Alexandre Cardoso de Oliveira Bruno Gonzaga Rocha
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Alexandre Cardoso de Oliveira Bruno Gonzaga Rocha CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL Pindamonhangaba – SP 2015 Alexandre Cardoso de Oliveira Bruno Gonzaga Rocha CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Bacharel em Odontologia pelo Curso de Odontologia da Faculdade de Pindamonhangaba Orientador: Profa. Dra. Juliana M S Lima Alonso Pindamonhangaba – SP 2015 Gonzaga-Rocha, Bruno ; Oliveira, Alexandre Cardoso Correção do sorriso gengival / Gonzaga-Rocha, Bruno ; Oliveira, Alexandre Cardoso / Pindamonhangaba-SP : FAPI Faculdade de Pindamonhagaba, 2015. 21f. Monografia (Graduação em Odontologia) FAPI-SP. Orientador: Profa. Dra. Juliana M S Lima Alonso. 1 Gengivoplastia. 2 Sorriso. 3 Estética. 4 Gengivectomia. I Correção do sorriso gengival II Bruno Gonzaga Rocha; Alexandre Cardoso Oliveira. Alexandre Cardoso de Oliveira Bruno Gonzaga Rocha CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Bacharel em Odontologia pelo Curso de Odontologia da Faculdade de Pindamonhangaba Orientador: Profa. Dra. Juliana M S Lima Alonso Data: ___________________ Resultado: _______________ BANCA EXAMINADORA Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura__________________________ Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura__________________________ Prof .____________________________ ..................................................... Assinatura__________________________ Pindamonhangaba – SP 2015 RESUMO O sorriso gengival é caracterizado pela desarmonia estética provocada pela exposição excessiva da gengiva inserida ao sorrir ou falar, e é uma condição que acomete uma boa parte da população. Se trata de uma alteração fisiológica que não oferece riscos à saúde bucal, entretanto, há casos em que a estética é comprometida, gerando desconforto ou insatisfação por parte do portador desta condição com sua harmonia facial. Como alternativa foram desenvolvidas técnicas como a gengivectomia, retalho de aumento de coroa clínica e cirurgia de liberação do músculo depressor do septo nasal. Existem ainda técnicas auxiliares para melhor prognostico do caso. Dentre as técnicas auxiliares temos a técnica da toxina botulínica, que apresenta bons resultados embora por tempo limitado, assim como o uso de laserterapia de baixa intensidade que tem impacto positivo sobre a cicatrização e aspecto da mucosa. O uso de "mock-ups" também favorecem a execução da técnica de gengivectomia e a satisfação pós-operatória do paciente com os resultados, uma vez que ele permite uma pré-visualização da estética resultante após a cirurgia ressectiva e um guia para realizar a mesma. Concluiu-se que o melhor plano de tratamento deve ser feito em harmonia paciente-profissional para cada caso especifico. ABSTRACT The gummy smile is characterized by aesthetic disharmony caused by gum overexposure inserted to smile or talk, and is a condition that affects a large part of the population. It is a physiological change that does not present risks to oral health, however, there are cases where aesthetics are compromised, causing discomfort or dissatisfaction by the carrier of this condition with your facial harmony. Alternatively, techniques were developed as gingivectomy, retail increased clinical crown surgery and the depressor releasing of the nasal septum. There are also techniques for improved prognosis of the auxiliary case. Among the technical assistants have the technique of botulinum toxin, which gives good results although for a limited time, as well as the use of low-intensity laser therapy which has a positive impact on the healing and appearance of the mucosa. The use of "Mock-ups" also favor implementation of gingivectomy technique and the patient's postoperative satisfaction with the results, since it allows an aesthetic preview resulting after Resective surgery and a guide to accomplish the same. It was concluded that the best treatment plan should be done in patient-professional harmony for each specific case. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 6 2 METODO........................................................................................................................... 7 3 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................... 8 3.1 Conceito e diagnóstico...................................................................................................... 8 3.2 Técnicas para correção de sorriso gengival...................................................................... 12 3.2.1 TÉCNICAS CIRÚRGICAS PERIODONTAIS............................................................. 12 3.2.2 LIBERAÇÃO DO MÚSCULO DEPRESSOR DO SEPTO NASAL........................... 15 3.3 Técnicas auxiliares e complementares.............................................................................. 16 3.3.1 LASERTERAPIA DE BAIXAINTENSIDADE............................................................ 16 3.3.2 MOCK-UP..................................................................................................................... 17 3.3.3TOXINA BOTULÍNICA................................................................................................ 19 4 DISCUSSÃO....................................................................................................................... 21 5 CONCLUSÃO.................................................................................................................... 23 REFERÊNCIAS.................................................................................................................... 24 1 INTRODUÇÃO Muitas pessoas subestimam a importância da boca no psicossocial do indivíduo, porém ela desempenha papel importantíssimo na harmonia estética fácil e, sendo o ser humano um ser sociável que precisa de um convívio e de uma aceitação pela sociedade, buscando se encaixar nos padrões sociais predominantes da época, se não houver um equilíbrio estético bucal, não se estabelece uma harmonia facial adequada, o que pode gerar frustrações, introversões, baixa autoestima, dentre outras psicopatias1. Portadores de sorriso gengival, ou seja, pessoas que ao sorrir exibem excessivamente a gengiva inserida, gerando uma desarmonia facial, muitas vezes procuram consultórios odontológicos para a correção da estética do sorriso. Diante da busca pela correção do sorriso, existem vários pontos anatômicos que devem ser relevados ao se fazer o diagnóstico desta condição e plano de tratamento, pois a estética não pode interferir na função, devendo os profissionais dominar estas técnicas corretoras e fazer a escolha de técnica mais adequada levando em consideração as limitações do paciente e quando necessário, optar por tratamento interdisciplinar das áreas odontológicas para o melhor prognóstico do caso. O objetivo deste trabalho foi revisar na literatura as técnicas disponíveis para se realizar a correção nos casos de sorriso gengival. 2 MÉTODO Para a realização deste trabalho, foram utilizados artigos de relatos de caso e revisão de literatura que esclarecessem as definições de sorriso gengival e, propusessem técnicas de correção para tal alteração. Foram utilizadas as páginas de pesquisa cientifica online Google acadêmico, Pubmed e Scielo, com as palavras-chaves: gengivoplastia; sorriso; estética. 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Conceito e diagnóstico A saúde não pode ser definida apenas como a ausência de doenças, ela compreende no equilíbrio das funções fisiológicas de um organismo juntamente ao bem-estar físico, mental e social e como profissionais da área da saúde os cirurgiões-dentistas devem tratar seus pacientes de maneira integral, visando estabelecer não somente a harmonia funcional bucal, mas também a harmonia estética, pois a mesma influencia no convívio social e psicológico, essenciais componentes da saúde de um indivíduo. A estética é submissa a cultura de cada indivíduo, logo as definições de beleza para o estabelecimento da harmonia do sorriso devem provir do próprio paciente, tais como coloração, formato e disposição dos dentes, mas além dos dentes a gengiva também exerce importante papel para a estética bucal1,2. O sorriso gengival é a condição na qual a gengiva fica excessivamente visível durante o sorriso ou fonação, o que gera um acometimento na harmonia facial e impacto na autoestima do paciente que apresentam tais condições3. Uma pesquisa feita por Dutra et al.3 (2011) coletou opiniões de ortodontistas, clínicos gerais e não odontólogos, a respeito de dez fotos de duas pessoas de ambos dos gêneros, que através de manipulação da imagem variavam a quantidade de exposição gengival entre -4mm, 2mm, 0mm, 2mm e 4mm para avaliar qual seria o considerado mais estético. Os autores concluíram que o sorriso considerado mais estético era o que o lábio superior toca a margem cervical dos incisivos superiores. Seixas et al.4 (2011) também preconizaram a avaliação de alguns aspectos estéticos para se fazer um correto diagnóstico e posterior tratamento para o sorriso gengival como mostrado na figura 1, tais como a distância inter-labial em repouso, que é considerada normal quando de 1mm a 3mm. Esta apresenta importante papel no diagnóstico do sorriso gengival pois quando a distância entre os lábios em repouso estiver normal, o sorriso gengival é considerado de origem predominantemente muscular. A exposição dos incisivos superiores durante o repouso e a fala, que normalmente é de 1mm a 3mm em homens e de 2mm a 4,5mm em mulheres. O arco do sorriso, que é a curva formada pela borda incisal dos dentes antero-superiores é normalmente mais acentuada em mulheres e em sorrisos mais joviais, devendo estar paralelo a borda superior do lábio inferior. A proporção largura comprimento dos incisivos superiores, que pela proporção estética "padrão-ouro" deve ser aproximadamente 80% do comprimento em incisivos centrais superiores e aceita entre 65% e 85%, e em incisivos laterais em torno de 70%, o que é fundamental para se determinar as dimensões adequadas do elemento (figura 2). Em relação as características morfofuncionais do lábio superior, tais como, comprimento, que é determinado medindo o comprimento dos filtros e das comissuras labiais na media de 24mm para homens e de 20mm para mulheres, espessura do lábio superior e, inserção, direção e contração das fibras dos vários músculos a eles relacionados4. Fig.1 Aspectos estéticos. Seixas et al.4 (2011). Fig.2 Incisivos centrais superiores A) estreitos e compridos; B) proporcionais; C) curtos e quadrangulares. Seixas et al.4 (2011). De acordo com Câmara5 (2006) há também várias formas de se avaliar a estética de um sorriso, tais como o posicionamento simétrico dos dentes, o alinhamento dos eixos dentários, os limite do contorno gengival, que devem ser proporcionais ao tamanho e formato do dente , sendo que a situação onde a margem gengival do canino é um pouco mais alta, aproximadamente do tamanho do incisivo central e maior que o incisivo lateral é considerado a mais estética, utilizando deste parâmetros foi idealizado pelo mesmo um diagrama de referências estéticas dentarias (figura 3). O nível do ponto de contato deve ser descendente a partir do canino partindo para a linha media como é representado na figura 4 também é um fator considerável assim como o aspectos das bordas incisais dos dentes anteriores, as linhas do sorriso, as proporções dentarias que podem ser estabelecidas pelas proporção áurea e percentagem áurea (figura 5)5. Outro aspecto a ser observado para uma melhor adequação da estética do sorriso é o zênite gengival, que corresponde a porção mais apical da margem gengival, sendo que pela inclinação mesial dos dentes em relação a linha interincisiva e a linha media o zênite gengival na região anterior é ligeiramente distalizado em relação ao longo eixo do dente, com exceção do incisivo lateral superior por conta da diminuta largura de seu diâmetro cervical6. Fig.3 Diagrama de referências estéticas dentarias. Câmara5 (2006). Fig.4 Nível do contato interdentário. Câmara5 (2006). Fig.5 Proporção áurea. Câmara5 (2006). Entre as mais variadas etiologias do sorriso gengival a erupção passiva alterada se apresenta como a mais comum entre os pacientes. O processo de erupção dentária é considerado finalizado quando os dentes atingem o plano oclusal e entram em função. Os tecidos moles acompanham esse movimento e, ao final, a gengiva marginal migra apicalmente, até que esteja localizada próxima à junção cemento-esmalte (JCE), tambem conhecida como junção amelocementaria (JAC). Todo esse processo é chamado de erupção passiva. Quando, por motivo desconhecido, a gengiva não migra para a posição esperada, dá-se o nome de erupção passiva alterada (figura 6). À sondagem periodontal, esses dentes apresentam valores aumentados de profundidade de sulco gengival e tal situação representa indicação precisa para a atuação do periodontista no tratamento do sorriso gengival. Apresentando uma diminuição do tamanho da coroa clinica proporcionando um aspecto de um sorriso infantil, situação onde a uma insatisfação estética por grande parte dos pacientes4,7. Fig.6 Representação de sorriso gengival. Seixas et al.4 (2011). Observando a dificuldade em se estabelecer um plano de tratamento mais adequado para o sorriso gengival McGuire et al. (1998) citado por Castro et al.7 (2010) desenvolveram um protocolo cirúrgico tendo como parâmetro a junção mucogengival (JMG) e a crista óssea com intuito de padronização para um melhor diagnóstico e tratamento, consequentemente apresentando um prognóstico favorável, este representado na figura 77. Fig.7 Protocolo de McGuire et al. (1998). Castro et al. 7(2010). 3.2 Técnicas para correção de sorriso gengival 3.2.1 TECNICAS CIRURGICAS PERIODONTAIS A utilização da plástica gengival ou gengivoplastia quando indicada de acordo com a tabela apresentada na figura 7, cumpre a função de restituir as características anato-funcionais normais do periodonto de proteção, com o objetivo de facilitar a realização dos procedimentos de higiene bucal e melhorar a estética. A correção de sorriso gengival se dá pela remoção do colar de gengiva, aumentando a coroa clínica dos dentes superiores para diminuir a altura da gengiva inserida, fazendo com que a mesma fique menos evidente durante o sorriso, característica típica de portadores de sorriso gengival8. Após preparação do campo cirúrgico e antissepsia oral, realizar-se anestesia local infiltrativa, e demarcar os pontos sangrantes, tanto por vestibular como por lingual. Para determinar os pontos sangrantes e consequentemente a porção gengival a ser removida, é feita a demarcação da profundidade da sondagem com uma sonda milimetrada com o auxílio de um explorador. A sonda Krane Kaplan também pode ser utilizada9,11. A união destes pontos é realizada com o gengivótomo de Kirkland, a literatura também descreve o uso de uma lâmina 15c acoplada ao um cabo de bisturi e também com o uso de um bisturi elétrico para a realização desta etapa, e para as áreas inter-proximais é empregado o gengivótomo de Orban, e por vezes pode-se utilizar uma cureta McCall 13/14 para remover tecidos gengivais remanescente, e realizar a raspagem dos dentes a fim de eliminar possíveis cálculos dentais ou biofilme dental. Após a remoção do colar gengival é realizada a plastia gengival com o uso de um gengivótomo de Kirkland e alicate de cutículas no sitio da cirurgia com a finalidade de melhorar a estética favorecendo a reparação tecidual e reestabelecendo uma forma anato funcional a gengiva, a região pode ser recoberta com cimento cirúrgico para proteção e favorecimento da reparação tecidual (figura 8)9-13. Fig.8 Passo a passo da gengivectomia. Silva et al.8(2010) . Em casos onde a gengivectomia não for o suficiente, respeitando o protocolo préestabelecido faz-se a associação da técnica da osteotomia e osteoplastia em uma ação conjunta para a correção do sorriso gengival, para restabelecer as distâncias necessárias para uma reinserção de tecido conjuntivo garantindo o correto reposicionamento do espaço biológico, logo a crista óssea deve ser reposicionada 2mm a apical da posição da margem gengival pretendida. Com o auxilio de brocas esférica Carbide com corte na ponta, na osteotomia e osteoplastia com broca esférica pequena posteriormente para remoção de pequenas espiculas ósseas durante o transoperatório de acordo com a figura 9. A distância é medida através de sondas milímetradas como guias para a osteotomia nas proporções adequadas. Obtendo dados conclusivos sobre as distâncias corretas para o aumento de coroa a partir de exames complementares como a radiografia periapical para localização da JAC e sua distância em relação à crista óssea. Quando o sorriso gengival for do tipo 2 subtipo A é necessário a abertura de um retalho de espessura parcial, quando for do tipo 2 subtipo B o retalho de espessura total será o mais indicado7,14. Fig.9 avaliação intraoperatória da morfologia óssea e osteoplas-tia do osso vestibular usando uma broca esférica pequena. Clozza et al.14(2014). Há também os lasers de alta frequência como o laser de dióxido de carbono, que pode ser utilizado no transoperatório para fazer a remoção do colar gengival, pois tem ondas de longo comprimento, sendo melhor absorvidas por tecidos com grandes extensões de água, evaporando mais facilmente e proporcionando a remoção da gengiva sem causar queimaduras profundas, substituindo o uso dos bisturis convencionais. O lazer de dióxido de carbono estimula a coagulação sanguínea em pequenos vasos sanguíneos, permitindo trabalhar em uma área controlada, sendo indicado para áreas muito vascularizadas e em pacientes nos quais o controle da infecção é crítico pois o laser tem a capacidade de transformar uma área contaminada ou infectada em uma ferida estéril, também inibindo a formação de células anormais, pelo vedamento de vasos linfáticos, além de pouca contração, pouca formação de cicatrizes, geralmente não necessita de cimento cirúrgico nem sutura e a dor permanece por apenas alguns segundos após a cirurgia, gerando pouco desconforto no pós-operatório permitindo que o paciente volte a suas atividades normais17. Em alguns casos também são necessários procedimentos complementares para o êxito na correção do sorriso gengival através da frenectomia para a adequação da inserção do freio labial após a modificação da altura da gengiva inserida9. Restaurações dentárias também são um recurso a ser adotado visando a melhora estética do sorriso após a gengivoplastia12. O uso do microscópio para a realização de procedimentos odontológicos também se mostrou um aliado do cirurgião-dentista, melhorando a ergonomia e ampliando visualmente o campo operatório por meio da magnificação e iluminação, possibilitando um aumento de 3,5 a 20 vezes. A manipulação dos instrumentais durante um procedimento no qual se utiliza um microscópio deve ser delicada, pois apenas a ponta dos instrumentais aparecera no campo operatório, o que permite um refinamento da cirurgia, proporcionando no pós-operatório um menor desconforto ao paciente diminuindo o sangramento transcirurgico e o tempo de cicatrização, que ocorre por primeira intenção16. 3.2.2 LIBERAÇÃO DO MÚSCULO DEPRESSOR DO SEPTO NASAL Quando o sorriso gengival for diagnosticado como causado pela hipermobilidade dos músculos elevadores do lábio superior4, uma possibilidade é a liberação do músculo depressor do septo nasal, que embora seja uma técnica médica, foi adaptada por cirurgiões-dentistas por apresentar uma resolução do quadro de maneira satisfatória (figura 10). A liberação do músculo depressor do septo nasal a fim de conter a elevação do lábio superior ao sorrir e diminuir a exposição gengival é uma alternativa de tratamento para o sorriso gengival no qual, após bloqueio do nervo infra orbital bilateralmente se realiza uma incisão em Z e identifica-se o músculo depressor do septo nasal, abordando os feixes mediais e intermédios, seccionando a porção inferior dos feixes mediais da inserção alveolar e seus ventres descolados por dissecção subperiostal e, com o uso de fio absorvível, sutura-se os feixes mediais entre si para que não haja a reinserção dos mesmos, sutura-se também os feixes intermédios entre si aproximando-os da porção mais mediana e realiza-se o alongamento da mucosa através da transposição dos retalhos em Z, suturando com o mesmo fio. Com uma fita compressiva em lábio superior mantida por 24h, o paciente recebe alta no mesmo dia e mantem o uso de enxanguatório bucal com clorexidina 0,12% para controle de placa até a retirada dos pontos17. Fig.10 Antes e depois da liberação do músculo depressor do septo nasal. Freitas et al. 17(2006). Em experimento feito por Freitas et al.17, vinte pacientes foram diagnosticados com sorriso gengival. Observou-se de que houve uma melhora em todos os casos operados, resultando em uma exposição gengival ao sorrir menor que 4mm, a correção não alterou as características individuais de cada paciente preservando seus respectivos contornos labiais, dentre os resultados obtidos observou-se alongamento do lábio superior na posição em repouso, uma redução importante do seu encurtamento ao sorrir, elevação da ponta nasal ao repouso e aumento da espessura do vermelhão labial durante o sorriso, alcançando um alto grau de satisfação, manifestado pelos pacientes após a cirurgia, sendo que nenhum dos pacientes havia sido submetido a nenhum tratamento anteriormente17. 3.3 Técnicas auxiliares e complementares 3.3.1 LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE Há também a laserterapia que pode ser utilizada coadjuvantemente à gengivoplastia, que associado à gengivoplastia tem efeito benéfico no pós-operatório18. Foi proposto em um teste realizado por Camelo18 com 24 pessoas com a necessidade cirúrgica gengival onde após a cirurgia foi realizada aplicação do laser em uma hemi-arcada para ser utilizada como lado teste e a outra hemi-arcada a ser utilizada como lado controle. Assim que se estabeleceu a hemostasia, foi aplicado o laser com densidade de energia aplicada de 4 J/cm² em cada ponto, por 48 horas durante uma semana. Analisando o resultado obtido entre a comparação das duas hemi-arcadas nos quesitos cor, contorno e grau de reparação, relatou-se que de acordo com a metodologia empregada com base nos resultados obtidos na presente pesquisa foi possível concluir que clinicamente, o laser mostrou efeito benéfico sobre o processo cicatricial no período de 2° ao 15° de pós-operatório da gengivoplastia¹8. A laserterapia também se mostrou eficaz na melhora de casos de hipersensibilidade dentária resultante da exposição radicular após a gengivoplastia. A aplicação do laser é feita na cervical dos dentes, tanto por vestibular quanto por lingual como indicados na figura 11, com os dentes mantidos secos sob isolamento relativo, realizando quatro sessões de aplicação, com intervalos de sete dias. Tendo efetividade nos casos de hipersensibilidade dentaria20. Fig.11 Demonstração do local das aplicações. Shintome et al. 20 (2007). 3.3.2 MOCK-UP O mock-up é um recurso que pode ser utilizado que melhora a precisão do resultado final, uma vez que é confeccionado sobre um modelo de estudo e pode ser apresentado ao paciente antes de qualquer intervenção cirúrgica-periodontal ou protética para a aprovação do mesmo, facilitando também no momento do delineamento da do trajeto de incisão para a remoção do colar gengival.13. Em um artigo publicado por Decurcio et al.13 , foram apresentados dois casos clínicos em que se fez o uso do mock-up, em ambos o mock-up foi confeccionado em um plano de cera através de um modelo de estudo, estabelecendo as dimensões adequadas e um contorno gengival estético e foi apresentado ao paciente para sua aprovação. Após o consentimento do paciente foi confeccionado o mock-up definitivo, em um caso com resina bis-acryl e em outro com resina composta para verificar as diferenças entre as mesmas (figura 12). Fig.12 Passo a passo gengivectomia com mock-up. Decurcio et al.13(2012). Avaliando os resultados o mock-up de resina bis-acryl apresentou vantagem sobre o mockup de resina composta nos seguintes quesitos: tempo entre a moldagem, enceramento e execução do mock-up; etapa laboratorial; e custo. Já o mock-up de resina composta apresentou vantagem sobre o mock-up de resina bis-acryl nos seguintes quesitos: etapa clínica para a execução do mockup; demarcação da linha de incisão inicial; ajuste de acabamento e polimento; manuseio durante o procedimento cirúrgico; polimento e textura13. Em outro caso relatado por Rocha et al.19 se observou uma melhora em relação à harmonia do sorriso da paciente, com arquitetura gengival harmônica e favorável correção da agenesia do dente 22 através do uso de mock-up no tratamento de paciente com insatisfação com seu sorriso. Cabe ao profissional avaliar qual o material para confecção do mock-up mais adequado para cada caso levando em conta as limitações do paciente. O uso do mock-up para diagnóstico, planejamento e execução cirúrgico-reabilitadores tornou-se fundamental, pois fornece previsibilidade, otimização da etapa periodontal, fidelidade, harmonia e equilíbrio do resultado estético13. 3.3.3 TOXINA BOTULÍNICA Uma alternativa para o tratamento do sorriso gengival, embora não definitivo, é o uso da toxina botulínica, que age impedindo a liberação da acetilcolina reduzindo a força dos músculos levantadores do lábio superior, impedindo a elevação excessiva do mesmo e estabeleça o sorriso gengival. A aplicação da toxina botulínica pode ser realizada de maneira pouco evasiva em relação as técnicas cirúrgicas mas exige posteriores manutenções para o que não ocorra o recorrência do sorriso gengival, pois tem efeito por tempo limitado, em media de três à seis meses, que corresponde ao tempo para se reestabelecer novos terminais axônicos retornando a função neuromuscular, sendo adequada para casos onde o sorriso gengival é causado por hipermobilidade dos músculos elevadores do lábio superior. As aplicações são realizadas lateralmente a asa do nariz na região de sulco labial, onde é realizada a assepsia do local, posteriormente são marcados as áreas de aplicação com lápis tinta e anestesiado com anestésico tópico, logo em seguida é aplicado o produto manipulado conforme orientação do fabricante nas regiões pré-estabelecidas. O paciente deve ser orientado a ficar com a cabeça elevada por quatro horas, não comprimir o local e não realizar atividade física por pelo menos vinte e quatro horas21,22. O uso da toxina botulínica, é usada de diversas formas na Odontologia e pode se apresentar como uma alternativa para o tratamento de casos de sorriso gengival23,24. A literatura faz relato de casos clínicos nos quais se fez uso desta substância, e descreveu que na mesma consulta, após desinfecção com etanol da pele e aplicação de anestésico local para proporcionar melhor conforto durante o procedimento, é aplicada 2U de toxina botulínica tipo A diluída em 1,7 ml de solução salina lateralmente a cada narina, os pacientes são orientados a não abaixar a cabeça e não realizar atividades físicas durante as primeiras 4 horas após o procedimento e prescrição de analgésico no pós-operatório (figura 13)22,24. Fig.13 Passo a passo da aplicação de toxina butolínica. Lima et al. 22 (2014). Segundo o autor, após 21 dias foram observadas a reparação gengival satisfatória e a deiscência uniforme do lábio superior e não houve nenhuma queixa ou efeito colateral relatado, porém 6 meses depois foi necessária a repetição da aplicação da toxina botulínica, sendo esta uma modalidade terapêutica com efeito transitório.24. 4 DISCUSSÃO Segundo Segre1 e Possobon et al.2 a estética está atrelada as necessidades individuais, e de acordo com a literatura revisada, um modo geral existe um padrão aceitável para um sorriso harmônico, o qual deveria atender princípios como tais como: a distância inter-labial em repouso, exposição dos incisivos superiores durante o repouso e a fala, arco do sorriso, proporção largura comprimento dos incisivos superiores, características morfofuncionais do lábio superior, posicionamento simétrico dos dentes, o alinhamento dos eixos dentários, os limite do contorno gengival e zênite gengival, 4,5,6. Segundo Dutra et al.3 (2001) as pessoas se incomodam quando há exposição acentuada da gengiva ou pouca exposição dos dentes, preferindo imagens em que o lábio superior tocava a margem cervical dos incisivos superiores. Assim, o sorriso gengival definido como a condição na qual a gengiva fica excessivamente visível durante o sorriso ou fonação, gera uma desarmonia facial e impacto na autoestima do paciente que apresentam tais condições3. Embora a opinião do paciente seja fundamental, a avaliação das estruturas morfofuncionais feita pelo profissional é de igual importância, pois caso a correção se torne inviável ou quando a discrepância estética seja pequena e com probabilidade de recidiva, é dever do mesmo dialogar com o paciente, optando até mesmo por um trabalho psicológico quando necessário. A proposta de correção para o sorriso gengival varia entre técnicas cirúrgicas periodontais com gengivectomia e gengivoplastia associada ou não aos lasers de alta frequência7-15 e técnicas cirúrgicas periodontais com osteotomia e reposicionalmento coronário do retalho7,14. Outras alternativas seriam a liberação do músculo depressor do septo nasal, que conforme a literatura revisada está mais indicado quando o sorriso gengival for causado pela hipermobilidade dos músculos elevadores dos lábios superiores4,8 e a utilização da toxina botulínica21-24. Considerando a liberação do músculo depressor do septo nasal, segundo estudo de Freitas et al.17, em vinte pacientes, observou-se melhora em todos os casos operados, sendo que algumas vezes é necessário procedimentos complementares como a frenectomia. Já a toxina botulíca apresenta-se como alternativa temporária, por ser transitória24. Também de acordo com Mestrener et al.12 restaurações estéticas são importantes recursos auxiliares. É possível ainda, associar aos procedimentos cirúrgicos o uso do microscópio e segundo Menezes et al.16 (2011) a microscopia operatória embora possibilite melhor ergonomia e cicatrização por primeira intenção, tem como inconvenientes o custo do equipamento e instrumentais, a necessidade treinamento longo e um aumento do tempo cirúrgico. Todavia, essas desvantagens se tornam irrelevantes com o tempo pois o profissional incorpora essas habilidades e tecnologias à sua rotina através da pratica e treinamento constante. O profissional pode lançar mão de outras técnicas para facilitar o transoperatório ou melhorar o pós-operatório e o prognóstico, como o uso de mock-ups descrito por Decurcio et al.13. que garante uma precisão por ser um guia cirúrgico e também permite que o paciente veja uma estimativa do resultado final, tendo como desvantagem a elevação do custo, logo as duas situações devem ser esclarecidas ao paciente para se chegar ao tratamento que melhor se adeque também ao seu poder aquisitivo e laserterapia de baixa intensidade, relatada por Shintome et al. 20 como uma boa estratégia contra a hipersensibilidade dental após a cirurgia ressectiva gengival, se mostrando uma técnica de fácil execução com grande melhora no conforto do paciente. Camelo18 também relatou melhora na cicatrização e no aspecto da mucosa quando o laser de baixa intensidade foi utilizado em comparação aos casos nos quais apenas a gengivectomia foi executada. O diagnostico correto e prognostico de cada caso devem considerados para o plano de tratamento e esclarecimento do paciente. Em um artigo publicado em 2006 Serra et al.25 citaram algumas alterações que devem ponderadas no diagnóstico de sorriso gengival, como a fibrose gengival hereditária, por se tratar de um crescimento lento, progressivo, difuso e benigno dos tecidos gengivais, a qual faz diagnóstico diferencial com o sorriso gengival. Os autores ressaltaram que em ambos são necessárias intervenções cirúrgicas, porém na fibrose gengival hereditária a recorrência é frequente. Outras condições que devem ser lembrados no diagnóstico são distúrbios metabólicos que induzam aumento gengival e aumentos gengivais induzidos por medicamentos como a fenitoina, ciclosporina-A, nifedipina e verapamil, devendo o profissional focar na higiene oral e nas causas e associações do crescimento gengival a fim de não causar expectativa no paciente. 5 CONCLUSÃO O melhor tratamento para o sorriso gengival é aquele melhor se adequa as condições morfológicas, funcionais e culturais de cada paciente. REFERÊNCIAS 1 Segre M. O conceito de saúde. Rev. Saúde Pública. 1997;31(5): 538-42 2 Possobon RF, Carrascoza KC, Moraes ABA, Costa Jr AL. O Tratamento Odontológico como Gerador de Ansiedade. Psicologia em Estudo. 2007: set.-dez; 12(3):609-16 3 Dutra MB, Ritter DE, Borgatto A, Derech CD, Rocha R. Influência da exposição gengival na estética do sorriso. Dental Press J Orthod. 2011: Sept-Oct; 16(5):111-8 4 Seixas MR, Costa-Pinto RA, Araújo TM. 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