Vasopressina na Ressuscitação Cardiorespiratória

Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
Parecer do
Grupo Técnico de
Auditoria em Saúde
0 5 /2 0 1 0
Belo Horizonte
Fevereiro de 2010
Tema:
Vasopressina
Cardiorespiratória.
na
Ressuscitação
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
Autores: Dra. Christiane Guilherme Bretas
Dr. Carlos Eduardo Ornelas
Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça
Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles
Bibliotecária: Rosana Velloso Montanari
Instituições parceiras:
Associação dos Hospitais de Minas Gerais – AHMG
Associação Médica de Minas Gerais – AMMG
Federação Minas
Federação Nacional das Cooperativas Médicas - FENCOM
Contato: [email protected]
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
RESUMO
A morte súbita é uma das principais causas de morte, sendo possível a ocorrência
de quatro ritmos elétricos na parada cardíaca sem pulso: taquicardia ventricular,
fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso e assistolia. O manejo da parada
cardíaca incluiu as manobras básicas de ressuscitação cardiorrespiratória,
desfibrilação precoce e administração de drogas (vasopressoras, antiarrítmicas).
Após a realização de estudos randomizados, estudos observacionais e metanálises,
a vasopressina foi considerada semelhante à adrenalina e, desta forma, sua
utilização é possível, em substituição à 1ª ou 2ª dose da adrenalina, no tratamento
da parada cardíaca sem pulso. Portanto, as únicas intervenções na parada
cardiorrespiratória que aumentaram a sobrevida foram a desfibrilação precoce e a
compressão cardíaca vigorosa.1
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
SUMÁRIO
RESUMO.................................................................................................................
1
INTRODUÇÃO.................................................................................................6
1.1 Questão clínica.................................................................................................6
1.2 Aspectos epidemiológicos e clínicos................................................................6
1.3 Descrição do produto e alternativas terapêuticas............................................6
2
MÉTODO..........................................................................................................7
2.1 Bases de dados e estratégia de busca............................................................7
3
RESULTADOS.................................................................................................8
4
DISCUSSÃO .................................................................................................10
REFERÊNCIAS......................................................................................................11
ANEXOS................................................................................................................13
Anexo 1: Registro na Anvisa..................................................................................13
Anexo 2: Resumo do processo de solicitação.......................................................14
6
1
INTRODUÇÃO
1.1 Questão clínica
A vasopressina é superior à adrenalina no desfecho mortalidade em pacientes com
parada cardíaca com necessidade de ressuscitação cardiorrespiratória?
1.2 Aspectos epidemiológicos e clínicos
A morte súbita é uma das principais causas de morte nos Estados Unidos da
América
e
no
Canadá.2
Quatro
ritmos
cardíacos
ocorrem
na
parada
cardiorespiratória sem pulso: taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, atividade
elétrica sem pulso e assistolia.3 As manobras básicas de ressuscitação
cardiorrespiratória e a desfibrilação precoce são fundamentais no tratamento da
parada cardíaca, já a administração de drogas tem importância secundária.3
Após três a cinco minutos de PCR, e também como consequência da hipoperfusão
cerebral e tecidual, há uma vasodilatação generalizada, tanto no leito vascular
venoso, quanto no arterial. Uma vez que a ressuscitação cardiorrespiratória (RCP)
seja instituída é prioritário que o ritmo cardíaco organizado seja restabelecido.
Entretanto
as
baixas
perfusões
tecidual,
coronária
e
cerebral,
diminuem
progressivamente a efetividade do choque elétrico no restabelecimento do ritmo. O
uso de catecolamina, historicamente a adrenalina, como droga auxiliar na RCP, por
causar intensa vasoconstrição periférica e esplâncnica, ajuda a elevar a pressão
venosa e arterial central, facilitando o trabalho da circulação artificial provocada pela
massagem cardíaca ao aumentar o fluxo tecidual coronário, facilitando a
desfibrilação.
1.3 Descrição do produto e alternativas terapêuticas
A vasopressina é um hormônio, sintetizado no hipotálamo, secretado pela parte
posterior da glândula pituitária, com efeitos mediados por vários receptores. A
ativação dos receptores V1 na musculatura vascular lisa causa vasoconstrição, dos
7
receptores V2 nos túbulos renais gera reabsorção de água (efeito antidiurético) e a
ativação dos receptores V3 na pituitária tem um efeito central no aumento da
produção do hormônio adrenocorticotrófico. Além destas ações a vasopressina está
envolvida na estimulação do óxido nítrico provocando resposta vasodilatadora das
artérias coronárias, pulmonares e cerebrais.4
A alternativa terapêutica comumente utilizada é a adrenalina.
2
MÉTODO
2.1 Bases de dados e estratégia de busca
Procedeu-se a busca no Medline, via PubMed. O quadro abaixo mostra o resultado
das buscas.
Bases
LILACS
MEDLINE (via PubMed)
www.ncbi.nlm.nih.gov
Termos
vasopressinas
[Palavras] and parad
a cardiaca [Palavras]
Palavras-chave:
"Vasopressins"[Majr
] and "Heart
Arrest"[Majr] Limits:
Humans, Clinical
Trial, Meta-Analysis,
Practice Guideline,
Randomized
Controlled Trial,
Review,
Comparative Study
Sort by:
PublicationDate
Resultados
07
39
Estudos Selecionados
0
07
8
Referências relacionadas Enviadas pelos
solicitantes
04
03
3 RESULTADOS
Apresentação dos resultados dos estudos selecionados:
Estudos
1
Gueugniaud PY et al.
2008
Tipo de Estudo
População
Ensaio clínico
randomizado.
N = 2894 pacientes
atendidos com parada
cardíaca fora do
hospital apresentando
asistolia, fibrilação
ventricular e atividade
elétrica sem pulso.
Desfechos
Resultados
O desfecho primário
era sobrevida na
admissão hospitalar.
Não houve diferença
estatisticamente
significativa entre os
dois grupos
considerando os
desfechos avaliados.
Os desfechos
secundários eram
retorno da circulação
espontânea, sobrevida
na alta hospitalar, boa
recuperação
neurológica e
sobrevida em 1 ano
Grupo I = 1442
receberam adrenalina
+ vasopresina.
Em análise de subgrupo
foi demonstrado
superioridade do uso da
adrenalina isoladamente
naqueles pacientes com
atividade elétrica sem
pulso
(5.8% vs. 0%, p = 0.02).
Grupo II = 1452
pacientes receberam
adrenalina.
Estudos
Mukoyama et al.
2009
5
Tipo de Estudo
População
Ensaio clínico
randomizado
N = 336 pacientes que
tiveram parada
cardiorespiratória fora
do ambiente
hospitalar
Grupo I = 137
pacientes receberam
no máximo 160 UI de
vasopresina
Desfechos
Resultados
Resultado neurológico
favorável na alta
hospitalar, baseado na
Pittsburgh cerebralperformance category
(CPC).
Não houve diferença
estatisticamente
significativa em nenhum
desfecho.
Retorno espontâneo
da circulação.
Sobrevida em 24
horas.
Pacientes que tiveram
Grupo II = 118
alta hospitalar.
pacientes receberam
no máximo 4 mg de
adrenalina
Comentários do revisor: Estudo realizado em um único centro.
9
Estudos
Grmec
2006
6
Tipo de Estudo
População
Coorte
Pacientes que tiveram
parada
cardiorespiratória
apresentando ritmos de
Fibrilação ventricular
(FV) e Taquicardia
ventricular (TV) sem
pulso.
Grupo I = 51 pacientes
receberam somente
adrenalina, no período
de fevereiro de 1998 a
outubro de 2000
(dados retrospectivos).
Grupo II = 31 pacientes
receberam vasopresina
após adrenalina de
novembro de 2000 a
outubro de 2003
(dados retrospectivos).
Grupo III = 27
pacientes receberam
vasopresina antes da
adrenalina de novembro
de 2003 a dezembro de
2004 (dados
prospectivos).
Desfechos
Resultados
Avaliar os efeitos da
vasopresina nos
resultados de
pacientes com
parada cardíaca.
O tempo para
ressuscitação foi maior
no grupo I em relação
aos grupos II e III.
A taxa de retorno da
circulação espontânea
na admissão hospitalar
e a sobrevida em 24
horas foram maiores
nos pacientes dos
grupos da vasopresina
(p< 0.05) e similar entre
os dois grupos (p=0.79).
Não houve diferença
estatísticamente
significativa em relação
a alta hospitalar, status
neurológico (CPC) nos
três grupos.
As taxas de retorno da
circulação espontânea
na admissão e na alta
hospitalar dos pacientes
com diagnóstico de
Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM) foram
maiores nos grupos que
receberam vasopressina
Pacientes com asistolia
e atividade elétrica sem
pulso foram excluídos.
Comentários do revisor: Os autores comparam dados retrospectivos de diferentes épocas com dados
prospectivos. Não foram avaliados todos os ritmos elétricos que podem ocorrer em uma parada
cardiorespiratória.
Aung e Htay7 publicaram uma revisão sistemática e metanálise que avaliou
pacientes que tiveram parada cardiorrespiratória fora do hospital e que receberam
vasopressina ou adrenalina. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que
tinham como desfecho morbimortalidade. Os resultados avaliados nesta revisão
foram: retorno da circulação espontânea, morte após admissão hospitalar, morte nas
primeiras 24 horas, morte hospitalar e combinação de morte com déficits
neurológicos. A busca foi realizada no MEDLINE (de janeiro de 1966 a fevereiro de
2004), EMBASE (de 1974 a fevereiro de 2004), Cochrane (2003), CINAHAL (1982 a
fevereiro de 2004), International Pharmaceutics Abstracta of Reviews of Effects
10
(2004). Das 63 publicações encontradas, foram excluídas 40 por não serem ensaios
clínicos randomizados e 18 por possuírem pacientes, desfechos ou intervenções
fora dos critérios de inclusão. Foram avaliados cinco ensaios clínicos, com um total
de 1519 pacientes. Três estudos incluíram pacientes que apresentaram parada
cardiorrespiratória
fora
do
hospital.
Não
houve
diferença
estatisticamente
significativa entre os grupos que receberam vasopressina ou que receberam
adrenalina com relação aos desfechos.
O consenso da American Heart Association considera a vasopressina com efeitos
semelhantes ao da adrenalina no manejo da parada cardiorespiratória. Desta forma
sua utilização é possível, em substituição à 1ª ou 2ª dose da adrenalina, no
tratamento da parada cardíaca sem pulso.3
4 DISCUSSÃO
A partir do conhecimento de que, em pacientes sobreviventes de parada cardíaca, o
nível de vasopressina era significantemente mais elevado do que naqueles que
faleciam, iniciou-se investigação para a avaliação do seu papel no manejo da
ressuscitação cardiorespiratória. Em alguns modelos animais houve melhor
resultado da vasopressina.8 Entretanto estudos em humanos falharam em
demonstrar a superioridade da vasopressina em relação à adrenalina, quando se
avalia o retorno espontâneo da circulação, sobrevida em 24 horas ou alta hospitalar.
As únicas intervenções na parada cardiorrespiratória que aumentaram a sobrevida
foram a desfibrilação precoce e a compressão cardíaca vigorosa.1
11
REFERÊNCIAS
1- Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien PY, Mauriaucourt P et al.
Vasopressin and epinephrine VS epinephrine alone in cardiopulmonary
resuscitation. N Engl J Med 2008; 359:21-30.
2- 2005 American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular care. Circulation 2005, 112:IV-12 – IV-18. Acesso
em: 21 jan. 2010. Disponível em: www.circulationaha.org.
3- 2005 American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular care. Circulation 2005: 112:IV-58 – IV-66. Acesso
em: 21 jan. 2010. Disponível em: www.circulationaha.org.
4- Russel JA. Vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2007; 35(9 Suppl):S609S615.
5- Mukoyama T, Kinoshita K, Nagao K, Tanjoh K. Reduced effectiveness of
vasopressin
in
repeated
doses
for
patients
undergoing
prolonged
cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2009; 80:755-61.
6- Grmec
S,
Mally
S.
Vasopressin
improves
outcome
in
out-of-hospital
cardiopulmonary resuscitation of ventricular fibrillation and pulseless ventricular
tachycardia:
a
observational
cohort
study.
Disponível
em:
HTTP://ccforum.com/content/10/1/R13.
7- Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2005; 165(1);17-24.
8- Krismer AC, Wenzel V, Stadlbauer KH, Mayr VD, Lienhart HG, Arntz HR et al.
Vasopressin durin cardiopulmonary resuscitation: a progress report. Crit Care
Med 2004: 32(9 Suppl):S432-S435.
9- Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG.
Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with out-ofhospital ventricular fibrillation. Lancet 1997; 349(9051):535-7. Avaliada dentro da
metanálise de Koko Aung.
12
10- Wenzel, V, Krismer AC, Arntz R, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH. A
comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary
resuscitation. N Engl J Med 2004; 350(2):105-13. Avaliada dentro da metanálise
de Koko Aung.
13
ANEXOS
Anexo 1: Registro na Anvisa
Nome da Empresa:
BIOLAB SANUS FARMACÊUTICA LTDA
CNPJ:
49.475.833/0001-06
Nome Comercial:
ENCRISE
Princípio Ativo:
VASOPRESSINA SINTETICA
Categoria:
HORMONIOS DA HIPOFISE
Registro:
109740190
Processo:
25351.164763/2002-07
Vencimento do Registro:
10/2013
Apresentação
Forma Física
20 U/ML SOL INJ CT 2 AMP VD INC X 1 ML
SOLUÇAO INJETAVEL
Validade:
24/Mês
Embalagem:
AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária
CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária
Local de Fabricação:
BIOLAB SANUS FARMACÊUTICA LTDA - BRASIL
Apresentação
Forma Física
20 U/ML SOL INJ CT 5 AMP VD INC X 1 ML
SOLUÇAO INJETAVEL
Validade:
24/Mês
Embalagem:
AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária
CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária
Autorização:
Nº Apres.
1
Registro:
Nº Apres.
2
Registro:
1009744
Data de Publicação
22/10/2007
10974.0190/001-9
Data de Publicação
22/10/2007
10974.0190/002-7
Local de Fabricação:
Apresentação
Forma Física
20 U/ML SOL INJ CT 10 AMP VD INC X 1 ML
SOLUÇAO INJETAVEL
Validade:
24/Mês
Embalagem:
AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária
CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária
Nº Apres.
3
Registro:
Data de Publicação
22/10/2007
10974.0190/003-5
Local de Fabricação:
Apresentação
Forma Física
20 U/ML SOL INJ CT 50 AMP VD INC X 1 ML
SOLUÇAO INJETAVEL
Validade:
24/Mês
Embalagem:
AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária
CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária
Nº Apres.
4
Registro:
Data de Publicação
22/10/2007
10974.0190/004-3
Local de Fabricação:
Apresentação
Forma Física
20 U/ML SOL INJ CT 1 AMP VD INC X 1 ML
SOLUÇAO INJETAVEL
Validade:
24/Mês
Embalagem:
AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária
CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária
Local de Fabricação:
Nº Apres.
5
Registro:
Data de Publicação
22/10/2007
10974.0190/005-1
14
Anexo 2: Resumo do processo de solicitação
Tecnologia: Vasopressina
Indicação: Parada cardiorespiratória
Caracterização da tecnologia: A vasopressina é um hormônio, que provoca
vasoconstrição, reabsorção de água (efeito antidiurético) e aumento da produção do
hormônio adrenocorticotrófico. Além de estimular a produção de óxido nítrico
provocando resposta vasodilatadora das artérias coronárias, pulmonares e
cerebrais.
Dados do processo: Solicitação feita por médicos cooperados dos Hospitais
Biocor e Felício Rocho
Evidências apresentadas pelo solicitante:
- Publicações enviadas pelo solicitante que foram utilizadas:
Grmec S, Mally S. Vasopressin improves outcome in out-of-hospital
cardiopulmonary
resuscitation
of
ventricular
fibrillation
and
pulseless
ventricular tachycardia: a observational cohort study. Disponível em:
HTTP://ccforum.com/content/10/1/R13.
Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG.
Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with outof-hospital ventricular fibrillation. Lancet 1997; 349(9051):535-7. Avaliada
dentro da metanálise de Koko Aung.
Wenzel V, Krismer AC, Arntz R, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH. A
comparison
of
vasopressin
and
epinephrine
for
out-of-hospital
cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350(2):105-13. Avaliada
dentro da metanálise de Koko Aung.
15
- Publicações não incluídas:
Wenzel V, Lindner KH. Employing vasopressin during cardiopulmonary resuscitation
and vasodilatory shock as life saving vasopressor. Cardiovasc Res 2001; 51:529-41.
- Revisão narrativa baseada em modelos animais e estudos clínicos.
Conclusão: A vasopressina não é superior à adrenalina no manejo da parada
cardiorespiratória.