Uso de antiviral para gripe H1N1

Rev Panam Infectol 2010;12(2):76-77.
CARTA AO EDITOR/CARTA AL EDITOR
Uso de antiviral para gripe H1N1 - Parecer da
Associação Gaúcha de Profissionais em Controle
de Infecção Hospitalar (AGIH), RS, Brasil
Antiviral therapy for pandemic influenza (H1N1) - Recommendations of the
Associação Gaúcha de Profissionais em Controle de Infecção - AGIH - RS
Ricardo Ariel Zimerman1
Teresa Cristina Teixeira Sukienniek2
Marcelo Carneiro3
Rodrigo Pires dos Santos4
Nadia Mora Kuplich5
Fabrizio Motta6
Infectologista. Vice-Presidente da AGIH. CCIH
da Santa Casa de Porto Alegre, RS.
2
Infectologista. Membro da AGIH. CCIH da
Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS.
3
Infectologista. Secretário Científico da AGIH.
CCIH do Hospital Santa Cruz, Santa Cruz do
Sul, RS. Mestre em Microbiologia.
4
Infectologista. Membro da AGIH. CCIH do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto
Alegre, RS.
5
Enfermeira. Presidente da AGIH. CCIH do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto
Alegre, RS. Mestre em Epidemiologia.
6
Infectologista Pediátrico. Membro da AGIH.
CCIH do Instituto de Cardiologia de Viamão,
Porto Alegre, RS. Mestre em Saúde da Criança
e do Adolescente.
1
Rev Panam Infectol 2010;12(2):76-77.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 9/8/2009.
Aceptado para publicación en 3/2/2010.
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A pandemia de influenza anunciada há alguns anos e esperada pelas autoridades sanitárias se estabeleceu rapidamente no
mundo. Diversas opiniões e guias foram divulgados pelos órgãos
oficiais.(1-4)
Apesar dos conhecimentos adquiridos é difícil estabelecer um
perfil epidemiológico correto por vários motivos: (1) não é realizado
exame etiológico em todos os casos suspeitos e falsos-negativos
por coleta e transporte inadequados da amostra biológica; (2)
muitos casos são tratados como sintomáticos e sem assistência
médica; (3) demora dos laudos laboratoriais; (4) falta de notificação de todos os casos suspeitos, inclusive os leves; (5) estatísticas
de mortalidade e letalidade são subestimadas pelos números não
reais dos casos doentes, entre outras inúmeras causas.
Indicações
- Todos os pacientes com quadro clínico de febre (temperatura
axilar acima de 38˚C) e tosse ou odinofagia devem ser considerados
candidatos para o tratamento com antiviral específico, especialmente dentro das 48 horas de seu início, independente de fatores
de risco ou de sinais/sintomas de gravidade;
- Todos os pacientes que preencherem os critérios citados e
que se apresentarem após as primeiras 48 horas caso, a critério do
médico assistente, não esteja ocorrendo evolução favorável, isto é,
persistência ou piora dos sinais e sintomas;
- Todos os pacientes com infecção de vias aéreas (incluindo
aqueles com temperatura menor que 38ºC) que necessitarem de
internação e para todos os casos ambulatoriais onde existir síndrome gripal que apresentarem fatores de risco clássicos (grávidas,
principalmente nos segundo e terceiro trimestres, portadores de
imunossupressão, pneumopatias, cardiopatias [exceto se secundárias a hipertensão)], diabetes, obesidade, hemoglobinopatias,
doenças neurológicas, hepatopatia crônica e doença renal em
estágio terminal e aqueles maiores de 65 e menores de 2 anos).
Estas recomendações são embasadas nos seguintes aspectos:
Zimerman RA • Uso de antiviral para gripe H1N1...
1)Baixa prevalência de fatores de risco clássicos
nos casos que evoluíram desfavoravelmente;
2)Alta prevalência pré-teste presumida de diagnóstico de infecção por Influenza em um contexto
epidêmico;
3)Maior benefício clínico com o início precoce da
medicação antes do desenvolvimento de quadro de
doença respiratória aguda grave;
4)Impossibilidade de avaliarmos a real letalidade da epidemia em nosso meio, pela falta de coleta
sistemática de exames e pelo atraso na divulgação de
seus resultados;
5)Ausência de evidências de que o uso ampliado
de antivirais favoreça o surgimento de resistência.
Ao contrário, o tratamento mais generalizado poderia
resultar em diminuição de surgimento de resistência
e de eventuais recombinações entre diferentes vírus e/
ou mutações, à medida que reduz o risco de evolução
e persistência/disseminação viral;
6) Embora não existam evidências sobre o
impacto do uso de antivirais na redução de risco de
mortalidade por Influenza em indivíduos jovens e
sem fatores de risco, há dados demonstrando redução de mortalidade com o uso dos antivirais entre
idosos com influenza sazonal. Na atual pandemia,
contudo, a população mais jovem tem sido responsável pela grande maioria dos óbitos relacionados
ao vírus. Além disso, os medicamentos antivirais
já são benéficos em desfechos intermediários na
população mais jovem. Cabe ressaltar ainda as experiências bem-sucedidas de países com o Chile e
a Inglaterra, que decidiram incluir todos os casos
de síndrome gripal, independente da faixa etária,
de presença de fatores de risco ou de critérios de
gravidade excessivamente tardios.
Antivirais – Terapêutica
Há a disponibilidade de dois antivirais inibidores
da neuraminidase - oseltamivir ou zanamivir no tratamento de quadros gripais. A neuraminidase viral
contribui para que as partículas virais replicadas sejam
liberadas das células infectadas e facilitem o acesso do
vírus através do muco para as superfícies das células
epiteliais, infectando outras células em seguida.
O oseltamivir está disponível em cápsulas e pós
para suspensão oral (após reconstituição, a suspensão
oral pode ser conservada abaixo de 25ºC por um período de 10 dias e sob refrigeração (entre 2º e 8ºC) por um
período de 17 dias). O tratamento é de 5 dias, salvo em
situações especiais. A dose recomendada para crianças
com mais de 40 kg e adultos é de 75 mg via oral, 2
vezes ao dia. Para crianças menores a dose deve ser
baseada no peso corpóreo (< 15 kg - 30 mg, 2 vezes
ao dia; > 15 a 23 kg - 45 mg, 2 vezes ao dia; > 23
a 40 kg - 60 mg, 2 vezes ao dia). Uma alternativa de
dose para menores de 1 ano é a seguinte: < 3 meses
– 12 mg 12/12 h; 3 a 5 meses - 20 mg VO 12/12 h;
6 a 11 meses - 25 mg VO 12/12 h).(5)
O zanamivir está disponível em pó através de
um inalador. É uma alternativa de eficácia semelhante e, assim, poderia ser utilizado nos casos
de infecção em pacientes com sete anos ou mais,
em pacientes sem evidências de pneumonia viral
já estabelecida, em pacientes não gestantes e não
portadores de DPOC.
O zanamivir deve ser utilizado na posologia de 10
mg de 12/12 h (duas inalações de 5 mg de 12/12 h)
por cinco dias.
Antivirais – Profilaxia
A quimioprofilaxia com antiviral está indicada para
contatos intradomiciliares ou intra-hospitalares de casos suspeitos/confirmados, se portadores de fatores de
risco (grávidas, principalmente nos segundo e terceiro
trimestres, imunossuprimidos, pneumopatas, cardiopatas [exceto HAS], portadores de DM, obesidade
mórbida, hemoglobinopatias, doenças neurológicas,
hepatopatia crônica e doença renal em estágio terminal
e aqueles maiores de 65 anos e menores de 2 anos).
Recomenda-se o oseltamivir (dose padronizada, mas
apenas uma vez ao dia e por 10 dias) ou zanamivir
(10 mg 1x ao dia - duas inalações de 5 mg, 1 x ao dia
por dez dias).(1,2)
Referências
1. Ministério da Saúde do Brasil. ESPII. Protocolo de Manejo Clínico e Vigilância Epidemiológica da Influenza
(05/08/2009).
2. Governo do Chile. Divisão de Prevención y Control de Enfermedades. Guía Clínica para el Manejo de Casos Nueva
Influenza Humana A (H1N1). Fase Pandêmica. (01-072009).
3. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL,
Swerdlow DL, Biggerstaff MS et al. The Novel Influenza A
(H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009 influenza vírus infection during pregnancy in the USA. Lancet
2009;374 (9688):451-8.
4. Taylor J. Infectious diseases. Call of the wild. Health Serv
J 2009;119 (6163):26-8.
5. FDA notifications. EUA issued for treating novel 2009 H1N1
flu. AIDS Alert 2009;24(6):60-70.
6. WHO. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance.
Correspondência:
Dr. Marcelo Carneiro
UNISC – Curso de Medicina. Av. Independência, 2.293
Bairro Universitário - CEP 96815900 - Santa Cruz do
Sul, RS, Brasil.
e-mail: [email protected]
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