e4 fl19 análise da força muscular dos flexores

ANÁLISE DA FORÇA MUSCULAR DOS FLEXORES PLANTARES E MARCHA
EM MULHERES COM INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
Regina Márcia Faria de Moura1
Andréa de Jesus Lopes2
Amanda Alves Garcia3
Andrezza Veiga Lima3
Flávia de Castro Salgado3
RESUMO: As alterações relacionadas à disfunção da bomba muscular da panturrilha
presentes em pacientes com Insuficiência Venosa Crônica (IVC) podem gerar
importantes prejuízos no desempenho de atividades funcionais como a marcha. O
objetivo do trabalho foi analisar a força muscular dos flexores plantares e a marcha em
mulheres com IVC. Foi realizada mensuração da força muscular dos flexores plantares e
análise dos parâmetros espaciais e temporais da marcha em 10 pacientes com IVC.
Nove pacientes apresentaram fraqueza dos flexores plantares em pelo menos uma das
pernas. Os valores médios do comprimento do passo, passada e velocidade da marcha
foram respectivamente 50,9cm, 102,5cm e 0,91m/s e foram inferiores aos dados
encontrados na literatura. Novos estudos com casuística maior são necessários para
melhor compreensão das alterações apresentadas por esta população.
Palavras chave: Insuficiência Venosa, marcha, força muscular, funcionalidade.
1
Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Newton Paiva, Doutora em
Ciências da Reabilitação/UFMG
2
Docente e Coordenadora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Newton
Paiva, Mestre em Ciências da Reabilitação/UFMG
3
Fisioterapeutas graduadas no Centro Universitário Newton Paiva
INTRODUÇÃO
A Insuficiência Venosa Crônica (IVC) de membros inferiores é uma
disfunção no sistema venoso decorrente à hipertensão venosa, a qual é causada por
incompetência valvular e/ou obstrução do fluxo venoso. Essa anormalidade venosa
pode ser congênita ou adquirida, podendo acometer tanto o sistema venoso superficial
como o profundo (BERGAN et al, 2006).
A classificação Clinical manifestations, Etiologic factors, Anatomic
distribuition of disease, Pathophysiologic findings (CEAP) foi desenvolvida em 1994,
com finalidade de favorecer a comunicação entre os profissionais e tem sido
amplamente utilizada para a avaliação da doença venosa. Ela classifica a doença quanto
às manifestações clínicas, etiologia, localização e fisiopatologia. De acordo esta
classificação os sinais clínicos são categorizados em sete classes sendo: Classe C0 sinais de doença venosa não visíveis e não palpáveis; Classe C1 - telangectasias ou veias
reticulares; Classe C2 - veias varicosas; Classe C3 - edema; Classe C4 - alterações de
pele e tecido subcutâneo (4a – pigmentação ou eczema e 4b – lipodermatoesclerose ou
atrofia branca); Classe C5 - alterações de pele com úlcera cicatrizada e Classe C6 alterações de pele com úlcera ativa (EKLÖF et al, 2004).
Os sintomas da IVC incluem sensação de peso e dor em membros inferiores,
principalmente ao final do dia e alguns pacientes referem prurido associado (FRANÇA
& TAVARES, 2003). As manifestações clínicas são as telangectasias ou veias
reticulares, veias varicosas, edema, hiperpigmentação, eczema, lipodermatoesclerose ou
atrofia branca, erisipela, úlcera cicatrizada ou úlcera ativa. A ulceração é a complicação
mais grave da doença venosa e estima-se que cerca de 80% a 90% de todas as úlceras de
membros inferiores são causadas por disfunção venosa. Normalmente as úlceras
6
venosas se localizam na região do maléolo medial, mas podem aparecer em outras
regiões dos membros inferiores (NICOLAIDES, 2005; LIMA et al, 2002).
Para melhor compreensão da fisiopatologia da IVC é importante destacar a
função da bomba muscular da panturrilha. As veias da panturrilha, em associação com
os tecidos circundantes, formam esta unidade funcional que também é conhecida como
“coração periférico” (ORSTED, RADKE & GORST, 2001). A eficácia desta bomba
muscular depende da adequada movimentação da articulação talocrural, veias de
drenagem com válvulas competentes, integridade neural e grupos musculares
preservados. Estes atuando juntos fazem com que o sangue venoso seja transportado
para o coração de forma eficiente. Quando ocorre alguma falha em alguns dos
componentes da bomba muscular da panturrilha, há o desenvolvimento de um quadro de
hipertensão venosa (BERGAN et al, 2006).
Os mecanismos associados ao desenvolvimento da doença venosa ainda não
são bem conhecidos. Duas teorias tentam explicar estas alterações que ocorrem em
pacientes com IVC (FRANÇA & TAVARES, 2003). A primeira argumenta que a
pressão venosa elevada promove um aumento do tamanho do leito capilar e um
alargamento dos poros intersticiais, permitindo um extravasamento de fibrinogênio
através desses poros, o qual se polimeriza em fibrina. O depósito de fibrina leva à
formação de manguitos que interferem na difusão do oxigênio e nutrientes para os
tecidos circundantes, predispondo a formação de úlceras (FRANÇA & TAVARES,
2003).
A segunda teoria afirma que os leucócitos seriam seqüestrados na parede
endotelial do leito capilar exposto à pressão venosa elevada, entrando em contato com
moléculas de adesão intracelulares na parede capilar. As células seriam ativadas, e
ocorreria liberação de citocinas e radicais livres no leito venoso, o que levaria a uma
7
reação inflamatória, com lesão das válvulas venosas e do tecido adjacente, predispondo
à ulceração (FRANÇA & TAVARES, 2003).
A IVC está associada a fatores de risco como história prévia de trombose
venosa profunda, história pregressa de cirurgias, gestações, repouso prolongado no leito,
traumatismo, tabagismo, gênero feminino, períodos longos na posição sentada ou em
pé, uso de determinados medicamentos, como estrógenos, pelo seu potencial
trombogênico e obesidade (SILVA, 2002). Outros fatores como história prévia de
trauma nos membros inferiores, história de tromboflebite e história familiar são também
importantes fatores de risco para desenvolvimento de IVC (SCOTT et al, 1995).
O diagnóstico da IVC é eminentemente clínico. A avaliação deve incluir
pesquisa da história clínica e exame físico. É de grande importância pesquisar a queixa
e a duração dos sintomas, história da moléstia atual, hábitos de vida, profissão, história
de doenças anteriores, em especial trombose venosa, traumatismos prévios dos
membros inferiores e existência de doença varicosa. No exame físico, devem ser
observados os sintomas que freqüentemente se manifestam na IVC. O exame sempre
deve ser realizado com boa iluminação, com o paciente em pé, após alguns minutos de
ortostatismo. Exames complementares são utilizados para a confirmação do diagnóstico,
porém, na impossibilidade de realizá-los, o diagnóstico clínico é suficiente (FRANÇA
& TAVARES, 2003; SILVA, 2002).
A incidência da IVC aumenta com o avançar da idade, sendo mais alta a
partir da terceira década de vida. No Brasil, poucos são os estudos que avaliaram
incidência e prevalência da IVC. De acordo com estudo realizado com a população da
cidade de Botucatu (São Paulo), a prevalência da IVC entre as mulheres foi maior após
os 30 anos de idade; já nos homens, a prevalência foi maior após 70 anos. Neste mesmo
estudo, foi estimada uma prevalência de varizes em 35,5% da população e das formas
8
graves de IVC (úlcera aberta ou cicatrizada) em 1,5% da população (MAFFEI et al,
1986).
A doença venosa, além de ser causa de incapacidade é uma das mais
freqüentes doenças crônicas encontradas em todo o mundo representando importante
problema de ordem sócio-econômica (SILVA, 2002). Estudos têm demonstrado que a
IVC é um problema extremamente complexo com múltiplas manifestações clínicas
(BELCZAK et al, 2007; SCUDERI et al, 2002; SILVA, 2002; MAFFEI et al, 1986).
Pode afetar a produtividade no trabalho, gerando aposentadoria por invalidez, além de
restringir atividades de vida diária e lazer. Para muitos pacientes, a doença venosa
significa dor, perda da mobilidade funcional e piora da qualidade de vida (FRANÇA &
TAVARES, 2003; SILVA, 2002; MAFFEI et al, 1986).
Alterações associadas à disfunção da bomba muscular da panturrilha que
incluem a perda de força muscular dos flexores plantares e diminuição da Amplitude de
Movimento (ADM) de dorsiflexão e flexão plantar da articulação talocrural têm sido
investigadas na tentativa de elucidar os mecanismos envolvidos na falha deste efeito de
bombeamento e conseqüente favorecimento ao sistema circulatório (QIAO, LIU &
RAN, 2005; ORSTED, RADKE & GORST, 2001; BACK et al, 1995). Os mecanismos
responsáveis pela diminuição da força dos flexores plantares e pela diminuição da ADM
da articulação talocrural ainda não são bem conhecidos, porém sabe-se que tais
alterações podem gerar importantes prejuízos no desempenho de atividades funcionais
incluindo a marcha (VAN UDEN et al, 2005).
A avaliação dos parâmetros temporais e espaciais da marcha em pacientes
com IVC é um tema ainda pouco explorado, porém há indícios de que estes pacientes
apresentam alterações significativas (VAN UDEN et al, 2005). A marcha é a forma
mais comum de locomoção humana e para sua análise é necessário considerar as fases e
9
eventos que ocorrem ao longo do ciclo (PERRY, 2005; MAGEE et al, 2002). Para que a
marcha seja harmônica é necessário uma boa interação joelho-tornozelo-pé, ADM livre
principalmente da articulação talocrural, controle motor e um adequado suporte
muscular (PERRY, 2005; NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Para que o indivíduo apresente uma marcha eficiente é necessário, dentre
vários outros fatores, um adequado aparato muscular. Estima-se que a geração de força a
partir dos flexores plantares seja responsável por aproximadamente 75% da força
propulsora para marcha (PERRY, 2005; ORENDURFF et al, 2005; MAGEE et al, 2002).
Tal força tem relação direta com a capacidade de aceleração do corpo e consequentemente
a velocidade do movimento, contribuindo significativamente para a impulsão à frente e
desta forma influencia o tamanho do passo e passada (PERRY, 2005; ORENDURFF et al,
2005; MAGEE et al, 2002).
Os dados cinemáticos, cinéticos e de recrutamento muscular são relevantes
para a análise, mas para a funcionalidade da marcha é necessário analisar dados que
expressem a capacidade para locomoção. Nesse sentido, a velocidade da marcha tem sido
considerada o parâmetro que melhor representa a capacidade funcional da marcha
(CASTRO et al, 2000). Este parâmetro sofre influência da estatura do indivíduo e
portanto, apresenta relação com o tamanho do membro inferior, sexo, idade, mobilidade
articular e força muscular. Além disso, se relaciona diretamente com o tamanho do passo,
passada e cadência (MAGEE et al, 2002; NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Devido ao fato de existirem poucos estudos sobre as alterações físicas e
funcionais decorrentes da IVC, torna-se relevante discutir as alterações da força
muscular e as características da marcha nesta população pela sua importância clínica na
reabilitação.
10
OBJETIVO
Analisar a força muscular dos flexores plantares e os parâmetros temporais e espaciais
da marcha em mulheres com IVC.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de corte transversal exploratório que teve como
objetivo analisar a força muscular dos flexores plantares e a marcha em mulheres com
IVC.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro
Universitário Newton Paiva (CAAE - nº 0002.0.273.000-08) e antes da inclusão dos
indivíduos no estudo, estes foram informados sobre o propósito do mesmo e assinaram
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A seleção da amostra foi realizada por conveniência, sendo as participantes
encaminhadas para a participação neste estudo por profissionais da área. Foram
incluídos no estudo os participantes que preencheram os seguintes critérios: gênero
feminino, idade entre 18 e 59 anos, acometimento bilateral dos membros inferiores com
classificação clínica CEAP maior ou igual a 3, estar de acordo em participar do estudo e
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram excluídos do estudo os participantes que apresentaram pelo menos,
um dos seguintes parâmetros: seqüelas de doenças neurológicas agudas ou crônicas,
doenças cardiorrespiratórias ou metabólicas instáveis ou agudizadas, doença arterial
periférica (Índice tornozelo-braço menor que 0,9), diagnóstico médico de doenças
reumáticas e osteoarticulares, história prévia de fraturas em membros inferiores,
presença de linfedema em membros inferiores, cadeirantes e/ou acamados, déficit
11
cognitivo que impedisse o indivíduo de realizar os testes propostos, fazer uso de
dispositivo de auxílio à marcha, gravidez ou período menstrual.
Inicialmente foram coletados por meio de entrevista estruturada os dados
clínicos e sócio demográficos e em seguida as participantes foram avaliados quanto à
gravidade da IVC de acordo com a CEAP (EKLÖF et al, 2004).
Posteriormente, foi realizada a mensuração da força muscular dos flexores
plantares por meio do teste de força na posição ortostática. O paciente foi posicionado
de pé, apoiado sobre o membro a ser testado com joelho estendido, com dois dedos
apoiados sobre uma superfície rígida para manter o equilíbrio e foi instruído a levantar o
calcanhar afastando-o do chão consecutivamente durante 20 vezes através da amplitude
plena de flexão plantar. O examinador demonstrou ao paciente a elevação correta do
calcanhar e se posicionou de pé, com visão lateral do membro testado (HISLOP &
MONTGOMERY, 1996).
A graduação da força seguiu os seguintes critérios: grau 5 ou normal (o
paciente completa com sucesso um mínimo de 20 elevações do calcanhar através da
amplitude plena de movimento sem qualquer repouso entre as elevações e sem qualquer
fadiga), grau 4 ou bom (o paciente completa qualquer número de elevações corretas do
calcanhar entre 19 e 10 sem qualquer repouso entre as repetições e sem fadiga), grau 3
ou regular (o paciente completa entre 1 e 9 elevações do calcanhar corretamente sem
qualquer repouso ou fadiga e grau 2 + ou precário + (o paciente consegue apenas afastar
o calcanhar do assoalho e não consegue ficar apoiado nos artelhos para a posição
terminal do teste). Não existe grau 2 para a posição ereta. O grau 2 também pode ser
observado em decúbito dorsal com resistência manual e o grau 1 corresponde ao esboço
de contração visto no flexores plantares (HISLOP & MONTGOMERY, 1996).
12
A velocidade da marcha foi avaliada por meio de um teste, no qual o
paciente foi instruído a andar 14 metros no plano em uma velocidade habitual. Com o
objetivo de minimizar os efeitos da aceleração e desaceleração, foi considerada apenas a
medida de 10 metros centrais, desprezando os dois primeiros e os dois últimos metros.
O tempo gasto para percorrer a distância de 10 metros foi mensurado por um
cronômetro da marca Kenko. Foram realizadas três medidas e o valor considerado foi a
média entre elas (DEAN, 2001).
O comprimento do passo e da passada foram avaliados pelo teste de Boenig.
Para a realização deste teste foram colocadas espumas auto-colantes em formato de
triângulo na linha média de cada um dos pés dos indivíduos, sendo fixados no
calcanhar. As espumas foram embebidas em tinta guache de cores diferentes sendo a do
pé direito na cor vermelha e a do pé esquerdo na cor azul, enquanto o participante
estava assentado em uma cadeira. Feito isso, os sujeitos foram orientados a caminhar na
velocidade habitual por uma distância de 7,5 metros sobre um papel craft colocado
sobre o chão. Após essa etapa foram feitas as medidas do comprimento do passo e
passada das pernas direita e esquerda. Foram considerados apenas o passo direito e
esquerdo, e a passada direita e esquerda localizados centralmente (FIGURA 2)
(BOENIG, 1977).
Todas as etapas da pesquisa foram realizadas na Clínica Escola de
Fisioterapia do Centro Universitário Newton Paiva e cada medida foi realizada por um
mesmo examinador previamente treinado, sempre no mesmo horário do dia.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi feita análise descritiva e exploratória dos dados e os mesmos foram
expressos como média ± desvio padrão, valores mínimos e máximos e porcentagem. O
13
programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
for Windows® versão 16.0.
RESULTADOS
Foram avaliadas 10 mulheres com diagnóstico de IVC, sendo que oito
apresentavam classificação CEAP 5 em uma das pernas e as outras duas CEAP 3
bilateralmente. Quanto à localização das úlceras, já cicatrizadas, os locais relatados
pelas participantes foram a região perimaleolar, dorso do pé e região anterior e distal da
perna.
A maioria das participantes (60%) tinha no máximo sete anos de
escolaridade e uma renda mensal entre um e três salários mínimos. A doença associada
mais prevalente foi a hipertensão arterial sistêmica (80%). Com relação à história
familiar, 80% das participantes relataram casos de IVC na família e 40% relataram
cirurgias venosas prévias. Com relação à profissão/ocupação 30% eram do lar, 30%
domésticas, 20% vendedoras ambulantes, 10% auxiliar educacional e 10% comerciante.
As características clínicas e sócio-demográficas das participantes do estudo estão
listadas na TABELA 1.
Os principais sintomas relatados pelas voluntárias foram dor, dormência,
câimbras, coceira, sensação de peso, aumento da temperatura, queimação e inchaço nas
pernas.
A classificação CEAP, a força muscular dos flexores plantares, o
comprimento do passo e passada e velocidade da marcha das participantes estão
representados na TABELA 2.
14
DISCUSSÃO
Algumas das características clínicas e sócio-demográficas apresentadas
pelas participantes deste estudo são semelhantes à população descrita em outros artigos
(DANIELSSON et al, 2002; SCUDERI et al, 2002; MAFFEI et al, 1986). O sexo
feminino tem sido citado por diversos autores como sendo um fator de risco para
desenvolvimento da IVC. A maioria dos estudos epidemiológicos realizados com esta
população evidencia uma maior prevalência da IVC nos indivíduos do sexo feminino
em relação aos do sexo masculino (SCUDERI et al, 2002; MAFFEI et al, 1986). Neste
estudo as variáveis avaliadas, força muscular e marcha, também sofrem influência do
sexo. Portanto, optou-se por avaliar apenas indivíduos do sexo feminino, não só porque
constituem a maior parte da população acometida pela IVC, mas também na tentativa de
controlar tal influência nas variáveis avaliadas.
No presente estudo, 80% das participantes eram obesas. Tal característica é
considerada por diversos autores mais um fator de risco para o desenvolvimento ou
agravamento da doença venosa (BERGAN et al, 2006; DANIELSSON et al, 2002;
SCOTT et al, 1995). Danielsson et al consideram a obesidade como um importante
fator de risco para IVC, pela tendência desses indivíduos ao sedentarismo, o que pode
desencadear estase venosa e maior dificuldade de retorno venoso. Além disso, os
autores acreditam que o retorno venoso nos obesos também é comprometido devido ao
aumento da pressão intra-abdominal (DANIELSSON et al, 2002).
Além da obesidade, o relato da ocorrência de história familiar em 80% da
amostra e a faixa etária entre 41 e 59 anos, também se assemelhou aos dados
encontrados na literatura (SCUDERI et al, 2002; SCOOT et al, 1995; MAFFEI et al,
1986). Maffei et al e Scuderi et al em estudos de base populacional realizados no Brasil,
observaram que a prevalência da IVC aumenta proporcionalmente com o avançar da
15
idade, sendo mais freqüente entre mulheres, na faixa etária acima de 30 anos. Estes
autores também evidenciaram uma maior prevalência das formas mais graves da doença
em idades mais avançadas (SCUDERI et al, 2002; MAFFEI et al, 1986).
A literatura evidencia redução da força dos flexores plantares de indivíduos
com IVC o que implica na maioria das vezes em prejuízo da função da bomba muscular
da panturrilha (QIAO, LIU & RAN, 2005; LIMA et al, 2002; ORSTED, RADKE &
GORST, 2001; YANG, VANDONGEN & STACEY, 1999). Existem várias formas de
se avaliar a força muscular sendo o teste padrão ouro o dinamômetro isocinético. Tendo
em vista que este equipamento é pouco utilizado na prática clínica devido ao seu alto
custo e por requerer investimentos em treinamento específico do examinador, o teste
realizado neste estudo foi o teste de força muscular em ortostatismo. Trata-se de um
teste simples, que pode ser realizado em qualquer recinto e que fornece informações
úteis e confiáveis para direcionamento da abordagem terapêutica. No presente estudo
seis participantes apresentaram grau de força muscular 2+ (precário) e cinco
participantes apresentaram grau 3 (regular) em pelo menos uma das pernas,
evidenciando uma fraqueza dos flexores plantares, o que vai de encontro aos achados de
outros autores (QIAO, LIU & RAN, 2005; VAN UDEN et al, 2005; LIMA et al, 2002;
YANG, VANDONGEN & STACEY, 1999).
Existem algumas possíveis explicações para a ocorrência da fraqueza
muscular em indivíduos com IVC, porém os mecanismos causais relacionados a esta
perda ainda não são bem conhecidos. Taheri et al observaram por meio de biópsias dos
flexores plantares de portadores de IVC, três tipos de lesões morfológicas que
acometem o tecido muscular: atrofia das fibras tipo II, desnervação e anormalidades
miopáticas (notadas pela desnervação das fibras, inflamação e necrose com acúmulo
perivascular de linfócitos). A causa precisa da atrofia de fibras tipo II em indivíduos
16
com IVC ainda não está bem determinada, porém pode-se dizer, em parte, que está
relacionada ao desuso dos flexores plantares devido à dor e ao edema, que acabam por
restringir o movimento (TAHERI et al, 1984). Em um outro estudo conduzido por Qiao,
Liu & Ran foram observadas alterações em cortes histológicos dos flexores plantares de
pacientes com IVC. Foram evidenciadas atrofia das fibras musculares (tipo I e tipo II),
necrose celular e infiltração de células inflamatórias no tecido muscular (QIAO, LIU &
RAN, 2005).
Yang, Vandongen & Stacey, em um estudo transversal, investigaram as
alterações que ocorrem na força e na resistência dos flexores plantares em 49
indivíduos, média de idade de 68,5 anos, com úlcera venosa recentemente cicatrizadas
(até 3 meses antes do estudo), comparado com 20 indivíduos do grupo controle sem
IVC. Ambos os grupos foram submetidos à avaliação do sistema venoso pelo Duplex
Scan e da força e resistência dos flexores plantares pelo dinamômetro isocinético. O
grupo de indivíduos com IVC apresentou diminuição estatisticamente significativa da
força e da resistência dos flexores plantares quando comparado com o grupo controle.
Os autores sugerem a necessidade de avaliar se um programa de reabilitação que vise a
melhora da força muscular de flexores plantares pode ser benéfico para cicatrização de
úlceras venosas e prevenção da recorrência das mesmas e por acreditarem que os
flexores plantares são essenciais para uma adequada função da bomba muscular da
panturrilha (YANG, VANDONGEN & STACEY, 1999).
Uma adequada função da bomba muscular da panturrilha depende não só de
força muscular dos flexores plantares preservada, mas também da integridade da ADM
da articulação talocrural (ORSTED, RADKE, & GORST, 2001). Belczak et al (2007)
enfatizaram que a partir de CEAP 3 existe edema e que seguramente este fato também
contribui para a diminuição da mobilidade da articulação do tornozelo, instalando-se
17
assim um ciclo vicioso. A redução da ADM aumenta conforme o grau de severidade
clínica da IVC sugerindo que a hipertensão venosa seja uma das causas desta limitação.
(BELCZAK et al, 2007). Back et al (1995) verificaram que a ADM da articulação
talocrural foi reduzida significativamente no grupo de IVC comparado com os
indivíduos do grupo controle e que o edema no tornozelo, em conseqüência da
incompetência valvular pode causar movimentos reduzidos nesta articulação e
conseqüentemente, redução da função da bomba muscular da panturrilha.
Dix, Brooke & McColium (2003) realizaram um estudo transversal e
investigaram a relação entre a severidade clínica da IVC, a disfunção da bomba
muscular da panturrilha e ADM de tornozelo em 47 membros inferiores de 38
indivíduos adultos, com média de idade de 60,7 anos. O grupo controle foi composto de
11 membros inferiores sem IVC e o grupo com IVC foi composto de 36 membros
inferiores CEAP 2, 4, 5 e 6. A mensuração da ADM foi realizada pela goniometria e a
função da bomba muscular da panturrilha foi avaliada pela Pressão Venosa
Ambulatorial (PVA). Os pacientes apresentaram aumento da PVA de acordo com o
avançar da doença, ou seja, pacientes CEAP 2 apresentaram menores valores de PVA
do que os pacientes CEAP 6. Os membros inferiores com hipertensão venosa
apresentaram redução da ADM da articulação talocrural e prejuízo da função da bomba
muscular da panturrilha e estas alterações foram mais freqüentes nos indivíduos com
classificação CEAP mais avançada (DIX, BROOKE & MCCOLIUM, 2003). Outros
autores observaram também que a eficiência da bomba muscular da panturrilha depende
do funcionamento adequado das válvulas venosas, da contração dos flexores plantares,
da ADM livre da articulação talocrural e da fáscia muscular íntegra. Qualquer variação
neste sistema pode contribuir para a disfunção desta bomba. Concluíram, então, que
18
pacientes com IVC apresentam refluxo venoso, fraqueza dos flexores plantares e
disfunção da bomba muscular da panturrilha (QIAO, LIU & RAN, 2005).
Acredita-se que a falha da função da bomba muscular da panturrilha
apresentada por pacientes com IVC pode influenciar negativamente o desempenho da
marcha (VAN UDEN et al 2005). A velocidade da marcha é considerada como
parâmetro isolado, que melhor representa o desempenho da marcha. O teste de
velocidade da marcha é um dos indicadores da melhora na capacidade funcional, pois
com uma marcha mais veloz, o paciente se torna menos dependente e mais apto a
realizar as tarefas do dia-a-dia (CASTRO et al, 2000).
Oberg & Karsznia (1993) realizaram um estudo com o objetivo de
apresentar dados de referência para os parâmetros normais da marcha. A amostra foi
composta por 223 indivíduos saudáveis, 116 homens e 117 mulheres de 10 a 79 anos de
idade, que foram divididos em oito grupos de acordo com a faixa etária que variou de
10 a 79 anos). Foi realizada análise da marcha em um laboratório de marcha em um
corredor com 10 m de comprimento, através de um método de análise desenvolvido no
Laboratório de Biomecânica, na Universidade da Califórnia. Foram coletados
parâmetros básicos da marcha, como, velocidade e comprimento do passo. A média dos
valores da velocidade da marcha e do comprimento do passo para a população feminina
de 40 a 49 e 50 a 59 anos foram de 1,24m/s, 57,1cm e 1,10m/s, 53,cm, respectivamente
As médias dos valores da velocidade da marcha e do comprimento do passos
encontrados na amostra do presente estudo foram 0,91m/s e 50,9cm, respectivamente É
importante ressaltar que este estudo foi realizado com população sueca e a população
brasileira tem menor estatura e consequentemente menor comprimento de passo e
passada e menor velocidade da marcha (OBERG & KARSZNIA, 1993).
19
Analisando os valores encontrados neste estudo, observou-se que as
participantes apresentaram menores valores de velocidade de marcha (0,91m/s) se
comparado com a população feminina idosa com idade entre de 60 e 79 anos (1,07m/s)
avaliada no estudo de Castro et al (2000). Com isso vemos que os indivíduos com IVC,
provavelmente têm prejuízo no desempenho funcional para marcha, equivalente a
idosos acima de 80 anos.
Muitos estudos enfatizam as conseqüências da marcha patológica, porém as
pesquisas sobre os parâmetros de referências da velocidade, comprimento do passo e da
passada para a população com IVC ainda são escassos. Van Uden et al (2005)
realizaram um estudo de corte transversal onde analisaram e compararam a marcha e a
força dos flexores plantares de 15 indivíduos com IVC classificação clínica CEAP 5 e 6
e de 19 indivíduos saudáveis (grupo controle), com média de idade de 59,9 e 51,4 anos
respectivamente. Os pesquisadores utilizaram o sistema de análise de marcha
GAITRite. Este sistema, considerado padrão ouro, consiste de um tapete de seis metros
de comprimento com presença de sensores de pressão que avalia os parâmetros
espaciais e temporais da marcha. Realizaram também o hell-rise test para avaliar a força
e resistência dos flexores plantares que consiste registrar o número total de flexões
plantares realizadas pelo indivíduo em apoio unipodal. Os indivíduos com IVC tiveram
valores de velocidade de marcha significativamente menores (1,25m/s ± 0,31) se
comparado com o grupo controle (1,44m/s ± 0,15) (p=0,039). Não foi observado
diferença estatisticamente significativa dos valores do comprimento do passo (69,13cm)
(p=0,213) e comprimento da passada (138,56cm) (p=0,220) dos indivíduos com IVC
comparado com o grupo controle (74,24cm e 148,59cm respectivamente). O número
médio de flexões plantares no grupo de pacientes com IVC (14.6 ± 7,34) foi
significativamente mais baixo do que no grupo controle (23,5 ± 6,54) (p=0,003).
20
Concluíram, portanto, que os indivíduos com IVC apresentam alterações na marcha e
diminuição da força e resistência dos flexores plantares, o que vai de encontro aos
achados do nosso estudo (VAN UDEN et al, 2005).
Pelo fato dos valores de referência para os parâmetros da marcha na
população brasileira ainda serem escassos, as comparações dos resultados encontrados
no presente estudo com os resultados encontrados por Oberg & Karsznia (1993) em
sujeitos saudáveis e Van Uden et al (2005) em sujeitos com IVC, devem ser feitas com
cautela sempre considerando as características que influenciam os parâmetros avaliados.
Acreditamos que com a melhora da força dos flexores plantares e da
mobilidade da articulação talocrural, a função da bomba muscular da panturrilha será
favorecida e, consequentemente, as repercussões da IVC poderão ser minimizadas,
evitando a incapacidade funcional para marcha, proporcionando impacto positivo na
qualidade de vida relacionada à saúde do indivíduo.
CONCLUSÃO
O presente estudo analisou as alterações da força muscular de flexores
plantares e as limitações no desempenho funcional da marcha em mulheres acometidas
por IVC. Apontou possíveis justificativas para tal achado e diante da importância do
tema sugerimos novos estudos com maior casuística para melhor compreensão do
quadro clínico, físico e funcional apresentado por tais indivíduos, seguindo o modelo
vigente de reabilitação como norteador para direcionar a prática clínica.
21
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BACK, T. L.; PADBERG, F. T.; ARAKI, C. T.; THOMPSON, P. N.; HOBSON, R. W.
Limited range of motion is a significant factor in venous ulceration. Journal Vascular
Surgery, v. 22, n. 5, p. 19-23, 1995.
BELCZAK, C. E. Q.; JR, G. C.; GODOY, J. M. P.; CAFFARO, R. A.; BELCZAK, S.
Q. Relação entre a mobilidade da articulação talocrural e a úlcera venosa. Jornal
Vascular Brasileiro, v. 6, n. 2, p. 149-155, 2007.
BERGAN, J. J.; SCHMID-SCHONBEIN, G .W.; SMITH, P. D. C.; et al. Mechanisms
of Disease: Chronic Venous Disease. The New England Journal of Medicine, v. 355, n.
5, p. 488-498, 2006.
BOENIG, D. D. Evaluation of a Clinical Method of Gait Analysis. Physical Therapy, v.
57, n. 7, p. 795-798, 1977.
CASTRO, C. L. N.; SANTOS, J. A. C. B.; LEIFELD, P. S.; BIZZO, L. V.; SILVA, L.
C.; ALMEIDA, T. F.; BUENO, A. P. C.; TEIXEIRA, R. D. Estudo da marcha em
idosos – resultados preliminares. Acta Fisiátrica, v. 7, n. 3, p. 103-107, 2000.
DANIELSSON, G.; EKLOF, B.; GRANDINETTI, A.; KISTNER, R. L. The Influence
of Obesity on Chronic Venous Disease. Vascular and Endovascular Surgery, v. 36, n. 4,
p. 271-276, 2002.
DEAN, C. M. Walking speed over 10 metres overestimates locomotor capacity after
stroke. Clinical Rehabilitation, v. 15 , n. 4 , p. 415–421, 2001.
DIX, F. P.; BROOKE, R.; MCCOLIUM, C. N. Venous Disease is Associated with an
Impaired Range of Ankle Movement. European Journal Vascular Endovascular
Surgery, v. 25, n. 3, p. 556-561, 2003.
EKLÖF, B.; RUTHERFORD, R. B.; BERGAN, J. J.; CARPENTIER, P. H.;
GLOVICZKI, P.; KISTNER, R. L.; MEISSNER, M. H.; MONETA, G. L.; MYERS,
K.; PADBERG, F. T.; PERRIN, M.; RUCKLEY, C. V.; SMITH, P. C.; WAKEFIELD,
T. W. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus
statement. Journal Vascular Surgery, v. 40, n. 6, p. 1248-1252, 2004.
22
FRANÇA, L. H. G.; TAVARES V. Insuficiência Venosa Crônica – Uma atualização.
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, v. 2, n. 4, p. 318-328, 2003.
HISLOP, H. J.; MONTGOMERY, J. Daniels & Worthingham - Provas de função
muscular: técnicas de exame manual. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
430 p.
LIMA, R. C. M.; SANTIAGO, L.; MOURA, R. M. F.; FILARETTI, F. A. S.; SOUZA,
C. S. A.; EVANGELISTA, S. S. M.; BRITTO, R. R. Efeitos do fortalecimento
muscular da panturrilha na hemodinâmica venosa e na qualidade de vida em um
portador de insuficiência venosa crônica. Jornal Vascular Brasileiro. v. 1, n. 3, p. 219226, 2002.
MAFFEI F. H. A.; MAGALDI, C.; PINHO, S. Z.; YOSHIDA, W .B.; ROLLO, H. A.
Varicose Veins and Chronic Venous Insufficiency in Brazil: Prevalence among 1755
Inhabitants of a Country Town. International journal of Epidemiology, v. 15, n. 2, p.
210- 217, 1986.
MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética. 3 ed. São Paulo. Manole, 2002. V. 3, 837
p.
NICOLAIDES, A. N. Chronic Venous Disease and the Leukocyte-Endothelium
Interaction: From Symptoms to Ulceration. Angiology, v. 56, n. 1, p. 11-18, 2005.
NORKIN, C. C.; LEVANGIE, P. K. Marcha. In: NORKIN, C. C. Articulações
estrutura e função. 2.ed. Rio de Janeiro. Revinter, 2001. V. 2, cap.14, p. 442.
OBERG, T. & KARSZNIA, A. Basic gait parameters: Reference data for normal
subjects, 10-79 years of age. Journal of Rehabilitation Research & Development, v. 30,
n. 2, p. 210-214, 1993.
ORSTED, H. L.; RADKE, L.; GORST, R. The Impact of musculoskeletal changes on
the dynamics of the calf muscle pump. Ostomy Wound Management, v. 47, n. 10, p. 1824, 2001.
ORENDURFF, M. S.; SEGAL, A. D.; AIONA, M. D.; DOROCIAK, R. D. Triceps
surae force, length and velocity during walking. Gait and Posture, v. 21, n. 1, p. 157163, 2005.
PERRY, J. Análise da marcha. 1 ed. São Paulo: Manole, 2005. 191 p.
23
QIAO, T.; LIU, C.; RAN F. The Impact of Gastrocnemius Muscle Cell Changes in
Chronic Venous Insufficiency. European Journal Vascular Endovascular Surgery, v.
30, n. 2, p. 430-436, 2005.
SCOTT T. E.; LAMORTE W. W.; GORIN D. R.; MENZOIAN J. O. Risk factors for
chronic venous insufficiency: A dud case-control study. Journal of Vascular Surgery, v.
22, n. 5, p. 622-628, 1995.
SCUDERI, A.; RASKIN, B.; SCUDERI, P.; SCUDERI, M. A.; RIVAS, C. E. S.;
COSTA, D. H.; BRUGINSKI, C. G.; MORISSUGUI, A. N. The incidence of venous
disease in Brazil based on the CEAP classification: An epidemiological study.
International Angiology, v. 21, n. 4, p. 316-321, 2002.
SILVA, M. J. C. Insuficiência Venosa Crônica: Diagnóstico e Tratamento Clínico. In:
MAFFEI, F. H. A.; LASTÓRIA, F.; YOSHIDA, W. B.; ROLLO, H. A. Doenças
vasculares periféricas. 3. ed. Rio de Janeiro. Medsi, 2002. V. 2, cap. 15, p. 1594.
TAHERI, S. A.; HEFFNER, R.; WILLIAMS, J.; LAZAR, L.; ELIAS, S. Muscle
changes in venous insufficiency. Archives of Surgery, v. 119, n. 8, p. 929-930, 1984.
VAN UDEN, C. J. T,; VAN DER VLEUTEN, C. J. M.; KOOLOOS, J. G. M.;
HAENEN, J. H.; WOLLERSHEIM, H. Gait and calf muscle endurance in patientes
with chronic venous insufficiency. Clinical Rehabilitation, v. 19, n. 3, p. 339-344, 2005.
YANG, D.; VANDONGEN, Y. K.; STACEY, M. C. Changes in calf muscle function in
chronic venous disease. Cardiovascular Surgery, v. 7, n. 4, p. 451-456, 1999.
24
TABELA 1: Características clínicas e sócio-demográficas da população estudada
Variáveis
Idade (anos)
Média ± DP (mínimo-máximo)
IMC (Kg/m2)
Média ± DP (mínimo-máximo)
< 29,9
30 - 34,9
35 – 39,9
>40
Escolaridade (anos)
Sem escolaridade
1–7
8 ou +
N
%
53,3 ± 5,0 (41 - 59)
36,1 ± 8,6 (26,00 - 50,93)
2
20,0
4
40,0
1
10,0
3
30,0
0
6
4
0
60
40
Doenças associadas
HAS
HAS + Diabetes
Nenhuma
Outras
8
1
1
0
80,0
10,0
10,0
0
História familiar de IVC
Sim
Não
8
2
80,0
20,0
Número de gestações
≤3
≥4
4
6
50,0
50,0
Cirurgia venosas prévias
Sim
Não
4
6
40,0
60,0
n: Número de pacientes; DP: Desvio Padrão; IMC: Índice de Massa Corporal
TABELA 2: Classificação CEAP, força muscular e parâmetros temporais e espaciais da marcha das participantes do estudo
Participantes
Classificação CEAP
FM
Parâmetros avaliados no Teste de Boenig
Velocidade da
marcha habitual
Perna D
Perna E
Perna D
Perna E
Passo D (cm)
Passo E (cm)
Passada D (cm)
Passada E (cm)
1
5
3
+2
+2
56,90
55,70
112,50
112,50
(m/s)
1,15
2
3
5
3
3
49,50
50,20
99,70
103,80
0,94
3
5
3
+2
+2
47,70
44,30
89,70
91,70
0,71
4
3
5
+2
+2
42,50
44,70
89,30
87,70
0,66
5
5
4
+2
+2
35,60
50,20
87,00
86,30
0,66
6
3
5
4
+2
52,20
56,20
108,30
108,60
1,07
7
3
5
4
3
50,00
51,10
101,00
102,80
0,88
8
3
3
4
3
56,70
55,40
113,60
112,20
1,03
9
4
5
4
3
62,00
68,40
89,30
90,80
0,85
10
3
3
3
+2
43,70
44,80
131,50
132,00
1,17
FM: Força Muscular/ D: Direita/ E:Esquerda/ cm: centímetros/m/s: metros por segundo