Rotura Prematura das Membranas Ovulares

ROTURA PREMATURA
DAS
OBSTETRÍCIA
MEMBRANAS OVULARES
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
 Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO) é a rotura das membranas antes do início do
trabalho de parto. A rotura de membrana que ocorre antes de 37 semanas de gestação é referida como
RPMO pré-termo.
 Complica cerca 8 a 10% das gestações a termo e apenas 2% das pré-termo, entretanto está associada a
40% dos nascimentos prematuros e a 18% das mortes perinatais.
FATORES DE RISCO
 Infecção intra-amniótica
 Baixo nível socioeconômico.
 Sangramentos no segundo e terceiro trimestre.
 IMC menor que 19,8, deficiências nutricionais de cobre e ácido ascórbico.
 Doenças do tecido conjuntivo.
 Tabagismo.
 Conização.
 Circlagem.
 Trauma abdominal.
 Hiperdistensão uterina.
 Amniocentese.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
 A história clínica, a inspeção vulvar e o exame especular estéril são suficientes para confirmar o
diagnóstico em 90% dos casos.
 Exames digitais devem ser evitados, uma vez que poucas informações adicionam ao exame especular.
LABORATORIAL
 Cristalização do conteúdo vaginal: o esfregaço do conteúdo vaginal é aplicado sobre lâmina e, após
secagem, examinado ao microscópio. A presença de padrão arboriforme sugere RPMO.
 Ultrassonografia: a presença de oligodramnia associada à história clínica pode auxiliar no diagnóstico.
Afastar oligodramnia por anomalias renais e insuficiência placentária. Normodramnia não descarta
RPMO.
 Detecção da 1 microglobulina placentária: presente no líquido amniótico em concentrações 10.000
vezes maiores que nas secreções cervicovaginais. O AmniSure apresenta sensibilidade de 98,9% e
especificidade de 88-100%, devendo ser utilizado quando disponível no serviço.
CONDUTA
 Internação da paciente – Figura 1.
 Diagnóstico da idade gestacional: os critérios de datação da gestação devem ser revistos uma vez que
as condutas serão direcionadas por esta informação.
 Avaliação da vitalidade fetal: os testes de avaliação biofísica fetal têm valor limitado na predição de
infecção fetal. A CTG pode auxiliar na identificação compressão do cordão umbilical, atividade uterina
assintomática e taquicardia fetal (sugestiva de infecção).
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 Rastrear infecção pelo estreptococo do grupo B (GBS):
o Colher swab vaginal/retal.
o A profilaxia antibiótica é recomendada para pacientes em trabalho de parto pré-termo e/ou a termo e
amniorrexe por mais de 18 horas, a menos que a paciente tenha cultura recente negativa (< 5
semanas). (Ver cap. Assistência ao Parto).
 Rastreamento de processo infeccioso:
o Monitorar temperatura materna e frequência cardíaca materno-fetal (a cada 4 horas).
o Indicadores de infecção
 Febre acima de 38°C.
 Palpação uterina dolorosa.
 Secreção vaginal purulenta.
 Taquicardia materna ou fetal.
o Contagem de leucócitos e dosagem da proteína C-reativa são inespecíficos quando não há nenhuma
evidência clínica de infecção, especialmente se corticosteróides foram administrados.
 Antibióticos: indicados entre 24 e 33 semanas completas.
o Para prolongar a latência:
 Ampicilina 2 g IV 6/6 horas por 48 horas + azitromicina 1g VO dose única.
 Após 48 horas, substituir a ampicilina por amoxicilina 500 mg VO de 8/8 horas por 5 dias.
 Não usar amoxicilina+clavulanato devido ao risco de maior incidência de enterocolite necrosante.
o Na infecção intra-amniótica:
 Iniciar tratamento para corioamnionite (clindamicina 900 mg IV 6/6 horas e gentamicina 240 mg IV
1x/dia)
 Antecipação do parto em qualquer idade gestacional.
 Corticosteróides:. Administrar entre 24 e 33 semanas completas. Não prescrever na presença de
infecção intra-amniótica (ver capítulo específico).
 Tocolíticos:
o No momento não há consenso a favor ou contra a administração da tocólise para permitir a ação dos
antibióticos e corticosteróides na paciente com RPMO pré-termo.
o Na presença de metrossístoles, a tocólise só deve ser iniciada para possibilitar a corticoterapia, entre
24 e 32 semanas, por no máximo, 48 horas. (Ver capítulo específico).
 Sulfato de Magnésio: Utilizado para neuroproteção do feto entre 24 e 30 semanas (Ver capítulo
específico).
 Infecção pelo Herpes simples:
o O período de latência não aumenta o risco de infecção neonatal. Se, no momento do parto, lesões
ativas estão presentes a cesariana deve ser indicada.
o O tratamento profilático com antivirais (acyclovir 400 mg 3 vezes ao dia no período periparto) pode
ser considerado.
 Infecção pelo HIV:
o Conduta (expectante ou intervencionista) não difere daquela proposta para as pacientes não
portadoras do vírus.
o Na decisão da via do parto utilizar protocolo proposto para as pacientes portadoras do vírus (Ver
capítulo específico).
 Circlagem do colo uterino: manter os pontos até completar curso do corticóide.
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Rotura Prematura das Membranas Ovulares
Infecção ausente
Infecção presente
IG < 24 semanas
IG 24 a 33 semanas
completas
IG > 34 semanas
Individualizada
Expectante
Ativa*
 Aconselhamento do
casal
 Avaliar riscos fetais
x riscos maternos
Antibióticos para
prolongar latência
Ativa
Iniciar tratamento
para corioamnionite
Corticosteróides
Profilaxia GBS se
indicada
Profilaxia GBS se
indicada
MgSO4 para
neuroproteção até 31
semanas + 6 dias
Preferência indução
do parto
* Pode-se aguardar de 18 a 24 horas para o
início espontâneo do trabalho de parto.
Figura 1 - Conduta na rotura prematura das membranas ovulares.
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LEITURA SUGERIDA
- AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS . ACOG Practice Bulletin n. 80.
Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet.
Gynecol., v.109, n.4, p.1007-1019, 2007.
- AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. . Committee Opinion n. 455.
Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet. Gynecol., v.115, n.3,
p.669–671, 2010.
- AUSTRALIAN RESEARCH CENTRE FOR HEALTH OF WOMEN AND BABIES. Antenatal magnesium
sulphate prior to preterm birth for neuroprotection of the fetus, infant and child – National Clinical Practice
Guidelines. v.16, mar. 2010. Disponível em: <
http://www.adelaide.edu.au/arch/antenatalMagnesiumSulphateGuidlines.pdf>. Acesso em: 26 fev. 2013.
- BUCHANAN, S.L., et al. Planned early birth versus expectant management for women with preterm
prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane
Database Syst .Rev., n.3, CD004735, 2010.
- KAYEM, G., et al. Active versus expectant management for preterm prelabor rupture of membranes at 3436 weeks of completed gestation: comparison of maternal and neonatal outcomes. Acta Obstet. Gynecol.
Scand., v. 89, n.6, p.776-781, 2010.
- MACKEEN, A.D. et al,. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst.
Rev.. n.10, CD007062, 2011.
- MIYAZAKI, K., et al. Aggressive intervention of previable preterm premature rupture of membranes. Acta
Obstet. Gynecol. Scand., v.91, n.8, p.923-929, 2012.
- ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Magnesium sulphate to prevent
cerebral palsy following preterm birth. Scientific Impact Paper, n. 29, aug. 2011. Disponível em: <
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/SIP_No_29.pdf>. Acesso em: 26 fev. 2013.
- ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Preterm prelabour rupture of
membranes. Green-top Guideline, n.44, oct. 2010. Disponível em: <
http://www.neonatalformulary.com/pdfs/uk_guidelines/AMPICILLIN-RCOG_guideline_on_PPROM.pdf >.
Acesso em: 26 fev. 2013.
- YUDIN, M.H., et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. J. Obstet.
Gynaecol. Can., v.31, n.9, p.863-874, 2009.
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