REDE DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA: CURSO E

ANAIS
REDE DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA: CURSO E PERCURSO DA
IMPLANTAÇÃO
ANTONIO AUGUSTO GONÇALVES ( [email protected] )
INCA/UNESA
VERA MARIA MEDINA SIMONETTI ( [email protected] )
UNESA
MARIO LUCIO DE OLIVEIRA NOVAES ( [email protected] )
UFJF
Resumo
O caso apresentado é a Rede de Atenção Oncológica (RAO), o principal veículo através do
qual o Instituto Nacional do Câncer baseia seu plano de integração nacional, uma parceria
entre as organizações responsáveis pelo atendimento do câncer, com a intenção de reunir
médicos, administradores e segmentos da sociedade que representam os pacientes. O objetivo
é apresentar este modelo de gestão da cadeia de suprimentos em serviços de saúde. Os
resultados demonstram que a implantação do sistema de gestão contribuiu para melhorar a
qualidade do cuidado ao paciente e na utilização de medicamentos e materiais hospitalares
estratégicos no tratamento do câncer.
Palavras chave: Cadeia de Suprimentos, ERP, Sistemas de Gestão, Serviços de Câncer
1. Introdução
Atualmente, o Brasil apresenta um cenário complexo na área de tratamento de câncer. As
incidências e taxas de mortalidades estão crescendo sendo particularmente altas para o câncer
de próstata em homens e o câncer de mama nas mulheres. Ocorrem aproximadamente 480000
novos casos a cada ano e a grande maioria dos pacientes possuem alguma forma de contato
com os serviços de saúde (INCA, 2008). Entretanto, pesquisas demonstram que longas filas
de espera para diagnóstico e tratamento se tornaram rotina em diversas regiões do país,
levando pacientes a serem diagnosticados em estágios avançados da doença.
A rede de atenção oncológica é o principal veículo através do qual o Instituto Nacional do
Câncer (INCA) baseia seu plano de integração nacional. A rede de oncologia é uma parceria
entre as organizações responsáveis pelo atendimento do câncer e se traduz em um ambiente
de colaboração com o objetivo de unir médicos, administradores e segmentos da sociedade
que representam os pacientes. O sucesso dessa rede depende significativamente da
implantação de um modelo de gestão da cadeia de suprimentos com foco na melhoria dos
serviços através da coordenação, em tempo real, das atividades de suprimento.
A gestão de suprimentos na área de saúde demonstra um quadro de expressiva carência tanto
em foco quanto em competência. Este cenário, associado à elevação dos custos de
medicamentos, materiais hospitalares e equipamentos, contribui para um ambiente hospitalar
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de pouca eficácia e com custos operacionais inaceitáveis, restringindo o acesso da população
ao tratamento de suas doenças.
A cadeia de suprimentos em serviços de saúde envolve uma complicada conexão entre
fornecedores e clientes. O controle do fluxo de suprimentos é especialmente complexo no
ambiente hospitalar quando comparado a outras áreas como a manufatura. À medida que os
suprimentos seguem seu fluxo de transferência entre almoxarifado central e farmácias
localizadas nos ambulatórios e nas clínicas, a qualidade da informação sobre o rastreamento
dos medicamentos dispensados aos pacientes deteriora de forma significativa.
Uma particularidade que contribui para a complexidade da gestão de suprimentos nos
hospitais é a falta de padronização de medicamentos e a ausência de protocolos de tratamento
que possam nortear a conduta médica e os recursos necessários para o atendimento de cada
tipo de doença prejudicando assim o planejamento e controle do que, quanto e quando
comprar.
A importância da padronização de medicamentos para reduzir custos e melhorar o tratamento
clínico é fundamental. A participação de médicos e enfermeiros no processo de padronização
é essencial devido a crônica relutância do corpo clínico em adotar medicamentos indicados
nas condutas médicas em detrimento aos novos medicamentos que são lançados a todo o
momento aliado as pressões exercidas pela forte indústria farmacêutica.
Neste cenário, a implantação de um modelo de gestão da cadeia de suprimentos na área de
saúde com foco na melhoria dos serviços através da coordenação em tempo real das
atividades de suprimento é considerado um fator crítico de sucesso. O objetivo deste artigo é
demonstrar os resultados alcançados com a implantação do modelo no INCA que integra o
sistema de gestão conhecida por Enterprise Resource Planning (ERP) com uma solução de
workflow permitindo o rastreamento das requisições de medicamentos e matérias hospitalares
por toda a instituição. A proposta é adotar este modelo em toda a Rede de Atenção
Oncológica (RAO).
2. Referencial Teórico
2.1 Rede Interorganizacionais, Gestão de Cadeia de Suprimentos e ERP
As ações inovadoras de Redes Interorganizacionais (RIs) visão desenvolver estratégias de
crescimento competitivo e sustentável através de melhorias dos processos. Uma rede de
organizações desta natureza e que tem como meta gerir bens e serviços para atender clientes
específicos é denominada cadeia de suprimentos.
Um sistema de informação estratégico tem como característica principal a capacidade de
modificar significativamente a maneira de conduzir um negócio. Pode também modificar
objetivos, processos, produtos e relações ambientais para ajudar uma organização a ganhar
vantagem competitiva (TURBAN, MCLEAN e WETHERBE, 2004). Assim sendo, um
sistema integrado de gestão como o ERP é de vital importância para a saúde organizacional.
ERP é um sistema de informações que gerencia as principais funções de negócio de forma
integrada, incluindo produção, planejamento, compras, contabilidade, RH, finanças e serviços
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de atendimento a clientes. Todos os módulos são organizados para permitir aos gestores
acesso às informações em tempo real.
Segundo Davenport (2002), um ERP tem como objetivo integrar todos os departamentos e
processos de uma empresa em um único sistema. Existem várias razões para que uma
organização implemente uma solução de ERP que possibilite trabalhar com uma plataforma
de software padronizada, base de dados unificados e módulos integrados. O potencial de
redução de custos é obtido através da integração de processos de negócios e da visão completa
da instituição por parte dos gestores, minimizando fronteiras nebulosas e eliminando
atividades redundantes.
Akkermans (1999) relata que os sistemas integrados de gestão (ERP) representam uma
ferramenta importante para os gerentes de operações. A integração dos elos da cadeia de
suprimentos tem sido agilizada pela necessidade de atualizar continuamente o fluxo de
informações provenientes das operações nas áreas de produção e de serviços. Um exemplo a
ser citado é o estudo de Claude Machline (2008) voltado para equipamentos, instrumentos e
suplementos para cirurgias ortopédicas. Este estudo provou que é possível a redução dos
procedimentos voltados para a logística desses elementos no atendimento emergencial através
de um sistema de kit, melhorando a qualidade e velocidade na gestão da solicitação.
Os sistemas integrados de gestão apresentam uma nova abordagem para a integração de
departamentos e funções da empresa em um sistema unificado de informações. Esta
tecnologia que fornece planejamento avançado, sincronização, e colaboração entre
fabricantes e distribuidores na área de manufatura dificilmente é encontrada em unidades de
saúde, com raras exceções observadas nos grandes hospitais. No entanto, muitos fornecedores
de software terão que implementar novas funcionalidades compatíveis com estes tipos de
organizações. (KOH e SAAD, 2006).
Os sistemas integrados de gestão substituem complexas interfaces entre sistemas legados por
uma plataforma unificada e padronizada. O maior desafio na implementação deste tipo de
solução é a necessidade que muitas organizações possuem de mudar processos de negócios já
estabelecidos para se adaptarem à formatação do ERP selecionado. (COTTELEER e
BENDOLY ,2006).
Autores, como Ash (1989), têm estudado a diversidade dos impactos causados pela
implantação da tecnologia da informação na área de saúde, sejam estes sociais, econômicos
ou culturais, bem como analisado suas possíveis conseqüências. Bergamaschi e Reinhard
(2000) apresentam as motivações que levam as organizações a investirem na implementação
de um ERP. As principais motivações identificadas pelos autores foram integração de
informações (100%), necessidade de informações gerenciais (95,5%). e busca de vantagem
competitiva (90,9%). Numa visão micro, as principais motivações citadas pelos usuários
foram: integração de informações (100%).
Organizações sem fins lucrativos, como é o caso de grande parte das unidades de saúde,
também estão com foco na melhoria dos seus processos administrativos. Mesmo que a
produtividade e o retorno do investimento sejam difíceis de mensurar neste setor, as
organizações de saúde possuem operações que necessitam de gestão de recursos escassos.
Estes recursos devem ser utilizados da melhor forma possível para que possam atender ao
maior número de pacientes que buscam atendimento. Hospitais podem melhorar
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consideravelmente seus processos administrativos através da implementação de uma solução
de ERP.
As aplicações de ERP são projetadas para facilitar a integração de processos e funções
complexas através de uma plataforma unificada e padronizada. Embora as soluções
disponíveis no mercado tenham sido desenvolvidas originalmente para atender às
necessidades da manufatura, muitas funcionalidades podem também ser utilizadas na área de
serviços. Devido às diferenças consideráveis entre a fabricação e as atividades
desempenhadas na área de saúde, os sistemas de gestão tradicionais não oferecem funções
específicas da área hospitalar tais como agendamento de consultas ambulatoriais, exames e
cirurgias. Estas lacunas podem ser eliminadas pela integração do ERP com os sistemas de
administração hospitalar.
Os desafios enfrentados nas implantações do ERP estão relacionados à motivação para sua
adoção tais como: necessidade de conectar e substituir diferentes sistemas legados, baixa
qualidade de dados, processos de negócio específicos, exigências de infra-estrutura além das
customizações necessárias para a adequação do novo sistema. Entretanto, os fatores críticos
de sucesso estão relacionados às questões relativas aos recursos humanos envolvendo
mudanças nos processos de negócio, na cultura organizacional e no treinamento refletindo em
toda a estrutura organizacional.
A importância do fator humano na área de saúde tem uma influência significativa para o
sucesso dos projetos de implantação de ERP nos hospitais. O projeto deve levar em conta a
cultura do hospital e depende fundamentalmente da motivação e adesão dos colaboradores
envolvidos nas operações do dia-a-dia das clínicas. Esta motivação pode ser obtida pelo
patrocínio da iniciativa pela alta administração.
Investimentos em sistemas integrados de gestão exigem o emprego de uma quantidade
substancial de recursos humanos e financeiros sendo, por esta razão, necessário se fazer uma
boa estimativa dos retornos a serem obtidos. Ao analisar os impactos de implantações do
ERP. Davenport (1998) conclui que um projeto de implantação bem executado em conjunto
com um programa da gestão de mudanças, pode gerar melhorias dramáticas nos processos de
uma organização.
3. Metodologia
Este Estudo de Caso descritivo, de abordagem qualitativa, coletou os dados através de
observação direta e entrevista sistemática, contribuindo com estudos sobre modelo da cadeia
de suprimentos, a fim de sugerir soluções para problemas de gestão na área de saúde. Segundo
Yin (1994), o estudo de caso é um método de pesquisa que investiga um fenômeno
contemporâneo em seu ambiente natural, adotando múltiplas fontes de evidência sobre uma
ou poucas entidades, sem o uso de manipulação ou controle.
Este estudo de caso descritivo apresenta uma reflexão sobre a implantação do sistema de
gestão integrado nas unidades hospitalares do INCA baseado em Davenport (1998, 2001 e
2002) e Ash (1989) que trabalham com melhoria de processos administrativos e com sistemas
de gestão baseado em Akkermans, Bogerd e Yucesan (1999), Koh e Saad (2006) e Cotteleer
(2006).
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4. O Caso INCA
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) é um órgão do Ministério da Saúde, que tem como
responsabilidade o desenvolvimento de ações e a coordenação das mesmas para a prevenção e
controle do câncer no Brasil. As unidades hospitalares do INCA estão localizadas no
município do Rio de Janeiro, integrando o Sistema Único de Saúde (SUS) e oferecem
tratamento integral às pessoas que têm câncer.
Nos últimos anos, o Instituto Nacional do Câncer investiu de forma expressiva na implantação
de um sistema de gestão, o ERP, integrando os principais processos e departamentos da
organização em uma única plataforma tecnológica para atender as diferentes necessidades de
suprimentos e informações das clinicas e laboratórios distribuídas nas suas unidades
hospitalares.
Baseado no estudo do fluxo de suprimentos e no levantamento das necessidades de
informações a seu respeito, foi implantado um sistema de gestão, que se tornou uma das
principais ferramentas para administração da cadeia de suprimentos do INCA, sendo
utilizado pela direção das unidades assistenciais e de suas respectivas chefias de clínicas.
Os serviços de câncer conectam uma diversidade de atividades associadas que compõem um
processo interorganizacional. Analisando a cadeia de suprimentos do complexo produtivo de
saúde do INCA, identificou-se a necessidade de oferecer uma infraestrutura tecnológica para
automatizar e gerenciar os processos de suprimento de medicamentos e material hospitalar
que abastecem unidades hospitalares, centros de pesquisa, ensino e prevenção.
Na área de assistência médica hospitalar o processo é continuo e encadeado. As unidades
hospitalares possuem serviços de saúde especializados com diversas clínicas médicas onde os
pacientes, após as consultas com oncologistas e recebido o diagnóstico do câncer, iniciam o
processo de tratamento, podendo ser ambulatorial ou por internação. Este estágio inicial
desencadeia solicitações de consumo de medicamentos da unidade. As solicitações de
suprimento da farmácia são atendidas pelo sistema de administração hospitalar de cada
unidade que administra os estoques e solicitações em tempo real, conforme demonstrado visto
na figura 1.
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Laboratório Cito-Pato
Diagnóstico de Imagem
Procedimentos
E Tratamentos
Internação
Indicação
Terapêutica
E Receituário
Clínicas
Médicas
Material e Medicamento
Protocolos
Material e
Medicamentos
Comissão
Padronização
Material e
Medicamentos
Solicitação
Material e
Medicamentos
Requisição
Material e
Medicamentos
Padronizado
Farmácia e Almoxarifado da Unidade
Figura 1 - Fluxo ambulatorial e procedimentos hospitalares no INCA
O sistema de administração hospitalar está integrado ao sistema de gestão corporativo
responsável pela administração do processo de compras e pelo almoxarifado e farmácia
central que abastece as 5 unidades hospitalares do INCA. A farmácia central é responsável em
manter estoques estratégicos e controlar os consumos das diversas unidades hospitalares. Com
uma visão geral é possível efetuar re-suprimentos e compras com ganho de escala para a
instituição.
Este processo se repete na internação, quimioterapia, radioterapia e cirurgia. As solicitações
de suprimento são automaticamente iniciadas através dos controles de estoques mínimos das
unidades hospitalares para o almoxarifado central. A transferência de medicamentos e
suprimentos é feita de forma automática já que o sistema de administração hospitalar e o ERP
estão integrados.
Conforme é destacado na figura 2, o processo de compras se origina das solicitações de
compras. Estas podem ser de material permanente, serviços ou consumo originados de
projetos ou para suprir as atividades de um centro de custos da unidade hospitalar.
Normalmente as solicitações de compra de permanentes e serviços são descentralizados e as
de consumo centralizadas no planejamento de compras da unidade. A implantação do ERP
possibilitou o planejamento de compras centralizado integrando todos os pontos de
reabastecimento de consumo (material e medicamentos) e estoques estratégicos. O resultado
obtido pela automação foi o ganho de escala nas negociações com os fornecedores e a redução
de compras emergenciais.
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Planejamento
E Suprimentos
Catalogo
Material
Medicamento
Padronizado
Consumo
Médio
Mensal
Solicitação
Autorização
Entrega
(R.P.)
Compras
E
Empenho
Recebimento
Contabilização
Financeiro
Requisição
Separação
Distribuição
Fornecedor
Recebimento
Material
E Materiais
Estoque
Armazenamento
Cotação
E Licitação
Recebimento
NFs
Requisição
Farmácia
E Almoxarifado
Central
Empenho
Contabilidade
Sumarização
Por Item
(Picking)
Solicitação
de
Compras
Contas a Pagar
Distribuição
Por Unidade
(Packing)
SIAFI / SIASG
Figura 2 - Processo de planejamento, compras, almoxarifado e farmácia central
O Departamento de Compras centraliza e organiza os processos, através das ordens de
compras. Esta são encaminhadas ao departamento de licitações públicas. O departamento de
licitações efetua e publica os editais de licitação referentes as ordens de compra. Onde é
realizado um certame com os diversos fornecedores. O fornecedor vencedor é adjucado pelo
ordenador de despesas e o departamento de orçamento e finanças empenha os valores
referentes ao edital no orçamento federal do INCA. Todo o processo de compras tem total
rastreabilidade pelo sistema de informações, garantindo transparência, conforme demonstrado
na figura 3.
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Figura3 - Exemplo de um Processo de Compras com Fluxo de Aprovações Eletrônicas
O processo de compras é realizado na Intranet do INCA com aprovações eletrônicas dos
diferentes níveis da instituição. Este fluxo eletrônico está integrado ao sistema de gestão
(ERP) e ao sistema de administração hospitalar, permitindo total rastreabilidade das ações
desde a licitação até a dispensação de um medicamento a um paciente.
5. Resultados
Este estudo de caso descritivo apresenta uma reflexão sobre a implantação do sistema
integrado de gestão nas unidades hospitalares do INCA, demonstrando os aplicativos que
suportam a cadeia de suprimentos do INCA, com capacidade para gerenciar informações,
suprimentos, equipamentos e serviços. A meta foi garantir que a solução pudesse atender a
necessidade de informações dos gestores, técnicos e do corpo clínico da instituição elevando o
nível dos serviços de saúde e do processo de tomadas de decisões.
A solução implantada no INCA para suportar sua cadeia de suprimentos envolve um ambiente
integrado de informações provenientes do sistema de administração hospitalar, de um ERP e
de um aplicativo de workflow. Este ambiente foi projetado para facilitar a integração de
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processos complexos e inter-relacionados. O fator crítico de sucesso para a implantação desta
solução foi uma adequada gestão de mudança.
Todo processo de implantação de um novo sistema de informação gera insegurança e
resistência. Neste estudo, a alteração do ciclo de poder e de conhecimento, mencionadas por
Turban, Mclean e Wetherbe (2004), foram percebidas nos colaboradores que inicialmente
reagiram a implementação dos novos processos. É fundamental um treinamento planejado
visando minimizar os impactos da implantação junto aos usuários. Neste caso, os
profissionais responsáveis pela implantação do sistema devem atuar como agentes de
mudança, cabendo a estes assegurar que as modificações criadas pelo novo aplicativo sejam
aceitas por todas as áreas envolvidas. Durante este processo é vital que a comunicação entre
usuário e profissionais de tecnologia de informação seja clara e precisa.
Toda mudança envolve riscos e ameaças. Os colaboradores preferem se manter seguros num
contexto conhecido e não arriscar, ainda que o risco apareça como condição inexorável à
sobrevivência. Sendo assim, é compreensível encontrarmos obstáculos na implantação de
qualquer modificação no ambiente de trabalho. Neste caso estudado, além de uma
implementação de tecnologia nova, existia uma resistência ao desconhecido, percebida pelos
colaboradores através da alteração nos processos de trabalho. Kaplan (2001) destaca que sem
a adesão dos usuários, corre-se o risco de ter um projeto ineficaz e incompleto, fadado ao
fracasso por não atender as necessidades específicas daquela organização.
Embora a decisão de implantação de um sistema de gestão desta magnitude normalmente
parta da alta gerência, fato este destacado por Davenport (2001), é fundamental que para
amenizar os impactos que toda mudança causa nas pessoas (insegurança, medo, ansiedade
etc.), a comunicação dos propósitos e das mudanças esperadas por parte da direção seja clara,
aspecto este fundamental no sentido de atenuar futuros entraves.
6. Conclusão
A intensa transformação das instituições prestadoras de serviços de prevenção e tratamento de
câncer, de unidades locais independentes em organizações integradas, em níveis regional e
nacional, tem exigido mudanças no papel dos sistemas de informação. Da mesma forma que
as demais estruturas complexas, o projeto da rede de atenção oncológica representa um
desafio para os gerentes de serviços de saúde e autoridades públicas.
É crescente o reconhecimento de que a utilização mais intensa de tecnologia de informação
para elevar a eficiência e promover mudanças em sistemas de saúde, desde que utilizada
dentro dos limites de proteção a informações pessoais, ainda não atingiu seu potencial no que
concerne a melhorias no desempenho dos serviços de prevenção e tratamento. Nas décadas
passadas, os investimentos em tecnologia de informação na área de saúde estavam restritos as
áreas de faturamento e administração hospitalar. Este cenário vem sofrendo dramáticas
mudanças com os hospitais, investindo de forma significativa em sistemas de gestão com o
objetivo de administrar toda cadeia de suprimentos do complexo produtivo de saúde.
A implantação desse sistema revela que a rede de atenção oncológica requer uma abordagem
da gestão de suprimentos que enfatize a integração dos processos clínicos e gerenciais através
de uma arquitetura comum a todos os sistemas e que proporcione uma infra-estrutura de apoio
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às tomadas de decisão nas áreas clínica e gerencial. O desenvolvimento deste ambiente, capaz
de prover acesso melhor às informações relevantes para tomadas de decisão, possibilita às
organizações prestadoras de serviços de tratamento de câncer melhorar a qualidade do
tratamento e reduzir os custos do mesmo.
O principal objetivo de implantar um sistema de gestão na área de saúde é controlar o fluxo de
informações nas unidades hospitalares viabilizando um gerenciamento efetivo de toda a
cadeia de suprimentos desde o fornecedor até a sua utilização no tratamento dos pacientes.
Essa rastreabilidade, além de possibilitar uma redução do custo com a diminuição de perdas e
desperdícios, permite que gestores realizem continuamente uma análise de valor de todo o
fluxo de tratamento propiciando uma vantagem competitiva para as organizações de saúde.
As organizações de saúde podem aprender a otimizar seus recursos através do redesenho de
sua cadeia de suprimentos e da utilização da tecnologia de informação para reduzir custos.
Com o sistema de gestão da cadeia de suprimentos implantado é possível um efetivo
gerenciamento de todo o processo de tratamento dos pacientes auxiliando a tomada de decisão
dos gestores das unidades de saúde.
Este estudo apresenta uma abordagem inovadora na utilização dos sistemas de gestão na área
de saúde com a criação de um modelo de operações para administração eficiente de todo o
complexo produtivo de saúde. O processo criado foi considerado balanceado e eficiente pelos
gestores hospitalares. Os benefícios se refletem de maneira imediata na melhoria de acesso ao
conhecimento útil e no aumento de eficiência operacional. Outros benefícios aparecem sobre
a forma de maior foco nas expectativas dos pacientes e satisfação das mesmas, assim como
em melhorias nos processos de transferência e difusão de conhecimento.
O modelo de operações implantado permitiu que as unidades hospitalares do INCA pudessem
substituir seus sistemas legados por um ambiente integrado de informações, conectando o
sistema de administração hospitalar com o sistema de gestão. A implantação do ERP permitiu
a padronização dos processos e o efetivo planejamento e controle dos suprimentos através dos
protocolos de tratamento. A habilidade de fornecer informações em tempo real promoveu
melhorias na confiabilidade dos processos e na segurança dos usuários.
Entretanto, a tecnologia de informação não pode promover de forma isolada melhorias
significativas na gestão de suprimento das unidades hospitalares. O fator crítico de sucesso
está exatamente na capacidade de sensibilização dos usuários e gestores para os benefícios da
implantação do sistema de gestão. A implantação do ERP na área de saúde requer ações
multidisciplinares envolvendo tecnologia de informação, gestão de pessoas e mudanças
organizacionais.
Sugerem-se, assim, estudos voltados para as características da cultura organizacional do
INCA, com o propósito de compreender os processos gerenciais e suas relações com os
usuários da tecnologia implantada. Estes estudos podem sinalizar caminhos para
desenvolvimento profissional que gere mais eficiência, eficácia e satisfação dos agentes que
integram a organização em rede no tratamento oncológico.
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