Aula - Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Microbiologia
Principais vírus DNA (continuação)
Principais vírus RNA
Prof. Dr. Acácio Gonçalves Rodrigues
30/3/2007
Principais vírus DNA (continuação)
1) PAPILOMA VÍRUS (HPV)
Não é a primeira vez que ouvem falar em HPV. É um vírus bastante importante,
sobretudo porque foi o primeiro em relação ao qual se reconheceu e se chamou a
importância em relação ao potencial oncogénico que possui.
Possui um tropismo especial para as células dos epitélios escamosos, infectando
só a pele e mucosas. O seu local de latência é o tecido epitelial.
A transmissão é, habitualmente, directa. Dentro desta e, sobretudo para os
vírus que têm potencial oncogénico, tem muita relevância a transmissão por via
sexual. Existe também a transmissão pelo canal de parto nos recém-nascidos e há
cada vez mais evidência que existe possibilidade de transmissão indirecta que tanto
pode ocorrer em relação às formas que causam manifestação genital, como às que
induzem manifestação extra-genital. É importante terem em mente que os HPV
associados a infecções genitais, nomeadamente a nível das mucosas, têm potencial
oncogénico.
Em termos de clínica, muito provavelmente, a maior parte das infecções (ou
uma percentagem elevada) são assintomáticas. Embora muitas delas, não
causando manifestações clínicas, as infecções cursam assintomaticamente com
evolução para, por exemplo, lesões a nível da mucosa
com potencial oncogénico. Daquilo que é sintomático,
mais expressivo e mais frequente são as verrugas
víricas que podem ser desde os vulgares cravos, a
verrugas noutros locais extra-genitais ou mesmo a
lesões
genitais.
Estas
podem
ser
vegetantes,
tão
exuberantes que se assemelham a couves-flor, lesões que são perfeitamente
planas, difíceis de visualizar, mas que estão em crescimento. Depois existe o
problema dos tumores benignos, displasia e carcinoma já referido.
1
Associação doença-tipo de HPV
As lesões por HPV dividem-se em lesões cutâneas e da mucosa não genital.
Existem papilomas a nível respiratório, conjuntival, na cavidade oral (porque
foram transmitidos assim ou atingiram esta cavidade devido ao contacto com
lesões pré-existentes de órgãos genitais), etc.
Todos os HPV genitais podem causar infecção sub-clínica. As lesões genitais
podem ser predominantemente anais, ano-genitais, planas (mesmo aqueles que
causam manifestações verrugantes podem estar relacionados às lesões planas), etc.
Dentro do carcinoma, existem vários tipos. É importante que a comunidade,
mas principalmente as mulheres, tenha noção que, se está infectada pelo HPV,
pode vir a desenvolver uma neoplasia. Isto é uma questão extremamente
problemática que pode causar sérios problemas a nível comportamental e
psicológico.
Tipos de lesões
Tipos de HPV
Cutâneas
▫ Verrugas plantares
1, 2, 4
▫ Verrugas vulgares
2, 4, 26, 27, 29, 57
▫ Verrugas planas
3, 10, 28, 49
▫ Epidermóides verrugantes
5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20 a 25, 36
a 38, 47, 49
Mucosa não genital
▫ Papiloma respiratório
6, 11
▫ Papiloma conjuntival
6, 11
▫ Cavidade oral
-13, 32, -6, 11, 16, -2
Genitais
▫ Infecção sub-clínica
Todos os HPV genitais
▫ Condiloma acuminado
6, 11
▫ Lesões planas
6, 11, 16, 18, 31, outros
▫ Papulose Bowenoid
16
▫ Condiloma gigante (tumor de 6,11
Bushke-Lowenstein)
▫ Carcinoma
16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56,
66, 68
Associação risco oncogénico-tipo de HPV
É relevante que, cada vez mais, se faça a tipagem dos vírus: há uns que têm
risco oncogénico elevado (16, 18, 31 e 45) e outros baixo. Os primeiros, por
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exemplo, ao nível do colo do útero implicam que se faça uma conização (remoção
do tecido em cone).
Risco oncogénico
Tipos de HPV
Elevado
16, 18, 31, 45
Intermédio
Baixo
33, 35, 39, 51, 52, 58, 59, 68, 3 tipos
não classificados (W13B, Pap238a,
IS39)
6, 11, 26, 42 a 44, 53 a 55, 62, 66, 2
tipos
não
classificados
(Pap155,
Pap291)
O diagnóstico foi durante muitos anos, erradamente, só clínico. Um erro brutal é
que ainda continua a ser clínico: ainda pincelamos algumas lesões do colo do útero
com ácido acético e descobrimos um papiloma. Isto não é suficiente, porque muitas
infecções são assintomáticas, às vezes não são fáceis de definir ou de observar e é
importante que, mesmo que exista lesão clínica, se deva fazer uma confirmação
laboratorial: permite saber que é um HPV e, por outro lado, que tipo de HPV está
presente. Também é insuficiente a realização do clássico exame citológico da
hiperplasia das células uterinas.
Hoje em dia, o diagnóstico passa por biologia molecular através de PCR ou
utilização de sondas de DNA in situ.
2) POLIOMAVÍRUS – JCV E BKV
O poliomavírus é outro vírus de DNA que está a ter uma expressão cada vez
mais frequente, sobretudo o JCV e o BKV. Todos nós já tivemos contacto com estes
vírus, ocorrendo durante a infância, por via digestiva ou respiratória.
Primeiro, o vírus dissemina-se até aos órgãos internos e depois há uma fase de
latência, sobretudo no rim e no pulmão. Muitas vezes, é a partir daqui que ele se
dissemina posteriormente, numa segunda fase, sobretudo em momentos de franca
imunossupressão.
Este vírus “saltou para as luzes da ribalta” com a infecção por HIV, sobretudo
numa fase tardia desta pandemia. Antigamente, muitos doentes HIV+ tinham
infecções bacterianas e parasitárias, porque não sobreviviam o tempo suficiente
para atingir esta fase. Mas agora, com novas condições de manutenção da
sobrevivência que permitem o desenvolvimento da doença, quando chegam a uma
3
fase
mais
tardia
há
reactivação
e
manifestam,
principalmente,
doenças
linfoproliferativas.
Está associada a cistite hemorrágica e muito à leucoencefalopatia multifocal
progressiva (doença degenerativa do SNC).
O diagnóstico, hoje em dia, é o PCR, não fazendo sentido recorrer à microscopia
electrónica ou a outro tipo de técnicas.
3) HEPADNAVÍRUS
Vimos que tanto para as bactérias e agora também os vírus, o nome é muitas
vezes informativo:
- Hepa de hepatite;
- DNA;
Vírus de DNA
- Vírus.
Dentro dos vírus causadores de hepatite, o vírus da hepatite B é um dos
principais e dos mais importantes em todo o mundo.
O DNA é de cadeia dupla e tem uma cápside icosaédrica com revestimento.
Ele pode infectar e é expresso em quase tudo o que é produto biológico humano:
saliva, secreções respiratórias, lacrimais, urina, sémen, sangue e leite materno,
mas, apesar de tudo, a sua transmissão é por via percutânea associada ao sangue.
É um vírus com bastantes riscos, não só para o doente, mas também para o
pessoal de saúde.
Em termos de diagnóstico, queria chamar a atenção que, apesar de tudo, ainda
neste ano de 2007, aquilo que tem maior relevo em termos de triagem da
população geral e também de diagnóstico individual é a detecção de antigénios e de
anticorpos, ou seja, uma “bateria” de testes serológicos. É muitas vezes confusa a
presença de determinados antigénios e anticorpos devido aos períodos de janela
imunológica (já foi mais difícil no passado quando não era possível detectar todos
os anticorpos em relação aos diferentes antigénios).
Externamente, o vírus tem o principal antigénio, o antigénio Hbs. O vírus
expressa mais partículas com o antigénio Hbs do que vibriões, ou seja, durante a
sua fase de síntese, há uma grande libertação de partículas Hbs. Aliás, foi a partir
deste antigénio que se produziu a primeira vacina anti-vírus da hepatite B.
No seu interior existe um antigénio do core – antigénio Hbc – e depois ainda
existe uma pequena fracção (parecida, mas com algumas destrinças) que é o
antigénio Hbe.
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Estes são os principais antigénios do vírus – Hbs, Hbc e Hbe – e fiquem sempre
com esta noção: desde que numa titulação exista expressão de antigénio Hbe, o
vírus está activo (mesmo após muitos anos da infecção inicial), está a replicar-se.
Desde o momento zero, desde a infecção, podemos ver o que acontece em
termos de sintomas gerais, nomeadamente os inespecíficos.
Mais tarde, há anomalias
dos
testes
da
função
hepática, fundamentalmente
os
enzimáticos:
destruição
celular
aumento
das
existe
com
o
enzimas
hepáticas. Só muito mais
tardiamente é que aparece
a icterícia. Ora, a icterícia era clássica e, clinicamente, é o primeiro sinal que
aparece no doente que tem disfunção hepática.
O antigénio Hbs começa logo inicialmente a ser expresso (quanto melhor for o
teste de diagnóstico, maior for a sensibilidade, mais facilmente conseguimos
detectar o Hbs). E depois, passado algum tempo, começam a produzir-se os
anticorpos anti-Hbs (primeiro IgM e depois IgG).
O problema é o seguinte: existe uma fase em que desaparece o antigénio, mas
ainda é difícil detectar o anticorpo. Isto é a chamada janela imunológica que
constituiu durante muitos anos (e ainda pode constituir, numa fase inicial da
infecção) um problema de diagnóstico. Mas por que é que não detectamos os
antigénios Hbe e Hbc? Porque, numa fase inicial da infecção recente, eles estão
misturados no sangue. O anticorpo está ligado ao antigénio e, portanto, não é fácil
separar (fazer esta destrinça). É nisto que se baseia a dificuldade em saber em que
fase é que os doentes se encontram, como é que a doença vai evoluir, se já
existem anticorpos, por exemplo, anti-Hbc e anti-Hbe.
Em termos clínicos, mais uma vez, existe uma percentagem altíssima de
infecções que são assintomáticas. Portanto, existe uma verdadeira infecção que
pode evoluir posteriormente para carcinoma hepático.
Muitos casos, senão a maioria deles, são de hepatite aguda com resolução.
Nesta fase, algumas ocorrências são de infecções fulminantes logo, o doente morre
com insuficiência hepática. Nalguns casos, o doente vai mantendo uma infecção
clinicamente pouco expressiva, latente, que é a chamada fase de hepatite crónica
activa que evolui para cirrose e, uma percentagem significativa, para carcinoma
hepático.
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O vírus da hepatite B é a principal causa, no mundo, de hepatocarcinoma
primário.
Em termos de prevenção, é importantíssimo saber que existe uma vacina
extremamente eficaz dirigida ao antigénio Hbs.
Serologicamente, entre os indivíduos “saudáveis”, como é que distinguimos
quem é que teve uma hepatite B que curou e quem é que foi vacinado? Quem foi
infectado tem todos os tipos de anticorpos (Hbs, Hbc e Hbe), enquanto que os
sujeitos vacinados só possuem o anticorpo Hbs (proveniente da vacinação).
Nós, como profissionais de saúde, temos que evitar o contágio, sobretudo a
parentérica relacionada com a inoculação de sangue, mas não só.
4) ADENOVÍRUS
O adenovírus é um conjunto muito importante, sobretudo pelas manifestações
agudas que provoca a nível respiratório, pelo elevado grau de transmissibilidade e
de contágio. Quem não se lembra de, há cerca de 2 anos, do Serviço de Pediatria
do Hospital de Guimarães estar encerrado por causa de um surto de adenovírus?
Relativamente às características do vírus, tem uma cadeia dupla de DNA, uma
cápside icosaédrica sem revestimento e existem cerca de 48 serótipos conhecidos.
A transmissão ocorre por via respiratória, fecal-oral e por contacto directo
(olhos – a conjuntivite por adenovírus é extremamente infecciosa). Infecta,
fundamentalmente, células mucoepiteliais e cursa, em termos clínicos, com uma
grande variabilidade de doenças, das quais destaco as faringites, gastroenterites e
as doenças disseminadas nas crianças (no slide também apareceu a febre faringoconjuntival).
Em relação ao diagnóstico, muito embora a técnica de referência seja a cultura
celular (é um vírus que não coloca grandes problemas em termos de crescimento
em cultura), como não está disponível na maior parte dos laboratórios e como isto
é uma doença extremamente transmissível e contagiosa, é importante fazer o
diagnóstico o mais precocemente possível para tentar isolar estes doentes. Assim,
está muito vulgarizada a pesquisa de antigénios. Isto coloca-nos um problema de
especificidade e de sensibilidade, mas estão disponíveis testes serológicos em que
as partículas de látex são revestidas por anticorpos e, portanto, podemos detectar,
quer nas secreções respiratórias, quer nas secreções conjuntivais, fezes ou na urina,
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uma reacção de aglutinação e tentar demonstrar que os antigénios víricos estão aí
presentes.
Só para
deixar aqui
a
mensagem, a
queratoconjuntivite epidérmica
é
extraordinariamente transmissível, tanto no próprio doente, como também no
pessoal de saúde que transmite aos doentes pelo contágio das mãos (muitas vezes
os surtos começam em médicos e enfermeiros).
Principais vírus RNA
Temos aqui uma lista de vírus RNA, provavelmente longa, extensa e muito
distinta, com tendência a aumentar. E, até estes já conhecidos, mesmo que não
aumentem, terão uma relevância crescente. A azul, estão os vírus que os EUA
consideram importantes para a sua população que, há vários anos atrás, eram
menos relevantes do que os priões.
Paramyxoviridae
Orthomyxoviridae
Coronaviridae
Arenaviridae
Rhabdoviridae
Filoviridae
Bunyaviridae
Reoviridae
Picornaviridae
Togaviridae
Flaviviridae (Arbovírus)
Noroviridae
Delta
Retroviridae
Referindo alguns:
• Coronaviridae ou SARS – é o agente daquela pneumonia que, há alguns
anos, preocupou bem o Mundo;
• Arenaviridae – causa a febre de Lassa, por exemplo;
• Rhabdoviridae – vírus da raiva, é um clássico bastante importante e é uma
doença que pode emergir rapidamente;
• Retroviridae – vírus da imunodeficiência humana.
O professor passou a rever alguns dos vírus, chamando sobretudo a atenção
para aqueles que são mais importantes entre nós, deixando para a próxima aula:
Retrovírus e Bunyaviridae e Arenaviridae.
1) ORTOMIXOVÍRUS
Dentro dos ortomixovírus, temos o vírus da gripe, o verdadeiro vírus da gripe,
que é o vírus Influenza. Classicamente, há 3 tipos de vírus Influenza: A, B, C que
causam a verdadeira gripe e, em doentes de risco (doentes com patologia
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respiratória como bronquite crónica, fumadores pesados que já têm doenças
respiratórias intersticiais), está associada a pneumonia.
São vírus RNA, de cadeia negativa, que têm só uma nucleocápside, mas à volta
desta nucleocápside têm qualquer coisa
glicoproteínas.
Estas
são,
basicamente
muito importante, que são estas
nestes
vírus,
ou
neuraminidase
ou
hemaglutinina, cuja função primária para o vírus é a de providenciar adesão do
vírus às células. Mas há aqui um aspecto importante: como glicoproteínas que são,
funcionam como antigénios e estes vírus têm uma capacidade de, em muito pouco
tempo, fazer variar, umas vezes ligeiramente, outras vezes profundamente, estas
moléculas de adesão (neuraminidase e hemaglutinina) e é daí que nós temos a
clássica evolução antigénica que se verifica todos os anos - as estirpes que causam
gripe este ano são ligeiramente diferentes daquelas que causam a gripe para o ano
que vem. A vacina que será administrada para o ano que vem é dirigida contra as
hemaglutininas e neuraminidases das estirpes que causaram mais casos de gripe
este ano, sabendo-se já que as hemaglutininas e neuraminidases do ano que vem
vão ser diferentes. Quando existe uma mutação profunda, temos um novo vírus.
E, portanto, é verdade o que diz no slide que os anticorpos contra
hemaglutininas e neuraminidases são protectores, mas são protectores se alguém
for vacinado agora e receber exactamente a estirpe, previamente congelada, que
causou o vírus no ano passado.
Existe uma certa mudança antigénica, aquilo a que se chama um drift. O vírus
pode sofrer drift ou shift: o drift são as tais variações ligeiras na hemaglutinina ou
na neuraminidase. E, portanto, este vírus vai causar uma síndrome gripal, que dá
lugar a uma doença moderada nos indivíduos protegidos.
É importante saberem que, mesmo nas pessoas saudáveis (é claro que o risco é
maior naqueles que são imunodeprimidos ou que já têm factores de risco
respiratório), a gripe causa episódios de morte: a gripe mata pessoas! Sempre foi
assim, sempre será assim. O que aconteceu, por exemplo, no Inverno passado foi
um histerismo colectivo despertado pelos media que disseram “esta semana
morreram tantos doentes no Hospital Garcia de Orta, no Sta. Maria, no S.José...”,
mas todos os anos morrem doentes com gripe: é a tal história do vírus “normal”
em sequência do tal drift, mesmo que as pessoas tenham sido vacinadas,
sobretudo se têm factores de risco importantes (claro que se não tomou a vacina,
pior) e daí que todos os doentes crónicos de risco devam ser vacinados anualmente.
Agora, quando existe o shift antigénico, aí surge um vírus novo e são esses vírus
que estão implicados nas pandemias.
Ora bom, é evidente que, periodicamente, aparecem pandemias por vírus novos,
mas a certa altura, é tal o shift que até os vírus novos vão ser parecidos com os
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vírus antigos. O H5N1 é conhecido desde 1997, e, já nessa altura, a OMS alertou
para o risco de pandemia associado ao vírus que era causador de uma gripe aviária.
Já em 1997, se sabia que o grande risco estava associado ao contacto próximo com
aves. Ninguém ligou nenhuma e depois a comunidade científica foi apanhada de
“calças na mão”. Este vírus é muito parecido, por exemplo, com aquele que cursou
na fase final da 1ª Grande Guerra, o vírus da Gripe Espanhola, que causou,
sobretudo (e foi isso que marcou a comunidade científica da altura), a morte de
gente extremamente jovem.
2) PARAMIXOVÍRUS
Em certos pontos têm algumas características parecidas com os vírus da gripe.
São vírus de RNA, cadeia negativa, têm na mesma hemaglutinina e neuraminidase,
mas elas estão juntas na mesma molécula. O que é mais característico deste grupo
de paramixovírus é sobretudo, terem proteínas de fusão que fazem com que
quando as células se infectam dêem origem a células gigantes multinucleadas,
dando origem a sincícios.
Lembrem-se do vírus Sincicial Respiratório, é o exemplo típico de um
paramixovírus.
Existem 3 géneros, mas na Microbiologia, como sabem, usam pouco a
classificação em géneros, falam sobretudo em vírus.
Géneros:
- Morbillivirus;
- Paramyxovirus;
- Pneumovirus.
Em termos clínicos, fala-se de vírus:
- Parainfluenza- é um Paramyxovirus;
- Vírus sincicial respiratório - é um Pneumovirus;
- Parotidite – é um Paramyxovirus;
- Sarampo – é um Morbillivirus.
Reparem: estes são vírus predominantemente respiratórios, digamos assim. A
parotidite e o sarampo, embora não sejam prioritariamente respiratórios, lembremse do seguinte: são doenças que cursam com sinais e sintomas respiratórios
marcados e, muitas vezes, quando elas são fatais, têm a ver com pandemias e
atingimento do aparelho respiratório.
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Portanto, ortomixovírus são vírus da gripe e paramixovírus são vírus da
“paragripe”: Parainfluenza, vírus Sincicial Respiratório, Parotidite e Sarampo.
• Parainfluenza
Provavelmente já muitas vezes fomos infectados por este vírus. Julgamos que
tínhamos gripe, mas afinal não era gripe, era uma síndrome gripal (não é coriza,
nem resfriado, é uma “constipação forte”) e, portanto, a grande sintomatologia é
faringite, laringite, nalguns casos tosse, estridor e, mais uma vez (sobretudo em
crianças e idosos porque têm maior risco respiratório), pneumonia. O diagnóstico,
na maioria dos casos, é clínico, e portanto, nem sabemos se temos ou não, mas se
quisermos confirmá-lo é: por cultura ou por RT-PCR.
A imunidade é transitória. Existe, muitas vezes, reinfecção: é um vírus que
permanece na comunidade e, portanto, vai cursando ao longo de todo o ano,
obviamente existindo um pico Outono-Invernal, mas ele mantém-se na comunidade
e a própria pessoa vai infectando várias vezes.
• Vírus Sincicial Respiratório
Já é um vírus mais grave, mais agressivo, sobretudo em crianças, recémnascidos, lactentes. Este não tem as tais neuraminidases e hemaglutininas e é a
primeira causa de pneumonia nas crianças com menos de 6 meses de idade. É
altamente contagioso, tem um pico na Primavera e no Inverno e é transmitido
pelas secreções respiratórias e pelas mãos ou luvas se não forem trocadas.
O diagnóstico laboratorial: é difícil isolar o vírus em cultura, ao contrário dos
adenovírus. Este diagnóstico é directo, por cultura, ou indirecto, pela pesquisa de
antigénios por imunofluorescência (no slide está ELISA, mas até devia estar EIA,
um método imunoenzimático).
• Parotidite
É, mais uma vez, um vírus que se multiplica no tracto respiratório superior e
nos gânglios regionais. Há uma fase de virémia, mas depois tem a manifestação
clínica típica de se localizar na parótida e dar edema, inflamação da parótida.
Nos rapazes, existe o risco de envolver os testículos (existe uma probabilidade,
ainda que baixa, de desenvolver uma orquite e causar esterilidade) e, em rapazes e
raparigas, pode envolver o SNC.
Em 10% dos casos cursa também com meningite e encefalite.
A incidência desta doença baixou muito porque passou a haver uma vacina viva
atenuada, que combina protecção contra o vírus da Parotidite, do Sarampo e da
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Rubéola, extremamente eficaz e que ajudou a diminuir a mortalidade infantil por
estas causas.
• Sarampo
É uma doença tipicamente exantemática (exantema são lesões avermelhadas,
papulosas, às vezes vesiculosas).
O Sarampo, a Rubéola e as doenças causadas pelo vírus Coxsackie são
exantemáticas e deve-se fazer o diagnóstico diferencial entre todas elas. Os sinais
que nos põe na pista do sarampo são: antes de aparecer o exantema, aparece a
febre; o doente tem muitas vezes rinite, conjuntivite e fotofobia e manchas de
Koplik que se observam na mucosa oral.
Muitas vezes, cursa com uma encefalite e a fase aguda do sarampo complica-se,
frequentemente, com pneumonias intersticiais ou broncopneumonias que são muito
graves.
Diagnóstico: o ideal é a cultura porque até podia permitir tipagem dos vírus,
mas o que se utiliza é o diagnóstico serológico ou RT-PCR.
3) PICORNAVÍRUS
Picorna vem de pequenino. São os vírus mais pequenos que infectam o Homem.
(Sabem qual é o maior? A varíola!).
São pequenos, cápside icosaédrica e, de um modo geral, a grande porta de
entrada destes vírus é a via intestinal e o mais importante aqui é distinguir o
seguinte: aqueles que são Enterovirus são resistentes a pH ácido, aos detergentes
e ao calor, e os que são Rhinovirus, apesar de também serem picornavírus, não
resistem ao pH ácido, a sua temperatura de crescimento é acima de 33ºC e,
portanto, não têm grandes condições para existir no meio externo e não se
multiplicam em células que não estejam a mais de 33ºC, ou seja, tipicamente
infectam mucosas.
Estes vírus são tão pequeninos que, praticamente, só o genoma dos vírus sem
cápside
já
é
suficiente
para
infectar.
O
genoma
é
um
genoma
até
de
RNAmensageiro.
Também é característica destes vírus a maior parte deles ser extremamente
citolítica.
Temos assim, por um lado, Enterovirus, depois temos os Rhinovirus, e depois
apareceram mais adiante: Cardiovirus, Aphthovirus, Heparnavirus (é o vírus que
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causa a Hepatite A; julgava-se que era um Enterovírus, mas depois descobriu-se
que tinha um genoma diferente).
Dentro dos Enterovírus, temos:
- Poliovirus – vírus da poliomielite (doença muito mais importante no
passado, mas também importante actualmente);
- Coxsackie
- Echovirus
Importantes para coração e pulmão
- Enterovirus clássicos.
• Enterovirus
Classicamente, todos os Enterovírus (são entéricos) se reproduzem no tracto
gastrintestinal, muito embora a entrada seja na orofaringe e tracto respiratório. (Os
Rhinovirus não se reproduzem neste tracto porque não suportam pH ácido).
A transmissão é fecal-oral, habitualmente.
A doença depende da afinidade do vírus especificamente para cada órgão, muito
embora eles apesar de serem Enterovírus não causarem propriamente patologia
intestinal (não estão associados a diarreias). Mas é no intestino que se multiplicam.
Felizmente, os anticorpos dão uma resposta protectora.
Os
Rhinovirus
vão
causar
manifestações
respiratórias.
Depois
de
se
multiplicarem na orofaringe, há uma fase primária de virémia.
Depois vão para:
-Fígado, por exemplo o vírus da Hepatite A;
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-Meninges, os Echovirus, os Poliovirus, os Coxsakie. Por exemplo, podem ser
os vírus Polio e Coxsakie que dão encefalites, meningites, ou seja, doenças
paralíticas, e cujo padrão típico foi durante muitos anos a poliomielite;
-Miocárdio, músculo torácico. Por exemplo, no tórax dão pleurodinia (ou seja,
uma dor pleurítica, chamada pleurisia de Bornhold). Para o coração, são agentes
importantíssimos de miocardite ou pericardite. Quando suspeitarem de uma destas
duas inflamações víricas (pode não ser uma Coxsakie ou um Echovírus) mas à
partida, em primeiro lugar, pensa-se nestes dois vírus;
-Pele, alguns, sobretudo Echovírus, Coxsakie e alguns Enterovírus, causam
doença exantemática: a herpangina significa um atingimento da cavidade oral das
vias respiratórias, acompanhada com lesões ulcerosas e com rash; e a chamada
doença mão-pé-boca, porque causa exantema que começa na mão, vai ao pé e
também dá manchas na boca, uma clássica doença exantemática.
• Poliovirus
O Poliovirus foi importantíssimo entre nós, causou grande epidemia ou, pode
dizer-se, uma grande epidemia em toda a Europa.
Alguns de vocês já ouviram falar em pulmões de aves, que se chamam
ventiladores por pressão negativa. Antes de existir ventilação mecânica por pressão
positiva, o doente era fechado numa câmara só com a cabeça de fora, como se
fosse uma espécie de túnel de ressonância magnética e era feito a uma pressão
negativa para expandir o tórax. Na Europa (Dinamarca, Suécia…), criaram-se
grandes armazéns onde estavam dezenas de doentes, e aqueles que sobreviviam
durante meses ou anos ficavam com uma paralisia associada a este vírus da
poliomielite.
A incidência baixou brutalmente com a vacina, mas ainda é uma doença
bastante importante em todo o mundo.
A transmissão é fecal-oral. Curiosamente, as crianças quanto mais pobres
fossem, quanto mais desfavorecidas fossem, mais precoce era o contacto com o
vírus e assim desenvolviam anticorpos protectores. Se atingidas numa idade mais
avançada, as crianças desenvolveriam uma doença paralítica (paralisia motora).
Infecta ainda as placas de Peyer intestinais, além dos neurónios motores.
Devo-vos dizer que, apesar de tudo, é um vírus efectivamente importante.
Muitas vezes, as crianças morrem é de malária cerebral ou leishmaniose, mas
muitas das formas de paralisia que essas crianças desenvolvem tem a ver com a
poliomielite.
Diagnóstico: cultura de células da faringe, de fezes, LCR; RT-PCR; serologia.
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• Coxsakievirus
Existem o Coxsakie A e o Coxsakie B. O Coxsakie A pode causar as mesmas
doenças que o tipo B, mas pode sobretudo provocar doença mão-pé-boca e
herpangina. O tipo B (Body) atinge pulmão, coração, associado sobretudo a
miocardite e pericardite. Quem se dedica à cardiologia vai ter muitos problemas,
principalmente com estes vírus, embora, como foi dito, possam afectar outro tipo
de órgãos (cérebro, fígado ou músculos) e inclusivamente é um vírus que pode
estar implicado na génese da diabetes mellitus, por destruição do pâncreas.
• Heparnavirus - Vírus da Hepatite A
Este vírus, como foi referido, pensou-se que era o Menterovirus de tipo II, agora
é Heparnavirus.
Apresenta transmissão fecal-oral. Vergonhosamente, somos um dos grandes
reservatórios deste vírus na Europa. A maior parte das infecções são assintomáticas,
provavelmente a maior parte das pessoas nesta sala foram infectadas em criança,
por transmissão fecal-oral, águas não tratadas ou insuficientemente tratadas, por
isso desenvolveram anticorpos protectores e não voltam a desenvolver a infecção
pelo vírus de Hepatite A.
Muito embora já exista vacina, não é distribuída entre nós, mas por exemplo
quando o pessoal da OMS ou de outra organização internacional se desloca para
locais de incidência elevada, quer dizer, para “o mundo não limpo”, recebe esta
vacina.
E aqui acontece uma coisa parecida com o que acontece com o quadro clínico
da Hepatite B (a doença geralmente não é tão grave como a Hepatite B):
inicialmente começam a aparecer sintomas gerais de síndrome gripal, há anomalias
enzimáticas na função hepática e pode proceder-se a um diagnóstico serológico. O
diagnóstico serológico consiste em monitorizar a evolução da infecção - primeiro de
tudo ter atenção aos níveis de IgG, verificando depois se a IgM desce e se ocorre o
aparecimento de IgG (que tem função protectora).
• Rhinovírus
Estes são os verdadeiros agentes das tais constipações vulgares. Pelo menos
50% de todas as infecções respiratórias altas são causadas por Rhinovirus. Sendo a
imunidade transitória, mesmo sendo um vírus que não tenha mutabilidade como,
por exemplo o vírus influenza, as infecções são muito frequentes, já que anda na
comunidade.
Embora existam picos sazonais, tem incidência mais uniforme ao longo do ano,
porque a verdade é que nós ficamos constipados no Inverno, mas todos nós
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sabemos que ao longo da nossa vida já nos constipamos no Verão, no Outono e na
Primavera.
4) Rabdovirus
A primeira vacina contra a raiva foi produzida por Pasteur. A raiva é uma
doença já conhecida há muitos anos. Classicamente é reconhecido, como aspecto
típico, a presença de corpos de inclusão – “Negri bodies”, que se observam em
exames histológicos pelas técnicas de microscopia electrónica.
É um vírus neurotrópico (que migra do local da mordedura para o tecido
nervoso). Não é verdade que o vírus esteja só associado na mordedura de cães
(atenção!), porque vários animais podem funcionar como reservas na natureza.
Não está extinto, existe mesmo na Europa a possibilidade de haver uma pandemia
de raiva pelo seguinte: em França foram encontradas raposas, infectadas com o
vírus da raiva. Os morcegos são transmissores de raiva assim como também os
esquilos podem ser, já que se sabe de um caso muito famoso de uma criança, num
parque em Nova Iorque, que levou o esquilo para casa para cuidar e foi ferrada
pelo esquilo, acabando por falecer com raiva.
O problema é fazer o diagnóstico, que dificilmente se estabelece assim à partida.
Se
aparecessem
pacientes
com
sinais
de
encefalite,
com
alterações
comportamentais, era clássico dizer que a pessoa tinha hidrofobia. Eram descrições
clássicas de raiva: hidrofobia, pessoa via-se com dentes brutais e também via o cão
que a mordeu (um bocado de fábula…), o que traduz no fundo a alteração de
comportamento que depois evolui até à morte do doente.
É preciso lembrar que existe imunização, que agora só é dada aos animais
(cães), mas existe para humanos, quer activa quer passiva. Um doente pode
receber um soro protector, mesmo que não esteja vacinado. Era isto que o Pasteur
fazia, tendo administrado imunização passiva ao famoso rapaz com raiva, que
acabou por salvar.
5) Filovirus
São vírus com grande potencial emergente, que não se sabe onde está o
reservatório, mas pensa-se que é em Símios. Estes vírus incluem os vírus Ébola e
vírus Marburg. São importantíssimos sobretudo por estarem associados a diarreias
hemorrágicas: em alguns casos existem febres hemorrágicas, noutros casos não.
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Aliás, esta designação de “vírus das febres hemorrágicas” é uma designação muito
lata, pois até os vírus de Lassa podem estar aqui colocados ou não.
Os vírus Ébola e Marburg são nomes ouvidos
periodicamente e recentemente no Telejornal. São
altamente
transmissíveis
e
com
mortalidade
elevadíssima, quer para o doente quer para a
pessoa que cuida dele.
6) Bornavírus - Vírus da Doença de Borna
São vírus já conhecidos há muitos anos, mas mal conhecidos, estando
sobretudo associados a doenças do SNC (doenças neuropsiquiátricas). Apresentam
evolução bastante arrastada (neurotrópico), não apresentam evolução aguda como,
por exemplo, o vírus da raiva no SNC, nem não são latentes como os priões.
7) Reovirus
É um grupo bastante heterogénio. Alguns são, tipicamente, agentes de zoonose,
como os Orbivirus e Coltivirus. Os Orthoreovirus são, mais uma vez, um grupo de
agentes do tracto respiratório superior.
É um dos principais agentes de diarreia sobretudo em crianças: reparem que
50% dos casos de diarreia em crianças se devem ao rotavirus.
É bastante importante recordar duas coisas: as diarreias de causa infecciosa,
sobretudo as bacterianas, têm mais incidência no Verão, e as diarreias por
Rotavirus têm maior incidência no Outono ou Inverno.
E o diagnóstico, se quisesse ter a certeza que era Rotavirus, isolava por
exemplo, células em cultura, tal como para o Adenovirus. Hoje em dia, existe a
possibilidade de usar uma reacção de aglutinação em partícula de látex e fazer
pesquisa directa do antigénio nas fezes destes doentes. Quando isto não é possível,
recorre-se a um procedimento clássico: colocar as fezes, diluídas (elas são
praticamente diarreicas) em uma gota de azul-de-metileno para fazer o diagnóstico
e saber se é uma diarreia bacteriana ou vírica, procurando a existência ou não de
neutrófilos e piócitos. Caso estes estejam presentes, obviamente não seria de
origem vírica.
A diarreia, que pode ser fatal, é uma importante causa de mortalidade infantil diarreia por Rotavirus, portanto por Reoviridae.
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8) Flavivirus
O vírus padrão é o da febre amarela (Flavi - amarelo), o vírus do Dengue, que
são Arbovirus (vírus transmitidos por artrópodes).
Até aos anos 80 eram classicamente considerados vírus agentes de doenças
tropicais, mas já existem na Europa e na parte norte do continente Americano. Com
a melhoria das medidas de higiene e a diminuição das áreas de expansão dos
vectores, as doenças quase ficam restritas às áreas tropicais.
No exemplo concreto da febre amarela, febre do dengue, eram os clássicos
Flavivirus. Os Pestivirus também são Flavivirus, logo são aAbovírus. Mas nem todos
os Flavivirus são Arbovírus, como é o caso dos Hepacivirus, que foram conhecidos
mais tarde.
Os vectores são: Aedes, Culex, Ixodes, entre outros
(alguns mosquitos e moscas que transmitem parasitas
que já estudamos aqui).
Mais uma vez, as medidas primárias de protecção em relação a estes vírus,
passa por usar repelentes de insectos e redes mosquiteiras. E portanto, reparem,
Arbovirus (tem a ver com insectos sugadores de sangue) incluem:
-Flavivirus;
-Pestivirus.
Os Hepacivirus, apesar de tudo, estão incluídos nos Flavivirus, mas não são
Arbovirus porque não são transmitidos por insectos, e são vírus de outras formas
de hepatite, nomeadamente da Hepatite C e da Hepatite G.
9) Togavirus
Vírus com invólucro lipídico.
Dentro dos Togavirus, por exemplo os Alphavirus são também considerados
Arbovírus porque são transmitidos por artrópodes e, no fundo, estes vírus causam
infecções gripais.
Depois há um bastante importante que é o Rubivirus, que é o vírus da rubéola.
A rubéola é mais uma doença exantemática e tem associado um sério problema:
quando é congénita, pode ser teratogénica.
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10) Vírus hepatite delta
É um vírus de RNA. Durante muitos anos ficou conhecido, se lerem alguns
apontamentos, como o agente Delta. Depois passou a vírus Delta e agora é vírus D.
Só se replica dentro do vírus do Hepatite B (HBV), é um parasita vírico, portanto
ninguém pode ter o vírus da Hepatite D sem estar previamente infectada com
Hepatite B. O problema desta dependência é que causa uma maior incidência de
hepatites fulminantes (como viram atrás era de 1%, e aqui é de 40%). Isto é, em
40% dos casos de hepatite fulminante, o vírus da hepatite D está implicado e,
consequentemente também o HBV, o que agrava significativamente o prognóstico
de uma hepatite.
11) Coronavirus
Este vírus é a 2ª causa das constipações que se diz que são gripes, mas não o
são (a 1ª causa é o Rhinovirus, a segunda causa de resfriado é o Coronavírus).
Claro que um resfriado causa grande incómodo, grande mal-estar, mas não é
impeditivo, não causa risco de vida, pois não é tão grave como nos doentes com o
vírus Influenza ou Parainfluenza ou em doentes que já tenham factor de risco
respiratório. Ocasionalmente, há mutações nos vírus do Coronavirus e aparecem
estirpes excessivamente agressivas.
O vírus da Pneumonia Atípica ou SARS (Síndrome respiratória aguda grave),
que apareceu em 2002, é Coroviridae D.
A
transmissão
respiratórias
e
faz-me
o
por
diagnóstico
via
é,
das
mais
secreções
uma
vez,
efectivamente importante quando é necessário confirmar
uma
Coronaviridae:
RT-PCR,
ELISA
ou
microscopia
electrónica. Apresenta aspecto vesicular à volta.
12) Noravirus
Para recordar:
Diarreia em crianças – Rotavirus;
Diarreia em adultos: Noravirus (ou gastroenterite)
Quando aparecem os sintomas de uma gastroenterite, pensa-se muito em
salmonela, e no norte do país é possível, mas pelo menos 50% dos casos de
gastroenterite são devidos a Noravirus, sobretudo o Norwalk.
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Nesta situação, a resolução é normalmente espontânea e com mediadores
gerais de suporte, que é a hidratação do doente sem grande complicação.
Não são tão graves como o Rotavirus nas crianças.
Estes foram nomes de uma lista extensíssima que está no nosso livro. Portanto,
vêem que todos eles na actualidade são importantes, com excepção do Rabdovirus
(raiva) e o vírus da Poliomielite. Os outros ou nós temos e são relativamente
importantes ou são agentes de doenças tropicais, mas que se estão rapidamente a
expandir. As doenças tropicais provocadas pelos Arbovirus, neste momento, nos
EUA, existem em todos os estados: existe a Febre da Califórnia, do Texas e de
Montana.
Cá está mais uma desgravada em cima do acontecimento.
Pessoal, aproveitamos mais esta oportunidade para relembrar a quem se inscreveu ou a
quem quiser desgravar que não se esqueça de o fazer, por favor. As desgravadas fazem jeito
a todos e se cada um fizer um pouco, não custa muito e não calha sempre aos mesmos.
Aula desgravada por:
- Julieta Gomes
- Margarida Moreira
- Sónia Rocha
Turma 4
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