Urologia, Oncologia e Cirurgia Vascular
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CLÍNICA CIRÚRGICA Urologia, Oncologia e Cirurgia Vascular Autoria e colaboração UROLOGIA Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York. Assessoria didática Eduardo Bertolli ONCOLOGIA Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Marcelo José Sette Graziela Zibetti Dal Molin Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York. Carlos Henrique Suzuki Bellucci Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique. Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Jean Carlo de Freitas Datovo Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficência Portuguesa de São Paulo). Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Rodrigo da Rosa Filho Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP. Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Atualização 2016 Cristina Gonçalves Massant Ernesto Reggio Roberto Gomes Junqueira Marcelo José Sette Carlos Henrique Suzuki Bellucci Odival Timm Junior Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares. Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas. Atualização 2016 Eduardo Bertolli Graziela Zibetti Dal Molin Assessoria didática Eduardo Bertolli CIRURGIA VASCULAR Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo. Allison Roxo Fernandes Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Atualização 2016 Luciana Ragazzo Assessoria didática Eduardo Bertolli Revisão técnica Alyne Duarte Bacha Cleiton Geraldo Terra Élide Correia Cervantes Gleica Maria Josino de Macena Gustavo Swarowsky Jéssica Hae Lim Lee Lívia Benini Kohler Luiz Felipe Ribeiro Cordoni Maíra de Camargos Resende Natália Varago Franchiosi Priscilla Maggiotto Dias Tamires de Menezes França Apresentação O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 6 volumes só de Clínica Cirúrgica, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Índice UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário.......................................................23 1. Rim................................................................................. 24 2. Ureter .......................................................................... 30 3. Bexiga............................................................................33 4. Testículos e escroto..................................................33 5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais ..................................................................... 34 6. Próstata .......................................................................35 7. Pênis...............................................................................37 8. Adrenais...................................................................... 39 Resumo............................................................................. 39 Capítulo 2 - Imagens em Urologia..................41 1. Introdução................................................................... 42 2. Radiologia .................................................................. 42 3. Ultrassonografia....................................................... 46 4. Tomografia computadorizada...............................47 5. Ressonância magnética..........................................48 6. Medicina nuclear....................................................... 49 Resumo............................................................................. 50 Capítulo 3 - Urina I............................................. 51 1. Introdução................................................................... 52 2. Cor e aspecto.............................................................. 52 3. Odor...............................................................................53 4. Densidade....................................................................53 5. Parâmetros químicos...............................................53 6. Proteinúria...................................................................55 7. Sedimento urinário....................................................57 Resumo.............................................................................. 61 Capítulo 4 - Infecção do trato urinário......... 63 1. Definição...................................................................... 64 2. Conceitos..................................................................... 64 3. Etiologia e fisiopatologia........................................ 66 4. Classificação............................................................... 68 5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção................................................................. 69 6. Achados clínicos........................................................ 70 7. Exames complementares........................................73 8. Diagnóstico diferencial............................................74 9. Tratamento..................................................................74 10. Profilaxia....................................................................77 Resumo ............................................................................ 78 Capítulo 5 - Cistite aguda.................................79 1. Definição......................................................................80 2. Anatomia patológica................................................80 3. Incidência ....................................................................80 4. Aspectos clínicos.......................................................80 5. Diagnóstico diferencial.............................................81 6. Complicação ...............................................................81 7. Tratamento...................................................................81 8. Profilaxia..................................................................... 83 9. Infecção em gestantes............................................ 83 Resumo.............................................................................84 Capítulo 6 - Pielonefrite.................................. 85 1. Pielonefrite aguda..................................................... 86 2. Pielonefrite xantogranulomatosa.......................88 3. Pielonefrite enfisematosa...................................... 89 Resumo.............................................................................90 Capítulo 7 - Litíase urinária..............................91 1. Epidemiologia............................................................. 92 2. Etiologia e fisiopatologia........................................ 92 3. Apresentação clínica e tratamento..................... 99 Resumo........................................................................... 106 Capítulo 8 - Urgências urológicas não traumáticas.......................................................107 1. Introdução................................................................. 108 2. Cólica renal................................................................ 108 3. Retenção urinária....................................................110 4. Priapismo...................................................................110 5. Escroto agudo........................................................... 115 6. Parafimose................................................................ 120 Resumo............................................................................122 Capítulo 9 - Traumatismo geniturinário.....125 1. Introdução..................................................................126 2. Trauma renal.............................................................126 3. Trauma ureteral....................................................... 131 4. Trauma vesical..........................................................135 5. Trauma uretral..........................................................136 6. Fratura de pênis...................................................... 138 7. Trauma escrotal........................................................139 Resumo............................................................................139 Capítulo 10 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral..................................... 141 1. Introdução ................................................................ 142 2. Incidência .................................................................. 142 3. Etiologia .................................................................... 142 4. Classificação .............................................................143 5. Quadro clínico ......................................................... 144 6. Diagnóstico .............................................................. 144 7. Complicações.............................................................145 8. Tratamento................................................................145 Resumo............................................................................147 3. Prevalência................................................................192 4. Etiologia......................................................................192 5. Fisiologia da ereção peniana................................193 6. Diagnóstico............................................................... 194 7. Tratamento ................................................................195 Resumo........................................................................... 199 Capítulo 11 - Doenças císticas do rim...........149 1. Introdução.................................................................202 Resumo........................................................................... 210 1. Introdução................................................................. 150 2. Doença renal policística autossômica dominante ............................................................... 150 3. Doença renal policística autossômica recessiva................................................................... 154 4. Doença renal cística adquirida............................155 5. Nefronoftise e doença medular cística ............155 6. Rim espongiomedular ...........................................156 7. Esclerose tuberosa..................................................156 8. Doença de von Hippel-Lindau..............................156 9. Cisto renal simples...................................................157 Resumo .......................................................................... 160 Capítulo 12 - Abscesso renal.......................... 161 1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) .....162 2. Abscessos renais corticomedulares...................162 3. Abscesso perinefrético..........................................163 Resumo............................................................................165 Capítulo 13 - Prostatites.................................167 1. Introdução................................................................. 168 2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I...... 168 3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II....169 4. Prostatite abacteriana crônica ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III................ 171 5. Prostatite inflamatória assintomática – categoria IV............................................................... 171 Resumo............................................................................172 Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna...............................................................173 1. Introdução..................................................................174 2. Anatomia....................................................................174 3. Etiopatogenia............................................................175 4. Fisiopatologia............................................................176 5. Manifestações clínicas...........................................176 6. Diagnóstico................................................................179 7. Tratamento................................................................ 182 Resumo........................................................................... 190 Capítulo 15 - Disfunção erétil........................ 191 1. Introdução..................................................................192 2. Classificação..............................................................192 Capítulo 16 - Bexiga neurogênica................ 201 Capítulo 17 - Bexiga hiperativa..................... 211 1. Introdução..................................................................212 Resumo............................................................................217 Capítulo 18 - Incontinência urinária de esforço................................................................219 1. Introdução.................................................................220 2. Etiologia e fatores de risco..................................220 3. Avaliação...................................................................222 4. Tratamento...............................................................224 Resumo...........................................................................228 Capítulo 19 - Fístulas urogenitais................ 229 1. Introdução.................................................................230 2. Etiologia.....................................................................230 3. Quadro clínico..........................................................230 4. Diagnóstico................................................................231 5. Tratamento................................................................231 Resumo........................................................................... 232 Capítulo 20 - Urologia Pediátrica................ 233 1. Estenose da junção ureteropiélica.....................234 2. Válvula da uretra posterior.................................236 3. Alterações do descenso testicular....................239 4. Hipospádia.................................................................241 5. Fimose........................................................................242 6. Enurese...................................................................... 243 Resumo...........................................................................246 Capítulo 21 - Câncer renal............................. 249 1. Introdução.................................................................250 2. Apresentação clínica e diagnóstico...................250 3. Tratamento...............................................................254 Resumo...........................................................................258 Capítulo 22 - Câncer de próstata................. 259 1. Introdução.................................................................260 2. Epidemiologia e fatores de risco........................260 3. História natural e quadro clínico.........................261 4. Diagnóstico................................................................261 5. Histologia e graduação.........................................264 6. Estadiamento........................................................... 265 7. Tratamento ............................................................... 267 8. Prognóstico.............................................................. 272 Resumo........................................................................... 274 Capítulo 23 - Câncer de bexiga.................... 275 1. Introdução................................................................. 276 2. Etiologia..................................................................... 276 3. Quadro clínico e diagnóstico............................... 276 4. Tratamento............................................................... 279 Resumo...........................................................................283 Capítulo 24 - Câncer de pênis....................... 285 1. Introdução.................................................................286 2. Patologia....................................................................286 3. Apresentação clínica.............................................. 287 4. Tratamento...............................................................289 Resumo........................................................................... 292 Capítulo 25 - Câncer de testículo................. 293 1. Introdução.................................................................294 2. Diagnóstico...............................................................294 3. Classificação.............................................................296 4. Estadiamento...........................................................296 5. Tratamento............................................................... 297 Resumo.......................................................................... 300 ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica......................................................... 303 1. Introdução................................................................ 304 2. Tratamento do tumor primário......................... 304 Resumo...........................................................................308 Capítulo 2 - Emergências oncológicas........309 1. Introdução................................................................. 310 2. Emergências metabólicas.................................... 310 3. Emergências infecciosas........................................312 4. Emergências estruturais...................................... 314 Resumo........................................................................... 318 Capítulo 3 - Complicações dos tratamentos oncológicos........................................................319 1. Introdução.................................................................320 2. Gastrintestinal.........................................................320 3. Medular...................................................................... 322 4. Neurológico.............................................................. 323 5. Cardiovascular......................................................... 323 6. Cutâneo...................................................................... 324 7. Constitucionais......................................................... 326 Resumo...........................................................................328 Capítulo 4 - Câncer de pele........................... 329 1. Introdução.................................................................330 2. Lesões pré-malignas..............................................330 3. Câncer de pele não melanoma.............................331 4. Melanoma maligno................................................. 332 Resumo........................................................................... 336 Capítulo 5 - Doenças malignas da mama... 337 1. Introdução.................................................................338 2. História natural e fatores de risco.....................338 3. Tipos histológicos................................................... 339 4. Fatores prognósticos............................................ 344 5. Estadiamento...........................................................345 6. Tratamento .............................................................. 347 7. Doença metastática...............................................350 Resumo............................................................................351 Capítulo 6 - Doenças benignas da mama... 353 1. Doenças infecciosas da mama............................354 2. Lesões benignas da mama................................... 356 3. Dor mamária............................................................360 4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia...... 361 Resumo........................................................................... 363 Capítulo 7 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais de colo de útero............................................................. 365 1. Introdução.................................................................366 2. Rastreamento do câncer de colo de útero – Diretrizes do Ministério da Saúde (2011)........368 3. Tratamento .............................................................. 375 Resumo........................................................................... 376 Capítulo 8 - Câncer de colo de útero........... 377 1. Epidemiologia........................................................... 378 2. Rastreamento e prevenção................................. 378 3. Etiopatogenia.......................................................... 380 4. Quadro clínico......................................................... 380 5. Diagnóstico e estadiamento............................... 380 6. Tratamento...............................................................383 7. Seguimento...............................................................383 Resumo...........................................................................384 Capítulo 9 - Tumores de ovários.................. 385 1. Tumores de baixo potencial maligno ou tumores proliferativos atípicos de ovário.......................386 2. Câncer de ovário..................................................... 387 3. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais....................................................................390 Resumo........................................................................... 393 Capítulo 10 - Câncer de endométrio........... 395 1. Epidemiologia...........................................................396 2. Fatores de risco.......................................................396 3. Quadro clínico..........................................................396 4. Diagnóstico............................................................... 397 5. Estadiamento...........................................................398 6. Tratamento..............................................................400 Resumo...........................................................................401 Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central...............................................................403 1. Classificação............................................................. 404 2. Quadro clínico......................................................... 404 3. Tumores benignos primários..............................405 4. Tumores malignos primários ............................. 410 5. Metástases do sistema nervoso central..........417 6. Apêndice ................................................................... 418 Resumo........................................................................... 421 Capítulo 12 - Sarcomas de partes moles.... 423 1. Introdução.................................................................424 2. Quadro clínico..........................................................425 3. Tratamento...............................................................427 Resumo...........................................................................428 CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial aguda.........431 1. Introdução.................................................................432 2. Fisiopatologia...........................................................432 3. Classificação.............................................................434 4. Etiopatogenia........................................................... 435 5. Diagnóstico diferencial..........................................439 6. Síndrome da reperfusão......................................439 Resumo.......................................................................... 442 Capítulo 2 - Obstrução arterial crônica de MMII.............................................................443 1. Introdução................................................................ 444 2. Epidemiologia......................................................... 444 3. Fatores de risco...................................................... 444 4. História natural...................................................... 444 5. Mecanismo fisiopatológico..................................445 6. Aspectos fisiológicos.............................................445 7. Quadro clínico.......................................................... 446 8. Diagnóstico...............................................................447 9. Classificações...........................................................449 10. Tratamento clínico................................................450 11. Tratamento cirúrgico.............................................451 Resumo...........................................................................456 Capítulo 3 - Doença cerebrovascular extracraniana.................................................. 457 1. Introdução.................................................................458 2. Etiopatogenia...........................................................458 3. Quadro clínico..........................................................458 4. Diagnóstico...............................................................459 5. Tratamento............................................................... 461 6. Artérias vertebrais.................................................463 Resumo.......................................................................... 464 Capítulo 4 - Insuficiência venosa crônica.... 465 1. Introdução.................................................................466 2. Fisiopatologia e história natural....................... 468 3. Quadro clínico ........................................................ 468 4. Classificação.............................................................469 5. Diagnóstico ..............................................................469 6. Complicações............................................................471 7. Tratamento................................................................ 472 Resumo........................................................................... 473 Capítulo 5 - Aneurismas................................ 475 1. Aneurisma de aorta abdominal.......................... 476 2. Aneurismas da artéria ilíaca................................483 3. Aneurismas toracoabdominais...........................483 4. Dissecção de aorta.................................................485 5. Aneurismas periféricos........................................ 488 6. Aneurismas viscerais............................................ 489 Resumo.......................................................................... 490 Capítulo 6 - Trombose venosa profunda... 493 1. Introdução.................................................................494 2. Fisiopatologia...........................................................494 3. Fatores de risco.......................................................495 4. Quadro clínico..........................................................496 5. Complicações........................................................... 497 6. Diagnóstico diferencial ........................................498 7. Métodos diagnósticos ...........................................499 8. Tratamento...............................................................499 9. Recorrência e sequelas.........................................503 Resumo.......................................................................... 504 CASOS CLÍNICOS Cap. 5. Doenças malignas da mama......................570 Urologia..........................................................................509 Oncologia........................................................................514 Cirurgia Vascular..........................................................515 Cap. 6. Doenças benignas da mama...................... 573 QUESTÕES Cap. 8. Câncer de colo do útero.............................. 577 Urologia Cap. 7. Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero.................................................................. 575 Cap. 9. Tumores de ovários...................................... 579 Cap. 10. Câncer de endométrio................................580 Cap. 1. Anatomia cirúrgica do trato geniturinário.....521 Cap. 11. Tumores do sistema nervoso central......581 Cap. 2. Imagens em Urologia................................... 523 Cap. 3. Urina I................................................................ 524 Cap. 12. Sarcomas de partes moles........................ 583 Outros temas................................................................585 Cap. 4. Infecção do trato urinário.......................... 524 Cirurgia Vascular Cap. 5. Cistite aguda................................................... 526 Cap. 6. Pielonefrite...................................................... 527 Cap. 7. Litíase urinária............................................... 527 Cap. 8. Urgências urológicas não traumáticas... 532 Cap. 9. Traumatismo geniturinário........................ 535 Cap. 10. Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral.................................. 536 Cap. 11. Doenças císticas do rim................................537 Cap. 12. Abscesso renal................................................537 Cap. 13. Prostatites....................................................... 538 Cap. 14. Hiperplasia prostática benigna................ 539 Cap. 15. Disfunção erétil...............................................541 Cap. 16. Bexiga neurogênica......................................542 Cap. 17. Bexiga hiperativa........................................... 543 Cap. 18. Incontinência urinária de esforço............544 Cap. 19. Fístulas urogenitais...................................... 545 Cap. 20. Urologia Pediátrica......................................546 Cap. 21. Câncer renal....................................................548 Cap. 22. Câncer de próstata......................................550 Cap. 23. Câncer de bexiga..........................................554 Cap. 24. Câncer de pênis............................................. 556 Cap. 1. Obstrução arterial aguda........................... 587 Cap. 2. Obstrução arterial crônica de MMII.........591 Cap. 3. Doença cerebrovascular extracraniana.....595 Cap. 4. Insuficiência venosa crônica...................... 596 Cap. 5. Aneurismas..................................................... 599 Cap. 6. Trombose venosa profunda..................... 604 Outros temas............................................................... 608 COMENTÁRIOS Urologia Cap. 1. Anatomia cirúrgica do trato geniturinário.. 613 Cap. 2. Imagens em Urologia.................................... 617 Cap. 3. Urina I................................................................. 617 Cap. 4. Infecção do trato urinário...........................618 Cap. 5. Cistite aguda....................................................619 Cap. 6. Pielonefrite......................................................620 Cap. 7. Litíase urinária...............................................620 Cap. 8. Urgências urológicas não traumáticas...624 Cap. 9. Traumatismo geniturinário........................ 627 Cap. 25. Câncer de testículo...................................... 557 Outros temas................................................................558 Cap. 10. Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral.................................................629 Oncologia Cap. 12. Abscesso renal...............................................630 Cap. 1. Princípios de cirurgia oncológica..............561 Cap. 2. Emergências oncológicas........................... 562 Cap. 3. Complicações dos tratamentos oncológicos.....................................................564 Cap. 4. Câncer de pele................................................564 Cap. 11. Doenças císticas do rim...............................630 Cap. 13. Prostatites........................................................631 Cap. 14. Hiperplasia prostática benigna................ 632 Cap. 15. Disfunção erétil.............................................. 633 Cap. 16. Bexiga neurogênica......................................634 Cap. 17. Bexiga hiperativa........................................... 636 Cap. 18. Incontinência urinária de esforço............ 637 Cap. 19. Fístulas urogenitais......................................638 Cap. 20. Urologia Pediátrica...................................... 639 Cap. 21. Câncer renal.................................................... 641 Cap. 22. Câncer de próstata......................................643 Cap. 23. Câncer de bexiga..........................................647 Cap. 24. Câncer de pênis.............................................649 Cap. 25. Câncer de testículo......................................650 Outros temas.................................................................651 Oncologia Cap. 1. Princípios de cirurgia oncológica............. 655 Cap. 2. Emergências oncológicas........................... 656 Cap. 3. Complicações dos tratamentos oncológicos......................................................658 Cap. 4. Câncer de pele................................................658 Cap. 5. Doenças malignas da mama.......................661 Cap. 6. Doenças benignas da mama......................664 Cap. 7. Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero..................................................................665 Cap. 8. Câncer de colo do útero..............................666 Cap. 9. Tumores de ovários...................................... 667 Cap. 10. Câncer de endométrio................................668 Cap. 11. Tumores do sistema nervoso central.....669 Cap. 12. Sarcomas de partes moles........................670 Outros temas................................................................ 672 Cirurgia Vascular Cap. 1. Obstrução arterial aguda........................... 675 Cap. 2. Obstrução arterial crônica de MMII........ 679 Cap. 3. Doença cerebrovascular extracraniana.... 682 Cap. 4. Insuficiência venosa crônica......................684 Cap. 5. Aneurismas.....................................................686 Cap. 6. Trombose venosa profunda.......................691 Outros temas................................................................694 Referências bibliográficas........................................699 CLÍNICA CIRÚRGICA Urologia Carlos Henrique Suzuki Bellucci Neste capítulo, será revisada a anatomia do trato geniturinário (rim, ureter, bexiga, testículos e escroto, próstata, pênis, adrenais), com ênfase aos aspectos cirúrgicos. Entender esses conceitos é fundamental para compreender a fisiopatologia de diversas doenças em Urologia e aplicar as diversas possibilidades cirúrgicas, de acordo com a patologia em questão. O rim subdivide-se em 3 regiões: pelve (estrutura coletora); medula – porção média do rim; e córtex – porção mais externa. A irrigação arterial intrarrenal respeita esta sequência: artéria renal → artérias segmentares → artérias lobares → artérias interlobares → artérias arqueadas → artérias interlobulares → arteríolas aferentes. São acessos cirúrgicos laparoscopia, lobotomia (reversa, mediana) e acesso percutâneo. As adrenais localizam-se superomedialmente aos rins e são envolvidas pela fáscia de Gerota, que se delamina para envolvê-las, e o suprimento arterial é extenso. O ureter drena o líquido formado no rim até a bexiga e é dividido em 3 porções: superior, média e inferior. Assim que adentra a pelve, cruza anteriormente os vasos ilíacos, geralmente na altura da bifurcação, em ilíacos internos e externos. O acesso cirúrgico se faz com incisão dependente da subdivisão-alvo do procedimento: por laparoscopia e aberta. Já a bexiga é um órgão oco, de formato tetraédrico, que se divide em teto, 2 paredes laterais e base (ou assoalho). A irrigação arterial vesical é feita pelas artérias vesicais superior, média e inferior (ramos da artéria ilíaca interna – hipogástrica). Anteriormente, relaciona-se com o espaço retropúbico; posteriormente, com o canal anal no homem e com a vagina e a cavidade uterina na mulher; inferiormente, no homem, relaciona-se com a próstata. O acesso cirúrgico se faz por via aberta, endoscópica e videolaparoscópica. Os testículos e o escroto formam uma bolsa localizada na região genital que abriga os testículos, os epidídimos e elementos do funículo espermático. A drenagem venosa é realizada pelo plexo pampiniforme. À esquerda, drena para a veia renal esquerda e, à direita, para a cava inferior. O funículo espermático é formado por ducto deferente, componentes vasculares (artéria testicular, plexo pampiniforme e artéria do ducto deferente), componentes nervosos e componente linfático e muscular (cremáster). A próstata, por sua vez, está localizada inferiormente à bexiga e anteriormente ao canal anal e se divide em 4 zonas: central, periférica (principal local de desenvolvimento para neoplasias malignas), de transição (localizada ao redor da uretra) e posterior. As vias de acesso são aberta (suprapúbica e perineal), videolaparoscópica ou endoscópica. E o pênis, formado por 2 corpos cavernosos localizados lateralmente e 1 corpo esponjoso localizado medialmente, tem irrigação oriunda da artéria pudenda interna e drenagem pela veia dorsal profunda. Os linfonodos inguinais superficiais, localizados acima da fáscia lata, recebem a drenagem linfática da pele e do prepúcio. Por sua vez, estruturas penianas mais profundas drenam para linfonodos inguinais profundos (abaixo da fáscia lata) e linfonodos ilíacos externos. 1 Anatomia cirúrgica do trato geniturinário anaToMia cirÚrgica Do TraTo geniTurinÁrio uma região renal distinta, sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou a lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identificação de um plano renal avascular na congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para a execução de incisões no parênquima renal com a menor perda sanguínea possível. No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se inicialmente em artérias lobares e, posteriormente, em interlobares, que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denominadas artérias arqueadas, que, posteriormente, ramificam-se em artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais, denominados arteríolas aferentes (Figura 6). A drenagem venosa correlaciona-se intimamente com a circulação arterial. As veias interlobulares drenam os capilares pós-glomerulares e, progressivamente, são chamadas arqueadas, interlobares, lobares e segmentares. Cursam paralelamente às respectivas artérias e, normalmente, coalescem em 3 grandes troncos para, então, formarem a veia renal. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e desemboca na veia cava inferior, após cruzar anteriormente a aorta e, posteriormente, a artéria mesentérica superior. Dica A irrigação arterial intrarrenal respeita esta sequência: artéria renal → artérias segmentares → artérias lobares → artérias interlobares → artérias arqueadas → artérias interlobulares → arteríolas aferentes. Dica Figura 5 - Ramos segmentares da artéria renal Figura 6 - Ramificações da artéria renal Normalmente, a veia renal esquerda recebe 3 tributárias: veia gonadal esquerda, veia adrenal esquerda e veia lombar. Por outro lado, a veia renal direita mede de 2 a 4cm e, geralmente, não recebe tributárias, sendo que as veias adrenal e gonadal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior. 27 CLÍNICA CIRÚRGICA Oncologia Graziela Zibetti Dal Molin Neste capítulo, serão abordados o diagnóstico e o manejo das principais emergências encontradas nos pacientes oncológicos. Com o aumento dos casos de câncer diagnosticados, essas situações se tornam cada vez mais comuns na prática clínica diária e também nos concursos médicos, tanto em provas dissertativas como em simulados de situações práticas. As principais emergências oncológicas são as de natureza metabólica, infecciosa e as estruturais, por obstrução tumoral. A hipercalcemia da malignidade é vista principalmente em pacientes com mieloma múltiplo e tumores de mama, pulmão, rim e de cabeça e pescoço, e a hidratação é o tratamento inicial, podendo ser combinado com bisfosfonatos e calcitonina. A síndrome da lise tumoral acomete, em geral, pacientes após tratamento quimioterápico. É mais comum em neoplasias linfoproliferativas, como leucemias e linfomas. As principais alterações são hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipercalemia e hiperuricemia. A neutropenia febril é uma complicação dos tratamentos quimioterápicos. O manejo inicial da neutropenia febril deve avaliar o risco do paciente. A medida terapêutica mais eficaz é a introdução precoce e adequada de regime antibiótico empírico. O uso de cobertura para Gram positivo e fungos deve ser indicado conforme os critérios para seu uso estiverem presentes. A síndrome da veia cava superior, que cursa com dispneia, é causada principalmente por tumores de pulmão. O tratamento envolve quimioterapia e radioterapia. A síndrome de compressão medular causa dor como principal sintoma e acomete principalmente a coluna torácica, e o tratamento envolve analgesia, corticoterapia, radioterapia e cirurgia. A hipertensão intracraniana decorrente de metástases cerebrais deve ser tratada, inicialmente, com hidratação e corticoides. O tratamento definitivo pode envolver radioterapia e cirurgia. 2 Emergências oncológicas 310 R3 CLÍNICA CIRÚRGICA - ONCOLOGIA 1. Introdução Dica A hipercalcemia é vista principalmente nos pacientes com mieloma múltiplo e tumores de mama, pulmão, rim e cabeça e pescoço. Importante Na crise hipercalcêmica, os pacientes em geral não estão hipotensos, apesar da desidratação importante. Isso é devido ao fato de o cálcio aumentar o tônus vascular, o que torna a pressão arterial um indicador pouco acurado de desidratação nesses pacientes. Os pacientes oncológicos apresentam maior risco de diversos tipos de emergências médicas. As principais emergências são as estruturais (relacionadas ao próprio tumor e a quadros obstrutivos), as metabólicas e as infecciosas. 2. Emergências metabólicas A - Hipercalcemia A hipercalcemia é uma das emergências oncológicas mais comuns, chegando a acometer até 20% dos pacientes oncológicos, sendo uma síndrome paraneoplásica frequente. O principal mecanismo da hipercalcemia é a secreção do peptídio relacionado ao PTH (PTHrP) pelas células tumorais. Outras causas menos comuns são a hipercalcemia secundária a lesões osteolíticas e a produção aumentada de 1,25-hidroxivitamina D. Esse último mecanismo é visto principalmente em linfomas. a) Quadro clínico É representado por sintomas inespecíficos, como letargia, fraqueza muscular, confusão, anorexia, náuseas, vômitos, constipação, poliúria e polidipsia. A apresentação dos sintomas depende da velocidade com que aparece a hipercalcemia. Na crise hipercalcêmica, os pacientes encontram-se notadamente desidratados. Achados como náuseas, vômitos e rebaixamento do nível de consciência são indicativos de gravidade. Pode haver a presença de arritmias, como bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares ou de ramos. As alterações eletrocardiográficas mais comuns são encurtamento do segmento ST e intervalo QT e ocorrem em geral na hipercalcemia grave, com cálcio iônico acima de 7mg/dL. b) Diagnóstico Importante O uso de hidratação, furosemida e bisfosfonato consegue uma normalização do cálcio em até 90% dos pacientes. O uso de corticoides só deve ser prescrito em neoplasias hematológicas (linfoma ou mieloma), sem papel em geral nos demais tumores. Dosagem preferencialmente do cálcio ionizado. É importante a dosagem dos outros eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, fósforo), além da glicemia e da função renal e da realização do eletrocardiograma. c) Tratamento O tratamento depende da gravidade. O 1º passo é a hidratação vigorosa. Diuréticos de alça devem ser prescritos após a hidratação, para evitar a hiper-hidratação. Outros agentes importantes no manejo são os bisfosfonatos, como o pamidronato e o ácido zoledrônico. Seu mecanismo de ação é a supressão da reabsorção mediada por osteoclastos e pela diminuição da ação dos osteoblastos. A calcitonina também pode ser utilizada. Tem a vantagem de início rápido (poucas horas), até que ocorram os efeitos dos bisfosfonatos. CLÍNICA CIRÚRGICA Cirurgia Vascular Luciana Ragazzo Neste capítulo, será abordada a obstrução arterial crônica em membros inferiores, que compreende um quadro clínico de claudicação intermitente, composto de dor em aperto ou sensação de cãibra, acometendo a musculatura isquêmica, durante caminhada, e melhora com repouso. Raramente essa claudicação progride para dor de repouso e isquemia crítica de caráter sistêmico, presentes na obstrução arterial aguda, o principal diagnóstico diferencial da obstrução crônica. A aterosclerose de vasos periféricos é a principal etiologia dessa doença e possui, como fatores de risco, hipertensão arterial crônica, tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, idade avançada e sexo masculino. O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, na avaliação do índice tornozelo–braço e no resultado de exames de imagem como ultrassonografia com Doppler, angiorressonância, arteriografia e angiotomografia, que evidenciarão obstrução de fluxo sanguíneo no vaso suspeito. 2 Obstrução arterial crônica de MMII oBsTruÇÃo arTerial crÔnica De MMii Figura 7 - Angiotomografia de membros inferiores com oclusão da artéria femoral superficial no canal de Hunter 9. Classificações Há 2 classificações clínicas utilizadas para insuficiência arterial crônica (Tabelas 1 e 2). Tabela 1 - Classificação de Fontaine - Assintomático; - Claudicação intermitente: · Grandes distâncias; · Pequenas distâncias. - Dor de repouso; - Lesão trófica: · Pododáctilos; · Antepé; · Retropé. Tabela 2 - Classificação de Rutherford Graus Categorias 0 0 Assintomático 1 Claudicação leve 2 Claudicação moderada 3 Claudicação grave 4 Dor de repouso 5 Necrose menor 6 Necrose maior I II III Dados clínicos Há, ainda, a classificação de acordo com o grau de estenose e sua extensão utilizada para nortear o tratamento cirúrgico. Essa classificação se denomina TASC (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) e inclui múltiplas recomendações sobre o tra- 449 CLÍNICA CIRÚRGICA Urologia, Oncologia e Cirurgia Vascular CASOS CLÍNICOS, QUESTÕES E COMENTÁRIOS Ú DO M ED Caro leitor, Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. UROLOGIA 2014 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Uma mulher de 59 anos refere, há 2 dias, dor lombar, febre, diminuição do volume urinário e fraqueza. Apresenta diabetes mellitus dependente de insulina e hipertensão arterial, ambas controladas. Hábitos: tabagista (40 maços/ano). Ao exame físico apresenta-se em regular estado geral, desidratada (++/+++) e dispneia. PA = 100x60mmHg; FC = 93bpm e temperatura = 38,6°C. O abdome é flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, descompressão brusca negativa, dor moderada à palpação do flanco esquerdo e Giordano positivo à esquerda. Exames laboratoriais: hemoglobina = 10,2g/dL e hematócrito = 28%; leucócitos = 14.020/mL, neutrófilos = 68% e plaquetas = 302.000/mL; ureia = 105mg% e creatinina = 2,9mg%; Na = 135mEq/mL e K = 4,9mEq/mL. Foi submetida a exame investigatório cujas imagens são mostradas a seguir: a) Cite 2 aspectos importantes que são evidenciados neste exame radiológico. b) Descreva o diagnóstico completo do presente caso. R3 Casos Clínicos CE TE Urologia, Oncologia e Cirurgia Vascular C ON L L C ON Ú DO M ED CE Casos Clínicos TE 514 sic R3 urologia, oncologia e cirurgia vascular d) Qual é o tratamento mais adequado para o caso? ONCOLOGIA a) Qual é a principal hipótese diagnóstica? b) Qual deve ser a conduta ou o exame inicial a serem realizados nesse caso? 2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA 11. Uma mulher de 68 anos apresenta diminuição de suas atividades habituais, insônia e anedonia há 6 meses. Em mamografia de rastreamento é diagnosticado nódulo com características suspeitas de câncer de mama (BIRADS® 5). A filha solicita que você não conte à mãe sobre o achado diagnóstico, alegando que a mesma “não terá condições psicológicas para aguentar”. a) Diante da necessidade de prosseguir na investigação diagnóstica, baseando-se nos princípios éticos médicos, qual seria a sua conduta neste caso? c) A respeito da propedêutica armada relacionada a esse caso clínico, analise as seguintes afirmativas (se verdadeiras ou falsas): I - A tomografia computadorizada da face e do pescoço com contraste é essencial para a realização do estadiamento. II - É fundamental a pan-endoscopia de vias aerodigestivas altas. III - A cintilografia óssea deve ser realizada, devido ao alto risco de metástases ósseas. IV - Há elevadas chances de metástase a distância, sendo o pulmão o principal sítio de metástases. R3 Casos Clínicos MEDCEL 12. A.R., de 67 anos, com história de tabagismo (2 maços/ dia há 45 anos) e etilismo (2 doses de destilados/dia há 30 anos), queixa-se de “ferida” na língua há 3 meses, com crescimento progressivo, dor leve e sem sangramento. Nega alterações de voz, disfagia ou odinofagia. Ao exame físico o paciente apresenta BEG, corado, hidratado, eupneico, afebril, acianótico, anictérico. Oroscopia: lesão endurecida irregular, elevada, ulcerada, com 3,2cm de maior diâmetro na borda lateral direita da língua oral. Mobilidade da língua preservada (Figura), pescoço sem linfonodomegalias, auscultas cardíaca e respiratória sem anormalidades, abdome sem alterações. d) Como deve ser o tratamento desse paciente? 515 e) A respeito do esvaziamento cervical para carcinoma epidermoide, quando ele deve ser realizado? b) Qual é a conduta a seguir com esse paciente? CIRURGIA VASCULAR 2014 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA 13. Um homem de 85 anos, com massa pulsátil no abdome, realizou tomografia (reproduzida a seguir) que confirmou o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal. 2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA 15. Um homem de 62 anos foi submetido a ultrassonografia de rotina para avaliação da próstata. O exame detectou um aneurisma da aorta abdominal com colo abaixo das artérias renais, de 2cm de diâmetro e 3cm de extensão. O maior diâmetro do aneurisma é de 3,8cm. As artérias ilíacas comuns possuem calibre de 1cm e as ilíacas externas 0,8cm, com todos os fluxos arteriais normais. Ao exame clínico, apresentava todos os pulsos periféricos normais. O paciente refere que está prestes a ser transferido para o exterior para assumir cargo importante na empresa em que trabalha. a) A ultrassonografia é suficiente nesse caso para definir conduta? a) Cite o nome das estruturas A, B, C. b) Qual é a conduta vascular para o paciente em questão? 2013 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 14. Um homem de 73 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e tabagismo, foi encaminhado da unidade básica de saúde porque uma ultrassonografia abdominal de rotina demonstrou aneurisma de aorta abdominal com diâmetro máximo de 4,3cm. a) Qual é a melhor conduta para esse paciente no momento? Justifique. R3 Casos Clínicos urologia, oncologia e cirurgia vascular d) Do ponto de vista anatômico, qual é a diferença entre a origem das artérias carótidas direita e esquerda? RESPOSTAS UROLOGIA Caso 1 a) Rim direito pequeno aparentemente com atrofia renal e provável ausência de função adequada. Rim esquerdo dilatado com cálculo ureteral obstrutivo, sendo esta a provável causa do quadro infeccioso e da insuficiência renal em rim único funcionante. b) Cálculo ureteral obstrutivo em rim único funcionante levando a pielonefrite aguda e insuficiência renal. c) Antibioticoterapia intravenosa + desobstrução do rim esquerdo com duplo J ou nefrostomia. A presença de ar na via urinária associada a cálculo ureteral obstrutivo homolateral sugere o diagnóstico de pielonefrite enfisematosa. A pielonefrite enfisematosa é uma condição rara e grave que se desenvolve por apresentar níveis baixos de tensão de oxigênio tecidual permitindo às bactérias anaeróbicas facultativas a fermentação de glicose com produção de gás. Os agentes mais comuns são: E. coli (50 a 70% dos casos), Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae e raramente anaeróbios. O tratamento de eleição é a hidratação com uso de antibioticoterapia e desobstrução da via urinária com duplo J ou nefrostomia. Em casos sistêmicos graves a necessidade de nefrectomia de urgência deve ser aventada, sendo que o índice de mortalidade global é de 43%. Além do cálculo obstrutivo, outro fator predisponente à pielonefrite enfisematosa é o diabetes mellitus. Caso 2 a) Síndrome ou doença ou gangrena de Fournier ou fasciite necrosante ou síndrome de Mellené. b) Flora multibacteriana ou flora bacteriana mista ou flora mista ou polimicrobiano (Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus, Enterobacteriaceae, coliformes, Proteus, Pseudomonas e Klebsiella) ou Streptococcus hemolítico do grupo A ou Staphylococcus aureus. c) - Debridamento da pele necrosada; - Qualquer outro tipo de desbridamento; - Debridamento da fáscia necrosada com incisões escalonadas; - Manter a ferida aberta. 517 Caso 3 a) - Cintilografia óssea com difosfonato de tecnécio; - Tomografia computadorizada de pelve; - Ressonância magnética de pelve (bacia); - Radioimunocintilografia. O paciente apresenta sinais e sintomas clínicos característicos de doença oncológica mais avançada. Os exames laboratoriais e a biópsia confirmam este achado clínico. Para estadiamento deve-se solicitar exame para pesquisa de metástase óssea, além de estadiamento locorregional. Entretanto, o achado de metástase óssea, muito frequente em tumores mais avançados, com PSA muito elevado, já permite definição de doença metastática e tratamento por bloqueio hormonal. b) Hormonoterapia antiandrogênica (castração química) ou castração cirúrgica ou bloqueadores androgênicos. O adenocarcinoma de próstata é dependente dos hormônios masculinos, pelo menos na fase inicial. Diversas são as formas de bloqueio hormonal, como a castração cirúrgica, bloqueio periférico com antiandrogênicos, bloqueio central com análogos do LHRH. Todas essas estratégias podem ser utilizadas, lembrando-se apenas que nunca se inicia tratamento com análogos em paciente com risco de fratura patológica, compressão medular (efeito flare), devendose nestes casos realizar inicialmente bloqueio com antiandrogênico. Este paciente certamente receberá tratamento hormonal por uma dessas alternativas. Outros detalhes importantes do tratamento são controle da dor, avaliação de obstrução, medicações pra prevenir eventos ósseos e apoio multidisciplinar. Caso 4 a) - Alteração em exame clínico da próstata sugestiva de câncer – nódulo endurecido, por exemplo; - Elevação de PSA acima de 4ng/dL; - Elevações sucessivas de PSA acima do nadir em paciente submetido a radioterapia primária para tratamento de câncer de próstata; - Seguimento de paciente com diagnóstico de câncer de próstata bem diferenciado e que optaram por observação vigiante; - Elevação de PSA maior que 0,75 em período de 1 ano (velocidade do PSA). Caso 5 a) O quadro clínico descrito é compatível com tumor de Wilms. O principal sinal clínico é a presença de massa abdominal, seguido dos sintomas de dor, náusea, febre, perda de apetite e hematúria. b) O tipo histológico é o principal fator prognóstico, sendo o tipo anaplásico ou sarcomatoso o pior. Outros fatores de risco são o peso do espécime e o acometimento de linfonodos. Caso 6 a) A tomografia demonstra hematoma perirrenal com desvio do eixo e do pedículo vascular. Presença de extravasamento de contraste para o hematoma sugere lesão da via excretora. b) O tratamento conservador com repouso absoluto é a melhor escolha; se houver piora do quadro clínico, como sangramento retroperitoneal, a arteriografia com embolização de área de sangramento pode ser a escolha, e se houver perda de urina para o retroperitônio, a drenagem renal (nefrostomia ou passagem de duplo J) pode ser útil. Se todas essas medidas não são suficientes para estancar o sangramento (possível acontecer pelo fato do paciente utilizar ácido acetilsalicílico), a nefrectomia é a última alternativa. R3 Casos Clínicos urologia, oncologia e cirurgia vascular A urografia excretora e a tomografia computadorizada são exames utilizados para o diagnóstico quando permanece a dúvida diagnóstica. A tomografia diagnostica acima de 90% dos casos de cálculo ureteral. A seguir, raio x simples e com contraste: 519 É prudente que, nesse ínterim, a paciente seja encaminhada para avaliação psicológica e/ou psiquiátrica, para melhor lidar com a sequência do tratamento. Caso 12 a) Neoplasia de língua, provavelmente carcinoma epidermoide. b) Biópsia incisional e, confirmando-se o diagnóstico, exames de estadiamento. c) I - Verdadeira. A tomografia serve para avaliação do tumor e dos linfonodos regionais. II - Verdadeira. O paciente apresenta o chamado campo de cancerização, com alto risco para desenvolver tumores de esôfago e vias aéreas superiores, de modo que deve ser estadiado para tanto. III - Falsa. O risco de metástases ósseas é baixo, salvo em pacientes sintomáticos. IV - Há chances maiores de metástases linfonodais. Entretanto, não só o pulmão é o sítio mais frequente de metástases, como pode ser sede de tumores sincrônicos. d) Está indicada cirurgia (glossectomia parcial com esvaziamento supra omo-hióideo) seguida de radioterapia adjuvante. Se no laudo de anatomopatológico houver margens comprometidas ou linfonodos positivos com extravasamento capsular, estará indicada a associação de quimioterapia à base de platina, com intuito radiossensibilizante. e) Em tumores maiores que 2cm ou com linfonodos clinicamente suspeitos durante o estadiamento. CIRURGIA VASCULAR Caso 13 d) O tratamento inicial está limitado ao uso de anti-inflamatórios não hormonais, antieméticos e, se necessário, opioides. Na sequência, pode-se imaginar que o cálculo ureteral em questão tem aproximadamente 1cm de diâmetro, portanto, o tratamento pode ser feito com litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou ureterolitotripsia transureteroscópica. O tratamento do cálculo renal tem como 1ª escolha a nefrolitotripsia percutânea, pois tem mais de 2cm de diâmetro. Esse procedimento deve ser realizado em um 2º momento. ONCOLOGIA Caso 11 a) Explicar para a filha sobre o direito de a mãe saber o provável diagnóstico. Trata-se de paciente adulta, em pleno exercício de suas faculdades mentais, de acordo com o enunciado. Ela deve ser informada da necessidade de investigação perante os achados e que isso poderá acarretar tratamentos futuros; ainda que a palavra “câncer” não seja usada, respeitando assim o pedido da filha. a) A - O 1º ramo apontado faz parte do tronco celíaco, que é formado pelas artérias hepática, gástrica esquerda e esplênica. A artéria apontada está em direção ao hipocôndrio esquerdo e, portanto, trata-se da artéria esplênica. B - O 2º ramo apontado é o próximo ramo que emerge após o tronco celíaco, a artéria mesentérica superior. C - Este ramo aponta a artéria que irriga o rim direito e, portanto, a artéria renal direita. Caso 14 a) Paciente assintomático com aneurisma menor do que 5,5cm deverá ser seguido com ultrassonografia de abdome a cada 6 meses para controle do crescimento do aneurisma. Além disso, deverá fazer o controle dos fatores de risco como interrupção do tabagismo e controle do diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. b) Se no exame de controle o paciente não apresentar alteração no diâmetro, deverá continuar com o tratamento clínico. Se o aneurisma crescer mais de 0,5cm em 6 meses ou atingir o diâmetro de 5,5cm, deverá ser indicado o tratamento cirúrgico. Caso 15 a) Sim. Os pacientes que apresentam aneurisma de aorta abdominal infrarrenal com diâmetro máximo menor do que 5cm podem ser acompanhados por exame de ultrassonografia a cada 6 meses. Não é necessário exame de imagem complementar. R3 Casos Clínicos urologia, oncologia e cirurgia vascular Urologia Anatomia cirúrgica do trato geniturinário 2015 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Com relação a aspectos anatômicos do rim, é correto afirmar que: a) a apresentação anatômica anteroposterior do pedículo renal é: artéria renal, veia renal e pelve renal b) as artérias gonadais emergem da aorta anterolateralmente logo acima da emergência das artérias renais c) no lado esquerdo, a veia adrenal drena diretamente para a veia cava inferior d) variações no número de artérias renais são incomuns, ocorrendo em menos de 10% dos casos e) a veia renal direita é mais curta do que a esquerda e habitualmente não recebe tributárias Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - HCV - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. A respeito da varicocele, quais são a fisiopatogenia e a fisiopatologia e qual é a sua consequência clínico-laboratorial? a) a veia gonadal direita desemboca direto na cava que tem pressão alta; dilatação da mesma e hematoma crônico no testículo e oligospermia com dor e infertilidade b) veias testiculares esquerdas drenam na veia renal; incompetência da válvula, dilatação das veias, calor excessivo no testículo e oligoastenospermia com infertilidade e/ou dor c) artéria testicular esquerda de alta pressão; lesão crônica dos túbulos seminíferos e imunocomplexos e oligospermia e hipogonadismo com dor e/ou infertilidade d) artéria testicular direita e ramo direto da aorta; incompetência valvular, dilatação da mesma e lesão crônica do testículo ipsilateral por calor excessivo, oligospermia e dor e) veias gonadais à esquerda recebem tributárias da região pélvica; incompetência valvular e oligoastenospermia por falta de drenagem sanguínea adequada e dor Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - HCV - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Alguns órgãos do sistema geniturinário têm baixa sensibilidade dolorosa por conta da inervação sensitiva pobre. Com esse conhecimento de anatomia, entende-se o porquê de os tumores da glândula suprarrenal, quando não funcionantes, serem achados de exames de imagem abdominais (incidentalomas). Na cirurgia dessas glândulas, um cuidado especial deve ser tomado quanto ao estado hemodinâmico do paciente. Por quê? a) liberação aguda de endorfinas e corticosteroides b) possibilidade de sangramento intenso no transoperatório c) liberação aguda de catecolaminas e corticosteroides d) arritmias cardíacas e crise tireotóxica e) liberação aguda de catecolaminas e eritropoetina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - HCV - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. A drenagem venosa dos testículos direito e esquerdo se faz através do plexo pampiniforme para as seguintes veias, respectivamente: a) dorsal profunda do pênis e sacral média esquerda b) dorsal superficial do pênis e ileolombar esquerda c) renal direita e ilíaca interna esquerda d) veia cava e veia renal esquerda e) ilíaca interna direita e ilíaca interna esquerda Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - HCV - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Quanto à anatomia dos vasos renais, é incorreto afirmar que: a) as veias renais são anteriores às artérias renais em ambos os rins b) a artéria renal direita deixa a aorta e corre anterior (pela frente) à cava até chegar ao rim c) a artéria renal esquerda é mais curta do que a direita e entra diretamente no hilo renal d) a vascularização renal arterial é terminal, não havendo colaterais entre os ramos arteriais e) geralmente, o 1º ramo da artéria renal é posterior, irrigando quase a metade posterior do rim Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA 6. Na hipótese de seccionar inadvertidamente a artéria segmentar posterior durante a pieloplastia, o resultado deve ser a perda isquêmica de: Urologia - R3 Questões Questões Oncologia Princípios de cirurgia oncológica 2015 - HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA 274. Com relação a marcadores tumorais, assinale a afirmativa correta: a) o antígeno carcinoembrionário (CEA) não é útil como teste de rastreamento em função de sua baixa sensibilidade em doença em estágio inicial b) a alfafetoproteína (AFP) é usada para a detecção do carcinoma hepatocelular, porém não se correlaciona com seu estágio e prognóstico c) o antígeno 19-9 (CA-19-9) é usado como marcador diagnóstico do câncer de pâncreas, sendo útil no rastreamento desta devido à sua alta sensibilidade em doença em estágio inicial d) o antígeno prostático específico (PSA) é amplamente usado no rastreamento do câncer de próstata, porém sua utilização não tem validade na monitorização da resposta a terapia e) o antígeno 125 (CA-125) é útil como ferramenta diagnóstica para câncer de ovário devido à sua alta especificidade, porém não tem validade na monitorização do curso da doença Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - SES-GO - CLÍNICA CIRÚRGICA 275. O cirurgião tem papel de grande importância na prevenção, no diagnóstico, no estadiamento e no tratamento do paciente com câncer. A cirurgia pode ter caráter paliativo ou ser curativa. A ressecção curativa é aquela em que todo o câncer visível é removido e as margens cirúrgicas são microscopicamente livres de lesão. O termo status R foi criado para descrever o status após a ressecção tumoral. Assim, que status é indicativo de doença microscopicamente residual? a) R1 b) R2 c) R3 d) R4 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - SURCE - CLÍNICA CIRÚRGICA 276. Uma adolescente de 15 anos apresenta lesão de crescimento progressivo em parede abdominal, con- forme imagem de tomografia computadorizada (vide Figura), medindo 9x8x5cm. Apresenta bom estado geral e sem outras lesões detectáveis nos exames de estadiamento. Realizou biópsia por agulha grossa da lesão, que revelou sarcoma de Ewing. Assinale a alternativa que apresenta a sequência terapêutica inicial mais apropriada a esse paciente: a) cirurgia seguida de radioterapia b) cirurgia seguida de quimioterapia c) quimioterapia seguida de cirurgia d) radioterapia seguida de quimioterapia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - UFAM - CLÍNICA CIRÚRGICA 277. O diagnóstico laboratorial da síndrome carcinoide se dá pela elevação de: a) ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) na urina de 24 horas b) ácido vanil mandélico c) catecolaminas na urina de 24 horas d) metanefrina na urina de 24 horas e) catecolaminas plasmáticas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 278. Uma paciente de 32 anos apresenta tumor indolor, não móvel, de consistência firme, medindo 3cm, que surgiu há 4 meses na região inguinal direita. A ultrassonografia mostrou massa de situação musculoaponeurótica, com contornos levemente irregulares e ausência Oncologia - R3 Questões Questões Cirurgia Vascular Obstrução arterial aguda d) desaparecimento dos pulsos, dor aguda, palidez e) pulsos presentes, dor em salvas, palidez Tenho domínio do assunto Reler o comentário 2015 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA 442. Uma senhora de 77 anos, diabética, dá entrada no pronto-socorro com quadro de dor, diminuição da temperatura e cianose no membro inferior direito há cerca de 1 hora. Ao exame: pulso femoral direito palpável e demais no membro acometido ausentes. No contralateral, todos os pulsos estão palpáveis. O diagnóstico mais provável para esse paciente é: a) trombose arterial b) embolia arterial c) dissecção de aorta abdominal d) trombose venosa profunda Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - SANTA CASA-SP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 443. No quadro clínico da oclusão arterial aguda temos: a) dor, palidez, hipotermia e parestesia b) dor, edema, hipotermia e hiperemia c) edema, dor, palidez e hipotermia d) edema, cianose, hiperemia e empastamento muscular e) dor, cianose, edema e claudicação Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - UFRJ - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 444. Na embolia arterial, deve-se cogitar a amputação primária quando há: a) rigidez muscular b) paralisia c) parestesia d) palidez cutânea Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA 445. A oclusão arterial aguda caracteriza-se pela presença dos seguintes sinais clínicos clássicos: a) pulsos presentes, dor aguda, palidez b) desaparecimento dos pulsos, ausência de dor, vômitos c) pulsos presentes, ausência de dor, vômitos Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - CERMAM - CLÍNICA CIRÚRGICA 446. Uma paciente cardiopata, que refere história de valvulopatia e fibrilação arterial, dá entrada no prontosocorro com histórico de dor excruciante de início súbito no membro inferior direito há cerca de 1 hora. Refere parestesia e impotência funcional do membro acometido, mas nega tabagismo, diabetes, episódios anteriores e claudicação prévia. Ao exame físico, observa-se membro inferior direito pálido e frio, com pulso poplíteo, tibial e pedioso ausente. Não há atrofia muscular no membro, e a pele e os fâneros também não apresentam alterações. O membro inferior contralateral, por sua vez, está normal. Assinale a alternativa incorreta: a) podemos afirmar que a paciente é provavelmente portadora de doença aterosclerótica sistêmica b) o caso clínico justifica anticoagulação sistêmica urgente e aquecimento do membro c) a história de cardiopatia e arritmia é essencial para o diagnóstico clínico da paciente d) há necessidade de tratamento cirúrgico urgente e) o uso do cateter de Fogarty provavelmente é mais efetivo no tratamento da paciente que um bypass arterial Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 447. Após o quadro agudo de isquemia de membro inferior em um paciente, vítima de acidente automobilístico com lesão da artéria femoral superficial, que foi revascularizado, pode ocorrer síndrome compartimental. A conduta, nestes casos, é: a) administrar diuréticos b) realizar fasciotomias c) manter decúbito elevado (Trendelenburg) d) realizar revisão das anastomoses cirúrgicas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 - UNESP - CLÍNICA CIRÚRGICA 448. Complete com Verdadeiro (V) ou Falso (F) sobre a Oclusão Arterial Aguda (OAA) e assinale a alternativa com a classificação correta, de cima para baixo. Cirurgia Vascular - R3 Questões Questões Urologia Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Questão 1. Questão conceitual, que aborda vários aspectos da anatomia cirúrgica urológica. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A estrutura mais anterior do pedículo renal é a veia renal, seguida da artéria renal, e, mais posteriormente, encontra-se a pelve renal. b) Incorreta. As artérias gonadais emergem da aorta abdominal, logo abaixo das artérias renais. c) Incorreta. As veias adrenais direita e esquerda drenam, respectivamente, para a veia cava inferior e a veia renal esquerda. d) Incorreta. Variações anatômicas no pedículo renal são bastante comuns, podendo estar presente em cerca de 20% dos indivíduos. e) Correta. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e desemboca na veia cava inferior, após cruzar anteriormente a aorta e, posteriormente, a artéria mesentérica superior. Normalmente, recebe 3 tributárias: veia gonadal esquerda, veia adrenal esquerda e veia lombar. Por outro lado, a veia renal direita mede de 2 a 4cm e, geralmente, não recebe tributárias, sendo que as veias adrenal e gonadal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior. Gabarito = E Questão 2. Varicocele é a dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme testicular. Há associação direta entre varicocele e infertilidade masculina, muito embora 2/3 dos portadores da primeira sejam férteis. A varicocele é a causa tratável mais comum de infertilidade masculina, e a sua preponderância no lado esquerdo está ligada à anatomia da veia gonadal esquerda e constitui base para várias teorias que tentam explicar sua etiologia. Dentre estas, destacam-se: a veia gonadal esquerda é mais longa do que a direita e entra em ângulo reto na veia renal deste lado. Assim, forma-se uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que, em virtude da incompetência valvular venosa, dilata o plexo pampiniforme. A insuficiência valvular na veia gonadal esquerda pode resultar em aumento da pressão transmitida pela veia renal para o plexo pampiniforme. A fisiopatologia da infertilidade causada pela varicocele é objeto de estudo até hoje. A hipótese mais comum e mais facilmente aceita é que a elevação da temperatura testicular alteraria a função das células germinativas. Outras hipóteses incluem a hipóxia testicular resultante de alterações circulatórias locais, com subsequente diminuição da concentração de oxigênio, aumento do gás carbônico e dano ao tecido testicular, e o refluxo de metabólitos renais e adrenais (esteroides e catecolaminas) por meio da veia gonadal, com efeitos deletérios sobre os testículos. Outras teorias com ênfase imunológica, hormonal e mesmo de aumento de fatores oxidantes relacionados à varicocele também têm sido cada vez mais relatados. Gabarito = B Questão 3. As adrenais podem originar-se de neoplasias funcionantes com produção exacerbada de corticoides e catecolaminas. Ao realizar procedimento cirúrgico sobre essas glândulas, um cuidado especial necessário é a manipulação cuidadosa da glândula, bem como a ligadura precoce da veia adrenal, com o intuito de diminuir a liberação aguda desses hormônios na corrente sanguínea, que podem acarretar arritmias cardíacas, crise hipertensiva e eventos cerebrovasculares (“c” correta). Endorfinas (“a”), tíreo-hormônios (“d”) e eritropoetina (“e”) não se associam à cirurgia da glândula adrenal. A possibilidade de sangramento é um cuidado em qualquer cirurgia, não sendo uma preocupação específica da glândula adrenal (“b” incorreta). Gabarito = C Questão 4. Questão conceitual: a veia renal esquerda desemboca na veia cava inferior, após cruzar anteriormente a aorta e, posteriormente, a artéria mesentérica superior. Normalmente, recebe 3 tributárias: veia gonadal esquerda, veia adrenal esquerda e veia lombar. Por outro lado, a veia renal direita geralmente não recebe tributárias, sendo que as veias adrenal e gonadal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior. Gabarito = D Questão 5. Analisando as alternativas: a) Correta. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. Essa disposição ocorre bilateralmente, independente da lateralidade avaliada. Urologia - R3 Comentários Comentários Oncologia Princípios de cirurgia oncológica Questão 274. O PSA é um marcador de doença prostática, que pode se elevar em qualquer doença que acometa a glândula, como HPB, prostatite e câncer de próstata, não sendo específico para neoplasia. Entretanto, uma vez feito o diagnóstico de câncer de próstata e instituída terapia, o PSA é um excelente marcador da eficácia e resposta do tratamento, permitindo seguimento laboratorial seguro e indicando precocemente recidiva da doença. Gabarito = A Questão 275. Classifica-se o status R da seguinte maneira: - R0: ressecção completa; - R1: ressecção com margens microscópicas comprometidas; - R2: ressecção com margens macroscópicas comprometidas. Gabarito = A Questão 276. O protocolo atualmente aceito para tratamento do sarcoma de Ewing compreende quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia. A radioterapia adjuvante depende do resultado da anatomia patológica da peça removida. Gabarito = C Questão 277. O diagnóstico de síndrome carcinoide se dá, entre outros dados clínicos, pela elevação do 5-HIAA na urina. Os demais exames listados são utilizados no diagnóstico de feocromocitoma. Gabarito = A Questão 278. Tumores desmoides, ou fibromatose, são lesões caracterizadas por proliferação exagerada de tecido conjuntivo e produção de grandes quantidades de fibras colágenas formando massas irregulares ou nódulos, de caráter infiltrativo e com grande potencial de recorrência. Sempre que possível, o tratamento deve ser cirúrgico, uma vez que são tumores que não respondem à quimioterapia. Radioterapia pode ser usada em lesões irressecáveis ou após ressecções marginais. Gabarito = A Questão 279. As diversas etapas da carcinogênese foram primeiramente descritas por Friedewald & Rolls (1944) e confirmadas por Deelman (1964). O 1º estágio, chamado de indução ou iniciação, ocorre por efeito carcinogênico inicial, quando há alteração do DNA, RNA ou proteínas específicas. Vários agentes podem atuar nessa fase, sendo chamados de indutores. O estágio seguinte é o de promoção, com alterações da dinâmica da divisão celular ou do meio intracelular, provocada pelos promotores. A partir daí, pode haver progressão ou mesmo regressão do tumor quando já instalado. A indução é um fenômeno irreversível, pois há interação e incorporação de fragmentos da molécula do carcinógeno ao DNA, ao RNA ou às proteínas específicas. A expressão do genoma da célula se modifica e essa alteração é então transmitida da célula-mãe para a célula-filha, ocorrendo, portanto, reprodução celular com genoma alterado. As moléculas de alguns carcinógenos, como os agentes alquilantes, apresentam alta reatividade com o centro nucleofílico das células, comportando-se como potentes carcinógenos cutâneos indutores. Outros, entre eles os hidrocarbonetos aromáticos polinucleares, são inativos, porém penetram rapidamente na célula epidérmica e pela ação de oxidases de função mista intracelulares transformam-se em indutores tumorais potentes. Na fase de promoção, atuam, entre outros, a antralina, fenol, ácido peracético, certos detergentes, hidrocarbonetos alifáticos saturados, álcoois graxos, vírus, radiações e traumatismos. Em geral, são potentes irritativos da pele ou agentes que solubilizam gorduras, talvez por solubilizarem os lipídios das membranas celulares. Parecem alterar o ambiente dentro da célula, sendo um fenômeno reversível. A forma mais comum de radiação a que estamos expostos é dos raios UVA e UVB. Essa radiação UV provoca diretamente danos do DNA, com formação de dímeros de bases. Estes são corrigidos sem problemas a maioria das vezes, mas podem ser reparados erroneamente com substituição por 1 base diferente, dando início ao processo de carcinogênese. Gabarito = E Questão 280. Analisando as assertivas: I - O coleperitônio pela perda da ligadura do ducto cístico é complicação relativamente comum em submetidos à colecistectomia videolaparoscópica e é compatível com o quadro. Oncologia - R3 Comentários Comentários Cirurgia Vascular Obstrução arterial aguda Questão 442. O quadro clínico apresenta paciente com obstrução arterial aguda (dor, diminuição da temperatura e cianose unilateral há 1 hora) em que o exame físico do membro não acometido não apresenta alteração dos pulsos. Tal achado é fortemente sugestivo de embolia arterial (alternativa “b”), uma vez que pacientes com trombose arterial aguda, pelo caráter sistêmico da aterosclerose, em geral têm diminuição nos pulsos do membro contralateral. Não há dados como edema de membros inferiores ou empastamento muscular para aventar o diagnóstico de trombose venosa profunda. As dissecções da aorta abdominal podem cursar com obstrução arterial aguda devido à extensão do flap da dissecção para a artéria femoral comum, evento que se apresentaria com abolição/diminuição do pulso femoral, algo não observado no enunciado. Além disso, para um diagnóstico de dissecção aórtica, seria necessária a presença de dor toracoabdominal de grande intensidade, que é o principal sintoma da doença. Gabarito = B Questão 443. O quadro de obstrução arterial aguda é caracterizado por: - Parestesia; - Paresia; - Hipotermia; - Paralisia; - Dor. Gabarito = A Questão 444. A parestesia e a palidez cutânea são sintomas iniciais e podem ser revertidos com o aporte sanguíneo. Já a paralisia pode ser irreversível e o sinal de isquemia é grave, mas não indica sozinha perda da função completa do membro. A rigidez muscular e o empastamento indicam falência da musculatura de forma irreversível e, portanto, devemos indicar amputação primária nestes casos. Gabarito = A Questão 445. A obstrução arterial aguda caracteriza-se clinicamente pelos 5 Ps: - Pain – dor; - Paresis/Paresthesia – Paresia/Parestesia; - Pulse deficit – ausência de Pulsos; - Poikilothermia – diminuição de temperatura; - Pallor – Palidez. O vômito não é sinal direto da obstrução arterial aguda, podendo ocorrer como efeito secundário à dor. Gabarito = D Questão 446. O caso descreve um quadro de obstrução arterial aguda de membro inferior de provável causa embólica, isto porque o paciente não apresenta nenhum sintoma de obstrução arterial crônica prévio, como claudicação, redução de fâneros e ausência de pulso contralateral. O tratamento deve ser anticoagulação imediata, investigação de cardiopatia e arritmia prévia com eletrocardiograma e ecocardiograma e o tratamento cirúrgico é de urgência e a técnica é a remoção do êmbolo com cateter de Fogarty. Gabarito = A Questão 447. Após revascularização, pode ocorrer uma tumefação significativa do membro, podendo resultar em síndrome compartimental. O edema dentro dos compartimentos faciais fechados pode resultar em comprometimento neurológico ou deterioração do fluxo sanguíneo distal, complicações que podem ser evitadas por fasciotomias. Se já existia uma isquemia prolongada antes da revascularização, o cirurgião pode decidir-se por uma fasciotomia empiricamente, caso contrário pode optar por conduta expectante e realizar fasciotomia caso ocorra a síndrome compartimental. Gabarito = B Questão 448. A principal fonte de OAA decorrente de embolia arterial é a cardíaca, sendo que a principal causa é a fibrilação atrial. As outras possíveis causas são arterial, embolia ou trombose de placa, ou a paradoxal, quando por uma comunicação interatrial, o trombo venoso passa para o lado esquerdo, embolizando na árvore arterial. Já quando a causa é por trombose, a principal etiologia é a oclusão da artéria decorrente de aterosclerose ou processos inflamatórios. O tratamento inicial é clínico com antiagregante plaquetário, analgesia, e aquecimento passivo do membro, nunca ativo pelo risco de queimaduras e lesões. Cirurgia Vascular - R3 Comentários Comentários
