Protocolo de Procedimentos Influenza A (H1N1)

Centro Estadual de Vigilância em Saúde
Influenza A H1N1
Protocolo de procedimentos
Atualizado em 03/06/2009
1
Protocolo de procedimentos - influenza A(H1N1)
1. DEFINIÇÕES
1.1. Caso suspeito
Indivíduo que apresentar doença aguda de início súbito, com febre* - ainda
que referida** - acompanhada de tosse e/ou dor de garganta, na ausência de
outros diagnósticos, podendo ou não estar acompanhada de outros sinais e
sintomas como cefaléia, mialgia, artralgia ou dispnéia, vinculados aos itens A e ou
B abaixo:
A) Ter retornado, nos últimos 10 dias, de países com casos confirmados
de infecção pelo novo vírus A (H1N1); OU
B) Ter tido contato próximo, nos últimos 10 dias, com uma pessoa
classificada como caso suspeito ou confirmado de infecção humana pelo
novo vírus influenza A(H1N1).
* Considera-se febre como a elevação da temperatura corporal acima de 37,5º C.
** Significa que o próprio indivíduo mediu a temperatura, verificou que estava acima do valor de
referência e informou ao profissional de saúde.
1.2 Caso confirmado
•
Indivíduo com a infecção pelo novo vírus Influenza A(H1N1), confirmado pelo
laboratório de referência, por meio da técnica de RT-PCR em tempo real.
•
Caso suspeito para o qual não foi possível coletar amostra clínica para
diagnóstico laboratorial (ou a amostra foi inviável) E que tenha sido contato
próximo de um caso laboratorialmente confirmado.
1.3 Caso descartado
•
Caso suspeito em que não tenha sido detectada infecção por novo vírus
influenza A(H1N1) em amostra clínica viável OU
•
Caso suspeito em que tenha sido diagnosticada influenza sazonal ou outra
doença OU
2
•
Caso suspeito para o qual não foi possível coletar amostra clínica para
diagnóstico laboratorial (ou a amostra foi inviável), que tenha sido contato
próximo de um caso laboratorialmente descartado.
1.2. Definição de contato próximo de casos suspeitos ou confirmados
Para a caracterização de contato, é necessário estabelecermos o momento
em que ocorreu a exposição à fonte de infecção - ou seja, ao caso suspeito ou
confirmado. Verificar, portanto, se houve exposição durante o período de
transmissibilidade da doença (um dia antes e até sete dias após a data de início
dos sintomas do caso suspeito ou confirmado) E se esta exposição ocorreu em
uma das situações abaixo:
a. Durante viagem internacional
•Devido ao sistema de climatização e ao tipo de filtro (HEPA) das aeronaves, são
considerados contato próximo durante o vôo aqueles passageiros localizados na
mesma fileira, nas fileiras laterais e nas duas fileiras anteriores e posteriores ao do
caso suspeito ou confirmado.
•No caso de viagem internacional por via terrestre, em ônibus com sistema de
climatização, adotar os mesmos procedimentos descritos para viagens aéreas.
•Quando em carro de passeio, considerar todos os passageiros como contato
próximo.
• Para embarcações, considerar como contato próximo aqueles tripulantes que
viajaram na mesma cabine ou compartilharam ambientes durante a viagem.
b. Na comunidade
•Pessoas que cuidam, convivem ou que tiveram contato direto com secreções
respiratórias de um caso suspeito ou confirmado.
Obs.: crianças (menores de 12 anos de idade) infectadas podem eliminar o vírus da
influenza um dia antes até 14 dias após o início dos sintomas
3
2. MEDIDAS DE MANEJO DOS CASOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
2.1. Atendimento nos serviços de saúde

Pacientes
que
se
apresentem
com
doença
respiratória
aguda
no
acolhimento/triagem dos serviços públicos ou privados devem ser questionados
quanto à viagem internacional nos últimos 10 dias e/ou contato próximo com caso
suspeito ou confirmado de infecção pelo vírus influenza A(H1N1).
O indivíduo que se enquadre na definição de caso suspeito, deve receber máscara
cirúrgica descartável para uso imediato e constante e ser conduzido a uma sala ou
consultório bem ventilado garantindo a privacidade do mesmo. O percurso no interior
do serviço deve ser o menor possível, para evitar a exposição da população
circulante.
A equipe de atendimento ao paciente deve ser reduzida, e utilizar equipamento de
proteção individual (EPI), se disponível, ou, no mínimo, máscara cirúrgica descartável.
Como medidas gerais orientar:
•Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.
•Evitar tocar olhos, nariz ou boca.
•Lavar as mãos freqüentemente com água e sabonete, especialmente
depois de tossir ou espirrar.
•Evitar contato próximo com outras pessoas.
Notificar a Secretaria Municipal de Saúde para providenciar o transporte do
paciente para o hospital de referência para o seu município.
Os profissionais do serviço de saúde deverão elaborar uma lista contendo nome e
endereço de todas as pessoas, presentes no local, que tiveram contato com o caso
em investigação. As pessoas listadas deverão ser orientadas a permanecer em
isolamento domiciliar voluntário, sendo monitoradas pela equipe de vigilância por um
período de 7 dias após exposição com o caso suspeito ou até o descarte do mesmo.
A sala onde o paciente em investigação permaneceu deve ser desinfetada com
hipoclorito de sódio a 1% após a sua remoção.
4
O profissional de saúde de instituição pública ou privada que atender um caso
suspeito NÃO DEVE encaminhar o paciente para o Hospital de Referência sem
notificar a Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) ou
Secretaria de Estado da Saúde (SES). A notificação à SMS/SES deve ser IMEDIATA.
2.2. Notificação imediata
É responsabilidade do profissional de saúde dos hospitais e dos serviços de saúde,
públicos ou privados, notificar o caso suspeito à Vigilância Epidemiológica da Secretaria
Municipal de Saúde (SMS), imediatamente, por telefone, a qual notificará à
Coordenadoria Regional de Saúde (CRS) e esta à Divisão de Vigilância Epidemiológica
do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (DVE/CEVS/SES-RS). A Secretaria de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) também deverá ser notificada por
meio do Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS).
Telefones de DVE/CEVS/SES-RS:
(51) 8501-6872 (24 horas)
(51) 8501-6882 (24 horas)
(51) 3901-1074 (08:00 - 18:00 horas)
(51) 3901-1157 (08:00 - 18:00 horas)
150 (Disque Vigilância em Saúde)
0800-664-6645 (CIEVS/ SVS/MS)
[email protected]
A SMS/SES desencadeia uma série de ações a partir da notificação:
•
Providencia o transporte para o encaminhamento do paciente ao Hospital de
Referência ou hospital local devidamente capacitado (seguindo fluxo
macrorregional), para reavaliação do caso e coleta de aspirado de nasofarínge
(ANF) e internação, se necessário;
•
Comunica o local de acolhimento do paciente, confirmando as portas de
entrada e quem receberá o mesmo, para evitar a circulação excessiva.
2.3. Transporte para os Hospitais de Referência
 O transporte será desencadeado pela Vigilância Epidemiológica/SMS e/ou
Coordenadoria Regional de Saúde (CRS). O deslocamento do paciente será realizado
5
pelo SAMU, nos locais atendidos pelo mesmo, ou por outro veículo oficial, após a
definição de fluxo.
O paciente deve ser transportado usando máscara cirúrgica e os profissionais
envolvidos no transporte (médico, técnico) devem adotar as medidas de precaução
com a utilização de EPI e o motorista fazer uso de mascará N95.
A ventilação do veículo deve ser melhorada para aumentar a troca de ar durante o
transporte. Quando possível, usar veículos com compartimentos separados para o
motorista e o paciente.
Após o transporte, a parte interna e as superfícies do veículo que estiveram em
contato com o paciente deverão ser limpas e desinfetadas utilizando álcool a 70% ou
hipoclorito de sódio a 1%.
2.4. Atendimento nos hospitais (de referência ou hospital capacitado)
Os hospitais devem elaborar normas e rotinas dos procedimentos envolvidos na
atenção a pacientes suspeitos de infeção por Influenza A(H1N1), como por exemplo,
fluxo dos pacientes dentro do hospital, procedimentos de colocação e retirada de EPI,
rotinas de limpeza do quarto/unidade de isolamento, rotinas para remoção dos
resíduos, entre outros.
Os profissionais envolvidos na atenção a pacientes suspeitos de infecção por
Influenza A(H1N1) devem ser capacitados quanto às medidas de precaução e
isolamento.
a. Caso suspeito com manifestações clínicas de sindrome gripal, sem
complicações
•Realizar avaliação clínica, confirmar histórico de exposição e verificar a existência
dos seguintes fatores de risco para complicações e óbito por influenza: idade menor
que dois ou maior que 60 anos de idade; doença pulmonar ou cardíaca crônicas;
insuficiência renal crônica, diabetes mellitus; hemoglobinopatias; gravidez e
imunossupressão primária ou adquirida
1. Utilizar equipamento de proteção individual conforme orientações no item
“Medidas de prevenção e controle”.
2. Realizar coleta de amostras para investigação, conforme orientação no item
“Normas e procedimentos para o diagnóstico laboratorial de influenza”.
6
3. Tratar com medicação antiviral e de suporte, conforme recomendação.
Se o paciente pertence a algum grupo de risco para complicações e óbito por
influenza recomenda-se a internação do paciente em isolamento respiratório até que
seja descartado o diagnóstico de Influenza A(H1N1) até que seja descartado o
diagnóstico de influenza A(H1N1) ou até o 7º dia após a data de início dos sintomas,
caracterizando o fim do período de transmissibilidade.
4. Se o paciente NÃO pertence a algum grupo de risco para complicações e óbito
por influenza orientar isolamento domiciliar do paciente por 7 dias a contar da data
de início dos sintomas.
•Orientar as medidas fundamentais que devem ser aplicadas durante o
isolamento domiciliar, conforme o item “Medidas de prevenção e controle”.
•Comunicar a vigilância epidemiológica para realizar o monitoramento clínico
diário até 10º dia após o início dos sintomas.
IMPORTANTE: se o caso suspeito ou confirmado for criança, menor de 12 anos de
idade, que não tenha feito uso de Oseltamivir (detecção após 48 h do início dos
sintomas), o seu isolamento deverá se estender por 14 dias após a data de início
dos sintomas.
ATENÇÃO: Os laboratórios dos hospitais que receberem casos suspeitos de
influenza A H1N1 poderão processar amostras de sangue ou outras amostras
clínicas, que não sejam do trato respiratório, para subsidiar o diagnóstico
diferencial, conforme as hipóteses clinicas elencadas no hospital, adotando-se as
medidas de biossegurança preconizadas para cada situação.
b) Caso suspeito com manifestações clínicas compatíveis com insuficiência
respiratória aguda ou outras complicações:
1. Realizar avaliação clínica e confirmar o histórico de exposição
2. Utilizar equipamento de proteção individual conforme orientações no item
“Medidas de prevenção e controle”.
3. Realizar coleta de amostras para investigação, conforme orientação no item
“Normas e procedimentos para o diagnóstico laboratorial de influenza”.
7
4. Recomenda-se internar o paciente em isolamento respiratório por até 7 dias e
tratar com medicação antiviral e de suporte, conforme recomendações.
IMPORTANTE:
•O hospital de referência deverá informar a VE estadual ou municipal quando o
paciente for encaminhado para isolamento domiciliar, para que seja providenciado o
seu acompanhamento.
•É contra-indicado o uso de salicilatos em casos suspeitos ou confirmados de
infecção por vírus influenza, por causa do risco de desenvolvimento da Síndrome de
Reye.
3. MEDIDAS ADOTADAS PELA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
3.1. Notificação / Investigação
A notificação imediata não substitui a necessidade de registro posterior das
notificações no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN.
Para cada caso suspeito ou em monitoramento deverá ser preenchida uma Ficha de
Investigação Epidemiológica (FIE). A responsabilidade do preenchimento desta ficha fica
a cargo da equipe de Vigilância Epidemiológica das Secretarias Municipais de Saúde.
A FIE, neste momento, não deverá ser digitada no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINANET). Ela deverá ser encaminhada por FAX a Secretaria municipal de
Saúde, CRS e a Divisão de Vigilância Epidemiológica/CEVS/SES-RS (FAX: 3901-1054).
A Ficha de Investigação Epidemiológica está disponível na página da SES-RS, no link
Influenza A H1N1. A digitação da FIE será realizada, neste momento epidemiológico,
somente pela vigilância epidemiológica estadual no sistema SINAN-WEB Influenza.
É fundamental que o preenchimento da FIE atenda a completitude dos campos, e a
consistência entre eles, além do encerramento oportuno.
As variáveis da FIE, listadas abaixo, são fundamentais, portanto DEVEM ser
preenchidas obrigatoriamente.
8
Data da notificação
UF e Município de notificação
Data dos primeiros sintomas
Nome do paciente
Data de nascimento ou Idade
Sexo
UF e Município de residência
Bairro, Logradouro, Número,
Complemento (de residência)
País (de residência)
Data da investigação
Ocupação
Contato com caso suspeito ou
confirmado de Influenza Humana por
Novo subtipo (até 10 dias antes do
início dos sinais e sintomas)
Informações sobre deslocamento
Sinais e sintomas
Ocorreu Hospitalização?
UF e Município do Hospital
Nome do Hospital
Data da coleta
Diagnóstico etiológico
Tipo de amostra
Classificação final
Critério de confirmação/descarte
O caso é autóctone do município de
residência?
UF, País e Município da autoctonia
Evolução do caso
Data do óbito
Data do encerramento (da investigação)
O campo que identifica se a notificação é de caso Em monitoramento ou de caso
Suspeito não está disponível na FIE, mas consta na tela do aplicativo web e deve ser
informado por ocasião da notificação.
3.2. Busca ativa de contatos próximos de casos suspeitos ou confirmados
A busca ativa de contatos próximos deve ser iniciada imediatamente.
É da competência da vigilância epidemiológica – SMS a busca de pessoas que
estabeleceram contato próximo (ver definições) com caso suspeito ou confirmado,
durante o período de transmissibilidade da doença (um dia antes e até sete dias após
o início dos sintomas):
•
Se os contatos não apresentarem sinais e sintomas compatíveis com a
definição de caso suspeito, deve-se orientá-los a ficar em Isolamento domiciliar
voluntário. A vigilância deve monitorá-los diariamente, por telefone, durante 7
dias a partir da data do último contato com o caso suspeito ou confirmado,
orientando a verificação de temperatura diária e verificar a ocorrência de
sintomas sugestivos de infeção respiratória aguda.
•
Caso o contato apresente sinais e sintomas durante o Isolamento domiciliar
voluntário, deve ser encaminhado ao hospital para avaliação clínica adotandose as medidas preconizadas.
Se o cenário de transmissão inclui o período de viagem internacional
9
•A vigilância deverá repassar à ANVISA as seguintes informações do caso: o país
de origem, data da viagem, os números do vôos, os nomes das companhias
aéreas, as poltronas de assento, escalas e conexões até o local de destino.
•
É da responsabilidade da ANVISA identificar os passageiros localizados na
mesma fileira, nas duas fileiras anteriores e posteriores e nas fileiras laterais
correspondentes do caso suspeito ou confirmado.
•
Com base nas informações fornecidas pela ANVISA, a vigilância estadual em
articulação com a vigilância municipal realizará contato telefônico com todos os
viajantes.
•
Caso o viajante, definido como contato próximo, não apresente sinais e
sintomas compatíveis com a definição de caso suspeito, a vigilância orienta
para realizar isolamento domiciliar voluntário mantendo o monitoramento
clínico diário do contato, por telefone, durante 7 dias a partir da data de
exposição.
•
Caso o viajante, definido como contato próximo, apresente sinais e sintomas
compatíveis com a definição de caso suspeito, a vigilância encaminhará o
paciente ao hospital de referência e adota as medidas preconizadas neste
protocolo.
4. NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA
INFLUENZA
Na atual fase de alerta de Emergência em Saúde Pública de Importância
Internacional, o processamento das amostras de secreção respiratória de casos
suspeitos para o diagnóstico de infecção pelo vírus de influenza A(H1N1) deverá ser
realizado apenas nos Laboratórios
de Referência
Instituto Adolfo Lutz
(IAL),
Instituto Evandro Chagas (IEC) e Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/RJ). Estes
laboratórios fazem parte da rede de laboratórios credenciados pela OMS.
Os hospitais que receberem pacientes suspeitos poderão processar amostras de
sangue ou outras amostras clinicas, que não sejam do trato respiratório, para
monitoramento da evolução clínica do paciente. Amostras de secreção respiratória não
devem ser processadas em nenhuma hipótese, fora dos laboratórios de referência acima
relacionados.
10
A coleta de material clínico será realizada pelo médico ou equipe de enfermagem
dos hospitais. Os profissionais que realizarão a coleta deverão fazer uso de EPIs
apropriadas, seguindo as normas de biossegurança vigentes no país e as
recomendações da OMS.
Os kits para coleta de amostra e a caixa para transporte de substância infectante
serão fornecidos pelo IPB-LACEN/FEPPS e estarão disponíveis nas Coordenadorias
Regionais de Saúde (Vigilância Epidemiológica) e nos hospitais de referência.
4.1. Conteúdo do kit para coleta
O kit para coleta de ANF contém:
•
01 frasco contendo meio de transporte de vírus (MTV);
•
01 envelope contendo um coletor descartável;
•
01
caixa
de
transporte
aéreo
conforme
normas
internacionais
de
biossegurança;
•
Instruções para coleta de amostra clínica;
•
Instruções para uso e acondicionamento do kit.
Observar o prazo de validade do MTV. Contactar com o LACEN se houver mudança
de coloração do MTV.
4.2. Instruções gerais para estocagem do kit – meio de transporte viral (MTV):
•Guardar o MTV em geladeira em temperatura entre 2 e 8ºC (sem inclinar o
frasco para evitar contaminação)
•Contactar com o LACEN se houver mudança de coloração do MTV
•Observar o prazo de validade na etiqueta do MTV.
4.3. Tipo de amostra que deve ser coletada
•Secreção de nasofaringe: para investigação de influenza;
•Sangue e outras amostras
clínicas:
serão
utilizadas
apenas
para
monitoramento da evolução clínica do paciente e/ou para realização de
diagnóstico diferencial, conforme hipóteses elencadas pelo médico do Hospital de
Referência.
11
4.4. Aspirado de nasofaringe (ANF) – MATERIAL DE ESCOLHA PARA INFLUENZA A
H1N1
A coleta de amostra de secreção respiratória deve ser realizada preferencialmente
até o terceiro dia após o início dos sintomas e, eventualmente, até no máximo sete
dias. A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial de
Influenza A(H1N1) é o RT-PCR em tempo real.
ATENÇÃO: não é recomendada a realização de Imunofluorescência Indireta para
detecção desse novo subtipo de Influenza A(H1N1). Amostras de secreção respiratória
não devem ser processadas em nenhuma hipótese, fora dos Laboratórios de Referência.
a. Técnica de coleta de aspirado de nasofarínge
A coleta de ANF é um processo indolor, podendo apenas provocar lacrimejamento
reflexo. O coletor de muco (plástico) descartável é recomendado para obtenção do
espécime. A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil ou aspirador
de parede. Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região
da nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando aproximadamente 1 mL
de secreção para o interior do coletor (Figura 1). O vácuo deve ser iniciado após a
sonda localizar-se na nasofaringe, uma vez que, se no momento da introdução da
sonda houver vácuo, poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deverá
ocorrer em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja
pressão diretamente sobre a mucosa e sangramento.(figura 1).
12
Esquema para coleta de material de aspirado de nasofaringe (ANF) para
identificação de vírus respiratórios
Vácuo (manual)
Secreção
Tampa
Meio de transporte
(caldo triptose)
Conectar no vácuo
Aspirar 1 mL de ANF
Aspirar o meio para o coletor
Retirar a sonda conectora e descartá-la
corretamente como resíduo infectante
Tampar o coletor e lacrar
13
Orientações para coleta com uso do Bronquinho
Etapas do procedimento
1. Retirar a tampa (azul) do orifício à direta (figura 1)
2. Fixa-lá a mangueira lateral (figura 2) onde será conectado a bomba de vácuo;
3. Fixar ao orifício da direita, onde foi retirada a tampa azul, a sonda uretral nº6
Figura 1
Figura 2
Conexão
da bomba
de vácuo
Tampa azul
Sonda uretral
Nº 6
4. Introduzir a sonda através da narina até atingir a região da nasofaringe;
5. Aplicar o vácuo aspirando a secreção para o interior do coletor . O vácuo deve ser
colocado após a sonda localizar-se na nasofaringe, uma vez que, se no momento da
introdução da sonda houver vácuo, poderá ocorrer lesão da mucosa.
6. Este procedimento deverá ocorrer em ambas as narinas, mantendo movimentação da
sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa provocando
14
sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume suficiente,
aproximadamente 1 ml de ANF.
7. Aspirar o meio de transporte viral, após a coleta, para o interior do coletor (figura3)
8. Tampar com a borracha do próprio coletor o orifício para que não extravase a amostra
(figura 4).
Figura 3
Figura 4
Obs: Os profissionais devem ficar atentos à retirada da sonda de ANF, pois a extremidade
introduzida
nas
vias
respiratórias
do
paciente
contém
material
nasofaringeo,
potencialmente contaminado em sua parte externa.
4.5. Swab nasal e orofaringe (3 swabs)
Na impossibilidade de utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa,
poderá ser utilizada a Técnica de Swab de Nasofaringe e Orofaringe, exclusivamente
com swab de rayon.
Não deverá ser utilizado swab de algodão,
pois
o
mesmo
interfere
nas
metodologias moleculares utilizadas.
a. Técnica de Swab de nasofaringe
Examinar a fossa nasal do paciente com o intuito de verificar a presença de secreções
e a posição do corneto inferior e médio. A inspeção é feita deslocando-se a ponta do
nariz para cima com o dedo polegar e inclinando-se a cabeça do paciente. Pedir para
15
o paciente assoar (limpar) o nariz caso haja secreções. O objetivo do swab é colher
um esfregaço de células e não secreções nasais.
Introduzir o estilete coletor na cavidade nasal (cerca de 5 cm), direcionando-o para
cima (direção dos olhos), com uma angulação de 30 a 45º em relação ao lábio
superior. É importante certificar-se que o estilete ultrapassou superiormente o corneto
inferior atingindo o meato médio (Figura 2).
Após a introdução, esfregar o estilete com movimentos circulares delicados,
pressionando-o contra a parede lateral do nariz (em direção à orelha do paciente).
Remover
o
estilete
do
nariz
do
paciente
cuidadosamente
e
introduzi-lo,
imediatamente, no tubo com meio de transporte para vírus. Colher swab nas duas
narinas (um swab para cada narina).
Figura 2. Swab de nasofaringe
b. Swab de orofaringe
Colher swab na área posterior da faringe e tonsilas, evitando tocar na língua (Figura
3).
Figura 3. Swab de orofaringe.
16
Após a coleta, inserir os três swabs em um mesmo frasco (dar preferência para
utilização de frasco plástico tentando evitar a ação das RNAse) contendo 3 ml de
meio de transporte viral ou em PBS, pH 7,4, que podem ser fornecidos pelo LACEN
(Figura 4). Lacrar e identificar adequadamente o frasco, identificar de forma adequada
e encaminhar imediatamente em caixa apropriada para transporte de substância
infecciosa com gelo reciclável.
Figura 4. Swab de nasofaringe ou orofaringe (2 ou 3 swabs)
Atenção: Caso ocorra sangramento nasal, abaixar a cabeça do paciente para frente
(em direção aos joelhos) e manter as narinas pressionadas entre o dedo indicador e
polegar durante, aproximadamente, 5 minutos. È recomendável, para realizar a
compressão digital, a introdução de uma mecha de algodão embebido em adrenalina
ou outro vasoconstritor nasal na fossa nasal sangrante.
Os swabs a serem usados devem ser estéreis e possuir haste de plástico. Não
deverão ser usados swabs com haste de madeira e/ou com alginato de cálcio.
O tubo deverá ser identificado com o nome do paciente, a natureza do espécime, a
data de coleta.
4.5. Acondicionamento, conservação e transporte de amostras
17
Após a coleta, a amostra deve ser acondicionada de preferência em embalagem tripla
com gelo reciclável de acordo com as normas para transporte de materiais
infecciosos. O envio das amostras do local de coleta será realizado por uma empresa
contratada pelo LACEN/RS ou por uma autoridade sanitária o mais breve possível
(Figura 5). Substâncias infecciosas são classificadas como mercadorias perigosas,
portanto,
além
da
documentação
apropriada,
deve-se
encaminhá-las
por
transportadoras autorizadas. O transporte deve obedecer as Normas da Associação
Internacional de Transporte Aéreo (IATA).
O material deve estar acompanhado de “Ficha de Investigação Epidemiológica”,
disponível na página da SES/RS, no endereço www.saude.rs.gov.br, no banner
Influenza A H1N1.
A amostra será acondicionada em três diferentes recipientes, conforme as normas
para transporte aéreo e terrestre de materiais infecciosos (Figura 6):
•
Um recipiente impermeável à água, dentro do qual se encontra a amostra;
•
Material absorvente em quantidade suficiente para absorver todo o líquido da
amostra em caso de vazamento;
•
Embalagem externa rígida com o objetivo de proteger o material absorvente
contra o impacto e a água durante o transporte.
18
Figura 5. Fluxo de coleta e transporte de amostra de influenza
Caso suspeito ou em monitoramento
Notificação imediata à Vigilância
Epidemiológica Estadual e/ou Municipal
IPB-LACEN / RS
Lacen Regional/CRS
• Entregar a caixa e kits
de coleta no local.
Empresa contratada ou
Autoridade sanitária
 Buscar a amostra acondicionada
no LACEN regiona/CRS,
acompanhada do formulário
clínico-laboratorial
 Transportar ao destino
LACEN/RS ou FIOCRUZ/RJ
Buscar amostra
coletada
R
E
S
U
Lacen Regional/CRS
• Assinar a guia de transporte
da amostra acondicionada
L
T
A
D
LACEN /RS
O
 Receber e processar a amostra
e/ou enviar amostra para
FIOCRUZ/RJ
[email protected]
FIOCRUZ/RJ
19
Figura 6. Kits para coleta de amostra e caixa para transporte de substância infectante
4.6. Fluxo de envio de resultados
 A FIOCRUZ fornecerá o resultado do PCR da amostra de ANF no prazo máximo
de 72 horas.
Laudo com resultado negativo para o novo subtipo de vírus Influenza A(H1N1) ou
conclusivo para outros tipos de influenza devem seguir o fluxo normal de informação.
Laudo com resultado confirmado para o novo subtipo de vírus Influenza A(H1N1)
será encaminhado primeiramente para o MS que, após avaliação imediata da situação
epidemiológica e dados clínicos, em conjunto com a SES, repassará as informações
para as Vigilâncias Epidemiológicas estaduais e municipais, seguindo o fluxo do
sistema de vigilância.
5. TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR
Tão importante quanto o tratamento específico para a influenza A(H1N1) é a adoção
de medidas de suporte clínico, segundo avaliação médica de cada caso. Na ficha de
notificação, o campo “informações adicionais” deve ser preenchido e atualizado com
20
informações sobre início do tratamento com Oseltamivir e sobre as medidas
complementares adotadas.
5.1. Indicação para uso de oseltamivir
O medicamento Oseltamivir está indicado para o tratamento de infeção humana pelo
vírus da Influenza A(H1N1) somente na seguinte situação:
•
Indivíduos que se enquadrarem nas definições de caso suspeito ou
confirmado E
•
Com mais de 1 ano de idade E
•
Que tenham iniciado os sintomas em até 48 horas.
Atenção especial deve ser dada a pacientes idosos, que podem evoluir para um
quadro grave (pneumonia) sem a presença de sintomas que os classifiquem como um
caso suspeito. Avaliar com a vigilância epidemiológica o uso de Oseltamivir nessa
situação.
ATENÇÃO!
O Oseltamivir no momento atual, não está recomendado pelo Ministério da Saúde
para fins profiláticos.
5.2. Dosagem recomendada
Todos os casos classificados como suspeitos e prováveis devem ser tratados com
Oseltamivir, iniciando a medicação em até 48 horas a partir do início dos sintomas. Este
medicamento reduz a incubação do vírus e diminui a duração da doença em
aproximadamente 1 dia, se administrado dentro desse prazo. Administrar Oseltamivir por
5 dias na seguinte dosagem:
Adultos e adolescentes (13 anos ou mais): 75mg 2x ao dia
Crianças entre 1 e 12 anos de idade, conforme o peso:
•
<15 kg 30mg duas vezes ao dia
•
15 a 23 kg 45mg duas vezes ao dia
•
>23 a 40 kg 60mg duas vezes ao dia
21
•
>40 kg 75mg duas vezes ao dia
Nos casos graves esta dosagem poderá ser aumentada até o máximo de 300mg por até
7 a 10 dias.
Observações: os pacientes com sintomas gastrointestinais graves podem reduzir a
absorção oral do Oseltamivir, mas atualmente não há nenhuma evidência para sugerir
o aumento da dose ou do período de utilização do antiviral. Pacientes que vomitam
uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser administrada uma dose
adicional de 75mg. A notificação de eventos adversos ao medicamento deve ser feita
a ANVISA por meio do seu endereço eletrônico.
Importante:
• Se for afastado o diagnóstico de infeção por qualquer vírus influenza, suspender a
administração do Oseltamivir;
• Na ficha de notificação, atualizar ou incluir no campo “informações adicionais” as
atualizações sobre data de início do tratamento com Oseltamivir e as medidas
complementares adotadas.
• A notificação de eventos adversos ao medicamento deve ser feita à ANVISA por
meio do endereço eletrônico [email protected]. Maiores informações acesse
www.anvisa.gov.br.
6. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE
As medidas de precaução padrão e precauções para gotícula são recomendadas na
assistência a pacientes pelos vírus da influenza sazonal, que são transmitidos
principalmente através de gotículas respiratórias. No entanto, como ainda há
incertezas sobre as formas de transmissão do vírus Influenza A(H1N1), a adoção de
medidas adicionais devem ser aplicadas por profissionais de saúde na assistência a
pacientes com infecção suspeita por esse subtipo viral. Isto envolve a inclusão de
medidas de precaução de contato e para aerossóis.
6.1. Isolamento domiciliar
6.1.1 Isolamento domiciliar voluntário
O isolamento domiciliar voluntária é recomendado às pessoas que tiveram contato
próximo com um caso suspeito ou confirmado e que não apresentam os sinais e sin-
22
tomas correspondentes. O período de quarentena deverá ser de 7 dias, contados a
partir da última data de exposição ao caso suspeito ou confirmado.
Importante: se o caso suspeito ou confirmado for criança (menor de 12 anos de idade) atentar que o período de transmissibilidade varia de um dia antes até 14 dias após
o início dos sintomas.
Medidas de controle devem ser adotadas, baseadas em intervenções não
farmacológicas, para reduzir o risco de transmissão para a população, como:
Higienizar as mãos com água e sabonete após tossir ou espirrar, após usar o
banheiro, antes das refeições e antes de tocar os olhos, boca e nariz;
Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;
Proteger com lenços descartáveis a boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar
disseminação de aerossóis;
Evitar entrar em contato com pessoas suscetíveis. Caso não seja possível, usar
máscaras cirúrgicas descartável;
Não compartilhar alimentos copos, toalhas e objetos de uso pessoal;
Evitar aglomerações e ambientes fechados. Manter os ambientes ventilados.
Caso tenha que sair, evitar locais públicos e aglomerados
Importante: a Vigilância Epidemiológica deverá realizar o acompanhamento dos contatos durante o isolamento domiciliar voluntário, por telefone ou presencialmente, durante os 7 dias. Este acompanhamento implica em:
• Orientar a realização da curva térmica diária e verificar se o aparecimento de febre
• Verificar o surgimento dos demais sinais e sintomas
• Adotar prontamente as medidas de controle, se necessário.
Obs.: o isolamento será suspenso nas seguintes situações:
a) se for descartado o diagnóstico de infecção pelo novo vírus A(H1N1) no caso suspeito;
b) se o contato passar a apresentar sintomas compatíveis com a definição de caso
suspeito, quando deverão ser adotadas as medidas compatíveis com esta nova situação.
23
6.1.2 Isolamento domiciliar
O isolamento domiciliar é recomendado UNICAMENTE aos casos suspeitos que
apresentem sintomas compatíveis exclusivamente com síndrome gripal (sem complicações) e que não pertençam a nenhum grupo de risco para complicações e óbito pela doença.
Durante o isolamento domiciliar o paciente deve:
•
Utilizar máscara cirúrgica descartável.
•
Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.
•
Evitar tocar olhos, nariz ou boca.
•
Lavar as mãos freqüentemente com sabão e água, especialmente depois de
tossir ou espirrar.
•
Permanecer em quarto exclusivo
•
Manter o ambiente ventilado
•
Evitar contato próximo com pessoas.
Importante: Recomenda-se que a vigilância epidemiológica do municipal seja responsável pelo seu acompanhamento do paciente durante os 7 dias.
Este acompanhamento implica em:
• Verificar a curva térmica diária
• Verificar se os sintomas estão regredindo
• Verificar o aparecimento de sinais de agravamento, tais como o recrudescimento da
febre e/ou o surgimento de dispnéia; nesse caso, providenciar a remoção do caso ao
hospital de referência e informar a vigilância epidemiológica
• Tratamento supervisionado, ou seja, a equipe de vigilância também será responsável pela dispensação diária do Oseltamivir. Se for afastado o diagnóstico de influenza
o tratamento deverá ser suspenso
6.2. Isolamento hospitalar
24
Para todo o caso classificado como suspeito, com manifestações clínicas
compatíveis com insuficiência respiratória aguda ou outras complicações, ou
que pertença a algum grupo de risco para complicações e óbito por influenza
indica-se a internação em isolamento respiratório, preferencialmente, nos Hospitais
de Referência.
O quarto/unidade de isolamento deve ter entrada sinalizada com alerta referindo
isolamento de Influenza A(H1N1);
O acesso ao quarto deve ser restrito aos profissionais envolvidos na assistência do
mesmo, utilizando EPI;
Imediatamente antes da porta de entrada do quarto ou na antecâmara da unidade
de isolamento devem ser disponibilizados:
•
EPI;
•
Mobiliário para guarda de EPI.
Próximo ao quarto deve ser disponibilizado condições para higienização das mãos:
•
Dispensador de preparação alcoólica (gel ou solução a 70%);
•
Lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido;
•
Suporte para papel toalha, papel toalha;
•
Lixeira com tampa e abertura sem contato manual.
Os hospitais devem elaborar por escrito e manter disponíveis normas e rotinas dos
procedimentos envolvidos na atenção aos casos suspeitos e confirmados de infecção
por novo vírus Influenza A(H1N1), tais como: procedimentos de colocação e retirada
de EPI; procedimentos de remoção e processamento de roupas, artigos e produtos
utilizados no quarto/unidade de isolamento; rotinas de limpeza do quarto/unidade de
isolamento; rotinas para remoção dos resíduos, entre outros.
Observação
O isolamento (domiciliar ou hospitalar) deverá ser suspenso:
a) se for descartado o diagnóstico de Influenza A(H1N1)
b) nos casos confirmados de influenza A (H1N1), ao final do 7º dia ou do 14º dia após
a data de início dos sintomas, respectivamente para adultos e crianças que não
receberam tratamento com antiviral.
25
6.3. Equipamento de proteção individual (EPI)
6.3.1.Quem deve utilizar EPI:
Todos os profissionais de saúde que prestam assistência direta ao paciente
(médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe
da radiologia, entre outros);
Toda a equipe de suporte, que necessitem entrar no quarto/unidade de isolamento,
incluindo pessoal de limpeza, nutrição e responsáveis pela retirada de produtos e
roupas sujas da unidade de isolamento. Recomenda-se que o mínimo de pessoas
entre no isolamento;
Todos os profissionais de laboratório, durante coleta, transporte e manipulação de
amostras de secreção respiratória de pacientes suspeitos de infecção por Influenza
A(H1N1);
Familiares e visitantes que mantenham contato com pacientes suspeitos de
infecção por Influenza A(H1N1), durante o período de internação;
Profissionais de saúde que executam o procedimento de verificação de óbito;
Outros profissionais que entram em contato com paciente suspeito de infecção por
influenza A(H1N1).
6.3.2. Orientações para uso de EPI
É importante destacar que o uso de EPI deve estar sempre associado com outras
medidas preventivas tais como:
Freqüente higienização das mãos;
Etiqueta respiratória:
•
Utilizar lenço descartável para higiene nasal;
•
Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
•
Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
•
Higienizar as mãos após tossir ou espirrar.
a. Máscara de proteção respiratória
26
Como ainda não há uma definição clara sobre as formas de transmissão do A(H1N1),
todos os profissionais envolvidos na assistência direta de pacientes suspeitos de
infecção por esse vírus devem utilizar máscara de proteção respiratória para
partículas, com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3μ (N95),
nas seguintes ocasiões:
Ao entrar no quarto/unidade de isolamento;
Quando estiver trabalhando a distância inferior a 1 metro do paciente;
Ao atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol. Exemplo de
procedimentos: entubação traqueal, aspiração nasofaríngea e nasotraqueal, cuidados
com traqueostomia, fisioterapia respiratória, broncoscopia, autópsia envolvendo tecido
pulmonar e coleta de espécime clínico para diagnóstico etiológico da influenza. Os
procedimentos com geração de aerossol devem ser realizados apenas em áreas
restritas, sem a presença de outros pacientes e com equipe de saúde reduzida.
A máscara de proteção respiratória deverá estar adequadamente ajustada à face. A
forma de uso, manipulação e armazenamento deve seguir as orientações do
fabricante. Recomenda-se o manuseio cuidadoso dessa máscara a fim de não
contaminar a sua face interna e externa. Recomenda-se descartá-la imediatamente
após o uso em procedimentos com risco de geração de aerossol.
b. Luvas de procedimentos não cirúrgicos
As luvas de procedimentos não cirúrgicos devem ser utilizadas na assistência aos
pacientes suspeitos de infecção pelo vírus influenza A/H1N1. Estas evitam o contato
das mãos do profissional com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções,
mucosas, pele não íntegra e artigos ou equipamentos contaminados. Com isso
reduzem a chance de transmissão do vírus da influenza de pacientes infectados para
o profissional, assim como, de paciente para paciente por meio das mãos do
profissional. O uso de luvas não substitui a higienização das mãos. As
recomendações quanto ao uso de luvas por profissionais de saúde são:
Trocar as luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
Trocar também durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal
contaminado para outro sítio limpo, ou quando esta estiver danificada;
27
Nunca tocar desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones,
maçanetas, portas) quando estiver com luvas para evitar a transferência vírus para
outros pacientes ou ambientes;
Não lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas não devem ser
reutilizadas);
Proceder à higienização das mãos imediatamente após a retirada das luvas, para
evitar a transferência do vírus para outros pacientes ou ambientes;
Observar a técnica correta de remoção de luvas abaixo descrita, para evitar a
contaminação das mãos:
•
Retirar as luvas puxando a primeira pelo lado externo do punho com os dedos
da mão oposta;
•
Segurar a luva removida com a outra mão enluvada;
•
Tocar a parte interna do punho da mão enluvada com o dedo indicador oposto
(sem luvas) e retire a outra luva.
c. Proteção para os olhos ou protetor de face
Os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados para prevenir a
exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e excreções. Por
isso devem ser utilizados quando o profissional de saúde atuar em procedimentos
com risco de geração de aerossol ou estiver trabalhando a uma distância inferior a 1
metro do paciente suspeito de infecção por influenza A/H1N1.
Os óculos devem ser exclusivos de cada profissional responsável pela assistência,
devendo, após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e
desinfecção. Sugere-se para a desinfecção, álcool a 70% ou hipoclorito de sódio a 1%
ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante.
d. Gorro descartável
O gorro deve ser utilizado em situações de risco de geração de aerossol.
e. Capote ou avental
O capote ou avental deve ser usado para proteger a pele e evitar a contaminação da
roupa do profissional durante procedimentos onde é possível a geração de respingos
de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções. O capote ou avental deve:
•
Ser de mangas longas, punho de malha ou elástico e abertura posterior;
•
Ser confeccionado de material de boa qualidade, não alergênico e resistente;
28
•
Proporcionar barreira antimicrobiana efetiva, permitir execução de atividades
com conforto e estar disponível em vários tamanhos.
O capote ou avental utilizado deve ser removido na antecâmara ou imediatamente
antes da saída do quarto/unidade de isolamento, tão logo quanto possível, devendo
ser descartado em local apropriado. Após a remoção do capote deve-se proceder a
higienização das mãos para evitar transferência do vírus A/H1N1 para outros
pacientes.
6.3.3. Orientações para colocação e retirada de EPI
a. Procedimentos para entrada no quarto/unidade de isolamento
Reunir todo equipamento necessário
Realizar higienização das mãos
Colocar EPI:
•
Vestir capote
•
Colocar máscara tipo respirador
•
Colocar protetores oculares
•
Colocar gorro (para realização de procedimentos com geração de aerossóis)
•
Entrar no quarto/unidade de isolamento e fechar a porta
b. Procedimentos para saída do quarto/unidade de isolamento
Remover EPI de forma a evitar auto-contaminação ou autoinoculação com mãos ou
EPI contaminados
Sair do quarto/unidade de isolamento.
Remover o EPI na antecâmara ou saída do quarto/unidade de isolamento:
•
Retirar luvas (devem ser retiradas durante a retirada do avental)
•
Realizar higienização das mãos
•
Retirar protetores oculares
•
Retirar gorro
•
Remover máscara tipo respirador através das fitas elásticas (não tocar a parte
anterior da máscara)
•
A cada EPI retirado, descartá-lo adequadamente.
•
Realizar higienização das mãos.
6.4. Higienização das mãos
29
A higienização das mãos profissionais de saúde, pacientes e visitantes em serviços
de saúde pode ser realizada utilizando-se: água e sabonete, preparação alcoólica ou
anti-séptica degermante, principalmente se estiverem sujas ou contaminadas com
sangue ou outros fluidos corporais.
Higienizar as mãos com preparação alcoólica, sob as formas gel ou solução,
quando estas não estiverem visivelmente sujas. O vírus da influenza sazonal é
rapidamente inativado em 30 segundos após antissepsia das mãos com álcool 70%.
A higienização das mãos com água e sabonete deve ser realizada:
•
Antes e após o contato direto com pacientes com influenza, seus pertences e
ambiente próximo, bem como na entrada e na saída de áreas com pacientes
infectados.
•
Imediatamente após retirar as luvas.
•
Imediatamente após contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções,
excreções e/ou objetos contaminados, independentemente se o mesmo tiver
ocorrido com ou sem o uso de luvas (neste último caso, quando se tratar de
um contato inadvertido).
•
Entre procedimentos em um mesmo paciente, para prevenir a transmissão
cruzada entre diferentes sítios corporais.
•
Em qualquer outra situação onde seja indicada a higienização das mãos para
evitar a transmissão da influenza para outros pacientes ou ambientes.
A higienização das mãos, quando não estiverem visivelmente sujas, deve ser
realizada com preparação alcoólica (sob a forma gel ou líquida com 1-3% glicerina)
em todas as situações descritas a seguir:
•
Antes de contato com o paciente;
•
Após contato com o paciente;
•
Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos
invasivos;
•
Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não
requeiram preparo cirúrgico;
•
Após risco de exposição a fluidos corporais;
•
Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o
cuidado ao paciente;
30
•
Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas
ao paciente;
•
Antes e após remoção de luvas.
6.4.1. Técnica de Higienização Simples das Mãos com Água e Sabonete
Retirar acessórios (anéis, pulseiras, relógio), uma vez que sob estes objetos
acumulam-se microrganismos não removidos com a lavagem das mãos;
Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar-se na pia;
Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir
todas as superfícies das mãos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante);
Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si;
Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os
dedos e vice-versa;
Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais;
Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando
os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa;
Esfregar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão esquerda, utilizando-se
movimento circular e vice-versa;
Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão
direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa;
Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da palma da mão direita, utilizando
movimento circular e vice-versa;
Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabonete. Evitar contato direto das
mãos ensaboadas com a torneira;
Secar as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo
pelos punhos. No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre
utilize papel toalha;
Duração do Procedimento: 40 a 60 segundos.
6.4.2. Técnica de Fricção Anti-séptica das Mãos com preparações alcoólicas
Aplicar na palma da mão quantidade suficiente do produto para cobrir todas as
superfícies das mãos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).
Friccionar as palmas das mãos entre si.
31
Friccionar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os
dedos e vice-versa.
Friccionar a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados.
Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando
os dedos e vice-versa.
Friccionar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão esquerda, utilizando-se
movimento circular e vice-versa.
Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão
direita, fazendo um movimento circular e vice-versa.
Friccionar os punhos com movimentos circulares.
Friccionar até secar espontaneamente. Não utilizar papel toalha.
Duração do Procedimento: 20 a 30 segundos
3.5. Medidas de distanciamento social
Poderão ser adotadas medidas de distanciamento social (suspensão temporária de
atividades) quando houver evidência de transmissão autóctone em instituições, como
escolas, creches e locais de trabalho.
TELEFONES E SITES PARA ORIENTAÇÕES E NOTIFICAÇÃO
Ministério da Saúde
www.saude.gov.br
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/svs
Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde (CIEVS/SVS/MS)
[email protected]
Disque-notifica: 0800-644-6645
Divisão de Vigilância Epidemiológica do Centro Estadual de Vigilância em
Saúde (DVE/CEVS/SES-RS)
(51) 8501-6872 (24 horas)
(51) 8501-6882 (24 horas)
(51) 3901-1074 (das 08h00min às 18h00min)
(51) 3901-1157 (das 08h00min às 18h00min)
32
(51) 3901-1054 Fax
150 Disque Vigilância em Saúde
Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul
www.saude.rs.gov.br
ANVISA
www.anvisa.gov.br
[email protected] (notificação de eventos adversos ao oseltamivir)
33