Cirurgia conservadora de laringe. Até onde é possivel

CIRURGIA
CONSERVADORA DO
LARINGE ATÉ ONDE É
POSSÍVEL
XV CONGRESSO BRASILEIRO DE RADIOTERAPIA
CEARÁ 2013
Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Jacob Kligerman
DEVELOPMENTS IN SCCHN THERAPY
IN THE LAST 10 YEARS
• Molecular Biology applied to head and neck cancer
diagnosis and therapeutics. The concept of molecular
staging.
• More accurate assessment of tumor extension with CT,
MRI, PET and lymphoscintigraphy.
• Chemotherapy previous to radiation therapy OR
concomitant, aiming at organ preservation and increase
survival.
• More effective surgical techniques for functional
preservation and organ reconstruction (prosthesis, laser,
hemilaryngectomy).
Vokes E. CA Cancer J Clin 2008
REALITY I
ASSESSMENT OF OUTCOMES INCLUDE THE FOLLOWING:
• Efficacy - Does the intervention work under optimal conditions?
• Effectiveness - How well does it work in the specific environment in
which it is applied?
• Efficiency - What is its cost?
• Equality - For which proportion of the population that needs the
intervention is it available?
REALITY II
• Hyperfractionation and accelerated fractionation of radiotherapy have
documented a 10 to 15 percent improvement in local and regional tumor
control without a significant change in overall survival.
• Because concurrent treatment is associated with more severe toxic
effects, it is appropriate to recomend radiation therapy alone for
patients with a poor perfomance status or limited psychosocial
support.
• Concurrent chemoradiotherapy should be the accepted standard of care
for patients with locally advanced, unresectable SCC of all sites in the
H&N, only in pcts with adequate PS and multi-disciplinary support.
Forastiere, 2001.
REALITY III
… when further diagnostic procedures would
not alter treatment, or when the burden of
aggressive therapy outweighed potential
benefits, non treatment was justified.
Pfister and Ruchlin, 1999.
Câncer-Sítios mais frequentes no Brasil
(estimativas de casos novos para 2012)
134.170
total = 518.510
60.180
52.680
30.140
28.320
20.090
17.540
14.170
10.420
9.640
9.270
8.900 8.510
Brasil-MS-INCa. Estimativa de incidência de Câncer no Brasil para 2012 MS-INCA:RJ, 2012.
6.220
6.190 6.100 4.520
SOBREVIDA
Despite improvement
identified overall for all
cancer types,
survival among patients
with laryngeal cancer
has diminished. Data
from SEER Cancer
Statistics Review,
1975–2000. Bethesda,
MD: National
Cancer Institute; 2003.
Available at:
http://seer.cancer.gov/c
sr/ 1975_2000.
Laryngoscope 116: September 2006 Supplement Hoffman
et al.: Laryngeal Cancer in the United States
QUEDA DA
SOBREVIDA
Survival for
patients with
laryngeal
squamous cell
carcinoma
within the NCDB
decreased
progressively
from the mid1980s to
the mid-1990s.
Laryngoscope 116: September 2006 Supplement Hoffman
et al.: Laryngeal Cancer in the United States
TNM
TNM 2002 UICC/AJCC
SUPRAGLOTE
T1
Tumor confinado a uma sub-região anatômica da supraglote, com mobilidade normal da corda vocal
T2
Tumor invade mais que uma sub-região anatômica da supraglote ou glote ou região fora da supraglote (ex, base
da língua, Valécula, parede medial do seio piriforme, sem fixação da laringe
T3
Tumor confinado a laringe com fixação da corda vocal e/ou invade qualquer dos seguintes: área pós-cricoide,
espaço pre-epiglótico, espaço Paraglótico, e/ou com erosão menor da cartilagem tireóide (ex, córtex
interno)
T4a
Tumor invade através da cartilagem tireóide e/ou invade tecidos além da laringe, ex, traquéia,tecidos do
pescoço incluindo músculos profundos da língua e músculos pré-tireoidianos, tireóide, esôfago
T4b
Tumor invade espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais, ou engloba a artéria carótida
GLOTE
T1
Tumor confinado à(s) corda(s) vocal(is) com mobilidade normal
T1a Tumor confinado a uma corda vocal
T1b - Tumor compromete ambas as cordas vocais
T2
Tumor estende-se à supraglote e/ou subglote, e/ou com mobilidade diminuída da corda vocal
T3
Tumor confinado a laringe com fixação de corda vocal e/ou invade espaço Paraglótico, e/ou com erosão menor
da cartilagem tireóide (ex. Córtex interno)
T4a
Tumor invade através da cartilagem tireóide, ou invade tecidos além da laringe, ex, traquéia,tecidos do pescoço
incluindo músculos profundos da língua e músculos pré-tireoidianos, tireóide, esôfago
T4b
Tumor invade espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais, ou engloba a artéria carótida
SUBGLOTE
T1
Tumor confinado à subglote
T2
Tumor estende-se à(s) corda(s) vocal(is), com mobilidade normal ou diminuída
T3
Tumor confinado à laringe com fixação da corda vocal
T4a
Tumor invade através da cartilagem tireóide, ou invade tecidos além da laringe, ex, traquéia,tecidos do pescoço
incluindo músculos profundos da língua e músculos pré-tireoidianos, tireóide, esôfago
T4b
Tumor invade espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais, ou engloba a artéria carótida
Tratamento Cirúrgico do Câncer da Laringe
VIAS DE DISSEMINAÇÃO
Conceito
Preservação do orgão
• NÃO FUNCIONAL
• FUNÇÃO PARCIAL
Preservação da Função
• FALA E RESPIRAÇÃO
• FALA
Tratamento Cirúrgico do Câncer da Laringe
Tratamento
Escolha do tratamento
Fatores do paciente
Desejo
Estado geral (PS)
Ocupação
profissional
Status mental
Residência
Acesso ao
Tratamento
Experiência
Multidisciplinar
Fatores do tumor
Mobilidade da CV
Comissura anterior
Profundidade de
invasão
Extensão na CV
Grau de
diferenciação
Tu Exofítico x
Endofítico
Lydiatt WM, Lydiatt DD. The Larynx: Early Stage Disease. In: Shah JP et al. Atlas of clinical oncology:
Cancer of the head and neck. 2001. p. 169-184.
Tratamento Cirúrgico do Câncer de Laringe
TRATAMENTO
Objetivos
Controle Oncológico
Preservação de funções
Radioterapia +- QT
Ressecção endoscópica
Cirurgias parciais
Controle local
Preservação
Sobrevida
Back G, Sood S. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;12(2):85-9.
PRESERVAÇÃO
Recidivas locais após RT, VPL, ou CHEP para carcinoma glótico com redução mobilidade
(T2) fixação de prega vocal (T3).
Autores
ANO
Modalidade de
Tratamento
Nº de
Pacientes
Recidiva
local %
Seguimento
anos
Kessler
1987
VPL
27
11
2
Robson
1990
RT
39
33
5
Parsons
1993
RT
28
33
5
Forastiere et als (T2-T4)
2003
RT
173
42
2
Forastiere et als (T2-T4)
2003
Concurrent
172
20
2
Forastiere et als (T2-T4)
2003
Induction
173
36
2
Chevalier et al (T2/T3)
1997
CHEP
112
5.4
5
Dufour et al (T3)
2004
CHEP
118
7.6
5
Lima et al (T3/T4)
2006
CHEP
43
7
5
RESGATE
Resultados Ressecção a Laser
Motta
(2005)
n
Controle Local
actuarial
Sobrevida 5
anos
Preservação
laringe 5 anos
T1 - 432
T2 – 236
T3 - 51
85%
66%
63%
86%
77%
64%
97.3%
82.5%
80.5%
Motta G, Esposito E, Motta S, Tartaro G, Testa D. CO(2) laser surgery in the
treatment of glottic cancer. Head Neck. 2005 Jul;27(7):566-73.
Resultados Ressecção a Laser
Comissura anterior/T2 > Recidiva local
• Kehrl W, Tolkemitt J, Dusterhus P. Comparison between transoral
microsurgery by CO2 laser and conventional surgical therapy for T2
glottic carcinoma. Laryngorhinootologie. 2003 Mar;82(3):189-94.
T2 anteriores – maior recidiva local
• Steiner,W, Ambrosch,P, Rodel,RM, Kron,M. Impact of anterior
commissure involvement on local control of early glottic carcinoma
treated by laser microresection. Laryngoscope. 2004;114:1485-1491.
Invasão da
comissura
anterior (casos)
controle local
5 anos
preservação
da laringe
T1a
Sim (28)
Não (130)
84%
90%
93%
99%
T1b
Sim (16)
Não (14)
73%
92%
88%
100%
T2a
sim (45)
Não (30)
79%
74%
93%
97%
Vias de disseminação e
Compartimentos da laringe
•Fixação de corda vocal - Não necessariamente invasão
maciça
•Fixação da prega vocal – Invasão E. Paraglótico +
extenso envolvimento do m. tiroaritenóideo.
Kirchner (1971), Olofson (1973), Hirano (1991)
•Invasão ½ - ¾ MTA – Redução mobilidade
•Invasão de + ¾ - Fixação
Hirano (1991)
Preservação cirúrgica aberta
Opções
• Lesões T2
Laringectomias parciais verticais
• Laringectomia fronto-lateral
• Laringectomia fronto-lateral estendida
Laringectomia supracricóide
• CHEP
• CHP
• Lesões T3/T4
Laringectomia supracricóide
• CHEP
• CHP
Laringectomia near-total?
Tratamento Cirúrgico do Câncer Inicial de Laringe
LARINGECTOMIA SUBTOTAL
Laringectomia Supracricóide
Indicações
T1b glote (comissura)
T1-T2 glote com área de displasia grave
T2 glote uni ou bilateral
T3 glote
Tumores supraglóticos
glóticos
Lefebvre JL, Chevalier D. Advances in Otolaryngology – Head Neck Surg 1998;12(1):1-15.
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Contra-indicações
Aritenóide fixa
Extensão subglótica
anterior > 7 mm
posterior > 5 mm
Função pulmonar prejudicada
Lefebvre JL, Chevalier D. Advances in Otolaryngology – Head Neck Surg 1998;12(1):1-15.
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Laringectomia Supracricóide
Complicações
Infecção
Hemorragia
Ruptura da pexia
Fístula
Estenose neo-glot.
Aspiração
Pneumonia e
atelectasia
Sequelas
Ptose da epiglote
Epiglote em ômega ou “U”
Mucosa redundante seio
piriforme
Aspiração frequente
Estenose laríngea
Dificuldade de decanulização
Defeito estético (fístula,
necrose)
Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado
de Laringe
Head Neck 28(6): 481-486. Jun 2006
Controle local 5a – 85%
5y DSS – 78%
Decanulização – 86%
Preservação de laringe – 83,7%
Complicações pós-operatórias – 25,6%
Preservação cirúrgica aberta T2
T2N0 glótico
Laringectomia Laringectomia
parcial vertical supracricóide
(85 pacientes) (119 pacientes)
P
Sobrevida
em 10 anos
46,2%
66.4%
0.019
Controle local
em 10 anos
69,3%
94,6%
0.001
Traqueostomia
permanente
1.2%
2,4%
-
Complementação da
Laringectomia
1,2%
0,8%
-
Laccourreye O, Laccourreye L, Garcia D, et als. Ann Otol Rhinol
Laryngol 109:965-971, 2000.
Preservação cirúrgica aberta
Laringectomia supracricóide
Tumores avançados
Autor
Chevalier
1997
Dufour
2003
INCA
2007
Numero de
casos
Preservação
Controle
local
Sobrevida
112 (T2/T3)
95.5
97,3%
5 anos
85.5%
118 (T3)
89.8
98,3
5 anos
74%
43 (T3/T4)
83.7
T2 – 95.9
T3 – 93.5
5 anos
78%
Câncer da Laringe
Conclusões
• Tratamento padrão ouro deve ser reproduzido
Dificuldades sócio-econômicas em países em
desenvolvimento devem ser consideradas.
O estado nutricional dos pacientes com câncer da
laringe, geralmente relacionados ao alcoolismo e ao
etilismo limitam as indicações de preservação com
quimioradioterapia.
Dificuldade de acesso as instituições com suporte
adequado no SUS.
Dificuldade de avaliação pós tratamento (PET)
dificultando o resgate.
Indicação de tratamento individual.
Problemas atuais e futuros
Dificuldade de capacitação
técnica em formação deficiente.
Falta de equipamento
adequados.