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CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL RENATA TRIGUEIRINHO ALARCON TERAPIA COGNTIVO-COMPORTAMENTAL APLICADA A PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE São Paulo 2014 RENATA TRIGUEIRINHO ALARCON TERAPIA COGNTIVO-COMPORTAMENTAL APLICADA A PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins SÃO PAULO 2014 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Alarcon, Renata T. Terapia Cogntivo-Comportamental aplicada a pacientes com Artrite Reumatóide. Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2014. 28f + CD-ROM Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientação: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1. Terapia Cognitivo Comportamental, 2. Artrite Reumatóide. I Alarcon, Renata Trigueirinho. II. Martins, Eliana Melcher. Renata Trigueirinho Alarcon Terapia Cogntivo-Comportamental aplicada a pacientes com Artrite Reumatóide. Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental. BANCA EXAMINADORA Parecer: ____________________________________________________________ Profa. Msc. Eliana Melcher Martins _____________________________ Parecer: ____________________________________________________________ Profa. Msc. Andrea Gualberto de Macedo __________________________ São Paulo, ___ de __________________ de _______ “A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original” (Albert Einstein) DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho a todas as pessoas que, de alguma forma, contribuíram para meu crescimento profissional e pessoal. Em especial, minha família, amigos e mestres. AGRADECIMENTOS A Eliana e ao Elcio, pela oportunidade, incentivo, amizade, ensinamentos e pelo exemplo de dedicação e conduta. Aos professores, por todo o conhecimento compartilhado. Aos meus colegas e amigos de turma, pela troca, companheirismo, risadas, informações e momentos compartilhados. Ao meu eterno orientador Dr. Luís Eduardo Coelho Andrade, por me ensinar sobre e incentivar minha trajetória pelas doenças autoimunes reumáticas. A minha família e amigos, que sempre estiveram ao meu lado, acreditando, incentivando e motivando cada um dos meus passos. RESUMO A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune, multifatorial, progressiva e limitante, que causa prejuízos físicos e emocionais aos doentes. A doença traz uma piora na qualidade de vida e uma frequência aumentada de transtornos depressivos e ansiosos. OBJETIVO: verificar os resultados da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no tratamento de pacientes com artrite reumatóide. METODOLOGIA: foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica com as palavras-chave cognitivo comportamental, artrite reumatoide, cognitive behavioral e rheumatoid arthritis nas bases de dados SCIELO e PUBMED. Foram selecionados sete artigos. RESULTADOS: os resultados mostram que a TCC contribui para uma melhora no enfrentamento da doença, redução da dor, dos sintomas ansiosos e depressivos, melhora na qualidade de vida, maior funcionalidade e capacidade física. CONCLUSÃO: Assim, acredita-se que a TCC possa ser eficiente como coadjuvante ao tratamento clínico dos pacientes com AR. Palavras-chave: artrite reumatóide, terapia cognitivo-comportamental ABSTRACT Rheumatoid arthritis (RA) is an autoimmune, multifactorial, progressive and disabling disease, which causes physical and emotional damages to patients. The disease carries a poor quality of life and an increased frequency of depressive and anxiety disorders. OBJECTIVE: To verify the results of cognitive-behavioral therapy (CBT) in the treatment of patients with rheumatoid arthritis. METHODS: A review research of literature was performed with the keywords cognitivo comportamental, artrite reumatoide, cognitive behavioral e rheumatoid arthritis in SCIELO and PUBMED databases. Seven articles were selected. RESULTS: The results show that CBT contributes to disease coping, to pain reduction, to the anxiety and depression symptoms, a quality of life improvement, increased functionality and physical capacity. Conclusion: Therefore, it is believed that the CBT can be effective as complementary to clinical treatment of RA patients. Keywords: cognitive behavioral e rheumatoid arthritis SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 9 2 OBJETIVO 14 3 METODOLOGIA 15 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 16 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25 ANEXO 28 9 1 INTRODUÇÃO 1.1 ARTRITE REUMATÓIDE A artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica, autoimune, sistêmica, de caráter progressivo, que causa inflamação das juntas, assim como eventuais manifestações extra-articulares (BAETEN et al., 2001). Alguns portadores evoluem com destruição progressiva das articulações, o que ocasiona um comprometimento das funções (Figura 1) e outros cursam com uma doença mais benigna, com pouca destruição articular (COMBE, 1995). Figura 1. Mão de um portador com artrite reumatóide em fase avançada A AR é uma doença de importante repercussão social e econômica, acomete diversos grupos raciais e possui prevalência na população mundial de aproximadamente 1%, sendo que as mulheres são de 2 a 4 vezes mais afetadas que os homens (SMITH, ARNETT, 1991; ALARCÓN, 1995; HOCHBERG ET al, 2003). Inicia-se geralmente entre os 20 e 50 anos, fase mais produtiva da vida. Ainda não se conhece uma causa específica para a AR e acredita-se que possa ser induzida em indivíduos geneticamente suscetíveis por diferentes agentes como fatores comportamentais e ambientais, desequilíbrio imunológico e alterações 10 neuroendócrinas (CARVALHO, XAVIER, 2001; HOCHBERG et al., 2003). Essa doença multifatorial é influenciada por situações de estresse e por fatores psicossomáticos. Halliday (1942, apud PIMENTEL, 2005), descreveu esses pacientes como possuidores de agressividade controlada, com seus sentimentos hostis direcionados ao nível músculo-ósteo-articular. Os pacientes são tratados com drogas imunomoduladoras, imunossupressoras e/ou biológicas com a finalidade de manter a doença com reduzida atividade inflamatória (baixa destruição articular) ou em remissão. Porém, alguns gatilhos emocionais, biológicos e ambientais, ou até mesmo não especificados, podem fazer com que a doença entre em atividade (elevada atividade inflamatória sistêmica), culminando em danos articulares e extra-articulares. A situação de dependência de médicos e remédios, a cronicidade, a ausência de cura, as dores intensamente permanentes, deformidades em vários locais do corpo e o curso incapacitante da doença prejudicam a qualidade de vida, o trabalho, relacionamento social e a autoimagem, podendo levar o portador a mudanças nos aspectos psicológicos. Pacientes que deixam os outros cuidarem de si, que evitam atividades fisicamente dolorosas, geralmente cursam para um pior prognóstico e, aqueles mais ativos, que enfrentam a doença por seus próprios meios, tendem a viver mais e melhor, apesar da artrite (SILVA, 2002). Estudos de qualidade de vida demonstraram que os pacientes com AR apresentam um reduzido índice de qualidade de vida quando comparados com a população geral, assim como capacidade funcional inferior quando comparados a outras doenças crônicas (CHORUS et al, 2003 apud CAMPOS et al., 2013; WEST, JONSSON, 2005 apud CAMPOS et al, 2013; AGGARWAL et al, 2007 apud CAMPOS et al, 2013 ) Estatísticas avaliando transtornos depressivos e ansiosos nesses pacientes demonstram uma média elevada, com cerca de 13 a 47% (DICKENS, CREED, 2001 apud COSTA et al, 2008; COSTA et al, 2008). Em um trabalho realizado no Brasil por Costa et al (2008), verificou-se que piores índices de atividade da doença foram relacionados com a presença de transtornos psiquiátricos e que, pacientes que estavam em remissão da doença, ou seja, que a doença não estava em atividade, não apresentaram quadros ansiosos ou depressivos. Outro estudo brasileiro, realizado por Campos e cols. (2013) demonstrou que os pacientes com AR apresentam índices de qualidade de vida inferiores, que 63,3% 11 da deles apresentaram algum grau de depressão em contraponto com 13,3% de um grupo controle. Vale salientar que também encontraram relação entre a qualidade de vida, depressão e capacidade funcional. A forma como esse paciente enfrenta as adversidades causadas pela doença pode ter um papel fundamental no curso da patologia, em seu estado emocional e na qualidade de vida. Ou seja, quanto mais resiliente for esse paciente, provavelmente melhor será seu enfrentamento da doença e menor o risco de desenvolver transtornos psiquiátricos relacionados a AR. Segundo Matos et al. (2010): O sofrimento pela condição da doença é aceito, sobretudo vivenciado em uma dimensão existencial. A subjetividade do paciente portador de AR é expressa nas percepções diferentes diante do sofrer: “um incômodo”, “um estresse”, “limitações”. Ressalta-se que não se trata de aceitar o sofrimento como intrínseco e determinado ao sujeito, mas sim como uma condição que pode ser superada, apesar do diagnóstico da AR acarretar uma aparente desestrutura emocional. 1.2 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL Entre as décadas de 60 e 70, o psicanalista de formação e professor da Universidade da Pensilvânia Aaron Beck iniciou estudos para demonstrar e validar o uso da psicanálise na psiquiatria, visando o maior aceite pela comunidade médica. Em seus experimentos com pacientes depressivos acabou observando que essas pessoas possuíam cognições negativas e distorcidas e, baseado nessas observações, desenvolveu um tratamento com o objetivo de testar a realidade do pensamento depressivo desses pacientes, a Terapia Cognitiva (BECK, 2013, p 22). O termo Terapia Cognitiva e Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) são, muitas vezes, usados como sinônimos. A TCC é usada também como um termo que engloba tanto o uso de técnicas cognitivas como comportamentais (KNAPP; BECK, 2008). Em poucas palavras, o modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional (que influencia o humor e o pensamento do paciente) é comum a todos os transtornos psicológicos. Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma mais realista e adaptativa, elas obtêm uma melhora em seu estado emocional e no comportamento (BECK, 2013, p 23). 12 Assim, como premissa da TCC, tem-se que a forma como as pessoas interpretam a realidade influencia diretamente no sentimento em relação à situação vivida e em como irão se comportar (figura 2). Figura 2. Modelo Cognitivo Segundo Beck (2013, p 51), diante de uma situação, temos pensamentos rápidos, que surgem espontaneamente, sem que haja uma deliberação ou raciocínio específico. Esses são denominados pensamentos automáticos, muitas vezes passam despercebidos e geralmente são aceitos como verdades sem nenhuma crítica. Os pensamentos automáticos estão relacionados às crenças centrais. As crenças centrais (ou nucleares, ou ainda esquemas) são formadas na infância, quando a criança desenvolve conceitos sobre si, do outro e do mundo. Essas são estruturas cognitivas internas, consideradas verdades absolutas, agem como “filtros” e determinam como as situações são percebidas pelo indivíduo e como novas informações serão organizadas (BECK, 2013, p52). As crenças nucleares são o nível mais fundamental da crença; elas são globais, rígidas e supergeneralizadas. Os pensamentos automáticos, as palavras ou imagens que passam pela mente da pessoa, são específicos para as situações e podem ser considerados como o nível mais superficial de cognição (BECK, 2013 p 53). Entre os pensamentos automáticos e as crenças centrais, existe uma classe de crenças, denominadas crenças intermediárias. Essas crenças são regras e pressupostos que a pessoa adquire ao longo do seu desenvolvimento, diante da interação com o mundo e com as pessoas, tentando entender o ambiente e organizar suas experiências (BECK, 2013 p55). A figura 3 ilustra a relação entre os pensamentos, crenças centrais e intermediárias. Baseado no modelo cognitivo, onde a forma que o indivíduo interpreta as situações influencia diretamente na emoção e comportamento, e ainda, que essa 13 interpretação está baseada no repertório de crenças da pessoa, o terapeuta cognitivo-comportamental pode auxiliar o paciente a identificar comportamentos disfuncionais e a modificar pensamentos distorcidos, gerando uma resposta mais adaptativa. Figura 3. Relação entre as crenças e pensamentos. Sabe-se hoje que a TCC é efetiva para uma série de transtornos psiquiátricos. Além disso, protocolos com técnicas da TCC têm sido utilizados também para uma gama cada vez maior de transtornos médicos (KNAPP; BECK, 2008). Sabendo-se que a AR pode ter como gatilho estresse, fatores emocionais e comportamentais e, ainda, que o curso dessa doença possa ser influenciado pela forma que o paciente enfrenta as adversidades, esse trabalho buscou verificar como a TCC tem sido utilizada como coadjuvante ao tratamento de pessoas portadoras de artrite reumatóide. 14 2 OBJETIVO Verificar os resultados da terapia cognitivo-comportamental no tratamento de pacientes com artrite reumatóide. 15 3 METODOLOGIA A busca de artigos foi realizada nas bases de dados SCIELO e PUBMED, com os descritores, cognitivo comportamental, artrite reumatoide, cognitive behavioral e rheumatoid arthritis. Foram usados como limites de busca estudos realizados com humanos, nas línguas portuguesa e inglesa, com as palavras-chave contidas no título e/ou resumo e publicados entre os anos de 2000 a 2014. Essa busca foi realizada em 19 de fevereiro de 2014 e resultou em 25 artigos, todos eles no PUBMED, não tendo a busca no SCIELO resultado em artigos publicados sobre o tema. Os critérios de inclusão para escolha dos artigos foram: artigos publicados em inglês ou português entre os anos de 2000 e 2014; ter como foco de pesquisa intervenção com a TCC em pacientes com AR e ter acesso ao artigo na íntegra após busca nas bases de dados acima informadas, site do Periódicos Capes e acesso pela Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde). Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão bibliográfica, artigos com intervenção virtual, artigos sem intervenção específica (exceto avaliação longitudinal de estudo já em andamento) e aqueles que não foram conseguidos para leitura completa. Após avaliação dos artigos, foram selecionados para o trabalho sete estudos que satisfizeram os critérios de inclusão e exclusão. 16 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram selecionados sete artigos que satisfizeram os critérios de inclusão e exclusão. Desses, três realizados no Reino Unido, dois nos Estados Unidos, um na Holanda e um na Austrália. Na busca por referências, não foram encontrados trabalhos brasileiros. Todos os trabalhos pesquisados utilizaram a TCC como intervenção para pacientes com AR, mesmo que visando diferentes objetivos. A tabela 1 ilustra detalhadamente essas informações. Tabela 1- Descrição dos objetivos e país da pesquisa Referência País Objetivo EVERS et al, 2002 Holanda Avaliar a eficácia da TCC para pacientes com AR recente. PARKER et al, 2003 Estados Unidos Investigar a eficácia do tratamento com TCC e antidepressivo na depressão em pacientes com AR. SHARPE et al, 2003 Reino Unido Investigar se a TCC administrada em pacientes com AR inicial tem efeito a longo prazo. SHARPE; ALLARD; SENSKY, 2008 Reino Unido Investigar se a TCC administrada em pacientes com AR inicial tem efeito a longo prazo. ZAUTRA et al, 2008 Estados Unidos Comparar as respostas entre intervenção com a TCC e meditação mindfulness ao estresse, dor, depressão e melhora da qualidade da vida em pacientes com AR. DURES et al, 2012 Reino Unido Explorar a perspectiva do paciente de AR com fadiga após participação em um programa de TCC em grupo e impacto no comportamento. SHARPE; SCHRIEBER, 2012 Austrália Comparar a eficácia da TCC, da terapia cognitiva e a terapia comportamental em pacientes com AR Legenda: TCC – terapia cognitivo-comportamental O número de pacientes, tipo de intervenção e número de sessões realizadas são ilustrados na tabela 2. 17 Tabela 2 - Descrição do número de pacientes, tipo de intervenção e número de sessões. Referência EVERS et al, 2002 Número de Tipo de pacientes intervenção 32 TCC Individual 32 CTL PARKER et al, 2003 17 TCC + AD Número de sessões 10 quinzenais 1 reforço após 4 semanas Individual 10 semanais Individual 8 semanais Individual 8 semanais 52 TCC Grupo 8 semanais 48 mildfulness (5 a 8 pacientes) 20 AT + AD=CTL 17 AD=CTL SHARPE et al, 2003 27 TCC 26 CTL SHARPE; ALLARD; SENSKY, 2008 ZAUTRA et al, 2008 24 TCC 23 CTL 44 CTL DURES et al, 2012 SHARPE; SCHRIEBER, 2012 38 (9 grupos) 27 TCC Grupo 6 semanais (3 a 5 pacientes) 1 reforço na 14 semana Individual 8 semanais 26 TC 26 TCp 25 CTL Legenda: TCC - terapia cognitivo comportamental; TC – terapia cognitiva (somente com intervenção cognitiva); TCp - terapia comportamental; CTL – grupo controle; AD – antidepressivo; AT – atenção ao paciente. Nota-se em todos os estudos uma amostra não muito elevada, considerando que os pacientes foram alocados em subgrupos, exceto em Dures et al (2012). O maior tamanho amostral encontra-se no trabalho de Zautra et al (2008), com um total de 144 pacientes. O número máximo de sessões realizadas foi de 11 sessões no estudo de Evers et al (2002). Somente Dures et al (2012) não utilizou um grupo controle, sendo o resultado da intervenção avaliado pré e pós intervenção. 18 Tabela 3 - Descrição das técnicas utilizadas, segregadas por estudo. Referência Técnicas EVERS et al, 2002 Definição de metas Distração Estímulo de atividades prazerosas e exercício físico Gerenciamento de tarefas diárias Identificação de gatilhos Prevenção de recaída Reestruturação cognitiva Relaxamento Resolução de problemas Tarefa de casa Treino de habilidades sociais Psicoeducação Relaxamento Outras (não descritas, baseadas em outro artigo) Definição de metas Distração Psicoeducação Reestruturação cognitiva Relaxamento Treino de habilidades sociais (assertividade, comunicação e gestão de crise e situação de alto risco) Coping Definição de metas Distração Gestão do tempo Identificação de pensamentos automáticos Metáforas de visualização Prevenção de recaída Psicoeducação Reestruturação cognitiva Relaxamento Resolução de problemas Coping e gestão da dor Gerenciamento de tarefas diárias Prevenção de recaída Psicoeducação Relaxamento Resolução de problemas Tarefa de casa Técnicas específicas de mindfulness Automonitoramento Metáforas de visualização Prevenção de recaída Questionamento socrático Resolução de problemas Outras não especificadas Definição de metas Distração Psicoeducação Reestruturação cognitiva Relaxamento Resolução de problemas Treino de habilidades sociais (assertividade, comunicação e gestão de crise e situação de alto risco) PARKER et al, 2003 SHARPE et al, 2003 SHARPE; ALLARD; SENSKY, 2008 ZAUTRA et al, 2008 DURES et al, 2012 SHARPE; SCHRIEBER, 2012 19 Figura 4. Gráfico ilustrando as técnicas utilizadas como intervenção nos artigos avaliados. Legenda: THS – treino de habilidades sociais A tabela 3 faz referência às técnicas de TCC que foram empregadas nas intervenções especificamente em cada estudo. A figura 4 engloba essas técnicas de forma que é possível visualizar a frequência com que foram utilizadas nos sete artigos avaliados por essa revisão. As técnicas mais utilizadas foram relaxamento (6), resolução de problemas (5), definição de metas (4), distração (4) e prevenção de recaída (4). É provável que esse número não esteja exato, já que em dois artigos não foram especificadas todas as técnicas aplicadas (PARKER et al, 2003; DURES et al, 2012). A seguir uma breve descrição de cada uma dessas técnicas: 20 Automonitoramento: identificação e registro de pensamentos, comportamentos e/ou emoções específicos. Coping: técnica de enfrentamento, estratégias para lidar com determinada situação problema ou desafio. Definição de metas: traçar os objetivos do processo terapêutico. Também utilizada para definir novas metas de vida. Distração: consiste na mudança de foco, colocando-se a atenção em algo diferente (RANGÉ, 2001, p. 339). Gerenciamento de tarefas: relato das atividades atuais e definição de novas atividades para o dia a dia (RANGÉ, 2001, p. 345). Identificação de gatilhos: identificação de situações e pensamentos que dão início ao sintoma ou comportamento. Identificação de pensamentos automáticos: essa identificação geralmente é feita com base na pergunta “o que estava passando na sua cabeça quando...” (RANGÉ, 2001, p. 336). Mindfulness: técnica que trabalha a aceitação, ou seja, auxilia o paciente a aceitar, sem julgamento, suas experiências e/ou problemas (BECK, 2013, p. 285). Prevenção de recaída: estratégias que visam minimizar processos de recaída, englobando a reestruturação dos pensamentos disfuncionais sobre o problema e sobre a própria recaída e técnicas de encorajamento (RANGÉ, 2001, p. 59). Questionamento socrático: perguntas e questionamentos que levam a identificação de pensamentos automáticos (RANGÉ, 2001, p56-58). Reestruturação cognitiva: visa fazer com que o paciente identifique seus pensamentos distorcidos e encontre pensamentos mais funcionais, modificando a cognição (RANGÉ, 2001, p. 212) Relaxamento: processo psicofisiológico de reconhecimento e relaxamento de tensão da musculatura e controle da respiração (RANGÉ, 2001, p. 115). Resolução de problemas: é uma técnica que ajuda o paciente a identificar o problema, verificar soluções e colocar em prática (RANGÉ, 2001, p. 338). 21 Tarefa de casa: são atividades relacionados às sessões que auxiliam o paciente no exercício e assimilação do modelo cognitivo em seu ambiente social e pessoal (RANGÉ, 2001, p. 335). Treino de habilidades sociais: ensaio de respostas mais adequadas para situações específicas (RANGÉ, 2001, p. 124). Visualização: técnica que treina a criação de imagens mentais que podem ser invocadas quando o pacientes se encontrar em uma situação específica (RANGÉ, 2001, p. 339). Após intervenção com a TCC, independente do objetivo específico do trabalho, a maioria mostrou uma eficácia da abordagem no tratamento dos pacientes com AR. Somente no trabalho de Parker et al (2003), essa eficácia no tratamento para depressão não foi superior ao uso de antidepressivos. Nesse caso, vale salientar que foram realizadas semente 10 semanas seguidas de intervenção e um reforço a cada três meses durante 15 meses, então, pode ser que esse tempo de intervenção tenha sido insuficiente para o tratamento da depressão. Além disso, não foi possível saber ao certo quais as técnicas foram utilizadas para uma avaliação mais precisa, pois as técnicas da TCC utilizadas não estavam todas descritas no artigo e a intervenção foi baseada em outro trabalho publicado em 1995, que não foi recuperado para leitura. Em Sharp et al (2003) e Sharp, Allard e Sensky (2008) foi avaliada a eficácia da TCC como método de terapia breve (8 sessões) em AR recente. Os trabalhos trazem os resultados do seguimento de uma coorte de pacientes ao longo de 18 meses e após 5 anos da intervenção. No primeiro trabalho, as 8 sessões mostraram-se insuficientes para melhora completa dos sintomas dos pacientes que já apresentavam sintomas depressivos ou ansiosos. Para os que não tinham, houve prevenção da depressão quando comparados ao grupo controle. Após o seguimento de 18 meses, o grupo de TCC mostrou resultados favoráveis na redução e gestão da ansiedade e da função física (avaliação de incapacidade) (SHARP et al, 2003). Após 5 anos de acompanhamento (SHARPE; ALLARD; SENSKY, 2008), foi possível perceber que o grupo que recebeu intervenção com a TCC recorreu menos ao sistema de saúde. Esses resultados mostram que a TCC, quando administrada no paciente com doença recente, mesmo como uma psicoterapia breve, pode modificar o 22 curso futuro da AR, melhorando a qualidade de vida do doente e os custos com sua saúde. Em um trabalho anterior, Evers et al (2002) observaram após tratamento e seis meses de seguimento, uma redução na fadiga, depressão e desamparo, uma melhor gestão do estresse e melhor enfrentamento da doença. Dures et al (2012) percebeu mudanças no comportamento, melhora na auto-gestão, redução da volatilidade do humor, melhora da comunicação e retorno das atividades abandonadas em pacientes com AR com sintoma de fadiga. Até o momento, nas pesquisas avaliadas, a TCC tem-se mostrado uma boa alternativa como coadjuvante ao tratamento clínico dos pacientes com AR. Dois estudos avaliados investigaram a TCC frente a outras intervenções. Em um deles, a intervenção com a TCC foi comparada à intervenção somente com terapia cognitiva (técnicas cognitivas), com terapia comportamental e com grupo controle (SHARPE; SCHRIEBER, 2012). Eles demonstraram que as técnicas cognitivas são eficazes para a AR, não havendo necessidade da inclusão das técnicas comportamentais. Houve uma melhora dos parâmetros físicos, da ansiedade, parâmetros clínicos com a redução da proteína C reativa (medida sorológica de atividade da doença) e, mesmo após seis meses de acompanhamento do grupo após intervenção, houve uma permanência da melhora da dor (esse parâmetro no grupo com intervenção só cognitiva, mas também no grupo de intervenção com TCC). Uma crítica feita é que o tempo de intervenção foi breve (8 sessões), o que pode não ser suficiente para uma assimilação e treino de técnicas tanto cognitivas como comportamentais, ou seja, o foco somente em uma abordagem num tempo reduzido de intervenção pode ter sido beneficiado. O outro estudo referido acima foi o de Zautra et al (2008) que comparou a TCC e a meditação mildfulness. Foi observado que, em uma avaliação após 30 dias da intervenção, a meditação mostrou-se mais eficaz em pacientes com depressão recorrente, havendo uma melhora no afeto, na dor articular e uma redução na catastrofização. Com a meditação, houve uma melhor regulação da emoção e com a TCC melhora nas disfunções cognitivas. A TCC mostrou-se superior na melhora da dor referida e na redução de IL-6 (interleucina-6, uma interleucina pró-inflamatória). 23 Aparentemente, não há fortes indícios de que a TCC influencie diretamente nos aspectos biológicos da AR, mas é possível perceber que, influenciando nos sintomas como dor, enfrentamento, fadiga, função física, ansiedade e depressão, melhora a qualidade de vida do paciente, pode, indiretamente, influenciar o curso da doença, já que o paciente torna-se mais ativo, exercita-se mais, há maior probabilidade de aderir aos tratamentos, etc. Além disso, se o paciente está funcional e sem dor, a busca aos serviços de saúde pode diminuir, como demonstraram Sharp, Allard e Sensky (2008) em seu estudo, reduzindo consequentemente o custo com a doença. Dessa forma, essa revisão, apesar de poucos trabalhos apresentados, demonstra que a TCC é eficaz quando agregada ao tratamento médico e pode ser facilmente indicada para ser ministrada em conjunto à clínica. 24 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos últimos anos, poucas pesquisas foram encontradas sobre o tema terapia cognitivo-comportamental no tratamento de pacientes com artrite reumatóide, não havendo nenhuma publicada no Brasil (pelo menos com as palavras-chave propostas, os descritores e critérios de inclusão e exclusão apresentados nesse trabalho). Apesar da limitação acima descrita, foi possível perceber que a TCC pode ser uma ferramenta bastante eficaz a ser agregada ao tratamento clínico dos pacientes. Os estudos demonstraram que o paciente com AR tratados com a TCC pode se beneficiar com um melhor gerenciamento do estresse causado pela doença, maior enfrentamento, menos dor, maior funcionalidade e capacidade física, além de prevenção ou redução da depressão e ansiedade. Somado a isso, uma melhor qualidade de vida e menor busca aos serviços médicos. Assim, acredita-se que a TCC possa ser eficiente como coadjuvante ao tratamento clínico dos pacientes com artrite reumatóide. 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALARCON, G. S. Epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am, v. 2, n. 3, p. 589-604, 1995. BAETEN, D., et al. Specific presence of intracellular citrullinated proteins in rheumatoid arthritis synovium. Arthritis Rheum, v. 44, n.10, p. 2255-62, 2001. BECK, J.S. Terapia Cognitivo-Comportamental - Teoria e Prática. 2ed, São Paulo, Artmed Ltda, 413p., 2013. CARVALHO, M. A. P. & XAVIER, A. J. D. Artrite Reumatóide. In: MOREIRA, C. & CARVALHO, M. A. P. (Orgs.), Reumatologia – Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi, p. 371-389, 2001. COMBE, B. Can the outcome of rheumatoid arthritis be predicted at the onset of the disease? Rev Rhum Ed Fr, v. 61, n.7-8, p.477-79, 1995. HOCHBERG, M. C. et al. 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Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “TERAPIA COGNTIVO-COMPORTAMENTAL APLICADA A PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) e meu orientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, __________de ___________________de______. _______________________ Assinatura do (a) Aluno (a)
