universidade federal fluminense centro de

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MESTRADO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
FABIANA FERREIRA MARTINS
EFEITO DO CONSUMO DE BISCOITOS ENRIQUECIDOS COM CÁLCIO EM
PACIENTES COM FENILCETONÚRIA.
NITERÓI
2007
FABIANA FERREIRA MARTINS
EFEITO DO CONSUMO DE BISCOITOS ENRIQUECIDOS COM CÁLCIO EM
PACIENTES COM FENILCETONÚRIA.
Dissertação apresentada no Curso de PósGraduação em Saúde da Criança e do Adolescente
da Universidade Federal Fluminense como
requisito parcial para obtenção de grau de mestre.
Área de Concentração: Atenção Integrada à
Criança.
Orientador: Prof. Dr.Gilson Teles Boaventura
NITERÓI
2007
FABIANA FERREIRA MARTINS
EFEITO DO CONSUMO DE BISCOITOS ENRIQUECIDOS COM CÁLCIO EM
PACIENTES COM FENILCETONÚRIA.
Dissertação apresentada no Curso de PósGraduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal Fluminense como requisito parcial para
obtenção de grau de mestre. Área de Concentração:
Saúde da Criança e do Adolescente.
Aprovada em ____________________ de 2007.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________
Profa. Dra. Joyce Do Valle da Silva (UFF)
______________________________________________________
Prof. Dr. Armando Ubirajara Oliveira Sabaa Srur (UFRJ)
______________________________________________________
Prof. Dr. Adauto Dutra Moraes Barbosa (UFF)
NITERÓI
2007
De tudo ficam três coisas:
A certeza de que estamos sempre começando,
A certeza de que é preciso continuar e
A certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminarmos.
Fazer da interrupção um novo caminho,
Da queda um passo de dança,
Do medo uma escada,
Do sonho uma ponte,
Da procura um encontro.
(Fernando Sabino)
Dedico a minha família.
VI
AGRADECIMENTOS
À Deus por me permitir chegar até aqui.
À minha família, em especial ao meu pai e minha mãe, pela paciência, e, sobretudo pelo
carinho e compreensão.
Ao Felipe pelo companheirismo e carinho constantes.
A minha grande amiga e parceira neste trabalho Andréa Barcellos.
Ao meu orientador Gilson Teles Boaventura pela paciência e apoio sempre, dedicados a
mim e a todos os orientandos que por ele passam.
À APAE-Rio por ter permitido a realização deste trabalho.
À professora Shizuko, pelo carinho e boa vontade.
À professora Wanise que me apoiou todo o tempo sem medir esforços, agradeço pela sua
dedicação e confiança depositadas em mim.
Aos meus queridos amigos do LABNE, em especial à Flávia Fernandes, Juliana Thomaz,
Mariana Sarto, Júlio Daleprane, Carolina Crócia, Ana Maria, Aline Troina e Natália pelo
companheirismo e ajuda.
À Vanessa Brás, e Keity Maia por terem colaborado muito para realização deste trabalho.
Às minhas voluntárias Vanessa Misan, Natérsia, Jardiere, Natália Correa, Carolina Alves,
sem as quais não poderia realizar a principal etapa deste trabalho.
VII
TRABALHOS PARCIAIS APRESENTADOS EM EVENTOS:
1. MARTINS, F.F., MENDES, A.B., CRUZ, W.M.S., BOAVENTURA, G.T., KAJISHIMA,
S., COSTA, E. Q. Avaliação da Preferência de Biscoitos Enriquecidos com Cálcio para
Fenilcetonúricos. In: 8º CONGRESSO NACIONAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO - SBAN, 2005, SÃO PAULO.
2. MARTINS, F.F., MENDES, A.B., CRUZ, W.M.S., BOAVENTURA, G.T., KAJISHIMA, S.
Avaliação Sensorial de Diferença entre Biscoitos Enriquecidos com Cálcio. In: 14º
CONGRESSO LATINO-AMERICANO DE NUTRIÇÃO-SLAN, FLORIANÓPOLIS, 2006.
3. MARTINS, F.F., MENDES, A.B., CRUZ, W.M.S., BOAVENTURA, G.T., KAJISHIMA, S.
Avaliação da Densidade Mineral Óssea de Pacientes Fenilcetonúricos Recebendo
Biscoitos enriquecidos com cálcio. In: 17º CONGRESSO BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO
PARENTERAL E ENTERAL, FLORIANÓPOLIS, 2007.
PRODUTOS TECNOLÓGICOS COM REGISTRO OU PATENTES
1. MARTINS, F.F., MENDES, A.B, BOAVENTURA, G.T, CRUZ, W.M.S., KAJISHIMA, S.,
SRUR, S.O.U.A. Biscoito Enriquecido com Cálcio para Indivíduos Portadores de
Fenilcetonúria, 2007. Protocolo: 020070147480; 19/10/2007.
TRABALHO ENCAMINHADO PARA PUBLICAÇÃO
1. MARTINS, F.F., MENDES, A.B, BOAVENTURA, G.T, CRUZ, W.M.S., KAJISHIMA, S.,
SRUR, S.O.U.A. Fenilcetonúria e o Metabolismo de Cálcio. Revista de Nutrição PUCCAMP,
2007. Protocolo: 1413.
VIII
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................................16
2 JUSTIFICATIVA .......................................................................................................................18
3 OBJETIVOS...............................................................................................................................20
3.1 OBJETIVO GERAL................................................................................................................20
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................................20
4.0 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ................................................................................................21
4.1 FENILCETONÚRIA...............................................................................................................21
4.2 PKU E A SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO........................................................................26
5.0 CASUÍSTICA E MÉTODO ....................................................................................................32
5.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO ..................................................................................................32
5.2 PROTOCOLO .........................................................................................................................32
5.2.1 Avaliação da Ingestão Alimentar do Participante ................................................................33
5.2.2 Biscoito enriquecido com carbonato de cálcio .....................................................................33
5.2.2.1 Processo de fabricação do biscoito ...................................................................................33
5.2.2.2 Determinação da composição centesimal..........................................................................34
5.2.2.3 Avaliação sensorial dos biscoitos enriquecidos com carbonato de cálcio.........................34
5.2.3 Avaliação Nutricional...........................................................................................................35
5.2.3.1 Peso....................................................................................................................................35
5.2.3.2 Altura .................................................................................................................................35
5.2.3.3 Índice de Massa Corporal (IMC).......................................................................................36
5.2.3.4 Indicadores para Crianças e Adolescentes.........................................................................36
5.2.4 Acompanhamento dos níveis de PHE plasmáticos durante o consumo do biscoito. ..........36
5.2.5 Estimativa da ingestão de cálcio e avaliação do consumo do biscoito.................................36
5.2.6 Avaliação da idade óssea (IO) através de exame de raio X de mãos e punhos ....................37
5.2.7 Aquisição do resultado da densitometria óssea ....................................................................37
5.2.8 Análise estatística dos dados ................................................................................................38
6 RESULTADOS .........................................................................................................................39
6.1 BISCOITO ENRIQUECIDO COM CARBONATO DE CÁLCIO ........................................40
6.1.1 Avaliação Sensorial ..............................................................................................................40
6.1.2 Determinação da composição centesimal.............................................................................41
IX
6.2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL .............................................................................................42
6.3 ACOMPANHAMENTO DOS NÍVEIS DE PHE PLASMÁTICOS DURANTE O
CONSUMO DO BISCOITO. ........................................................................................................45
6.4 ESTIMATIVA DA INGESTÃO DE CÁLCIO E AVALIAÇÃO DO CONSUMO DO
BISCOITO.....................................................................................................................................48
6.5 AVALIAÇÃO DA IDADE ÓSSEA .......................................................................................51
6.6 DENSITOMETRIA ÓSSEA ...................................................................................................53
7 DISCUSSÃO ..............................................................................................................................61
7.1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL .............................................................................................62
7.2 AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE PHE ...................................................................................63
7.3 INGESTÃO DE CÁLCIO .......................................................................................................65
7.4 AVALIAÇÃO DA IDADE ÓSSEA .......................................................................................66
7.5 DENSITOMETRIA ÓSSEA ...................................................................................................68
8 CONCLUSÃO............................................................................................................................72
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................73
9.1 OBRAS CITADAS ................................................................................................................73
9.2 OBRAS CONSULTADAS .....................................................................................................84
10 ANEXOS ..................................................................................................................................87
10.1 RECOMENDAÇÕES DE ENERGIA E PROTEÍNA PARA PKU......................................88
10.2 RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES PARA CRIANÇAS, ADOLESCENTES E
ADULTOS NORMAIS. ................................................................................................................89
10.3 CLASSIFICAÇÃO PARA OS INDICADORES ALTURA PARA IDADE (A/I), PESO
PARA IDADE (P/I) E PESO PARA ALTURA (P/A) EXPRESSOS EM Z-SCORE..................90
10.4 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL EM ADULTOS DE ACORDO COM O
IMC RELACIONADO COM MORBIDADE. .............................................................................91
X
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Herança Genética da Fenilcetonúria.
Figura 2. Via metabólica alternativa gerada pelo acúmulo de fenilalanina.
Figura 3. Ficha utilizada na avaliação da aceitabilidade do biscoito enriquecido com cálcio.
Figura 4. Questionário para avaliação do consumo do biscoito.
Figura 5. Cálculo da Idade Óssea de Greulich e Pyle (1950).
Figura 6. Resultado da avaliação da preferência entre os biscoitos.
21
22
35
37
37
41
XI
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1. Valores Encontrados para Indicadores de Estado Nutricional para Crianças e
Adolescentes e Adultos antes do consumo do biscoito.
Quadro 2. Níveis plasmáticos de PHE (mg/dL) antes do consumo do biscoito enriquecido
Quadro 3. Resultado do Raio X de Mãos e Punhos antes do consumo do biscoito
Quadro 4 . Resultado da densitometria óssea de coluna lombar antes do consumo do
biscoito enriquecido
Quadro 5. Resultado da densitometria óssea de corpo inteiro Resultado da densitometria
óssea de corpo inteiro
42
46
52
54
55
XII
ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1-Composição Centesimal do Biscoito enriquecido.
Tabela 2-Valores Encontrados para Indicadores de Estado Nutricional para Crianças,
Adolescentes e Adultos após o consumo do biscoito.
Tabela 3 - Níveis plasmáticos de PHE (mg/dL) após o consumo do biscoito enriquecido.
Tabela 4. Ingestão de Cálcio dos Participantes.
Tabela 5. Resultado do Raio X de Mãos e Punhos após consumo do biscoito
Tabela 6. Resultado da densitometria óssea de coluna lombar após consumo do biscoito.
Tabela 7. Resultado da densitometria óssea de corpo inteiro após o consumo do biscoito.
Gráfico 1. Distribuição por sexo dos pacientes estudados
Gráfico 2. Classificação por faixa etária dos pacientes estudados.
Gráfico 3. Avaliação de Estado Nutricional do grupo de crianças.
Gráfico 4. Avaliação de Estado Nutricional do grupo de adolescentes.
Gráfico 5. Avaliação de Estado Nutricional do grupo de crianças
Gráfico 6. Avaliação de Estado Nutricional do grupo de adolescentes
Gráfico 7. Níveis plasmáticos de PHE (mg/dL) antes do consumo do biscoito
Gráfico 8. Níveis plasmáticos de PHE (mg/dL) após o consumo do biscoito
Gráfico 9. Estimativa de Ingestão de cálcio antes do consumo do biscoito
Gráfico 10. Estimativa de Ingestão de cálcio após o consumo do biscoito.
Gráfico 11. Ingestão estimada de cálcio antes e após o consumo do biscoito em crianças.
Gráfico 12. Ingestão estimada de cálcio antes e após o consumo do biscoito em adolescentes
Gráfico 13. DMO de coluna antes do consumo do biscoito.
Gráfico 14. DMO de corpo inteiro antes do consumo biscoito.
Gráfico 15. DMO de coluna após o consumo do biscoito.
Gráfico 16. DMO de corpo inteiro após o consumo do biscoito.
Gráfico 17. Correlação entre cálcio antes e DMO corpo antes
Gráfico 18. Correlação entre cálcio depois e DMO corpo depois
41
44
47
48
53
57
57
39
40
43
43
44
45
47
48
50
50
51
51
56
56
58
59
59
60
XIII
LISTA DE ABREVIAÇÕES
APAE-RIO
APAE-SP
BHq2
BH4
CaCO3
CMO
DEXA
DHPR
DMH
DP
DMO
EIM
FDA
GTPCH
GH
HUAP
IGF-1
MS
NIH
NCHS
OMS
PKU
PAH
PHE
PTPS-6
PTH
RDA
TYR
VITAMINA B12
VITAMINA D3
WHO
1,25(OH)2
IO
IC
Associação de Pais e Amigos de Excepcionais do Rio de
Janeiro
Associação de Pais e Amigos de Excepcionais do Rio de
São Paulo
Diidrobiopterina
Tetraidrobiopterina
Carbonato de cálcio
Conteúdo mineral ósseo
Dual ray absorptionmetry
Dihidropterina redutase
Distúrbios metabólicos hereditários
Desvio-padrão
Densidade mineral óssea
Erros inatos do metabolismo
Food and Drug Administration
GTPciclohidrolase I
Hormônios do crescimento
Hospital Universitário Antônio Pedro
Fator de crescimento como a insulina
Ministério da Saúde
National Institute of Health
National Council Health Statistics
Organização Mundial de Saúde
Fenilcetonúria
Fenilalanina Hidroxilase
Fenilalanina
Piruvolil-tetrahidropterina sintase
Hormônio da glândula paratireóide
Recomendações diárias
Tirosina
Cobalamina
Colicalciferol
World Health Organization
Dihidrocolicalciferol
Idade Óssea
Idade Cronológica
XIV
RESUMO
A fenilcetonúria (PKU) é a forma de hiperfenilalaninemia mais freqüente dentre os erros inatos
do metabolismo, sendo uma doença de herança genética recessiva ocorrendo em média de
1:12.000 nascido vivos, caracterizada pela deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase que
converte o aminoácido fenilalanina (PHE) em tirosina. O retardo mental irreversível é o principal
sintoma detectável a partir dos 6 meses de idade em decorrência do acúmulo deste aminoácido no
sangue. O objetivo deste trabalho foi avaliar se a suplementação de pacientes PKU acima de 8
anos de idade, através de biscoitos enriquecidos com carbonato de cálcio, pode exercer influência
na densidade mineral óssea dos mesmos suprindo a deficiência de cálcio e evitando osteopenia e
fraturas precoces, bem como criar uma nova opção de alimento para o PKU. A amostra foi
composta por 15 pacientes PKU. Havia 5 crianças a partir de 8 anos de idade (4F, 1M), 8
adolescentes (3M, 5F) e 2 adultos de diagnóstico tardio, (1M, 1F), triados e acompanhados na
APAE-RIO. Estes receberam um termo de consentimento que foi assinado por seus responsáveis.
Dados dos pacientes foram coletados a partir de prontuário, avaliação antropométrica, Rx de
mãos e punhos, e densitometria óssea (DMO) de coluna e corpo inteiro. Para ser realizado este
trabalho, foi solicitada e concedida aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina do HUAP. As correlações entre variáveis que não normais foram mensuradas pelo
coeficiente de correlação de Spearman. As decisões estatísticas foram tomadas ao nível de
significância de 0,05 (5%). A análise dos dados foi realizada por meio do software Excel 2000 da
Microsoft e do software SPSS v.10 foram utilizadas também tabelas, quadros, gráficos e
parâmetros, tais como, médias, desvio padrão e proporções. Os resultados encontrados para as
médias de PHE por sexo no grupo de crianças apresentaram-se altas, no de adolescentes
adequados e no de adultos um pouco acima do padrão para o sexo feminino e adequado para o
masculino. Na avaliação antropométrica, o indicador A/I revelou déficit moderado no menino
(grupo de crianças), e déficits leve (63%) e moderado (12%) nos adolescentes. Este indicador
permitiu verificar melhora após suplementação no grupo de crianças, o que se confirmou pela
classificação, segundo Aldori (1994) de déficit moderado, que antes era déficit grave. Os
indicadores P/A e P/I utilizados para o grupo de crianças e adolescentes respectivamente
revelaram adequação para ambos os grupos. O IMC nos adultos revelou que os indivíduos do
sexo masculino e feminino encontravam-se obesos. Verificou-se através do raio X de mãos e
punhos idade óssea (IO) menor do que idade cronológica apenas em uma criança, e correção da
osteopenia de uma criança anteriormente apresentando este quadro. A DMO indicou 1 criança e 6
adolescentes abaixo do esperado, e ausência de osteopenia encontrada em um adolescente antes
do processo. Não houve correlação estatística entre a ingestão de cálcio e a DMO de corpo antes
do consumo do biscoito enriquecido; nem da ingestão do cálcio com o biscoito enriquecido e a
DMO de corpo depois da suplementação, embora os resultados tivessem sido clinicamente
positivos. Pode-se sugerir um consumo mais regular dos biscoitos e aumento da ingestão diária
de cálcio pudesse estabelecer uma correlação entre a ingestão de cálcio e a aquisição de massa
XV
ABSTRACT
Phenylketonuria (PKU) is the most commonly hyperphenylalaninemia of inborn error of
metabolism that is inherited in an autosomal recessive manner and the reported incidence ranges
from 1 per 12.000 newborns, characterized by defective activity of the enzyme phenylalanine
hidroxilase, which converts the amino acid phenylalanine (PHE) on tyrosine. The irreversible
mental retardation is the main impaired detected in the early 6 months show very high elevations
of blood PHE concentration. The objective of this study was to assess whether the supplemental
PKU patients over 8 years of age, through biscuits fortified with calcium carbonate to prevent the
osteopenia and fractures in early life, to supply the recommended calcium dietary alowances and
create a new food option for PKU. 15 patients completed the study measurements. The subjects
were grouped as follows: 5 children (4 girls, 1 boy) ages 8-12 years, 8 adolescents (3 boys, 5
girls) ages 12-18 and 2 adults (1 female, 1 male) treated late, ages after 18 years. Informed
consent was obtained from the parents of the PKU children, adolescents and adults for the study.
Patient’s data were collected from record book, 24 h dietary records, anthropometric
measurements, x- rays of hands and fists and bone mineral density (BMD) of lumbar spine and
total BMD. This study was approved by Antônio Pedro University Hospital College of Medicine
Research Ethics Committee. To describe statistically the data were used tables, graphs and
parameters such as average, standard deviation and proportions. The results for the averages of
PHE by gender in the group of children had been high in the teens and appropriate in the adult
slightly above the standard for female and appropriate for the male. The anthropometric
assessment, the indicator H/A showed moderate deficit in the boy (group of children), and light
deficit (63%) and moderate (12%) in the adolescents. This indicator showed improvement in the
group after supplementation of children, which is confirmed by classification, according Aldori
(1994), moderate deficit, which was before serious deficit. The indicators W/H and W/A used to
the group of children and adolescents respectively revealed suitability for both groups. The BMI
in adults showed that the males and females have been obese. It was found by X ray of hands and
wrists bone age (IO) lower than chronological age only in a child, and correction of osteopenia of
the female child. The BMD indicated 1 child and 6 adolescents below the expected, and absence
of osteopenia found in a teenager before the supplementation. There wasn’t statistical correlation
between the consumption of calcium before the biscuit neither BMD before supplementation,
although the results had been clinically positive. Maybe a more regular consumption of biscuits
and increasing the daily intake of calcium could establish a correlation between the intake of
calcium and the acquisition of mass.
16
1. INTRODUÇÃO
Atualmente são conhecidos diversos Erros Inatos do Metabolismo (EIM). Muitos
deles correspondem a enfermidades graves, que evoluem com freqüência para o óbito, ou
causam seqüelas importantes como a deficiência mental. Os EIM são afecções hereditárias
resultantes de um defeito enzimático específico, que determina um bloqueio de uma via
metabólica. Desta forma, pode ocorrer o acúmulo do substrato inicial, a deficiência do
produto da reação, ou, devido ao desvio da rota metabólica, o surgimento de outro produto
final (OLIVEIRA et al, 2001).
Em geral, a maioria dos EIM é herdada de forma autossômica recessiva, e o risco de
ocorrência é de aproximadamente 25% a cada gestação de pais heterozigotos. Apesar de
serem raros, os EIM possuem incidência cumulativa alta, estando associados a enfermidades
clínicas severas (MARTINS, 2003).
A Fenilcetonúria (PKU) é um EIM decorrente da herança de dois genes recessivos,
que acarretam a deficiência da produção hepática da enzima Fenilalanina Hidroxilase (PAH).
Esta deficiência enzimática leva ao acúmulo de metabólitos intermediários específicos, além
de elevar os níveis de fenilalanina (PHE) no sangue e tecidos. Assim, uma via secundária ao
metabolismo da PHE, que normalmente é pouco ativa, passa a produzir metabólitos, que o
organismo não metaboliza adequadamente. Nesta via a PHE, que se acumula, sofre
transaminação com o piruvato, originando o ácido fenilpirúvico, que ao ser descarboxilado ou
reduzido produz os ácidos feniláctico e fenilacético, sendo este último responsável pelo odor
de mofo na urina. O diagnóstico precoce é feito a partir da presença desses ácidos na urina.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
O tratamento dietoterápico, fundamental para manutenção de níveis adequados de
PHE, é caracterizado por restrição alimentar e deficiência de macro e micronutrientes; Fisberg
(1999) destaca a carência de cálcio dietético nesses pacientes.
17
Al-Qadreh et al (1998) demonstraram perda de massa óssea em portadores de PKU,
que freqüentemente apresentavam fraturas, sendo maior a incidência naqueles acima de 8
anos de idade. Os autores destacaram, ainda, que o rápido aumento da estatura, a
mineralização óssea na adolescência e o baixo controle dos níveis de PHE têm sido descritos
como os principais fatores para redução da densidade óssea nesse período.
O desenvolvimento e avaliação de gêneros alimentícios, no Brasil, para indivíduos
com exigências nutricionais especiais, como portadores de fenilcetonúria, é uma área de
trabalho ainda incipiente. A associação de portadores dessa disfunção, a APAE (Associação
de Pais e Amigos de Excepcionais), tem se encarregado de orientar e informar onde os
produtos especiais podem ser adquiridos. Porém uma reclamação constante é a pouca
disponibilidade desses alimentos no mercado.
Embora os produtos destinados aos pacientes portadores de Diabetes e de Doença
Celíaca, por exemplo, sejam facilmente encontrados nos estabelecimentos comerciais, as
indústrias de alimentos ainda não manifestaram interesse pela produção de produtos para
fenilcetonúricos. Os que existem no mercado atualmente são, em sua quase totalidade,
importados, caros e muitas vezes não atendem às exigências de qualidade nutricional
específica de seus consumidores (FARFAN, 1998). Assim, os portadores de PKU têm
dificuldades tanto para a manutenção adequada da dieta, quanto para a integração social,
devido à monotonia dos alimentos que compõem seus cardápios.
18
2. JUSTIFICATIVA
O tratamento da Fenilcetonúria é exclusivamente dietético. Este consiste na redução de
alimentos fontes de proteína e, especialmente, aqueles com alto teor do aminoácido
fenilalanina. Isto torna a alimentação limitada e deficiente em diversos nutrientes, como
cálcio e o zinco, por exemplo, cujas melhores fontes são os alimentos protéicos.
A ingestão inadequada de nutrientes, em pacientes sob tratamento dietoterápico, é uma
das principais causas apontadas para a deficiência nutricional, pois os alimentos disponíveis
não suprem na totalidade as necessidades de nutrientes, inclusive de cálcio de grande
importância por desempenhar funções reguladora e estrutural (WALTER et al, 2002). Dessa
forma, os pacientes portadores de PKU podem se beneficiar ao consumirem alimentos
enriquecidos com cálcio, e baixos teores de PHE, a fim de suprir as recomendações
nutricionais para este mineral e não alterarem os níveis plasmáticos de PHE. A elaboração de
produtos enriquecidos cria mais uma opção alimentar para aqueles que a dieta tem oferta de
alimentos limitada.
19
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 FENILCETONÚRIA
A Fenilcetonúria (PKU) é o mais comum dos EIM relacionado ao metabolismo de
aminoácidos. Foi descrita inicialmente pelo químico norueguês Asbjorn Folling em 1934,
como oligofrenia fenilpirúvica, ao examinar dois irmãos portadores da doença que
apresentavam quadro clínico de retardo mental, associando o achado a excreção urinária de
ácido fenilpirúvico e fenilacético (AMORIM et al, 2005).
É decorrente da herança de dois genes recessivos, que acarretam a deficiência da
produção hepática da enzima Fenilalanina Hidroxilase (PAH), pela mutação do gene
localizado no cromossomo 12q22-24.1 (MARQUEZ, 1996). A figura 1 esquematiza a herança
genética da Fenilcetonúria.
Figura 1: Herança Genética da Fenilcetonúria
Fonte: htpp: //www.appdgaucher.org.br
20
Já foram identificadas mais de 400 mutações diferentes que causam o fenótipo PKU.
Esses diferentes tipos de mutações podem influenciar no transporte cerebral da PHE ou no
controle metabólico do “pool” da PHE, principalmente na PKU clássica (MARQUEZ, 1996).
A PAH possui atividade no tecido hepático, promovendo a conversão do aminoácido
PHE em tirosina (TYR). Desta forma, a deficiência desta enzima acarreta redução na
conversão de PHE em TYR e conseqüente aumento de PHE no sangue. Na ocorrência de
PKU a entrada para o cérebro dos aminoácidos valina, leucina, isoleucina, triptofano e TYR
sofre alterações, pois competem pelo mesmo transportador, o qual possui maior afinidade pela
PHE. Assim a elevação sanguínea de PHE (≥1200 µmol/L) não apenas prejudica a entrada
destes aminoácidos, como também leva ao acúmulo de PHE cerebral; leva a formação de
metabólitos tóxicos como ácido fenilacético, ácido 2-hidroxifenilacético e ácido fenilpirúvico
(DING et al, 2004). A figura 2 apresenta a via metabólica de formação de substratos tóxicos a
partir do acúmulo de PHE.
Figura 2: Via metabólica alternativa gerada pelo acúmulo de fenilalanina.
Fonte: www.ucm.es/info/genetica/grupod/genenzima/genenzima.htm.
Segundo Blau et al (2003) e National Institute of Health (2000) níveis de PHE
elevados no cérebro, em pacientes não tratados, se comportam como um inibidor das enzimas
tirosina hidroxilase e triptofano hidroxilase, reduzindo a produção de catecolaminas,
21
dopamina e serotonina, o que contribui para o retardo mental e alteração do comportamento.
Outros distúrbios clínicos associados à doença que podem ser destacados são: microencefalia,
dificuldade no andar, epilepsia, eczema, descalcificação de ossos longos, retardo de
crescimento, agressividade, hipopigmentação de pele e cabelos, odor de mofo na urina, e
outros sintomas.
O teste diagnóstico mais utilizado é o método de inibição bacteriana, adaptado pelo
biólogo Robert Gunthrie. O rastreamento neonatal para PKU no Brasil teve inicio década de
70, na cidade de São Paulo, através da Associação de Pais e Amigos de Excepcionais
(APAE). Somente a partir da Lei Federal nº 8069/90 do Estatuto da Criança e Adolescente
passou a ser obrigatório em todo o território nacional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
De acordo com o Ministério da Saúde (2003), a Fenilcetonúria pode ser classificada em:
•
Fenilcetonúria Clássica: quando a atividade da enzima fenilalanina hidroxilase é
praticamente inexistente (atividade<1%) e, conseqüentemente, os níveis plasmáticos
encontrados de fenilalanina são >20mg/dl ou >120 mmol/L.
•
Fenilcetonúria Leve: quando a atividade da enzima é de 1 a 3% e os níveis plasmáticos
de fenilalanina encontram-se entre 10 a 20 mg/dl ou 600 a 1200 mmol/L.
•
Hiperfenilalaninemia Transitória ou Permanente: quando a atividade enzimática é
superior a 3%, os níveis de fenilalanina encontram-se entre 4 e 10 mg/dl ou 240 a 600
mmol/L, e não deve ser instituída qualquer terapia aos pacientes, pois é considerada
uma situação benigna, não ocasionando qualquer sintomatologia clínica.
Assim, de acordo com Amorim et al, (2005) o nível de PHE sérica, no momento do
diagnóstico, fornece uma estimativa da atividade enzimática, permitindo-se estabelecer do
fenótipo bioquímico.
Embora a PKU seja caracterizada como uma doença pan-étnica, sua freqüência se dá
de diferentes formas em grupos étnicos diversos, sendo mais comum no norte da Europa,
especialmente na Irlanda, e rara entre negros africanos e japoneses (SOUZA et al, 2002). Nos
EUA, aproximadamente uma a cada 15.000 crianças nasce com a deficiência. Já no Brasil,
segundo o Ministério da Saúde, em 2002 e ratificado por Monteiro e Cândido (2006) a
prevalência foi estimada em 1:12.000 nascidos vivos; a expectativa de vida para os
acometidos é de 45 anos.
O diagnóstico precoce permite o início imediato do tratamento dietoterápico, que é
fundamental para manutenção de níveis adequados de PHE. Este é caracterizado pela
exclusão de alimentos fontes de proteínas e com teor elevado de PHE, tornando-se semelhante
à dieta vegetariana. O resultado deste tratamento depende do controle da alimentação
22
oferecida à criança durante o seu desenvolvimento, principalmente nos 2 primeiros de vida. O
tratamento deve ser mantido por toda vida, já que a suspensão do mesmo pode resultar em
regressão intelectual e alteração do comportamento. (LANFER et al, 1997).
A dieta pouco diversificada e com alto teor em fibras dos pacientes portadores de PKU
é fator determinante para as carências nutricionais associadas. A fim de evitar tais deficiências
nutricionais sugere-se a complementação dos nutrientes essenciais, através da utilização de
fórmula, que contém uma mistura de aminoácidos livres e que supre a necessidade de energia,
proteínas, vitaminas e elementos-traço aproximadamente em 60% (±10%), 80% (± 15%) e 95
(±5%) respectivamente. Cabe ressaltar a importância do cumprimento da prescrição dietética
(SCHAEFER et al, 1994; KREBS, 2001; MIRA e MARQUES, 2000).
Przmvrembel e Bremer (2000) encontraram baixos níveis plasmáticos de fosfatase
alcalina, magnésio, vitamina D e fósforo em pré-escolares e escolares portadores de PKU,
quando comparado ao grupo controle. Já Meirelles et al (2001) afirmam que, “quanto menor a
diversificação alimentar, menor a chance de que todos os nutrientes sejam fornecidos pela
dieta”.
O elevado teor de fibras, juntamente com fatores antinutricionais constituintes de
alimentos, pode alterar a biodisponibilidade de diversos minerais, como, por exemplo, ferro,
zinco e cálcio, limitando a absorção dos mesmos (MEIRELLES et al, 2001). O ácido fitico,
naturalmente presente nas folhas e grãos integrais, funciona como reservatório de energia para
as plantas. Tem sido considerado um antinutriente, devido ao seu efeito inibitório sobre a
biodisponibilidade, pois tem um poder quelante com cátions, especialmente cátions di e
trivalentes. Em se tratando do mineral cálcio (Ca++), o ácido fítico combina-se ao cálcio
presente no intestino, formado um complexo insolúvel, que não pode ser absorvido, sendo
assim eliminado nas fezes (SANDERBERG et al, 1987; LONNERDAL et al, 1989;
NORDIN, 1997).
Outro elemento antinutricional presente é o ácido oxálico que é um potente inibidor da
absorção de alguns nutrientes, especialmente o cálcio, pois ao combinarem-se formam oxalato
de cálcio, que é insolúvel e, também, eliminado nas fezes. O oxalato está presente em grandes
concentrações no espinafre, acelga, ruibarbo, tomate e feijões secos. Weaver e Plawecki
(1994) comparam a absorção de cálcio fornecido através de leite e espinafre. O resultado
mostrou que o oxalato presente no espinafre reduziu a absorção do cálcio em 5 vezes, quando
comparada com a quantidade de cálcio absorvida através de fonte láctea (HEANEY, 1988).
A variação na disponibilidade de nutrientes dietéticos, como o cálcio, por exemplo,
pode ter reflexo na projeção da estatura, pois pode comprometer o crescimento longitudinal
23
ósseo (BONJOUR E TSANG, 1999; MARCHINI et al, 1993; DWYER et al, 1982).
Trabalhos que relacionaram a dieta e desenvolvimento físico adequado mostraram que
as crianças podem apresentar algum comprometimento quando a dieta é limitada em
nutrientes. Sanders e Manning (1992) compararam o perfil antropométrico de crianças vegans
e crianças onívoras americanas, na faixa etária entre cinco e doze anos. Eles observaram que,
embora ambos os grupos apresentassem crescimento e desenvolvimento esperados para idade,
as crianças vegans mostraram uma tendência a apresentar menor peso/estatura, quando
comparadas à mediana da população americana. Parson et al (1997), estudando crianças
macrobióticas, de ambos os sexos, não observaram diferenças significativas quanto à
avaliação do estágio puberal e do indicador altura/idade, através de z score, em ambos os
grupos.
Entretanto,
no
grupo
masculino
o
indicador
peso/idade
se
apresentou
significativamente menor no grupo dos macrobióticos.
Sanders (1988) estudou a ingestão de cálcio em crianças vegetarianas estritas de 2 a 4
anos. Ele observou que as crianças tinham uma ingestão de cálcio mais baixa do que aquelas
recomendadas pela RDA. Concluiu, assim, que a dieta vegetariana estrita tende a fornecer
menor quantidade de cálcio, atendendo, em média, 52% do que é recomendado. Da mesma
forma, Matkovic e Ilich (1993) também verificaram que 17 das 18 crianças (94%),
vegetarianas estritas estudadas, ingeriram quantidades de cálcio inferiores às recomendações
nutricionais. Em outra pesquisa, Larson e Johansson (2002), que avaliaram a dieta de crianças
vegans e onívoras, observaram que as crianças vegans apresentaram deficiência de diversos
nutrientes, dentre eles o cálcio.
Weaver e Plawecki (1994) compararam a ingestão de cálcio e densidade óssea de
adultos vegetarianos estritos e lactovegetarianos, de ambos os sexos. Eles observaram que as
quantidades ingeridas de cálcio, no grupo de lactovegetarianos atendiam as recomendações,
segundo a RDA; evidenciaram, ainda, a participação de produtos lácteos no suprimento desta
necessidade. Quanto à densidade óssea, o grupo dos vegetarianos estritos apresentou uma
baixa densidade óssea, quando comparado ao grupo de lactovegetarianos. O atendimento às
recomendações de micronutrientes, em especial de cálcio, na dieta vegetariana é importante
para a manutenção e saúde óssea, além de prevenir fraturas e osteoporose.
Em um outro estudo Weaver e Plawecki (1994) avaliaram 33 crianças vegetarianas
estritas, na faixa etária de 1 a 5 anos de idade, que consumiam dietas contendo
aproximadamente 261 mg/d de cálcio. Observaram baixa estatura e baixo peso nas crianças
vegetarianas, quando comparadas ao grupo controle.
Os portadores de PKU, assim como as crianças vegans, podem adquirir deficiência de
24
diversos nutrientes por possuírem dietas semelhantes. Fisberg et al (1999) verificaram que
crianças PKU, que tiveram dificuldades em atingir as recomendações dietéticas, segundo
RDA, apresentaram substancial redução nos indicadores peso/estatura e estatura/idade.
Millward e Rivers, (1998) e Walter et al (2002) descreveram uma maior dificuldade, na
manutenção de níveis plasmáticos controlados de PHE em pacientes PKU, a partir da
adolescência. Isto se deve à reduzida adesão à dieta prescrita, que resulta em uma dieta
desequilibrada e carente em alguns nutrientes.
4.2 PKU E A SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO
O osso possui função estrutural, além de ser um reservatório de cálcio para os tecidos
corporais, garantindo o metabolismo mineral normal. É um tecido constantemente ativo sendo
remodelado e alterado biologicamente pelo hormônio de crescimento (GH) e fator de
crescimento like insulina (IGF-1), que ativam localmente as células osteoblásticas (de
formação) e osteoclásticas (de remodelação). Tais substâncias ativadoras são produzidas em
tecidos hepáticos, ósseo e cartilaginoso (CALVO et al, 1996; GRUDTNER, 1997; WAVER,
2000; LOBO e TRAMONTE, 2004). Segundo Barnerss (1992), 98% do conteúdo mineral do
corpo humano é formado por cálcio, fósforo e magnésio. Estes nutrientes estão relacionados
ao processo de formação óssea, sendo o cálcio o mineral mais abundante no corpo humano e o
mais importante na manutenção da vida.
Do cálcio total, 99% estão presentes nos ossos e dentes. No osso, o cálcio encontra-se
na forma de hidroxiapatita, uma estrutura cristalina que consiste de fosfato de cálcio, disposta
ao redor de uma matriz orgânica de proteína colagenosa, que fornece força e rigidez. Este
mesmo cristal está presente no esmalte e dentina dos dentes (DAWSON-HUGHES, 1999).
O cálcio nos ossos deve estar em equilíbrio com o cálcio sanguíneo; a regulação do
cálcio plasmático é controlada por um complexo sistema fisiológico hormonal, que envolve os
hormônios paratireoidianos (PTH), tireoidiano (calcitonina), e o calcitriol (forma
biologicamente ativa da vitamina D).
A secreção destes hormônios é determinada pela
concentração plasmática de cálcio ionizado, controlado por mecanismo de feedback negativo.
Quando a concentração plasmática de cálcio cai, a glândula paratireóide é estimulada a liberar
PTH. Este aumenta a excreção urinária de fosfato. Com a redução do fosfato plasmático e a
elevação do PTH ocorre a ativação da vitamina D. No rim a vitamina D promove a reabsorção
renal de cálcio e maior absorção intestinal. O PTH também estimula os osteoclastos a
realizarem a reabsorção óssea, ou seja, o cálcio é retirado do osso para manutenção da
25
calcemia. Quando a calcemia se eleva estimula a tireóide a produzir a calcitonina, que
devolve o cálcio para os tecidos, ou seja, inibe a reabsorção óssea (GRUDTNER, 1997;
GUYTON, 1997; BRONNER, 1998; MOTA-BLANCAS, 1999; CASHMAN, 2002; SHILS
et al 2003).
A mineralização óssea tem seu início na vida fetal, estende-se por toda a infância e
apresenta seu pico máximo de incremento nos anos da adolescência. Os períodos da infância e
adolescência são marcados por uma taxa de formação óssea muito importante, com
predomínio da formação sobre a reabsorção. Os dois períodos de aceleração do crescimento
ocorrem nos dois primeiros anos de vida e durante a adolescência (entre 11 e 14 anos nas
meninas e entre 13 e 17 anos nos meninos). A puberdade destaca-se como período crucial
para a aquisição do conteúdo mineral ósseo, sendo a idade adulta a fase onde ambos os
processos se estabilizam. Até os 20 anos de idade, o acúmulo de cálcio no esqueleto é de
aproximadamente 150 mg por dia, na maturidade a quantidade de cálcio permanece constante.
A partir dos 45-50 anos, principalmente no sexo feminino, ocorre predomínio da reabsorção
óssea (SILVA et al, 2003).
O risco de desenvolver osteoporose na vida adulta depende especialmente da massa
óssea máxima alcançada na idade jovem. Nas meninas, a mineralização óssea ocorre dois
anos antes dos meninos, refletindo o início precoce da puberdade nas meninas. (MANZONI et
al, 1996; CASHMAN, 2000; HAANOGLU et al, 2000; LANZILLOTTI et al, 2003).
Existem diversos fatores que podem interferir na aquisição de massa óssea:
→ Fatores intrínsecos ou hereditários: Raça, sexo e produção de GH, IGF-1, estrógeno
e testosterona. Esses fatores são responsáveis por cerca de 80% do pico final de massa óssea.
→Fatores extrínsecos: Nutrição, presença de doenças crônicas e uso de medicamentos.
É reconhecido que o leite e derivados são a maior fonte de cálcio. O leite de vaca
contém aproximadamente 1,20 g de cálcio por litro, 20% dos quais está ligado à caseína como
colóide orgânico insolúvel e 80% na forma mineral. O leite não contém nenhuma substância
que iniba a absorção de cálcio no intestino, como oxalatos, fitatos ou polifenóis (GUÉGUEN,
2000).
As ingestões adequadas de cálcio recomendadas pelo Food and Nutrition Board
(Institute of Medicine, 1998) são baseadas nas estimativas de necessidades de ambos os sexos
por todo ciclo da vida. Durante vários períodos do ciclo da vida, a ingestão de cálcio é crítica
como na puberdade e adolescência, pós-menopausa, gravidez e lactação (MAHAN e ARLIN,
1994).
Supõe-se que crianças portadoras de PKU tendem a apresentar prejuízos na aquisição
26
de massa óssea, podendo cursar com osteopenia precoce. A restrição alimentar dificulta o
alcance das necessidades diárias de cálcio, pois as melhores fontes alimentares não estão
presentes em seus cardápios (HILMAN, 1996).
A redução do conteúdo mineral ósseo, em portadores de PKU, foi descrita
inicialmente por Carson et al em 1990. Eles verificaram, através de tomografia
computadorizada de espinha lombar, uma redução significativa do conteúdo mineral ósseo
trabecular, em 4 dos 11 pacientes com PKU, na faixa etária entre 19 e 34 anos. Eles também
encontraram uma correlação positiva entre o conteúdo mineral ósseo e a adequação dietética
no fornecimento de cálcio.
MacMurray et al (1992) realizaram um estudo onde avaliaram a maturação óssea de
26 pacientes PKU e controles, na faixa etária de 1,9 a 25,5 anos. Pacientes e controles foram
divididos em três grupos: Pré-escolares (1-5 anos), escolares (6-11 anos) e adolescentesadultos (≥12 anos). Os pesquisadores encontraram decréscimo significativo de DMO (p<0,05)
no grupo de escolares, principalmente no sexo feminino; baixo índice de status mineral ósseo
nos pacientes em diferentes faixas etárias; ingestão de cálcio e fósforo, avaliado pelo registro
de 3 dias aplicado, insuficiente para atingir as recomendações para os diferentes grupos,
merecendo destaque para o grupo adolescentes-adultos que alcançaram menos que 2/3 das
recomendações. Segundo os autores, ocorre rápido desenvolvimento e mineralização ósseos
nos períodos da infância e adolescência, sendo estes sensíveis a variações na ingestão de
nutrientes. Eles concluíram que o atraso na mineralização óssea em portadores de PKU,
associado ao baixo status mineral ósseo e baixa ingestão de cálcio e fósforo, pode levar ao
desenvolvimento de osteoporose na fase adulta.
Schwahn et al (1998) compararam a DMO de pacientes portadores de PKU (n=14) sob
tratamento dietoterápico com indivíduos saudáveis. Pacientes e controles foram divididos em
três grupos: Crianças (5-10 anos); adolescentes (13-16 anos) e adultos (19-28 anos); cada
grupo foi formado por aproximadamente 5 indivíduos. Os autores encontraram significativa
redução de DMO em todos os grupos PKU estudados. Observaram ainda, leve tendência para
baixa estatura e baixo peso, quando comparado ao grupo controle. Eles ressaltaram a
importância da ingestão adequada de cálcio para prevenção da osteopenia e osteoporose, na
infância e idade adulta respectivamente.
Al-Qadreh et al (1998) compararam a aquisição de massa óssea entre crianças
saudáveis e crianças em tratamento para PKU, na faixa etária de 3 a 15 anos. O grupo PKU
foi composto por 48 indivíduos: 20 do sexo masculino e 28 do sexo feminino. O grupo
controle foi constituído por 22 e 28 integrantes do sexo masculino e feminino
27
respectivamente. Foi evidenciado quadro de osteopenia severa em 46% (n=22) dos pacientes
portadores de PKU, sendo a perda óssea mais proeminente naqueles acima de 8 anos de idade.
Os autores destacaram importância do tratamento dietético para manutenção dos níveis de
cálcio, adequada mineralização óssea e correção da osteopenia.
Zeman et al (1999), avaliaram a DMO de espinha lombar e corpo inteiro de 44
pacientes PKU; 25 do sexo feminino e 18 do sexo masculino, na faixa etária de 6 a 29 anos.
Como resultado da DMO de espinha lombar eles encontraram: DP<-1 (sugestivo de
osteopenia “leve”) em 20 pacientes; DP entre -1 e -2,5 (sugestivo de osteopenia “mais
acentuada que o primeiro grupo”) em 14 pacientes e DP<-2,5 em 6 pacientes (sugestivo de
osteoporose). Para DMO de corpo inteiro foi encontrado em 10 pacientes DP<-1 (sugestivo de
osteopenia). Eles concluíram que: a ingestão adequada é essencial para manutenção da
homeostase cálcio/fósforo e adequada mineralização óssea durante o crescimento. A
promoção do ganho de massa óssea adequado, em crianças e adolescentes PKU, é importante
na prevenção da osteoporose na idade adulta e destacaram, ainda, que pode ser difícil obter
cálcio para adequada absorção sem que haja inclusão de produtos lácteos ou suplementos.
Modan-Moses et al (2007) avaliaram a DMO de corpo inteiro e cabeça de fêmur em
31 pacientes adultos PKU, de ambos os sexos, na faixa etária de 19-41anos. Do total de
pacientes avaliados 11 (38.7%) apresentaram diagnóstico de osteopenia (DP-1 á -2.5) e 2
(6.5%) diagnóstico de osteoporose (DP< -2.5). Eles evidenciaram que um dos fatores
determinantes da resistência óssea e risco baixo de fraturas é o aumento de massa óssea
durante a adolescência; ressaltaram que a restrição dietética prolongada imposta ao paciente
PKU, inclusive de vitaminas e minerais, pode aumentar o risco de desenvolver osteopenia e
osteoporose, sendo essencial adequada ingestão de cálcio para o ganho de massa óssea.
A ingestão de cálcio adequada, durante toda a vida principalmente na adolescência,
constitui um aspecto importante, pois é nesta fase que o indivíduo atinge sua estatura
definitiva, massa esquelética máxima e peso adulto adequado. A deficiência nutricional,
especialmente de cálcio, pode contribuir para o retardo do crescimento, que altera a maturação
esquelética e a fusão epifisária dos ossos longos. Assim uma alimentação equilibrada assume
importância fundamental em todas as fases do desenvolvimento, visto que contribui para a
expressão máxima de marcadores genéticos de crescimento (ALVELAR et al, 1994; SPEAR,
1996).
Diversas pesquisas apontam para a utilização de alimentos enriquecidos a fim de
prevenir a deficiência e suprir as necessidades das crianças portadoras de PKU.
LEE et al (1994) avaliaram o efeito da suplementação de cálcio na aquisição de massa
28
óssea e no aumento da estatura em crianças chinesas, conduzindo um estudo randomizado
durante 18 meses. A amostra foi composta de 162 crianças: 87 do sexo masculino e 75 do
sexo feminino, na faixa etária de 7 anos. O grupo estudado recebeu 300 mg/dia de cálcio na
forma de carbonato de cálcio durante 18 meses, sendo que a cada 6 meses, era aferida estatura
e DMO. Foi observado pelos autores aumento significativo de DMO (p=0,02), confirmando
assim, efeito positivo da ingestão de cálcio na aquisição de massa óssea, porém sem qualquer
efeito no aumento da estatura. Eles ressaltaram que o alcance da massa óssea máxima na faixa
etária de 8-9 anos está associado à manutenção e benefício para futuramente se atingir o pico
de massa óssea e mineralização adequada.
Nowson et al (1997) compararam o efeito da suplementação de cálcio em 42 pares de
gêmeas, na faixa etária de 10 a 17 anos, durante 18 meses. Em cada par, uma integrante
recebeu 1000 mg de cálcio/dia na forma de tablete contendo carbonato de cálcio e a outra
recebeu o placebo, aleatoriamente. O grupo suplementado foi comparado ao controle no 6º,
12º e 18º meses. Eles observaram considerável aumento na aquisição mineral óssea da
espinha lombar após os 18 meses em todo o grupo suplementado, sendo que o melhor efeito
foi observado nos primeiros 6 meses (1,3%; p<0,01). Foi ratificado pelos autores que o
período da adolescência é o momento da vida de maior potencial para o aumento da densidade
óssea; e ainda que a resposta positiva a suplementação de cálcio se mostra de maneira efetiva
nesta fase, sem efeitos significativos após este período.
Rozen et al (2003) desenvolveram um estudo, durante 12 meses, em 100 meninas
adolescentes, com idade média de 14 anos, a fim de avaliar o efeito da suplementação de
cálcio no aumento da massa óssea pós-menarca. O grupo tratado recebia diariamente
suplemento contendo 1000 mg de cálcio, na forma de carbonato de cálcio. Eles observaram
acréscimo significativo da DMO de espinha lombar nos primeiros 6 meses de suplementação;
nos 6 meses restantes o acréscimo na DMO não foi tão expressivo. Os autores concluíram que
a suplementação de cálcio traz benefícios para saúde óssea e que a melhor resposta, no
aumento da DMO, ocorre nos primeiros meses de suplementação.
Um importante fator a ser considerado quando escolhemos um suplemento de cálcio é
a porcentagem de cálcio elementar presente no sal. Isto é fundamental porque os produtos
elaborados a partir de sais, com baixa absorção de cálcio, podem necessitar doses muito altas
para que seja obtido o mesmo efeito. A biodisponibilidade do cálcio é influenciada pela
secreção gástrica e pela simultânea ingestão de alimentos (AVIOLI, 1988).
Shiekh (1987), utilizando o método de lavagem intestinal, compararam absorção, em
humanos, de diversos sais de cálcio (acetato, lactato, gluconato, citrato, carbonato) e leite.
29
Grupos com 8 indivíduos receberam, em jejum, 500 mg de cálcio dos diferentes sais e leite. O
percentual absorvido encontrado foi: acetato de cálcio 32%; lactato de cálcio 32%; gluconato
de cálcio 27%, citrato de cálcio 30%, carbonato de cálcio 40% e cálcio do leite 31%. Concluiu
que o sal de cálcio que apresenta melhor biodisponibilidade é o carbonato de cálcio, sendo o
mais indicado para enriquecimento de alimentos. Os pesquisadores Heaney et al (1988) em
seus trabalhos também sugerem que o carbonato de cálcio seja a forma de suplementação
mais indicada, devido a sua solubilidade e, por conseqüência, maior absorção.
Em trabalho experimental Ranhotra et al (1997), estudaram o aumento de DMO em
fêmur de ratos jovens que foram alimentados com pães enriquecidos com carbonato de cálcio
+ lactose (Grupo 1) e cálcio de fonte láctea (Grupo 2). Os pesquisadores não observaram
diferenças significativas entre conteúdo mineral do fêmur, resistência óssea femural e
absorção do cálcio sob as diferentes formas. Assim sugeriram que o carbonato de cálcio
pudesse ser usado como suplemento, pois apresenta absorção e utilização tão eficientes
quanto o cálcio de fonte láctea. Além disso, eles constataram que o carbonato de cálcio pode
ser adicionado aos pães em quantidades elevadas sem afetar as características sensoriais e
qualidade final do produto.
Outro trabalho que destaca o carbonato de cálcio é o de Heaney et al (1988) que
compararam a absorção de cálcio, entre as formas carbonato e citrato de cálcio, em 37
indivíduos. Os participantes receberam doses de 1000mg de ambos os sais de cálcio, e o
carbonato de cálcio apresentou maior absorção que o citrato de cálcio.
Dentre os sais de cálcio mais utilizados para o enriquecimento de farinha de trigo e
produtos de cereais está o fosfato de cálcio, sulfato de cálcio e carbonato de cálcio, sendo este
último amplamente aplicado devido à absorção, e ao custo mais acessível em relação aos
outros sais. A Padronização Americana de Enriquecimento (Federal Enrichment Standard)
sugere uma adição de 600mg/lb (132,3mg/100g) para o pão e 960mg/lb (211,6 mg/100g) para
farinha de trigo (FAST E CALDWELL, 1993).
30
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Verificar o efeito da ingestão de biscoitos enriquecidos com carbonato de cálcio em
pacientes portadores de PKU.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
¾ Avaliar o estado nutricional dos pacientes PKU através da antropometria;
31
¾ Comparar os níveis de fenilalanina plasmáticos antes e após a suplementação com
biscoito enriquecido com carbonato de cálcio;
¾ Estimar a ingestão de cálcio antes e após suplementação com biscoito enriquecido
com carbonato de cálcio;
¾ Identificar a idade óssea através do raio X de mãos e punhos;
¾ Determinar a densidade mineral óssea (DMO) após 6 meses de ingestão de biscoito
enriquecido com carbonato de cálcio;
¾ Relacionar a ingestão de cálcio estimada com a densitometria óssea.
32
5. CASUÍSTICA E MÉTODO
5.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO
9
Indivíduos de ambos os sexos e todas as idades;
9
Ter diagnóstico de Fenilcetonúria;
9
Ter acompanhamento nutricional na APAE-RIO regularmente;
O estado nutricional e os níveis plasmáticos de PHE eram acompanhados
mensalmente. A coleta de dados dos pacientes foi realizada no período de dezembro a maio
de 2006.
A prescrição dietética de energia e proteínas para PKU, em todos os centros de
acompanhamento de doenças metabólicas, baseia-se nas recomendações definidas por Elsas e
ACosta (1999), apresentadas no ANEXO 10.1. As recomendações de cálcio até o momento
são as mesmas indicadas para indivíduos sadios (ANEXO 10.2).
Os pacientes receberam o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, que foi
preenchido e devolvido pelos que aceitaram fazer parte da pesquisa. A partir da devolução do
consentimento os pacientes foram agrupados e classificados de acordo com a Lei n° 8.069, de
13 de Julho de 1990, que define:
→ Criança como a pessoa até 12 anos incompletos;
→ Adolescente: 12 até 18 anos;
→ Adulto > 18 anos.
5.2 PROTOCOLO
33
5.2.1 AVALIAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR DO PARTICIPANTE
Os dados de ingestão alimentar foram obtidos através do trabalho de Mendes (2006)
através de inquérito alimentar utilizando-se o método quantitativo do recordatório de 24h, que
é o mais utilizado em estudos epidemiológicos, por ser de mais fácil aplicação e susceptível
de validação (FISBERG, 1981).
Este método fornece informações sobre respostas da ingestão alimentar durante as 24h
anteriores ou procedimentos diários. Tal informação pode ser usada para caracterizar à média
de ingestão de um grupo. É realizada através de um protocolo padronizado em quatro
estágios. No primeiro se obtém através de entrevista uma lista de todos os alimentos e bebidas
consumidas. No segundo as descrições detalhadas de todos os alimentos e bebidas
consumidas e os horários de consumo. No terceiro são estimadas as quantidades de todos os
alimentos e bebidas e no quarto, o recordatório é revisado para assegurar que todos os itens
foram recordados corretamente (GIBSON, 1993).
Para a análise do recordatório foi utilizado o programa FOOD PROCESSOR
Nutritional Analyse Sotware, versão 7.2, tendo sido modificado para alimentos brasileiros
quando necessário. Este programa utiliza Tabelas Nutricionais da FDA (Food and Drug
Administration), para a modificação foram utilizadas a Tabela do (IBGE) e a Tabela para a
Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras (PINHEIRO et al., 2000).
5.2.2 Biscoito enriquecido com carbonato de cálcio
5.2.2.1 Processo de fabricação do biscoito
O processo de fabricação do biscoito baseou-se no trabalho descrito por EL-DASH,
CAMARGO e DIAZ (1982).
Ingredientes:
A formulação do biscoito utilizou os seguintes ingredientes: Farinha de trigo especial
Rilla® (com reduzido teor de fenilalanina), amido de milho, açúcar, carbonato de cálcio, sal,
óleo de babaçu, margarina e aromatizante.
Os biscoitos com baixo teor de fenilalanina (aproximadamente 8,5 mg/porção) foram
enriquecidos com carbonato de cálcio (CaCO3) na proporção 500mg/100g de farinha Rilla®,
34
baseado no estudo de RANUM (1980).
Preparo:
Os ingredientes foram misturados separadamente, adicionando-se primeiramente os de
consistência em pó e depois as gorduras. Para adição dos ingredientes em pó foram utilizados
primeiro os de menor densidade seguindo-se os de maior. Foi utilizado misturadeira de baixa
velocidade por até 20 minutos; o tempo de mistura utilizado foi determinado através da
observação visual da aparência da massa, considerado finalizado, quando a mesma
apresentava aspecto liso e brilhos acetinados, característicos do completo desenvolvimento da
massa.
Após a mistura, a massa foi pesada para se avaliar rendimento após cocção. Para
garantir em cada porção de 5 unidades (consumo diário recomendado) a proporção de 500mg
de cálcio, os biscoitos foram pesados um a um, porcionando-se em 10g. Após o
porcionamento, foram modelados no formato tradicional de biscoitos amanteigados. O tempo
e temperatura de assamento dos biscoitos foram de 25 a 30 minutos à 100oC.
5.2.2.2 Determinação da composição centesimal:
A composição centesimal foi realizada no Laboratório de Nutrição Experimental da
UFF (LABNE), sendo utilizados os seguintes métodos de determinação:
•
UMIDADE: Estufa a 105ºC.
•
LIPÍDIOS: Extrator de Soxhlet.
•
PROTEÍNAS: Método de Microkjeldahl.
•
AMIDO: Fração de Nisext.
•
MINERAIS: Método de absorção atômica.
•
FIBRAS: Método de determinação do IAL.
5.2.2.3 Avaliação sensorial dos biscoitos enriquecidos com carbonato de cálcio:
Foram realizados testes de Aceitabilidade e Preferência utilizando-se escala hedônica
variando de 1 a 7 pontos (1= desgostei muito; 2= desgostei moderadamente; 3= desgostei
35
ligeiramente; 4= não gostei nem desgostei; 5= gostei ligeiramente; 6= gostei moderadamente;
7= gostei muito).
Para ser aceita, a amostra deveria obter média mínima de 3,5 pontos.
Cerca de 80 provadores não treinados, funcionários e alunos da Faculdade de Nutrição
da UFF participaram do estudo.
Condições dos testes: As amostras foram servidas em copos descartáveis brancos de
café. Foi oferecida água mineral, em copo descartável branco de 200mL, entre a degustação
das amostras com o intuito de anular o flavor residual. Para aplicação da escala hedônica de 7
pontos foi utilizada uma ficha para avaliação da aceitabilidade apresentada na Figura 3.
Figura 3. Ficha utilizada na avaliação da aceitabilidade do biscoito enriquecido com cálcio.
NOME: ____________ DATA: _________
Por favor, prove o BISCOITO e marque na escala abaixo o quanto você gostou do produto.
AMOSTRA: _______
(
)
Gostei muito
(
)
Gostei moderadamente
(
)
Gostei ligeiramente
(
)
Não gostei e nem desgostei
(
)
Desgostei ligeiramente
(
)
Desgostei moderadamente
(
)
Desgostei muito
Você compraria esse produto? ( ) Sim ) Não
( ) Talvez
Fonte: MONTEIRO, (1997).
5.2.3 Avaliação Nutricional
5.2.3.1 Peso
Todos os pacientes foram pesados em balança tipo plataforma da marca Filizola com
capacidade até 150Kg com variação mínima de 100 gramas, em pé, descalços e com o
mínimo de vestuário.
5.2.3.2 Altura
Os pacientes tiveram a altura aferida, descalços, sobre a balança e de costas, com os
pés unidos, em posição ereta, olhando para o horizonte, o equipamento se localizava na sala
da nutricionista. A leitura foi feita no centímetro mais próximo, com variação de 0,5cm,
36
através de uma régua milimétrica que faz parte da própria balança, que é elevada até o topo da
cabeça do indivíduo onde uma peça de metal é afixada.
5.2.3.3 Índice de Massa Corporal (IMC)
O índice de massa corporal também conhecido como "Índice de Quetelet" foi
determinado através da relação peso do indivíduo (em Kg) e sua altura (em metros) ao
quadrado, segundo Engstron (2002). Foi utilizado para avaliação de adultos (ANEXO 10.4).
5.2.3.4 Indicadores para Crianças e Adolescentes
A avaliação da evolução ponderal das crianças e dos adolescentes foi feita através da
coleta dos dados antropométricos do peso e da altura. Os indicadores aplicados foram altura
para idade (A/I), peso para altura (P/A) e peso para idade (P/I) e o padrão de referência foi zscore do National Center for Health and Statistics (NCHS, 1978), recomendas para uso
internacional pela World Health Organization (WHO, 1995). Para interpretação dos
resultados foi utilizada a classificação de Aldori (1994) (ANEXO 10.3).
5.2.4 Acompanhamento dos níveis de PHE plasmáticos durante o consumo do biscoito
Os níveis plasmáticos de PHE foram coletados do prontuário do paciente, durante o
período da suplementação, a fim de verificar se, com o consumo do biscoito, não houve
elevação. O método utilizado para avaliar a PHE plasmática é Espectrometria de Massa in
tandem.
5.2.5 Estimativa da ingestão de cálcio e avaliação do consumo do biscoito.
O consumo de cálcio foi avaliado através da estimativa de ingestão de cálcio, ou seja,
cálcio da dieta individualizada + cálcio ingerido através do biscoito enriquecido com
carbonato de cálcio; Durante os seis meses de suplementação foi avaliado o consumo do
biscoito individualmente, através de questionário específico apresentado na figura 4.
37
Figura 4. Questionário para avaliação do consumo do biscoito.
ALIMENTO
Freqüência de
consumo
nos 6 meses (%)
Consumo
Diário
Preferência de
sabor
Biscoito
Adaptado de: The semi-quantitative food frequency questionnaire (GIBSON, 1993).
5.2. 6 Avaliação da idade óssea (IO) através de exame de raio X de mãos e punhos
O raio X de mãos e punhos (Greulich e Pyle, 1950) foi utilizado para as crianças e
adolescentes participantes, antes e após o consumo do biscoito enriquecido com carbonato de
cálcio. Este método consiste em avaliar o desenvolvimento ósseo que se processa
paralelamente ao desenvolvimento das demais regiões do corpo humano.
O exame foi realizado no Serviço de Radiologia do Hospital Universitário Antônio
Pedro (HUAP) e os resultados obtidos foram copilados do laudo técnico. Este foi escolhido
pela facilidade de obtenção radiográfica e observação de suas imagens. Tal metodologia
determina a idade óssea comparando-se a radiografia a ser examinada com as radiografias
padrões do Atlas, apresentado na figura 5. No HUAP, é utilizado este método.
Figura 5 - Cálculo da Idade Óssea de Greulich e Pyle (1950).
IO=IC
Fonte: Longui, pg. 6, 1996.
5.2. 7 Aquisição do resultado da densitometria óssea
Foi realizada densitometria óssea dos pacientes do estudo numa clínica localizada na
cidade do Rio de Janeiro e os resultados foram copilados do laudo técnico. Este método
38
consistiu em verificar a DMO de coluna lombar (L2-L4) e do corpo inteiro através da
absormetria dupla de raio X de baixa freqüência medido por sensores e processado por um
programa de computador. A quantidade de irradiação usada é mínima, não sendo prejudicial
ao paciente. O equipamento utilizado foi GE Lunar Prodigy. Os resultados são calculados por
Z-score, Desvio Padrão (SD); score para idade e sexo pelo programa. Peso, altura e medidas
de índice de massa corporal são convertidos para SD scores usando a Referência Britânica de
1990 (FEWTRELL, 2005).
5.2. 8 Análise estatística dos dados
Para descrever estatisticamente os dados foram utilizadas tabelas, quadros, gráficos e
parâmetros, tais como, médias, desvio padrão e proporções.
As correlações entre variáveis que não normais foram mensuradas pelo coeficiente de
correlação de Spearman. As decisões estatísticas foram tomadas ao nível de significância de
0,05 (5%). A análise dos dados foi realizada por meio do software Excel 2000 da Microsoft e
do software SPSS v.10.
39
6. RESULTADOS
Aceitaram participar da pesquisa 15 pacientes, com diagnóstico de PKU, sob
acompanhamento nutricional regular com equipe multidisciplinar na APAE-Rio, na faixa
etária entre 9 e 29 anos, sendo 33,3% (n=5) do sexo masculino e 66,7% (n=10) do sexo
feminino. O Gráfico 1 apresenta a distribuição por sexo dos participantes da pesquisa.
Gráfico 1. Distribuição por sexo dos pacientes estudados.
Distribuição dos pacientes por
sexo
33%
Masculino
Feminino
67%
Os pacientes foram agrupados e classificados de acordo com a faixa etária, como
mostrado no Gráfico 2.
40
Gráfico 2.Classificação por faixa etária dos pacientes estudados
Classificação dos pacientes por faixa
etária
13%
33%
Crianças
Adolescentes
54%
Adultos
Fonte: Lei n° 8.069, de 13 de Julho de 1990.
6.1 BISCOITO ENRIQUECIDO COM CARBONATO DE CÁLCIO
O biscoito foi elaborado, inicialmente em três sabores, utilizando a metodologia
descrita. Foi realizada a avaliação sensorial a fim de verificar a viabilidade da execução do
estudo, pois um resultado positivo poderia indicar que os participantes consumiriam o biscoito
enriquecido, durante o período esperado.
6.1.1 Avaliação Sensorial
Segundo o resultado do teste de Aceitabilidade, todos os sabores do biscoito
enriquecido com carbonato de cálcio foram aceitos. Os resultados foram de 4,6; 5,3 e 5,9
para os sabores limão, baunilha e chocolate respectivamente. O teste de preferência,
confirmou os sabores chocolate e baunilha, como os mais apreciados. Nas três amostras de
biscoito, o "sabor" foi a característica mais apreciada pelos provadores. A figura 6 mostra os
resultados encontrados para os três diferentes sabores avaliados na Escala Hedônica de 7
pontos.
41
Figura 6– Resultado da avaliação da preferência entre os biscoitos
4,6
5,9
5,3
BAUNILHA
CHOCOLATE
LIMÃO
Paralelamente foi determinada a composição centesimal do biscoito enriquecido com
carbonato de cálcio que seria fornecido aos participantes do estudo. A Tabela 1 apresenta esta
composição.
6.1.2 Determinação da composição centesimal
Tabela 1-Composição Centesimal do Biscoito enriquecido.
BISCOITO
% EM 100g DO ALIMENTO
Umidade
5,12 ± 1,82
Minerais (cinzas)
2,44 ± 0,52
Extrato Etéreo (gordura)
30,61 ± 0,95
Proteína
Fibras
Carboidratos
Total
2,03 ± 0,38
0,88 ± 0,007
60,85 ± 6,36
100
Após os resultados da avaliação sensorial os biscoitos enriquecidos com carbonato de
cálcio foram confeccionados e distribuídos entre os participantes durante seis meses, sendo
que cada participante recebeu orientação para o consumo de uma porção diária de 5 biscoitos,
que continha aproximadamente 500mg de cálcio, 8,5 mg de PHE e 310 Kcal.
42
6.2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Procedeu-se avaliação nutricional dos participantes. Para as crianças os indicadores
utilizados foram: altura para idade (A/I), peso para idade (P/I) peso para altura (P/A); para os
adolescentes, altura para idade (A/I) e peso para idade (P/I); para o grupo de adultos o
indicador utilizado foi o IMC. O quadro 1 apresenta os resultados dos participantes antes do
consumo do biscoito enriquecido com carbonato de cálcio.
Quadro 1: Valores Encontrados para Indicadores de Estado Nutricional para Crianças,
Adolescentes e Adultos antes do consumo do biscoito.
Faixa Etária
Classificação Z score
Interpretação∗
Crianças
P/I
A/I
P/A
P/I
A/I
P/A
∗
C1- ♂
C2 -♀
C3 - ♀
C4 - ♀
C5 - ♀
Adolescentes
-1,5
0,62
-0,86
-0,30
0,30
-3,05
0,35
-1,4
-0,94
0,25
0,32
0,52
0,13
0,65
NA∗∗
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
0,30
1,55
0,10
-1,44
-0,36
-1,15
NA
NA
1,56
adequado
adequado
adequado
deficit leve
adequado
deficit leve
NA
NA
NA
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
-0,75
-0,88
-0,81
-0,89
-1,35
-1,28
-1,16
-2,27
NA
NA
NA
NA
adequado
adequado
adequado
adequado
NA
NA
NA
NA
A13 - ♀
Adultos
-0,05
-0,6
Indicador: IMC
NA
adequado
deficit leve
deficit leve
deficit leve
deficit
moderado
adequado
Ad14
Ad15
31
32
Aldori, 1994.
∗∗
NA: não aplicável
deficit leve deficit grave
adequado
adequado
adequado deficit leve
adequado
adequado
adequado
adequado
obesidade
obesidade
adequado
adequado
adequado
adequado
NA
NA
43
Gráfico 3. Avaliação de Estado Nutricional do grupo de crianças.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A/I
ADEQ UADO
P/I
P/A
DEFICIT LEVE
DEFICIT GRAVE
Gráfico 4. Avaliação de Estado Nutricional do grupo de adolescentes.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A/I
ADEQ UADO
P/I
DEFICIT LEVE
DEFICIT MO DERADO
Como demonstrado no gráfico 3, foi observado que 20% da amostra de crianças
apresentaram déficit leve e 20% déficit grave em relação ao indicador A/I, segundo a
classificação de Aldori (1994), sendo 60% da amostra eutrófica segundo esta mesma
classificação. Em relação ao indicador P/A este mesmo gráfico mostra que houve adequação
em toda a amostra de crianças. Já para o indicador P/I observamos déficit leve em 20% do
grupo e adequação no restante 80% da amostra.
No grupo de adolescentes (gráfico 4), o indicador P/I revelou 100% de adequação da
amostra e o indicador A/I mostrou que 63% apresentou déficit leve, 12% déficit moderado e
25% adequação. O indicador IMC utilizado no grupo de adultos revelou obesidade em ambos
os sexos.
44
A avaliação antropométrica foi realizada após os 6 meses de consumo do biscoito
enriquecido com carbonato de cálcio. A tabela 2 apresenta os resultados dos participantes
após o consumo do biscoito enriquecido com carbonato de cálcio.
Tabela 2: Valores Encontrados para Indicadores de Estado Nutricional para Crianças,
Adolescentes e Adultos após o consumo do biscoito.
Faixa Etária
Classificação Z score
Interpretação∗
Crianças
P/I
A/I
P/A
P/I
A/I
P/A
C1- ♂
C2 -♀
C3 - ♀
C4 - ♀
C5 - ♀
Adolescentes
∗
-1,3
1,31
-0,50
-0,50
0,44
-2,68
1,15
-1,07
-0,55
0,9
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
A13 - ♀
Adultos
-0,34
-1,48
2,03
-0,22
-0,60
-1,6
-0,60
-0,94
-0,73
-1,08
-0,9
-1,24
-0,50
-2,17
0
-1,13
Indicador: IMC
Ad14
Ad15
31
32
Aldori, 1994.
∗∗
0,90
NA
0,52
-0,08
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
deficit leve deficit moderado
adequado
adequado
adequado
deficit leve
adequado
adequado
adequado
adequado
adequado
adequado
adequado
adequado
adequado
adequado
adequado
adequado
deficit leve
adequado
deficit leve
adequado
deficit leve
deficit leve
deficit moderado
deficit leve
obesidade
obesidade
NA: não aplicável
Gráfico 5. Avaliação de Estado Nutricional do grupo de crianças.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A/I
ADEQ UADO
P/I
DEFICIT LEVE
P/A
DEFICIT MO DERADO
adequado
adequado
adequado
adequado
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
45
Gráfico 6. Avaliação de Estado Nutricional do grupo de adolescentes.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A/I
ADEQ UADO
P/I
DEFIC IT LEVE
DEFIC IT MO DERADO
Segundo o gráfico 5, foi observado que 20% da amostra de crianças apresentaram
déficit leve e 20% déficit moderado em relação ao indicador A/I, de acordo com a
classificação de Aldori (1994), sendo 60% da amostra eutrófica segundo esta mesma
classificação. Em relação ao indicador P/A observamos adequação em toda a amostra de
crianças. Já para o indicador P/I observamos déficit leve em 20% do grupo e adequação no
restante 80% da amostra.
No grupo de adolescentes (gráfico 6) o indicador P/I revelou 100% de adequação da
amostra e o indicador A/I mostrou que 63% apresentou déficit leve, 12% déficit moderado e
25% adequação.
O indicador IMC utilizado no grupo de adultos revelou obesidade em ambos os sexos.
6.3 ACOMPANHAMENTO DOS NÍVEIS DE PHE PLASMÁTICOS DURANTE O
CONSUMO DO BISCOITO
O quadro 2 apresenta os resultados dos níveis de PHE antes do consumo do biscoito
enriquecido.
46
Quadro 2: Níveis plasmáticos de PHE (mg/dL) antes do consumo do biscoito
enriquecido.
Faixa Etária
PHE plasmática
PHE plasmática
recomendado*
(mg/dL)
Crianças
C1- ♂
C2 -♀
C3 - ♀
C4 - ♀
C5 - ♀
7,44
4
4,5
10,5
2,74
2,0 – 6,0mg/dL
Adolescentes
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
A13 - ♀
10,1
7,4
5,65
8,2
13
8,4
7,4
16
2,0 – 10,0 mg/dL
Adultos
Ad14
Ad15
4
10,4
*
Fonte: NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH, 2000b.
Pode-se observar que no grupo de crianças (n=5), 2 participantes (o menino e uma das
meninas) apresentaram nível de PHE acima da recomendação. No grupo de adolescentes
(n=8), 3 participantes (1 menino e 2 meninas) apresentaram nível de PHE acima da
recomendação. Quanto aos adultos, o do sexo feminino ficou acima da recomendação. O
gráfico 7 apresenta os níveis de PHE dos participantes antes do consumo do biscoito
enriquecido com carbonato de cálcio, mostrando nos diferentes grupos a classificação do
resultado encontrado.
47
Gráfico 7. Níveis plasmáticos de PHE (mg/dL) antes do consumo do biscoito.
18
Fenilalanina (mg/dL)
16
14
Criança (n=5)
Adultos e Adolescentes (n=10)
12
10
8
6
4
2
0
Normal
Referência
Alto
A tabela 3 apresenta os resultados dos níveis de PHE após o consumo do biscoito
enriquecido.
Tabela 3: Níveis plasmáticos de PHE (mg/dL) após o consumo do biscoito
enriquecido.
Faixa Etária
PHE plasmática(mg/dL)
Crianças
C1- ♂
6,5
C2 -♀
5,9
C3 - ♀
2,6
C4 - ♀
10,3
C5 - ♀
5,9
Adolescentes
A6 - ♂
9,7
A7 - ♂
8,6
A8 - ♂
8,3
A9 - ♀
9,1
A10 - ♀
7,2
A11 - ♀
9,7
A12 - ♀
8,1
A13 - ♀
15,7
Adultos
Ad14
5,2
Ad15
10
Pode-se observar que no grupo de crianças, o participante do sexo masculino manteve
seus níveis de PHE acima da recomendação; e que a menina, também manteve seus níveis de
48
PHE acima da recomendação. Já no grupo de adolescentes o participante do sexo masculino
que estava com os níveis de PHE elevados, teve redução, ficando com os níveis adequados.
As participantes do sexo feminino que apresentavam seus níveis elevados tiveram redução,
sendo que uma delas ficou com níveis adequados e a outra somente reduziu os níveis. Quanto
aos adultos, ambos apresentaram níveis adequados após o consumo do biscoito. O gráfico 8
apresenta os níveis de PHE dos participantes após o consumo do biscoito enriquecido com
carbonato de cálcio, mostrando nos diferentes grupos a classificação do resultado encontrado.
Gráfico 8. Níveis plasmáticos de PHE (mg/dL) após o consumo do biscoito.
18
Fenilalanina (mg/dL)
16
14
12
Criança (n=5)
10
Adultos e Adolescentes (n=10)
8
6
4
2
0
Normal
Referência
Alto
6.4 ESTIMATIVA DA INGESTÃO DE CÁLCIO E AVALIAÇÃO DO CONSUMO DO
BISCOITO.
Encontros mensais com os responsáveis e participantes do estudo para distribuição dos
biscoitos permitiram avaliar o consumo. Desta forma, a partir da estimativa de consumo diário
dos biscoitos pôde-se estimar o consumo de cálcio diário. O consumo de cálcio diário foi
estimado, baseado na dieta prescrita pelo nutricionista da APAE.
A Tabela 4 apresenta a Ingestão de Cálcio antes e após o consumo do biscoito.
49
Tabela 4. Ingestão de Cálcio dos Participantes.
Estimativa de
Estimativa de
Grupos
Ingestão de Cálcio antes Ingestão de Cálcio após o
Crianças
consumo do biscoito
do consumo do biscoito
(mg/d)**
(mg/d)
755,0
C1 -♀
255,0
476,0
C2 -♀
190,0
561,0
C3 - ♀
275,0
805,0
C4 - ♀
305,0
740,0
C5 - ♀
240,0
667,4
Média
252,5
± 141,3
SD
± 49,5
Adolescentes
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
A13 - ♀
Média
SD
Adultos
194,0
230,0
520,0
146,31
215,0
193,53
265,0
180,0
243,0
± 117,3
480,0
830,0
1020,0
432,31
501,0
479,53
451,0
466,0
582,48
218,38
Ad14
Ad15
Média
1212,2
844,6
1028,4
1712,2
1344,6
Recomendações*
(mg/d)
800
1300
1000
*
Fonte: FAO/OMS, 2000.
** A estimativa ingestão de cálcio após consumo do biscoito foi feita somando-se o cálcio ingerido através da
dieta e o cálcio ingerido com o biscoito estimado pela avaliação do consumo do mesmo.
Pode-se observar que, de acordo com a estimativa de ingestão de cálcio antes do
consumo do biscoito, no grupo de crianças (n=5), nenhum participante atingiu as
recomendações diárias de cálcio. A mesma observação pode ser feita para o grupo de
adolescentes (n=8). Quanto ao grupo de adultos, o do sexo masculino estava dentro das
recomendações.
Após a suplementação com o biscoito enriquecido com carbonato de cálcio, foi
observado que no grupo de crianças um participante (do sexo feminino) atingiu as
recomendações. No grupo de adultos a participante também alcançou as necessidades diárias
de cálcio. Os gráficos 9 e 10 apresentam a estimativa de ingestão de cálcio dos participantes
antes e após o consumo do biscoito enriquecido com carbonato de cálcio, mostrando nos
diferentes grupos a classificação do resultado encontrado. A correlação estabelecida entre o
50
cálcio antes e após o consumo do biscoito enriquecido mostrou significância estatística
segundo o coeficiente de correlação de Spearman, rs:0,67, p valor: 0,0006 e rs:0,83, p valor:
0,00011 no grupo de crianças e adolescentes respectivamente (gráficos 11 e 12).
Gráfico 9. Estimativa de Ingestão de cálcio antes do consumo do biscoito.
1400
Cálcio (mg)
1200
1000
800
600
400
200
0
Referência
Baixo
Normal
Gráfico 10. Estimativa de Ingestão de cálcio após o consumo do biscoito.
1800
1600
Cálcio (mg)
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Referência
Baixo
Normal
51
Gráfico 11. Ingestão estimada de cálcio antes e após o consumo do biscoito em
crianças.
● Padrão de
Ingestão Estimada de Cálcio antes e após
o consumo do biscoito enriquecido
referência
900
mg de cálcio
800
● Cálcio
depois do
consumo
700
600
500
● Cálcio
antes do
consumo
400
300
200
100
0
0
5
Crianças
10
15
Gráfico 12. Ingestão estimada de cálcio antes e após o consumo do biscoito em
adolescentes.
● Padrão de
referência
1400
cálcio (mg)
1200
1000
● Cálcio
depois do
consumo
800
600
● Cálcio
antes do
consumo
400
200
0
0
5
10
15
20
adolescentes
6.5 AVALIAÇÃO DA IDADE ÓSSEA
Os resultados da avaliação da idade óssea, através do exame de raio X de mãos e
punhos, antes e após o consumo do biscoito enriquecido com carbonato de cálcio, estão
apresentados no quadro 3 e tabela 5.
O quadro 3 apresenta a idade óssea antes do consumo do biscoito. Pode-se observar
que no grupo das crianças as meninas (n=4) apresentaram IO>IC; o menino participante
52
apresentou IO<IC. Entre os adolescentes pode-se notar que no grupo feminino foi encontrado
IO>IC em apenas 1 participante e IO=IC em 4 participantes. No grupo masculino foi
encontrado IO>IC em 1 participante e IO=IC em 2 participantes.
Quadro 3. Resultado do Raio X de Mãos e Punhos antes do consumo do biscoito.
Faixa Etária
IO>IC
IO=IC
IO<IC
Crianças
C1- ♂
C2 -♀
C3 - ♀
C4 - ♀
C5 - ♀
Adolescentes
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
A13 - ♀
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
IO: idade Óssea; IC Idade Cronológica.
X
X
53
A tabela 5 apresenta os resultados da idade óssea após o consumo do biscoito
enriquecido. Pode-se notar que no grupo das crianças não houve modificação em relação ao
primeiro exame. Já no grupo dos adolescentes todos apresentaram IO>IC, independentemente
do sexo.
Tabela 5 Resultado do Raio X de Mãos e Punhos após consumo do biscoito.
Faixa Etária
IO>IC
IO=IC
IO<IC
Crianças
C1- ♂
C2 -♀
C3 - ♀
C4 - ♀
C5 - ♀
Adolescentes
X
X
X
X
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
A13 - ♀
X
X
X
X
X
X
X
X
X
IO: idade Óssea; IC: Idade Cronológica.
6.6 DENSITOMETRIA ÓSSEA
A densitometria óssea (coluna lombar e corpo inteiro) foi realizada com o objetivo de
verificar o conteúdo mineral ósseo. Foi obtido, do prontuário dos pacientes, o resultado da
densitometria óssea antes do consumo do biscoito enriquecido. Os dados estão apresentados
nos quadros 4 e 5.
54
Quadro 4 . Resultado da densitometria óssea de coluna lombar antes do
consumo do biscoito.
Grupos
Avaliação
Densitometria
Crianças
Coluna (DP)
C1- ♂
Abaixo do esperado
-1,6
C2 -♀
Dentro do esperado
-0,4
C3 - ♀
Dentro do esperado
-0,1
C4 - ♀
Dentro do esperado
-0,7
C5 - ♀
Dentro do esperado
0,8
Adolescentes
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
A13 - ♀
Adultos
-0,2
-0,9
-0,4
-1,7
-2,5
-2,4
-1,1
-1,5
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Abaixo do esperado (osteopenia)
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Ad14
Ad15
DP = Desvio Padrão
-0,8
-0,2
Dentro do esperado
Dentro do esperado
55
Quadro 5. Resultado da densitometria óssea de corpo inteiro antes do consumo
do biscoito.
Grupos
Densitometria Corpo
Avaliação
Crianças
inteiro (DP)
C1- ♂
Dentro do esperado
-1
C2 -♀
Dentro do esperado
-0,4
C3 - ♀
Dentro do esperado
0,1
C4 - ♀
Dentro do esperado
-0,1
C5 - ♀
Dentro do esperado
0,1
Adolescentes
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
A13 - ♀
Adultos
Ad14
Ad15
DP = Desvio Padrão
-0,9
-0,3
-0,3
-2,4
-2,1
-1,3
-1,2
-1,2
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
-1,4
-0,6
Abaixo do esperado
Dentro do esperado
O quadro 4 apresenta os resultados da densitometria de coluna antes do consumo do
biscoito enriquecido. Pode-se observar que no grupo de crianças o participante do sexo
masculino apresentou classificação abaixo do esperado; e que as meninas ficaram dentro do
esperado. Já no grupo de adolescentes os meninos ficaram dentro do esperado e as meninas
abaixo do esperado, sendo que uma delas apresentou quadro de osteopenia. Quanto aos
adultos, ambos ficaram dentro do esperado.
O quadro 5 apresenta os resultados da densitometria de corpo inteiro antes do
consumo do biscoito enriquecido. Pode-se observar que no grupo de crianças os participantes
de ambos os sexos apresentaram classificação dentro do esperado. Já no grupo de
adolescentes os meninos ficaram dentro do esperado e as meninas abaixo do esperado. Quanto
aos adultos, o do sexo masculino ficou abaixo do esperado e o do sexo feminino dentro do
esperado.
Os gráficos 13 e 14 apresentam a DMO de coluna e corpo inteiro dos participantes
antes do consumo do biscoito enriquecido.
56
Gráfico 13. DMO de coluna antes do consumo do biscoito.
DMO de Coluna dos participantes antes
do consumo do biscoito
40%
60%
DENTRO DO ESPERADO
ABAIXO DO ESPERADO
Gráfico 14. DMO de corpo inteiro antes do consumo do biscoito.
DMO de Corpo Inteiro dos participantes
antes do consumo do biscoito
40%
60%
DENTRO DO ESPERADO
ABAIXO DO ESPERADO
Após o consumo do biscoito (durante 6 meses) foram realizadas novas densitometrias de
coluna e corpo inteiro, cujos resultados estão apresentados nas tabelas 6 e 7.
57
Tabela 6 -Resultado da densitometria óssea de coluna lombar após consumo do biscoito.
Grupos
Crianças
Densitometria
Coluna (DP)
Avaliação
C1- ♂
C2 -♀
C3 - ♀
C4 - ♀
C5 - ♀
Adolescentes
-0,8
0,6
-0,2
-1,0
1,8
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Dentro do esperado
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
A13 - ♀
Adultos
-1,0
-1,0
-0,3
-1,6
-2,2
-2,3
1
-1,6
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Dentro do esperado
Abaixo do esperado
-0,8
-0,1
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Ad14
Ad15
DP = Desvio Padrão
Tabela 7. Resultado da densitometria óssea de corpo inteiro após o consumo do biscoito.
Grupos
Densitometria Corpo
Avaliação
Crianças
inteiro (DP)
C1- ♂
Dentro do esperado
-1
C2 -♀
Dentro do esperado
0,8
C3 - ♀
Dentro do esperado
0,1
C4 - ♀
Dentro do esperado
-0,2
C5 - ♀
Dentro do esperado
0,9
Adolescentes
A6 - ♂
A7 - ♂
A8 - ♂
A9 - ♀
A10 - ♀
A11 - ♀
A12 - ♀
A13 - ♀
Adultos
-0,7
-0,3
0,1
-2,6
-2,2
-1,6
-1,1
-1,2
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Dentro do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Abaixo do esperado
Ad14
Ad15
DP = Desvio Padrão
-0,9
0,4
Dentro do esperado
Dentro do esperado
58
A tabela 6 apresenta os resultados da densitometria de coluna após o consumo do
biscoito enriquecido. Pode-se observar que no grupo de crianças o participante do sexo
masculino apresentou classificação dentro do esperado, obtendo recuperação em relação aos
primeiros resultados; e que as meninas ficaram dentro do esperado, mantendo os resultados
iniciais. Já no grupo de adolescentes os meninos (n=3) ficaram dentro do esperado e no grupo
das meninas, aquela que se encontrava abaixo do esperado passou para classificação dentro do
esperado, obtendo recuperação. Foi observado ainda, que a menina que apresentava
osteopenia no exame inicial, embora não tenha saído da classificação abaixo do esperado, teve
recuperação deste quadro. Quanto aos adultos, ambos ficaram dentro do esperado.
A tabela 7 apresenta os resultados da densitometria de corpo inteiro após o consumo
do biscoito enriquecido. Pode-se observar que no grupo de crianças os participantes de ambos
os sexos apresentaram classificação dentro do esperado, mantendo o apresentado antes do
consumo do biscoito. Já no grupo de adolescentes os meninos ficaram dentro do esperado e as
meninas abaixo do esperado, mantendo o apresentado antes do consumo do biscoito. Quanto
aos adultos, ambos ficaram dentro do esperado, havendo recuperação no caso do sexo
masculino.
Os gráficos 15 e 16 apresentam a DMO de coluna e corpo inteiro dos
participantes após o consumo do biscoito enriquecido.
Gráfico 15. DMO de coluna após o consumo do biscoito.
DMO de Coluna dos participantes após
o consumo do biscoito
26%
74%
DENTRO DO ESPERADO
ABAIXO DO ESPERADO
59
Gráfico 16. DMO de corpo inteiro após o consumo do biscoito.
DMO de Corpo Inteiro dos participantes
após o consumo do biscoito
33%
67%
DENTRO DO ESPERADO
ABAIXO DO ESPERADO
Os gráficos 17 e 18 apresentam as correlações entre ingestão de cálcio antes e DMO
corpo antes, e ingestão de cálcio depois e DMO de corpo depois respectivamente.
Gráfico 17. Correlação entre cálcio antes e DMO corpo antes
0,0
-,5
-1,0
DMO Corpo Antes
-1,5
-2,0
-2,5
100
200
300
Cálcio Antes
rs = 0,663 valor-p = 0,073
400
500
600
60
Gráfico 18. Correlação entre cálcio depois e DMO corpo depois
,5
0,0
-,5
-1,0
DMO Corpo Depois
-1,5
-2,0
-2,5
-3,0
400
500
600
700
Cálcio Depois
rs = 0,67 valor-p = 0,071
800
900
1000
1100
61
7. DISCUSSÃO
Entre os transtornos bioquímicos, a fenilcetonúria (PKU) é considerada a causa mais
freqüente de retardo mental. Trata-se de patologia genética de herança autossômica recessiva,
decorrente da alteração em um gene do cromossomo 12. Essa alteração impede a síntese
adequada da enzima hepática fenilalanina-hidroxilase (PHA), responsável pela conversão do
aminoácido fenilalanina (PHE) em um outro aminoácido, a tirosina (TYR). A prevalência é
estimada em 1:12.000 nascidos vivos, havendo preponderância do gênero feminino
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; AMORIM, 2005 A MONTEIRO E CÂNDIDO, 2006).
No período que foi realizada a pesquisa, 70 pacientes com diagnóstico de PKU
estavam em acompanhamento regular na APAE-RIO, o mais antigo centro de referência em
triagem neonatal do Estado do Rio de Janeiro. Do total atendido apenas 15 (21,4%) aceitaram
participar. Os participantes encontravam-se na faixa etária entre 9 e 29 anos, sendo 33,3%
(n=5) do sexo masculino e 66,7% (n=10) do sexo feminino.
Tal número não torna a presente amostra representativa dos pacientes portadores de
PKU, visto que a maioria dos pacientes atendidos encontra-se na faixa etária entre 0-4anos,
que se refere aos casos detectados por triagem neonatal na APAE, devido a obrigatoriedade de
realização do Teste do Pezinho pela Lei Federal nº8069 do Estatuto da Criança e Adolescente
de 13 de Julho de 1990.
O maior número de pacientes do gênero feminino, observado neste estudo, não tem
embasamento teórico-científico, e pode dever-se às limitações impostas pelo tamanho
amostral, embora Amorim (2005) tenha observado uma maior predominância do gênero
feminino.
7.1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
O acompanhamento nutricional do portador de PKU realizado nos serviços de
referência em triagem neonatal tem por objetivo avaliar o estado nutricional e analisar os
efeitos do tratamento dietoterápico, baseando-se em padrões antropométricos de referência
expressos em percentis, desvio padrão (Z-escore) (WHO,1995). No momento inicial do
62
estudo foi observado no grupo de crianças que 40% apresentavam algum déficit nutricional
(20% déficit grave e 20% déficit leve) em relação ao indicador A/I. O restante da amostra
(60%) encontrava-se em eutrofia segundo a classificação de Aldori (1994). Em relação ao
indicador P/A observou-se que houve adequação em todo o grupo; já para o indicador P/I foi
apresentado déficit leve em 20% do grupo e adequação no restante 80% da amostra.
No grupo de adolescentes, o indicador P/I revelou 100% de adequação e o indicador
A/I mostrou: 63% déficit leve, 12% déficit moderado e 25% adequação. O indicador IMC
utilizado no grupo de adultos revelou obesidade em ambos os sexos.
Após os 6 meses de suplementação com o biscoito enriquecido, a avaliação
antropométrica realizada no grupo de crianças apresentou pequena modificação, ou seja, em
relação ao indicador A/I, 40% ainda apresentavam algum déficit nutricional, porém houve
uma melhora do estado nutricional da criança que apresentava déficit grave para uma
avaliação de déficit moderado, segundo a classificação de Aldori (1994). Cabe ressaltar que a
criança que apresentou déficit moderado era do sexo masculino como mostrado na tabela 2.
Nos adolescentes, após a suplementação, não houve modificação do estado
nutricional.
Sibinga et al (1981), encontrou déficit moderado para o indicador A/I nos pacientes
PKU estudados. Quando comparou esses resultados com aqueles encontrados em outros
centros de referência, sugeriu que os portadores de PKU poderiam tender a apresentar déficits
de crescimento. De acordo com Schaefer et al (1994); Przvrembel e Bremer (2000), os
portadores de PKU podem apresentar déficits de altura, principalmente na faixa etária até 10
de anos, sendo mais predominante no sexo masculino. Apesar de no grupo de crianças, apenas
1 participante ser do sexo masculino, este se encontrava em déficit moderado.
Fisberg (1999) aponta que as crianças podem apresentar déficit de crescimento devido
à inadequação energética. O suprimento de energia é importante, pois quando a quantidade de
energia fornecida é insuficiente, os níveis de PHE aumentam devido à degradação de
proteínas endógenas. As fórmulas utilizadas pelo paciente PKU no tratamento dietoterápico,
em sua maioria contém baixos teores de lipídios, sendo necessária sua suplementação. Harvie
et al (1998) e Acosta et al (2003) ao analisarem diferentes fórmulas, destinadas a diferentes
faixas etárias, encontraram deficiência de ácidos graxos essenciais. Estes também podem
comprometer o crescimento.
Ao observar melhora do estado nutricional do paciente (criança) do sexo masculino
após o consumo do biscoito enriquecido, pode-se sugerir que este indicador tenha sofrido
63
influência do aumento da ingestão de energia a partir do consumo diário de biscoito, que
representou um acréscimo de 310 Kcal/dia.
Fisberg et al (1981) estudaram crianças na faixa etária de 12 anos, recebendo
acompanhamento regular, que ingeriam quantidades adequadas de proteína, de acordo com o
registro de 3 dias. Os pesquisadores não verificaram diferença entre os indicadores P/A e P/I
nos pacientes PKU estudados, quando comparados com o padrão de normalidade.
Os adultos, de ambos os sexos, apresentaram quadro de obesidade. Não obedeciam
qualquer dieta. A característica deste grupo é que o diagnóstico foi concluído tardiamente.
Ambos apresentavam retardo mental importante, fome exagerada e dificuldade em seguir o
tratamento dietoterápico prescrito, como relatado no prontuário. Pietz, et al (1995) avaliando
pacientes PKU de diagnostico tardio, na faixa etária entre 17 e 33 anos, encontraram
desordens psiquiátricas e quadro de obesidade nos pacientes estudados.
7.2 AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE PHE
A manutenção dos níveis adequados de PHE plasmática é realizada a partir do
seguimento correto do tratamento dietoterápico, através da restrição dietética do aminoácido,
e acompanhamento mensal nos serviços de tratamento.
As recomendações para manutenção dos níveis adequados de PHE plasmática em
diferentes idades são feitas a fim de se prevenir alterações no desenvolvimento físico e
intelectual. A necessidade do controle da dieta e dos níveis de PHE é bem estabelecida na
infância. A interrupção prematura do tratamento põe em risco as funções cognitiva e
emocional (MIRA e MARQUES, 2000).
Observa-se no momento inicial deste estudo que alguns participantes apresentaram
níveis plasmáticos elevados de PHE. No grupo de crianças, 2 participantes (um menino e uma
menina) apresentaram nível de PHE acima da recomendação. Já no grupo de adolescentes 3
participantes (1 menino e 2 meninas) apresentaram nível de PHE acima da recomendação.
Quanto aos adultos, apenas um, o do sexo feminino, apresentou nível plasmático acima da
recomendação.
Após 6 meses de suplementação com o biscoito enriquecido com carbonato de cálcio,
pôde-se observar que no grupo de crianças não houve modificação no perfil plasmático de
PHE, sendo mantido o perfil encontrado no início do estudo.
No grupo de adolescentes o participante do sexo masculino, que estava com os níveis
de PHE elevados, apresentou uma redução, ficando com os níveis plasmáticos de PHE
64
adequados. O mesmo aconteceu com uma das adolescentes que estava com perfil alterado. Já
a outra adolescente, embora apresentasse nível plasmático inferior, aquele do início do estudo,
ainda manteve seus níveis elevados.
Os adultos, ambos, apresentaram níveis adequados após o consumo do biscoito.
Diversos estudos relatam a dificuldade de adesão à dieta a partir da idade escolar, o
que reflete na qualidade de obtenção de nutrientes, e alteração dos níveis de PHE. Geralmente
o abandono ou relaxamento da dieta ocorre na adolescência, quando surgem as crises de
desenvolvimento,
próprias
da
puberdade.
Diversas
razões
contribuem
para
essa
descontinuidade: pressões sociais que dificultam a integração do indivíduo com o portador de
PKU na sociedade; disponibilidade de tempo para adequar-se à dietoterapia; limitação
financeira devido ao elevado custo dos alimentos especiais; independência familiar;
desconhecimento dos teores de PHE nos alimentos; falta de produtos com teores reduzidos de
PHE que possam suprir as necessidades nutricionais; desconhecimento das implicações dietadoença (GLEASON et al, 1992; AL-QUADREH et al,1998; MIRA e MARQUEZ, 2000;
CROMER, 2000; PÉREZ-DUEÑAS et al, 2002; BILGINSOY et al, 2005).
Entretanto, sabe-se que o controle rigoroso e prolongado da dieta é essencial para o
melhor desenvolvimento intelectual e psicomotor do PKU. Weglage et al estudaram os
aspectos psicológicos de pacientes PKU na faixa etária de 10 a 15 anos, com dieta iniciada
nas primeiras semanas de vida. Eles encontraram diferença significativa quanto ao contexto
psicológico e social dos pacientes estudados, demonstrando menor autonomia e maior
dependência de adultos, baixa tolerância a frustrações, introversão, pouca satisfação com a
vida e grande excitabilidade emocional. Os dados observados foram atribuídos ao
relaxamento no controle da dieta, verificado a partir do início da adolescência. Schmidt et al
(1996), estudaram os efeitos dos níveis de PHE sangüíneo sobre a capacidade dos pacientes
PKU realizarem cálculos com rapidez e fixar a atenção. Observaram que crianças que
possuem um bom controle da dieta, mantendo níveis de PHE plasmático adequados,
apresentaram melhor "performance" e funções neuropsicológicas normais. Por outro lado, um
reduzido controle na dieta, por um período prolongado, fez com que crianças e adultos com
PKU exibissem deficiências neuropsicológicas e apresentassem dificuldade na reintrodução
do tratamento. Foi observado que o paciente de sexo masculino no grupo de crianças, que
apresentou melhora dos índices de PHE, também teve melhora com relação a densitometria
óssea de coluna, saindo da classificação de abaixo do esperado. A homeostase do cálcio
ocorre em função de vários fatores dentre os quais a ingestão dietética, absorção intestinal,
excreção urinária e o depósito no esqueleto.
65
De acordo com Dobbelaere et al. (2003), a manutenção das quantidades de proteína,
energia e cálcio disponíveis reflete diretamente na obtenção de altura através da formação
óssea. MacMurray et al (1992), realizaram um estudo avaliando a maturação óssea de
pacientes PKU, na faixa etária de 1,9 a 25,5 anos. Eles encontraram baixo índice de status
mineral ósseo nos pacientes em diferentes faixas etárias e ingestão de cálcio e fósforo
insuficientes para atingir as recomendações, merecendo destaque para o grupo adultos jovens
que alcançaram menos que 2/3 dessas recomendações. Concluíram que a elevação das
concentrações plasmáticas de PHE pode promover o aumento da excreção de metabólitos,
levando a perda de cálcio na urina.
7.3 INGESTÃO DE CÁLCIO
O cálcio é um nutriente essencial, pois desempenha funções reguladora e estrutural. A
função estrutural principal está associada ao desenvolvimento e formação óssea.
A ingestão de cálcio adequada, durante toda a vida principalmente na adolescência,
constitui um aspecto importante, pois é nesta fase que o indivíduo atinge sua estatura
definitiva, massa esquelética máxima e peso adulto adequado. A deficiência deste mineral
pode contribuir para o retardo do crescimento, que altera a maturação esquelética e a fusão
epifisária dos ossos longos.
No momento inicial do estudo, foi encontrado que tanto no grupo de crianças como de
adolescentes, as necessidades diárias de cálcio não foram atingidas. No grupo de adultos o
paciente do sexo masculino atingiu as recomendações diárias de cálcio, e a do sexo feminino
ficou próximo do alcance. Cabe ressaltar que ambos eram pacientes tardios e nunca seguiram
a dieta. Após a suplementação, com a estimativa de cálcio ingerida com o biscoito
enriquecido, pôde-se observar que: embora o resultado estatisticamente tenha sido
significativo, conforme mostrado no gráfico 11, no grupo de crianças, apenas uma paciente,
do sexo feminino, atingiu as necessidades diárias da RDA; no grupo de adolescentes também
foi significativo (gráfico 12), porém nenhum dos participantes atingiu as recomendações. No
grupo de adultos os pacientes de ambos os sexos masculino atingiram as recomendações
diárias de cálcio após consumo do biscoito enriquecido. Desta forma é importante observar a
ingestão de cálcio desses pacientes para que possam atingir as recomendações diárias.
Estudos revelam que pode haver deficiência na ingestão de cálcio na dieta do portador
de PKU. Mac Murray et al (1992) e Hilman et al (1996), estudando a correlação da dieta
ingerida com o desenvolvimento ósseo, encontraram baixa ingestão de cálcio pelos pacientes
66
avaliados. Zeman et al (1999) reforçaram que pode ser difícil obter cálcio para adequada
absorção sem que haja inclusão de produtos lácteos ou suplementos.
7.4 AVALIAÇÃO DA IDADE ÓSSEA
Idade óssea (IO) é o índice do desenvolvimento do esqueleto, um aspecto da
maturação do indivíduo. A maturidade morfológica é inevitável para todos os indivíduos,
porém chega mais cedo na vida para uns e mais tarde para outros. Este fenômeno influencia a
estatura final do indivíduo: de fato, diferentes velocidades de maturação esquelética
correspondem a diferentes velocidades de ganho de estatura e diferentes produtos finais, isto
é, diferentes estaturas finais. A IO é um método de fácil obtenção e rápida interpretação,
muito útil na apreciação do crescimento e desenvolvimento, sendo facilmente observado em
crianças normais (MARCONDES, 1980).
De acordo com Campos et al (2003), o exame de raio X detecta alterações ósseas a
partir de 30 a 50% de perda, sendo menos sensível quando comparado à densitometria óssea.
O incremento estatural observado durante a infância e adolescência depende de fatores
nutricionais, psicossociais, hormonais e genéticos, os quais promovem a proliferação da
cartilagem de crescimento e alongamento linear dos ossos.
No momento inicial do estudo, observa-se no grupo das crianças que as meninas
apresentaram IO>IC e o menino IO<IC. Cabe ressaltar que as meninas tinham idade que
variava entre 10 e 11 anos e o menino tinha 12 anos.
Entre os adolescentes observou-se, no grupo feminino (idade variava entre 13 e 16
anos), uma IO>IC em apenas 1 participante e IO=IC em 4 participantes. No grupo masculino
foi encontrado IO>IC em 1 participante (que estava com 13 anos) e IO=IC em 2 participantes.
Vários autores apontam a influência do sexo, comprovando o fato de as meninas
apresentam maior velocidade de maturação esquelética do que os meninos durante quase todo
o período de crescimento, sobretudo a partir de 10 a 12 anos de idade (Marcondes,1990;
Longui, 1996). É difícil caracterizar a verdadeira natureza do crescimento estatural linear, se
ocorre como um processo contínuo ou por períodos de aceleração alternados com parada de
crescimento. Apesar de o processo de crescimento ser multifatorial e complexo, as crianças
normalmente crescem de maneira previsível. Desvios do padrão de crescimento podem ser a
primeira manifestação de uma ampla variedade de doenças endócrinas e não endócrinas.
Avaliação freqüente e precisa do crescimento é de importância primária no cuidado das
crianças (REITER e ROSENFELD, 2002).
67
Allen et al (1994) relataram que o pico de crescimento dos PKU inicia-se nas meninas
em torno dos 9,6 e dos meninos aos 11,6 anos, devido a ingestão de aminoácidos livres
presentes na fórmula que utilizam diariamente.
Após a suplementação com os biscoitos enriquecidos com cálcio não foi observada
modificação quanto a IO/IC encontrada no inicio do estudo. Nos grupos de crianças e
adolescentes, respectivamente foram encontrados de IO>IC em 80% e 100%, possam ser
atribuídos à aceleração do crescimento. Zeman; Bayer e Stepan (1999), que estudaram
crianças e adolescentes, encontraram em 21,5% dos pacientes com PKU, IO<IC, atribuindo
este achado a dieta restrita em proteínas. Crianças com baixa estatura e velocidade de
crescimento não condizente com sua faixa etária são freqüentemente submetidas à extensa
investigação, onde doenças sistêmicas e endócrinas são lembradas. Uma exceção ocorre em
crianças com síndromes genéticas associadas ao retardo mental. Padrão de crescimento
anormal é característica comum encontrada em muitas síndromes genéticas cujo mecanismo
não é claramente elucidado (THOMAS et al, 2006).
O crescimento depende inteiramente da produção de hormônios tireoidianos. Estes
agem primariamente na ossificação endocondral, crescimento linear e maturação dos centros
de crescimento epifisários e são necessários para ordenação do crescimento e diferenciação
óssea. A tiroxina influencia a produção de citocinas, fatores de crescimento e marcadores da
remodelação óssea e seus receptores nucleares (LARSEN e DAVIES, 2002; HARVEY et al,
2002; MURPHY e WILLIAMS, 2004). Aronson et al (1990); Grant (1994) e Heyerdahl et al.
(1997), estudando pacientes portadores de hipotiereoidismo congênito, encontraram atraso de
crescimento e diminuição da estatura com 1 ano de idade em meninos e com 2 anos nas
meninas; e sugeriram que os hormônios tireoidianos são essenciais para o início normal do
crescimento na infância.
Assim como os portadores de hipotiereoidismo congênito, os pacientes PKU possuem
deficiência na produção de hormônios tireoidianos devido à deficiência da conversão de
fenilalanina em tirosina. Dessa forma, os portadores de PKU podem apresentar IO menor que
a cronológica devido a deficiência de hormônios tireoidianos, seja pela falta de tirosina ou
índices elevados de PHE plasmáticos. Existem poucos registros sobre maturação do esqueleto
para pacientes PKU. Para Allen et al, (1994) a etiologia da redução de IO em PKU permanece
obscura.
7.5 DENSITOMETRIA ÓSSEA
68
Com o objetivo de padronizar e estabelecer critérios precoces, foi proposto pela OMS
que o diagnóstico da osteoporose fosse realizado através da medida da densidade mineral
óssea (DMO) expressa em desvio-padrão (DP). A DMO não é o único fator envolvido na
etiologia das fraturas associadas à osteoporose, entretanto, apresenta um dos melhores índices
preditivos disponíveis atualmente (ZANETE et al, 2003).
Como a densidade obtida pelo DXA é determinada por área, e não volumétrica, e
como a área não aumenta na mesma proporção que o volume durante o crescimento, ossos
grandes superestimam, enquanto que ossos pequenos subestimam a DMO, devido a uma
limitação técnica do método. A infância e a adolescência são períodos da vida em que o
organismo se encontra em crescimento; portanto, o tamanho dos ossos varia intensamente.
Assim, algumas modificações de DMO areal observadas nessas faixas etárias não representam
um aumento real da mineralização, mas, na verdade, refletem o crescimento volumétrico do
esqueleto (Castro, 2004). Devido a falta de um padrão definido para essa população, a
classificação é feita de acordo com a densidade óssea esperada para a idade. A DEXA mede a
DMO tanto no esqueleto axial como no apendicular, sendo, portanto, capaz de avaliar o osso
trabecular (onde é maior o turnover) e o cortical (Castro, 2004).
Segundo a Sociedade brasileira de densitometria óssea (2007), coluna lombar e corpo
inteiro são os sítios esqueléticos preferíveis para medida em crianças e adolescentes.
O crescimento ocorre em ritmos diferentes durante a vida intra-uterina, infância
precoce (lactância), média e puberdade. Após o nascimento é observada uma alta velocidade
de crescimento com rápida desaceleração por volta dos 3 anos, seguida por um período com
velocidade de crescimento mais baixa e lenta desaceleração até a puberdade.
Durante a puberdade, dois eventos ocorrem quase simultaneamente. Um fenômeno é o
estirão de crescimento físico, caracterizado por incremento substancial nas medidas de
estatura; o outro consistiria em atingir o pico de massa óssea. Ambas as situações,
aparentemente, são mediadas por similar cascata hormonal, incluindo os marcadores
bioquímicos de formação óssea (SILVA et al, 2004; BACHRACH et al, 2005).
No momento inicial do estudo pôde-se observar em relação à DMO de coluna, que o
participante do sexo masculino, no grupo de crianças, apresentou classificação abaixo do
esperado, significando que a massa óssea encontrada não era compatível com a idade. As
meninas ficaram dentro do padrão de normalidade, significando que a massa óssea encontrada
era compatível com a idade. Quanto a densitometria de corpo inteiro, pôde-se observar que no
grupo de crianças todos apresentaram classificação dentro do esperado.
69
No grupo de adolescentes a DMO de coluna evidenciou que os meninos estavam
dentro do esperado e as meninas abaixo do esperado. Já a DMO de corpo inteiro mostrou que
os adolescentes do sexo masculino ficaram dentro do esperado e que, as meninas, também
neste exame, encontravam-se abaixo do esperado, significando redução na aquisição de massa
óssea. A correlação estabelecida entre o cálcio antes (cálcio ingerido diariamente na dieta
antes do consumo do biscoito) e DMO de corpo inteiro antes, no grupo de adolescentes,
segundo o coeficiente de correlação de Spearman, foi de rs = 0,663 (correlação moderada)
valor-p = 0,073; sem significância estatística (gráfico 17).
Embora uma DMO ruim possa estar correlacionada a uma ingestão de cálcio ruim,
considerando-se que a DMO reflete um processo a longo prazo, não pôde-se observar
correlação entre estas duas variáveis no estudo em questão.
Quanto aos adultos, ambos ficaram dentro do esperado na avaliação da DMO de
coluna. Na DMO de corpo inteiro, o paciente do sexo masculino ficou abaixo do esperado e o
do sexo feminino dentro do esperado.
Após a suplementação com os biscoitos enriquecidos com cálcio, foi observado
aumento da DMO de coluna e corpo inteiro em 100% do grupo de crianças, 87,5% do grupo
de adolescentes e 50% do grupo de adultos. Esse resultado era esperado para o grupo de
crianças e adolescentes visto que nesta fase a remodelação óssea é intensa (a formação excede
a reabsorção) e é nos dois primeiros anos de vida e durante a adolescência que ocorre
aceleração do crescimento (Campos et al, 2003). De acordo com Bachrach et al (2005), entre
a infância e a adolescência mais de 1000g de cálcio são incorporados ao esqueleto e ao final
do crescimento ocorre o aumento da densidade óssea, sendo esta mantida durante a fase
adulta; entretanto, a massa óssea é totalmente dependente da ingestão de nutrientes.
A mineralização óssea inicia-se na vida fetal e tem pico máximo de incremento na
adolescência. Os períodos da infância e adolescência são marcados por uma taxa de formação
óssea muito importante, com predomínio da formação sobre a reabsorção. Os períodos de
aceleração do crescimento ocorrem nos 2 primeiros anos de vida e na adolescência. A
puberdade destaca-se como período crucial para a aquisição do conteúdo mineral ósseo, sendo
a idade adulta a fase onde ambos os processos se estabilizam. Até os 20 anos de idade, o
acúmulo de cálcio no esqueleto é de aproximadamente 150 mg por dia, na maturidade a
quantidade de cálcio permanece constante. A partir dos 45-50 anos, principalmente no sexo
feminino, ocorre predomínio da reabsorção óssea (SILVA et al, 2003).
A redução do conteúdo mineral ósseo, em portadores de PKU é evidenciada por
diversos autores. Schwahn et al (1998) avaliaram a DMO de crianças, adolescentes e adultos
70
portadores de PKU sob tratamento regular, e encontraram significativa redução de DMO em
todos os grupos. Eles ressaltaram a importância da ingestão adequada de cálcio para
prevenção da osteopenia e osteoporose, na infância e idade adulta respectivamente. No estudo
de Al-Qadreh et al (1998) que também avaliaram aquisição de massa óssea em crianças PKU
em tratamento, evidenciaram quadro de osteopenia severa em 46% dos pacientes. Estes
também reforçaram a importância do tratamento dietético para manutenção dos níveis de
cálcio, adequada mineralização óssea e correção da osteopenia.
Em um outro estudo, Modan-Moses et al (2007) avaliaram a DMO de corpo inteiro e
cabeça de fêmur em pacientes adultos PKU, na faixa etária de 19-41anos. Encontraram
osteopenia 38.7% e osteoporose em 6.5%. Concluíram que o aumento de massa óssea durante
a adolescência é um dos fatores determinantes da resistência óssea e risco baixo de fraturas; e
que a restrição dietética prolongada imposta ao paciente PKU, inclusive de minerais, pode
aumentar o risco de desenvolver osteopenia e osteoporose, sendo essencial adequada ingestão
de cálcio para o ganho de massa óssea.
Os resultados de aumento de DMO de coluna e corpo inteiro no menino no grupo de
crianças podem ter sofrido influência do aumento do consumo de cálcio. O resultado
encontrado para este paciente merece destaque, já que foi um dos que saiu da classificação de
abaixo do esperado na DMO de coluna. E no caso da avaliação do estado nutricional, ele
evoluiu de acordo com o indicador A/I, saindo da classificação de déficit grave para déficit
moderado segundo Aldori, (1994).
No grupo de adolescentes, uma menina que obteve
recuperação quanto a DMO de coluna, também foi uma das que consumiu os biscoitos
conforme orientação durante os 6 meses. No grupo de adolescentes houve ainda uma
recuperação de uma paciente que saiu do quadro de osteopenia, embora não tenha saído da
classificação de abaixo do esperado para DMO de coluna e corpo inteiro. No grupo de
adultos, houve melhora do participante do sexo masculino quanto a DMO de corpo inteiro,
saindo da classificação de abaixo do esperado para dentro do esperado. Neste grupo, os
participantes de ambos os sexos consumiram o biscoito conforme as recomendações. A
correlação estabelecida entre o cálcio depois (total de cálcio ingerido diariamente somando-se
o cálcio do biscoito e o da dieta) e DMO de corpo inteiro após a suplementação, no grupo de
adolescentes, segundo o coeficiente de correlação de Spearman, foi de rs = 0,67 (correlação
moderada) valor-p = 0,071; sem significância estatística (gráfico 18).
Embora a consolidação de massa óssea seja maior no grupo de adolescentes, já que
metabolismo ósseo no grupo de crianças é mais dinâmico e mais ativo devido ao crescimento,
a DMO após o consumo do biscoito no grupo de adolescentes não pôde-se ser explicada pelo
71
consumo de cálcio após a suplementação. Sugerindo-se que um consumo de cálcio maior para
adequação das recomendações diárias, conforme orientado para o consumo dos biscoitos,
talvez mostrasse correlação significativa.
Isto se explica pela consolidação de massa óssea maior no grupo de adolescentes. O
metabolismo ósseo no grupo de crianças é mais dinâmico e mais ativo devido ao crescimento,
podendo depositar mais cálcio e deposita por último nos ossos longos.
72
8. CONCLUSÕES
¾ A avaliação nutricional mostrou que todos os participantes tinham peso adequado ou
obesidade, e que houve melhora no indicador A/I em um dos participantes no grupo de
crianças.
¾ A maioria dos participantes apresentou alteração nos níveis de PHE plasmáticos.
¾ A idade óssea encontrada mostrou que provavelmente as meninas, no grupo de
crianças já iniciaram o pico de crescimento e o menino está iniciando.
¾ Não houve correlação estatística entre a ingestão de cálcio e a DMO de corpo antes do
consumo do biscoito enriquecido; nem da ingestão do cálcio com o biscoito
enriquecido e a DMO de corpo depois da suplementação, embora os resultados
tivessem sido clinicamente positivos.
¾ Pode-se sugerir que um consumo mais regular dos biscoitos e aumento da ingestão
diária de cálcio pudesse estabelecer uma correlação entre a ingestão de cálcio e a
aquisição de massa.
73
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁGICAS
9.1 OBRAS CITADAS
1.
ACOSTA PB, YANNICELLI S, SINGH R, MOFIDI S, STEINER R, DEVINCENTIS
E, JURECKI E, BERNSTEIN L, GLEASON S, CHETTY M, ROUSE B.
Nutrient intakes and physical growth of children with phenylketonuria
undergoing nutrition therapy. Journal of the American Dietetic Association, v.
103, nº 9, p.1167-1173, 2003.
2.
ADA REPORTS. Position of the American Dietetic Association: Vegetarian Diets.
Journal of the American Dietetic Association, v. 97, n. 11, p. 1317-1321. 1997.
3.
ALLEN, J. Decreased bone mineral density in children with phenylketonuria. The
American Journal of Clinical Nutrition, v. 4, n. 59, p. 419-22. 1994.
4.
ALVELAR JA, VIAL MR, ARTAZA CB, GUERREIRO SR. Desarrollo puberal y
edade óssea en niños con antecedentes de desnutrición calórico-proteica grave
precoz. Revista Chilena de Pediatria, v.65, nº 6, p.311-316, 1994.
5.
AL-QADREH, A.; SCHULPIS; K.H., ATHANASOPOULOU; H. Bone Mineral
Status in Children with Phenylketonuria under treatment. Acta Paediatric, v. 87,
p. 1162-1163, 1998.
6.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Calcium requirements of infants,
children, and adolescents, v.104, p.1152-57, 1999.
7.
AMORIM, T. Aspectos Clínicos da Fenilcetonúria em Serviço de Referência em
Triagem Neonatal da Bahia. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil, v. 5,
nº 4, p. 457-462, 2005.
8.
ARNAUD C.D., SANCHEZ S.D. Present Knowledge in Nutrition. ILSI. International
Life Sciences Institute Nutrition Foundation. Washington, DC. 1990.
74
9.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA
SÍNDROME METABÓLICA. Disponível em: www.abeso.org.br. Acesso em
29/07/2007.
10.
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DOS PORTADORES DA DOENÇA DE GAUCHER.
Disponível em: www.appdgaucher.org.br/hereditariedade.htm. Acesso em
20/07/2007.
11.
AVIOLI, L. V., PAK, C. Y. C.; Factor affecting absorbability of calcium from calcium
salts and food. Calcified Tissue International 43:55-60, 1988.
12.
BACHRACH, L.K. Calcium and Peak Bone Mass: How Much is Needed and When?
Bone, v. 2, nº 4, p. 11-14. 2005.
13.
BARNESS, M.A. Cálcio, Fósforo e Magnésio. In: Manual de Nutrição Pediátrica: The
American Academy of Pediatrics. 3. ed. São Paulo: Pharmapress, p.472, cap.12,
p. 115-120, 1992.
14.
BILGINSOY, C. Living with Phenylketonuria: perspectives of patients and their
families. Journal of Inherit Metabolism Disease, v. 28, n. 5, p. 639-649. 2005.
15.
BLAU, N, BOFANÉ, L., BLASKOVICS, M.E. Disorders of Phenylalanine na
Tetrahydrobiopterin Metabolism. In: Blau, N.; Duran, M.; Blaskovics, M.E.;
Gibson, K.M. (Eds). Physician's Guide to the laboratory Diagnosis of Metabolic
Diseases. 2ª ed. Heidelberg: Springer-Verlag, p. 89-106, 2003.
16.
BONJOUR, JP; TSANG, R. Protein Intake During Childhood and Adolescence, and
Attainment of Peak Bone Mass. In: ________. Nutrition and Bone Development.
Lippincott-Raven: Nestlé, v. 41, p. 231-244b, 1999.
17.
BONJOUR JP, THEINTZ G, BUCHS B, SLOMAN D, RIZZOLI R. Critical years and
stages of puberty for spinal and femoral bone mass accumulation during
adolescence. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, v.73 p.555-63,
1991.
18.
BRODY, T. Nutritional Biochemistry. Academic Press, Inc.1995. NORDIN, B.E.C.
Calcium in health and disease. Food, Nutrition and Agriculture, n.20, p. 13-24,
1997.
19.
BRONNER F, PANSU D. Nutritional aspects of calcium absorption. Journal of
Nutrition, v .129 p. 9-12, 1999.
20.
CALVO MS, PARK YK. Changing phosphorus content of the US diet: Potential for
adverse effects on bone. American Journal of Clinical Nutrition, v. 126, p.1168,
1996.
75
21.
CAMPOS A.M.L., LIPHAUS L.B., SILVA A.A.C., PEREIRA R.M.R. Osteoporose
na Infância e na Adolescência. Journal de Pediatria, v. 7, n.6, p. 481-488, 2003.
22.
CASHMAN KD. Calcium intake, calcium bioavailability and bone health. Brazilian
Journal of Nutrition, v. 87: (2Supl):s, p.169-177, 2002.
23.
CARSON, D.J. Osteopenia e Phenylketonúria. Pediatric Radiology, v. 20, p. 598-99.
1990.
24.
CARVALHO, T.M. Resultados do levantamento epidemiológico da sociedade
brasileira de triagem neonatal (SBTN). Revista Médica de Minas Gerais, v.13(1
Supl 2): S p.109-135, 2003.
25.
CECHÁK, P.; HEJCMANOVÁ, L.; RUP, A. Long-term follow-up of patients treated
for phenylketonuria (PKU). Results from the Prague PKU Center. Europe
Journal of Pediatrics, v. 155, nº1, p. 59-63, 1996.
26.
CROMER B, HAREL Z. Adolescents: At increased risk for osteoporosis? Clinical
Pediatrics, v.39, p. 565-574, 2000.
27.
CUMMINGS SR; KELSEY JL; NEVITT MC; O`DOWD KJ. Epidemiology of
osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiology Review v. 7, p.178-208.
1985.
28.
DAWSON-HUGHES B, KRALL EA. Osteoporosis. In Shills ME, Shike M, Olson
JA, Ross AC. Modern Nutrition in Health and Disease, p.1353-1364, 1999.
29.
DOBBELAERE, D. et al. Evaluation of nutritional status and pathophysiology of
growth retardation in patients with Phenylketonúria. Journal Inherit Metabolism
Disease. v. 26, n. 1, p. 1-11. 2003.
30.
DING, Z.; HARDING, C.; THÖNY, B. State-of-art-2003 on PKU gene therapy.
Molecular Genetics and Metabolism, v. 81, p. 3-8. 2004.
31.
DUTRA DE OLIVEIRA, J.E., MARCHINI, J.S. Ciências Nutricionais, p. 675, 1998.
32.
DWYER T.J. Nutritional Status of vegetarian children. The American Journal of
Clinical Nutrition, v. 35, p.204-216, 1982.
33.
ELDERS PJ, LIPS P, NETELENBOS JC, GINKEL FC, KHOE E, VIJGH WJ. Long
term effect of calcium supplementation on bone loss in perimenopausal women.
Journal of Bone Mineral Research 1992; 9:963-970.
34.
ELSAS, L.J. Suporte Nutricional nas Doenças Metabólicas Hereditárias. 9ª.Ed. In:
SHILS, M. et al. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. São
Paulo: Manole, v. 2, p. 1071-1128, 2003.
76
35.
FARFAN, A.J. Alimentação alternativa: análise crítica de uma proposta de
intervenção nutricional, Cadernos de Saúde Pública, v.14 nº, 1998.
36.
FAST, R.B.; CADWELL, E.F. Breakfast cereals and how are made. Cereal Chemistry,
nº3: p. 311-317, 1993.
37.
FEWTRELL, M.S. et al. Dual S-ray absorptiometry (DXA) of the lumbar spine in a
clinical paediatric setting: Does the method of size-adjustment mater? Bone, v.
37, p. 413-19. 2005.
38.
FISBERG, M.R. et al. Nutritional evaluation of children with phenylketonuria. Revista
Paulista de Medicina, v. 117, no 5, p. 185-191, 1999.
39.
GLASTRE, C. Measurement of Bone Mineral Content of the Lumbar Spine by Dual
Energy X-Ray with Growth Parameters. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism, v. 70, n. 8, p. 1330-33, 1989.
40.
GLEASON, L. A Treatment Program for Adolescents with Phenylketonúria. Clinical
Pediatrics, p. 331-335, 1992.
41.
GOLDBERG, T., SILVA, C. Osteoporose é uma doença que acomete crianças e
adolescentes? Jornal de Pediatria, v. 80, no 2, p. 165-166, 2004.
42.
GREVES LC, WHEELER MD, GREEN-BURGESON DK, ZORN EM. Breastfeeding in the management of the newborn with phenylketonuria: a practical
approach to dietary therapy. Journal of American Diet Association, v. 94, p.305309, 1994.
43.
GRUDTNER VS, WEINGRILL P, FERNANDES AL. Aspectos da absorção no
metabolismo do cálcio e vitamina D. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 37,
nº 3, p.143-151,1997.
44.
GUÉGUEM L, POINTILLART A. The Bioavailability of dietary calcium. Journal of
the American College of Nutrition, v. 19, nº 2, p. 119S-136S, 2000.
45.
GUIBSON S.R. Nutritional Assessment, a laboratory manual.
46.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Hormônios Hipofisários e Seu Controle pelo
Hipotálamo. In: _______. Tratado de Fisiologia Médica. 9. ed. São Paulo:
Guanabara Koogan, cap. 75, p. 847-857a. 1997.
47.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Hormônio Paratireóideo, Calcitonina, Metabolismo do
Cálcio e do Fosfato, Vitamina D, Ossos e Dentes. In: _______. Tratado de
Fisiologia Médica. 9. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 1997. 1014 p. cap. 79,
p. 895-910b.
77
48.
HALLBERG L, BRUNE M, ERLANDSSON M, SANDBERG A, ROSSANDERHULTHÉN L. Calcium: effect of different amounts on nonheme and heme-iron
absorption in humans. American Journal of Clinical Nutrition v. 53, p.112-119,
1991.
49.
HARVEY, J.A. ZOBITZ MM, PAK CY M. Dose dependency of calcium absorption:
a comparison of calcium carbonate and calcium citrate, 3 (3):253-8, 1988.
50.
HASANOGLU A., BIDECI A., CINAZ P., TURNER L., UNAL S. Bone mineral
density in childhood obesity. Journal of Pediatric Endocrinology Metabolism, v.
13, p.307-311, 2000.
51.
HEBBELINCK M.; CLARYS P.; MALSCHE A. Growth, development, and physical
fitness of Flemish vegetarian children, adolescents, and young adults. American
Journal of Clinical Nutrition, v.70, p. 579S-585S, 1999.
52.
HEANEY RP, WEAVER CM, RECKER RR. Calcium absorbability from spinach.
The American Journal of Clinical Nutrition v. 47, p.707-709, 1988.
53.
HILLMAN, L. Decreased bone mineralization in children with phenylketonuria under
treatment. European Journal of Pediatric Radiological, v. 155, no 1, p.148-152,
1996.
54.
IVANOVICH, M.D.; FELLOWS, B.A.; RICH, M.D. The Absorption of Calcium
Carbonate. Annals of Internal Medicine, v. 66 n o 5, 1967.
55.
KREBS, N.F. Bioavailability of Dietary Supplements and Impact of Physiologic State:
Infants, Children and Adolescents. Journal of Nutrition, v. 131, p. 1351-1354,
2001.
56.
LANFER, M.U.M. Estudo da composição química de flocos de cereais com ênfase
nos teores de fenilalanina. Ciências e Tecnologia de Alimentos, v.17 n.3, 1997.
57.
LANZILLLOTTI S.R., TROTTE R.A., DIAS S.A., BORNAND B, COSTA M. M. E.
Osteoporose em mulheres na pós-menopausa, cálcio dietético e outros fatores de
risco. Revista de Nutrição, 16(2): 181-193, 2003.
58.
LARSON, L.C.; JOHANSSON, K.G. Dietary intake and nutritional status of young
vegans and omnivores in Sweden. American Journal of Clinical Nutrition, v.76,
p. 100-106, 2002.
59.
LEE, W.T.; S.S, LEUNG; SH WANG, YC XU, WP ZENG, J LAU, SJ
OPPENHEIMER,
JC
CHENG.
Double-blind,
controlled
calcium
supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to a lowcalcium diet. American Journal of Clinical Nutrition, v. 60, p.744-750, 1994.
78
60.
LERNER BR, CHAVES SP, FREIRE RD. O cálcio consumido por adolescentes de
escolas públicas de Osasco, São Paulo. Revista de Nutrição, v.13, p. 57-63,
2000.
61.
LERNER B.R, LEI DLM, MONDINI L, CHAVES SP, STEFANINI RLM. Perfil de
crescimento de crianças matriculadas em programa de suplementação alimentar.
Revista de Saúde Pública, v. 22, no 5, p. 150-157. 1988.
62.
LOBO, A.S., TRAMONTE, V.L.C. Efeitos da suplementação e da fortificação de
alimentos sobre a biodisponibilidade de minerais. Revista de Nutrição, v. 17, no.
1, p. 107-113, 2004.
63.
LONGUI, C.A. A Determinação da Idade Óssea na Avaliação do Crescimento. Temas
de Pediatria. São Paulo: Nestlé, nº 61, p.26, 1996.
64.
LONNERDAL B, SANDBERG AS, SANDSTORM B, KUNZ C. Inhibitory effects of
phytic acid and other inositol phosphates on zinc and calcium absorption in
suckling rats. Journal of Nutrition, v.119, p. 211, 1989.
65.
MACMURRAY, M. et al. Bone mineral status in children with Phenylketonúria –
relationship to nutritional intake and phenylalanine control. American Journal of
Clinical Nutrition, v. 55, p. 997-1004, 1992.
66.
MAHAN, L.K. & ARLIN, M.T. Krause: Alimentos, Nutrição e dietoterapia. 8ª ed.
São Paulo, Roca, p.956, 1994.
67.
MANZONI P, et al. Influence of body composition on bone mineral content in
children and adolescents. American Journal of Clinical Nutrition, v. 64, p.603607, 1996.
68.
MARCHINI, J.S., FAUSTO, M.A., RODRIGUES, M.M.P., OLIVEIRA,J.E.D.,
VANNUCCHI, H. Necessidades e recomendações de proteínas: revisão
atualização e sugestões. Cadernos de Nutrição, v.6, n.1, p.1-21, 1993.
69.
MARCONDES E. Idade Óssea em Pediatria: Jornal de Pediatria v.2, p.297-311, 1980.
70.
MARQUEZ, U.M.L. Fenilcetonúria: Aspectos Bioquímicos, Nutricionais e a
Importância da Alimentação. Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição:
Cadernos de Nutrição, v. 11, p. 51- 68, 1996.
71.
MARTINS, A.M. Erros Inatos do Metabolismo: Abordagem Clínica, 34 p. 2003.
72.
MENDES, B.A. Fragilidade Óssea dos Fenilcetonúricos, Reflexo da Dietoterapia? –
Um estudo com pacientes da APAE- RIO. Dissertação apresentada no curso de
Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense, 2006.
79
73.
MEIRELLES, C.M; VEIGA, G.V; SOARES, E.A. Implicações nutricionais das dietas
vegetarianas. Nutrire: Revista da Sociedade Brasileira de Alimentação e
Nutrição, v. 21, p. 57-72. 2001.
74.
MILLWARD, D.J.; RIVERS, J. P. W. The Nutritional Role of Indispensable Amino
Acids and the Metabolic Basis for their Requirements. European Journal of
Clinical Nutrition, v. 42, p. 367-393, 1988.
75.
MINISTÉRIO DE SAÚDE. Acompanhamento Multidisciplinar Especializado. In:
Manual de Normas Técnicas e Rotinas Operacionais do Programa Nacional de
Triagem Neonatal. Brasília (DF): Editora MS, cap. 6, p. 51-54, 2003.
76.
MIRA, N., MARQUEZ, U.M.L. Importância do diagnóstico e tratamento da
fenilcetonúria. Revista de Saúde Pública, v. 34, no1, p. 215-23. 2000.
77.
MODAN-MOSES D. VERED I. SCHWARTZ G. ANIKSTER Y. ABRAHAM S.
SEGEV R. ORI EFRATI. Peak bone mass in patients with phenylketonuria. J
Inherit Metab Dis, 30:202–208, 2007.
78.
MONTEIRO, B.T.L.; CANDIDO, B.M.L. Fenilcetonúria no Brasil: evolução de
casos. Revista de Nutrição, v.19, no 3, p. 381-387, 2006.
79.
MOTA-BLANCAS E, PERALES-CALDERA E. Los mecanismos de absorción de
calcio y los modificadores de absorción con base para la elaboración de una dieta
de bajo costo para pacientes osteoporóticas. Gac Méd Méx; 135(3): 291304,1999.
80.
NATIONAL
INSTITUTES
OF
HEALTH.
NIH
Consensus
Statement:
Phenylketonúria (PKU): Screening and Management. p. 16-18, 2000.
81.
NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH. Recomendação NIH 2000b, de fenilanina
plasmática em mg/dl Disponível em http://www.nih.gov/news/pr/oct2000/Omar18.htm>. Acessado em: 08 de junho de 2006.
82.
NETO, A.M.P. et al. CONSENSO brasileiro de osteoporose. Revista Brasileira de
Reumatologia, v. 42, no 6, p. 343-354, 2002.
83.
NORDIN, B.E.C. Calcium in health and disease. Food, Nutrition and Agriculture,
n.20, p.13-24, 1997.
84.
NOWSON CA, GREEN RM, HOPPER JL. A co-twin study of the effect of calcium
supplementation on bone density during adolescence. Osteoporos Int; v. 7, p.
219-225, 1997.
85.
OLIVEIRA, I.M.V. de ANGELIS, R.C. Requisitos Protéicos Mínimos de Diferentes
Fontes Vegetais para Ratos de Laboratório em Fase de Crescimento. Brazilian
80
Journal of Veterinary Research and Animal Science, v. 38, n. 1, p.1413- 1421,
2001.
86.
ORTEGA R M, REQUEJO A M, LOPEZ A M, ANDRES P, QUINTAS M E,
NAVIAB, IZQUIERDO M, RIVAS T. The importance of breakfast in meeting
daily recommended calcium intake in a group of school children. Journal of the
American College of Nutrition, v. 17, no 1, p.19-24, 1998.
87.
PARRISH, D.B. EUSTACE, W.D.; PONTE, J.G.; HEROD, L. Distribution of vitamin
A in fortified flours and effect of processing, simulated shipping and storage.
Cereal Chemistry, v. 54, nº4, p. 284-287, 1980.
88.
PARSONS TJ, VAN DUSSELDORP M, VAN DER VLIET M, VAN DE WERKEN
K, SCHAAFSMA G, VAN STAVEREN WA Reduced bone mass in Dutch
adolescents fed a macrobiotic diet in early life. Journal of Bone Mineral
Research, v. 12, p.1486-94, 1997.
89.
PÉREZ-DUEÑAS B., CAMBRA F.J, VILASECA M.A., LAMBRUSCHINI N.,
CAMPISTOL
J.,
CAMASHO
J.A.
New
approach
to
osteopenia
in
phenylketonuric patients. Acta Paediatric, v. 91, p. 899-904, 2002.
90.
PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA. Lei nº 8.069, de 13 de Julho de 1990. Dispõe
sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente dá outras providências. Disponível
em: <http://legislacao.planalto.gov.br/legislacao.nsf/Viw_identificacao/lei8.0961990>. Acesso em: maio 2006.
91.
PRZVREMBEL, H.; BREMER, H-J. Nutrition, physical growth, and bone density in
treated phenylketonuria. European Journal of Pediatric, v. 159, no 21, p. 129 –
135, 2000.
92.
RANHOTRA, G.G. Bioavailability for rars of tiamin in whole wheat and tiaminrestored white bread. Journal of Nutrition, v.115, no5, p. 601-606, 1985.
93.
RANHOTRA,
G.S.,
GELROTH
A.J.,
LEINEN
S.D.
SCHNELLER
F.E.
Bioavailability of calcium in breads fortified with different calcium sources.
Cereal Chemistry, v. 74, no 4, p. 361-363, 1997.
94.
RANHOTRA, G.S., GELROTH , LEINEN, D.S. Utilization of calcium in breads
highly fortified with calcium as calcium or as dairy calcium. Cereal Chemistry,
v. 77, no 3, p. 293-296, 2000.
95.
RANUM, P. M. Note on levels of nutrients to add under expanded wheat flour
fortification/enrichment programs. Cereal Chemistry, v.57 no 1, p. 70 - 72, 1980.
81
96.
RECKER RR: Calcium absorption and achlorhydria. The New England Journal of
Medicine, v.313, p.70-73, 1985.
97.
REITER, E. O; ROSENFELD, R. G. Normal and aberrant growth. In: LARSEN, P. R;
KRONENBERG, H. M.; MELMED, S.; POLONSKY, K. S. (Eds.). Williams
Textbook of Endocrinology. 10.ed. Philadelphia: Saunders, 2002. p.1003-1114.
98.
ROZEN S.G., RENNERT G., DODIUK-GAD P. R., RENNERT S. H, ISH-SHALOM
N, DIAB G, RAZ B., ISH-SHALOM S. Calcium supplementation provides an
extended window of opportunity for bone mass accretion after menarche.
American Journal of Clinical Nutrition, v. 78, p. 993-998, 2003.
99.
RYAN, S.R.; SCRIVER, C.R. Phenylalanina Hydroxilase Deficiency. Gene Reviews,
v. 15, p. 112-129. 1999.
100.
SANDBERG A.-S., ANDERSSON H., CARLSSON N. G., SANDSTRÖM B.
Degradation products of bran phytate formed during digestion in the human
small intestine: effect of extrusion cooking on digestibility. Journal of Nutrition,
v.117, p.2061-2065, 1987.
101.
SANDRES, T.; MANNING, J. The growth and development of vegan children.
Journal of Human Nutrition Diet, v. 5, p. 11-12, 1992.
102.
SANDERS, AB.T. Growth and development of British vegan children. American
Journal of Clinical Nutrition, v.48, p. 822-825, 1988.
103.
SCHAEFER F, BURGARD P, BATZLER U Growth and skeletal maturation in
children phenylketonuria. Acta Paediatric, v. 83, p. 534-541. 1994.
104.
SCHWAHN, B. et al. Decreased trabecular bone mineral density in patients with
phenilketonúria measured by peripheral quantitative computed tomography. Acta
Paediatric, v. 87, p. 61-63. 1998.
105.
SCHMIDT E, BURGARD P, RUP A. Effects of concurrent phenylalanine levels on
sustained attention and calculation speed in patients treated early for
phenylketonuria. Eur J Pediatr 1996; 155 Suppl 1:S82-6.
106.
SETIAN N, COLLI AS, MARCONDES, E. Adolescência. São Paulo: Sarvier, p. 2165, 1979. (Monografias Médicas: Série Pediatria; v.11).
107.
SHIEKH, M. Gastrointestinal absorption of calcium from milk and calcium salts. New
England Journal of Medicine, v.317, p. 532-539, 1987.
108.
SHILS, E; OLSON, A; SHIKE, M; ROSS, C; Modern Nutrition in Health and Disease
9 ª edição, São Paulo, Manole, v.1, p.153, 2003.
82
109.
SILVA CC, TEIXEIRA AS, GOLDBERG TBL. Impacto da ingestão de cálcio sobre a
mineralização óssea em adolescentes. Revista de Nutrição, v.17 nº 3, 2004.
110.
SILVA, L.C.S., DA CARVALHO T.S., SILVA F.B., DA MORARI L. Molecular
characterrization of phenylketonuria in South Brazil. Molecular Genetics and
Metabolism, v.79, p.17-24, 2003.
111.
SIBINGA, M.S. et al. The depressing effect of diet on physical growth in
Phenylketonúria. Development Medical Children Neurologic, v. 13, p. 63-70.
1981.
112.
SLEMENDA CW, PEACOCK M, HUI S, ZHOU L, JOHNSTON CC. Influences on
skeletal mineralization in children and adolescents: evidence for verying effects
of sexual maturation and physical activity. The Journal of Pediatrics, v. 125, nº 2,
p. 201-7, 1994.
113.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRIAGEM NEONATAL. Disponível em:
http://www.sbtn.org.br/cient/triagem/passos.htm> Acesso em 10 de março 2007.
114.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA ÓSSEA. Disponível em:
http://www.sbdens.org.br.htm > Acesso em 08 de novembro 2007
115.
SPEAR B. Adolescent growth and development. In: VAUGHN, I. R. Adolescent
nutrition: assessment and management. New York: Chapman & Hall, p.677,
1996.
116.
SPRONSEN V. Does impaired growth of PKU patients correlate with the strictness of
dietary treatment? Acta Paediatric, v. 86, p. 816-818. 1997.
117.
USDHEW (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical
and Behavioral Research), 1978. The Belmont Report: Ethical Principles and
Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. DHEW
publication (05) 78-0012. Washington, DC: US Government Printing Office, US
Department of Health, Education and Welfare.
118.
WALTER, J.H. et al. How Practical are Recommendations for Dietary Control in
Phenylketonúria? The Lancet, v. 360, p. 55-57, 2002.
119.
WARRANT, L. et al. A randomized double blind controlled calcium supplementation
trial, and bone and height acquisition in children. British Journal of Nutrition, v.
74, p. 125-139, 1995.
120.
WEAVER CM, PLAWECKI KL. Dietary calcium: adequacy of a vegetarian diet.
American Journal of Clinical Nutrition, 59 suppl, p.1238s-41s, 1994.
83
121.
WEAVER, C.M. Calcium and Magnesium Requirements of Children and Adolescents
and Peak Bone Mass. Nutrition, v. 16, p. 7-8, 2000.
122.
WEGLAGE J, FÜNDERS B, ULLRICH K, RUP A, SCHMIDT E. Psychosocial
aspects in phenylketonuria. Eur J Pediatr 1996; 155 Suppl 1:S101-4.
123.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Physical Status: the use and
interpretation of anthropometric. Geneva: Who Technical Report Séries, n. 854,
1995.
124.
ZANETTE E, STRINGARI FF, MACHADO F, MARRONI BJ, NG DPK, CANANI
LH. Avaliação do diagnóstico densitométrico de osteoporose/ osteopenia
conforme o sítio ósseo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia,
v. 47, n. 1, p. 40-46, 2003.
125.
ZEMAN, J; BAYER, M.; STEPAN, J. Bone Mineral Density in Patients with
Phenylketonúria. Acta Paediatric, v. 88, p. 1348-1351. 1999.
84
9.2 OBRAS CONSULTADAS.
1. ACOSTA P.B.; YANNICELLI, S. Protein intake affects phenylalanine requirements
and growth in infants with phenylketonuria. Acta Paediatic, v. 83, n. 407, p. 66-7,
1994.
2. ARMSTRONG, M.; STAVE, U. A Study of Plasma Free Amino Acid Levels. I. Study
of Factors Affecting Validity of Amino Acid Analyses. Metabolism, v. 22, n.4, p. 549560. 1973.
3. BARAT P.; BARTHE N.; REDONNET I. The Impact of the control of serum
phenylalanine levels on osteopenia in patients with phenylketonuria. European Journal
of Pediatric, v. 161, p. 687-688, 2002.
4. BARNESS, M.A. Cálcio, Fósforo e Magnésio. In: Manual de Nutrição Pediátrica: The
American Academy of Pediatrics. 3. ed. São Paulo: Pharmapress, p.472, cap.12, p.
115-120, 1992.
5. BICKEL, H., GUTRIE, R.; HANNERSEN, G. (Ed). Neonatal screening for Inborn
Erros of Metabolism. Irland: Heidelberg, p. 32, 1980.
6. BRENTON, D.P. et al. Phenylketonuria: treatment in adolescence and adult life.
European Journal Pediatric, v. 155, n. 1, p. 93-96, 1996.
7. CLARK, B.J. Dietary management for the child phenylketonuria. European Journal
Clinical Nutrition, v. 46, nº1, p. 532-539, 1992.
8. CHIESA, F. et al. Dietary approach in PKU: The best method? In: McDONALD,
Anita. A compilation of papers from Seventh International Metabolic Dietitians
Meeting. Ireland: SSIEM, 2002. p. 26. p. 8-9.
9. CONFERENCE
REPORT.
Consensus
Development
Conference:
Diagnosis,
Prophylaxis, and Treatment of Osteoporosis. The American Journal of Medicine, v.
94, p. 646-50, 1993.
10. COWELL, C.T. Volumetric mineral density – a potential role in paediatrics. Acta
Paediatric, n. 411, p. 12-16, 1995.
11. DELMAS, P.D. Biochemical Markers of Bone Turnover. Journal of Bone and Mineral
Research, v. 3, n. 2, p. 549-555, 1993.
12. DINIZ, M.F.L. Funções Executivas Em Crianças Fenilcetonúricas, variações em
relação ao nível de fenilalanina. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 62, p.473-479, 2004.
85
13. FEWTRELL M.S.; GORDON I.; BIASSONI L.; Cole T.J. Dual X-ray
absorptionmetry (DXA) of the lumbar spine in a clinical pediatric setting: Does the
method of size-adjustment matter? Bone, v. 37, p. 413-419, 2005.
14. FISCH, ROBERT. Phenylketonuric patients decades after diet. Journal Inherit
Metabolism Disease, v. 18, p. 347-353, 1995.
15. GARABÉDIAM, M. Vitamina D and Bone Mass Development. In: BONJOUR, J.P.;
TSANG, R.C. Nutrition and Bone Development. v. 61. São Paulo: Nestlé, p. 177-187,
1999.
16. HEANEY P.R.; DOWELL M.S.; BARGER-LUX M.J. Absorption of Calcium as the
Carbonate and Citrate salts, with some Observations on Method. Osteoporosis
International, v. 9, p.19-23, 1999.
17. HEBBELINCK M.; CLARYS P.; MALSCHE A. Growth, development, and physical
fitness of Flemish vegetarian children, adolescents, and young adults. American
Journal of Clinical Nutrition, v.70, p. 579S-585S, 1999.
18. HOLUK, M.F. Vitamina D and Bone Healthy. Journal of Nutrition, v. 126, p. 11591164, 1996.
19. HUNT R.J. Bioavailability of iron, zinc, and other trace minerals from vegetarian
diets. American Journal of Clinical Nutrition, v. 78, p.633S-639S, 2003.
20. KREBS F.N. Bioavailability of Dietary Supplements and Impact of Physiologic State:
Infants, Children and Adolescents. The Journal of Nutrition, v. 131, p.1351S-1354S,
2001.
21. MINISTÉRIO DE SAÚDE. Normas para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos:
Resolução CNS 196/96 e outras. Brasília: Série Cadernos Técnicos. 130 p. 2000.
22. NETO, F.H.; ALMEIDA, S.M.; LEITE, C.C. Comparative Study of the Greulich e
Pyle and Tanner e Whitehouse Methods for Estimating skeletal Age. Radiologia, v.
14, n. 4, p. 378-384, 2000.
23. RAMALHO R. J. R. Evolução do Programa de Triagem Neonatal Para o
Hipotireoidismo Congênito e Fenilcetonúria no Estado de Sergipe de 1995 a 2003.
Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v.48, no 6, p. 890-896, 2004.
24. RAMOS, A. J. S. et al. Avaliação do Programa de Rastreamento de Doenças
Congênitas em Campina Grande – PB, Brasil. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia
e Metabologia, v. 47, no 3 p.280-284, 2006.
25. REID, I.R. Relationships among Body Mass, Its Components, and Bone. Bone, v. 1, p.
55-62, 2002.
86
26. ROSS, M.H.; ROWELL, L.J. OSSO. In: ________. Histologia texto e Atlas, Cap. 8,
p. 141-160, 1993.
27. SANDRES, T. e REDDY, F. Vegetarian diets and children. American Journal of
Clinical Nutrition, v. 59, p. 1176-81, 1994.
28. TAGLE, M.A. Proteína: qualidade química e biológica. In: _________. Nutrição. São
Paulo: Artes Médicas. 234 p. 1981. Cap. 4, p. 48-65.
29. UNIVERSIDADE
FEDERAL
FLUMINENSE.
Apresentação
de
Trabalhos
Monográficos de Conclusão de Curso. 6. ed. Niterói-RJ: Ed UFF, 86 p. 2003.
30. WEAVER, C. M. Assessing Calcium Status and Metabolism. Journal of Nutrition, v.
120, p. 1470-73. 1990.
31. YANNICELLI, S.; MEDEIROS, D.M. A. Elevated Plasma Phenylalanine
Concentrations may Adversely Affect Bone Status of Phenylketonuric Mice. Journal
of Inherit Metabolism Disease, v. 25, p. 347-361, 2002.
32. ZWART, S.R. Amino acid supplementation alters bone metabolism during simulated
weightlessness. American Journal of Clinical Nutrition, v. 81, n. 6, p. 1442-1448,
2005.
87
10 ANEXOS
88
10.1- Recomendações de Energia e Proteína para PKU.
Idade
*Recomendação de energia (Kcal/Kg)
*Kcal/dia
7-11
11-15
15-19
Idade
7-11
11-15
15-19
30-15
30-15
30-10
Recomendação de proteína (g/dia)
≥ 40
≥ 50-55
≥ 50-65
2400
2200-2700
2100-2800
RDA 1989 (g/dia)
28
45-46
46-59
*Fonte: ELSAS, L. J and ACOSTA, P.B. in modern Nutrition in Health and Disease, 1999.
89
10.2 - Recomendações de Nutrientes para crianças, adolescentes e adultos normais.
IDADE
7-10 anos
11-14 anos
15-18 anos
19-25 anos
25-50 anos
10 mcg/dia
1000 mg/dia
700
mg/dia
5 mcg/dia
1000 mg/dia
700
mg/dia
NUTRIENTES
VITAMINA D 10 mcg/dia
800 mg/dia
CÁLCIO
10 mcg/dia
1300 mg/dia
10 mcg/dia
1300 mg/dia
500 mg/dia
1250 mg/dia
1250 mg/dia
130 mg/dia
280 mg/dia
300 mg/dia
280 mg/dia
280 mg/dia
Sexo masculino 130 mg/dia
270 mg/dia
400 mg/dia
350 mg/dia
350 mg/dia
25g /dia
25g /dia
25g /dia
25g /dia
FÓSFORO
MAGNÉSIO
Sexo feminino
*FIBRAS
10 g/dia
Fonte: FAO/OMS, 2000. * Associação Dietética Americana (ADA, 1997).
90
10.3 – Cassificação para os indicadores altura para idade (A/I), peso para idade(P/I)
e peso para altura (P/A) expressos em z-score.
Pontos de corte
Classificação
Adequado
z-score >-1
Déficit leve
-1<z-score >-2
Déficit moderado
-2<z-score >-3
Déficit grave
z-score >-3
Fonte: ALDORI, 1994.
91
10.4 – Classificação do Estado Nutricional em adultos de acordo com o IMC relacionado
com morbidade.
Risco de co-morbidades
Classificação
IMC (Kg/m2)
Baixo peso
< 18,5
Baixo
Adequado
18,5 – 24,9
Médio
Sobrepeso
≥ 25,0
Pré-Obesidade
25,0 -29,9
Aumentado
Obesidade classe I
30,0 – 34,9
Moderado
Obesidade classe II
35,0 – 39,9
Grave
Obesidade
classe
III
(Obesidade Mórbida)
≥ 40,0
Muito Grave
Fonte: WHO (1997).