PDF - Revista Brasileira de Anestesiologia

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Rev Bras Anestesiol. 2015;65(5):421---425
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
www.sba.com.br
CARTAS AO EDITOR
Carta ao editor comentando
estudo publicado na revista
Ascedio por Jose Rodrigues
et al. (Rev Bras Anestesiol.
2013;63(4):358-361), a
respeito de intubação com
broncoscópio flexível
Letter to the editor commenting the study
published in the journal by Ascedio Jose
Rodrigues et al. (Rev Bras Anestesiol
2013,63(4):358-361), regarding intubation
with flexible bronchoscope
Caro Editor,
Eu li o artigo publicado na RBA por Ascedio Jose Rodrigues
et al. (Rev Bras Anestesiol. 2013;63(4):358-361), e gostaria
de expor algumas opiniões a respeito da intubação fibroscópica acordada (abreviada no artigo como FBI, pelas inicias
em inglês).
Como foi devidamente salientado no estudo, a FBI não é
uma boa opção para a situação «não ventilo e não intubo» --(NV-NI), situação essa que envolve grande ameaça à vida.1
A intubação fibroscópica é segura, porém demanda tempo e
habilidade e não é adequada na situação NV-NI, que exige
imediata restauração da ventilação.
Eu nunca utilizei bloqueios (com agulhas) para FBI, e a
razão é a seguinte: se o paciente consegue abrir suficientemente a boca para um acesso intraoral para o bloqueio
do nervo glossofaríngeo, através da injeção na porção caudal do pilar amigdaliano posterior, é porque este paciente
provavelmente tem uma intubação fácil e não necessita de
FBI. Mais importante ainda, devido à proximidade da artéria carótida, existe a possibilidade de injeção intra-arterial,
ou pior ainda, formação de hematoma na região posterior
da língua, o que transformaria um caso difícil em um caso
impossível.
Em relação ao bloqueio do nervo laríngeo superior, ele
só é factível nos pacientes que não necessitam dele, quero
dizer, nos pacientes magros e com pontos anatômicos bem
definidos. Nos obesos, ou pacientes em uso de colar cervical,
ou com trauma cervical, ou portadores de pescoço curto
e grosso («taurino»), justamente os que se beneficiam da
intubação fibroscópica acordada, este bloqueio deixa de ser
uma boa opção.
Eu faço bloqueios «sem agulhas» nos meus pacientes.
Para topicalização, solicito ao paciente expor a língua e
depois a seguro com uma gaze. Aplico, em cada lado, dois
puffs de lidocaína 10% no arco palatoglosso, na tentativa
de bloquear o nervo glossofaríngeo, a fim de minimizar o
reflexo de vômito; seguido de um puff adicional no véu palatino. Após aproximadamente 3 minutos, coloco uma gaze
embebida em lidocaína 10% na fossa piriforme, atrás da base
da língua, bilateralmente. O objetivo é bloquear os nervos
devido à proximidade dos mesmos da mucosa saturada com
solução concentrada de anestésico local.2
Em relação à aplicação de bloqueador de mordida, eu
recomendo o uso de uma das cânulas orofaríngeas de
intubação. Apesar de haver várias no mercado, eu disponho
apenas da VBM® e da VAMA® (Valentin Madrid). A principal
diferença entre elas é que a VAMA® empurra o palato mole
para trás, enquanto a VBM empurra a língua para frente.3
Com o uso destas cânulas, a fibroscopia é MUITO mais fácil
(o grifo é meu): o fibroscópio não desvia da linha média
e é direcionado para a epiglote, para a complementação
da anestesia pelo canal de trabalho do fibroscópio.4 Com
o uso destas cânulas não há necessidade de desconectar
o intermediário de 22 mm da cânula traqueal. Inicio cuidadosa titulação de sedativos e administração de oxigênio
suplementar logo no início do procedimento, para tornar a
experiência menos desagradável para o paciente.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflito de interesse.
Referências
DOI do artigo original:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2012.05.001
1. Anesthesiology, V 98, n◦ 5, May 2003. Practice Guidelines for
Management of the Difficult Airway.
0034-7094/© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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2. Simmons ST, Scheich AR. Regional Anesthesia and Pain Medicine.
2002;27(2 March---April):180---92.
3. Katherine S L Gil. Anesthesiology News 2012; 08. Fiber-Optic
Intubation: Tips From the ASA Workshop.
4. Castañeda Pascual M, Batllori Gastón M, Unzué Rico
P, et al. Comparación de las cánulas VAMA y Berman
para la intubación fibroscópica orotraqueal en pacientes anestesiados. Rev Esp Anestesiol Reanim. 013;60:
134-41.
Comparação entre bloqueios
peridural e paravertebral
torácicos contínuos para
analgesia pós-operatória
em pacientes submetidos a
toracotomias: meta-análise
de ensaios clínicos夽
Comparison between continuous thoracic
epidural and paravertebral blocks for
postoperative analgesia in patients undergoing
thoracotomy: meta-analysis of clinical trials
Caro Editor,
O artigo titulado ‘‘Comparação entre bloqueios peridural e paravertebral torácicos contínuos para analgesia
pós-operatória em pacientes submetidos a toracotomias:
revisão sistemática’’, publicado recentemente na Revista
Brasileira de Anestesiologia, demonstra a preocupação dos
autores em mostrar a efetividade da terapia anestésica para
o tratamento da dor pós-operatória em cirurgias torácicas.1
A leitura do artigo científico desperta grande interesse
nos leitores, porém alguns pontos merecem ser considerados. São eles: o aplicativo de computador utilizado para os
cálculos, a análise da sensibilidade pelo método de meta-análises sucessivas, a utilização de modelos de efeito nas
análises e a busca pela identificação das heterogeneidades
estatísticas.
O aplicativo de computador utilizado na pesquisa foi
descrito no método e nas referências, porém esta última
encontra-se incorreta, sendo impossível identificar o local
onde o mesmo encontra-se disponível e ter acesso ao aplicativo para a execução de futuras pesquisas semelhantes a
esta.
O método de meta-análises sucessivas foi utilizado pelos
autores em algum momento da execução desta revisão
sistemática para realização da análise de sensibilidade,
porém, o resultado do processo não foi relatado nos resultados nem descrito na discussão, não ficando clara a sua
real contribuição nesta revisão sistemática. Este método
permite identificar a provável fonte da heterogeneidade
夽 Local da pesquisa: Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL,
Brasil.
CARTAS AO EDITOR
Marcelo Sperandio Ramos
Hospital Universitário, Universidade de São Paulo,
São Paulo, SP, Brasil
E-mails: [email protected],
[email protected]
Disponível na Internet em 20 de setembro de 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.11.004
estatística e a exclusão ou não do artigo incluído, na
tentativa de consolidação dos resultados encontrados.2
O modelo de efeito aleatório e o fixo foram descritos pelos autores como sendo utilizados nos cálculos da
meta-análise; no entanto, foi relatada a escolha do modelo
aleatório para a execução dos cálculos de meta-análise toda
vez que o I2 fosse maior que 30%. As análises das variáveis
‘‘avaliação da dor em repouso após 24 horas’’ e ‘‘incidência
de hipotensão’’ obtiveram um I2 menor que o valor proposto pelos autores, não se enquadrando nesta descrição
do método da pesquisa, sendo seus resultados também relatados por meio do modelo de efeito aleatório, em vez do
modelo de efeito fixo. O relato no artigo não permite identificar se esta descrição dos resultados se deveu à decisão
consensual dos autores ou a uma falha na execução da pesquisa.
Os autores consideraram a presença de heterogeneidade
como sendo um viés da pesquisa quando relataram ‘‘.esses
resultados podem ter sido viesados pela heterogeneidade
dos estudos incluídos’’; porém, a presença de heterogeneidade não indica viés em uma revisão sistemática. Os
testes de heterogeneidade servem para determinar se as
diferenças entre os estudos incluídos são verdadeiras (heterogeneidade) ou seocorreram ao acaso durante o processo
de análise (homogeneidade).3 Se as diferenças ocorreram ao
acaso, pode-se dar mais credibilidade aos resultados encontrados nas revisões sistemáticas, e em caso de identificação
de heterogeneidade, as causas desta devem ser avaliadas
cuidadosamente pelos autores em busca da consolidação de
seus resultados, e não serem apenas consideradas viés da
pesquisa.
Percebe-se que a heterogeneidade estatística, presente
na maioria das análises, foi pouco explorada pelos autores, e
que é possível discordar de parte da conclusão dos mesmos,
que diz ‘‘Fica claro, a partir desta revisão sistemática, que
a analgesia peridural está associada a maior incidência de
hipotensão arterial e de retenção urinária, quando usada
para controle da dor pós-toracotomia lateral em pacientes
adultos, com nível de evidência 1A’’, pois o nível 1 A requer
que as heterogeneidades sejam mínimas ou ausentes ou que
elas sejam devidamente exploradas durante o processo de
execução de uma revisão sistemática.
Em suma, parabenizo os autores pelo artigo, que
traz resultados importantes para a compreensão dor pós-operatória em cirurgias torácicas. As conclusões das
revisões sistemáticas são menos incisivas em relação à significância clínica de seus resultados quando aqueles dos
estudos incluídos diferem entre si.3