Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Microbiologia Principais vírus DNA (continuação) Principais vírus RNA Prof. Dr. Acácio Gonçalves Rodrigues 30/3/2007 Principais vírus DNA (continuação) 1) PAPILOMA VÍRUS (HPV) Não é a primeira vez que ouvem falar em HPV. É um vírus bastante importante, sobretudo porque foi o primeiro em relação ao qual se reconheceu e se chamou a importância em relação ao potencial oncogénico que possui. Possui um tropismo especial para as células dos epitélios escamosos, infectando só a pele e mucosas. O seu local de latência é o tecido epitelial. A transmissão é, habitualmente, directa. Dentro desta e, sobretudo para os vírus que têm potencial oncogénico, tem muita relevância a transmissão por via sexual. Existe também a transmissão pelo canal de parto nos recém-nascidos e há cada vez mais evidência que existe possibilidade de transmissão indirecta que tanto pode ocorrer em relação às formas que causam manifestação genital, como às que induzem manifestação extra-genital. É importante terem em mente que os HPV associados a infecções genitais, nomeadamente a nível das mucosas, têm potencial oncogénico. Em termos de clínica, muito provavelmente, a maior parte das infecções (ou uma percentagem elevada) são assintomáticas. Embora muitas delas, não causando manifestações clínicas, as infecções cursam assintomaticamente com evolução para, por exemplo, lesões a nível da mucosa com potencial oncogénico. Daquilo que é sintomático, mais expressivo e mais frequente são as verrugas víricas que podem ser desde os vulgares cravos, a verrugas noutros locais extra-genitais ou mesmo a lesões genitais. Estas podem ser vegetantes, tão exuberantes que se assemelham a couves-flor, lesões que são perfeitamente planas, difíceis de visualizar, mas que estão em crescimento. Depois existe o problema dos tumores benignos, displasia e carcinoma já referido. 1 Associação doença-tipo de HPV As lesões por HPV dividem-se em lesões cutâneas e da mucosa não genital. Existem papilomas a nível respiratório, conjuntival, na cavidade oral (porque foram transmitidos assim ou atingiram esta cavidade devido ao contacto com lesões pré-existentes de órgãos genitais), etc. Todos os HPV genitais podem causar infecção sub-clínica. As lesões genitais podem ser predominantemente anais, ano-genitais, planas (mesmo aqueles que causam manifestações verrugantes podem estar relacionados às lesões planas), etc. Dentro do carcinoma, existem vários tipos. É importante que a comunidade, mas principalmente as mulheres, tenha noção que, se está infectada pelo HPV, pode vir a desenvolver uma neoplasia. Isto é uma questão extremamente problemática que pode causar sérios problemas a nível comportamental e psicológico. Tipos de lesões Tipos de HPV Cutâneas ▫ Verrugas plantares 1, 2, 4 ▫ Verrugas vulgares 2, 4, 26, 27, 29, 57 ▫ Verrugas planas 3, 10, 28, 49 ▫ Epidermóides verrugantes 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20 a 25, 36 a 38, 47, 49 Mucosa não genital ▫ Papiloma respiratório 6, 11 ▫ Papiloma conjuntival 6, 11 ▫ Cavidade oral -13, 32, -6, 11, 16, -2 Genitais ▫ Infecção sub-clínica Todos os HPV genitais ▫ Condiloma acuminado 6, 11 ▫ Lesões planas 6, 11, 16, 18, 31, outros ▫ Papulose Bowenoid 16 ▫ Condiloma gigante (tumor de 6,11 Bushke-Lowenstein) ▫ Carcinoma 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68 Associação risco oncogénico-tipo de HPV É relevante que, cada vez mais, se faça a tipagem dos vírus: há uns que têm risco oncogénico elevado (16, 18, 31 e 45) e outros baixo. Os primeiros, por 2 exemplo, ao nível do colo do útero implicam que se faça uma conização (remoção do tecido em cone). Risco oncogénico Tipos de HPV Elevado 16, 18, 31, 45 Intermédio Baixo 33, 35, 39, 51, 52, 58, 59, 68, 3 tipos não classificados (W13B, Pap238a, IS39) 6, 11, 26, 42 a 44, 53 a 55, 62, 66, 2 tipos não classificados (Pap155, Pap291) O diagnóstico foi durante muitos anos, erradamente, só clínico. Um erro brutal é que ainda continua a ser clínico: ainda pincelamos algumas lesões do colo do útero com ácido acético e descobrimos um papiloma. Isto não é suficiente, porque muitas infecções são assintomáticas, às vezes não são fáceis de definir ou de observar e é importante que, mesmo que exista lesão clínica, se deva fazer uma confirmação laboratorial: permite saber que é um HPV e, por outro lado, que tipo de HPV está presente. Também é insuficiente a realização do clássico exame citológico da hiperplasia das células uterinas. Hoje em dia, o diagnóstico passa por biologia molecular através de PCR ou utilização de sondas de DNA in situ. 2) POLIOMAVÍRUS – JCV E BKV O poliomavírus é outro vírus de DNA que está a ter uma expressão cada vez mais frequente, sobretudo o JCV e o BKV. Todos nós já tivemos contacto com estes vírus, ocorrendo durante a infância, por via digestiva ou respiratória. Primeiro, o vírus dissemina-se até aos órgãos internos e depois há uma fase de latência, sobretudo no rim e no pulmão. Muitas vezes, é a partir daqui que ele se dissemina posteriormente, numa segunda fase, sobretudo em momentos de franca imunossupressão. Este vírus “saltou para as luzes da ribalta” com a infecção por HIV, sobretudo numa fase tardia desta pandemia. Antigamente, muitos doentes HIV+ tinham infecções bacterianas e parasitárias, porque não sobreviviam o tempo suficiente para atingir esta fase. Mas agora, com novas condições de manutenção da sobrevivência que permitem o desenvolvimento da doença, quando chegam a uma 3 fase mais tardia há reactivação e manifestam, principalmente, doenças linfoproliferativas. Está associada a cistite hemorrágica e muito à leucoencefalopatia multifocal progressiva (doença degenerativa do SNC). O diagnóstico, hoje em dia, é o PCR, não fazendo sentido recorrer à microscopia electrónica ou a outro tipo de técnicas. 3) HEPADNAVÍRUS Vimos que tanto para as bactérias e agora também os vírus, o nome é muitas vezes informativo: - Hepa de hepatite; - DNA; Vírus de DNA - Vírus. Dentro dos vírus causadores de hepatite, o vírus da hepatite B é um dos principais e dos mais importantes em todo o mundo. O DNA é de cadeia dupla e tem uma cápside icosaédrica com revestimento. Ele pode infectar e é expresso em quase tudo o que é produto biológico humano: saliva, secreções respiratórias, lacrimais, urina, sémen, sangue e leite materno, mas, apesar de tudo, a sua transmissão é por via percutânea associada ao sangue. É um vírus com bastantes riscos, não só para o doente, mas também para o pessoal de saúde. Em termos de diagnóstico, queria chamar a atenção que, apesar de tudo, ainda neste ano de 2007, aquilo que tem maior relevo em termos de triagem da população geral e também de diagnóstico individual é a detecção de antigénios e de anticorpos, ou seja, uma “bateria” de testes serológicos. É muitas vezes confusa a presença de determinados antigénios e anticorpos devido aos períodos de janela imunológica (já foi mais difícil no passado quando não era possível detectar todos os anticorpos em relação aos diferentes antigénios). Externamente, o vírus tem o principal antigénio, o antigénio Hbs. O vírus expressa mais partículas com o antigénio Hbs do que vibriões, ou seja, durante a sua fase de síntese, há uma grande libertação de partículas Hbs. Aliás, foi a partir deste antigénio que se produziu a primeira vacina anti-vírus da hepatite B. No seu interior existe um antigénio do core – antigénio Hbc – e depois ainda existe uma pequena fracção (parecida, mas com algumas destrinças) que é o antigénio Hbe. 4 Estes são os principais antigénios do vírus – Hbs, Hbc e Hbe – e fiquem sempre com esta noção: desde que numa titulação exista expressão de antigénio Hbe, o vírus está activo (mesmo após muitos anos da infecção inicial), está a replicar-se. Desde o momento zero, desde a infecção, podemos ver o que acontece em termos de sintomas gerais, nomeadamente os inespecíficos. Mais tarde, há anomalias dos testes da função hepática, fundamentalmente os enzimáticos: destruição celular aumento das existe com o enzimas hepáticas. Só muito mais tardiamente é que aparece a icterícia. Ora, a icterícia era clássica e, clinicamente, é o primeiro sinal que aparece no doente que tem disfunção hepática. O antigénio Hbs começa logo inicialmente a ser expresso (quanto melhor for o teste de diagnóstico, maior for a sensibilidade, mais facilmente conseguimos detectar o Hbs). E depois, passado algum tempo, começam a produzir-se os anticorpos anti-Hbs (primeiro IgM e depois IgG). O problema é o seguinte: existe uma fase em que desaparece o antigénio, mas ainda é difícil detectar o anticorpo. Isto é a chamada janela imunológica que constituiu durante muitos anos (e ainda pode constituir, numa fase inicial da infecção) um problema de diagnóstico. Mas por que é que não detectamos os antigénios Hbe e Hbc? Porque, numa fase inicial da infecção recente, eles estão misturados no sangue. O anticorpo está ligado ao antigénio e, portanto, não é fácil separar (fazer esta destrinça). É nisto que se baseia a dificuldade em saber em que fase é que os doentes se encontram, como é que a doença vai evoluir, se já existem anticorpos, por exemplo, anti-Hbc e anti-Hbe. Em termos clínicos, mais uma vez, existe uma percentagem altíssima de infecções que são assintomáticas. Portanto, existe uma verdadeira infecção que pode evoluir posteriormente para carcinoma hepático. Muitos casos, senão a maioria deles, são de hepatite aguda com resolução. Nesta fase, algumas ocorrências são de infecções fulminantes logo, o doente morre com insuficiência hepática. Nalguns casos, o doente vai mantendo uma infecção clinicamente pouco expressiva, latente, que é a chamada fase de hepatite crónica activa que evolui para cirrose e, uma percentagem significativa, para carcinoma hepático. 5 O vírus da hepatite B é a principal causa, no mundo, de hepatocarcinoma primário. Em termos de prevenção, é importantíssimo saber que existe uma vacina extremamente eficaz dirigida ao antigénio Hbs. Serologicamente, entre os indivíduos “saudáveis”, como é que distinguimos quem é que teve uma hepatite B que curou e quem é que foi vacinado? Quem foi infectado tem todos os tipos de anticorpos (Hbs, Hbc e Hbe), enquanto que os sujeitos vacinados só possuem o anticorpo Hbs (proveniente da vacinação). Nós, como profissionais de saúde, temos que evitar o contágio, sobretudo a parentérica relacionada com a inoculação de sangue, mas não só. 4) ADENOVÍRUS O adenovírus é um conjunto muito importante, sobretudo pelas manifestações agudas que provoca a nível respiratório, pelo elevado grau de transmissibilidade e de contágio. Quem não se lembra de, há cerca de 2 anos, do Serviço de Pediatria do Hospital de Guimarães estar encerrado por causa de um surto de adenovírus? Relativamente às características do vírus, tem uma cadeia dupla de DNA, uma cápside icosaédrica sem revestimento e existem cerca de 48 serótipos conhecidos. A transmissão ocorre por via respiratória, fecal-oral e por contacto directo (olhos – a conjuntivite por adenovírus é extremamente infecciosa). Infecta, fundamentalmente, células mucoepiteliais e cursa, em termos clínicos, com uma grande variabilidade de doenças, das quais destaco as faringites, gastroenterites e as doenças disseminadas nas crianças (no slide também apareceu a febre faringoconjuntival). Em relação ao diagnóstico, muito embora a técnica de referência seja a cultura celular (é um vírus que não coloca grandes problemas em termos de crescimento em cultura), como não está disponível na maior parte dos laboratórios e como isto é uma doença extremamente transmissível e contagiosa, é importante fazer o diagnóstico o mais precocemente possível para tentar isolar estes doentes. Assim, está muito vulgarizada a pesquisa de antigénios. Isto coloca-nos um problema de especificidade e de sensibilidade, mas estão disponíveis testes serológicos em que as partículas de látex são revestidas por anticorpos e, portanto, podemos detectar, quer nas secreções respiratórias, quer nas secreções conjuntivais, fezes ou na urina, 6 uma reacção de aglutinação e tentar demonstrar que os antigénios víricos estão aí presentes. Só para deixar aqui a mensagem, a queratoconjuntivite epidérmica é extraordinariamente transmissível, tanto no próprio doente, como também no pessoal de saúde que transmite aos doentes pelo contágio das mãos (muitas vezes os surtos começam em médicos e enfermeiros). Principais vírus RNA Temos aqui uma lista de vírus RNA, provavelmente longa, extensa e muito distinta, com tendência a aumentar. E, até estes já conhecidos, mesmo que não aumentem, terão uma relevância crescente. A azul, estão os vírus que os EUA consideram importantes para a sua população que, há vários anos atrás, eram menos relevantes do que os priões. Paramyxoviridae Orthomyxoviridae Coronaviridae Arenaviridae Rhabdoviridae Filoviridae Bunyaviridae Reoviridae Picornaviridae Togaviridae Flaviviridae (Arbovírus) Noroviridae Delta Retroviridae Referindo alguns: • Coronaviridae ou SARS – é o agente daquela pneumonia que, há alguns anos, preocupou bem o Mundo; • Arenaviridae – causa a febre de Lassa, por exemplo; • Rhabdoviridae – vírus da raiva, é um clássico bastante importante e é uma doença que pode emergir rapidamente; • Retroviridae – vírus da imunodeficiência humana. O professor passou a rever alguns dos vírus, chamando sobretudo a atenção para aqueles que são mais importantes entre nós, deixando para a próxima aula: Retrovírus e Bunyaviridae e Arenaviridae. 1) ORTOMIXOVÍRUS Dentro dos ortomixovírus, temos o vírus da gripe, o verdadeiro vírus da gripe, que é o vírus Influenza. Classicamente, há 3 tipos de vírus Influenza: A, B, C que causam a verdadeira gripe e, em doentes de risco (doentes com patologia 7 respiratória como bronquite crónica, fumadores pesados que já têm doenças respiratórias intersticiais), está associada a pneumonia. São vírus RNA, de cadeia negativa, que têm só uma nucleocápside, mas à volta desta nucleocápside têm qualquer coisa glicoproteínas. Estas são, basicamente muito importante, que são estas nestes vírus, ou neuraminidase ou hemaglutinina, cuja função primária para o vírus é a de providenciar adesão do vírus às células. Mas há aqui um aspecto importante: como glicoproteínas que são, funcionam como antigénios e estes vírus têm uma capacidade de, em muito pouco tempo, fazer variar, umas vezes ligeiramente, outras vezes profundamente, estas moléculas de adesão (neuraminidase e hemaglutinina) e é daí que nós temos a clássica evolução antigénica que se verifica todos os anos - as estirpes que causam gripe este ano são ligeiramente diferentes daquelas que causam a gripe para o ano que vem. A vacina que será administrada para o ano que vem é dirigida contra as hemaglutininas e neuraminidases das estirpes que causaram mais casos de gripe este ano, sabendo-se já que as hemaglutininas e neuraminidases do ano que vem vão ser diferentes. Quando existe uma mutação profunda, temos um novo vírus. E, portanto, é verdade o que diz no slide que os anticorpos contra hemaglutininas e neuraminidases são protectores, mas são protectores se alguém for vacinado agora e receber exactamente a estirpe, previamente congelada, que causou o vírus no ano passado. Existe uma certa mudança antigénica, aquilo a que se chama um drift. O vírus pode sofrer drift ou shift: o drift são as tais variações ligeiras na hemaglutinina ou na neuraminidase. E, portanto, este vírus vai causar uma síndrome gripal, que dá lugar a uma doença moderada nos indivíduos protegidos. É importante saberem que, mesmo nas pessoas saudáveis (é claro que o risco é maior naqueles que são imunodeprimidos ou que já têm factores de risco respiratório), a gripe causa episódios de morte: a gripe mata pessoas! Sempre foi assim, sempre será assim. O que aconteceu, por exemplo, no Inverno passado foi um histerismo colectivo despertado pelos media que disseram “esta semana morreram tantos doentes no Hospital Garcia de Orta, no Sta. Maria, no S.José...”, mas todos os anos morrem doentes com gripe: é a tal história do vírus “normal” em sequência do tal drift, mesmo que as pessoas tenham sido vacinadas, sobretudo se têm factores de risco importantes (claro que se não tomou a vacina, pior) e daí que todos os doentes crónicos de risco devam ser vacinados anualmente. Agora, quando existe o shift antigénico, aí surge um vírus novo e são esses vírus que estão implicados nas pandemias. Ora bom, é evidente que, periodicamente, aparecem pandemias por vírus novos, mas a certa altura, é tal o shift que até os vírus novos vão ser parecidos com os 8 vírus antigos. O H5N1 é conhecido desde 1997, e, já nessa altura, a OMS alertou para o risco de pandemia associado ao vírus que era causador de uma gripe aviária. Já em 1997, se sabia que o grande risco estava associado ao contacto próximo com aves. Ninguém ligou nenhuma e depois a comunidade científica foi apanhada de “calças na mão”. Este vírus é muito parecido, por exemplo, com aquele que cursou na fase final da 1ª Grande Guerra, o vírus da Gripe Espanhola, que causou, sobretudo (e foi isso que marcou a comunidade científica da altura), a morte de gente extremamente jovem. 2) PARAMIXOVÍRUS Em certos pontos têm algumas características parecidas com os vírus da gripe. São vírus de RNA, cadeia negativa, têm na mesma hemaglutinina e neuraminidase, mas elas estão juntas na mesma molécula. O que é mais característico deste grupo de paramixovírus é sobretudo, terem proteínas de fusão que fazem com que quando as células se infectam dêem origem a células gigantes multinucleadas, dando origem a sincícios. Lembrem-se do vírus Sincicial Respiratório, é o exemplo típico de um paramixovírus. Existem 3 géneros, mas na Microbiologia, como sabem, usam pouco a classificação em géneros, falam sobretudo em vírus. Géneros: - Morbillivirus; - Paramyxovirus; - Pneumovirus. Em termos clínicos, fala-se de vírus: - Parainfluenza- é um Paramyxovirus; - Vírus sincicial respiratório - é um Pneumovirus; - Parotidite – é um Paramyxovirus; - Sarampo – é um Morbillivirus. Reparem: estes são vírus predominantemente respiratórios, digamos assim. A parotidite e o sarampo, embora não sejam prioritariamente respiratórios, lembremse do seguinte: são doenças que cursam com sinais e sintomas respiratórios marcados e, muitas vezes, quando elas são fatais, têm a ver com pandemias e atingimento do aparelho respiratório. 9 Portanto, ortomixovírus são vírus da gripe e paramixovírus são vírus da “paragripe”: Parainfluenza, vírus Sincicial Respiratório, Parotidite e Sarampo. • Parainfluenza Provavelmente já muitas vezes fomos infectados por este vírus. Julgamos que tínhamos gripe, mas afinal não era gripe, era uma síndrome gripal (não é coriza, nem resfriado, é uma “constipação forte”) e, portanto, a grande sintomatologia é faringite, laringite, nalguns casos tosse, estridor e, mais uma vez (sobretudo em crianças e idosos porque têm maior risco respiratório), pneumonia. O diagnóstico, na maioria dos casos, é clínico, e portanto, nem sabemos se temos ou não, mas se quisermos confirmá-lo é: por cultura ou por RT-PCR. A imunidade é transitória. Existe, muitas vezes, reinfecção: é um vírus que permanece na comunidade e, portanto, vai cursando ao longo de todo o ano, obviamente existindo um pico Outono-Invernal, mas ele mantém-se na comunidade e a própria pessoa vai infectando várias vezes. • Vírus Sincicial Respiratório Já é um vírus mais grave, mais agressivo, sobretudo em crianças, recémnascidos, lactentes. Este não tem as tais neuraminidases e hemaglutininas e é a primeira causa de pneumonia nas crianças com menos de 6 meses de idade. É altamente contagioso, tem um pico na Primavera e no Inverno e é transmitido pelas secreções respiratórias e pelas mãos ou luvas se não forem trocadas. O diagnóstico laboratorial: é difícil isolar o vírus em cultura, ao contrário dos adenovírus. Este diagnóstico é directo, por cultura, ou indirecto, pela pesquisa de antigénios por imunofluorescência (no slide está ELISA, mas até devia estar EIA, um método imunoenzimático). • Parotidite É, mais uma vez, um vírus que se multiplica no tracto respiratório superior e nos gânglios regionais. Há uma fase de virémia, mas depois tem a manifestação clínica típica de se localizar na parótida e dar edema, inflamação da parótida. Nos rapazes, existe o risco de envolver os testículos (existe uma probabilidade, ainda que baixa, de desenvolver uma orquite e causar esterilidade) e, em rapazes e raparigas, pode envolver o SNC. Em 10% dos casos cursa também com meningite e encefalite. A incidência desta doença baixou muito porque passou a haver uma vacina viva atenuada, que combina protecção contra o vírus da Parotidite, do Sarampo e da 10 Rubéola, extremamente eficaz e que ajudou a diminuir a mortalidade infantil por estas causas. • Sarampo É uma doença tipicamente exantemática (exantema são lesões avermelhadas, papulosas, às vezes vesiculosas). O Sarampo, a Rubéola e as doenças causadas pelo vírus Coxsackie são exantemáticas e deve-se fazer o diagnóstico diferencial entre todas elas. Os sinais que nos põe na pista do sarampo são: antes de aparecer o exantema, aparece a febre; o doente tem muitas vezes rinite, conjuntivite e fotofobia e manchas de Koplik que se observam na mucosa oral. Muitas vezes, cursa com uma encefalite e a fase aguda do sarampo complica-se, frequentemente, com pneumonias intersticiais ou broncopneumonias que são muito graves. Diagnóstico: o ideal é a cultura porque até podia permitir tipagem dos vírus, mas o que se utiliza é o diagnóstico serológico ou RT-PCR. 3) PICORNAVÍRUS Picorna vem de pequenino. São os vírus mais pequenos que infectam o Homem. (Sabem qual é o maior? A varíola!). São pequenos, cápside icosaédrica e, de um modo geral, a grande porta de entrada destes vírus é a via intestinal e o mais importante aqui é distinguir o seguinte: aqueles que são Enterovirus são resistentes a pH ácido, aos detergentes e ao calor, e os que são Rhinovirus, apesar de também serem picornavírus, não resistem ao pH ácido, a sua temperatura de crescimento é acima de 33ºC e, portanto, não têm grandes condições para existir no meio externo e não se multiplicam em células que não estejam a mais de 33ºC, ou seja, tipicamente infectam mucosas. Estes vírus são tão pequeninos que, praticamente, só o genoma dos vírus sem cápside já é suficiente para infectar. O genoma é um genoma até de RNAmensageiro. Também é característica destes vírus a maior parte deles ser extremamente citolítica. Temos assim, por um lado, Enterovirus, depois temos os Rhinovirus, e depois apareceram mais adiante: Cardiovirus, Aphthovirus, Heparnavirus (é o vírus que 11 causa a Hepatite A; julgava-se que era um Enterovírus, mas depois descobriu-se que tinha um genoma diferente). Dentro dos Enterovírus, temos: - Poliovirus – vírus da poliomielite (doença muito mais importante no passado, mas também importante actualmente); - Coxsackie - Echovirus Importantes para coração e pulmão - Enterovirus clássicos. • Enterovirus Classicamente, todos os Enterovírus (são entéricos) se reproduzem no tracto gastrintestinal, muito embora a entrada seja na orofaringe e tracto respiratório. (Os Rhinovirus não se reproduzem neste tracto porque não suportam pH ácido). A transmissão é fecal-oral, habitualmente. A doença depende da afinidade do vírus especificamente para cada órgão, muito embora eles apesar de serem Enterovírus não causarem propriamente patologia intestinal (não estão associados a diarreias). Mas é no intestino que se multiplicam. Felizmente, os anticorpos dão uma resposta protectora. Os Rhinovirus vão causar manifestações respiratórias. Depois de se multiplicarem na orofaringe, há uma fase primária de virémia. Depois vão para: -Fígado, por exemplo o vírus da Hepatite A; 12 -Meninges, os Echovirus, os Poliovirus, os Coxsakie. Por exemplo, podem ser os vírus Polio e Coxsakie que dão encefalites, meningites, ou seja, doenças paralíticas, e cujo padrão típico foi durante muitos anos a poliomielite; -Miocárdio, músculo torácico. Por exemplo, no tórax dão pleurodinia (ou seja, uma dor pleurítica, chamada pleurisia de Bornhold). Para o coração, são agentes importantíssimos de miocardite ou pericardite. Quando suspeitarem de uma destas duas inflamações víricas (pode não ser uma Coxsakie ou um Echovírus) mas à partida, em primeiro lugar, pensa-se nestes dois vírus; -Pele, alguns, sobretudo Echovírus, Coxsakie e alguns Enterovírus, causam doença exantemática: a herpangina significa um atingimento da cavidade oral das vias respiratórias, acompanhada com lesões ulcerosas e com rash; e a chamada doença mão-pé-boca, porque causa exantema que começa na mão, vai ao pé e também dá manchas na boca, uma clássica doença exantemática. • Poliovirus O Poliovirus foi importantíssimo entre nós, causou grande epidemia ou, pode dizer-se, uma grande epidemia em toda a Europa. Alguns de vocês já ouviram falar em pulmões de aves, que se chamam ventiladores por pressão negativa. Antes de existir ventilação mecânica por pressão positiva, o doente era fechado numa câmara só com a cabeça de fora, como se fosse uma espécie de túnel de ressonância magnética e era feito a uma pressão negativa para expandir o tórax. Na Europa (Dinamarca, Suécia…), criaram-se grandes armazéns onde estavam dezenas de doentes, e aqueles que sobreviviam durante meses ou anos ficavam com uma paralisia associada a este vírus da poliomielite. A incidência baixou brutalmente com a vacina, mas ainda é uma doença bastante importante em todo o mundo. A transmissão é fecal-oral. Curiosamente, as crianças quanto mais pobres fossem, quanto mais desfavorecidas fossem, mais precoce era o contacto com o vírus e assim desenvolviam anticorpos protectores. Se atingidas numa idade mais avançada, as crianças desenvolveriam uma doença paralítica (paralisia motora). Infecta ainda as placas de Peyer intestinais, além dos neurónios motores. Devo-vos dizer que, apesar de tudo, é um vírus efectivamente importante. Muitas vezes, as crianças morrem é de malária cerebral ou leishmaniose, mas muitas das formas de paralisia que essas crianças desenvolvem tem a ver com a poliomielite. Diagnóstico: cultura de células da faringe, de fezes, LCR; RT-PCR; serologia. 13 • Coxsakievirus Existem o Coxsakie A e o Coxsakie B. O Coxsakie A pode causar as mesmas doenças que o tipo B, mas pode sobretudo provocar doença mão-pé-boca e herpangina. O tipo B (Body) atinge pulmão, coração, associado sobretudo a miocardite e pericardite. Quem se dedica à cardiologia vai ter muitos problemas, principalmente com estes vírus, embora, como foi dito, possam afectar outro tipo de órgãos (cérebro, fígado ou músculos) e inclusivamente é um vírus que pode estar implicado na génese da diabetes mellitus, por destruição do pâncreas. • Heparnavirus - Vírus da Hepatite A Este vírus, como foi referido, pensou-se que era o Menterovirus de tipo II, agora é Heparnavirus. Apresenta transmissão fecal-oral. Vergonhosamente, somos um dos grandes reservatórios deste vírus na Europa. A maior parte das infecções são assintomáticas, provavelmente a maior parte das pessoas nesta sala foram infectadas em criança, por transmissão fecal-oral, águas não tratadas ou insuficientemente tratadas, por isso desenvolveram anticorpos protectores e não voltam a desenvolver a infecção pelo vírus de Hepatite A. Muito embora já exista vacina, não é distribuída entre nós, mas por exemplo quando o pessoal da OMS ou de outra organização internacional se desloca para locais de incidência elevada, quer dizer, para “o mundo não limpo”, recebe esta vacina. E aqui acontece uma coisa parecida com o que acontece com o quadro clínico da Hepatite B (a doença geralmente não é tão grave como a Hepatite B): inicialmente começam a aparecer sintomas gerais de síndrome gripal, há anomalias enzimáticas na função hepática e pode proceder-se a um diagnóstico serológico. O diagnóstico serológico consiste em monitorizar a evolução da infecção - primeiro de tudo ter atenção aos níveis de IgG, verificando depois se a IgM desce e se ocorre o aparecimento de IgG (que tem função protectora). • Rhinovírus Estes são os verdadeiros agentes das tais constipações vulgares. Pelo menos 50% de todas as infecções respiratórias altas são causadas por Rhinovirus. Sendo a imunidade transitória, mesmo sendo um vírus que não tenha mutabilidade como, por exemplo o vírus influenza, as infecções são muito frequentes, já que anda na comunidade. Embora existam picos sazonais, tem incidência mais uniforme ao longo do ano, porque a verdade é que nós ficamos constipados no Inverno, mas todos nós 14 sabemos que ao longo da nossa vida já nos constipamos no Verão, no Outono e na Primavera. 4) Rabdovirus A primeira vacina contra a raiva foi produzida por Pasteur. A raiva é uma doença já conhecida há muitos anos. Classicamente é reconhecido, como aspecto típico, a presença de corpos de inclusão – “Negri bodies”, que se observam em exames histológicos pelas técnicas de microscopia electrónica. É um vírus neurotrópico (que migra do local da mordedura para o tecido nervoso). Não é verdade que o vírus esteja só associado na mordedura de cães (atenção!), porque vários animais podem funcionar como reservas na natureza. Não está extinto, existe mesmo na Europa a possibilidade de haver uma pandemia de raiva pelo seguinte: em França foram encontradas raposas, infectadas com o vírus da raiva. Os morcegos são transmissores de raiva assim como também os esquilos podem ser, já que se sabe de um caso muito famoso de uma criança, num parque em Nova Iorque, que levou o esquilo para casa para cuidar e foi ferrada pelo esquilo, acabando por falecer com raiva. O problema é fazer o diagnóstico, que dificilmente se estabelece assim à partida. Se aparecessem pacientes com sinais de encefalite, com alterações comportamentais, era clássico dizer que a pessoa tinha hidrofobia. Eram descrições clássicas de raiva: hidrofobia, pessoa via-se com dentes brutais e também via o cão que a mordeu (um bocado de fábula…), o que traduz no fundo a alteração de comportamento que depois evolui até à morte do doente. É preciso lembrar que existe imunização, que agora só é dada aos animais (cães), mas existe para humanos, quer activa quer passiva. Um doente pode receber um soro protector, mesmo que não esteja vacinado. Era isto que o Pasteur fazia, tendo administrado imunização passiva ao famoso rapaz com raiva, que acabou por salvar. 5) Filovirus São vírus com grande potencial emergente, que não se sabe onde está o reservatório, mas pensa-se que é em Símios. Estes vírus incluem os vírus Ébola e vírus Marburg. São importantíssimos sobretudo por estarem associados a diarreias hemorrágicas: em alguns casos existem febres hemorrágicas, noutros casos não. 15 Aliás, esta designação de “vírus das febres hemorrágicas” é uma designação muito lata, pois até os vírus de Lassa podem estar aqui colocados ou não. Os vírus Ébola e Marburg são nomes ouvidos periodicamente e recentemente no Telejornal. São altamente transmissíveis e com mortalidade elevadíssima, quer para o doente quer para a pessoa que cuida dele. 6) Bornavírus - Vírus da Doença de Borna São vírus já conhecidos há muitos anos, mas mal conhecidos, estando sobretudo associados a doenças do SNC (doenças neuropsiquiátricas). Apresentam evolução bastante arrastada (neurotrópico), não apresentam evolução aguda como, por exemplo, o vírus da raiva no SNC, nem não são latentes como os priões. 7) Reovirus É um grupo bastante heterogénio. Alguns são, tipicamente, agentes de zoonose, como os Orbivirus e Coltivirus. Os Orthoreovirus são, mais uma vez, um grupo de agentes do tracto respiratório superior. É um dos principais agentes de diarreia sobretudo em crianças: reparem que 50% dos casos de diarreia em crianças se devem ao rotavirus. É bastante importante recordar duas coisas: as diarreias de causa infecciosa, sobretudo as bacterianas, têm mais incidência no Verão, e as diarreias por Rotavirus têm maior incidência no Outono ou Inverno. E o diagnóstico, se quisesse ter a certeza que era Rotavirus, isolava por exemplo, células em cultura, tal como para o Adenovirus. Hoje em dia, existe a possibilidade de usar uma reacção de aglutinação em partícula de látex e fazer pesquisa directa do antigénio nas fezes destes doentes. Quando isto não é possível, recorre-se a um procedimento clássico: colocar as fezes, diluídas (elas são praticamente diarreicas) em uma gota de azul-de-metileno para fazer o diagnóstico e saber se é uma diarreia bacteriana ou vírica, procurando a existência ou não de neutrófilos e piócitos. Caso estes estejam presentes, obviamente não seria de origem vírica. A diarreia, que pode ser fatal, é uma importante causa de mortalidade infantil diarreia por Rotavirus, portanto por Reoviridae. 16 8) Flavivirus O vírus padrão é o da febre amarela (Flavi - amarelo), o vírus do Dengue, que são Arbovirus (vírus transmitidos por artrópodes). Até aos anos 80 eram classicamente considerados vírus agentes de doenças tropicais, mas já existem na Europa e na parte norte do continente Americano. Com a melhoria das medidas de higiene e a diminuição das áreas de expansão dos vectores, as doenças quase ficam restritas às áreas tropicais. No exemplo concreto da febre amarela, febre do dengue, eram os clássicos Flavivirus. Os Pestivirus também são Flavivirus, logo são aAbovírus. Mas nem todos os Flavivirus são Arbovírus, como é o caso dos Hepacivirus, que foram conhecidos mais tarde. Os vectores são: Aedes, Culex, Ixodes, entre outros (alguns mosquitos e moscas que transmitem parasitas que já estudamos aqui). Mais uma vez, as medidas primárias de protecção em relação a estes vírus, passa por usar repelentes de insectos e redes mosquiteiras. E portanto, reparem, Arbovirus (tem a ver com insectos sugadores de sangue) incluem: -Flavivirus; -Pestivirus. Os Hepacivirus, apesar de tudo, estão incluídos nos Flavivirus, mas não são Arbovirus porque não são transmitidos por insectos, e são vírus de outras formas de hepatite, nomeadamente da Hepatite C e da Hepatite G. 9) Togavirus Vírus com invólucro lipídico. Dentro dos Togavirus, por exemplo os Alphavirus são também considerados Arbovírus porque são transmitidos por artrópodes e, no fundo, estes vírus causam infecções gripais. Depois há um bastante importante que é o Rubivirus, que é o vírus da rubéola. A rubéola é mais uma doença exantemática e tem associado um sério problema: quando é congénita, pode ser teratogénica. 17 10) Vírus hepatite delta É um vírus de RNA. Durante muitos anos ficou conhecido, se lerem alguns apontamentos, como o agente Delta. Depois passou a vírus Delta e agora é vírus D. Só se replica dentro do vírus do Hepatite B (HBV), é um parasita vírico, portanto ninguém pode ter o vírus da Hepatite D sem estar previamente infectada com Hepatite B. O problema desta dependência é que causa uma maior incidência de hepatites fulminantes (como viram atrás era de 1%, e aqui é de 40%). Isto é, em 40% dos casos de hepatite fulminante, o vírus da hepatite D está implicado e, consequentemente também o HBV, o que agrava significativamente o prognóstico de uma hepatite. 11) Coronavirus Este vírus é a 2ª causa das constipações que se diz que são gripes, mas não o são (a 1ª causa é o Rhinovirus, a segunda causa de resfriado é o Coronavírus). Claro que um resfriado causa grande incómodo, grande mal-estar, mas não é impeditivo, não causa risco de vida, pois não é tão grave como nos doentes com o vírus Influenza ou Parainfluenza ou em doentes que já tenham factor de risco respiratório. Ocasionalmente, há mutações nos vírus do Coronavirus e aparecem estirpes excessivamente agressivas. O vírus da Pneumonia Atípica ou SARS (Síndrome respiratória aguda grave), que apareceu em 2002, é Coroviridae D. A transmissão respiratórias e faz-me o por diagnóstico via é, das mais secreções uma vez, efectivamente importante quando é necessário confirmar uma Coronaviridae: RT-PCR, ELISA ou microscopia electrónica. Apresenta aspecto vesicular à volta. 12) Noravirus Para recordar: Diarreia em crianças – Rotavirus; Diarreia em adultos: Noravirus (ou gastroenterite) Quando aparecem os sintomas de uma gastroenterite, pensa-se muito em salmonela, e no norte do país é possível, mas pelo menos 50% dos casos de gastroenterite são devidos a Noravirus, sobretudo o Norwalk. 18 Nesta situação, a resolução é normalmente espontânea e com mediadores gerais de suporte, que é a hidratação do doente sem grande complicação. Não são tão graves como o Rotavirus nas crianças. Estes foram nomes de uma lista extensíssima que está no nosso livro. Portanto, vêem que todos eles na actualidade são importantes, com excepção do Rabdovirus (raiva) e o vírus da Poliomielite. Os outros ou nós temos e são relativamente importantes ou são agentes de doenças tropicais, mas que se estão rapidamente a expandir. As doenças tropicais provocadas pelos Arbovirus, neste momento, nos EUA, existem em todos os estados: existe a Febre da Califórnia, do Texas e de Montana. Cá está mais uma desgravada em cima do acontecimento. Pessoal, aproveitamos mais esta oportunidade para relembrar a quem se inscreveu ou a quem quiser desgravar que não se esqueça de o fazer, por favor. As desgravadas fazem jeito a todos e se cada um fizer um pouco, não custa muito e não calha sempre aos mesmos. Aula desgravada por: - Julieta Gomes - Margarida Moreira - Sónia Rocha Turma 4 19