ureter ectopico em cao - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
LETICIA SMANIOTO SANTIAGO
URETER ECTÓPICO EM CÃO - RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de Medicina
Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná como
requisito parcial para a obtenção do grau de Médico
Veterinário.
Orientador Acadêmico: Prof. Vinicius Ferreira Caron
Orientador Profissional: Med. Vet. Marlos Gonçalves
Sousa
CURITIBA
JUNHO 2016
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
REITOR
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
PRÓ-REITOR ADMINISTRATIVO
Carlos Eduardo Rangel Santos
PRÓ-REITORA ACADÊMICA
Prof. Dra. Carmen Luiza da Silva
DIRETOR DE GRADUAÇÃO
Prof. Dr. João Henrique Faryniuk
COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Prof. Dr. Welington Hartmann
TERMO DE APROVAÇÃO
LETICIA SMANIOTO SANTIAGO
URETER ECTÓPICO EM CÃO – RELATO DE CASO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título
de Médico (a) Veterinário (a) pela Comissão Examinadora do Curso de Medicina Veterinária
da Universidade Tuiuti do Paraná.
Comissão Examinadora:
Presidente:
Prof. Vinicius Ferreira Caron
Prof. Carlos Henrique do Amaral
Prof. Luciano José Isaka
Curitiba, 23 de junho de 2016
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, por todo apoio, dedico, com imensa
admiração, gratidão e respeito.
AGRADECIMENTOS
Agradeço
primeiramente a
Deus pela vida,
pelas
oportunidades e
aprendizados, e também por me permitir e dar forças para chegar até aqui. Em
segundo a minha família, principalmente aos meus amados pais, Cledoaldo José
dos Santos Santiago e Ivonete Terezinha Smanioto Santiago, por tornar a pessoa
que sou hoje e tornar possível o meu sonho de ser Médica Veterinária. Amo vocês.
Ao meu namorado, por todo carinho, incentivo, e exemplo de Médico
Veterinário. Te amo.
Aos meus colegas de classe, que entre altos e baixos, com garra e
determinação também conseguiram chegar até aqui. Mas meu agradecimento vai
principalmente ás pessoas da sala que se tornaram especiais, Daniella Marques
Bolincenha, Suellen Karoline Ferreira, Valquíria Silvério, Chantal Hoffmann Lejeune
obrigada por todas as manhãs, tardes e noites de estudo, trabalhos, fofocas,
almoços, risadas, conselhos, pelos puxões de orelha, pelo companheirismo, pela
amizade.
Aos residentes e colegas de estágio por todo aprendizado e ajuda nesse
período tão significativo para mim. Vocês foram essenciais.
Aos Professores da Faculdade Evangélica do Paraná e da Universidade Tuiuti
do Paraná, pelo fornecimento necessário de todo conhecimento, por toda a
dedicação e amor com que desempenharam à docência ao longo desses anos, para
que eu pudesse concretizar com êxito o curso de Medicina Veterinária.
Ao meu Orientador, Professor Vinicius Ferreira Caron, por compartilhar seu
conhecimento e experiências, por toda a ajuda e orientação prestada.
À vocês, minha eterna gratidão.
“No semblante de um animal que não
fala, há um discurso que somente um
espírito sábio realmente entende!"
Mahatma Gandhi
RESUMO
No presente trabalho estão descritas as atividades realizadas durante o
período do estágio curricular obrigatório de 01 de Fevereiro a 29 de Fevereiro de
2016 no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná e de 04 de Abril a
30 de Maio de 2016 na Clínica Veterinária Escola da Pontifícia Universidade Católica
do Paraná. O trabalho está dividido em relatório do estágio, que tem por finalidade
informar a casuística acompanhada e as atividades desenvolvidas durante o estágio
curricular em ambos os lugares, e pelo relato e revisão de um caso clínico de ureter
ectópico, acompanhado durante o estágio curricular obrigatório no HV-UFPR.
Palavras chaves: ectopia ureteral, incontinência, congênita, trato urinário inferior.
LISTA DE ABREVIATURA
HV - UFPR – Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná
CVE – PUC – Clínica Veterinária Escola da Pontifícia Universidade Católica do
Paraná
UFPR – Universidade Federal do Paraná
PR - Paraná
R1 – Residente nível 1
R2 – Residente nível 2
S1-S3 – Vértebra Sacral 1 a 3
L1-L4 – Vértebra Lombar 1 a 4
VO – Via oral
SID – A cada 24 horas
BID – A cada 12 horas
TID – A cada 8 horas
DML’s - Departamentos de Materiais de Limpeza
mg - Miligrama
Kg - Quilograma
mL – Mililitro
% - Porcentagem
n° - Número
mm – Milímetros
dL – Decilitro
g – Gramas
U – Unidade Internacional
L – Litros
h – Horas
IV – Intravenoso
IM – Intramuscular
α - Alfa
β - Beta
ALT – Alanina Aminotransferase
TGP – Transaminase Glutâmico Pirúvica
F. ALCALINA – Fosfatase Alcalina
PROT. TOTAL – Proteína total
OSH – Ovariosalpingohisterectomia
MPA – Medicação Pré Anestésica
ºC – Graus Celsius
mpm – Movimento por minuto
bpm – Batimentos por minuto
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Hospital Veterinário da UFPR. Fachada do HV – UFPR, Curitiba, 2016
(Fonte: Arquivo pessoal) ...........................................................................................17
FIGURA 2 – Hospital Veterinário da UFPR. Ambulatório do HV-UFPR, Curitiba, 2016
(Fonte: Arquivo pessoal)............................................................................................18
FIGURA 3 – Hospital Veterinário da UFPR. Internamento geral do HV-UFPR,
Curitiba, 2016 (Fonte: Arquivo pessoal).....................................................................19
FIGURA 4 – Hospital Veterinário da UFPR. Internamento para felinos do HV-UFPR,
Curitiba, 2016 (Fonte: Arquivo pessoal).....................................................................19
FIGURA 5 – Hospital Veterinário da UFPR. Internamento cirúrgico do HV-UFPR,
Curitiba, 2016 (Fonte: Arquivo pessoal).....................................................................20
FIGURA
6
–
Hospital
Veterinário
da
UFPR.
Internamento
doenças
infectocontagiosas do HV-UFPR, Curitiba, 2016 (Fonte: Arquivo pessoal)...............20
FIGURA 7 – Hospital Veterinário da UFPR. Sala de procedimentos para coleta de
materiais do HV-UFPR, Curitiba, 2016 (Fonte: Arquivo pessoal)............................. 21
FIGURA 8 – Hospital Veterinário da UFPR. Sala de Ultrassonografia HV-UFPR,
Curitiba, 2016 (Fonte: Arquivo pessoal).....................................................................21
FIGURA 9 – Hospital Veterinário da UFPR. Sala de UTI e Emergência HV-UFPR,
Curitiba, 2016 (Fonte: Arquivo pessoal).....................................................................22
FIGURA 10 – Hospital Veterinário da UFPR. Recepção HV-UFPR, Curitiba, 2016
(Fonte: Arquivo pessoal)............................................................................................22
FIGURA 11 – Clínica Veterinária Escola. Sala de triagem CVE-PUCPR (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016)...............................................................................................24
FIGURA 12 – Clínica Veterinária Escola. Ambulatório CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo
pessoal, 2016)............................................................................................................24
FIGURA 13 – Clínica Veterinária Escola. Sala de emergência CVE-PUCPR (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016)...............................................................................................25
FIGURA 14 – Clínica Veterinária Escola. Sala de Ultrassonografia CVE-PUCPR
(Fonte: Arquivo pessoal, 2016)..................................................................................25
FIGURA 15 – Clínica Veterinária Escola. Internamento Geral CVE-PUCPR (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016)...............................................................................................26
FIGURA 16 – Clínica Veterinária Escola. Internamento de Felinos CVE-PUCPR
(Fonte: Arquivo pessoal, 2016)..................................................................................26
FIGURA 17 – Clínica Veterinária Escola. Sala de Isolamento CVE-PUCPR (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016)...............................................................................................27
FIGURA 18 – Clínica Veterinária Escola. Recepção CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo
pessoal, 2016)............................................................................................................27
FIGURA 19 – Clínica Veterinária Escola. Sala pré operatória CVE-PUCPR (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016)...............................................................................................28
FIGURA 20 – Clínica Veterinária Escola. Ambulatório Cirúrgico CVE-PUCPR (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016)...............................................................................................28
FIGURA 21 – Clínica Veterinária Escola. Sala pós operatória CVE-PUCPR (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016)...............................................................................................29
FIGURA 22 – Casuística dos animais atendidos, separados por sistemas afetados
durante
o
período
de
estágio
no
HV-UFPR
(Fonte:
Autora,
2016)..........................................................................................................................31
FIGURA 23 – Casuística dos animais atendidos, separados por sistemas afetados
durante
o
período
de
estágio
no
CVE-PUCPR
(Fonte:
Autora,
2016)..........................................................................................................................34
FIGURA 24 – Quadro com radiografias contrastadas de tempo zero até tempo dez,
realizado no HV-UFPR do paciente canino, Border Collie, quatro meses (Fonte:
Arquivo HV-UFPR, 2016)...........................................................................................40
FIGURA 25 – Exame ultrassonográfico realizado no HV-UFPR do paciente canino,
Border Collie, quatro meses, com alterações indicadas pelas setas (Fonte: Arquivo
HV-UFPR, 2016)........................................................................................................41
FIGURA 26 – Exame ultrassonográfico realizado no HV-UFPR do paciente canino,
Border Collie, quatro meses, com alterações indicada pela seta (Fonte: Arquivo HVUFPR, 2016)...............................................................................................................41
FIGURA 27 – Exame ultrassonográfico realizado no HV-UFPR do paciente canino,
Border Collie, quatro meses, com alteração indicada pela seta (Fonte: Arquivo HVUFPR, 2016)...............................................................................................................42
FIGURA 28 – Localização da vesícula urinária, para posterior incisão e reparação da
ectopia ureteral (fonte: Arquivo pessoal, 2016)..........................................................44
FIGURA 29 – Sondagem dos dois ureteres, sentido uretra (Fonte: Arquivo pessoal,
2016)..........................................................................................................................44
FIGURA 30 – Anatomia do trato urinário inferior (Fonte: Done et al, 2010)..............46
FIGURA 31 – Anatomia e posicionamento da vesícula urinária que está repleta por
ar e ureteres (Fonte: Done et al, 2010)......................................................................47
FIGURA 32 – Ureteres normalmente penetram na superfície caudal dorsolateral da
bexiga e se esvaziam dentro do trígono após um curto curso intramural (Fonte:
Fossum, 2008)............................................................................................................47
FIGURA 33 – Inervação somática, parassimpática e simpática do trato urinário
inferior (Fonte: Nelson, Couto; 2008).........................................................................49
FIGURA 34 – As diferentes formas de ureter ectópico. A – Intramural. B –
Extramural. C – Intramural, com abertura dupla. D – Intramural, com canal uretral
longo, estreito e superficial (Fonte: Fossum, 2008)...................................................51
FIGURA 35 – Ureteroneocistostomia realizada quando o ureter é extraluminal.
Utilizar uma sutura de apoio na extremidade proximal do ureter seccionado. Fazer
uma incisão na mucosa da bexiga e criar um pequeno túnel oblíquo na submucosa
da parede vesical (Fonte: Fossum, 2008)..................................................................54
FIGURA 36 – Neoureterostomia realizada em ureteres estópicos intramurais. A –
cistotomia com incisão longitudinal de 3 a 5 mm, através da mucosa vesical, dentro
do lúmen ureteral. B – sutura da mucosa ureteral á vesical, com material absorvível,
padrão simples interrompido. C – colocação do cateter dentro do ureter distal. D –
suturas circulares, não absorvíveis na parte distal, próximo ao novo estoma, a partir
da superfície serosa, permanecendo abaixo da mucosa (Fonte:
Fossum,
2008)..........................................................................................................................55
FIGURA 37 – Paciente Piratinha, quatro meses, da raça Border collie (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016)...............................................................................................60
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Atendimentos clínicos acompanhados no Hospital Veterinário da
Universidade Federal do Paraná, de acordo com o sistema acometido, tipo de
afecção e espécie, durante o período de 01 de Fevereiro à 29 de Fevereiro de 2016
(Fonte: Autora, 2016).................................................................................................31
TABELA 2 – Atendimentos clínicos acompanhados no Hospital Veterinário da
Universidade Federal do Paraná, de acordo com o gênero e espécie, durante o
período de 01 de Fevereiro à 29 de Fevereiro de 2016 (Fonte: Autora,
2016)..........................................................................................................................33
TABELA 3 – Atendimentos clínicos cirurgicos acompanhados na Clínica Veterinária
Escola da Pontifícia Universidade Católica do Paraná de acordo com os casos
atendidos, sistema acometido, tipo de afecção e espécie, durante o período de 04 de
Abril
a
30
de
Maio
de
2016
(Fonte:
Autora,
2016)..........................................................................................................................34
TABELA 4 – Atendimentos clínicos acompanhados na Clínica Veterinária Escola da
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, de acordo com o gênero e espécie,
durante o período de 04 de Abril à 30 de Maio de 2016 (Fonte: Autora,
2016)..........................................................................................................................36
TABELA 5 – Laudo do hemograma e bioquímico realizados no HV-UFPR do
paciente canino, Border Collie, quatro meses
(Fonte: Arquivo
HV-UFPR,
2016)..........................................................................................................................38
TABELA 6 – Laudo da bioquímica sérica realizado no HV-UFPR do paciente canino,
Border
Collie,
quatro
meses
(Fonte:
Arquivo
HV-UFPR,
2016)..........................................................................................................................38
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................16
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO, ATIVIDADES DESENVOLVIDAS E
CASUÍSTICA ACOMPANHADA ........................................................................16
2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO – UFPR...............................................................16
2.2 CLÍNICA VETERINÁRIA ESCOLA – PUCPR.................................................23
2.3 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS.....................................29
2.4 CASUÍSTICA ACOMPANHADA.....................................................................30
3. RELATO DE CASO.............................................................................................36
4. REVISÃO DE LITERATURA..............................................................................45
4.1 URETER ECTÓPICO.....................................................................................45
4.1.1 Anatomia e fisiologia ..................................................................................45
4.1.2 Etiopatogenia .............................................................................................49
4.1.3 Manifestações clínicas................................................................................51
4.1.4 Métodos diagnósticos................................................................................ 51
4.1.5 Tratamento..................................................................................................52
4.1.6 Complicações Pós Operatórias...................................................................55
5. DISCUSSÃO.......................................................................................................56
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................57
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................58
8. ANEXOS..............................................................................................................60
16
1.
INTRODUÇÃO
O período de estágio curricular obrigatório, foi realizado no Hospital
Veterinário da Universidade Federal do Paraná (HV-UFPR), no setor de clínica
médica de pequenos animais, no período de 01 de Fevereiro a 29 de Fevereiro de
2016, perfazendo um total de 126 horas; e o tempo realizado na Clínica Veterinária
Escola da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (CVE-PUC), foi de 04 de abril
a 30 de maio de 2016, no setor de clínica cirúrgica de pequenos animais, totalizando
304 horas.
O local de escolha para a prática do estágio curricular obrigatório foi pelo fato
de ser um hospital-escola, com casuística significativa e que une a rotina clínica com
aprofundamento, educação e pesquisa. Foram acompanhados, no Hospital
Veterinário da Universidade Federal do Paraná, ao todo, 41 pacientes dentro de
procedimentos ambulatoriais, exames diagnósticos, consultas e emergência, e na
Clínica Veterinária Escola da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, um total de
74 paciente, com o acréscimo de procedimentos cirúrgicos, além das atividades já
citadas.
O presente trabalho está dividido em relatório de estágio, que tem como
intenção informar a casuística acompanhada e as atividades desenvolvidas durante
o estágio em ambos lugares, e pelo relato e revisão do caso atendido de um
paciente canino com diagnóstico clínico de ureter ectópico, acompanhado durante o
estágio curricular obrigatório no HV-UFPR.
2.
DESCRIÇÃO DA UNIDADE CONCEDENTE DE ESTÁGIO, ATIVIDADES
DESENVOLVIDAS E CASUÍSTICA ACOMPANHADA
O estágio curricular obrigatório foi realizado em dois diferentes locais e em
duas diferentes áreas. A primeira parte foi realizada na Universidade Federal do
Paraná – Curitiba, na área de Clínica Médica de Pequenos Animais, e a segunda
parte ocorreu na Pontifícia Universidade Católica do Paraná, na área de Clínica
Cirúrgica de Pequenos Animais. Ambos os locais serão descritos a seguir.
2.1
HOSPITAL VETERINÁRIO - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
17
O tempo de estágio curricular obrigatório realizado no Hospital Veterinário da
Universidade Federal do Paraná, foi em Curitiba - PR, no período de primeiro de
Fevereiro a vinte e nove de Fevereiro de dois mil e dezesseis, completando um total
de 126 horas. Localizado na Rua dos Funcionários, n° 1.540, Juvevê, o Hospital
Veterinário da Universidade Federal do Paraná (HV-UFPR), foi fundado em 1912.
Desde sua fundação, a instituição está em pleno crescimento. Por ser um
hospital – escola, o local serve como apoio às atividades desenvolvidas nas aulas
práticas do curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná
(UFPR), também para os programas de pós-graduação, como residência, mestrado
e doutorado. Além disso, realiza atendimento médico-veterinário a comunidade em
geral.
FIGURA 1 - Fachada do HV - UFPR, Curitiba 2016 (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
As instalações do prédio principal compreendem o setor de grandes animais
e o setor de pequenos animais (Figura 1), composto por serviços de clínica médica e
cirúrgica. Os animais são atendidos por meio de agendamento de consultas, senhas
que são distribuídas pela manhã e tarde, além de situações emergenciais.
O setor de pequenos animais é dividido nas seguintes especialidades: Clínica
Médica, Clínica Cirúrgica, Anestesiologia, Oncologia, Odontologia e Oftalmologia,
onde há seis ambulatórios (Figura 2), um centro cirúrgico constituído por três salas
de cirurgia, cinco alas de internamento, sendo eles: internamento geral (Figura 3),
internamento para felinos (Figura 4), internamento para animais selvagens,
internamento
cirúrgico
(Figura
5),
e
um
internamento
para
animais
18
infectocontagiosos (Figura 6). Há também, uma sala de emergência (unidade de
terapia intensiva, Figura 9), uma sala para medicação pré-anestésica, uma sala para
coleta de sangue (Figura 7), salas de diagnóstico por imagem (Figura 8) e
laboratórios de ajuda diagnóstica, entre eles estão o de parasitologia, patologia
veterinária, microbiologia e ornitopatologia, epidemiologia molecular e zoonoses,
patologia clínica e oftalmologia comparada. Além da recepção (Figura 10), na qual
trabalham
cinco
funcionários
por
turno,
sendo
estes
responsáveis
pelo
cadastramento dos pacientes, arquivamento das fichas e cobrança. Ao lado localizase a sala de espera, equipada com bancos, televisor e bebedouro para que o
proprietário aguarde ao atendimento com o paciente.
FIGURA 2 - Ambulatório HV-UFPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
19
FIGURA 3 - Internamento geral HV-UFPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 4- Internamento para felinos HV-UFPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
20
FIGURA 5 - Internamento cirúrgico HV-UFPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 6 – Internamento doenças infectocontagiosas HV-UFPR (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016).
21
FIGURA 7 - Sala de procedimentos para coleta de materiais HV-UFPR (Fonte:
Arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 8 - Sala de Ultrassonografia HV-UFPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
22
FIGURA 9 - Sala de UTI e Emergência HV-UFPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 10 - Recepção HV-UFPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
O departamento de clínica médica de pequenos animais do HV-UFPR é
composto por seis residentes, divididos em residentes nível um (R1) e residentes
nível dois (R2), que se dividem em escalas entre atendimentos ambulatoriais, pronto
atendimento e plantões. Além destes, o HV-UFPR conta com a contratação de duas
Médicas Veterinárias, pós-graduandos, mestrandos e professores da universidade
23
para acompanhar a rotina do hospital veterinário e auxiliar quando necessário, além
de contar com os auxiliares de enfermagem e auxiliares de limpeza.
Há uma farmácia a qual disponibiliza medicamentos a todas as áreas do
hospital. Ocorre controle de saída de qualquer medicamento, e para fármacos
anestésicos é necessária receita assinada e carimbada pelo médico veterinário. Não
é realizada a venda de medicamento para uso externo ao hospital.
2.2 CLÍNICA VETERINÁRIA ESCOLA – PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA
DO PARANÁ
No período de estágio curricular obrigatório realizado na Clínica Veterinária
Escola - PUCPR, situada na rua Rockefeller n°1311, bairro Rebouças, no município
de Curitiba, estado do Paraná, de quatro de Abril a trinta de Maio de dois mil e
dezesseis, completando um total de 304 horas.
Realiza atendimento de segunda a sexta-feira, das 8h às 11h30 e das 14h às
17:30h. Com uma área total de: 1.800,30m², pavimento térreo e superior, dividida
com os seguintes setores: recepção (Figura 18), BackOffice, setor de estágios, sala
de triagem (Figura 11), sala de emergência (Figura 13), sala de ultrassonografia
(Figura 14), sala de laudos, raio-x, 4 ambulatórios (Figura 12), internamento clínico
de cães (Figura 15), internamento de gatos (gatil) (Figura 16), nutrição, sala de
coleta, quimioterapia, dispensário de itens veterinários, central de materiais,
isolamento (Figura 17), laboratório multiuso, expurgo, esterilização, central de
materiais esterilizados, pré-operatório (Figura 19), sala de assepsia, 2 centros
cirúrgicos, pós-operatório imediato e pós-operatório (Figura 21), odontologia
(ambulatório cirúrgico)(Figura 20), 3 DML’s, laboratório de microbiologia, laboratório
de patologia clínica, laboratório de anatomopatologia, entre outros, totalizando 57
setores.
Oferecendo serviços interdisciplinares, composto por 15 docentes, com as
respectivas
especialidades,
Veterinária,
Ortopedia,
de
Cardiologia,
Neurologia,
Oncologia,
Endocrinologia,
Diagnóstico
Dermatologia
por
Imagem,
Anestesiologia Veterinária, Patologia Clínica, Comportamento Animal, Microbiologia,
Anatomopatologia, Genética e Animais Selvagens.
24
A parte de médicos veterinários residentes é composta por 12 pessoas, sendo
três em cada equipe cirúrgica, médica e anestésica, dois em diagnóstico por imagem
e um em patologia clínica. Além dos demais colaboradores.
As consultas e procedimentos cirúrgicos são feitos através de hora marcada,
com exceção de casos de emergência que o atendimento é imediato. Para o
atendimento dessas consultas e procedimentos cirúrgicos, há uma organização de
residentes e estagiários, através de escalas, para melhor funcionamento e
distribuição de tarefas.
FIGURA 11 – Sala de triagem CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 12 – Ambulatório CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
25
FIGURA 13 - Sala de Emergência CVE- PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 14 - Sala de Ultrassonografia CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
26
FIGURA 15 – Internamento geral CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 16 – Internamento de Felinos CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
27
FIGURA 17 – Sala de Isolamento CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 18 - Recepção CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
28
FIGURA 19 – Sala pré operatória CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 20 – Ambulatório Cirúrgico CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
29
FIGURA 21 – Sala pós operatória CVE-PUCPR (Fonte: Arquivo pessoal, 2016).
2.3 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O estágio curricular obrigatório realizado no HV-UFPR foi de segunda a sextafeira, com exceção de recessos e feriados, onde compreendeu os horários das
08h00 às 12h00 e das 14h00 às 18h00. As 126 horas totais foram realizadas no
setor de Clínica Médica de Pequenos Animais, sob a supervisão do Professor
Marlos Gonçalves Sousa.
O acompanhamento e auxílio nos procedimentos de ambulatório, sendo,
atendimentos ambulatoriais e pronto atendimento, foram realizados através de um
método de escala e rodízio entre os estagiários, de modo que se revezavam
semanalmente nas atividades desenvolvidas.
Nessas atividades eram incluídas a recepção, abordagem inicial e consulta
dos pacientes, constituída por anamnese; exame físico através de frequências
cardíaca e respiratória, tempo de preenchimento capilar, coloração de mucosas e
temperatura retal; coleta de materiais; vacinação e agendamento de exames
complementares. Além de aferição da glicemia, acompanhamento de exames
radiográficos e ultrassonográficos, acessos venosos, coleta de sangue, assistência
na contenção do paciente, administração de medicações, auxílio em protocolos
terapêuticos e manejo de feridas.
30
Já a parte do estágio realizado na CVE - PUCPR foi de segunda a sexta-feira,
com exceção de recessos e feriados, compreendendo os horários das 07h30 às
12h00 e das 13h00 às 16h30. As 304 horas totais foram realizadas no setor de
Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, sob a supervisão do Professor Jorge Luiz
Costa Castro.
Dentro das atividades desenvolvidas, o acompanhamento e auxílio nos
procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais, incluindo como, recepção, abordagem
inicial, consultas, reconsultas e assistência aos pacientes pré e pós cirúrgicos, coleta
de materiais, monitoração de parâmetros clínicos, agendamento de exames
complementares,
acompanhamento
de
exames
ultrassonográficos,
acessos
venosos, assistência na contenção do paciente, administração de medicação, auxílio
em protocolos terapêuticos, preenchimento de fichas e manejo de feridas, além de
instrumentar em cirurgias.
2.4 CASUÍSTICA ACOMPANHADA
Durante o período de primeiro de Fevereiro à vinte e nove de Fevereiro de
dois mil e dezesseis, as principais atividades desenvolvidas no estágio curricular
obrigatório do HV-UFPR, abrangeram o acompanhamento de atendimentos
clínicos, que estão divididos por sistemas acometido (Figura 22), espécie afetada e
tipo de afecção, apresentada na Tabela 1, sendo que em casos de pacientes com
duas ou mais afecções, estas, foram contadas separadamente, onde foram
contabilizados o total de 53 afecções clínicas.
31
FIGURA 22 – Casuística dos animais atendidos, separados por sistemas afetados durante o período
de estágio no HV-UFPR (Fonte: Autora, 2016).
TABELA 1 - Atendimentos clínicos acompanhados no Hospital Veterinário da
Universidade Federal do Paraná, de acordo com o sistema acometido, tipo de
afecção e espécie, durante o período de 01 de Fevereiro à 29 de Fevereiro de
2016.
AFECÇÕES POR SISTEMAS
CANÍDEOS
FELÍDEOS
Abscesso
1
-
Picada de inseto
1
-
Miíase
1
-
Otite
5
-
Dermatite alérgica a picada de
1
-
Dermatite actínica
1
-
Sarna demodécica
2
-
Trauma por mordedura
2
-
Malasseziose
1
-
Piodermite
3
-
TEGUMENTAR
pulga
32
REPRODUTOR
Mastite
-
1
Endometrite
1
-
Parto Distócico
1
-
Piometra
1
-
Ureter Ectópico
1
-
Doença idiopática do trato
-
1
Cistite
1
-
Urolitíase vesical
1
-
Diabetes mellitus
2
-
Hiperadrenocorticismo
5
-
Obesidade
1
-
Edema Pulmonar
1
-
Colapso de traquéia
2
-
Contusão Pulmonar
-
1
1
-
Endocardiose
1
-
Sopro Mitral
2
-
Sopro Tricúspide
1
-
URINÁRIO
urinário inferior
ENDÓCRINO
RESPIRATÓRIO
MÚSCULO ESQUELÉTICO
Ruptura de ligamento cruzado
cranial
CARDIOVASCULAR
33
INFECCIOSO
Rangeliose
1
-
Cinomose
1
-
Erliquiose- babesiose
1
-
Giardíase
1
-
Leptospirose
1
-
1
-
Lipoma
1
-
Neoplasia mamária
1
1
1
-
ONCOLÓGICO
Neoplasia mesenquimal
maligna
OUTROS
Intoxicação
TOTAL
53
Fonte: Autora, 2016
Dentro das afecções acompanhadas, quanto ao gênero e espécie acometida, estão
descritas na tabela 2.
TABELA 2 - Atendimentos clínicos acompanhados no Hospital Veterinário da
Universidade Federal do Paraná, de acordo com o gênero e espécie, durante o
período de 01 de Fevereiro à 29 de Fevereiro de 2016.
MACHO
FÊMEA
TOTAL
CANÍDEOS
13
24
37
FELÍDEOS
1
3
4
TOTAL
14
27
41
Fonte: Autora, 2016
A seguir, serão relatados os dados referentes à distribuição e frequência dos
casos clínicos acompanhados (figura 23) durante o estágio curricular realizado na
área de clínica cirúrgica de pequenos animais no CVE-PUCPR. Existe discrepância
34
entre o número de consultas, casos cirúrgicos; e diagnósticos acompanhados,
devido a alguns animais que foram diagnosticados com mais de uma patologia,
dentro do total de 89 pacientes. Na Tabela 3 descreve os sistemas acometidos
quanto ao diagnóstico definitivo. Nesta tabela, os 32 casos não concluídos foram por
não ter saído o resultado da citologia ou biópsia até a data de permanência no
estágio, e ainda casos de encaminhamento para exame ou procedimento cirúrgico
que o paciente não retornou mais a clínica.
FIGURA 23 – Casuística dos animais atendidos, separados por sistemas afetados durante o período
de estágio no CVE-PUCPR (Fonte: Autora, 2016).
TABELA 3 - Atendimentos clínicos cirurgicos acompanhados na Clínica Veterinária
Escola da Pontifícia Universidade Católica do Paraná de acordo com os casos
atendidos, sistema acometido, tipo de afecção e espécie, durante o período de 04
de Abril a 30 de Maio de 2016.
CASOS ATENDIDOS
CANÍDEOS
FELÍDEOS
Abscesso
2
-
Miíase
1
-
Trauma por mordedura
2
1
Berne
2
-
TEGUMENTAR
35
Ferida por automutilação
1
-
Piogranuloma
1
-
Hiperplasia da Glândula
1
-
Gestação
1
-
Piometra
1
-
Criptorquidismo
2
-
Atresia Prepucial
1
-
Hiperplasia Prostática Benigna
2
-
-
1
5
-
Disco espondilose
1
-
Luxação de Patela
4
-
Hérnia de Disco
2
-
Displasia Coxofemoral
1
-
Linfoma
2
-
Lipoma
1
-
Mastocitoma
7
-
Tumor Venéreo Transmissível
2
-
Adenoma
1
-
Carcinoma
2
-
Trocoblastoma
1
-
Sebácea
REPRODUTOR
RESPIRATÓRIO
Asma Felina
MÚSCULO ESQUELÉTICO
Ruptura de ligamento cruzado
cranial
ONCOLÓGICO
36
OFTÁLMICO
Entrópio
1
-
Protrusão da Glândula 3ª
1
-
Gastroenterite
1
-
Fenda Palatina
-
1
Doença Periodontal
2
-
Check up
2
1
Casos não concluídos
29
3
pálpebra
DIGESTÓRIO
OUTROS
TOTAL
89
Fonte: Autora, 2016
Na tabela 4, há o total de 74 pacientes atendidos, conforme seu gênero e espécie.
TABELA 4 - Atendimentos clínicos acompanhados na Clínica Veterinária Escola da
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, de acordo com o gênero e espécie,
durante o período de 04 de Abril à 30 de Maio de 2016.
MACHO
FÊMEA
TOTAL
CANÍDEOS
29
38
67
FELÍDEOS
4
3
7
TOTAL
33
41
74
Fonte: Autora, 2016
3. RELATO DE CASO
Foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná (HVUFPR), Campus de Curitiba, no dia vinte e três de Fevereiro de dois mil e dezesseis,
um cão da raça Border Collie, fêmea, com quatro meses de idade, pesando 11,5 kg
e com vacinação e vermífugo atualizados. A queixa principal era de incontinência
37
urinária desde seu nascimento. Proprietário mencionou ainda, que levou em outro
veterinário há 2 meses onde o animal foi tratado com Sulfametoxazol e Trimetoprima
a cada 12 horas; Cloridrato de Fenazopiridina a cada 24 horas; Ivermectina meio
comprimido a cada 24 horas, além de banho com sabonete antibacteriano todos os
dias nos membros pélvicos e aplicação de pomada composta por Retinol,
Colecalciferol, Óxido de Zinco e Óleo de Fígado de Bacalhau. Desde então, apenas
a Ivermectina não estava sendo administrada mais, porém todos os outros ainda
estavam sendo administrados. A justificativa do proprietário foi que se ele parasse
com os medicamentos, a urina ficava com cheiro forte e o animal apresentava
assaduras. Negou êmese, diarréia, tosse, espirro, convulsão e síncope. Normofagia,
normoquezia e polidipsia, que pode ser justificada pela eliminação excessiva de
líquido devido a uma diabetes mellitus, alterações hídricas e eletrolíticas ou por
uma insuficiência renal.
Relatou ainda que o outro veterinário suspeitou da inexistência da vesícula
urinária ou do colabamento desta, pois o animal foi internado dois dias para coleta
de urina, porém não conseguiram nenhuma amostra. Nenhum exame foi realizado,
pois em Agudos do Sul, de onde vieram, não há recursos o suficiente.
Alimentação com ração premium e petiscos. Reside em casa, fica em pátio,
com seis cães e três gatos. Não tem acesso a rua. Faz tratamento para
ectoparasitas com um pó que o proprietário não soube informar o nome.
Ao exame físico, normohidratado, com escore 5/9, ativo alerta com
temperatura de 38,7ºC, mucosas normocoradas, frequência respiratória de 60 mpm,
frequência cardíaca de 136 bpm e tempo de preenchimento capilar de 2 segundos.
Animal apresentava pelagem mais amarelada em região dos membros pélvicos, pelo
constante contato de urina (figura 37).
Referente ao exame de sangue, no hemograma (tabela 5) apresentou
discreta anisocitose, presença de linfopenia e eosinofilia, além de raros, linfócitos
reativos, neutrófilos hipersegmentados e neutrófilos tóxicos com leve basofilia
citoplasmática. No Bioquímico (tabela 6) houve diminuição das proteínas totais e
globulinas, e ainda hiperfosfatemia. Não foi realizado o exame de urinálise.
Através da análise de anamnese, exame físico e exames complementares, foi
possível diagnosticar ureter ectópico, bilateral no paciente. A classificação como
intramural só foi confirmada durante a realização da laparotomia exploratória.
38
TABELA 5 – Laudo do hemograma e bioquímico realizados no HV-UFPR do
paciente canino, Border Collie, quatro meses.
HEMOGRAMA
ERITROGRAMA
RESULTADOS
VALORES DE REFERENCIA
3 a 6 meses
ERITRÓCITOS
5.5
5.5 a 7.0
HEMATÓCRITO
37%
34 a 40
HEMOGLOBINA
11.9
11 a 15.5
VGM
67
65 a 78
CHGM
32
30 a 35
Observações: Discreta anisocitose
LEUCOGRAMA
RESULTADOS
VALORES DE REFERÊNCIA
LEUCÓCITOS TOTAIS
8.200
8.000 a 16.000
SEGMENTADOS
4.346
3.700 a 11.100
BASTONETES
0
0 a 160
METAMIELÓCITOS
0
0
LINFÓCITOS
1.886
2.250 a 7.200
EOSINÓFILOS
1.640
100 a 800
328
100 a 1.600
0
Raros
5.8
5.0 a 6.5
308 000
200.000 a 500.000
MONÓCITOS
BASÓFILOS
Observações: Raros linfócitos reativos
Raros neutrófilos hipersegmentados
Raros neutrófilos tóxicos com leve
basofilia citoplasmática
Proteína Plasmática total
Estimativa de Plaquetas
Fonte: Arquivo HV-UFPR, 2016.
TABELA 6 - Laudo da bioquímica sérica realizado no HV-UFPR do paciente canino,
Border Collie, quatro meses.
Teste
Concentração
Unidade
Resultado
CREATININA
0.8
mg/dL
NORMAL
URÉIA
28.5
mg/dL
NORMAL
F. ALCALINA
148.8
U/L
NORMAL
PROT. TOTAL
4.9
g/dL
DIMINUÍDO
ALBUMINA
2.7
g/dL
NORMAL
39
GLOBULINA
2.2
mg/dL
DIMINUIDO
FÓSFORO
8.4
mg/dL
AUMENTADO
ALT/TGP
25.2
U/L
NORMAL
Fonte: Arquivo HV-UFPR, 2016.
No exame radiográfico contrastado, com a realização da urografia excretora,
utilizando injetando 10 mL de contraste iodado por via endovenosa, foi possível
visualizar algumas considerações (figura 24) como a presença do meio de contraste
em pelve renal direita, sem alterações (1; 5; 8). Ureter direito com diâmetro normal
em segmento cranial (2). Ureter esquerdo apresentando dilatação do segmento
caudal (3). Vesícula urinária não visibilizada. Presença do meio de contraste em
pequeno volume na uretra (4). Presença de conteúdo radioluscente (gasoso) em
ureter e pelve renal esquerda (6; 12; 13), sendo indicativo de translocação
bacteriana. Dilatação evidente em segmento distal do ureter direito (7; 10). Dilatação
e tortuosidade da porção cranial do ureter esquerdo (9). Pequena quantidade do
meio de contraste em vesícula urinária (15) visível apenas após a dilatação da uretra
(11; 14), o que indica a disposição uretral dos ostios ureterais (ureter ectópico) e
refluxo para a bexiga.
40
.
FIGURA 24 – Quadro com radiografias contrastadas de tempo zero até tempo dez, realizado no
HV-UFPR do paciente canino, Border Collie, quatro meses (Fonte: Arquivo HV-UFPR, 2016).
Na ultrassonogragrafia apresentou presença de material hiperecogênico em
pelve renal esquerda (seta laranja), efeito de reverberação com sinal de “cauda de
cometa” (seta amarela) posterior compatível com a presença de gás em pelve renal
(figura 25). Dilatação da pelve renal direita e de ureter proximal (figura 26).
Visibilização de segmento ureteral esquerdo, com dilatação moderada, preenchido
por conteúdo fluido e tortuosidade leve (figura 27). Estrutura tubular com conteúdo
anecogênico com disposição dorsal à vesícula urinária, que demonstrava motilidade
peristáltica. Também era possível visibilizar a presença de material ecogênico em
flutuação com turbulência do conteúdo vesical, produzido pelo refluxo uretro-vesical.
41
FIGURA 25 – Exame ultrassonográfico realizado no HV-UFPR do paciente canino, Border Collie,
quatro meses, com alterações indicadas pelas setas (Fonte: Arquivo HV-UFPR, 2016).
FIGURA 26 - Exame ultrassonográfico realizado no HV-UFPR do paciente canino, Border Collie,
quatro meses, com alterações indicada pela seta (Fonte: Arquivo HV-UFPR, 2016).
42
FIGURA 27 - Exame ultrassonográfico realizado no HV-UFPR do paciente canino, Border Collie,
quatro meses, com alteração indicada pela seta (Fonte: Arquivo HV-UFPR, 2016).
Paciente foi internado no dia 23/02/2016 para preparação cirúrgica. Neste dia
iniciou-se o jejum alimentar e troca de fraldas, já no dia seguinte, além do jejum
alimentar que permaneceu, começou o jejum hídrico, para coleta de sangue pré
anestésica, enema, limpeza da região perineal e aplicação de pomada para
assadura na região, além de administração de Amoxicilina com Ácido Clavulânico na
dose de 1,6mL, subcutâneo, BID, que permaneceu o tratamento por 5 dias. No dia
25/02/2015 realizou-se apenas a administração da Amoxicilina com Ácido
Clavulânico, limpeza e aplicação de pomada para assadura na região perineal. No
final do dia 25 e no dia 26 iniciou-se novamente o jejum alimentar e hídrico para
posterior realização da cirurgia.
Para a preparação do paciente, realizou-se a tricotomia abdominal para
acesso cirúrgico e em região de rádio e ulna para acesso venoso de fluidoterapia.
A MPA foi com Acepromazina (0,02 mg/kg/IM) e morfina (0,4 mg/kg/IM). Para
indução anestésica, utilizou-se Propofol (5 mg/kg/IV) e para manutenção, Isoflurano
(ao efeito).
Anterior ao procedimento de correção de ureter ectópico, foi efetuado a
técnica de OSH.
Foi realizado procedimento cirúrgico de neoureterostomia do ureter ectópico
no local anatômico normal, no trígono vesical. Após posicionamento em decúbito
dorsal, realizou-se antissepsia da pele com iodopovedine e álcool iodado com
43
extensão da extremidade distal do apêndice xifóide até púbis. O acesso foi por
laparotomia exploratória, realizando incisão na linha média ventral, acessando a
cavidade abdominal. Em seguida, foram localizados a vesícula urinária e os
ureteres (figura 28) dilatados que se apresentavam intramural com implantação
em uretra proximal. Na vesícula urinária foi realizada suturas de apoio, com
posterior incisão ventral dentro da bexiga, próximo a uretra. Inspecionou-se o
trígono vesical para aberturas uretrais. Foi seccionado a mucosa da bexiga
para dentro do lúmen uretral. Nesta mucosa, suas bordas foram suturadas com
padrão interrompido simples com fio ácido poliglicólico 5-0. Os ureteres nesse
momento foram sondados (figura 29), tanto em direção a uretra, quanto
ascendente ao rim. Ligou-se o ureter distal com sutura circular não absorvível,
fixando-as abaixo da mucosa. A uretra proximal foi fechada com sutura simples
interrompida. As mesmas manobras foram realizadas no ureter contralateral e
então a vesícula urinária foi suturada com polipropileno 4-0 em dupla camada
de sutura invaginante padrão Cushing. Na musculatura foi utilizado ácido
poliglicólico 2-0, com padrão de sutura simples continuo, no reforço polidioxanona 20 com padrão de sutura Lembert, no subcutâneo polidioxanona 2-0 com padrão de
sutura Cushing. Para a superfície cutânea foi utilizado nylon 3-0, com padrão de
sutura Sultan.
44
FIGURA 28 – Localização da vesícula urinária, para posterior incisão e reparação da ectopia
ureteral (fonte: arquivo pessoal, 2016).
FIGURA 29 – Sondagem dos dois ureteres, sentido uretra (Fonte: arquivo pessoal, 2016).
Para o pós operatório, animal foi internado por 4 dias, com administração de
Amoxicilina com Ácido Clavulânico 22 mg/kg, BID, subcutâneo; Cloridrato de
45
Tramadol 3mg/kg, TID, intramuscular; Dipirona 25mg/kg, TID, subcutâneo e
Carprofeno 2.2 mg/kg, BID, subcutâneo. Essas mesmas medicações foram
prescritas para casa, porém não foi relatado a frequência e duração do tratamento.
Um ultrassom foi marcado para o dia 28/03, aproximadamente um mês após
a cirurgia, para acompanhamento pós cirúrgico, porém o animal não compareceu.
Foi entrado em contato com o proprietário, o qual informou que o animal se encontra
em perfeito estado, alimentando-se bem e apresentando continência da micção.
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 URETER ECTÓPICO
4.1.1 Anatomia e fisiologia
O trato urinário inferior é composto pelo rim, ureter, vesícula urinária e uretra.
Os rins nos pequenos animais se localizam no espaço retroperitoneal, possuem
forma de feijão e são constituídos por uma cápsula, córtex e medular renal,
divertículos, ramos de veias e artérias renais, pelve renal e o seio renal, sendo o rim
direito posicionado mais cranialmente (figura 30) (SILVA; MAMPRIM; VULCANO,
2008).
Cada ureter fibromuscular se origina de uma pelve renal e declina
caudoventralmente até a vesícula urinária (figura 31), variando no seu comprimento,
onde o ureter direito é ligeiramente mais longo devido a posição mais cranial do rim
direito. A vesícula urinária é um saco ovóide ou piriforme, musculomembranosa,
constituída por duas camadas de músculo liso com células de transição e uma
camada de mucosa. Responsável pela eliminação da urina, a uretra, se inicia no
colo da vesícula urinária, tanto no macho quanto na fêmea (GETTY; SISSON;
GROSSMAN, 1986).
A uretra masculina do cão é anatomicamente definida como uma continuação
do sistema de ductos, que origina de um óstio interno no colo da vesícula urinária e
estendida até o orifício peniano uretral externo na extremidade livre do pênis.
Encontra-se envolvida por tecido adiposo e conjuntivo, estando alojada no assoalho
pélvico, com a superfície dorsal relacionando-se ao reto e à glândula prostática
(SOUZA, 2006).
46
Na fêmea, a uretra faz parte somente do sistema urinário, ao contrário do
macho, em que a uretra realiza funções tanto urinárias, quanto reprodutivas. A uretra
feminina canina é relativamente longa em relação a outras espécies domésticas e
com capacidade de distensão. É localizada no solo da pelve, ventral aos órgãos
genitais e acompanha obliquamente a parede vaginal para se sair ventralmente na
junção da vagina com vestíbulo em uma elevação. A estrutura uretral é a mesma
que existe na bexiga. No entanto, há o músculo uretral, que através dos seus
fascículos craniais, circundam em grande parte da uretra, inervado pelo nervo
pudendo. Na submucosa uretral há um conjunto de veias que proporcionam um tipo
de tecido erétil o que auxilia na continência urinária (figura 32) (MAGALHÃES,
2013).
O esfíncter uretral está localizado na porção média da uretra da fêmea e na
porção membranosa da uretra do macho (NELSON; COUTO, 2015).
FIGURA 30 – Anatomia do trato urinário inferior (Fonte: Done et al, 2010).
47
FIGURA 31 – Anatomia e posicionamento da vesícula urinária que está repleta por ar e
ureteres (Fonte: Done et al, 2010).
FIGURA 32 – Ureteres normalmente penetram na superfície caudal dorsolateral da bexiga e
se esvaziam dentro do trígono após um curto curso intramural (Fonte: Fossum, 2008).
48
A micção depende da coordenação nervosa periférica da bexiga e esfíncter
inferior externo, que ocorre por inervação parassimpática, simpática e somática,
onde emergem da região sacral e toracolombar da medula espinhal (JUC;
COLOMBARI; SATO, 2011).
Segundo Nelson, Couto (2015) e Juc, Colombari, Sato (2011) os nervos
pélvicos, parassimpático, exercem ação excitatória na bexiga que predomina na fase
de eliminação da urina, e caráter inibitório na uretra, onde sua origem corresponde
aos segmentos S1-S3 da porção sacral da medula espinhal, com estimulação da
contração do músculo detrusor e esquelético estriado resultando no relaxamento da
musculatura
pélvica
e
iniciação
da
compressão
abdominal,
facilitando
o
esvaziamento da vesícula urinária.
O nervo hipogástrico é responsável pela inervação simpática da bexiga, a
partir dos segmentos L1-L4 que fazem sinapse no gânglio mesentérico caudal. As
fibras β-adrenérgicas terminam no músculo detrusor e quando estimuladas
provocam o seu relaxamento, o que facilita o armazenamento da urina. As fibras αadrenérgicas inervam as fibras musculares lisas no trígono e na uretra e a
estimulação destas faz com que elas se contraiam, formando o esfíncter uretral
interno funcional. Os receptores α-adrenérgicos também tem efeito modulador no
esfíncter uretral externo. O controle voluntário da micção é mediado pelo córtex
cerebral, pela ponte que é o principal centro da micção e pelo cerebelo por meio dos
tratos reticuloespinhais dos núcleos sacrais (figura 33). O volume residual normal da
urina após esvaziamento completo é de aproximadamente 0,2 a 0,4 mL/kg em cães.
Os receptores de estiramento da bexiga enviam impulsos através das vias
existentes na medula espinhal para o tálamo e o córtex cerebral quando a tensão
intramural excede o limiar (NELSON; COUTO, 2015).
49
FIGURA 33 - Inervação somática, parassimpática e simpática do trato
urinário inferior (Fonte: Nelson, Couto; 2008).
4.1.2 Etiopatogenia
Os distúrbios da micção abrangem problemas no armazenamento da bexiga,
relacionados a incontinência e retenção urinária. A incontinência urinaria é a saída
de urina de forma inadequada durante a fase de armazenamento da micção, que
ocorre quando a pressão no interior da bexiga excede a pressão exercida pelos
esfíncteres uretrais. As formas mais comuns deste distúrbio são causadas por
desejo ou necessidade premente de urinar, ou incontinência inflamatória e
responsiva a hormônio, sendo incomum a incontinência congênita (NELSON;
COUTO, 2015).
Como uma forma de incontinência congênita em que um ou ambos ureteres
não desembocam normalmente no trígono da vesícula urinária, dá-se o nome de
Ectopia Ureteral, resultante da falha na diferenciação dos ductos mesonéfricos e
metanéfricos durante a embriogênese (BRITO et al, 2011). Para Costa Neto et al
(2011) esta anomalia pode ser classificada como intramural ou extramural, e ainda
como uni ou bilateral (figura 34).
O Ureter ectópico classificado como intramural se anexa na superfície dorsal
ou dorsolateral da bexiga urinária, e o que era para desembocar no trígono, na
fêmea passa a ocorrer no colo da vesícula urinária, uretra, vagina, no corpo ou colo
uterino e no macho termina na uretra pélvica. Já o extramural se desvia
completamente da bexiga (SILVA et al., 2012).
A ectopia ureteral é a causa mais comum de incontinência urinária em
filhotes, em particular nas fêmeas. A ocorrência em machos é mínima, pois o ureter
50
quando se insere na uretra, possibilita que o músculo uretral desempenhe ação
muito semelhante ao do esfíncter uretral, permitindo assim o preenchimento
adequado da bexiga e ausência de incontinência urinária (COSTA NETO et al; 2011
e ETTINGER, FELDMAN; 2008).
O acometimento bilateral é mais frequente em cães, enquanto que em gatos,
os ureteres ectópicos unilaterais e bilaterais ocorrem com mesma frequência. Ele
pode ter uma única abertura num local anormal, ou pode ter abertura alongada para
a bexiga, como uma calha ureteral, uma abertura dupla, ou pode terminar num fundo
cego (GRÜN et al; 2007).
Sabendo-se que em Medicina Veterinária o trato gênito-urinário é o terceiro
sistema mais acometido por más formações congênitas, Brito et al (2011) e Galvão;
Ondani; Ferreira (2010), afirmam que dentre as desordens acompanhadas á ectopia
uretral estão a agenesia e/ou hipoplasia renal, hipoplasia das comissuras vaginais,
atresia uretral, ureterocele, além de hidronefrose, hipoplasia vesical, pielectasia e
infecções gerais do trato gênito urinário. Pode-se dizer que as mais comuns são o
hidroureter ocasionando o megaureter que devido ao acúmulo de urina nos uretres,
causa a sua dilatação; e também a pielonefrite que é a infecção da pelve e do
parênquima renal, especialmente da medula adjacente, com extensão potencial para
o córtex, através da migração ascendente de bactérias patogênicas presentes no
trato urinário inferior. Para Ettinger e Feldman (2008) o hidroureter e a pielectasia
foram constatados em cerca da metade dos casos de ureter ectópico.
Esta enfermidade já foi descrita em cães, gatos, ratos, cavalos e humanos,
afirma Silva et al (2012). Nos cães, a enfermidade foi descrita em várias raças e em
mestiços, com maior prevalência em: husky siberiano, newfoundland, buldogue,
West highland White terrier, fox terrier, poodle miniatura e toy (TILLEY; SMITH
JÚNIOR, 2008).
51
FIGURA 34 – As diferentes formas de ureter ectópico. A – Intramural. B – Extramural. C –
Intramural, com abertura dupla. D – Intramural, com canal uretral longo, estreito e superficial
(Fonte: Fossum, 2008).
4.1.3 Manifestações clínicas
Segundo Tilley e Smith Júnior (2008); Nelson e Couto (2015), o sinal clínico
mais comum de ureter ectópico é a incontinência intermitente ou continua, embora
cães e gatos com ureter ectópico unilateral também possam urinar normalmente. A
dermatite também é presente, devido à eliminação ininterrupta de urina que se
apresenta geralmente na região da vulva ou do prepúcio.
4.1.4 Métodos diagnósticos
Mesmo em fêmeas, Costa Neto et al (2011) afirma que a incontinência
urinária exclusivamente é insuficiente para confirmar o diagnóstico de ectopia
ureteral.
Incontinência urinária em um animal jovem pode estar associada com uma
variedade de defeitos congênitos do sistema urinário e genital. Os defeitos mais
comuns são ureteres ectópicos e estreitamentos vaginais, mas úraco patente,
52
fístulas uretrorretais e uretrovaginais, e pseudo-hermafroditismo feminino também
foram associadas a incontinência urinária (NELSON; COUTO, 2015).
As várias causas de incontinência urinária devem ser diferenciadas. A
incontinência vigorosa secundária à infecção cística ou ureteral e/ou inflamação
devem ser excluídas. A incontinência paradoxal, por transbordamento causado pela
obstrução parcial devido a cálculos uretrais, neoplasias ou estenose; e a
incontinência
neurogênica,
devem
ser
diferenciadas
de
incompetência
no
mecanismo do esfíncter uretral, com base em imaginologia, exame neurológico e/ou
cateterização (FOSSUM, 2008).
Em virtude de 70% dos ureteres ectópicos nos cães, fêmeas, terminarem na
vagina, esta deve ser examinada com endoscópio, uretrocistoscopia, para que seja
vista a abertura do ureter ectópico, entretanto, a abertura pode ser difícil de ser vista
se a vagina estiver totalmente distendida com ar (NELSON; COUTO, 2015).
A perfilometria da pressão uretral, pode ser utilizada para detectar
incompetência concomitante do mecanismo esfinctérico uretral (TILLEY; SMITH
JÚNIOR, 2008).
Para Kealy e McAllister (2012) os ureteres normais não são visualizados em
radiografias simples ou em ultrassonografia, por isso, usa-se contrastes através da
urografia excretora intravenosa com dose de 850mg de iodo por kg e a
vaginouretrografia retrógrada, diluindo 10% de peso por volume de iodo, na dose de
1,14ml/kg, onde o contraste penetra no ureter ectópico a partir da vagina, que
segundo Nelson e Couto (2015) são os testes diagnósticos de escolha para a
caracterização do defeito.
O ureter anormal será visualizado contornando a bexiga e esvaziando-se no
interior da vagina, que comumente é acompanhado por algum grau de dilatação. Em
ultrassonografia, é visualizado um fluxo pulsante de urina jorrando para o interior da
bexiga anecóica, o que pode ser útil no diagnóstico de ectopia ureteral, já que em
ureteres normais não se identifica esses jatos penetrantes na bexiga (KEALY;
MCALLISTER, 2012).
4.1.5 Tratamento
Tilley e Smith Júnior (2008) afirmam que a correção de defeitos congênitos
depende da sua natureza e extensão. Entretanto, a incompetência do esfíncter
53
uretral pode ocorrer em conjunção com ureter ectópico, porém a reimplantação
cirúrgica do ureter não garante continência.
Segundo
Voorwald;
Tiosso
e
Toniollo
(2010)
a
administração
de
Fenilpropanolamina, um α-bloqueador, é recomendada na dose de 1,0 a 1,5mg/kg
(VO, BID ou TID) para promover um aumento na contratilidade da musculatura lisa,
elasticidade e sensibilidade às catecolaminas no trato urinário inferior ou a
Imipramina, um agente antidepressivo tricíclico na dose de 0,5 a 1mg/kg (TID),
aumentam a capacidade da bexiga junto com a pressão de fechamento do esfíncter
uretral, podendo trazer benefício para cães com incontinência urinária e instabilidade
do detrusor ou podem ser utilizados no pós-operatório das cirurgias indicadas para o
tratamento da incontinência.
Em casos de cadelas castradas, pode ser administrado Dietilestilbestrol e
também quando o tratamento com α-bloqueadores for insatisfatória, faz-se
combinação para efeitos sinérgicos, e em machos com incontinência usa-se
Propionato de testosterona ou Cipionato de testosterona em casos de ação mais
prolongada.
Essa
terapia
com
hormônios
reprodutivos
pode
aumentar
a
sensibilidade dos receptores α-adrenérgicos uretrais aos α-agonistas, porém não se
recomenda essa terapia com hormônios reprodutivos em animais imaturos. Alguns
filhotes, fêmeas com incompetência do mecanismo esfinctérico uretral vem a exibir
continência após seu primeiro ciclo estral. As cadelas com incontinência não devem
ser castradas antes do primeiro cio (TILLEY; SMITH JÚNIOR, 2008).
O tratamento preconizado é o cirúrgico, onde é realizado o reimplante do
ureter ectópico na região do trígono vesical (PRADO et al., 2014). Se for extramural
a técnica utilizada é de ureteroneocistostomia (figura 35), a qual se realiza a
ressecção e reimplantação do ureter no interior do lúmen vesical, e intramural a de
neoureterostomia (figura 36) através de cistotomia e incisão longitudinal pela
mucosa vesical no interior do lúmen vesical (CRIVELLENTI; CRIVELLENTI, 2012).
Uma completa exploração do trato urinário deve preceder uma cistotomia
ventral, para uma incisão da bexiga estendendo-se até a porção proximal da uretra.
As suturas de sustentação são aplicadas na parede vesical, para facilitação da
manipulação e afastamento atraumático dos tecidos. Então a região do trígono
vesical é inspecionada em busca de aberturas ureterais. No caso de ectopia ureteral
intramural, faz-se uma oclusão digital da uretra para promover a dilatação do ureter
ectópico no interior da parede vesical. Com uma lâmina de bisturi número 15, é
54
realizada uma incisão longitudinal de 5mm através da mucosa vesical até o lúmen
ureteral. A mucosa ureteral é suturada á mucosa vesical com poliglactina 910
revestida ou polidioxanona 5-0/6-0. Através do ureter é introduzido um cateter
urinário número 3, distalmente, e a parte distal desse órgão tubular é ligada com
sutura absorvível 3-0 caudalmente ao novo estoma ureteral. Enquanto faz-se a
ligadura, o cateter é retirado. Já no caso de ectopia ureteral extramural, o objetivo da
implantação é preservar o máximo possível do comprimento ureteral e a prevenção
do refluxo vésico-ureteral da urina através do ureter operado, além da salvação dos
ureteres e do rim, se afetados. Depois da cistotomia ventral e da excisão em elipse
da mucosa vesical, é realizado um novo túnel, sendo curto, submucoso e oblíquo, na
parede da bexiga, através do qual o ureter previamente ligado é tracionado. A
porção final do ureter é excisada, espatulada e suturada á mucosa vesical com
poliglactina 910 revestida ou polidioxanona 5-0/6-0, montada em uma agulha afilada
(SLATTER, 1998).
FIGURA 35 – Ureteroneocistostomia realizada quando o ureter é extraluminal. Utilizar uma
sutura de apoio na extremidade proximal do ureter seccionado. Fazer uma incisão na mucosa
da bexiga e criar um pequeno túnel oblíquo na submucosa da parede vesical. Realizar uma
incisão obliqua na extremidade do ureter e sutura-lo dentro da mucosa da vesícula urinária com
sutura absorvível (Fonte: Fossum, 2008).
55
FIGURA 36 – Neoureterostomia realizada em ureteres ectópicos intramurais. A – cistotomia
com incisão longitudinal de 3 a 5 mm, através da mucosa vesical, dentro do lúmen ureteral. B –
sutura da mucosa ureteral á vesical, com material absorvível, padrão simples interrompido. C –
colocação do cateter dentro do ureter distal. D – suturas circulares, não absorvíveis na parte
distal, próximo ao novo estoma, a partir da superfície serosa, permanecendo abaixo da mucosa
(Fonte: Fossum, 2008).
4.1.6 Complicações Pós Operatórias
Dentre as complicações que esses procedimentos cirúrgicos podem promover
estão a obstrução urinária devido á tumefação pós-operatória, estenose e
estreitamento, ou vazamento da urina para a cavidade abdominal ocasionando
peritonite. Além de deiscência de sutura, inflamações e incontinência urinária
persistente (FOSSUM, 2008).
56
5. DISCUSSÃO
No presente relato de caso, a principal queixa do proprietário foi a
incontinência urinária, de um animal com quatro meses de idade, fêmea, desde o
seu nascimento, o que condiz com a literatura, na qual é citado por Costa Neto et al
(2011) que o ureter ectópico é a causa mais comum de incontinência urinária em
filhotes, principalmente fêmeas, porém por ser um animal da raça Border Collie, não
se encontra dentro das raças predispostas relatas em literatura. A ectopia ureteral
do cão foi classificada como bilateral, que segundo Grün et al (2007) é o mais
frequente em cães, assim como a inserção dos ureteres ser na uretra, sendo um dos
locais prováveis de ectopia, como já descrito em literatura. Porém, de acordo com
Costa Neto et al (2011) e Ettinger; Feldman (2008) afirmam que na maioria dos
casos de ureter inseridos na uretra, há ausência de incontinência urinária, já que a
musculatura da uretra retém a urina, fazendo com que a vesícula urinária fique
repleta, sendo observado justamente o contrário no relato de caso.
Referente ao exame de sangue, no hemograma apresentou discreta
anisocitose, que não foi relevante para o caso, presença de linfopenia e eosinofilia,
além de raros, linfócitos reativos, neutrófilos hipersegmentados e neutrófilos tóxicos
com leve basofilia citoplasmática. A diminuição de linfócitos poderia ser indicativo de
administração de corticóides, estresse severo, infecção sistêmica aguda viral
recente ou bacteriana.
Já o aumento de eosinófilos poderia ser por doença
parasitária ou alérgica. No Bioquímico houve diminuição das proteínas totais e
globulinas, e ainda hiperfosfatemia, que poderia ser tanto pelo fato do animal ser
jovem, ter menos de um ano de idade, nefropatia ou por alguma lesão glomerular.
Não foi realizado o exame de urinálise, o qual deveria ter sido feito, antes mesmo do
início de administração de antibiótico e da realização da urografia excretora, porque
devido ao contraste utilizado nessa técnica radiográfica, poderia ter causado
intoxicação, caso o animal apresentasse alguma alteração severa renal, glomerular,
que seria confirmada com a urinálise.
Dentre as desordens acompanhadas pelo ureter ectópico citadas por Brito et
al (2011) e Galvão; Ondani; Ferreira (2010), as que estiveram presentes no caso
clínico, foi o hidroureter, megaureter, infecção do trato urinário inferior e pielonefrite.
Nas manifestações clínicas, além de incontinência urinária, o animal também
apresentou dermatite devido ao contato intenso com a urina, na região da vulva,
57
algo que tem citação por Tilley e Smith Júnior (2008); Nelson e Couto (2015) em
literatura e odor forte de urina que caracteriza a infecção urinária.
Porém, mesmo com o histórico e sinais clínicos do relato de caso sendo
condizentes com a ectopia descrita em literatura, apenas as manifestações clínicas
não são o suficiente para confirmar o diagnóstico da afecção. Devido a isso, foi
realizado o exame de sangue, ultrassom e um dos testes diagnóstico de escolha, a
urografia excretora, sendo o suficiente para a caracterização do defeito, conforme
Nelson e Couto (2015) descrevem, apesar da classificação como intramural só ser
confirmada com a realização da laparotomia exploratória.
Em relação ao tratamento, Tilley e Smith Júnior (2008) relatam que é
essencialmente cirúrgico, por se tratar de um defeito congênito, além do uso de
drogas α-bloqueadoras, antidepressivo tricíclico e hormônios em pós cirúrgico para
que o tratamento da incontinência seja satisfatória. No caso clínico a intervenção
cirúrgica foi realizada, através da técnica de neoureterostomia, porém nenhum
fármaco para o tratamento da incontinência e consequentemente da contração e
relaxamento do esfíncter que nunca exerceu sua função, não foi prescrito, correndo
o risco do tratamento cirúrgico não ser o suficiente para o sucesso do tratamento,
tendo uma conduta diferente do que é relatado por Voorwald; Tiosso e Toniollo
(2010) e Tilley e Smith Júnior (2008), apesar do tratamento com hormônio não ser
indicado para animais imaturos.
Tilley e Smith Júnior (2008) ainda afirmam que cadelas que apresentam
incontinência urinária não devem ser castradas antes do primeiro cio, devido a sua
exposição hormonal, que podem vir a apresentar continência após a puberdade,
mas a paciente do caso foi realizada a técnica de OSH junto com o procedimento de
correção do ureter ectópico, com apenas 4 meses de idade, consequentemente,
antes do primeiro cio, procedimento este que talvez não teria necessidade de ser
realizado naquele momento, já que essa conduta poderia interferir na correção da
incontinência da paciente.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O período de estágio curricular obrigatório do Curso de Medicina Veterinária
oferecido pela Universidade Tuiuti do Paraná teve como principal objetivo aprimorar
e praticar os conhecimentos adquiridos durante a graduação. Introduzir o acadêmico
58
frente a novas situações, como o desafio de conhecer outros profissionais e
instituições, bem como submetê-lo ao relacionamento interpessoal e trabalho em
equipe, buscando ampliação do senso crítico e contribuição para a formação
profissional, neste caso, com os casos da rotina do Hospital Veterinário da
Universidade Federal do Paraná e a Clínica Veterinária Escola da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná acompanhados.
Apesar da incontinência urinária ser rara, o trato gênito-urinário, na Medicina
Veterinária, é o terceiro sistema mais acometido por más formações congênitas, por
isso da importância do conhecimento sobre ureter ectópico, do seu tratamento mais
eficaz, dos métodos diagnósticos de escolha, das condutas que devem ser tomadas.
Mesmo com algumas condutas do relato de caso não condizendo com a
literatura, segundo o proprietário do animal, este já se apresenta em perfeito estado,
com total continência urinária.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8. ANEXOS
FIGURA 37 - Paciente Piratinha, quatro meses, da raça Border collie (Fonte: Arquivo pessoal,
2016).