Complementação da cirurgia gengival ressectiva pela aplicação da

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Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29):74-78.
Complementação da cirurgia gengival ressectiva pela aplicação
da toxina botulínica no manejo do sorriso gengival em
paciente ortodôntico
Complementation of resective peiodontal surgery by application of
botulinum toxin in the management of gummy smile in orthodontic
patient
Renato Vieira Rego1
José Eduardo dos Santos2
Irineu Gregnanin Pedron3
Resumo
A toxina botulínica tipo A vem sendo amplamente utilizada na Medicina, em uso cosmético ou terapêutico, angariando indicações cada vez mais abrangentes. Na Odontologia
é indicada em disfunções temporomandibulares, distonia orofacial, hábitos parafuncionais
(bruxismo e briquismo), hipertrofia massetérica, sialorreia, assimetrias faciais de origem muscular, sorriso gengival e assimetrias labiais que podem causar exposição acentuada da gengiva. Recentemente vem sendo indicada a aplicação profilática de toxina botulínica em casos
após reabilitações sobre implantes dentários, reduzindo forças mastigatórias e protegendo
as próteses e implantes da carga excessiva. O propósito deste trabalho é relatar o caso de
um paciente portador de aparelho ortodôntico fixo que apresentou crescimento gengival e
exposição gengival acentuada, caracterizando o sorriso gengival. Foram realizadas as cirurgias
gengivais ressectivas e a aplicação de toxina botulínica. Foi observado o aumento do comprimento dentário causado pela cirurgia ressectiva gengival, bem como a deiscência uniforme
do lábio superior, alcançando resultado satisfatório ao paciente. A toxina botulínica é uma
alternativa menos invasiva, rápida, segura, eficaz e que fornece melhores resultados quando
associada à cirurgia gengival ressectiva, podendo ser mais uma opção terapêutica ao alcance
do ortodontista, na finalização e complementação dos seus casos.
Descritores: Toxinas botulínicas tipo A, Ortodontia, Gengivectomia.
Abstract
The botulinum toxin type A has been widely used in Medicine, for cosmetic ou therapeutic purposes, with increasingly broader indications. In Dentistry, it is indicated in temporomandibular disorders, orofacial dystonia, parafunctional habits (bruxism and dental clenching),
masseteric hypertrophy, drooling, facial asymmetry of muscular origin, gummy smile and lip
asymmetries that may cause severe gingival exposure. Recently, it has been shown the prophylactic application of botulinum toxin in patients after rehabilitation on dental implants,
reducing masticatory forces and protecting the prostheses and implants of stress. The purpose
of this article was to report the case of a male patient with fixed orthodontic appliance who
presented gingival overgrowth and marked gingival display, featuring wide gummy smile.
Cirurgião-dentista, Aluno do Curso de Especialização em Ortodontia - SOEBRAS/FUNORTE/SP.
Mestre em Ortodontia, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia - SOEBRAS/FUNORTE/SP.
3
Mestre em Ciências Odontológicas – FOUSP, Professor do Curso de Capacitação da Aplicação de Toxina Botulínica em Odontologia - SOEBRAS/
FUNORTE/SP, Autor do livro Toxina Botulínica - Aplicações em Odontologia.
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2
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 17/08/2014
Aprovado para publicação: 22/09/2014
Como citar este artigo:
Rego RV, Santos JE, Pedron IG. Complementação da cirurgia gengival ressectiva pela aplicação da toxina botulínica no manejo do sorriso gengival
em paciente ortodôntico. Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29): 74-78.
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Introdução
A toxina botulínica foi inicialmente empregada no
tratamento do estrabismo, a partir de 1970. Entretanto, considerando sua aprovação no Brasil pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2000, e
pela Food and Drug Administration (FDA) em 2002,
seu uso crescente vem auxiliando no tratamento de diversas patologias e condições1.
A toxina botulínica é uma proteína que causa
denervação química temporária das fibras músculo-esqueléticas por bloqueio da liberação mediada de
acetilcolina das terminações nervosas dos neurônios
motores alfa e gama (junção neuromuscular) pelos íons
cálcio. O efeito produzido é o enfraquecimento temporário dose-dependente da atividade muscular, tornando-o não funcional, sem efeitos sistêmicos. Entretanto,
com o decorrer do tempo, a função muscular retorna
gradualmente pelo início da formação de novos receptores de acetilcolina e restabelecimento da transmissão
neuromuscular, com efeitos colaterais mínimos1.
É produzida pela Clostridium botulinum, bacilo anaeróbio, que pode causar intoxicação alimentar. Há sete
sorotipos de toxina botulínica (A, B, C1, D, E, F e G), com
diferentes tempos de ação, toxicidade específica e potenciais de ação. Contudo, a mais utilizada é o sorotipo A1.
Na Odontologia é indicada para disfunções temporomandibulares, distonia orofacial, hábitos parafuncionais como bruxismo, briquismo, hipertrofia massetérica, sialorreia, assimetrias faciais de origem muscular,
sorriso gengival e assimetrias labiais que podem causar
exposição acentuada da gengiva. Recentemente vem
sendo indicada a aplicação profilática de toxina botulínica após reabilitações sobre implantes dentários, reduzindo forças mastigatórias e protegendo as próteses
e implantes1,13. O propósito deste trabalho é relatar o
caso de um paciente portador de aparelho ortodôntico
fixo que apresentou crescimento gengival e exposição
gengival acentuada, caracterizando o sorriso gengival
amplo. Foram realizadas as cirurgias gengivais ressectivas e a aplicação de toxina botulínica, alcançando resultado satisfatório ao paciente.
Relato de caso
Paciente leucoderma, do gênero masculino, 18
anos de idade, sob tratamento ortodôntico, compareceu à clínica particular com queixa de sorriso gengival,
com exposição maior que 3 mm (Figuras 1 e 2).
Clinicamente o paciente apresentou crescimento
gengival excessivo e generalizado, decorrente da dificuldade da higiene bucal causada pela presença do
aparelho ortodôntico fixo (Figura 3).
Foi proposta a cirurgia gengival ressectiva (gengivoplastia). Entretanto, com o propósito de reduzir a
inflamação gengival, condicionar o tecido gengival ao
procedimento cirúrgico e evitar a possibilidade de recorrência do crescimento gengival, foi realizado o tratamento periodontal básico, com sessões de raspagem
e polimento corono-radiculares e orientação de higiene
bucal com a escova elétrica (Pró-Saúde Power®, Oral-B, Flórida, Estados Unidos), fio dental e escovas tufo
e interdental.
Após o tratamento periodontal, foi realizada a
cirurgia gengival ressectiva na arcada superior inicialmente. Sob anestesia local infiltrativa, foram determinados os pontos sangrantes com auxílio de sonda milimetrada. A união desses pontos foi realizada com o
bisturi elétrico (BE 3000®, KVN, São Paulo, Brasil)8,9,10. O
comprimento dos dentes foi aumentado, caracterizando-se o zênite dentário. Posteriormente, foi realizado o
scraping, assemelhando-se à técnica de bisel externo,
com o propósito de incrementar a reparação tecidual
(Figuras 4 e 5). Não houve necessidade da utilização do
cimento cirúrgico, haja vista que o processo da ferida
ocorreu por segunda intenção. O paciente foi orientado a administrar os fármacos analgésicos no pós-cirúrgico. Na consulta subsequente (sete dias), não foram
reportadas alterações ou queixas pelo paciente. Decorridos vinte e um dias, foi realizada a cirurgia gengival
ressectiva na arcada inferior, seguindo a mesma técnica empregada na arcada superior (Figura 6). O paciente
foi avaliado no pós-cirúrgico em trinta dias (Figura 7).
Nessa mesma consulta, foi sugerida a aplicação de
toxina botulínica para a correção do sorriso gengival,
sendo orientado quanto à provável recorrência do sorriso gengival após seis meses da aplicação, bem como
o consentimento escrito do paciente.
Previamente à aplicação da toxina botulínica, a superfície da pele foi desinfetada com álcool etílico, evitando-se a infecção local e removendo-se a oleosidade
da pele. Posteriormente foi aplicado anestésico local (lidocaína 5%, tetracaína 7%, veículo qsp.) com o propósito de promover conforto durante o procedimento. A
toxina botulínica tipo A (Dysport®, Ipsen Biopharm Ltd.,
Rego RV, Santos JE, Pedron IG.
Resective periodontal surgery and application of botulinum toxin were performed. The increase in length of the tooth due to the surgery and uniform dehiscence of the upper lip by
application of botulinum toxin were observed, reaching results considered satisfactory by the
patient. Botulinum toxin is a less invasive, rapid, safe, effective and provides better results
when associated with periodontal resective surgery, an it may be a therapeutic option to for
orthodontists at the finalization and completion of their cases.
Descriptors: Botulinum toxins type A, Orthodontics, Gingivectomy.
Relato de caso / Case report
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Wrexham, Reino Unido) foi diluída em 1,7 ml de solução
salina, de acordo com as normas do fabricante, e injetada duas unidades no sítio preconizado, lateralmente a
cada narina. Após a aplicação, o paciente foi orientado a
não deitar a cabeça nas primeiras quatro horas e não re-
alizar atividades físicas após 24 horas do procedimento.
Após quinze dias, o paciente foi avaliado apresentando a deiscência uniforme do lábio superior (Figuras 8 e 9). Não foram reportados efeitos colaterais ou
queixas.
Figura 1 – Paciente sorrindo caracterizando o sorriso gengival.
Figura 2 – Sorriso gengival: visão aproximada do terço inferior
da face.
Figura 3 – Aspecto clínico inicial apresentando crescimento
gengival excessivo e generalizado.
Figura 4 – Aspecto clínico da maxila do lado esquerdo após
eletrocirurgia.
Figura 5 – Aspecto clínico pós-cirúrgico imediato da eletrocirurgia na maxila.
Figura 6 – Aspecto clínico pós-cirúrgico imediato da eletrocirurgia na mandíbula.
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Figura 8 – Resultado estético (vista aproximada) após a aplicação de toxina botulínica.
Figura 9 – Paciente sorrindo com a deiscência uniforme do
lábio superior após quinze dias da aplicação de toxina botulínica.
Discussão
conservador quando comparado aos procedimentos
cirúrgicos, como a miectomia2,3,4,5,6,7,11,12,14. No presente
caso, a aplicação da toxina botulínica promoveu melhora estética (deiscência do lábio superior e redução
da exposição gengival), com aspecto natural do lábio
superior, bem como a atenuação do sulco nasogeniano, comparando-se as Figuras 1, 2, 8 e 9.
A atividade do sorriso é determinada por diversos
músculos faciais, como o elevador do lábio superior e
da asa do nariz, zigomático menor e maior, do ângulo da boca, orbicular da boca e risório2,3,4,6,12,14. Dentre
eles, os três primeiros desempenham maior função e
determinam a quantidade de elevação labial, devendo ser, portanto, os músculos afetados pela injeção
da toxina. As fibras desses músculos convergem para
a mesma área, formando um triângulo, sugerindo-se
que o ponto de eleição adequado compreenda os três
músculos em uma única injeção. A toxina ao ser injetada pode se espalhar em área de 10 a 30 mm, permitindo o alcance efetivo2,6. O local de injeção proposto
foi lateralmente a asa do nariz2,3,4,11,14. Ao ser injetada
em locais pré-determinados, a toxina diminui a contração dos músculos responsáveis pela elevação do lábio
superior, reduzindo a exposição gengival1,2,3,4,5,6,7,11,12,14.
Cada músculo envolvido na elevação do lábio superior apresenta uma função durante a atividade do
sorriso. Os locais para as injeções são determinados
pela contração de grupos musculares específicos, que
A toxina botulínica tem se tornado um excelente meio auxiliar no tratamento de diversas desordens
odontológicas. Apesar de ser conhecida pela utilização
cosmética na redução de linhas hipercinéticas faciais,
também pode ser empregada com fins terapêuticos,
em casos de hábitos parafuncionais, como bruxismo e
briquismo, disfunções temporomandibulares, hipertrofia massetérica e sorriso gengival, como reportado no
presente relato2,3,4,5,6,7,11,12,14.
O sorriso gengival é conceituado pela exposição
de mais de 2 mm de tecido gengival durante o sorriso5,6,11,14, sendo frequentemente observado em mulheres. A maior predominância pelo gênero feminino pode
ser explicada pelo fato de pacientes do gênero masculino apresentarem a linha do sorriso mais baixa2,6.
Diversas etiologias foram sugeridas ao sorriso gengival como o excesso vertical da maxila2,3,4,5,11,12, erupção passiva tardia2,4,5,12, hiperfunção dos músculos envolvidos no sorriso4,5,11,12 e comprimento reduzido da
coroa clínica dos dentes5,8,9,10,11, que podem ocorrer
isoladamente ou em conjunto, e determinam o tipo
de tratamento a ser empregado. No sorriso gengival
causado pela hiperfunção muscular, foi indicada a
aplicação de toxina botulínica, sendo o tratamento de
primeira escolha pela facilidade e segurança das aplicações, efeito rápido, além de ser um método mais
Rego RV, Santos JE, Pedron IG.
Figura 7 – Aspecto clínico pós-cirúrgico, trinta dias.
Relato de caso / Case report
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resultam em diferentes áreas de visualização gengival.
Diversas classificações foram propostas ao sorriso gengival: anterior, posterior, misto e assimétrico, envolvendo grupos musculares diferentes6,14. O sorriso gengival
anterior deve ser tratado com a técnica convencional,
com aplicações lateralmente à asa do nariz. Nos pacientes com sorriso gengival posterior, a aplicação da
toxina deve envolver os músculos zigomáticos maior
e menor, com aplicação da toxina em dois pontos diferentes: no ponto de maior contração da prega nasolabial durante a atividade do sorriso, e o segundo
ponto, 2 cm lateralmente ao primeiro, ao nível da linha do tragus. Aos pacientes que apresentam sorriso
gengival misto, a aplicação da toxina deve ser realizada
em todos os pontos mencionados acima. Entretanto, a
dose deve ser reduzida a 50% no ponto lateral à asa
do nariz6. Em casos de assimetria labial, que ocorre por
diferenças na atividade muscular2, os pacientes devem
receber injeções com doses diferentes em cada lado da
face6,14.
A toxina botulínica do tipo A é um pó hidrofílico,
armazenado a vácuo, estéril e estável3,12. A reconstituição ocorre a partir da injeção suave do diluente (cloreto de sódio 0,9%) no interior do frasco, devendo ser
armazenada de 2 a 8ºC, e utilizada em quatro a oito
horas, com o propósito de garantir sua eficácia4.
Os efeitos clínicos apresentam-se em dois a dez dias
após a injeção, e o efeito máximo visível ocorre após
quatorze dias da injeção2,11,12. Este primeiro efeito, programado para ser progressivo, é também reversível, com
duração de aproximadamente três a seis meses4,6,11,12.
A injeção da toxina botulínica, apesar de ser um
procedimento simples e seguro, pode estar associada a
alguns eventos adversos como dor no local da injeção,
hematomas, edema, infecção, disfonia, disfagia, ptose ou alongamento do lábio superior e assimetria do
sorriso. No presente relato, não foram reportadas queixas ou alterações decorrentes da aplicação. O cirurgião
dentista deve estar atento em relação à posologia, precisão da técnica e localização da puntura1,4,6,7,11,12.
As contraindicações da utilização da toxina botulínica são gestação; lactação; doenças neuromusculares,
como miastenia gravis e doença de Charcot (doença
neurodegenerativa); hipersensibilidade à toxina botulínica, lactose e albumina; e uso simultâneo de antibiótico aminoglicosídico que potencializa a ação da
toxina4,11.
Ao início do tratamento, foram realizadas as fotografias extrabucais incluindo o close-up do sorriso.
Alguns autores mencionaram a importância da realização da fotografia do sorriso anterior e posteriormente
à aplicação da toxina7,11,12,14. Foi preconizado que a foto
do sorriso deve ser realizada estimulando-se os músculos individualmente com corrente elétrica, a fim de
assegurar que a contração muscular seja controlada,
precisa e também repetível, pois o sorriso espontâ-
neo é extremamente dificultoso de ser replicado. Os
pacientes compreendem que o tratamento é realizado
para produzir um sorriso diferente, e nesta perspectiva,
inconscientemente, há a tendência a sorrir de modo
diferente nas fotos após o tratamento7.
Conclusão
Apesar de apresentar-se com efeito temporário na
correção do sorriso gengival, a aplicação da toxina botulínica, em comparação aos procedimentos cirúrgicos,
é uma alternativa menos invasiva, rápida, segura, eficaz e que produz resultados harmônicos e agradáveis
quando aplicada em músculos alvos (elevador do lábio
superior e da asa do nariz e zigomáticos maior e menor), respeitando a dose apropriada e o tipo de sorriso.
Portanto, a toxina botulínica é um complemento útil na
melhora estética do sorriso e fornece melhores resultados quando associada à cirurgia gengival ressectiva,
podendo ser mais uma opção terapêutica ao alcance
do ortodontista na finalização e complementação dos
seus casos.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Côrte-Real CR, Shimaoka AM, Andrade AP. O uso da toxina
botulínica na Odontologia. Disponível em www.crosp.org.br.
Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik HS,
Kim ST, KimHJ, Lee KJ. Surface anatomy of the lip elevator
muscles for the treatment of gummy smile using botulinum
toxin. Angle Orthod 2009;79(1):70-7.
Indra AS, Biswas PP, Vineet VT, Yeshaswini T. Botox as an
adjunct to orthognathic surgery for a case of severe vertical
maxillary excess. J Maxillofac Oral Surg 2011;10(3):226-70.
Jaspers GWC, Pijpe J, Jansma J. The use of botulinum toxin
type A in cosmetic facial procedures. Int J Oral Maxillofac
Surg 2011;40(2):127-33.
Mangano A, Mangano A. Current strategies in the treatment of gummy smile using botulinum toxin type A. Plast
Reconstr Surg 2012; 129(6):1015e.
Mazzuco R, Hexsel D. Gummy smile and botulinum toxin:
a new approach based on the gingival exposure area. J Am
Acad Dermatol 2010;63(6):1042-51.
Niamtu J 3rd. Botox injections for gummy smiles. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133(6):782-3.
Pedron IG, Horliana ACRT, Horliana RF, Aburad A, Tortamano IP. Hiperplasia gengival em pacientes sob tratamento ortodôntico – indicações terapêuticas. Ortodontia SPO
2008;41(1):33-7.
Pedron IG, Utumi ER, Tancredi ARC, Perrella A, Perez FEG.
Sorriso gengival: cirurgia ressectiva coadjuvante à estética
dental. Odonto 2010;18(35):87-95.
Pedron IG, Utumi ER, Silva LPN, Moretto EML, Lima TCF,
Ribeiro MA. Cirurgia gengival ressectiva no tratamento da desarmonia do sorriso. Rev Odontol Bras Central
2010;18(48):87-91.
Pedron IG. Associação terapêutica entre cirurgia gengival
ressectiva e aplicação de toxina botulínica no sorriso gengival
em paciente ortodôntico. OrtodontiaSPO 2014;47(3):245-9.
Polo M. Botulinum toxin type A in the treatment of excessive gingival display. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2005;127(2):214-8.
Rocha AC, Utumi ER, Pedron IG. Sialorréia. In: Caldas Neto
S, Mello Jr JF, Martins RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Ed. Roca, 2011, 149-53.
Sucupira E, Abramovitz A. A simplified method for smile
enhancement: botulinum toxin injection for gummy smile.
Plast Reconstr Surg 2012;130(3):726-8.