total - e

E PROTOCOLO
GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
IASEP – Instituto de Assistência dos
Servidores do Estado do Pará
Nº __________/_____________
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARÁ
CAPA DE LOTE DE COBRANÇA DE FATURAS
______/_____/______ ______________________
LOTE Nº
Credenciado:
CNPJ / CPF:
Código:
Município:
Período de Referência:
Qtde. de Atendimentos:
QTDE
MÊS
NIVEL HOSPITALAR (HONORÁRIOS MÉDICOS)
1 - Cirurgias
1.1 - Cirurgia Cardíaca
1.2 - Cirurgia vascular
1.3 - Cirurgia Geral
1.4 - Cirurgia de Uroloogia
1.5 - Cirurgia de Proctologia
1.6 - Cirurgia de Obesidade
1.7 - Cirurgias Oftalmológicas
2 - CLÍNICA OBSTÉTRICA
2.1 - Parto Normal
2.2 - Parto Cesariana
3 – VISITA HOSPITALAR
4 - ANESTESIA
5 – PACOTES (Especificar Procedimento)
TOTAL
Total por extenso:
Carimbo e Assinatura do Responsável/ Credenciado:
Data: _____/_____/______.
VALOR R$