Aline Emanuelle Perim Ludmila Jorjuti Leonel Alves Levantamento

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
Aline Emanuelle Perim
Ludmila Jorjuti Leonel Alves
Levantamento da Prevalência de Enteroparasitas em Pacientes HIV
Positivos Atendidos no Hospital Universitário do Interior do Estado
de São Paulo de 2007 a 2010.
RIBEIRÃO PRETO
2011
1
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
Aline Emanuelle Perim
Ludmila Jorjuti Leonel Alves
Levantamento da Prevalência de Enteroparasitas em Pacientes HIV
Positivos Atendidos no Hospital Universitário do Interior do Estado
de São Paulo de 2007 a 2010.
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento
Profissional/em
Análises
Clínicas/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo
Área: Aprimoramento de Análises
Departamento de Apoio Médico
Clínicas
Orientadoras: Profª Drª Susana Inés SeguraMuñoz do Departamento de Saúde Publica da
EERP – USP e Tânia M. B. Trevilato Especialialista
em Análises Clínicas da FMRP - USP
Supervisora Titular: Marinês D. B. Ferrassino
Diretora do Laboratório Central de Patologia
Clínica do HCRP – USP.
RIBEIRÃO PRETO
2011
2
Agradecimentos
3
 Agradecemos primeiramente a Deus, por nos conceder a oportunidade de
assumirmos um compromisso de ajudar as pessoas cumprindo nosso dever
profissional.
 Aos nossos pais, que sempre nos apoiaram, pelo incentivo e força em todos
os momentos.
 Ao programa de Aprimoramento Profissional, que através da FUNDAP nos
proporcionou a bolsa de auxílio aos nossos custos.
 A nossa orientadora, Tânia M. B. Trevilato que sempre se mostrou disposta a
nos orientar, oferecendo toda sua dedicação ao nos atender, nos dando
subsídios para a construção deste trabalho.
 A nossa orientadora, Profª Drª Susana Inés Segura- Muñoz que prontamente
se dispôs a nos ajudar,supervisionando nosso trabalho .
 A nossa supervisora Marinês D. B. Ferrassino, por nos avaliar e nos escolher
para a função do nosso aprimoramento.
 Ao Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto por abrir suas portas para
aprimorarmos nossos conhecimentos.
 A todos os biomédicos, técnicos e funcionários do Laboratório Central de
Patologia Clínica, pelo grande auxílio prestado, por toda dedicação e
paciência ao transmitir seus conhecimentos.
 A todos que direta ou indiretamente fizeram parte de nossas vidas durante
esse ano, aos novos amigos que fizemos que, com certeza, serão lembrados
por toda nossa jornada.
Nosso muito obrigada!
4
Abreviaturas
AIDS: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ASID: Ambulatório da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
CIA: Centro de Informações e Análise
CV: Carga Viral
DST: Doença Sexualmente Transmissível
EUA: Estados Unidos da América
ETE-RP: Estação de Tratamento de Esgoto de Ribeirão Preto
HAART: Tratamento Antirretroviral Altamente Potente e Efetiva
HCRP- USP: Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
HIV: Vírus da Imunodeficiência Adquirida
LIS: Sistema de Informação Laboratorial
MS: Ministério da Saúde
OMS: Organização Mundial da Saúde
SAE: Serviço de Assistência Especializada
SUS: Sistema Único de Saúde
WHO: Organização Mundial da Saúde
5
Sumário
1.
Resumo .................................................................................................................................... 8
2.
Introdução ...............................................................................................................................10
2.1
Principais enteroparasitos em infecções HIV positivas .......................................................24
2.1.1 Isosporíase.......................................................................................................................24
2.1.2 Criptosporidíase ...............................................................................................................26
2.1.3. Microsporidíase ...............................................................................................................27
2.1.4 Amebíase e giardíase ........................................................................................................28
2.1.5 Estrongiloidíase ................................................................................................................31
2.1.6 Outros parasitas ...............................................................................................................33
3.
Objetivo ...................................................................................................................................35
4.
Materiais e métodos ...............................................................................................................37
4.1
Tipo de Estudo ...................................................................................................................37
4.2
Local de Estudo..................................................................................................................37
4.3
Coleta de dados .................................................................................................................37
4.4
Análise de dados................................................................................................................38
5.
Resultados e discussão .........................................................................................................40
6.
Conclusão ...............................................................................................................................49
7.
Referências Bibliográficas .....................................................................................................51
6
Resumo
7
1. Resumo
As parasitoses intestinais são globalmente conhecidas e este problema se
torna ainda mais grave quando associado à infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV). De acordo com Rey (2008), a infecção por enteroparasitas resulta no
agravamento do estado geral do paciente, já imunodeprimidos, particularmente em
decorrência de quadros diarréicos de difícil controle, daí parte o interesse para o
presente estudo.
O objetivo foi realizar um levantamento da ocorrência de
enteroparasitas nos pacientes HIV positivos atendidos no Ambulatório da Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida (ASID), do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. O estudo se baseou nos
dados dos exames parasitológicos existentes no Sistema de Informação Laboratorial
(LIS), no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2010. Foi demonstrada uma
baixa prevalência dos parasitos nas amostras dos pacientes HIV + atendidos no
Hospital, o que não é compatível com a literatura a qual deixa claro a concomitância
entre a doença (AIDS) e a infestação por parasitas oportunistas devido à queda da
imunidade dos pacientes. As causas de tal baixa prevalência são seguidas por
hipóteses que se baseiam desde o tratamento com o antiretroviral, boas condições
sanitárias da região ou o não uso de técnicas específicas pelo laboratório de
parasitologia. Dessa forma, subentende-se a importância de certas mudanças nos
hábitos da análise parasitológica no setor especializado do Hospital e da
continuidade de pesquisas na área.
8
Introdução
9
2. Introdução
As enteroparasitoses representam um sério problema de saúde pública de
cunho mundial. Segundo a Organização Mundial da Saúde, as doenças infecciosas
e parasitárias estão entre as principais causas de morte, sendo responsáveis por
dois a três milhões de óbitos por ano, em todo o mundo.
Mais do que pela mortalidade resultante, essas doenças importam pela
freqüência
com
que
produzem
déficits
orgânicos,
comprometendo
o
desenvolvimento normal das crianças e limitando a capacidade de trabalho dos
adultos.
Além de limitarem a capacidade da população, as parasitoses geram, em
suas formas mais graves, um exército de enfermos que pesam nos orçamentos
familiares e no do Estado, seja pela improdutividade, seja pelos custos da
assistência médica e hospitalar que requerem (REY, 2008).
Segundo Neves (2006), pode-se afirmar que foi no final do século XIX e no
início XX (isto é, há cem anos apenas) que a ciência passou a conhecer a forma de
transmissão da grande maioria das parasitoses e, inclusive, a existência de vetores
para várias delas.
As mudanças no meio ambiente, como construções de represas e rodovias
propiciaram um aumento das moléstias parasitárias. Na construção de rodovias
necessita-se da importação, para a área, de grande número que trabalhadores
suscetíveis, tornando-os expostos às doenças enzoóticas locais, especialmente a
leishmaniose (MARKELL & VOGE, 2003).
O êxodo rural, motivado pela forte concentração de renda, pela inexistência
de uma política agrícola séria e pela não execução da reforma agrária “inchou”
10
desordenadamente as cidades. A população estando concentrada em cidades para
as quais vieram estas pessoas e suas parasitoses e, usualmente morando em
favelas ou bairros em que não há serviços sanitários adequados, a dispersão dos
parasitas fica facílima, atingindo grande número de incautos moradores (NEVES,
2006).
Outro fator importante na dispersão de parasitos é o turismo interno e externo
e até as imigrações decorrentes de perseguições políticas ou religiosas.
O aumento da mobilidade de grandes segmentos da população, e a
popularidade das regiões tropicais e subtropicais como locais de férias, expõe essas
pessoas a uma ameaça grandemente aumentada de infecções parasitárias. Por
estas razões, torna-se necessário que todos os médicos tenham alguma
familiaridade com as doenças parasitárias, não importa quão “exóticas” (MARKELL
& VOGE, 2003).
Os parasitos, como toda a fauna (e a flora), não tem distribuição homogênea.
Isto é, as espécies são mais ou menos concentradas nas regiões favoráveis, variam
a composição –diversidade de espécies – de uma região para outra. Assim, alguns
parasitos humanos são mais restritos ou mais cosmopolitas, ou seja, ocorrem em
praticamente todas as regiões (NEVES, 2006).
Ainda de acordo com Neves (2006), pode-se dizer que doenças parasitárias
são pouco numerosas em comparação com o elevado número de pessoas
parasitadas. Isto é, a prevalência é muito alta, mas a morbidade é baixa. Na
realidade, a doença parasitária é um acidente que ocorre em consequência de um
desequilíbrio entre hospedeiro e parasito. Três fatores são indispensáveis para que
ocorra a infecção as condições do hospedeiro, o parasito e o meio ambiente. Em
11
relação ao hospedeiro os fatores predisponentes incluem: idade, estado nutricional,
fatores genéticos, culturais, comportamentais e profissionais.
Pesa para o lado do parasito: a resistência ao sistema imune do hospedeiro e
os
mecanismos
de
escape
vinculados às
transformações
bioquímicas
e
imunológicas verificadas ao longo do ciclo de cada parasito (FREI et al, 2008).
Em decorrência dos efeitos deletérios à saúde dos indivíduos e, sobretudo,
das repercussões econômicas, vários programas têm sido dirigidos para o controle
das parasitoses intestinais em diferentes países, mas, infelizmente, constata-se um
descompasso entre o êxito alcançado nos países mais desenvolvidos e aquele
verificado nas economias mais pobres. Além do custo financeiro das medidas
técnicas, a falta de projetos educativos com a participação da comunidade dificultam
a implementação das ações de controle. Há de se considerar, portanto, que além da
melhoria das condições sócio-econômicas e de infra-estrutura geral, o engajamento
comunitário é um dos aspectos fundamentais para a implantação, desenvolvimento
e sucesso dos programas de controle (LUDWIG et al,1999).
É reconhecido que as intervenções em saneamento como o abastecimento de
água tratada e o esgotamento sanitário de dejetos, se traduzem em declínios
substanciais das enteroparasitoses, sobretudo das helmintoses. Afinal, pesquisas
populacionais sobre parasitos intestinais foram realizados em diversas regiões do
Brasil e mostram freqüências bastante diferentes, de acordo com as condições
locais de saneamento e características da amostra analisada.
Segundo Tonani (2008), até o ano 2000 quase todo o esgoto da cidade de
Ribeirão Preto era jogado “in natura” no Rio Pardo e apenas 2% do esgoto era
tratado. Só em novembro de 2002 que a ETE-RP, Estação de Tratamento de Esgoto
de Ribeirão Preto, entrou em funcionamento, com capacidade de tratar 84%
12
restantes do esgoto coletado na cidade. De acordo com o estudo, houve uma
eficiente remoção de algumas formas parasitárias com o Sistema de tratamento por
Lodos Ativados utilizado pela ETE-RP.
Não obstante sua inegável importância como doença de massa, as
parasitoses intestinais têm sido controladas em muitas regiões e países que
conseguiram distribuir de forma socialmente justa os benefícios do desenvolvimento
econômico e científico. Assim, determinados segmentos da população mundial
conseguiram se beneficiar dos avanços alcançados pelo melhor conhecimento
acerca da biologia, epidemiologia e prevenção de doenças causadas por agentes
parasitários, bem como a síntese de drogas antiparasitárias mais eficazes e
seguras, que ocorreram nas últimas décadas. Restam, todavia, consideráveis
contingentes populacionais, concentrados principalmente nos países que constituem
a periferia do mundo globalizado, mas também presentes em bolsões de pobreza
que persistem nos países desenvolvidos, que continuam a pagar elevado tributo às
infecções parasitárias, particularmente àquelas que se assestam no trato digestivo
(M.S., 2005).
O dimensionamento da prevalência das parasitoses intestinais no Brasil tem
sido buscado desde a década de 40. No entanto, essas publicações refletem, em
sua maioria, a realidade de pequenas localidades, tornando-se difícil um diagnóstico
abrangente.
Markell e Voge (2003) traduzem que as estimativas de prevalência das
moléstias parasitárias são extremamente imprecisas, uma vez que os registros da
morbidade, em geral, são inexistentes, em muitas regiões em que a doença ocorre.
13
Nos países subdesenvolvidos as parasitoses intestinais atingem índices de
até 90%, ocorrendo um aumento significativo da freqüência à medida que piora o
nível socioeconômico (LUDWIG et al,1999).
Nos últimos 30 anos, no Brasil, observou-se diminuição na prevalência de
infecção por enteroparasitas, e mesmo algumas áreas com índices privilegiados de
desenvolvimento ainda apresentam taxa de infecção próxima a 30% quando se
considera a ocorrência de pelo menos uma espécie de enteroparasita. (M.S., 2005)
Alguns trabalhos, realizados nas regiões Sudeste e Sul do país, encontraram
prevalências de enteroparasitas na população geral, com uma ampla variação, de
23,0 a 68,9%. Outros trabalhos relatam prevalências maiores que 50% em alguns
municípios situados nas regiões Nordeste e Norte (OLIVEIRA et al, 2007).
Dentre os helmintos, os mais freqüentes são os nematelmintos Ascaris
lumbricoides e Trichuris trichiura e os ancilostomídeos, Necator americanus e
Ancylostoma duodenale. Dentre os protozoários, destacam-se Entamoeba histolytica
e Giardia duodenalis. Estima-se que cerca de um bilhão de indivíduos em todo
mundo alberguem Ascaris lumbricoides, sendo apenas pouco menor o contingente
infestado por Trichuris trichiura e pelos ancilostomídeos (FERREIRA et al., 2000).
Estima-se, também, que 200 e 400 milhões de indivíduos, respectivamente,
alberguem Giardia duodenalis e Entamoeba histolytica. Os danos que os
enteroparasitas podem causar a seus portadores incluem, entre outros agravos, a
obstrução intestinal (Ascaris lumbricoides), a desnutrição (Ascaris lumbricoides e
Trichuris trichiura), a anemia por deficiência de ferro (ancilostomídeos) e quadros de
diarréia e de má absorção (Entamoeba histolytica e Giardia duodenalis), sendo que
as manifestações clínicas são usualmente proporcionais à carga parasitária
albergada pelo indivíduo (FERREIRA et al., 2000).
14
Segundo o relatório sobre a Saúde no Mundo, 1997, da Organização Mundial
da Saúde, estima-se que o número de infecções por Ascaris seja da ordem de 250
milhões de casos; por Schistosoma 200 milhões; por ancilostomídeos, 151 milhões;
por Wuchereria brancofti, 119 milhões; por Trichuris trichiura, 45,5 milhões etc.
Anualmente, segundo o mesmo relatório, ocorrem 300 a 500 milhões de casos de
malária; 48 milhões de amebíase; 2 milhões de leishmaníase; 500 mil de giardíase;
300 mil de tripanossomíase americana e 200 mil de tripanossomíase africana, além
de numerosas outras parasitoses (REY, 2008).
Dados recentes indicam que, em países pobres, o A. lumbricoides ainda é o
helminto mais freqüente, sendo sua estimativa de aproximadamente 30%, ou seja,
1,5 bilhões de pessoas em todo o mundo. Distribuído por mais de 150 países e
territórios, atinge cerca de 70% a 90% das crianças na faixa etária de 1 a 10 anos
(NEVES, 2008).
Condições climáticas têm um importante papel nas taxas de infecção. Em
geral, a prevalência é baixa em regiões áridas, sendo, contudo, relativamente alta
nas regiões tropicais e subtropicais onde o clima é úmido e quente, condição ideal
para a sobrevivência e embrionamento dos ovos, nessas regiões e em situação de
más condições sanitárias praticamente 100% da população abriga o parasito.
A prevalência e a intensidade da infecção por Trichuris trichiura variam muito
com o nível das condições sanitárias. Nos lugares onde ocorre defecação no solo ou
onde são usadas fezes humanas como fertilizantes, as taxas de prevalência são
altas (MARKELL & VOGE, 2003).
O Trichuris trichiura tem distribuição geográfica cosmopolita. Quase sempre,
ela segue paralelamente à prevalência de Ascaris lumbricoides, devido a ser idêntico
o modo de transmissão. A prevalência oscila entre 30% e 80% da população geral,
15
incidindo principalmente em crianças; são elas que sofrem as cargas parasitárias
mais elevadas e apresentam sintomatologia clínica importante (REY, 2008).
Em relação aos ancilostomídeos, como a infecção inicial ocorre através da
pele, o pré-requisito para a infecção disseminada do parasito é uma população em
que parte significativa das pessoas defeca diretamente no solo e não costuma usar
sapatos, ao menos durante parte do ano. Outros fatores são temperatura ambiente
apropriada, chuva suficiente e um solo de barro arenoso fofo (MARKELL & VOGE,
2003).
Como o enorme crescimento da população brasileira tem sido, sobretudo
urbano, uma proporção cada vez maior de pessoas escapa ao risco da infecção por
ancilostomídeos (REY, 2008).
A Giardia lamblia é encontrada em todo mundo, mas parece incidir mais em
regiões de climas temperado do que em zonas tropicais. Sua incidência mundial foi
estimada pela OMS (1998) em cerca de 500 mil casos por ano (REY, 2008).
A prevalência de Giardia lamblia (ou G. intestinalis ou G. duodenalis) nos
países industrializados é de 2% a 7%, enquanto nos países em desenvolvimento as
cifras atingem 20% a 60%. Muitos pacientes infectados são assintomáticos,
dependendo da cepa do parasita, da intensidade da infecção e do estado
imunológico do hospedeiro. O surgimento de cepas resistentes aos esquemas
terapêuticos convencionais tem sido motivo de preocupação das autoridades de
saúde pública (M.S., 2005).
Os surtos localizados de giardíase parecem resultar da contaminação das
águas de abastecimento. A infecção pode provir do consumo de água poluída com
dejetos humanos e, menos frequentemente, de alimentos contaminados com
16
material fecal; ou das mãos sujas de indivíduos infectados, ao prestar serviços
pessoais; assim como entre homossexuais (REY, 2008).
A alta prevalência de giardíase observada entre crianças de oito meses a 1012 anos pode ser devida à falta de hábitos higiênicos nessa idade; quanto ao adulto,
parece que uma infecção com esse parasito pode conferir certo grau de resistência
às infecções subseqüentes. No nosso país a prevalência do parasita é de 4% a 30%
(NEVES, 2005).
Estima-se que existam cerca de 480 milhões de pessoas no mundo
infectadas com a E. histolytica, das quais 10% apresentam formas invasoras, isto é
alterações intestinais ou extra-intestinais (NEVES, 2005).
Sua importância decorre de ter uma distribuição geográfica de amplitude
mundial, elevada incidência, e acompanhar-se, em certa proporção dos casos, de
quadros patológicos graves, eventualmente fatais. Em muitos casos, nenhuma
manifestação clínica se apresenta; em outros, uma colite amebiana fulminante ou
uma necrose amebiana do fígado podem causar a morte do paciente (REY, 2008).
Um importante problema surgido nos últimos anos foi o aparecimento do vírus
da imunodeficiência humana (human immunodeficiency syndrome, HIV) e sua
sequela, a síndrome da imunodeficiência adquirida (acquired immunodeficiency
syndrome, AIDS), que provocou um grande aumento na prevalência e gravidade de
algumas doenças parasitárias, virais e bacterianas.
A AIDS é a manifestação clínica da infecção pelo HIV que leva, em média,
oito anos para se manifestar. Na atualidade, é considerado um fenômeno de grande
importância, devido a sua rápida disseminação mundial.
A doença é caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do
indivíduo infectado pelo vírus. Sua evolução é marcada por uma considerável
17
destruição de linfócitos T CD4+ e pode ser dividida em três fases: infecção aguda,
que pode surgir algumas semanas após a infecção inicial, com manifestações
variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal, ou mesmo a uma
mononucleose. Nessa fase os sintomas são autolimitados e quase sempre a doença
não é diagnosticada devido à semelhança com outras doenças virais. Em seguida, o
paciente entra em uma fase de infecção assintomática, de duração variável de
alguns anos. A fase sintomática é definida por diversos sinais, sintomas e doenças
como febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante (superior a 10%
do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia e adenomegalia. As
infecções oportunistas passam a surgir ou reativar, tais como tuberculose,
pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidíase e meningite
por criptococos, dentre outras. Tumores raros em indivíduos imunocompetentes,
como o sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin podem surgir, caracterizando a
AIDS. A ocorrência de formas graves ou atípicas de doenças tropicais como
leishmaniose e doença de Chagas, tem sido observada no Brasil (M.S., 2005).
A destruição dos linfócitos T CD4+ reduz uma fonte de estímulos ativados
para linfócitos B, macrófagos e outros membros do sistema imunológico, causando
um desequilíbrio funcional com as CD8+ (linfócitos T8 ou T-supressores), o que
permite o desenvolvimento dos agentes de infecções oportunistas. Estes, então,
proliferam e se tornam muito virulentos (REY, 2008).
Os primeiros relatos da síndrome foram em Los Angeles, Estados Unidos da
América (EUA), no início da década de 1980, com aparecimento de manifestações
pulmonares causadas pelo Pneumocystis carinii e lesões cutâneas relacionadas ao
Sarcoma de Kaposi em adultos jovens, que eram observadas em indivíduos
imunossuprimidos (CIMERMAN et al., 2002).
18
Com o passar dos anos a infecção pelo HIV/AIDS foi sofrendo transformação
epidemiológica
importante.
Inicialmente,
atingia
basicamente
a
população
masculina, homossexual, usuária de drogas e residentes em grandes centros
urbanos. Depois a epidemia foi sofrendo um processo de heterossexualização,
feminização, interiorização e pauperização. Atualmente, a maior parte dos casos
está concentrado na faixa etária de 25 a 49 anos, em ambos os sexos. Porém, tem
sido verificado o aumento do número de casos na população acima de 50 anos
(KRAUSE, 2009).
Segundo
divulgado
por
OMS/UNAIDS
(1998),
em
fim
de
1997
aproximadamente 30,6 milhões de pessoas, no mundo, estavam convivendo com o
vírus HIV, ou seja, 1 a cada 100 adultos com idade entre 15 e 49 anos; 5,8 milhões
de pessoas haviam contraído a infecção e 2,3 milhões morrido dela, durante o ano
de 1997. A maioria dos casos (90%) concentrava-se nos países subdesenvolvidos,
principalmente da África Subsaariana, do sul e do sudeste da Ásia. Na América
Latina estimava-se a existência de 1,3 milhões de casos e os portadores de HIV já
haviam passado de 40 milhões no ano 2000 (REY, 2008).
Desde o início da epidemia, ou seja, de 1980 até junho de 2010, o Brasil tem
592.914 casos registrados de AIDS (condição em que a doença já se manifestou),
de acordo com o último Boletim Epidemiológico. Em 2009, foram notificados 38.538
casos da doença e a taxa de incidência de AIDS no Brasil foi de 20,1 casos por 100
mil habitantes.
Observando-se a epidemia por região em um período de 10 anos, 1999 a
2009, a taxa de incidência caiu no Sudeste de 24,9 para 20,4 casos por 100 mil
habitantes. Nas outras regiões, cresceu: 22,6 para 32,4 no Sul; 11,6 para 18,0 no
Centro-Oeste; 6,4 para 13,9 no Nordeste e 6,7 para 20,1 no Norte. Vale lembrar que
19
o maior número de casos acumulados está concentrado na região Sudeste (58%)
(AIDS NO BRASIL).
Atualmente ainda há mais casos da doença entre os homens do que entre as
mulheres, mas a diferença vem diminuindo com o passar dos anos. Em 1985, a
doença atingia uma mulher para cada 25 homens infectados. Porém, ultimamente, o
aumento de casos entre as mulheres é três vezes mais rápido que na população
masculina, contando-se com um caso feminino para cada dois masculinos,
diagnosticados. Em 1989, a razão de sexos era de cerca de 6 casos de AIDS no
sexo masculino para cada 1 caso no sexo feminino. Em 2009, chegou a 1,6 caso em
homens para cada 1 em mulheres.
Estima-se que anualmente, 13.000 mulheres infectadas pelo HIV fiquem
grávidas, das quais 3.000 são tratadas. Em conseqüência, já se conta com 5.000
crianças contaminadas, no país (REY, 2008).
Em Ribeirão Preto o último levantamento em 2005 (Tabela 1), revela a
prevalência de 130 homens infectados para 88 mulheres o que reforça as
estimativas do aumento de casos no sexo feminino.
20
Tabela 1 - Distribuição dos casos de AIDS adulto (>13 anos), por ano e
sexo, em residentes em Ribeirão Preto, no período de 1986 a 14/02/ 2006.
MASC.
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TOTAL
3
29
37
62
73
123
213
182
224
224
240
262
218
236
211
190
160
154
172
130
3154
FEM.
0
7
11
12
9
27
53
56
58
75
90
92
136
131
126
108
109
85
87
88
1366
Fonte: Ministério da saúde, www.aids.gov.br; Acesso em: 10 de agosto de 2011.
Com o surgimento da síndrome, protozoários que eram infrequentes,
assumiram grande relevância, como agentes de infecções oportunistas, tais como
criptosporidiose, isosporíase e microsporidiose (CIMERMAN et al,1999).
As doenças oportunistas são aquelas causadas por microrganismos que
vivem no meio ambiente ou como membros da microbiota residente no organismo
humano, habitualmente não patogênico ou pouco patogênico, mas que se tornam
causa de doenças grave quando ocorre qualquer forma de enfraquecimento ou
21
ruptura das defesas naturais do paciente contra as infecções. Elas podem ser
devidas a:
1. Alterações dos mecanismos de defesa (celular ou humoral) do hospedeiro,
nas imunodeficiências primárias ou adquiridas, ou no tratamento
imunossupressor de doença neoplásica, com drogas ou irradiação.
2. Uso de corticóides em doses elevadas ou por tempo prolongado, que
inibem a imunidade celular e podem reativar a tuberculose pulmonar
latente, histoplasmose, coccidioidomicose e blastomicose. Aqui se incluem
tratamentos de nefroses e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso
sistêmico.
3. Tratamentos antimicrobianos, sobretudo os de amplo espectro, que
alteram a microbiota normal da pele, das mucosas das vias digestivas,
propiciando o desenvolvimento exagerado de oportunistas resistentes ao
antibiótico em uso.
4. Drogas citotóxicas agem no mesmo sentido de causarem leucopenia,
plaquetopenia, depressão da imunidade celular e alteração da resposta
inflamatória (REY, 2008).
Quando começou a epidemia, a evolução da doença fazia-se rapidamente,
devido às tais infecções oportunistas, que se repetiam, ou se alternavam causando
morte em menos de cinco anos.
Com a introdução da terapia antirretroviral evidenciou-se uma sensível
diminuição de infecções oportunistas e internações hospitalares além de uma
melhoria na qualidade de vida dos pacientes com infecção pelo HIV/AIDS
(CIMERMAN; 2002). Quando aplicada, a terapia muda consideravelmente a situação
permitindo aos pacientes uma existência normal, ou quase normal, ao menos
22
durante mais 10 ou 15 anos, após o diagnóstico. Entretanto não curam infecções;
interrompido o tratamento, o quadro clínico volta a apresentar-se com toda sua
gravidade e grande suscetibilidade para agentes oportunistas.
A prevalência de enteroparasitos em pacientes HIV positivos pós terapia com
HAART varia entre 40 a 47,5%. Sobretudo, houve redução importante na
prevalência de enteroparasitos oportunistas neste grupo de pacientes, tal como
Cryptosporidium spp. de 22% (pré-HAART) para 5% (pós-HAART), a baixa
prevalência pode estar relacionada à utilização da própria HAART, prescrição de
quimioprofiláticos, melhor manejo clínico e maior conscientização da adoção de
medidas profiláticas pelos pacientes HIV positivos (KRAUSE, 2009).
De acordo com Rey (2008), entre as enfermidades intestinais, destacam-se
as microsporidioses intestinais como uma das principais causas parasitárias em
indivíduos
imunodeprimidos
secundários,
resultando
no
pelo
HIV,
causando
agravamento
do
em
estado
importantes
geral
do
agravos
paciente,
particularmente em decorrência de quadros diarréicos de difícil controle. Já
Cimerman(1999) atesta que nos doentes com AIDS, a giardíase também tem grande
importância, pois muitas vezes tem expressão clínica exuberante, apesar do registro
de prevalências semelhantes entre grupos populacionais de pacientes HIV positivos
e negativos.
Observa-se a modificação dos padrões de ocorrência de muitas infecções nos
pacientes acometidos pela AIDS inclusive, sendo necessária adequação da rotina
parasitológica para o diagnóstico laboratorial desses agentes entéricos oportunistas
e emergentes (SOUZA JUNIOR; 2006).
Poucos estudos avaliaram as associações entre variáveis independentes e a
presença de enteroparasitoses em pacientes HIV positivos. Em estudo indiano (RAO
23
AJJAMPUR et al, 2007) ao avaliar as associações entre “tipo de esgoto domiciliar”,
“fonte de suprimento de água” e “contato com animais” com criptosporidíase em
pacientes HIV positivos, não encontrou diferenças estatisticamente significativas.
Guiguet et al (2007) avaliou fatores associados com Cystoisospora belli e concluiu
que pacientes que faziam uso de profilaxia com cotrimoxazole, sulfadiazina ou
pirimetamina, tinham menor risco de apresentar Cystoisospora belli que aqueles que
não faziam essa profilaxia, mesmo controlando para o valor de linfócito T CD4+.
Diante do exposto, torna-se importante conhecer os principais enteroparasitos
e os fatores associados em pacientes HIV positivos, atendidos em um serviço de
assistência especializada do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, visando o desenvolvimento de estratégias para prevenção de
enteroparasitos nesses pacientes.
2.1
Principais enteroparasitos em infecções HIV positivas
2.1.1 Isosporíase
Refere-se a uma infecção intestinal, em geral benigna e autolimitante,
causada por Isospora belli que foi descrita pela primeira vez em 1915 por Woodcock
e mais tarde por Wenyon em 1923. Esse parasito é endêmico na América do Sul,
África e na Ásia Meridional, e tem uma taxa de ocorrência de 15% no Haiti, 0,2% nos
EUA e 1,8% no Brasil (CIMERMAN, 1999).
24
As taxas mais altas de isosporíase no Brasil foram relatadas em pacientes
com AIDS que vivem em Santos e em São Paulo, com uma prevalência de 9,9% e
6,67%, respectivamente (CIMERMAN, 1999).
Na maioria das vezes os casos são assintomáticos, mas podem desenvolver
quadros clínicos de certa importância, com início agudo, febre, mal-estar, dor
abdominal, evacuações líquidas e mucosas, e perda de peso. A forma extra
intestinal também pode ocorrer podendo causar doença biliar e manifestações como
colecistite acalculosa.
A infecção resulta provavelmente da ingestão de água ou alimentos
contaminados com matéria fecal. Tem caráter cosmopolita, porém, ocorre com baixa
frequência.
O período de incubação é de uma semana, seguido de febre e diarréia
durante uns 10 dias e cura espontânea. O quadro de enterite pode prolongar-se
durante um mês, e a eliminação de cistos, um mês e meio. Nos pacientes com AIDS,
a infecção costuma ser crônica e, em geral, intermitente.
O diagnóstico laboratorial é realizado usando técnicas de Kinyoun e
auramina-rodamina, embora os processos comuns, tais como Faust são muitas
vezes suficientes para o diagnóstico. A coloração especial torna-se assim mais um
elemento de diagnóstico para encontrar o parasita (CIMERMAN, 1999).
25
2.1.2 Criptosporidíase
É
uma
Infecção
ou
doença
causada
por
protozoário
da
família
Cryptosporidiidae, pertencente ao gênero Cryptosporidium que foi descrito pela
primeira vez em 1907 por Tyzzer (CIMERMAN, 1999). Há diferentes espécies, entre
as quais Cryptosporidium parvum, e C. muris, que afetam roedores, cabras,
carneiros e outros mamíferos. A transmissão faz-se por meio de oocistos eliminados
nas fezes dos animais ou pacientes com diarréia.
A primeira manifestação de criptosporidiose foi reportada por Nine et al. em
1996, e só se tornou preocupante quando dos 21 pacientes que manifestaram a
doença, 14 morreram por diarréia crônica causada pelo protozoário.
Ocorre em todos os continentes, no Haiti e no continente Africano a
prevalência é de 50%, enquanto nos EUA varia de 3 a 4%. Segundo o MS (2005),
em países desenvolvidos, a prevalência estimada é de 1 a 4,5%. Nos países em
desenvolvimento, pode atingir até 30%.
Os grupos mais atingidos são os menores de dois anos, pessoas que
manipulam animais, viajantes, homossexuais e contatos íntimos de infectados. Há
relatos de epidemias a partir de água potável contaminada, além de banhos de
piscina ou de lagoas contaminadas.
No Brasil, devido ao tamanho do país, os índices de prevalência variam de
acordo com a localização. Na cidade de São Paulo, a prevalência varia em torno de
12,1 a 24,44%. Entretanto, o último levantamento epidemiológico realizado em
fevereiro de 1998, mostra que a taxa de criptosporidiose no Brasil é de apenas 3,5%
(CIMERMAN, 1999).
26
No homem imunologicamente normal, C. parvum produz uma enterocolite
aguda e autolimitada, que se cura espontaneamente em 10 a 15 dias. Nos pacientes
imunodeprimidos, o início é insidioso e quadro se agrava progressivamente, com
evacuações frequentes e volumosas e com perda de peso (REY, 2008).
Nos doentes com AIDS, há diarréia mucosa, acompanhada de cólicas, que
ocorrem logo seguidas à ingestão de alimentos, flatulência, dor epigástrica, náusea
e vômitos. Observando-se intolerância à lactose e má-absorção de gorduras, o
exame físico mostra sinais de desidratação e caquexia. Os sintomas persistem, em
geral, até a morte por outras causas (REY, 2008). Nessa situação, podem ser
atingidos os pulmões, trato biliar ou surgir infecção disseminada (M.S., 2005).
O diagnóstico laboratorial da criptosporidiose é fácil de conseguir, usando
técnicas de coloração especiais, como o Kinyoun (Ziehl Neelsen modificado) e
método da auramina-rodamina, para a detecção de oocistos de Cryptosporidium.
Técnicas mais sofisticadas de diagnóstico utilizam anticorpos monoclonais, tais
como ELISA e imunofluorescência, com alta sensibilidade e especificidade
(CIMERMAN, 1999).
2.1.3. Microsporidíase
Os Microsporídios são importantes patógenos intestinais, são protozoários
estritamente intracelular produtores de esporos e existe grande variedade de
gêneros e espécies. Eles têm ampla distribuição e mais de 400 casos de pacientes
com co-infecção de HIV e microsporídios têm sido relatados, sendo os principal
agente etiológico o Enterocytozoon bieneusi.
27
A primeira descrição de microsporidíase intestinal em um paciente HIVpositivo ocorreu em França e as primeiras descrições no Brasil ocorreram em 1993,
sendo que os casos ocorreram no Rio de Janeiro, São Paulo e Ceará.
A prevalência mundial de microsporidíase intestinal esta entre 7 e 50%. No
Rio de Janeiro um estudo recente que foi realizado com aplicação da técnica direta
para a detecção de esporos de microsporídio nas amostras de fezes de 140
pacientes HIV positivos mostraram que a taxa de prevalência de microsporidíase
intestinal foi de 17,86%. O fato de que estes casos só recentemente apareceram
pode ser explicado pela dificuldade do diagnóstico, pois microscopia eletrônica é
necessário para a confirmação da presença do parasita. Em contraste, na cidade de
São Paulo apenas 1,3% dos esporos microsporídio foram mostrados em pacientes
com AIDS e diarréia crônica através do método de coloração tricrômico modificado.
A infecção causa diarréia crônica e/ou manifestações de doença biliar em
indivíduos infectados pelo HIV com células CD4 entre 50 e 100/mm.
A forma de transmissão é desconhecida até hoje, porém houve relatos de
transmissão congênita e por inalação de esporos no ar (CIMERMAN, 1999).
2.1.4 Amebíase e giardíase
A amebíase é uma infecção causada por um protozoário que se apresenta em
duas formas: cisto e trofozoíto. Esse parasito pode atuar como comensal ou
provocar invasão de tecidos, originando, assim, as formas, intestinal e extraintestinal da doença. O quadro clínico varia de uma diarréia aguda e fulminante, de
caráter sanguinolento ou mucóide, acompanhada de febre e calafrios, até uma forma
28
branda, caracterizada por desconforto abdominal leve ou moderado, com sangue
e/ou muco nas dejeções. Pode ou não ocorrer períodos de remissão.
Em casos graves, as formas trofozoíticas se disseminam através da corrente
sanguínea, provocando abcesso no fígado (com maior freqüência), nos pulmões ou
no cérebro. Quando não diagnosticadas a tempo, podem levar o paciente ao óbito.
Uma forma grave de amebíase intestinal invasiva – a colite amebiana
fulminante – ocorre principalmente em pacientes imunodeprimidos e mulheres
grávidas e no puerpério. A população sob risco encontra-se entre os 500 milhões de
portadores de infecção amebiana, em todo mundo, que por si só causa várias
dezenas de milhares de óbitos a cada ano (REY, 2008).
Estima-se que mais de 10% da população mundial está infectada por E.
dispar e E. histolytica, que são espécies morfologicamente idênticas, mas só a
última é patogênica, sendo a ocorrência estimada em 50 milhões de casos
invasivos/ano. Em países em desenvolvimento, a prevalência da infecção é alta,
sendo que 90% dos infectados podem eliminar o parasito durante 12 meses.
Infecções são transmitidas por cistos através da via fecal- oral. Os cistos, no interior
do hospedeiro humano, se transformam em trofozoítos. A transmissão é mantida
pela eliminação de cistos no ambiente, que podem contaminar a água e alimentos.
Estes permanecem viáveis no meio ambiente, ao abrigo de luz solar e condições de
umidade favoráveis, durante cerca de 20 dias. Sua ocorrência está associada com
condições inadequadas de saneamento básico e determinadas práticas sexuais.
(M.S., 2005)
Já a giardíase se refere a uma infecção também causada por protozoários
que atinge, principalmente, a porção superior do intestino delgado. A maioria das
infecções é assintomática e ocorre tanto em adultos quanto em crianças. A infecção
29
sintomática pode apresentar- se através de diarréia, acompanhada de dor
abdominal. Esse quadro pode ser de natureza crônica, caracterizado por dejeções
amolecidas, com aspecto gorduroso, acompanhadas de fadiga, anorexia, flatulência
e distensão abdominal. Anorexia, associada com má absorção, pode ocasionar
perda de peso e anemia. Não há invasão intestinal.
A
doença
é
de
distribuição
mundial.
Epidemias
podem
ocorrer,
principalmente, em instituições fechadas que atendam crianças, sendo o grupo
etário mais acometido entre oito meses e 10 a 12 anos. A Giardia é reconhecida
como um dos agentes etiológico da “diarréia dos viajantes” em zonas endêmicas. Os
cistos podem resistir até dois meses no meio exterior e são resistentes ao processo
de cloração da água. A infecção pode ser adquirida pela ingestão de água
proveniente da rede pública, com falhas no sistema de tratamento, ou águas
superficiais não tratadas ou insuficientemente tratadas (só por cloração). Também é
descrita a transmissão envolvendo atividades sexuais, resultante do contato oro anal.
Um estudo realizado em Los Angeles com 100 pacientes HIV-positivos,
maioria homossexuais, apresentou uma prevalência de 55% de giardíase e 3% de
amebíase. Na França, pesquisas que focaram a prevalência de parasitas intestinais
demostraram uma alta frequência de espécies de protozoários em pacientes com
AIDS, com taxas de 5,8 % de Giardia lamblia e 2% de Entamoeba histolytica.
(CIMERMAN, 1999).
No Brasil, a análise de 771 amostras de fezes de pacientes com AIDS que
residiam em São Paulo, participantes do programa de controle e prevenção da
AIDS, mostrou taxas de 5, 18% e 8,49% de amebíase e giardíase respectivamente.
Apesar da relevante prevalência, os protozoários clássicos como Giardia Lamblia e
30
Entamoeba histolytica se revelam causas menos frequentes de doenças severas em
pacientes infectados pelo vírus HIV, quando comparados com Microsporídios,
Isospora belli e Cryptosporidium parvum eles não são considerados uma infecção
oportunista em HIV- positivos.
Análises ainda revelam que a incidência de
giardíase não se difere entre a população de pacientes HIV- positivos e negativos
(CIMERMAN, 1999).
2.1.5 Estrongiloidíase
Trata-se de uma doença parasitária intestinal, frequentemente assintomática.
As formas sintomáticas apresentam inicialmente alterações cutâneas, secundárias à
penetração das larvas na pele e caracterizadas por lesões urticariformes ou
maculopapulares, ou por lesão serpiginosa ou linear pruriginosa migratória (larva
currens).
A penetração cutânea das larvas infectantes (filarióides) do helminto, que se
encontram no solo de lugares poluídos com fezes humanas dá início à infecção.
Pessoas que andam descalças são as mais expostas. Depois de penetrar, as larvas
migram no organismo, fazendo o ciclo pulmonar, sem manifestações clínicas ou
produzindo sinais e sintomas pulmonares, de menor ou maior importância, que neste
último caso constituem a síndrome de Löffler.
O quadro sintomático, muitas vezes, só se apresenta quando larvas do último
estádio chegam ao intestino, invadem a mucosa e transformam em vermes adultos –
fêmeas partenogenéticas. O hábitat natural destas é a mucosa duodenal ou jejunal,
onde se dão a oviposição e eclosão das larvas (em fase rabditóide), causando uma
31
duodenojejunite catarral que altera a motricidade intestinal e produz diarréias,
dispepsias e dor.
Além da infecção externa proveniente do solo, pode haver autoinfecção,
quando algumas larvas, que já atingiram a fase filarióide, invadem a mucosa do
grosso intestino ou a pele do períneo contaminada com fezes, concorrendo assim
para a cronicidade da estrongiloidíase ou para o aumento da carga parasitária. Nos
casos graves, há extensas lesões necróticas com quadro de suboclusão intestinal
alta ou disseminação dos parasitos para outros órgãos e tecidos, graças à
autoinfecção maciça, que pode levar rapidamente a morte.
No Brasil, a prevalência de Strongiloides em HIV - positivos gira em torno de 4
a 15 %, muito mais alta que a na população geral que apresenta uma ocorrência de
1,4% (CIMERMAN, 1999).
De todos os helmintos associados com a AIDS, não há duvidas de que o mais
importante é o Strongiloides stercoralis, que foi primeiramente descoberto em 1876
na China. O geo-helminto apresenta maiores efeitos em pacientes imunodeprimidos
com maiores ocorrências em transplantados ou pacientes submetidos a um
prolongado uso de corticóides, com leucemia, linfoma ou AIDS. Apesar da
possibilidade de disseminação deste helminto em pacientes HIV-positivos, apenas
14 casos foram reportados em 1994 na literatura internacional (CIMERMAN, 1999).
Apesar da opinião corrente, não se pode comprovar que a imunodepressão
causada por HIV ou outros fatores seja a causa do hiperparasitismo, mas verificouse que, em geral, isso ocorria quando se administrava corticosteróides aos
pacientes, para tratamento de várias condições patológicas que exigem uma
imunodepressão terapêutica.
32
Isto se deve ao fato de entre os metabólitos dos corticosteróides encontraremse moléculas semelhantes à hidroxiecdisona, hormônio produzido pelos helmintos
que regula a transformação das larvas rabditódes em larvas filarióides (infectantes),
assegurando a autoinfecção, a cronicidade da estrongiloidíase e quando esse
mecanismo fica desregularizado, a hiperinfecção. (REY, 2008)
No RX, pode-se observar até cavitação. Podem, ainda, ocorrer infecções
secundárias como: meningite, endocardite, sepse e peritonite, mais freqüentemente
por enterobactérias e fungos. Esses quadros, quando não tratados conveniente e
precocemente,
podem atingir
letalidade
de
85%.
Os
estados
que
mais
freqüentemente diagnosticam são Minas Gerais, Amapá, Goiás e Rondônia. (M.S.,
2005)
2.1.6 Outros parasitas
Outros helmintos como Ascaris lumbricoides (3.52%), Trichiuris trichiura
(4.14%), Ancylostomidae (2.69%), Enterobius vermicularis (0.21%), Schistosoma
mansoni (1.66%), Taenia sp (0.21%) e Hymenolepis nana (10.41%) tem mostrado
uma frequência e importância nos pacientes com AIDS (CIMERMAN, 1999).
Protozoários como Cyclospora sp. e Blastocystis hominis tem se evidenciado,
como também a possível maior causa de manifestações de diarréia. Blastocystis
hominis é potencialmente patogênico, com maior predominância em homens
homossexuais do que em qualquer outro grupo.
33
Objetivo
34
3. Objetivo
Realizar um levantamento da ocorrência de enteroparasitas nos pacientes
HIV+ atendidos no Ambulatório da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (ASID),
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, a partir de dados existentes no Sistema de Informação
Laboratorial (LIS), no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2010.
35
Materiais e
Métodos
36
4. Materiais e métodos
4.1 Tipo de Estudo
Foi realizado um estudo transversal retrospectivo a partir de dados do
Sistema de Informação Laboratorial, em pacientes HIV positivos, atendidos em um
dos serviços de assistência especializada, ASID - ambulatório da imunodeficiência
adquirida, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP. Este serviço é credenciado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e é referência
para atendimento de pacientes da cidade e região.
4.2 Local de Estudo
O estudo desenvolve-se no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP
que oferece assistência à saúde para toda a região de Ribeirão Preto. Sua unidade
ambulatorial é responsável pelo atendimento de cerca de 3.000 pacientes diários
não internados, mediante a realização de consultas médicas, exames laboratoriais,
procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
O hospital faz parte da Direção Regional da Saúde XIII, que tem como cidade
pólo Ribeirão Preto e que conta com uma população de cerca de 1.200.000
habitantes.
4.3 Coleta de dados
A coleta dos dados foi baseada no sistema de interfaceamento do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, programa LIS –
37
Sistema de Informação laboratorial, cedidos pelo CIA – Centro de Informações e
Análise no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2010.
4.4 Análise de dados
A partir dos dados primários foi feita uma seleção para separar os pacientes
através do ambulatório pelo qual eram atendidos; no estudo, foi usado o Ambulatório
da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – ASID. Após a separação dos dados de
acordo com a clínica do paciente foi feita a exclusão dos exames realizados com
três amostras consecutivas e das amostras repetidas dos pacientes que realizavam
exame periodicamente, muito provável pelo controle da doença. No Excel foram
feitas as tabelas finais apresentando o resultado obtido.
38
Resultados e
Discussão
39
5. Resultados e discussão
O presente estudo avaliou a ocorrência de enteroparasitas em pacientes HIV
positivos atendidos no ASID do HCRP- USP.
Em relação aos parasitas foram quantificados helmintos e protozoários
através dos dados do Sistema de Informação Laboratorial cedidos pelo CIA do
Hospital.
A seguir são apresentados os resultados obtidos através do levantamento dos
dados (Tabela 2 e 3), seguidos pela discussão.
Tabela 2 - Total de helmintos patogênicos identificados nos exames parasitológicos
de fezes de pacientes HIV+ atendidos no HCRP - USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil, de 2007 a
2010. (N=350)
Helmintos
Ovos de Taenia sp
Larvas de Strongiloides stercoralis
Ovos de Ascaris lumbricoides
Negativos
Total
2
13
1
334
350
Analisando a Tabela 2, pode-se observar que a quantificação de resultados
negativos quase alcança o patamar do total de pacientes atendidos no ASID. Dentre
os helmintos, o número de larvas de Strongiloides stercoralis se sobressai
comparado aos demais.
40
Tabela 3 - Total de protozoários patogênicos identificados nos exames
parasitológicos de fezes de pacientes HIV+ atendidos no HCRP - USP, Ribeirão Preto, SP,
Brasil, de 2007 a 2010. (N = 350)
Protozoários
Cistos de Endolimax nana
Cistos de Entamoeba coli
Oocistos de Isospora belli
Cistos de Giardia lamblia
Negativos
Total
12
10
7
10
311
350
A Tabela 3 mostra concomitantemente o destaque dos resultados negativo,
embora, em relação aos protozoários haja uma equivalência entre os resultados
obtidos.
A porcentagem de enteroparasitas em relação às amostras positivas é
apresentada na Tabela 4.
Tabela 4 – Porcentagem de infecções de cada gênero ou espécie de enteroparasitos
patogênicos identificados nos exames parasitológicos de fezes de pacientes HIV + atendidos
no HCRP - USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil, de 2007 a 2010. (N = 55)
Enteroparasitas
Larvas de Strongiloides stercoralis
Ovos de Taenia SP
Ovos de Ascaris lumbricoides
Cistos de Entamoeba coli
Cistos de Endolimax nana
Cistos de Giardia lamblia
Oocisto de Isospora belli
Total
+
13
2
1
10
12
10
7
55
%
23,7
3,6
1,8
18,2
21,8
18,2
12,7
100
41
Avaliando a Tabela 4, pode-se ainda ressaltar a baixa frequência dos
resultados positivos. Observa-se, contudo, a prevalência de larvas de Strongiloides
stecoralis representando 23,7% do total de amostras positivas e poucos casos de
infestação por Ascaris lumbricoides numa porcentagem de 1,8% do total. Segundo
Cimerman (1999), a prevalência de Strongiloides em HIV – positivos, no Brasil, gira
em torno de 4 a 15 %, muito mais alta que a na população geral que apresenta uma
ocorrência de 1,4%. Tal prevalência se deve ao fato da administração de
corticosteróides em HIV-positivos, afinal entre seus metabólitos encontram-se
moléculas semelhantes à hidroxiecdisona, hormônio produzido pelos helmintos que
regula a transformação das larvas rabditódes em larvas filarióides (infectantes),
assegurando a autoinfecção, a cronicidade da estrongiloidíase e quando esse
mecanismo fica desregularizado, a hiperinfecção.
Ainda segundo Cimerman (1999), a prevalência de helmintos como Ascaris
lumbricoides é de apenas 3.52 %, baixa se comparada aos demais, o que condiz
com a tabela apresentada.
Na figura 1, observa-se a relação de amostras positivas e negativas de
enteroparasitas por ano analisado de 2007 a 2010.
42
Figura 1 – Relação de amostras positivas e negativas para enteroparasitas em
pacientes HIV+ atendidos no HCRP- USP Ribeirão Preto, SP, Brasil, por ano analisado de
2007 a 2010.
Avaliando a figura 1, nota-se um equilíbrio dos resultados apesar de
apresentar um maior número de amostras positivas em 2009 e um menor número
em 2008. Essa equivalência sugere a hipótese de que os pacientes acompanhados
no HCRP residem na DIR XIII, ou seja, região pertencente ao Estado de São Paulo
em que a prevalência de enteroparasitas é baixa, devido a boas condições sanitárias
e o eficiente tratamento de esgoto nessa região. Segundo Tonani (2008), houve
uma eficiente remoção de algumas formas parasitárias com o Sistema de
Tratamento por Lodos Ativados utilizado pela ETE- RP.
A figura 2 ilustra a quantificação final dos protozoários e helmintos
identificados nos exames em relação a cada ano analisado no período de 2007 a
2010.
43
Figura 2 – Quantificação final dos protozoários e helmintos identificados nos exames
parasitológicos de fezes de pacientes HIV + atendidos no HCRP - USP, Ribeirão Preto, SP,
Brasil em relação a cada ano analisado de 2007 a 2010. (N = 350)
Nota-se, através da ilustração 2, que houve uma diminuição progressiva nos
casos de Endolimax nana com o passar dos anos. Os resultados de Entamoeba coli,
Taenia sp. e Isospora beli aumentaram de 2007 a 2010, já os resultados de Giardia
lamblia, embora no ano de 2008 tenha tido um aumento significativo, não houve
mudanças estatísticas nos últimos anos. Em relação aos ovos de Ascaris
lumbricoides, estes só foram encontrados em 2010 como caso único desde 2007, e
por fim a análise do gráfico revela um progressivo aumento do número de casos de
larvas de Strongiloides stercoralis até 2009, sendo este ano o patamar mais alto da
infestação pelo helminto.
44
Segundo Cimerman, com o surgimento da AIDS protozoários antes
infrequentes passaram a ter grande importância como agentes de infecções
oportunistas, tais com criptosporidiose, isosporíase e microsporidiose. Com essa
modificação dos padrões de ocorrência de muitas infecções nos pacientes HIV
positivos, se torna necessário a adequação da rotina parasitológica para o
diagnóstico desses agentes.
Um dos fatores que pode ter influenciado na baixa observação de parasitos
oportunistas, é a utilização de técnicas inespecíficas para a identificação dessas
espécies, já que o Setor de Fluídos Orgânicos do Laboratório Central de Patologia
Clínica do HCRP-USP se utiliza de um único método para o exame parasitológico.
Portanto, não podemos afirmar que a baixa prevalência de enteroparasitas é real ou
devido a amostras falso-negativas. Para se obter maior detecção desses parasitos
seriam necessários métodos tais como a pesquisa de oocistos de Cryptoporidium
spp., Cyclospora cayetanensis e Isospora belli pelo Método de coloração ácido
resistente de Kinyoun e/ou Auramina- Rodamina e algum outro método junto ao
utilizado como o de centrífugo-flutuação em solução de sulfato de zinco (Técnica de
Faust), usado como uma análise complementar ao resultado obtido, afinal, segundo
Garcia e Bruckner, a relação entre a positividade vária de acordo com o número de
métodos apresentado no esquema:
 Uso de um só método: direto – chances de detecção de cerca de 40 %
 Uso de dois métodos: direto e com lugol – chances de detecção de
cerca de 58%
45
 Uso de três métodos: direto, com lugol e concentração – chances de
detecção de cerca de 78%
 Uso de quatro métodos: direto, com lugol, concentração e coloração
permanente - chances de detecção de cerca de 98%
O não aparecimento de casos de microsporidíase nos dados pode ser
explicado pela dificuldade do diagnóstico, afinal, é necessário método de coloração
tricrômico modificado e confirmação através de microscopia eletrônica.
O fato da técnica não ser especifica pode estar induzindo uma subnotificação.
Afinal, devido ao desequilíbrio imunológico em pacientes HIV positivos os agentes
oportunistas se tornam mais virulentos e assumem as formas mais severas e
resistentes
aos
tratamentos
convencionais,
causando
importantes
agravos
secundários, particularmente em decorrência de quadros diarréicos de difícil controle
tornando-se necessário o diagnóstico das enteroparasitoses e a adequação da
rotina parasitológica para o diagnóstico laboratorial dos agentes entéricos
oportunistas e emergentes.
Além disso, segundo Krause houve uma redução importante na prevalência
de enteroparasitos oportunistas no grupo de pacientes pós - terapia com HAART,
dados como o do Cryptosporidium spp. caíram de 22% para 5%; o que pode estar
acontecendo no universo estudado pois todos os dados pertencem a pacientes
acompanhados no ASID.
46
47
Conclusão
48
6. Conclusão
Neste estudo, foi possível alcançar os objetivos traçados inicialmente, sendo
apresentado o levantamento dos enteroparasitas em pacientes acometidos pelo
vírus HIV, atendidos no ASID.
Especificamente, pode-se concluir que:
- A análise dos dados parasitológicos evidenciou as seguintes ocorrências: 12
cistos de Endolimax nana, 10 cistos de Entamoeba coli, 7 oocistos de Isospora belli,
10 cistos de Giardia Lamblia, 2 ovos de Taenia sp., 13 larvas de Strongiloides
stercoralis, 1 ovo de Ascaris lumbricoides com 311 amostras negativas para
protozoários e 314 para helmintos, num total de 350 pacientes, no período de janeiro
de 2007 a dezembro de 2010.
- Foi demonstrada uma baixa prevalência dos parasitos nas amostras dos
pacientes HIV positivos atendidos no Hospital. A referida baixa prevalência não é
compatível com a literatura a qual deixa claro a concomitância entre a doença
(AIDS) e a infestação por parasitas oportunistas devido à queda da imunidade dos
pacientes.
- As informações levantadas traduzem a necessidade da adoção de novos
métodos tais como a pesquisa de oocistos de Cryptoporidium spp., Cyclospora
cayetanensis e Cystoisospora belli pelo Método de coloração ácido resistente de
Kinyoun ou algum outro método como o Método de centrífugo-flutuação em solução
de sulfato de zinco (Técnica de Faust) para a verificação da possível existência de
amostras falso-negativas. Assim subentende-se a importância de certas mudanças
nos hábitos da análise parasitológica no setor especializado do Hospital e da
continuidade de pesquisas na área.
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Referências
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7. Referências Bibliográficas
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