capítulo 8

Unidade 6 - Obstetrícia
Distócia
CAPÍTULO 8
DISTÓCIA
1. DEfINIçÕES
Trabalho de Parto Normal (Eutócico): Segundo Friedman (década
de 50, a velocidade de dilatação esperada para a mulher que entra na fase ativa
do trabalho de parto (após alcançar 3,0 – 4,0 cm de dilatação) é:
» Nulíparas 1,2 cm/h
» Multíparas 1,5 cm/h
A descida mínima na fase ativa é:
» Nulíparas 1,0 cm/h
» Multíparas 2,0 cm/h
» Período expulsivo (segundo período): Normalmente dura em
torno de 40 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas.
Atualmente os limites devem ser estabelecidos individualmente.
Se a paciente estiver devidamente monitorada, se aceita na nulípara
o limite de duas horas (sem analgesia) e três horas (sob analgesia)
e nas multíparas o limite de uma hora (sem analgesia) e duas horas
(sob analgesia).
Trabalho de parto distócico: É a não ocorrência destes fenômenos de
dilatação e descida, nos parâmetros anteriormente estipulados.
2. CLASSIfICAçãO
1. Fase ativa prolongada: Caracteriza-se por velocidade da dilatação
inferior a 1,0 cm/h no primeiro período do parto.
2. Parada secundária de dilatação: Dilatação cervical permanece a
mesma em dois ou mais toques sucessivos (intervalo entre os toques
de duas horas ou mais).
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3. Parto precipitado: Caracteriza-se pela curva de dilatação muito
rápida e excessivo padrão de contrações.
4. Período expulsivo prolongado: Quando a descida da apresentação
acontece de maneira muito lenta.
5. Parada secundária da descida: Caracteriza-se pela ausência de
descida da apresentação em dois toques sucessivos com intervalo
de 1 hora.
3. CAUSAS
» Alterações da Contratilidade (distócia de motor ou funcional):
• Oligossistolia
• Polissistolia
• Segmento inferior hipertônico
• Esforço muscular expulsivo deiciente (prensa abdominal
insuiciente)
» Alterações Fetais (distócia fetal):
• Distócia de apresentação (occipito-posteriores persistentes,
antero-posteriores altas, cabeça alta e móvel, occipito transversa
baixa, apresentação pélvica, apresentação córmica e delexões
de primeiro, segundo e terceiro graus)
• Distócia de volume (macrossomia fetal)
• Distócias de cordão (brevidade, nó verdadeiro, circular,
procúbito, prolapso e inserção velamentosa)
» Alterações Pélvicas:
• Distócias ósseas: Vícios de estreito superior, médio e inferior
• Distócias de partes moles: Edema de colo, estenoses cervicais
por cirurgias prévias, câncer de colo uterino, miomas cervicais
ou vaginais, cistos vaginais e condilomas volumosos
» Termos Correlatos:
• Parada de progressão (2-4h de franco trabalho de parto, sem
mudanças na dilatação ou 1h de franco trabalho de parto sem
descida)
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• Desproporção céfalo-pélvica
• Desordens de demora ou de parada (boletim ACOG, 1995)
A importância da distócia é evidente por ser a causa de indicação de
primeira cesárea em mais de 50% dos casos.
fATORES fAvORECEDORES DE DISTóCIA:
1. Diagnóstico Incorreto do Trabalho de Parto
Deve-se prestar especial atenção ao internamento das pacientes primíparas.
Só devem ser internadas em fase ativa do TPa, ou seja: dilatação cervical mínima
3,0 – 4,0 cm; apagamento cervical avançado e franca atividade uterina.
2. Admissão Hospitalar Precoce
Evitar o internamento de pacientes com dilatação cervical menor que
3,0 cm. Este grupo de mulheres irá receber mais ocitócitos, analgésicos e
peridurais com consequente aumento de distócia e iatrogenia (categoria B).
3. Restrição ao Leito
A limitação da mobilidade da parturiente torna o trabalho de parto
mais lento. A deambulação e posição vertical encurtam o trabalho de parto,
sendo medidas tão efetivas quanto o uso de ocitócitos (categoria B).
4. Monitorização Eletrônica Fetal Contínua
Por limitar a parturiente ao leito aumenta a incidência de distócia e as
taxas de cesárea (categoria A).
5. Analgesia Peridural
Existem evidências de associação com prolongamento do segundo
estágio do parto, maior uso de ocitocina, fórcipe e vácuo-extrator.
ExISTE pREvENçãO pARA DISTóCIA?
» Maior integração equipe (médicos e enfermeiras)
» Indução por estágio do trabalho de parto (iniciar amadurecimento
cervical com prostaglandinas e uso posterior de ocitocina)
» Apoio emocional contínuo com doulas (redução de partos abdominais
– categoria A)
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» Amniotomia rotineira? (Realizar apenas em mulheres com progressão
anormal do trabalho de parto - categoria A)
» Uso de medidas alternativas no controle da dor (banhos mornos,
deambulação, apoio físico e emocional devem ser preferidos à anestesia
peridural)
» Evitar posicionar parturiente muito cedo em posição de decúbito dorsal
ou litotomia, bem como evitar solicitar às mesmas que realizem o puxo
precocemente no segundo estágio do parto (medidas que só exaurem a
paciente e contribuem para prolongar o período expulsivo)
» Revisão em todos os prontuários de cesárea (avaliar indicação)
4. DIAGNóSTICO:
1. Anamnese: História prévia de tocurgia em partos anteriores (fórcipe,
vácuo-extrator, cesárea), primiparidade, antecedentes de traumas ou
cirurgias pélvicas.
2. Exame Fisico: Avaliar biótipo da paciente (altura, peso e IMC), altura
do fundo uterino e realização das Manobras de Leopold (apresentação,
situação e posição fetais), relação entre cabeça e pelve (insinuação
e encaixamento), toque vaginal (variedade de posição, altura da
apresentação, edema de colo e presença de bossa parietal).
» Pelvimetria Clínica: Recurso barato, de grande utilidade e boa
predição. Avaliam-se os seguintes parâmetros:
▪ Conjugata Obstétrica: Avalia o estreito superior e seus
vícios. Tem cerca de 11,0 cm. Considerado reduzido quando
menor que 10,0 cm. Avaliada pela medida manual da conjugata
diagonal (que se estende do ângulo sub-púbico ao meio do
promontório do sacro) subtraindo-se 1,5 cm.
▪ Diâmetro Bi-Isquiático (Bi-Tuberoso): Avalia o estreito médio
e seus vícios. Mede cerca de 11,0 cm. Considerado reduzido
quando menor que 10,0 cm.
▪ Arco Púbico (ângulo sub-púbico): Avalia o estreito inferior
e seus vícios. Adequado se 90 graus, largo e arredondado.
Inadequado quando menor que 70 graus, estreito e profundo.
▪ Inclinação e Comprimento do Sacro: Devem proporcionar
bons diâmetros antero- posteriores.
Na presença de vícios do estreito superior, o plano ósseo da cabeça
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ultrapassa a borda superior da sínise púbica (sinal de Muller) e, à compressão
cefálica, realizada pelo abdome, não conseguimos penetrar a apresentação no
estreito superior (prova de Muller).
Em vícios do estreito inferior, observamos as espinhas ciáticas salientes e
a curvatura sacral reduzida.
Promontório facilmente palpável ao toque vaginal e diâmetro biisquiático estreito (menor que 9,0 cm) são sinais de vício pélvico absoluto,
estando a cesariana indicada.
3. Partograma.
“É um verdadeiro retrato de corpo inteiro da evolução do parto. Sua
importância conirma-se quando, em um momento deinido, avaliamos a evolução
do parto como um todo: Dilataçâo cervical, descida da apresentação, posição
fetal, variedade de posição, frequência cardíaca fetal, contrações uterinas,
infusão de líquidos e analgesia. O exame completo de todas estas variáveis
permite conhecer a evolução do parto e dos fatores etiológicos responsáveis
por sua evolução normal ou anormal. Identiicada a distócia no partograma e
reconhecida sua etiologia, a orientação terapêutica será lógica e eicaz.”
Realização dos toques vaginais a cada 1-2 h.
O mesmo examinador nos toques diminui a chance de erro por
subjetividade.
* Vale ressaltar novamente que o internamento correto, na fase ativa do
parto, com abertura do partograma no tempo ideal, evitando-se internar pacientes
em pródromos, diminuirá sobremaneira a ocorrência de falsos diagnósticos de
distócia e de iatrogenia nas pacientes.
5. TRATAMENTO
1. Medidas Gerais
Tão logo seja diagnosticada a distócia, devem-se tomar as seguintes
medidas:
» Orientar a paciente (informá-la da evolução deiciente do seu trabalho
de parto e intimá-la a colaborar nas medidas que deverão ser tomadas)
» Apoio emocional (doulas e enfermeiras)
» Verticalizar e mobilizar paciente (deambulação, exercícios na bola de
Bobath e nos balanços)
» Instituir medidas não farmacológicas de controle da dor (massagens e
banhos mornos)
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2. Amniotomia
» Deve ser reservada a mulheres com evolução anormal do trabalho de
parto (categoria A). Não realizar de rotina.
» Abrevia o trabalho de parto em 1- 2 h, mas aumenta a incidência de
desacelerações variáveis e traçados não tranquilizadores.
» Quando combinada à ocitocina, mostrou aumento na dilatação e
encurtamento no trabalho de parto, com resultados melhores que a
amniotomia isolada ou a conduta expectante.
3. Correção da Posição Anômala
O tratamento intra-parto das posições anômalas, principalmente a
persistência das posições occipito-sacras, inclui:
» Rotação Manual Da Cabeça para a posição occipito-púbica, com
paciente sob analgesia.
» Mudança de Posição Materna. Na teoria, qualquer posição que leve
a mãe a se contrair sobre o quadril, estimula a rotação e descida da
cabeça fetal.
4. Ocitócitos
» Principal tratamento farmacológico para o trabalho de parto distócico.
» Esquemas de alta e baixa dosagem mostram eicácia e segurança
(categoria A)
Baixa dosagem
Cada 20-40 min
Alta dosagem
Cada 15-30 min
Dose de ataque
0,5 a
2 mUI/min
Manutenção
1a
2 mUI/min
Dose máxima
20 a
40 mUI/min
6 mUI/min
1a
6 mUI/min
40 a
42 mUI/min
» O tempo de indução mínimo é de 2 horas, com contrações efetivas
diagnosticadas por monitoramento clínico ou cardiotocográico. A
falta de alterações na dilatação do colo e/ou descida da apresentação,
caracteriza a falha do método. Aumento do tempo mínimo de indução
para 4 horas pode diminuir as taxas de cesariana de 26% para 8%
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(categoria C).
» Monitoramento fetal e materno constante durante induções com
ocitocina.
» Complicações: Sobrecarga de luidos, hiponatremia, taquissistolias,
hiperestímulo, sofrimento fetal e ruptura uterina em casos de
desproporção céfalo-pélvica.
5. Fórcipe e Vácuo-Extrator
» Nas situações de segundo estágio prolongado (período expulsivo) e
parada secundária da descida (desproporções céfalo-pélvicas relativas),
se condições de aplicabilidade estiverem presentes, incluindo pólo
cefálico em planos baixos de De Lee.
6. Cesariana
» Nas falhas de tratamento, depois de instituídas as medidas anteriores,
nos malogros de fórcipe e nas desproporções céfalo-pélvicas.
6. CONCLUSãO
A distócia é um evento frequente durante o primeiro e segundo período
do trabalho de parto, sendo uma das principais causas de indicação de parto
abdominal, exigindo da equipe multidisciplinar que o conduz, atenção para seu
diagnóstico precoce e presteza para condutas de correção.
Desde a admissão, o proissional que examina a paciente, deve certiicarse que esta se encontra na fase ativa do trabalho de parto, evitando interná-la
em período prodrômico, causando, mais adiante, ansiedade e intervenções
desnecessárias, muito frequentes nestes casos.
A instituição de conduta ativa tão logo seja detectada a distócia, diminui
o tempo do trabalho de parto e pode minimizar a ocorrência de tocurgias. A
orientação da paciente, informando da anormalidade de evolução no parto e
da necessidade de colaboração da mesma, com atitudes como Deambulação,
verticalização e banhos mornos, assim como o apoio emocional propiciado
pelas doulas e enfermeiras mostraram-se eicazes (categoria A).
A amniotomia associada ao uso de ocitócitos, sob rigorosa monitorização
fetal, corrige a maioria das distócias detectadas ao partograma (distócias
funcionais). Este valiosíssimo instrumento de acompanhamento do trabalho de
parto deve ser nossa principal ferramenta na detecção e tratamento deste evento.
A utilização do fórcipe ou vácuo-extrator deve ser reservada aos
obstetras mais experientes, observando sempre as condições de aplicabilidade,
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nas situações de segundo estágio prolongado e de parada secundária da descida.
A cesariana é nosso último recurso, quando da falha dos métodos
anteriores, ou nosso primeiro recurso, quando da detecção de desproproção
céfalo-pélvica ou sofrimento fetal agudo, estando o parto distante de ultimar-se.
Lembrar de nunca fazê-la apenas quando o feto e/ou a mãe estiverem em estado
de exaustão ou sofrimento avançado. O bom resultado visa, ao inal, obter-se um
binômio materno-fetal em perfeitas condições.
CLASSIFICAÇÃO
DISTÓCIA
Fase ativa prolongada (período de
dilatação)
Fig. 6
SIGNIFICADO
Distócia funcional: A velocidade da dilatação é inferior a 1,0 cm/h (contrações
uterinas não eicientes)
Parada secundária de dilatação
(período de dilatação)
Fig. 7
Desproporção céfalo-pélvica (DCP) absoluta; DCP relativa (delexões, variedades transversas ou posteriores)
Parto precipitado (período de dilatação)
Fig. 8
Parto taquitócito: A dilatação cervical,
descida do pólo cefálico e expulsão fetal
ocorrem em menos de 4 horas (taquissistolia e hipersistolia); Risco aumentado de sofrimento fetal e lacerações do
trajeto
Contrações uterinas ineicientes prolongando o período expulsivo
Período pélvico prolongado
(período expulsivo)
Fig. 9
Parada secundária de descida
(período expulsivo)
Fig. 10
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DCP absoluta; DCP relativa (delexões,
variedades transversas ou posteriores)
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Figura 1 – Fase ativa prolongada
Fonte:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
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Figura 2 – Parada secundária da dilatação
Fonte:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
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Figura 3 – Parto precipitado
Fonte:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
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Figura 4 – Período pélvico prolongado
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
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Figura 5 - Parada secundária descida
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
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