estudo das dimensões da papila gengival peri e interimplantar

UNIVERSIDADE SAGRADO CORAÇÃO
CARLOS EDUARDO FRANCISCHONE JUNIOR
ESTUDO DAS DIMENSÕES DA PAPILA GENGIVAL
PERI E INTERIMPLANTAR ATRAVÉS DA
GENGIMORFOMETRIA
BAURU
2011
CARLOS EDUARDO FRANCISCHONE JUNIOR
ESTUDO DAS DIMENSÕES DA PAPILA GENGIVAL
PERI E INTERIMPLANTAR ATRAVÉS DA
GENGIMORFOMETRIA
Tese apresentada à Pro-reitoria de
Pesquisa e Pós-graduação da Universidade
Sagrado Coração, como parte integrante
dos requisitos para obtenção do título de
Doutor no Programa de Doutorado em
Biologia Oral, área de concentração:
Implantologia, sob orientação do Prof. Dr.
Paulo Henrique Orlato Rossetti.
BAURU
2011
Francischone Junior, Carlos Eduardo
F8197e
Estudo das dimensões da papila gengival peri e
interimplantar através da gengimorfometria / Carlos
Eduardo Francischone Junior -- 2011.
52 f. : il.
Orientador: Prof. Dr.
Rossetti.
Co-orientador:
Prof.
Francischone.
Paulo
Dr.
Henrique
Carlos
Orlato
Eduardo
Tese (Doutorado em Biologia Oral - Implantologia)
- Universidade Sagrado Coração - Bauru - SP.
1. Papila periimplantar. 2. Papila interimplantar. 3.
Ausência de papila interimplantar. I. Rossetti, Paulo
Henrique Orlato. II. Francischone, Carlos Eduardo. III.
Título.
A Deus, que sempre iluminou e guiou meus caminhos.
DEDICATÓRIA
Ao meu pai,
Carlos Eduardo Francischone, especialista na arte de recuperar a alegria de seus
pacientes, devolvendo-lhes o sorriso, sua maior recompensa. Hoje, esses mesmos pacientes são
seus amigos, sinal de reconhecimento e estima. Meu maior exemplo de profissional, meu
melhor amigo nas horas difíceis e companheiro de trabalho. Seu amor, competência e
dedicação à Odontologia Brasileira despertaram em mim o entusiasmo e a vontade de abraçar
a essa profissão como minha fonte de realização em todos os sentidos. Seguir seus passos é
uma tarefa árdua, tamanho é o grau de notoriedade que atingiu, mas que sem dúvida é
engrandecedor!
Meu pai, meu educador, a formação que me deu me trouxe até aqui e me levará sempre
adiante. E é com esta certeza de estar sempre crescendo que gostaria de retribuir toda sua
dedicação. Pai, muito obrigado!!
À minha mãe,
Ana, por todo amor, carinho e dedicação. Pela luta diária em nos tentar mostrar qual o
caminho correto e seguro a ser seguido.
Aos meus irmãos,
Ana Carolina e Fabricio, pelo profundo amor e carinho devotados durante todos esses
anos, pelo apoio nos momentos mais importantes e sempre presentes nos mais difíceis.
À Prisicila, por sua enorme paciência, compreensão, alegria e entusiasmo. Companheira,
sempre apoiando as decisões e dando o equilíbrio adequando para todas elas.
Suas atitudes, o carinho e o amor que dedica ao nosso filho Lucca, dão o verdadeiro
significado da palavra Mãe e a certeza do que é AMOR.
Muito obrigado por ter entrado em nossas vidas, digo nossas, também por minha família, sei
o quanto você representa para eles e também a admiração que tem por você.
Obrigado por me aturar, aturar minhas manias (que não são poucas), não sei se eu mesmo me
aturaria.
Obrigado pelo amor e dedicação.
Ao nosso filho Lucca, me faltam palavras para descrever o que o Lucca representa para
toda nossa família, ele mudou totalmente o sentido da vida para todos nós, encheu nossas
casas de amor, carinho, molecagem e alegria.
Como é bom ter um filho como você, Lucca, papai e mamãe amam muito você.
Aos meus Sogros Sr. Flavio e Dna. Arlete, pelo exemplo de humildade, pela
dedicação em nos ajudar a cuidar de nosso filho Lucca, enquanto saímos para trabalhar!
Muito obrigado!
Ao Professor Dr. Paulo Rosseti,
Além de orientador, exemplo de dedicação à profissão. Meus sinceros agradecimentos por
toda sua dedicação a esta obra, sem a qual este trabalho não seria possível.
AGRADECIMENTOS
Aos meus Avós: Sebastião (in-memorian), Milthes, Cidinha (in-memorian) e
Romildo (in-memorian), por sempre estarem presentes na minha vida, zelando e
orando pelo meu bem-estar com profundo amor e carinho. Quanta saudade dos que
estão longe.
Aos meus Tios e Primos: Paulinho, Leda, Telma, Letícia e Rodrigo, sempre
marcantes e desprendidos, me apoiando e acreditando na conquista de meus sonhos.
Aos meus Amigos e Colegas do Doutorado e Mestrado, pelo apoio e
companheirismo ao longo do curso.
Às Irmãs da USC, por sempre acreditarem em meu trabalho e por darem a
oportunidade de poder me desenvolver dentro desta Universidade onde, realmente,
me sinto em casa.
Ao Professor Jobson, por sempre acreditar em nosso potencial, apoiando em
nosso trabalho. Muito obrigado!
Ao Professor Consolaro, pela dedicação a profissão e por seus ensinamentos
precisos quando e sempre que necessário.
Aos Colegas do Consultório: Ana Eliza, Fernando Bichuette, Juliana, Rose,
Karina, Ana Claudia, Mariana, Cida, em especial ao José Roberto, pelo
apoio, dedicação e o carinho com que sempre tratam os pacientes e a nós.
Ao meu amigo e colega, Juliano, pelo apoio e incentivo, nossa amizade, sempre
acompanhando minha caminhada dês de o segundo ano de faculdade enquanto
parceiros de algumas clínicas e hoje com a maior satisfação e alegria tenho você em
minha banca examinadora. Muito obrigado!
Ao
Professor
e
Amigo
Renato,
por
sua
lealdade,
desprendimento,
companheirismo, uma pessoa especial em todos os sentidos que nos surpreende
todos os dias, da o tom do verdadeiro equilíbrio e serenidade que faz com que
consiga ter o senso da justiça nas horas que a decisão deva ser tomada. Estudioso,
embarca em minhas maluquices e também cai do cavalo, mas não deixa de tentar,
demonstrando que sempre esta disposto a conseguir novas conquistas, antes deixar
claro suas opiniões, o que é muito bom para nosso trabalho em equipe. Sempre
pronto a ajudar em qualquer hora para qualquer situação, profissional ou pessoal,
quer seja para o atendimento de um paciente em pleno feriadão ou um simples e
fundamental não menos importante cafezinho, no meio do tumultuado expediente.
Obrigado por sua amizade! Obrigado por sua lealdade, estes anos todos!
Este ano de 2011, será o ano da vida deles, dele e da também amiga e querida Ana
Paula, estão grávidos!!! Ainda não se sabe se é um menino ou uma menina, mas a
alegria e ansiedade estão claros, estampados em suas faces. Desejo tudo de bom à
vocês três e estarei sempre ao lado de vocês para o que precisarem.
Ao Bruno e Caiê, pelo apoio, incentivo, amizade e lealdade, por estarem presentes
sempre quando preciso, de uma, duas, três ou quatro mãos para ajudar em algum
procedimento. São dois ex-alunos que estão sendo lapidado, realmente estamos
conseguindo o corte correto, fato este é o brilho de vocês que a cada dia fica mais
forte. Parabéns pela dedicação de vocês a nossa profissão.
A TODOS os Funcionários da Universidade do Sagrado Coração por seu
trabalho e dedicação.
A Todo departamento de Pós-Graduação, Professores e Funcionários da USC,
por estarem sempre prontos a nos ajudar com seu trabalho e dedicação.
A todos os meus pacientes, que me mostram dia após dia que a Clínica é e
sempre será SOBERANA.
RESUMO
A reabilitação através da osseointegração, vem buscando a cada dia soluções
estéticas que permitam um equilíbrio perfeito entre a estética branca e a estética
rosa. Nesta busca pelo equilíbrio o desafio maior está em se conseguir um tecido
peiimplantar que seja harmonioso em relação ao trabalho reabilitador, atendendo
desta forma as expectativas do paciente e do profissional. O objetivo deste estudo
retrospectivo foi avaliar a manutenção ou não dos níveis (altura e áreas) papilares
em regiões estéticas que receberam apenas 1 implante, 2 implantes contíguos, ou 2
implantes contíguos associados a enxertos de tecido ósseo e tecido gengival. A
amostra contou com 30 pacientes, de ambos os gêneros, que apresentavam 2
ausências dentárias contíguas em área estética da maxila (incisivo central e incisivo
lateral ou canino e incisivo lateral) e foram divididos em três grupos: Grupo I: um
implante instalado, sendo que o lado contralateral homólogo permanecia com os
dentes naturais. A prótese sobre implante traz um elemento em cantléver. Grupo II:
dois implantes instalados, sendo que o lado contralateral homólogo permanecia com
os dentes naturais. A prótese sobre implante é representada por duas coroas
unitárias. Grupo III: dois implantes instalados e associados aos enxertos de tecido
ósseo e gengival, sendo que o lado contralateral homólogo permanecia com os
dentes naturais. A prótese sobre implante é representada por duas coroas unitárias.
As medidas foram realizadas por softwares de imagem e submetidas à análise
estatística. Com base nos resultados encontrados, pode-se concluir que: As alturas
e áreas papilares são mais satisfatórias quando se usa um implante para dois
elementos protéticos, sendo 1 em cantléver. Que as alturas e áreas papilares sofrem
maiores perdas no caso de dois implantes contíguos. E ainda para a instalação de
dois implantes contíguos em área estética, recomenda-se ou indica-se a utilização
prévia de enxertos ósseos associados aos enxertos de tecido gengival.
Palavras Chave: Papila periimplantar. Papila interimplantar. Ausência de papila
interimplantar.
ABSTRACT
DIMENSIONS ANALYSIS OF THE PERI- AND INTERIMPLANT GINGIVAL
PAPILLA BY GINGIMORPHOMETRY
The rehabilitation by means of osseointegration has always been searching for
esthetic solutions to achieve the perfect balance between white and pink esthetics.
The greatest challenge in this search for balance is the achievement of a harmonious
peri-implant tissue in relation to the rehabilitation treatment performed, thereby
meeting both patient’s and professional’s expectations. This retrospective study
analyzed the maintenance or not of papillae levels (height and areas) in esthetic
regions receiving only one implant, two adjacent implants, or two adjacent implants
combined with bone and gingival grafts. The sample was composed of 30 patients of
both genders, who presented two adjacent missing teeth in esthetic maxillary area
(central and lateral incisor or canine and lateral incisor) and were divided into three
groups: Group I – one implant, with natural homologous teeth on the contralateral
side. The implant-supported denture had one cantilever pontic. Group II – two
implants, with natural homologous teeth on the contralateral side. The implantsupported denture consists of two single crowns. Group III – two implants combined
with bone and gingival grafts, with natural homologous teeth on the contralateral
side. The implant-supported denture consists of two single crowns. The
measurements were obtained using image softwares and submitted to statistical
analysis. Based on the results, it could be concluded that the papillae heights and
areas are more satisfactory when one implant is used for two teeth, with one
cantilever pontic; the papillae heights and areas exhibit greater loss if two adjacent
implants are placed; also, when two adjacent implants are planned in an esthetic
area, the previous accomplishment of bone grafts associated to gingival grafts is
recommended.
Keywords: Perimplant Gengival Papila. Interimplant Gengival Papila. Interimplant
Gengival Papila Loss.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 14
REFERÊNCIAS......................................................................................................... 22
ARTIGO .................................................................................................................... 29
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ...................................................... 52
12
1 INTRODUÇÃO
O fenômeno biológico da osseointegração, que possibilitou à Odontologia,
uma nova forma de retenção para prótese, através dos implantes de titânio,
proporcionou muitos avanços nas reabilitações protéticas desde as reposições totais
até as unitárias1,2,7,8.
No início, os implantes eram utilizados como forma de retenção para as
próteses fixas nos desdentados totais. Havia preceitos rígidos de procedimentos
cirúrgicos e protéticos emanados por Brånemark e equipe1 que deveriam ser
seguidos criteriosamente e que com isso proporcionava resultados previsíveis e
duradouros.1-6 A indústria disponibilizava componentes protéticos com pouquíssima
versatilidade, praticamente direcionados para forma de retenção. A partir de 1982,
alguns anos foram necessários para que os profissionais melhorassem a curva de
aprendizado e aplicassem com segurança os protocolos cirúrgicos e protéticos.
Na década de 90, paralelamente ao desenvolvimento da função imediata, que
trouxe alterações significativas nos protocolos cirúrgico e protético originais, as
empresas iniciaram projetos para a evolução e oferta de componentes protéticos
visando não só a função,mas também a estética. Com isso, evoluíram e
aumentaram as alternativas das reabilitações parciais e unitárias, com envolvimento
estético. Alguns estudos de acompanhamento longitudinal mostram também a
segurança da osseointegração e componentes protéticos no tratamento dos
edentulismos unitários.7-17
A partir da introdução da tecnologia CAD-CAM, em 1993 para o
desenvolvimento de pilares protéticos personalizados, fabricando-os em alumina e
zircônia como uma alternativa estética aos pilares de titânio, uma nova era deu início
nas reabilitações estéticas osseointegradas.18-23 Paralelamente, planejamentos e
resoluções clínicas inter ou multidisciplinares começaram a ser introduzidas junto
com a Implantologia, com a finalidade de melhorar os resultados estéticos das
reabilitações osseointegradas. Hoje, sem dúvida alguma, a Implantologia é a
especialidade odontológica mais dependente de outras especialidades, quando se
desejam resultados funcionais e estéticos otimizados.24-27 E isto se torna obrigatório
no momento em que há necessidade de reconstrução óssea e gengival para
13
harmonização da estética branca representada pelas coroas protéticas e estética
rósea representada pela gengiva, especialmente nos pacientes que apresentam
linha do sorriso alta.28
Nos dias atuais, o grande desafio é tornar a arte de reabilitar pacientes com
prótese osseointegradas imperceptíveis, sabendo-se que inúmeros fatores devem
ser profundamente analisados durante o planejamento estético, pois poderão
influenciar positiva ou negativamente no resultado estético final. Esses fatores vão
desde a análise inicial do paciente, limitações do caso, grau de complexidade,
envolvimento multi ou interdisciplinar, altura do sorriso, altura e dimensões da papila
gengival,15,45
contorno
e
zênite
gengival,9,15,46
alternativas
cirúrgicas
e
28
disponibilidade de componentes protéticos.
Por ser um tema extremamente complexo e em certos aspectos até
controverso,
motivou-nos
a
fazer
um
estudo
retrospectivo
das
relações
gengimorfométricas dos tecidos gengivais com as próteses unitárias contíguas
ancoradas em 2 ou 1 implantes, com e sem reconstrução óssea e gengival prévia,
em área estética.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
Esta revisão tem como meta expor os dados de literatura sobre a manutenção
da papila em três condições clínicas: interdentária, periimplantar e interimplantar. A
influência da cirurgia para tecido duro/mole na região estética também será citada
quando oportuno, assim como os métodos prognósticos utilizados.
a) Manutenção da papila interdentária
A manutenção dos tecidos moles é um assunto complexo. Em 1965, um
estudo clínico mostrou que a papila interdentária, quando excisada, não regenerava
completamente seu contorno e altura original,47 antecipando os desafios clínicos e
dificultando o prognóstico para o paciente.
Blatz, Harzeler e Strub, 34 anos depois, fizeram uma extensa revisão da
literatura sobre a restauração previsível e completa da papila interdentária,
apontando que as publicações apresentadas eram relatos de casos e pouco
conhecimento científico estava disponível sobre o sucesso longitudinal das técnicas
utilizadas.48
Chang, em 2007, avaliou trezentos e trinta adultos buscando uma associação
entre a morfologia da embrasura e a recessão na papila central. Uma associação
positiva ficou evidente entre a recessão na papila central e a idade, e uma
associação negativa entre a idade e a altura papilar. A recessão na papila central em
função da idade é mais frequente em larguras interditarias amplas e uma distância
maior entre a junção cemento-esmalte proximal e o ponto de contato.49
Em 2008, Ghezzi et al constataram que o tratamento combinado entre a
regeneração óssea guiada (ROG) e ortodontia para pacientes com defeitos intraósseos severos e migração dentária patológica impede o dano ao aparelho
regenerado e produz melhoras estéticas como resultado dos realinhamentos e
melhora na altura da papila. Em 14 pacientes, os resultados mostraram redução de
5,57mm na profundidade de sondagem e ganho de inserção de 5,86mm entre o
primeiro ano após a ROG e a ortodontia, com melhora na altura da papila observada
em nove dos 14 pacientes.50
15
Outro grande problema clínico está na manutenção da papila interdentária
após a extração do elemento dentário. Taleghani et al (2008) verificaram que
existem diversos métodos para manutenção da papila: uma opção envolve uma
prótese temporária com pôntico oval colocada no momento da extração para
sustentar as papilas proximais, o tecido mole vestibular, e o tecido gengival em
cicatrização. Também, o tecido pode ser esculpido pelo laser ou eletrobisturi. Em
alguns casos, a porcelana rosa pode ajudar numa estética adequada.51
Finalmente, Von Arx et al (2009) avaliaram a recessão gengival 1 ano após a
cirurgia apical em 70 dentes anteriores superiores (incisivos central e lateral, canino,
e primeiros pré-molares). Uma análise visual do aspecto vestíbulo-mediano das
alturas das papilas dos dentes tratados foi realizada antes e 1 ano após. Os
seguintes fatores influenciaram significativamente a recessão gengival: biótipo
periodontal (fino; p<0,05), profundidade de sondagem <2,5mm (p<0,03), e o tipo de
incisão (submarginal gerando menor recessão comparada à intrasulcular, incisão na
base da papila ou não envolvendo a papila). A análise visual não mostrou alterações
no nível gengival ou na altura papilar após 1 ano.52
b) Manutenção da papila periimplantar
Se a manutenção da papila entre dentes já era complicada, este assunto ficou
mais desafiador ainda após a introdução dos implantes unitários como terapia para
reposição dos elementos ausentes na região anterior da boca.
Em 1997, Jemt propôs um índice para verificar a regeneração da papila em
21 pacientes com 25 coroas implantossuportadas, após um período de 1,5 anos. O
índice utilizado foi: 0=ausência de papila e ausência de curvatura do tecido mole
adjacente ao implante; 1=menos da metade da altura da papila está presente,
contorno convexo de tecido mole adjacente à coroa implantossuportada e ao dente
está presente; 2=metade ou mais da metade da papila está presente; 3= a papila
preenche todo o espaço proximal e está em harmonia com as papilas adjacentes,
com contorno adequado do tecido mole; 4= papila hiperplásica cobrindo grande
parte da restauração e/ou dente adjacente.53
Mais tarde, Chang et al (1999), examinaram vinte pacientes adotando como
critérios o formato da coroa, e os parâmetros e condições do tecido mole. A
satisfação geral do paciente foi avaliada através da escala de análise visual (0-12).
16
Em comparação ao dente natural contralateral, os resultados mostraram que: 1) a
coroa implantossuportada era mais longa, possuía uma dimensão vestibulo-lingual
maior, 2) estava cercada por uma mucosa vestibular mais espessa, 3) a papila distal
possuía uma altura menor, 4) mostrava uma frequência maior de mucosite e
sangramento à sondagem e 5) maior profundidade de sondagem. Entretanto, a
escala de análise visual variou de 7 a 10.54
Se o processo de reparo da papila é complexo na situação dente-implante,
existiria alguma intervenção cirúrgica capaz de minimizar/impedir o problema?
Grunder, em 2000, avaliou a estabilidade do tecido mole ao redor de 10 implantes
unitários. Todos os casos incluíram ROG e enxerto de tecido conjuntivo. Um ano
após a colocação da prótese, a contração no tecido mole vestibular foi de 0,6mm em
média. O volume de tecido mole na área da papila aumentou em média 0,375mm, e
nenhuma papila perdeu volume.55
Além do enxerto associado, o momento da exposição do implante ao meio
bucal seria determinante no reparo bem sucedido da papila? Choquet et al (2001),
em estudo retrospectivo, analisaram vinte e seis pacientes (27 implantes) quanto ao
nível da papila entre dente e implante. Seis meses após a inserção, 17 implantes
foram expostos pela técnica convencional, enquanto os 10 remanescentes foram
expostos com uma técnica visando a regeneração da papila. Os autores observaram
que, quando a distância entre o ponto de contato das restaurações e a crista óssea
era de 5mm ou menos, havia 100% de papila em todas as vezes. Quando a
distância era maior ou igual a 6mm, a papila estava presente 50% das vezes ou
menos. A média de altura de papila foi 3,85mm. A técnica de papila modificada
gerou altura de 4,01mm.56 Esta técnica envolve a dissecção da mucosa mastigatória
do osso subjacente com um retalho de espessura total no sentido vestíbulo-palatino,
perpendicular à crista do rebordo, tanto nos aspectos mesial com distal do implante.
Uma incisão horizontal de espessura total é estendida da distal para mesial no lado
palatino compreendo quase dois terços da distância entre os dois dentes. Duas
incisões, paralelas entre si, são feitas no sentido vestíbulo-palatino criando um
retalho de espessura parcial estendendo-se para o palato, deixando o periósteo
intacto. Esta extensão é desenhada como uma faixa para ser posicionada no
aspecto mesial do implante. Uma dissecção horizontal de espessura parcial é feita
para conectar as duas incisões paralelas formando a faixa por deslize palatino. Uma
17
incisão final disseca a mucosa mastigatória do osso e incorpora a incisão de
espessura parcial numa incisão de espessura total em sentido vestibular.
Priest, em 2003, analisou cinquenta e um pacientes (55 implantes) por 1 e 9
anos (média de 3,5 anos), estabelecendo-se 1) o nível de regeneração papilar e
sulcular e 2) verificando-se se a morfologia do sulco é mantida após o período de
avaliação. Os resultados mostraram que a base do sulco sofre 0,06mm de recessão,
e a papila só mostra preenchimento em 75% dos casos. Ao longo dos anos, a papila
“cresce” lentamente a recessão sulcular diminui.57
Kan et al, também em 2003, publicaram um estudo onde quarenta e cinco
implantes foram colocados em dois estágios e avaliados após 32,5 meses (faixa de
12 a 78 meses). Mensurações lineares foram realizadas nas regiões proximais dos
dentes adjacentes, bem como nas regiões mesial, vestibular e distal dos implantes
unitários. Os resultados encontrados foram: regiões proximais dos dentes naturais:
mesial e distal (4,20mm); bem como 6,17mm, 3,63mm, e 5,93mm, para as regiões
mesial, vestibular e distal dos implantes colocados, respectivamente. O nível da
papila interproximal depende do nível ósseo interproximal do dente adjacente.
Dimensões maiores da mucosa periimplantar foram observados nos biótipos
espessos.58
Ryser et al (2005) analisaram a diferença de preenchimento das papilas
usando-se coroas provisórias imediatas e tardias, bem como a relação entre os
níveis ósseos horizontais e verticais com o preenchimento papilar. A morfologia
papilar foi classificada de 1 a 4. A temporização imediata ou tardia não foi um fator
significativo nas diferenças entres os níveis papilares e ósseos. Não houve diferença
significativa entre a distância horizontal e a manutenção da papila. Houve relação
significante entre a distância vertical do ponto de contato aos níveis ósseos, sendo a
distância do ponto de contato ao dente adjacente a mais crítica para manutenção da
papila. À medida que a distância do ponto de contato ao implante aumentava, havia
chance significativa de perda da papila.59
Fürhauser et al, em 2006 estabeleceram, com base na análise fotográfica, um
novo escore para avaliação da estética periimplantar, sendo utilizados a papila
mesial, papila distal, nível do tecido mole, contorno do tecido mole, deficiência do
processo alveolar, cor e textura do tecido mole. O escore varia de 0 a 2, sendo a
pontuação máxima igual a 14. Uma observação interessante é que o valor final do
18
escore nos 30 casos observados foi de 10,6 para os protesistas, 9,2 para os
cirurgiões, 9,9 para os estudantes de odontologia e 7,6 para os ortodontistas.60
Henriksson e Jemt, em 2004, analisaram dezoito pacientes que receberam
implantes unitários na área do incisivo central foram analisados após 1 ano em
relação ao volume do tecido vestibular, sendo utilizados dois tipos de pilares nas
restaurações: CeraOne e Procera personalizado. As papilas se recuperaram
espontaneamente, e nenhuma relação foi observada entre a presença da papila e o
tecido ósseo subjacente. Também, nenhuma relação foi estabelecida entre a
presença de papilas e a distância entre o ponto de contato e a crista óssea
subjacente.61
Em 2006, também como método de manutenção da papila periimplantar,
Margeas propôs usar o próprio dente do paciente durante as fases cirúrgica e de
cicatrização, com o tecido mostrando recessão mínima, gerando um resultado mais
estético.62
Existem outros fatores que também podem influenciar no nível da papila
periimplantar. Cardaropoli et al, em 2006, examinaram onze pacientes receberam
implantes em dois estágios, com intervalo de cicatrização de 6 meses. O nível do
tecido mole foi examinado antes e depois da colocação do implante, antes da
conexão do pilar, depois da colocação da coroa e após 1 ano de acompanhamento.
No intervalo entre a colocação da coroa e 1 ano, houve recessão de 0,6mm na
margem do tecido mole vestibular. O preenchimento papilar ≥50% foi observado em
32% dos casos no momento de colocação da coroa e em 86% dos casos após 1
ano. As alterações no tecido mole após a colocação das coroas podem afetar o
apelo estético da terapia restauradora.63
Cooper et al, em 2007, avaliaram trinta e nove indivíduos (43 implantes) após
3 anos de uso da restauração unitária implantossuportada, sendo realizado o
carregamento precoce após 3 semanas de instalação dos implantes. Os resultados
mostraram crescimento papilar de 0,61mm e 0,74mm após 1 e 3 anos. De modo
similar, os tecidos moles vestibulares periimplantares e o zênite gengival também
aumentaram em 0,34 e 0,51mm após 1 e 3 anos.64
Em 2008, De Rouck et al estudaram trinta pacientes tratados com enxertos e
implantes unitários na zona estética pela colocação e temporização imediata.
19
Exames clínicos e radiográficos feitos após 1, 3, 6 e 12 meses revelaram 0,98mm e
0,78mm de perda óssea nos aspectos mesial e distal. A recessão no tecido mole
vestíbulo-mediano e a contração nas papilas mesial/distal foi de 0,53, 0,41 e
0,31mm. A satisfação estética foi de 93%.65
Em 2008, Lops et al avaliaram quarenta e seis pacientes que receberam
implantes imediatamente pós-extração, tendo os implantes recebido as restaurações
quatro meses depois. Quando a distância dente-implante era de 3-4mm, e também
tendo-se a distância entre a base do ponto de contato ao osso interdentário entre 35mm, a papila interproximal estava significativamente presente.66 Porém, os autores
não relataram o quanto da papila estava presente.
Lai et al, também no ano de 2008, examinaram vinte e nove pacientes
receberam implantes Straumann na região anterior da maxila. Os tecidos foram
analisados no momento da colocação das coroas e seis meses depois. O pink
esthetic score variou de 6,90 a 9,55 após 6 meses. Os escores das papilas mesial e
distal, nível da margem do tecido mole, contorno do tecido mole, e sua cor
aumentaram significativamente no Acompanhamento. A maior alta foi verificada nos
casos com escore inicial entre 0 e 4.67
Em 2009, Chen, Darby e Reynolds examinaram os efeitos da extração sem
retalho em oitenta e cinco pacientes que receberam implantes imediatos nas regiões
dos incisivos centrais e laterais. Uma recessão significativa da papila mesial (6,2%),
papila distal (7,4%) e da mucosa vestibular (4,6%) foi observada entre a cirurgia e 1
ano depois (p<0,001). Sítios com margens inicialmente coronais atingiram níveis
próximos à linha de simetria do dente contralateral. Sítios ao nível ou apical falharam
em atingir a linha de simetria a recessão permaneceu. Para os sítios inicialmente
com margens ao nível gengival, uma recessão acima dos 10% ocorreu em seis dos
25 biótipos finos, comparados aos dois sítios de 19 biótipos espessos. A recessão foi
maior para os implantes colocados mais para vestibular nos alvéolos de extração.68
A regeneração óssea guiada também tem sido aplicada para melhorar o
prognóstico da papila periimplantar. Cosyn e De Rouck, no mesmo ano, avaliaram
vinte e sete pacientes receberam implantes 6-8 semanas após a extração dentária
em conjunto com ROG. As coroas implantossuportadas não eram mais largas do
que os dentes contralaterais e os tecidos moles vestibulares vestíbulo-medianos
20
mostraram níveis comparáveis após 21 meses de função. Os dados também
indicaram perda significativa da papila no aspecto distal dos implantes.69
De Rouck et al (2009), num estudo single-blinded, avaliaram 24 pacientes
receberam restaurações imediatas e 25 restaurações tardias. Exames clínicos e
radiográficos foram conduzidos após 3, 6 e 12 meses. A restauração tardia resultou
numa perda papilar inicial levando até 1 ano para atingir altura comparável à da
restauração imediata. A recessão vestíbulo-mediana foi 2,5-3 vezes maior após a
restauração tardia, gerando 0,75mm de perda adicional em comparação à
restauração imediata, após 1 ano.70
Finalmente, Lee et al, em 2009, analisaram vinte e cinco pacientes que
receberam implantes unitários nas posições de pré-molares e molares. Radiografias
foram utilizadas para medir a distância entre o pico das papilas e o osso da crista,
tanto do lado dos implantes como do lado correspondente aos dentes naturais.
Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada entre os aspectos
mesial e distal comparando-se o lado artificial com o lado natural.71
c) Manutenção da papila interimplantar
Um dos trabalhos mais clássicos sobre a manutenção da papila interimplantar
foi realizado por Tarnow et al, em 2003. Cento e trinta e seis papilas interimplantares
de 33 pacientes foram avaliadas por 8 examinadores após anestesia local, com uma
sonda periodontal sendo colocada até o pico ósseo. A altura média das papilas entre
os implantes foi de 3,4mm (faixa de 1 a 7mm). Estes resultados alertaram os clínicos
para os riscos de dois implantes contíguos na zona estética e as modificações que
seriam necessárias nos planos de tratamento.72
Kourkouta et al, em 2009, avaliaram quinze adultos com dois ou mais
implantes adjacentes na região anterior da maxila participaram do estudo. A
dimensão vertical média das papilas interimplantares (distância da ponta da papila
até à crista óssea) foi de 4,2mm. A ponta da papila entre dois implantes estava em
média 2mm mais apical comparada aos sítios dente-implante. A perda de altura
papilar foi em média 1mm no caso de temporização imediata e 2mm no caso de uma
prótese removível. Houve uma associação significativa entre o protocolo de
temporização e a altura papilar ausente, também influenciada pela distância
horizontal entre os implantes.73
21
d) Técnica da gengimorfometria
Weinlander et al, 2008, propuseram uma nova técnica para quantificação
longitudinal das mudanças nas alturas e áreas papilares. Fotos dos seis dentes
anteriores superiores foram padronizadas (posicionador, distância do plano dos
dentes ao filme) e importadas no formato jpeg para um programa de mensuração
(Osirix). Foram realizadas medidas dos seguintes parâmetros: 1) altura mesial e
distal da papila, 2) área mesial e distal da papila, 3) altura do tecido mole no zênite
gengival (recessão), e 4) perímetro do tecido mole. As medidas foram fornecidas em
pixels (altura) e pixels quadrados (áreas). A reprodutibilidade da técnica foi
confirmada neste artigo.74
22
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29
ARTIGO
ESTUDO DAS DIMENSÕES DA PAPILA GENGIVAL PERI E INTERIMPLANTAR
ATRAVÉS DA GENGIMORFOMETRIA
30
Introdução
A preservação da arquitetura e saúde dos tecidos moles, quer seja ao redor
dos dentes ou implantes, implica na manutenção longitudinal dos níveis estéticos
das papilas interdentárias, periimplantares, ou interimplantares. Ao longo dos anos,
com o conceito de osseointegração aplicável também às reabilitações parciais e
unitárias,1,2,15
o
posicionamento
tridimensional
final
dos
implantes,
obtido
indiretamente muitas vezes por procedimentos multidisciplinares (ex., enxertos,
ortodontia, cirurgia para tecidos moles e duros),3 é apenas um dos fatores no
estabelecimento de papilas duradouras e impedimento dos buracos negros que
comprometem a fonética, estética, e auto-estima do paciente.
Na região anterior, as papilas são formadas por tecido conjuntivo em formato
piramidal, com base voltada para cervical e ápice voltado para incisal. O ponto de
contato proximal entre dois dentes ou restaurações determina o comprimento ápicoincisal da papila. Esta configuração espacial é concebida também pelo nível do
tecido ósseo subjacente, linha da junção cemento-esmalte, e pelo formato/largura da
coroa e raiz dentária.4,5 Classicamente, a literatura define o paciente em dois
biótipos gengivais (espesso-plano, delgado-festonado) sendo que o primeiro
apresenta prognóstico mais favorável do ponto de vista reparador e regenerativo.6
Também, a distância entre a plataforma de dois implantes vizinhos, distância entre
dente e implante, e a espessura da tábua óssea vestibular são considerados
elementos diagnósticos na determinação da previsibilidade de manutenção e
formação ou não destas papilas.7,8
Entretanto, o suprimento sanguíneo dificultado9 e a ausência das fibras que
dão tônus e resiliência adequada à papila interdentária (circulares, dentogengivais,
dentoperiosteais, e transeptais) são fatores críticos na regeneração destes tecidos.10
Ainda, a presença de uma distância biológica periimplantar similar aos dentes
naturais11 por si própria não é garantia de uma saúde papilar (e por conseguinte, do
formato) mantidos a longo prazo.
A solução protética mais comum nestes casos tem sido a extensão apical do
ponto de contato entre as restaurações, criando uma ilusão estética.12 Quando os
implantes adjacentes estão muito próximos, próteses com extensões (cantiléveres),
onde um dos implantes não é colocado em função, tem se mostrado uma conduta
31
clínica.13 Entretanto, os níveis papilares destas restaurações não têm sido avaliados
sistematicamente.
O objetivo deste estudo foi avaliar a manutenção ou não dos níveis papilares
em regiões estéticas que receberam apenas 1 implante, 2 implantes contíguos, ou 2
implantes contíguos associados a enxertos de tecido ósseo e tecido gengival, em
área estética.
As hipóteses nulas testadas foram: 1) não existem diferenças entre os níveis
papilares ao redor dos implantes e dos dentes naturais comparando-se as hemiarcadas do mesmo paciente; 2) não existem diferenças entre as alturas e áreas
papilares mesiais, distais e entre implantes ou entre pôntico e implante instalados na
mesma hemi-arcada para os três grupos testados.
Material e método
Pacientes
Neste estudo retrospectivo multicêntrico, trinta pacientes que receberam
próteses sobre implantes foram tratados em 2 clínicas particulares e na clínica de
pós-graduação da Universidade Sagrado Coração – Bauru, Brasil. Os pacientes que
apresentavam 2 ausências dentárias contíguas em área estética da maxila (incisivo
central e incisivo lateral ou canino e incisivo lateral), foram divididos em três grupos
conforme a modalidade de tratamento realizada (Fig. 1):
Grupo I: um implante colocado, sendo que o lado contralateral homólogo,
permanecia com os dentes naturais. A prótese sobre implante traz um elemento em
cantléver.
Grupo II: dois implantes colocados, sendo que o lado contralateral homólogo
permanecia com os dentes naturais. A prótese sobre implante é representada por
duas coroas unitárias.
Grupo III: dois implantes colocados e associados aos enxertos de tecido
ósseo e gengival, sendo que o lado contralateral homólogo permanecia com os
dentes naturais. A prótese sobre implante é representada por duas coroas unitárias.
32
Ressalte-se que, os pacientes que apresentavam ausências de 2 incisivos
centrais superiores foram excluídos da amostra, tendo em vista a impossibilidade de
comparações individuais por terem papilas comuns localizadas na linha média. Além
disso, anatomicamente, após a perda dos 2 incisivos centrais a papila gengival está
presente em função de ser sustentada pelo tecido ósseo cortical que sempre
permanece na linha média ao longo do tempo. Esse tipo de situação clínica sempre
proporciona bons resultados estéticos, seja pela presença completa da papila
interimplantar, ou seja pela compensação protética, aumentando o contorno das
duas ameias mesiais das 2 coroas, quando da presença parcial da papila gengival
interimplantar15.
Protocolo cirúrgico
Os procedimentos cirúrgicos para instalação dos implantes foram realizados
por 3 profissionais experientes e de acordo com os protocolos preconizados por
Brånemark e colaboradores.14 Os implantes utilizados possuíam plataforma de
4,1mm hexagonal externa, tendo comprimentos variados, e instalados a nível ósseo
em relação à face vestibular. As suturas foram realizadas com fio de seda 4-0 e a
medicação antibiótica, anti-inflamatória e analgésica prescrita. Após 4 a 6 meses os
implantes foram expostos e iniciaram-se os procedimentos clínicos para adequação
do tecido gengival através da instalação de cicatrizadores e/ou restaurações
provisórias. No grupo III, os enxertos de tecido ósseo e gengival foram colocados
numa primeira fase, e após 4 meses os implantes sendo colocados, numa segunda
fase.
Protocolo protético
Todos os pacientes foram reabilitados conforme protocolos protéticos em
desenvolvimento na época para próteses implantossuportadas.15 Somente após o
condicionamento e estabilização dos contornos e papilas gengivais, é que os pilares
protéticos definitivos foram instalados sobre os implantes, seus parafusos
torqueados seguindo-se as recomendações do fabricante, e as embocaduras dos
parafusos seladas com guta-percha e resina composta. Procedimentos normais de
moldagem, prova e entrega das próteses definitivas foram aplicados. As tomadas
fotográficas foram feitas, entre 6 a 12 meses da instalação das próteses, com ângulo
33
de 90º em relação à face vestibular, a uma distância de 28cm, abertura 800,
velocidade 125,1.3X, envolvendo os 6 dentes anteriores. A máquina fotográfica
utilizada foi a D100 e a objetiva Medical-Nikkor, 120mm (Nikon, Japão).
Avaliação do nível das papilas (altura e área)
Em
função
do
planejamento
cirúrgico-protético
realizado,
dois
questionamentos foram feitos antes da mensuração da altura papilar:
Situação da hipótese 1: comparando-se as hemi-arcadas no mesmo paciente,
será que existe diferença para a altura e a área ocupada pelas papilas, em relação
aos dentes naturais e áreas reabilitadas? (Fig. 1, regiões em azul).
Situação da hipótese 2: para a mesma hemi-arcada, será que existe diferença
entre a área e a altura das papilas adjacentes aos implantes, entre implantes e entre
implante-pôntico, em relação às diferentes técnicas cirúrgicas/protéticas realizadas?
(Fig. 2, regiões em azul).
Para avaliar a altura e a área das papilas na região anterior, foi adotada a
técnica da gengimorfometria,16 da seguinte forma:
As fotografias já obtidas e catalogadas envolvendo a região dos seis dentes
anteriores, a gengiva vestibular, a mucosa alveolar, até as papilas distais dos
caninos de cada lado
foram colocadas num programa de imagens (Adobe
Photoshop CS3 Extended, version 10.0, Adobe Systems Incorporated). Depois,
usando-se a ferramenta Image, Rotate Canvas, o plano incisal dos seis dentes
anteriores foi girado em sentido horário ou anti-horário, permanecendo paralelo à
uma linha imaginária. Mais tarde, usando-se a ferramenta Rectangular Marquee
Tool, envolveu-se a região distal papilar intercanina, a gengiva vestibular, e parte da
mucosa alveolar, sendo copiada e colocada para um novo arquivo. Agora, o arquivo
foi transferido para um programa de apresentações (PowerPoint 2007, Microsoft
Corporation), usando-se um fundo preto para melhora do contraste com a foto.
Então, aplicando-se a ferramenta Inserir Formas, selecionou-se Forma Livre, cor
azul, e os contornos papilares foram traçados manualmente, do zênite cervical
passando pelo pico da papila e chegando ao outro zênite cervical do dente vizinho.
Este processo foi realizado com aumento 200% na tela. Mais tarde, selecionou-se a
34
ferramenta Inserir, Formas, Reta, e segmentos foram traçados de um zênite ao
outro.
Depois, as delimitações dos contornos papilares obtidos no Powerpoint 2007
foram inseridas num programa de mensuração (ImagemTool, UTHSCSA). Usandose as ferramentas Distance e Area, foram mensuradas a altura e área da papila,
com resultados fornecidos respectivamente em pixels e pixels quadrados (Fig. 3).
Média e desvio-padrão foram obtidos para cada grupo.
Resultados
Altura das papilas: hemi-arcadas com e sem implantes (Fig. 1, Situação 1)
A comparação da altura papilar dentro de cada grupo produziu diferenças
significativas apenas nas situações II e III (teste t de Student; p<0,001 e p=0,004,
respectivamente). Comparadas com o lado da dentição natural, as reduções nas
alturas papilares corresponderam à 52,90% e 36,97%, respectivamente, nos grupos
II e III. No grupo I, embora a redução tenha sido de 18,86%, esta não foi
estatisticamente significativa (p>0,05) (Tabela 1).
Áreas das papilas: hemi-arcadas com e sem implantes (Fig. 1, Situação 1)
A comparação da área papilar dentro de cada grupo também produziu
diferenças significativas apenas nas situações II e III (teste t de Student, p=0,001;
teste de Mann-Whitney, p=0,003). Comparadas com o lado da dentição natural, as
reduções
nas
áreas
papilares
corresponderam
à
56,03%
e
44,61%,
respectivamente, nos grupos II e III. No grupo I, a redução foi de 33%, mas não
estatisticamente significativa (Tabela 1).
Altura das papilas: na mesma hemi-arcada (Fig. 2, Situação 2)
No grupo I, houve diferença estatisticamente significante comparando-se as
seguintes alturas papilares (distal x mesial; central x mesial) (letras c, d; ANOVA,
Tukey p=0,00009). No grupo II, diferenças estatisticamente significativas foram
encontradas entre todas as posições (letras g, h, i; teste ANOVA, Tukey p<0,001).
35
Finalmente, no grupo III, diferenças significativas foram encontradas (ANOVA,
p=0,011), mas apenas entre as alturas papilares central e mesial aos implantes (letra
k; ANOVA, Tukey,p=0,002) (Tabela 2).
Área das papilas: na mesma hemi-arcada (Fig. 2, Situação 2)
No grupo I, houve diferença estatisticamente significante comparando-se as
áreas papilares distal e central ao implante, bem como central e mesial ao implante
(letras
a,
b;
teste ANOVA,
Tukey
p=0,00003).
No
grupo
II,
diferenças
estatisticamente significativas foram encontradas, sendo entre as áreas distal x
central, e central x mesial aos dois implantes (letras e, f; ANOVA, Tukey,
p=0,00003). Finalmente, no grupo III, diferenças estatisticamente significativas foram
encontradas entre as áreas central e mesial aos implantes (letra j, ANOVA, Tukey,
p=0,026) (Tabela 2).
Discussão
Hipótese 1, situação 1
A hipótese nula foi parcialmente rejeitada. Para a área e altura de papila,
apenas o grupo I não mostrou diferenças. A estratégia usada (prótese
implantossuportada com instalação de apenas 1 implante e uma das unidades em
cantléver) mostrou-se capaz de estabilizar os níveis papilares ao longo do tempo
(Fig. 4). O cantléver funciona como pôntico na região anterior, evitando-se a
colocação de dois implantes adjacentes. Por outro lado, as alturas e áreas papilares
encontradas no grupo II refletem o efeito deletério de dois implantes adjacentes,
principalmente na região anterior (Fig. 5). Este fato pode ser comprovado
observando-se que o grupo II mostrou perdas maiores nas alturas e áreas papilares
quando comparado ao grupo I (Tabela 1). Neste sentido, a intervenção cirúrgica
mínima e o condicionamento do tecido mole feito pela prótese provisória e mantido
pela prótese definitiva são ferramentas ideais para obter e manter estética
adequada.
36
Ainda, outro fator interessante é a colocação do enxerto de tecido ósseo e
gengival numa fase anterior à colocação dos dois implantes (grupo III), procedimento
recomendado quando houver desejo de instalar dois implantes contíguos (Fig. 6).
Apesar de existir deficiência em área e altura papilar, ela é menor comparada ao
grupo II.
A análise comparativa do lado que contém os implantes com o lado
contralateral que contém dentes naturais adotada nesta pesquisa, seguramente
possibilitou quantificar com precisão, o comportamento das alturas e áreas das
papilas interimplantares. Através da técnica da gengimorfometria, usando aumento
de 200%, pode-se constatar perdas extremamente significativas no grupo II, tanto
em altura (52,90%) como em área (56,03%) das papilas interimplantares, quando
comparadas com as papilas existentes entre os dentes naturais do lado contralateral
(Fig. 5). Essas perdas refletem em complicações cirúrgico-protéticas difíceis de
serem solucionadas sob o ponto de vista estético.
Por outro lado, as perdas em altura e área das papilas interimplantares
apresentadas pelo grupo III (36,97% e 44,61 %, respectivamente) apesar de serem
estatisticamente significantes, demonstram comportamento clínico aceitável e
previsível quando se propõe instalar dois implantes contíguos em área estética (Fig.
6).
Perdas menos significativas foram observadas no grupo I (18,86% para altura
da papila 33% para área de papila), quando comparadas com os grupos II (52,90% e
56,03%) e grupo III (36,97% e 44,61%). Isto nos fez recomendar ou dar preferência
para o uso da técnica do grupo I.
Essas perdas percentuais de altura e área da papila gengival interimplantar só
foram possíveis de serem detectadas e quantificadas ao adotarmos o lado
contralateral com dentes naturais como referência ou controle. Por essa razão que
também não utilizamos na mostra, dois implantes contíguos instalados nas áreas
dos incisivos centrais. Alguns autores também mencionaram recuperação parcial de
papilas gengivais, apesar de terem utilizado metodologias diferentes da empregada
nessa pesquisa. Priest17 mostrou que a papila só apresenta preenchimento em 75%
dos casos. Kourkouta et al18 demonstraram que a ponta da papila entre dois
implantes estava em média 2mm mais apical comparada às papilas entre denteimplante. Furhauser et al19 estabeleceram uma nova metodologia, através de
37
escores para avaliação da estética periimplantar, usando fotografias. Seus escores
mostraram resultados satisfatórios de papilas em 60 a 70% dos casos. Índices,
estes, considerados altos quando se analisa harmonia estética do tecido gengival,
em especial em paciente que apresentam linha do sorriso alta.
Hipótese 2, Situação 2
Aqui, a hipótese nula foi totalmente rejeitada. A idéia deste modelo foi
comparar as alturas e áreas papilares, onde uma das regiões possuía papila
periimplantar (região dente-implante), e a outra papila interimplantar (entre os dois
implantes) ou “papila” entre o implante e o cantléver (Tabela 2).
No grupo I, a “papila” gengival localizada entre o pôntico e o implante mostrou
menor altura e área (49,10 e 26,51) quando comparada às alturas e áreas papilares
entre implante-dente (92,85 e 4095,90) e entre pôntico-dente (86,55 e 3886,90), com
diferença estatisticamente significante. Apesar de existir diferença estatística, sob o
ponto de vista clínico essa alternativa restauradora permite equilibrar a harmonia
estética dos níveis papilares, desde que se adote o seguinte procedimento (Fig. 4): o
pôntico da prótese provisória deve comprimir o tecido gengival, criando-se um perfil
de emergência subgengival para alojar o pôntico da prótese definitiva, definindo e
garantindo a manutenção do contorno gengival em forma de arco côncavo regular, já
que a crista óssea sofre aplainamento irreversível.
No grupo II, a papila entre os dois implantes (implante-implante) mostrou
menor área e altura do que a papila mais mesial (implante-dente) e a papila mais
distal (implante-dente), com significância estatística. Semelhante à hipótese 1, estes
achados também mostraram ser esta a situação clínica mais desfavorável para
manutenção dos níveis de altura e área papilares (Fig. 5). Esses resultados
comprometem definitivamente a resolução estética, em especial nos pacientes com
linha do sorriso alta. A possibilidade de confeccionar papila artificial em resina ou
porcelana não satisfaz a exigência estética, pelo fato de criar uma interface entre a
gengiva natural e a artificial (Fig. 5). Até mesmo a confecção de uma epítese
gengival não resolve o problema estético, pela mesma razão da presença de
interface entre a gengiva natural e a artificial.
38
No grupo III, a papila entre os implantes (implante-implante) também mostrou
menor área e altura do que a papila mesial (implante-dente) e a papila mais distal
(implante-dente). Porém, essa situação clínica oferece resultados muito melhores
que o grupo II e deveria ser a opção de escolha para a possibilidade de instalação
de dois implantes contíguos em área estética (Fig. 6).
A Tabela 2, que também contém os dados referentes aos comportamentos
estéticos apenas do hemi-arco onde os implantes estão presentes, também
demonstram resultados estéticos catastróficos quando dois implantes contíguos são
instalados (grupo II), sem a prévia reconstrução óssea e gengival. Estes dados vem
confirmar os dados da Tabela 1, porém de forma localizada. Nota-se um
comprometimento total da altura e área das papilas entre os dois implantes do Grupo
II, quando comparados com os grupos III e I.
Se analisarmos os dados da Tabela 2, nota-se que, para os três grupos,
sempre as papilas mesiais e distais aos implantes apresentam maiores alturas e
áreas do que as papilas entre os implantes, com situação agravada para o Grupo II.
Esses dados estão em concordância com os achados de Kan et al20 que observaram
que a altura da papila gengival depende da altura da crista óssea alveolar do dente
vizinho ao implante, seja para mesial ou distal.
Da mesma forma, Kourkouta et al18 chegaram à conclusão de que a média de
perda de altura papilar entre dois implantes é de 2mm em relação à altura papilar
dente-implante. No trabalho clássico de Tarnow et al21, 2003, alertam os clínicos
para os riscos de dois implantes contíguos em zona estética e as modificações que
seriam necessárias nos planos de tratamento. Considerando esses dados onde as
papilas entre implante-dente são sempre mais volumosas e mais altas do que entre
implantes, em função da presença da crista óssea dos dentes vizinhos aos
implantes, Francischone et al22, sugerem, através de movimentação ortodôntica
prévia, reduzir espaços edêntulos de dois dentes para um ou transformando espaço
protético múltiplo em unitários alternados com dentes entre eles, para depois instalar
um implante. O resultado estético torna-se mais previsível e desejável.
Assim, as opções reabilitadoras mais simples, seguras e previsíveis estão
relacionadas com o uso de um implante e uma prótese em cantléver. Quando se
propõe utilizar dois implantes contíguos em área estética é mandatório o uso de
enxerto ósseo e gengival previamente à instalação dos dois implantes.
39
Um aspecto paralelo e complementar que deve ser abordado na indicação da
opção de uso de um implante suportando uma prótese em cantléver é o seu
comportamento biomecânico. Barreto, Francischone e Nary F°13 recomendam
ajustes
oclusais
cuidadosos,
com
leve
contato
na
posição
de
máxima
intercuspidação funcional apenas no retentor, deixando o cantléver livre de oclusão.
Durante os movimentos funcionais de protrusão e lateralidade, a guia de desoclusão
deve ser realizada apenas na face palatina do retentor, deixando o cantléver livre
durante esses movimentos (Fig. 7). As avaliações clínicas periódicas realizadas nos
10 casos do grupo I mostraram normalidade e estabilidade das próteses e do tecido
ósseo periimplantar.
As porcentagens de perda de altura e área papilar vislumbradas nas Tabelas
1 e 2 servem para que clínicos e pacientes entendam como a previsibilidade estética
é complexa e governada por diversos fatores; a capacidade de reparo ou
recuperação total do tecido papilar depende também, mas não está restrita apenas
as habilidades do cirurgião ou do protesista. Tentativas de se sobrepujar o papel
histórico do controle químico-mecânico da placa, assumindo-se que novos desenhos
de implantes, conexões e plataformas ou novas superfícies sejam capazes de
melhorar os níveis papilares por si mesmas, ainda representam idéias incipientes.
Novos produtos e novas abordagens tecnológicas, com seguimentos a longo prazo
também são aguardados pela comunidade científica e clínica, com a intenção de
otimizar a estética nessas situações clínicas aqui estudadas.
Conclusão
Com base nos resultados encontrados, pode-se concluir que:
1. As alturas e áreas papilares são mais satisfatórias quando se usa um
implante para dois elementos protéticos, sendo 1 em cantléver.
2. As alturas e áreas papilares sofrem maiores perdas no caso de dois
implantes contíguos.
40
3. Para a instalação de dois implantes contíguos em área estética,
recomenda-se ou indica-se a utilização prévia de enxertos ósseos
associados aos enxertos de tecido gengival.
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41
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43
FIGURAS
b
a
c
Figura 1 - Três formas de comparação para altura e área na situação 1. a) Grupo I, b)
Grupo II e c) Grupo III. As regiões em azul representam as regiões de
comparação.
44
a
b
c
Figura 2 - Três formas de comparação para altura e área na situação 2. a) Grupo I, b)
Grupo II e c) Grupo III. As regiões em azul representam as regiões de
comparação.
45
Figura 3 - Contornos traçados fornecendo as referências para mensuração da área e altura
papilar.
46
A
C
E
B
D
F
Figura 4 - Um implante suportando prótese fixa com umas das unidades em cantléver: A Pilar protético instalado e fixado sobre implante na área do 23; B - Prótese fixa
cimentada sobre o pilar protético, tendo o dente 22 em cantléver. Notar contorno
e papilas gengivais esteticamente adequadas; C - Vista lingual da prótese fixa
com um dos elementos em cantléver; D - Radiografia periapical mostrando nível
ósseo periimplantar satisfatório, no controle pós-operatório imediato; E - Vista
vestibular mostrando estabilidade e normalidade dos tecidos gengivais
periimplantares e sob o cantléver, no controle clínico de 15 anos; F - Controle
radiográfico de 15 anos, mostrando estabilidade e corticalização do tecido ósseo
periimplantar.
47
A
C
B
D
Figura 5 - Dois dentes retendo duas coroas unitárias: A - Pilares protéticos de zircônia
instalados e fixados sobre os implantes; B - Coroas unitárias com gengiva
artificial cimentadas sobre os pilares protéticos; observar comprimentos maiores
das coroas clínicas, bem como ausência de papila gengival entre os dois
implantes. C - As papilas gengivais próximas aos dentes naturais 11 e 14
mostram-se satisfatórias e a papila gengival entre os dois implantes está
ausente. D - Radiografia periapical, mostrando presença de crista óssea alveolar
nas faces mesial do 14 e face distal do 11, e ausência de crista óssea alveolar
entre os dois implantes.
48
A
B
C
D
E
F
G
Figura 6 - Dois implantes associados aos enxertos de tecido ósseo e gengival, retendo
duas coroas unitárias: A - Vista vestíbulo-incisal mostrando falta de volume
gengival e provavelmente ósseo; B - Espessura óssea insuficiente para instalar
implante e depressão vestibular; C - Bloco de enxerto ósseo autógeno removido
da região retromolar, em forma de “L”, colocado na área correspondente aos
dentes 11 e 12, com finalidade de reconstruir espessura e altura óssea; D - Vista
incisal, após enxertos ósseo e gengival mostrando aumento de volume; E Radiografia periapical mostrando os dois implantes já osseointegrados e os
pilares protéticos fixados sobre eles; notar níveis ósseos satisfatórios nas regiões
periimplantares; F - Coroas provisórias cimentadas sobre os dois implantes,
direcionando a gengiva para a estética; notar configuração do arco côncavo
gengival. G - Coroas protéticas já cimentadas sobre os dois implantes. Observar o
contorno e papilas gengivais, numa configuração de arco côncavo regular.
49
A
C
B
D
Figura 7 - Um implante suportando prótese fixa com uma de suas unidades em cantléver:
A - Fita demarcadora de contato interposta entre os dentes anteriores, na fase de
ajustes da guia anterior, durante o movimento funcional de protrusão; B - Vista
lingual mostrando as demarcações das excursões protrussivas nas faces
palatinas das coroas dos 11 e 21. Notar que o pôntico em cantléver (12) está livre
de demarcação de contatos protrusivos; C - Movimento funcional de protrusão
determinado pela trajetória incisal realizada às custas das faces palatinas dos 11
e 21 e notar pôntico em cantléver (12), livre de contatos protrusivos; D Radiografia periapical mostrando prótese fixa em cantléver retida por um
implante e nível ósseo periimplantar satisfatório.
TABELAS
Tabela 1 - Média e desvio-padrão da altura e área das papilas na situação 1.
Perda (%)
Perda (%)
Alturas (pixels)
Áreas (pixels quadrados)
Implante
Dente
Implante
Dente
I
49,10±18,47
56,3±30,0 B
18,86
2651,7±928,5
2968,0±1718,3 A
33,00
II
41,4±20,1 b
87,9±19,9 B,b
52,90
2006,80±446,80 a
4703,0±1424,3 A,a
56,03
III
45,7±12,3 d
77,9±20,5 B,d
36,97
2067,70±1128,40 c
4786,7±1526,6 A,c
44,61
10 indivíduos por grupo.
Letras iguais na mesma linha indicam diferenças estatisticamente significativas.
a: teste t de Student, p=0,001; b: teste t de Student, p<0,001; c: Mann-Whitney, p=0,003; d: teste t de Student, p=0,004.
Letras iguais na mesma coluna indicam diferenças estatisticamente significativas.
A: ANOVA (1 critério), p=0,023; B: ANOVA (1 critério), p=0,009.
50
Tabela 2 - Média e desvio-padrão da altura e área das papilas na situação 2.
Altura analisada (pixels)
Área analisada (pixels quadrados)
Distal aos
Implantes
Entre implantes
Mesial aos
implantes
Distal aos implantes
Entre implantes
Mesial aos implantes
I*
86,55±29,63 c
49,10±18,47 c,d
92,85±20,95 d
3886,90±1241,98 a
2651,70±928,50 a,b
4095,20±916,08 A,b
II
73,03±25,16 g,i
41,42±20,12 g,h
108,38±16,20 C,h,i
4409,30±1799,63 e
2006,80±446,80 e,f
6191,00±1983,58 A,B,f
III
67,10±25,41
45,75±12,31 k
84,20±16,68 C, k
4278,70±2261,89
2067,70±1128,40 j
4541,90±1236,45 B,j
10 indivíduos por grupo.
* no grupo I, apenas um implante colocado. A papila distal é realmente a mais distal ao implante. A papila central ao implante fica entre o
implante e o pôntico.
Letras iguais minúsculas na mesma linha indicam diferenças estatisticamente significativas.
(a,b: ANOVA Tukey p=0,00003); (c,d: ANOVA Tukey p=0,00009); (e,f: ANOVA Tukey p=0,00003); (g,h,i: ANOVA p<0,001);
(j: ANOVA Tukey p=0,026); (k: ANOVA p=0,002).
Letras iguais maiúsculas na mesma coluna indicam diferenças estatisticamente significativas.
(A, B: ANOVA Tukey, p=0,008); (C: ANOVA, Tukey, p=0,019).
51
52
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA