Apresentação do PowerPoint - Secretaria de Estado da Saúde de

Acompanhamento Ambulatorial
Início de TARV
Simone Queiroz Rocha
Médica Infectologista
CRT DST/Aids
PE DST/Aids - SP
Do câncer gay…
1981...
“O meu prazer agora é risco de vida...” (Cazuza)
Síndrome da Imunodeficiência Humana – SIDA / AIDS
"Dr. Curran said there was no apparent danger to non homosexuals
from contagion. 'The best evidence against contagion', he said, 'is
that no cases have been reported to date outside the homosexual
community or in women'“ - The New York Times
“E sonha com a volta do irmão do Henfil,
Com tanta gente que partiu
Num rabo de foguete...”
1982...
CDC introduz o termo “AIDS” e define seus fatores de risco: homossexuais
masculinos, usuários de drogas endovenosas, haitianos e hemofílicos
1983...
Mulheres parceiras de homens com Aids são incluídas no quinto grupo de risco
 1983: Luc Montagnier (Instituto
Pasteur), publica o isolamento de
retrovírus (LAV) em paciente com
AIDS
 1984: Robert Gallo (Instituo
Nacional do Câncer), publica
evidências de que o retrovírus
(HTLV-3) causa AIDS
 1985: FDA licencia primeiro teste
de detecção de anticorpos contra o
vírus da AIDS
 1986: CDC adota a denominação
“Vírus da Imunodeficiência
Humana” (HIV)
 1987: FDA
aprova AZT para
AIDS
 1988: Direito sobre patente
dividida ao meio
 1989: CDC publica as recomendações para profilaxia contra P. carinii em HIV+
 1994: AIDS liderava a causa de óbito entre jovens de 25 a 44 anos
 1995: Estimativa global de 20.000.000 de pessoas vivendo com HIV
FDA aprova o primeiro Inibidor de Protease – Início da era HAART
… à possibilidade de todos
Relatório Global – 2010 (UNAIDS)
 América Central e América do Sul
• Epidemia relativamente estável
• Brasil: 1/3 dos infectados
• Novas infecções entre crianças diminuindo
• Concentrada em e ao redor de HSH
BRASIL - Panorama da Epidemia
Estimativa de infectados pelo HIV (2006): 630.000*
Prevalência da infecção pelo HIV**: 0,61%
(pop. 15 a 49 anos, 2006)
- fem. 0,42%
- masc. 0,82%
Casos acumulados de Aids (até 06/2010): 592.914
2009* – 38.538
Taxa de incidência de Aids (por 100 mil hab)
2008 * – 19,8
Nº óbitos por Aids acumulados (1980-2009): 229.222
2008 * – 11.839
2009 * – 11.815
Taxa de mortalidade (por 100 mil habitantes)
2008 – 6,2
2009 * – 6,2
•Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aides e Hepatites ViraisPN DST/AIDS-MS
*Casos notificados no SINAN, registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2010 e SIM de 2000 a 2009.
Dados preliminares para os últimos 5 anos.
** Estudo Sentinela Parturientes, 2006.
ESTADO DE SÃO PAULO
NÚMEROS DA EPIDEMIA DE AIDS
 186.308 casos acumulados de 1980 a 2010*
Taxa de Incidência em 2008 -15,9/100mil
 Cerca de 7.000 casos novos a cada ano




129.977 sexo masculino
- Taxa de Incidência – 2008: 21,06/100mil
56.313 sexo feminino
- Taxa de Incidência - 2008: 11,12/100mil
 94.343 óbitos por aids
 Taxa de Mortalidade em 2009: 7,8 /100mil
 3.230 óbitos em 2009 (cerca de 9 óbitos/dia)
Fonte: Base Integrada Paulista de Aids (BIP-Aids) - Cooperação Técnica PEDST/Aids-SP e Fundação SEADE
'(**) Dados preliminares até 30/06/10 (SINAN) e 31/12/08 (SEADE), sujeitos a revisão mensal
TAXA DE INCIDÊNCIA (TI) DE AIDS (POR 100.000 HAB.) POR SEXO E RAZÃO
MASCULINO/FEMININO SEGUNDO ANO DE DIAGNÓSTICO,
ESTADO DE SÃO PAULO, 1980- 2008*
50,00
40,00
Masculino
Feminino
Total
razão M/F
45,00
35,00
40,00
30,00
25,00
30,00
25,00
20,00
20,00
15,00
15,00
10,00
10,00
5,00
5,00
ano de diagnóstico
Fonte: Base Integrada Paulista de Aids (BIP-Aids) - Cooperação Técnica PEDST/Aids-SP e Fundação SEADE
'(**) Dados preliminares até 30/06/10 (SINAN) e 31/12/08 (SEADE), sujeitos a revisão mensal
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
0,00
1980
0,00
razão M/F
CI p/100mil hab
35,00
PROPORÇÃO DE CASOS NOTIFICADOS DE AIDS EM HOMENS COM 13 ANOS
E MAIS, SEGUNDO CATEGORIA DE EXPOSIÇÃO E ANO DE DIAGNÓSTICO,
ESTADO DE SP, 1980 A 2010*
HSH
Hetero
UDI
Outras
Invest
100,0
90,0
80,0
70,0
%
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
ano de diagnóstico
Fonte: SINAN - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual DST/Aids-SP (VE-PEDST/Aids-SP)
'(*) Dados preliminares até 30/06/10, sujeitos a revisão mensal
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
0,0
PROPORÇÃO DE CASOS NOTIFICADOS DE AIDS EM MULHERES COM 13
ANOS E MAIS, SEGUNDO CATEGORIA DE EXPOSIÇÃO E ANO DE
DIAGNÓSTICO, ESTADO DE SÃO PAULO, 1983 A 2010*
Hetero
UDI(**)
Outro
Invest
100,0
90,0
80,0
70,0
%
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
ano de diagnóstico
Fonte: SINAN - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual DST/Aids-SP (VE-PEDST/Aids-SP)
'(*) Dados preliminares até 30/06/10, sujeitos a revisão mensal
20
09
20
07
20
05
20
03
20
01
19
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
19
85
19
83
0,0
TAXA DE MORTALIDADE POR AIDS POR 100.000 HAB.
SEGUNDO SEXO E ANO DO ÓBITO, ESTADO DE SP, 1988 A 2009
Homens
Mulheres
Total
40,0
taxa de mortalidade/100.000 hab.
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
0,0
ano de ocorrência
Fonte: Fundação Seade
 Prevalência SIVcpzPtt até 35%
 34 especimes com Anticorpos
anti-HIV1
•
12 WB indistintos do HIV
•
18 HIV-1/SIV
•
4 p24
 A primeira pessoa com HIV
adquiriu o vírus de chimpanzés
de Camarões que albergavam o
Vírus da Imunodeficiência dos
Símios (SIV)
 A primeira transmissão primatahumano provavelmente ocorreu
mais cedo, por volta de 1930.
 A epidemia do HIV iniciou-se em
Kinshasa, na República
Democrática do Congo (rio
Sangha)
 HIV em amostra de sangue
estocada em 1959 de um adulto,
em Kinshasa.
HIV-1
- Pandemia AIDS
- 3 grupos geneticamente distintos
Grupo M
9 Subtipos: A-D, F-H, J e K
4 Sub-subtipos: A1-A2, F1-F2
43 CRFs (2009)
Várias URFs
Grupo O (Camarões, Gabão, Guiné Equatorial)
Grupo N (Camarões)
HIV-2
- Menos patogênico?
- Oeste da África
8 Subtipos: A, B (C, D, E, F, G, H)
Epidemiologia Molecular do HIV-1 no Brasil
B, F, B/F
B, F, B/F, c
B, F, B/F, C
B, F, B/F, C, D, A, CRF02_AG
C,
CRF28_BF, CRF29_BF
CRF39_BF, CRF40_BF
B, F, B/C, B/F, A
CRF31_BC
Atualizado 2008
Decifra-me ou te devoro…
Estrutura do HIV
–
–
–
–
–
Vírus esférico icosaédrico
Envelope (gp 120 e gp 41)
Matriz proteica (p17)
Cápside proteica (p24)
Enzimas:
• transcriptase reversa (p66)
• integrase (p32)
• protease (p9)
– Genoma: RNA (2 fitas)
– Proteínas regulatórias
História Natural
Infecção Aguda:
• 2 a 4 semanas (2d a 10 m) após a exposição
• 50 a 90%
• Mais comum: febre, adenopatia, faringite, rash
• Linfopenia, linfocitose com atipia, aumento de enzimas
hepáticas
• Picos de viremia e queda de CD4 / PCR positivo
• Testes sorológicos de gerações mais recentes
• Sintomas desaparecem em 2 sem. (até 4 sem)
Quadro: Infecção primária pelo HIV – sinais e sintomas
Febre
96%
Mialgia
54%
Hepatoesplenomegalia
14%
Adenopatia
74%
Diarréia
32%
Perda ponderal
13%
Faringite
70%
Cefaléia
32%
Candidíase oral
12%
Exantema
70%
Náuseas e vômitos
27%
Sintomas neurológicos
12%
Fonte:Ann Intern Med 2002;137:381
História Natural
Infecção assintomática:
• Geralmente assintomática - LGP
• Replicação viral
• Carga viral
 Depende da quantidade do inóculo
 Depende do grau de virulência do HIV
 Depende de fatores genéticos do hospedeiro
 Tem importância prognóstica (perda anual de CD4)
• Reservatório: tecido linfóide – alteração da arquitetura –
aumento da viremia plasmática
História Natural
Infecção Sintomática:
(sintomático inicial, AIDS, doença avançada)
• Sintomático Inicial:
 Sintomas constitucionais, candidíase, leucoplasia, infecções
herpéticas, dermatoses
• AIDS:
 Imunodeficiência grave e/ou oportunistas
 Tratamento mandatório
• Infecção Avançada:
 CD4 < 50 céls/mm³
Manifestações de
Imunodeficiência















Perda de peso > 10%
Diarréia crônica > 1 mês
Febre intermitente ou constante > 1 mês
Linfadenopatia ≥ 1 cm em 2 sítios ou mais > 1 mês
Dermatite persistente
Anemia, leucopenia ou plaquetopenia
Candidíase oral ou genital recorrente
Leucoplasia pilosa oral
Herpes zoster < 60 anos
Infecções recorrentes do trato respiratório
Leishmaniose visceral em adultos
Sarcoma de kaposi
Tuberculose extrapulmonar ou disseminada
Paracoccidioidomicose disseminada
Carcinoma ano-retal invasivo
Doenças indicativas de Aids
 Candidose de esôfago, traquéia, brônquios ou pulmões
 Câncer cervical invasivo
 Doença por citomegalovirus (CMV) em outro órgão que não baço,
fígado e linfonodos
 Criptococose extra-pulmonar
 Criptosporidíase intestinal crônica ( > 1 mês)
 Herpes simples muco-cutâneo > 1 mês ou visceral
 Histoplasmose em outro órgão que não pulmões e linfonodos
cervicais/hilares
 Isosporíase intestinal crônica (> 1 mês)
 Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
Doenças indicativas de Aids
 Linfoma não Hodgkin de células B e outros como linfoma maligno
de células grandes ou pequenas não clivadas (tipo Burkitt ou não)
ou linfoma maligno imunoblástico
 Linfoma primário do cérebro
 Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
 Qualquer micobacteriose disseminada, exceto TBC e hanseníase,
em outros órgãos que não sejam o pulmão, pele ou linfonodos
cervicais/hilares
 Reativação de doença de Chagas (miocardite e/ou
meningoencefalite)
 Sepse recorrente por bactérias do gênero Salmonella (não tifóide)
 Toxoplasmose cerebral
OMS 1946: Saúde é o
estado de completo
bem estar físico,
mental e social, e não
meramente a ausência
de doença ou
incapacidade.
Constituição Federal
(1988) Art. 196: Saúde é
direito de todos e dever
do Estado, garantido
mediante políticas
sociais e econômicas
que visem à redução
do risco de doença e
de outros agravos e ao
acesso universal e
igualitário às ações e
serviços para sua
promoção, proteção e
recuperação
Seguimento ambulatorial
Estrutura mínima para o atendimento ao paciente
com HIV/Aids:
CTA
SAE
HD
Internação
ADTP
AE
A aborgadem multi-profissional efetiva permite que tenhamos
uma visão mais ampla sobre todas as questões que permeiam
o paciente com HIV/Aids e contribui para o sucesso do seu
acompanhamento e tratamento
Momentos Importantes
Aconselhamento pré e pós teste
Acolhimento
Consultas ambulatoriais
Coleta de exames de rotina
Avaliação/Acompanhamento de intercorrências
Desligamento do serviço
Acompanhamento Ambulatorial
 Sorologia do HIV (Portaria 59/GM/MS – 29 janeiro 2003)
( ANVISA: 100% sensibilidade e 99,5% especificidade)
 Falso negativo
–
–
–
–
Janela Imunológica (3 a 4 semanas)
Soro reversão em doença avançada (raro)
Subtipos raros (Brasil: subtipo B, F, C, formas recombinantes)
HIV 2 (20 a 30% de ELISA falso negativo ) – Oeste da África
 Falso positivo:
– Auto anticorpos (AR, LES, esclerodermia, neoplasias, infecção viral
aguda, Sd. Stevens Johnson ...)
– Vacina Anti-HIV
 Teste rápido para diagnóstico da infecção pelo HIV
(Portaria 34/SVS/MS - 28 julho 2005)
(Portaria SVS/MS nº 151/2009)
Acompanhamento ambulatorial
 Acolhimento
• Resolutivo, a todo instante e por todos
 Consultas ambulatoriais
• Anamnese e exame físico
• Imunização... ARV... quimioprofilaxias
• Antecedentes pessoais e familiares (hábitos e doenças)
• Uso de álcool e drogas (prévio e atual)
• Parceria sexual e uso de preservativo
• Expectativas e medos relacionados ao HIV
• Hábitos e momento pessoal
• Relação com os medicamentos
Acompanhamento ambulatorial
 Tempo de consulta e intervalo entre as consultas:
• Variável
 Controle de HMG e BQ:
• Inicialmente após 15 dias a 1 mês
• Depois junto com o CD4/CV
 Controle de CD4 e CV
• Após 8 -12 semanas
• Depois a cada 3 ou 4 meses
 Estratégias para garantir a adesão: individuais ou não
Relação entre progressão clínica e
marcadores laboratoriais
Acompanhamento ambulatorial
 Outros exames:
• Hemograma / Bioquímica
• Sorologias
 Sífilis, HBV, HCV, CMV(?), toxoplasmose, HTLV
 Repetir anualmente sorologias negativas
• PPD e RX de tórax
 Repetir PPD não reator
 Profilaxia
• PPF e urina 1
• Papanicolaou e citológico anal
Efeitos da Terapia Antirretroviral
Lei 9313 (1996) : acesso universal
Dramática
redução da
mortalidade
40 a 70%
Dramática
redução da
morbidade
60-80%
Dramática
Melhora da
utilização dos qualidade de
serviços de
vida !!
Sobrevida mediana aids no Brasil:
saúde 1982
a 1989 (Chequer): 5,1 meses
1995 (Marins):
1996 (Marins):
16 meses
58 meses