CORAÇÃO Anatomia – Prof. Jennecy Universidade Federal de Pernambuco Medicina 121 05/05/2007 [Parte 1 – Transcrita por Gabi] Hoje é só coração. Nós vamos projetar algumas imagens sobre o coração, depois sobre patologias. O coração é órgão central do sistema circulatório, uma bomba aspirante premente, que começa a bater já no final do primeiro mês de gravidez. Ele bate numa freqüência normal de 70 bpm, em repouso; responde ao esforço físico aumentando a sua freqüência e a sua força de contração; tem uma inervação intrínseca e outra extrínseca; responde às emoções (por isso é o órgão do amor) e ao meio ambiente. Débito cardíaco é o volume de sangue que o coração impulsiona por minuto, é o volume de sangue que o coração precisa lançar para a circulação sistêmica por minuto. O ritmo do coração deve ser constante, pois arritmias podem levar à morte. Arritmias graves têm sido causa freqüente de mortes, principalmente em atletas (por exemplo mortes q têm ocorrido nos campos de futebol, quando os atletas estavam bonzinhos, de repente desmaiam e morrem); o coração entra em taquicardia, arritmia, não consegue manter o débito cardíaco, entra em “assistolia” e o indivíduo primeiramente desmaia (uma defesa do organismo; se uma pessoa desmaia na rua não tente colocá-la de pé, pois isso pode matá- la. Deitada, o sangue chega mais rápido ao cérebro porque a proteção toda da circulação sangüínea é com o tecido nervoso, com o encéfalo). O coração está localizado no tórax em uma região chamada mediastínica, mediastino, dentro de um saco fibro-seroso que é o saco preicárdico, onde ele está totalmente protegido. Ele está quase q totalmente coberto pelos pulmões, deixando uma pequena área triangular chamada de triângulo/ trígono pericárdico (é nessa região que se faz punção cardíaca/ pericárdica sem perfurar o pulmão). Palpando a articulação do esterno com o manúbrio, você desce o dedo pro lado esquerdo caindo no 2º espaço intercostal e conta até o 5º; junto à borda do esterno você encontra a área correspondente ao trígono pericárdico. Na punção, em pacientes que sofrem de uma parada cardíaca, é injetada adrenalina para que o coração para que ele volte a bater. Se você punciona em uma região e quando aspira vem sangue com ar é sinal de que você perfurou o pulmão. O coração tem uma base voltada para cima e um ápice voltado para baixo. O saco pericárdico protege o coração e facilita seus movimentos. Ele é mais ou menos do tamanho de um punho fechado. Quando o coração se contrai, seu ápice sobe e vai para frente, e é por isso que em indivíduos magros da pra se observar a batida do ápice do coração na parede do tórax (ele deu o nome mas não entendi...=/ “alguma coisa cordis” =P; diz também q se localiza a mais ou menos 2 cm da borda esternal esquerda, no 4º ou 5º espaço intercostal) . O coração está localizado no centro e possui eixos (o maior eixo vai da direita para a esquerda, de cima para baixo e de trás para frente). Na base, existem os vasos da base do coração: a artéria aorta, o tronco pulmonar e a veia cava superior. O sulco interventricular anterior separa o ventrículo direito do ventrículo esquerdo. A borda direita é formada quase que totalmente pelo átrio direito. [Parte 2 – Transcrita por Guilherme] Bom, pericárdio, né? É um saco fibroseroso, com parede dupla, que envolve o coração. Aqui fica o espaço pericárdico. Esse aqui em azul é o chamado pericárdio fibroso, é o mais externo. Depois nós temos o pericárdio seroso, com 2 folhetos: um folheto parietal e um folheto visceral. O folheto parietal recobre internamente o pericárdio fibroso e o visceral recobre a superfície do coração. O folheto visceral vai constituir o epicárdio, que é a camada mais externa do coração. Entre os folhetos visceral e parietal temos a cavidade pericárdica. Essa cavidade pericárdica possui um líquidozinho, 50 a 60 ml de líquido pericárdico, que serve para lubrificar, deslizar, facilitar as contrações do coração. Existem doenças, patologias causadas pelo aumento da quantidade do líquido pericárdico, em que essa cavidade, que é virtual, torna-se real. E esse aumento da pressão na cavidade pericárdica vai levar a um comprometimento dos batimentos cardíacos. O coração fica apertado, as bulhas ficam abafadas e o paciente começa a sofrer falta de ar, passar mal se não for drenado o pericárdio ele vai “ó”, porque o coração fica apertado aqui dentro. Então tem que puncionar o espaço pericárdico e retirar esse excesso de líquido. – alguém pergunta alguma coisa... acho que a pergunta é quem produz o líquido pericárdico e ele responde: - ele é produzido e absorvido, a medida que vai sendo produzido, vai sendo absorvido pelas células de revestimento do pericárdio visceral. Se houver uma inflamação, uma pericardite, inflamação do pericárdio, vai haver um acúmulo de liquído, de secreção, no espaço pericárdico, vai haver um derrame pericárdico. então vai ter de se drenar e absorver o excesso de líquido do espação pericárdico. Bom, aqui um pouco da morfologia externa do coração. Face anterior: borda direita, borda esquerda, aqui os vasos da base, a artéria aórta, o tronco pulmonar, cava superior. Aqui o coração visto por trás, essa face aqui se chama face posterior ou face diafragmática, que repousa em cima do músculo diafragma. Ela é mais plana. Aqui nós temos o sulco interventricular anterior e, aqui, o sulco interventricular posterior, esses sulcos são preenchidos pelos vasos que irrigam e drenam o coração. Aqui em cima, então, os átrios, as cavidades atriais: átrio direito e átrio esquerdo. Aqui tem um sulco separando os átrios dos ventrículos, é o chamado sulco coronário ou sulco atrioventricular, pois separa os átrios dos ventrículos. Átrio significa câmara de recepção. Você quando vai à igreja, ao templo, você entra naquela parte da frente, antes de entrar na nave, aquela parte chama-se átrio, é o lugar onde chegam as pessoas. O átrio do coração é o local onde chega o sangue. No átrio esquerdo chega o sangue que vem dos pulmões, sangue oxigenado, pelas veias pulmonares. No átrio direito chega o sangue que vem da circulação sistêmica pelas veias cavas superior e inferior. Separando átrio esquerdo do direito tem aki um sulco: sulco interatrial. Aurícula é isso aqui, esse apêndice, aurícula direita e aurícula esquerda. São projeções. O termo aurícula vem de orelha, parece com um orelha de cão. Então os átrios têm uma cavidade principal e uma cavidade secundária, que são as aurículas. Até hoje não se sabe a função dessas aurículas, admiti-se que seja um reservatório de sangue, mas o que a gente sabe é que muitas vezes pacientes formam trombos, coágulos, dentro das aurículas, até porque o sangue lá não circula muito rapidamente, é mais lento dentro da aurícula, então pode favorecer a formação de coágulos dentro da aurícula. O seio coronário fica dentro do sulco coronário e é o seio venoso que recebe todo o sangue ou quase 100% do sangue venoso do coração. Quase 100% do sangue venoso do musc. Cardíaco vai cair no seio coronário. Então nós temos as veias cardíacas maior, menor, média... e caem todas aqui no seio coronário e aqui o seio coronário desemboca no átrio direito. Então o próprio sangue venoso do próprio coração é drenado para o átrio direito pelo seio coronário. – alguém pergunta onde fica o sulco terminal e ele responde: -- sulco terminal fica aqui. Aqui há uma depressão chamada sulco terminal, que por dentro do átrio vai formar uma elevação chamada crista terminal. vamos ver depois um átrio aberto pra mostrar pra vocês a crista terminal. Muito bem, aqui temos o átrio direito aberto. Aqui são elevações musculosas chamadas músculos pectíneos, aqui está a crista terminal e aqui a gente observa várias aberturas: o óstio da veia cava superior, o óstio da veia cava inferior, o óstio do seio coronário, o óstio de comunicação do átrio direito com o ventrículo direito. A veia cava inferior possui no seu óstio uma válvula rudimentar, bem presente no coração do feto, vamos ver mais na frente. O seio coronário possui também uma valvulazinha, pra impedir o refluxo do sangue quando da sístole atrial. Além disso, existe, na desembocadura dessas veias, fibras musculares do próprio miocárdio que envolvem esses óstios à semelhança de um esfíncter. Então isso aqui foi tudo estudado. Eu estudei a desembocadura do seio coronário no átrio direito e observei que as fibras cardíacas tomam uma posição semicircular, formando uma espécie de esfíncter, impedindo o refluxo do sangue, quando da contração atrial, também há essas fibras na veia cava inferior, mas na superior não tem. Por que naum tem na superior? Porque o sangue já cai por gravidade. Da cava superior, o sangue já cai por gravidade. Também observamos na parede do septo do átrio direito, na parede do septo interatrial, uma depressão e uma paredezinha mais fina chamada de fossa oval. Essa fossa oval é um remanescente do forame oval do coração fetal. Na criança, no feto, temos uma abertura que fecha e forma a fossa oval no septo interatrial. colocando contra a luz, você vê uma região mais translúcida, mais fina. [Parte 3 – Transcrita por Honorina] A valva átrio-ventricular direita protege o óstio átrio-ventricular direito e sua função é impedir o refluxo quando há a contração do VD .O VD tem uma área lisa e uma área mais irregular.Essa área lisa é a câmara de saída.Chamo a atenção para a trabécula septo-marginal(também chamada faixa moderadora) porque nela caminha o ramo direito do feixe de condução do sistema de inervação do coração.A cavidade do VD é maior que a do VE e suas paredes mais finas .O VD se contrai e lança o sangue para o tronco pulmonar e daí para os pulmões. VE: É bem mais espesso. Enquanto VD se contrai para lançar sangue para os pulmões a uma pressão de 40 a 50 mmHg,o VE lança o sangue em toda a circulação sanguínea a uma pressão de 80 a 100 mmHg .Daí ter mais músculos na sua parede . A pressão mínima é mais importante pois dá o valor da resistência inicial à contração do VE.A máxima é qdo ele se contrai totalmente e ejeta o sangue no sistema circulatório.Então se a pressão mínima estiver elevada o coração vai ter que trabalhar mais ,vai ter que se contrair com mais força para vencer a resistência periférica. Sistema de condução: inervação intrínseca (própria do coração) e inervação extrínseca (externa). A extrínseca vem do SNA simpático(cadeia simpática paravertebral) e parassimpático(nervo vago). Artérias Coronárias: o coração embriologicamente era um vaso,que foi se contorcendo para formar o coração e portanto possui uma irrigação vasovasória(vasos que nutrem a parede de outros vasos).Essas artérias são fundamentais porque levam oxigênio e nutrientes para o músculo cardíaco.Se ocorrer entupimento compromete a função cardíaca.A maior parte dos indivíduos contém duas coronárias,uma esquerda e uma direita.Elas nascem logo na origem da artéria aorta. A coronária esquerda tem trajeto curto (1 a 3 cm), logo em seguida ela se bifurca em ramo descendente anterior e ramo circunflexo. por quatro estruturas que são as válvulas, anel fibroso, cordões tendíneos e músculos papilares, se qualquer um desses elementos se danificar a valva vai sofrer. O papel da valva e fundamental, impede o refluxo e permite a passagem na hora certa, qualquer deficiência nas valvas vai haver problemas de refluxo ou de passagem sanguinea. As valvas se prendem no anel fibroso, sua extremidade livre se prende nas cordas tendineas, que por sua vez se prende nos músculos papilares. A comissura das valvas( ou válvulas) e o encontro de uma valva(válvula) com a outra(eu não sei se ele diz valva ou válvula, acho que e válvula.). Ele mostra a valva aórtica e diz que e como um bolso, quando aberta se encosta na parede permitindo o sangue passar, e fechada o sangue cai dentro do bolso, impedindo o refluxo. Essa valva tem três válvulas, uma direita, uma esquerda e uma posterior. Ele aponta para algumas estruturas e diz o nome, incluindo os óstios das artérias coronárias, mas não faz muito sentido porque eu não estou vendo a figura.. [Parte 5 – Transcrita por Isaac] [Parte 4 – Transcrita por Hugo] O ramo descendente anterior desce pelo sulco interventricular anterior e nutri o septo interventricular e a parte anterior do ventrículo esquerdo. Existe um ramo da descendente anterior que e chamado de ramo lateral ou diagonal, que vai nutrir o VE, esses ramos são muito importantes por nutrirem o VE, que lança sangue para todo corpo. O ramo circunflexo caminha pelo sulco coronário e vai lá para trás nutrir a face pulmonar e outra face que eu não ouvi (porque esse puto fala muito feio). O principal ramo do ramo circunflexo e o ramo marginal esquerdo, esse e o padrão, mas jeneci fez uns trabalhos em que ele concluiu que em 40% dos corações a coronária esquerda em vez de se bifurcar ela se trifurca e o terceiro ramo seria ou o marginal esquerdo ou o diagonal. A coronária direita caminha pelo sulco coronário, emite ramos anteriores para o ventrículo direito, na ponta emite ramo marginal direito, se continua e vai dar origem ao ramo interventricular posterior. Ele mostra o slide com um coração na vista superior sem os átrios:aqui estão as valvas atrioventriculares e as valvas sigmoideas. A valva e o conjunto de válvulas, a valva atrioventricular esquerda tem duas válvulas, uma anterior e outra posterior (valva bicúspide) e a direita tem três, uma anterior, uma posterior e uma septal(valva tricúspide). As valvas sigmoideas: aqui esta a pulmonar, e aqui a aortica. Durante a sístole, estão abertas as sigmóideas e fechadas as atrioventriculares, e na diástole o inverso. Na verdade a valva é um aparelho valvar, composto Então, na diástole, quando o sangue quer voltar para o ventrículo, as válvulas da aorta se fecham e o sangue penetra nos óstios das coronárias. São as únicas artérias do corpo humano que se enchem na diástole, irrigando o coração. Na sístole, a membrana das válvulas encostam na parede proximal da aorta e fecham o óstio coronariano. Se a altura desse óstio for grande em relação à válvula, esse paciente terá dificuldade em encher as Aa. Coronárias. Daí a importância da altura do óstio para o bom funcionamento desse sistema. Podemos observar aqui as válvulas, as cordas tendíneas, os músculos papilares e o anel fibroso cortado. Esse anel fibroso é também formado por fibras musculares cardíacas (Achei estranha essa colocação do professor. Segundo o Moore, os anéis fibrosos são formados de um denso complexo de colágeno, tecido conjuntivo). Na contração cardíaca, essas fibras musculares também se contraem e ajudam a fechar o óstio. Então, esse aparelho valvar precisa funcionar harmonicamente, sem defeitos. Se um indivíduo tiver um infarto e romper um músculo papilar, a sua valva não irá mais fechar corretamente. O mesmo ocorre se ele romper as cordas tendíneas (ligação válvula – músculo papilar). Vamos ver agora as doenças. Essas válvulas são revestidas pelo mesmo revestimento da cavidade cardíaca, o endocárdio. Portanto, em caso de inflamação do endocárdio (endocardites), pode haver acometimento dessas valvas. Em nossa região existe uma doença ainda muito comum denominada febre reumática. Além de acometer as articulações, essa doença também compromete as válvulas do coração como complicação, inflamando e deformando-as. As válvulas não se fecham bem e o sangue reflui. È muito comum essa doença, ocorre principalmente na adolescência. Essas crianças tem crises de garganta freqüentes, uma bactéria chamada estreptococos ... do grupo A. Essa bactéria produz no organismo a formação de anticorpos que agridem as membranas das articulações sinoviais, causando inflamação e dor, podendo atingir o endocárdio das válvulas. (Pergunta) O prejuízo ocorre porque o sangue reflui para o ventrículo, de forma que para que se mantenha o débito cardíaco, o coração terá que bater com uma maior freqüência e acaba “cansando”. (Pergunta) Essa inflamação pode atingir o endotélio dos grandes vasos. (resposta) Não. A preferência é pelo endocárdio e pelas sinóvias. Os anticorpos atingem não somente o estreptococos, que é o antígeno, mas também as membranas. Aqui é outro caso de doença que acomete o coração. Paciente hipertenso, coração aumenta de volume, fica grande o ventrículo, formam-se trombos. Hipertensão. Vejam como a parede do coração está dilatada por hipertrofia, aumento do volume das células miocárdicas. Numa radiografia é possível observar o coração aumentado. Nesse outro caso, olhe como ficou o coração. O ventrículo esquerdo quase não apresenta mais cavidade, só tem músculo. È uma hipertrofia severa do miocárdio. O músculo trabalha demais, hipertrofia e depois fica insuficiente. Um caso de aterosclerose. Placa de gordura no coração, formação de aneurisma, resultando em uma deformação do coração por gordura. Aqui um coração de um indivíduo hipertenso, ficou hipertrofiado e depois cansou, tornando-se insuficiente (insuficiência cardíaca esquerda). Com o ventrículo esquerdo insuficiente, ele não consegue mandar o sangue para o organismo, ficando retido nessa cavidade. Aumenta a pressão do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo, veias pulmonares, vênulas pulmonares e, por fim, alvéolos pulmonares (seguindo a ordem inversa do sangue pelo sistema). Dessa forma o paciente vai retendo líquido (sangue) nos pulmões. Esse quadro faz com que o paciente apresente cansaço, dispnéia (falta de ar). Se esse quadro não for tratado, o sangue pode ir das vênulas para os alvéolos e o paciente pode apresentar um quadro grave denominado edema pulmonar, podendo levá-lo à óbito. A sensação é de afogamento no seco. È necessário que se drene esse líquido no alvéolo rapidamente. Aqui temos a situação inversa, a insuficiência do ventrículo direito. O paciente teve uma estenose da válvula pulmonar, portanto dificuldade para mandar o sangue para o pulmão. Aumenta a pressão no ventrículo direito, no átrio direito, na veia cava e o sangue vai ficando acumulado nos pés. Ocorre o edema (inchaço) dos pés. O paciente chega ao consultório queixando-se eu o sapato não entra mais, que o tornozelo só vive inchado. Esse inchaço vai “subindo” para as pernas, as cochas, o abdome. O fígado cresce. Tudo isso porque o paciente não está conseguindo mandar o sangue para o coração corretamente. Insuficiência cardíaca direita. Ventrículo direito dilatado e insuficiente. Bem, o paciente está lá em um restaurante, comendo uma picanha, sai e sente uma dor no peito (pré-cordial). Essa dor “apertando” é denominada angina e pode ocorrer no pescoço, na face interna do braço esquerdo. È causada por uma isquemia (falta de O2) no músculo cardíaco. Como o músculo cardíaco não possui receptores para a dor, ele não dói. A dor da angina é uma dor referida de mecanismo fisiológico muito interessante. Aqui a melhor posição de ausculta, o paciente deitado em decúbito dorsal ou lateral. Nesse slide um exame muito comum hoje, que é a cineangiocoronariografia (?). Injeta um cateter (principalmente na artéria femoral), vai com esse cateter até o coração e o médico, olhando pela tela, passa através do óstio das coronárias... (Nesse momento Marília desaba da cadeira e o professor termina a aula sem concluir).