universidade do vale do itajaí centro de ciência da saúde
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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIA DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA LUISA H. K. CASAGRANDE VANESSA COELHO CONHECIMENTO DAS EQUIPES DE ENFERMAGEM EM RELAÇÃO ÀS CONDIÇÕES BUCAIS DOS PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UTI DE JOINVILLE E LAGES (SC) Itajaí (SC) 2011 LUISA H. K. CASAGRANDE VANESSA COELHO CONHECIMENTO DAS EQUIPES DE ENFERMAGEM EM RELAÇÃO ÀS CONDIÇÕES BUCAIS DOS PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UTI DE JOINVILLE E LAGES (SC) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista pelo Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientadora: Profa. Constanza Marín de los Rios Odebrecht. Itajaí (SC) 2011 LUISA H. K. CASAGRANDE VANESSA COELHO CONHECIMENTO DAS EQUIPES DE ENFERMAGEM EM RELAÇÃO ÀS CONDIÇÕES BUCAIS DOS PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA- UTI DE JOINVILLE E LAGES (SC) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista, Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos XX dias do mês de maio do ano de dois mil e onze, é considerado aprovado. Profª Constanza Marín de Los Rios Odebrecht (Presidente)______________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) Prof. Beatriz H. E. Schmitt ______________________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) Prof. Eduardo Matte______________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) Vanessa Coelho... Dedico... À José Antônio Coelho e Marlene Agostini, meus pais, responsáveis pela formação do meu caráter... ... aos meus familiares e amigos, pelos momentos de carinho e apoio durante a realização desse trabalho. Muito Obrigada. Vanessa Coelho... AGRADECIMENTOS A Deus, ele é o meu Deus o meu refúgio, a minha fortaleza, e nele confiarei. A minha família e amigos pelos momentos de angústia e alegria divididos e pelas palavras de força e ânimo nos momentos que precisei, meu carinho, respeito e admiração. Em especial agradeço meu pai José Antônio Coelho, pela ajuda, atenção, paciência e principalmente pelo carinho. Sua contribuição com certeza foi muito importante para elaboração deste trabalho. A todos colegas de faculdade que de forma direta ou indiretamente contribuíram para a concretização de mais um ideal. A nossa orientadora Professora Constanza Marín de los Rios Odebrecht, pelo incentivo as atividades acadêmicas e ensinamentos tran. A Professora Elisabete Rabaldo Bottan por suas contribuições técnicocientíficas na elaboração deste trabalho. Aos professores, coordenadores e funcionários da pelo profissionalismo e qualidade de auxílio prestado nestes anos. Luisa H. K. Casagrande... Dedico... A todos que me apoiaram durante a realização deste trabalho. Meus pais, amigos e professores. Obrigada. Luisa H. K. Casagrande... AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Deus, pela vida, por estar sempre no meu caminho, iluminando e guiando às escolhas certas. A minha mãe Marcia Komorowski e meu padrasto José Judas Tadeu Ribeiro. Que me ajudaram em todos os momentos da minha vida, sempre contribuindo para eu ser uma pessoa digna e guerreira, sem eles com certeza nada seria possível. A minha avó Sebastiana Duarte Komorowski por ser um exemplo de mulher, por sempre me incentivar e acreditar em mim. E em memória ao meu avô Miroslaw Komorowski, um grande homem. A nossa orientadora Professora Constanza Marín de los Rios Odebrecht, pelos ensinamentos e por nos passar conhecimento ao longo desta caminhada. Aos meus amigos da faculdade, pelo convívio, amizade, sinceridade e pelos inúmeros momentos de alegria.Foram com certeza a base em todos esse anos, uma segunda família. A Professora Elisabete Rabaldo Bottan por ser uma pessoa muito querida e por sempre estar disposta a nos ajudar. Por fim a todos aqueles que contribuíram de alguma forma para a realização deste trabalho, obrigada! CONHECIMENTO DAS EQUIPES DE ENFERMAGEM EM RELAÇÃO ÀS CONDIÇÕES BUCAIS DOS PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UTI DE JOINVILLE E LAGES.(SC) Acadêmicas: Luisa H. K. CASAGRANDE e Vanessa COELHO Orientadora: Prof ª Constanza Marín de Los Rios ODEBRECHT. Data da defesa: maio de 2011 Resumo: Este trabalho teve como objetivo analisar o conhecimento e ações das equipes de enfermagem, quanto aos cuidados de saúde bucal prestados aos pacientes internados em unidade de terapia intensiva. A investigação se caracterizou como um estudo descritivo, do tipo transversal, mediante levantamento de dados primários. A população-alvo foram enfermeiros e técnicos de enfermagem que atuavam em dois hospitais localizados na cidade de Joinville e Lages. O instrumento para coleta de dados foi um questionário estruturado, com perguntas dos tipos aberto e fechado, distribuídas em três campos. Os dados foram organizados mediante frequencia das respostas emitidas para cada questão. Para a determinação do nível de conhecimento, foi estabelecida uma classificação específica, com base no número de acertos. Apontamos como um grau de conhecimento regular a equipe de enfermagem, no que diz respeito à odontologia e sua relação com a saúde bucal do paciente, ausência de cirurgião-dentista nos hospitais, e ausência de protocolos de higiene bucal e de treinamentos. Palavras-chave: UTI, pneumonia por aspiração, equipe de enfermagem, saúde bucal. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.............................................................................................07 2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................22 3 MATERIAIS E MÉTODOS...........................................................................24 4 RESULTADOS.............................................................................................37 5 DISCUSSÃO................................................................................................45 6 CONCLUSÃO...............................................................................................46 7 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS...............................................................49 8 ANEXO.........................................................................................................52 9 APÊNDICES.................................................................................................47 7 1 INTRODUÇÃO As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são unidades hospitalares que objetivam atender pacientes em estados críticos e que exigem cuidados especiais. Esta situação exige assistência e observação constante da equipe lotada nestas unidades, notadamente, enfermagem e médicos. Isto por si só, já exige um grau de conhecimento acentuado e com atualização contínua de toda a equipe, o que nem sempre se verifica ou se comprova. Estudos têm sido realizados demonstrando que após 48 horas da admissão na UTI, todos os pacientes apresentam a orofaringe colonizada por bacilos gram-negativos, frequentes agente etiológicos das pneumonias nosocomiais, portanto a higiene bucal inadequada do paciente crítico constitui um agravante no que diz respeito ao crescimento bacteriano. (MORAIS et al., 2006) A aspiração destes patógenos está relacionada com a ocorrência de pneumonia nosocomial; este tipo de pneumonia é uma das infecções hospitalares mais incidentes nas UTIs. (BERALDO; ANDRADE, 2008). É essencial que pacientes de UTIs tenham cuidados de higiene oral, pelo fato de que estes estão em condições debilitadas, necessitam de cuidados especiais da equipe de enfermagem, para a realização da higiene bucal. Este cuidado tem por objetivo manter a cavidade oral do paciente saudável. (ARAÚJO et al., 2009). Diante do exposto, a avaliação das percepções e ações da equipe de enfermagem quanto aos cuidados de saúde bucal prestado aos pacientes internados em UTIs durante o processo de higienização bucal diário, é de vital importância para a prevenção, minimizando patologias orais e visando melhor qualidade de vida. 8 Por outro lado, permitirá uma análise crítica dos conhecimentos destes profissionais, avaliando a necessidade de treinamentos em higienização bucal e conhecimentos básicos de odontologia. 9 2 REVISÃO DE LITERATURA Brum (2004) relatou que a pneumonia é considerada a infecção nosocomial mais frequente e mais temida nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). Os doentes submetidos à ventilação mecânica têm as primeiras linhas de defesa contra a infecção alteradas e são os que estão em maior risco de desenvolver pneumonia nosocomial. As bactérias podem atingir o aparelho respiratório inferior por microaspiação a partir da orofaringe. A resistência à colonização depende da integridade anatômica, da integridade fisiológica e da flora normal. Nos doentes hospitalizados, estes fatores estão geralmente comprometidos, a sua pele e orofaringe são rapidamente colonizadas. A entubação nasal pode aumentar o risco, tanto de sinusite nosocomial como de Pneumonia associada à ventilação (PAV). Durante a entubação, microrganismos potencialmente patogênicos, presentes nas vias aéreas superiores, podem ser arrastados para a traqueia. O aparecimento da pneumonia após as primeiras 48 horas de internamento era uma condição necessária para que esta fosse considerada nosocomial. Esta definição não é adequada para a PAV. Um número significativo destas pneumonias é consequência da própria entubação. A definição do limite para uma PAV ser considerada precoce situava-se classicamente durante os primeiros 2 a 4 dias. Freire et al. (2006) realizaram estudos com o objetivo de identificar os cuidados prestados pelos profissionais e a associação entre a ventilação mecâninca (VM) e o aparecimento de pneumonia. Foi feita uma pesquisa de abordagem quantitativa do tipo exploratória e descritiva, realizada nas Unidades de Urgência e Terapia Intensiva do Pronto Socorro Clóvis Sarinho. A população constou de 68 profissionais, 14 enfermeiros, 22 técnicos de enfermagem, 14 auxiliares de enfermagem, 11 médicos e 07 fisioterapeutas. No que se refere à incidência da VM e PAV e a caracterização dos pacientes que participaram do estudo concluíram que: dos 38 pacientes que foram entubados durante o período da pesquisa, 35 (92,10%) utilizaram ventilador mecânico, sendo que, 17 (44,74%) foram a óbito e 04 (10,52%) entubados antes de completarem 48 horas de internamento, não sendo possível, portanto, fazer o diagnóstico de PAVM; dos 17 (44,74%) que permaneceram no estudo 10 por mais de 48 horas, período necessário para fazer esse diagnóstico, 13 (76,47%) tiveram PAVM, a maioria era do sexo masculino (82,35%), com idade entre 55 a 64 anos (23,53%), não alfabetizados (35,30%) e diagnóstico médico de AVC (47,06%). No que se refere à caracterização dos profissionais que participaram do estudo: a categoria predominante foi o técnico de enfermagem (32,35%), do sexo feminino (69,12%), com nível médio de escolaridade (51,47%), entre 40 a 50 anos de idade (44,12%); com tempo de serviço de 05 a 09 anos e a maior parte exerciam suas funções na UTI. No que se refere à identificação dos cuidados prestados pela equipe relacionados à VM, observaram que não foi realizada a limpeza e desinfecção antes da montagem; 21 (60,00%) não foram montados com técnica asséptica; somente 29 ventiladores (82,86%) foram testados; destes, 27 (93,11%) o pulmão de teste usado não estava estéril; após montado a conexão Y foi protegida por 27 vezes (77,15%) com material não estéril; foi colocado o rótulo com data e assinatura de quem montou em 18 ventiladores (51,43%); o umidificador ficou vazio por 30 vezes (85,71%) logo após a montagem; no momento da instalação o ventilador foi testado em 29 vezes (82,86%), destas o pulmão não estava estéril em 26 (87,00%); das 30 vezes que a água foi colocada no momento da instalação do aparelho no paciente, em 18 (60,00%) estava estéril e 12 (40,00%) foi utilizado água de torneira, solução salina ou ringer simples; durante aVM, das 87 vezes que havia presença de condensado. Sabe-se que inúmeros fatores podem contribuir para que o paciente tenha PAVM. Porém, mesmo não podendo afirmar que a pneumonia ocorreu devido ao uso inadequado dos passos na realização dos cuidados nos pacientes com VM, os autores estão convictos de que a falta de diretrizes são fatores que sinalizam o risco para que esses pacientes desenvolvam PAVM e mesmo para aqueles que por outras razões não tiveram pneumonia. Para Morais et al. (2006), na UTI, a monitorização dos órgãos e sistemas, que não são a causa direta do problema que levou o paciente a essa condição, não deve ser esquecida. Esta atenção evita a deterioração de outro órgão ou sistema que pode contribuir para um prognóstico desfavorável do caso. Isto inclui, também, o sistema estomatognático que deve receber a devida atenção, uma vez que a prevalência, extensão e gravidade das doenças periodontais é muito alta na população. Higiene bucal deficiente é um achado 11 característico nos pacientes de UTI. Estudos recentes mostraram que a quantidade de biofilme, em pacientes de UTI, aumenta com o tempo de internação; paralelamente também ocorre aumento de patógenos respiratórios que colonizam o biofilme bucal. Os patógenos respiratórios, que se estabelecem no biofilme, são mais difíceis de serem debelados, pois o biofilme propicia proteção às bactérias, tornando-as mais resistentes aos antibióticos do que as bactérias planctônicas. Paciente com alteração do nível de consciência, condição comum UTI, aspira maior quantidade de secreção da boca, com maior frequência. Considerando-se a possível relação entre cuidados odontológicos e pneumonias nosocomiais, o cirurgião-dentista deveria integrar à equipe multiprofissional em benefício do paciente crítico. A higiene bucal deficiente e a presença de doença periodontal no paciente de UTI, sem dúvida, constituem-se em mais um fator que pode favorecer o desenvolvimento de pneumonia nosocomial. Junior et al. (2007) acreditam que o progresso da pesquisas cientificas que vivenciamos na áreas médica e odontológica nos possibilita compreender melhor o corpo humano e as doenças que o acomete. Com isto, o novo paradigma, cada vez mais evidente fortalece a inter-relação das doenças bucais, em especial a doença periodontal, com as doenças sistêmicas e disponibiliza formas de tratamento modernas e eficazes aos médicos e aos cirurgiões-dentistas para o paciente. Indícios científicos indicam que problemas bucais têm condições de atuar como foco de disseminação de microrganismo patogênico com efeito metastático sistêmico, especialmente em pessoas com a saúde comprometida. A prática da medicina periodontal é muito importante para uma assistência com qualidade ao paciente grave. A incorporação de um profissional cirurgião-dentista como parte de uma equipe interdisciplinar de uma Unidade de Terapia Intensiva é essencial nos dias atuais. Oliveira et al. (2007) investigaram a possível presença de patógenos respiratórios na cavidade bucal em pacientes internados em UTI. Participaram 30 pacientes, moradores da cidade de Nova Friburgo (Rio de janeiro), com idades entre 18 e 82 anos, que possuíam pneumonia nosocomial (PN). Foram coletados, das amostras do aspirado traqueal, com swab estéril, para identificar os micro-organismos responsáveis pela PN. Os pacientes foram examinados pela equipe médica intensivista e a coleta de dados dos prontuários realizada 12 pelo mesmo pesquisador, e foram considerados todos aqueles pacientes que apresentavam PN após 48 horas de internação na UTI. Os resultados indicaram que em dois casos (6,6%) a etiologia bacteriana da PN foi encontrada no aspirado traqueal; em dois pacientes (6,6%) elas estavam presentes apenas na língua; em sete pacientes no tubo do umidificador (23,33%); em dois pacientes (6,6%) a bactéria estava ao mesmo tempo no tubo do umidificador e biofilme dental; em 4 pacientes (13,2%) presente concomitantemente no biofilme dental e língua; em 13 pacientes (43,33%) em todos os locais examinados. Foram utilizados os testes de Qui-quadrado e Exato de Fisher para diferenças entre proporções para avaliação estatística e nenhuma diferença nas proporções pôde ser observada entre os locais examinados. Pinheiro et al. (2007) determinaram o perfil periodontal de pacientes adultos traqueostomizados com pneumonia nosocomial (PN), internados na unidade de terapia intensiva do instituto Dr. José Frota, Fortaleza (CE). Foram avaliados 33 pacientes adultos, 30 do sexo masculino e 3 do sexo feminino. O diagnóstico clínico e radiográfico de PN e um exame periodontal foram realizados para a análise estatística de dados. O índice de sangramento gengival (ISG) foi maior nos pacientes com PN (41,03%) em relação aos pacientes sem esta patologia (25,19%). Porém, não houve diferença estatisticamente significante. Dos 33 pacientes examinados, 25 apresentaram periodontite, dos quais 22 (88%) tinham PN, não havendo associação estatisticamente significante entre essas duas patologias. Portanto, apesar de higiene bucal mais deficiente e maior prevalência de periodontite em pacientes com PN, estas associações não foram positivas. Viera e Marticorena. (2007) Clínica e Cirúrgica do Hospital realizaram um estudo retrospectivo em "Hermanos Ameijeiras" no período compreendido entre 1 de Abril a 31 de Dezembro de 2006 para fazer uma caracterização clínica dos pacientes que adquiriram pneumonia hospitalar em unidades de cuidados intensivos. O grupo de estudo consistiu de pacientes de todas as idades, ambos os sexos, que foram admitidos serviços de cuidados e de amostras de doentes críticos, aqueles que adquiriram pneumonia hospitalar durante a sua estada nestes serviços. De 727 pacientes inscritos nos serviços de atendimento ao paciente durante o período de estudo sério, e destes, 107 13 (14,7%) adquiriram pneumonia nosocomial , a maioria homens com mais de 60 anos. Concluiram que a pneumonia hospitalar foi um achado comum entre os pacientes internados nas unidades de cuidados e houve uma associação entre a ventilação mecânica e mortalidade de pneumonia nosocomial, mas sem relação com o tempo de permanência e estado consciência. A pneumonia nosocomial é a principal causa direta do óbito entre os pacientes do estudo. Carvalho et al. (2008) compararam três métodos de coleta de escarro traqueal em pacientes com diagnóstico clínico e radiológico de pneumonia. Vinte e dois pacientes com doença hepática com diagnóstico clínico e radiológico de infecção pulmonar, foram estudados prospectivamente. Eles foram mantidos em ventilação mecânica e tratamento antibiótico empírico prescritos pela equipe médica. Para a coleta de secreção pulmonar, aspiração traqueal foi realizada com (ETA / SC), utilizando Trach Care ® da Ballard Medical Products ® (EUA), um sistema de aspiração fechado com 4,6 mm de diâmetro e 54 centímetros de comprimento. Já a broncoscopia com LBA foi realizada pelo broncoscopista de plantão do Departamento de Endoscopia do Hospital que havia sido designado pelo broncoscopista responsável pelo estudo. Na coleta de escarro por estes dois métodos, anti-sepsia e instilação de 20 ml de solução fisiológica foram utilizados. Dos 22 pacientes analisados, no / ETA coleção CS 21 pacientes (95,4%) tinham um ou mais agente infeccioso. Com o cateterismo Bal ®, 18 pacientes (86,3%) tinham um ou mais agentes. Com o LBA, 8 pacientes (36,3%) tiveram a presença confirmada de um ou mais agente infeccioso. Os resultados foram expressos em UFC / mL. Uma cultura cresceu de um único patógeno foi relatada como sendo 103, 104, 105 UFC / mL. Foi concluido que, por meio de um sistema fechado de aspiração traqueal, os resultados obtidos são mais eficazes em comparação com a LBA e cath Bal ®. Na maioria dos pacientes analisados, as culturas positivas foram detectadas em aspirado endotraqueal com um sistema de aspiração fechado, enquanto uma grande parte das amostras coletadas durante a LBA tinham uma flora bacteriana ausente.Aspirado endotraqueal cultura quantitativa pode ser um instrumento aceitável para o diagnóstico de pneumonia nosocomial quando nenhuma técnica de fibra óptica está disponível. Aspirado endotraqueal com um sistema fechado tem vantagens, 14 como ser uma técnica econômica, é rápido e fácil de usar, e é mais fácil para o paciente. Faiçal e Mesas. (2008) verificaram em auxiliares de enfermagem do Hospital Universitário do Norte do Paraná, Londrina, Paraná, o conhecimento e as práticas relacionadas aos cuidados com a saúde bucal dos pacientes hospitalizados. Foi realizado um estudo descritivo. A população de estudo foi composta por todos os auxiliares de enfermagem, totalizando 374 indivíduos. Porém cerca de 60% não receberam informações sobre cuidados com a saúde bucal durante sua formação ou em cursos posteriores. O expressivo percentual de 91,4% assumiu necessitar de mais informações sobre cuidados específicos com a saúde bucal sugere que as disciplinas específicas sobre odontologia nos cursos preparatórios dos auxiliares de enfermagem são insuficientes. Observou-se que 88% dos auxiliares de enfermagem achavam que era sua a função da higiene bucal dos pacientes hospitalizados. O estudo foi feito com 209 profissionais (89,6%) auxiliares de enfermagem que efetivamente responderam ao questionário. Os resultados mostraram a necessidade de melhores orientações sobre cuidados específicos nos cursos preparatórios, e implementação de protocolos de avaliação de saúde bucal no hospital. Machiavelli e Pio. (2008) abordaram a consolidação da medicina periodontal como um novo paradigma na odontologia e relacionaram as principais condições sistêmicas que podem ser influenciadas pelas doenças periodontais. As principais inter relações são com a artrite reumatóide, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares. No caso da artrite reumatóide foi realizado um estudo com 1412 pessoas, que comprovou que 62,5 % dos pacientes portadores de artrite reumatóide apresentavam quadros de destruição periodontal avançada e tinham risco maior de agravamento da artrite reumatóide. Já na diabetes mellitus estudos tem sugerido que toxinas bacterianas, como os lipopolissacarídeos, que são liberados na presença das doenças periodontais, podem aumentar a resistência à insulina, provocando aumento da glicose circulante, resultando em episódios de hiperglicemia. Nas doenças cardiovasculares as doenças periodontais são associadas a tais por que já foi encontrado material genético de bactérias periodontais em placas de ateroma, a periodontite já apresentou relação com a hiperlipidemia através da liberação de citocinas inflamatórias, como a IL-1 e TNF-a. A medicina 15 periodontal é tema de grande importância para odontologia e medicina. Os profissionais que atuam nessas áreas devem deixar de encarar as doenças periodontais como problemas restritos a cavidade bucal, pois as pesquisas realizadas neste trabalho demonstram que existe possibilidade de impacto negativo sobre a saúde geral: uma boca saudável pode contribuir para um corpo saudável. Santos et al. (2008) realizaram um estudo para avaliar a eficiência da ação antimicrobiana da solução bucal com sistema enzimático associada à higiene oral, em pacientes totalmente dependentes de cuidados internados em UTIs, pacientes que não eram capazes sozinhos de realizar sua higiene oral. O estudo foi realizado com 20 pacientes internados divididos em 2 grupos com protocolos de higienização bucal com a mesma técnica, mas utilizando produtos diferentes. Em um grupo chamado de grupo de estudo foi utilizada solução bucal com sistema enzimático e em outro grupo chamado grupo controle solução bucal à base de cetilpiridínio. O grupo controle foi avaliado da mesma forma que o grupo de estudo, porém, neste grupo os protocolos de higiene oral foram realizados conforme a rotina de serviço. Os resultados microbiológicos das culturas coletadas nos grupos de estudo e controle após o uso da solução enzimática mostrou que não houve diferença significativa entre os grupos. Na avaliação clínica do Índice de Higiene Oral Simplificada houve significância estatística, quando comparados os grupos de estudo e controle. Amaral et al. (2009) revisaram a literatura sobre a importância do microambiente oral no desenvolvimento da pneumonia nosocomial. A pneumonia nosocomial, em especial aquela associada à ventilação mecânica, é uma infecção frequente nas UTIs. Seus principais fatores etiológicos incluem bactérias colonizadoras e oportunistas da cavidade oral. Manobras de higiene oral, com o uso de antissépticos orais, como a clorexidina, têm se mostrado úteis na diminuição de sua incidência. Araújo et al. (2009) avaliaram as percepções e ações da equipe de enfermagem, quanto aos cuidados de saúde bucal prestados aos pacientes internados em unidade de tratamento intensivo durante o processo de higienização bucal diário. A população-alvo foram os profissionais de enfermagem que atuam em UTIs de hospitais públicos e particulares, localizados na cidade de Belém – PA, durante o período de junho a novembro 16 de 2007. Foi aplicado um questionário estruturado, formulado com 18 questões de múltipla escolha. Foram entrevistados profissionais de enfermagem, que atuavam em 23 UTIs pertencentes a 12 instituições públicas e privadas de saúde em Belém – PA. A presença de um cirurgião-dentista efetivo na equipe interdisciplinar era praticamente inexistente, no entanto, 86% dos entrevistados consideram necessária a presença deste profissional. Quanto ao conhecimento da relação saúde bucal/saúde geral, 99% concordaram com a afirmativa de que uma infecção na boca pode fazer com que a saúde do resto do corpo seja prejudicada. A higienização da boca é importante durante a estada no hospital e a realização de exame na cavidade bucal e/ou orientação para procurar um profissional de odontologia para realizá-lo não é efetuada por 37% dos profissionais. Cinquenta e oito por cento dos entrevistados realizam e/ou orientam seus pacientes para a escovação dental; 100% indicam como colutório, Cloreto de Cetilpiridínio. Recursos sob a forma de gel, spray, creme dental, enxaguatório e até chicletes são desconhecidos por 90% quanto ao uso em hospitais; 30% conhecem técnicas de escovação dentária; 76% afirmaram reconhecer o aspecto normal da cavidade bucal. Trinta por cento julgam saber sobre higienização das próteses e interrupção do seu uso, 29% afirmaram ter conhecimento sobre higiene das mucosas e 40% afirmaram conhecer sobre a limpeza da língua. Sobre a realização de treinamento específico sobre higiene oral na formação profissional dos membros da equipe de enfermagem, 42% afirmaram ter recebido algum conhecimento a respeito do assunto, no entanto, 74% acham insuficiente a forma de como é realizado e 98% têm interesse por informações sobre saúde bucal. Araújo et al. (2009) demonstraram por meio de entrevistas realizadas com profissionais de enfermagem em 12 hospitais da cidade de Belém do Pará, região Norte do Brasil, a sua atuação em equipes multi/interdisciplinares atuantes em unidades de tratamento intensivo e se a presença de cirurgiões dentistas é necessária nestas equipes. Foram aplicados questionários contendo entrevista pessoal realizada por um único entrevistador, cirurgião dentista. Foram abordados 402 profissionais de enfermagem, no período de junho a novembro de 2007, de ambos os sexos, sem limites quanto à idade, que atuavam em 23 unidades de tratamento intensivo pertencentes a 12 instituiçoes públicas e privadas de saúde em Belém. Destes 402, 73 eram 17 enfermeiros, 284 técnicos e 45 auxiliares. Quase toda a totalidade respondeu que as equipes das quais faziam parte não dispunham de cirurgião dentista e ainda 86 % dos entrevistados consideram necessária a presença deste profissional na equipe. De acordo com o conceito de equipe de assistência ao paciente, cada profissional atua na sua área no âmbito de melhorar o quadro de saúde do paciente. Portanto, a presença de um cirurgião dentista faz-se necessária em ambiente hospitalar como tentativa de se solucionar as dificuldades apresentadas na manutenção da saúde bucal e no tratamento de doenças bucais que afetam a saúde geral dos indivíduos hospitalizados em UTIs. Filho et al. (2009) avaliaram a possível associação entre periodontite e infecção do trato respiratório inferior. Foi realizado um estudo caso-controle no Hospital Geral de Feira de Santana, Bahia, Brasil. A amostra foi constituída de 103 indivíduos totalizando 22 casos e e 81 controles. A ventilação mecânica invasiva foi muito mais freqüente nos casos (95,5%) do que em controles (7,4%). Um tubo orotraqueal foi utilizado em 81,8% dos casos e em 7,4% dos controles; broncoaspiração foi suspeitada em 81,8% dos casos e em 6,2% dos controles. O diagnóstico de periodontite foi baseado em recessão gengival, profundidade sondagem, perda de inserção e sangramento à sondagem. A associação entre a periodontite marginal e a infecção do trato respiratório inferior (ITRI ) foi encontrado quando a idade, tabagismo e tempo de internação hospitalar foram incluídos como covariáveis. Os pacientes com ITRI tiveram uma alta freqüência de suspeita de broncoaspiração e isso poderia explicar a possível associação entre doença periodontal e ITRI encontrados neste e em outros estudos. Estudos adicionais são necessários para esclarecer a possível relação entre doença periodontal e ITRI. Godoi et al. (2009) realizaram uma revisão de literatura, buscando informações sobre a odontologia hospitalar no Brasil. A literatura aponta para a problemática da carência na realização da higiene bucal dos pacientes internados, tanto por parte da equipe de enfermagem como por parte dos próprios acompanhantes. No entanto, sabe-se que a problemática no setor hospitalar na área odontológica não se restringe à carência na realização da higiene oral, mas também, à falta de integridade no atendimento do paciente como um todo. É unanime a opinião dos autores no que diz respeito ao papel 18 do cirurgião dentista no ambiente hospitalar, pois todos atribuem à odontologia hospitalar todo tratamento que necessite de equipes multidisciplinares no atendimento ao paciente, proporcionando compromisso de assistência ao paciente. melhor desempenho no Essa odontologia vem sendo timidamente introduzida nos hospitais, o cirurgião dentista tem buscado formação especifica e adequada para os procedimentos que devem ser realizados nesse ambiente. Martins et al. (2009) avaliaram a realização da higiene oral pela equipe de enfermagem da Unidade de Cuidados Intensivos – UCI de um hospital da cidade de Ipatinga- MG. A coleta de dados foi realizada através de um check list baseado no protocolo da própria instituição. Foram exploradas a técnica de higiene oral e seu registro no prontuário, dos 20 profissionais observados 5 realizaram o procedimento, pois apenas eles realizavam o procedimento de higiene oral em pacientes debilitados. Observou-se a realização da técnica do procedimento de higiene oral, frequência, solução utilizada, bem como registros em prontuários. Foi visto que a maioria dos profissionais deixou de fazer etapas importantes como lavar as mãos, posicionamento do paciente e explicação do procedimento ao paciente, portando há dificuldade no entendimento das consequências que a não promoção da higiene oral e seu adequado registro no prontuário podem acarretar na evolução clínica dos pacientes. A higiene oral é de responsabilidade da equipe de enfermagem, sendo assim profissionais comprometidos com a qualidade na assistência anseiam em promover um atendimento integral, minimizando os riscos de complicações e o tempo de hospitalização dos pacientes. Aguiar et al. (2010) descreveram a experiência das ações desempenhadas por acadêmicos do curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, participantes do Projeto de Extensão Renascer, direcionadas aos pacientes internados no Instituto Dr. José Frota. A cavidade bucal sadia está intimamente ligada à saúde geral e à qualidade de vida. Ações em Educação em Saúde Bucal são de extrema importância no incentivo à prática de higiene oral da população. É essencial que haja um desenvolvimento de ações inerentes às questões da saúde bucal em pacientes hospitalizados, através de métodos educativos e preventivos. Neste contexto, atenderam às necessidades dos 19 pacientes do Instituto. As atividades se iniciaram em novembro de 2007, sendo realizadas aos domingos, através de 15 alunos distribuídos em grupos, com propósito de favorecer o trabalho em equipe assim como a troca de atividades de diversão pela prática da solidariedade. As orientações acerca da higiene oral foram feitas através da utilização de macromodelos, folders, espelhos, dentifrícios fluoretados e escovas de dente. Em dois anos de atuação, foram assistidos 385 pacientes e verificou-se que a internação prolongada e/ou o impedimento de execução do autocuidado faz com que a higiene oral não seja priorizada, sendo necessária a implementação de atividades educativas em um ambiente de trabalho ainda pouco comum ao cirurgião-dentista, mas muito promissor aos desígnios da odontologia, o ambiente hospitalar. A saúde bucal, como estado de harmonia, normalidade ou higidez da boca, só tem significado quando acompanhada, em grau razoável, da saúde geral do indivíduo, em que esta pode estar comprometida devido aos diversos tipos de doenças. O Projeto Renascer apoia-se no contato precoce do aluno com a realidade em que irá intervir, apropriando-se das diversidades e dificuldades da profissão, como também no fortalecimento da cidadania ao direcionar seu olhar para além das condições bucais. Barbosa et al. (2010) avaliaram o perfil de pacientes e os principais agentes infecciosos envolvidos na infecção respiratória. No período de janeiro de 2009 a janeiro de 2010, foram acompanhados 73 pacientes com pneumonia nosocomial internados nas UTIs – adulto pediátrico e Centro de Queimados – do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), em Belém - PA. Dos 194 pacientes notificados com pneumonia, 73 apresentaram pneumonia nosocomial após 48 horas de internação com pelo menos um exame de cultura positiva, conforme dados obtidos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HMUE. Alguns fatores contribuem para o aumento da biota microbiana bucal e casos de pneumonia nosocomial, como a idade dos pacientes, permanência em ambiente hospitalar. Neste estudo pôde-se ser observado que a idade média foi de 38,7 anos, o que discorda de estudos que encontraram maior prevalência em indivíduos com idade mais avançada e o Staphylococcus aureus foi o micro-organismo mais frequente (30,7%) nas infecções nosocomiais dos pacientes sob terapia intensiva. 20 Martinelli et al. (2010) determinaram a prevalência de pneumonia nosocomial nas autópsias em um hospital público universitário; identificar os fatores de risco relacionados à pneumonia nosocomial e os potenciais fatores prognósticos relacionados à ocorrência de pneumonia nosocomial fatal; e correlacionar os achados anatomopatológicos com a ocorrência de pneumonia nosocomial (PN) e/ou pneumonia aspirativa (PA). Tratou-se de um estudo retrospectivo tipo coorte de pacientes com mais de 1 ano de idade, internados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista entre janeiro de 1999 e dezembro de 2006, cuja causa de morte foi pneumonia nosocomial e que foram autopsiados. As autópsias foram realizadas conjuntamente por docentes e médicos residentes do Departamento de Patologia, seguindo uma rotina tradicional bem estabelecida em um procedimento sequencial e sistemático. Foi feita a dissecção e a análise dos mesmos em detalhes. O estudo partiu dos laudos de autopsia nos quais a pneumonia foi documentada macro ou microscopicamente. No período estudado, houve 6.016 óbitos, e desses, 765 (12,7%) foram submetidos à autópsia. A prevalência de pneumonia nosocomial (PN) em autópsias foi de 29%, sendo que pneumonia aspirativa (PA) respectivamente foram às causas principais de óbito em 13,1% e 9,5% dos 765 pacientes autopsiados durante o período do estudo. Portanto, essa é uma mortalidade elevada, conforme já relatado na literatura, o que justifica a necessidade de um melhor conhecimento dos fatores de risco e de seus mecanismos. Olaechea et al. (2010) realizaram uma revisão da literatura sobre o impacto de diferentes infecções nosocomiais em pacientes criticamente doentes, particularmente aquelas causadas por bactérias multirresistentes, também foi interpretada nesse estudo. As infecções nosocomiais são um dos mais importantes problemas que ocorrem em Unidades de Terapia Intensiva. As infecções nosocomiais, em geral, afetam os pacientes mais graves. Infecções nosocomiais em sua definição tradicional é aquela que ocorre durante a internação, mas agora também se estende à uma relacionada à saúde em sentido amplo. Por esta razão, a epidemiologia e o impacto de infecções em pacientes críticos devem ser conhecidos. O maior problema acrescido para estas doenças é o surgimento de resistência aos antibióticos 21 comumente utilizados. Esta resistência é principalmente devido ao abusivo e, por vezes inadequado uso de antibióticos. Com base nos dados do estudo ENVIN UTI, as taxas e etiologia das principais infecções hospitalares, como a pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção do trato urinário e primário e secundário infecções no sangue, têm sido descritos. Silveira et al. (2010) atualizaram o conhecimento a respeito dos aspectos microbiológicos da cavidade oral e sua relação com a higiene bucal na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Estudos analisados têm sido favoráveis ao uso de antissépticos para descontaminação da orofaringe, embora ainda não exista uma padronização de condutas a respeito da técnica e produtos. Tradicionalmente a higiene bucal compõe a higiene corporal como um todo e constitui um dos mais importantes cuidados de enfermagem. A revisão das práticas preventivas é essencial para a redução de pneumonias em pacientes em estado crítico, assim a higiene bucal com antisséptico, bem como a remoção da placa dental assume um importante papel ao reduzir a carga microbiana. O cuidado com a saúde bucal vai além do conforto, devem ser adotados técnicas e produtos diferenciados, o que exige do enfermeiro conhecimento teórico e prático. A avaliação da cavidade bucal deve incluir na prescrição de enfermagem a modalidade mais apropriada para o paciente, considerando a condição clínica, risco de sangramento, lesões na cavidade bucal, abertura de boca. Os enfermeiros devem elaborar protocolos que possam ser exequíveis e promover treinamentos para as demais categorias de enfermagem, além de avaliarem, posteriormente, a adesão a essas recomendações. Ventura e Pauletti. (2010) avaliaram de que maneira a literatura apresenta-se a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) em pacientes pediátricos internados em UTI, considerando verificar se existem protocolos ou diretrizes assistenciais nacionais neste âmbito. Realizaram uma revisão integrativa da literatura visando aumentar o conhecimento sobre o tema da pesquisa de modo a melhorar a assistência de enfermagem ao paciente pediátrico internado em UTI, acometido por PAVM devido a causas nosocomiais. Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, para proporcionar a síntese de conhecimento produzido sobre um determinado tema, permite também a visualização de lacunas de evidências na prática 22 profissional e viabiliza a contextualização do pesquisador em determinada temática. Neste cenário, cabe considerar que na revisão realizada, verificou-se que são poucos os estudos realizados abordando PAVM em pediatria. Perceberam que procedimentos invasivos, principalmente ventilação mecânica (VM), são fatores de risco para infecção em UTI Pediátrica. Como estes fatores, normalmente, não poderão ser alterados, pois consideram, além da VM, a idade do paciente e o uso de antibioticoterapia, há um aumento na incidência e prevalência significativa da PAVM, sendo que as crianças apresentam mais freqüentemente infecções hospitalares e uma taxa de mortalidade bastante significativa. 23 3 MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa do tipo descritivo transversal, mediante levantamento de dados primários, através de um questionário estruturado. A população-alvo foi formada por 55 profissionais da área de enfermagem (enfermeiros e técnicos) que atuavam na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria, de Joinville-SC, e Hospital e Maternidade Tereza Ramos, de Lages-SC. A coleta de dados ocorreu no período de 2010 e 2011. A amostra foi do tipo não probabilístico e constituído pelos profissionais (enfermeiros e técnicos) de ambos os gêneros, que aceitaram, por livre e espontânea vontade, participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Não houve critérios de exclusão. O projeto de pesquisa foi previamente submetido à Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI, tendo recebido parecer de aprovação 361/10. O instrumento de coleta de dados constou de um questionário estruturado com 16 questões dos tipos abertas e fechadas, e foram distribuídas em três campos. A primeira parte foi representada pelas questões 1 e 2, que teve como objetivos, avaliar o perfil do corpo de enfermagem entrevistado, há quanto tempo está no mercado, e formação do profissional. As questões seguintes, de 3 a 10, referenciam a participação em equipe multidisciplinar, ao contato ou não com o cirurgião-dentista e os conhecimentos e cuidados que são realizados rotineiramente no ambiente da UTI. Na terceira parte do questionário, representada pelas questões 11 a 16, objetivamos analisar o conhecimento da equipe de enfermagem. A partir das questões 13 a 16 foi 24 avaliado o nível de conhecimento da equipe de enfermagem, no que diz respeito à odontologia e sua relação com a saúde bucal do individuo. Para a determinação do nível de conhecimento, foi estabelecida uma classificação específica, com base no número de acertos, sendo: de 8 a 5 acertos nível bom, de 4 a 3 acertos nível regular, menos que 2 acertos nível ruim. Os dados obtidos foram organizados mediante frequência relativa das respostas emitidas para cada questão. Os resultados obtidos pela pesquisa serão encaminhados aos hospitais, através de uma cópia do trabalho de conclusão de curso. . 25 4 RESULTADOS De um universo de 55 enfermeiros e técnicos de enfermagem, foram respondidos 25 questionários, o que representa 45,4% da população-alvo. A amostra válida constituiu-se de 7 enfermeiros e 18 técnicos de enfermagem, sendo 14 profissionais do hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria de Joinville, representando 56% das respostas, e 11 profissionais do hospital Maternidade Tereza Ramos de Lages, o que representa 44% das respostas. A faixa etária da população estudada variou entre 21 e 49 anos. A caracterização da amostra se encontra nas tabelas 1, 2 e 3. Tabela 1: Características da população do Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria de Joinville. HOSPITAL MATERNO INFANTIL Dr. JESER AMARANTE FARIA DE JOINVILLE PÚBLICO RESPONDENTE FEMININO MASCULINO DESCRIÇÃO QUANT PORC% QUANT PORC% QUANT PORC% ENFERMEIROS 3 21 3 27 - - TÉC.DE ENFERMAGEM 11 79 8 73 3 100 TOTAL GERAL 14 100 11 79 3 21 26 Tabela 2: Características da população do Hospital e Maternidade Tereza Ramos de Lages. HOSPITAL E MATERNIDADE TEREZA RAMOS DE LAGES PÚBLICO RESPONDENTE FEMININO MASCULINO DESCRIÇÃO QUANT PORC% QUANT PORC% QUANT PORC% ENFERMEIROS 4 36 2 33 2 40 TÉC.DE ENFERMAGEM 7 64 4 67 3 60 TOTAL GERAL 11 100 6 55 5 45 Tabela 3: Características da população dos dois hospitais. DESCRIÇÃO DADOS CONSOLIDADOS PÚBLICO RESPONDENTE FEMININO MASCULINO QUANT PORC% QUANT PORC% QUANT PORC% ENFERMEIROS 7 28 5 30 2 25 TÉC.DE ENFERMAGEM 18 72 12 70 6 75 TOTAL GERAL 25 100 17 68 8 32 A primeira parte do questionário, foi representada pelas questões 1 e 2 que tiveram como objetivo avaliar o perfil do corpo de enfermagem entrevistado, sendo indagado sobre quanto tempo o profissional está no mercado e qual a sua formação. 27 Observamos que não havia muita diferença no tempo de formação dos entrevistados dos dois hospitais, sendo que a maioria atuava a mais de 5 anos (Gráfico 1). 0% 14% 45% Até 1 ano 43% De 2 a 5 anos Acima de 5 anos 55% 43% Hospital MIDJF Hospital MTR Gráfico 1: Tempo de atuação no mercado de trabalho. Em relação à formação da equipe de enfermagem dos hospitais que integraram esta pesquisa, as informações podem ser observadas no Gráfico2. 28 64% 79% téc. de enfermagem enfermeiros 36% 21% Hospital MIDJF Hospital MTR Gráfico2: Formação da equipe de enfermagem. As questões seguintes, de 3 a 10 fizeram parte da segunda etapa do questionário e se referiram à participação em equipe multidisciplinar, se tinham ou não contato com cirurgião-dentista e quais os conhecimentos e cuidados que são realizados rotineiramente no ambiente das UTIs. Os resultados em relação ao recebimento de treinamento sobre higiene em pacientes hospitalizados na UTI se encontram no Gráfico 3. 29 29% 91% Não há treinamento sobre higiene Há treinamento sobre higiene 71% 9% Hospital MIDJF Hospital MTR Gráfico3: Treinamentos sobre higiene. Questionados se existiam protocolos de higiene bucal nos hospitais (Gráfico4). 36% Não há protocolos de higiene oral 100% 64% 0% Hospital MIDJF Gráfico4: Protocolos de higiene oral. Hospital MTR Há protocolos de higiene oral 30 Quanto à questão relativa ao procedimento se durante o exame clínico o médico também realizava o exame na cavidade oral dos pacientes (Gráfico 5). 27% 43% Médico faz as vezes o exame na cavidade oral 46% Médico não realiza o exame na cavidade bucal Médico realiza o exame na cavidade bucal 43% 27% 14% Hospital MIDJF Hospital MTR Gráfico5: Procedimento do médico na cavidade oral dos pacientes. Aos profissionais que responderam sim ou às vezes, questionou-se quando era feito o exame. No hospital MIDJF nenhum profissional respondeu, no hospital MTR apenas uma pessoa respondeu, citando o fato de quando os dentes chamavam muita atenção, devido a sua precariedade. Perguntou-se também, quando o exame na cavidade oral não era realizado pelo médico, se os profissionais sabiam qual era o motivo (Gráfico6). 31 0% 7% 29% Não era realizado, mais encaminhava para profissional da área 45% Outros motivos 21% Não vê relevância para tal procedimento 55% Falta de tempo do médico 43% 0% Hospital MIDJF Hospital MTR Gráfico6: O exame na cavidade oral. Indagados ainda se havia algum dentista nas equipes das UTIs, 100% dos entrevistados afirmaram que não. No que diz respeito aos meios utilizados no controle da higiene (Gráfico7). 82% 82% 73% Escovação Solução de Bochecho 38% Gaze 35% Antibióticoterapia 23% 18% 4% Hospital MIDJF Hospital MTR 18% Sem padronização 32 Gráfico7: Meios utilizados no controle da higiene. Dentre os que utilizavam as soluções de bochechos, indicaram como os produtos mais utilizados (Gráfico 8). 93% 91% 71% 55% Cepacol Periogard Água Oxigenada 9% 0% Hospital MIDJF Hospital MTR Gráfico8: Soluções de bochechos mais utilizados. Em relação à higiene bucal no paciente, indagamos quantas vezes ao dia era realizada (Gráfico9). 33 81% 55% Higienizaçao mais de 2 vezes 36% Higienização 2 vezes ao dia Higienização 1 vez ao dia 19% 9% 0% Hospital MIDJF Hospital MTR Gráfico9: Quantas vezes eram realizadas a higiene oral. Na terceira parte do questionário, objetivamos analisar o conhecimento da equipe de enfermagem. Indagamos as equipes de enfermagem sobre as seguintes questões 11 e 12: 11- Conhecimento sobre o que é doença periodontal (Gráfico10). 100% Sabe o que é doença periodontal 57% 43% Não sabe o que é doença periodontal 0% Hospital MIDJF Gráfico10: Doença periodontal. Hospital MTR 34 12 - Se já ouviram falar em medicina periodontal (Gráfico11). 36% 45% Não ouviram falar em medicina periodontal Ouviram falar em medicina periodontal 64% Hospital MIDJF 55% Hospital MTR Gráfico11: Medicina periodontal. A partir das questões 13 a 16, analisamos o nível de conhecimento da equipe de enfermagem, no que diz respeito à odontologia e sua relação com a saúde bucal do indivíduo. A determinação do nível de conhecimento foi estabelecida dentro de uma classificação específica, com base no número de acertos. Consideramos de 5 a 8 acertos como nível bom, de 4 a 3 acertos nível regular e menos que 2 acertos como nível ruim. 13 - Existe alguma relação entre a doença periodontal e as seguintes doenças: A) Doenças coronarianas. B) Pneumonia Nosocomial. C) Diabete Mellitus. D) Acidente Vascular Cerebral. E) Nascimento prematuro e com baixo peso. 35 Segue no gráfico12 abaixo: 82% 82% Relação entre doença periodontal e doença coronariana 71% 64% Relação entre doença periodontal e pneumonia nosocomial Relação entre doença periodontal e diabetes mellitus 27% Relação entre doença periodontal e AVC 18% 14% 9% 7% 0% Hospital MIDJF Relação entre doença periodontal e nascimento prematuro e baixo peso Hospital MTR Gráfico12: Relação entre doença periodontal. 14 - Os profissionais também responderam questões descritivas sobre qual a importância em realizar higiene oral nos pacientes internados (Gráfico13). 14% 0% 9% 7% Não responderam 91% 79% Hospital MIDJF Hospital MTR Gráfico13: Importância de realizar a higiene bucal. Não tinham conhecimento em realizar a higiene bucal. Tinham conhecimento em realizar a higiene bucal. 36 15 - Sobre o que é placa bacteriana (Gráfico14). 27% 43% Não responderam 9% Não sabe o que é placa bacteriana 14% Sabe o que é placa bacteriana 64% 43% Hospital MIDJF Hospital MTR Gráfico14: Placa bacteriana. 16 - Sobre o que é pneumonia nosocomial (Gráfico15). 27% 43% Não responderam 9% Não sabe o que pneumonia nosocomial 43% 64% 14% Hospital MIDJF Gráfico15: Pneumonia nosocomial. Hospital MTR Sabe o que é pneumonia nosocomial 37 Números de acertos da equipe de enfermagem (Gráfico16). 21% 9% 45% 43% Obtiveram menos de 2 acertos Obtiveram de 3 a 4 acertos Obtiveram de 5 a 8 acertos 36% Hospital MIDJF 45% Hospital MTR Gráfico16: Números de acertos da equipe de enfermagem. 38 5 DISCUSSÃO Os resultados anteriormente citados nos indicaram que nas equipes de enfermeiros e técnicos de enfermagem, de ambos os hospitais, poucos, demonstraram ter um bom nível de conhecimento sobre odontologia e sua relação com a saúde bucal do paciente. Para nós, este fato demonstra que não há o atingimento do nível necessário para um bom atendimento de higiene bucal aos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva (UTIs) dos dois hospitais. Os resultados também nos mostraram o quanto são diferentes as duas equipes de enfermagem, independentemente dos resultados relativos ao nível de conhecimento sobre odontologia e sua relação com a saúde bucal do paciente, anteriormente comentado. Afirmamos isto, porque as respostas dadas aos questionários variaram, e muito, em relação ao recebimento de treinamento, protocolos de higiene bucal, tempo de atuação na área e formação profissional. Estes fatos demonstram, a forma como as administrações dos dois hospitais, agem com relação as suas equipes de enfermagem de suas UTIS. Entendemos que as atuações dessas administrações deveriam seguir um padrão de procedimento, independentemente de sua localização ou particularidade. Ou seja, ser público ou privado de cidade pequena ou de grande metrópole. Para mudar este quadro, é importante que o hospital adote medidas educativas, com objetivos claros, para que os profissionais estejam mais cientes dos riscos a que os pacientes são submetidos, além deles próprios. 39 Os ambientes de UTIs, sabidamente, são grandes reservatórios de patógenos, virulentos e oportunistas, que podem ser transmitidos aos internados por via endógena e desencadear infecções respiratórias, principalmente a pneumonia, desencadeada em pacientes submetidos à ventilação mecânica. (BARBOSA et al., 2010). O que nos afirma Barbosa et al. (2010), somente vem aumentar nossa preocupação com a necessidade de maior conhecimento da equipe de enfermagem, sobre a odontologia e sua relação com a saúde bucal do paciente. Também complementa nossa opinião o que afirma Aguiar et al. (2010). “As presenças de enfermidades sistêmicas afetam a saúde bucal do indivíduo, passando a ser não somente um item de qualidade de vida, mas também um fator decisivo na sua contínua sobrevivência. A condição bucal altera a evolução e a resposta ao tratamento médico e a saúde bucal fica comprometida pelo estresse e interações medicamentosas fazendo com que o paciente necessite de permanente acompanhamento do cirurgião dentista.” A higiene bucal é uma atribuição da equipe de enfermagem, é dela a responsabilidade de garantir o cuidado diário de higiene, inclusive à higiene bucal. Sendo assim profissionais comprometidos com a qualidade na assistência anseiam em promover um atendimento integral, minimizado os riscos de complicações e o tempo de hospitalização dos pacientes. (MARTINS et al., 2009; FAIÇAL; MESAS, 2008). Os resultados de Faiçal e Mesas. (2008) nos mostraram que cerca de 60% dos entrevistados, auxiliares de enfermagem, não receberam informações sobre cuidados com a saúde bucal durante sua formação ou em cursos posteriores. O expressivo percentual (91,4%) que assumiu necessitar de mais 40 informações sobre cuidados específicos com a saúde bucal sugerem que as disciplinas específicas sobre odontologia nos cursos preparatórios dos auxiliares de enfermagem são insuficientes. Os resultados do estudo apontaram a necessidade de melhores orientações sobre cuidados específicos nos cursos preparatórios, e implementação de protocolos de avaliação de saúde bucal no hospital. É importante, que a equipe de enfermagem tenha uma atenção especial aos protocolos de higiene bucal, nem sempre respeitados. O alerta é necessário, porque nos resultados obtidos da pesquisa, encontramos indicações de ausência de protocolos de higiene bucal no hospital de Lages, mas quando questionamos os profissionais se utilizavam meios para controle da higiene bucal, observou-se que os meios mais utilizados foram à escovação, soluções de bochecho e a gaze. Entre as soluções de bochecho, o Periogard foi o mais utilizado. Ora, está claro que existem protocolos de higiene. O que não existiu talvez foi o entendimento correto da pergunta efetuada. Também chamou-nos atenção, a falta de treinamentos de higiene da equipe de enfermagem do hospital e Maternidade Tereza Ramos, o que nos demonstrou uma deficiência do hospital, pois para manter a saúde oral destes pacientes em níveis satisfatórios, são necessários protocolos de higiene bucal, educação, treinamento e preparação de toda equipe. É necessário, que os conhecimentos sobre odontologia sejam mais bem difundidos nesta classe de profissionais, bem como, no seu processo de aprendizado (ARAÚJO et al., 2009; FAIÇAL; MESAS, 2008), no ambiente hospitalar o cuidado cotidiano de higiene e conforto, incluindo a higiene oral, é 41 uma atribuição da equipe de enfermagem com capacidade técnica, sob supervisão de enfermeiros e médicos responsáveis pelo paciente. Muitas vezes, causas físicas ou mentais impedem uma higiene bucal satisfatória, sendo necessário o auxilio de alguém devidamente treinado. Devemos estar cientes, que os pacientes em estado crítico, são extremamente dependentes da equipe de enfermagem para a realização da sua higiene na cavidade bucal. Os profissionais da enfermagem precisam estar preparados e chamados à sua responsabilidade. E a responsabilidade da preparação da equipe, é de inteira responsabilidade do corpo diretivo do hospital, bem como, das escolas que formam estes profissionais. É comum termos no meio da comunidade científica artigos orientando que a boa higienização bucal é procedimento chave para a não proliferação de várias doenças e possíveis complicações de doenças bucais já existentes. Neste sentido citamos o Morais et al. (2006), o qual relataram que indícios científicos indicam que problemas bucais têm condições de atuar como foco de disseminação de microrganismos patogênicos com efeito metastático sistêmico, especialmente em pessoas com a saúde comprometida. Citamos também o autor Araújo et al. (2009), o qual relata que a higiene oral em UTI é considerada um procedimento básico, indispensável de enfermagem cujo objetivo é manter a cavidade do paciente saudável. Tais procedimentos são necessários para: obter e manter limpeza; prevenir infecções/estomatites; manter a mucosa oral úmida; promover conforto ao paciente. Pela análise dos dados, notamos também que a maioria dos profissionais pesquisados de ambos os hospitais, apresentou níveis regulares e 42 de pouco conhecimento sobre a odontologia e sua relação com a saúde bucal do paciente. É muito lógico concluir que, com estes níveis, a segurança no atendimento reduz consideravelmente, com riscos acentuados para os pacientes, quando da atuação deste grupo. Os autores Silveira et al. (2010), nos ensinam que as práticas preventivas são essenciais para a redução de pneumonias em pacientes em estado crítico, assim a higiene bucal com antisséptico, bem como a remoção da placa dental assume importante papel ao reduzir a carga bacteriana. O cuidado com a saúde bucal vai além do conforto, devem ser adotados técnicas e produtos diferenciados, o que exige do enfermeiro conhecimento teórico e prático. O cuidado com a saúde bucal vai além da boca do paciente pode influenciar na sua saúde sistêmica como relata Cury et al. (2003) a doença periodontal tem sido considerada um fator de risco para comprometimentos sistêmicos específicos. Dentre as doenças respiratórias infecciosas, a pneumonia é uma doença comum e de alto custo, principalmente em pacientes hospitalizados, como relata Cury et al. (2003), e sugere que a infecção respiratória esteja relacionada, ao menos em parte, à aspiração de bactérias orofaríngeas para o trato respiratório inferior e falha dos mecanismos de defesa do hospedeiro em eliminar a bactéria contaminante, as quais podem se multiplicar e causar infecções. Vários autores relatam que a pneumonia nosocomial, é denominada, quando tem início de 48 a 72 horas ou mais após a admissão em hospital. (MARTINELLI et al., 2010; PINHEIRO et al., 2007; FREIRE et al., 2006). 43 A pneumonia nosocomial pode estar relacionada a outras causas, porém há evidencias que suportam que a aspiração da placa e secreções da orofaringe estão relacionadas com o seu aparecimento (BARBOSA et al., 2010; SILVEIRA et al., 2010; AMARAL et al.,2009; ARAÚJO et al., 2009; BERALDO; ANDRADE, 2008; FAIÇAL; MESAS, 2008; OLIVEIRA et al., 2007; MORAIS et al., 2006), portanto dentre as medidas que podem ser tomadas para evitar-se a sua incidência, está a realização de higiene bucal (AMARAL et al., 2009; ARAÚJO et al., 2009; MORAIS et al., 2006), principalmente nos pacientes sedados, que não apresentam o reflexo da tosse. Os custos de internação nas UTIs são elevados, e o surgimento da pneumonia pode elevar ainda mais esses custos, e aumentar a mortalidade. (AMARAL et al., 2009; MORAIS et al., 2006). Dentre todas as infecções adquiridas em hospital, a pneumonia nosocomial é responsável por 10% a 15% deste total: e 20% a 50% de todos os pacientes afetados por infecções falecem. O risco de desenvolvimento de pneumonia nosocomial é de 10 a 20 vezes maior na UTI. (OLIVEIRA et al., 2007). Concluíram no seu estudo Viera e Marticorena, (2007) que a pneumonia hospitalar foi um achado comum entre os pacientes internados nas unidades de cuidados de grave, e que houve uma associação entre a ventilação mecânica e mortalidade de pneumonia nosocomial. É importante que os hospitais estejam atentos à sua equipe, diante dos riscos que foram anteriormente relatados pelos autores. A equipe de enfermagem deve estar ciente destes riscos, evitando assim, que o paciente 44 fique exposto a eles quando entrar na sua UTI, principalmente, quando se tratar de um paciente debilitado. Diante disso, a necessidade de treinamentos e reciclagem da equipe de enfermagem é essencial, dando assim base à equipe de enfermagem e segurança aos pacientes que chegam à UTI. A revisão de literatura deste trabalho mostrou a alta incidência de pneumonia nosocomial, por tanto a higiene bucal é relevante. Diante da importância relatada citamos Godoi et al. (2009), quando afirma: “ No entanto, sabe-se que a problemática no setor hospitalar na área odontológica não se restringe à carência na realização da higiene oral, mas também, à falta de integridade no atendimento do paciente como um todo”. Conforme comentários de Godoi et al. (2009) “embora pouco conhecida pela população, a odontologia hospitalar vem ganhando espaço e, sendo assim, necessita de maior atenção e conhecimento por parte do cirurgiãodentista, para que possa ser introduzido este conceito nas comunidades científica e não científica”. Isto nos mostra a importância da inclusão da odontologia no ambiente hospitalar, ausente nos dois hospitais pesquisados, a qual deve ser conduzida por um profissional do ramo, dando segurança a um bom procedimento de implantação e acompanhamento. Os resultados de Araújo et al. (2009), mostraram que quase toda a totalidade dos entrevistados, profissionais de enfermagem, responderam que as equipes das quais faziam parte não dispunham de cirurgião dentista e ainda 86 % dos entrevistados consideram necessária a presença deste profissional na equipe. 45 A presença dos cirurgiões-dentistas nos hospitais deve ser levada em conta como uma complementação de um atendimento completo para o paciente. É importante, que os próprios familiares dos pacientes, o corpo médico e enfermeiros e demais membros da equipe multi, inter e transdisciplinar sejam conscientizados a respeito da necessidade da atenção periódica à saúde bucal do paciente. O paciente hospitalizado necessita de atenção maior com sua saúde bucal, e, desta forma, a presença do cirurgião dentista torna-se indispensável. A literatura deste trabalho apontou que as opiniões dos autores são unânimes, no que diz respeito à presença do cirurgião dentista nos hospitais. (AGUIAR et al., 2010; BARBOSA et al., 2010; ARAÚJO et al., 2009; GODOI et al., 2009; MORAIS et al., 2006). A decisão é das próprias administrações hospitalares. Está em suas mãos, um bom atendimento, segurança e porque não dizer da própria vida, de todos os pacientes que frequentam suas UTIs. É uma questão não só de saúde, mas em nosso entender, também questão de humanidade e de amor ao próximo. 46 6 CONCLUSÃO Tomando como base o objetivo principal deste trabalho, o qual visou analisar o conhecimento e o procedimento dos enfermeiros e técnicos de enfermagem sobre condições bucais de pacientes internados nas (UTIs) e, diante dos resultados e observações obtidas, chegamos às conclusões que abaixo seguem: De acordo com as respostas recebidas, os profissionais demonstraram um conhecimento deficiente em relação odontologia e sua relação com a saúde bucal do paciente. No hospital de Lages podemos perceber que há falta de protocolos e que a maioria dos profissionais não recebeu nenhum treinamento. Não há presença de um dentista em nenhum dos dois hospitais. 47 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGUIAR, A.S.W.de et al. Atenção em saúde bucal em nível hospitalar: relato de experiência de integração ensino/serviço em odontologia. R. eletr. de extensão, Florianópolis, v.7, n.9, p. 100-110, jul. 2010. AMARAL, S.M.de et al. Pneumonia nosocomial: importância do microambiente oral. J. bras. pneumol, Rio de Janeiro, v.35, n.11, p.1116-1124, nov. 2009.. ARAUJO, R.J.G.de et al. Análise de percepções e ações de cuidados bucais realizados por equipes de enfermagem em unidades de tratamento intensivo. Rev. bras. ter. intensiva, Rio de Janeiro, v.21, n.1, p.38-44, jan./mar. 2009. ARAÚJO, R,J.G.de et al. Avaliação sobre a participação de cirurgiões-dentistas em equipes de assistência ao paciente. Acta sci., health sci, Maringá, v.31, n.2, p.153157, jul./dez. 2009. BARBOSA, J.C.de.S. et al. Perfil dos pacientes sob terapia intensiva com pneumonia nosocomial: principais agentes etiológicos. Rev. odontol. UNESP, Araraquara, v.39, n.4, p.201-206, jul./ago. 2010. BERALDO,C.C; ANDRADE,D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. 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Segunda Parte 3- Recebeu algum treinamento sobre higiene em pacientes hospitalizados em UTI no hospital em que trabalha? a- Sim. b- Não. 4- Existem protocolos em relação à higiene bucal no hospital em que trabalha? a- Sim. b- Não. 5- Durante o exame clínico você tem conhecimento se o medico realiza também o exame da cavidade oral? a- Não. b- Sim. c- Às vezes. Quando?_______________________________________________________. 6- Se não, qual o motivo? a- Falta de tempo. b- Não vê relevância para tal procedimento. c- Não realiza, mas encaminha para o profissional da área. d- Outro________________________________________________________. 7- Existe dentista na equipe da UTI? a- Não. b- Sim. 8- Quais seriam os meios utilizados no controle da higiene? a- Soluções de bochecho. b- Escovação. 51 c- Gaze. d- Antibioticoterapia. e- Sem padronização. f- Não sei. 9- Dentre os que utilizam soluções de bochecho, qual produto é utilizado? a- Malvona (cloreto de cetilpiridínio + benzocaína). b- Água oxigenada (peróxido de hidrogênio). c- Listerine (timol, ac. Benzóico, salicilato de metila, eucaliptol, mentol). d- Cepacol ( cloreto de cetilpiridínio). e- Periogard, Peroxidin, noplak (digluconato de clorexidina). f- Benzitrat (cloridrato de benzidamina). g- Biotene (Lactoperoxidase, lactoferrina, Lisozima). h- Não utilizo. i- Outros. Quais? __________________________________________________________. 10- Quantas vezes ao dia são realizadas a higiene bucal no paciente? a- Nenhuma. b- 1 vez. c- 2 vezes. d- Mais de 2. Terceira Parte 11- Sabe o que é doença periodontal? a- Sim. b- Não. 12- Já ouviu falar em medicina periodontal? a- Sim. b- Não. 13- Na sua opinião, existe alguma relação entre a doença periodontal e as seguintes patologias? a- Doenças coronarianas (sim) (não) (não sei). b- Pneumonia nosocomial (sim) (não) (não sei). c- Diabete mellitus (sim) (não) (não sei). d- Acidente vascular cerebral (sim) (não) (não sei). e- Nascimento prematuro e baixo peso. (sim) (não) (não sei). 14- Qual a importância de realizar higiene oral nos pacientes internados? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 52 15- O que é placa bacteriana? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 16- O que é pneumonia nosocomial? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 53 9 APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROJETOS DE PESQUISA Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma. INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Título do Projeto: Conhecimento das equipes de enfermagem em relação às condições bucais dos pacientes internados em Unidade de Terapia IntensivaUTI de Joinville e Lages. Pesquisador Responsável: Constanza Marin de Los Rios Odebrecht. Telefone para contato: (47) 34619099 (47) 96587091. Pesquisadores Participantes: Luisa H.K. Casagrande; Vanessa Coelho. Telefones para contato: (47) 32647369 (47) 33638620. 1. Titulo do trabalho - Conhecimento das equipes de enfermagem em relação às condições bucais dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva – UTI de Joinville e Lages. 2.Objetivo - Avaliar o conhecimento e ações das equipes de enfermagem em relação às condições bucais dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva – UTI. 3. Justificativa- A avaliação das percepções e ações da equipe de enfermagem quanto aos cuidados de saúde bucal prestados aos pacientes internados em UTIs durante o processo de higienização bucal diário é de vital importância, pelo fato de que estes pacientes estão em condições debilitadas, necessitam de cuidados dos enfermeiros para a realização da higiene bucal para a prevenção, minimizando patologias orais visando melhor qualidade de vida. Por outro lado, permitirá uma análise crítica dos conhecimentos destes profissionais, avaliando a necessidade de treinamentos. 4. Procedimentos realizados no estudo- O estudo será desenvolvido através de um questionário estruturado constituído de questões dos tipo abertos e fechados, com 16 questões, envolvendo como população alvo profissionais da área enfermagem (enfermeiros e técnicos) que atuam nas UTIs dos hospitais Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria, localizados na cidade de Joinville e hospital Maternidade Tereza Ramos na cidade de Lages. 5. Desconforto ou risco- A realização desta pesquisa não acarretara riscos, será aplicado um questionário, com garantia de sigilo da identidade dos participantes, após a tabulação, os questionários serão guardados pelos pesquisadores responsáveis. Os participantes não precisaram se identificar na formularia de perguntas. 6. Benefícios do estudo- O retorno dos resultados da pesquisa serão discutidos com base na literatura revisada e encaminhados aos sujeitos e instituições envolvidas, que poderá servir para planejamentos, melhorias, auto-avaliação, 54 como orientação no caso de aprovação do projeto de lei que prevê a presença do dentista no hospital. Sua participação é livre e lhe é garantido o sigilo quanto sua identidade. Informamos, também, que ao longo do preenchimento do instrumento de coleta de dados poderá se manifestar pela retirada de seu consentimento formal em continuar participando da pesquisa. Não haverá remuneração para participação em projetos de pesquisa para o sujeito. Este trabalho tem como objetivo avaliar o conhecimento e ações da equipe de enfermagem, quanto aos cuidados de saúde bucal prestados aos pacientes internados em unidade de terapia intensiva. - Nome do Pesquisador: Constanza Marin de los Rios Odebrecht - Assinatura do Pesquisador: ________________________________________________ CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO Eu, _____________________________________, RG_____________, CPF ____________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento. Local e data: _____________________________________________________________ Nome: _______________________________________________________________ ___ Assinatura do Sujeito ou Responsável: ________________________________________ Telefone para contato: _____________________________________________________ 55 56 57
