Aline Emanuelle Perim Ludmila Jorjuti Leonel Alves Levantamento
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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP Aline Emanuelle Perim Ludmila Jorjuti Leonel Alves Levantamento da Prevalência de Enteroparasitas em Pacientes HIV Positivos Atendidos no Hospital Universitário do Interior do Estado de São Paulo de 2007 a 2010. RIBEIRÃO PRETO 2011 1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP Aline Emanuelle Perim Ludmila Jorjuti Leonel Alves Levantamento da Prevalência de Enteroparasitas em Pacientes HIV Positivos Atendidos no Hospital Universitário do Interior do Estado de São Paulo de 2007 a 2010. Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/em Análises Clínicas/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Área: Aprimoramento de Análises Departamento de Apoio Médico Clínicas Orientadoras: Profª Drª Susana Inés SeguraMuñoz do Departamento de Saúde Publica da EERP – USP e Tânia M. B. Trevilato Especialialista em Análises Clínicas da FMRP - USP Supervisora Titular: Marinês D. B. Ferrassino Diretora do Laboratório Central de Patologia Clínica do HCRP – USP. RIBEIRÃO PRETO 2011 2 Agradecimentos 3 Agradecemos primeiramente a Deus, por nos conceder a oportunidade de assumirmos um compromisso de ajudar as pessoas cumprindo nosso dever profissional. Aos nossos pais, que sempre nos apoiaram, pelo incentivo e força em todos os momentos. Ao programa de Aprimoramento Profissional, que através da FUNDAP nos proporcionou a bolsa de auxílio aos nossos custos. A nossa orientadora, Tânia M. B. Trevilato que sempre se mostrou disposta a nos orientar, oferecendo toda sua dedicação ao nos atender, nos dando subsídios para a construção deste trabalho. A nossa orientadora, Profª Drª Susana Inés Segura- Muñoz que prontamente se dispôs a nos ajudar,supervisionando nosso trabalho . A nossa supervisora Marinês D. B. Ferrassino, por nos avaliar e nos escolher para a função do nosso aprimoramento. Ao Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto por abrir suas portas para aprimorarmos nossos conhecimentos. A todos os biomédicos, técnicos e funcionários do Laboratório Central de Patologia Clínica, pelo grande auxílio prestado, por toda dedicação e paciência ao transmitir seus conhecimentos. A todos que direta ou indiretamente fizeram parte de nossas vidas durante esse ano, aos novos amigos que fizemos que, com certeza, serão lembrados por toda nossa jornada. Nosso muito obrigada! 4 Abreviaturas AIDS: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ASID: Ambulatório da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida CIA: Centro de Informações e Análise CV: Carga Viral DST: Doença Sexualmente Transmissível EUA: Estados Unidos da América ETE-RP: Estação de Tratamento de Esgoto de Ribeirão Preto HAART: Tratamento Antirretroviral Altamente Potente e Efetiva HCRP- USP: Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo HIV: Vírus da Imunodeficiência Adquirida LIS: Sistema de Informação Laboratorial MS: Ministério da Saúde OMS: Organização Mundial da Saúde SAE: Serviço de Assistência Especializada SUS: Sistema Único de Saúde WHO: Organização Mundial da Saúde 5 Sumário 1. Resumo .................................................................................................................................... 8 2. Introdução ...............................................................................................................................10 2.1 Principais enteroparasitos em infecções HIV positivas .......................................................24 2.1.1 Isosporíase.......................................................................................................................24 2.1.2 Criptosporidíase ...............................................................................................................26 2.1.3. Microsporidíase ...............................................................................................................27 2.1.4 Amebíase e giardíase ........................................................................................................28 2.1.5 Estrongiloidíase ................................................................................................................31 2.1.6 Outros parasitas ...............................................................................................................33 3. Objetivo ...................................................................................................................................35 4. Materiais e métodos ...............................................................................................................37 4.1 Tipo de Estudo ...................................................................................................................37 4.2 Local de Estudo..................................................................................................................37 4.3 Coleta de dados .................................................................................................................37 4.4 Análise de dados................................................................................................................38 5. Resultados e discussão .........................................................................................................40 6. Conclusão ...............................................................................................................................49 7. Referências Bibliográficas .....................................................................................................51 6 Resumo 7 1. Resumo As parasitoses intestinais são globalmente conhecidas e este problema se torna ainda mais grave quando associado à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). De acordo com Rey (2008), a infecção por enteroparasitas resulta no agravamento do estado geral do paciente, já imunodeprimidos, particularmente em decorrência de quadros diarréicos de difícil controle, daí parte o interesse para o presente estudo. O objetivo foi realizar um levantamento da ocorrência de enteroparasitas nos pacientes HIV positivos atendidos no Ambulatório da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (ASID), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. O estudo se baseou nos dados dos exames parasitológicos existentes no Sistema de Informação Laboratorial (LIS), no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2010. Foi demonstrada uma baixa prevalência dos parasitos nas amostras dos pacientes HIV + atendidos no Hospital, o que não é compatível com a literatura a qual deixa claro a concomitância entre a doença (AIDS) e a infestação por parasitas oportunistas devido à queda da imunidade dos pacientes. As causas de tal baixa prevalência são seguidas por hipóteses que se baseiam desde o tratamento com o antiretroviral, boas condições sanitárias da região ou o não uso de técnicas específicas pelo laboratório de parasitologia. Dessa forma, subentende-se a importância de certas mudanças nos hábitos da análise parasitológica no setor especializado do Hospital e da continuidade de pesquisas na área. 8 Introdução 9 2. Introdução As enteroparasitoses representam um sério problema de saúde pública de cunho mundial. Segundo a Organização Mundial da Saúde, as doenças infecciosas e parasitárias estão entre as principais causas de morte, sendo responsáveis por dois a três milhões de óbitos por ano, em todo o mundo. Mais do que pela mortalidade resultante, essas doenças importam pela freqüência com que produzem déficits orgânicos, comprometendo o desenvolvimento normal das crianças e limitando a capacidade de trabalho dos adultos. Além de limitarem a capacidade da população, as parasitoses geram, em suas formas mais graves, um exército de enfermos que pesam nos orçamentos familiares e no do Estado, seja pela improdutividade, seja pelos custos da assistência médica e hospitalar que requerem (REY, 2008). Segundo Neves (2006), pode-se afirmar que foi no final do século XIX e no início XX (isto é, há cem anos apenas) que a ciência passou a conhecer a forma de transmissão da grande maioria das parasitoses e, inclusive, a existência de vetores para várias delas. As mudanças no meio ambiente, como construções de represas e rodovias propiciaram um aumento das moléstias parasitárias. Na construção de rodovias necessita-se da importação, para a área, de grande número que trabalhadores suscetíveis, tornando-os expostos às doenças enzoóticas locais, especialmente a leishmaniose (MARKELL & VOGE, 2003). O êxodo rural, motivado pela forte concentração de renda, pela inexistência de uma política agrícola séria e pela não execução da reforma agrária “inchou” 10 desordenadamente as cidades. A população estando concentrada em cidades para as quais vieram estas pessoas e suas parasitoses e, usualmente morando em favelas ou bairros em que não há serviços sanitários adequados, a dispersão dos parasitas fica facílima, atingindo grande número de incautos moradores (NEVES, 2006). Outro fator importante na dispersão de parasitos é o turismo interno e externo e até as imigrações decorrentes de perseguições políticas ou religiosas. O aumento da mobilidade de grandes segmentos da população, e a popularidade das regiões tropicais e subtropicais como locais de férias, expõe essas pessoas a uma ameaça grandemente aumentada de infecções parasitárias. Por estas razões, torna-se necessário que todos os médicos tenham alguma familiaridade com as doenças parasitárias, não importa quão “exóticas” (MARKELL & VOGE, 2003). Os parasitos, como toda a fauna (e a flora), não tem distribuição homogênea. Isto é, as espécies são mais ou menos concentradas nas regiões favoráveis, variam a composição –diversidade de espécies – de uma região para outra. Assim, alguns parasitos humanos são mais restritos ou mais cosmopolitas, ou seja, ocorrem em praticamente todas as regiões (NEVES, 2006). Ainda de acordo com Neves (2006), pode-se dizer que doenças parasitárias são pouco numerosas em comparação com o elevado número de pessoas parasitadas. Isto é, a prevalência é muito alta, mas a morbidade é baixa. Na realidade, a doença parasitária é um acidente que ocorre em consequência de um desequilíbrio entre hospedeiro e parasito. Três fatores são indispensáveis para que ocorra a infecção as condições do hospedeiro, o parasito e o meio ambiente. Em 11 relação ao hospedeiro os fatores predisponentes incluem: idade, estado nutricional, fatores genéticos, culturais, comportamentais e profissionais. Pesa para o lado do parasito: a resistência ao sistema imune do hospedeiro e os mecanismos de escape vinculados às transformações bioquímicas e imunológicas verificadas ao longo do ciclo de cada parasito (FREI et al, 2008). Em decorrência dos efeitos deletérios à saúde dos indivíduos e, sobretudo, das repercussões econômicas, vários programas têm sido dirigidos para o controle das parasitoses intestinais em diferentes países, mas, infelizmente, constata-se um descompasso entre o êxito alcançado nos países mais desenvolvidos e aquele verificado nas economias mais pobres. Além do custo financeiro das medidas técnicas, a falta de projetos educativos com a participação da comunidade dificultam a implementação das ações de controle. Há de se considerar, portanto, que além da melhoria das condições sócio-econômicas e de infra-estrutura geral, o engajamento comunitário é um dos aspectos fundamentais para a implantação, desenvolvimento e sucesso dos programas de controle (LUDWIG et al,1999). É reconhecido que as intervenções em saneamento como o abastecimento de água tratada e o esgotamento sanitário de dejetos, se traduzem em declínios substanciais das enteroparasitoses, sobretudo das helmintoses. Afinal, pesquisas populacionais sobre parasitos intestinais foram realizados em diversas regiões do Brasil e mostram freqüências bastante diferentes, de acordo com as condições locais de saneamento e características da amostra analisada. Segundo Tonani (2008), até o ano 2000 quase todo o esgoto da cidade de Ribeirão Preto era jogado “in natura” no Rio Pardo e apenas 2% do esgoto era tratado. Só em novembro de 2002 que a ETE-RP, Estação de Tratamento de Esgoto de Ribeirão Preto, entrou em funcionamento, com capacidade de tratar 84% 12 restantes do esgoto coletado na cidade. De acordo com o estudo, houve uma eficiente remoção de algumas formas parasitárias com o Sistema de tratamento por Lodos Ativados utilizado pela ETE-RP. Não obstante sua inegável importância como doença de massa, as parasitoses intestinais têm sido controladas em muitas regiões e países que conseguiram distribuir de forma socialmente justa os benefícios do desenvolvimento econômico e científico. Assim, determinados segmentos da população mundial conseguiram se beneficiar dos avanços alcançados pelo melhor conhecimento acerca da biologia, epidemiologia e prevenção de doenças causadas por agentes parasitários, bem como a síntese de drogas antiparasitárias mais eficazes e seguras, que ocorreram nas últimas décadas. Restam, todavia, consideráveis contingentes populacionais, concentrados principalmente nos países que constituem a periferia do mundo globalizado, mas também presentes em bolsões de pobreza que persistem nos países desenvolvidos, que continuam a pagar elevado tributo às infecções parasitárias, particularmente àquelas que se assestam no trato digestivo (M.S., 2005). O dimensionamento da prevalência das parasitoses intestinais no Brasil tem sido buscado desde a década de 40. No entanto, essas publicações refletem, em sua maioria, a realidade de pequenas localidades, tornando-se difícil um diagnóstico abrangente. Markell e Voge (2003) traduzem que as estimativas de prevalência das moléstias parasitárias são extremamente imprecisas, uma vez que os registros da morbidade, em geral, são inexistentes, em muitas regiões em que a doença ocorre. 13 Nos países subdesenvolvidos as parasitoses intestinais atingem índices de até 90%, ocorrendo um aumento significativo da freqüência à medida que piora o nível socioeconômico (LUDWIG et al,1999). Nos últimos 30 anos, no Brasil, observou-se diminuição na prevalência de infecção por enteroparasitas, e mesmo algumas áreas com índices privilegiados de desenvolvimento ainda apresentam taxa de infecção próxima a 30% quando se considera a ocorrência de pelo menos uma espécie de enteroparasita. (M.S., 2005) Alguns trabalhos, realizados nas regiões Sudeste e Sul do país, encontraram prevalências de enteroparasitas na população geral, com uma ampla variação, de 23,0 a 68,9%. Outros trabalhos relatam prevalências maiores que 50% em alguns municípios situados nas regiões Nordeste e Norte (OLIVEIRA et al, 2007). Dentre os helmintos, os mais freqüentes são os nematelmintos Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura e os ancilostomídeos, Necator americanus e Ancylostoma duodenale. Dentre os protozoários, destacam-se Entamoeba histolytica e Giardia duodenalis. Estima-se que cerca de um bilhão de indivíduos em todo mundo alberguem Ascaris lumbricoides, sendo apenas pouco menor o contingente infestado por Trichuris trichiura e pelos ancilostomídeos (FERREIRA et al., 2000). Estima-se, também, que 200 e 400 milhões de indivíduos, respectivamente, alberguem Giardia duodenalis e Entamoeba histolytica. Os danos que os enteroparasitas podem causar a seus portadores incluem, entre outros agravos, a obstrução intestinal (Ascaris lumbricoides), a desnutrição (Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura), a anemia por deficiência de ferro (ancilostomídeos) e quadros de diarréia e de má absorção (Entamoeba histolytica e Giardia duodenalis), sendo que as manifestações clínicas são usualmente proporcionais à carga parasitária albergada pelo indivíduo (FERREIRA et al., 2000). 14 Segundo o relatório sobre a Saúde no Mundo, 1997, da Organização Mundial da Saúde, estima-se que o número de infecções por Ascaris seja da ordem de 250 milhões de casos; por Schistosoma 200 milhões; por ancilostomídeos, 151 milhões; por Wuchereria brancofti, 119 milhões; por Trichuris trichiura, 45,5 milhões etc. Anualmente, segundo o mesmo relatório, ocorrem 300 a 500 milhões de casos de malária; 48 milhões de amebíase; 2 milhões de leishmaníase; 500 mil de giardíase; 300 mil de tripanossomíase americana e 200 mil de tripanossomíase africana, além de numerosas outras parasitoses (REY, 2008). Dados recentes indicam que, em países pobres, o A. lumbricoides ainda é o helminto mais freqüente, sendo sua estimativa de aproximadamente 30%, ou seja, 1,5 bilhões de pessoas em todo o mundo. Distribuído por mais de 150 países e territórios, atinge cerca de 70% a 90% das crianças na faixa etária de 1 a 10 anos (NEVES, 2008). Condições climáticas têm um importante papel nas taxas de infecção. Em geral, a prevalência é baixa em regiões áridas, sendo, contudo, relativamente alta nas regiões tropicais e subtropicais onde o clima é úmido e quente, condição ideal para a sobrevivência e embrionamento dos ovos, nessas regiões e em situação de más condições sanitárias praticamente 100% da população abriga o parasito. A prevalência e a intensidade da infecção por Trichuris trichiura variam muito com o nível das condições sanitárias. Nos lugares onde ocorre defecação no solo ou onde são usadas fezes humanas como fertilizantes, as taxas de prevalência são altas (MARKELL & VOGE, 2003). O Trichuris trichiura tem distribuição geográfica cosmopolita. Quase sempre, ela segue paralelamente à prevalência de Ascaris lumbricoides, devido a ser idêntico o modo de transmissão. A prevalência oscila entre 30% e 80% da população geral, 15 incidindo principalmente em crianças; são elas que sofrem as cargas parasitárias mais elevadas e apresentam sintomatologia clínica importante (REY, 2008). Em relação aos ancilostomídeos, como a infecção inicial ocorre através da pele, o pré-requisito para a infecção disseminada do parasito é uma população em que parte significativa das pessoas defeca diretamente no solo e não costuma usar sapatos, ao menos durante parte do ano. Outros fatores são temperatura ambiente apropriada, chuva suficiente e um solo de barro arenoso fofo (MARKELL & VOGE, 2003). Como o enorme crescimento da população brasileira tem sido, sobretudo urbano, uma proporção cada vez maior de pessoas escapa ao risco da infecção por ancilostomídeos (REY, 2008). A Giardia lamblia é encontrada em todo mundo, mas parece incidir mais em regiões de climas temperado do que em zonas tropicais. Sua incidência mundial foi estimada pela OMS (1998) em cerca de 500 mil casos por ano (REY, 2008). A prevalência de Giardia lamblia (ou G. intestinalis ou G. duodenalis) nos países industrializados é de 2% a 7%, enquanto nos países em desenvolvimento as cifras atingem 20% a 60%. Muitos pacientes infectados são assintomáticos, dependendo da cepa do parasita, da intensidade da infecção e do estado imunológico do hospedeiro. O surgimento de cepas resistentes aos esquemas terapêuticos convencionais tem sido motivo de preocupação das autoridades de saúde pública (M.S., 2005). Os surtos localizados de giardíase parecem resultar da contaminação das águas de abastecimento. A infecção pode provir do consumo de água poluída com dejetos humanos e, menos frequentemente, de alimentos contaminados com 16 material fecal; ou das mãos sujas de indivíduos infectados, ao prestar serviços pessoais; assim como entre homossexuais (REY, 2008). A alta prevalência de giardíase observada entre crianças de oito meses a 1012 anos pode ser devida à falta de hábitos higiênicos nessa idade; quanto ao adulto, parece que uma infecção com esse parasito pode conferir certo grau de resistência às infecções subseqüentes. No nosso país a prevalência do parasita é de 4% a 30% (NEVES, 2005). Estima-se que existam cerca de 480 milhões de pessoas no mundo infectadas com a E. histolytica, das quais 10% apresentam formas invasoras, isto é alterações intestinais ou extra-intestinais (NEVES, 2005). Sua importância decorre de ter uma distribuição geográfica de amplitude mundial, elevada incidência, e acompanhar-se, em certa proporção dos casos, de quadros patológicos graves, eventualmente fatais. Em muitos casos, nenhuma manifestação clínica se apresenta; em outros, uma colite amebiana fulminante ou uma necrose amebiana do fígado podem causar a morte do paciente (REY, 2008). Um importante problema surgido nos últimos anos foi o aparecimento do vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency syndrome, HIV) e sua sequela, a síndrome da imunodeficiência adquirida (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS), que provocou um grande aumento na prevalência e gravidade de algumas doenças parasitárias, virais e bacterianas. A AIDS é a manifestação clínica da infecção pelo HIV que leva, em média, oito anos para se manifestar. Na atualidade, é considerado um fenômeno de grande importância, devido a sua rápida disseminação mundial. A doença é caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo vírus. Sua evolução é marcada por uma considerável 17 destruição de linfócitos T CD4+ e pode ser dividida em três fases: infecção aguda, que pode surgir algumas semanas após a infecção inicial, com manifestações variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal, ou mesmo a uma mononucleose. Nessa fase os sintomas são autolimitados e quase sempre a doença não é diagnosticada devido à semelhança com outras doenças virais. Em seguida, o paciente entra em uma fase de infecção assintomática, de duração variável de alguns anos. A fase sintomática é definida por diversos sinais, sintomas e doenças como febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia e adenomegalia. As infecções oportunistas passam a surgir ou reativar, tais como tuberculose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidíase e meningite por criptococos, dentre outras. Tumores raros em indivíduos imunocompetentes, como o sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin podem surgir, caracterizando a AIDS. A ocorrência de formas graves ou atípicas de doenças tropicais como leishmaniose e doença de Chagas, tem sido observada no Brasil (M.S., 2005). A destruição dos linfócitos T CD4+ reduz uma fonte de estímulos ativados para linfócitos B, macrófagos e outros membros do sistema imunológico, causando um desequilíbrio funcional com as CD8+ (linfócitos T8 ou T-supressores), o que permite o desenvolvimento dos agentes de infecções oportunistas. Estes, então, proliferam e se tornam muito virulentos (REY, 2008). Os primeiros relatos da síndrome foram em Los Angeles, Estados Unidos da América (EUA), no início da década de 1980, com aparecimento de manifestações pulmonares causadas pelo Pneumocystis carinii e lesões cutâneas relacionadas ao Sarcoma de Kaposi em adultos jovens, que eram observadas em indivíduos imunossuprimidos (CIMERMAN et al., 2002). 18 Com o passar dos anos a infecção pelo HIV/AIDS foi sofrendo transformação epidemiológica importante. Inicialmente, atingia basicamente a população masculina, homossexual, usuária de drogas e residentes em grandes centros urbanos. Depois a epidemia foi sofrendo um processo de heterossexualização, feminização, interiorização e pauperização. Atualmente, a maior parte dos casos está concentrado na faixa etária de 25 a 49 anos, em ambos os sexos. Porém, tem sido verificado o aumento do número de casos na população acima de 50 anos (KRAUSE, 2009). Segundo divulgado por OMS/UNAIDS (1998), em fim de 1997 aproximadamente 30,6 milhões de pessoas, no mundo, estavam convivendo com o vírus HIV, ou seja, 1 a cada 100 adultos com idade entre 15 e 49 anos; 5,8 milhões de pessoas haviam contraído a infecção e 2,3 milhões morrido dela, durante o ano de 1997. A maioria dos casos (90%) concentrava-se nos países subdesenvolvidos, principalmente da África Subsaariana, do sul e do sudeste da Ásia. Na América Latina estimava-se a existência de 1,3 milhões de casos e os portadores de HIV já haviam passado de 40 milhões no ano 2000 (REY, 2008). Desde o início da epidemia, ou seja, de 1980 até junho de 2010, o Brasil tem 592.914 casos registrados de AIDS (condição em que a doença já se manifestou), de acordo com o último Boletim Epidemiológico. Em 2009, foram notificados 38.538 casos da doença e a taxa de incidência de AIDS no Brasil foi de 20,1 casos por 100 mil habitantes. Observando-se a epidemia por região em um período de 10 anos, 1999 a 2009, a taxa de incidência caiu no Sudeste de 24,9 para 20,4 casos por 100 mil habitantes. Nas outras regiões, cresceu: 22,6 para 32,4 no Sul; 11,6 para 18,0 no Centro-Oeste; 6,4 para 13,9 no Nordeste e 6,7 para 20,1 no Norte. Vale lembrar que 19 o maior número de casos acumulados está concentrado na região Sudeste (58%) (AIDS NO BRASIL). Atualmente ainda há mais casos da doença entre os homens do que entre as mulheres, mas a diferença vem diminuindo com o passar dos anos. Em 1985, a doença atingia uma mulher para cada 25 homens infectados. Porém, ultimamente, o aumento de casos entre as mulheres é três vezes mais rápido que na população masculina, contando-se com um caso feminino para cada dois masculinos, diagnosticados. Em 1989, a razão de sexos era de cerca de 6 casos de AIDS no sexo masculino para cada 1 caso no sexo feminino. Em 2009, chegou a 1,6 caso em homens para cada 1 em mulheres. Estima-se que anualmente, 13.000 mulheres infectadas pelo HIV fiquem grávidas, das quais 3.000 são tratadas. Em conseqüência, já se conta com 5.000 crianças contaminadas, no país (REY, 2008). Em Ribeirão Preto o último levantamento em 2005 (Tabela 1), revela a prevalência de 130 homens infectados para 88 mulheres o que reforça as estimativas do aumento de casos no sexo feminino. 20 Tabela 1 - Distribuição dos casos de AIDS adulto (>13 anos), por ano e sexo, em residentes em Ribeirão Preto, no período de 1986 a 14/02/ 2006. MASC. 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL 3 29 37 62 73 123 213 182 224 224 240 262 218 236 211 190 160 154 172 130 3154 FEM. 0 7 11 12 9 27 53 56 58 75 90 92 136 131 126 108 109 85 87 88 1366 Fonte: Ministério da saúde, www.aids.gov.br; Acesso em: 10 de agosto de 2011. Com o surgimento da síndrome, protozoários que eram infrequentes, assumiram grande relevância, como agentes de infecções oportunistas, tais como criptosporidiose, isosporíase e microsporidiose (CIMERMAN et al,1999). As doenças oportunistas são aquelas causadas por microrganismos que vivem no meio ambiente ou como membros da microbiota residente no organismo humano, habitualmente não patogênico ou pouco patogênico, mas que se tornam causa de doenças grave quando ocorre qualquer forma de enfraquecimento ou 21 ruptura das defesas naturais do paciente contra as infecções. Elas podem ser devidas a: 1. Alterações dos mecanismos de defesa (celular ou humoral) do hospedeiro, nas imunodeficiências primárias ou adquiridas, ou no tratamento imunossupressor de doença neoplásica, com drogas ou irradiação. 2. Uso de corticóides em doses elevadas ou por tempo prolongado, que inibem a imunidade celular e podem reativar a tuberculose pulmonar latente, histoplasmose, coccidioidomicose e blastomicose. Aqui se incluem tratamentos de nefroses e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico. 3. Tratamentos antimicrobianos, sobretudo os de amplo espectro, que alteram a microbiota normal da pele, das mucosas das vias digestivas, propiciando o desenvolvimento exagerado de oportunistas resistentes ao antibiótico em uso. 4. Drogas citotóxicas agem no mesmo sentido de causarem leucopenia, plaquetopenia, depressão da imunidade celular e alteração da resposta inflamatória (REY, 2008). Quando começou a epidemia, a evolução da doença fazia-se rapidamente, devido às tais infecções oportunistas, que se repetiam, ou se alternavam causando morte em menos de cinco anos. Com a introdução da terapia antirretroviral evidenciou-se uma sensível diminuição de infecções oportunistas e internações hospitalares além de uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes com infecção pelo HIV/AIDS (CIMERMAN; 2002). Quando aplicada, a terapia muda consideravelmente a situação permitindo aos pacientes uma existência normal, ou quase normal, ao menos 22 durante mais 10 ou 15 anos, após o diagnóstico. Entretanto não curam infecções; interrompido o tratamento, o quadro clínico volta a apresentar-se com toda sua gravidade e grande suscetibilidade para agentes oportunistas. A prevalência de enteroparasitos em pacientes HIV positivos pós terapia com HAART varia entre 40 a 47,5%. Sobretudo, houve redução importante na prevalência de enteroparasitos oportunistas neste grupo de pacientes, tal como Cryptosporidium spp. de 22% (pré-HAART) para 5% (pós-HAART), a baixa prevalência pode estar relacionada à utilização da própria HAART, prescrição de quimioprofiláticos, melhor manejo clínico e maior conscientização da adoção de medidas profiláticas pelos pacientes HIV positivos (KRAUSE, 2009). De acordo com Rey (2008), entre as enfermidades intestinais, destacam-se as microsporidioses intestinais como uma das principais causas parasitárias em indivíduos imunodeprimidos secundários, resultando no pelo HIV, causando agravamento do em estado importantes geral do agravos paciente, particularmente em decorrência de quadros diarréicos de difícil controle. Já Cimerman(1999) atesta que nos doentes com AIDS, a giardíase também tem grande importância, pois muitas vezes tem expressão clínica exuberante, apesar do registro de prevalências semelhantes entre grupos populacionais de pacientes HIV positivos e negativos. Observa-se a modificação dos padrões de ocorrência de muitas infecções nos pacientes acometidos pela AIDS inclusive, sendo necessária adequação da rotina parasitológica para o diagnóstico laboratorial desses agentes entéricos oportunistas e emergentes (SOUZA JUNIOR; 2006). Poucos estudos avaliaram as associações entre variáveis independentes e a presença de enteroparasitoses em pacientes HIV positivos. Em estudo indiano (RAO 23 AJJAMPUR et al, 2007) ao avaliar as associações entre “tipo de esgoto domiciliar”, “fonte de suprimento de água” e “contato com animais” com criptosporidíase em pacientes HIV positivos, não encontrou diferenças estatisticamente significativas. Guiguet et al (2007) avaliou fatores associados com Cystoisospora belli e concluiu que pacientes que faziam uso de profilaxia com cotrimoxazole, sulfadiazina ou pirimetamina, tinham menor risco de apresentar Cystoisospora belli que aqueles que não faziam essa profilaxia, mesmo controlando para o valor de linfócito T CD4+. Diante do exposto, torna-se importante conhecer os principais enteroparasitos e os fatores associados em pacientes HIV positivos, atendidos em um serviço de assistência especializada do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, visando o desenvolvimento de estratégias para prevenção de enteroparasitos nesses pacientes. 2.1 Principais enteroparasitos em infecções HIV positivas 2.1.1 Isosporíase Refere-se a uma infecção intestinal, em geral benigna e autolimitante, causada por Isospora belli que foi descrita pela primeira vez em 1915 por Woodcock e mais tarde por Wenyon em 1923. Esse parasito é endêmico na América do Sul, África e na Ásia Meridional, e tem uma taxa de ocorrência de 15% no Haiti, 0,2% nos EUA e 1,8% no Brasil (CIMERMAN, 1999). 24 As taxas mais altas de isosporíase no Brasil foram relatadas em pacientes com AIDS que vivem em Santos e em São Paulo, com uma prevalência de 9,9% e 6,67%, respectivamente (CIMERMAN, 1999). Na maioria das vezes os casos são assintomáticos, mas podem desenvolver quadros clínicos de certa importância, com início agudo, febre, mal-estar, dor abdominal, evacuações líquidas e mucosas, e perda de peso. A forma extra intestinal também pode ocorrer podendo causar doença biliar e manifestações como colecistite acalculosa. A infecção resulta provavelmente da ingestão de água ou alimentos contaminados com matéria fecal. Tem caráter cosmopolita, porém, ocorre com baixa frequência. O período de incubação é de uma semana, seguido de febre e diarréia durante uns 10 dias e cura espontânea. O quadro de enterite pode prolongar-se durante um mês, e a eliminação de cistos, um mês e meio. Nos pacientes com AIDS, a infecção costuma ser crônica e, em geral, intermitente. O diagnóstico laboratorial é realizado usando técnicas de Kinyoun e auramina-rodamina, embora os processos comuns, tais como Faust são muitas vezes suficientes para o diagnóstico. A coloração especial torna-se assim mais um elemento de diagnóstico para encontrar o parasita (CIMERMAN, 1999). 25 2.1.2 Criptosporidíase É uma Infecção ou doença causada por protozoário da família Cryptosporidiidae, pertencente ao gênero Cryptosporidium que foi descrito pela primeira vez em 1907 por Tyzzer (CIMERMAN, 1999). Há diferentes espécies, entre as quais Cryptosporidium parvum, e C. muris, que afetam roedores, cabras, carneiros e outros mamíferos. A transmissão faz-se por meio de oocistos eliminados nas fezes dos animais ou pacientes com diarréia. A primeira manifestação de criptosporidiose foi reportada por Nine et al. em 1996, e só se tornou preocupante quando dos 21 pacientes que manifestaram a doença, 14 morreram por diarréia crônica causada pelo protozoário. Ocorre em todos os continentes, no Haiti e no continente Africano a prevalência é de 50%, enquanto nos EUA varia de 3 a 4%. Segundo o MS (2005), em países desenvolvidos, a prevalência estimada é de 1 a 4,5%. Nos países em desenvolvimento, pode atingir até 30%. Os grupos mais atingidos são os menores de dois anos, pessoas que manipulam animais, viajantes, homossexuais e contatos íntimos de infectados. Há relatos de epidemias a partir de água potável contaminada, além de banhos de piscina ou de lagoas contaminadas. No Brasil, devido ao tamanho do país, os índices de prevalência variam de acordo com a localização. Na cidade de São Paulo, a prevalência varia em torno de 12,1 a 24,44%. Entretanto, o último levantamento epidemiológico realizado em fevereiro de 1998, mostra que a taxa de criptosporidiose no Brasil é de apenas 3,5% (CIMERMAN, 1999). 26 No homem imunologicamente normal, C. parvum produz uma enterocolite aguda e autolimitada, que se cura espontaneamente em 10 a 15 dias. Nos pacientes imunodeprimidos, o início é insidioso e quadro se agrava progressivamente, com evacuações frequentes e volumosas e com perda de peso (REY, 2008). Nos doentes com AIDS, há diarréia mucosa, acompanhada de cólicas, que ocorrem logo seguidas à ingestão de alimentos, flatulência, dor epigástrica, náusea e vômitos. Observando-se intolerância à lactose e má-absorção de gorduras, o exame físico mostra sinais de desidratação e caquexia. Os sintomas persistem, em geral, até a morte por outras causas (REY, 2008). Nessa situação, podem ser atingidos os pulmões, trato biliar ou surgir infecção disseminada (M.S., 2005). O diagnóstico laboratorial da criptosporidiose é fácil de conseguir, usando técnicas de coloração especiais, como o Kinyoun (Ziehl Neelsen modificado) e método da auramina-rodamina, para a detecção de oocistos de Cryptosporidium. Técnicas mais sofisticadas de diagnóstico utilizam anticorpos monoclonais, tais como ELISA e imunofluorescência, com alta sensibilidade e especificidade (CIMERMAN, 1999). 2.1.3. Microsporidíase Os Microsporídios são importantes patógenos intestinais, são protozoários estritamente intracelular produtores de esporos e existe grande variedade de gêneros e espécies. Eles têm ampla distribuição e mais de 400 casos de pacientes com co-infecção de HIV e microsporídios têm sido relatados, sendo os principal agente etiológico o Enterocytozoon bieneusi. 27 A primeira descrição de microsporidíase intestinal em um paciente HIVpositivo ocorreu em França e as primeiras descrições no Brasil ocorreram em 1993, sendo que os casos ocorreram no Rio de Janeiro, São Paulo e Ceará. A prevalência mundial de microsporidíase intestinal esta entre 7 e 50%. No Rio de Janeiro um estudo recente que foi realizado com aplicação da técnica direta para a detecção de esporos de microsporídio nas amostras de fezes de 140 pacientes HIV positivos mostraram que a taxa de prevalência de microsporidíase intestinal foi de 17,86%. O fato de que estes casos só recentemente apareceram pode ser explicado pela dificuldade do diagnóstico, pois microscopia eletrônica é necessário para a confirmação da presença do parasita. Em contraste, na cidade de São Paulo apenas 1,3% dos esporos microsporídio foram mostrados em pacientes com AIDS e diarréia crônica através do método de coloração tricrômico modificado. A infecção causa diarréia crônica e/ou manifestações de doença biliar em indivíduos infectados pelo HIV com células CD4 entre 50 e 100/mm. A forma de transmissão é desconhecida até hoje, porém houve relatos de transmissão congênita e por inalação de esporos no ar (CIMERMAN, 1999). 2.1.4 Amebíase e giardíase A amebíase é uma infecção causada por um protozoário que se apresenta em duas formas: cisto e trofozoíto. Esse parasito pode atuar como comensal ou provocar invasão de tecidos, originando, assim, as formas, intestinal e extraintestinal da doença. O quadro clínico varia de uma diarréia aguda e fulminante, de caráter sanguinolento ou mucóide, acompanhada de febre e calafrios, até uma forma 28 branda, caracterizada por desconforto abdominal leve ou moderado, com sangue e/ou muco nas dejeções. Pode ou não ocorrer períodos de remissão. Em casos graves, as formas trofozoíticas se disseminam através da corrente sanguínea, provocando abcesso no fígado (com maior freqüência), nos pulmões ou no cérebro. Quando não diagnosticadas a tempo, podem levar o paciente ao óbito. Uma forma grave de amebíase intestinal invasiva – a colite amebiana fulminante – ocorre principalmente em pacientes imunodeprimidos e mulheres grávidas e no puerpério. A população sob risco encontra-se entre os 500 milhões de portadores de infecção amebiana, em todo mundo, que por si só causa várias dezenas de milhares de óbitos a cada ano (REY, 2008). Estima-se que mais de 10% da população mundial está infectada por E. dispar e E. histolytica, que são espécies morfologicamente idênticas, mas só a última é patogênica, sendo a ocorrência estimada em 50 milhões de casos invasivos/ano. Em países em desenvolvimento, a prevalência da infecção é alta, sendo que 90% dos infectados podem eliminar o parasito durante 12 meses. Infecções são transmitidas por cistos através da via fecal- oral. Os cistos, no interior do hospedeiro humano, se transformam em trofozoítos. A transmissão é mantida pela eliminação de cistos no ambiente, que podem contaminar a água e alimentos. Estes permanecem viáveis no meio ambiente, ao abrigo de luz solar e condições de umidade favoráveis, durante cerca de 20 dias. Sua ocorrência está associada com condições inadequadas de saneamento básico e determinadas práticas sexuais. (M.S., 2005) Já a giardíase se refere a uma infecção também causada por protozoários que atinge, principalmente, a porção superior do intestino delgado. A maioria das infecções é assintomática e ocorre tanto em adultos quanto em crianças. A infecção 29 sintomática pode apresentar- se através de diarréia, acompanhada de dor abdominal. Esse quadro pode ser de natureza crônica, caracterizado por dejeções amolecidas, com aspecto gorduroso, acompanhadas de fadiga, anorexia, flatulência e distensão abdominal. Anorexia, associada com má absorção, pode ocasionar perda de peso e anemia. Não há invasão intestinal. A doença é de distribuição mundial. Epidemias podem ocorrer, principalmente, em instituições fechadas que atendam crianças, sendo o grupo etário mais acometido entre oito meses e 10 a 12 anos. A Giardia é reconhecida como um dos agentes etiológico da “diarréia dos viajantes” em zonas endêmicas. Os cistos podem resistir até dois meses no meio exterior e são resistentes ao processo de cloração da água. A infecção pode ser adquirida pela ingestão de água proveniente da rede pública, com falhas no sistema de tratamento, ou águas superficiais não tratadas ou insuficientemente tratadas (só por cloração). Também é descrita a transmissão envolvendo atividades sexuais, resultante do contato oro anal. Um estudo realizado em Los Angeles com 100 pacientes HIV-positivos, maioria homossexuais, apresentou uma prevalência de 55% de giardíase e 3% de amebíase. Na França, pesquisas que focaram a prevalência de parasitas intestinais demostraram uma alta frequência de espécies de protozoários em pacientes com AIDS, com taxas de 5,8 % de Giardia lamblia e 2% de Entamoeba histolytica. (CIMERMAN, 1999). No Brasil, a análise de 771 amostras de fezes de pacientes com AIDS que residiam em São Paulo, participantes do programa de controle e prevenção da AIDS, mostrou taxas de 5, 18% e 8,49% de amebíase e giardíase respectivamente. Apesar da relevante prevalência, os protozoários clássicos como Giardia Lamblia e 30 Entamoeba histolytica se revelam causas menos frequentes de doenças severas em pacientes infectados pelo vírus HIV, quando comparados com Microsporídios, Isospora belli e Cryptosporidium parvum eles não são considerados uma infecção oportunista em HIV- positivos. Análises ainda revelam que a incidência de giardíase não se difere entre a população de pacientes HIV- positivos e negativos (CIMERMAN, 1999). 2.1.5 Estrongiloidíase Trata-se de uma doença parasitária intestinal, frequentemente assintomática. As formas sintomáticas apresentam inicialmente alterações cutâneas, secundárias à penetração das larvas na pele e caracterizadas por lesões urticariformes ou maculopapulares, ou por lesão serpiginosa ou linear pruriginosa migratória (larva currens). A penetração cutânea das larvas infectantes (filarióides) do helminto, que se encontram no solo de lugares poluídos com fezes humanas dá início à infecção. Pessoas que andam descalças são as mais expostas. Depois de penetrar, as larvas migram no organismo, fazendo o ciclo pulmonar, sem manifestações clínicas ou produzindo sinais e sintomas pulmonares, de menor ou maior importância, que neste último caso constituem a síndrome de Löffler. O quadro sintomático, muitas vezes, só se apresenta quando larvas do último estádio chegam ao intestino, invadem a mucosa e transformam em vermes adultos – fêmeas partenogenéticas. O hábitat natural destas é a mucosa duodenal ou jejunal, onde se dão a oviposição e eclosão das larvas (em fase rabditóide), causando uma 31 duodenojejunite catarral que altera a motricidade intestinal e produz diarréias, dispepsias e dor. Além da infecção externa proveniente do solo, pode haver autoinfecção, quando algumas larvas, que já atingiram a fase filarióide, invadem a mucosa do grosso intestino ou a pele do períneo contaminada com fezes, concorrendo assim para a cronicidade da estrongiloidíase ou para o aumento da carga parasitária. Nos casos graves, há extensas lesões necróticas com quadro de suboclusão intestinal alta ou disseminação dos parasitos para outros órgãos e tecidos, graças à autoinfecção maciça, que pode levar rapidamente a morte. No Brasil, a prevalência de Strongiloides em HIV - positivos gira em torno de 4 a 15 %, muito mais alta que a na população geral que apresenta uma ocorrência de 1,4% (CIMERMAN, 1999). De todos os helmintos associados com a AIDS, não há duvidas de que o mais importante é o Strongiloides stercoralis, que foi primeiramente descoberto em 1876 na China. O geo-helminto apresenta maiores efeitos em pacientes imunodeprimidos com maiores ocorrências em transplantados ou pacientes submetidos a um prolongado uso de corticóides, com leucemia, linfoma ou AIDS. Apesar da possibilidade de disseminação deste helminto em pacientes HIV-positivos, apenas 14 casos foram reportados em 1994 na literatura internacional (CIMERMAN, 1999). Apesar da opinião corrente, não se pode comprovar que a imunodepressão causada por HIV ou outros fatores seja a causa do hiperparasitismo, mas verificouse que, em geral, isso ocorria quando se administrava corticosteróides aos pacientes, para tratamento de várias condições patológicas que exigem uma imunodepressão terapêutica. 32 Isto se deve ao fato de entre os metabólitos dos corticosteróides encontraremse moléculas semelhantes à hidroxiecdisona, hormônio produzido pelos helmintos que regula a transformação das larvas rabditódes em larvas filarióides (infectantes), assegurando a autoinfecção, a cronicidade da estrongiloidíase e quando esse mecanismo fica desregularizado, a hiperinfecção. (REY, 2008) No RX, pode-se observar até cavitação. Podem, ainda, ocorrer infecções secundárias como: meningite, endocardite, sepse e peritonite, mais freqüentemente por enterobactérias e fungos. Esses quadros, quando não tratados conveniente e precocemente, podem atingir letalidade de 85%. Os estados que mais freqüentemente diagnosticam são Minas Gerais, Amapá, Goiás e Rondônia. (M.S., 2005) 2.1.6 Outros parasitas Outros helmintos como Ascaris lumbricoides (3.52%), Trichiuris trichiura (4.14%), Ancylostomidae (2.69%), Enterobius vermicularis (0.21%), Schistosoma mansoni (1.66%), Taenia sp (0.21%) e Hymenolepis nana (10.41%) tem mostrado uma frequência e importância nos pacientes com AIDS (CIMERMAN, 1999). Protozoários como Cyclospora sp. e Blastocystis hominis tem se evidenciado, como também a possível maior causa de manifestações de diarréia. Blastocystis hominis é potencialmente patogênico, com maior predominância em homens homossexuais do que em qualquer outro grupo. 33 Objetivo 34 3. Objetivo Realizar um levantamento da ocorrência de enteroparasitas nos pacientes HIV+ atendidos no Ambulatório da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (ASID), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, a partir de dados existentes no Sistema de Informação Laboratorial (LIS), no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2010. 35 Materiais e Métodos 36 4. Materiais e métodos 4.1 Tipo de Estudo Foi realizado um estudo transversal retrospectivo a partir de dados do Sistema de Informação Laboratorial, em pacientes HIV positivos, atendidos em um dos serviços de assistência especializada, ASID - ambulatório da imunodeficiência adquirida, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP. Este serviço é credenciado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e é referência para atendimento de pacientes da cidade e região. 4.2 Local de Estudo O estudo desenvolve-se no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP que oferece assistência à saúde para toda a região de Ribeirão Preto. Sua unidade ambulatorial é responsável pelo atendimento de cerca de 3.000 pacientes diários não internados, mediante a realização de consultas médicas, exames laboratoriais, procedimentos diagnósticos e terapêuticos. O hospital faz parte da Direção Regional da Saúde XIII, que tem como cidade pólo Ribeirão Preto e que conta com uma população de cerca de 1.200.000 habitantes. 4.3 Coleta de dados A coleta dos dados foi baseada no sistema de interfaceamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, programa LIS – 37 Sistema de Informação laboratorial, cedidos pelo CIA – Centro de Informações e Análise no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2010. 4.4 Análise de dados A partir dos dados primários foi feita uma seleção para separar os pacientes através do ambulatório pelo qual eram atendidos; no estudo, foi usado o Ambulatório da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – ASID. Após a separação dos dados de acordo com a clínica do paciente foi feita a exclusão dos exames realizados com três amostras consecutivas e das amostras repetidas dos pacientes que realizavam exame periodicamente, muito provável pelo controle da doença. No Excel foram feitas as tabelas finais apresentando o resultado obtido. 38 Resultados e Discussão 39 5. Resultados e discussão O presente estudo avaliou a ocorrência de enteroparasitas em pacientes HIV positivos atendidos no ASID do HCRP- USP. Em relação aos parasitas foram quantificados helmintos e protozoários através dos dados do Sistema de Informação Laboratorial cedidos pelo CIA do Hospital. A seguir são apresentados os resultados obtidos através do levantamento dos dados (Tabela 2 e 3), seguidos pela discussão. Tabela 2 - Total de helmintos patogênicos identificados nos exames parasitológicos de fezes de pacientes HIV+ atendidos no HCRP - USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil, de 2007 a 2010. (N=350) Helmintos Ovos de Taenia sp Larvas de Strongiloides stercoralis Ovos de Ascaris lumbricoides Negativos Total 2 13 1 334 350 Analisando a Tabela 2, pode-se observar que a quantificação de resultados negativos quase alcança o patamar do total de pacientes atendidos no ASID. Dentre os helmintos, o número de larvas de Strongiloides stercoralis se sobressai comparado aos demais. 40 Tabela 3 - Total de protozoários patogênicos identificados nos exames parasitológicos de fezes de pacientes HIV+ atendidos no HCRP - USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil, de 2007 a 2010. (N = 350) Protozoários Cistos de Endolimax nana Cistos de Entamoeba coli Oocistos de Isospora belli Cistos de Giardia lamblia Negativos Total 12 10 7 10 311 350 A Tabela 3 mostra concomitantemente o destaque dos resultados negativo, embora, em relação aos protozoários haja uma equivalência entre os resultados obtidos. A porcentagem de enteroparasitas em relação às amostras positivas é apresentada na Tabela 4. Tabela 4 – Porcentagem de infecções de cada gênero ou espécie de enteroparasitos patogênicos identificados nos exames parasitológicos de fezes de pacientes HIV + atendidos no HCRP - USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil, de 2007 a 2010. (N = 55) Enteroparasitas Larvas de Strongiloides stercoralis Ovos de Taenia SP Ovos de Ascaris lumbricoides Cistos de Entamoeba coli Cistos de Endolimax nana Cistos de Giardia lamblia Oocisto de Isospora belli Total + 13 2 1 10 12 10 7 55 % 23,7 3,6 1,8 18,2 21,8 18,2 12,7 100 41 Avaliando a Tabela 4, pode-se ainda ressaltar a baixa frequência dos resultados positivos. Observa-se, contudo, a prevalência de larvas de Strongiloides stecoralis representando 23,7% do total de amostras positivas e poucos casos de infestação por Ascaris lumbricoides numa porcentagem de 1,8% do total. Segundo Cimerman (1999), a prevalência de Strongiloides em HIV – positivos, no Brasil, gira em torno de 4 a 15 %, muito mais alta que a na população geral que apresenta uma ocorrência de 1,4%. Tal prevalência se deve ao fato da administração de corticosteróides em HIV-positivos, afinal entre seus metabólitos encontram-se moléculas semelhantes à hidroxiecdisona, hormônio produzido pelos helmintos que regula a transformação das larvas rabditódes em larvas filarióides (infectantes), assegurando a autoinfecção, a cronicidade da estrongiloidíase e quando esse mecanismo fica desregularizado, a hiperinfecção. Ainda segundo Cimerman (1999), a prevalência de helmintos como Ascaris lumbricoides é de apenas 3.52 %, baixa se comparada aos demais, o que condiz com a tabela apresentada. Na figura 1, observa-se a relação de amostras positivas e negativas de enteroparasitas por ano analisado de 2007 a 2010. 42 Figura 1 – Relação de amostras positivas e negativas para enteroparasitas em pacientes HIV+ atendidos no HCRP- USP Ribeirão Preto, SP, Brasil, por ano analisado de 2007 a 2010. Avaliando a figura 1, nota-se um equilíbrio dos resultados apesar de apresentar um maior número de amostras positivas em 2009 e um menor número em 2008. Essa equivalência sugere a hipótese de que os pacientes acompanhados no HCRP residem na DIR XIII, ou seja, região pertencente ao Estado de São Paulo em que a prevalência de enteroparasitas é baixa, devido a boas condições sanitárias e o eficiente tratamento de esgoto nessa região. Segundo Tonani (2008), houve uma eficiente remoção de algumas formas parasitárias com o Sistema de Tratamento por Lodos Ativados utilizado pela ETE- RP. A figura 2 ilustra a quantificação final dos protozoários e helmintos identificados nos exames em relação a cada ano analisado no período de 2007 a 2010. 43 Figura 2 – Quantificação final dos protozoários e helmintos identificados nos exames parasitológicos de fezes de pacientes HIV + atendidos no HCRP - USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil em relação a cada ano analisado de 2007 a 2010. (N = 350) Nota-se, através da ilustração 2, que houve uma diminuição progressiva nos casos de Endolimax nana com o passar dos anos. Os resultados de Entamoeba coli, Taenia sp. e Isospora beli aumentaram de 2007 a 2010, já os resultados de Giardia lamblia, embora no ano de 2008 tenha tido um aumento significativo, não houve mudanças estatísticas nos últimos anos. Em relação aos ovos de Ascaris lumbricoides, estes só foram encontrados em 2010 como caso único desde 2007, e por fim a análise do gráfico revela um progressivo aumento do número de casos de larvas de Strongiloides stercoralis até 2009, sendo este ano o patamar mais alto da infestação pelo helminto. 44 Segundo Cimerman, com o surgimento da AIDS protozoários antes infrequentes passaram a ter grande importância como agentes de infecções oportunistas, tais com criptosporidiose, isosporíase e microsporidiose. Com essa modificação dos padrões de ocorrência de muitas infecções nos pacientes HIV positivos, se torna necessário a adequação da rotina parasitológica para o diagnóstico desses agentes. Um dos fatores que pode ter influenciado na baixa observação de parasitos oportunistas, é a utilização de técnicas inespecíficas para a identificação dessas espécies, já que o Setor de Fluídos Orgânicos do Laboratório Central de Patologia Clínica do HCRP-USP se utiliza de um único método para o exame parasitológico. Portanto, não podemos afirmar que a baixa prevalência de enteroparasitas é real ou devido a amostras falso-negativas. Para se obter maior detecção desses parasitos seriam necessários métodos tais como a pesquisa de oocistos de Cryptoporidium spp., Cyclospora cayetanensis e Isospora belli pelo Método de coloração ácido resistente de Kinyoun e/ou Auramina- Rodamina e algum outro método junto ao utilizado como o de centrífugo-flutuação em solução de sulfato de zinco (Técnica de Faust), usado como uma análise complementar ao resultado obtido, afinal, segundo Garcia e Bruckner, a relação entre a positividade vária de acordo com o número de métodos apresentado no esquema: Uso de um só método: direto – chances de detecção de cerca de 40 % Uso de dois métodos: direto e com lugol – chances de detecção de cerca de 58% 45 Uso de três métodos: direto, com lugol e concentração – chances de detecção de cerca de 78% Uso de quatro métodos: direto, com lugol, concentração e coloração permanente - chances de detecção de cerca de 98% O não aparecimento de casos de microsporidíase nos dados pode ser explicado pela dificuldade do diagnóstico, afinal, é necessário método de coloração tricrômico modificado e confirmação através de microscopia eletrônica. O fato da técnica não ser especifica pode estar induzindo uma subnotificação. Afinal, devido ao desequilíbrio imunológico em pacientes HIV positivos os agentes oportunistas se tornam mais virulentos e assumem as formas mais severas e resistentes aos tratamentos convencionais, causando importantes agravos secundários, particularmente em decorrência de quadros diarréicos de difícil controle tornando-se necessário o diagnóstico das enteroparasitoses e a adequação da rotina parasitológica para o diagnóstico laboratorial dos agentes entéricos oportunistas e emergentes. Além disso, segundo Krause houve uma redução importante na prevalência de enteroparasitos oportunistas no grupo de pacientes pós - terapia com HAART, dados como o do Cryptosporidium spp. caíram de 22% para 5%; o que pode estar acontecendo no universo estudado pois todos os dados pertencem a pacientes acompanhados no ASID. 46 47 Conclusão 48 6. Conclusão Neste estudo, foi possível alcançar os objetivos traçados inicialmente, sendo apresentado o levantamento dos enteroparasitas em pacientes acometidos pelo vírus HIV, atendidos no ASID. Especificamente, pode-se concluir que: - A análise dos dados parasitológicos evidenciou as seguintes ocorrências: 12 cistos de Endolimax nana, 10 cistos de Entamoeba coli, 7 oocistos de Isospora belli, 10 cistos de Giardia Lamblia, 2 ovos de Taenia sp., 13 larvas de Strongiloides stercoralis, 1 ovo de Ascaris lumbricoides com 311 amostras negativas para protozoários e 314 para helmintos, num total de 350 pacientes, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2010. - Foi demonstrada uma baixa prevalência dos parasitos nas amostras dos pacientes HIV positivos atendidos no Hospital. A referida baixa prevalência não é compatível com a literatura a qual deixa claro a concomitância entre a doença (AIDS) e a infestação por parasitas oportunistas devido à queda da imunidade dos pacientes. - As informações levantadas traduzem a necessidade da adoção de novos métodos tais como a pesquisa de oocistos de Cryptoporidium spp., Cyclospora cayetanensis e Cystoisospora belli pelo Método de coloração ácido resistente de Kinyoun ou algum outro método como o Método de centrífugo-flutuação em solução de sulfato de zinco (Técnica de Faust) para a verificação da possível existência de amostras falso-negativas. Assim subentende-se a importância de certas mudanças nos hábitos da análise parasitológica no setor especializado do Hospital e da continuidade de pesquisas na área. 49 Referências Bibliográficas 50 7. Referências Bibliográficas CIMERMAN, S.; CIMERMAN, B.; LEWI, D. S. Avaliação da relação entre parasitoses intestinais e fatores de risco para o HIV em pacientes com AIDS. 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