GRIPE ESPANHOLA(1918

16/04/2015
O que aprendemos nas pandemias virais?
Ricardo Luiz de Melo Martins
Pneumologia-HUB/UnB
TE em Pneumologia SBPT
Comissão de Infecções Respiratórias e Micoses/SBPT
Organização Mundial de Saúde
Junho de 2009 – Início da Pandemia de Influenza A H1N1
GRIPE ESPANHOLA(1918-1919): H1N1
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1957-1958: H2N2
GRIPE HONG-KONG(1968-1969): H3N2
Óbitos decorrentes da Gripe H1N1 em
2009 no Brasil
Região
Norte
2009
50
Nordeste
62
Centro-Oeste
167
Sudeste
992
Sul
789
Total
2060
Fonte: Sinan Influenza Web/SVS/MS
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Circulação atual de vírus no
Continente Americano
• América do Norte: Influenza A H3N2 e
Influenza B
• América Central e Caribe: Atividade baixa,
exceto Porto Rico e Guiana Francesa
• América do Sul – Região Andina: Atividade
baixa, exceto Equador
• América do Sul – Cone Sul: Atividade baixa,
exceto Paraguai, onde predomina o VRS
» Fonte: OPAS/OMS
Síndrome Gripal(SG)
Definição:
> 6 meses: febre de início súbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta e pelo menos um dos sintomas gerais:
cefaleia, mialgia, fadiga, calafrios ou artralgia.
< 6 meses: febre de início súbito, mesmo que
referida, e sintomas respiratórios.
Obs1: tosse e fadiga podem persistir por até 2
semanas
Obs2: em idosos, predominam astenia e confusão
mental e a evolução é mais lenta
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Aspectos da transmissão do vírus da
Gripe
• Fonte: Gotículas e contato com superfícies
contaminadas e mucosas;
• Período de contágio: final do período febril até
24h após término da febre, embora possa
haver recuperação do vírus até o oitavo dia da
doença.
Fatores de Risco para Agravamento
Fonte: Ministério da Saúde
Sinais de Agravamento
Fonte: Ministério da Saúde, 2014
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Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
Fonte: Ministério da Saúde, 2014
Influenza A H1N1 x Influenza
Sazonal
Influenza A H1N1 apresenta maiores taxas de
complicações extra-pulmonares, de internação
em UTI e de mortalidade. Costuma comprometer
pacientes mais jovens e com poucas
comorbidades.
Fonte: J Infect Dis 2011;203: 1739
Síndrome Gripal: atendimento de baixa
complexidade
Em pacientes sem dispnéia, com exame físico normal, FR
< 25 mpm, Pressão arterial sistólica > 90 mmHg e
diastólica > 60, com ausculta pulmonar sem alterações :
1. Colocar máscara cirúrgica no paciente;
2. Colocar máscara cirúrgica;
3. Limpar o estetoscópio com álcool após atendimento;
4. Tratamento:
a) Recomendar uso de anti-térmico, boa alimentação e
hidratação.
b)Orientar para que fique atento ao surgimento de novos
sintomas ou modificação dos mesmos e para retornar
caso isso aconteça.
Caso o paciente apresente queixa de dispneia, FR > 25 e alterações na ausculta
pulmonar encaminhar para Unidade de Média Complexidade.
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ATENDIMENTO DE MÉDIA COMPLEXIDADE
•Sintomas de síndrome gripal e dispneia em qualquer
idade e/ou
•Idade>65 anos e < 2 anos
•Confusão mental recente
•Frequência respiratória ≥ 25 irpm
•PAS< 90 e/ou PAD≤ 60mmHg
•Comorbidades descompensadas
•Saturação ≤ 92%
•Rx de tórax com infiltração/consolidação multilobar/bilateral
Se nenhum dos acima, orientar e
disponibilizar contato se necessário
ATENÇÃO:
•
•
•
Algum dos achados acima encaminhar para
internação hospitalar
Se presença de mais
do que 3 destes
achados buscar vaga
em UTI
Idade>65 anos
Confusão mental recente
Frequência respiratória ≥ 30 mpm
PAS< 90 e/ou PAD≤ 60mmHg
Outras Indicações de UTI
Critérios Maiores(presença de um indica necessidade de UTI):
Choque séptico necessitando de vasopressores
Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica
Critérios Menores(presença de dois indica necessidade de UTI):
Hipotensão arterial
Relação PaO2/FiO2 < 250
Presença de infiltrados multilobulares
Diagnóstico Laboratorial de Gripe
• Imunofluorescência
• Teste imunológico rápido para detecção de
antigenos da influenza
• RT-PCR
» Dada a limitada sensibilidade dos testes rápidos para
influenza, o tratamento, se indicado, não deve ser
postergado.
Fonte: CDC, 2014
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Vírus envolvidos em infecções do trato
respiratório inferior
•
•
•
•
•
Influenza A e B
Parainfluenza 1, 2 e 3
Vírus Sincicial Respiratório
Adenovírus
Metapneumovírus
• Fontes: Braz J Infect Dis 2011 e J Med Virol 2013
Pneumonia viral
Homem com 42 anos de idade. Diagnóstico: Pneumonia A H1N1
cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF
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Pneumonia viral
Homem com 39 anos de idade com diagnóstico de pneumonia A H1N1
Cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF
Pneumonia Viral H1N1: achados de necropsia
Am J Respir Cri Care Med, 2010
Tratamento de Escolha
Oseltamivir e Zanamivir
Reduzem a duração e a gravidade dos
sintomas, quando prescritos precocemente.
Fonte: J Clin Virol 2009
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Indicação do Tratamento
Pacientes com SG
com Fator de Risco (terapêutica precoce)
Pacientes com SRAG
Oseltamivir é indicado para todos os pacientes SRAG
Uso de antibióticos nos casos de pneumonia bacteriana
secundária
Posologia do
Fosfato de
Oseltamivir e
Zanamivir
Fonte: Ministério da Saúde
Efeitos do Oseltamivir
Reduz a gravidade e a taxa de complicações da
gripe, especialmente se prescrito em até 48h
do início dos sintomas.
Fonte: UpToDate, 2015
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Entretanto,
Pesquisadores não encontraram diferença
significativa nas internações hospitalares de
adultos, ao compararem os resultados do uso
de Oseltamivir com placebo em uma
metanálise de 20 estudos.
Fonte: BMJ, 2014
Posição da OMS
Diante do resultado de outras metanálises,
manter a recomendação do uso do
Oseltamivir em casos confirmados de gripe.
Fonte: Arch Intern Med, 2003; Clin Infect Dis,
2011 e Ann Intern Med, 2012
Indicação do Zanamivir
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Quimioprofilaxia
Fármacos sob investigação
• Formulações parenterais de Oseltamivir,
Zanamivir e Peramivir
• Inibidores da neuroaminidase de longa duração:
Laninamivir. Peramivir?
• Nitazoxanide
• Ribavirina?
• Estatinas?
Produção da Vacina Anti-Influenza
• Em ovos embrionados: fabricação leva 6
meses;
• Em cultura de células (liberada pelo FDA para
pessoas acima dos 18 anos), ideal para
alérgicos à ovoalbumina;
• DNA recombinante (liberada pelo FDA para
pessoas entre 18 a 49 anos)
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Proteção da Vacina Anti-Influenza
Baseia-se
na
indução
de
anticorpos
neutralizadores destinados principalmente
contra a hemaglutinina viral
A Proteção se dá passadas 4 a 6 semanas da
aplicação da vacina.
Possíveis vias de administração da
Vacina Anti-Influenza
• Intramuscular(músculo deltóide)
• Nasal (vacina tetravalente de vírus atenuados)
• Intradérmica (liberada pelo FDA para pessoas
entre 18 a 64 anos)
Composição da Vacina Anti-Influenza
em 2015
•
•
•
•
H1N1 (A/Califónia/7/2009)
H3N2 (A/Suíça/9715293/2013)
B (B/Phuket/3073/2013)
B (B/Brisbane/60/2008) * vacina tetravalente
Campanha de vacinação no Brasil: 4 à 22 de maio
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Vacinação Anti-Influenza: indicações
no Brasil
•
•
•
•
•
•
•
Gestantes
Obesidade grau 3
Portadores de comorbidades
Indígenas
Idosos
Crianças abaixo dos 2 anos
Profissionais de saúde
Nos EUA, todo indivíduo acima dos 6 meses
Eficácia da Vacina Trivalente de vírus
inativado
• Eficácia de 59% em prevenir a doença, mas
boa eficácia para reduzir morbidade e
mortalidade*.
• Reduz a taxa de IAM
fonte: CDC, 2013 * J Bras Pneumol, 2013
A adoção de um programa da
vacinação Anti-Influenza em massa
reduz:
• O número de infectados mesmo em pessoas
não vacinadas;
• A gravidade da doença;
• O absenteísmo no trabalho e na escola;
• A prescrição de antibióticos.
– Fonte: Clin Infect Dis, 2009
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Evidências para o emprego da Vacina
Anti-Influenza
• Para indivíduos sadios com menos de 65 anos
1A;
• Para indivíduos com mais de 65 anos ou que
apresentem comorbidades 1B;
O uso concomitante das vacinas
anti-influenza com a
antipneumocócica tem
apresentado bons resultados
Fonte: Clin Infect Dis, 2010
Ainda assim existe a chance da
emergência de um vírus pandêmico!
Esforços tem sido dirigidos em torno da
produção de uma vacina universal
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O grande ensinamento gerado pela
pandemia do vírus A H1N1 é o de que
deve-se insistir em educar os pacientes nas
práticas de reduzir a disseminação do vírus
na comunidade
.
Medidas Preventivas: orientações
gerais
Lavar as mãos com água e sabão ou álcool gel nas
seguintes ocasiões:
1. Depois de tossir ou espirrar;
2. Depois de usar o banheiro;
3. Antes de comer;
4. Antes de tocar os olhos, a boca e o nariz.
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Medidas Preventivas:
orientações gerais
1. Fazer a higiene nasal com lenços de
papel descartáveis, jogando-os fora em
locais adequados;
2. Evitar a auto-medicação;
3. Evitar frequentar lugares de grande
aglomeração e ambientes fechados e
mal ventilados e
4. Abandonar o vício de fumar.
Agenda para o enfrentamento da
Gripe
1. Vacinação;
2. Febre súbita + sintomas respiratórios +
sintomas sistêmicos: tratamento precoce e
3. Incentivar a adoção de medidas preventivas.
Curso virtual sobre manejo da gripe
http: //unasus.gov.br/influenza
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