prevalência da infecção pelo papilomavírus humano em mulheres

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
FACULDADE DE BIOMEDICINA
JULIANA ABREU LIMA
PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO EM
MULHERES PORTADORAS DO HIV RESIDENTES NA CIDADE DE
BELÉM-PA
BELÉM
2010
JULIANA ABREU LIMA
PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO EM
MULHERES PORTADORAS DO HIV RESIDENTES NA CIDADE DE
BELÉM-PA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Faculdade de
Biomedicina da Universidade
Federal do Pará, como requisito
parcial para a obtenção do grau de
Bacharel em Biomedicina.
Orientador: Profº Drº Luiz Fernando Almeida Machado
BELÉM
2010
JULIANA ABREU LIMA
PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO EM
MULHERES PORTADORAS DO HIV RESIDENTES NA CIDADE DE
BELÉM-PA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Faculdade de
Biomedicina
da
Universidade
Federal do Pará, como requisito
parcial para a obtenção do grau de
Bacharel
em
Biomedicina,
aprovado
com
o
conceito
__________________.
Belém (PA), 16 de dezembro de 2010.
Banca Examinadora:
___________________________________
Profº Drº Luiz Fernando Almeida Machado
ICB – UFPA
(orientador)
___________________________________
Profª Esp. Mihoko Tsutsumi
(ICB-UFPA)
____________________________________
Profª Mrs. Vânia Azevedo
(ICB-UFPA)
_____________________________________
Mrs. Jacqueline Cortinhas Monteiro - suplente
(ICB-UFPA)
EPÍGRAFE
Mais uma vez o tempo me assusta.
Passa afobado pelo meu dia,
Atropela minha hora,
Despreza minha agenda.
Corre prepotente, a disputar lugar com a ventania.
O tempo envelhece, não se emenda.
Deveria haver algum decreto
Que obrigasse o tempo a desacelerar
E a respeitar meu projeto. Só assim, eu daria conta
Dos livros que vão se empilhando,
Das melodias que estão me aguardando,
Das saudades que venho sentindo,
Das verdades que ando mentindo,
Das promessas que venho esquecendo,
Dos impulsos que sigo contendo,
Dos prazeres que chegam partindo,
Dos receios que partem voltando.
Agora, que redijo a página final,
Percebo o tanto de caminho percorrido
Ao impulso da hora que vai me acelerando.
Apesar do tempo, e sua pressa desleal,
Agradeço a Deus por ter vivido,
Amanhecer e continuar teimando...
(Flora Figueiredo)
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho...
Á minha querida mãe
que me ensinou a batalhar
por aquilo que acreditamos.
Ao meu pai
pelo carinho e dedicação
ao longa da vida.
Ao meu irmão
pelo encorajamento
nos momentos mais difíceis.
Á minha amada avó
pelo amor imensurável
pelos conselhos sábios e pela confiança.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela presença constante em todos os momentos da minha vida, por
poder acreditar que o amanha sempre será melhor que o hoje.
Ao meu querido namorado por toda a paciência cedida durante os momentos
conturbados, pelo seu ombro amigo que sempre pude contar, pelas palavras confortantes
quando todas as técnicas davam erradas, pelo seu sorriso que sempre me deu forças e pelo seu
amor que sempre me motivou a continuar.
Ao meu orientador Profº. Drº Luiz Fernando Almeida Machado, por todos os
ensinamentos repassados e pela tranqüilidade que sempre transmitiu durante todos os
momentos complicados, fazendo dos grandes problemas algo muito simples e solucionável.
Aos professores: Dr. Ricardo Ishak, Profª. Mihoko Tsutsumi e Profª. Vânia Azevedo,
que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.
À coordenação da Faculdade de Biomedicina, juntamente com todos os professores
que lecionaram ao longo desses quatro anos de formação.
Ao Laboratório de Virologia da UFPa onde tive a oportunidade de realizar todas as
minhas atividades e a todos os colegas que de uma forma ou de outra sempre me ajudaram em
tudo o que precisei, em especial: Andreza Brasil, Rogério Valois, Jacqueline Cortinhas,
Bárbara Santana, Lucimar DiPaula e Priscila Freitas que participaram de forma imensurável
para a concretização do meu trabalho.
A todas as mulheres que aceitaram participar deste projeto, sem elas seria impossível a
realização desta pesquisa.
Ao Hospital Universitário João de Barros Barreto, pelas informações cedidas. Ao
Centro de Saúde Escola / UEPa (CSE) e Unidade Referência Especializada em Doenças
Infecciosas e Parasitárias Especiais (URE-DIPE), pelos espaços cedidos para as coletas
cervicais.
Aos meus familiares que mesmo em outro estado sempre me apoiaram de diversas
formas possíveis e aos amigos em especial: Débora Cristina, Tamirys Simão, Taíssa Araújo,
Ivy Tsuya, Priscila Vieira e Lúcia Helena por todo o apoio ao longo do meu trabalho.
A coordenação do Laboratório Ruth Brazão que sempre me liberou quando precisei
fazer as coletas cervicais das mulheres participantes, deixando meus horários bastante
flexíveis, não comprometendo o andamento do trabalho e aos vários colegas que tive o
privilégio de conhecer e por todos os conhecimentos repassados. A todos vocês os seus
sinceros agradecimentos.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS E TABELAS.................................................................... i
LISTA DE SIGLAS .............................................................................................
ii
RESUMO ..............................................................................................................
iii
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................
01
1.1 HISTÓRICO .........................................................................................................
01
1.2 CLASSIFICAÇÃO E MORFOLOGIA ................................................................
01
1.3 TRANSMISSÃO ..................................................................................................
02
1.4 TIPOS DE HPV ....................................................................................................
03
1.5 GENOMA VIRAL E CÂNCER CERVICAL ......................................................
04
1.6 DIAGNÓSTICO ...................................................................................................
05
1.7 TRATAMENTO ...................................................................................................
05
1.8 EPIDEMIOLOGIA ...............................................................................................
06
1.9 JUSTIFICATIVA .................................................................................................
07
1.10 OBJETIVOS ........................................................................................................
07
1.10.1 Objetivo geral ......................................................................................................
07
1.10.2 Objetivos específicos ...........................................................................................
07
2. MATERIAL E MÉTODOS ...............................................................................
08
2.1 TIPO DE ESTUDO ...............................................................................................
08
2.2 CASUÍSTICA E COLETA DE AMOSTRAS ....................................................... 08
2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..............................................................................
08
2.4 BIOLOGIA MOLECULAR .................................................................................
09
2.4.1 Extração de DNA ................................................................................................
09
2.4.2 Reação em Cadeia pela Polimerase (PCR) .......................................................
09
2.4.3 Eletroforese ..........................................................................................................
10
2.5 ESTATÍSTICA ...................................................................................
10
3. RESULTADOS ...................................................................................................
11
3.1 DISTRIBUIÇÃO DO GRUPO AMOSTRAL DE ACORDO COM O PERFIL
SOCIO-DEMOGRÁFICO .................................................................................... 11
3.2 DISTRIBUIÇÃO DOS POSSÍVEIS FATORES DE RISCOS PARA
AQUISIÇÃO DE HPV ......................................................................................... 13
3.3 DISTRIBUIÇÃO DOS POSSÍVEIS FATORES DE RISCO PARA
AQUISIÇÃO DE ONCOGÊNESE CERVICAL .................................................. 14
3.4 PREVALÊNCIA DO HPV....................................................................................
15
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...................................................................................
16
4. DISCUSSÃO ........................................................................................................
21
5. CONCLUSÃO .....................................................................................................
26
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ..................................................................
27
ANEXOS ..............................................................................................................
32
i
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1.
Micrografia eletrônica do papillomavirus ....................................................
02
Figura 2.
Representação esquemática do genoma do HPV 16 …...…………….……
04
Tabela 1.
Distribuição de acordo com o perfil sócio-demográfico das mulheres
portadoras do HIV, de Belém-PA, no período de Março a Outubro de
2010...............................................................................................................
12
Tabela 2.
Distribuição de acordo com possíveis fatores de risco para aquisição de
HPV .............................................................................................................. 13
Gráfico 1.
Distribuição de mulheres em relação aos sintomas ginecológicos
apresentados no momento da coleta ............................................................ 14
Tabela 3.
Distribuição de acordo com possíveis fatores de risco para aquisição de
carcinogênese cervical ................................................................................. 15
Gráfico 2.
Distribuição de amostras positivas e negativas para HPV de acordo com o
resultado da Biologia Molecular .................................................................. 16
Tabela 4.
Distribuição do HPV de acordo com o perfil sócio-epidemiológicas das
mulheres portadoras do HIV, de Belém-PA, no período de Março a
Outubro de 2010 ........................................................................................... 17
Tabela 5.
Distribuição da infecção por HPV de acordo com possíveis fatores de
risco .............................................................................................................. 17
Tabela 6.
Distribuição de acordo com possíveis fatores de risco para aquisição de
oncogênese cervical ..................................................................................... 19
Gráfico 3.
Distribuição de mulheres sintomáticas e assintomáticas .............................
Gráfico 4.
Distribuição de TARV a partir das pacientes examinadas e de seus locais
de tratamento ................................................................................................ 20
20
ii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AC: Anticoncepcional
CD4+- Linfócitos ( cluster of
differentiation 4)
DNA- Ácido dexorribonucléico
NIC- Neoplasia Intra-Epitelial Cervical
HIV- Vírus da Imunodeficiência Humana
(human immunodeficiency virus)
E: Proteína Precoce (Early)
ORF- Fase de Leitura Aberta (open
reading frames)
E1-Proteína Precoce (early) 1
P53- Proteína 53
E2- Proteína Precoce (early) 2
E4- Proteína Precoce (early) 3
PCCU-Preventivo do Câncer de Colo do
Útero
E5- Proteína Precoce (early) 5
PCR- Reação em Cadeia pela Polimerase
E6- Proteína Precoce (early) 6
pRB- Proteína Retinoblastoma
E7- Proteína Precoce (early) 7
HPV- Papillomavirus Humano
RCL- Longa Região de Controle (long
control region)
HUJBB- Hospital Universitário João de
Barros Barreto
RPM- Rotações por Minuto
IARC- International Agency for Research
on Cancer
INCA- Instituto Nacional do Câncer
JEC- Junção Escamo-Colunar
L- Proteína Tardia (Late)
L1- Proteína Tardia (Late) 1
L2- Proteína Tardia (Late) 2
MDR MDR- Resistência Múltipla a Drogas
TARV- Terapia Anti-Retroviral
UFPa- Universidade Federal do Pará
URE-DIPE- Unidade de Referência
Especializada em Doenças Infecciosas e
Parasitárias Especiais
VLP- Partícula Semelhante a Vírus (viruslike particles)
iii
RESUMO
O Papilomavírus Humano (HPV) está envolvido no desenvolvimento de várias
lesões benignas do epitélio e diferentes graus de neoplasias malignas. Vários estudos têm
mostrado, consistentemente, a associação da infecção por HPV com o câncer cervical. Altas
taxas de prevalência são observados em adolescentes e mulheres sexualmente ativas, bem
como em mulheres infectadas pelo Vírus da Imunodeficiência Humana 1 (HIV-1), que, em
geral, apresentam infecções com múltiplos genótipos do HPV. Portanto, o presente estudo
tem como objetivo determinar a prevalência da infecção pelo HPV em um grupo de mulheres
infectadas com o HIV-1, assim como classificar os sintomas ginecológicos mais frequentes
nesta população. Amostras de raspado do colo do útero e outras informações epidemiológicas
de 46 mulheres infectadas pelo HIV-1, residentes na cidade de Belém-Pará, foram colhidas no
tempo médio entre março a outubro de 2010. Todas as amostras foram submetidas à extração
de DNA e, posteriormente, reação em cadeia da polimerase (PCR) para amplificação um
segmento de 450 pb relacionados com a ORF L1 do HPV, utilizando na reação os primers
consenso MY9 e MY11. A análise dos dados epidemiológicos revelou que a população
estudada é predominantemente composta por mulheres que estão recebendo a terapia antiretroviral, não realizam o exame preventivo de câncer do colo uterino anualmente, tinham
baixa escolaridade e com idade média de 38,6 anos. A prevalência de HPV na população
estudada foi de 28,3%, considerada baixa em relação a outros estudos realizados no país,
utilizando a mesma população do presente trabalho. A correlação de dados epidemiológicos
com a presença de infecção evidenciou significância na análise de quatro variáveis
demonstrando que a prevalência de infecções por HPV foi maior nas mulheres com baixa
renda familiar e menor naquelas que apresentaram pouco número de gestações, último
preventivo realizado no ano de 2010 e elevados níveis de linfócitos T CD4+. Em relação à
classificação de sintomas ginecológicos o mais predominante entre elas foi a secreção com
aspecto Branco-Leitosa.
Palavras-Chave: HPV, HIV, Co-infecção.
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 HISTÓRICO
Muitas patologias que atualmente são conhecidas como doenças causadas por
vírus têm sido relatadas desde a Antiguidade. No primeiro século da era Cristã, Martialis,
poeta
satírico
romano,
em
sua
Epigrammata
Medicae
Philosophicae,
referiu-se
metaforicamente aos condilomas acuminados, as verrugas genitais, em um trecho de poema,
no capítulo Genital Warts do livro Diseases in the Homosexual Male (Oriel et al., apud
Câmera et al., 2003). Sugestivamente as verrugas genitais pareciam ser comuns e os médicos
gregos e romanos foram os pioneiros na observação da transmissão sexual dessas verrugas
genitais (Bäfverstedt, apud Oriel, 1971). Em 1842 o médico italiano Rigoni-Stern, analisando
atestados de óbitos postulou que um agente sexualmente transmissível poderia ser o causador
do câncer de cérvice uterina, baseado na constatação de que existia uma alta incidência deste
tipo de câncer entre prostitutas e, praticamente, ausência total em freiras (Zur Hausen et al.,
apud Schmitt, 1996). Entretanto, somente no século XX, a ciência e a tecnologia
desenvolveram métodos e instrumentos que permitiram identificar e caracterizar esses
patógenos (Camâra et al., 2003).
Grandes avanços ocorreram na virologia com a utilização da microscopia
eletrônica a partir de 1930 e do cultivo de células na década de 1940. Maurice Strauss e outros
pesquisadores da Escola de Medicina da Universidade de Yale, em 1949, usando um
microscópio eletrônico observaram partículas semelhantes aos vírus em amostras retiradas de
papilomas da pele (Câmera et al., 2002). Um ano mais tarde, Strauss e colaboradores
identificaram o papilomavírus humano (HPV) como o agente etiológico das verrugas
(Garfield,1988). Desde então os estudos sobre HPV se intensificaram e em 1980, o
isolamento de espécies específicas de HPV diretamente de biópsias de câncer da cérvice
uterina abriu caminhos para estudos mais detalhados sobre o papel do HPV na indução e
evolução do câncer genital (Stoler et al., 2003).
1.2 CLASSIFICAÇÃO E MORFOLOGIA
Os papilomavírus e os poliomavírus foram inicialmente agrupados em uma mesma
família, a Papovaviridae, devido à semelhança existente entre esses vírus tais como a ausência
de envelope e genoma constituído de dupla fita de ácido dexorribonucléico (DNA) circular
2
(Kenneth, 1996). Entretanto com o auxílio da microscopia eletrônica e com a análise do ácido
nucléico observou-se diferenças entre esses dois grupos. Na nova taxonomia, os
papilomavírus foram agrupados em “gêneros” e “espécies” e as lesões por eles provocadas
têm diferentes características. Atualmente, os papilomavírus humanos e animais compõem 16
gêneros, os quais são identificados por letras gregas. Cinco destes gêneros são compostos,
exclusivamente por HPV (Bernard, 2005). Os dois principais gêneros de HPV são os
Alphapapillomavirus e Betapapillomavirus, com, aproximadamente, 90% dos HPV
atualmente caracterizados pertencentes a um ou outro destes grupos (Pfister, 2003).
Os HPV pertencem à família Papillomaviridae. Eles infectam células epiteliais e
têm a capacidade de causar lesões na pele ou mucosas. É um vírus icosaédrico, não
envelopado e com ácido nucléico constituído de DNA de dupla fita, circular. O diâmetro do
capsídeo é de 55 nm (Figura-1) e seu DNA possui cerca de 7900 pares de bases (pb),com
peso molecular de 5,2 x 106 daltons. (Brown & Fife 1990).
Figura 1. Micrografia eletrônica do papillomavirus (Stannard -1995).
1.3 TRANSMISSÃO
A transmissão do HPV ocorre geralmente através do contato sexual ou por meio
do contato direto com tecido infectado que penetram através de soluções de continuidade (De
Palo et al.,1993). O vírus penetra no epitélio e infecta a superfície epitelial, podendo induzir o
desenvolvimento de lesões benignas proliferativas ou de verrugas na pele, nas mucosas e no
trato genital (Finnem et al., 2003), e por esse motivo pode ser dividido em tipo cutâneo ou
mucoso (Kisseljov, 2000).
O tipo cutâneo é encontrado na população em geral e causam verrugas comuns
(Rácz, 2004), enquanto que o tipo mucoso infecta as células basais do epitélio estratificado
escamoso e as células metaplásicas da junção escamo-colunar (JEC) do colo do útero. O tipo
3
mucoso é ainda classificado em alto risco e tipos de baixo risco, de acordo com a sua
associação com câncer cervical (Scheurer et al., 2005).
1.4 TIPOS DE HPV
Mais de 100 espécies de HPV foram identificados, dos quais cerca de 30 espécies
estão relacionados com infecções ano-genital (Syrjänen et al.2000). Destes, 15 tipos: 16, 18,
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82, são considerados altamente oncogênicos
(Muñoz et al.,2003) sendo envolvidos em mais de 95% dos casos de câncer de colo do útero
(Walboomers et al., 1999). Os tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81 são comumente
associados com condiloma acuminado e lesões cervicais de baixo grau e neoplasia intraepitelial de baixo grau, com características de infecção por HPV (Bosch et al.,2002).
Mulheres com lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau e câncer cervical geralmente
possuem infecção por HPV oncogênicos (Baseman et al.,2005). Aproximadamente 70% dos
cânceres cervicais são causados pelo HPV16 ou 18 (Muñoz et al.,2003) e 90% das verrugas
vulvares são causadas pelos HPV-6 e ou HPV-11 (Greer et al.,1995).
Todos os tipos de HPV se replicam exclusivamente no núcleo da célula
hospedeira. Em lesões de pele benignas, associadas ao HPV, o genoma viral localiza-se
separado do DNA celular e é encontrado como um plasmídio extra-cromossômico. Em lesões
malignas associadas ao HPV 16 e 18, contudo, o DNA viral se integra aos cromossomos
hospedeiros (Cañadas et al.,2010).
O alvo da infecção pelo HPV são as células que compõem o epitélio estratificado
(Kenneth, 1996). Esse tecido é composto por camadas finas de células não-divididas em
vários estágios de diferenciação terminal, com a camada superior sendo a mais diferenciada.
Apenas células da camada mais inferior deste tecido (as células basais) se proliferam
(Doorbar, 2005). Apesar do ciclo replicativo do HPV começar com a infecção de uma célula
basal, ele só se conclui quando as células infectadas chegam às camadas superiores do epitélio
(Hoffman et al., 2006).
4
1.5 GENOMA VIRAL E CÂNCER CERVICAL
O desenvolvimento do ciclo de infecção pelo HPV é dividido em duas fases
distintas: a fase precoce que acontece logo após a invasão pelo vírus e a fase tardia,
caracterizada pela síntese de DNA genômico e formação de novas partículas virais (Schmitt
1996). O genoma do HPV é constituído por, aproximadamente, oito open reading frames
(ORF), possuindo pelo menos seis genes que se expressam precocemente e dois genes que se
expressam tardiamente, sendo denominados respectivamente de E (Early) e L (Late)
(Fehrmann et al.,2003).
A expressão destas ORF é controlada por uma região longa de controle (RLC)
não-codificadora que contêm fatores de transcrição locais que originam a replicação viral
(Brown et al.,2008). A região E é constituída pelos seguintes genes: E1 associado a replicação
viral, E2 relacionado com transcrição e replicação, E4 com a maturação viral e alteração da
matriz intracelular. As proteínas E5, E6 e E7 estão envolvidas na transformação celular. A
região tardia do genoma dos papilomavírus, corresponde a 40% do genoma viral e está
situada logo após a região precoce e apresenta as ORF L1 e L2, importantes na tradução
das grandes e pequenas proteínas do capsídeo, respectivamente (Danos et al., 1982) (Figura02).
Figura 2. Representação esquemática do genoma do HPV 16 (Fonte: Bragagnolo-2010).
A proteína E2 tem uma importante função na replicação viral. Em células
infectadas pelo HPV, supõe-se que a ligação entre RCL e E2 reprima a expressão gênica do
vírus contribuindo para o controle de proliferação da célula pela regulação da expressão de E6
e E7 (Bragagnolo et al.,2010). A E6, por exemplo, liga-se com alta afinidade à proteína
5
p53, degradando-a, enquanto que a E7 se associa e inativa a proteína do retinoblastona
(pRb), o que ocasiona a instabilidade genética (Scheurer et al., 2005). A partir dessas
descobertas sugere-se que a perda combinada de p53 e da função de pRb parece agir
sinergicamente para a formação de um processo maligno (Berry, & Palefsky,2003).
1.6 DIAGNÓSTICO
Em termos de diagnóstico a citologia é um método acessível e rápido que,
teoricamente, poderia ser utilizada na triagem da infecção pelo HPV na população geral
(Hillman et al.,1993). Porém, a taxa apreciável de falsos-negativos e a variação dos resultados
entre diferentes observadores tornam necessário o uso de outros métodos complementares de
diagnóstico (Lorincz et al.,1990); bem como a identificação do DNA viral por métodos de
biologia molecular, em especial a Reação em Cadeia pela Polimerase (PCR) e Captura Híbrida
(Jung et al, 2004). A primeira tem sido referida por muitos pesquisadores como a mais
sensível, em relação à identificação dos tipos de HPV, enquanto a segunda é uma técnica
capaz de detectar o DNA do vírus, permitindo a identificação dos tipos virais em alto e baixo
risco. Indiretamente essa técnica prediz o risco de evolução das lesões para o câncer cervical
(Novaes et al., 2006). Com relação ao uso da sorologia como possível marcador de infecção
por HPV no colo uterino, existem dificuldades devido às reações cruzadas entre os diferentes
tipos de HPV, que podem infectar diversas partes do organismo, assim como a fraca resposta
das células imunocompetentes das camadas superficiais do epitélio, onde se dá a expressão do
HPV (Coursaget et al.,2003).
1.7 TRATAMENTO
No que se refere ao tratamento existe atualmente uma variedade deles tais como: a
eletrocirurgia, excisão cirúrgica, crioterapia, cirurgia a laser. O tratamento não cirúrgico inclui
o uso de podofilina, interferon, e ácido bi ou tri-cloro-acético (Burd, 2003), entretanto na
década passada, iniciaram-se os testes clínicos com várias vacinas que tinham como alvo os
tipos comuns do HPV, elas foram classificadas como profiláticas ou terapêuticas (Kahn et
al.,2005). As vacinas profiláticas contra o HPV são compostas pela proteína do capsídeo L1
do HPV que se auto-reproduz em partículas virus-like (VLP) (Villa et al.,2006). VPL são
6
destituídas de DNA e, assim, são consideradas seguras, pois induzem forte resposta imune
sem o risco de infecção ou de produzir uma neoplasia (Lowy et al.,2006).
Existem atualmente dois tipos de vacinas sendo estudadas: as vacinas profiláticas
evitando a infecção pelo HPV e suas doenças associadas e as terapêuticas que induzem a
regressão das lesões pré-cancerosas e a remissão do câncer invasivo (Franco et al., 2005). A
vacina profilática é ainda dividida em: vacina bivalente, que protege contra os HPV-16 e 18, e
a quadrivalente, contra HPV-6, HPV-11, HPV-16 e HPV-18. As vacinas são injetadas por via
intramuscular e alcançam os vasos linfáticos, mimetizando uma viremia e estimulando a
produção de anticorpos neutralizantes, sendo que ambas são administradas em três doses para
se obter o máximo efeito imunogênico (Harper et al.,2006). Ressalta-se que a proteção
conferida pela vacina bivalente é essencialmente HPV tipo específico (Koutsky et al.,2002).
Paralelamente, a prevenção a partir da vacina quadrivalente, têm mostrado
redução significante da incidência de infecções persistentes pelo vírus (Soper et al.,2006),
sugerindo que a vacinação em massa diminuirá o ônus provocado pelas doenças associadas ao
HPV (Weaver et al.,2006). Já as vacinas terapêuticas induzem imunidade celular e humoral,
porém não demonstraram eficácia clínica consistente (Kahn et al., 2005).
1.8 EPIDEMIOLOGIA
No contexto mundial, o câncer de colo de útero é o segundo mais comum entre
mulheres (Inca 2006). No Brasil, é estimado que haja nove milhões de infectados pelo HPV,
podendo ser considerada a infecção de transmissão sexual mais frequente em razão do
aumento de sua incidência mundial (Carvalho et al.,2004). A partir de resultados divulgados
pelo International Agency for Research on Cancer (IARC) na Colômbia foi registrada
incidência de 5,0 por 100 pessoas-ano, nos Estados Unidos, de 15,8 por 100 pessoas-ano, já no
Canadá foi de 16,8 por 100 pessoas-ano. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA),
para o ano de 2010 são previsto que 18.430 mulheres desenvolvam a doença em todo o Brasil,
com um risco de 20,82 casos a cada 100 mil mulheres no estado do Pará.
Mulheres portadoras de HIV apresentam notavelmente maiores risco de
desenvolverem neoplasias cervicais do que mulheres não portadoras (Strickler et al.,2003),
tendo como causa provavelmente a imunosupressão acometida pelo respectivo vírus. Entre as
mulheres portadoras do HIV, infecções por HPV não são apenas mais comuns (Palesky et al.,
7
1999) como também mais recorrente (Moscicki et al., 2004).
Brandão et al., (2009)
encontravam prevalências de 96% de HPV em mulheres grávidas portadoras do HIV em
Recife-Brasil. Em estudos feito por Entiauspe et al., (2010) com mulheres HIV positivas no
extremo sul do Brasil a prevalência foi 76,4%. Ng'andwe et al.,(2007) avaliando uma
população de mulheres portadoras do HIV na Zâmbia encontravam uma prevalência de 80%
de infecções por HPV na população estuda. Corrêa et al., (2007) encontraram prevalência de
78,8% entre mulheres infectadas com o HIV em seu estudo realizado na cidade de BeloHorizonte –MG (Brasil). A partir destes e de muitos outros estudos observa-se a alta
prevalência de infecções por HPV na referida população, de modo geral a prevalência de HPV
giram em torno de 60% a 98% entre mulheres portadoras do HIV.
1.9 JUSTIFICATIVA
Vários fatores podem contribuir para a infecção por HPV, em especial, início da
atividade sexual precoce, grande número de parceiros sexuais, escolaridade (Nonnenmacher
et al.,2002) além de ressaltar que mulheres com infecção pelo HIV com importante
imunossupressão (contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200cels/µL) possuem maior risco
de desenvolver neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) (Conley et al.,2002).
1.10 OBJETIVOS
1.10.1 Objetivo geral
Verificar a prevalência da infecção pelo Papillomavirus humano e averiguar a
presença ou não de sintomatologia ginecológica em mulheres portadoras do HIV-1 residentes
na cidade de Belém-Pa.
1.10.2 Objetivos específicos
-Determinar a prevalência da infecção pelo HPV em um grupo de mulheres
portadoras do HIV-1 residentes na cidade de Belém-PA.
-Descrever os fatores associados à infecção pelo HPV na população examinada.
-Classificar o tipo de sintoma ginecológico mais predominante entre o grupo.
8
2. MATERIAL E MÉTODOS
2.1 TIPO DE ESTUDO
O presente estudo é do tipo observacional transversal.
2.2 CASUÍSTICA E COLETA DE AMOSTRAS
A população estudada foi composta de mulheres portadoras do HIV da cidade de
Belém-Pa que fazem tratamento no Hospital Universitário João de Barros Barreto, da UFPA
(HUJBB) e na Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecciosas e Parasitárias
Especiais (URE-DIPE), as amostras foram coletadas entre Março e Outubro de 2010. Todas
as participantes foram orientadas a cerca dos objetivos do trabalho e, aquelas que
concordaram em participar do mesmo, assinaram um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo-1) e responderam a um questionário epidemiológico (Anexo-2).
Para a realização da coleta, a mulher foi colocada na posição ginecológica, o mais
confortável possível. O espéculo vaginal introduzido obedeceu ao tamanho de acordo com as
características perineais e vaginais da mulher examinada (pequeno, médio ou grande). O
espéculo foi introduzido suavemente, porém de modo que o colo do útero ficasse exposto
completamente.
As amostras cervicais foram submetidas à análise por biologia molecular e foram
coletadas com o auxílio de escovas endocervicais, as quais ficaram submersas e
acondicionadas em frascos contendo 3mL de solução salina. Após a coleta, essas amostras
foram transportadas, através de suportes para tubos e devidamente acondicionadas em caixa
térmica até o Laboratório de Virologia da UFPA, onde permaneceram estocadas a -20ºC até o
momento da extração de DNA.
2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
(i) ter ou já ter tido vida sexualmente ativa;
(ii) ter idade igual ou superior a 18 anos
(iii) ser residente na cidade de Belém, Pará e portadora do HIV.
9
2.4 BIOLOGIA MOLECULAR
2.4.1 Extração de DNA
Todas as amostras coletadas foram submetidas à extração de DNA total a partir de
células oriundas da mucosa genital de acordo com o protocolo do método de extração fenolclorofórmio o qual foi realizado em três etapas: lise de hemácias; lise de leucócitos e
precipitação de proteínas conforme descrito:
Em um tubo de 2 mL foi adicionado 500 µL de amostra cervical e 500 µL de lise
de hemácias, agitou-se por inversão durante 20 minutos. Centrifugou-se a 14.000 rotações por
minuto (rpm) por 3minutos. Em seguida desprezou-se o sobrenadante.
Na fase de Lise de leucócitos acrescentou-se ao precipitado 500 μL de lise de
leucócitos. Agitou-se ao vórtex até o precipitado ser dissolvido completamente. Prossegui-se
com a incubação em banho-maria (55º) durante 1 hora.
Para a precipitação de proteínas, ao material incubado adicionou-se 200 μL de
Solução de Proteínas. Agitou-se brevemente no vórtex e em seguida incubou-se, novamente,
em banho-maria (55º). Após 30 minutos de incubação, o material foi centrifugado (14.000
rpm) durante 10 minutos. A fase aquosa foi então transferida para um tubo de 2mL, limpo, no
qual se adicionou 500 μL de fenol-clorofórmio. Agitou-se por inversão durante 10 minutos e
em seguida centrifugou-se (14.000 rpm) por 10 minutos. O sobrenadante novamente foi
transferido para outro tubo limpo, onde foi acrescentado 1,5 mL de isopropanol gelado.
Após a visualização da turvação, centrifugou-se (14.000 pm) por 10 minutos. O
sobrenadante foi desprezado cuidadosamente e então foi acrescentado 200 μL de etanol a 70%
a fim de lavar a parede do tubo. O etanol foi desprezado e o tubo foi colocado para secar
durante tempo suficiente para que ocorresse a evaporação completa do etanol. A reação foi
finalizada com a adição de 70 μL de água, para a hidratação do DNA obtido.
2.4.2 Reação em Cadeia pela Polimerase (PCR)
Com intuito de garantir a veracidade dos resultados todas as amostras foram
submetidas a amplificação do éxon-2 do gene de resistência múltipla a drogas (MDR-1) - uma
vez que este se encontra presente nas células humanas- conforme descrito por (Fojo et al.,
1986). A partir de identificada a presença de DNA em todas as amostras, foi realizada a PCR
a fim de amplificar um segmento do gene L1 (450 pares de base), o qual está relacionado com
10
síntese de proteínas do capsídeo, altamente conservada entre os genótipos. A PCR é uma
ferramenta valiosa para a investigação epidemiológica da infecção pelo HPV. A PCR
consenso detecta mais espécies de HPV genital com maior sensibilidade, além de permitir a
análise das variantes dos tipos de HPV, bem como permite a caracterização das novas
espécies (Coutlée et al., 2005). A amplificação foi feita no equipamento Termociclador
GeneAmp PCR System 2400. Na reação de amplificação foi utilizado um volume de 50 µL
contendo 200 ng de DNA extraído; 200 µM de cada dNTP; 12,5 pmol de cada iniciador; 50
nM de KCL, 2,5 mM de MgCl2; 10 mM de Tris-HCl pH 8.3 e 5U de Taq polimerase.
Os
iniciadores
consenso
envolvidos
na
reação
foram:
MY09
(5’-
CGTCCMAARGGAWACTGATC-3’) e MY11(5’GCMCAGGGWCATAAYAATGG-3’)
(Manos et al.1989). Em cada reação de amplificação, após a desnaturação inicial à 95ºC por
cinco minutos, foram efetivados 40 ciclos de um minuto à 95ºC, um minuto à 57ºC e um
minuto à 72ºC, com tempo de cinco minutos para extensão final à 72ºC.
2.4.3 Eletroforese
Os produtos da PCR foram visualizados após eletroforese (100 V/45 minutos) em
gel de agarose a 2,0%, utilizando tampão TAE 1x (TAE 50x estoque – TrisBase 1,6 M,
Acetato de Na 0,8 M e EDTA-Na2 40 mM/1000 mL água deionizada), contendo 6 μL de
Syber-Safe (INVITROGEN, OREGON, U.S.A.), mediante a utilização de transiluminador
com fonte de luz ultravioleta.
2.5 ESTATÍSTICA
O presente estudo utilizou o conceito clássico para o cálculo de prevalência,
indicando o número de pessoas, em um grupo populacional, que possui a característica
pesquisada (no caso, a presença de HPV) em dado ponto no tempo (Mausner & Bahn, 1974).
A significância da relação existente entre a infecção por HPV e os fatores de risco
apresentados pelas participantes do estudo, foi realizada com o auxílio do programa Bioestat
5.0 (Ayres et al., 2007).
11
3. RESULTADOS
3.1 Distribuição do grupo amostral de acordo com o perfil sócio-demográfico.
Foram coletas amostras cervicais de 46 mulheres portadoras do HIV, sendo que
16 delas fazem tratamento no HUJBB e 30 fazem acompanhamento na URE-DIPE.
Em relação à faixa etária observou-se que 63% (29/46) possuíam entre 30 e 40
anos e 26,0% (12/46) tinham mais que 40 anos, quanto à escolaridade 34,8% (16/46) das
mulheres participantes apresentaram o 1º grau incompleto, enquanto que 30,4% (14/46)
possuíam o 2º grau completo.
A avaliação do estado civil mostrou que essa população foi constituída por 56,5%
26/46) de mulheres casadas/união estável, seguido de 39,1% (18/46) de mulheres
solteiras/separadas. 41,3% (19/46) afirmaram ter tido entre 2-3 gestações e 30,4% (14/46)
nunca engravidaram ou tiveram no máximo apenas uma gestação. As informações obtidas a
respeito da renda familiar revelaram que 58,7% (27/46) da população viviam com uma renda
entre 1-2 salários, 21,7% (10/46) recebiam mais de 3 salários e 15,2% (7/46) viviam com
salários menores que o mínimo (Tabela 1).
12
Tabela-1 Distribuição de acordo com o perfil sócio-demográfico das mulheres portadoras do
HIV, de Belém-Pa no período de março a outubro 2010.
%
Perfil demográfico
Número
Faixa Etária
Escolaridade
Estado Civil
Número de Gestações
Renda Familiar
20-30
05
11,0
30-40
29
63,0
>40
12
26,0
1º grau incompleto
16
34,8
1º grau completo
04
8,7
2º grau incompleto
08
17,4
2º grau completo
14
30,4
3º grau
04
8,7
Casada/União Estável
26
56,5
Viúva
02
4,4
Solteira/Separada
18
39,1
0-1
14
30,4
2-3
19
41,3
>3
13
28,3
<1
07
15,2
1-2
27
58,7
>3
10
21,7
Não Informaram*
02
4,4
*Valor não considerado para cálculos estatísticos.
13
3.2 Distribuição dos possíveis fatores de riscos para aquisição de HPV.
A avaliação do inquérito epidemiológico permitiu constatar que, 41,3% (19/46)
das mulheres participantes do presente trabalho afirmaram usar algum tipo de preservativo
(masculino/feminino), desde o início da vida sexual, enquanto que a outra parcela das
participantes revelou que ou usava apenas algumas vezes 34,8% (16/46) ou não usavam
23,9% (11/46). Quando questionadas sobre a realização de preventivo contra câncer do colo
de útero todas afirmaram já terem feito pelo menos uma vez na vida, sendo que 34,8% (16/46)
das mulheres fizeram o último exame há mais de 2 anos, 26,1% (12/46) realizaram no ano de
2009 e surpreendentemente apenas 17,4% (8/46) disseram ter feito neste ano.
Em relação ao número de parceiros no ano de 2009 69,6% (32/46) revelaram
ter tido apenas um, sendo que 15,2% (7/46) afirmaram não ter tido nenhum e outro grupo com
mesmo percentual 15,2% (7/46) divulgaram ter tido mais de um parceiro no ano passado.
Quanto à idade de início da vida sexual 65,2% (30/46) possuíam entre 15-20 anos e 23,9%
(11/46) tinham entre 10-14 anos (Tabela 2).
Tabela-2 Distribuição de acordo com possíveis fatores de risco para aquisição de HPV.
Fator de Risco
Número
%
Uso de Preservativo
Sim
As vezes
Não
19
16
11
41,3
34,8
23,9
Realização de PCCU
2010
2009
2008
+2 anos
08
12
10
16
17,4
26,1
21,7
34,8
Número de parceiros em 2009
0
1
+1
07
32
07
15,2
69,6
15,2
11
30
04
01
23,9
65,2
8,7
2,2
10-14
15-20
>20
Não informaram*
*Valor não considerado para cálculos estatísticos.
Coitarca
14
Durante as entrevistas quando questionadas sobre sintomatologia ginecológica
observou-se que apenas 26% (12/46) delas afirmaram não apresentar nenhum tipo de sintoma,
enquanto que 74% (34/46) queixaram-se de algum tipo de secreção vaginal e apesar dos
sintomas, nenhuma afirmou ter procurado o atendimento médico ginecológico para solucionar
o problema (Gráfico-01).
Gráfico-01: Distribuição de mulheres em relação aos sintomas ginecológicos apresentados no
momento da coleta.
3.3 Distribuição dos possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de
oncogênese cervical
De acordo com a distribuição de possíveis fatores de risco para a progressão da
infecção por HPV à carcinogênese cervical verificou-se que 58,7% (27/46) das participantes
apresentaram níveis de CD4+ entre 200-500 cels/µL de sangue, (preconizado pelo Ministério
da Saúde como valor intermediário ao desenvolvimento de doenças oportunistas), enquanto
que apenas 6,5% (3/46) apresentaram níveis menores que o referido. Em relação à carga viral
observou-se que 80,4% (37/46) das mulheres apresentaram níveis menores que o limite
mínimo aconselhável, segundo o Ministério da Saúde 10.000 cópias de RNA/mL de sangue,
enquanto que 2,2% (1/46) apresentaram níveis maiores que 100.000 cópias de RNA/ mL,
significando uma carga viral elevada.
No que se refere ao uso de anticoncepcionais (AC) 63,0% (29/46) das
participantes disseram não fazer uso, por outro lado 37,0% (17/46) afirmaram ter usado por
15
no mínimo 1 ano. A partir da avaliação sobre a presença de câncer familiar notou-se que
54,3% (25/46) das participantes possuíam algum tipo de câncer na família, enquanto que
43,5% (20/46) não reconheceram nenhum parente com histórico cancerígeno.
Em relação ao uso de cigarros 52,2% (24/46) declararam que nunca fumaram. Por
outro lado 32,6% (15/46) disseram que fumavam, porém com a descoberta do diagnóstico
positivo para HIV-1 pararam e apenas 15,2% (7/46) afirmaram ser fumantes (Tabela 3).
Tabela-3 Distribuição de acordo com possíveis fatores de risco para aquisição de
carcinogênese cervical.
Fator de Risco
Número
%
CD4 +
<200 cel/ µL
200-500 cel/ µL
>500 cel/ µL
Não informaram*
3
27
14
2
6,5
58,7
30,4
4,4
Carga Viral
<10 4cópias RNA/mL
104105cópiasRNA/mL
>10 5 cópias RNA/mL
Não informaram*
37
6
1
2
80,4
13,0
2,2
4,4
Utilização de AC
Não
Já usou
29
17
63,0
37,0
História de Câncer Familiar
Sim
Não
Não Informaram*
25
20
01
54,3
43,5
2,2
07
24
15
15,2
52,2
32,6
Sim
Nunca
Parou
*Valor não considerado para cálculos estatísticos.
Fumante
3.4 PREVALÊNCIA DO HPV
As amostras das mulheres portadoras de HIV participantes no presente trabalho
foram submetidas à biologia molecular com intuito de verificar a presença ou não do genoma
viral do HPV. O DNA extraído inicialmente foi testado para o gene MDR-1 presente em todo
DNA humano com intuito de controle de qualidade evitando assim falsos negativos, após esse
controle e com todas as amostras apresentando DNA humano foi realizada a reação específica
16
para HPV. Das 46 amostras testadas, observou-se que 28,26% (13/46) foram positivas para
HPV(Gráfico-2).
Gráfico-02: Distribuição de amostras positivas e negativas para HPV de acordo com o
resultado da Biologia Molecular.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística das informações obtidas no questionário epidemiológico foi
feita a partir do programa BioEstat 5.0 e empregando o teste Exato de Fisher, levou-se em
consideração resultados com p≤0.05 como sendo significativo. A análise do perfil sócioepidemiológico demonstrou que, a renda familiar (1-2 salários) e o número de gestações (0-1)
são fatores que se relacionam com a HPV. (Tabela 4).
17
Tabela-4 Distribuição do HPV de acordo com o perfil sócio-epidemiológicas das mulheres
portadoras do HIV, de Belém-PA, no período de Março a Outubro de 2010
Amostras
positivas
%
Amostras
Negativas
%
p
20-30
00
--
05
15,1
0,17
30-40
07
53,8
22
66,7
0,31
>40
06
46,2
06
18,2
0,06
13
100
33
100
1º grau incompleto
05
38,4
11
33,3
0,49
1º grau completo
01
7,7
03
9,1
0,68
2º grau incompleto
02
15,4
06
18,2
0,59
2º grau completo
04
30,8
10
30,3
0,61
3º grau
01
7,7
03
9,1
0,68
13
100
33
100
Casada/União Estável
05
38,4
21
63,7
0,11
Viúva
01
7,7
01
3,0
0,48
Solteira/Separada
07
53,9
11
33,3
0,17
13
100
33
100
0-1
1
7,6
13
39,4
0,03
2-3
6
46,2
13
39,4
0,46
>3
6
46,2
7
21,2
0,09
13
100
33
100
Perfil Sócioepidemiológico
Faixa Etária
TOTAL
Escolaridade
TOTAL
Estado Civil
TOTAL
Número de
Gestações
TOTAL
18
Renda Familiar
<1
03
23,1
04
12,1
0,22
1-2
04
30,8
23
69,7
0,05
>3
04
30,8
06
18,2
0,19
Não Informaram*
02
15,4
--
--
13
100
33
100
TOTAL
*Valor não considerado para cálculos estatísticos.
Em relação aos possíveis fatores de risco para aquisição de HPV a partir da
análise estatística foi possível verificar uma associação entre a realização do último exame de
preventivo com o vírus HPV (Tabela 5).
Tabela-5 Distribuição da infecção por HPV de acordo com possíveis fatores de risco.
Fator de Risco
Amostras
% Amostras
%
Positivas
Negativas
p
04
05
04
30,8
38,4
30,8
15
11
07
45,5
33,3
21,2
TOTAL
13
100
33
100
-15,4
38,4
46,2
100
08
10
05
10
33
24,3
30,3
15,1
30,3
100
0,05
0,25
0,09
0,24
TOTAL
00
02
05
06
13
03
08
02
23,1
61,5
15,4
04
24
05
12,1
72,8
15,1
0,30
0,34
0,63
13
100
33
100
04
07
01
01
30,8
53,8
7,7
7,7
07
23
03
--
21,2
69,7
9,1
--
TOTAL
13
*Valor não considerado para cálculos estatísticos.
100
33
100
Uso de Preservativo
Realização de PCCU
Sim
As vezes
Não
2010
2009
2008
+2 anos
Número de parceiros 0
1
em 2009
+1
TOTAL
Coitarca
10-14
15-20
>20
Não informaram*
0,28
0,49
0,37
0,31
0,35
0,70
19
Levando em consideração os prováveis fatores de risco para a progressão de
infecção pelo HPV à carcinogênese cervical foi possível a partir de análise estatística
considerar os níveis de linfócitos T CD4+ acima de 500 cels/µL como significativo para a
proteção destas mulheres à carcinogênese cervical (Tabela-6).
Tabela-6 Distribuição de acordo com possíveis fatores de risco para aquisição de oncogênese
cervical.
Fator de Risco
Amostras
% Amostras %
p
Positivas
Negativas
CD4 +
<200 cel/µL
200-500 cel/µL
>500 cel/µL
Não informaram*
TOTAL
02
09
01
01
13
15,3
69,3
7,7
7,7
100
01
18
13
01
33
3,0 0,17
54,6 0,21
39,4 0,04
3,0
--100
Carga Viral
<10 4cópias RNA/ML
104-105cópias RNA/mL
>10 5cópias RNA/mL
Não informaram*
TOTAL
09
03
00
01
13
69,3
23,0
--7,7
100
28
03
01
01
33
84,9 0,28
9,1 0,19
3,0 0,72
3,0
--100
Utilização de AC
Não
Já usou
TOTAL
08
05
13
61,5
38,5
100
21
12
33
63,7 0,57
36,3
100
História de Câncer
Familiar
Sim
Não
Não Informaram*
TOTAL
06
07
-13
46,2
53,8
-100
19
13
01
33
57,6 0,31
39,4
3,0
--100
Fumante
Sim
Nunca
Parou
02
06
05
15,3
46,2
38,5
05
18
10
15,1 0,63
54,6 0,51
30,3 0,42
TOTAL
*Valor não considerado para cálculos estatísticos.
Em relação à sintomatologia ginecológica apresentada pelas participantes, após a
biologia molecular verificou-se que 84,6% (11/13) das mulheres positivas para HPV,
possuíam algum tipo de secreção vaginal e somente 15,4% (2/13) afirmaram ser
assintomáticas (Gráfico- 03). Sendo que novamente a secreção mais freqüente foi a referida
com aspecto Branco-leitosa.
20
Gráfico-03: Distribuição de mulheres sintomáticas e assintomáticas.
As presentes participantes constituíam uma população conhecidamente de
mulheres HIV positiva e que fazem tratamento ou no HUJBB ou na URE-DIPE. Observamos
que todas as mulheres tratadas no HUJBB (16/16) e que mais da metade das pacientes da
URE-DIPE (20/30) fazem uso de algum tratamento antiretroviral (TARV) (Gráfico-4).
Gráfico-04: Distribuição de TARV a partir das pacientes examinadas e de seus locais de
tratamento.
21
4. DISCUSSÃO
A prevalência de infecção por HPV no presente trabalho foi de 28,26% o que
pode ser considerada baixa, uma vez que populações portadoras de HIV são conhecidamente
mais vulneráveis a este tipo de infecção tendo como principal base a imunossupressão
encontrada nessas pessoas. As prevalências encontradas em outros trabalhos utilizando a
mesma técnica e a mesma população gira em torno de 60% ou mais. Como exemplo podemos
citar o trabalho de Faria et al. (2008) onde eles encontram uma prevalência de 69,7% em seus
estudos com mulheres portadoras do HIV na cidade de Belo Horizonte- Brasil e o de
Entiauspe et al.( 2010) trabalhando com a mesma população no extremo sul do Brasil, onde
obtiveram prevalência de 76,3%.
Analisando os fatores sócio-epidemiológicos das mulheres participantes
observou-se que dois dos fatores (número de gestações e renda familiar) foram significativos
para aquisição de HPV. Em relação à idade o grupo mais predominante entre elas compreende
a faixa etária de 30-40 anos, com média de idade e mediana de 38,6 e 38 anos
respectivamente, estes achados concordam parcialmente com o de Moodley et at. (2009) que
encontraram uma mediana de 30 anos entre as mulheres soropositivas na África do Sul.
Embora as medianas sejam diferentes, ambos os trabalhos evidenciam que a as maiores taxas
de infecção por HPV encontram-se entre mulheres jovens e com vida sexual ativa.
Em se tratando de escolaridade observamos que esta variável não foi significativa
para a aquisição de HPV, embora possa ser observada a presença de infecções pelo HPV em
todos os níveis escolares, gerando certa preocupação decorrente do grau de disseminação
deste vírus na população estudada, este fato sugeriu que a falta de informações a cerca do
HPV ainda permanece em todas as faixas de escolaridade apesar das maciças propagandas e
dos incentivos governamentais à realização da detecção e prevenção de forma gratuita do
câncer cervical, através do programa nacional de controle do câncer de colo do útero, todavia
estes resultados são semelhante ao encontrado por Desruisseau et al. (2009) onde em seu
estudo com mulheres férteis portadoras do HIV e negativas de Camarões (África), também
não observaram nenhuma associação entre grau de escolaridade e obtenção de infecções por
HPV.
Ao avaliar o estado civil, detalhou-se em categorias: casadas/união estável,
viúvas, solteiras/separadas e foi verificado que a maioria das mulheres infectadas pelo
papillomavirus são solteiras/separadas. Estes resultados divergem dos encontrados por
Campos et al.(2005) em seus estudos com mulheres HIV positivas de Belo Horizonte- Brasil,
22
uma vez que esta variável apresenta-se significativa na referida população, o autor sugere que
pelo fato de serem solteiras/separadas apresentam uma maior diversidade de parceiros
deixando-as mais propensas a contraírem infecções pelo HPV, é possível sugerir que o
tamanho amostral possa ter influenciado na análise desta variável.
Ao observar o número de gestações conferiu-se que as mulheres participantes do
presente trabalho apresentam em sua maioria de duas a três gestações e este grupo juntamente
com o grupo de mulheres que apresentaram mais de três gestações foram os predominantes
entre as amostras positivas para HPV, a partir desses dados pode-se inferir certo desvio dessa
população à realidade nacional que segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde,
realizada pelo ministério da saúde em 2006 é de 1,8 filhos por mulher, deste modo ao
verificarmos esta variável observamos uma associação entre ela e o vírus HPV.
A partir da análise se deduziu que mulheres apresentando de zero a uma gestação
estariam mais protegidas contra infecções por HPV do que aquelas que apresentam maiores
números de gestações, uma vez que muitos autores sugerem que múltiplas paridades podem
ser fatores de risco para aquisição de HPV principalmente em mulheres HIV positivas, esta
associação estaria relacionada aos hormônios endógenos causando inversão da JEC e/ou dano
tecidual e/ou a inflamação resultante de partos; muito embora esse mecanismo ainda não
esteja totalmente esclarecido, estes achados são similares aos encontrados por Anastos et al.
(2010) em seu estudo com mulheres em Ruanda e com Marana et al. (1999) trabalhando com
uma população da cidade São Paulo-Brasil, onde eles afirmam que o número de gestação não
somente é um fator de risco a aquisição de HPV como também é um fator de risco a recindiva
de lesões causadas por HPV.
Quando verificada a renda familiar observou-se que entre as mulheres negativas
para HPV a renda predominante foi de 1-2 salários mínimos enquanto que na população
positiva para HPV prevaleceu este grupo de mulheres juntamente com as que afirmaram
receber mais de três salários. Através da análise estatística a renda familiar de 1-2 salários
mínimos apresentou-se significativa para a obtenção do HPV, sugerindo que mulheres com
salários baixos estão mais propensas a infecção, provavelmente pelas circunstâncias de vida
das quais elas se encontram: com dificuldades de assistência médica, pouco acesso a
medicamentos ou possivelmente a falta de diversas informações como a necessidade do uso
de preservativos, a realização de exames periódicos principalmente o preventivo. Em contra
partida, quando analisamos o grupo de mulheres que recebiam salários menores que o mínimo
não se obteve nenhuma significância desta variável com infecções causadas por HPV e para
23
essa divergência de resultados, sugeri-se que o pequeno número de mulheres que recebem
menos que um salário mínimo teria comprometido a análise desta variável.
Em se tratando de possíveis fatores de risco para aquisição do vírus HPV
encontrou-se apenas uma variável significativa: Realização do último pccu. Ao analisar o uso
de preservativo verificou-se que boa parte delas afirma usar sempre, muito embora este uso só
tenha aumentado depois da descoberta do HIV-1, uma vez que todas elas afirmam ter entrado
em contato com o HIV-1 pela transmissão sexual a partir de seus cônjuges ou parceiros.
Verificando os dados obtidos notou-se que a maior prevalência de HPV
encontrava-se entre as mulheres que declararam usar apenas às vezes o preservativo, enquanto
que a maior porcentagem de amostras negativas pertencia a mulheres que afirmaram usar
sempre, embora essa variável não tenha demonstrado significância no presente trabalho e
apesar de evidenciar uma maior “proteção” das mulheres que sempre utilizam a camisinha, é
de suma importância destacar a necessidade de empregar a prática do uso deste preservativo
nas relações sexuais principalmente de mulheres portadoras do HIV, visando no mínimo a não
propagação do respectivo vírus, de qualquer forma, estes resultados são similares ao
encontrado por Gonçalves et al.(2008) onde eles também não fazem nenhuma associação com
o uso de preservativos e a presença de HPV no seu trabalho com mulheres brasileiras
portadoras do HIV.
Quando questionadas a cerca da realização do teste de Papanicolaou
(“preventivo”) pelo menos uma vez na vida todas as participantes responderam positivamente,
muito embora a maioria tenha feito há dois anos ou mais. Significando certo descuido, por um
lado pela falta de informação sobre a importância deste exame como forma de triagem para o
diagnóstico de HPV, por outro pelas inúmeras dificuldades físicas, financeiras que muitas
vezes as impedem de procurar uma assistência ginecológica.
Embora o exame de Papanicolaou não seja o método mais indicado para a
detecção do HPV necessitando sempre de um exame mais sensível como a captura híbrida ou
a biologia molecular, este exame ainda continua sendo o método de primeira escolha para a
triagem do HPV. E ao fazer a análise do último exame realizado pela população do presente
trabalho notou-se que as mulheres apresentando o último exame realizado no ano de 2010
demonstraram uma significância em relação às outras mulheres, sendo possível sugerir que o
exame de Papanicolaou desempenha um papel protetor contra infecções por HPV, ressaltando
que todas as participantes que realizaram o último exame neste ano não apresentaram o vírus.
Estes resultados são divergentes dos encontrados por Rama et al.(2008), onde em seu estudo
24
com mulheres da cidade de Campinas- São Paulo (Brasil) não encontram nenhuma relação
com os últimos exames de Papanicolaou e infecções por HPV.
Outra variável analisada foi o número de parceiros no último ano. Observou-se
que a maioria das participantes relatou ter tido apenas um parceiro e estes resultados são
equivalentes se tratando de uma população em sua maioria de casada/união estável. Porém
verificou-se que as maiores porcentagens de amostras positivas se enquadram dentro deste
mesmo grupo de mulheres. Para este acontecimento é possível sugerir que este grupo
apresentou mais amostras positivas muito provavelmente por apresentar maior quantidade de
mulheres em relação aos outros dois grupos, nossos achados são semelhantes aos encontrados
por Corrêa et al.(2008) que também não fez nenhuma associação com o número de parceiros
e a aquisição de infecções pelo HPV.
Em relação a coitarca verificamos que a mediana foi 16 anos entre as
participantes, nossos achados concordam parcialmente com os de Campos et al.(2005) que
encontram uma mediana de 18 anos entre as mulheres soropositivas estudas porém também
não foi possível fazer nenhuma associação entre esta variável e a presença de HPV no colo do
útero.
Ao verificarmos a contagem de linfócitos T CD4 + e a Carga Viral das
participantes como prováveis fatores de risco ao câncer cervical observou-se que a maioria
delas apresentava uma contagem de linfócitos T CD4+ maior que 200 cels/µL de sangue e
uma carga viral abaixo do limite mínimo. Esses dados sugerem que a grande maioria
encontra-se com uma imunidade dentro dos padrões aceitáveis uma vez que a carga viral
encontrava-se baixa, além da maioria delas estarem fazendo uso de algum tipo de TARV.
Apesar da carga viral não ter apresentado valores significativos e o níveis de
CD4+ sim, muitos trabalhos têm demonstrado que eles são importantes indicadores para uma
possível progressão ao câncer cervical, é o que afirma Palefsky et al.(1999) no seu trabalho ao
se referir a contagem de células T CD4 + menor que 200 cels/µL de sangue e uma carga viral
maior que 20.000 cópias/mL, segundo o autor ambos os parâmetros seriam importantes para a
ativação e replicação do HPV.
Por outro lado existem trabalhos como o de Levi et al.(2002) o qual não fazem
nenhuma associação de câncer cervical com os níveis de linfócitos T CD4+ e carga viral,
segundo o autor essa não associação se daria pelo uso de TARV que tem como objetivo
baixar a carga viral das portadoras de HIV, resultando em uma maior imunidade e com isso
evitando a progressão do HPV à câncer cervical, os resultados do presente trabalho
concordam parcialmente com ambos os autores uma vez que foi significativo níveis de
25
linfócitos T CD4 + maiores que 500 cel/µL, sugerindo que valores elevados destes linfócitos
estariam desempenhando um papel protetor contra a carcinogênese e fazendo desta variável
uma característica importante para análise de câncer cervical em mulheres HIV positivas. A
partir desse resultado e, levando em consideração que mais de 60% das mulheres fazem uso
de algum tipo de TARV, pode-se levantar a hipótese de possíveis benefícios destes
medicamentos não somente para controle do HIV como também no auxílio a prevenção de
câncer cervical em mulheres HIV positivas com a infecção pelo HPV, para isso estudos mais
específicos devem ser realizados.
Em se tratando de uso de AC orais verificou-se que boa parte das mulheres nunca
usou, embora seja destacável a quantidade de participantes que afirmaram terem usado por
mais de um ano. Ao analisar esta variável é preciso ter cautela, pois muitos artigos na
literatura fazem associação do uso de AC orais com o câncer cervical, muito embora seu uso
por menos de cinco anos parece não elevar o risco para a carcinogênese. Desse modo
verificamos que nossos resultados são similares aos encontrados por Deacon et al.(2000) que
não observou nenhuma associação no uso de AC orais por mais de oito anos na população
estudada, ressalta-se que sua população era constituída de mulheres em geral de Manchester –
Inglaterra. Nossos achados também são semelhantes aos encontrados por Rezza et al.(1998)
onde utilizando uma população de risco para infecções por HIV também não encontrou
nenhuma associação expressiva.
Quando analisado o histórico de câncer familiar observou-se que mais da metade
das participantes afirmaram ter câncer na família, enquanto a outra parte afirmou não ter. Já
entre as mulheres positivas para HPV prevaleceu o grupo constituído por mulheres com
ausência de câncer familiar. Apesar da predisposição ao desenvolvimento de um câncer ser
hereditário e buscando encontrar alguma relação entre esta variável e uma provável
carcinogênese, verificou-se que não houve nenhuma associação desta variável dentro da
população estudada no presente trabalho.
Ao avaliar o uso de cigarros pelas participantes notou-se que quase metade delas
nunca fumou e que uma destacável parcela fumava antes de conhecerem o diagnóstico
positivo para HIV e que depois pararam, devidamente por terem sido conscientizadas que o
fumo juntamente com o HIV baixaria muito suas defesas imunológicas e que o alojamento de
doenças seria muito mais promissor. Embora não tenha sido significativo o uso de cigarros
para a progressão ao câncer cervical, esta variável tem sido bastante mencionada na literatura
como um importante fator de risco, como exemplo, pode ser citado o trabalho de Haverkos et
al.(2003) o qual levou em consideração para a sua análise a exposição, idade de início,
26
período e frequência de consumo de cigarros, sendo assim nossos resultados são divergentes
dos encontrados pelo referido autor e a partir dos dados obtidos sugere-se que devido a
distribuição equilibrada das mulheres tanto entre os três
grupos (fumam/nunca
fumaram/pararam) como entre as amostras positivas para HPV, possivelmente este
acontecimento possa ter diluído qualquer possibilidade de valores significativos quando
analisada detalhadamente esta variável .
5. CONCLUSÕES
- A prevalência de infecções pelo HPV em mulheres portadoras do HIV da cidade
de Belém-Pa foi considerada baixa (28,3%) em relação a outros estudos que utilizaram
populações de mulheres portadoras do HIV-1 no Brasil.
-A prevalência de infecções por HPV foi maior nas mulheres com baixa renda
familiar e menor naquelas que apresentaram pouco número de gestações, último preventivo
no ano de 2010 e elevados níveis de linfócitos T CD4+.
- A sintomatologia ginecológica mais frequente entre as mulheres do presente
trabalho foi a secreção com aspecto Branco-Leitosa.
27
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31
VILLA, L.L. Prophylactic HPV vaccines: reducing the burden of HPV-related diseases.
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WALBOOMERS, J.M., JACOBS, M.V., MANOS, M.M. Human papillomavirus is a
necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol, 189: 12-9, 1999.
WEAVER, B.A. Epidemiology and natural history of genital human papillomavirus infection.
J Am Osteopath Assoc. 106(3 Suppl 1):S2-8, 2006.
32
ANEXO 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
LABORATÓRIO DE VIROLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidada a participar de da pesquisa: PREVALÊNCIA DE INFECÇÃO POR PAPILOMAVIRUS
HUMANO (HPV) GENITAL EM MULHERES PORTADORAS E NÃO PORTADORAS DO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV-1) NO MUNICÍPIO DE BELÉM, PARÁ que será desenvolvida no Laboratório de
Virologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará.
Para que eu decida em participar ou não da pesquisa me foram prestadas as seguintes informações:
•
O pesquisador responsável: O Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado, Biomédico, Professor Adjunto da UFPA.
Que estará disponível para maiores informações no Laboratório de Virologia, localizado na Rua Augusto Corrêa nº1 – Guamá,
Fone/Fax: (91) 3201-7587.
•
O objetivo da pesquisa: Detectar a ocorrência de tipos de HPV em raspado cervical e espécime anal de mulheres
portadoras e não portadoras do HIV na cidade de Belém, Pará.
•
Os riscos dessa pesquisa: Não oferece riscos biológicos, porque as práticas são de uso rotineiro. Uma pequena
quantidade de secreção cervical e tecido anal serão coletados e, posteriormente armazenados no Laboratório de Virologia da
UFPA para pesquisas futuras, caso seja permitido pelo participante. Serão utilizados materiais esterilizados descartáveis, como
“bico-de-pato”, escovas endocervicais e swab de algodão, não oferecendo risco de contaminação para a participante. No entanto,
algum desconforto pode ocorrer durante a realização da coleta (em virtude de nervosismo ou ansiedade) que será minimizado com
as informações e esclarecimentos dados a respeito do exame. Toda nova pesquisa com material estocado será submetida à
aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em
contato com o comitê de ética em pesquisa (CEP) - Rua dos Mundurucus, 4487 FONE: 32016652 – email: [email protected].
•
Os benefícios: Este trabalho será convertido em benefício para as participantes no sentido de viabilizar um suporte de
exames, materiais e insumos para a coleta de material, uma vez que o material utilizado é de total responsabilidade do pesquisador.
A coleta obedecerá a todos os critérios de qualidade estabelecidos pelo Ministério da Saúde, além do fornecimento de informações
as participantes a respeito dos cuidados em relação à prevenção e tratamento da infecção pelo HPV. Será disponibilizado o
resultado da biologia molecular do HPV, que não é oferecido pela rede de saúde pública. O benefício Social é a melhor
compreensão da distribuição do HPV em portadoras do HIV e não portadoras, facilitando a elaboração de políticas públicas como
serviços de apoio e diagnóstico para as mulheres.
•
Direitos dos participantes: Ninguém é obrigado a participar da pesquisa, assim como qualquer participante poderá
deixar a pesquisa no momento em que quiser, pois não haverá prejuízo pessoal por esta causa. A participação na pesquisa é
sigilosa, isto significa que, somente os pesquisadores ficarão sabendo de sua participação. Os dados utilizados na pesquisa terão
uso exclusivo neste trabalho, sem a identificação individual do participante. A participante assinará este termo de participação em
duas vias, sendo uma para o seu dispor em caso de dúvidas referentes à pesquisa e sobre o pesquisador.
•
Material de coleta: será coletada uma amostra de sangue (10 ml) para realização do teste sorológico anti-HIV e
contagem de linfócito T CD4+ e linfócitos T CD8+). Serão, também, coletadas duas amostras de raspado cervical, sendo uma
destinada à análise citológica para o rastreio do câncer de colo do útero e outra destinada à biologia molecular do HPV. E,
finalmente será coletada uma amostra de swab anal destinada à biologia molecular do HPV.
•
Auxílio Financeiro: Não há despesas pessoais às participantes, assim como também esta pesquisa não oferece
qualquer possibilidade de ajuda financeira às voluntárias que participarem do estudo.
Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto perfeitamente esclarecida acerca do conteúdo da
mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito participar da pesquisa cooperando
com a coleta de material para exame, permitindo que o mesmo seja armazenado para pesquisas futuras. Belém, ____/____/____.
Assinatura da participante
Prontuário:__________
Protocolo:_________
33
ANEXO 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
LABORATÓRIO DE VIROLOGIA
Sangue total Nº____________
DATA DA COLETA:______________
Lâmina cervical Nº______________
Raspado cervical N°_____________
PRONTUÁRIO : _______________
Swab anal N°___________
QUESTIONÁRIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO
1. IDENTIFICAÇÃO:
NOME:____________________________________________________________IDADE:______________
NATURALIDADE:__________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________TELEFONE:________________
ESTADO CIVIL:
( ) SOLTEIRA ( ) CASADA ( ) SEPARADA ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( ) VIÚVA
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO:________________________________________
ESCOLARIDADE:
( ) ANALFABETA
( ) 1º GRAU COMPLETO
( ) 1º GRAU INCOMPLETO
( ) 2º GRAU COMPLETO
( ) 3° GRAU COMPLETO
( ) 2º GRAU INCOMPLETO
( ) 3º GRAU INCOMPLETO
RENDA FAMILIAR:
( ) MENOS DE 1 SALÁRIO MÍNIMO
( ) DE 1 A 2 SALÁRIOS MÍNIMOS
( ) DE 3 A 5 SALÁRIOS MÍNIMOS
( ) MAIS DE 5 SALÁRIOS MÍNIMOS
2. ANAMNESE
MENARCA:_______ANOS
Dia da Última Menstruação (DUM):______________
MENOPAUSA: ( ) NÃO
( ) SIM, Há Quanto Tempo:________________
REPOSIÇÃO HORMONAL : ( ) NÃO
( ) SIM, Há Quanto Tempo:____________
CICLO MENSTRUAL: ( ) REGULAR
( ) IRREGULAR
DURAÇÃO: _______DIAS
FLUXO MENSTRUAL: ( ) POUCO
( ) MÉDIO/NORMAL
( ) ABUNDANTE
CÓLICA MENSTRUAL: ( ) NÃO
( ) SIM
USO DE ANTICONCEPCIONAL: ( ) NÃO ( ) SIM
( ) JÁ USOU, Período:______________
OUTROS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS: ( ) NÃO ( ) SIM, Qual: ____________________
Nº DE GESTAÇÃO:____ Nº DE PARTOS NORMAIS/CIRÚRGICO___/___
ABORTO:______
JÁ FEZ PREVENTIVO: ( ) NÃO ( ) SIM, Data do Último:_________ ONDE:_____________
DIABÉTICO: ( ) NÃO
( ) SIM, Há Quanto Tempo:______________
FAZ USO CONTÍNUO DE MEDICAMENTO (USO DIÁRIO): ( ) NÃO
( ) SIM,
Qual Medicamento:_____________________
FUMANTE: ( ) NUNCA ( ) PAROU, Quando:________ ( ) SIM, Há Quanto Tempo:__________
ETILISTA: ( ) NUNCA
( ) PAROU, Quando:________ ( ) SIM, Há Quanto Tempo?__________
USO DE DROGAS: ( ) NÃO ( ) SIM, Qual/Há Quanto tempo:_________________________________
34
CÂNCER NA FAMÍLIA: ( ) NÃO ( ) SIM, Quem/Qual Tipo:________________________________
JÁ TEVE CÂNCER: ( ) NÃO ( ) SIM, Qual:_____________________________________________
JÁ FEZ RADIOTERAPIA: ( ) NÃO ( ) SIM, Quando:___________ ÓRGÃO:__________________
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: ( ) NÃO ( ) SIM, Qual:_________________________________
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA: ( ) NÃO ( ) SIM, Há quanto tempo:__________________________
JÁ TEVE ALGUMA DST: ( ) NÃO ( ) SIM, Qual(is):______________________________________
JÁ TEVE HEPATITE: ( ) NÃO
( ) SIM, Qual:__________________________________________
SOROLOGIA PARA HIV: ( ) NEGATIVO
( ) POSITIVO, Data do Diagnóstico: _____________
SABE DE QUEM PEGOU: ( ) NÃO ( ) SIM, Quem:________________________ (marido, namorado, etc.)
Prontuário da paciente (HUJBB/URE DIPE):
CARGA VIRAL: __________________DATA:___________________
LIN. T CD4+:___________TCD8+:__________T CD4+/ CD8+:_______________DATA:_____________
Laboratório de Virologia (UFPA):
CARGA VIRAL: __________________DATA:___________________
LIN. T CD4+:___________TCD8+:__________T CD4+/ CD8+:_______________DATA:_____________
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL (TARV): INÍCIO:____________________QUAL E QUANTIDADE TOMA
ATUALMENTE:
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. COMPORTAMENTO SEXUAL
COITARCA:_______ANOS
TEM VIDA SEXUALMENTE ATIVA: ( )NÃO ( ) SIM, Há Quanto Tempo:________________
HISTÓRICO DE MÚLTIPLOS PARCEIROS: ( ) NÃO ( ) SIM
USAVA PRESERVATIVO: ( ) SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) NUNCA
Nº DE PARCEIROS NO ÚLTIMO ANO (2009):__________
ATUALMENTE POSSUI PARCEIRO FIXO: ( ) NÃO ( ) SIM, Quem:____________________
ORIENTAÇÃO SEXUAL: ( ) HETEROSSEXUAL
( ) HOMOSSEXUAL ( ) BISSEXUAL
CARACTERÍSTICAS DO(S) PARCEIRO(S):
( ) USUÁRIO DE DROGAS NÃO EDOVENOSAS:________________________
( ) USUÁRIO DE DROGAS ENDOVENOSAS:____________________________
( ) PORTADOR DE HIV
SEXO COM PARCEIROS DE OUTRO ESTADO: ( ) NÃO ( ) SIM, Qual:___________
SEXO COM PARCEIROS DE OUTRO PAÍS: ( ) NÃO ( ) SIM, Qual:___________
USA PRESERVATIVO ATUALMENTE: ( ) SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) NUNCA
SUA ULTIMA RELAÇÃO SEXUAL FOI COM CAMISINHA: ( ) NÃO
( ) SIM
PRÁTICA DE SEXO ANAL: ( ) NÃO
( ) SIM
USA PRESERVATIVO DURANTE O SEXO ANAL: ( ) NÃO
( ) SIM
FREQUÊNCIA DE SEXO ANAL: _________vezes/ mês
PRÁTICA DE SEXO ORAL: ( ) NÃO
( ) SIM
USA PRESERVATIVO DURANTE O SEXO ORAL: ( ) NÃO
( ) SIM
4. SINTOMATOLOGIA ANAL
VERRUGAS ANAIS: ( ) NÃO
( ) SIM
PRURIDO/COCEIRA ANAL: ( ) NÃO
( ) SIM
DOR: ( ) NÃO ( ) SIM
SANGRAMENTO: ( ) NÃO
( ) SIM
PARCEIROS COM SINTOMAS: ( ) NÃO
( ) SIM, Qual:__________________________
HISTÓRICO DE LESÃO BENIGNA ANAL:
35
( ) FÍSTULA
( ) FISSURA
( ) ABCESSO ( ) HEMORRÓIDA
5. SINTOMATOLOGIA GINECOLÓGICA
CORRIMENTO (SECREÇÃO) VAGINAL: ( ) NÃO
( ) SIM
QUANTIDADE: ( ) POUCO
( ) MÉDIA
( ) ABUNDANTE
COR: ( ) AMARELO OURO
( ) AMARELO CLARO ( ) ACINZENTADO ( ) BRANCO LEITOSO
ODOR FÉTIDO: ( ) NÃO
( ) SIM
VERRUGAS GENITAIS: ( ) NÃO
( ) SIM
ARDÊNCIA AO URINAR: ( ) NÃO
( ) SIM
PRURIDO/COCEIRA: ( ) NÃO
( ) SIM
DISPAREUNIA (DOR GENITAL DURANTE O ATO SEXUAL): ( ) NÃO ( ) SIM
SANGRAMENTO FORA DO CICLO MENSTRUAL: ( ) NÃO
( ) SIM
PARCEIROS COM SINTOMAS: ( ) NÃO ( )SIM, Qual:__________________________
ASPECTO DO COLO ÚTERO
DESCREVER:
COLO EM FENDA/PUNTIFORME
CENTRALIZADO/LATERALIZADO
FORMA:
COR:
LOCALIZAÇÃO
( ) GLOBOSO
( ) ROSADO
( ) ANTERIOR
( ) CÔNICO
( ) HIPEREMIADO
( ) POSTERIOR
( ) PROTUSO
( ) PÁLIDO
( ) DIREITA
( ) ESQUERDA
SECREÇÃO
ALTERAÇÕES
PAREDE VAGINAL
( ) BRANCO LEITOSO
( ) ECTOPIA
DESCREVER ASPECTO/COR
( ) PURULENTO
( ) PROLAPSO DE COLO
( ) AMARELADO
( ) VERRUGAS
( ) OUTRO:
____________________________
( ) ESCASSA
( ) ABUNDANTE
( ) NORMAL
OBSERVAÇÕES DA COLETA:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
RESPONSÁVEL PELA ENTREVISTA:____________________________________________
RESPONSÁVEL PELA COLETA DE PCCU:____________________________________________
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