Mania é caracterizada pelos seguintes

1
1. Introdução
De acordo com Theodor Ziehen (1926)* citado por Baethge et al. (2004):
Mania é caracterizada pelos seguintes sintomas cardinais:
(1) jocosidade patológica (hipertimia),
(2) aceleração do pensamento e
(3) atividade psicomotora aumentada (ou agitação).
Episódios unicamente maníacos ocorrem muito raramente na infância. Na grande
maioria das crianças que desenvolvem mania, [a doença] é caracterizada pela
recorrência periódica de mania ou pela alternância regular com melancolia, isto
é, ambas mania periódica ou insanidade circular. [...] Uma carga hereditária é
encontrada na família, no máximo, em apenas metade de tais pacientes.
Baseados na severidade dos sintomas podemos distinguir uma forma leve, a
hipomania, e uma forma severa, mania gravis. Entre os sintomas, jocosidade
patológica é o mais proeminente. Isto sempre aparece na expressão facial da
criança: os olhos brilham, a face é alegre, e freqüentemente a criança não pode
parar de rir por horas.
* Theodor Ziehen. Theodor Ziehen on mania, melancholia and periodic psychoses in children. In: Manicdepressive illness in children. Berlin: Reuther & Reichard; 1926
2
A jocosidade permanece mesmo quando a criança sente dor, ou quando eles são
corrigidos ou criticados. Entretanto, não é raro que a jocosidade esteja associada
com raiva, e em casos severos há ataques de fúria.
A insanidade circular é caracterizada por uma oscilação mais ou menos periódica
entre estados de mania e de melancolia. Basicamente é a Doença Maníaco
Depressiva de Kraepelin.
Os sintomas das duas fases da insanidade circular são aqueles da melancolia e da
mania, respectivamente. Entretanto ocasionalmente a combinação de ambas as
fases ocorre ao mesmo tempo.
1.1 Histórico
Apesar da polêmica acerca da existência de TB (Transtorno Bipolar) na infância,
este assunto, ao contrário do que muitos pensam, não é nem um pouco moderno.
Campbell em 1955 publicou no JAMA uma revisão da literatura existente na época
sobre a psicose maníaco-depressiva em crianças e encontrou diversos autores que
descartavam a possibilidade desta doença ocorrer em crianças. Dentre estes estão:
Kanner, Noyes, Henderson e Gillespie. Já outros, como Kraepelin, Bleuler, Esquirol,
Kasanin, Strecker e Olkon não somente reconheciam que esta doença poderia ocorrer em
3
crianças, como reportavam diversos casos. Neste mesmo artigo, Campbell narra que
além dos casos relatados pelos autores acima descritos, recebeu também muitas
correspondências de outros médicos que observaram casos semelhantes. Comenta
também que se todos os casos fossem reconhecidos, a doença ocuparia uma prevalência
significativa na população psiquiátrica infantil (Campbell, 1955).
Kraepelin (1921)** citado por Weller et al.(1995) acreditava que mania existia em
crianças pré-púberes e que a ocorrência aumentava com o início da puberdade. De 900
pacientes com mania por ele estudados, 0,4% tiveram o início da mania antes dos 10
anos de idade. Kraepelin também apresentou o caso de um menino de 5 anos de idade
com mania.
Em algumas épocas durante o século 20, mania foi considerada a mais freqüente
psicose e em outros períodos como virtualmente não existente em crianças, ou como
citado no American Textbook of Child Psychiatry da metade do século 20: “tão raro que
não deve ser levado em consideração”. Esta curiosa omissão pode refletir a dominante
postura psicanalítica da época, na qual a desordem maníaco-depressiva não é possível na
infância porque nas crianças faltam as estruturas cognitivas de nível superior, as quais
emergem com o posterior desenvolvimento psicossexual após a puberdade (Glovinsky,
2002).
** Kraepelin E . Mixed States. In: Kraepelin E. Manic-depressive insanity & paranoia. Edinburgh: E & S
Livingston Ltd; 1921.
4
1.2 - Depressão, Mania e Transtorno Afetivo Bipolar
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações no humor, na
psicomotricidade, na cognição e nas funções vegetativas. O paciente deprimido
geralmente apresenta humor depressivo, incapacidade de sentir alegria ou prazer,
redução da energia, lentificação ou agitação psicomotora, alterações de apetite e sono,
dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, podendo ocorrer
ideação suicida e/ou sintomas psicóticos. A variedade de combinação e intensidade dos
diversos sinais e sintomas que constituem a síndrome depressiva origina a gravidade e os
subtipos depressivos. Alguns desses sinais e sintomas constituem os critérios
diagnósticos do episódio depressivo maior, representante da depressão no DSM-IV
(APA,1994). Esses critérios são guias para o diagnóstico da depressão, porém não
substituem a avaliação fenomenológica minuciosa no estabelecimento do diagnóstico.
(Almeida e Moreno , 2002).
Assim como a depressão, a mania é caracterizada por alterações no humor, na
cognição, na psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com características
opostas àquelas observadas na depressão. O paciente apresenta elevação do humor,
5
aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias de grandeza, que podem ser
delirantes (Almeida e Moreno, 2002).
O humor do paciente em mania é expansivo, eufórico, geralmente irritável e
desinibido. O humor pode ser também lábil e irritável, ocasionando crises de choro e/ou
hostilidade, e caracteriza-se por instabilidade, fazendo com que o paciente passe
rapidamente da alegria às lágrimas, da euforia à irritabilidade. A sensação de intenso
bem-estar pode ser substituída pela experiência de desconforto insuportável, nervosismo,
descontrole e agressividade (Almeida e Moreno, 2002).
O Transtorno Bipolar I é caracterizado por um ou mais episódios maníacos ou
mistos, geralmente acompanhados por episódios depressivos maiores.
O Transtorno Bipolar II caracteriza-se por um ou mais episódios depressivos
maiores, acompanhados por pelo menos um episódio hipomaníaco (DSM-IV-TR, 2002).
Critérios para Episódio Depressivo maior, segundo o DSM-IV TR:
A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo
período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento
anterior; pelo menos um dos sintomas é (1)humor deprimido ou (2) perda do
interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou
alucinações ou delírios incongruentes com o humor.
6
(1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato
subjetivo ou observação feita por terceiros.
Nota: Em crianças e adolescentes pode ser humor irritável.
(2) Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as
atividades na maior parte do dia, quase todos os dias.
(3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou diminuição ou
aumento do apetite, quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso
esperados.
(4) Insônia ou hiper-sonia, quase todos os dias.
(5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não
meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
(6) Fadiga ou perda de energia, quase todos os dias.
(7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser
delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por
estar doente).
(8) Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os
dias.
(9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico
para cometer suicídio.
7
B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou
de uma condição médica geral.
E. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja, após a perda de um
ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados
por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação
suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.
Critérios para Episódio Maníaco, segundo o DSM-IV TR:
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou
irritável, com duração mínima de 1 semana (ou qualquer duração, se a
hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes
sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes
em um grau significativo:
(1) auto-estima inflada ou grandiosidade;
8
(2) redução da necessidade de sono;
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar;
(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo;
(5) distratibilidade;
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos;
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para
conseqüências dolorosas.
C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.
D. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo
acentuado
no
funcionamento
ocupacional,
nas
atividades
sociais
ou
relacionamentos costumeiros com outros, ou de exigir a hospitalização, como um
meio de evitar danos a si mesmo e a terceiros, ou existem características
psicóticas.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou
de uma condição médica geral.
Nota: Episódios do tipo maníaco, nitidamente causados por um tratamento
antidepressivo somático, não devem contar para um diagnóstico de Transtorno
Bipolar I..
9
Critérios para Episódio Misto, segundo o DSM-IV TR:
A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio
Depressivo Maior (exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período
mínimo de 1 semana.
B. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar acentuado
prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou
relacionamentos com terceiros ou de exigir a hospitalização para prevenir danos
ao indivíduo e a terceiros, ou existem características psicóticas.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou
de uma condição médica geral.
Nota: Episódios do tipo misto causados por um tratamento antidepressivo somático
não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
Critérios para Episódio Hipomaníaco, segundo o DSM-IV:
A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável,
durando todo o tempo ao longo de um período mínimo de 4 dias, nitidamente
diferente do humor habitual não-deprimido.
B. Durante o período da perturbação de humor, três (ou mais) dos seguintes
sintomas persistiram (quatro se o humor for apenas irritável) e estiveram
presentes em um grau significativo:
10
(1) auto-estima ou grandiosidade;
(2) redução da necessidade de sono;
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar;
(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo;
(5) distratibilidade;
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora;
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para
conseqüências dolorosas.
C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamento, que
não é característica do indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis por
terceiros.
E. O episódio não é suficientemente grave ao ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou ocupacional, ou de exigir hospitalização, nem existem
características psicóticas.
F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou
de uma condição médica geral.
Nota: Os Episódios do tipo hipomaníaco nitidamente causados por um tratamento
antidepressivo somático não devem contar para um diagnóstico de Transtorno
Bipolar II.
11
1.3 - Transtorno Afetivo Bipolar na infância e adolescência.
A existência do TB na infância permanece sendo um assunto que gera muita
polêmica, inclusive em âmbito internacional. Isto ocorre devido à dificuldade
diagnóstica deste transtorno e a semelhança de muitos dos sintomas com aqueles
presentes em doenças mais bem aceitas e conhecidas dentro da psiquiatria infantil, tais
como o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), o Transtorno de
Oposição e Desafio (TOD) e o Transtorno de Conduta (TC).
O TB na adolescência, mais especificamente após a puberdade, tem sido cada vez
mais aceito entre os psiquiatras, devido ao freqüente relato dos próprios pacientes
adultos em relação à idade de início dos sintomas e à sintomatologia mais similar ao
quadro clínico clássico do TB em adultos.
O transtorno do humor bipolar pediátrico (TBP) prejudica de maneira importante o
crescimento emocional e o desenvolvimento de uma criança. Está associado a uma taxa
alarmante de suicídio, repetência escolar, agressão, comportamentos de alto risco como
promiscuidade sexual e abuso de substâncias, altas taxas de recorrência e baixas taxas de
recuperação (Carlson e Kelly, 1998; Geller et al., 998; Geller et al., 2001).
As características clínicas predominantes no TBP são irritabilidade, ciclagem
rápida, baixa recuperação inter-episódica, estados mistos, longa duração dos episódios e
12
altos índices de comorbidade com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e
transtorno de oposição e desafio (Wosniak et al., 1995; Findling et al., 2001).
O Transtorno Bipolar de início na adolescência (TBA) é caracterizado por altas
taxas de abuso de substâncias, sintomas ansiosos, e uma natureza episódica em no
mínimo um quarto dos sujeitos (Werry et al., 1991; Lewinsohn et al., 1995; Strober et
al., 1995). Em oposição ao TBP, TBA freqüentemente apresenta-se com sintomas
clássicos da mania em adultos, incluindo psicose (McClellan et al., 1999).
Comparado aos adultos, entretanto, os adolescentes com TB têm um curso mais
prolongado e precoce e são menos responsivos ao tratamento (McGlashan,1988; Strober
et al.,1995; Carlson et al., 2000). Apresentações mistas e com ciclagem rápida, as quais
são mais comuns em casos de início precoce, têm um curso bem mais pernicioso que
aqueles com episódios puramente maníacos (Keller et al.,1986).
Diferentes grupos de pesquisa têm tentado estabelecer sintomas cardinais do TB
com início na infância e adolescência. Estes seriam como que sintomas patognomônicos
da doença, auxiliando na freqüente dúvida diagnóstica entre TB e TDAH, TOD, TC e
transtornos de ansiedade. Alguns grupos propõem que os sintomas cardinais poderiam
ser a euforia, a grandiosidade e a ciclagem (Geller et al., 1998), outros acreditam ser a
irritabilidade, com tempestades afetivas, explosões de raiva e um curso crônico da
doença (Wosniak et al., 1995).
Wozniack, em apresentação na Pediatric Bipolar Disorder Conference, organizada
pelo National Institute of Mental Health dos Estados Unidos da América, realizada em
13
2004 em Boston, apresentou uma aula em que se referia a uma amostra de 107 pacientes
e 296 parentes, tendo em vista a presença de ciclagem, euforia e grandiosidade versus a
presença de irritabilidade, explosões de raiva e curso mais crônico da doença e
demonstrou que não houve diferenças entre o padrão de co-morbidades, o grau de
prejuízo no funcionamento, a gravidade da doença ou a existência de histórico familiar
entre os dois grupos de pacientes. As únicas diferenças encontradas foram que houve
maior taxa de uso de substâncias nos pacientes com humor puramente eufórico (sem
irritabilidade) e nos pacientes com um curso mais episódico da doença. Houve maiores
taxas de múltiplos transtornos de ansiedade entre os pacientes com humor
predominantemente irritável. Este estudo também apontou que a existência de euforia
sem irritabilidade é muito rara (6/66=1%), irritabilidade não eufórica é mais comum
(41/66=62%) e sugeriu que deve haver um consenso em como definir episódio/ ciclagem
versus cronicidade, uma vez que o curso crônico parece apresentar ciclagens ultrarápidas ao longo do dia, todos os dias.
Toda esta polêmica acerca dos principais sintomas do TB na infância e
adolescência ocorre porque não existem critérios diagnósticos específicos para esta
população e os critérios existentes aplicam-se apenas ao TB em adultos. Assim sendo, os
clínicos e pesquisadores têm encontrado muita dificuldade em adaptar estes critérios a
esta população e muitas vezes crianças com claro prejuízo e labilidade afetiva não
preenchem os critérios diagnósticos do DSM-IV ou da CID-10 (OMS), ficando órfãs de
diagnóstico mesmo estando claramente doentes.
14
Leinbenluft et al. (2003) propuseram categorizar a mania juvenil em três grupos:
1) Fenótipo estreito (Narrow phenotype): que se caracterizaria pelo preenchimento de
todos os critérios diagnósticos do DSM-IV para mania ou hipomania, incluindo os
critérios de duração e por possuírem todos os sintomas de elevação do humor e
grandiosidade.
2) Fenótipo intermediário: quando apresentassem os dois critérios:
a) hipomania ou mania SOE com episódios claros e todos os sintomas característicos,
mas com os episódios durando apenas 1 a 3 dias ou
b) mania ou hipomania irritável, com episódios claramente demarcados com
irritabilidade, mas não euforia.
3) Fenótipo amplo (Broad phenotype): quando houvesse um curso crônico, não
episódico e sem nenhum sintoma característico de mania, mas com severa irritabilidade.
Um comitê do Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) definiu o TB
SOE. Este grupo decidiu que o TB SOE poderia ser subdividido nos seguintes itens:
a) preenche critérios para mania, mas os episódios são mais curtos do que 4 dias;
b) preenche critérios do DSM-IV, mas com bem menos sintomas do critério “B”;
c) presença de irritabilidade, suficientes sintomas do critério “B”, mas sem episódios
demarcados (ou seja, um curso mais crônico da doença);
15
d) crianças nas quais os pais observam critérios de mania, mas os mesmos não são
observados em outros ambientes.
1.4 – Genética
Existem várias linhas de evidência sugerindo herdabilidade em TB pediátrico.
Embora estudos genético-moleculares, de gêmeos e de adoção tenham estabelecido
herdabilidade em TB em adultos, tais estudos estão faltando na população pediátrica.
Estudos genéticos pertencentes ao TB pediátrico podem ser discutidos dentro de duas
categorias: estudos familiais (top-down ou high-risk studies ) examinando os filhos de
pais com TB e (bottom-up studies) estudos estimando a prevalência de TB entre parentes
de crianças com TB e estudos de genética molecular (Pavuluri et al., 2005).
Um estudo duplo-cego controlado examinou os parentes de primeiro-grau de
pacientes bipolares, deprimidos e controles. Eles acharam uma prevalência de 4,5% de
TAB entre parentes de pacientes bipolares, uma prevalência de 1,5% entre parentes de
pacientes deprimidos e 0% de prevalência entre parentes de pacientes-controle. A
prevalência de 16,6% de depressão entre parentes de pacientes deprimidos não foi muito
maior do que os 14,0% de prevalência de depressão entre os parentes de pacientes
16
bipolares, mas ambos apresentaram aproximadamente três vezes o risco observado no
grupo-controle.(Gershon et al., 1982).
Gêmeos monozigóticos (idênticos) possuem 100% dos genes em comum e gêmeos
dizigóticos possuem, em média, somente 50% dos genes em comum. Apesar dos dois
tipos de gêmeos serem significantemente diferentes em termos de composição genética,
ambos tipos de gêmeos compartilham um ambiente relativamente igual. Portanto
gêmeos podem ser usados para distinguir a contribuição relativa dos fatores genéticos e
ambientais na etiologia das doenças psiquiátricas (Faraone et al., 2003).
Herdabilidade é uma medida do grau que os fatores genéticos influenciam a
variabilidade de uma doença (Faraone et al., 2003).
Um estudo dinamarquês de gêmeos encontrou uma concordância de 0,67 para TAB
em gêmeos monozigóticos e 0,20 para gêmeos dizigóticos. Baseados nestes dados os
autores determinaram uma hereditariedade de 0,59 para transtorno afetivo bipolar
(Bertelsen et al., 1977).
Tsuang e Faraone revisaram 6 estudos de gêmeos com “desordem maníacodepressiva”, os quais não distinguiam entre depressão maior e TAB. De uma maneira
global, estes estudos atribuíram 60% da variância em TAB a fatores genéticos, 30 a 40%
da variância foi atribuída a fatores ambientais comuns, enquanto efeitos ambientais raros
responderam por menos de 10% da variância (Tsuang e Faraone, 1990).
O achado das taxas de concordância dos gêmeos monozigóticos ter sido menor do
que 100% ressalta a importância dos fatores ambientais. No entanto, os estudos de
17
gêmeos são menos consistentes do que estudos de adoção na atribuição de fontes
ambientais da variância para fatores ambientais específicos versus comuns (Faraone et
al., 2003).
Um estudo de adoção da Bélgica encontrou que a prevalência de doença
psiquiátrica é maior entre pais biológicos do que entre os pais adotivos dos bipolares
adotados Comparados com um grupo-controle, os pais biológicos de bipolares dados
para adoção tiveram uma prevalência aumentada de transtorno bipolar, enquanto os pais
adotivos dos bipolares adotados não tiveram. Estes resultados mostram que afinidades
genéticas – não adotivas- mediaram a agregação familiar do TAB (Mendlewicz e
Rainer,1977).
Wender et al. (1986) reportaram, em uma amostra mista de adultos bipolares e
deprimidos adotados e controles adotados sem nenhuma doença mental, que nos
parentes biológicos dos adotados doentes, o risco de ter completado suicídio era seis
vezes maior do que entre os parentes adotivos. Além do mais, os parentes biológicos
tinham três vezes a taxa de depressão maior e de alcoolismo comparados com os
parentes adotivos dos adotados doentes.
Um mecanismo adicional para o aumento da incidência de TB em filhos de
bipolares pode ser que gerações sucessivas em famílias com TB talvez desenvolvam TB
cada vez mais cedo (com idades menores), levando a um aumento na detecção de TB em
amostras de crianças e adolescentes (Goossens et al., 2001), mecanismo chamado de
antecipação genética.
18
Baseado nos numerosos relatos da antecipação fenotípica no transtorno bipolar,
muitos esforços têm sido direcionados na identificação das bases genéticas para o
fenômeno (Mclnnis et al., 1993). Nas outras desordens que apresentam padrões de
antecipação, tais como a Doença de Huntington (Morell,1993), Síndrome do X Frágil
(Kremer et al., 1991), Atrofia muscular espinhal e bulbar (La Spada et al., 1992) e
Distrofia Miotônica (Tsilfidis et al., 1992), antecipação é conhecida por envolver
expansão de segmentos do genoma, consistindo de repetições de trinucleotídeos.
1.5 – Estudos com filhos de Bipolares
Um estudo de Chang et al. (2003b) avaliou o temperamento de 65 filhos com idade
entre 6 e 18 anos de 38 diferentes famílias com no mínimo um dos pais biológicos
portadores de TAB I ou II e verificou que diminuição da capacidade de adaptação a
novas situações, muitas atividades, humor triste e dificuldade de manter-se nas tarefas
podem ser um fator de risco pré-mórbido para uma variedade de psicopatologias. Em
1989, Grigoroiu-Serbanescu et al. observaram que filhos de bipolares com
psicopatologia apresentavam menos estabilidade emocional, menor tolerância à
19
frustração, mais ansiedade, e superficialidade nos relacionamentos e na escola do que
aqueles sem psicopatologia.
Lapalme et al. (1997) realizou uma metanálise em que incluiu todos estudos
publicados que houvessem realizado avaliações de filhos de pacientes portadores de
TAB e incluiu aqueles em que os pais haviam sido submetidos a entrevistas clínicas
semi-estruturadas ou entrevistas baseadas em critérios diagnósticos do DSM. 17 estudos
preencheram este critério, dentre eles, 11 possuíam grupo-controle de filhos de pais sem
transtorno mental ou sem doenças psiquiátricas maiores (graves), a faixa etária variou de
5 a 25 anos de idade. Inicialmente, calculou-se Quiquadrado e risco relativo estimado
para cada categoria de transtorno mental observada nas crianças pelo total dos dados
crus de cada estudo. Ao todo, 973 sujeitos foram incluídos nas análises, 52% dos filhos
de pais com TAB preencheram critérios para alguma doença mental e 29% dos filhos de
pais dos grupos-controle possuíram algum diagnóstico. O cálculo do Risco Relativo
Estimado (RRE) aponta que filhos de pais bipolares têm mais que 2,5 vezes mais chance
de desenvolver uma doença mental que filhos de pais sem transtorno mental.
Dentre as 614 crianças avaliadas quanto à existência de algum Transtorno Afetivo,
26,5% daquelas com um dos pais sofrendo de TAB preencheram critérios, enquanto
apenas 8,3% das crianças filhas de pais sem transtorno mental ou sem doença mental
grave preencheram. O Risco Relativo Estimado indica que as crianças filhas de pais com
TAB são 4 vezes mais susceptíveis a desenvolver um transtorno afetivo que crianças de
pais sem nenhum transtorno mental ou sem doenças mentais maiores.
20
Dentre 795 crianças examinadas em relação à presença de TAB, 5,4% dos filhos
de bipolares fecharam critérios, sendo que nenhum filho de pais do grupo-controle
recebeu este diagnóstico. Entre 350 crianças avaliadas quanto ao diagnóstico de
depressão maior, o risco foi similar entre os filhos de pais com TAB e os filhos de pais
sem doença mental. Indícios encontrados neste estudo sugeriram que ser filho de
bipolares estaria mais fortemente associado ao desenvolvimento de doença mental na
vida adulta do que na infância (Lapalme et al.,1997).
Uma revisão de todos os estudos publicados de 1966 a 2000 disponíveis na
Medline, excluiu os trabalhos que possuíam amostras de crianças, adolescentes e adultos
analisadas em conjunto e aqueles que incluíam filhos de pais com transtorno depressivo,
além dos filhos de bipolares; por fim, 17 estudos foram incluídos na revisão e verificouse que as taxas de transtorno de humor nas crianças e adolescentes filhos de pais
bipolares variou de 5 a 67%, comparadas com taxas de 0 a 38% entre filhos de pais
saudáveis. As taxas de transtorno mental, que não os de humor variaram de 5 a 52% nos
filhos de bipolares e de 0 a 25% em filhos de pais saudáveis. As taxas de transtornos de
humor e de outras psicopatologias estavam aumentadas em todos os 8 estudos que
incluíam grupo-controle de filhos de pais saudáveis (DelBello & Geller ,2001).
Wals et al. (2001) avaliaram 140 filhos de 86 pais bipolares, com faixa etária
variando de 12 a 21 anos de idade e utilizaram o Children Behavior Checklist (CBCL), o
Teacher’s Report Form (TRF), o Youth Self Report do CBCL (YSR) e o Kiddie Schedule
of Affective Disorders and Schizophrenia Present and Lifetime Version (K-SADS-PL)
21
para determinar a existência de psicopatologia entre adolescentes filhos de bipolares.
Enviaram cartas a 1961 membros da Associação Holandesa de parentes e portadores de
TAB. 712 (36%) responderam às cartas, 110 disseram ser portadores de TAB e ter filhos
na idade de interesse (12 a 21 anos), Destes 110 elegíveis, 62 (56%) aceitaram participar
do estudo, 102 adolescentes foram incluídos no estudo. Além disso,contataram
psiquiatras de 9 hospitais psiquiátricos com ambulatório em todo país (zonas rurais e
urbanas). Estes psiquiatras sugeriram 91 pacientes com filhos na faixa etária de interesse
para serem convidados a participar do estudo. Destes, 58 (64%) aceitaram ser contatados
e 24 (26%) aceitaram participar, mais 38 adolescentes foram incluídos no estudo.
Verificou que a prevalência de transtornos mentais atuais, segundo o DSM-IV foi de
29% e a prevalência de transtornos mentais ao longo da vida, segundo o DSM-IV foi de
44%. Comparando os sujeitos do estudo com os dados obtidos de uma amostra
normativa da população Holandesa, verificou-se maiores escores no Total de Problemas
do CBCL em 8 de 11 meninas avaliadas e em 4 de 11 meninos avaliados, menores
escores foram obtidos em 4 YSR e 4 Young Adult Self Report (YASR), ambos em
meninos; 1 TRF para meninos e 1 TRF para meninas. Mães bipolares reportaram mais
adolescentes na faixa desviante do CBCL na escala de Total de Problemas do que os
pais não bipolares do mesmo adolescente. Pais bipolares não relataram mais
adolescentes na faixa desviante do CBCL na escala de Total de Problemas do que as
mães não bipolares dos mesmos adolescentes. De 112 comparações feitas entre os filhos
de bipolares e a amostra normativa através das 5 escalas utilizadas, as várias subescalas
22
e ambos os gêneros, 23 comparações apresentaram uma diferença significante (p <
0,05), sendo que 13 destas indicando mais problemas em filhos de bipolares. O risco
para problemas afetivos pode estar discretamente elevado, verificaram isto quando
consideraram a escala de Ansiedade/Depressão e de Queixas Somáticas do CBCL nas
meninas filhas de pais com TAB.
Professores não reportaram mais problemas de
comportamento nos filhos de pais bipolares do que na amostra normativa. Comentam
que mães bipolares podem exagerar ao relatar problemas sobre os filhos no K-SADS. De
maneira geral, encontraram prevalências de diagnóstico atual e ao longo da vida muito
semelhantes às encontradas na população geral e menores do que as encontrada em
prévios estudos. Discutem o fato de que esta diferença pode ser devida a um possível
viés de seleção, pois os pacientes provenientes da Associação de portadores e parentes
de Transtorno Bipolar constituem cerca de dois terços da amostra e podem ser pacientes
mais preservados, com um melhor funcionamento do que a maioria dos pacientes
provenientes de hospitais ou ambulatórios e exemplificam este fato com as diferenças
encontradas dentro da própria amostra por eles avaliada. Uma maior proporção de
adolescentes recrutados dos ambulatórios apresentou escores desviantes na maioria das
escalas do CBCL, YACBCL, YSR, YASR e TRF. 40% dos adolescentes filhos de pais
provenientes dos ambulatórios e 26% dos adolescentes filhos de pais provenientes da
associação de parentes e portadores de TAB tiveram algum diagnóstico segundo o
DSM-IV, mas ambas diferenças sem significância estatística.
23
Reichart et al. (2004) reavaliaram estes adolescentes 14 meses após a primeira
avaliação acima descrita. Utilizando os mesmos instrumentos, 132 adolescentes foram
incluídos e a faixa etária agora variou de 13 a 23 anos. Dos 8 casos que se recusaram a
participar desta segunda etapa, 7 eram meninas e 1 era menino, a média de idade destes
era 15,8 e dos que permaneceram no estudo foi de 17,2 (t=1,57, df=138, p=0,12); a
idade de início da doença nos pais foi 23,2 nos sujeitos que desistiram e 26,4 nos que
permaneceram (t=0,76, df=82, p=0,45) e a condição sócio-econômica das famílias era de
3,75 nos desistentes e 4,95 nos remanescentes (t=1,55, df=138, p=0,123). Nesta
reavaliação 65 adolescentes (49%) preencheram critérios para qualquer transtorno
psiquiátrico ao longo da vida e 43(33%) para qualquer transtorno de humor ao longo da
vida, sendo que 5 (4%) tiveram o diagnóstico de TAB. Dos adolescentes com algum
diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida, 66% tinham um transtorno de humor. A
incidência de qualquer diagnóstico foi de 5% e a de algum transtorno de humor foi de
6% nos 14 meses de intervalo entre a primeira e a segunda avaliação. Os autores citaram
nas conclusões que a única escala do CBCL estatisticamente diferente entre o referido
pelos pais das crianças bipolares e a população holandesa (sendo que esta informação foi
proveniente de um outro estudo, normativo da população holandesa) foi a escala de
ansiedade/depressão.
O mesmo grupo de pesquisadores da Holanda realizou uma nova avaliação dos
adolescentes acima descritos, 5 anos após a primeira avaliação e utilizaram o Structured
Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID I) para entrevistar 129 sujeitos,
24
com faixa etária variando de 16 a 26 anos. Nesta etapa, os participantes consistiam de 60
mulheres e 69 homens, com média de idade de 20,8 anos e desvio padrão (DP) de 2,7.
Verificaram um aumento da prevalência de TAB ao longo da vida de 3 para 10%
(comparado a primeira avaliação), A prevalência de transtornos de humor em toda vida
passou a 40% e a de qualquer diagnóstico tornou-se 59%. Todos os sujeitos com TAB,
menos um, iniciaram com um quadro de depressão unipolar, numa média de 4,9 anos (e
um desvio-padrão de 3,4) antes do primeiro episódio (hipo) maníaco (Hillegers et al.,
2005).
Chang et al. (2000) avaliaram 60 filhos biológicos de pelo menos um dos pais com
TAB tipo I ou II de 38 diferentes famílias, com faixa etária de 6 a 18 anos Estas crianças
e adolescentes foram avaliadas com o Kiddie Schedule for Affective Disorders, present
and lifetime version (K-SADS-PL) e o módulo de transtornos afetivos do Washington
University Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age- Children
(WASH-U-KSADS), a Young Mania Rating Scale (YMRS), o Global Assessment of
Functioning (GAF), o CBCL e o Conners 10-Question Parent-Teacher Questionnaire.
Verificaram que 55% dos filhos de bipolares tinham algum transtorno psiquiátrico, 28%
possuíam Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), 15% tinham
depressão ou distimia, 15% apresentavam TAB ou ciclotimia, 10% possuíam Transtorno
de Oposição e Desafio (TOD), 3% tinham Transtorno obsessivo Compulsivo (TOC), 3%
apresentavam Transtorno de tiques e 5% possuíam outros transtornos de ansiedade (tr.
de ansiedade de separação, tr. de ansiedade generalizada e fobia social). Todas estas
25
prevalências referiam-se à presença do diagnóstico ao longo da vida, mas a maioria era
atual. A média de idade dos filhos era de 11,1+- 3,5 anos, o GAF médio foi de 76,0 +12,0. Das crianças com TAB, 88% tinham TDAH co-mórbido. Ambos os diagnósticos
de TDAH e TAB eram mais freqüentemente diagnosticados em meninos. Houve uma
tendência dos diagnósticos de TOD e TAB terem sido associados com uma idade de
início da doença dos pais mais precoce, quando comparada com a ausência de
diagnósticos de eixo I nos filhos.
1.6 – Relevância deste estudo
Pesquisa sobre TB em crianças e adolescentes na Europa e outros países, que não
os Estados Unidos da América (EUA) é escassa. Apesar de extensiva pesquisa sobre TB
em adultos na Europa, há falta de informações acerca da prevalência internacional e
fenomenologia do TB pediátrico (Soutullo et al., 2005). No entanto, dados atuais
sugerem que o TB pediátrico é verdadeiramente raro fora dos EUA, talvez 0% no Reino
Unido (Ford et al., 2003) a 1,9% na Holanda (Verhulst et al., 1997) em estudos
epidemiológicos. Amostras de pacientes ambulatoriais encontraram prevalências
variando de 0% no Reino Unido (Meltzer et al., 2000) a 4% na Espanha (Soutullo et al.,
2005). Estudos em hospitais psiquiátricos verificaram TB pediátrico em 0,0006% dos
26
pacientes hospitalizados na Finlândia (Sourander, 2004), 1,2% na Dinamarca (Thomsen
et al., 1992) e 2,5 – 4,2% na India (Alexander e Raghavan, 1997; Reddy et al., 1997).
O estudo de filhos de bipolares representa uma oportunidade única para
entendimento futuro de formas prodrômicas precoces de TB, os quais podem levar a
uma precoce identificação e atenuação ou prevenção da doença. Portanto o estudo dos
filhos de bipolares é importante por no mínimo três razões:
-Teórica: O TB é uma desordem com um conhecido substrato genético que tem um
período específico de início e freqüentemente um extenso período prodrômico durante o
qual a interação gene-ambiente pode ser examinada.
- Clínica: Intervenção precoce pode levar a prevenção da progressão de TB e criar a
possibilidade de encontrar-se agentes com potencial de cura, uma raridade em
psiquiatria.
- Saúde Pública: TB acarreta grande impacto sócio-econômico (Begley et al., 2001), e a
compensação do custo com intervenções preventivas para a sociedade pode ser
demonstrada (Chang et al., 2003a).
Tendo em vista a morbidade da doença em questão e a escassez de estudos acerca
do transtorno afetivo bipolar na infância e adolescência, principalmente fora da América
do Norte, este estudo pretende ampliar os conhecimentos sobre a prevalência desta
desordem e dos demais transtornos em uma amostra brasileira de suposto alto risco,
contribuindo assim para a compreensão em nível internacional do TB pediátrico e nos
instrumentalizando para um provável diagnóstico e intervenção mais precoces.
27
1.7 – Objetivos
1.7.1-Geral:
Avaliar a prevalência de psicopatologias nas crianças e adolescentes com idades
entre 6 e 18 anos, filhos de mães com diagnóstico de TB e em acompanhamento no
Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) ou no Projeto Mania (PROMAM) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) entre março de 2004 e março de 2006 e
compará-la a prevalência de psicopatologias nos filhos na mesma faixa etária de mães
sem doença mental grave.
1.7.2-Específicos:
Avaliar a prevalência de transtornos psiquiátricos, segundo o DSM-IV nas crianças
e adolescentes filhos de mães bipolares e nas crianças e adolescentes filhos de mães do
grupo–controle.
Verificar a ocorrência de sintomas comportamentais e de internalização em
crianças e adolescentes através de instrumento que avalia de forma dimensional (em
escores) estes dados.
28
1.8 – Hipóteses
Verificar se a prevalência de transtornos psiquiátricos é diferente entre os filhos de
mães Bipolares e os filhos de mãe sem doença mental grave.
Verificar se existe associação entre ser filho de mãe bipolar e possuir sintomas
comportamentais e de internalização, assim como entre ser filho de mãe sem doença
mental grave e possuir sintomas comportamentais e de internalização.
29
2.0 – Métodos
Trata-se de um estudo observacional, do tipo transversal controlado, no qual
avaliamos os filhos biológicos com idades entre 6 e 18 anos de todos as pacientes
bipolares do sexo feminino em acompanhamento no ambulatório especializado para
transtornos do humor num centro terciário ( Hospital das Clínicas da Universidade de
São Paulo) no Brasil entre março de 2004 e março de 2006, que residiam na grande São
Paulo e os filhos na mesma faixa etária de uma amostra consecutiva de mulheres entre
18 e 58 anos de idade em acompanhamento no ambulatório geral de ginecologia do
mesmo hospital, as quais compõem o grupo controle do estudo.
Todas as famílias entrevistadas assinaram um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido concordando em participar do estudo. Esta pesquisa foi aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo de pesquisa número: 660/04) da Faculdade de
Medicina do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). A
autora recebeu bolsa da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de pessoal de Nível
Superior) para realizar esta pesquisa. Este estudo fez parte de um estudo mais amplo,
incluindo também filhos de mães esquizofrênicas e avaliação genética, o qual recebeu
verba da Fundação de Apoio a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) sob o
número do processo 02/12188-0.
Avaliamos apenas um filho de cada família, o qual foi sorteado aleatoriamente.
30
Optamos por avaliar um único filho de cada família para manter a independência
estatística e para não haver super-representação de algumas famílias.
2.1-Critérios de Inclusão
Casos:
Foram selecionadas crianças e adolescentes com idades entre 6 e 18 anos, filhos de
mães bipolares que residiam na grande São Paulo e que estavam em acompanhamento
para este diagnóstico no Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) ou no
Projeto Mania (RROMAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP durante 2004 e
2005.
Controles:
Foram incluídas crianças e adolescentes com idades entre 6 e 18 anos, filhos de
mães com idade entre 18 e 58 anos em acompanhamento no ambulatório geral de
ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
2.2-Critérios de Exclusão
Casos:
31
1. Casos em que a mãe inicialmente referida como bipolar não tenha preenchido o
critério diagnóstico para Transtorno Bipolar tipo I, tipo II ou SOE (sem outras
especificações), segundo a Structured Clinical Interview, DSM-IV (SCID, First et al.,
1996).
2. Casos em que os pais e/ou as crianças/adolescentes tenham recusado participar
do estudo ou assinar o termo de consentimento livre informado.
Controles:
1. Foram excluídas as mães que preencheram critérios para Transtorno Bipolar,
Esquizofrenia, Episódio Depressivo Atual Grave, Depressão Recorrente ou qualquer
Transtorno Psicótico, segundo a Structured Clinical Interview, (SCID, First et al., 1996),
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
2. Casos em que os pais e/ou as crianças/adolescentes tenham recusado participar
do estudo ou assinar o termo de consentimento livre informado.
2.3- Instrumentos Utilizados:
Para avaliar a ocorrência de psicopatologia nas crianças e adolescentes utilizamos o
Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Children – present and
32
lifetime version (K-SADS-PL – Kaufman et al., 1997); o Child Behavior CheckList
(CBCL , Achenbach e Dumenci, 2001 ); o Youth Self Report of CBCL (YSR; Achenbach
e Dumenci, 2001) e a Young Mania Rating Scale (YMRS; Young et al.,1978). Para
avaliar o Quociente Intelectual dos filhos, aplicamos a Weschler Abbreviated Scale of
Intelligence (WASI; The psychological corporation, 1999). A classe sócio-econômica
das famílias avaliadas foi verificada pelo Critério de Classificação Econômica Brasil
(Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP, 2003). A avaliação da
existência ou não de qualquer transtorno psquiátrico nas mães do grupo-controle, a
confirmação diagnóstica e a definição das comorbidades nas mães bipolares foi realizada
através da Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID, First et al.,
1996). Os entrevistadores estavam cegos ao diagnóstico das mães.
2.3.1 - Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID, First et al.,
1996)
Entrevista semi-estruturada que foi desenvolvida com base nos critérios do DSMIV (American Psychiatric Association, 1994) com objetivo de ser utilizada em pesquisa
clínica por profissionais com experiência em avaliação psicopatológica. As diversas
sessões do SCID envolvem informações demográficas, queixa principal, história
psiquiátrica passada e presente, tratamentos anteriores e funcionamento atual. Os
33
módulos
diagnósticos
incluem
transtornos
psicóticos,
do
humor,
ansiosos,
somatoformes, da alimentação, de ajustamento, do uso de substâncias (Jorge,1996).
2.3.2- Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Children – present
and lifetime version (KSADS-PL – Kaufman et al., 1997)
O K-SADS-PL é uma entrevista semi-estruturada desenvolvida para avaliar
episódios de psicopatologia no momento atual e no passado em crianças e adolescentes
segundo os critérios do DSM III-R e DSM-IV. O K-SADS-PL foi traduzido para o
português e teve suas propriedades psicométricas testadas e verificou-se que a versão
brasileira da K-SADS-PL apresenta equivalência de conteúdo em relação ao instrumento
original e excelentes propriedades psicométricas, confiabilidade entre avaliadores e
confiabilidade teste-reteste com nível de concordância Kappa = 0,87-1,00 (Brasil, 2003).
Os diagnósticos principais avaliados pelo K-SADS-PL são: Depressão Maior, Distimia,
Mania, Hipomania, Ciclotimia, Transtornos Bipolares (subtipos I, II e SOE), Transtorno
Esquizoafetivo, Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Psicose Reativa Breve,
Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno de Evitação
na Infância e Adolescência, Fobia Simples, Fobia Social, Agorafobia, Transtorno de
Ansiedade Excessiva, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno ObsessivoCompulsivo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Estresse Agudo,
34
Enurese, Encoprese, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Conduta, Transtorno de Oposição Desafiante,
Transtorno de Tourette, Transtorno de Tique Vocal ou Motor Crônico, Transtorno
Transitório de Tique, Abuso de Álcool, Dependência de Álcool, Abuso de Substância,
Dependência de substâncias, Retardo Mental e Transtornos de Ajustamento.
O K-SADS-PL é administrado entrevistando os pais e a criança ou adolescente
separadamente. Uma pontuação variando de 0 a 3 (sendo 0= nenhuma informação, 1 =
ausente, 2 = pouco freqüente e 3 = muito freqüente) é atribuída à resposta dos pais e
depois à resposta da criança ou adolescente. Quando houver discordância entre a
resposta fornecida pelos informantes, o avaliador terá de usar seu melhor julgamento
clínico para estabelecer a pontuação final de cada pergunta. A pontuação 3 em qualquer
pergunta do rastreamento dos diferentes módulos, leva a aplicação do suplemento do
respectivo módulo, e a contagem do número de pontuações 3 recebida na pontuação
final do entrevistador é que define se os critérios diagnóstico de determinado transtorno
foram ou não preenchidos.
Este instrumento fornece a opção de um diagnóstico provável quando a criança
avaliada atende critérios para os sintomas essenciais do transtorno; atende todos menos
um, ou no mínimo 75% dos critérios restantes necessários para o diagnóstico e apresenta
evidência de limitação funcional. Neste estudo optamos por incluir as crianças e
adolescentes que se encaixaram em tal grupo como sem diagnóstico psiquiátrico
categórico, ou seja, segundo o DSM-IV.
35
2.3.3 - Child Behavior CheckList (CBCL, Achenbach e Dumenci, 2001)
O CBCL é composto de 138 itens: 20 destinados à avaliação da competência social
da criança ou adolescente e 118 relativos à avaliação de seus problemas de
comportamento. Os 20 itens relativos à competência social referem-se ao envolvimento
da criança ou jovem em diversas atividades (esportes, brincadeiras, jogos, passatempos,
trabalhos e tarefas), participação em organizações grupais (clubes e times),
relacionamento com pessoas (familiares, amigos e outras crianças ou jovens),
independência no brincar ou trabalhar e desempenho escolar (aproveitamento nas
diversas matérias, repetência e necessidade de classe ou escola especial).
A maioria dos itens sociais exige que os pais comparem os comportamentos do
filho com os de outras crianças da mesma idade, identificando-os como abaixo, acima ou
dentro da média.
Os dados obtidos a partir dos itens de competência social são convertidos em
escores de 0 a 4, segundo as instruções do manual do CBCL (Achenbach e Edelbrock,
1983; Achenbach, 1991). Estes escores são chamados de “escores crus” que, registrados
em escalas, fornecem o perfil social da criança ou adolescente. O perfil social aplica-se à
faixa etária de 6 a 18 anos e conta com três escalas individuais: Atividades,
Sociabilidade e Escolaridade. A soma dos escores crus obtidos nas escalas sociais
individuais indica a Competência Social Total do indivíduo avaliado.
36
Os 118 itens relativos a problemas de comportamento constituem descrições de
comportamentos que podem estar presentes ou ausentes na vida da criança ou
adolescente. O informante deve classificar tais comportamentos de acordo com três
possibilidades: item falso ou comportamento ausente (escore = 0), item parcialmente
verdadeiro ou presente às vezes (escore = 1), e item bastante verdadeiro ou presente
freqüentemente (escore = 2).
Os escores de 0 a 2 para problemas de comportamento são chamados de “escores
crus”, que registrados em escalas, fornecem o perfil comportamental da criança ou
adolescente. A versão deste instrumento utilizada nesta pesquisa é a mais recente
(Achenbach e Dumenci, 2001) e aplica-se à faixa etária de 6 a 18 anos de idade.
O perfil comportamental é composto de oito escalas individuais:
I.
Ansiedade/Depressão
II.
Isolamento/retraimento
III.
Queixas somáticas
IV.
Problemas com o contato social
V.
Problemas com o pensamento
VI.
Problemas com a atenção
VII.
Comportamento Delinqüente
VIII.
Comportamento Agressivo
37
As escalas I, II e III quando agrupadas são denominadas problemas de
internalização e as escalas VII e VIII consideradas em conjunto são denominadas
problemas de externalização. A soma dos escores crus obtidos nas escalas
comportamentais individuais corresponde ao Total de problemas.
A versão brasileira do CBCL foi validada pela Dra Izabel A..S. Bordin e alcançou
alta sensibilidade (87%), identificando corretamente 75% dos casos leves, 95% dos
casos moderados e 100% dos casos graves. A confiabilidade entre entrevistadores e a
confiabilidade teste - reteste com intervalo de uma semana foram confirmadas por
coeficientes de correlação intraclasse maiores que 0,92 (p < 0,001). Correlação de
Pearson igual a 0,87 para Competência Social Total e de 0,89 para Total de Problemas
de Comportamento (Bordin et al., 1995).
2.3.4- Youth Self Report of CBCL ( YSR; Achenbach e Dumenci, 2001)
O YSR avalia os mesmos itens da competência social e dos problemas de
comportamento que o CBCL, a grande maioria das questões abordam o mesmo assunto,
mas a pergunta é feita de forma a ser respondida diretamente pelos pré-púberes e
adolescentes a partir de 11 anos de idade. Este instrumento foi traduzido para o
português, retro traduzido e adaptado culturalmente (Duarte & Bordin, 2000).
38
2.3.5- Weschler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI; The psychological
corporation, 1999)
O WASI foi criado para estimar rapidamente e com precisão o funcionamento
intelectual de indivíduos de ampla faixa etária e para realização de rastreamentos.
Fornece estimativas válidas e confiáveis do desempenho verbal e do funcionamento
intelectual geral. Os quatro subtestes do WASI incluem vocabulário, desenho de blocos,
semelhanças e raciocínio em matrizes.
2.3.6- Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2003)
Questionário desenvolvido pela Associação Nacional de Empresas de Pesquisa
(ANEP) em 1997, renomeada ABEP a partir de 2003. Inicialmente criada para
determinar a classe sócio-econômica, mas atualmente melhor aceita como instrumento
capaz apenas de classificar classes econômicas. Estima o poder de compra que resulta da
somatória de pontos obtidos nos itens: grau de instrução do chefe da família, capacidade
de aquisição de bens de consumo familiar (eletrodomésticos, veículos), número de
banheiros no domicílio, e número de empregados mensalistas, quanto menor o escore
39
total, menor a capacidade de consumo da família. Foram estabelecidas sete classes
econômicas: A1 (30-34), A2 (25-29), B1(21-24), B2(17-20),C(11-16), D(6-10) e E(0-1).
2.3.7 – Young Mania Rating Scale (YMRS; Young et al., 1978)
Instrumento criado para monitorar a gravidade dos sintomas maníacos através de 11
itens que devem ser observados e questionados pelo entrevistador. Tem se mostrado
eficaz na avaliação de sintomas maníacos em crianças (Fristad, 2003).
Este instrumento foi traduzido e adaptado para a Língua Portuguesa por Vilela et al.
(2005) e obteve índices de concordância de Kappa que variaram de 0,32 a 0,91, apenas
um item (atividade e energia aumentados) obteve nível de concordância ruim (k < 0,4).
Os níveis de correlação de Sperman obtidos foram compatíveis com aqueles descritos
por Young et al. (1978) com a versão original do instrumento. Quanto à consistência
interna do instrumento, obteve-se um resultado satisfatório com alfa de Cronbach de
0,6663 para escala como um todo e 0,7249 para cada item padronizado.
40
2.4 – Procedimento
As pacientes bipolares e as pacientes do grupo-controle, advindas do Serviço de
Ginecologia do HC-FMUSP, foram convidadas a participar do estudo por telefone.
Todos os questionários foram aplicados no mesmo dia às mães e aos filhos
simultaneamente, sendo que o primeiro instrumento aplicado às crianças e adolescentes
foi o WASI , depois o YSR (quando o filho tivesse 11 anos ou mais), depois o KSADS-PL e depois a YMRS. As mães respondiam inicialmente o CBCL e depois o
SCID ou o K-SADS-PL, conforme conveniência. A duração da avaliação completa
variava de 2 horas e meia a 4 horas. O dia escolhido para as avaliações foi sábado
devido a maior disponibilidade de salas no Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP e à
maior facilidade para as mães convocadas comparecerem.
Todos os questionários e entrevistas foram realizados por psicólogos, assistentes
sociais, terapeutas ocupacionais e psiquiatras treinados e supervisionados por psiquiatra
da infância e adolescência. Todos os entrevistadores estavam cegos ao diagnóstico das
mães das crianças avaliadas. Sendo que o SCID, o K-SADS-PL e a Young Mania Rating
Scale (YMRS) foram aplicados por médicos residentes de psiquiatria geral ou de
psiquiatria infantil e por psiquiatras formados, com exceção de uma psicóloga com
doutorado e grande conhecimento de psicopatologia; a WASI foi aplicada apenas por
psicólogas formadas e com anos de experiência clínica; o CBCL, o YSR e a ANEP
foram aplicados por psicólogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais formados e
41
previamente treinados para aplicar tais instrumentos. Os aplicadores do SCID foram
treinados por 8 horas, no mínimo, pelo Doutor Francisco Lotufo Neto no Instituto de
Psiquiatria do HC-FMUSP e os aplicadores do K-SADS-PL foram treinados por no
mínimo 16 horas pela Doutora Heloísa Helena Alves Brasil, que traduziu e validou o
instrumento no Brasil (Brasil, 2003). As aplicadoras do WASI foram inicialmente
orientadas quanto ao uso do instrumento pela Doutora Cândida Pires de Camargo (exchefe do Serviço de Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP e
responsável pelo aprimoramento em neuropsicologia) e depois seguiram aplicando
sozinhas, uma vez que todas já eram psicólogas formadas e possuíam experiência na
aplicação de escalas para avaliar o Quociente de Inteligência. Os aplicadores das outras
escalas foram treinados pela autora principal deste projeto e pela Doutora Elisa Kijner
Gutt, autora de estudo semelhante a este, também realizado no Instituto de Psiquiatria do
HC-FMUSP com filhos de mães esquizofrênicas (sob o número Cappesq: 037/03) (Gutt,
2005).
A versão auto-referida do CBCL, o Youth Self Report (YSR) foi aplicada apenas às
crianças e adolescentes com idade maior ou igual a 11 anos, sempre por um aplicador
diferente daquele que aplicou o CBCL aos pais.
42
2.5-Análise Estatística
A comparação entre as médias dos grupos foi feita utilizando-se one-way ANOVA
para dados contínuos de interesse. A associação entre variáveis categóricas de interesse
foi avaliada por meio do teste Quiquadrado de Pearson ou do teste exato de Fisher,
quando este se mostrou mais apropriado. Os resultados foram corrigidos quando a
suposição de igualdade de variâncias, necessária para a comparação das médias, não foi
observada.
Para avaliar os desfechos mediante ajustes para os potenciais confundidores,
análises multivariadas de regressão de Poisson (Barros e Hirakata, 2003) para desfechos
dicotômicos e Modelo Linear Generalizado para desfechos contínuos foram realizadas.
Foram consideradas confundidoras aquelas variáveis que se relacionaram com p < 0.2
tanto com o desfecho quanto com o fator em estudo e/ou aquelas que a revisão
conceitual da literatura apontou como potencias confundidoras da relação entre o fator
em estudo e o desfecho. O nível de significância aceito foi de 5% e todos os testes foram
bi-caudais. Utilizamos o software do SPSS 10.0 para realizar as análises estatísticas.
Neste estudo as variáveis confundidoras foram: idade dos filhos, escolaridade dos filhos,
Quociente de Inteligência total (QI total), etnia e classe sócio-econômica.
Optamos por utilizar todas as variáveis confundidoras, exceto a etnia, como
variáveis contínuas, ou seja, sem agrupá-las em categorias ou ordená-las e para tanto
43
usamos o valor total das mesmas. A variável etnia foi clinicamente subdividida em três
categorias: Caucasianos, Pardos e Afro-brasileiros, uma vez que não houve nenhum
participante de raça indígena ou descendentes de asiáticos; no entanto nas análises
estatísticas agrupamos as etnias parda e afro-brasileira em um mesmo grupo devido ao
reduzido número de afro-brasileiros que fizeram parte do estudo e lidamos com esta
variável como dicotômica, subdividindo-a em Caucasianos e “Não caucasianos”.
Decidimos avaliar apenas um filho de cada mãe para manter a independência entre
os sujeitos avaliados e assim poder usar testes estatísticos para grupos independentes,
além de evitarmos uma super-representação de algumas famílias. Realizamos um sorteio
aleatório de qual dos filhos da faixa etária de interesse entraria no estudo, através do
sorteio de papéis de mesma cor, forma e tamanho.
Optamos por não amostrar o grupo-caso devido ao pequeno número de mães
bipolares em acompanhamento no GRUDA e no PROMAN com filhos na faixa etária de
interesse, a maioria das mulheres em tratamento nestes dois grupos/ ambulatórios possui
uma idade avançada e conseqüentemente filhos adultos e, portanto fora da faixa etária
definida como de interesse para este estudo.
As mães do grupo-controle foram convocadas dentre as mulheres que estivessem
dentro da faixa etária de 18 a 58 anos devido a maior probabilidade de terem filhos na
idade de interesse.
44
3.0 – Resultados
De 211 pacientes bipolares em acompanhamento na unidade de transtornos do
humor (GRUDA/PROMAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP, 139 são
mulheres, 135 foram contatadas, 50 destas possuem filhos na idade de interesse, das
quais quatro recusaram-se a participar do estudo e 3 foram excluídas (2 pois eram
adotivas e 1 pois não preencheu critérios para TB). De 106 controles sem doença mental
grave avaliados, 53 (50,0%) possuíam algum diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida
segundo o DSM-IV e 53 (50,0%) não apresentavam nenhum diagnóstico psiquiátrico.
Optamos por subdividir este grupo-controle em subgrupos controle 1 e 2, conforme a
existência ou não de algum transtorno mental ao invés de excluí-los pois acreditamos
que a ocorrência de alguma doença mental ao longo da vida em 50% das mães do grupocontrole reflete a realidade da nossa população e nos permite uma análise mais realista,
evitando uma “super-normalização” dos controles utilizados neste estudo.
45
3.1-Análise dos resultados das mães do grupo-controle:
Mães do subgrupo controle 1 (controles sem qualquer doença mental):
A média de idade foi de 39,8 +- 5,6 e intervalo de confiança (95% IC) de 38,2 a
41,3. A escala de funcionamento global (Global Assessment of Functioning - GAF)
médio foi de 91,5 +- 7,9 (95% IC: 89,2 - 93,7). Em relação ao estado civil: 39 (75%)
eram casadas ou moravam junto com o pai das crianças/adolescentes avaliadas neste
estudo, nenhuma era viúva, 3 (5,8%) eram divorciadas, 7 (13,5%) eram separadas, 3
(5,8%) nunca haviam se casado. Não temos informação de uma destas mães quanto ao
estado civil.
Quanto à escolaridade: 1 (1,9%) era analfabeta, 8 (15,4%) cursaram até a quarta
série do ensino fundamental, 21 (40,4%) cursaram até a oitava série do ensino
fundamental, 4 (7,7%) tinham o segundo grau (ensino médio) incompleto, 16 (30,8%)
tinham o segundo grau (ensino médio) completo e 2 (3,8%) concluíram o terceiro grau
(ensino superior). Não temos informação de uma das pacientes. Na época da entrevista,
27 (55,1%) estavam ativas.
46
Mães do subgrupo controle 2 (controles com alguma doença mental ao longo da vida) :
A média de idade foi de 40,0 +- 4,4 (95%IC: 38,7 - 41,2). A média de pontos da
escala de funcionamento global (Global Assessment of Functioning -GAF) foi de 78,5
+- 14,8 (95%IC: 74,2- 82,7). Em relação ao estado civil: 39 (76,5%) eram casadas, 1
(2,0%) era viúva, 3 (5,9%) eram divorciadas, 5 (9,8%) eram separadas e 3 (5,9%) nunca
haviam se casado. Falta este dado de 2 das pacientes.
Quanto à escolaridade: 10 (19,6%) cursaram até a quarta série do ensino
fundamental, 15 (29,4%) cursaram até a oitava série do ensino fundamental, 9 (17,6%)
tinham o segundo grau (ensino médio) incompleto, 14 (27,5%) concluíram o segundo
grau e 3 (5,9%) tinham o terceiro grau (ensino superior) incompleto. Falta este dado de
2 das pacientes. Na época da entrevista, 18 (39,1%) estavam trabalhando.
Em relação aos diagnósticos psiquiátricos, segundo o SCID: 30 (56,6%) tiveram
algum diagnóstico no passado e 37 (69,8%) algum diagnóstico atual. Os diagnósticos
verificados foram: 13 (24,5%) algum episódio depressivo leve a moderado atual, 19
(35,8%) algum episódio depressivo leve a moderado no passado; 2 (3,8%) um transtorno
de humor induzido por substâncias ao longo da vida, 17 (32,1%) Fobia Específica; 8
(15,1%) Fobia Social ao longo da vida; 8 (15,1%) Agorafobia; 6 (11,3%) Transtorno de
Pânico; 6 (11,3%) Transtorno de Ansiedade Generalizada; 2 (3,8%) Transtorno de
Estresse Pós-Traumático; 2 (3,8%) Transtorno Obsessivo Compulsivo; 4 (7,5%)
Transtorno de Ansiedade sem outras especificações; 2 (3,8%) Transtorno Alimentar de
47
Compulsão Periódica Atual; 1 (1,9%) Bulimia no passado; 1 (1,9%) Anorexia no
passado e 1 (1,9%) Abuso de Substâncias no passado. É importante salientar que a
mesma paciente pode ter tido mais de um diagnóstico ao longo da vida.
3.2-Análise dos resultados das mães bipolares:
Todas as pacientes bipolares estavam em tratamento ambulatorial no dia da
entrevista e estavam distribuídas da seguinte maneira: 34 (79,1%) TB tipo I, 7 (16,3%)
TB tipo II e 2 (4,7%) TB sem outras especificações (SOE). A pontuação média da escala
de funcionamento global (Global Assessment of Functioning - GAF) foi 61,7 +- 13,9
(95%IC: 57,5 a 66,0).
A média de idade das pacientes bipolares foi 38,3 +- 7,6 (95%IC: 35,9 a 40,7), a
média de idade de início da doença foi 22,9 +- 8,1. Em relação à idade de início da
doença (TB), 16 (33,3%) apresentaram início dos sintomas com idade igual ou menor a
18 anos.
No que diz respeito ao estado civil, 18 (41,9%) eram casadas no papel ou moravam
junto com alguém na época da entrevista, 6 (14,0%) eram divorciadas, 11 (25,6%) eram
separadas, 2 (4,7%) eram viúvas e 6 (14,0%) nunca se casaram.
O nível de estudo das mães com TB era: 1 (2,3%) analfabeta, 5 (11,6%) cursaram
até a quarta série, 6 (14,0%) estudaram até a oitava série, 3 (7,0%) possuíam 2ograu
incompleto, 19 (44,2%) concluíram o 2ograu, 7 (16,3%) apresentavam 3ograu
48
incompleto e 2 (4,7%) concluíram o 3o grau.
A situação de trabalho das pacientes no dia da entrevista era a seguinte: 14 (33,3%)
estavam trabalhando, 13 (30,9%) estavam desempregadas, 10 (23,8%) estavam em
licença pelo INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social), 4 (9,5%) estavam
aposentadas e 1 (2,4%) era pensionista. Não temos este dado de uma das pacientes.
Os diagnósticos psiquiátricos co-mórbidos verificados nas mães bipolares foram os
seguintes:15 (34.9%) possuíam um ou mais transtornos de ansiedade, 6 (13.9%)
transtornos alimentares, 2 (4.6%) abuso de substância, 4 (9.3%) dependência de
substância, todos ao longo da vida.
Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à idade, escolaridade,
estado civil e situação de trabalho entre as mães dos três grupos, no entanto houve
grande diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) na média de pontos do GAF
(Global Assessment Functioning ou Escala de Funcionamento Global), sendo que a
maior pontuação corresponde a um melhor funcionamento e houve diminuição
importante da média de pontos, com gradação descendente do subgrupo controle 1 (GAF
médio = 91,5) ao grupo de mães bipolares (GAF médio = 61,7), passando pelo
subgrupo controle 2 ( GAF médio = 78,5). Os dados acima descritos estão resumidos na
tabela 1.
49
Tabela 1 – Características demográficas e comorbidades das mulheres avaliadas no
Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP no período de março de 2004 a março de
2006
SUBGRUPO
SUBGRUPO
MÃES
CONTROLE 1
CONTROLE 2
BIPOLARES
(n= 53)
(n= 53)
(n= 43)
39,8 (5,6)
40,0 (4,4)
38,3 (7,6)
Média de idade
Ano (DP)*
GAF médio (DP)a
91,5 (7,9)
78,5 (14,8)
61,7 (13,9)
Estado Civil
Casadas N (%)
39 (75,0%)
39 (76.5%)
18 (41,9%)
Divorciadas/
10 (19.3%)
8 (15,7%)
17 (39,6%)
Separadas
Solteiras
3 (5.8%)
3 (5.9%)
6 (14,0%)
Viúvas
1 (2.0%)
2 (4.7%)
Escolaridades
(anos de estudo)
(n= 52)1
(n= 51)2
(n= 43)
0
1 (1.9%)
1 (2.3%)
1-4
8 (15.4%)
10 (19.6%)
5 (11.6%)
5-8
21 (40.4%)
15 (29.4%)
6 (14,0%)
9-11
20 (38.5%)
23 (45,1%)
22 (51,2%)
12- 17
2 (3.8%)
3 (5.9%)
9 (21,0%)
Trabalhando na
18 (39.1%)
14 (33.3%)
época da entrevista 27 (55.1%)
N(%)
Diagnóstico3 ao
longo da vida N(%)
TB I
34 (79,1%)
TB II
7 (16,3%)
TB SOE
2 (4,6%)
Episódios
32 (60,4%)
depressivos
Fobia específica
17 (32,1%)
6 (13,9%)
Fobia Social
8 (15,1%)
5 (11,6%)
Agorafobia
8 (15,1%)
5 (11,6%)
Transtorno Pânico
6 (11,3%)
7 (16,3%)
Tr. Ansiedade
Generalizada
6 (11,3%)
2 (4,6%)
4
TSPT
2 (3,8%)
1 (2,3%)
TOC5
2 (3,8%)
3 (7,0%)
Tr6. Ansiedade SOE 4 (7,5%)
1 (2,3%)
50
Tr. Alimentares
4 (7,5%)
6 (13,9%)
Abuso/Dependência
de substâncias
1 (1,9%)
6 (13,9%)
NOTA: *DP = Desvio padrão
a: p < 0,001 (one-way ANOVA), outras comparações não foram significativas
1
Falta dados de um dos sujeitos
2
Falta dados de dois indivíduos.
3
A mesma paciente poderia ter mais de um diagnóstico simultaneamente
4
Transtorno do Estresse Pós-Traumático
5
Transtorno Obsessivo Compulsivo
6
Transtorno
SOE = Sem Outras Especificações
3.3-Análise dos resultados dos filhos:
O Subgrupo controle 1 (filhos de mães controles sem qualquer doença mental) foi
composto por 53 crianças/adolescentes, com média de idade de 12,4 +- 3,2 anos ; 24
(45,3%) meninos e 29 (54,7%) meninas; 8 (15,1%) afro-brasileiros, 27 (50,9%)
caucasianos e 18 (34,0%) pardos. Em relação à classe sócio-econômica, 5 (9,4%)
pertenciam a classe B1, 10 (18,9%) a classe B2, 30 (56,6%) a classe C, 8 (15,1%) a
classe D. A média do QI foi de 87,5 +- 14,2.
O Subgrupo controle 2 (filhos de mães com doença mental leve em algum
momento da vida) teve 53 crianças/adolescentes, com média de idade de 12,3 +- 3,4;
30 (56,6%) meninos e 23 (43,4%) meninas; 7 (13,2%) afro-brasileiros, 25 (47,2%)
caucasianos e 21 (39,6%) pardos.Quanto à classe sócio-econômica: 3 (5,8%) classe B1,
8 (15,4%) classe B2, 28 (53,8%) classe C, 12 (23,1%) classe D, 1 (1,9%) classe E. A
média do QI foi 90,4 +- 13,3.
51
O grupo – caso (filhos de mães bipolares) incluiu 43 crianças/adolescentes com
média de idade de 11,2 +- 3,8 anos; 18 (41,9%) meninos, 25 (58,1%) meninas; 4 (9,3%)
afro-brasileiros, 30 (69,8%) caucasianos e 9 (20,9%) pardos. Estes pertenciam às
seguintes classes sócio-econômicas segundo o instrumento ABEP: 1 (2,3%) classe A2,
7 (16,3%) classe B1, 12 (27,9%) classe B2, 20 (46,5%) classe C e 3 (7,0%) classe D. A
média do Quociente de Inteligência (QI) foi 93,5 +- 14,3.
Os dados demográficos dos grupos estudados foram apresentados resumidamente
na tabela 2.
52
Tabela 2 - Dados Demográficos e Quociente de Inteligência dos filhos dos 3 grupos
estudados no HC-FMUSP entre março de 2004 e março de 2006
VARIÁVEL
FILHOS DE
MÃES SEM
QUALQUER
DIAGNÓSTIC
O
PSIQUIÁTRI
CO AO
LONGO DA
VIDA
(n=53)
FILHOS DE
MÃES COM
DIAGNÓSTIC
O
PSIQUIÁTRI
CO LEVE A
MODERADO
AO LONGO
DA VIDA
(n= 53)
FILHOS DE
MÃES
BIPOLARES
(n=43)
12,4 (3,2)
12,3 (3,4)
11,2 (3,8)
0,188
6,2 (3,1)
6,0 (3,1)
4,9 (3,2)
0,117
CSE - média (DP)
14,1 (4,1)
13,6 (4,4)
16,3 (4,6)
0,010
QI Total - média (DP)
3
87.5 (14,2)
90,4 (13,3)
93,5 (14,3)
0,111
Gênero (feminino)-n (%)
29 (54,7%)
23 (43,4%)
25 (58,1%)
0,306
Etnia (Caucasianos) (%)
27 (50,9%)
25 (47.2%),
30 (69,8%)
0,065
Média de Idade (DP)
Média
dos
1
anos
de
VALOR DE
P
(ONE-WAY
ANOVA)
escolaridade (DP)
2
1
Desvio-Padrão
Classe sócio-econômica
3
Quociente de Inteligência
2
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto ao
gênero, idade e etnia, mas as crianças do grupo-controle apresentaram menor QI total e
vieram de famílias com menor nível sócio econômico do que as crianças e adolescentes
53
filhos de mães bipolares.
Verificamos uma gradação ascendente entre o QI total dos filhos de mães sem
nenhuma doença mental (média = 87,5 +- 14,2 ( 95%CI: 83,6 – 91,4), os filhos de mães
com algum diagnóstico psiquiátrico (Média = 90,4 +- 13,27 (95%CI: 86,7 – 94,0) e os
filhos de mães bipolares (média = 93,5 +- 14,3 ( 95%CI: 89,1 – 97,9).
Numa análise univariada com one-way ANOVA das funções intelectuais avaliadas
pelos diferentes subtestes do WASI verificamos melhor desempenho nos filhos das mães
bipolares em todas as provas, exceto em vocabulários; não houve diferença
estatisticamente significante, mas observamos uma tendência a tal (p < 0,1) apenas em
matrizes (p = 0,073) e QI de execução (p = 0,075).
Encontramos diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em poucas
variáveis advindas do instrumento que gera diagnósticos categoriais segundo o DSM-IV,
o K-SADS-PL. Nas análises univariadas, com teste Quiquadrado de Pearson e sem
controle para os potenciais confundidores, verificamos diferença estatisticamente
significativa entre os três grupos na variável que inclui qualquer transtorno de ansiedade
ao longo da vida (p=0,033) e no transtorno de conduta (p=0,023), também avaliado ao
longo da vida, vide tabela 3.
54
Tabela 3 - Diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida, segundo o DSM-IV nos filhos
dos 3 grupos estudados entre março de 2004 e março de 2006 no Instituto de
Psiquiatria do HC-FMUSP.
Diagnósticos
Filhos de mães Filhos de mães Filhos de mães Valor de P (X2
sem qualquer com
algum bipolares
Pearson
ou
diagnóstico
diagnóstico
N
%
Fisher)
psiquiátrico
psiquiátrico
N
%
N
%
Ao longo da vida
22 (41,5)
31
(58,5)
27
(62,8)
0,079
Tr.1 de Humor
3
(5,7)
6
(11,3)
5
(11,6)
0,509
Tr. Depressivos
2
(3,8)
2
(3,8)
2
(4,7)
0,970
TB 2
0
1
(2,3)
0,289
Tr Ansiedade
11
(20,8)
21
(39,6)
19
(44,2)
0,033
TOD 3
1
(1,9)
2
(3,8)
3
(7,0)
0.448
Tr Conduta
0
3
(7,0)
0,023
TDAH 4
3
5
(11,6)
0, 289
1
0
0
(5,7)
2
(3,8)
Transtornos
Transtorno Bipolar
3
Transtorno de Oposição e Desafio
4
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.
2
55
Na análise de regressão de Poisson, controlada para potenciais confundidores,
observamos diferença estatisticamente significativa na variável que avalia a presença de
qualquer transtorno de ansiedade ao longo da vida entre o grupo de filhos de mães
bipolares e o grupo-controle (ou seja, ambos os subgrupos considerados em conjunto)
[razão de prevalência = 1.82 (Intervalo de Confiança (95%CI): 1.01–3.28) e p = 0.048],
entretanto, a maior diferença provem da comparação entre o grupo de filhos de bipolares
e o subgrupo 1 (de filhos de mães sem qualquer doença mental) [Razão de Prevalência =
2.62 (95%CI: 1.23–5.59) e p = 0.013]. Verificamos uma tendência a significância
estatística quando comparamos o grupo-controle como um todo e o grupo de filhos de
bipolares quanto a ocorrência de qualquer diagnóstico de Eixo I ao longo da vida [razão
de prevalência = 1.68 (95%CI: 0.94–3.00) e p = 0.077] e em relação a existência de
qualquer transtorno disruptivo, incluindo TDAH ao longo da vida [razão de prevalência
= 2.83 (95%CI: 0.98 –8.13) e p = 0.054], vide tabela 4. A tabela 4 mostra a razão de
prevalência dos diagnósticos principais advindos do K-SADS-PL ,quando comparamos
o grupo de filhos de bipolares e os subgrupos do grupo-controle, assim como a razão de
prevalência entre os filhos de bipolares e o grupo-controle ao todo (incluindo ambos os
subgrupos).
56
Tabela 4 - Razão de Prevalência dos diagnósticos psiquiátricos ao longo da vida,
segundo o DSM-IV, entre os filhos dos 3 grupos estudados no Instituto de
Psiquiatria do HC-FMUSP entre março de 2004 e março de 2006.
Diagnósticos
Razão de
valor
Razão de
valor
Prevalência
de P
Prevalência
de P
(CI95%)
(CI95%)
Qualquer
Diagnóstico
ao
longo da vida(d,e)*
Subgrupo Controle 1
1,00
Subgrupo Controle 2
1.40 (0.81; 2.44)
0.230
Filhos de Bipolares
1.68 (0.94; 3.00)
0.077
Transtornos
1.00#
1.40 (0.87; 2.27)
0.167
de
Humor (b,c)*
Subgrupo Controle 1
1.00
Subgrupo Controle 2
2.05 (0.51; 8.22)
0.311
Filhos de Bipolares
2.63 (0.61; 11.40)
0.196
Transtornos
1.00 #
1.75 (0.55; 5.52)
0.341
de
Ansiedade (d,e)*
Subgrupo Controle 1
1.00
Subgrupo Controle 2
1.92 (0.91; 4.02)
0.085
Filhos de Bipolares
2.62 (1.23; 5.59)
0.013
1.00 #
1.82 (1.01; 3.28)
Transtornos
Disruptivos
com
TDAH incluso (e)*
Subgrupo Controle 1
1.00
Subgrupo Controle 2
1.48 (0.33; 6.63)
0.611
1.00 #
0.048
57
Filhos de Bipolares
3.48 (0.89; 13.63)
0.074
2.83 (0.98; 8,13)
0.054
NOTA: Potenciais Confundidores:*a=etnia, b=idade, c=escolaridade, d=Classe Sócioeconômica, e=Quociente de Inteligência Total
#
Grupo de referência é o Grupo-controle como um todo, incluindo os Subgrupos
controle 1 e 2
Subgrupo Controle 1 = filhos de mães sem qualquer diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida;
Subgrupo Controle 2 = filhos de mães com algum diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida
Nos instrumentos utilizados para avaliar os indivíduos de forma dimensional, o
CBCL e a versão auto-referida do CBCL (YSR), optamos por usar os escores brutos,
uma vez que os escores T existentes baseiam-se numa normatização criada a partir de
crianças e adolescentes dos Estados Unidos da América e, portanto não sabemos se
aplicável ou não à nossa população. Sendo assim todos os resultados doravante
apresentados baseiam-se na média dos escores brutos (raw scores) de cada grupo
avaliado.
58
Offspring of mothers w/o psychiatric disorders
Offspring of mothers with mild psychiatric disorders
* = p < 0,05
Bipolar Offspring
60
*
Mean Raw Score
50
40
30
20
*
10
0
Internalizing
Externalizing
Total Problems
Gráfico 1: Médias dos escores brutos nas escalas de Total de Problemas,
Internalização e Externalização do CBCL
Considerando o CBCL, verificamos uma tendência a signifância estatística em
externalização (0,065) e encontramos diferenças estatisticamente significativas nas
escalas agrupadas de Total de Problemas e Internalização (p < 0,001), assim como nas
seguintes escalas específicas do CBCL: ansiedade/depressão(0,002), queixas somáticas
(0,001), isolamento (p = 0.036), problemas sociais (0,002), problemas de pensamento
(0,001) e Problemas de atenção (0,021). Na versão auto-referida para jovens do CBCL
59
(YSR), observamos diferença estatisticamente significativa entre os três grupos somente
nos problemas sociais (0,002). Todas as análises foram controladas para potenciais
confundidores e as diferenças estatísticas mantiveram-se. Os resultados aqui
apresentados foram baseados nas médias dos escores brutos para cada escala (vide
gráficos 1 e 2).
Utilizamos o teste de Bonferroni para localizar entre quais dois grupos está a
diferença estatisticamente significativa nas variáveis provenientes do CBCL e do YSR.
Verificamos diferença estatisticamente significativa no CBCL entre os três grupos nas
escalas de Internalização e Total de Problemas (p<0,001), sendo que na escala de
Internalização a diferença estava entre o subgrupo controle 1 e Filhos de Bipolares (p <
0,001) e entre os 2 subgrupos controles (p = 0,004), não houve diferença entre o
subgrupo controle 2 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,672). Já na escala de Total de
Problemas, a diferença estava apenas entre o subgrupo controle 1 e o grupo de filhos de
bipolares (p < 0,001), entre o subgrupo controle 2 e filhos de bipolares (p = 0,128) e
entre os dois subgrupos controle (p = 0,085) não houve diferença estatisticamente
significativa.
Encontramos diferença estatisticamente significativa nas seguintes escalas clínicas
do CBCL: ansiedade/depressão (p = 0,003) e verificamos maior diferença entre o
subgrupo-controle1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,003) e diferença entre ambos
os subgrupos controles (p = 0,032); isolamento (p = 0,036), tendência a diferença apenas
entre os subgrupos-controle (p = 0,063); queixas somáticas (p = 0,001) sendo que na
60
comparação entre os 3 grupos verificamos que a maior diferença está entre o subgrupocontrole 1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,001), também há diferença entre os
subgrupos controle (p = 0,016) e não há diferença entre o subgrupo controle2 e o grupo
filhos de bipolares (p = 0,943); problemas sociais (p = 0,004), encontramos diferença
apenas entre o subgrupo-controle 1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,003);
problemas de pensamento (p < 0,001), sendo que existe diferença entre o grupo controle
1 e o grupo de filhos de bipolares (p < 0,001) e entre o subgrupo-controle 2 e o grupo
filhos de bipolares (p = 0,004); problemas de atenção (p = 0,021), diferença apenas
entre o grupo-controle 1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,018).
61
Filhos de Mães sem doença mental
Filhos de Mães com doença mental leve
* = p < 0,05
Filhos de Mães Bipolares
12
*
*
8
*
6
*
*
*
4
2
Ag
re
ss
iv
o
en
to
en
to
Gráfico 2: Média dos escores crus das escalas clínicas do CBCL
C
om
po
rta
m
D
el
in
At
en
çã
o
C
om
po
rta
m
ob
le
m
as
Pe
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le
m
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as
So
m
m
en
to
Is
ol
a
/D
ep
re
ss
ão
Gráfico 2: Médias dos escores crús nas escalas clínicas do CBCL
qu
en
te
0
An
si
ed
ad
e
Média dos escores brutos
10
62
Na versão auto preenchida do CBCL, o YSR, encontramos diferença
estatisticamente significativa entre os três grupos apenas em problemas sociais (p =
0,002), sendo que a maior diferença estava entre o subgrupo controle1 e o grupo de
filhos de bipolares (p = 0,003) e havia diferença também entre os 2 subgrupos controle
(p = 0,049), não houve diferença entre o subgrupo controle 2 e o grupo de filhos de
bipolares (p = 0,583).
Encontramos uma tendência a significância em total de problemas (p = 0,082) com
tendência a diferença advinda do subgrupo controle1 e grupo de filhos de bipolares (p =
0,078) e em atividades (p = 0,082), com tendência a significância apenas entre o
subgrupo controle1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,079).
Todas as diferenças previamente referidas (valores de p) foram controladas para os
potenciais confundidores, a saber: idade, sexo, etnia, escolaridade, QI total e classe
sócio-econômica através da análise de regressão de Poisson (Barros and Hirakata, 2003)
para as variáveis categóricas e Modelo de Regressão Linear para variáveis contínuas e
ainda assim as diferenças acima apresentadas mantiveram-se presentes.
Quando avaliamos a presença de diagnósticos ao longo da vida, segundo o KSADS-PL, e em especial a presença de transtornos de ansiedade nas crianças e
adolescentes, controlando para a presença de transtornos de ansiedade nas mães,
verificamos que as diferenças encontradas mantiveram-se, inclusive com os valores de
“p” mantendo-se estatisticamente significativos.
63
4.0 - Discussão:
Assim como na maioria dos estudos já realizados com filhos de pacientes bipolares,
nosso estudo detectou maior prevalência de psicopatologia entre os filhos de mães
bipolares do que nos filhos das mães do grupo-controle, em especial quando
consideramos os diagnósticos ao longo da vida e a avaliação dimensional. Os
diagnósticos mais prevalentes em nossa amostra de filhos de bipolares foram os
transtornos de ansiedade, a somatória de qualquer diagnóstico ao longo da vida e o
TDAH, sendo que o único que apresentou diferença estatisticamente significativa, no
diagnóstico categórico advindo do K-SADS-PL, entre o grupo-caso e o grupo-controle
ao todo (incluindo as mães sem qualquer diagnóstico psiquiátrico e as mães com algum
diagnóstico psiquiátrico leve) e entre o grupo-caso e o subgrupo controle de mães sem
doença mental foi o agrupamento dos transtornos de ansiedade ao longo da vida; este
resultado permaneceu estatisticamente significante mesmo quando controlado para a
presença de transtorno de ansiedade co-mórbido nas mães bipolares.
Nos resultados provenientes do instrumento que avalia estas crianças e adolescentes
de forma dimensional, o CBCL, encontramos diferenças estatisticamente significativas
entre os filhos de mães bipolares e os filhos de mães sem doença mental nas escalas
clínicas de ansiedade/depressão, queixas somáticas, isolamento, problemas de
pensamento, problemas de atenção e problemas sociais e nas escalas agrupadas de
64
internalização e total de problemas. Verificamos uma tendência à diferença
estatisticamente significativa em externalização. Sendo que na grande maioria das
escalas do CBCL a diferença estatisticamente significativa proveio da comparação do
grupo de filhos de bipolares com o subgrupo controle de filhos de mães sem qualquer
doença mental e em alguns casos da comparação entre ambos os subgrupos controle,
apenas na escala de problemas de pensamento do CBCL houve diferença
estatisticamente significativa entre o grupo de filhos de bipolares e o subgrupo controle
1 e entre o grupo de filhos de bipolares e o subgrupo controle 2.
Nosso estudo possui a grande vantagem de ter utilizado instrumentos que avaliam
de forma dimensional.(CBCL e YSR) e categórica a população estudada, além de
havermos entrevistado todas as crianças e adolescentes pessoal e diretamente com o KSADS-PL e todos os adolescentes com idade maior ou igual a 11 anos com o YSR.
A literatura diverge quanto à importância das crianças e adolescentes serem ou não
entrevistadas direta e individualmente, mas muitos estudos prévios sobre filhos de
bipolares criticam o fato dos pais, mães ou ambos serem os únicos entrevistados, uma
vez que os portadores de TB tendem a ser mais críticos e menos tolerantes podendo,
portanto superestimar a presença de transtornos psiquiátricos nos filhos. Diferentes
estudos têm encontrado grande divergência entre o relato das crianças/adolescentes e o
dos pais quando ambos foram entrevistados em relação à existência de desordens
psiquiátricas (Weissman et al., 1987), alguns verificaram que as crianças/adolescentes
reconhecem-se como sendo portadores de transtorno mental em geral mais
65
freqüentemente do que os respectivos pais o fazem (Lobovitz e Handal, 1985; Costello e
Edelbrock, 1985; Kashani et al.,1985). Outros verificaram diferença nesta relação
segundo a patologia investigada, pais reconheceriam melhor os transtornos de
comportamento disruptivos, entre eles o transtorno de conduta (Herjanic et al., 1975;
Herjanic e Reich, 1982; Orvaschel et al., 1981). Os estudos acima citados confirmam a
importância da entrevista direta com as crianças e adolescentes e seus respectivos pais
ou responsáveis.
Enquanto a maioria dos estudos aponta uma ocorrência de psicopatologia nos filhos
de Bipolares ao redor de 50% e nos controles em cerca de 29% (Lapalme et al.,1997),
nossa pesquisa detectou que 41,5% dos filhos de mães do subgrupo controle 1 (mães
sem
nenhum
diagnóstico
psiquiátrico
ao
longo
da
vida),
58,5%
das
crianças/adolescentes do subgrupo controle 2 (mães com algum diagnóstico psiquiátrico
leve a moderado ao longo da vida) e 62,8% dos filhos de pacientes bipolares
preencheram algum critério diagnóstico do DSM-IV ao longo da vida.
O grupo de mães de ambos os subgrupos controle advém de uma população de
classe sócio-econômica mais baixa, em média, do que as mães com TB. Os resultados
foram controlados para esta diferença e ainda assim a ocorrência de psicopatologias nas
crianças e adolescentes filhos de mães bipolares foi maior do que nos filhos de mães dos
subgrupos controle, sendo que a diferença estatisticamente significativa em praticamente
todas variáveis estudadas está apenas entre os filhos de mães bipolares e os filhos de
mães do subgrupo controle 1, ou seja, sem nenhum diagnóstico psiquiátrico ao longo da
66
vida. O subgrupo controle 2 possui prevalências e escores mais próximos do grupo-caso
do que do subgrupo controle 1. Isto reforça o poder da associação entre a psicopatologia
nas mães e a existência de doenças mentais nos filhos e
suscita a discussão da
importância da gravidade e cronicidade da doença materna no desencadeamento de
doença nos filhos, pois as mães bipolares certamente possuem uma doença mental mais
grave e crônica do que as mães do subgrupo controle 2.
Os autores do estudo longitudinal “Rochester” concluíram que a severidade e a
cronicidade da doença materna, e o baixo status social foram preditores mais poderosos
de pobre ajuste social do que o diagnóstico da mãe (Sameroff et al., 1984; 1987). Talvez
o fato das mães do subgrupo controle 2 terem diagnósticos psiquiátricos (mesmo que
não graves), na maioria depressão e/ou transtornos de ansiedade, tenha contribuído para
a diferença mínima de prevalências e escores e ausência de significância estatística
quando comparamos os filhos de mães bipolares aos filhos de mães do subgrupo
controle 2. McLeod e Shanahan em 1996 confirmaram o achado de que a pobreza é um
fator de risco importante para psicopatologia em crianças e adolescentes. Um estudo de
Costello et al. (2003) apontou que o efeito da pobreza foi mais fortemente associado aos
sintomas comportamentais, aqueles incluídos no DSM-IV como Transtornos de
Oposição e de Conduta, do que aos sintomas de ansiedade e depressão. Talvez isto
colabore para o fato de não termos encontrado diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos estudados nas variáveis que avaliam transtornos disruptivos em geral.
Schwartz et al. (1990) verificaram que mães com um transtorno afetivo apresentam um
67
estilo de comunicação caracterizado por excessivas críticas e um retorno negativo, o
qual foi associado com um maior risco de psicopatologia nos filhos, estes autores
examinaram 273 pares de mães-criança de alto risco e verificaram que alta emoção
expressa triplica a taxa de diagnósticos psiquiátricos das crianças. Schwartz et al.
definiram emoção expressa como sendo caracterizada por comentários críticos,
hostilidade e um exagerado envolvimento emocional (Schwartz et al., 1990; Burge e
Hammen, 1991). Petti et al. (2004) verificaram que filhos deprimidos de pais bipolares
apresentaram maior freqüência de fatores de vida estressantes negativos precedendo o
início do transtorno do que filhos sem desordens afetivas. No entanto, Rutter (2003)
afirma que há grande variação individual na resposta aos eventos estressores de vida e
isto pode sugerir que influências genéticas possam interferir em tais diferenças. Silberg
et al. (2001) afirmam que eventos de vida estressantes podem ter efeito no
desencadeamento de transtornos de humor somente em filhos com alto risco genético.
Estes achados fomentam a antiga polêmica entre o peso da influência ambiental e
genética no desencadeamento de transtornos mentais, ou ainda da provável interação
gene-ambiente na origem e manifestação do TB.
O fato das famílias de bipolares possuírem um nível sócio-econômico
significativamente maior do que o grupo-controle chama atenção, pois intuitivamente
tendemos a pensar que os portadores de doença mental apresentam pior desempenho
profissional e, portanto menor ganho. Nós achamos que um fator que pode ter
contribuído para esta diferença no nosso estudo é o fato do Instituto de Psiquiatria do
68
Hospital das Clínicas da FMUSP ser um importante centro de referência no tratamento
de TB com especialistas sabidamente reconhecidos no assunto e que não costumam
trabalhar com convênios em seus consultórios, além do fato de muitos convênios não
darem cobertura de atendimento aos transtornos psiquiátricos, ou se o fizerem, o fazem
de forma muito restrita. Enquanto todos os convênios cobrem o acompanhamento
ginecológico, inclusive freqüente e com bons especialistas vinculados. Isto faria com
que mesmo pessoas de classes sócio-econômicas mais altas procurassem atendimento na
psiquiatria do HC-FMUSP enquanto isto não ocorreria na ginecologia do hospital.
Paralelamente, há divergências na literatura no que diz respeito a este aspecto no TB,
algumas pesquisas verificaram que os portadores de TB possuem maior nível sócioeconômico, mais anos de estudo e tratam-se de executivos (Hirschfeld e Cross,1982;
Goodwin e Jamison, 1990; Bebbington e Ramana, 1995); outros reportaram o
desemprego, menor renda e menos anos de estudo como fatores de risco para TB
(Weissman et al., 1991; Kessler et al.,1997). Tsuchiya et al. (2004) realizaram um amplo
estudo com 947 casos e 47350 controles provenientes de fontes de dados da população
dinamarquesa nascida após 1960 e com primeira admissão ou contato com serviços de
Psiquiatria durante 1981 a 1998 e verificaram que os fatores de risco individuais para
TB eram ser solteiro, receber assistência social, pensão ou auxílio-doença, desemprego,
poucos anos de estudo e baixa renda. Em contrapartida, maior nível educacional e maior
riqueza dos pais foram associados a maior risco para TB, estas associações
permaneceram significativas quando ajustadas para gênero, história familiar de doença
69
psiquiátrica e outras variáveis sócio-econômicas.
Houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) entre o GAF (Global
Assessment Functioning) médio das mães dos três grupos estudados, com prejuízo maior
nas mães bipolares (GAF = 61,7 +- 13,9), seguido pelas mães com algum diagnóstico
psiquiátrico menor (GAF = 78,5 +- 14,8) e preservação do funcionamento normal (GAF
= 91,5 +- 7,9), com a média muito próxima do funcionamento normal ideal nas mães
sem qualquer diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida. Está grande diferença confirma
a suposição de que as mães bipolares possuem doença mental mais grave e, portanto
apresentam um maior prejuízo no funcionamento geral, fato que poderia refletir-se nos
cuidados com os filhos ou até na forma de relacionar-se com os mesmos.
A prevalência de mulheres ativas na época da entrevista (trabalhando) foi menor
entre as mães bipolares (14; 33,3%), seguida pelas mães do subgrupo controle dois (18;
39,1%) e depois pelas mães sem qualquer doença mental (27; 55,1%). Fato que,
juntamente com a grande diferença verificada no GAF, reforça a teoria de que a doença
bipolar apresenta grande morbidade e causa muito comprometimento na qualidade de
vida dos seus portadores.
Verificamos ainda que nossa amostra de filhos de mães psiquiatricamente saudáveis
possui uma prevalência de Transtorno Mental muito maior do que a usualmente
encontrada na população geral, segundo estudos comunitários. Fleitlich-Bilyk e
Goodman (2004) encontraram 12,7% (95% intervalo de confiança: 9,8-15,5%) de
prevalência de diagnósticos, segundo o DSM-IV, numa população de crianças e
70
adolescentes de 7 a 14 anos de idade no sudeste do Brasil e 9,7% numa população de
mesma faixa etária na Inglaterra. Um estudo de 1987 avaliou a prevalência de
Transtorno de Conduta, TDAH, Transtornos Emocionais e de Somatização ao longo de
6 meses numa população de crianças e adolescentes de 4 a 16 anos de idade em
diferentes regiões (urbanas e rurais) de Ontário e verificou 18,1%, sendo que a
prevalência de TDAH e um ou mais diagnósticos era significantemente maior na região
urbana do que nas áreas rurais (Offord et al., 1987). Esta grande diferença entre a
prevalência de transtorno mental verificada no nosso estudo e o relato dos estudos
comunitários pode reforçar o fato destas crianças e adolescentes serem de fato um grupo
de risco importante para doença mental.
Os diagnósticos mais prevalentes no nosso grupo-caso foram os transtornos
de ansiedade que juntos afetaram 20,8% dos filhos das mães psiquiatricamente
saudáveis, 39,6% dos filhos das mães com algum diagnóstico psiquiátrico menor e
44,2% das crianças e adolescentes filhos de mães bipolares, fato que difere da maioria
dos estudos de filhos de bipolares que têm encontrado maior ocorrência de Transtorno
de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e de transtornos afetivos do que de
transtornos de ansiedade. No entanto, apesar de não ser o diagnóstico mais prevalente na
maioria dos estudos, muitos têm encontrado prevalências relevantes de transtornos de
ansiedade, em especial Ansiedade de Separação e Ansiedade Generalizada nos filhos de
bipolares que ainda não preencheram critérios para TB (Decina et al.,1983; Hammen et
al., 1987,1990; Chang et al., 2000; Henin et al., 2005). Recentemente, Bruckl et al.
71
(2007) documentaram que o transtorno de ansiedade de separação durante a
adolescência é um fator de risco para TB na vida adulta, esta conclusão foi baseada
numa amostra comunitária na Alemanha. Além disso, investigações prévias sugeriram
que adolescentes com transtornos de ansiedade possuem um maior risco de TB do que
aqueles sem transtornos de ansiedade. (Johnson et al., 2000; Rao et al., 1995).
Uma amostra de pacientes ambulatoriais analizada por Masi et al. em 2001 revelou
que apenas 23,5% das crianças e adolescentes com TB dos subtipos I e II não possuíam
alguma comorbidade com Transtornos ansiosos. Assim sendo, tal qual o TDAH tem sido
considerado um possível preditor de bipolaridade, os transtornos ansiosos em idade
precoce também poderiam representar um outro caminho para o posterior
desenvolvimento de TB (Chang et al., 2003a).
Encontramos uma prevalência de transtorno de humor ao longo da vida de 5,7%
entre os filhos de mães sem qualquer doença mental, 11,3% dos filhos de mães com
algum diagnóstico psiquiátrico leve e 11,6% entre os filhos de bipolares. Lapalme et al.
em 1997 realizaram uma metanálise de 17 estudos sobre filhos de bipolares, 11 deles
com grupo-controle e encontraram que 26,5% das crianças e adolescentes filhos de
pacientes bipolares preenchiam critérios para algum transtorno de humor e 8,3% dos
filhos de pais sem transtorno mental ou sem doença mental grave apresentavam algum
transtorno de humor. Talvez a menor prevalência de transtorno de humor na nossa
pesquisa seja devido à média de idade baixa dos nossos casos e controles, os quais numa
idade mais avançada poderiam apresentar maior prevalência de transtornos afetivos. Esta
72
suposição é corroborada pelos estudos prospectivos já realizados nesta população de
filhos de bipolares, os quais apontam um aumento da taxa de transtornos de humor com
o aumento da faixa etária dos filhos de bipolares. Por exemplo, o estudo de Wals et al.
(2001) encontrou 44% de diagnóstico ao longo da vida e 27% de diagnósticos de
Transtorno de Humor numa amostra de filhos de bipolares com idade variando de 12 a
21 anos de idade. Reichart et al. (2004) reavaliaram esta mesma amostra de filhos de
bipolares 14 meses após a primeira avaliação e verificaram 49% de diagnósticos ao
longo da vida, 33% de transtornos de humor ao longo da vida, sendo que 4% eram
bipolares, naquele momento a idade variou entre 13 e 23 anos. Hillegers et al. (2005)
avaliaram novamente esta mesma amostra holandesa de filhos de bipolares 5 anos após a
primeira avaliação, com faixa etária agora variando entre 16 e 26 anos de idade e
encontrou 59% de diagnósticos ao longo da vida e 40% de transtornos de humor ao
longo da vida, dentre eles 10% de TB.
Verificamos uma prevalência de TDAH ao longo da vida de 5,7% entre os filhos de
mães do subgrupo controle 1, 3,8% dos filhos de mães do subgrupo controle 2 e 11,6%
entre os filhos de mães bipolares. Podemos observar que a prevalência de TDAH nos
filhos de Bipolares é 2 a 3 vezes maior do que a encontrada nas crianças e adolescentes
dos subgrupos-controle, no entanto, não verificamos diferença estatisticamente
significativa. Isto se deve provavelmente a ausência de poder do estudo, a qual
provavelmente ocorreu devido ao pequeno número de indivíduos da nossa amostra.
Enquanto a maioria dos estudos desta população de alto risco tem apontado maiores
73
ocorrências de TDAH, em torno de 27% segundo a revisão de estudos de filhos de
bipolares realizada por Chang et al. em 2003 (Chang et al.,2003a).
De uma maneira geral, podemos verificar que a nossa pesquisa apontou
prevalências de psicopatologias intermediárias entre os valores encontrados nos estudos
americanos e nos estudos europeus. Wals et al., em 2001, avaliaram uma amostra
holandesa de 140 filhos de bipolares e verificaram 11% de Transtorno de ansiedade, 6%
de transtornos disruptivos, 5% de TDAH, 6% de Transtorno de uso de substâncias, 27%
de Transtornos de humor, 3% de TB, 6 % de depressão maior e 11% de depressão SOE.
Chang et al., em 2000, avaliou 60 filhos com média de idade de 11,1 +- 3,5 anos de 37
famílias com no mínimo um dos pais com TB, os quais eram pacientes da Clínica para
TB da Universidade de Stanford e verificou que 55% da amostra preenchia critérios para
um diagnóstico de Eixo I do DSM-IV, 28% tinha TDAH, 15% depressão maior ou
distimia, 15% TB ou ciclotimia, 10% TOD, 3% Transtorno Obsessivo Compulsivo, 3%
Transtorno de Tiques e 5% outros transtornos de ansiedade, tais como Ansiedade
Generalizada, Ansiedade de Separação e Fobia Social. Soutullo (2000) reportou que
50% de 24 filhos de bipolares tinham algum transtorno do espectro bipolar, comparado a
9% dos 13 controles saudáveis. Uma possível razão para as grandes diferenças de
prevalência de TB na infância dentre diferentes países é a imensa dificuldade
diagnóstica do TB nesta faixa etária, pois os sintomas maníacos típicos da apresentação
do TB em adultos, como a euforia, grandiosidade e pressão de discurso são menos
comuns nas crianças com TB (Reichart e Nolen, 2004). Em geral, estas apresentam
74
predominantemente hiperatividade, irritabilidade, tempestades afetivas e labilidade de
humor, as mudanças de humor nesta população são tipicamente breves (horas ou dias) e
pode-se observar estados não-episódios e mistos (Wozniak et al., 1995; Faedda et al.,
1995). Para contribuir na dificuldade diagnóstica do TB na infância, o diagnóstico
diferencial entre TB, Transtorno de Oposição e Desafio (TOD), Transtorno de Conduta
(TC) e TDAH é muito difícil, em especial quando leva-se em consideração as possíveis
comorbidades de TDAH e TOD ou TDAH e TC, as quais são freqüentemente
observadas na prática clínica. Em um estudo de Geller et al. (2001) 91% das crianças
com TB também preenchiam critérios para TDAH e 19% das crianças com TDAH
preenchiam critérios para TB.
Nós verificamos uma média de QI total maior nos filhos de mães bipolares do que
nos outros dois grupos. A avaliação do QI nos filhos de bipolares tem tido resultados
muito variáveis, desde diminuição ao aumento, passando pela normalidade, quando
comparados a filhos de mães sem doença mental (Waters et al.,1981; Decina et al.,1983)
Na análise uni-variada das sub-provas do WASI, verificamos um melhor desempenho
nos filhos de bipolares em todas as provas, exceto no vocabulário. No entanto, na
subprova de semelhanças este grupo mantém-se melhor do que os demais. A maior
diferença entre os grupos está nas provas de matrizes e QI de execução, este resultado é
contrário aos estudos da função cognitiva em filhos de bipolares, os quais, em sua
imensa maioria, apontam um melhor desempenho no QI verbal do que no QI de
execução (Decina et al.,1983; McDonough-Ryan et al., 2002). Uma possível explicação
75
para esta diferença é o fato do WASI ainda não ter sido traduzido e validado no Brasil e
o teste apresentar palavras muito difíceis para o habitual da nossa população e cultura,
no entanto isto afetaria igualmente os três grupos.
Nosso estudo encontrou diferenças entre os dois grupos em algumas das variáveis
do CBCL já referidas por outros autores como sugestivas de TB na infância e
adolescência, Biederman et al. em 1995 encontraram excelente convergência entre as
escalas de comportamento delinqüente, comportamento agressivo, queixas somáticas,
ansiedade/depressão e problemas de pensamento do CBCL e o diagnóstico de mania em
crianças e adolescentes. Mick et al. (2003) realizaram uma metanálise de diversos
estudos usando o CBCL na avaliação de crianças com TB e verificaram que elevações
nas escalas de Ansiedade/Depressão, Problemas de Atenção e Comportamento
Agressivo foram associados ao diagnóstico de TB. Em nosso estudo encontramos
maiores escores nos filhos de bipolares nas escalas do CBCL de ansiedade/depressão,
queixas somáticas, isolamento, problemas de pensamento, problemas de atenção e
problemas sociais. Todas estas escalas incluem muitos sintomas de ansiedade. Já as
outras escalas do CBCL apontadas por Biederman como freqüentemente elevadas em
crianças e adolescentes com TB (comportamento agressivo e comportamento
delinqüente) e não observadas em nosso estudo com filhos de bipolares, usualmente
estão mais associados a Transtornos Disruptivos, os quais incluem o Transtorno de
Oposição e Desafio e o Transtorno de Conduta. Diversos estudos apontaram que escores
elevados na subescala de ansiedade/depressão do CBCL têm sido correlacionados ao
76
diagnóstico de Transtorno de Ansiedade (Edelbrok e Costello, 1988; Biederman et al.,
1993, 1995). Giles et al. (2006) avaliaram filhos de bipolares já diagnosticados como TB
e filhos de bipolares sem este diagnóstico e verificaram que os bipolares possuíam três
escalas do CBCL com T escores maiores ou iguais a 70 (problemas de atenção,
comportamento agressivo e comportamento delinqüente) e pontuaram significantemente
mais do que os controles saudáveis em todas as escalas do CBCL. Os filhos de bipolares
sem diagnóstico de TB não apresentaram T escores maiores ou iguais a 70, mas tiveram
maiores escores do que os controles saudáveis (e sem risco) nas escalas de
ansiedade/depressão, problemas de atenção, isolamento e comportamento agressivo. As
crianças já bipolares diferenciaram-se significantemente daquelas apenas em risco em
todas as escalas do CBCL, exceto em queixas somáticas e ansiedade/depressão.
Os escores elevados em algumas escalas do CBCL nos filhos de bipolares quando
comparados aos filhos de mães dos subgrupos controle corroboram o fato de estarmos
diante de uma população de alto risco para desenvolver psicopatologia, que deveria ser
acompanhada em estudos longitudinais até a idade provável do aparecimento de outras
doenças mentais, em especial transtornos afetivos, para assim podermos constatar quais
são os sinais prodrômicos destas doenças e talvez assim possamos minimizar ou até
prevenir o sofrimento destas pessoas.
Tendo em vista a conhecida gravidade e cronicidade do TB, o potencial devastador
desta doença na vida dos seus portadores, a dificuldade diagnóstica e muitas vezes o
difícil manejo da mesma, qualquer esforço para melhor elucidação dos mecanismos de
77
instalação da doença, diferentes formas de apresentação e de evolução são sempre bem
vindos. Paralelo a isto, há uma consciência atual da necessidade de buscar entender as
enormes diferenças de prevalência do Transtorno Bipolar Pediátrico até hoje descritas ao
redor do mundo, sendo que cada vez mais é levantada a importância de estudos
internacionais nesta área de interesse, em especial nos países localizados fora da
América do Norte e da Europa. Neste contexto, este estudo ocupa uma posição
importante, pois segundo o nosso conhecimento, é o primeiro a abordar este assunto na
América Latina e possui a grande vantagem de ter utilizado os mesmos questionários e
escalas já usados em outros estudos internacionais, facilitando a comparação dos dados e
assim contribuindo para a melhor compreensão desta doença em nível internacional.
Os resultados desta pesquisa nos remetem ao questionamento de qual o peso e
significado que devemos dar aos transtornos de ansiedade em pacientes e familiares de
pessoas comprovadamente portadoras do TB, trata-se de uma freqüente comorbidade
dos bipolares ou é só uma das manifestações desta complexa e desafiante patologia,
podendo antecipar o quadro de TB por nós reconhecido como completo ou ser parte
dele. Na dúvida, seria muito rico continuar acompanhando estas crianças e adolescentes
ao longo de muitos anos para testemunharmos prospectivamente a evolução destes
sintomas e conferirmos melhor os mecanismos das interações gene-ambiente.
Em tempo, considerando-se que os estudos de genética apontam para uma
hereditariedade inferior a 100% e até a 90%, há espaço para intervenções preventivas
tentando melhorar o ambiente em que estas crianças (ainda não tão doentes) vivem e
78
tentando minimizar os potenciais prejuízos do TB nas mães bipolares, na capacidade de
cuidar, na maneira de estabelecer vínculos e no modelo fornecido a estas crianças e
adolescentes emformação.
Limitações
Podemos apontar como limitações do nosso estudo o reduzido tamanho da amostra
estudada, a ausência de confiabilidade entre os aplicadores, apesar de todos terem sido
treinados e possuírem o terceiro grau completo e a ausência de entrevista direta do pai
destas crianças e adolescentes.
O instrumento utilizado para avaliar o quociente de inteligência (WASI) ainda não foi
traduzido e validado no Brasil, fato que poderia influenciar os resultados obtidos. No
entanto, influenciaria igualmente ambos os grupos estudados.
79
5.0 - Conclusões
1. Verificamos uma maior diferença entre os três grupos avaliados no instrumento
dimensional (CBCL) do que no instrumento que gera diagnósticos categóricos (KSADS-PL) nesta avaliação transversal de crianças e adolescentes.
2. Notamos um perfil de mais problemas de internalização nos resultados advindos do
CBCL.
3. Verificamos predomínio importante de transtornos de ansiedade, segundo a avaliação
realizada através do K-SADS-PL.
4. Estes resultados são compatíveis entre si e talvez apontem para mais um fator de risco
para o desenvolvimento de TB na vida adulta, além dos já conhecidos.
5. As mães portadoras de TB possuem um maior comprometimento do funcionamento
do que as mães portadoras de algum diagnóstico psiquiátrico menor, ambas diferindo
significativamente das mães sem qualquer doença mental, as quais apresentam um
funcionamento próximo do ideal.
80
6.0 - Referências Bibliográficas
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