Manual de Biossegurança - Vestibular
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Manual de Biossegurança Curso de Odontologia Fundação Hermínio Ometto UNIARARAS ISSN: 978-85-60433-37-7 Araras 2015 Manual de Biossegurança Curso de Odontologia da UNIARARAS Comissão de Biossegurança: Prof. Dr. Waldocyr Simões – Presidente Profa. Dra. Sofia Takeda Uemura Prof. Ms. Samuel Henrique Câmara de Bem Profa. Ms. Denise Carvalho de Souza Profa. Ms. Florence Mistro Prof. Esp. Fabrício Gibertoni Araras 2015 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................................................2 2. OBJETIVOS DA COMISSÃO DE BIOSSEGURANÇA .............................................................................................3 3. TERMOS USADOS EM BIOSSEGURANÇA .........................................................................................................4 4. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA AS CLÍNICAS .......................................................................................................5 5. CENTRAL DE ESTERILIZAÇÃO ...........................................................................................................................7 5.1 PROTOCOLO.............................................................................................................................................7 5.2 ESTERILIZAÇÃO TÉRMICA ........................................................................................................................7 5.3 ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA ........................................................................................................................8 6. LIMPEZA – CLASSIFICAÇÃO DOS AMBIENTES ..................................................................................................9 6.1 LIMPEZA ...............................................................................................................................................9 6.2 ÁREAS CRÍTICAS E SEMICRÍTICAS .........................................................................................................9 6.3 ÁREAS NÃO CRÍTICAS .........................................................................................................................10 7. DESINFECÇÃO E COLOCAÇÃO DE BARREIRAS DE PROTEÇÃO ........................................................................10 8. ATENÇÃO AOS PACIENTES NA CLÍNICA .........................................................................................................11 9. ATENÇÃO AOS ALUNOS E DOCENTES NA CLÍNICA ........................................................................................12 10. 11. 9.1 PARAMENTAÇÃO – USO DE EPIs ...................................................................................................12 9.2 LAVAGEM E CUIDADOS COM AS MÃOS ........................................................................................13 MANEJO DOS RESÍDUOS DO SERVIÇO DE SAÚDE......................................................................................14 10.1. RSS – RESÍDUOS DO SERVIÇO DE SAÚDE ...............................................................................14 10.2. PGRSS (PLANO DE GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS DO SERVIÇO DE SAÚDE)....................15 10.3. CLASSIFICAÇÃO DOS RSS .......................................................................................................15 ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAIS BIOLÓGICOS ........................................................................18 11.1 ORIENTAÇÕES APÓS ACIDENTE .................................................................................................20 11.2 COMUNICADO DE ACIDENTE COM INSTRUMENTOS PÉRFURO CORTANTES ...............................22 11.3 12. ACOMPANHAMENTO DE ACIDENTE COM INSTRUMENTOS PÉRFURO CORTANTES .................23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................................................24 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 1. INTRODUÇÃO Biossegurança compreende um conjunto de medidas que visam proteger de doenças transmissíveis, profissionais, professores, alunos e funcionários em um ambiente de trabalho clínico de uma área da saúde. Na odontologia, em particular, há necessidade da observância de uma série de normas e cuidados na clínica, pois profissionais e pacientes estão em grande proximidade com fluídos biológicos e grande variedade de microrganismos patogênicos oportunistas, residentes ou transitórios, presentes na cavidade bucal, local de trabalho do profissional que está exposto a uma infecção cruzada. Da mesma forma, em uma instituição de ensino, em cursos de Odontologia, professores, alunos e funcionários estão sujeitos a infecções, com risco maior em função da inexperiência dos alunos, considerando ainda a utilização de motores que promovem a formação de aerossóis, que carreiam microrganismos patogênicos, podendo contaminar todo o pessoal envolvido na clínica, além de superfícies e equipamentos que podem servir de veículos para infecções cruzadas. Esses aspectos alimentam as estatísticas que mostram uma maior incidência de doenças infecciosas nas equipes de saúde bucal presentes nas clínicas odontológicas, quando comparados com a população geral, sendo, portanto, o ambiente clínico odontológico considerado de alto risco, quando não são tomados os devidos cuidados em nível de biossegurança. Várias são as patologias que professores e alunos, principalmente, estão sujeitos em trabalhos efetuados na área de saúde odontológica, como doenças transmissíveis direta ou indiretamente dos pacientes, através dos fluídos biológicos, como o sangue e ou doenças transmissíveis pelo ar. Neste sentido, o controle dessas infecções ou a diminuição sensível das mesmas, deve ser efetuado através de normas e protocolos elaborados por organizações como Vigilância Sanitária, Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho, entre outras, e das instituições de ensino. Assim é que, segundo o artigo 67, resolução de 18 de janeiro de 1999, do Serviço de Saúde do Estado de São Paulo (SSSP), determina que todo 2 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA estabelecimento de assistência odontológica com mais de seis profissionais exercendo atividades clínicas, são obrigados a possuir uma Comissão Interna de Biossegurança, elaborando um Manual de Normas de Biossegurança. 2. OBJETIVOS DA COMISSÃO DE BIOSSEGURANÇA Implantar e descrever as normas e protocolos (cuidados) que minimizem os riscos ocupacionais a que está exposto o pessoal de saúde que trabalha na clínica da FHOUNIARARAS, estabelecendo medidas preventivas relacionadas aos aspectos de Biossegurança. Estabelecer rotinas e transmissíveis. normas de procedimentos no controle de doenças Criar consciência preventiva entre os alunos, professores e funcionários, traduzindo-a no cumprimento dos protocolos e normas exaradas pela Comissão de Biossegurança e contidas no manual. Garantir processos adequados de esterilização e desinfecção nos artigos trabalhados na clínica odontológica. Estabelecer protocolos de acompanhamento dos acidentes com exposição aos materiais biológicos, mantendo registros das ocorrências relativas às doenças de notificação compulsória. Estudar e atender às exigências dos regulamentos (normas) governamentais e fazer cumprir o que determina o regulamento interno das resoluções da FHO-UNIARARAS. Desta forma, o papel da Comissão de Biossegurança envolve a criação de um programa de controle de infecção, visando proteger pacientes e a equipe de saúde do risco de transmissão de doenças infecciosas, nas clínicas do curso de odontologia da FHOUNIARARAS, reduzindo o número de microrganismos patogênicos encontrados no ambiente da clínica, diminuindo a possibilidade de contaminação cruzada, protegendo e conscientizando pacientes e equipe de saúde da importância de, consistentemente, aplicar as técnicas adequadas de controle de infecção, difundindo o conceito de que qualquer contato com fluídos do corpo é infeccioso e requer proteção adequada. A Comissão de Biossegurança do Curso de Odontologia da FHO- UNIARARAS, para atingir esses objetivos, elaborou o presente Manual numa sequência que envolve definições sobre limpeza, esterilização e desinfecção de artigos, uso de barreiras de proteção nas superfícies, equipamentos de proteções individuais (EPIs), eliminação adequada dos resíduos dos serviços de saúde e procedimentos diante de acidentes pérfuro-cortantes, em contato com substâncias biológicas contaminantes. Assim, é relevante a responsabilidade de todos contribuírem para o cumprimento das normas propostas para manutenção de um ambiente de trabalho seguro e saudável. 3 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 3. TERMOS USADOS EM BIOSSEGURANÇA ARTIGOS: São instrumentos de diversas naturezas, usados em um ambiente clínico que podem ser veículos de contaminação. ARTIGOS CRÍTICOS: São os artigos utilizados em procedimentos invasivos (penetração dos tecidos, pele, mucosa, conjuntivo, etc.) como agulhas, lâminas de bisturi, que exigem esterilização ou uso único (descartável). ARTIGOS SEMI CRÍTICOS: São os que entram em contato com o epitélio não íntegro, exigindo desinfecção de alta atividade biocida. ARTIGOS NÃO CRÍTICOS: São os que entram em contato com o epitélio íntegro, exigindo desinfecção biocida média. LIMPEZA: É a remoção mecânica e ou química da sujidade orgânica ou inorgânica, visando à remoção completa destes resíduos, devendo sempre ser realizada previamente à desinfecção e à esterilização. ESTERILIZAÇÃO: Processo de destruição de todas as formas de vida microbianas, inclusive esporuladas, mediante aplicação de agentes físicos e ou químicos e deve ser aplicada sempre que possível nos artigos trabalhados nas clínicas. DESINFECÇÃO: Processo físico ou químico que elimina as formas vegetativas de microrganismos, exceto os esporulados. A desinfecção pode ser de atividade alta, média e baixa. ALTA: além de forma vegetativa, pode destruir também alguns esporos. MÉDIA: tem ampla ação sobre vírus, bacilos e fungos. BAIXA: somente ação sobre formas vegetativas. DESCONTAMINAÇÃO: É a eliminação parcial ou total de microrganismos dos artigos e superfícies, através de limpeza e ou desinfecção. ASSEPSIA: É o método empregado para impedir que determinado local, superfície, equipamentos e ou instrumental seja contaminado. ANTISSEPSIA: É o controle da infecção a partir do uso de substâncias antissépticas de uso na pele ou mucosas (em vivo). 4 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 4. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA AS CLÍNICAS Todas as clínicas da FHO-UNIARARAS devem estar providas de: Torneiras automáticas com acionador de água com os pés; Sabão líquido germicida, com mecanismo dispensador (saboneteira) que impeça o refluxo da solução. Os dispensadores deverão ser limpos semanalmente com álcool 70% pela equipe de limpeza; Dispensador (toalheira) com papel toalha para as mãos; Dispensador ou almotolia com álcool 70% para limpeza de equipamentos; Lixeira com tampa acionada a pedal; Uma área de expurgo (lavagem do instrumental e expurgo dos resíduos); A limpeza da clínica (varredura) deve ser úmida, de preferência com os carrinhos próprios para este fim; As paredes das clínicas devem ser de material lavável (limpeza das paredes, ideal mensalmente); Recipientes adequados para o descarte de agulhas e outros materiais pérfurocortantes e para os resíduos restauradores e materiais contaminados; Todo instrumental clínico deverá ser lavado (limpo), seguindo o protocolo de lavagem instituído pela FHO-UNIARARAS; A coleta do lixo contaminado das clínicas deverá ser realizada em separado do lixo comum, sendo acondicionado e transportado em sacos brancos e carrinhos apropriados; Os resíduos odontológicos recicláveis deverão ser identificados com um rótulo em sua embalagem, contendo nome do resíduo, clínica de origem, data do descarte e encaminhados ao depósito de resíduos da FHO-UNIARARAS; O transporte dentro das dependências do curso de odontologia, de frascos contendo material biológico ou contaminado, deverá ser realizado em caixas plásticas, evitando o risco de acidentes; É proibido guardar alimentos na mesma geladeira de conservação de material odontológico; A substituição de rotinas técnicas que se relaciona à biossegurança e também o local para discussão sobre mudança nos protocolos a serem seguidos no curso de odontologia, deverão ser avaliados pela Comissão de Biossegurança. As solicitações 5 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA de pareceres ou mudanças devem ser realizadas por escrito por meio de ofício com justificativa e encaminhadas ao presidente da Comissão; Em clínicas o acesso e permanência durante as aulas e atividades serão permitidos somente para pessoas com roupas brancas, paramentadas com avental descartável e gorro, sendo proibido fumar, ingerir alimentos ou bebidas em seu interior. Funcionários em atividades deverão seguir normas específicas de acordo com a função; Toda paramentação deve ser retirada antes de deixar o ambiente clínico, sendo proibida a circulação de professores ou alunos com EPIs pelos pátios, cantinas e corredores da instituição; Em laboratórios, assim como nas clínicas, devem ser usados aventais em tecidos ou descartáveis e outros EPIs recomendados pelo Coordenador(a) ou pelo professor(a) responsável pela disciplina; Nas clínicas, maletas ou caixas de instrumentais dos alunos, deverão ser de fibra ou plástico lavável e desinfetável; Todos que atuarem no ambiente clínico devem estar imunizados com as vacinas BCG (tuberculose), tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola), dupla bacteriana (difteria e tétano) e hepatite B; Todo instrumental (artigos críticos e semicríticos) deve ser esterilizado; Deverão ser usadas na clínica apenas peças de mão autoclaváveis, assim como afastadores e espelhos para fotografias intra bucais; O processamento de instrumentos contaminados (limpeza e embalagem) deve ser realizado com EPIs completo e luvas de borracha grossas no local adequado; Todo material descartável deve ser utilizado apenas uma vez e descartado; Todo equipamento clínico deve ser limpo e desinfetado entre as trocas de pacientes e antes de iniciar o atendimento do primeiro paciente, sempre substituindo as barreiras mecânicas a cada troca de paciente; Todos os resíduos pérfuro-cortantes devem ser descartados nas caixas amarelas rígidas (Descartex, Descarpack ou similar); Lixeiras com sacos brancos devem ser utilizadas para o descarte de resíduos possivelmente contaminados, não pérfuro-cortantes; Os acidentes com materiais pérfuro-cortantes presumivelmente contaminados devem ser imediatamente comunicados ao professor do corredor ou responsável pela clínica. Lavar o local com sabão germicida e abundante água corrente. O paciente não deve 6 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA ser dispensado; o aluno e o paciente devem juntos realizar o protocolo para acidentes pérfuro-cortantes no centro de saúde Zona Leste em Araras. 5. CENTRAL DE ESTERILIZAÇÃO 5.1 PROTOCOLO O curso de Odontologia da FHO-UNIARARAS possui uma central de esterilização em acordo com as exigências emanadas pelos órgãos competentes governamentais, como o Ministério da Saúde e a Vigilância Sanitária, promovendo a esterilização através do método físico ‘calor’, utilizando o vapor saturado sob pressão, denominado autoclave, visando a esterilização dos artigos críticos e semicríticos esterilizáveis. A central de esterilização está localizada em área física térrea, salubre e de fácil acesso às clínicas. O setor de esterilização do curso de Odontologia da FHO-UNIARARAS está capacitado para atender alunos e docentes que necessitem de esterilização dos diversos artigos de uso nas clínicas de graduação e pós-graduação, funcionando de segunda à sexta feira, conforme horário publicado semestralmente nos murais do curso. A central de esterilização segue a normatização de preparo, embalagem e esterilização dos materiais através de um programa de manutenção e controle biológico semanal, ditado pelas necessidades inerentes à correta esterilização para cada artigo. 5.2 ESTERILIZAÇÃO TÉRMICA O instrumental e material a ser esterilizado, após adequada limpeza, deve ser acondicionado em embalagens apropriadas, datadas, identificadas e permeáveis ao vapor. O interior de tubulações e reentrâncias, como mangueiras, devem ser sofrer completa limpeza e os instrumentais articulados, como tesouras, fórceps e outros, devem ficar abertos no ato da esterilização. A esterilização deve ser efetuada em: - Caixas metálicas perfuradas contendo campo de tecido para proteção em seu interior, protegendo o instrumental. Se for em caixas metálicas comuns (não perfuradas) devem ficar abertas, com campo em seu interior, visando proteger o instrumental e ou material. - Envelopes de papel grau cirúrgico ou filmes transparentes de diferentes tamanhos para autoclavar pontas (canetas) de alta e baixa rotação e outros instrumentais não perfurantes. O papel grau cirúrgico não deve ser reutilizado. A selagem deve ser realizada com margem de 3cm. em uma das bordas para permitir abertura asséptica. - Tambores perfurados contendo envelopes de papel próprios para autoclavar campos cirúrgicos e gaze. A central de esterilização, em suas autoclaves, possui rotinas de esterilização indicadas pelos fabricantes e as contidas neste manual, mantendo locais específicos e 7 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA organizados para armazenagem e resfriamentos das caixas metálicas submetidas à esterilização. A validade da esterilização efetuada em nossa Central de Esterilização é de três meses para envelope cirúrgico fechado, se mantido armazenado no setor de esterilização ou em armários próprios. Fora do setor, depende do manuseio. O armazenamento do material esterilizado deve ser feito em local seco com umidade relativa do ar de 30 a 60%, temperatura em torno de 25°C em estantes ou armários próprios para este fim. 5.3 ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA A semelhança da esterilização através do calor (autoclave) a esterilização química também visa a eliminação de todas as formas de vida microbianas, inclusive esporuladas, através de um processo químico. A eficácia da esterilização química está associada ao tipo de substância química, a sua concentração, contato com toda a superfície do artigo a ser esterilizado e ao tempo de exposição, indicado pelo fabricante. Para tanto, é necessária, antecedendo ao processo químico, uma limpeza completa no artigo, deixando-o livre da presença de matéria orgânica ou qualquer tipo de sujidade e estar perfeitamente seco. É preciso ainda a imersão completa do artigo na solução química utilizada, preenchendo o interior de tubulações e reentrâncias, como mangueiras cirúrgicas, tesouras, fórceps e outros instrumentais articulados que devem ficar abertos no ato da esterilização. O único esterilizante químico autorizado atualmente pela Vigilância Sanitária, substituindo o glutaraldeído, é o ácido paracético a 1%, solução de pronto uso. O ácido paracético não coagula sangue ou tecidos, sendo compatível com metais e tendo uma rápida ação esterilizante mesmo em temperaturas baixas; deve ser utilizado com imersão total do artigo por oito ou dez horas. É importante observar o prazo de validade na substância, sua rediluição e se não contem sujidade. A esterilização química deve ser utilizada somente para produtos termossensíveis, como artigos de acrílico, plásticos, nylon, tubos de borracha e silicone, artigos estes que não resistem à esterilização ao calor, em autoclave. Na esterilização química deve-se ainda observar e respeitar o tempo de exposição indicado em recipientes adequados, estéreis, mantendo-se o recipiente fechado e, após esterilização, o enxágue no interior das tubulações visando eliminar os resíduos do produto utilizado, secando externamente os artigos com técnica asséptica e compressas estéreis. O profissional ao efetuar a esterilização química deve usar EPI completo, com luvas de borrachas, óculos de proteção em ambiente arejado e com boa ventilação local. 8 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 6. LIMPEZA – CLASSIFICAÇÃO DOS AMBIENTES 6.1 LIMPEZA Limpeza é a remoção mecânica de sujidades, da matéria orgânica e dos contaminantes de natureza inorgânica, objetivando reduzir a carga microbiana garantindo o processo de desinfecção, esterilização e a vida útil dos artigos. Quando os artigos possuem mais de uma parte, se possível devem ser desmontados, se articulados devem ficar abertos, fazendo-se a limpeza imediatamente após o uso. Antecedendo-se a limpeza deve-se fazer a imersão em solução aquosa de detergente ou solução enzimática ou com desinfetante, por, no mínimo, dez minutos, efetuando-se uma limpeza inicial, diminuindo a carga microbiana e assegurando uma efetiva limpeza posterior. Na limpeza dos artigos temos a limpeza manual e a limpeza mecânica. A manual, é o procedimento realizado manualmente para remoção de sujidade por meio de ação física, aplicada sobre a superfície, usando escovas, torneiras de jatos direcionáveis, detergentes e água corrente. A limpeza mecânica é o procedimento automatizado para a remoção da sujidade por meio de lavadoras com jatos de água ou lavadoras com ultrassom de baixa frequência, operando em diferentes condições de temperatura e tempo, como é a cuba ultrassônica, que trabalha com produtos enzimáticos que favorecem a limpeza. Esse tipo de limpeza diminui a exposição dos alunos, professores e pessoal auxiliar das clínicas aos riscos ocupacionais de origem biológica, como os vírus das Hepatites e do HIV. Além da limpeza dos artigos utilizados por professores e alunos, a limpeza das dependências da clínica, piso, paredes, armários e cuspideiras, deverão ser lavados, de preferência, com soda clorada, seguindo as normas de “Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde” (MS/1994), devendo ser realizada no final de cada turno de uso da clínica, pela equipe de limpeza. 6.2 ÁREAS CRÍTICAS E SEMICRÍTICAS Dadas as características próprias das clínicas odontológicas da FHO-UNIARARAS, podemos classificar os ambientes para efeito de limpeza em: áreas críticas, áreas semicríticas e áreas não críticas. ÁREAS CRÍTICAS são aquelas destinadas à assistência direta ao paciente, exigindo rigorosa desinfecção após cada turno de trabalho; são as áreas clínicas, propriamente ditas, a área de esterilização e a área de expurgo, onde são processados os instrumentos, após sua utilização. Os equipamentos, pisos, tampos, peitoris e mobiliários pertencentes a estas áreas requerem cuidados mais frequentes de limpeza, descontaminação e desinfecção, pois são as que mais se contaminam. ÁREAS SEMICRÍTICAS são aquelas vedadas às pessoas estranhas às atividades envolvidas, como lavanderia, laboratórios e biotério. Exigem limpeza e desinfecção constante, também. Os pisos das áreas críticas e semicríticas, assim como as pias, devem ser limpos (lavados) com água e sabão e desinfecção com hipoclorito de sódio a 1% ou a 2,5% diluído, 9 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA diariamente. As janelas e paredes dessas áreas devem receber limpeza com água e sabão semanalmente. As cuspideiras das clínicas e os aparelhos de RX devem receber o mesmo tipo de limpeza a cada atendimento de paciente, sendo que o aparelho de RX deve ser desinfetado com álcool 70% e proteção com filme de PVC. 6.3 ÁREAS NÃO CRÍTICAS Áreas não críticas são aquelas não ocupadas no atendimento dos pacientes ou aos quais estes não têm acesso. Essas áreas exigem limpeza constante com água e sabão. 7. DESINFECÇÃO E COLOCAÇÃO DE BARREIRAS DE PROTEÇÃO Antes da disposição de trabalho (atendimento) nas clínicas da FHO-UNIARARAS e no intervalo para troca de pacientes, após a limpeza deve-se realizar a desinfecção das superfícies das áreas de trabalho e dos equipamentos protegendo-os com filme de PVC ou capas de acrílico ou borracha descartáveis. Existem diversos produtos (agentes químicos) que podem ser usados para desinfecção, sugeridos pelo Ministério da Saúde e Vigilância Sanitária, que necessitam ser avaliados em relação ao custo-benefício e a eficácia em relação ao artigo a ser processado, devendo ser efetivos contra o bacilo da Tuberculose e prover atividades virucidas. Dentre esses agentes podemos citar: HIPOCLORITO DE SÓDIO a 1%, que promove desinfecção de nível intermediário, sendo, no entanto, corrosivo para metais, devendo ser colocado em recipientes plásticos ou de vidro e deve ser utilizado imediatamente após a diluição e desprezado em 24 horas, pois é instável na composição. ÁLCOOL ETÍLICO a 70%, é um bactericida de baixa potência, não destruindo o vírus da Hepatite B., é irritante a pele, evaporando-se rapidamente, por isso deve ser friccionado na superfície a ser utilizada, não devendo ser usado em acrílico, borracha e tubos plásticos. ÁCIDO PARACÉTICO a 1%, substância indicada pela Vigilância Sanitária e de pronto uso, não coagula sangue ou tecidos, é compatível com metais e de rápida ação como desinfetante, podendo ser usado também para esterilizações nos produtos termo estáveis e termo sensíveis. Após a limpeza, os equipamentos e a superfície de trabalho devem ser desinfetados com álcool 70% friccionando-o com papel toalha ou algodão por 30 segundos nos tampos e alças das mesas auxiliares, bancadas, engates das pontas de alta e baixa rotação, seringas tríplice, encosto da cabeça do paciente, mangueiras do alta e baixa rotação, e pontas das mangueiras de sucção. A seguir, esses itens devem ser protegidos com filme de PVC (Magipack, Rolopack ou similar) ou campo de proteção, ou tubos de plástico (sacolé) ou de borracha descartáveis. Cobrir a ponta da seringa tríplice com tubo plástico descartável (canudo de refrigerante, cortado). Essas barreiras de proteção devem ser colocadas no início dos atendimentos e substituídos a cada troca de paciente. Da mesma forma, os aparelhos de RX devem ser desinfetados com álcool 70% e encapados com sacos plásticos e ou filme de PVC a cada atendimento. O filme intra bucal para radiografia deve ser envolvido em filme de PVC. Os telefones (fundo de clínica) devem sofrer desinfecção com 10 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA álcool 70%, diariamente. As cuspideiras devem ser desinfetadas após limpeza com hipoclorito de sódio a 1%, a cada atendimento. 8. ATENÇÃO AOS PACIENTES NA CLÍNICA Na clínica, a equipe odontológica está sujeita a diversas doenças infecto contagiosas, adquiridas por meio de contato direto (mãos, pele) ou indireto (superfícies ambientais, ar – aeração) devido à proximidade e à exposição prolongada durante a realização dos procedimentos clínicos, devendo, por isso, serem adotadas medidas preventivas padrão para com os pacientes. As doenças mais comuns, passíveis de transmissão pelos pacientes são: herpes simples, escabiose, pediculose, micose e conjuntivite, podendo-se acrescentar como menos presentes, porém mais graves, as Hepatites B e C e HIV (AIDS – Síndrome da Imunodeficiência adquirida). Portanto, deve ser feita uma boa anamnese, conseguindo-se o maior número possível de informações a respeito do estado geral de saúde do paciente, incluindo todos os detalhes atuais e pregressos, ou sua história médica. Pacientes com histórico médico de cardiopatias, como febre reumática, endocardite bacteriana subaguda, próteses cardíacas, etc., são mais suscetíveis a infecções e em atendimentos que envolvam sangramento, devem receber profilaxia antibiótica apropriada antecedendo o atendimento. Pacientes com doenças sistêmicas graves não controladas, como diabetes, imunodeficiências, pacientes idosos e crianças também requerem cuidados adicionais. Todavia, independente do perfil do paciente e do tipo do procedimento a ser realizado, antissepsia é capaz de reduzir significativamente a quantidade de microrganismos nos tecidos dos pacientes devendo-se ter como padrão, antecipando os procedimentos, fazer-se a antissepsia da cavidade bucal por meio de solução de digluconato de Clorexidina a 0,12% ou similar, por um minuto (bochechos). No preparo para procedimentos cirúrgicos é necessária antissepsia extra oral da face do paciente com digluconato de Clorexidina a 2% ou PVPI a 10%, com 1% de iodo livre. Durante os procedimentos os pacientes deverão ser protegidos com gorro/toca, óculos de proteção e campo descartável. Quando houver presença de sangue ou fluidos contaminados em procedimentos considerados críticos, os pacientes deverão ser protegidos com campo fenestrado descartável estéril. Em procedimentos que requerem a utilização do isolamento absoluto, previamente deve ser realizada a profilaxia dental, remoção de cálculos, se necessária, e utilização de taça de borracha e uma pasta profilática ou pedra pomes. Durante as tomadas radiográficas os pacientes devem ser protegidos com vestimentas protetoras individuais, ou seja, avental de chumbo e o “colar” protetor da tireoide, de modo a proteger o tronco, a tireoide e as gônadas. 11 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 9. ATENÇÃO AOS ALUNOS E DOCENTES NA CLÍNICA 9.1 PARAMENTAÇÃO – USO DE EPIs Em função da alta possibilidade de infecções cruzadas nas clínicas odontológicas a adoção de medidas de segurança, principalmente para alunos e docentes, é primordial. O uso rotineiro de EPIs, que inclui aventais, luvas, gorros, máscaras e óculos de proteção (paramentação), assim como a conscientização dos riscos da equipe que trabalha nas clínicas odontológicas ou permanecem nelas, são extremamente necessários. A paramentação dos alunos, docentes e demais membros da equipe é importantíssima, pois, os respingos e aerossóis formados durante o tratamento dentário, contaminam o vestuário da equipe e as superfícies dos vários artigos presentes na clínica. A vestimenta dos professores e alunos nas clínicas da FHO-UNIARARAS deve ser branco completo, ou seja, calça branca comprida até o peito do pé, camisa ou blusa branca: não decotada, não curta, não transparente, sapato branco fechado e de salto baixo, com meias brancas grossas. Antes da paramentação a equipe que trabalha nas clínicas (professores, alunos e auxiliares) devem remover joias, pulseiras, anéis e demais adereços. Todos professores e alunos, além da vestimenta branca, devem usar na clínica seus equipamentos de proteção individual, ou seja, avental, gorro, máscara, luvas e óculos de proteção. ÓCULOS DE PROTEÇÃO, deve ser com proteção lateral (não descartável, lavável) ele objetiva proteção da mucosa ocular e face, contra secreções contaminantes. Deve ser lavado com sabão degermante e desinfetado com álcool 70% a cada paciente. AVENTAL, deve ser descartável, branco, longo, de manga longa ajustada ao punho e gola de padre ou do tipo cirúrgico. Em procedimento cirúrgico, o EPI e o avental devem ser estéreis, devendo ainda, professor e aluno, usarem propés (opcional). Quando ocorrer contaminação nos aventais, os mesmos devem ser trocados. GORRO também é uma barreira mecânica de proteção à cabeça das secreções, evitando ainda a queda de cabelos nos procedimentos. Os cabelos devem estar totalmente protegidos no interior do gorro, uma vez que franjas e “rabos de cavalo” podem se contaminar facilmente, servindo como fonte de infecção. MÁSCARAS – O uso da máscara visa proteger o paciente e também o profissional de inalações e ou ingestões de partículas, protegendo as regiões da boca e nariz, devendo ser descartadas imediatamente após o uso ou ao ficarem úmidas. Devem ser de filtro duplo e de tamanho suficiente para cobrir completamente boca e nariz, permitindo, no entanto, uma respiração normal, não irritando a pele. Nos casos de identificação de paciente com doenças infectocontagiosas, como HIV, é conveniente usar máscara e luvas duplas. LUVAS – Devem ser de boa qualidade, usadas em todos os procedimentos e trocadas a cada paciente. Constitui barreira física eficaz à infecção cruzada e contaminação do 12 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA profissional da área de saúde protegendo-o dos agentes cortantes, perfurantes, químicos, choques elétricos e diminuindo possível carga biológica contaminada ao ser atravessada. Vários são os tipos de luvas que devem ser usadas nos vários procedimentos como, luvas de látex, usadas para atividades clínicas e para procedimentos cirúrgicos. Devem ser descartadas após o procedimento e serem removidas sem que o profissional toque a parte externa. Luvas de plástico ou sobre luvas, usadas como sobre luvas, quando houver necessidade de revelar radiografias ou manusear qualquer artigo fora do campo clínico, devendo ser descartadas a cada procedimento. Luva grossa de borracha, com cano mais longo, não necessitando ser descartável, mas lavável e desinfetável. Usada nos processos de limpeza dos artigos e ambientes clínicos. Luva de couro ou aramida, não descartável, usada na central de esterilização, no manuseio de alguns artigos metálicos aquecidos (caixas, tambores, etc.). Antecedendo o uso das luvas, as mãos devem ser lavadas. 9.2 LAVAGEM E CUIDADOS COM AS MÃOS As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos durante a assistência ou tratamentos prestados aos pacientes, visto que a pele é um possível reservatório de diversos tipos de microrganismos que podem se transferir de uma superfície a outra, promovendo contaminações. Assim, a higienização das mãos através de lavagem e antissepsia, constitui o procedimento mais simples e menos dispendioso para prevenir a propagação das infecções, tornando-se obrigatória para todos os componentes da equipe de saúde bucal. Deve ser realizada antes de vestir as luvas e após removê-las; após tocar qualquer instrumental ou superfície contaminada; após tossir, espirrar ou assoar o nariz; antes e após utilizar o banheiro; ao iniciar e ao término do dia de trabalho nas clínicas. A superfície das mãos é contaminada por dois tipos de microbiota: a indígena e a transitória. A indígena são microrganismos que colonizam a pele superficialmente, como o S.epidermides, micrococus, difteroides, etc., tendo também uma microbiota mais profunda da pele. A microbiota transitória é adquirida do ambiente e normalmente fica na pele por períodos limitados, sendo bastante variável, constituindo-se por microrganismos patogênicos e ou saprófitas. A lavagem simples das mãos consiste na fricção, com água e sabão detergente, removendo a sujidade e a microbiota indígena superficial e a transitória. Seguindo a lavagem simples é conveniente que o profissional faça a antissepsia das mãos. Em procedimentos críticos ou semicríticos, como procedimento cirúrgico, a lavagem das mãos deve ser mais acurada, devendo seguir a seguinte técnica: umedecer as mãos e pulsos em água corrente, dispensar sabão líquido, cobrindo mãos e pulsos; ensaboar as mãos esfregando o sabão em todas as áreas, com ênfase nas áreas ao redor das unhas (limpando-as) e entre os dedos por 15 segundos, antes de enxaguar com água. Deve-se usar escova descartável que vem nos degermantes, esfregando-a, principalmente, nas regiões das unhas e pregas das mãos por alguns minutos. Dar atenção especial à mão dominante, obedecendo a sequência: palmas da mão, dorso das mãos, espaços entre os dedos, polegar, articulações, unhas, pontas dos dedos e punhos. Após esse procedimento, 13 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA enxaguar, secando completamente, utilizando toalhas de papel descartáveis ou campos esterilizados. Efetuar a degermação das mãos e antebraços; o antisséptico adotado na FHO-UNIARARAS para as mãos é o degermante com Clorexidina a 2%. Pode-se usar também os antissépticos: álcool etílico 77% (VV) contendo 2% de glicerina; ou soluções de PVPI a 10% com 1% de iodo livre com detergente. Todavia, há que considerar-se que o iodo é um alergeno forte, evitando-se por isso, seu uso. Para antissepsia da face do paciente nas cirurgias, adotamos Clorexidina solução a 2%. 10. 10.1. MANEJO DOS RESÍDUOS DO SERVIÇO DE SAÚDE RESÍDUOS DO SERVIÇO DE SAÚDE – (RSS) Os resíduos do serviço de saúde (RSS) constituem somente 2% do total dos resíduos sólidos urbanos gerados diariamente no Brasil e destes 2%, apenas 10 a 25% necessitam de cuidados especiais. A implantação dos processos de segregação ou manejo dos diferentes tipos de resíduos em sua fonte, conduz à minimização dos riscos biológicos ou da cadeia de transmissibilidade de doenças infectocontagiosas, principalmente. Considerando esses aspectos, as publicações das resoluções da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) de nº 306/04, publicação de 2006/0645 – Gerenciamento dos RSS, com 182 páginas e CONAMA (Conselho Nacional do Meio Ambiente) de nº 358/05, que trata do gerenciamento e competência dos órgãos ambientais estaduais e municipais para estabelecerem critérios para a destinação final dos RSS, destacam e regulamentam a necessidade de um tratamento, disposição e gerenciamento dos RSS. As condições de segurança ambiental e ocupacional são requisitos imprescindíveis a serem observados por todos os responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, como é o caso do Curso de Odontologia da FHO-UNIARARAS. O descarte inadequado dos resíduos (RSS) pode produzir passivos ambientais capazes de colocar em risco e comprometer os recursos naturais e a qualidade de vida das gerações atuais e futuras. Assim, todo estabelecimento de serviço de saúde necessita de um Plano de Gerenciamento dos Resíduos dos Serviços de Saúde (PGRSS). De acordo com Ferreira, A.B.H. (2006), lixo é “...aquilo que se joga fora, enquanto que resíduo é “aquilo que resta de qualquer substância; resto”. As normas e resoluções citadas, classificam os resíduos em Classe I e Classe II em função dos riscos potenciais ao meio ambiente e à saúde, como também em função da natureza e origem. Os resíduos Classe I são aqueles que, em função de suas propriedades físicas, químicas ou biológicas, podem apresentar riscos à saúde e ao meio ambiente por possuírem propriedades como: inflamabilidade, corrosividade, reatividade (radioativos), toxidade e patogenicidade. Os resíduos Classe II não são perigosos, pois não apresentam nenhuma dessas propriedades danosas à natureza. 14 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 10.2. PLANO DE GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS DO SERVIÇO DE SAÚDE – (PGRSS) O gerenciamento dos RSS constitui-se em um conjunto de procedimentos elaborados a partir de bases normativas e legais, objetivando minimizar a produção de resíduos e proporcionar um descarte seguro. Os resíduos gerados nos serviços odontológicos são considerados em: biológicos, químicos, pérfuro-cortantes (escarificantes) e comuns. Os biológicos são resíduos com possível presença de agentes biológicos, com risco de infecção, devendo receber acondicionamento especial. Do mesmo modo, os químicos podem apresentar riscos à saúde pública ou ao meio ambiente. Dentre os componentes biológicos podemos destacar os que contêm agentes patogênicos, como bactérias ou vírus, que podem causar doenças; os radioativos podem apresentar potencial mutagênico. Esses resíduos representam potencial de risco para quem manipula-os e para o meio ambiente, principalmente quando há falhas no acondicionamento e na segregação, como no caso dos resíduos pérfuro-cortantes, sem utilização de proteção mecânica. As normas regulamentam que os estabelecimentos dos serviços de saúde, são responsáveis pelo gerenciamento dos RSS por eles gerados, assim como pela implantação de Normas de Biossegurança e prevenção de acidentes ocupacionais. Por outro lado, os órgãos públicos são responsáveis pela execução da coleta, transporte, tratamento e disposição final dos RSS. 10.3. CLASSIFICAÇÃO DOS RSS Para efeito de manejo, a ANVISA e o CONAMA classificam os RSS em GRUPOS que exigem formas especificas de manejo, em: GRUPO A: são resíduos com possíveis presenças de agentes biológicos, com risco de infecção, como gazes, algodão, sugadores, campos, barreiras, aventais, luvas, peças anatômicas provenientes de procedimentos cirúrgicos, etc., que devem ser acondicionados nas lixeiras com sacos plásticos de cor branca, com indicação de material contaminado. GRUPO B: são resíduos químicos, como reveladores, fixadores, soluções desinfetantes e devem ser acondicionados em bombonas plásticas presentes na clínica; restos de amálgama, que devem ser depositados em embalagens de vidro ou plásticas com água (coletor universal), disponíveis nas clínicas. GRUPO C: são rejeitos radioativos; cabem neste grupo, somente os radioativos ou contaminados com radionuclídeos (medicina nuclear); os restos desse grupo não contaminados podem ser acondicionados em sacos plásticos de cor preta, juntos com resíduos comuns. GRUPO D: são resíduos comuns, como papel toalha, papéis, embalagens de esterilizações e eventuais resíduos recicláveis. Os resíduos comuns devem ser acondicionados em sacos plásticos pretos, desde que não estejam contaminados. Quanto aos recicláveis, não deverá haver lixeiras no interior das clínicas, estas deverão estar nos locais apropriados de coleta 15 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA com a identificação de cores azul para papeis, amarelo para metais, verde para vidros e vermelhas para plásticos. GRUPO E: são materiais pérfuro-cortantes como agulhas, seringas, ampolas de vidro, brocas descartadas, limas endodônticas, lâminas de bisturi, vidros quebrados ou semelhantes. Devem ser acondicionados nas caixas rígidas de plástico ou papelão “tipo” Descartex ou Descarpack ou similar, com identificação para materiais pérfuro-cortantes. Os resíduos em seus respectivos acondicionamentos deverão ser identificados com rótulos e símbolos em sua embalagem, contendo nome dos resíduos, clínica de origem e data de descarte e levados para o depósito de resíduos (local de expurgo) da FHOUNIARARAS, em carrinhos apropriados, dentro de lixeiras, para serem recolhidos pelos órgãos competentes municipais. De acordo com a ANVISA, a responsabilidade do gerador do RSS perdura, mesmo após a disposição final de resíduo, em função de identificação e disposição correta. Para tanto, a ANVISA criou símbolos de identificação dos grupos de resíduos, a ver: 16 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 17 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA A ANVISA recomenda, ainda, que os sacos de acondicionamento devem ser resistentes à ruptura, vazamento e devem estar contidos em recipientes de material plástico lavável, resistentes, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados; os resíduos líquidos devem ser acondicionados em recipientes compatíveis com os líquidos, resistentes, rígidos e estanques, com tampas rosqueadas e vedantes. Os resíduos pérfuro-cortantes ou escarificantes (grupo E) devem ser acondicionados separadamente em recipientes rígidos e estanques, com tampa, contendo especificação e simbologia. O transporte interno dos RSS deve ser efetuado, de preferência, em carrinhos de coleta com pneus de borracha, identificados com simbologia de risco. Os profissionais (funcionários) da coleta e transporte dos RSS devem ser conscientizados dos riscos que trazem quando os resíduos não são manipulados adequadamente, devendo o empregador documentar essa conscientização através de cartazes, folhetos, fluxogramas, aulas, etc., contendo as atividades envolvidas, riscos existentes e medidas de controle necessárias. Deve haver controle de insetos e roedores no local do expurgo (armazenamento) dos RSS. 11. ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAIS BIOLÓGICOS Apesar das medidas de Biossegurança empregadas, os acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, são relativamente comuns entre os alunos da área de Odontologia que trabalham com vários artigos pérfuro-cortantes. Todavia, a resolução de um acidente ocupacional na clínica, é bem maior quando a quimioprofilaxia é iniciada nas duas primeiras horas de ocorrência do acidente, principalmente para o caso do vírus do HIV (AIDS) e do vírus do HCV (Hepatite C), pois, segundo o Ministério da Saúde (1996), a quimioprofilaxia contra o HIV, quando realizada nesse período, apresenta uma eficácia bem maior. Já outras doenças também graves, como HBV (Hepatite B) e outras, podem ser iniciadas depois desse período de tempo com bons resultados, porém, o mais rápido possível. Os microrganismos mais relatados nas infecções graves dos acidentes ocupacionais, são os vírus do HIV, HBV e HCV. Uma série de outras doenças menos graves, são também passíveis de contaminação, conforme citação no início deste manual. O maior risco de infecções está relacionado ao vírus da Hepatite B que pode ser superior a 30% nas clínicas; a Hepatite C é em torno de 1,8%, enquanto que o vírus da AIDS é em torno de 0,3% para exposição percutânea. A frequência à exposição a sangue ou respingos biológicos e outros acidentes ocupacionais pode ser reduzida em mais de 50% quando esforços são direcionados para o cumprimento das normas de biossegurança, como cuidados e mudanças nas práticas de procedimentos com ações de educação continuada, como: 18 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA - utilização correta de vestimentas; - utilização de EPIs; - maior atenção durante os procedimentos; - não utilização dos dedos como anteparo nos procedimentos que envolvam materiais pérfuro-cortantes; - as agulhas não devem ser reencapadas ou retiradas da seringa com as mãos; - todo material pérfuro-cortantes devem ser desprezados imediatamente, após o uso, nos seus coletores. Em caso de acidente ocupacional, sempre que o quadro caracterize situação de risco, para as doenças mais graves, as quimioprofilaxias devem ser iniciadas, inclusive nos casos em que o paciente-fonte desconheça se é contaminado, ou que o resultado dos testes dê positivo, vá demorar. A coleta de sangue para exames do paciente-fonte sempre deverá ser realizada quando for positivo ou desconhecido para HIV, Hepatite B e C. Se o paciente-fonte for negativo, não é necessário o acompanhamento sorológico do aluno ou do professor, se este for o acidentado. No caso de comprovada a infecção, deve-se repetir as sorologias seis semanas, três meses, seis meses e um ano após o acidente, ou a critério médico. Se durante o acompanhamento ocorrer novo acidente ocupacional, o acidentado deverá submeter-se ao protocolo novamente, desconsiderando-se os procedimentos já realizados. Em caso de acidente ocupacional na FHO-UNIARARAS, o protocolo (procedimento) deverá ser o seguinte: 19 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 11.1 ORIENTAÇÕES APÓS ACIDENTE 1426 (3543-1426) 20 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 21 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 11.2 COMUNICADO DE ACIDENTE COM INSTRUMENTOS PÉRFURO CORTANTES NOME :__________________________________________________________RA:__________ NOME DO PACIENTE____________________________________________________________ N° PRONTUÁRIO: ______________________________________________________________ CLÍNICA:______________________________________________________________________ PROFESSOR:___________________________________________________________________ DATA DO ACIDENTE:___________________________________________hora:_____________ TIPO DO ACIDENTE: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ LOCAL DE ENCAMINHAMENTO:___________________________________________________ Assinatura do aluno_______________________________________________________ 22 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 11.3 ACOMPANHAMENTO DE PÉRFURO CORTANTES ACIDENTE COM INSTRUMENTOS NOME :__________________________________________________________RA:__________ NOME DO PACIENTE____________________________________________________________ N° PRONTUÁRIO: ______________________________________________________________ CLÍNICA:______________________________________________________________________ PROFESSOR:___________________________________________________________________ LOCAL DE ATENDIMENTO:________________________________________________________ RESULTADO TESTE RÁPIDO PARA HIV PACIENTE: ALUNO: RESULTADO SOROLOGIA PARA HEPATITE C, HEPATITE B E HIV PACIENTE: ALUNO: ENCAMINHAMENTO PARA TRATAMENTO MÉDICO SIM ( ) Assinatura NÃO ( ) do aluno_____________________________________________________ 23 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA 12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APECIH – Associação Paulista de Estudos e Controle de infecção Hospitalar. Limpeza, desinfecção de artigos e áreas hospitalares e antissepsia. 2ª ed. Revisada, 2004. Brasil, Ministério da Saúde – Secretaria da Saúde de políticas de saúde – Coordenação Nacional de DST e AIDS. Manual de Condutas em exposição ocupacional e material biológico. Brasília, 2004. Brasil, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Prevenção e controle de riscos nos serviços odontológicos. Rio de Janeiro, 2008. Brasil, Ministério da Saúde. ANVISA: Higienização das mãos em serviços de saúde. Brasília, 2008. Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de ações programáticas estratégicas. Exposição a materiais biológicos. Brasília, 2006, 76p. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Serviços odontológicos: Prevenção e controle de riscos. Brasília: Ministério da Saúde, Ed. Anvisa, Brasília, 2006, 152p. Brasil. 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Guimarães Jr., J. – Biossegurança e controle de infecção cruzada em consultórios odontológicos. São Paulo: Livraria Santos editora, 2001. 24 MANUAL DE BIOSSEGURANÇA CURSO DE ODONTOLOGIA Hirata, M.H. Filho e Manzinini, J. – Manual de Biossegurança. Ed. Manole, São Paulo, 2000. Ministério da Saúde – Saúde Ambiental e Gestão de Resíduos de Serviços de Saúde. Projeto reforços, Brasília: Ministério da Saúde, 2003. PUCRS – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Faculdade de Odontologia. Manual de Biossegurança dos ambulatórios da Faculdade de Odontologia da PUCRS. Porto Alegre (RS), 2ªed.revisada, 2006. Silva, A.S.F.; Risso, M.; Ribeiro, M.C. – Biossegurança em ambientes odontológicos. São Paulo: Pancaste Editora Comércio e Representações Ltda., 2004, 235p. Wanacker, F. – Responsabilidade Civil e penal pela disposição final de resíduos de saúde. In: Seminário estadual de resíduos de serviços de saúde. Campinas (SP), 2004. 25
