotivado e em estado depressivo, teve melhoras em seu estado
de ânimo, pois este foi a principal causa de sua demissão no trabalho. Após esta o
paciente não conseguia outro emprego e permanecia inativo sem encontrar saída
para sua situação. A psicoterapia levou o paciente a refletir tal questão, de forma
que, no momento encontra-se motivado para buscar novos empreendimentos.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
254
Embora o tratamento ainda não tenha sido completado, o paciente prosseguirá no
próximo semestre dando continuidade às reflexões sobre sua vida, tendo em vista
superação de suas dificuldades emocionais e ao desenvolvimento do espaço
potencial, da autonomia do self e da criatividade.
255
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
256
Experiências de um Grupo de Mulheres na Luta pela
Cidadania
Noeliza B. S LIMA 1
Regina Maria L. Lopes Carvalho 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: atendimento comunitário; grupanálise; direitos humanos.
A pesquisa pretendeu entender um grupo operativo de mulheres que
defendem os direitos do cidadão, e principalmente da mulher, buscando uma
compreensão psicológica. Acreditava-se que esta forma de investigação pudesse
auxiliar este grupo na aquisição e fortalecimento de uma identidade tanto grupal,
como individual. Este trabalho foi realizado com um grupo de 33 mulheres, de
vários bairros da cidade. As participantes se aglutinaram com o objetivo de lutar
pelos direitos da mulher, e por uma melhor qualidade de vida da população em
suas comunidades. O grupo pesquisado é um grupo importante dentro do
movimento de cidadania da região. O método utilizado foi o qualitativo. Realizouse a coleta de dados através da observação participante, utilizando-se como
material um diário de campo e a gravação de tres reuniões consecutivas do
grupo. Optou-se no procedimento por dois tipos de análise: a análise de conteúdo
e a análise de temas emergentes. Também na análise dos dados foi feita uma
primeira leitura reunião por reunião, e depois uma segunda leitura dos dados
segundo todos os temas encontrados. Adotou-se para a análise dos resultados e
discussão o referencial psicanalítico, especialmente a dinâmica de grupo, a
grupanálise e sua relação com os mitos gregos. Os resultados mostram que o
grupo é coeso e forte, os vínculos estabelecidos através do tempo são mantidos
pela eficiência em sua operacionalidade, pela discussão de temas que interessam
à formação das participantes, e pela valorização que conseguem dentro de suas
1
2
Dissertação de mestrado (2000).
Orientadora – Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
256
257
comunidades. Observaram-se necessidades de informações, de ajuda nas
tarefas, e suporte psicológico através de grupos de reflexão.
257
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Follow up no serviço de plantão psicológico:
contribuição de uma clínicas-escola para a expansão da
psicologia clínica.
Regina Celia Paganini Lourenço Furigo
Vera Engler Cury
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras chave: clinica ampliada; compromisso social; saúde pública.
A Psicologia Clínica brasileira tem sido desafiada a responder a novos
contextos, da mesma maneira eficaz daquela de seus moldes clássicos, no
consultório. Necessário se torna agregarmos ao tradicional lócus de trabalho,
possibilidades de serviços clínicos em instituições, comunidades, organizações etc.
O Serviço de Plantão Psicológico, dentro de uma nova perspectiva clínica alterando
tempo, temenos, agendamentos, objetivos, necessidades burocráticas, mostra-se
colaborador desse processo. As Clínicas-Escolas, um elo de transição na formação
do graduando em Psicologia, também tem contribuído para tal. Formar alunos com
uma
nova
mentalidade,
aptos
a
enfrentar
desafios,
munidos
de
nova
instrumentalização e formação pessoal compatível com as demandas atuais, faz-se
necessário nesses novos tempos. O objetivo desse estudo é realizar a analise da
Atenção
Psicológica
disponibilizada
aos
usuários
de
uma
Clinica-Escola
Universitária por meio do Plantão Psicológico a partir das experiências de
Plantonistas, Clientes e Supervisora. Quanto à questão metodológica vem sendo
conduzida uma pesquisa ação, sobre dez pacientes atendidos no Serviço de Plantão
Psicológico, conveniado ao SUS, por seis psicólogos plantonistas previamente
selecionados os quais realizam supervisão semanal. Os atendimentos consistem
em três sessões e uma entrevista de follow up realizada um mês após o termino do
processo. A pesquisa tem a duração de seis meses e requer do plantonista a
entrega de relatório pormenorizado, o mesmo com a supervisora pesquisadora
encarregada das entrevistas de follow up. Está sendo gerado um conjunto de trinta
relatórios de sessões clinicas, dez relatos da experiência pessoal do plantonista, dez
entrevistas de follow up e dez relatos da experiência da supervisora sobre todo
258
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Processo. Os relatos dos plantonistas os a entrevista de follow up e a participação
da supervisora estão sendo divididos em unidades de significado que possibilitam a
elaboração de sínteses específicas sobre os respectivos vividos e posteriormente
virá uma Síntese Geral, analisada a luz de referencial junguiano e fenomenológico.
259
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Grupo de orientação psicopedagógica para pais de
crianças portadoras de deformidades craniofaciais
Valéria Cristina Santos 1
Ana Lucia Ivatiuk 2
Vera Lucia Adami Raposo do Amaral 3
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chaves: grupo de pais; deformidades craniofaciais; atendimento psicopedagógico.
As deformidades craniofaciais têm implicações em diversas etapas do
desenvolvimento. Uma instituição especializada neste tipo de tratamento tem a
preocupação em dar suporte psicológico aos seus pacientes durante todo o seu
tratamento na instituição, em suas varias etapas. Um dos serviços prestados são os
atendimentos
psicopedagógicos,
implantados
em
função
da
necessidade
apresentada ao longo dos anos, dadas as queixas escolares apresentadas por
esses pacientes. Estas podem ser produtos das contingências do ambiente escolar,
os quais podem ser aversivos, em função de rejeição e/ou exclusão. Com tais
atendimentos, foi possível discriminar a necessidade de orientar e treinar os pais
para aprenderem modelos mais adequados no auxílio à tarefa escolar. Para tal
organizou-se um grupo de orientação psicopedagógica para pais ou responsáveis de
crianças portadoras de deformidades craniofaciais, com o objetivo de facilitar a
generalização de comportamentos adequados, a ampliação de repertórios sociais e
do papel de pais, o processo de aprendizagem por modelação e uma melhor
compreensão e aceitação dos problemas apresentados pelas crianças. Participaram
do grupo 6 mães de crianças, tríadas por meio de um questionário de interesse. O
grupo foi composto por 5 encontros, sendo o primeiro destinado ao conhecimento do
grupo e do programa, no segundo foi orientado sobre as deformidades e a questão
da aprendizagem, no terceiro foram trabalhadas as questões referentes ao porquê
dos seus filhos não aprenderem como os demais, no quarto e em parte do quinto foi
Psicóloga.
Doutoranda - Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES.
3
Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e SOBRAPAR
(Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
260
trabalhada a questão de como auxiliar nas atividades escolares. Todos os encontros
foram programados de forma dinâmica e com estratégias que pudessem motivar as
mães na sua participação. Os resultados mostraram a necessidade de orientação e
apresentação de modelos adequados para que elas possam acompanhar a vida
escolar da criança de forma menos aversiva. Elas puderam se sentir valorizadas
quanto à importância de seu papel no processo de aprendizagem de seus filhos e o
programa auxiliou na tentativa de generalizar comportamentos adequados que
fazem com que seus filhos muitas vezes não obtenham bom desempenho na
realização de atividades escolares.
261
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Instrumentos para Avaliação da Depressão: produção
científica de 2003 à 2006
Marcelo Salomão Aros1
Elisa Medici Pizão Yoshida
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: depressão, escala; produção científica.
O estudo consiste de uma avaliação ampla dos instrumentos que são utilizados na
identificação das síndromes depressivas em periódicos nacionais e estrangeiros,
nos últimos quatro anos. A depressão é considerada um transtorno muito freqüente
na população. Estima-se que aproximadamente 17% da população mundial poderá
apresentar um episódio depressivo em algum momento da vida. Do ponto de vista
técnico é de vital importância os avanços que os estudos das “escalas de avaliação
para depressão” possam promover. Esta contínua remodelação dos conceitos
teóricos pode levar a um diagnóstico dos indivíduos com depressão cada vez mais
preciso e também a uma melhoria da qualidade das opções de tratamento. Na
tentativa de identificação, acompanhamento das terapêuticas e aperfeiçoamento das
técnicas disponíveis, desenvolve-se também conhecimento das causas que
contribuem para o desencadeamento da depressão. Conseqüentemente a
prevenção da população é outro objetivo que norteia as investigações e os estudos
referentes a esta doença. A analise das produções cientificas dos últimos quatro
anos que mensuraram a depressão, através de instrumentos como: escalas,
questionários e inventários, será realizada através de pesquisa nos principais sites
de produções cientificas da internet, como: scielo, capes e medline. Posteriormente
uma quantificação que cada instrumento de mensuração da depressão apresentou
nas produções científicas do período estudado será realizada e exposta em tabela.
A variável dependente é a produção científica no período de 2003 à 2006 e a
variável independente são os instrumentos utilizados no estudo das síndromes
depressivas, no período citado. Dos instrumentos que atualmente estudam as
1
262
Mestrando , Bolsista CAPES
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
síndromes depressivas os mais utilizados na produção científica mundial são: Escala
de Depressão de Hamilton (HDS), Escala de Avaliação para Depressão de
Montgomery-Asberg (MADRS), Escala de Melancolia (MES) e Inventário de
Depressão de Beck (BDI). Durante esta avaliação poder-se-á conhecer os principais
fatores constituintes dos instrumentos analisados e verificar a eficiência dos mesmos
aos universos que se destinam.
263
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
La investigacion de procesos
psicoterapia psicodinamica docal
y
resultados
en
Denise Defey
Universidad de la República, Uruguay
[email protected]
Palavras-chave: psicoterapia breve; indicaciones de la psicoterapia focal; evaluación de psicoterapia.
La psicoterapia dinámica focal fue primero creada for Alexander y French en
EEUU, así como por Balint y Malan en Inglaterra. En América Latina, ha sido
desarrollada por Fiorini, Lumberger, Knobel y el grupo del Instituto Ágora en
Uruguay. Sus principios fundamentales son el trabajo sobre un tema específico
(foco) en base a objetivos definidos, lo cual hace que generalmente sea una forma
de psicoterapia breve. Se caracteriza por la actitud activa del terapeuta, la
flexibilidad y creatividad de los recursos técnicos y es especialmente indicada para
los cuadros agudos y las situaciones de crisis, siendo un modelo terapéutico de
creciente aplicación en el mundo dada la necesidad de una psicoterapia que
responda a las necesidades de la mayoría de la población y que, al actuar en
situaciones de sufrimiento agudo, permite una intervención breve que impide la
cronificación de un problema que
entonces se transforma en un cuadro
psicopatológico.
Las primeras investigaciones fueron presentadas por Small y mostraban la
diferencia entre intervenciones brevísimas y la ausencia de intervención y fueron
seguidas por decenas de investigaciones en diferentes países que demuestran tanto
la validez interna como los resultados. Las investigaciones de proceso enfatizan la
importanciade la planificación en base a criterios de riesgo, así como la alianza
terapeútica característica de este tipo de psicoterapias en las que el yo del paciente
no es conducido a una regresión sino estimulado a participar activamente de un
trabajo compartido con el terapeuta. La duración de los tratamientos ha sido objeto
especial de estudio, dada la necesidad de lograr un equilibrio entre la necesidad de
resolver la conflictiva subyacente (conflicto nuclear, muchas veces inconsciente y
con raíces infantiles) y no generar una neurosis de transferencia o una cronificación
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
264
de la situación de sostén terapéutico imprescndible en el momento agudo de la
crisis.
La presentación profundizará en la investigación de procesos y resultados
conducida en un servicio psicoterapéutico de inserción comunitaria y asistencia
gratuita, el cual hemos elegido dado el activo desarrollo de nuevos planes de salud
en Latinoamérica que incluyen la posibilidad de una verdadera psicoterapia para
todos en paises donde las situaciones de crisis constituyen parte de la vida cotidiana
de la mayoría de la población y generan el imperativo ético de generar, enseñar,
perfeccionar y aplicar modelos asistenciales que puedan resolverlas, protegiendo así
la salud mental de la población.
265
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Mudança em psicoterapia: produção científica de dois
periódicos (2003- 2005)
Fernanda Robert de Carvalho Santos Silva 1
Elisa Medici Pizão Yoshida 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: mudança psíquica; pesquisa em psicoterapia; modelo teórico; método de pesquisa;
avaliação de psicoterapia.
As psicoterapias constituem, na atualidade, uma prática profissional da área
das ciências humanas voltadas para a promoção de saúde e bem estar das
pessoas. Apresenta-se como uma forma social e científica de ajudá-las, por meio da
solução de problemas pontuais à reformulação de valores da vida, tanto individuais,
grupais e de casal. As psicoterapias passaram a ser objeto de pesquisas voltadas
ora para a avaliação de resultados, ora para a avaliação do processo, buscando-se
a compreensão dos mecanismos responsáveis pelas mudanças verificadas. Os
resultados têm apontado eficiência e eficácia no que diz respeito a mudanças
significativas
nos
pacientes
a
elas
submetidos,
mudanças
positivas
independentemente da orientação teórica do psicoterapeuta e da modalidade na
qual ela é praticada: individual, casal ou grupo. O delineamento metodológico é o de
pesquisa documental, cujo objetivo será descrever e analisar a produção científica
sobre “mudança em psicoterapia” veiculada em um periódico nacional e outro
estrangeiro, entre 2003 e 2005, com vistas a identificar como o tema vem sendo
pesquisado, o que tem sido considerado mudança, e quem a tem pesquisado. O
periódico nacional será a Revista Brasileira de Psicoterapia, editada pelo Centro de
Estudos Luis Guedes, do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul e o periódico estrangeiro é editado pela
Society for Psychotherapy Research - SPR, intitulado Psychotherapy Research,
ambos quadrimestrais. A identificação dos artigos será feita a partir das palavraschave e da leitura dos resumos de todos os artigos publicados no período. A análise
1
2
PIBIC/CNPQ.
Grupo de Pesquisa Psicoterapia breve psicodinâmica: avaliação de mudança e instrumentos de medida.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
266
de dados será quantitativa, com indicação de freqüências relativas e estimativas de
qui-quadrados de aderência e a análise qualitativa procurará traçar um perfil da
produção de cada periódico, assim como fazer comparações entre ambos, sempre
que pertinentes.
267
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Mudança em psicoterapia breve infantil
Iraní Tomiatto de Oliveira
Universidade Presbiteriana Mackenzie
[email protected]
Palavras-chave: psicoterapia pais-criança; psicoterapia psicodinâmica; intervenção breve; critérios de
indicação de psicoterapia.
A idéia de que o processo psicoterápico deve ser planejado de acordo com as
características de cada paciente, adotada por muitos estudiosos da psicoterapia
breve, em especial os que utilizam modelos integrativos, assume importância e
amplitude ainda maiores no caso do trabalho com crianças. Isto decorre das
características específicas da população infantil, principalmente no que se refere às
diferentes etapas do desenvolvimento e ao nível de dependência emocional da
criança, que coloca em foco sua relação com os pais. Em conseqüência, o trabalho
de psicoterapia breve infantil exige do profissional grande flexibilidade no
planejamento de suas intervenções, realizado a partir da compreensão diagnóstica
do caso. Consideramos que essa compreensão deve levar em conta, especialmente,
o referencial do desenvolvimento e os modelos relacionais familiares, na
determinação dos aspectos que serão focalizados no trabalho terapêutico e das
estratégias a serem utilizadas. O tipo de mudança que se busca com a psicoterapia,
assim, depende do que for considerado como objetivo principal do processo, e, para
atingi-la, pode-se utilizar, entre outras possibilidades: a relação do terapeuta com a
criança, como via de mudança nos padrões de relacionamento interpessoal; a
relação do terapeuta com os pais, como via de mudança da percepção que eles têm
da criança e da relação que estabelecem com ela; o trabalho com dificuldades
adaptativas ou conflitos específicos da criança; o espaço terapêutico como
propiciador de novas experiências facilitadoras do desenvolvimento; mudanças no
ambiente externo. A análise do processo de desenvolvimento da criança, a partir do
referencial teórico adotado, ao lado da compreensão da dinâmica psíquica da
criança e dos pais, devem fundamentar a indicação e o planejamento terapêuticos,
inclusive no que se refere ao tipo de mudança que se busca atingir e aos caminhos
268
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
que se considera mais efetivos para buscá-la. Uma vez realizada a psicoterapia, são
também os principais parâmetros para a avaliação de resultados.
269
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Novos cenários de mercado: o papel da psicologia no
universo corporativo
Marcio Chevis Svartman 1
Antonios Terzis
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras chave: psicologia organizacional; ansiedade; mercado; psicanálise.
O trabalho aborda de forma analítica, mas essencialmente questionadora, o
estado emocional que se encontra potencialmente disseminado no meio das
organizações corporativas, buscando um olhar sobre o indivíduo, ampliando-o para
uma olhar sobre o grupo e suas representações. A partir do apontamento de
mudanças na estrutura e no contexto atual do mercado corporativo, novas
demandas psíquicas sobre as pessoas envolvidas com esta dinâmica são geradas e
novos formatos de relacionamento se mostram necessários, bem como a criação de
novos espaços de elaboração.
Como o mercado está lidando com isso e quais as conseqüências desta
postura?
Seguindo estes questionamentos abordaremos o potencial de atuação da psicologia
nas estruturas de mercado como uma ferramenta potente para gerar nas
organizações a retomada do crescimento, a superação de performance e um
processo de trabalho criativo, fechando, por fim, numa análise sobre o efeito
potencial desta abordagem nos indivíduos.
1
Mestrando PUC-Campinas.
270
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O acesso a eventos encobertos na pesquisa clínica
Roberto Alves Banaco 1
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
[email protected]
Palavras-chave: eventos encobertos; pesquisa em clínica; análise do comportamento.
O estudo de eventos encobertos tem obtido uma atenção considerável por meio de
várias metodologias. Encontram-se na literatura estudos experimentais com infrahumanos e com humanos, mas é na prática clínica que o levantamento desses
eventos tem produzido um maior debate. Talvez porque o levantamento de eventos
encobertos na clínica possa de uma certa maneira levar a algumas confusões e
inconsistências teóricas, é neste âmbito que ele recebe as maiores críticas.
O
objetivo
deste
trabalho
será
apresentar
sucintamente
alguns
estudos
experimentais clássicos encontrados na literatura para abordar os eventos
encobertos e em seguida abordará estudos clínicos que tentaram controlar
especialmente duas variáveis: a produção de verbalizações sobre eventos privados
em sessões de terapia e dados a respeito do conhecimento de eventos privados por
terapeutas experientes e menos experientes.
A discussão procurará aprofundar o debate sobre a utilidade do evento privado
como instrumento de conhecimento da contingência na qual o indivíduo estiver
inserido.
1
271
Núcleo Paradigma
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O desabrochar de Rosinha: encontros terapêuticos com uma
adolescente gestante
Miriam Tachibana 1
Tania Maria José Aiello-Vaisberg 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chaves: procedimento desenhos-estórias; jogo do rabisco; gravidez na adolescência; encontro
terapêutico.
São diversos os estudos que apontam um elevado número de adolescentes que
engravidam, todo ano, no Brasil. Pensando nesta problemática social da gravidez na
adolescência, propomo-nos a investigar o potencial terapêutico de um enquadre clínico
diferenciado, para atendimento a gestantes adolescentes, no intuito de auxiliar esta
população a lidar com o possível sofrimento motivado pela gravidez não planejada, bem
como favorecer uma clínica de sustentação que, ao invés de pretender promover um
maior conhecimento e auto-conhecimento - o que poderia gerar um falso self materno visa proporcionar uma maior integração da adolescente. Assim, foram realizados seis
encontros terapêuticos com uma adolescente grávida, a “Rosinha”, nos quais fizemos um
uso adaptado do Procedimento Desenhos-Estórias de Trinca (1976), segundo o
paradigma do Jogo do Rabisco de Winnicott (1968), de modo que tanto a paciente quanto
a pesquisadora faziam desenhos, a partir dos quais eram inventadas estórias que
recebiam títulos. Após a realização de cada encontro terapêutico, a pesquisadora
elaborava narrativas psicanalíticas, que eram apresentadas ao grupo de pesquisa no qual
este estudo foi desenvolvido, no intuito de criar/encontrar campos psicológicos
inconscientes relativos ao acontecer clínico. Desse modo, pudemos compreender que a
adolescente atendida vive uma relação paradoxal com a própria mãe, a qual passa a ser
vista cindidamente como alguém que sabota o desenvolvimento da gestante, mas que, ao
Mestranda em Psicologia Clínica pelo Curso de Pós-Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas –
Bolsista CAPES I.
2 Professora Livre Docente pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Orientadora de Mestrados e Doutorados dos
Programas de Pós Graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo e da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas, Coordenadora da Ser e Fazer: Oficinas Psicoterapêuticas de Criação e Presidente da NEW- Núcleo de
272
Estudos Winnicottianos de São Paulo.
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
mesmo tempo, é tida como a pessoa que irá promover o holding ao bebê que está por vir.
Pudemos, também, observar o desabrochar da paciente na medida em que pôde
reconhecer o seu ódio em relação àquela gravidez, abandonando o estereótipo de mãe
idealizada para tornar-se uma mãe devotada comum.
273
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O desenvolvimento infantil de crianças com fissura de
zero a um ano
Ana Flávia Mac Knight Carletti 1
Valéria Cristina Santos 2
Ana Lucia Ivatiuk 3
Vera Lúcia Adami Raposo do Amaral 4
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: fissura labiopalatinas; desenvolvimento infantil; bebês.
Entende-se por Avaliação do Desenvolvimento o acompanhamento da
aquisição de repertórios comportamentais característicos a uma determinada idade.
Isto pode ser feito desde os primeiros meses de vida, por meio de instrumentos
próprios. A pesquisa teve como objetivo realizar um levantamento das avaliações do
desenvolvimento de crianças de zero a um ano de idade com fissura labiopalatina,
em uma instituição especializada, no ano de 2004. O instrumento utilizado para
obtenção de tais dados nesta faixa etária foi a Escala de desenvolvimento do
comportamento da criança no primeiro ano de vida (Pinto, Vilanova e Vieira 1997).
Primeiramente, foi feito o levantamento de todos os atendimentos a crianças de zero
a um ano de idade com fissura no período. Das encontradas, 15 avaliações puderam
ser utilizadas. A partir dos dados encontrados, estas foram divididas em dois grupos
em função do sexo, pois a própria escala propõe folhas de respostas diferentes para
este critério. Descreveu-se o desenvolvimento das crianças, procurando identificar
atrasos, regularidade ou adequação ao desenvolvimento esperado para a sua idade.
Após este procedimento foi feita outra classificação nas avaliações de pacientes
com desenvolvimento não adequado ou regular. Tal classificação foi dividida de
acordo com a proposta da própria escala, que é a seguinte: Axial espontânea não
comunicativa, axial espontânea comunicativa, axial estimulado não comunicativo,
axial
estimulado
comunicativo,
apendicular
espontânea
não
comunicativa,
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Psicóloga.
3
Doutoranda - Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES.
4
Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e SOBRAPAR
(Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
274
apendicular espontânea comunicativa, apendicular estimulado não comunicativo,
apendicular estimulado comunicativo. A partir desses resultados foi feita uma
Analise qualitativa comparando-se os sexos e os tipos de atrasos encontrados nas
crianças. Os resultados mostraram que a maioria dos meninos estava com atraso
em seu desenvolvimento enquanto as meninas estavam com o desenvolvimento
entre os conceitos adequado e regular. Entre as meninas o atraso apareceu em 4
áreas específicas de forma equilibrada. Duas no axial espontâneo comunicativo,
duas no axial estimulado não comunicativo, duas no apendicular espontâneo não
comunicativo e duas no apendicular estimulado não comunicativo. Entre os meninos
houve uma concentração maior de atraso na área do comportamento motor axial o
qual envolve o controle dos órgãos fonoarticulatórios e o deslocamento e emissão
de sons. Tais dados sugerem que nas crianças do sexo masculino a fissura pode
estar influenciando negativamente no desenvolvimento, principalmente no que se
refere a linguagem. Vale ressaltar que a pesquisa deve ser continuada e que as
variáveis devem ser melhor controladas para que se possa ter resultados mais
fidedignos e assim, seja possível generalizá-los para grupos maiores.
275
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O Grupo de casais
Eliane V. Rovigatti Gasparini 1
Antonios Térzis 2
Pontifícia Universidade de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: casal, grupos; infertilidade; psicanálise; psicoterapia.
O desejo de ter filhos poder gerar, transcender, formar uma família é algo
social e culturalmente aceito e cultuado. Atualmente os casais que apresentam
dificuldades para engravidar em função de um diagnóstico de infertilidade estão
podendo contar com as modernas técnicas da Reprodução Assistida. Tal fato não
exclui a presença de angústias, medos e ansiedades relacionados ao tratamento e
ao sucesso esperado. O método qualitativo, com enfoque psicanalítico, foi aplicado
ao nosso objeto de estudo que neste caso direcionou-se ao grupo casal. Este grupo
especial remete a um tipo de estrutura multipessoal, por sua estabilidade e
composição vincular mínima, permitindo um desnudamento dos processos psíquicos
através da observação psicanalítica. Nosso objetivo era compreender as
representações psíquicas do desejo de ter filhos quando vinculados ao uso de
técnicas reprodutivas. O grupo de sujeitos desta pesquisa foi composto por casais
que estão buscando um tratamento reprodutivo em uma determinada instituição
médica da cidade de São Paulo. A estratégia metodológica da investigação foi
realizada mediante o uso de Entrevistas Livres com o casal. O plano para análise de
dados foi baseado na ‘análise de conteúdo’ definida por Käes, assim como os
delineamentos psicanalíticos aplicados ao grupo desenvolvidos por Käes, Anzieu,
Bion e particularmente Puget e Berenstein. Os resultados demonstraram a presença
de dois dos pressupostos básicos estudados por Bion, Dependência e Luta - Fuga,
assim como situações escpecialmente conflituosas entre os cônjuges no que diz
respeito às decisões sobre os tratamentos médicos. A situação da infertilidade
1
Doutoranda em Psicologia da PUC-Campinas.
2
Professor da Pós-Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
276
também demonstrou desencadear conflitos com relação à situação edípica e préedípicas de cada um dos membros do casal. Os resultados sugerem a necessidade
de um atendimento psicoterápico especializado ao grupo casal para que os efeitos
do diagnóstico e tratamento da infertilidade possam ser minimizados. Sugere-se que
a psicoterapia possa se iniciar antes do tratamento médico.
277
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
O grupo musical e a pertinência grupal
João Paulo E. Carvalho 1
Antônios Térzis
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
joã[email protected]
Palavras chave: adolescência; música; psicanálise.
O fenômeno a ser estudado é um grupo de aprendizagem musical constituído
por adolescentes que residem em bairros periféricos da cidade de Campinas. Este
grupo tem como intuito não somente desenvolver essas habilidades musicais
específicas, mas juntamente de oferecer oportunidade para o desenvolvimento de
outras habilidades, como a criatividade, consciência, cidadania, sentimentos de
integração social e a auto-estima, considerados importantes fatores a serem
desenvolvidos nesse período de formação da identidade, a adolescência. Nossa
investigação se dá na tentativa de verificar a eficácia desse grupo em oferecer essas
habilidades sociais, focalizando o conceito de pertinência grupal presente na
literatura
psicanalítica.
Serão
utilizadas
entrevistas
semi-dirigidas
com
os
participantes. A análise dos conteúdos será feita com a relação das respostas com a
literatura levantada.
¹
1
Mestrando da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
278
Observação do comportamento de seguir regras em
situação lúdica
Érika Hansen Barbarini 1
Ana Lucia Ivatiuk 2
Marcela Koeke 3
Vera Lúcia Adami Raposo do Amaral 4
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: seguir regras; jogo; observação de crianças.
Crianças podem desenvolver conceitos relacionados ao seu ambiente e
estratégias para lidar com ele por meio do brincar, praticando manejar situações
complicadas da vida, comunicando-se e estabelecendo relações satisfatórias com
outras pessoas, estimulando e aprimorando seu desenvolvimento social e suas
relações interpessoais. Um jogo com regras é uma situação lúdica, na qual as
conseqüências naturais do comportamento são reforçadoras. Os jogos de mesa,
como por exemplo, dominó, ludo ou dama, costumam ser indicados para observar
ou modelar o comportamento da criança relacionado ao cumprimento de regras e
facilitam a tomada de decisões e iniciativas. Objetivou-se, com a aplicação do jogo
lúdico, o qual é determinado por regras, verificar se o comportamento de seguir
regras foi apresentado entre crianças em idade escolar de ambos os sexos. A
amostra da pesquisa foi composta por 2 meninos e 2 meninas, portadores de fissura
labiopalatina que freqüentam com regularidade um Hospital Filantrópico e que
tinham idades entre 7 e 11 anos. Para a realização da pesquisa, foi utilizado o jogo
Dominó e uma tabela a qual continha todas as regras do jogo. A aplicação da
atividade teve duração de quatro dias, sendo uma criança por dia. A pesquisadora
jogou com cada criança numa seqüência de três vezes. O procedimento de registro
das respostas emitidas pelos participantes foi feita por uma observadora, a qual
utilizou a tabela confeccionada pela pesquisadora que continha todas as regras
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Doutoranda - Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES
3
Psicóloga.
4
Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e SOBRAPAR
(Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
279
estabelecidas para o jogo. A aplicação do jogo foi no próprio espaço lúdico do
hospital, freqüentado pela criança. Foi possível observar que os meninos, em
relação as sete regras do jogo, durante as seqüências, apresentaram o cumprimento
de todas elas. Em relação às meninas, o resultado observado foi que, na primeira
vez do jogo, elas cumpriram todas as regras propostas, na segunda vez do jogo, não
cumpriram as sete regras propostas, apresentando o cumprimento de somente seis
delas e na terceira vez do jogo, apresentaram o cumprimento de todas. Conclui-se,
então, que se comparados os resultados entre os sexos, os participantes do sexo
masculino apresentaram o seguimento de todas as regras propostas pelo jogo; ao
contrário, os resultados obtidos pelos participantes do sexo feminino foram o não
cumprimento de todas as regras propostas pelo jogo.
280
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Oficina de pintura: um estudo fenomenológico em um
serviço de psicologia
Giuliana Gnatos Lima Bilbao 1
Vera Engler Cury 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: arteterapia; práticas institucionais; criatividade; fenomenologia; terapia
expressiva.
A pesquisa-intervenção intitulada Oficina de pintura: um estudo
fenomenológico em um serviço de psicologia pretende implantar uma
modalidade de atenção à saúde mental no Serviço de Psicologia da PUCCampinas e compreender a experiência dos participantes em relação a esta
modalidade. A utilização de materiais artísticos em contextos de atenção à
saúde vem sendo difundida em diversos países, sob diversas nomenclaturas,
tais como: arteterapia, terapia expressiva, oficina de criatividade. Entendemos
que encontrar novas modalidades de atenção à saúde mental, fundamentadas
cientificamente, e que sejam compatíveis com as características desta
população, é uma responsabilidade social dos profissionais da saúde e uma
necessidade premente da vida contemporânea. Buscando compreender
cientificamente esta nova prática nos contextos institucionais e oferecer uma
nova modalidade de atenção psicológica aos usuários do
Psicologia
da
PUC-Campinas,
esta
pesquisa-intervenção
Serviço de
já
está
em
desenvolvimento desde Dezembro de 2005 e os encontros na Oficina de
Pintura ocorrem semanalmente com duração de duas horas. O grupo foi
formado por iniciativa própria dos usuários do serviço a partir da divulgação
realizada na sala de espera do mesmo em Dezembro de 2005. Os critérios
Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Psicologia da PUC-Campinas - Bolsista- D-CAPES II; Professora
da Universidade Paulista
2 Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da PUC-Campinas; Pró-reitora de Pesquisa da PUCCampinas.
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
281
para participação no grupo foram: idade igual ou acima de 21 anos e ser
usuário do Serviço de Psicologia. Das 18 pessoas inicialmente inscritas,
formou-se efetivamente um grupo de 7 pessoas. Dentre elas, algumas
desistiram por motivos diversos e atualmente o grupo conta com 3 pessoas,
incluindo a pesquisadora. A pesquisa visa apreender, a partir de uma
abordagem fenomenológica, os elementos da experiência na Oficina de Pintura
a partir do método da narrativa sugerido por Dutra(2002). As narrativas são
comunicações da experiência vivida e é um método que não pretende explicar
fatos e nem alcançar uma verdade absoluta, rompendo com o paradigma
positivista da ciência. As narrativas estão sendo elaboradas pela pesquisadora,
depois de cada encontro semanal.
282
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Plantão psicológico em hospital geral: um estudo
fenomenológico sobre a experiência dos usuários
Tatiana Hoffmann Palmieri 1
Vera Engler Cury 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: prática psicológica em instituição; plantão psicológico; atenção psicológica.
Esta pesquisa é o resultado de uma dissertação de Mestrado que se
propôs a analisar uma prática psicológica clínica denominada Plantão
Psicológico, ao ser implantada no contexto de um Hospital Geral – localizado
no interior do estado de São Paulo - e que foi destinada aos funcionários. Os
princípios teóricos que regem esta prática psicológica são baseados na
Abordagem Centrada na Pessoa (ACP), desenvolvida pelo psicólogo
americano
Carl
R.
Rogers
e
colaboradores.
Optou-se
pelo
método
fenomenológico como caminho para analisar a experiência de funcionários
atendidos nesta modalidade de atenção psicológica.
Foram participantes desta pesquisa seis funcionários, quatro do sexo
feminino e dois do sexo masculino, cujos depoimentos foram estimulados por
uma pergunta disparadora em um tipo de entrevista semi-dirigida. Os
depoimentos tiveram como foco a experiência vivida pelos funcionários como
clientes do Plantão Psicológico, desenvolvido no próprio ambiente de trabalho
a partir de março de 2004.
A análise fenomenológica dos depoimentos consistiu nos seguintes
passos: transcrição das entrevistas para linguagem escrita, divisão dos textos
em unidades de significado, elaboração de uma síntese específica individual
decorrente da compreensão psicológica das referidas unidades e, finalmente, a
construção de uma Síntese Geral como interpretação dos elementos
Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Psicologia da PUC-Campinas - Bolsista- CAPES; Professora da
Universidade Paulista
2 Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da PUC-Campinas; Pró-reitora de Pesquisa da PUCCampinas.
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
283
psicológicos apreendidos com base nos depoimentos de todos os participantes
em relação ao foco da pesquisa.
Concluiu-se que: 1) os funcionários atendidos pelo Serviço de Plantão
Psicológico sentiram-se beneficiados por esta intervenção, tanto em suas
relações de trabalho, quanto em aspectos de suas vidas pessoais; 2) atribuem
uma importância significativa ao fato deste Serviço estar funcionando no
próprio contexto de trabalho, possibilitando-lhes um acesso fácil e sem
comprometimento para o desempenho das funções profissionais; 3) percebem
a função exercida pelas psicólogas-plantonistas como sendo de natureza
diferente daquela que é desenvolvida por psicólogas do setor de Psicologia do
Hospital, uma vez que tem como prioridade facilitar o processo de autoconhecimento e de promoção da saúde mental dos funcionários; 4) também
sentem os participantes que as plantonistas são efetivamente acolhedoras e
isentas em relação a questões relacionadas ao desempenho das atividades de
trabalho, o que lhes assegura sigilo em relação aos conteúdos discutidos nas
sessões e um sentimento de segurança; 5) finalmente, surgiu como
significativa a vivência dos participantes em relação à demanda emocional que
os remete ao Plantão, quando comparada às queixas de natureza orgânica que
associam aos cuidados médicos já disponíveis no Hospital. Portanto, sentemse efetivamente acolhidos de um ponto de vista psicológico, como se lhes
estivesse sendo oferecida uma outra dimensão de cuidado. Deve-se ressaltar
que a despeito do curto período transcorrido desde a implantação do Serviço
de Plantão Psicológico no Hospital, a experiência dos funcionários acerca
desta modalidade de prática clínica evidencia sua importância pelo desejo
expresso nos depoimentos de que seja mantida sua continuidade para o bem
estar, não só daqueles que dele se beneficiam, como também para uma
melhoria na qualidade das relações interpessoais vividas no cotidiano da
instituição.
284
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Praticas educativas parentais: um estudo da interação
familiar de um dependente químico
Walter Eduardo Granetto 1
Vera Adami Raposo do Amaral
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: toxicomania; relação pais-filhos, estratégias educativas, análise do comportamento.
Esta pesquisa pretende investigar, de forma qualitativa, as práticas educativas
parentais recebidas por um adolescente internado numa instituição de recuperação
de dependentes químicos. O participante possui a idade de 18 anos, do sexo
masculino, proveniente de uma família biparental, de nível socioeconômico médio. Para
obtenção dos dados serão realizadas entrevistas baseadas no instrumento “Escalas de
Qualidade de Interação Familiar – EQIF” (Weber, Viezzer & Brandenburg, 2006).
Uma pesquisa semelhante foi realizada, onde uma versão anterior do EQIF também
foi utilizada como roteiro para entrevista semi-estruturada (Weber & Viezzer, 2005),
porém os participantes não estavam internados numa instituição de recuperação. O
adolescente responderá as questões do instrumento tendo assim o objetivo de
conhecer em detalhes as práticas educativas utilizadas por seus pais, e
principalmente, como tais práticas foram percebidas pelo adolescente. As categorias
serão definidas “a priori” e serão: “relacionamento afetivo”, “reforçamento”,
“envolvimento”,
“regras
e
monitoria”,
“comunicação
positiva
dos
filhos”,
“comunicação negativa”, “modelo”, “sentimento dos filhos” e “punição física”. O
instrumento possui ainda mais duas categorias, a saber: “clima conjugal positivo” e
“clima conjugal negativo”, entretanto estas serão descartadas, pois não avaliam
práticas parentais. Nesse estudo, não se tem a pretensão de estabelecer uma
relação causal entre práticas educativas e a drogadicção, afinal o comportamento é
multideterminado, entretanto, levando-se em conta os princípios da análise do
comportamento, bem como o conhecimento sobre as práticas parentais, é possível
1
Mestrando Pontifícia Católica de Campinas, bolsista CAPES.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
285
investigar se o comportamento de auto-administração de drogas teve alguma
influência das práticas educativas recebidas pelo adolescente.
286
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Programa de preparação para procedimentos invasivos
em ambulatório de deformidades craniofaciais
Talita de Sousa Borges 1
Amanda Menon Pelissoni 2
Ana Thereza Paschoal 3
Marcela Koeke 4
Ana Lucia Ivatiuk 5
Vera Lucia Adami Raposo do Amaral 6
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: preparação para procedimentos; deformidades craniofaciais; adesão ao tratamento.
A preparação para procedimentos invasivos é uma estratégia planejada para
ensinar a manejar a ansiedade causada por procedimentos invasivos, tanto médicos
como ortodônticos ou fonoaudiológicos, desenvolver comportamentos saudáveis e
de adesão ao tratamento, eliminar comportamentos inadequados, reduzir a dor,
facilitar a recuperação e ajudar o indivíduo a enfrentar procedimentos de forma
menos aversivos, porém não apenas os cirúrgicos. No contexto de uma equipe
multidisciplinar ele é essencial para a atuação de todos os membros da equipe. Os
pacientes do Hospital especializado são submetidos a inúmeros procedimentos
invasivos, por serem, na sua maioria, crianças com deformidades craniofaciais
congênitas, as quais necessitam de um número variado de cirurgias e outros
procedimentos (fotografia, ortodontia, fonoaudiologia) com o intuito de obter não
apenas uma melhora estética, mas reabilita-los às suas vidas. O presente trabalho
teve como objetivo caracterizar os atendimentos realizados no ambulatório de
Preparação para procedimentos invasivos da Sobrapar durante o ano de 2005.
Durante o referido ano, o serviço de psicologia realizou 3823 atendimentos, sendo
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
3
Graduanda em Psicologia – Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
4
Psicóloga.
5
Doutoranda - Pontifícia Universidade Católica de Campinas, bolsista CAPES.
6
Docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e SOBRAPAR
(Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para Reabilitação).
1
2
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
287
que, destes, 947 foram no programa de preparação, correspondendo a
aproximadamente 25% do total do serviço. De todos os atendimentos realizados por
este programa, apenas um número muito reduzido, cerca de 5% do total de
atendimentos, não realizou o procedimento, devido à desistência ou falta de
finalização da preparação. Das deformidades atendidas na Sobrapar a mais
freqüente é a que se refere às fissuras labiopalatais. Todos os pacientes
encaminhados para este programa seguem os protocolos específicos para cada
deformidade, sendo que o número de atendimentos pode variar de acordo com a
idade e a necessidade de estratégias de enfrentamento a serem desenvolvidas. Em
geral, uma média de 4 encontros pode ampliar o repertório do paciente, de modo
que ele possa ter uma gama maior de estratégias que permitam enfrentar o
procedimento. Quando são crianças, os familiares e/ou responsáveis também
recebem orientações com o intuito de serem modelos adequados e facilitadores do
procedimento. Os adultos também passaram a ser preparados para alguns
procedimentos mais invasivos, a pedido da própria equipe médica.
Durante os
atendimentos foram utilizadas diversas técnicas, tais como: dessenssibilização,
relaxamento, fornecimento de informações, role-playing e modelagem; sendo todas
essas
com
o
intuito
de
fornecer
estratégias
de
enfrentamento,
instalar
comportamentos de cooperação para com a equipe e auxiliar o paciente no pósprocedimento. Como o programa precisa estar sempre se atualizando para continuar
com informações adequadas sobre os assuntos referentes ao ambiente hospitalar,
algumas novidades foram implantadas pelo programa: a caixa lúdica da preparação
que ganhou novos materiais (soro, luvas, toucas e injeções que podem ser dadas
aos pacientes, máquinas fotográficas); foi confeccionado um jogo da memória com
elementos
da
cirurgia
e
de
outros
procedimentos
invasivos;
folha
de
acompanhamento cirúrgico. Diante de todos esses dados, conseguiu-se não apenas
verificar a eficácia do programa, bem como o quanto ele tem obtido respeito e
ampliado o seu campo de atuação, uma vez que vem sendo solicitado por membros
de todas as outras equipes atuantes na instituição.
288
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Projeto de Grupo de Crescimento com candidatos a vida
religiosa: um estudo fenomenológico
Thais de Assis Antunes 1
Mauro Martins Amatuzzi. PUC-Campinas
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavra-chave: grupo de crescimento; religiosidade; fenomenologia; desenvolvimento pessoal.
Esta
pesquisa
tem
como
objetivo
compreender
e
descrever
fenomenologicamente qual o sentido de um Grupo de Crescimento para candidatos
à vida religiosa católica. Entende-se por Grupo de Crescimento um espaço
destinado à promoção de desenvolvimento pessoal, no qual os participantes podem
refletir e discutir sobre questões relacionadas às vivências cotidianas dentro do
prisma psicológico. È importante destacar que esta pesquisa tem um enfoque
qualitativo e uma fundamentação teórica humanista. Participarão da pesquisa cinco
alunos do Propedêutico Arquediocesano (futuros seminaristas católicos). O local
para o encontro será uma sala dentro do propedêutico. Os encontros terão a
duração de aproximadamente de duas horas e ocorrerão semanalmente durante
quatro meses. Para a realização dos encontros serão seguidos os sete passos
propostos por Amatuzzi (2000). Após a realização dos grupos, serão realizadas
narrativas, nas quais a pesquisadora irá descrever os encontros para posterior
análise qualitativa-fenomenológica. Atualmente o projeto encontra-se em fase de
levantamento bibliográfico.
1
Pesquisa de doutorado financiada pela CAPES (Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível superior).
289
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Projetos comunitários num contexto de uma clínica
ampliada: um estudo fenomenológico
Karine Cambuy 1
Mauro Martins Amatuzzi
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chaves: comunidade; clínica ampliada; pesquisa fenomenológica.
Alguns estudos apontam o quanto a formação do Psicólogo clínico é muito deficitária
em relação ao trabalho em saúde pública; faltam referenciais teóricos para uma
prática mais contextualizada aos espaços territoriais locais. Alguns estudos apontam
que o espaço comunitário é um dispositivo importante para o crescimento pessoal e
coletivo das pessoas. Os projetos comunitários na área da saúde mental surgem
com as propostas dos Centros de Convivência e Cooperativas num enfoque
bastante voltado à pessoas portadoras de transtorno mental grave. Em Campinas
tais Centros de Convivência, ainda que tenham iniciado como uma alternativa de
tratamento ao doente mental, tiveram uma ampliação de ações que se estenderam
também à comunidade. Atualmente há dez experiências de Centros de Convivência
no Município com o objetivo de oferecer um espaço de convivência para a
comunidade, incluindo os usuários da saúde mental e outras populações com
vulnerabilidades diversas, através de atividades que promovam cultura, educação e
saúde, visando trocas sociais, bem como a promoção de cidadania. Dessa forma,
considerando que o espaço comunitário representa uma alternativa importante para
ampliação da clinica em saúde mental, esta pesquisa tem como objetivo
compreender em que sentido as experiências comunitárias em Centros de
Convivência podem ser promotoras de crescimento pessoal e coletivo. Trata-se de
um estudo qualitativo e utilizará o método fenomenológico para coleta de análise dos
dados. Serão entrevistados profissionais da área da saúde mental contratados pela
Prefeitura Municipal de Campinas para desenvolverem sua prática clínica na área da
saúde pública e que desenvolvem e/ou assessoram projetos comunitários como
1
Doutoranda Pontifícia Universidade Católica de campinas, bolsista CAPES.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
290
parte de sua rotina de trabalho e pessoas da comunidade que frequentam os
Centros de Convivência. Para coleta dos dados serão utilizados diário de campo e
entrevista não diretiva-ativa.
291
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Psicanálise baseada na evidência:
sintomas e relacionamentos
José Tolentino Rosa
Universidade de São Paulo
[email protected]
Palavras-chave: pesquisa em psicoterapia; psicoterapia psicanalítica; paradigmas de pesquisa;
evidência.
Com métodos atuais de pesquisa em psicoterapia, não é possível fazer
válidas comparações uma vez que não há nenhum indicador (variável dependente)
que não possa ser aplicado a todos os formulários de psicoterapia. O método padrão
de experimentação de drogas na avaliação da pesquisa médica exclui os fatores de
relacionamento que são precisamente os que são o foco do tratamento dos
delineamentos de pesquisa em psicanálise. Na psicoterapia psicanalítica confia-se
muito na observação objetiva, mas esta é muito difícil de conseguir, padronizar, e
empregar, quando nenhuma causa orgânica
é identificada em situações
psicológicas. Atualmente, os métodos de avaliação da mudança no relacionamento
interpessoal não são tão válidos como os métodos mais objetivos de mensuração
apenas de mudança de sintomas. É completamente possível que nenhum método
para avaliação da mudança no relacionamento interpessoal seja desenvolvido no
futuro de tal forma que sejam congruentes com as tradicionais suposições da
pesquisa clínica, baseada no método da experimentação objetiva, e possa comparar
pesquisas sobre a eficácia relativa de diferentes psicoterapias. A escolha parece
recair em métodos que fornecem a evidência apropriada para a psicoterapia
psicanalítica, baseada no relacionamento interpessoal, ou para usar métodos melhor
estabelecidos de mudança de sintoma. O primeiro exigiria um programa principal
para convencer periódicos médicos e oficiais sobre a natureza especial da
investigação da mente subjetiva; e o segundo teria o risco de por a psicanálise e a
psicoterapia psicanalítica em um esquema conceitual impróprio. As terapias
embasadas no relacionamento encontraram alguma evidência clínica compatível
com os paradigmas não cartesianos de pesquisa. Atualmente, a comunidade
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
292
terapêutica de Henderson recebeu o financiamento extensivo do governo para
expandir seu trabalho; e Grendon Prison está tentando escrever um manual sobre
seu trabalho. Henderson e Grendon usam um método terapêutico baseado em
relacionamentos, mas usa taxas de reincidência para avaliar a mudança do sintoma,
que pode ser fàcilmente medida por estatisticos do governo. Entretanto, a
preocupação é que a crença da qual eles partem é uma conformidade espúria para
o paradigma da mudança de sintoma, uma falha na essência do método de
tratamento. A vantagem de proceder dessa maneira é que sem um método válido
para testar o que ocorre no conhecimento da dimensão psicologica das relações e
atitudes sociais, as psicoterapias de relacionamento podem ao longo do tempo ser
doomed a exlucsão do financiamento do serviço publico, levando a um sério
detrimento na escolha do paciente. O problema em desenvolver um método mais
fidedigno de avaliar a mudança psicológica no relacionamento, que seja objetivo e
capaz de comparações cruzadas entre as psicoterapias, significa desafiar um
conjunto de atitudes que atualmente são fortemente sustentadas pelo establishment
da medicina, pelo Governo, que urgentemente necessita evidência, e pelo poder
financeiro das companhias farmacêuticas que podem desenvolver esta parceria. O
desafio de um conjunto de atitudes como estas é assunto para discutir de modo
mais amplo o tipo de filosofia da prática médica, e desafiar um clima político de
atitudes que permanecem arraigadas na quantificação, que o monetarismo
exemplifica e idealiza na sociedade.
293
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Psicoterapia e Obesidade
Jena Hanay Araujo de Oliveira 1
Elisa Medici Pizão Yoshida 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: intervenção psicológica; produção científica; revisão da literatura; psicologia clínica;
avaliação psicológica.
O presente trabalho tem como objetivo revisar a produção científica referente
à psicoterapia e obesidade, classificando-a em duas dimensões de análise: a
primeira refere-se às publicações destacando ano, país, idioma, número de autores
e periódicos de indexação. A segunda abrange as pesquisas descritas nos resumos
levando em conta a população descrita, o tipo de delineamento de pesquisa, a
estratégia de tratamento e os instrumentos de avaliação utilizados. A amostra foi
composta de 98 abstracts de periódicos indexados nas bases de dados MEDLINE,
de 2000 a 2006, utilizando-se o descritor obesidade e psicoterapia. Os resultados
apontam para um aumento no número de publicações ano a ano, com maior
concentração em 2005 (20,40%). Levantou-se a predominância de publicações nos
Estados Unidos (46,93%), em segundo lugar Inglaterra (13,26%), idioma inglês
(82,65%), de estudos com um autor (17,34%) e de publicação no periódico Eating
Weight Disorder (8,16%). A segunda dimensão de análise aponta para a prevalência
de população adulta com obesidade, homens e mulheres (48,97%), seguida de
adulto obeso com transtorno da compulsão alimentar (17,34%), e em terceiro lugar
está crianças e adolescentes (14,28%). Predominou estudo empírico (58,16%),
seguido de pesquisa de revisão da literatura (35,71%). Como escolha de tratamento
predominou a psicoterapia cognitiva comportamental (34,69%), seguida do
tratamento combinado - psicoterapia, atividade física e acompanhamento nutricional
(19,38%). Com relação aos instrumentos de avaliação, dos 21 utilizados,
preponderou o Eating Disorder Inventory e o Beck Depression Inventory com
1
2
Doutorando PUC-Campinas – Bolsistas D – CAPES.
Orientadora do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
294
14,28% cada um, seguido do Eating Inventory (9,52%). Os dados sugerem que as
pesquisas na área da obesidade têm aumentado ano após ano principalmente,
estudos de pessoas obesas com transtornos alimentares. Em grande parte
predomina publicações na área da psiquiatria, no qual autores discutem métodos,
procedimentos, técnicas, bem como avaliam o emprego e atestam a eficácia de
tratamentos. Os resultados também apontam para a necessidade de pesquisas que
enfoquem a obesidade na infância e na adolescência que tem crescido
rapidamente. Outro aspecto é que apesar de configurar a psicoterapia cognitiva
comportamental
como
modalidade
terapêutica
em
conjunto
com
outras
intervenções, há carência de publicação na área da psicologia e de enfoque
sistematizado na escolha e avaliação das estratégias psicoterapêuticas, assim como
de pesquisa em psicoterapia.
295
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Psicoterapia no período de latência: um estudo de caso
Emilene Duarte Rocha
José Tolentino Rosa 1
Universidade Metodista de São Paulo – Umesp
[email protected]
Palavras-chave: psicanálise; mecanismos de defesa; relações objetais.
Este trabalho traz uma discussão cujo eixo é a psicoterapia infantil, em que
através da técnica lúdica criada por Melanie Klein, oferece à criança a possibilidade
de expressar-se brincando. Se interpretado adequadamente o jogo permite à criança
vencer o medo aos objetos, assim como vencer o medo aos perigos internos, o que
torna possível uma ponte entre a fantasia e realidade. A partir de abril de 2006, foi
atendida uma menina de 9 anos e 05 meses (Clínica de Psicologia da Universidade
Metodista), totalizando 14 atendimentos, trabalhados com material lúdico sob aporte
teórico kleiniano e Neokleiniano. Durante os atendimentos a criança apresentou um
alto grau de agressividade, mantendo-se fixada a defesas muito primitivas de
expulsão e destruição dos objetos ansiogênicos. Às essas alterações de
comportamento considera-se a hipótese de que tais sintomas correspondam a
equivalentes depressivos, defesas contra a depressão e tentativas (geralmente
frustradas), de conseguir atenção e carinho do ambiente. Isso nos leva a concluir de
modo parcial, que a função do jogo no processo psicoterapêutico do latente, abrem
uma brecha para o inconsciente, desde que encaradas como material autêntico na
elaboração das situações excessivas para o ego (traumáticas) cumprindo uma
função catártica e de assimilação por meio da repetição dos fatos cotidianos e não
apenas como expressão das resistências.
296
1 Orientador
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Quando o corpo reclama: a terapia cognitivocomportamental de distúrbios psicofisiológicos
Marilda Emmanuel Novaes Lipp
Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
[email protected]
Palavras -chave: psicofisiologia; stress; terapia breve.
O vínculo saúde emocional-bem estar físico recebe constante validação
científica em que inúmeros estudos mostram essa correspondência com grande
clareza. Porem, na sociedade pós-moderna, na qual a tecnologia e o sucesso
assumem o papel de liderança, o silêncio corporal é auto-imposto por pessoas com
altos níveis de realização profissional na busca constante da transcendência de
limites pessoais, sejam eles físicos ou emocionais.
A falta de contacto com os
sentimentos indesejados e com os sinais corporais de desconforto emocional pode
ser vista como uma tentativa de silenciar os sinais de que o stress do dia a dia
ameaça transpassar os limites sadios do viver com qualidade. Frequentemente, a
fim de que a percepção do desconforto de conflitos, excessos ou carências ocorra, o
corpo necessita reclamar com a ferocidade dos momentos emergenciais, seja na
forma de hipertensão arterial, de ulceras, doenças dermatológicas, diabetes etc. É o
corpo que fala quando a tensão ultrapassa o limite do suportável e o órgão de
choque, determinado pela herança genética ou pelos eventos da vida, é afetado. A
terapia cognitivo-comportamental oferece uma excelente opção de tratamento para
distúrbios psicofisiológicos, pois permite que o ser humano entre em contacto com
os pensamentos disfuncionais e os temas de vida modeladores de estilos de vida
desajustados e estressantes. O tratamento de hipertensão arterial, psoríase,
diabetes e distúrbios gástricos envolve, dentro deste referencial teórico, a mudança
do estilo de vida, do padrão da atividade cognitiva e das estratégias de
enfrentamento dos estressores da vida. Os resultados da psicoterapia intitulada
treino psicológico de controle do stress, de aproximadamente 15 sessões individuais
ou em grupo, baseada na TCC, tem sido pesquisados e os resultados apontam para
297
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
sucesso em grande parte dos pacientes. A motivação para mudar é um elemento
essencial a afim de que a pessoa se beneficie desta modalidade de psicoterapia.
298
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Relação entre qualidade de vida e stress na fase de quase
exaustão em estudantes do 4º ano de Magistério
Ana Carolina de Queiroz Cabral 1
Flávia Urbini Santos1
Vivian Cristina Alves Pacola1
Marilda Emmanuel Novaes Lipp 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: stress; qualidade de vida; professores; estudantes.
Embora a literatura sobre stress e qualidade de vida em estudantes do
magistério ser tão pouco estudada, os estudos vem demonstrando presença do
diagnóstico de stress em um grande número de professores. Chamamos de stress
um “desgaste geral do organismo”, que pode ser desencadeada por fatores positivos
e negativos. O professor, ocupa grande parte de seu tempo empenhando-se na área
profissional o que faz com que as outras áreas de sua vida acabam sendo
esquecidas ou deixadas de lado. Isso acarreta no agravamento do nível do stress e
no fracasso no que se refere à qualidade de vida. Chamamos de qualidade de vida
um indivíduo que apresente sucesso em 4 áreas: Social, Afetiva, Profissional e de
Saúde. Este estudo teve por objetivo avaliar a relação entre qualidade de vida e
stress na fase de quase exaustão em estudantes do 4º ano de Magistério.
Participaram deste estudo 21 mulheres, na faixa etária de 20 e 50 anos. Todas
estudantes do 4º ano de Magistério de uma cidade do interior de São Paulo. Foi
aplicado o Inventário de Qualidade de Vida (IQV) seguindo os procedimentos
prescritos no instrumento para as aplicações. Entre as que tinham o diagnóstico de
stress na fase de quase exaustão (36%), 80% apresentavam fracasso na área
afetiva, 20% fracasso na área social, 28% fracasso na área profissional e 36%
fracasso na área de saúde. Os dados desta amostra confirmam que o stress do
professor se inicia antes mesmo de começar a exercer a profissão e
1 Mestrandas
2
PUC-Campinas.
Orientadora do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
299
conseqüentemente a qualidade de vida também se encontra em fracasso. Diante
dessa realidade, é necessário avaliar como poderiam se desenvolver medidas
preventivas para melhorar a qualidade de vida e os níveis de stress dessas futuras
professoras; lembrando que a fase de quase exaustão é considerada a 3ª das 4
fases do stress.
300
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Relato de uma experiência de orientação profissional em
clínica escola de psicologia
Camila da Costa Olmos Bueno
[email protected]
Palavras-chave: orientação profissional; adolescência; escolha pessoal.
A Orientação Profissional define-se como um processo que auxilia na tomada
de conhecimentos dos vários fatores que podem interferir na escolha profissional do
indivíduo. Sua meta principal é promover o auto-conhecimento. Isso é possível ao
identificar os interesses, habilidades, valores, expectativas, potencialidades e
características pessoais do participante. Nesse processo, a tarefa do orientador é
facilitar o momento da escolha da pessoa, auxiliando-a na conscientização e
compreensão de sua situação de vida. O presente trabalho teve uma
fundamentação teórica humanista e, neste sentindo, partiu-se de uma concepção de
homem como ser livre e capaz de fazer escolhas, o que significa dizer que facilitar
não é orientar. Dessa maneira, o objetivo deste estudo foi oferecer um atendimento
de orientação profissional que facilitasse o processo de construção da identidade e
da elaboração do projeto de vida de uma jovem. Para a realização do trabalho,
foram realizados seis encontros com duração de aproximadamente uma hora e trinta
minutos cada um, na Clínica escola de Psicologia da PUC-Campinas. Durante o
processo, utilizaram-se diversos instrumentos tais como: testes, dinâmicas de grupo,
entrevistas e técnicas específicas. Com o desenrolar dos encontros, observou-se
que a participante pôde vivenciar de maneira mais consciente suas potencialidades
e limitações em relação aos diversos aspectos de suas preferências profissionais.
Ao final do processo, a participante pôde viabilizar sua escolha profissional e, neste
sentido, podemos dizer que a experiência de orientação profissional proporcionou,
para esta participante, uma ajuda importante no que se refere a sua saúde
psicológica.
301
Anais do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Serviço de plantão psicológico de referencial clinico
junguiano:um relato de experiência
Rodrigo Clemente Ballalai 1
Regina Celia Paganini Lourenço Furigo 2
Universidade do Sagrado Coração
[email protected]
Palavras-chave – pronto atendimento; saúde publica; ampliação; serviços comunitários.
Trata-se de Estágio Supervisionado realizado por alunos do curso de
Psicologia da Universidade do Sagrado Coração – Bauru – SP junto a Clínica de
Psicologia Aplicada como parte dos requisitos para a conclusão da graduação em
Psicologia. Denominado Plantão Psicológico foi introduzido em caráter experimental
no ano de 2000, visando atender à grande demanda proveniente da comunidade de
pessoas que buscavam atendimento psicológico em momentos de crise. O Plantão
Psicológico viabiliza um atendimento emergencial - compreendido como um serviço
que privilegia a demanda emocional imediata da pessoa – e que funciona sem a
necessidade de agendamento.Para adotar-se o referencial analítico junguiano como
seu referencial teórico de atendimentos, partiu-se da premissa que... “Não tem
sentido submeter um paciente comum – a quem não falta nada a não ser uma boa
dose de bom senso – a uma complicada análise de seu sistema instintual, ou até
expô-lo às sutilezas desconcertantes da dialética psicológica”(Jung,2004,p.7).
Objetivos: Verificar se o referencial junguiano seria compatível com a prática de
prestação de intervenções clínicas breves;
oferecer um novo serviço de
atendimento psicológico, com enfoque na pesquisa sobre saúde mental comunitária,
compatível com as necessidades da comunidade; contribuir com a Clinica/Escola,
melhorando a prontidão dos atendimentos; ampliar a possibilidade ao aluno em
formação em Psicologia Clínica de atuação em casos diversificados, dentro de uma
proposta inovadora de Atenção Psicológica. Materiais e Métodos: Procedeu-se a
uma divulgação interna através de cartas, sendo professores do próprio
1
2
Plantonista monitor.
Psicóloga supervisora.
302
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Departamento de Psicologia, de outros Departamentos e Clínicas da Universidade,
informados sobre a existência do Serviço. Elaboraram-se cartazes de divulgação
que foram afixados em alguns pontos estratégicos da Universidade e da cidade.
Foram atendidas as pessoas que buscaram ajuda psicoterápica de urgência, sem
agendamento prévio e por ordem de chegada. Utilizou-se para atendimento uma
hora e trinta minutos de sessão no máximo. Criou-se um roteiro de entrevista
específico para que se viabilizasse o estabelecimento de uma rotina no
plantão.Cada paciente teve direito a um atendimento e até dois retornos no máximo,
sendo então encaminhado para outros serviços, se necessário. Foi recepcionado na
sala de espera da Clínica /Escola pelas atendentes do local que fizeram o
encaminhamento para a equipe, constituída de seis plantonistas supervisionados por
uma docente supervisora, em grupo,
freqüência semanal e duração de
aproximadamente duas horas e trinta minutos.O Serviço funciona em dias e horários
específicos durante a semana e esse esquema é fornecido ao paciente pela
Secretaria da CPAF. Resultados: no ano de 2005 foram atendidos 84 casos sendo a
predominância de pacientes do sexo feminino. Ocorreram aproximadamente 252
sessões, 160 retornos e em média, cada plantonista atendeu a 36 consultas/
retornos.A grande procura ocorreu nas faixas etárias compreendidas ente os 20 e os
40 anos. Pelo fato do Serviço de Plantão Psicológico caracterizar-se pela sua
inserção em Redes de Serviços Comunitários, os encaminhamentos havidos foram,
pela ordem, para processos psicoterápicos de longa duração, atendimentos
psiquiátricos, Postos de Saúde e Ambulatórios de uma forma geral. Grande parte
dos casos resolveu-se no próprio Plantão. Novamente, pela ordem foram as
seguintes as queixas predominantes: dificuldades no âmbito familiar, estados
depressivos, ansiedade, abuso sexual e tentativa de suicídio. Discussão dos
resultados: Entendemos, através dos resultados que obtivemos, que Plantão
Psicológico é uma modalidade da Psicologia Clínica que pode e deve atuar de forma
complementar à Psicologia Clínica Consultório, nas Instituições, Comunidades etc.
dando ao psicólogo clinico uma visibilidade maior, ajudando-a a inseri-se na tão
necessária Saúde Publica.Temos tido, entretanto, dentro da Psicologia Clínica, tão
necessitada de mudanças urgentes, a vivência de sermos, com o Plantão
Psicológico, o OUTRO, um outro ameaçador e até certo ponto não acreditado.O
ganho de um número maior de pessoas, aos quais fosse facultada a presença de
uma Psicologia Clínica representativa, seria o de que o terapeuta e aqui no nosso
caso o Psicólogo/Plantonista favoreceria a esta percepção do humano, privilegiando-
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
303
a, ao possibilitar em maior escala, novos tipos de relações e vínculos dentro do
âmbito de seu desempenho profissional.
Ajudar as pessoas a retomar sua
autenticidade, reaproximar-se de sua mais genuína natureza, seria realmente uma
das funções mais nobres da Psicologia, em especial a do Plantão Psicológico
enquanto também categorizado representante da Psicologia Clínica. Gostaríamos
de perguntar aqui: o que cura o Plantão? De início, devemos atentar para o fato de
que, aos termos tempo e objetivos limitados, distanciamo-nos dos conceitos
clássicos das Psicoterapias tradicionais.Nossa atuação, entretanto, também
contempla ao comprometimento irrestrito com o Paciente. Temos nos esforçado para
irmos até o fim, esgotando nossas possibilidades clínicas emergenciais com a
pessoa que a nós pede ajuda. Podemos considerar igualmente pertinentes, neste
estudo, o conceito de Atenção Psicológica viabilizado pelo modelo do Plantão
Psicológico, ao pensamento e à ação junguianas e pós junguiana, desde que não
sejam feitas as diferenças conceituais cabíveis. A atuação no Plantão Psicológico
vivifica o pensar junguiano sobre o que realmente deveria ser privilegiado no
Encontro com a alma humana, ou seja, o imprevisível, o inesperado, o improvável, o
imponderável... Para que aquilo que habita a Alma em seus vales, apenas em
estado de potência, faça-se presente na consciência, na condição de estrangeiro
seja reconhecido, na de hóspede acolhido e na condição de seu seja conhecido e
assimilado pelo indivíduo.(BARCELLOS,2006).Considerações Finais: Será possível
nos tempos de hoje, início de século, onde os discursos neurobiológicos proliferam
tentando capturar tudo o que possa ser da ordem do psíquico, falar de Psicologia.
Acreditamos que sim porque vivemos diariamente a validade desta modalidade.
Cremos em um Plantão Psicológico que não se interessa em buscar verdades ou
explicações. O que visamos é tentar estabelecer uma relação psicológica com as
idéias e vivências presentes no mundo e nos indivíduos. Não se separa a
experiência da alma de emoções e vivências que procuramos evitar: traição,
suicídio, depressão, angústia, repetição, imobilismo, morte que são temas de
confronto no cotidiano do nosso Serviço.Para encerrar nosso estudo admitimos e
afirmamos sem hesitar, que nossa própria subjetividade esteve sempre presente na
base do entendimento desse constructo. Como sempre difundido pela Escola
Junguiana, naquilo que há de mais individual, a presença do coletivo se impõe.
304
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Terapia Analítico-Comportamental
Wilton de Oliveira
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: pesquisa em psicoterapia; análise do comportamento; eventos privados.
Ao escolher um objeto de estudo (o comportamento como relação)
fundamentado em uma ontologia relacional a abordagem Analítico-Comportamental
se afasta da epistemologia positivista na medida em que não concebe os eventos
privados como obstáculos para o conhecimento, a relação pode se dar tanto em
espaço público como em espaço privado. A Psicoterapia sempre foi considerada um
espaço impróprio para pesquisa segundo a epistemologia positivista, justamente por
lidar em grande parte com eventos privados (história passada, sentimentos,
pensamentos, comportamentos relatados inacessíveis ao psicoterapeuta, sonhos)
inacessíveis à observação direta. Por outro lado, para a abordagem AnalíticoComportamental a Psicoterapia passa a ser vista como um ambiente natural
profícuo para o estudo de eventos comportamentais, porém oferece problemas a
serem debatidos: como adequar as demandas do pesquisador com as necessidades
do cliente? Os delineamentos construídos na Análise Experimental podem ser
adaptados ao contexto clínico? Os problemas de pesquisa devem concentrar-se
mais em demandas acadêmicas ou clínicas? Além disso, podem ser colocadas
algumas questões de interesse para estudo, principalmente sobre comportamento
verbal: qual o nível de controle a interação verbal terapeuta-cliente afeta o
comportamento não verbal do cliente em seu ambiente natural? O controle por
regras derivado da relação terapeuta-cliente produz no cliente insensibilidade a
contingências naturais? O comportamento verbal do cliente é alterado segundo
contingências programadas pelo terapeuta ou por aspectos arbitrários da relação
terapeuta-cliente? A Psicoterapia é realmente um ambiente que promove
consciência no cliente ou mais discriminações supersticiosas? O terapeuta descreve
acuradamente o que faz (tem consciência de suas atuações) ou responde a
contingências de reforço presentes na relação com o cliente? Por fim, vêm sendo
305
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
desenvolvidos no Brasil diversos estudos sobre terapia Analítico-Comportamental e
muitas contribuições estão ocorrendo com o intuito de responder as perguntas
anteriores e outras mais.
306
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Terapia Cognitivo-Comportamental com Crianças e
Adolescentes
Valquiria Aparecida Cintra Tricoli
Associação Brasileira de Stress
[email protected]
Palavras-chave:stress; stress infantil; prevenção.
A Terapia Cognitivo-Comportamental com crianças e adolescentes fundamenta-se,
nos seguintes aspectos: desenvolvimento infantil e da adolescência e enfatiza a
necessidade
da
comprovação
empírica
das
intervenções.
Os
elementos
fundamentais na TCC infantil e da adolescência, são: formulação de caso,
psicoeducação, monitoramento do pensamento, identificação de distorções e déficits
cognitivos, avaliação do pensamento e desenvolvimento de processos cognitivos
alternativos, aprendizagem de habilidades cognitivas novas, monitoramento afetivo,
controle
afetivo,
estabelecimento
de
alvos,
experimentos
comportamentais,
exposição, role play, modelação e ensaio, reforço e recompensa. As características
essenciais são: baseia-se em modelos testáveis empiricamente, é uma intervenção
racional e coesa – não é simplesmente uma coleção de técnicas; é um modelo
colaborativo, objetivo e estruturado; enfoca o aqui e agora; é um processo orientado
de auto-descoberta e experimentação. Há necessidade de mais estudos na
aplicação da TCC com crianças, as evidências e a base teórica para essa clientela
são mais limitadas do que para adultos, pois a criança não é um adulto em
miniatura. Vêm sendo observados benefícios para crianças maiores. O profissional
que atua com essa faixa etária deve ser capaz de traduzir conceitos abstratos em
exemplos cotidianos simples e concretos, com os quais a criança pode se relacionar,
as intervenções devem ser projetadas para o nível de desenvolvimento cognitivo da
criança. As tarefas necessárias á criança para engajar-se na TCC, são: acesso e
comunicação do pensamento; aprender a atribuir alternativas para os eventos; estar
consciente das diferentes emoções e estabelecer a ligação entre evento,
pensamento, sentimento e ação.
307
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Transplante Cardíaco – O ninho da Fênix. Um estudo
sobre as relações objetais de pacientes em processo de
transplante cardíaco
Ana Augusta Maria Pereira
José Tolentino Rosa
[email protected]
Estudos anteriores demonstram que fatores psicológicos intervêm nos
resultados de um transplante cardíaco. Diferem, em seus achados, em função dos
paradigmas a que estão vinculados, que incluem ou não o campo intersubjetivo nos
quais os fenômenos emergem. Nesta investigação objetivamos descrever o
funcionamento mental de pacientes candidatos ao transplante, a partir de suas
relações objetais inconscientes, delimitando uma vivência emocional comum nesta
situação, bem como, buscamos averiguar se existem diferenças entre os pacientes,
em função da realização ou não da cirurgia. Utilizou-se, como procedimento, o Teste
de Relações Objetais de H. Phillipson (TRO), aplicado em 63 cardiopatas com
indicação ao procedimento. O material clínico proveniente do acompanhamento
psicológico
destes
pacientes
também
é
utilizado
para
completarmos
as
observações. Os resultados apontam a presença de indicadores psicopatológicos,
de acordo com a classificação de Grassano (1996) para depressão clínica em 60
casos. Em dois casos observaram-se indicadores para psicopatia e um caso para
funcionamento psicótico, com repercussões negativas sobre o vínculo com o
tratamento.
Constataram-se
diferenças
estatisticamente
significantes
na
performance dos pacientes frente às lâminas BG e C2, mas não podemos afirmar
que as dificuldades de ajuste perceptual nestas lâminas, mais freqüentes entre
aqueles que não fazem a cirurgia, seja fator de obstáculo ao procedimento.
Sugerimos, como hipótese teórica deste trabalho, a presença de refúgios psíquicos,
de acordo com Steiner (1997) como estratégia de sobrevivência psíquica, nesta
situação, tendo em vista o predomínio, regressivo, de relações de objeto
persecutórias, em virtude da extrema ansiedade depressiva. Assim, neste refúgio
(ninho da Fênix), o paciente abriga-se da dor da perda (luto pela vida, pelo coração
a ser retirado) e da aniquilação (devastação da doença, risco cirúrgico e da
Anais do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
308
imunossupressão), conseguindo enfrentar o processo de transplante cardíaco. Caso
contrário, o paciente sucumbe ao quadro depressivo.
309
Anais do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Um estudo sobre stress e assertividade, levando em
consideração níveis escolares
Ana Carolina de Queiroz Cabral 1
Flávia Urbini Santos1
Vivian Cristina Alves Pacola1
Marilda Emmanuel Novaes Lipp 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: inabilidade cognitiva e afetiva; reatividade cardiovascular e nível escolar.
A inassertividade se caracteriza pela dificuldade de defender seus direitos
pessoais, expressar opiniões e afetos, ela também pode se constituir em uma fonte
interna de stress emocional. O stress é uma reação do organismo diante de uma
situação nova, boa ou ruim, que exija dela uma adaptação. Esse processo divide-se
em 4 fases: a fase de alerta, que ocorre quando há a percepção do estressor e o
organismo prepara-se para lutar ou fugir; a fase de resistência, onde o estressor
continua presente por um período prolongado ou de forma intensa e organismo
utiliza reservas de energia adaptativa; a fase de quase-exaustão, onde o desgaste
pela tentativa de reequilíbrio aumenta e o indivíduo começa a adoecer; e a fase de
exaustão, na qual as doenças se estabelecem, devido tanto à exaustão física quanto
à psicológica. O presente estudo teve como objetivo verificar a presença do stress e
assertividade entre um grupo de pessoas. A amostra foi composta por 234 pessoas,
sendo 40% do sexo masculino e 60% do sexo feminino, com idades entre 19 a 64
anos. Quanto ao grau de escolaridade, 7% tinham o Ensino Fundamental
Incompleto, 13% tinham o Ensino Fundamental Completo, 3,5% tinham o Ensino
Médio Incompleto, 33% tinham o Ensino Médio Completo, 6% tinham o Ensino
Superior Incompleto e 37,5% tinham o Ensino Superior Completo. A coleta de dados
foi realizada no Laboratório de Estudos Psicofisiológicos do Stress, utilizou-se o
Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) e a Escala de
1 Mestrandas
2
PUC-Campinas.
Orientadora do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Anais do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
310
Assertividade de Rathus. Resultados indicaram que 8% da amostra não
apresentavam sintomas de stress, 4% estavam na fase de alerta do stress, 60% na
fase de resistência, 22% na fase de quase-exaustão e 6% na fase de exaustão do
stress. No que se refere à assertividade, 92% eram inassertivos e 8% assertivos.
Conclui-se que a maioria dos participantes estava na fase de resistência do stress,
na seqüência, a fase de quase-exaustão foi a segunda mais preenchida, eles
também eram na sua maioria inassertivos, mesmo que a maioria possuía um nível
de escolaridade superior. Estudos posteriores devem ser feitos com uma população
que não possua ensino superior para verificar os níveis de assertividades delas.
311
Anais do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Um modelo de ação de adolescentes em sala de aula: um
estudo grupoanálitico
Valéria Cristina Pereira Verzignasse 1
Antonios Térzis 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: grupoanálise; adolescente; funcionamento grupal.
Objetivo: Estudar o funcionamento da mentalidade grupal em adolescentes de uma
sala de aula. Amostra: Escola pública, localizada na cidade de Americana, num
bairro de classe média-baixa. Ao lado deste bairro existe um outro ainda mais
carente. Os adolescentes observados possuem 13/14 anos, de ambos os sexos, e
que estão na sétima série. Método: Observação de uma situação grupal em sala de
aula, utilizando como corpo teórico à psicanálise, especialmente a abordagem
desenvolvida por W. Bion. Resultados: Conforme nos ensina Bion, existem no
grupo dois níveis de funcionamento mental. O primeiro deles está ligado ao
processo secundário, ou seja, o nível da consciência, denominado grupo de trabalho
ou de tarefa. A segunda mentalidade de grupo descrita por Bion é denominada
mentalidade primitiva. No presente estudo, o grupo tinha por tarefa aprender a
matéria Língua Portuguesa. Essa tarefa foi o tempo toda perturbada e interrompida.
O funcionamento do grupo de trabalho em relação ao cumprimento da tarefa
manifesta se vê dificultado por um clima emocional subjacente, pelo surgimento de
pensamentos e emoções que se encontram enraizados em fantasias. São três as
fantasias que penetram na mentalidade primitiva, revezando-se no grupo. Bion as
define em "supostos básicos”. O objetivo do suposto básico é evitar a frustração
inerente à aprendizagem por experiência, ele está a serviço do principio de prazer. A
linguagem é de ação, e não uma expressão do processo de pensamento. No grupo
observado, vemos que esta ação encontra-se na agressão física interpessoal, na
Aluna do curso de pós-graduação em Psicologia como Profissão e Ciência da Pontifícia Universidade Católica de
Campinas
2 Professor titular da pós-graduação em Psicologia como Profissão e Ciência da Pontifícia Universidade Católica de
Campinas.
1
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
312
falta de atenção ao que a professora fala, na falta de realização da tarefa e, enfim,
na total indisciplina. O grupo age e não pensa. As três classes de fantasias que
caracterizam os supostos básicos são: dependência (onde domina a idéia de
depender totalmente de um chefe ou líder absoluto); luta e fuga (o grupo se forma
somente para se ocupar da própria conservação, e esta depende exclusivamente do
comportamento de atacar em massa o inimigo ou evitá-lo); acasalamento (quando o
produto da reprodução seja este uma pessoa ou idéia, é tido como um Messias que
ainda está por vir). O grupo observado se identifica com o segundo suposto básico,
pois fica caótico: ataca e se defende da tarefa de aprender a Língua Portuguesa.
Conclusão: Observamos níveis diferenciados no grupo. Os seus integrantes entram
numa regressão, cuja característica principal é a de por em primeiro plano os
aspectos mais primitivos do funcionamento psíquico (conversam, não escutam a
professora, não levam o livro, gritam, etc.). Como o grupo está funcionando pelo
suposto básico de luta e fuga, eles não reconhecem um processo de
desenvolvimento, nem buscam compreensão por parte de seus membros. Não
consideram a realidade externa, nem o fator tempo, portanto as atividades que
reclamam seu conhecimento, tendem a provocar sentimentos de perseguição. Daí o
caos estabelecido dentro da sala de aula.
313
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Uma psicoterapia centrada no grupo
Márcia Maria Carvalho Luz 1
Mauro Martins Amatuzzi
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chaves: escuta; confiança; apoio; empatia; evolução.Este estudo configura-se numa
atuação psicológica em um grupo sob o enfoque da Abordagem Centrada na
Pessoa. Foram realizados no total 18 encontros, com 1 hora e 40 minutos de
duração cada. Como forma análise foram realizadas versões de sentido, ou seja, ao
final de cada encontro a estagiária redigia a versão daquele encontro, procurando se
aproximar o máximo possível da vivencia daquele grupo. Este grupo era formado por
7 mulheres de meia idade cuja queixa inicial foram problemas psicossomáticos.
Estas senhoras foram encaminhadas do hospital universitário da Puc-Campinas
para atendimento psicoterápico na clínica escola da universidade. O que todas
tinham em comum eram dificuldades conjugais. Todas sofreram e ainda estavam
sofrendo com o casamento e muitos sentimentos penosos foram expressos. No
decorrer do processo houve o autoconhecimento destas mulheres. Elas olharam
para si mesmas, algumas mudaram modos de agir e de ver a vida, buscaram novos
hobbies, a auto-estima se elevou e a vida ganhou nova perspectiva. O quadro
médico de algumas também melhorou durante esta psicoterapia de grupo. Houve
altos e baixos. O passado veio à tona e com ele sentimentos de tristeza, ódio e
mágoa. Buscou-se resgatar o que aconteceu de positivo em meio a tantas
experiências de vida negativas. Uma árdua conquista foi alcançada, pois a escuta
empática estabeleceu-se mais ao final do processo. A mensagem deste grupo foi o
apoio mútuo e um re-significar da própria vida. Assim, fazer do grupo um momento
para o crescimento pessoal é estabelecer a confiança entre seus integrantes. A
confiança facilita a expressão de sentimentos e pensamentos. A escuta, a
compreensão, o respeito e a aceitação são importantes para que o grupo tenha uma
direção própria. Na psicoterapia de grupo os participantes caminham em direção a
um compartilhar vivencias, apoiando-se mutuamente. Coube ao facilitador
1
Mestranda da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
314
comunicar suas percepções, além de criar um ambiente favorável para a ajuda
psicológica. Conclui-se então que, a vivencia deste grupo acarretou mudanças
significativas na vida destas participantes. O apoio do grupo fez com estas não se
sentissem mais sozinhas em seus problemas, além do fato de ter havido uma
identificação entre elas. Esta identificação facilitou a relação e o vínculo entre as
mesmas. Portanto, se pôde constatar a importância das atitudes descritas por
Rogers durante a evolução desta psicoterapia de grupo.
315
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Vivências de pessoas internadas em enfermaria de um
hospital geral: um estudo fenomenológico
Tatiana Gomez Espinha 1
Mauro Martins Amatuzzi
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
[email protected]
Palavras-chave: hospitalização; cuidados; abordagem centrada na pessoa; fenomenologia.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa de tipo fenomenológico que se encontra
na fase de coleta de dados por meio da realização de entrevistas. O objetivo é
compreender fenomenologicamente a vivência de estar internado em uma
enfermaria de um hospital geral. Pretende-se também, a partir daí, discutir o cuidado
prestado a essas pessoas do ponto de vista psicológico, tanto por parte do psicólogo
como também de outros profissionais que no hospital lidem com elas. A pesquisa
está sendo desenvolvida em um hospital no interior do estado de São Paulo onde a
psicóloga-pesquisadora atua atendendo pessoas internadas a partir do referencial
da Abordagem Centrada na Pessoa. As entrevistas seguem a modalidade nãodiretiva ativa (Mucchielli, 1991) e serão registradas sob forma de narrativa. Até o
momento foram realizadas três entrevistas, duas com mulheres e uma com um
homem. Estas entrevistas sugerem alguns resultados. As pessoas já chegam no
hospital com um histórico de sofrimento em decorrência de uma doença física. Ao se
internarem, o sofrimento físico é amenizado, no entanto, o sofrimento psicológico
permanece, pois a hospitalização favorece a reflexão e o contato consigo mesmo,
por estarem sozinhos a maior parte do tempo e se sentindo fragilizados. A
internação proporciona segurança às pessoas, pois elas sentem que podem contar
com uma equipe de profissionais em grande parte do tempo, devido a isso, é melhor
estar no hospital do que em casa. Por outro lado, nem sempre os clientes se sentem
à vontade para chamá-los. Há um sentimento de estar atrapalhando, já que existem
outras pessoas para serem cuidadas. Uma das pessoas entrevistadas comenta que
os internos acabam se ajudando entre si para não solicitar tanto a enfermagem.
1
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica da PUC Campinas, bolsista CAPES.
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
316
Apesar da segurança uma equipe especializada por perto, parece haver um
distanciamento entre clientes e profissionais.
317
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Trabalhos
A Arteterapia como um novo campo do conhecimento
P.10
A escolha profissional na prática psicoterapêutica: pesquisando um enquadre clínico diferenciado
P.11
Alexitimia e sintomas psicopatológicos em pessoas idosas
P.17
Apego e posse em psicoterapias psicodinâmicas
P.27
Da flor frágil e despetalada ao brotar da Florzinha: menina super poderosa
P.36
Da terapia comportamental à terapia cognitivo-comportamental: Uma história de 35 anos
P.45
Dimensões de mudança em psicoterapia psicodinâmica
P.68
Encontros e Consultas Terapêuticas : Uma proposta de pesquisa intervenção no Hospital
Psiquiátrico
P.72
Envelhecimento e Depressão: O uso de instrumentos projetivos como mediadores no contato
terapêutico
P.81
Infertilidade e Adoção: Reflexões sobre a Importância da Psicoterapia no Tratamento da Infertilidade
P.91
Instrumentos de avaliação de mudança em psicoterapia breve
P.95
Intervenção breve em organizações: adaptação às mudanças através do coaching
P.102
Mudança em psicoterapia: avaliação intensiva de caso único
P.112
O Método do Tema Central de Relacionamento Conflituoso e a pesquisa em psicoterapia
psicodinâmica
P.125
O viver positivo: uma experiência psicoterapêutica inovadora com meninas soropositivas
P.132
Pesquisas do Laboratório de Análise do Comportamento, Saúde e Reabilitação
P.141
Pesquisas Psicanalíticas do Laboratório de Psicologia Clínica Social
P.145
População alvo atendida em psicoterapias breves psicodinâmicas: produção nacional e estrangeira
(1980/2002)
P.150
Psicoterapia breve psicodinâmica conduzida por psicoterapeuta inexperiente: pesquisa de
resultados e acompanhamento
P.160
Psicoterapias psicodinâmicas breves com enfoque preventivo: pesquisa de resultados e
acompanhamento
P.166
Ser e Fazer na Arte de Papel: artepsicoterapia na clínica winnicottiana
P.176
À guisa de “resultados de pesquisa”
P.184
318
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Resumos
“Brincando de ser mamãe”: Um estudo clínico-qualitativo sobre gravidez em idade precoce, no
Sudeste do Brasil
P.200
“Criança-problema”: intervenção junto aos pais
P.202
A análise do comportamento e o transtorno dismórfico corporal
P.203
A Grupoterapia com adolescentes institucionalizados
P.205
A psicoterapia de grupo no tratamento da dependência química em mulheres
P.207
A psicoterapia é uma antropologia?
P.208
Acompanhamento terapêutico: uma intervenção focal na saúde pública
P.209
Alexitimia e Psicoterapia
P.211
Alexitimia e Stress de sujeitos hipertensos e normotensos filhos de hipertensos
P.213
Algumas considerações sobre psicoterapia breve e psicanálise
P.216
Análise da ocorrência do comportamento verbal de dor de um paciente com Disfunção
Temporomandibular
P.217
Análise do discurso da escolha profissional do adolescente – e aí? o que você vai prestar?
P.219
Aspectos psicológicos do paciente hanseniano do quadro reacional: um estudo exploratório
P.222
Auto-tatos sobre a doença: breve relato de um portador de diabetes mellitus tipo 2
P.224
Avaliação da Depressão na Obesidade Grau III
P.226
Avaliando a depressão em crianças portadoras de deformidades craniofaciais
P.227
Caracterização da clientela infantil de um serviço de psicologia.
P.229
Caracterização de um programa de avaliação do desenvolvimento em um ambulatório de
deformidades craniofaciais
P.231
Comprovações Biológicas do Treino de Controle do Stress
P.233
Construções para teorias de grupo
P.235
Construções para uma Teoria dos Grupos: Uma Perspectiva Psicanalítica
P.237
Delineamentos metodológicos e a pesquisa em psicoterapia
P.238
Descrição de algumas variáveis de risco na avaliação psicossocial de crianças portadoras de
deformidades craniofaciais
P.239
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
319
Descrição de um programa psicopedagógico em um ambulatório de deformidades craniofaciais
P.241
Discriminação de habilidades sociais em crianças com fissura labiopalatina
P.243
Dizer-fazer-dizer: comportamentos de mãe e filho portador de deformidade craniofacial em uma
situação de exame médico invasivo
P.245
Efeitos de Contingências de reforço sobre a utilização de pronomes na construção de frases
P.247
Epilepsia benigna da infância com pontas centrotemporais: estudo evolutivo do desempenho das
crianças na Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC-III) e no Teste das matrizes
progressivas coloridas de Raven
P.249
Escala Rutgers de Progresso em Psicoterapia- RPPS: instrumento de avaliação das mudanças em
Psicoterapia Breve
P.250
Estudo de um caso em preparação para procedimentos invasivos de uma paciente com nevus
P.252
Evidência clínica da psicoterapia psicanalítica na ansiedade, depressão e transtorno da “working
memory”
P.254
Experiências de um Grupo de Mulheres na Luta pela Cidadania
P.256
Follow up no serviço de plantão psicológico:
contribuição de uma clínicas-escola para a expansão da psicologia clínica
P.258
Grupo de orientação psicopedagógica para pais de crianças portadoras de deformidades
craniofaciais
P.260
Instrumentos para Avaliação da Depressão: produção científica de 2003 à 2006
P.262
La Investigacion de Procesos y Resultados en Psicoterapia Psicodinamica Focal
P.264
Mudança em psicoterapia: produção científica de dois periódicos (2003- 2005)
P.266
Mudança em psicoterapia breve infantil
P.268
Novos cenários de mercado: o papel da psicologia no universo corporativo
P.270
O acesso a eventos encobertos na pesquisa clínica
P.271
O desabrochar de Rosinha: encontros terapêuticos com uma adolescente gestante
P.272
O desenvolvimento infantil de crianças com fissura de zero a um ano
P.274
O grupo de casais
P.276
O grupo musical e a pertinência grupal
P.278
Observação do comportamento de seguir regras em situação lúdica
P.279
Oficina de pintura: um estudo fenomenológico em um serviço de psicologia
P.281
Plantão psicológico em hospital geral: um estudo fenomenológico sobre a experiência dos usuários
P.283
320
Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006
Praticas educativas parentais: um estudo da interação familiar de um dependente químico
P.285
Programa de preparação para procedimentos invasivos em ambulatório de deformidades
craniofaciais
P.287
Projeto de Grupo de Crescimento com candidatos a vida religiosa: um estudo fenomenológico
P.289
Projetos comunitários num contexto de uma clínica ampliada: um estudo fenomenológico
P.290
Psicanálise baseada na evidência: sintomas e relacionamento
P.292
Psicoterapia e Obesidade
P.294
Psicoterapia no período de latência: um estudo de caso
P.296
Quando o corpo reclama: a terapia cognitivo-comportamental de distúrbios psicofisiológicos
P.297
Relação entre qualidade de vida e stress na fase de quase exaustão em estudantes do 4º ano de
Magistério
P.299
Relato de uma experiência de orientação profissional em clínica escola de psicologia.
P.301
Serviço de Plantão Psicológico de Referencial Clínico Junguiano: um relato de experiência
P.302
Terapia Analítico-Comportamental
P.305
Terapia Cognitivo-Comportamental com Crianças e Adolescentes
P.307
Transplante Cardíaco – O ninho da Fênix. Um estudo sobre as relações objetais de pacientes em
processo de transplante cardíaco
P.308
Um estudo sobre stress e assertividade, levando em consideração níveis escolares
P.310
Um modelo de ação de adolescentes em sala de aula: um estudo grupoanálitico
P.312
Uma psicoterapia centrada no grupo
P.314
Vivências de pessoas internadas em enfermaria de um hospital geral: um estudo fenomenológico
P.316
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Trab. do I Simpósio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia – agosto 2006