capítulo 30
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Unidade 6 - Obstetrícia Transfisão no Ciclo Gravídico Puerperal CAPÍTULO 30 TRAnSFUSÃO nO CICLO GRAVÍDICO PUERPERAL 1. ADApTAçÕES HEMODINâMICASNA GRAvIDEz (Visando o desenvolvimento fetal e a proteção materna dorisco associado ao parto) » Aumento do débito cardíaco » Redução da resistência vascular sistêmica Aumento da prostaciclina endotelial Aprimoramento da produção de óxido nítrico Redução da rigidez da aorta » Expansão do volume corporal total com retenção de sódio (900 a 1000 mEq) e água (6 a 8 litros) Ganho total de 1100 a 1600 ml, 30 a 50% acima do volume plasmático anterior a gravidez Sistema renina-angiotensina-aldosterona Peptídeo natriurético atrial » Aumento da frequência cardíaca (15 a 20/ minutos) 2. ALTERAçÕES HEMATOLóGICAS NA GRAvIDEz Hemácias A massa eritrocitária aumenta 250 a 450 ml,20 a 30% com suplemento de ferro,ou 15 a 20% sem suplemento de ferro. Redução leve na vida média das hemácias. Elevação dos níveis de eritropoetina em 50%. Aumento do consumo de oxigênio devido a alta demanda metabólica. Ocorrência de anemia dilucional e redução da viscosidade sanguínea, facilitando a perfusão placentária. OMS deine anemia como Hb< 11 g/dl e Ht< 33% 703 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Anemia severa < 7 g/dl (requer tratamento agressivo com transfusão de concentrado de hemácias se sinais de hipoxemia fetal) Anemia muito severa < 4 g/dl Atenção: perdas no parto vaginal 300 a 500 ml Perdas no parto abdominal 600 a 1000 ml Após o parto,cerca de 500 ml de sangue sequestrado no útero e placenta é auto-transfundido na circulação materna,minimizando as perdas do parto. Risco de Hb <6 g/dl (redução do líquido amniótico,vasodilatação cerebral fetal,risco de prematuridade,aborto espontâneo,recém nascido de baixo peso,morte fetal e risco de mortalidade materna) Plaquetas Ocorre uma trombocitopenia moderada na gravidez(Trombocitopenia Gestacional) que é assintomática e apresenta-se em 2/3 dos casos com plaquetas>130.000/mm³,podendo em alguns casos atingir níveis até 70.000/mm³.Tem como diagnóstico diferencial préeclâmpsia grave,Síndrome de HELLP,PTT,PTI e Síndrome Hemolítico urêmica. Leucócitos Leucocitose de 9.000 a 29.000/mm³ com neutroilia. Fatores de coagulação e inibidores Ocorre aumento dos fatores pró coagulantes e da atividade ibrinolítica (redução da proteína S,aumento da resistência a proteinaC,aumento de ibrinogênio,aumento dos Fatores II,VII,VIII,X,XII e XIII,aumento do fator de Von Willebrand) 3. CHOQUE Inadequada perfusão tecidual,com desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio,ocasionando distúrbios hemodinâmicos e disfunções orgânicas,sendo a hemorragia a causa mais frequente. Resposta isiológica: aumento da frequência cardíaca; vasoconstricção e aumento da contratilidade ventricular. Classiicaçao do choque hemorrágico: Classe I- perda de volemia menor que 15% Classe II- perda de volemia entre 15 e 30% Classe III- perda de volemia entre 30 e 40% 704 Unidade 6 - Obstetrícia Transfisão no Ciclo Gravídico Puerperal Classe IV- perda de volemia acima de 40% Manifestações clínicas: Classe I Sem manifestações clínicas Classe II » FC 100 – 120/min » PAS > 90 mmhg » FR 20 – 24\ min Classe III • FC > 120/ min • PAS < 90 mmhg • FR > 24/ min • Oliguria • Ansiedade Classe IV » FC >120/ min » PAS < 90 mmhg » FR > 24\ min » Anuria » Sonolência,torpor ou coma Obs: hipertensão arterial prévia,ocorte da PAS é 110mmhg. 4. CONDUTA Restaurar volume intravascular » dois acessos vasculares periféricos com cateter curto e largo (18 gauge ou maior) ou acesso vascular central com cateter 8 French. » Administrar 3 litros de solução isiológica 0,9% para cada 1 litro de perda estimada de sangue. » Grandes volumes de solução isiológica 0,9% produz acidose metabólica hiperclorêmica(>10 L) » Grandes volumes de Soro ringer lactato produz alcalose metabólica 705 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand (>10 L) » Após 50 ml\kg de solução isiológica 0,9%, razoável iniciar Soro ringer lactato. » Transfusão de hemácias é realizada caso não se mantenha a PAS com infusão de cristaloides. Manter a oferta adequada de oxigênio » Oxigênio úmido 3 a 5 L\min,estabilizar as vias aéreas e respiração se necessário. *Limitar as perdas sanguineas » Tratar as causas identiicáveis do sangramento. * Obter amostras de sangue para exames laboratoriais e para agência transfusional. 5. TRANSfUSãO NO CHOQUE HEMORRÁGICO » Instabilidade hemodinâmica ápos infusão de 50 ml\kg de solução isiológica 0,9%. » Evidência de necessidade de transfusão maciça: * 4 ou mais concentrados de hemácias em 1 hora *10 ou mais concentrados de hemácias em 12-24 hrs 6. TRANSfUSãO MACIçA » Protocolo 1: 1 plasma fresco congelado para cada concentrado de hemácias a partir da sexta unidade de concentrado de hemácias. » Protocolo 2: 2 unidades de plasma fresco congelado para cada 6 concentrados de hemácias. » Protocolo 3: para cada 6 unidades de concentrado de hemácias, 4 unidades de plasma fresco congelado e 6 unidades de plaquetas. OBS:10 unidades de crioprecipitado se ibrinogênio < 200 mg\ dl. 6 concentrados de plaquetas se plaquetas < 50.000\ mm³ 706 Unidade 6 - Obstetrícia Transfisão no Ciclo Gravídico Puerperal Produto Volume (ml) Conteúdo Concentrado de 240 Hemácias, glóbulos hemácias brancos e plasma. Plasma fresco congelado 250 Concentrado de 50 plaquetas Crioprecipitado 40 Efeito Aumento de 3% no hematócrito e 1,0 g/dl na hemoglobina Fibrinogênio, fator V e Aumento de VIII e antitrombina III. ibrinogênios em 10 mg/dl Plaquetas, hemácias, Aumento de plaquetas plasma e glóbulos de 5000 a 10000/mm3 brancos. Fibrinogênio, fator Aumento no VIII e XIII e fator Von ibrinogênio de Willebrand. 10 mg/dl Objetivos do tratamento do choque PA média > 65 mmhg lactato < 2,1 mmol\l FC entre 60-100 \min Hb> 7 g\dl Saturação arterial oxigênio > 94% plaquetas > 50.000\ mm³ Saturação venosa oxigênio >70% INR < 2 Débito urinário >5 ml\kg\hora Fibrinogênio > 100 mg\dl PVC entre 8-12 mmhg 707
