Ficha de Expectativa de Resposta

ANEXO V
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
Ficha de Expectativa de Resposta da Prova Escrita
Departamento Acadêmico ou
Unidade Acadêmica Especializada
Departamento de Patologia – CCS - UFRN
1-Um paciente do sexo masculino, com 52 anos, diabético e com hipercolesterolemia,
apresentou dor precordial intensa, acompanhada de sudorese e náuseas. Foi
diagnosticado infarto agudo do miocárdio. O paciente ficou internado e dois dias
depois apresentou agravamento do quadro com aumento da pressão venosa central e
pressão sistêmica de 60x20 mmHg vindo a falecer no final do dia.
Questiona-se:
aO agravamento do quadro clínico deveu- se a que?
bQual a principal causa de infarto do miocárdio?
cQual o mecanismo da lesão precursora desse infarto? Descreva sucintamente o
mecanismo etiopatogênico.
dSe o paciente tivesse um aneurisma aórtico que tipo de mecanismo produziria uma
trombose? Um êmbolo aí originado, se dirigiria para onde?
eQual o tipo de necrose observada no miocárdio lesado?
RESPOSTA
1-a) Uma das complicações do IAM é o choque cardiogênico, que agrava muito o quadro
clínico do paciente. Nestes casos a bomba cardíaca deficiente joga menos sangue
na circulação sistêmica com diminuição do débito cardíaco, abaixamento da PA
sistêmica e aumento da pressão venosa central por retenção de sangue na pequena
circulação.
1b) Aterotrombose
1c) Aterosclerose com consequente lesão endotelial, ativação das propriedades prótrombóticas das células endoteliais (efeitos plaquetários –produção do fator de von
Villebrand que promove a adesão da plaqueta ao conjuntivo subendotelial; efeitos
pró-coagulante – síntese do fator tecidual-tromboplastina com a função de ativar a
via extrínseca da coagulação; efeitos fibrinolíticos - secreção pela célula endotelial
do inibidor do ativador do plasminogênio que inibe a fibrinólise).
1d) Trombose em decorrência de alteração do fluxo sanguíneo – turbulência com quebra do
fluxo laminar, migração das plaquetas para a parede do vaso, aderência
plaquetária e trombose. O local mais frequente de aneurisma aórtico
aterosclerótico é a aorta abdominal, deste modo o êmbolo iria para os membros
inferiores que é o local mais frequente de destino da embolia sistêmica.
1e) O tipo de necrose é a necrose coagulativa (por isquemia).
Assinatura dos Membros da Comissão
1o membro (Presidente): Carlos André Nunes Jatobá
2o membro:Sarah Jane Lima de Paiva
3o membro:Maria Goretti Freire de Carvalho
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2-Um paciente de 58 anos de idade recebeu o diagnóstico de carcinoma indiferenciado de
pulmão. Apesar do tratamento quimioterápico o paciente faleceu dois meses após o
diagnóstico. À necropsia, amostras do tumor evidenciaram que muitas células
neoplásicas isoladas mostravam-se contraídas, com citoplasma eosinofílico e núcleos
com agregados condensados de cromatina.
Questiona-se:
Que tipo de lesão foi este observado nas células tumorais?
Que tipo de proteína ativa esta lesão e qual proteína poderá inibi-la?
Que enzima mitocondrial ativa a via das caspases para induzir esta lesão? Explique
suscintamente como isto ocorre.
Citar quatro diferenças morfofisiopatológicas entre os dois tipos de morte celular conhecidos e
exemplifique duas condições (de cada) onde ocorrem.
RESPOSTA
2a) Foi observado apoptose.
2b) Como a apoptose é uma morte programada geneticamente a proteína ativadora é o p53,
considerada vigilante do ciclo celular. Células com lesão do DNA impossibilitadas
de reparo apresentam ativação do p53 com indução da morte celular. A proteína
Bcl2é um oncogen capaz de inibir a apoptose.
2c) A via intrínseca de ativação da apoptose decorre da liberação de proteínas ativadoras da
apoptose que estão nas mitocôndrias. As mais conhecidas são o citocromo c e o
AIF que entram no citoplasma e ativam a via das caspases. Estas são enzimas
celulares da família das cisteíno-proteases que incluem várias proteínas
enzimáticas com ação no citoesqueleto, membrana nuclear e DNA. Quando
ativadas pelo citocromo c quebram o cito- esqueleto e ativam endonucleases
induzindo a morte celular.
2d) Apoptose: morte programada geneticamente; Não induz resposta inflamatória; Não induz
lesão de organelas; pode ser fisiológica ou patológica; compromete células
isoladas. Exemplos: infecções virais; exposição a agentes quimioterápicos ou
radiações; involução fisiológica do timo; morfogênese durante a vida
embrionária....
Necrose: morte ao acaso; sempre patológica; lesão de organelas; comprometimento de grupo
de células. Exemplos: isquemia, infecções bacterianas....
Assinatura dos Membros da Comissão
1o membro (Presidente): Carlos André Nunes Jatobá
2o membro:Sarah Jane Lima de Paiva
3o membro:Maria Goretti Freire de Carvalho
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3-Um homem de 65 anos apresenta nódulo ulcerativo, fixo, de caráter infiltrativo, brancacento,
com 2 cm, localizado na base da língua. É tabagista há mais de 20 anos e alcoólatra.
Não tem alimentação balanceada, ingerindo principalmente massas e carbohidratos .
Não consome frutas nem verduras e ao exame evidenciam-se dentes em mal estado
de conservação. Uma biopsia da lesão diagnosticou Carcinoma de células escamosas.
Questiona-se:
a- Que fatores ambientais influenciaram na gênese desta neoplasia?
b- Explique sucintamente o mecanismo etiopatogênico.
RESPOSTA
3 a e b) Como em toda carcinogênese, aquela relacionada ao câncer oral é um processo de
múltiplas etapas. O câncer oral mais comum é o ca. de células escamosas. Nesse
contexto, a carcinogênese mais conhecida é a carcinogênese química que está
relacionada a fatores agressores e protetores. Os fatores agressores são o uso de
tabaco (fumo) e como fatores de progressão o uso de álcool que potencializa a ação
do fumo, bem como fatores irritativos locais. Como fatores protetores estão os
fatores nutricionais principalmente vitaminas antioxidantes como as vits A, E e C,
além das do complexo B
Assinatura dos Membros da Comissão
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4-Um menino de 10 anos é portador de retardo mental que não o impede de realizar tarefas
simples de vida diária. Ao exame físico apresenta braquicefalia, fendas palpebrais oblíquas e
pregas epicânticas. Na palma das mãos observa-se prega transversal. À ausculta cardíaca
evidencia-se sopro sistólico grau III/IV.
Questiona-se:
a- Qual a síndrome genética deste paciente?
b- Qual o erro genético apresentado por ele?
c- Explique o mecanismo da produção deste defeito genético.
RESPOSTA
4 a) Síndrome de Down
4 b) O principal erro genético é a trissomia do cromossoma 21, mas pode haver também
translocação ou mosaico.
4 c) O mecanismo de produção mais comum é uma não disjunção meiótica, tendo a idade
materna grande influência na incidência dessa trissomia (cariótipo: 47,XY+21). Quando o
indivíduo é um mosaico, o erro resulta de uma não disjunção mitótica do cromossoma 21
durante os estágios iniciais da embriogênese (indivíduos com cariótipo. 46,XX/ 47,XX+21). A
translocação que ocorre na Síndrome de Down é do tipo robertsoniana, entre os
cromossomas 14 e 21 – cariótipo assim representado : 46,XXder (14,21) (q10;p10) +21.
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5-O ferro é um metal muito importante no funcionamento do nosso corpo. Anormalidades na
sua homeostase incluem acúmulo, carência e má distribuição.
a- Com relação ao armazenamento de ferro no nosso organismo, defina hemossiderina,
hemossiderose e hemocromatose.
b-Tendo como base o metabolismo normal do ferro, descreva a patogenia da hemocromatose.
RESPOSTA
a) Hemossiderina é um pigmento granular castanho-dourado que representa a principal
forma de armazenamento de ferro, sendo formada por micelas de ferritina.
Hemossiderose é uma condição adquirida caracterizada pelo excesso de ferro que pode ser
local ou sistêmico.
Hemocromatose é uma doença hereditária caracterizada pelo acúmulo extremo de ferro
provocando lesões no fígado, pâncreas e coração, culminando com cirrose hepática, diabetes
melito e insuficiência cardíaca.
b) O principal regulador da absorção de ferro é a hepcidina que é produzida nos hepatócitos.
A hepcidina liga-se ao canal de efluxo iônico celular ferroportina causando internalização e
proteólise do canal. Isto impede o transporte de ferro das células intestinais e dos macrófagos
para o sangue o que reduz os níveis plasmáticos de ferro no organismo. A deficiência de
hepcidina permite a sobrecarga de ferro na hemocromatose. A transcrição de hepcidina é
regulada por proteínas como a hemojuvelina (HJV), o receptor de transferrina (TfR2) e o
gene da hemocromatose (HFE), é aumentada por citocinas inflamatórias e por níveis altos de
ferro e diminuída pela deficiência de ferro e hipóxia. Na hemocromatose ocorre ausência de
expressão de hepcidina por mutação nos genes da hepcidina ou de seus reguladores: da HJV,
do TfR2 e do HFE, sendo esta última a mais comum.
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6-Um jovem de 15 anos, após uma estreptococcia, apresentou um quadro de glomerulonefrite.
a- Pelo sistema de Coombs, qual é o tipo de resposta apresentada pelo paciente?
b- Qual é o mecanismo fisiopatológico desta resposta?
RESPOSTA
a) Resposta tipo III.
b) São três fases: 1-Formação do complexo antígeno-anticorpo; 2- Deposição de
imunocomplexos nos tecidos e 3- Reação inflamatória aos imunocomplexos.
Os estreptococos representam antígenos contra o qual o sistema imune produz anticorpos e
formam imunocomplexos (IC) ainda na circulação sanguínea. Estes IC são depositados em
vários tecidos, acometendo principalmente os órgãos onde o sangue é filtrado sob pressão.
Por isso, são depositados principalmente nos glomérulos e nas articulações. Depois de
depositados, os IC desencadeiam ativação do complemento gerando subprodutos (C3a e C5a)
que promovem quimiotaxia, aumento da permeabilidade vascular, ativação de leucócitos com
produção de enzimas incluindo proteases que lesam membrana basal, colágeno e elastina,
além de espécies reativas do oxigênio, resultando numa vasculite.
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7-Segundo os princípios básicos da oncogênese, os genes reguladores normais do ciclo celular
são os alvos principais da oncogênese.
a- Quais são os grupos principais de genes reguladores?
b- Como se formam os oncogenes?
c-Qual é o papel da família do EGFR na carcinogênese mamária? Exemplifique
comentando sua importância clínica.
RESPOSTA
a) Os principais grupos de genes reguladores normais são os protooncogenes, os genes
supressores de tumor, genes de reparo do DNA e genes da apoptose.
b) Os oncogenes se formam por mutações que podem ocorrer por translocação, deleção,
amplificação e mutação em ponto.
c) A amplificação de genes EGFR resulta em hiperexpressão do receptor que resulta em
aumento da proliferação celular. O ERBB2 ou HER-2/NEU está amplificado em cerca de
25% dos cânceres de mama. Por ser uma alteração específica desta neoplasia, foi
desenvolvido um anticorpo monoclonal para tratar as pacientes que tem neoplasias HER-2
positivas, tornando-se um alvo terapêutico.
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8-Paciente com 43 anos, portador do vírus da hepatite C. Uma biópsia para estadiamento da
doença demonstrou a presença de cirrose. Considerando os processos de lesão celular,
regeneração e reparo envolvidos tanto nas enfermidades hepáticas quanto nos demais tecidos,
responda o que se pede:
a- Por qual motivo o processo lesivo infligido ao fígado evoluiu com cirrose e não
regeneração completa?
b- Descreva sucintamente o papel do TGF-β na deposição de matriz colágena e no
contexto da resposta inflamatória.
c- Descreva os mecanismos patológicos sistêmicos mais comuns que influenciam
negativamente os processos de regeneração e reparo.
RESPOSTA
a- No caso em tela, o processo lesivo contínuo propiciado pela hepatite crônica promoveu
necrose associada à destruição da matriz extracelular hepática, cuja integridade é
absolutamente necessária para que a regeneração ocorra. No processo regenerativo
hepático, as interações entre a matriz extracelular e as células parenquimatosas permitem
a completa restituição da microarquitetura acinar.
b- O TGF-β possui efeito antiinflamatório, embora participe da resposta imune regulando
as populações de células T CD4+, bem como a resposta TH17. O TGF-β é também um
potente agente fibrogênico, como consequência de suas propriedades indutoras da
quimiotaxia fibroblástica e estimuladoras da produção de colágeno, fibronectina e
proteoglicanos. Atua ainda inibindo a ação das proteases da matriz extracelular
envolvidas na remodelação da cicatriz.
c- Hormônios, como os glicocorticóides têm propriedades antiinflamatórias e inibem a
deposição do colágeno.
A perda de Integridade da circulação , como na aterosclerose dificulta a cicatrização de
feridas ao dificultar a chegada de oxigênio, nutrientes e células inflamatórias.
Desequilíbrios metabólicos, como o Diabetes mellitus promovem atraso no processo
cicatricial.
Desequilíbrios nutricionais, como a desnutrição e a hipovitaminose C que impedem a
adequada deposição do colágeno.
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9-Com relação aos distúrbios hemodinâmicos, responda o que se pede:
a- Em qual modalidade de choque se enquadra um paciente que sofre
tromboembolismo grave com volumoso tromboêmbolo impactado na bifurcação da
artéria pulmonar?
b- Explique resumidamente, no contexto da formação do trombo, o papel da lesão
endotelial.
c- Classifique o choque quanto à evolução explicando resumidamente o significado de
cada estágio.
RESPOSTA
a- Choque cardiogênico.
b- A perda do revestimento endotelial leva à exposição do colágeno, com liberação do
fator tecidual e estímulo à adesão plaquetária . Mesmo que não haja a perda de
células endoteliais como ocorre na disfunção endotelial, tem-se maior tendência ao
surgimento de trombos em virtude de produção de moléculas pró-coagulantes (Ex.
moléculas de adesão plaquetária, fator tecidual) e diminuição da produção de
moléculas com efeito oposto (Ex. PGI2, trombomodulina e t-PA).
c- Fase inicial não progressiva, na qual são ativados mecanismos compensatórios
reflexos com a finalidade de manter a perfusão de órgãos vitais.
Estágio progressivo, marcado por hipoperfusão tecidual, acidose e agravamento do quadro
metabólico geral.
Estágio irreversível, onde já se estabeleceu dano irreversível a tecidos vitais.
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10- O combate a organismos estranhos, remoção de tecidos necróticos e reparação tecidual são
objetivos primordiais da resposta inflamatória. Esta, uma vez iniciada, desenvolve-se
rapidamente através de reações complexas envolvendo principalmente vasos sanguíneos e
leucócitos, no que chamamos resposta inflamatória aguda. A resposta inflamatória aguda
inicial pode evoluir em caminhos diferentes, com 03 resultados distintos, influenciados pela
natureza e intensidade da injúria, o local e tecido afetados, e a resposta do hospedeiro. Cite e
descreva os 03 principais resultados que podem ser observados pela evolução do processo
inflamatório inicial.
RESPOSTA
a- Resolução completa: quando ocorre a neutralização e eliminação completa do agente
agressor, e restauração do local da inflamação ao normal com eliminação dos
agentes injuriantes, eliminação dos mediadores químicos e células inflamatórias
agudas, substituição do tecido danificado através da regeneração, recuperação da
função normal tecidual
b- Cura pela substituição por tecido conjuntivo (fibrose): ocorre quando há destruição
substancial do tecido agredido, quando os tecidos agredidos não possuem capacidade
regenerativa, ou quando durante a resposta inflamatória há produção de quantidade
significativas de exsudato nos tecidos ou cavidades, impossibilitando um adequada
remoção desses. Há deposição de colágeno com fibrose e perda da função tecidual.
c- Progressão para resposta crônica: ocorre quando a resposta inicial não é suficiente
para eliminar a injúria, por persistência do estímulo agressor ou interferência no
processo normal de cura. O tecido agredido que inicialmente apresentava
características de inflamação aguda, passa a exibir aspectos do processo crônico com
neoangiogênese, infiltração por células do tipo mononuclear, fibrose cicatricial e
com injúria tecidual progressiva e perda da função.
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