TÍTULO: EFICÁCIA E FAIXA ETÁRIA DA VACINA HPV UTILIZADA

TÍTULO: EFICÁCIA E FAIXA ETÁRIA DA VACINA HPV UTILIZADA NO PLANO NACIONAL DE
IMUNIZAÇÃO DO BRASIL
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
SUBÁREA: BIOMEDICINA
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS
AUTOR(ES): ANDREA TOMÉ NIQUIRILO
ORIENTADOR(ES): ANA MARINA REIS BEDÊ BARBOSA
RESUMO
O HPV é responsável por inúmeros casos de câncer em todo mundo, desde que foi
salientada essa relação, a criação de vacinas contra o vírus é um método preventivo
de extrema importância contra infecções. Varias pesquisas vem surgindo com intuito
de esclarecer problemas relacionados á infecção por HPV, uma delas é a eficácia do
método de vacinação preventivo. No Brasil a partir de 2014 passou a ser oferecida
pelo Sistema Único de Saúde a vacina quadrivalente contra o HPV. Antes disso era
disponível apenas em postos da rede privada de vacinação. O Objetivo do trabalho é
levantar os estudos utilizados para determinar eficácia da vacina Anti-HPV utilizada
no plano nacional de imunização bem como a determinação da faixa etária da
população alvo. Gardasil ® é a vacina fabricada pela empresa Merck Sharp &
Dohme, já é utilizada em mais de 128 países, e tem como público recomendado
homens e mulheres.
Palavra chave: Gardasil, Vacina HPV, Eficácia vacina, papiloma vírus humana,
vacina quadrivalente.
INTRODUÇÃO
O Câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais presente em casos
de óbito por câncer de mulheres no mundo. Chegando a ser responsável por
aproximadamente 265 mil mortes no ano de 2012. Possui uma estimativa de cerca
de 530 mil novos casos por ano e só no Brasil foram 15 mil novos casos em 2014
(INCA, 2014; GLOBOCAN, 2012).
Existem vários fatores associados ao desenvolvimento do câncer do colo do
útero, mas como comprovado por Harald Zur Hausen no fim da década de 70, o
fator necessário para o surgimento do câncer são alguns tipos do agente etiológico
papiloma vírus humano (HPV) que são capazes de induzir a carcinogênese.
Sozinho, ou seja, apenas o agente, não se trata de um fator determinante para a
manifestação
dos
casos,
mas
quando
associado
a
fatores
culturais
e
comportamentais o HPV é indispensável para a formação das lesões. O HPV é um
vírus transmitido por meio de relações sexuais podendo apresentar mais de 200
genótipos diferentes, sendo apenas 13 subtipos considerados de risco oncogênico.
Os subtipos 16 e 18 são os mais frequentes e responsáveis por aproximadamente
70% dos casos de câncer do colo do útero (BRASIL, 2013; INCA 2014; SÃO
PAULO, 2014, MCINNTYRE, 2005).
Com o objetivo de diminuir a incidência de novos casos de câncer do colo do
útero, foram criadas vacinas contra os principais subtipos do vírus. Sendo
introduzida nas redes publicas de mais de 51 países. Duas vacinas já foram
desenvolvidas, ´´a quadrivalente recombinante, que confere proteção contra HPV
tipos 6, 11, 16 e 18, e a vacina bivalente que confere proteção contra HPV tipos 16 e
18´´(BRASIL, 2013).
Antes de a vacina ser implantada ao calendário básico de vacinação do Brasil,
um estudo sobre o conhecimento da população brasileira a respeito da vacina
deixou claro a falta de informação sobre a sua importância e de como ter acesso à
mesma. A análise realizada em mesmo estudo associa esses dados ao fato de que
antes de 2014 as vacinas quadrivalente ou bivalente contra o HPV eram disponíveis
em clínicas particulares de vacinação e possuíam custo elevado (OSIS, 2014).
´´A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece a importância do câncer
cervical e outras doenças relacionadas ao HPV como um problema global de saúde
pública e recomenda que a vacinação de rotina seja incluída nos programas
nacionais´´(NOVAES, 2012).
Segundo o Ministério da Saúde (MS), é oferecido pelo Sistema Único de
Saúde (SUS) desde 2014, a vacina quadrivalente GARDASIL® (Merck Sharp
Dohme) para meninas de 9 a 11 anos. A estratégia de vacinação contra o HPV
antes da implantação da vacina no SUS atingiu, em 2014, 49.236 meninas que
completaram as três doses entre 10 a 14 anos (DATASUS, 2014). A vacina é
produzida por meio da técnica de DNA recombinante e possui proteínas purificadas
dos quatro tipos virais junto com adjuvante de alumínio para uma melhor resposta do
sistema imunológico (EMA, 2015).
A tecnologia para a produção nacional da vacina é resultado da parceria entre o
laboratório privado MerckSharpDohme(MSD) e o laboratório público instituto
Buntantan (BRASIL, 2013).
OBJETIVO
Esse trabalho tem como objetivo levantar os estudos utilizados para determinar
eficácia da vacina Anti-HPV utilizada no plano nacional de imunização bem como a
determinação da faixa etária da população alvo para reforçar a importância da
vacinação como método de prevenção dos casos de câncer do colo do útero.
METODOLOGIA
Foi realizado um levantamento de bases de dados eletrônica dos endereços:
Bireme, Scielo, PubMed, Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde e
foram utilizados os seguintes agentes como base de pesquisa, HPV, Incidência da
Vacina, Vacina Quadrivalente, Papiloma vírus Humano, Vacina no Brasil e Gardasil,
para serem selecionados para revisão literária. Os artigos foram revisados de forma
que permaneceram por sua relevância para com o objetivo do trabalho.
DESENVOLVIMENTO
Os HPVs são vírus diferenciados genéticamente em tipos, classificados de
acordo com o seu tropismo e sua característica de desenvolver lesões oncogênicas.
Pertencentes
à
família
papovaviridae,
podem
ser
mucosotrópicos
ou
cutaneotrópicos, de baixo ou alto grau oncogênico (SILVA, 2002). Vírus capazes de
induzir a carcinogênese são classificados como de alto grau, os que não possuem
características oncogênicas, baixo grau. Agentes mucosotrópicos infectam mucosas
em geral podendo causar condilomas (verrugas genitais), mais associados aos tipos
6, 11 e 42, ou o câncer cervical (colo do útero) associados aos tipos 16, 18, 31 e 45.
Os cutaneotrópicos estão associados a infecções da epiderme, onde podem
causar verrugas (tipo 1 e 2) e até mesmo câncer de pele (tipo 5 e 8). (HAUSEN,
2000; SILVA, 2002). Os vírus classificados como mucosotrópicos de alto risco (16 e
18) são os associados ao desenvolvimento do câncer do colo uterino, e também
relacionados com mais de 90% dos casos de câncer anal, alguns de vulva, pênis,
pele, orofaringe (HAUSEN, 2000) e Papilomatose Respiratória Recorrente (BRASIL,
2013; WHO, 2015). Hausen (2000), também associa o fato de existir uma exposição
menor ao sistema imunológico nas regiões de infecção (pele e mucosas) como uma
das causas da grande variação genômica do vírus.
A infecção pelo papiloma vírus está associado ao contato sexual,
(COSTA,2013; KAJAER, 2000; MCINTYRE, 2005), de pele ou mucosa infectada, é a
doença sexualmente transmissível (DST) viral mais prevalente em todo o mundo
(SILVA, 2009), a infecção na maioria dos casos é assintomática e possui altos
índices de regressão espontânea podendo ser auto-resolutiva em até 80% dos
casos, mas também podem perdurar por anos em um mesmo organismo e evoluir
para câncer em intervalos prolongados de tempo (BRASIL, 2013; BRINGHENTI,
2010; FERNANDES, 2011). As proteínas E6 e E7, expressar pelo DNA do HPV
oncogênico são as responsáveis pela transformação e imortalização das células.
Autores como Hausen (2000), Anjos (2009), Silva (2009), e Soper (2005)
relatam que o fato de que apenas a presença do vírus do HPV não é suficiente para
o desenvolvimento do câncer, fatores como tabagismo, múltiplos parceiros sexuais,
uso de contraceptivos hormonais, processos inflamatórios moderados, idade inferior
a 20 anos, não uso de preservativos e alteração do pH propiciam o desenvolvimento
de lesões e carcinogênico. Isso é muito importante na relação comportamental e
cultural de diferentes países do mundo, uma vez que a mudança cultural não é
considerada um meio profilático de prevenção a doenças.
Duas vacinas já foram desenvolvidas contra o HPV. A vacina quadrivalente
recombinante, que confere proteção contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (Gardasil®), e a
vacina bivalente que confere proteção contra HPV tipos 16 e 18 (Cervarix®) (SÃO
PAULO, 2014).
As vacinas contra o HPV foram desenvolvidas a partir de técnicas de DNA
recombinante em que é possível reproduzir proteínas do capsídeo viral associadas
ao gene L1 de cada tipo de HPV, essas proteínas são chamadas de virus-like
particles (VLPs) e se mostraram altamente imunogênicas quando associadas a
adjuvantes de alumínio (BRYAN, 2007; GARDASIL, 2011). Desse modo é possível
garantir que a vacina contra o HPV não tem caráter infeccioso, ou seja, a síntese
apenas do capsídeo viral permite a imunização do indivíduo sem contato com seu
material genético.
Gardasil ® é a vacina fabricada pela empresa Merck Sharp & Dohme, utilizada
como método preventivo em mais de 128 países, e tem como público recomendado
homens e mulheres. No Brasil a partir de 2016, a vacina será ofertada gratuitamente
para adolescentes de 9 anos, mas em 2014 foram vacinadas meninas de 11 a 13
anos e em 2015, de 9 a 11 anos para que a imunização abranja um maior número
de meninas. A vacina é administrada em três doses em um esquema vacinal de 0, 2
e 6 meses. A duração da proteção da vacina é mensurada em até 5 anos. A vacina
de fato não substitui o exame de rastreamento de lesões por exame de
Papanicolaou, pois trata-se de um método de prevenção primária contra os tipos
específicos do vírus
enquanto o exame, prevenção secundária (BRASIL, 2013;
CORREA, 2011; SÃO PAULO,2014).
Por desenvolver muitas vezes lesões assintomáticas, a vacinação e o
rastreamento por exame de Papanicolaou são medidas indispensáveis no
rastreamento do vírus. A vacina é composta pela proteína L1 dos tipos 6, 11, 16 e 18
produzidas em células de leveduras (Saccharomyces cerevisiae) e adsorvidas em
adjuvante de sulfato de hidroxifosfato de alumínio. Em nenhuma referência
analisada a vacina quadrivalente se mostrou eficaz como método terapêutico, porém
ela abrange proteção contra até quatro tipos virais, o que acarreta em uma
imunização contra o restante dos vírus não associado a uma lesão ou exposição já
existente (GARDASIL 2011).
Vários artigos ressaltam o fato de que a vacina é indicada para mulheres que
ainda não tenham iniciado sua atividade sexual (FERNANDES, 2011; NADAL 2006;
SCHFFMAN, 2013), pois as mesmas ainda não foram expostas ao vírus (NOVAES,
2012). No estudo de Darden, 2013 foi feito uma abordagem dos motivos pelos quais
os pais não vacinam suas filhas contra o HPV, e a resposta que mais apareceu foi:
não é sexualmente ativa. O que resulta em um impasse.
Já em um estudo realizado por GARDASIL MSD, em 3817 mulheres entre 24
a 45 anos que não efetuaram um rastreio prévio de infecção, após a realização da
vacinação não foi detectada a presença de doença por HPV em um decorrer de seis
anos para os quatro tipos presentes na vacina (6, 11, 16 e 18). Além do estudo em
mulheres que já poderiam ter entrado em contato com o vírus, um mais específico foi
realizado em mulheres que já tinham apresentado infecção anterior por HPV e que
não era mais detectável, o percentual de mulheres sem lesões identificadas após
acompanhamento foi de 68,2. O percentual de meninas que não entraram em
contato com o vírus e não apresentaram características de lesão pelos tipos
indicados de HPV da vacina foi de 98,2 para NIC 2/3 e de 96,9 para NIC 3, não
considerado o fato de que um dos casos o agente causa da neoplasia foi o HPV 52.
Quando o ensaio foi realizado com mulheres que independia do contato prévio ao
vírus,
a
eficácia
caia
pra
51,8%
de
NIC
2/3
e
46%
para
NIC
3.
Embora seja sugestivo a proteção cruzada de outros tipos de HPV quando
administrada a vacina, os testes realizados por GARDASIL não foram suficientes pra
definir essa ação mesmo com o relato de casos de imunização.
Estudos realizados por Koutsky 2002, com mulheres de 16-23 anos sem
casos de neoplasias anteriores e que já haviam iniciado sua atividade sexual, foi
realizado estudo com placebo e com a vacina, e considerando a possível existência
de lesões, o cálculo para eficácia registrado na pesquisa foi de aproximadamente
95%.
Os estudos feitos pela empresa MSD que distribui a vacina quadrivalente, foram
realizados em mais de vinte e uma mil mulheres para garantir um bom parecer da
eficácia do método preventivo. Apenas uma entre oito mil mulheres vacinadas
desenvolveu lesão pré-cancerosa do colo uterino. Outro estudo realizado entre
mulheres de 16 – 26 anos por GARDASIL, em mulheres que não realizaram um
estudo prévio para apontar existência ou não da agente etiológico, em um total de
20561 pacientes apontou uma eficácia total em um decorrer de quatro anos de
acompanhamento médio das pacientes.
Os estudos realizados pela OMS, 2014 mostram que a administração em
adolescentes de ambos os sexos resulta em uma resposta mais forte do sistema
imunológico, mas não mostrou ser ineficaz em adultos.
Também realizado por GARDASIL MSD, a vacina em homens mostrou uma
eficácia sem rastreio prévio de 74,9% em um acompanhamento de 2,15 anos.
Vários autores enfatizam o fato de que a vacina por si só não é justificativa
suficiente para exclusão de métodos preventivos como o exame de rastreamento de
Papanicolaou, mesmo que utilizada a vacina nas indicações corretas de
administração, lesões precursoras de câncer do colo uterino podem se desenvolver
por outros tipos virais e a resposta do organismo pode não ser suficiente em todas
as mulheres (FERNANDES, 2011; SÃO PAULO, 2014; BRASIL, 2015; MOSCICKI,
2008).
RESULTADOS
Como visto nos estudos abordados, o HPV é o agente etiológico responsável
por diversas doenças que acometem o ser humano, desde verrugas genitais, a
câncer em diferentes regiões do corpo. As Mulheres são o grupo alvo mais atingido,
devido ao grande número de casos de câncer do colo do útero, o que não elimina a
necessidade de prevenção para homens. A vacina Gardasil, por promover proteção
contra quatro tipos diferentes de vírus, é uma forma importante de diminuir as
chances de desenvolver lesões ou doenças relacionadas ao HPV. Existe atualmente
pouca informação a cerca das melhores condições de aproveitamento da vacina,
uma vez que pais só se conscientizam de sua necessidade quando veem que suas
filhas já iniciaram sua vida sexual. Mesmo diminuindo a eficácia da vacina, a
administração das doses pode ser de significativa importância para um grande
numero de meninas sexualmente ativas contra a infecção do vírus. A eficácia é
reduzida, mas ainda é existente em alguns casos. A vacinação para meninos
também é de suma importância uma vez que os vírus podem acometer órgãos
sexuais masculinos e mucosas em geral, como avaliado por GARDASIL MSD, a
maior incidência é em homens homossexuais, o que ressalta que o comportamento
pode influenciar no desenvolvimento de lesões para esse grupo como a não
utilização de preservativos. O objetivo da vacinação no Sistema Único de Saúde é
reduzir o impacto do vírus no desenvolvimento de câncer do colo uterino, e esperar
por uma chamada imunização de rebanho, onde meninas que foram vacinadas não
seriam capazes de transmitir o vírus, diminuindo assim sua incidência. É um fato
discutível uma vez que não se pode ter certeza da presença do vírus e nem controle
do comportamento social e cultural da população.
Mesmo que a vacina seja administrada em perfeitas condições de
recomendação, o acompanhamento médico por meio de exames de Papanicolaou é
indispensável para a prevenção e o tratamento precoce da doença, uma vez que a
mesma pode demorar anos para se desenvolver.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os diversos estudos mostraram que o fato da vacina contra o HPV ser
disponibilizada até 2014 no Brasil apenas em clínicas particulares de vacinação, fez
com que o numero de meninas vacinadas seja muito baixo. A vacina quadrivalente
contra o papiloma vírus humano é de fato eficaz contra os tipos virais 6, 11, 16 e 18.
Por ser indicada por diferentes autores e instituições para jovens que não tenham
iniciado sua atividade sexual e disponibilizada apenas para jovens de faixa etária
entre 9 a 13 anos pelo SUS, o controle de lesões intraepiteliais de baixo e alto grau
e de casos de câncer do colo uterino ainda é um problema alarmante na saúde
publica do país. Visto que mesmo com porcentagem menor, a vacina pode atuar de
forma específica e efetiva em mulheres que já tenham entrado em contato com o
vírus. Homens serem vacinados também é um meio de prevenir diversas doenças
causadas pelo vírus e reduzir a disseminação do HPV como DST.
É inevitável a necessidade de conscientizar a população a respeito da
vacinação, do mesmo modo que vacinar meninas que já tenham entrado em contato
com o vírus.
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