Lesão pulmonar cavitária em paciente com SIDA Serviço de

Lesão pulmonar cavitária em paciente com SIDA
Serviço de Moléstias Infecciosas (MI) do HSPE-SP
Paolo Calvert
Residente de infectologia
Gisele Suzuki
Residente de clínica médica
Caio Rosenthal
Infectologista assistente
Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório (DAR) do HSPE-SP
Luciana dos Santos Andreata
Residente de pneumologia
Maria Inês Bueno de André Valery
Pneumologista assistente
Maria Raquel Soares
Pneumologista assistente
Carlos AC Pereira
Diretor
Relato do caso:
Masculino, 55 anos, branco, investigador de polícia
Admitido na enfermaria da infectologia do HSPE em 25/04/10, por queixa de
diarréia líquida de dois meses de evolução e tosse seca acompanhada de dispnéia
progressiva, febre elevada diária há 07 dias.
Antecedentes pessoais:
- Paciente é portador do vírus HIV há 18 anos, em uso de TARV (Lamivudina,
Tenofovir, Raotegravir, Darunavir, Ritonavir) de resgate por má aderência e
orientado por genotipagem. Em uso irregular de Bactrim e Azitromicina
profiláticos
- Última dosagem de CD4 = 6 células/µl e CV = 120.000/ml em
20/10/2009.
- Antecedentes de citomegalovírus (CMV) ocular em 2006 e Herpes Zoster
lombo-sacral em 2009.
Ao exame físico:
- Consciente, REG, desidratado +++/4, corado, anictérico, eupneico.
- AR: Sons respiratórios normais, sem ruídos adventíceos, FR 24 irpm
- ACV: RCR, 2BNF, sem sopros, PA 130/90 mmHg , FC 100 bpm
- Abdome distendido, hipertimpânico e à palpação: esplenomegalia e
hepatomegalia discretas.
- MMII: Ausência de edema, pulsos presentes e simétricos, panturrilhas livres.
Radiograma de tórax 26/04/10: abaixo.
Tomografia de tórax em 27/04/10: nódulos centrolobulares e lesão cavitária
em lobo superior esquerdo.
O mesmo estudo tomográfico de 27/04/10 foi estendido para o abdome, tendo
mostrado: hepatoesplenomegalia discreta e pequenas linfonomegalias
inespecíficas.
EDA (28/04/10): monilíase esofagiana – introduzido Fluconazol 200 mg VO
1x/dia
Colonoscopia (28/04/10): Dois pólipos, submetidos à biópsia, sem
intercorrências.
Solicitado hemoculturas (HMC) para micobactérias, germes aeróbios e fungos,
além de exame de fezes para pesquisa de agentes oportunistas, toxina de
Clostridium, BAAR escarro e antigenemia para CMV
Foi introduzido Bactrim, pela possibilidade de Pneumocistose, e prosseguida a
investigação.
Questão 1: Assinale dentre as abaixo as causas que devem ser consideradas em
primeiro lugar em pacientes com lesão pulmonar cavitária em pacientes com HIV
avançada:
A)
B)
C)
D)
E)
M avium e M kansasii
CMV e P jirovecii
M tuberculosis e Legionella
Fungos, P aeruginosa e S aureus
S pneumoniae e H influenzae
Discussão:
Nos pacientes infectados pelo HIV, a maioria das infecções oportunistas acometem
primeiro os pulmões, porém a presença de lesões cavitárias pulmonares (LCP) é rara.
Em uma revisão de 1986 sobre manifestações pulmonares na AIDS, de 106 casos
somente dois apresentaram LCP.
O diagnóstico diferencial é amplo e dado que a maioria das causas são infecções
tratáveis, é essencial chegar-se a um diagnóstico definitivo. Rodriguez e cols (1998)
publicaram os resultados de uma análise retrospectiva de pacientes internados na
unidade de moléstias infecciosas de um hospital espanhol, com LCP e infecção pelo
HIV de janeiro de 1989 a dezembro de 1994 e de uma análise prospectiva dos
internados com essas características durante os anos de 1995 e 1996, na tentativa de
identificar características úteis no diagnóstico e um possível fluxograma de
investigação. Foram analisados dados tais como idade, sexo, fator de risco, profilaxia
prévia para infecções oportunistas, número de linfócitos CD4, radiologia pulmonar,
resultados microbiológicos, diagnóstico clínico realizado, tratamento e evolução.
Durante um período de oito anos foram observados 78 casos de LPC em 73 pacientes
infectados pelo HIV. Dos 73 pacientes, 61 eram homens e 12 mulheres. A mediana de
idade foi 30 anos (variando entre 21 a 58 anos). A porcentagem de pacientes nessa série
de casos, com antecedentes do uso de drogas endovenosas foi muito elevada. Por esse
motivo, a freqüência de algumas infecções mais propriamente relacionadas com uso de
drogas que com a infecção pelo HIV difere dos achados de outros autores. A primeira
causa de LPC nessa série foi a pneumonia bacteriana, seguida pela TB, a pneumonia por
P. joroveci, a endocardite com êmbolos cavitados, e as infecções fúngicas. Dentro das
pneumonias bacterianas destacaram-se as produzidas por P. aeruginosa, sendo outras
causas S. aureus, R. equi, S. enteritidis e as infecções produzidas por anaeróbios. Os
autores teceram os seguintes comentários em relação aos resultados:
- S. pneumoniae e Haemophilus influenzae, apesar de serem os microorganismos mais
freqüentes das pneumonias em pacientes com HIV, raramente produzem LPC.
- As infecções pulmonares por M. tuberculosis, que são uma causa frequente de LPC
nos pacientes imunocompetentes, apresentam uma incidência muito menor de LPC nos
pacientes com infecção pelo HIV. Segundo a literatura, ocorrem principalmente nas
fases iniciais da infecção pelo HIV. As cavitações produzidas por micobactérias não
tuberculosas são raras e dentre elas a M. kansasii seria a mais frequente.
- Há uma série de doenças que produzem LPC, claramente relacionadas à
imunodeficiência, como as produzidas por P. carinii e C. neoformans, algumas muito
características desses pacientes como as produzidas por R. equi e, mais recentemente as
produzidas por P. aeruginosa. Em uma série publicada em 1996, nos casos de abscessos
pulmonares em pacientes com AIDS, o primeiro agente foi P. aeruginosa.
- R. equi é, de todas as infecções relacionadas ao HIV, a que mais freqüentemente
cavita, e deve ser suspeitada em caso de LPC de evolução arrastada.
- A LPC por P. carinii parece estar mais relacionada ao uso de profilaxia com
pentamidina em aerosol , a formas atípicas de apresentação, em zonas apicais e têm
maior tendência a produzirem pneumotórax espontâneo, com alta taxa de mortalidade
por esta causa.
- A criptococose pulmonar é a segunda forma de apresentação depois da neurológica
nos pacientes com HIV, porém sua tendência para formar cavitação é baixa.
- Nocardiose pulmonar freqüentemente se apresenta com lesão cavitária (82%) e por
esse motivo deve ser levada em consideração também no diagnóstico diferencial de
LPC no paciente infectado pelo HIV.
Aviram e cols (2001), da universidade de Miami, avaliaram 25 pacientes HIV positivos
com doença cavitária pulmonar na tomografia, dos quais 23 tinham diagnóstico de
AIDS (18 homens e sete mulheres entre 26 e 66 anos). Em cinco pacientes o
diagnóstico etiológico foi de presunção clínica associada a dados inespecíficos de
exames complementares incluindo células inflamatórias em biópsia, alterações
sugestivas de tuberculose, etc. Um caso ficou sem diagnóstico definido. A média de
CD4 em pacientes com etiologia bacteriana exclusiva foi significativamente maior que
em pacientes com etiologia não bacteriana (p<0,05). A tabela abaixo apresenta a
etiologia dos 20 casos com diagnostico definido: todos infecciosos.
Após conclusão do estudo, os autores acima também comparam seus achados com os já
existentes na literatura e comentam:
- Na AIDS há uma maior frequência de infecções e neoplasias. Apesar do potencial de
ambas as complicações se apresentarem como doença cavitária, em todos os casos foi
identificada apenas etiologia infecciosa. 85% pacientes tiveram etiologia bacteriana
sendo a grande maioria multibacteriana – o que é comum, sobretudo na AIDS avançada.
- Na AIDS há também maior risco de pneumonia bacteriana, com risco aumentado
conforme queda de CD4. Miller RF e cols (1994), numa revisão de 49 episódios de
PAC em HIV observaram que 22% apresentaram como complicação lesão cavitária ou
formação de abscesso, principalmente S. pneumoniae e H. influenzae. Já Afessa Bet e
cols (1998) em achados de autopsia em 233 pacientes HIV positivos observaram que P.
aeruginosa e S. aureus foram os agentes mais comuns de pneumonia bacteriana
complicada com cavitação pulmonar. Entretanto, estavam em todos os casos associados
a outros patógenos. Portanto não foi possível estabelecê-los como agentes causais
definitivos.
- Apesar de infecção por nocardia ser considerada incomum em AIDS, foi a etiologia de
três casos. Uttamachandani e cols (1994) estudaram 22 pacientes HIV positivos com
nocardiose e observaram que quatro de 22 (18%) tinham cavitação pulmonar.
- Rhodococcus equi também é considerado incomum na AIDS. Muntaner L e cols
(1997) estudando manifestações radiológicas desta zoonose em AIDS encontraram
lesões cavitárias em 45 pacientes (77%).
- Fishman JE e cols (1998) afirmaram que cavidade pulmonar é um achado radiológico
infrequente de tuberculose (TB) em pacientes com AIDS avançada, exceto quando TB
multi-resistente secundária ecorre de não aderência ao tratamento. Neste estudo,
entretanto, os quatro pacientes com doença cavitária e Mycobacterium tuberculosis
isolado tinham baixa contagem CD4 (2-102/mm3), levando a concluir que lesão
cavitária pode ocorrer mesmo em imunodeficiência acentuada.
- Mycobacterium avium e candida albicans: geralmente se manifestam como doenças
disseminadas e doença pulmonar é incomum, apesar de frequentemente serem isolados
em secreções respiratórias. Nos três casos isolados neste estudo estavam associados a
outros patógenos, e, portanto não podem ser considerados isoladamente como
etiológicos de cavitação pulmonar.
- Pneumocistis: apesar da profilaxia continua sendo o agente oportunista mais comum
no HIV. Ferré C e cols (1994) estudando 160 casos de pneumocistose em AIDS
encontraram cavitação pulmonar somente em seis casos (4%). Os mesmos autores
comentam que revisando outros 29 casos de lesões cavitárias e pneumocistose , em 10
deles o LBA foi negativo para pneumocystis.
- Entre 3 casos de cytomegalovirus (CMV) isolado, 2 foram diagnosticados com lavado
(LBA) – o que não necessariamente comprova vigência de infecção pulmonar. Um caso
foi diagnosticado na autopsia. Relatos de series de autopsias mostram que o diagnóstico
de infecção pulmonar por CMV é feito com sucesso antes do óbito em apenas 13-24%
casos. Entre 21 pacientes com AIDS e evidência citopatológica de pneumonite por
CMV, somente um tinha lesão cavitária.
- Sarcoma Kaposi e Linfoma não Hodgkin são as neoplasias mais comuns na AIDS e
somente dois relatos de caso de cada foi descrito por Gallant JE e cols (1998) com lesão
cavitária. Neste estudo nenhum paciente apresentava neoplasia. Os autores comentam
também que câncer de pulmão pode apresentar como cavitação na AIDS como em
outras populações.
Em outro trabalho retrospectivo com uma coorte grande de 1790 pacientes HIV, Lin e
cols (2009) pesquisaram se haviam lesões cavitárias pulmonares presentes em
radiografias. Foram encontrados 73 casos de lesões cavitárias. A média de CD4 foi de
25. Os patógenos mais envolvidos foram fungos (42%) seguido por bactérias (29,6%) e
micobactérias (25,9%). Das pneumonias por fungos, 55,9% foram causadas por
Penicillium marneffei, 32,4% por Criptococos neoformans, 5,9% por Pneumocystis
jirovecii e 5,9% por Aspergillus species.
Resposta Correta: D
Após discussão com a pneumologia, foi indicada broncoscopia com LBA, e foi
introduzido esquema para tratamento de tuberculose, ganciclovir e
claritromicina e aventada também hipótese de criptococose pulmonar.
Broncoscopia: BTB = achados inespecíficos e LBA negativo para BAAR e
pneumocistose.
Três exames pesquisa direta de BAAR negativos no escarro
Evoluiu com hipoxemia importante no terceiro dia de internação hospitalar
(SaPO2= 88% em ar ambiente e 94% com oxigênio por cateter nasal a 2 L/min)
Evoluiu com insuficiência respiratória franca, necessitou intubação e ventilação
mecânica e foi transferido para a UTI.
Na UTI paciente apresentou crise convulsiva generalizada e realizou tomografia
de crânio: Sem sinais de hipertensão craniana e pequena imagem anelar
sugestiva de neurocriptococose (vide foto do corte abaixo).
Realizada punção liquórica
Evolução longitudinal dos exames laboratoriais:
Hemograma:
Bioquímica:
Gasometria arterial/ lactato:
Outros resultados:
Exames de líquor:
No dia 04/05/10 realizado nova dosagem de CD4 = 2 células/µl
Quatro hemoculturas isolaram criptococos neoformans mesmo quando em
vigência de anfoterecina B já por mais de 14 dias. Não houve crescimento
bacteriano nas amostras.
Após o diagnóstico de criptococose foi suspenso o esquema RIPE (LBA
negativo), Claritromicina, Ganciclovir, Fluconazol e Bactrim (LBA negativo)
Mantido Azitromicina e Bactrim profiláticos e esquema para pneumonia
nosocomial com Vancomicina e Meropenem
Paciente teve diagnóstico de infecção pulmonar nosocomial e de criptococose
disseminada que, a princípio, não respondeu à antibioticoterapia e à terapia
antifúngica, em choque séptico refratário e insuficiência respiratória grave.
Evoluindo todo o tempo febril e com PCR aumentando progressivamente, no dia
14/05/10, foi suspenso Vancomicina e Meropenem e introduzido Polimixina B e
4 dias depois paciente iniciou desmame de drogas vasoativas e está atualmente
em progressão para desmame de ventilação mecânica, melhorando quadro
clínico e laboratorial.
Questão 2: Assinale a alternativa INCORRETA em relação à criptococose:
A)
B)
C)
D)
O criptococo mais prevalente no Brasil é o tipo A
C gattii causa mais frequentemente massas pulmonares
A pesquisa de antígenos criptocócicos no LBA tem baixa positividade
Em HIV a criptococose pode resultar em insuficiência respiratória por quadro
difuso semelhante ao observado na pneumocistose
E) Na meningite criptocócica por HIV a pleocitose do líquor é ausente ou discreta
Discussão
Criptococose é a infecção causada pelo basidiomiceto encapsulado do gênero
Cryptococcus. Com a epidemia da AIDS, a espécie C. neoformans tornou-se a infecção
oportunista mais importante. Atualmente, Cryptococcus spp é classificado em cinco
sorotipos capsulares e oito genótipos moleculares.
A classificação do sorotipo é baseada nas reações de aglutinação dos antígenos dos
polissacarídeos capsulares. As cepas com sorotipos A e D e o híbrido AD pertencem a
C. neoformans, enquanto as cepas com sorotipos B e C têm sido classificadas como C.
gattii. As cepas do sorotipo A foram nomeadas C. neoformans var. grubii, e as cepas do
sorotipo D foram nomeadas C. neoformans var. neoformans. Essa classificação baseouse nas diferenças das estruturas capsulares e de DNA, assim como na comparação
completa do sequenciamento genômico entre as variedades desses dois sorotipos.
A virulência do gênero Cryptococcus está associada à produção de oxidases e de
proteases e às propriedades antifagocíticas do polissacarídeo capsular. Formas atípicas
não-capsuladas apresentam menor patogenicidade. Um ambiente com concentrações
abundantes de dióxido de carbono favorece a bioformação da cápsula. No ambiente, C.
neoformans é encontrado associado a excretas de pombos e em ocos de árvores por todo
mundo. Por anos, C. gattii foi encontrado em regiões tropicais e subtropicais. Foi
associado primariamente com eucaliptos, que foram considerados seu nicho ambiental.
A infecção é pela inalação de leveduras encapsuladas ou basidiósporos levando a
infecção pulmonar inicial, que pode ser clareada ou contida na forma de granuloma
como infecção latente, ou pode disseminar, dependendo de fatores como resposta imune
do hospedeiro ou numero e virulência dos organismos. Ou seja, o hospedeiro
desenvolve um complexo linfonodal pulmonar primário. Na maioria dos casos, a
inalação de Cryptococcus spp produz uma infecção pulmonar assintomática
autolimitada, e as leveduras permanecem latentes dentro desse complexo, morrem ou,
com um posterior evento de imunossupressão, são reativadas e causam doença. Essa
infecção primária pode também causar sintomas pulmonares no hospedeiro, em caso de
imunossupressão ou de um grande inóculo da levedura. A disseminação pulmonar a
outros órgãos pode potencialmente ocorrer como resultado de uma infecção primária ou
secundária.
No estágio de disseminação da localização pulmonar, o cérebro torna-se o órgão com
maior propensão a ser o sítio alvo da doença clínica. Por isso, a maioria dos dados é de
manifestações da doença no pulmão ou no sistema nervoso central (SNC). Esse
tropismo pelo SNC é atribuído à concentração ótima de nutrientes assimiláveis pelo
fungo (tiamina, ácido glutâmico, glutamina, dopamina, carboidratos e minerais),
existentes no líquor, à falta de atividade do sistema complemento no líquor e à fraca ou
ausente atividade de resposta inflamatória do tecido cerebral.
Antes da epidemia do HIV, a infecção criptocócica era uma infecção sistêmica
incomum que ocorria em pacientes com outras causas de imunodepressão, geralmente
associada ao uso de corticóides, diabete melito, doença de Hodgkin, lúpus eritematoso
sistêmico ou a outro tratamento imunossupressor. Entretanto, durante as últimas duas
décadas, a incidência da criptococose aumentou significativamente. A infecção por HIV
está associada a mais de 80% de casos de criptococose em todo o mundo.
Na era pré-terapia antiretroviral combinada (ARVc), a infecção criptocócica tornou-se a
maior infecção oportunística e a maior causa de morte em pacientes infectados pelo
HIV com CD4 < 100 células/µl. Após a potente terapia ARVc tornar-se disponível, a
incidência da criptococose diminuiu significativamente, mas a incidência da infecção
criptocócica em pacientes não-infectados pelo HIV não mudou durante esse período.
Embora o aumento do uso de ARVc esteja associado à diminuição da incidência de
casos de criptococose em países desenvolvidos, a incidência e a mortalidade por
criptococose ainda é extremamente alta em países com epidemia de HIV incontrolada e
acesso limitado aos medicamentos e aos cuidados de saúde. Entre os casos de
criptococose humana, criptococos neoformans (sorotipo A) é a espécie mais comumente
isolada em amostras clínicas por todo o mundo. Esse sorotipo totaliza mais de 95% dos
casos de criptococose. No Brasil, estudos revelam que o sorotipo A é o mais prevalente.
O SNC e o trato respiratório são os órgãos mais acometidos em infecções por
criptococos neoformans, embora outros possam ser infectados, como pele, próstata,
olhos, ossos, trato urinário e sangue. Na realidade, essa levedura pode causar doença em
qualquer órgão do corpo humano, e a disseminação da criptococose pode ocorrer em
múltiplos órgãos de pacientes gravemente imunossuprimidos. Anteriormente,
considerava-se que infecções por criptococos neoformans e criptococos neoformans
gattii causavam manifestações clínicas similares. Entretanto, evidências confirmam que
diferentes manifestações clínicas podem ocorrer nessas duas espécies. Por exemplo, C.
gattii causa doença em hospedeiros imunocompetentes que têm massas inflamatórias
significativas (criptococomas) e comumente produzem sequela neurológica que requer
cirurgia e terapia antifúngica prolongada. Por outro lado, C. neoformans acomete
pacientes imunodeprimidos, causando pequenas lesões radiológicas pulmonares
associadas à meningite e, devido a sua atividade proteolítica, apresenta criptococcemia e
criptococúria, manifestações raramente encontradas em infecções por C. gattii. HIV
associado com a criptococose produz maior envolvimento extrapulmonar e do SNC,
além de alta taxa de positividade nos exames com tinta da china (nigrosina),
hemocultura positiva e poucas células inflamatórias no líquor. Esses resultados clínicos
sugerem que pacientes infectados com HIV apresentam alta concentração de
organismos e pouca reação inflamatória no sítio da infecção.
Na criptococose pulmonar, a apresentação tem algumas diferenças entre pacientes
infectados com HIV, comparados a não-infectados como apresentado paralelamente
abaixo:
HIV positivo
- Mais comum em pacientes com
profunda imunossupressão (CD4<100) e
geralmente associado à doença
disseminada
- Pacientes com doença pulmonar
localizada tendem a ter melhores
contagens CD4.
- Pode variar do assintomático a
insuficiência respiratória aguda
- Maioria apresenta tosse pouco produtiva,
febre, dispnéia, dor pleurítica e, mais
raramente, hemoptise- difícil diagnóstico
diferencial com outras pneumonias dessa
população
- Visnegarwala e cols numa série de 29
pacientes com criptococose pulmonar
grave e insuficiência respiratória aguda,
observou que em19 casos a insuficiência
respiratória foi atribuída somente ao
criptococo. A apresentação clinica
descrita foi praticamente indistinguível da
pneumocistose, com media de 10 dias de
sintomas pulmonares, rápida progressão e
alta mortalidade
- Pacientes em uso de terapia antiretroviral
(TARV): considerar a síndrome
inflamatória da reconstituição imune, na
qual a recuperação da resposta imune
contra criptococos viáveis ou mortos ou a
antígenos pode levar à deterioração clinica
paradoxal. Tem sido relatado que em 630% pacientes com meningite
criptocócica após inicio TARV
apresentam complicações pulmonares
como a pneumonia cavitária grave.
Radiologicamente:
HIV negativo
- Apresentação clinica variável, refletindo
diferentes graus de imunossupressão de
base
- Mais comum: tosse (61-83%), febre,
dispnéia e dor torácica com relatos de
insuficiência respiratória aguda, porém
quase sempre sem necessidade de
ventilação mecânica.
- Geralmente localizada ao pulmão,
manifestando-se como nódulo pulmonar
isolado, que pode se resolver
espontaneamente. No entanto, há casos há
casos de meningite após criptococose
pulmonar resolvida, não tratada
- Há descrição de extenso envolvimento
de parede torácica nos casos de doença
disseminada e meningite criptocócica
associada com criptococose pulmonar
- Menores taxas de infecção disseminada
se comparado a coorte de HIV positivos.
Mas a historia natural da doença não
tratada é ainda a provável causa de
progressão/ disseminação.
Radiologicamente:
- Nódulos pulmonares (5-30mm)
múltiplos ou solitários, de limites lisos ou
mal-definidos; sem predileção lobar
- Pode ter áreas de infiltrado ou
consolidação (62%)
- Pode apresentar derrame pleural,
linfadenopatia intratorácica, lesões
cavitárias e lesões reticulo-nodulares
difusas.
- ampla variedade de anormalidadesmenor proporção de nódulo pulmonar e
maior incidência de doença disseminada,
difusa
- Difícil diagnóstico diferencial c/ outras
doenças oportunistas (ex. pneumocistose)
- Batungwanayo e cols descreveram
infiltrado intersticial difuso em 76% HIV
positivo com pneumonia criptococica
numa serie africana de 37 casos.
- Linfadenopatia, lesões cavitarias e
derrame pleural também são descritos
(Diagnóstico diferencial com TB)
Diagnóstico da criptococose pulmonar:
- Baseado no isolamento do criptococo em amostra pulmonar, associado a quadro
clinico e achado radiológico e, idealmente, evidência histopatológica de invasão
tecidual
- Leveduras encapsuladas típicas podem ser vistas em microscopia de amostras
respiratórias após cultivo adequado em meio agar seletivo, c/ crescimento ótimo a 30
graus e colônias se desenvolvendo em 2-5 dias
- Fungo pode ser visto em amostras histológicas com colorações especiais.
- Sorotipagem só é possível com o uso de kits comercializados de anticorpo monoclonal
- Escarro é a amostra mais prontamente obtida. Entretanto, sua coloração e cultura têm
limitações – pode ser confundidas com Candida em pacientes com HIV.
- Métodos invasivos (broncoscopia, biópsia transbrônquica, biópsia percutânea ou
aberta, toracocentese diagnóstica) podem ser necessários para melhor definição.
- Broncoscopia + LBA tem maior rendimento diagnóstico. Estudo com 220 pacientes
mostrou que teste com antígeno criptocócico no LBA foi mais efetivo considerando-se
títulos significativos aqueles > 1:8 (S=100% / E=98%).
- HIV avançado com doença pulmonar: Pesquisa de antígeno criptocócico (CRAG)
positiva e hemocultura para fungos podem ser úteis e, se positivos, favorecem o
diagnóstico de criptococose pulmonar, se não identificados outros patógenos
- Importante fazer investigação adicional após isolamento respiratório de criptococo
para investigar disseminação no liquor, CRAG sérico e hemocultura para fungo.
- CRAG sérico (screening) – se positivo geralmente implica doença disseminada
- Em pacientes com criptococo pulmonar isolado, outros diagnósticos associados são
relativamente comuns. No HIV, considerar associação com outras doenças oportunistas
(Wong e cols: 16,5% infecção respiratória concomitantes, mais comumente
pneumocistose (52%), seguida de infecções por micobacterianas (42%) / Meyohas e
cols: patologias adicionais em 1/3 casos foram pneumocistose (mais comum) seguido
por S. Kaposi).
Resposta correta: C
Assinale a alternativa correta em relação ao tratamento e profilaxia da
criptococose:
A) Itraconazol deve ser de escolha na presença de doença do SNC
B) Anfotericina lipossomal resulta em menor toxicidade hepática
C) C gattii é de tratamento mais simples do que C neoformans
D) Profilaxia com fluconazol deve ser considerada quando os LTCD4+ situam-se
abaixo de 50/ mm3
E) O itraconazol não deve ser utilizado na profilaxia em pacientes com HIV
Tratamento:
Quanto ao tratamento da criptococose pulmonar, é fundamental garantir que a doença
não esteja disseminada, especialmente para o SNC, devido à necessidade de um
tratamento mais agressivo para a neurocriptococose. A escolha do antifúngico depende
do sítio de infecção e da imunidade do paciente. Os principais antifúngicos são
anfotericina B (0,5-1,0 mg/kg/dia) e seus derivados lipídicos, fluconazol (400 mg/dia) e
5-flucitosina (100 mg/kg/dia, em combinação com anfotericina B devido ao frequente
surgimento de resistência em monoterapia).Infelizmente, a 5-flucitosina não está
disponível no Brasil.
Em casos de criptococose pulmonar isolada, de gravidade leve a moderada, o tratamento
pode ser realizado com fluconazol ou itraconazol (200-400 mg/dia) por 6-12 meses. Se
houver disseminação ao SNC, o itraconazol não deve ser utilizado, por não apresentar
boa penetração no líquor.
O desoxicolato de anfotericina B tem sido administrado com sucesso terapêutico em
casos de meningite criptocócica, por apresentar rápida depuração do Cryptococcus spp.
Entretanto, essa droga pode ocasionar nefrotoxicidade importante. O uso de anfotericina
B lipossomal tem a vantagem de reduzir essa toxicidade.
O tratamento difere com a espécie de Cryptococcus spp. C. gattii requer maior dose de
anfotericina B, tratamento mais prolongado e frequentemente demanda cirurgia. Da
mesma forma, as sequelas são mais frequentes, e a mortalidade é maior.
O uso apropriado dos agentes antifúngicos diminui a mortalidade significativamente,
mas requer terapia continuada e prolongada para prevenir recidivas.
Estudos clínicos prospectivos mostram que o uso de fluconazol e itraconazol pode
reduzir a frequência da doença entre pacientes com AIDS. Entretanto, a profilaxia
antifúngica não deve ser utilizada como rotina devido à infrequência da micose, ao
pequeno efeito na sobrevida, à possibilidade de interações medicamentosas, ao
desenvolvimento de resistência antifúngica e ao custo do tratamento. Contudo, a
profilaxia deve ser considerada para pacientes com linfócito T CD4+ < 50 células/µl.
Nesses casos, a droga de escolha é o fluconazol (100-200 mg/dia).
O uso de profilaxia secundária em pacientes curados, previamente tratados, previne a
recorrência da infecção. Essa deve ser mantida até que os níveis de linfócitos T CD4+
permaneçam por mais de seis meses acima de 200 células/µl.
Como síntese, segue abaixo uma sugestão de tratamento para criptococose pulmonar de
acordo com o estado imunológico do paciente traduzida de Jarvis JN e cols, 2008
Resposta Correta: D
Referências:
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