Métodos contraceptivos Método comportamental Método Rítmico ou

Métodos contraceptivos
Método comportamental
Método Rítmico ou Ogino-Knaus (do calendário ou tabelinha): procura calcular o início e o fim do período fértil
(figura) e somente é adequado para mulheres com ciclo menstrual regular. A mulher deve ser orientada,
inicialmente, a marcar no calendário os últimos 6 a 12 ciclos menstruais com data do primeiro dia e duração,
calculando então o seu período fértil e abstendo-se de relações sexuais com contato genital neste período. É pouco
eficaz se não for combinado com outros métodos, como preservativos ou espermicidas, pois depende da abstenção
voluntária nos períodos férteis da mulher, onde a libido (desejo sexual) se encontra em alta.
Ciclos irregulares
Como é comum em algumas mulheres uma pequena variação no tamanho do ciclo menstrual, o cálculo para o
período fértil deverá compreender o ciclo mais curto e o mais longo. Neste caso, primeiramente a mulher deverá
anotar o 1° dia da menstruação durante vários meses e calcular a duração de seus ciclos (cada um deles contado do
primeiro dia da menstruação). A partir daí, deverá proceder da seguinte forma para calcular o período fértil:
1. subtrair 14 dias do ciclo mais curto (dia da ovulação)
2. subtrair 14 dias do ciclo mais longo (dia da ovulação)
3. subtrair pelo menos 3 dias do dia da ovulação do ciclo mais curto e somar 3 dias ao dia da ovulação do ciclo mais
longo.
Temperatura basal: método oriundo na observação das alterações fisiológicas da temperatura corporal ao longo do
ciclo menstrual. Após a ovulação, a temperatura basal aumenta entre 0,3 e 0,8o C (ação da progesterona). A
paciente deve medir a temperatura oral, durante 5 minutos, pela manhã (após repouso de no mínimo 5 horas) antes
de comer ou fazer qualquer esforço, e anotar os resultados durante dois ou mais ciclos menstruais. Esse
procedimento deve ser realizado desde o primeiro dia da menstruação até o dia em que a temperatura se elevar por
3 dias consecutivos. Depois de estabelecer qual é a sua variação normal, e o padrão de aumento, poderá usar a
informação, evitando relações sexuais no período fértil. Uma grande desvantagem do método da temperatura é que
se a mulher tiver alguma doença, como um simples resfriado ou virose, todo o esquema se altera, tornando
impossível retomar a linha basal, ou saber se o aumento de temperatura é devido à ovulação ou a febre.
Método do Muco Cervical (Billing): baseia-se na identificação do período fértil pelas modificações cíclicas do muco
cervical, observado no auto-exame e pela sensação por ele provocada na vagina e vulva. A observação da ausência
ou presença do fluxo mucoso deve ser diária. O muco cervical aparece cerca de 2 a 3 dias depois da menstruação, e
inicialmente é pouco consistente e espesso. Logo antes da ovulação, ele atinge o chamado "ápice", em que fica bem
grudento. Testa-se colocando o muco entre o indicador e o polegar e tentando-se separar os dedos. É necessária a
interrupção da atividade sexual nesta fase, permanecendo em abstinência por no mínimo 4 dias a partir do pico de
produção, período em que se inicia o período infértil novamente. Esse método também exige observação
sistemática e responsabilidade por parte da mulher durante vários meses, até conhecer bem o seu ciclo e o muco.
No entanto, qualquer alteração provocada por doença, ou quando a mulher tem pouco ou muito muco, o método se
torna pouco confiável.
Coito interrompido: baseia-se na capacidade do homem em pressentir a iminência da ejaculação e neste momento
retirar o pênis da vagina. Tem baixa efetividade, levando à disfunção sexual do casal, e deve ser desencorajado.
Métodos de barreira
Preservativo masculino e feminino
Vantagens:
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Facilidade
Sem efeitos colaterais
Não envolve riscos à saúde
Proteção às DST’s
Retorno a fertilidade imediato
Não necessita prescrição médica
Desvantagens:
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Maiores índices de gestação que outros métodos
Necessidade de inserção antes do ato sexual
Necessidade de maior motivação do casal p/ uso
Diafragma: pode ser associado a espermicida
Espermicida: destroem e imobilizam os espermatozóides (nonoxinol-9, octocinol-9 e menfegol)
Anticoncepcional hormonal
Oral (ACHO)
Sintéticos de estrógeno: etinil estradiol (EE): forma de estrógeno que não é inativada VO
mestranol: pré-droga
em doses > 0,35mg/dia: maior risco de TVP
Progestogênio: forma sintética da progesterona. Tipos:
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derivados da 17-alfa-hidroxiprogesterona (pregnanos): mais fisiológicos e mais antiandrogênicos (derivado
da progesterona), ef col freq é a queda da libido. Ex.: acetato de medroxi-progesterona, megestrol (mais freq
- injetaveis) e acetato de ciproterona, clormadidona (VO)
derivados da 19-nortestosterona: mais androgênico (derivado da testosterona). Ex.: Norestisterona,
Noretindrel, Norgesterona (estranos) e Norgestrel, Levonorgestrel, Desogestrel , Gestodeno (gonanos)
Tipos:
. Isolado:
Só P: Levonorgestrel 0,03mg (Nortrel), Noretisterona 0, 35mg (Micronor, Norestin), desogestrel 0,075mg (Cerazette
– melhor eficácia)
Mec Ação: espessamento do muco e atrofia do endométrio. Pode levar a ciclos anovulatório, mas isso é secundário
e pode não ocorrer.
Indicação: amamentação a partir de 6 semanas do parto; mulheres acima de 35 ou 40 anos, em que a fertilidade
seria menor, até porque tais mulheres teriam maior risco cardiovascular com o combinado; HAS, coagulopatia,
cardiopatias valvares, tabagista > 35 anos.
Contra-ind: mesmas do combinado
Risco de gravidez ectópica
Ef col: amenorréia (50%), cefaléia, acne, sensibilidade mamaria, náusea, vaginite, dismenorreia.
. Combinado:
EE + P. São 21 cps – inicia a cartela no 1º dia do ciclo, qdo terminar, aguarda 7d para iniciar a próxima cartela.
Sangramento no 3º dia após o ultimo cp.
Mec de ação: suprimir FSH (pelo E) e LH (pela P), não inibem a produção de esteróides – não há amadurecimento
ovular, nem ovulação. Outras ações:
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Atuam no muco cervical deixando-o espesso e hostil – protege contra DIP
Diminuem a oferta de glicogênio endometrial
Alteram a contratilidade tubária
- Monofásico: mesma qtidade de medicamento em todos os comprimidos
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EE 0,05mg + Norgestrel 0,5mg (Primovlar)
EE 0,035mg + acetato de ciproterona 2mg (Diane 35)
EE 0,05mg + levonorgestrel 0,25mg (Neovlar)
EE 0,03mg + levonorgestrel 0,15mg ( Microvlar, Levordiol, Ciclo 21)
EE 0,02mg + desogestrel 0,15mg (Primera 20, Femina)
EE 0,03mg + desogestrel 0,15mg (Primera 30)
- Bifásico e Trifásico: a cada 6-7 dias a composição dos cp se alteram
Ef colaterais:
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Geral
o
E: cefaléia, náuseas, tontura, caimbra, irritabilidade, nervosismo, ingurgitação venosa, mastalgia,
cloasma, mucorréia
o P: fadiga, depressão, queda da libido, acne, hirsutismo, seborréia, mastalgia, queda de pêlo, spoting,
ganho de peso.
Ovário: diminui cistos funcionais, leve fibrose estromal
Útero:
o miométrio: leve atrofia
o endométrio: estado hipotrófico – spotting
o colo: hiperplasia polipóide
Vagina: vaginite por cândida por alt do muco e da flora
Vulva: estado hipertrófico
Mama: sensibilidade, reduz lactação
Riscos:
- neoplasias: mama, colo, fígado, adenoma hipofisário(?). Proteção contra câncer de endométrio e ovário.
-trombose: E aumenta a produção de fatores de coagulação
Indicações:
- anticoncepção para adolescentes – boa eficácia
- regularização menstrual, alivio de TPM, dismenorreia,
-manifestação de androgenização: acne, hirsutismo e seborréia
- melhora as doenças benignas da mama
- melhora densidade óssea
-reduz cistos de ovário funcionais
- reduz risco para: Ca de ovário e endométrio
Contra-indicação:
- neo hormônio dependente, Ca de mama
- TVP ou antecedentes, DCV, AVC
- sangramento uterino anormal não investigado
- gestação ou amamentação em menos de 6 meses após o parto
- HAS, DM II
- fumante ou DM > 35 anos
- idade > 50 anos
- hepatopatias (risco de litíase), LES, DLP, anemia falciforme
- enxaqueca: sem aura >35 anos ou com aura em qq idade
RELATIVA:
- fator de risco para TVP, fumante
- dça biliar, passado com icterícia gravídica
- cefaléia hemicraniana, epilepsia, psicose
- HAS leve ou moderada, DM II moderada, insuf renal ou cardíaca
Interação medicamentosa:
barbitúricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, primidona, topiramato ou rifampicina
antirretrovirais: ritonavir, lopinavir, nevirapina
diminuem a ação do ACHO: metildopa, hipoglicemiantes, guanetidina
Comprimido vaginal:
levonorgestrel 0,25 mg; etinilestradiol 0,05 mg (Lovelle)
Primeiro ciclo: deve iniciar-se no 5º dia do ciclo menstrual. Assim, diariamente, durante 21 dias seguidos, sem
interrupção, deve-se colocar 1 comprimido de no interior da vagina. faz-se um intervalo de 7 dias sem uso da
medicação, quando então deverá ocorrer o fluxo menstrual
Mesmos risco de ACHO
Implante hormonal (IMPLANON):
microbastão contendo etonorgestrel (progesterona), que é implantado no antebraço (com anestesia local) e inibe a
ovulação. Dura três anos.
Mec ação: inibe a ovulação (inibe pico LH), altera o muco e atrofia endométrio.
Amenorreia (40%), melhora TPM e dismenorreia
Contra-ind: mulher > 70kg (menor eficácia)
Injetável
Isolado ou combinado (=ACHO), adm IM mensal ou trimestral
Tipos:
- mensal: combinado
. 150 mg de acetofenido de algesterona e 10 mg de enantato de estradiol (Perlutan)
. 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de valerato de estradiol (Mesigyna);
. 25 mg de acetato de medroxiprogesterona e 5mg de cipionato de estradiol (Cyclofemina);
todos: amenorréia só em 1% das pctes. Ef col: ganho ponderal, cefaléia, alt humor. Retorno a fertilidade em até 4
meses. Contra-ind: = ACHO.
- trimestral: isolado
. 150 mg acetato de medroxiprogesterona (Depo-provera):
suprime a ovulação por 14 semanas (inibe pico de estradiol), espessa o muco e atrofia o endométrio.
1ª adm: 5º dia do ciclo
ef col: mesmo do ACHO isolado
pode levar 9 meses para voltar a fertilidade
Ef col mais pronunciados: náuseas, ganho de peso, spotting
Possível alteração de massa óssea co uso prolongado de injetáveis só de P
Anticoncepcional emergencial ou pós-coital
Age em até 72h após o coito em qq época do ciclo. Falha < 1%
Tipo:
. 200µg de etinilestradiol + 1000µg de levonorgestrel VO em duas doses de 12/12h (Acomplia)
. 750µg de levonorgestrel VO em duas doses de 12/12h
. 1,5mg de levonorgestrel VO dose única (Pozato)
Método Yuzpe: combinado
Método do levonorgestrel: mais efetivo, menos efeitos colaterais. Ind: antiretrovirais (pós abuso sexual)
Alta dose de estrogênio: Inibe a ovulação, altera a função do corpo lúteo, interfere com a resposta endometrial e na
dinâmica do espermatozóide
Ef col: mal estar intenso, enjôo, hemorragia, vômitos (se 2h após a ingestão, repetir a dose)
Contra-ind absoluta: só gestação
Anel vaginal (Nuvaring®):
. anel flexível, transparente, com um diâmetro externo de 54mm e espessura de 4mm.
. 11,7 mg de etonogestrel e 2,7 mg de etinilestradiol, liberação diária respectivamente de 120 mcg e 15 mcg, por um
período de 3 semanas.
. Colocar no fundo de saco posteior e retirar após 21 dias, intervalo de 7d
. ef col: = ACHO + desconforto vaginal, expulsão do anel, desconforto durante a relação sexual
Adesivo hormonal (Evra®):
6,0 mg de norelgestromina 9um progestógeno (pouco androgênico) e 0,60 mg de etinilestradiol, liberando 150 mcg
de norelgestromina e 20 mcg de etinilestradiol na circulação sanguínea a cada 24 horas. área de superfície de
contato de 20 cm²
O primeiro adesivo deve ser aplicado no primeiro dia do ciclo menstrual. Cada adesivo deve ser aplicado no mesmo
dia da semana do primeiro. Um novo adesivo deve ser aplicado a cada semana por 3 semanas consecutivas,
deixando a quarta semana livre.
Menor eficácia em mulhers > 90kg
Vantagem: não sofre ef de 1ª passagem hepática (menos ef sistêmicos)
Dispositivo intra-uterino (DIU)
Ação de corpo estranho, com infiltração celular e alterações bioquímicas locais, impedindo a implantação.
Mec Ação:
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Espermicida
aumento da viscosidade do muco
inverte a movimentação ciliar da tuba (> risco de gestação ectópica)
Efeito do íon cobre ↓ a vitalidade e motilidade espermática e também a vitalidade do óvulo
Muito eficaz na prevenção da gravidez. Rápido retorno a fertilidade. Tempo de adaptação: 6m, podendo apresentar
cólica forte e sangramento durante a menstruação
Tipos: Cobre T380 ou medicado ( levonorgestrel (Mirena) – indicado para adenomiose e endometriose. Ação:
provoca atrofia do endométrio e inibição da passagem do espermatozóide através da cavidade uterina). Ambos têm
duração de 10 anos.
Indicação:
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Parceiro único
Parto anterior
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Contra-indicação de outros métodos (ACHO)
Contracepção de emergência – até 5 dias após o coito
Contra-indicação:
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Gestação
Infecção pós-parto ou pós-aborto
DIP
Cervicite peurulenta
Sangramento vaginal sem diagnóstico
CA colo, endométrio ou ovário, mama
Alt. Anatômicas uterinas, mioma
Em caso de DIPA não precisa retira-lo se há melhora clinica com ATB
Não faz ATB profilático, exceto se suspeita de endocardite.
Pode implantar após 4 semanas do parto.
Gravidez: há risco de abortamento (50%) e de infecção. Retirar até 12ª semana.
Metodo definitivo – cirúrgico
Laqueadura
Legislação:
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não permite laqueadura na cesariana ou logo depois do parto
pode fazer: >25 ou com pelo menos 2 filhos
prazo de no min 60 dias do desejo de operar e a cirurgia em si
em caso de risco de vida ou saúde da mulher ou do futuro concepto – assinado por 2 medicos
. Aberta
Minilaparotomia pós parto vaginal: incisão infra ou transumbilical ( técnica de Sauter), facilidade de encontras as
tubas
Minilaparotomia no intervalo: incisão suprapubica
Tecnica de Pomeroy
Técnica de Pomeroy modificada (Parkland): salpingectomia parcial
Técnica de Madlener:
1.
2.
3.
4.
5.
Apreensão da tuba na altura do istmo a 2,5 cm do utero.
Eleva-se a trompa neste ponto formando-se uma angulação acentuada.
Uma ligadura é feita deixando-se uma alça de aproximadamente 1 cm.
A ligadura com fio absorvível promove um estrangulamento da alça formada e conseqüente isquemia.
A isquemia permite uma posterior reabsorção da alça estrangulada com a consequente liberação das
extremidades proximal e distal.
Técnica de Uchida
1. Infiltração de soro fisiológico ou solução anestésica entre as folhas do mesosalpinge, procurando-se
hidrodissecar a tuba do peritoneo visceral.
2. Abre-se este peritônio na altura do bordo superior da tuba seguindo-se a dissecção da mesma evitando
comprometer ou lesionar os vasos justo-tubárias.
3. Uma vez dissecada a tuba secciona-se em dois pontos distintos, removendo 1 cm da mesma e ligando-se as
extremidades sem reaproximá-las.
4. O coto proximal é invaginado colocando-o entre os folhetos do mesosalpinge. A extremidade distal, ligada,
não é invaginada.
5. Pontos separados são realizados no mesosalpinge, aproximando-se os folhetos anterior e posterior e
mantendo o coto proximal invaginado e o distal não, separando-os com a finalidade de evitar uma possível
fistulização./
. Laparoscópia:
Coagulação elétirca
Anel de Yoon (silastic)
Clipe de Hulka
Falhas: Nas mulheres acima de 34 ou mais anos de idade, a taxa de eficácia é bastante elevada –falha de 0,7% em
um período de 10 anos. Entre 18 e 30 anos o risco de gravidez é 3 vezes maior atingindo 2,6 % em um período de 10
anos.
Vasectomia