anita batista dos santos heberle programa de pós

ANITA BATISTA DOS SANTOS HEBERLE
UMA CONTRIBUIÇÃO TECNOLÓGICA PARA O MANEJO E
AVALIAÇÃO DO INGURGITAMENTO MAMÁRIO NA LACTAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
TECNOLOGIA EM SAÚDE
PUCPR
CURITIBA, 2011
1
ANITA BATISTA DOS SANTOS HEBERLE
UMA CONTRIBUIÇÃO TECNOLÓGICA PARA O MANEJO E
AVALIAÇÃO DO INGURGITAMENTO MAMÁRIO NA LACTAÇÃO
Dissertação apresentada como requisito parcial
à obtenção do Grau de Mestre em Tecnologia
em Saúde da Pontifícia Universidade Católica
do Paraná.
Área de Concentração: Bioengenharia
Orientador: Prof. Dr. Percy Nohama
CURITIBA, 2011
2
Dados da Catalogação na Publicação
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Sistema Integrado de Bibliotecas – SIBI/PUCPR
Biblioteca Campus Maringá
H445c
2011
Heberle, Anita Batista dos Santos
Uma contribuição tecnológica para o manejo e avaliação do ingurgitamento
mamário na lactação / Anita Batista dos Santos Heberle ; orientador, Percy
Nohama. – 2011.
161 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica do Paraná,
Curitiba, 2011.
Bibliografia: f. 135-150.
1. Amamentação. 2. Ingurgitamento. 3. Lactantes. I. Nohama, Percy.
II. Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Programa de Pós-Graduação
em Tecnologia da Saúde. III. Título.
CDD 20. ed. – 649.33
3
4
Dedico este trabalho ao meu esposo Ovídio,
aos meus filhos Fábio e Victor Luiz, pelo apoio
incondicional e incentivo constante. Amo vocês.
A todos que vêm na amamentação um ato de
amor, carinho e fonte de vida.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo amor imenso e gratuito, pela oportunidade e por ter colocado
tantas pessoas iluminadas no meu caminho.
Ao Prof. Dr. Percy Nohama, que acreditou nesta proposta, apontou-me o
caminho das pedras e tão pacientemente conduziu-me até o fim. Pesquisador
competente e organizado. Foi o pilar onde encontrei apoio nos momentos mais
difíceis da pesquisa. Muito obrigada.
À Minha mãe Maria Batista dos Santos, pelo amor, orações e encorajamento
constante.
À Christyna Beatriz Genovez, pois foi quem me lançou a novos desafios,
mostrou-me o horizonte e contribuiu para o meu crescimento profissional. Muito
obrigada.
Às minhas colegas do Banco de Leite Humano de Maringá, cujo estímulo e
apoio foram imprescindíveis para a minha liberação ao mestrado.
À Profa. Dra. Magda Félix de Oliveira, pelo seu senso de justiça, que no
cumprimento do seu dever, defendeu e assegurou-me o direito à liberação para
a minha qualificação profissional.
Às equipes dos Bancos de Leite do Hospital Evangélico de Curitiba - HUEC e
do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba,
pela hospitalidade e colaboração prestada durante a execução da pesquisa
experimental.
Aos meus cunhados Rinela e Robson Ari, pelo apoio logístico e incentivo
durante as minhas viagens para Curitiba. Muito obrigada.
Ao Departamento de Design e Moda da Universidade Estadual de Maringá UEM, em especial a Profa. Cristina do Carmo Lucio cuja parceria foi
fundamental na construção do dispositivo.
À aluna de Design e Moda Mariana Pereira Margato, pela credibilidade,
criatividade e inestimável contribuição. Muito obrigada.
Ao engenheiro de computação Marcelo do Carmo Camargo Gaiotto pela
valiosa contribuição, pois dedicou muitas horas no desenvolvimento da
interface do dispositivo. Muito obrigada.
Ao engenheiro Marcos Antônio Muniz de Moura, cuja contribuição foi
extremamente importante na elaboração dos protocolos propostos.
Proporcionou ainda, apoio técnico e treinamento para o manejo adequado da
câmera de infravermelho, utilizada na metodologia desta pesquisa. Muito
obrigada.
6
À Dra. Mauren Abreu de Souza, do Programa de Pós-Graduação em
Engenharia Elétrica e Informática Industrial da Universidade Tecnológica
Federal do Paraná – UTFPR, pois o seu conhecimento com imagens foi
determinante na análise dos termogramas. Muito obrigada.
Ao Departamento de Informática da Pontifícia Universidade Católica do Paraná
– PUCPR, em especial, ao Eng. Daniel Cavalcante Jeronymo pela instalação
dos motores e ao Eng. Guilherme Nunes Nogueira Neto, pela realização dos
testes.
Ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e Informática
Industrial da Universidade Tecnológica Federal do Paraná - UTFPR, por ter
cedido a câmera termográfica, um dos recursos tecnológicos importantes para
o desenvolvimento desta pesquisa.
Ao Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino – IBRATE, na pessoa da Dra.
Sandra Mara Silvério Lopes, que gentilmente cedeu o algômetro para a
realização desta pesquisa.
Às colegas do Departamento de Enfermagem da UEM, Profa. Dra. Sueli
Mutsumi Tsukuda Ichisato e Profa. Dra. Olga Luciana Bercini, pelo incentivo,
ensinamentos e valiosas sugestões.
À Universidade Estadual de Campinas, na pessoa da Profa. Antonieta Keiko
Kakuda Shimo, pelas valiosas sugestões.
Ao amigo Prof. Dr. Luis Nery, cuja contribuição para o estudo foi de grande
importância na busca por um método de pesquisa. Ofereceu recursos literários
importantes que permitiram a observação de detalhes tão sutis contidos nas
imagens.
Ao Prof. Dr. Adilson Carlos Gomes, pelo incentivo, pois ajudou-me na busca de
uma técnica de diagnóstico para mensurar as características das mamas
ingurgitadas.
Ao Prof. Dr. Antônio Soares Safar, que tão prontamente ajudou-me analisar o
primeiro termograma e emitir um parecer sobre o método proposto.
À Profa. Dra. Márcia Olandoski, pois ajudou-me na organização das tabelas e
gráficos do estudo estatístico.
À Comissão Estadual de Banco de Leite Humano do Paraná, na pessoa da
Presidente Christyna Beatriz Genovez, pelo incentivo e apoio.
Às lactantes, principais protagonistas desta pesquisa, foram companheiras e
generosas no momento mais importante do maternar.
A todos que direta ou indiretamente colaboraram para a realização deste
trabalho.
7
Há lírios do campo no leite materno, na vida que ele alimenta, no efeito
que ele produz. Olhemos com mais respeito estes lírios, cuja delícia
tecnologia alguma, com toda a sua riqueza e em tempo algum
conseguirá imitar.
(NATALIE CHARPACK in TAVARES, 2007).
8
RESUMO
O ingurgitamento mamário no processo da amamentação é um evento
doloroso, com edema, aumento no volume da mama, pele brilhante, áreas
difusas e avermelhadas, e perda da fluidez do leite. O objetivo deste estudo foi
investigar o uso de tecnologias na detecção, monitorização e tratamento do
ingurgitamento mamário lactacional. Na pesquisa, foram utilizados três
instrumentos de avaliação: o exame clínico, a termografia e a algometria de
pressão. A pesquisa foi realizada em um Banco de Leite Humano na cidade de
Curitiba - Paraná. A amostra estudada foi composta por 16 lactantes divididas
em dois grupos: controle e teste. As lactantes foram caracterizadas em função
das condições socioeconômicas e epidemiológicas, por meio de um
questionário elaborado para essa finalidade. O tratamento empregado consistiu
em massagem e extração do leite utilizando técnicas manuais e
eletromecânicas e avaliadas antes e após tal procedimento. O exame físico
consistiu de inspeção e palpação das mamas. Posteriormente ao exame
clinico, as seguintes técnicas foram empregadas: a algometria e a termografia.
Nesse procedimento, as lactantes permaneceram sentadas, mãos sobre as
coxas e membros superiores alinhados ao tórax, em posição frontal. Utilizou-se
um algômetro de pressão e uma câmera termográfica posicionada a 75 cm de
altura e 1,30m de distância da lactante. A temperatura foi medida nos três
pontos mais frios e nos quatro quadrantes das mamas. A tolerância à pressão
dolorosa foi medida em todos os quadrantes. Constatou-se que 100% dos
quadrantes superiores externos da mama esquerda estavam acomentidos em
ambos os grupos. Mamas com ingurgitamento glandular foram 0,5 ºC mais frias
quando comparadas com aquelas com outros tipos de ingurgitamento por
localização. Quanto à intensidade, no ingurgitamento intenso as mamas
estavam 0,7 ºC mais quentes que no ingurgitamento moderado. A diferença
térmica entre mama direita e mama esquerda foi de 0,2 ºC no ingurgitamento
intenso e 0,3 ºC no ingurgitamento moderado. A diferença de temperatura
dentre as lactantes com ingurgitamento moderado foi 0,6 e 0,7 ºC dentre as
lactantes com ingurgitamento intenso. Antes do tratamento, no quadrante
superior externo tiveram 0,90kgf de tolerância à pressão e no quadrante inferior
externo, 0,69 kgf. Comparando antes e depois do tratamento, apenas no grupo
controle houve diferença significativa no quadrante inferior externo da mama
esquerda, com mediana de 0,5875 kgf no pré e 0,69 kgf no pós tratamento (p =
0,0078). Mamas com ingurgitamento lobar tiveram 0,67625 kgf antes da
intervenção e 0,8881 kgf após a mesma (p = 0,4698); porém, sem diferença
significativa. A massagem e a ordenha manuais e eletromecânicas
proporcionaram esvaziamento e alívio das mamas, mas não apresentaram
diferença estatística entre os dois grupos, antes e após o tratamento. No grupo
controle as mamas ficaram mais frias após o tratamento, mas sem diferença
significativa. O dispositivo desenvolvido nesta pesquisa consiste numa
ordenhadeira massageadora construída a partir de tecnologias já existentes. As
técnicas de avaliação representam inovação tecnológica na investigação do
ingurgitamento e subsidiaram o exame clínico.
Palavras-chave: aleitamento materno; assistência de enfermagem; engenharia
biomédica; desenvolvimento de tecnologias; termografia; dispositivos;
tecnologia em saúde; avaliação.
9
ABSTRACT
The breast engorgement, which occurs during the process of breastfeeding is a
painful event, with edema, increased breast size, glowing skin and reddish
diffuse areas, and loss of fluid milk. The aim of this study was to investigate the
use of technology in detection, monitoring and treatment of breast engorgement
lactation. In the study, we used three assessment instruments: clinical
examination, thermography and pressure algometry. The survey was conducted
in a human milk bank in the city of Curitiba - Paraná. The sample consisted of
16 lactating women divided into two groups: control and test. They were
characterized on the basis of epidemiological and socioeconomic conditions,
through a questionnaire prepared for this purpose. The treatment used
consisted of massage and milk extraction using electromechanical and manual
techniques and evaluated before and after the procedure. The physical
examination consisted of inspection and palpation of the breasts. Subsequently
to the clinical examination, the following techniques were employed: the
algometry and thermography. In this procedure, the lactating women remained
seated, hands on thighs and upper chest lined up in front position. We used a
pressure algometer and a thermographic camera positioned at 75 cm and 1.30
m away from the woman. The temperature was measured at three colder points
and the four quadrants of the breasts. The tolerance to painful pressure was
measured in all quadrants. It was found that 100% of the upper outer quadrants
were affected in both groups. With glandular breast engorgement were 0.5 ºC
cooler compared with those with other types of engorgement by location. As for
magnitude, the severe engorgement of the breasts was 0.7 °C warmer than in
the moderate engorgement. The thermal difference between right breast and
left breast was 0.2 ºC in intense engorgement and 0.3ºC in moderate
engorgement. The temperature difference among lactating women with
moderate engorgement was 0.6 and 0.7°C among the women with severe
engorgement. Before treatment, on the upper outer quadrants were 0.90kgf and
tolerance to pressure in the lower external ones 0.69kgf. Comparing before and
after treatment, only in the control group there was significant difference in the
lower outer quadrant of left breast, with a median of 0.5875 kgf before and 0,69
kgf after treatment (p = 0.0078). Breast engorgement with lobar had 0.67625
kgf before the intervention and 0.8881 kgf after it (p = 0.4698), but without
significant difference. Massage and manual milking and electromechanical
provided relief and emptying of the breasts, but there was no statistical
difference between the two groups before and after treatment. In the control
group, the breasts became colder after treatment, but no significant difference.
The device developed in this research consists of a milking massager
constructed from existing technologies. The evaluated techniques contribute for
technological innovation in the investigation of engorgement and supported the
clinical examination.
Key Words: Breastfeeding; nursing care; biomedical engineering; technology
development; thermal imaging; devices; health technology; assessment.
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Classificação de mamas e mamilos: (a), mama muito grande
(hipertrófica) Fonte: BLH (2011). Em (b), mama muito pequena
(hipotrófica). Fonte: Arquero (2011). Em (c), mama de tamanho
normal (atrófica). Em (c), mamilo protuso; em (d), mamilo plano e
em (e), mamilo invertido. Fonte: Brasil (2007)............................... 29
Figura 2
Representação esquemática de um corte sagital da mama. Parte
superior representando mama em repouso, e parte inferior,
mama em lactação. Fonte: Melo Júnior e Romualdo (2005).......... 30
Figura 3
Representação esquemática de alvéolos e de células secretoras
da glândula mamária. Observar células mio-epiteliais envolvendo
a glândula túbulo-alveolar. Fonte: Melo Júnior e Romualdo
(2005).............................................................................................. 31
Figura 4
Ilustração dos fatores psíquicos que interferem no reflexo da
descida do leite ou reflexo da ocitocina. Fonte: BRASIL, (2001)... 33
Figura 5
Mastite bilateral com abscesso. (a) pontos de flutuação. (b),
abscessos drenados espontaneamente. Fonte: BLH (2011)......... 38
Figura 6
Foto de uma lactante com ingurgitamento glandular intenso,
mostrando que em função do edema intersticial e do uso da
concha coletora de leite, surgiu um sinal de cacifo em torno do
complexo aréolo-papilar (setas pequenas). A compressão
do
orifício da concha na base mamilar, provocou edema mamilar
(setas largas) que desapareceu após a suspensão do uso do
artefato (BLH, 2011)........................................................................ 39
Figura 7
Técnica de Ordenha Manual. Fonte: Brasil (2007)......................... 45
Figura 8
Ordenha com Bomba Mecânica. Fonte: Leudo (2009)..................
Figura 9
Modelos de massageadores atualmente encontrados. Em (a),
massageadores de madeira (MADSON, 2011); em (b) e (c),
massageadores de uso fisioterápicos, estéticos e para
relaxamento (G.TECH, 2011; CLASSIC, 2011). (d), massageador
para cabeça (SHOPPING, 2011); em (e), massageador para
pescoço e ombros (TWENGA, 2011); em (f), massageador para
os pés (POLISHOP, 2011); em (g), massageador para seios
(GEEKCHIC, 2011); em (h), outro modelo de massageador para
mamas (ALIEXPRESS, 2011); em ((i) e (j)), tira-leite com êmbolo
e com perinha (SATO, 2011); em (k), bomba tira-leite elétrica; e
em (l) e (m), bombas elétricas incluindo mochilas para transporte
no último modelo (MEDELA, 2011)................................................. 47
Figura 10
Exame mamográfico. Em (a), aparelho de mamografia. Fonte:
46
11
Radiologia Profissional (2011). Em (b), mostra-se uma
mamografia com as dimensões da mama, onde (r) representa a
metade do comprimento da mama, e (h) é a distância entre o
mamilo e a base da glândula (BULSTRODE; BELLAMY;
SHROTRIA, 2001)........................................................................... 50
Figura 11
Ultrassonografia: (a), exame de ultrassonografia de mama
(ISAÚDE. Net. 2011); (b), imagem ultrassonográfica de mama de
lactante na fase de apojadura; nota-se aumento da
ecogenicidade do parênquima mamário; (c), Corte da mesma
mama onde se visualiza o parênquima mamário heterogêneo
(BLH, 2011)..................................................................................... 51
Figura 12
Aparelho de tomografia. Fonte: CMA – Clínica de Radiologia e
Ultrasonografia (2011)..................................................................... 52
Figura 13
Aparelho de Ressonância Magnética. Fonte: NASSAR e CSD –
Clínica Som Diagnósticos (2011).................................................... 53
Figura 14
(a) quadrantes da mama. Fonte: Brasil (2007). (b) termograma
mostrando como os quadrantes foram medidos para a obtenção
da temperatura neste estudo (palette rainhi).................................. 66
Figura 15
Algômetro digital de pressão Modelo FDI, da marca Vagner
InstrumentsTM.................................................................................
68
Figura 16
Câmera termográfica modelo A 325, da indústria FLIRTM,
e demais dispositivos equipamentos utilizados no protocolo
experimental.................................................................................... 68
Figura 17
Fotos dos instrumentos eletromecânicos utilizados na pesquisa.
Em (a), técnica com o massageador. Em (b), técnica com a
ordenhadeira................................................................................... 72
Figura 18
Foto de uma lactante durante o período de repouso,
após o tratamento........................................................................... 73
Figura 19
Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral
intenso. Áreas verdes (mais frias) e áreas amarelas, circundadas
pela cor vermelha (mais quente), identificando alguns pontos por
marcador Flying spotmeter (palette hainhi).............................
75
Figura 20
Termograma mostrando mamas de lactante em condições
normais. Áreas azuis, mais frias, circundadas pelas cores verde e
amarela, mais quentes. Na imagem, alguns pontos são
identificados pelo marcador Flying spotmeter (palette hainhi),
com as correspondentes temperaturas (canto direito superior)...... 75
Figura 21
Termograma (voluntária 1) das mamas de lactante com
ingurgitamento glandular intenso bilateral. (a) áreas difusas com
12
predominância da cor vermelha circuncidada pela cor rosa (mais
quente), o ponto três – SPO3 (mais frio). Houve reflexo de ejeção
de leite (seta). Identificando alguns pontos por marcador Flying
spotmeter (palette hainhi)................................................................ 94
Figura 22
Termograma (voluntária 1) das mamas de lactante com
ingurgitamento glandular intenso bilateral. Há grande
concentração térmica em regiões axilares e lateral da mama E
(setas). Identificando alguns pontos por marcador Flying
spotmeter (palette hainhi)................................................................ 95
Figura 23
Termograma das mamas de uma lactante com ingurgitamento
glandular intenso bilateral (voluntária 1). Há maior concentração
térmica nos quadrantes inferiores que em outras porções da
mama, identificado pelo marcador Flying spotmeter (palette
hainhi).............................................................................................. 96
Figura 24
Termogramas de uma lactante com ingurgitamento glandular
bilateral intenso (voluntária 1) identificado pelo marcador Flying
spotmeter (palette rain10)............................................................... 96
Figura 25
Termograma obtido antes do tratamento, mostrando mamas de
uma lactante (voluntária 2) com ingurgitamento glandular
bilateral moderado. Grande concentração térmica na prega
inframamária (setas) formando uma linha hipertérmica.
Identificado pelo marcador Flying spotmeter (palette hainhi).......... 97
Figura 26
Termograma obtido após o tratamento, mostrando mamas de
uma lactante (voluntária 2) com ingurgitamento glandular
bilateral moderado. Modificação no padrão de cor e de
temperatura após o tratamento, identificado pelo marcador Flying
spotmeter (palette hainhi)................................................................ 98
Figura 27
Termograma de mamas com ingurgitamento glandular moderado
bilateral (voluntária 3). Os pontos 1, 2 e 3 mostra uma variação
de 1,4ºC entre a temperatura da Rede de Haller e outras porções
da mama. Havia amamentado na ama esquerda, cerca de meia
hora antes da obtenção da imagem. identificado alguns pontos
pelo marcador Flying spotmeter (palette hainhi)............................. 99
Figura 28
Foto (a) e termograma (b) mostrando a rede vascular de Haller
em mama direita de uma lactante (voluntária 3) com
ingurgitamento glandular moderado (palette hainhi).......................
100
Figura 29
Termograma de uma lactante (voluntária 4) com ingurgitamento
lobar. Observa-se a rede anastomótica de Haller (cor rosa)
formada por veias calibrosas, identificado por marcador
Spotmeter Flying (palette hainhi). Após a mamada do bebê, a
área verde e amarela (LE) da mama esquerda, encontrava se
mais macia e mais fria..................................................................... 101
13
Figura 30
Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral
intenso voluntária 5). As mamas antes do tratamento (palette
hainhi)............................................................................................. 102
Figura 31
Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral
intenso voluntária 5). As mamas se encheram durante o tempo
de repouso (palette hainhi).............................................................. 103
Figura 32
Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral
intenso (voluntária 5). Os pontos 1 e 2 mostram assimetria
térmica entre os mamilos. Pontos identificados por marcador
Flying spotmeter (palette hainhi)..................................................... 104
Figura 33
Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral
intenso (voluntária 5). Assimetria térmica relacionada ao artefato
de imagem no mamilo (seta) provocado pelo reflexo de ejeção do
leite. Pontos identificados por marcador Flying spotmeter (palette
hainhi).............................................................................................. 104
Figura 34
Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral
intenso após o tratamento (voluntária 5). O mamilo direito (ponto
1) ficou 3ºC mais frio comparado com o da Figura 29 (a). O
referido ponto identificado pelo marcador Flying spotmeter 105
(palette hainhi).................................................................................
Figura 35
Termograma de mamas com ingurgitamento IM glandular intenso
(voluntária 6), antes do tratamento eletromecânico. Identificanda
pelo marcador Flying spotmeter (palette hainhi e palette rain 10).. 106
Figura 36
Termograma de mamas com ingurgitamento IM glandular intenso
(voluntária 6). Grande concentração térmica em regiões axilares
e inframamária (setas) identificanda pelo marcador Flying
spotmeter (palette hainhi e palette rain 10)..................................... 107
Figura 37
Voluntárias 6 e 7. Em (a), termograma de lactante com
ingurgitamento lobar (voluntária 7). Em (b), ingurgitamento
glandular intenso (voluntária 6). Meia lua térmica” na cor rosa
(setas). Análise realizada empregando as paletas hainhi e rain
10)................................................................................................... 108
Figura 38
Sistema Massageador HEBERLEve Extra. Em (a), ilustrando a
ordenhadeira e em (b), mostrando o massageador........................
109
Figura 39
Ilustração do massageador projetado. Em (a), design. Em (b),
bojo em polipropileno flexível para o encaixe dos motores. E em
(c), foto do protótipo do massageador, com bojo revestido em
neoprene (MARGATTO, 2009)...................................................... 110
Figura 40
Motor desbalanceado do tipo Vibracal®........................................
110
14
Figura 41
O dispositivo desenvolvido. Em (a), gabinete com porta coletores
(setas pequenas), e painel com visor e teclado para programação
(seta grande). Em (b), face posterior da interface mostrando a
alavanca de liga/deliga (seta azul). Entradas para a conecção do
massageador, mostrando o controle de massageamento para os
quadrantes superiores e inferiores (setas vermelha e branca)....... 111
Figura 42
Fotos da interface. Em (a), tecla com o asterisco acesso ao
menu. Tecla # liga e desliga a bomba ordenhadeira. A tecla 0
ajusta o tempo dos motores, que ficam ativados entre 1 e 9 s. Em
(b) e (c), massageamento de todos os quadrantes
alternadamente com bomba ou sem bomba. (d), massageamento
dos quadrantes inferiores e depois os superiores alternadamente.
Em (e), massageamento dos quadrantes inferiores. Em (f),
massageamento dos quadrantes superiores internos. Em (g),
massageamento de todos os quadrantes de modo decrescente e
contínuo. (h), massageamento dos quadrantes de modo
crescente de modo pulsátil. Em (i), massageamento de todos os
quadrantes inferiores externos. Em (j), massageamento e todos
os quadrantes inferiores internos. Em (k), massageamento de
todos os quadrantes superiores internos. E em (L),
massageamento de todos os quadrantes superiores externos....... 112
Figura 43
Sistema Massageador HEBERLEve Extra. Em (a), ilustrando a
ordenhadeira e em (b), mostrando o massageador........................ 113
Figura 44
Diagrama esquemático mostrando o sistema de funcionamento
do dispositivo desenvolvido (HEBERLEve Extra). Em (a), ilustrase a interface que controla a operação do dispositivo, cujo
comando aciona os motores do massageador (b), que funcionam
de modo contínuo ou pulsátil. A interface controla ainda a bomba
de vácuo (d) da ordenhadeira (e), que opera de modo simultâneo
com o massageador ou de forma individual. Em (c), mostra-se o
sutiã que dará suporte ao massageador e à ordenhadeira............. 114
Figura 45
Design do sutiã de amamentação anti-ingurgitamento, com bojos
bilaterais, alça larga com sistema de regulagem, permitindo boa
sustentação (Seta larga), sistema de fechamento frontal (setas
pequenas) e abertura para a exposição da mama durante a
amamentação (seta grande). Possui maior concentração de
elastano nas laterais externas e QSI (a,b,c), que vão diminuindo
a compressão gradativamente até a região do complexo papilar e
QII (d).............................................................................................. 134
15
LISTA DE QUADROS TABELAS E GRÁFICOS
Quadro 1
Etapas do desenvolvimento do projeto...........................................
Quadro 2
Polímero – Termoplástico – Polipropileno PP. Fonte: Manual de
Tecnologia metal Mecânica (MADJEREY, 2008)........................... 78
Tabela 1
Caracterização Sócio-econômica e epidemiológica das lactantes
conforme a idade, estado civil, profissão, número de gestações,
dias de puerpério, tipo de parto, idade gestacional, orientação
sobre amamentação, localização do IM e intensidade do IM.
Curitiba, PR, 2011...............................................................
81
Tabela 2
Distribuição de ingurgitamento mamário por quadrante, dentro de 82
cada grupo (controle e teste). Curitiba, PR, 201.............................
Tabela 3
Distribuição de ingurgitamento mamário por localização, dentro
de cada grupo (controle e teste). Curitiba, PR, 2011......................
83
Comparação da tolerância à pressão dolorosa nas mamas
ingurgitadas, pré e pós no grupo controle. Curitiba – PR, 2011....
84
Tabela 4
60
Tabela 5
Comparação da tolerância à pressão dolorosa nas mamas
ingurgitadas, pré e pós no grupo teste. Curitiba – PR, 2011.......... 85
Tabela 6
Comparação da tolerância à pressão dolorosa nas mamas
ingurgitadas, entre os grupos após o tratamento. Curitiba – PR,
2011................................................................................................ 86
Tabela 7
Comparação da temperatura entre os tipos de ingurgitamento,
conforme a localização, dentro do grupo experimental. Curitiba PR, 2011......................................................................................... 86
Tabela 8
Comparação da temperatura entre o grupo controle e o grupo
teste, antes e pós o tratamento. Curitiba - PR, 2011..................... 88
Tabela 9
Comparação da temperatura entre os tipos de ingurgitamento por
localização. Curitiba – PR, 2011..................................................... 89
Tabela 10
Comparação da temperatura entre mamas com ingurgitamento
moderado e com ingurgitamento intenso antes do tratamento, 89
dentro do grupo experimental. Curitiba – PR, 2011........................
Tabela 11
Comparação da temperatura de acordo com a intensidade do
ingurgitamento glandular nas mamas, no pré e pós tratamento,
dentro do grupo experimental. Curitiba – PR, 2011........................ 90
16
Tabela 12
Comparação da temperatura de acordo com a intensidade do
ingurgitamento glandular nas mamas, no pré e pós tratamento,
dentro do grupo experimental. Curitiba – PR, 2011........................ 91
Tabela 13
Comparação da temperatura entre os quadrantes da mama
ingurgitada no pré tratamento das lactantes. Curitiba – PR,
2011................................................................................................ 92
Gráfico 1
Distribuição dos ingurgitamentos glandulares conforme a
classificação de intensidade. Curitiba – PR, 2011..........................
83
Gráfico 2
Comparação da tolerância à pressão (kgf/cm²) em mama direita
(D) e mama esquerda (E) das lactantes, por quadrante, pré e
pós tratamento. Curitiba – PR, 2011............................................... 87
Gráfico 3
Comparação da temperatura entre mamas com ingurgitamento
glandular moderado e com ingurgitamento intenso antes da
massagem e ordenha manuais e ou eletromecânica, dentro do
grupo experimental. Curitiba – PR, 2011........................................ 90
17
LISTA DE SIGLAS
AAMT - Australian Association of Massage Therapists
AM – Aleitamento Materno
BLH – Banco de Leite Humano
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
D – Direito
E – Esquerdo
GS – Glossário de Semiologia
HUEC – Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
IACT – International Academy of Clinical Thermology
IASP – International Association for the Study of Pain
IBRATE – Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino
IBFAN – International Baby Food Action Network
IM – Ingurgitamento Mamário
INAN – Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
IG – Idade Gestacional
LE – Lateral Externo
LER – Laboratório de Engenharia de Reabilitação
LHO – Leite Humano Ordenhado
LI – Lateral Interno
LMP – Lesão Mamária não Palpável
MS – Ministério da Saúde
NALMA – Núcleo de Aleitamento Materno
NBR – Norma Brasileira Regulamentadora
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
PIC – Programa de Iniciação Científica
PNIAM – Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
PNMI – Programa Nacional Materno Infantil
PUCPR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná
QSI – Quadrante Superior Interno
QSE – Quadrante Superior Externo
18
QII – Quadrante Inferior Interno
QIE – Quadrante Inferior Externo
RN – Recém-Nascido
RS – Regional de Saúde
RBBLH – Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano
SBM – Sociedade Brasileira de Mastologia
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
T – Temperatura
TC – Tomografia Computadorizada
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TVP – Trombose Venosa Profunda
UEM – Universidade Estadual de Maringá
UFPR – Universidade Federal do Paraná
UTFPR – Universidade Tecnológica Federal do Paraná
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância
WHO – World Health Organization
19
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS........................................................................................... 05
RESUMO.............................................................................................................. 08
ABSTRACT.......................................................................................................... 09
LISTA DE FIGURAS............................................................................................ 10
LISTA DE QUADROS TABELAS E GRÁFICOS................................................
15
LISTA DE SIGLAS............................................................................................... 17
SUMÁRIO............................................................................................................
19
CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO.............................................................................
23
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO.................................................................................. 23
1.2 OBJETIVOS..................................................................................................
26
1.2.1 Objetivo geral.............................................................................................
26
1.2.2 Objetivos específicos.................................................................................
26
1.3 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO................................................................
27
CAPÍTULO 2: REVISÃO DA LITERATURA.......................................................
28
2.1 ANATOMIA E HISTOLOGIA DA MAMA........................................................
28
2.1.1 Anatomia da mama...................................................................................
28
2.1.2 Histologia da mama..................................................................................
30
2.2 FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO......................................................................... 32
2.2.1 Secreção do leite....................................................................................... 32
2.2.2 A ejeção...................................................................................................... 32
2.3 O ALEITAMENTO MATERNO.......................................................................
34
2.3.1 Obstáculos na amamentação................................................................... 35
2.3.2 Problemas na amamentação e suas associações com o IM................. 36
2.3.2.1 Traumas mamilares.................................................................................. 36
2.3.2.2 Fenômeno de Raynaud............................................................................ 37
2.3.2.3 Mastite...................................................................................................... 37
2.3.2.4 Absesso mamário..................................................................................... 38
20
2.3.2.5 O ingurgitamento mamário....................................................................... 39
2.4 A MASSAGEM...............................................................................................
43
2.4.1 A massagem e ordenha como tratamento no IM...................................
43
2.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE MEDIDAS PARA MAMAS...................
48
2.5.1 Métodos de avaliação na prática clínica.................................................
48
2.5.2 Métodos de aplicação experimentalIIII..IIIIIIIIIII 53
CAPÍTULO 3 METODOLOGIAIII....IIIIIIIIIIIIII..I....
59
3.1 DESCRIÇÃO DO ESTUDOccccccc.....ccccc..........................
59
3.2 DELIMITAÇÃO ESPACIALccccc...cccccccc.ccccc..c
59
3.3 ETAPAS DO ESTUDOc..............................................................................
60
3.3.1 Etapa 1 - elaboração do protocolo..................IIIIIIIII.II 61
3.3.2 Etapa 2 - desenvolvimento da pesquisa......IIIIIIIII.II
61
3.3.3 Etapa 3 - desenvolvimento do projeto de Design e construção do
protótipo.........IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII..........
62
3.4 POPULAÇÃO ESTUDADA..cccccccc.cccccccccccc
62
3.4.1 Critérios de inclusãoI.............................................................................
63
3.4.2 Critérios de exclusão................................................................................
63
3.5 COLETA DE DADOSccccccc..c.cccccc.cc.ccccc....
64
3.5.1 Variáveis do estudo.......I........................................................................ 64
3.5.1.1 Variáveis independentescc................................................................... 64
3.5.1.2 Variáveis dependentesc.........................................................................
65
3.5.2 Materiais e instrumentos utilizados........................................................
67
3.5.3 Protocolo experimental............................................................................
69
3.5.3.1 Descrição da massagem manual e ordenhacc....................................
69
3.5.3.2 Técnica de exame de inspeção e palpação.............................................
71
3.5.3.3 Descrição do protocolo............................................................................. 71
3.6 ANÁLISE DOS DADOSccccc.cccccccccc..cc..cccc
75
3.6.1 Processamento das imagens termográficas...IIIIIIIII..I
76
3.7 ASPECTOS ÉTICOSccc..ccccccccccc.cccccccc..
77
3.8 A PROPOSTA DA TECNOLOGIA PARA O TRATAMENTO DO IM.............. 77
80
21
CAPÍTULO 4: RESULTADOSII.IIIIIIIIIIIIIIIIIII
80
4.1 CARACTERIZAÇÃO DAS LACTANTEScccccccc.cccccc...
82
4.2 ESTUDO DAS INTERVENÇÕES PROPOSTASccccc.ccccc.c
82
4.2.1 Exame clínicoIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII.
84
4.2.2 Estudo da algometria à pressão dolorosa.............................................. 84
4.2.2.1 Estudo comparativo da algometria dentro de cada grupo cc..ccc
85
4.2.2.2 Estudo comparativo da algometria dentro dos dois grupos cccc...
4.2.2.3 Estudo comparativo da algometria entre as classificações de
86
localização do IM nas mamas das lactantes do grupo experimental...................
4.2.2.4 Estudo comparativo da algometria dentre os quadrantes das mamas
87
das lactantes do grupo experimental...................................................................
87
4.2.3 Avaliação termográfica..............................IIIIIIIII....II...
87
4.2.3.1 Avaliação em pontos distintos da mama.................................................
88
4.2.3.1.1 Estudo comparativo da temperatura entre os dois gruposcccc.....
4.2.3.1.2 Estudo comparativo da temperatura conforme a localização do IM
88
nas mamas das lactantes do grupo experimental................................................
4.2.3.1.3 Estudo comparativo da temperatura entre o ingurgitamento
89
moderado e o intenso antes do tratamento..........................................................
4.2.3.1.4 Estudo comparativo da temperatura entre o ingurgitamento
90
moderado e o intenso antes e depois do tratamento...........................................
4.2.3.1.5 Estudo comparativo da temperatura entre mama direita e mama
91
esquerda em função da intensidade do ingurgitamento......................................
91
4.2.4 Avaliação termográfica por quadrantes.................................................
92
4.2.4.1 Avaliação do erro de método...................................................................
93
4.2.5 Os termogramas........................................................................................ 108
4.2.6 Tempo de atendimento para o tratamento das lactantes...................... 109
4.3 O PROTÓTIPO DO DISPOSITIVO PROJETADO ........................................
CAPÍTULO 5: DISCUSSÃOIII...IIIIIIIIIIIIIIIIII.. 115
5.1 SOBRE OS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO.cccc.cccccccccc.
115
5.1.1 O exame clínicoIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII.I.. 116
5.1.2 Sobre as tecnologías propostasIIII..IIIIIIIIIII..I
116
5.1.2.1 A algometria.........................cccccccccccccccccc...
116
22
5.1.2.2 A termografiacc..ccccccccccccc.cccccccc..c
119
5.2 SOBRE O PROTÓTIPO PROJETADOccccccc....cccccc..c.
122
5.3 SOBRE OS RESULTADOSccc...........cccccccccc.................
124
CAPÍTULO 6: CONSIDERAÇÕES FINAIS.IIIIIIIIIIIIIII..
130
6.1 CONCLUSÕEScccccc.cccccccccc..ccccccccc.
130
6.2 SUGESTÕES DE FUTUROS TRABALHOS.................................................. 133
REFERÊNCIASIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII..IIIIII
135
APÊNDICESccccccccccccccccccccccccccccc
151
APÊNDICE A: ROTEIRO PARA ENTREVISTAcccccc.............................
152
APÊNDICE B: INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS..................................
153
APÊNDICE C: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOc.......
154
APÊNDICE D: DESCRIÇÃO OPERACIONAL DO DISPOSITIVOc....cccc
155
ANEXOSccccccccccccccc...cccccccccccc...c.... 156
ANEXO A: DECLARAÇÃO DE PARCERIAcccc..ccccccccccc
157
ANEXO B: AUTORIZAÇÃO PARA PESQUISA NO HUEC..cccccccc... 158
ANEXO C: AUTORIZAÇÃO PARA A UTILIZAÇÃO DA CÂMERA......................
159
ANEXO D APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO CEP DA PUCPR...cc...c.... 160
23
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO
O intumescimento mamário, no processo da amamentação, constitui o
primeiro sinal que a nutriz encontrou problemas na auto-regulação da fisiologia
da lactação. Algumas vezes, as mamas produzem uma quantidade de
secreção láctea maior que a demanda da criança, ficam tão cheias e tensas
que são denominadas “peito empedrado” (ALMEIDA, 1999), ou como estase
láctea (UFC, 2010), e este constitui um dos problemas encontrados na
amamentação (GIUGLIANI, 2004).
Embora as vantagens do Aleitamento Materno (AM) venham sendo
amplamente discutidas desde 1980, tanto em campanhas oficiais de promoção
da amamentação, realizadas pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
(INAN), como pela Organização Mundial de saúde (OMS); inúmeros fatores
têm determinado a interrupção da amamentação antes dos seis primeiros
meses de vida do bebê, causando vários prejuízos à saúde da criança
(BRASIL, 2002).
Segundo Giugliani (2004), as mães, por diferentes razões, interrompem
precocemente a prática da amamentação. Dentre os motivos, apontam-se o
bloqueio do ducto lactífero, as infecções mamárias e o ingurgitamento mamário
(IM) como sendo problemas comuns enfrentados no processo da lactação.
Essas complicações têm sua origem em condições que levam ao esvaziamento
mamário inadequado e demandam, entre outros, o suporte emocional e
medidas que proporcionam conforto. As situações dolorosas encontradas pela
lactante podem levar ao desmame precoce, fato que pode ser evitado por
intermédio de uma abordagem adequada.
Segundo
Santos
(1995),
o
ingurgitamento
mamário
acontece
primeiramente devido ao aumento da vascularização, acúmulo de leite e,
secundariamente, por estase linfática e venosa caso não ocorra retirada de
24
leite em qualquer porção do parênquima mamário (lobular, lobar, ampolar ou
toda região glandular).
Conforme Brook et al. (2004), o ingurgitamento mamário é caracterizado
pela dor, edema intersticial e aumento no volume da mama. Shimo (1983) nos
informa que muitas lactantes relatam aumento da temperatura corporal, e até
estado febril quando suas mamas ficam “empedradas”, e que a temperatura
diminui após o esvaziamento das mesmas. Segundo a mesma autora, embora
a literatura não explique os mecanismos utilizados pelo organismo para a
ocorrência desse evento, é sabido que qualquer alteração de temperatura
corporal constitui sinal de alerta. Já a dor é uma das principais causas para o
abandono da amamentação nas primeiras semanas após o parto (SNOWDEN;
RENFREW; WOOLRIDEG, 2001).
De acordo com Almeida (1999), do ponto de vista físico-químico, no
ingurgitamento mamário há uma mudança na viscosidade do leite. O acúmulo
do leite no interior da mama comprime as paredes dos ductos e alvéolos
sofrendo transformação no âmbito intermolecular. Esse processo faz o leite
perder a fluidez assumindo características semelhantes às de um corpo sólido.
Para reverter esse quadro, torna-se necessário empregar alguma terapêutica.
Atualmente, a massagem manual é a técnica aplicada para otimizar a extração
do leite da mama - ordenha (BRASIL, 2004a). A massagem favorece o reflexo
de ejeção do leite, e facilita sua fluidificação porque rompe as estruturas
intermoleculares responsáveis pela viscosidade, além de complementar a
ordenha manual. Dentre os efeitos clínicos, a massagem previne contra a
mastite, proporciona conforto e ajuda a lactante a relaxar (LANG, 1999).
Para Lang (1999) e Mori (2007), a massagem não deve lesar a pele ou
os tecidos subjacentes. Precisa ser delicada e evitar o trauma desses tecidos
durante a ordenha, pois poderá prejudicar a drenagem do leite causando o
ingurgitamento e até a mastite. As autoras ressaltam, ainda, que a ordenha não
deve provocar sensações dolorosas.
Silva (1996) utilizou um massageador eletromecânico na resolução do
ingurgitamento mamário e concluiu que além de ser indolor e não causar
desconforto às lactantes, o aparelho proporcionou alívio, relaxamento e
proporcionou a rápida saída do leite.
25
De acordo com as normas técnicas vigentes para Bancos de Leite
Humano (BLH) da Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano (RBBLH), a
extração do leite poderá ser realizada preferencialmente por meio da ordenha
manual, além de outros recursos como, por exemplo, bombas de sucção
manual ou elétrica. Entretanto, a ordenha deve ser precedida por uma
massagem, cuja técnica utilizada até o momento é a manual (ALMEIDA;
GUIMARÃES; NOVAK, 2004).
Segundo Margato et al. (2010), o tratamento do ingurgitamento mamário
utiliza técnicas primárias, onde se aplicam técnicas manuais, tanto pela própria
lactante, um terceiro, ou por alguém especializado, como os enfermeiros. Além
disso, os aparelhos de massagem disponíveis não são adequados para essa
finalidade, do ponto de vista anatômico ou ergonômico. Tal procedimento é
demorado e desgastante para quem o realiza. Geralmente, esses profissionais
ficam sentados de frente para a lactante, com a coluna inclinada para frente,
para que as mãos possam chegar ao peito da paciente. Segundo Iida (2005),
há um misto de trabalho estático e trabalho dinâmico nesse tipo de atividade.
Margato et al. (2010) explicam que o profissional permanece muito tempo
sentado, inclinado na mesma posição. A coluna e os punhos ficam torcidos
enquanto as mãos se movimentam fazendo a massagem. Também as pernas e
os braços ficam cansados, surgindo dores e sinais de fadiga. Desse modo, a
criação de um modelo de massageador específico para as mamas, diminuiria a
ocorrência de estresse postural e de membros superiores deste indivíduo,
diminuiria inclusive o tempo, permitindo maior número de atendimento às
lactantes nos centros especializados.
A partir do cenário envolvendo essa problemática e sua relevância,
definiu-se, como escopo desta pesquisa, a investigação de tecnologias para
avaliação e tratamento do ingurgitamento mamário lactacional.
Com relação à avaliação, há necessidade de novos estudos sobre o
ingurgitamento lactacional, pois não se encontram pesquisas relacionadas,
principalmente no que tange à temperatura das mamas e à tolerância à
pressão dolorosa. Nesse sentido, a termografia e a algometria de pressão são
novas tecnologias que vem sendo aplicadas na área da pesquisa, incluindo o
campo da saúde. Busca-se, por isso, nesta dissertação, estudar a aplicação
26
dessas técnicas como subsídio ao exame clínico do ingurgitamento mamário
lactacional.
Em relação ao tratamento, existem, atualmente, massageadores de
variadas tecnologias, empregando diferentes tipos de projetos e diversos tipos
de materiais, abrangendo desde os fabricados com madeira até os de indução
elétrica. Falta, entretanto, uma avaliação sistemática sobre sua eficácia.
Quanto às ordenhadeiras (tira-leite) mecânicas utilizadas nos centros de
lactação, ou mesmo no âmbito domiciliar, foram encontrados diversos modelos,
desde os mais simples até eletromecânicos. No entanto, não se encontrou
nenhum equipamento que envolva o corpo da mama e realize as duas funções,
massageamento e extração do leite humano de forma integrada.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo geral
O objetivo geral desta pesquisa consiste em investigar o uso de
tecnologias
alternativas
na
detecção,
monitorização
e
tratamento
do
ingurgitamento mamário lactacional.
1.2.2 Objetivos específicos
Visando alcançar o objetivo geral, discriminaram-se os seguintes
objetivos específicos:
a)
avaliar a aplicação da massagem e ordenha eletromecânica no
tratamento do ingurgitamento mamário na lactação;
b)
avaliar a aplicação da algometria de pressão no diagnóstico e tratamento
do ingurgitamento mamário na lactação;
c)
avaliar o uso da termografia no diagnóstico e tratamento do
ingurgitamento mamário;
d)
propor uma tecnologia adicional para o tratamento do ingurgitamento
mamário puerperal.
27
1.3 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
Esta dissertação está dividida em cinco capítulos. No capítulo um, faz-se
uma abordagem sobre o ingurgitamento mamário, apresentam-se as
motivações e os objetivos da presente pesquisa. No capítulo dois, revisa-se a
literatura abordando os aspectos anatômicos e histológicos da mama; fisiologia
da mama e da lactação, assim como as questões relacionadas ao aleitamento
materno, com foco no ingurgitamento mamário e nos métodos terapêuticos
aplicados. No capítulo três descrevem-se os métodos definidos para
desenvolvimento do estudo. O capítulo quatro abrange os resultados
alcançados com a aplicação da metodologia proposta e apresenta-os sob a
forma de tabelas, gráficos, imagens termográficas e histogramas, além da
análise estatística. No capítulo cinco, discutem-se os resultados obtidos à luz
da literatura. E para finalizar, no capítulo seis apresentam-se as conclusões do
estudo, sugestões para futuros trabalhos e as contribuições resultantes da
pesquisa.
28
CAPÍTULO 2
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Neste capítulo de revisão bibliográfica, discorre-se sobre os principais
assuntos que fundamentam a pesquisa realizada: anatomia e histologia da
mama; fisiologia da lactação; aleitamento materno; obstáculos comuns na
amamentação
com
foco
no
ingurgitamento
mamário;
tecnologias
de
massagem, para extração de leite e análise para mamas.
Para Campestrini (1991), existem práticas primitivas que nasceram com
o homem e que o acompanharam durante a sua evolução. O aleitamento
materno e a capacidade em gerar tecnologia constituem duas dessas práticas.
Salienta que ambos são assuntos preocupantes: a tecnologia, por exemplo,
pode trazer benefícios ao homem; porém, quando mal utilizada, também pode
exterminá-lo. Já o aleitamento materno, ela afirma, é uma prática ameaçada,
levando a uma série de conseqüências, não somente para a criança, mas
também para a sociedade e para espécie humana.
2.1 ANATOMIA E HISTOLOGIA DA MAMA
Apesar das diferenças quanto à localização e a forma das glândulas
mamárias entre as espécies, existem muitas semelhanças, tanto no seu
desenvolvimento como nos mecanismos de produção do leite (NEVILLE,
2001).
2.1.1 Anatomia da mama
As mamas são glândulas especializadas na produção de leite que
formam duas estruturas simétricas anexas à pele (BARROSO, 2009),
presentes em ambos os sexos com a mesma origem embrionária sendo
rudimentar nos homens (LATARJET; LIARD, 1993).
29
Segundo Latarjet e Liard (1993), a forma, o tamanho e a consistência da
mama variam de acordo com a raça, idade, sexo e condições fisiológicas.
Entretanto, o tamanho da mama não interfere na sua capacidade funcional
(WALKER, 2000).
Localizadas entre a segunda e a sexta costelas, na região anterior do
tórax, as mamas estendem-se da axila à região inguinal (Sociedade Brasileira
de Mastologia - SBM, 2009). As mamas podem ser hipertróficas quando há um
aumento além dos limites fisiológicos (ARAÚJO et al., 2007) conforme ilustrado
na Figura 1 (a)), ou hipotróficas quando muito pequenas (ARQUERO, 2011)
(Figura 1 (b)). De acordo com Melo Junior e Romualdo (2005), as mamas
podem ser ainda cônicas, hemisférica, cilíndricas ou piriformes conforme a
etnia e a idade. A papila mamária (mamilo) e a aréola são revestidas por um
epitélio pigmentado de cor castanho-claro, ou escuro. A aréola contém os
tubérculos de Montgomery que são glândulas mamárias modificadas (glândulas
sebáceas), cuja função é produzir uma substância para a lubrificação dos
mamilos (MELO JUNIOR; ROMUALDO, 2005). Já os mamilos são ricos em
fibras nervosas aferentes (ZHANG, 1999 apud BARROSO, 2005), e é
classificado de acordo com a sua apresentação. Conforme mostra a Figura 1
((c), (d) e (e)), o mamilo pode ser protuso quando é proeminente, plano ou
invertido para dentro da glândula mamária (BRASIL, 2007).
Figura 1: Classificação de mamas e mamilos: (a), mama muito grande
(hipertrófica) Fonte: a autora. Em (b), mama muito pequena
(hipotrófica). Fonte: Arquero (2011). Em (c), mama de tamanho
normal (atrófica). Em (c), mamilo protuso; em (d), mamilo plano e
em (e), mamilo invertido. Fonte: Brasil (2007).
30
2.1.2 Histologia da mama
Segundo Latarjet e Liard (1993), a mama é constituída por tecido
epitelial glandular, estroma e tecido fibro-adiposo, e é formada por um conjunto
de 15 a 20 glândulas exócrinas e ductos lactíferos. A parte secretora é formada
pelos túbulos alveolares, formando grande número de alvéolos secretores. A
parte excretora formada pelos ductos tem uma porção dilatada denominado
seios lactíferos. Esses canais prolongam-se até o mamilo e drenam o leite para
fora (MELO JUNIOR; ROMUALDO, 2005), conforme ilustra a Figura 2.
Figura 2: Representação esquemática de um corte sagital da mama. Parte superior
representando mama em repouso, e parte inferior, mama em lactação.
Fonte: Melo Júnior e Romualdo (2005).
A mama é dividida em unidades independentes (lobos da glândula
mamária), sendo essas unidades divididas em lóbulos por tecido conjuntivo,
denso e adiposo. Já os ductos estão envolvidos por um tecido conjuntivo de
31
sustentação denominado tecido conjuntivo intralobular (MELO JÚNIOR;
ROMUALDO, 2005), conforme a Figura 2.
O complexo formado pelos ductos e alvéolos (Figura 3) é revestido por
células mioepiteliais excitáveis por ação hormonal. Os lipídios, proteínas e
carboidratos encontrados no leite, são secretados por uma única célula
alveolar. O leite é composto principalmente por água (88% da composição),
carboidratos, lipídios, proteínas, vitaminas, íons e células de proteção (MELO
JUNIOR; ROMUALDO, 2005).
Figura 3: Representação esquemática de alvéolos e de células secretoras da
glândula mamária. Observar células mio-epiteliais envolvendo a glândula
túbulo-alveolar. Fonte: Melo Júnior e Romualdo (2005).
A glândula mamária sofre alteração na sua estrutura, envolvendo
mecanismo complexo de ação hormonal. O broto mamário desenvolve-se
ainda mais na fase da puberdade onde é induzida a morfogênese ductal. Na
gravidez há uma diferenciação celular e proliferação dos ductos excretores e
alvéolos secretores aumentando a estrutura da árvore mamária. Na fase de
desmame, há uma involução glandular com grande perda na estrutura
32
adquirida com o processo da lactação (HARRIS et al., 2006). Assim, o seu
ápice de crescimento ocorre após o nascimento com ciclos de proliferação e
diferenciação celular a cada gravidez (HENNIGHAUSEN; ROBINSON, 2001).
2.2
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
A lactação é uma fase caracterizada pelos processos de secreção do
leite, envolve fatores neuroendócrinos (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999) e a
mama sofre grandes alterações morfológicas e bioquímicas (LAMOTE et al.,
2004). A prolactina e a ociticina são hormônios que desempenham um papel
extremamente importante nesse processo (MELO JUNIOR; ROMUALDO,
2005). A produção do leite ocorre nas porções secretoras das células epiteliais
e se acumula na luz dos alvéolos e dos ductos galactóforos (JUNQUEIRA;
CARNEIRO, 1999).
2.2.1 Secreção do leite
A prolactina é um dos hormônios precursores na produção do leite
(Secretaria Municipal de Saúde - SMS, 1998). Segundo Neville, McFadden e
Forsyth (2002), este hormônio é fundamental na fase proliferativa dos alvéolos
e na lactogênese, sendo indispensável para a manutenção da lactação.
Durante a sucção, a estimulação das terminações nervosas aferentes que
existem no mamilo, produz impulsos que são conduzidos ao hipotálamo.
Assim, a produção de prolactina é controlada pelo hipotálamo e secretada pela
hipófise anterior (adeno-hipófise).
2.2.2 A ejeção
O hipotálamo, além de estimular a produção da prolactina que atua na
secreção láctea, também participa na liberação de outro hormônio, a ocitocina
(MASS, 2004; MELO JÚNIOR; ROMUALDO, 2005).
33
A Figura 4 ilustra a dinâmica da ejeção do leite para os ductos e
mamilos, e o reflexo neurogênico e hormonal, também conhecido como
“descida” do leite. Desse modo, os estímulos sensitivos provocados pela
sucção
são
conduzidos
ao
hipotálamo.
No
hipotálamo,
as
células
neurossecretoras sintetizam a ocitocina, cujo hormônio é conduzido por fibras
nervosas do trato hipotálamo-hipofisário até a hipófise posterior (neurohipófise).
A hipófise libera esse hormônio na corrente sanguínea que, chegando à mama,
contrai as células mioepiteliais dos alvéolos mamários e promove a expulsão
do leite (MELO JUNIOR; ROMUALDO, 2005)
Figura 4 – Ilustração dos fatores psíquicos que interferem no reflexo da
descida do leite ou reflexo da ocitocina. Fonte: BRASIL, (2001).
Fatores psíquicos podem causar transtornos no mecanismo de ejeção
do leite. Quando a mãe não confia na sua capacidade de amamentar, ou ainda
quando as pessoas que a rodeiam são extremamente solícitas, podem inibir a
“ejeção láctea” e as mamas não conseguem esvaziar-se (GUYTON, 1997).
34
Conforme Neifert (2004), as sensações dolorosas no pós-parto imediato,
relatadas pelas mães como cólicas abdominais, estão associadas às
contrações uterinas e à liberação de ocitocina.
2.3 O ALEITAMENTO MATERNO
A característica que define um mamífero é o fornecimento de leite para
suprir as necessidades da prole na manutenção de sua espécie (NEVILLE,
2001). Alimentar-se ao seio é considerado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), um ato universal e natural da mulher, propiciando imensuráveis
benefícios ao desenvolvimento e à saúde da criança pequena (OMS, 1989).
Como um assunto de importância mundial (SALAMON, 2000), tem sido
recomendado e estimulado por órgãos mundiais que cuidam dos assuntos
relacionados à saúde e ao bem estar da criança (OMS, 1989).
De acordo com a campanha promovida pela International Baby Food
Action Network - IBFAN (CARVALHO, 2003), o aleitamento materno (AM) é um
ato ecológico, econômico e prático. Os beneficiados dessa prática são: a
criança, a mãe, a família, o Estado e a sociedade indistintamente (ALMEIDA;
NOVAK, 2004). Ao sugar a mama, fazendo com que o leite surja, o lactente
sente-se aliviado e saciado, tal experiência resulta na estimulação do vínculo
afetivo entre ele e a mãe, contribuindo para que se torne um ser humano mais
seguro, desenvolvendo a capacidade de formação de vínculo social
significativo (ROCHADEL; SANTOS, 2006).
A OMS, o Fundo das Nações Unidas para a Infância - UNICEF (OMS,
1989) e o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), preconizam o aleitamento
materno exclusivo (somente leite materno, sem água ou chá), até seis meses
de vida e, a partir daí, que a criança continue a ser amamentada, além de
receber outros alimentos, até o segundo ano de vida ou mais.
De acordo com a OMS (1993), a prática da amamentação salva a vida
de seis milhões de crianças a cada ano, prevenindo contra diarréia, infecções
respiratórias agudas, dentre outras. Para Almeida (1999), os benefícios da
amamentação para a saúde da criança são bastante difundidos e abrangem
aspectos
simultaneamente
nutricionais,
imunológicos,
emocionais
e
35
fisiológicos. Entretanto, apesar dos inúmeros benefícios do aleitamento
materno, sabe-se que existem fatores que podem influenciar positiva ou
negativamente no seu sucesso.
2.3.1 Obstáculos na amamentação
Os obstáculos ao aleitamento materno foram descritos por Bergh (1993)
em três categorias: (1) relacionados à mãe, (2) aos profissionais de saúde e (3)
à sociedade. Os principais obstáculos maternos são a falta de motivação e
conhecimento, a ansiedade, fadiga e o emprego fora do lar. Aqueles
relacionados aos profissionais de saúde incluem a falta de apoio às mães e ao
manejo inadequado. Já como obstáculos sociais mais significativos, são
apontados a falta de apoio e o estilo de vida.
A amamentação é uma arte que se aprende (PRACHNIAK, 2002).
Entretanto, é um processo que requer habilidades técnicas (KEARNEY, 2006).
O fato de ter um filho não significa que a pessoa se torne especialista em
aleitamento materno. Em contrapartida, o fato de não o ter também não
representa um obstáculo no desenvolvimento de habilidades sobre o manejo
da amamentação; exemplo disso são alguns dos maiores especialistas
mundiais em lactação humana que não tiveram filhos, mas por meio da
observação e experiência tornaram-se experts no assunto (LAWRENCE;
LAWRENCE, 2005).
Com relação aos profissionais, para Giugliani (2004), os profissionais
que atuam na área da saúde, desempenham um papel extremamente
importante, cujo conhecimento específico e habilidade são imprescindíveis para
o manejo das dificuldades relacionadas ao aleitamento materno. Segundo
Mercado (1998), os profissionais de saúde podem promover o aleitamento
ajudando as mães a compreenderem a importância dessa prática para a
nutrição de seus filhos e lamenta a forma como alguns profissionais introduzem
fórmulas industrializadas.
Já os obstáculos relacionados à sociedade, segundo Carvalho e Tamez
(2002), envolvem muitas crenças e práticas arraigadas à cultura que conflitam
com
as
orientações
para
a
alimentação
da
criança
pequena.
As
36
complementações do leite materno com água, chá e outros tipos de leite
oferecidos na mamadeira, são inimigos da amamentação (CAMPESTRINI,
1991).
De acordo com Guedert (2003), o aleitamento é um comportamento
social, mutável em função de épocas e costumes e que sua prática depende
invariavelmente de concepções e valores assimilados no processo de
socialização.
Para Almeida e Novak (2004), a amamentação, além de biologicamente
determinada, é socioculturalmente condicionada; logo, um ato impregnado de
ideologias e determinantes que resultam das condições concretas da vida.
2.3.2 Problemas na amamentação e suas associações com o IM
Os problemas enfrentados pela mãe durante a lactação podem levar ao
desmame precoce. O período de pós-alta hospitalar é considerado crítico
porque a mulher necessita de apoio e orientação para superar esta etapa
(FERNANDES; LARA, 2006). O acompanhamento do binômio permite
identificar problemas relacionados à prática da amamentação (CAGLAR;
OZER; ALTUGAN, 2006) e a maioria dos problemas poderia ser evitada se as
mães recebessem o suporte adequado (JONES; SPENSER, 2007).
2.3.2.1 Traumas mamilares
Caracterizado pelas alterações da integridade tissular do mamilo, ocorre
geralmente pela aplicação de forças mecânicas inadequadas como, por
exemplo, a aplicação da força da gengiva do bebê (SMS, 1998).
Os traumas são classificados em: fissuras leve (< de 3 mm), média (< de
6 mm) ou grande (> de 6 mm). Pode ser também do tipo escoriação (esfolado),
erosão (perda total da epiderme ou derme), dilaceração (rasgado) ou com
vesícula rompida ou inteira com presença de exudato (SMS, 1998).
O trauma mamilar é um dos eventos que desencoraja muitas mães à
prática da amamentação (COTTERMAN, 2004). No ingurgitamento lactacional,
37
há um aumento na tensão areolar, o mamilo fica mais plano e menos protáctil
(AGUILAR et al., 2008). Nesse contexto, a ordenha manual antes da mamada,
aumenta a flexibilidade da aréola permitindo uma pega e sucção adequada
(MASS, 2004; GIUGLIANI, 2004; JEVITT; HERNANDEZ; GROËR, 2007).
Outras causas também são apontadas como as disfunções orais, mamilos
planos e invertidos, uso de cremes e óleos que provocam reações alérgicas,
bomba tira-leite e a utilização de protetores de mamilo (GIUGLIANI, 2004).
2.3.2.2 Fenômeno de Raynaud
Definido como um episódio isquêmico que ocorre nas extremidades do
corpo humano, também pode acometer os mamilos. O fenômeno foi
primeiramente descrito por Maurice Raynaud em 1862 (LAWLOR-SMITH;
LAWLOR-SMITH, 1997). No mamilo, é caracterizado por palidez seguido por
vermelhidão ou cianose, dor e queimação podendo ser confundido com
Candida albicans e afeta até 20% das mulheres em idade fértil (ANDERSON;
HELD; WRIGHT, 2004). Os estímulos mecânicos da sucção provocam
vasoespasmos dolorosos podendo ser percebidos antes, durante ou após a
amamentação (LAWLOR-SMITH; LAWLOR-SMITH, 1997; ANDERSON; HELD;
WRIGHT, 2004). E de acordo com Anderson; Held; Wright (2004), os métodos
de tratamento devem incluir a não exposição ao frio e fórmulas farmacológicas
de ação vasodilatadora como, por exemplo, a Nifedipina, pois proporciona
alívio imediato da dor e é seguro para mães que amamentam.
2.3.2.3 Mastite
Com uma incidência entre 2,6 a 33%, a mastite lactacional interfere
diretamente na qualidade de vida da mulher e constitui um importante motivo
de desmame (WHO, 2000).
A mastite puerperal consiste de um quadro infeccioso da mama,
caracterizado por edema e dor localizada, acompanhado de febre, vômito e
mal-estar. Com maior incidência na segunda e terceira semana pós-parto
38
(KNFMANN; FOXMAN, 1991), já para a World Health Organization (WHO,
2000), a mastite é um evento inflamatório na mama, podendo ser
acompanhada ou não
de processo infeccioso, cuja ligação
com o
ingurgitamento ainda não está muito clara. Geralmente, acomete só uma mama
e pode evoluir para abscesso quando não tratado adequadamente (BRASIL,
2007).
Para o tratamento, utilizam-se antibiótiocos orais (SALLES et al., 2000;
KNFMANN; FOXMAN, 1991) e tal como acontece no ingurgitamento mamário,
a massagem e a ordenha também são os tratamentos recomendados (SALLES
et al. 2000).
2.3.2.4 Abscesso mamário
O abscesso mamário (Figura 5) é um dos problemas mais freqüentes da
amamentação (BRASIL, 2007). Acomete 5 a 10% das mulheres com mastite e,
geralmente, está associado ao tratamento tardio ou ineficaz, ou à ausência
desse tratamento (GIUGLIANI, 2004). Pode ser também decorrente do um IM,
principalmente quando há lesão nos mamilos (ZIEGEL; CRANLEY, 1985).
Quando o tratamento é adiado, tem como resultado a drenagem cirúrgica e até
ocasionar a septicemia (KNFMANN; FOXMAN, 1991).
Figura 5 – Mastite bilateral com abscesso. (a) pontos de flutuação. (b), abscessos
drenados espontaneamente. Fonte: BLH (2011).
39
2.3.2.5 O ingurgitamento mamário
O ingurgitamento mamário é caracterizado pela dor, edema intersticial,
aumento no volume da mama (BROOK et al., 2004), pele brilhante, mamilos
achatados podendo estar acompanhado com áreas difusas e avermelhadas
(GIUGLIANI, 2004), conforme ilustrado na Figura 6. Acontece pelo aumento da
vascularização, acúmulo de leite e, secundariamente, congestão linfática e
vascular (WALKER, 2000; MASS, 2004, VINHA, 2002; GIUGLIANI, 2004).
Figura 6 – Foto de uma lactante com ingurgitamento glandular intenso, mostrando que em
função do edema intersticial e do uso da concha coletora de leite, surgiu um sinal
de cacifo em torno do complexo aréolo-papilar (setas pequenas). A compressão
do orifício da concha na base mamilar, provocou edema mamilar (setas largas)
que desapareceu após a suspensão do uso do artefato. Fonte: a autora.
O ingurgitamento mamário é um dos termos classificados no foco da
prática do enfermeiro, caracterizado por vários sinais clínicos apresentados nas
mamas, tais como, edema, dor e peso acompanhado de acúmulo de leite nos
ductos secretores da mama, associada ao parto (MARIN, 2007).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Mastologia (2009), para que o
processo da lactação transcorra de forma satisfatória durante o ingurgitamento
mamário, deve haver um pleno equilíbrio entre a secreção do leite e a
drenagem, ou seja, “oferta-procura-tensão” intra-mamária normal. Esse
problema é ainda descrito como uma obstrução excessiva e temporária, a qual
pode levar o infante a mamar com dificuldade (RIORDAN; AUERBACH, 2000).
40
Giugliani (2004) enfatiza que é necessário diferenciar o ingurgitamento
fisiológico do patológico. O primeiro não requer intervenção porque é discreto e
sinaliza a “descida” do leite. Quanto ao patológico, há uma excessiva distensão
do tecido mamário acompanhado de muito desconforto, podendo a nutriz
apresentar mal estar e até febre. Sua ocorrência está associada ao início tardio
da amamentação, utilização de suplementos e sucção ineficaz da criança,
entre outros fatores.
O ingurgitamento mamário é classificado de acordo com a intensidade
dos sintomas e a sua localização na mama. Segundo a intensidade física, em:
(1) leve, quando a mama apresenta turgência sem desconforto; (2) moderado,
ao apresentar peso na mama com ausência de dor; e (3) intenso, quando
apresenta mama pesada e pele esticada acompanhado de dor. Em função da
localização, em: (1) ingurgitamento lobular, quando a estase láctea é associada
à dor e intumescimento em um ou vários pontos esparsos da mama; (2)
ingurgitamento lobar, se há estase láctea acompanhada de dor em uma ou
mais regiões esparsas da mama; (3) ingurgitamento ampolar, quando a estase
láctea delimita-se à borda areolar, podendo ser acompanhada de edema e dor;
(4) ingurgitamento glandular, se há estase láctea em toda a glândula mamária
com sensações de peso na mama e dor, e pode apresentar edema, ausência
de vermelhidão e, ainda, pode ser do tipo obstrutivo ou não obstrutivo. No
ingurgitamento glandular não obstrutivo, o leite flui com facilidade. Já no
ingurgitamento glandular obstrutivo, o leite não flui ou sai com muita dificuldad
(SMS, 1998).
Quanto a sua incidência, de acordo com Campestrini (1992), o
ingurgitamento mamário ocorre geralmente nos dez primeiros dias de
puerpério, sendo mais comum nas primíparas. Esta informação é consistente
com o estudo de Foxman et al. (1994) que encontraram tal condição em 59%
de primíparas.
Embora muito conhecido, o ingurgitamento mamário é pouco estudado
(WALKER, 2000). Entretanto, em algumas pesquisas, verificou-se a sua
incidência. Segundo Silva (1987), o ingurgitamento mamário é muito alto entre
as lactantes. Estudo de Pelá (1982) apontou um percentual de 85% entre as
puérperas; Meserve (1982) relatou 46%. No estudo de Souza et al. (2009), os
processo dolorosos mais identificados nas primeiras 72 h após o parto, foi o
41
ingurgitamento mamário. O ingurgitamento fisiológico representou 33% e o
ingurgitamento patológico acometeu 25% das lactantes.
Outras pesquisas foram também encontradas. Estudo de Fernandes e
Lara (2006) apontou o ingurgitamento mamário, como uma das principais
intercorrências verbalizadas pelas mães no processo da amamentação. Sua
incidência foi de 19% e ocorreu entre o terceiro e o quinto dia após o parto.
Dalmaso et al. (1998) identificou uma incidência de 20%. Vinha (1988)
encontrou o ingurgitamento lobular em 36,19%, lobar em 4,76%, e glandular
em 13,33 % das mulheres estudadas. Já Salles et al. (2000) identificaram esse
problema em 46% das puérperas, sendo 44% do tipo lobar, 39% ampolar e
17% do tipo glandular.
Em outros países, encontrou-se uma incidência de 67% em Hong Kong
(LEE et al., 2006) e de 71,4% em Erzurum na Turquia (GÖZÜM; KILIÇ, 2005).
No Reino Unido, a dor nas mamas é a segunda causa mais comum para o
abandono do AM nas duas semanas após o parto (SNOWDEN et al., 2001).
Em relação a sua etiologia, segundo Santos (1995), o ingurgitamento
mamário acontece, primeiramente, devido ao aumento da vascularização,
acúmulo de leite e, secundariamente, por estase linfática e venosa, caso não
ocorra retirada do leite em qualquer porção do parênquima mamário (lobular,
lobar, ampolar ou toda região glandular).
Do ponto de vista físico-químico, no ingurgitamento mamário há uma
mudança na viscosidade do leite. O acúmulo do leite no interior da mama
comprime as paredes dos ductos e alvéolos, sofrendo transformação no âmbito
intermolecular. Todo esse processo faz o leite perder a fluidez assumindo
características semelhantes a de um corpo sólido (ALMEIDA,1999).
Quanto aos fatores predisponentes para o ingurgitamento mamário,
Barros (2006) aponta, além da falta de orientação por parte dos profissionais, a
má formação dos mamilos, a prematuridade da criança e também o óbito fetal.
Segundo Giugliani (2004), oferecer o peito logo após o parto, técnica
correta de amamentação, e evitar o complemento, são as medidas preventivas
que devem ser recomendadas. Vários autores enfatizam que o aleitamento
livre também deve ser incentivado (KING, 1998; AGUILAR et al., 2008;
GUIGLIANI, 2004).
42
Reeder et al. (1992) explicam que os sinais e sintomas do
ingurgitamento mamário geralmente desaparecem dentro de 24 e 48 horas.
Entretanto, um tratamento adequado, além de assegurar a comodidade da
mãe, também impede o aumento dos sintomas. O uso de analgésicos e a
aplicação de compressas frias são indicados para o alívio da dor e da
congestão (AGUILAR et al., 2008).
No intuito de resolver o problema do ingurgitamento mamário, é comum
a utilização de algumas práticas inadequadas. As nutrizes aplicam compressas
frias ou quentes, bem como ocitocina spray nasal (VINHA, 1999). A terapia
com ocitocina exógena promove a contração das células mioepiteliais, facilita a
ejeção do leite e alivia os sintomas dolorosos (SILVA, 1987). Vinha (1999)
afirma que não se justifica a indicação da ocitocina spray porque quando o
bebê mama, ou quando a mãe ouve o choro, ou sente o cheiro da criança, o
organismo da mulher é capaz de produzir esse hormônio.
Quanto às compressas quentes, não são recomendadas porque quando
a mama está aquecida, o leite sai e a mulher sente-se aliviada. Entretanto, há
um aumento no tamanho dos alvéolos, dos canalículos e dos seios
galactóforos, dando maior espaço e, conseqüentemente, um aumento da
produção de secreção láctea (VINHA, 1999). Essa técnica é apenas uma
medida de conforto no início, pois não reduz o edema e, posteriormente,
agrava o ingurgitamento (WALKER, 2000).
Já as compressas frias, elas podem promover alívio no início da
aplicação. Entretanto, ocorre um estreitamento nas estruturas internas da
mama diminuindo o espaço para o volume de leite produzido. Ao terminar o
efeito do frio, essas estruturas dilatam-se, estimulando ainda mais a produção
de leite. Esse efeito é denominado como “ação rebote” constituindo um ciclo
vicioso. Quanto maior a aplicação do frio, maior o efeito rebote (VINHA, 1999).
Uma técnica estudada foi com aplicação de folhas de repolho
refrigeradas e trocadas a cada 2 h. Constatou-se redução do edema e alívio
rápido dos sintomas (ROSIER, 1988). Em outra pesquisa, a aplicação de
creme com extrato de repolho nas mamas não foi melhor que o creme placebo
(ROBERTS; REITER; SCHUSTER, 1998).
Walker (2000) citando Chikly (1999) explica que a drenagem linfática
também é estudada e consiste numa técnica de massagem suave que se pode
43
aplicar nos canais linfáticos da mama. Promove o fluxo do líquido acumulado
reduzindo o edema. Já o estudo com ultrassom no modo contínuo não se
mostrou tão eficaz (McLachlan et al., 1993).
Segundo Walker (2000), a ordenha das mamas estimula a produção de
leite. Entretanto, diminui a tensão alveolar impedindo a morte celular, promove
a circulação sanguínea e linfática, previne a mastite e proporciona alívio para a
mãe. Nesse contexto, ela deve ser recomendada.
Para Lang (1999), a massagem das mamas é um recurso terapêutico
complementar à ordenha manual. Entre os efeitos clínicos, a massagem auxilia
na desobstrução dos lóbulos ingurgitados, previne a mastite e também
proporciona conforto, pois ajuda a nutriz a relaxar.
2.4
A MASSAGEM
Segundo a Autralian Association of Massage Therapistis – AAMT (2009),
a massagem pode ser considerada a disciplina de cura mais antiga conhecida
pelo homem. A medicina complementar entendida pelas intervenções de cura
inclui a massagem no seu conjunto de práticas terapêuticas. Ressalta, ainda,
que as intervenções propostas nesse campo da Medicina podem estar ou não
associadas a outras técnicas convencionais e a sua aplicação manual ou
mecânica exerce influência sobre músculos, tendões, ligamentos, articulações,
tecido conjuntivo e vasos linfáticos e, em alguns casos, também produz efeitos
psicológicos.
De modo geral, a massagem deve ser realizada de forma segura
(AAMT, 2009). Nesse sentido, a massagem pode ser contra-indicada para
pessoas acometidas por Trombose Venosa Profunda (TVP) problemas
circulatórios com vasos sanguíneos deficientes ou com distúrbios de
sangramento (RICHARD, 2009).
2.4.1 A massagem e a ordenha como tratamento no IM
A massagem das mamas favorece ao reflexo de ejeção do leite, facilita
44
sua fluidificação e rompe as estruturas intermoleculares responsáveis pela
viscosidade da secreção láctea (ALMEIDA, 1999), além de mobilizar o leite
acumulado (COSTA; PEREIRA; COSTA, 1997).
Segundo Aguilar et al. (2008), a massagem nas mamas é indicada para
diminuir a tensão e facilitar a saída do leite. Salles et al. (2000) explicam que a
massagem promove a transferência de energia cinética, favorece a fluidificação
do leite e enfatiza que a massagem seguida pela ordenha é um dos melhores
tratamentos, inclusive para a mastite.
Silva (1996) utilizou um massageador elétrico na resolução do
ingurgitamento mamário e concluiu que, além de ser indolor e não causar
desconforto às nutrizes, o aparelho proporcionou alívio, relaxamento e permitiu
saída rápida do leite. A mesma autora, citando Leitão (1974), explica que a
massagem por vibração, produz um efeito analgésico no local da aplicação.
Também Salles et al. (2000) utilizaram massageador elétrico associado à
ordenha para o esvaziamento e alívio em mama afetada por mastite. Salientam
que a escolha dos métodos de massagem e de ordenha é conforme o tipo de
ingurgitamento e a escolha da paciente.
Ao estudar a massagem eletromecânica, Silva (1996) sugeriu o
desenvolvimento de tecnologias neste campo assistencial. A mulher deve ser
vista como um todo. Se a nutriz receber uma atenção adequada às suas
necessidades, refletir-se-á para a criança porque naturalmente também
conseguirá atender de forma satisfatória às necessidades de seu filho. É
preciso entender a complexidade do processo de amamentar, para garantir à
nutriz condições ideais de aleitamento. A partir dessa compreensão, poder-seá, então, propor ações de proteção e promoção ao aleitamento materno
(GUEDERT, 2003).
A ordenha manual, ilustrada na Figura 7, é um dos métodos mais
usados para alívio do ingurgitamento mamário na lactação (AGUILAR et al.,
2008; GIUGLIANI, 2004; WALKER, 2000). Estudo de Pelá (1979) apontou a
massagem acompanhada da ordenha manual como os melhores métodos no
tratamento do ingurgitamento mamário.
Outros autores citam a bomba mecânica com motor de indução (Figura
8) como um recurso eficaz no esvaziamento da mama (SALLES et al., 2000;
KENT et al., 2008; MORTON et al., 2009). Segundo Nascimento e Issler
45
(2004), as bombas manuais são inadequadas na manutenção da lactação. Já
as ordenhadeiras elétricas são mais eficazes na estimulação da prolactina, da
produção láctea e a ordenha simultânea, e aumentam as propriedades lipídicas
do leite. Além disso, ainda otimizam o tempo. Assim, esse tipo de dispositivo,
deve ser preferido, sobretudo nos casos de mães que tem crianças menores de
1,5 kg. No entanto, há controvérsias sobre efeitos da ordenha manual ou
elétrica no tratamento do ingurgitamento lactacional (SHIMO, 1983). O uso
inadequado de bombas de extração de leite pode causar trauma mamilar
(GIUGLIANI, 2004). Vinha (2002) foi enfática ao afirmar que a bomba elétrica,
além de não resolver o problema da lactante, ainda a coloca em uma situação
deplorável, pois os mamilos ficam prejudicados pela protrusão excessiva e
conseqüente falta de oxigenação tecidual. Nesse sentido, Shimo (1983)
recomenda que esse dispositivo deve ser evitado e recomenda cautela na
escolha dessa técnica de ordenha.
Figura 7 – Técnica de Ordenha Manual. Fonte: Brasil (2007).
A bomba que tira leite é um dispositivo que tem subsidiado alguns
autores, em pesquisa científica em estudos da taxa do fluxo de leite em
mulheres (RAMSAY et al., 2005b; KENT et al., 2003; MITOULAS et al., 2002a).
Estudando a importância do vácuo para a expressão do leite materno, Kent et
al. (2008) observaram que o uso de vácuo, além de confortável também
aumentou a taxa de produção de leite nas lactantes estudadas. Num estudo
com mães de prematuros, Morton et al. (2009) concluiram que a combinação
de técnica manual com bomba elétrica, as lactantes atingiram altos níveis de
produção.
46
Figura 8 – Ordenha com Bomba Mecânica. Fonte: Leudo (2009).
Existe,
atualmente,
no
mercado,
uma
gama
de
modelos
de
massageadores que vão desde os fabricados de madeira até os elétricos de
indução conforme se pode observar no quadro 1 ((a) a (h)). Encontraram-se
massageadores específicos para determinadas áreas anatômicas do corpo
humano como, por exemplo, pescoço e ombros (e), cabeça (d), pescoço (e),
pés (f), e modelos para mamas ((g) e (h)). Vale ressaltar que até o início da
presente pesquisa os modelos de massageadores específicos para as mamas,
ainda não haviam sido encontrados nas buscas por informações na internet,
quando se pesquisou utilizando as palavras-chave: mama, seios, massageador
e ingurgitamento mamário.
Os massageadores de madeira (Figura 9 (a)) são modelos muito
utilizados em âmbito hospitalar, em salas de pré-parto, por exemplo, para o
relaxamento da parturiente, onde seus companheiros são orientados a realizar
massagens durante esse período (Amigos do Parto, 2010). O massageador
elétrico G-tech Thermo Wireless Plus® (Figura 9 (b)), é um dispositivo que
inclui temperaturas alta e baixa (quente e fria) e duas diferentes intensidades, a
baixa para massagens suaves de relaxamento e a alta para massagens mais
intensas (G.TECH, 2001). O massageador vibroterápico Physical, é indicado
para massagemento em qualquer região do corpo, e produz massagens por
vibração (CLASSIC, 2011). Já o massageador de cabeça ilustrado na Figura 9
(d), é indicado para alívio das tensões musculares, realiza massagens por meio
de pressão do ar e vibração e massageia pontos específicos do couro
cabeludo. Inclui música e sons da natureza por ativação manual (SHOPPING,
2011). O massageador de nuca realiza massageamento com calor e também
47
por vibração (e) (TWENGA, 2011). O Massageador de pés (f) é um dispositivo
que proporciona relaxamento dos pés (POLISHOP, 2011). Já o massageador
de seios (g), é feito de silicone e tem como proposta, aumentar os músculos da
mama e firmá-las. Indicado para mulheres com mamas flácidas ou que
acabaram de ter filhos. (GEEKCHIC, 2011). Outro ainda para mamas (h) possui
vibrações que ajudam na eliminação de toxinas e firma os tecidos mamários
(ALIEXPRESS, 2011). Com relação às ordenhadeiras (tira-leite) mecânicas
utilizadas nos centros de lactação, assim como no âmbito domiciliar, foram
encontrados variados modelos, desde os mais simples (Figura 9 (I) a (M)) até
modelos eletromecânicos, e a vácuo por pressão negativa. O tira leite-materno
mercur (j) é indicado para o desenvolvimento do mamilo por meio da sucção, e
prevenção da mastite (SATO, 2011). A bomba Compact G-Tech (k) funciona
com energia elétrica da rede ou com bateria, e possui uma capa em gel de
silicone na porção que entra em contato com a mama (GOLD MEDIC, 2011).
As bombas tira-leite Medela ((l) e (m)) extraem e estimulam a glândula
mamária. São Indicadas na hipogalactia, também na hipergalactia e nos casos
de mastite (MEDELA, 2011).
Figura 9 – Modelos de massageadores atualmente encontrados. Em (a), massageadores de
madeira (MADSON, 2011); em (b) e (c), massageadores de uso fisioterápicos,
estéticos e para relaxamento (G.TECH, 2011; CLASSIC, 2011). (d),
massageador para cabeça (SHOPPING, 2011); em (e), massageador para
pescoço e ombros (TWENGA, 2011); em (f), massageador para os pés
(POLISHOP, 2011); em (g), massageador para seios (GEEKCHIC, 2011); em (h),
outro modelo de massageador para mamas (ALIEXPRESS, 2011); em ((i) e (j)),
tira-leite com êmbolo e com perinha (SATO, 2011); em (k), bomba tira-leite
elétrica; e em (l) e (m), bombas elétricas incluindo mochilas para transporte no
último modelo (MEDELA, 2011). Fonte: a autora.
48
2.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE MEDIDAS PARA MAMAS
O ingurgitamento mamário pode ser avaliado a partir de suas
características clínicas, tais como, a dor, temperatura, viscosidade do leite,
tensão mamária e o volume da mama. Existem métodos pelos quais avalia-se
a pressão, que indica o nível de percepção ou medida de dor; outros nos quais
medem-se a resistência ou a tensão do tecido mamário, e outros ainda que
empregam imagens (radiológica, termográfica, ressonância magnética ou ultrasônicas) para avaliação das mamas. Alguns dos métodos encontrados são
utilizados tanto na prática clínica como no campo da pesquisa. Outros como,
por exemplo, a moldagem termoplástica e o scanner a laser 3-D utilizados para
medir o volume da mama, têm sido aplicados apenas em estudos
experimentais.
2.5.1 Métodos de avaliação na prática clínica
Assim como na medicina, a enfermagem utiliza o exame físico como elo
entre a arte e a ciência. Com base nas ciências biológicas, os dados objetivos
são obtidos a partir de instrumentos apropriados, tais como termômetro,
estetoscópio etc., e das técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Já os dados subjetivos são obtidos por meio da entrevista. Desse modo, os
dados coletados subsidiam o raciocínio clínico, na formulação do diagnóstico
(BARROS, 2006 ). Pesquisando lactantes com ingurgitamento mamário, o uso
dessa técnica permitiu que alguns autores, classificassem os tipos de
ingurgitamento que acometeram as voluntárias em seus estudos (SILVA, 1996;
MESERVE, 1982; PELÁ, 1982).
Segundo Chala e Barros (2007), a mamografia, o ultrassom e a
ressonância magnética são fundamentais no diagóstico das doenças
mamárias, sendo a primeira técnica a mais importante, pois o rastreamento
mamográfico tem reduzido as taxas de mortalidade entre as mulheres com
câncer de mama, especialmente aquelas assintomáticas. O ultrassom é o
principal método auxiliar da mamografia na detecção e diagóstico das doenças
mamárias. Dentre as principais aplicações, está a orientação médica nos
49
procedimentos intervecionistas, incluindo a avaliação das alterações clínicas
das mamas em lactantes como, por exemplo, a investigação de abscesso em
mastite. Já a ressonância magnética, afirmam eles, tem sido aplicada,
principalmente no rastreamento da mama, na investigação de lesões ocultas no
exame físico e nos outros métodos convencionais, tais como a mamografia e o
ultrassom.
Tecendo algumas considerações sobre as técnicas utilizadas na
obtenção de imagens, Monnier e Tubiana (1999) citam os radioisótopos e a
termografia, comentando que a última ainda é uma técnica pouco confiável.
Para eles, o radiodiagnótico assume atualmente outra esfera e isso deve-se à
ultrasonografia e à tomografia computadorizada. A utilização do ultrassom na
prática médica, por exemplo, iniciou-se em 1958 na área da ginecologia e
obstetrícia. Atualmente, esse método diagnóstico é considerado imprescindível,
tanto nos centros radiológicos como nos consultórios médicos.
Juhl, Crummy e Kuhlman (2000) informam que a radiologia simples
produz imagens
com
sombras
convencionais
enquanto
a
tomografia
computadorizada (TC) produz imagens transversais do corpo do paciente. A
ultra-sonografia Doppler, detecta e monitora superfícies móveis e líquidos no
corpo. Já a mamografia, é um método empregado para a visualização de
tecidos conjuntivos glandulares e fibrosos que possuem baixo contraste e
também as microcalcificações de até 0,1 mm de diâmetro.
Segundo Geddes (2009), a proliferação do tecido glandular e a presença
de secreção láctea proporcionam um aumento da densidade mamária, o que
tem limitado a interpretação da imagem mamográfica da mama em lactação.
De acordo com Bauab (2005), com a evolução da mamografia analógica,
surgiu a mamografia digital. Embora o seu custo seja até cinco vezes mais
oneroso que o equipamento convencional, essa nova tecnologia representa um
importante aprimoramento na aquisição de imagens mamográficas de alta
resolução. Para a mesma autora, uma das vantagens da mamografia digital é
que, face a sua ampla faixa de contraste, possui maior eficácia na detecção de
câncer em mamas densas. Além disso, proporciona maior segurança e
confiabilidade no método. Para Bulstrode, Bellamy e Shrotria (2001), as
medidas do volume da mama por meio da mamografia conforme ilustrado na
Figura 10, é um processo muito simples, no entanto, é um método utilizado
50
essencialmente para diagnóstico de doenças malígnas da mama. Mas em
condições benignas envolvendo assimetria mamária como, por exemplo, a
Sindrome de Poland, esse método torna-se desnecessário.
Figura 10 – Exame mamográfico. Em (a), aparelho de mamografia. Fonte:
Radiologia Profissional (2011). Em (b), mostra-se uma mamografia
com as dimensões da mama, onde (r) representa a metade do
comprimento da mama, e (h) é a distância entre o mamilo e a base
da glândula (BULSTRODE; BELLAMY; SHROTRIA, 2001).
Em vários estudos de mamas em lactação, coordenados pelo
australiano Peter Hartmann, utilizou-se o ultra-som, incluindo também outros
sistemas para a medição computadorizada (RAMSAY, et al. 2004, 2005a,
2005b; MITOULAS et al., 2002a, 2002b; KENT et al., 2003; SADLEIR;
AOWENS; HARTMAN, 2003; PRIME et al. 2009).
De acordo com Geddes (2009), assim como a mamografia, as imagens
ultrassônicas também sofreram limitações no passado, em função da
densidade glandular mamária e do volume de leite no seu interior. Entretanto,
com o avanço tecnológico, atualmente, as imagens ultrasônicas possuem
maior resolução, permitindo a visualização de estruturas muito pequenas no
interior da mama. Em seu estudo com mamas lactacionais, a autora observou
que os ductos são relativamente finos, apresentando em média 2mm de
diâmetro. Ramsay et al. (2005a) também encontrou ductos entre 1,9 e 2mm
nos mamilos. Geddes (2009) informa que o tecido mamário de lactante e não
lactante possui ecogenicidade semelhantes, mas em mamas ingurgitadas
observou-se aumento da ecogenicidade do tecido glandular, em função do
51
grande acúmulo de leite na mama. No ingurgitamento intenso, observou-se
sinais semelhantes à mastite, tais como espessamento da pele e aumento da
vascularização. As alterações mamárias consideradas anormais no período
gravídico-puerperal, devem ser avaliadas adequadamente e o ultrassom é
geralmente o primeiro método de escolha para esses casos. Por fim, a autora
afirma que a ultrassonografia, exemplificada na Figura 11, é um método não
invasivo confiável, que permite identificar o fluxo do leite e a dilatação dos
ductos (GEDDES, 2009). Entretanto, as principais desvantagens desse método
são: não propiciar a visualização global da mama e requerer um operador com
experiência (KERR, 1997).
Figura 11 – Ultrassonografia: (a), exame de ultrassonografia de mama (ISAÚDE. Net. 2011);
(b), imagem ultrassonográfica de mama de lactante na fase de apojadura; nota-se
aumento da ecogenicidade do parênquima mamário; (c), Corte da mesma mama
onde se visualiza o parênquima mamário heterogêneo (BLH, 2011).
Baseada nos princípios dos raios-X, a Tomografia Computadorizada
(TC) foi introduzida nas práticas clínicas na década de 70. O equipamento
realiza um movimento circular em torno do paciente, emitindo um feixe de
raios-X (Figura 12). A radiação é transformada em sinal elétrico que, por sua
vez, é convertido em imagem digital em forma de secções ou “fatias” (AMARO
JUNIOR; YAMASHITA, 2001). A aplicação desse método na lactação gera
controvérsias. Segundo Coakley et al. (2011), tradicionalmente recomenda-se
suspender o aleitamento materno por 24 h e desprezar o leite ordenhado
durante esse período, em função do contraste iodado. Os mesmos autores
discordam dessa prática, justificando que há um estudo onde constatou-se
baixo teor (< 0,04%) de gadolínio intravenoso encontrado no leite materno.
Também a absorção do contraste iodado e do gadolínio é muito reduzida no
intestino da criança. Segundo os autores, numa revisão feita pela Sociedade
52
Européia de Radiologia Urogenital, constatou-se que o risco oferecido pelo
contraste iodado e o gadolínio é mínimo para justificar a interrupção da
amamentação. Citam ainda, uma outra revisão publicada pelo New England
Journal of Medicine, onde concluiu-se que o contraste iodado não oferece
qualquer risco para a saúde da criança.
Figura 12 – Aparelho de tomografia. Fonte: CMA – Clínica de Radiologia
e Ultrasonografia (2011).
Segundo Jesus (2011), a ressonância magnética, ilustrada na Figura 13,
é um método que usa um potente magneto e ondas de radiofreqüência na
geração de imagens biológicas, e que tem contribuído muito na prática clínica,
proporcionando
uma
exploração
mais
rápida
quando
comparada
a
determinados tipos de exames outrora utilizados e às cirurgias exploratórias. E
uma das vantagens desse método é que, além de fornecer maiores detalhes
anatômicos, também é uma técnica não ionizante.
Uma das características do IM é o aumento do volume da mama
(GIUGLIANI, 2004). Kovacs et al. (2006) explicam que por meio da
Ressonância Magnética determina-se o volume da mama, baseando-se nas
estruturas anatômicas reais. Segundo os mesmos autores, esse método
fornece resultados mais precisos com baixa margem de erro. No entanto, uma
das desvantagens é que a imagem captada na posição supina apresenta
deformação da mama. Entretanto, a ressonância magnética, assim como a
tomografia, têm pouco contribuído na elucidação das patologias mamárias
relacionadas à lactação (GEDDES, 2009).
53
Avaliando cinco métodos em medição de mamas, Bulstrode, Bellamy e
Shrotria, (2001) concluíram que a Ressonância Magnética é um dos métodos
que apresentam resultados considerados mais precisos e satisfatórios, pois é
um dos mais bem tolerados e menos invasivos embora seja caro, o que, na
realidade, é uma questão de tempo para se tornar mais acessível devido ao
avanço na melhoria de seu processo.
Figura 13 – Aparelho de Ressonância Magnética.
Fonte: NASSAR e CSD – Clínica Som Diagnósticos (2011).
2.5.2 Métodos de aplicação experimental
Um dos principais sinais do IM é a dor. Na avaliação das percepções
dolorosas, a Escala Visual Analógica (EVA) é uma técnica muito utilizada.
Segundo Pereira e Souza (1998), trata-se de um instrumento unidimensional
de 100 mm de cumprimento, representando, de modo contínuo, a experiência
dolorosa do paciente no momento da avaliação, com duas palavras-âncora
"sem dor" e "pior dor possível". Quanto maior o valor obtido na escala, maior a
intensidade de dor manifestada pelo paciente.
Vale lembrar que componentes importantes na utilização desse método
são a subjetividade e a emoção. Esta ferramenta, porém, provê dados
primários e apresenta limitações quanto às gradações nos níveis de dor, devido
à sua multidimensionalidade, o que pode influenciar na prescrição ou
administração insuficiente de drogas, decorrentes da subestimação da dor
54
sentida pelo paciente e a dosagem de medicação necessária para suprimi-la
(NOHAMA; SILVEIRA-LOPES, 2009).
Apesar das limitações, é um método simples, rápido e objetivo que,
associado ao histórico do paciente, a sua relação com o profissional e a
facilidade de verbalização da sensação de dor, converte-se em uma vantagem
quando comparado a métodos mais complexos e de difícil aplicação (LIMA
NETO; GOLDENBERG; JUCA, 2003).
Outra característica do ingurgitamento mamário é o aumento da
viscosidade do leite (ALMEIDA, 1999). Segundo Delpech et al. (2007), a
viscosimetria é um método viável no meio acadêmico e na indústria, por ser
pouco oneroso e de fácil manuseio. Entretanto, ressaltam que embora seja um
método simples, também é muito trabalhoso. Essa técnica envolve o uso de um
viscosímetro, instrumento composto por um tubo cilíndrico graduado. Foi
utilizado em um estudo no Canadá, onde foram analisadas amostras de leite
humano mantidas em banho-maria a uma temperatura de 37 ºC (temperatura
corporal). Dessa forma, comparou-se a viscosidade obtida a partir do
viscosímetro com a viscosidade da percepção sensorial das voluntárias
estudadas (McDANIEL et al., 1989).
Para estudar a tensão mamária, empregou-se pela primeira vez em
1998, o durômetro de Roberts (1998), validado na Austrália como um excelente
método em pesquisa com mamas ingurgitadas. Trata-se de um instrumento
que mede a dureza do tecido mamário. É um instrumento semelhante a um
manômetro de pressão, pequeno e portátil, constituído por uma sonda anexa a
uma mola que está acondicionada em um tubo e conectada a um mostrador do
manômetro. Inicialmente, o instrumento foi testado utilizando-se espumas de
borracha de durezas distintas e, a partir daí, foi usado para medir a dureza de
mamas humanas de pacientes não grávidas e sem produção de leite. Na
sequência, usou-se o aparelho em testes com pacientes no pós-parto
comparando com a dureza do tecido da mama no dia do nascimento e nos dias
subsequentes. O durômetro foi capaz de detectar diferenças nas durezas de
todos estes testes. Foi daí considerado apropriado para medir a dureza tecidual
em aplicações clínicas e experimentais, cuja característica é a principal em
ingurgitamento mamário, muito embora seja capaz de medir tecidos em outros
tipos de casos clínicos.
55
Para estudar o volume da mama, segundo Bulstrode, Bellamy e Shrotria
(2001), ainda não existe uma técnica aceita consensualmente. A fita métrica foi
utilizada por Matheus e Shigrignoli (2009) para medidas antropométricas em
mulheres, e em animais, por Porcionato, Negrão e Paiva (2009). Pesquisa
envolvendo princípio de Arquimedes, moldagem termoplástica e scanner a
laser 3-D também foram realizadas, sendo o último considerado um método
simples e promissor (KOVACS et al., 2006).
O scanner 3D oferece uma redução satisfatória no registro da área
analisada adiantando a geometria da superfície da mama, não tem contato
corporal, uma vez que se trata de um molde virtual e não provoca deformação
das formas. E ainda, a paciente pode realizar o exame na posição ereta. Uma
desvantagem é a medida da área posterior da mama que não é possível obter
por este método, a exemplo dos métodos convencionais (KOVACS et al.,
2006).
Kovacs et al. (2006) consideraram que os métodos antropomórficos
produzem valores individuais dos volumes das mamas somente e mesmo a
forma geométrica torna-se limitada pois é imposta pela forma da mama, o que
não corresponde necessariamente às condições anatômicas reais da paciente.
No caso da moldagem termoplástica, ocorre deformação do seio quando ele é
pressionado contra a parede do tórax prejudicando a análise do molde,
principalmente no que concerne ao cálculo da forma e volume da mama.
Bulstrode, Bellamy e Shrotria (2001) salientam que a moldagem termoplástica,
é um dos métodos mais bem tolerados e menos invasivos.
O método de Sadleir, Owens e Hartmann (2003) envolve a medição
repetida do volume da mama em mães que estão amamentando. Essas
medições são feitas em estudo da dinâmica de processos bioquímicos que
ocorrem durante a lactação humana, permitindo melhor compreensão de como
a mama funciona durante a lactação como, por exemplo, nos efeitos
provocados pela frequência alimentar e no estágio de lactação, sobre a
produção de leite, independente do grau de apetite da criança. O estudo
controlou
quantidades
pequenas
de
volume
por
meio
de
medição
computadorizada da mama, baseando-se em métodos de captura de dados
sem contato, utilizando um sistema de visão baseado na triangulação ativa com
pontos de marcação. O estudo sugere o uso de um sistema de triangulação
56
com feixes de luz, desenvolvido pelos autores, que permite a aquisição de
superfícies biológicas de diferentes formas e a medição precisa de mudanças
antropométricas por meio de projeção, estabelecendo a posição de referência e
evitando perdas de pontos de marcação na área escura e a palpação manual,
além de complementar o encontro dos limites do tecido. O estudo demonstrou
ainda que a marcação e seleção manual dos pontos de referência apresentam
desvios devido ao mau posicionamento da paciente; e que isto pode ser
minimizado com o estabelecimento de controle maior do operador durante a
aplicação da técnica de reprojeção durante o exame, com a utilização de dois
reprojetores
para
capturar
os
ângulos
desejados
e,
finalmente,
o
estabelecimento de imagens de cores distintas, com a finalidade de sobrepôlas a fim de encontrar pontos comuns no resultado. Isso reduz a ocorrência de
erros e também a consequente necessidade de reaplicação do método
(SADLEIR, OWENS e HARTMANN, 2003).
Outra ferramenta para a avaliação das percepções dolorosas é a
algometria de pressão. Nessa técnica, mede-se a sensibilidade nociceptiva de
indivíduos normais ou portadores de síndromes álgicas, quantificando-se a
percepção e a tolerância à dor quando evocados por meio de estímulos físicos.
Esse método tem sido utilizado para fins diagnósticos, experimentais e médicolegais. Permite identificar os pontos dolorosos, e avaliar os resultados
imediatos após intervenções terapêuticas (SILVÉRIO-LOPES, 2005).
É possível ainda coletar dados semi-quantitativos de dor (PIOVESAN et
al., 2001). Nohama e Silvério-Lopes (2009) explicam que a ponteira de
borracha contida no algômetro produz estímulos mecânicos concretos,
podendo quantificar de forma equivalente as reações dolorosas.
Para obter informações da temperatura da mama, pesquisas foram
desenvolvidas utilizando instrumentos dentro do campo da termologia
(FERREIRA, 2010). A termografia, também denominada como termovisão, é
uma técnica que tem sido amplamente aplicada no setor industrial e ainda
timidamente na área médica. Trata-se de um método que tem como objetivo
captar a radiação infravermelha emitida por uma superfície, determinando sua
temperatura (NUNES; ANDRADE FILHO; SARTORI, 2007; MENCZER, ESKIN,
1969). Permite a obtenção de imagens térmicas a partir de uma temperatura
superior a zero absoluto. Sua potencial aplicação no campo da medicina
57
decorre principalmente por ser inócua. A partir da inspeção termográfica,
observam-se padrões diferenciais da distribuição de temperatura, propiciando
informações que podem estar relacionadas também a um determinado
processo que esteja ocorrendo no organismo (BEZERRA et al., 2007).
De acordo com a International Academy of Clinical Thermology - IACT
(2003), a termografia é um procedimento confortável e seguro. Contribui na
avaliação da vascularização de órgãos sólidos (RIBEIRO et al., 2009), e
diagnóstico de tumores em partes moles (NUNES; ANDRADE FILHO;
SARTORI; 2007), estabelecendo-se como um componente auxiliar de
diagnósticos (RUSTEMEYER; RADTKE; BREMERICH, 2007).
Para Christiansen e Gerow apud (BALBINOT, 2006), a termografia é um
método diagnóstico não invasivo, não radioativo e totalmente indolor, cujos
equipamentos trabalham com a leitura de faixa espectral entre 7 e 12 µm, que é
mais indicada para trabalhos médicos, pois esta faixa inclui o intervalo de
comprimento de onda emitido pela pele humana, que é cerca de 9,4 µm.
Balbinot (2006), ao apresentar a evolução da termografia, observou que
na atualidade vem sendo aplicada clinicamente para avaliação e documentação
de patologias de tecidos moles, incluindo nervos periféricos, raízes nervosas,
tendões, músculos e vasos sanguíneos assim como disfunção articular e óssea
(sinovites, artrites e fraturas). Tem particular importância em condições que não
podem ser demonstradas em testes radiológicos, eletroneuromiografia ou outros
exames laboratoriais.
Segundo Nyirjesy (1982), a termografia clínica é um importante
marcador de anomalias térmicas e vasculares e um potencial instrumento em
estudos de comparação. Explica que a temperatura da mama sofre
modificações também por fatores endógenos e pode ser estudada a partir de
um termograma. Nesse sentido, alguns autores observaram alterações nos
termogramas obtidos em seus estudos, Birnbaum (1966) em mamas de
mulheres grávidas e Menczer e Eskin (1969) dosando hormônios em lactantes
com mamas ingurgitadas. No estudo dos últimos autores, vislumbrou-se que
sistemas de termografia com elevada sensibilidade poderiam propiciar o
diagnóstico precoce tanto do desconforto mamário pós-parto quanto da
evolução para o IM. Assim, quanto mais cedo proporcionarem as informações,
menores serão as conseqüências do processo, pois há possibilidade de se
58
introduzir medicamentos que minimizem tanto a dor quanto a evolução do
evento. Em doenças malignas, a assimetria térmica entre uma região com
processo tumoral, por exemplo, e uma saudável, está diretamente relacionada
à angiogênese em torno de tumores e que se refletem na superfície da pele
(YAHARA et al. 2003), pois o sangue venoso que alimenta as células
cancerígenas possui temperatura superior quando comparada com a do
sangue arterial (AMALU et al., 2006).
59
CAPÍTULO 3
METODOLOGIA
A pesquisa constitui-se de um estudo híbrido envolvendo a criação de
um protocolo para a investigação do ingurgitamento mamário na lactação,
empregando novas tecnologias e culminando com a proposta de concepção e
construção de um dispositivo eletromecânico de massageamento e ordenha de
mamas. Desse modo, neste capítulo estão descritos os caminhos percorridos
para
o
desenvolvimento
deste
projeto
multidisciplinar,
que
envolveu
participantes de diversas áreas do conhecimento, tanto para aquisição e de
análise das imagens, assim como no desenvolvimento do protótipo resultante
do estudo.
3.1 DESCRIÇÃO DO ESTUDO
O estudo realizado configurou-se como híbrido, descritivo, experimental
com abordagem qualiquantitativa. O protocolo experimental foi realizado em
um único atendimento às lactantes em um Banco de Leite Humano (BLH), no
período de 24 de janeiro a 23 de fevereiro de 2011.
O dispositivo proposto como nova tecnologia a ser aplicada em IM foi
desenvolvido no Laboratório de Engenharia de Reabilitação (LER) da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, na cidade de Curitiba, e no Laboratório do
Departamento de Design e Moda da Universidade Estadual de Maringá,
Campus Cianorte.
3.2 DELIMITAÇÃO ESPACIAL
Esta pesquisa foi realizada no Banco de Leite Humano do Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba, Paraná, Brasil.
60
3.3 ETAPAS DO ESTUDO
Para melhor compreensão do estudo e atingir os objetivos propostos, o
projeto foi constituído por três etapas distintas ilustradas no Quadro 1 e
descritas a seguir.
Etapa 1
Elaboração do
protocolo de
pesquisa
Passo – A Submissão do projeto no
CEP/PUCPR
Etapa 2
Passo – B Estudo no BLH e a coleta dos dados
após a aprovação do CEP/PUCPR
Desenvolvimento da
pesquisa
Passo – C Tratamento dos dados
Passo – D Análise dos resultados
Etapa 3
Desenvolvimento do
projeto de design e
construção do
protótipo
Passo - A Busca por parcerias com instituições
de ensino e pesquisa (Anexo A).
Passo – B Desenvolvimento do projeto de
Design (Anexo B)
Passo – C Geração de idéias e concepção do
modelo
Passo – D Desenvolvimento e implementação
do protótipo
Quadro 1: Etapas do desenvolvimento do projeto. Fonte: a autora.
61
3.3.1 Etapa 1: Elaboração do protocolo
Nessa etapa, realizou-se um levantamento bibliográfico, com a finalidade
de identificar na literatura as várias técnicas utilizadas na investigação do IM.
Elaborou-se o protocolo de pesquisa a partir de tecnologias pensadas
(algometria e termografia), pois constatou-se que essas técnicas ainda não
haviam sido aplicadas em nenhuma pesquisa semelhante a esta.
3.3.2 Etapa 2: Desenvolvimento da pesquisa
Esta etapa foi considerada fundamental, pois forneceu subsídios
técnicos imprescindíveis para a construção do protótipo projetado e
desenvolvido na etapa três do presente estudo. Vale ressaltar que o
massageador e a ordenhadeira utilizados na pesquisa experimental são
tecnologias atualmente encontradas no mercado. Desse modo, essa etapa
desenvolveu-se em quatro passos distintos:
Passo A: O projeto foi submetido à aprovação no Comitê de Ética da
Pontifícia Universidade Católica do Paraná;
Passo B: realizou-se o estudo no Banco de Leite Humano, logo após a
aprovação no CEP/PUCPR. A pesquisa ocorreu durante o atendimento às
puérperas, no Banco de Leite Humano, onde foram coletados os dados para a
análise da eficácia das técnicas e dos instrumentos adotados na metodologia
da presente pesquisa;
Passo C: realizou-se o tratamento dos dados, os quais foram
compilados no programa Excel e efetuada sua análise estatística, assim como
foi realizada a análise das imagens obtidas no estudo;
Passo D: analisaram-se os resultados da metodologia aplicada visando
obter informações sobre o IM, assim como subsídios para o projeto e
desenvolvimento de um novo dispositivo.
62
3.3.3 Etapa 3: Desenvolvimento do projeto de design e construção do
protótipo
Dividida em cinco passos, essa etapa consistiu no desenvolvimento do
projeto de design e na construção do protótipo:
Passo A: busca por parcerias com instituições de ensino e pesquisa.
Nesse momento da pesquisa, contataram-se professores dos cursos de Design
da PUCPR e da UEM e pode-se contar com a participação de uma aluna do
Programa de Iniciação Científica – PIC do Curso de Design e Moda/UEM;
Passo B: levantamento bibliográfico e desenvolvimento do projeto. Foi
preciso construir o seu conhecimento teórico para a elaboração do projeto de
Design;
Passo C: concepção do modelo e detalhamento construtivo a partir da
geração de idéias e da pesquisa de campo;
Passo D: desenvolvimento do protótipo.
3.4 POPULAÇÃO ESTUDADA
A população estudada foi composta por 16 mulheres (dois grupos de
oito) adultas (idade igual ou maior de 18 anos), atendidas no Banco de Leite
Humano e procedentes da 2ª Regional de Saúde do Paraná (região
Metropolitana de Curitiba), entre os dias 24 de janeiro e 23 de fevereiro. As
voluntárias que compuseram a amostra (grupo experimental) foram divididas
em dois grupos, por sorteio aleatório sistemático: grupo teste e grupo controle.
Inicialmente, pensou-se em estudar grupos de mamas. Entretanto, optou-se
pelo atendimento integral à mulher, sem dicotomia na sua assistência. Assim,
propôs-se um protocolo que incluísse as duas mamas utilizando a mesma
técnica em cada uma delas. Vale ressaltar que o tamanho da amostra foi assim
estabelecido, devido a uma limitação de tempo, pois os equipamentos cedidos
para este estudo também eram utilizados em outras pesquisas. Também, em
função do tempo necessário para a aplicação do protocolo, pois várias
lactantes convidadas não tiveram disponibilidade de participar da pesquisa.
63
3.4.1 Critérios de inclusão
No estudo desenvolvido, foram adotados os seguintes critérios de
inclusão:
a)
voluntárias com idade igual ou acima de 18 anos;
b)
voluntárias procedentes da 2ª Regional de Saúde;
c)
voluntárias entre o 3º e 10º dia do puerpério, que representa o período
de maior incidência (CAMPESTRINI, 1992);
d)
voluntárias com ingurgitamento bilateral moderado e/ou intenso e de
qualquer classificação quanto à sua localização, conforme critérios de Vinha
(2002).
3.4.2 Critérios de exclusão
Nos critérios de exclusão adotados na pesquisa, incluíram-se mulheres:
a)
com história de mamoplastia e/ou com prótese mamária;
b)
que estivessem utilizando ocitocina sintética;
c)
que tivessem usado analgésico nas seis primeiras horas antes do
estudo;
d)
com ingurgitamento mamário decorrente do óbito da criança;
e)
que tenham utilizado cremes ou talco nas mamas no dia do exame;
f)
que tivessem tomado banho até uma hora antes do estudo;
g)
que tivessem tomado banho de sol ou de luz nas duas últimas horas
antecedentes ao estudo;
h)
com história de lesão mamária palpável (LMP) ou não-palpável;
i)
com história anterior de mastite lactacional;
j)
com ingurgitamento glandular obstrutivo;
k)
com a integridade tissular prejudicada em qualquer região da mama;
l)
a não aceitação do método proposto.
64
3.5 COLETA DOS DADOS
As lactantes tiveram seus horários agendados por telefone, conforme a
rotina de atendimento do Banco de Leite Humano. As lactantes voluntárias
foram recrutadas após uma abordagem, realizada por uma enfermeira com
ampla experiência em amamentação, momento em que foram identificados os
critérios de inclusão e exclusão.
As candidatas foram convidadas a participar da pesquisa e receberam
explicações prévias sobre a proposta do estudo. A assinatura da candidata foi
coletada, somente após a leitura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido
(TCLE)
e
tiveram
os
seus
questionamentos
totalmente
respondidos.
3.5.1 Variáveis do estudo
Para caracterizar a população estudada, foram analisadas como
independentes, as variáveis sociais e as epidemiológicas obstétricas, perinatal,
maternas e as relacionadas à prática do aleitamento materno, tais como
paridade, idade da lactante, idade gestacional, estado civil, tipo de parto e
intervalo de tempo entre as mamadas.
Foram estudadas como variáveis dependentes sinais clínicos, tais como
temperatura da pele, tipo de ingurgitamento, tolerância à pressão dolorosa e
tempo de atendimento, conforme protocolo estabelecido para a pesquisa
(Apêndice B).
3.5.1.1 Variáveis independentes
As variáveis independentes são aquelas que exercem influência sobre
outras variáveis. Para este estudo, foram elas:
a)
Idade: categorizada em 18 a 20 anos; de 21 a 34 anos e igual ou maior
de 35 anos. Para esta foram consideradas adolescentes as lactantes com
65
idade igual ou menor de 18 anos, conforme os critérios do Estatuto da Criança
e do Adolescente (BRASIL, 2008);
b)
Estado civil: as puérperas foram caracterizadas conforme sua situação
conjugal no momento da pesquisa: casada; viúva; união estável; divorciada ou
separada; solteira;
c)
Paridade: caracterizada pelo número de filhos tidos: nulípara (nenhum
parto); primípara (um só parto); multípara (vários partos) (BARROS, 2006).
Neste estudo, foram agrupadas em primíparas e multíparas;
d)
Tipo de parto: categorizado como vaginal (parto normal) e cesariano
(parto operatório) (BRASIL, 2001);
e)
Idade gestacional (IG): a idade gestacional é calculada a partir do
primeiro dia do último ciclo menstrual até a data do parto, expressando em dias
ou semanas completas (OPAS, 1978). Segundo a OMS (1994), a duração da
gestação é classificada como: pré-termo (< 37 semanas); a termo (37 a 41
semanas); pós-termo (> 42 semanas); para este estudo, categorizou-se de
acordo com a classificação da OMS (1994);
f)
Recebimento
de
orientação
sobre
a
amamentação:
variável
dicotômica do tipo sim ou não;
g)
Intervalo de tempo entre as mamadas: analisado em horas.
3.5.1.2 Variáveis dependentes
As variáveis dependentes são as que sofrem a influência de outras
variáveis. Para este estudo, foram elas:
a)
Classificação de Ingurgitamento: de acordo com os critérios de
Shimo, Vinha e Ferreira (1985):
(1) lobular: acomete um ou vários pontos esparsos da mama;
(2) lobar: acomete uma ou mais regiões esparsas da mama;
(3) ampolar: delimita-se a borda areolar;
(4) glandular: há estase láctea em toda a glândula mamária com
sensações de peso na mama e dor.
Neste estudo, foi utilizado o exame físico de palpação;
b)
Temperatura da mama: De acordo com a International Academy of
66
Clinical Thermology (IACT, 2003), a imagem termográfica deve ser realizada
em ambiente controlado (temperatura/umidade do ar), a alteração da
temperatura deve ser mantida dentro de 1ºC durante o exame, 15 min de
aclimatização antes do exame, evitar fontes de calor, região a ser examinada
despida ou roupa solta, evitar o uso de talcos e cremes antes do estudo. Para
essa medida, a imagem foi obtida na posição frontal. Já a análise ocorreu de
duas formas: por quadrantes (Figura 14 (b)) e em três manchas frias em pontos
distintos nas mamas;
c)
Limiar de dor à pressão: O limiar de dor à pressão corresponde à
mínina pressão exercida pela ponteira do algômetro sobre uma determinada
superfície da pele, gerando desconforto físico (FISCHER, 1987). Substâncias,
tais como, psicotrópicos, álcool e a nicotina, por exemplo, são capazes de
bloquear a condução dessas percepções (PIOVESAN, et al., 2001). Essa
medida, efetuada com auxílio do algômetro, em quilograma força (kgf), foi
obtida nos quatro quadrantes da mama, conforme ilustrado na Figura 14(a).
Segundo o Glossário de Semiologia, as mamas são compostas de cinco
partes: quadrante superior-externo (QSE), quadrante superior-interno (QSI),
quadrante inferior-interno (QII), quadrante inferior-externo (QIE), e região
aréolo-mamilar (GLOSSÁRIO SEMIOLOGIA - GS, 2009).
Figura 14 – (a) quadrantes da mama. Fonte: Brasil (2007). (b) termograma mostrando
como os quadrantes foram medidos para a obtenção da temperatura
neste estudo (palette rainhi). Fonte: a autora.
67
d)
Tempo de atendimento: constituiu o tempo necessário para a
resolução do problema de cada lactante. Nesta variável, o tempo foi descrito
em minutos.
3.5.2 Materiais e instrumentos utilizados
No puerpério imediato e com mamas ingurgitadas, a mulher vive um
período especialmente delicado. Dessa forma, a escolha de um método para
avaliar a anatomia e a fisiologia mamária precisa ser criteriosa. Encontraram-se
na literatura diferentes métodos e instrumentos tecnológicos, entretanto,
nenhum deles foi considerado padrão ouro.
Na presente pesquisa, optou-se por três tipos de abordagens para a
obtenção dos dados: método do exame clínico, algometria de pressão e a
termografia computadorizada.
O exame físico neste estudo compreendeu inspeção e palpação direta
das mamas das lactantes. Assim, dois instrumentos foram elaborados, sendo:
um roteiro estruturado para entrevista (Apêndice - A) e uma ficha para a coleta
de dados (Apêndice - B).
Para o exame de algometria, utilizou-se o algômetro digital de pressão
Modelo FDI, da marca Vagner InstrumentsTM, ilustrado na Figura 15. O
algômetro é um dispositivo mecânico formado basicamente por uma célula de
carga composta por quatro strain gauges que registra (por meio de um circuito
eletrônico) a pressão aplicada sobre determinadas superfícies. Este é
constituído basicamente de quatro estruturas: superfície de estimulação; painel
de controle e visualização; corpo do aparelho; fonte de alimentação. Na
superfície de estimulação, encontram-se uma ponteira revestida com borracha
apresentando 1 cm de diâmetro.
A termografia computadorizada foi introduzida neste estudo como
método experimental na avaliação do ingurgitamento mamário. O sistema
utilizado neste estudo é composto por uma câmera com sensor de radiação
infravermelha, que capta a imagem do objeto e a exibe com resolução de 16
bits, em tempo real na tela do computador em 60 Hz (Figura 16). Esta câmera
possui sensores capazes de captar a temperatura a menos de 70 mK, com
68
faixa de temperatura operacional de –15 °C a +50 °C e uma precisão de mais
ou menos 2 ºC (2%), conforme especificação do fabricante (FLIRTM, 2008).
Inclui ainda um software que permite a análise do termograma, cuja imagem
apresenta-se como um mapa colorido, onde cada cor representa um valor de
temperatura.
Figura 15 – Algômetro digital de pressão Modelo FDI, da
TM
marca Vagner Instruments . Fonte: a autora.
TM
Figura 16 – Câmera termográfica modelo A 325, da indústria FLIR ,
e demais dispositivos equipamentos utilizados no protocolo
experimental. Fonte: a autora.
69
Verificou-se que a algometria é uma técnica de fácil manuseio, segura e
oferece dados semi-quantitativos de dor. Já a termografia foi selecionada por
ser um método indicado para estudos de comparação, além do conforto e
segurança na obtenção das imagens. Desse modo, a partir dos termogramas,
pretendia-se comparar os padrões diferenciais de distribuição de temperatura
antes e após a massagem e ordenha de alívio. As técnicas propostas
atenderiam às necessidades do presente estudo, considerando o problema em
que as voluntárias estariam vivenciando no momento da pesquisa.
Também foram utilizados os seguintes instrumentos: termo-higrômetrorelógio Incoterm para monitorar a temperatura do ambiente e a umidade
relativa do ar; cronômetro 100 memórias Cielo Elite modelo 079, para medidas
adicionais de monitoração do ambiente e tempo dos procedimentos.
3.5.3 Protocolo experimental
O protocolo experimental foi composto por um roteiro para entrevistas
(Apêndice A); um instrumento de coleta de dados (Apêndice B); o termo de
consentimento livre e esclarecido (Apêndice C), baseado na determinação da
Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa e uma lista de
procedimentos em conformidade com as recomendações da International
Academy of Clinical Thermology (IACT, 2003), as Normas Técnicas para
Bancos de Leite Humano (BRASIL, 2004b) e critérios adotados por Silva
(1987).
3.5.3.1 Descrição da massagem e ordenha das mamas
Para este estudo, chamou-se grupo experimental aquele que foi
constituído pelas dezeseis lactantes da amostra. O grupo experimental foi
dividido em dois grupos com oito lactantes: grupo teste e grupo controle.
No grupo controle, realizou-se a massagem e ordenha manuais. No
grupo teste, a massagem e ordenha manuais foram substituídas pelas
eletromecânicas. Aplicou-se o massageador vibroterápico de uso geral, da
70
marca Physical, no modo de maior vibração e a bomba tira leite da marca
Medela. Vale ressaltar que este modelo de bomba possui dois estágios de
sucção: mínimo e máximo. Para este estudo selecionou-se o modo de sucção
máxima.
O procedimento a seguir foi aplicado nas lactantes, conforme a técnica
de tratamento proposta a cada grupo respectivamente:
a)
anti-sepsia das mãos com água e sabão;
b)
secagem das mãos com toalha limpa;
c)
para o grupo teste foi oferecido o massageador ligado à lactante
permitindo que se fizesse o teste nas suas mãos;
d)
no ingurgitamento glandular, aplicado a massagem eletromecânica
(grupo teste) e manual (grupo controle) por 1 min, iniciando pela aréola em
direção a base da mama;
e)
verificou-se se ocorreu amaciamento, por meio da palpação;
f)
nos casos positivos (amaciamento), realizou-se a ordenha antes da
próxima massagem (ambos os grupos);
g)
nos casos negativos, aplicou-se novamente a massagem eletromecânica
(grupo teste), ou manual (grupo controle) intercalando com a ordenha
eletromecânica (grupo teste) ou manual (grupo controle) até proporcionar alívio
e conforto por meio do esvaziamento;
h)
nos ingurgitamentos lobares, lobulares e ampolares, aplicou-se a
massagem eletromecânica (grupo teste) ou manual ( grupo controle) em todos
os pontos intumescidos até o amolecimento da região, intercalando com a
técnica de ordenha respectivamente;
i)
na ordenha manual, colocou-se o polegar sobre a mama, onde termina a
aréola e os outros dedos abaixo, na borda da aréola (grupo controle);
j)
comprimiu-se a aréola e mama subjacente contra as costelas, por meio
dos dedos polegar e indicador (grupo controle);
k)
extraiu-se o leite e desprezou-se os primeiros jatos de cada lado (grupo
controle);
l)
repetir o movimento de forma rítmica, rodando a posição dos dedos ao
redor da aréola para esvaziar todas as áreas (grupo controle);
m)
a ordenha mecânica, consistiu num mecanismo de sucção por pressão
negativa.
71
3.5.3.2 Técnica de exame de inspeção e palpação
Para a realização deste exame, propôs-se o seguinte procedimento:
a)
ofereceu-se à voluntária um avental;
b)
solicitou-se à puérpera que ficasse em posição sentada, com os braços
paralelos ao tórax e as mãos sobre a região anterior das coxas, em frente à
examinadora;
c)
inspecionou-se as mamas observando o tipo de mamilo, alterações na
coloração da pele;
d)
realizou-se a palpação, observando o tipo de ingurgitamento mamário e
seu comportamento ântero-posterior ao tratamento;
e)
palpou-se os quadrantes externos iniciando pela região inframamária e
até a região infraclavicular;
f)
palpou-se a mama com a polpa digital “como se estivesse tocando
piano”;
g)
realizou-se a expressão manual dos mamilos usando os dedos indicador
e polegar, observando a excreção do leite.
3.5.3.3 Descrição do protocolo
O processo amostral dos grupos deu-se por meio de sorteio sistemático.
Para cada lactante sorteavam-se o tipo de tratamento a ser realizado, assim
como a mama para o início do tratamento.
O tratamento consistiu na aplicação de duas técnicas. O grupo controle
recebeu massagem e extração do leite (ordenha) com técnicas manuais. Já o
grupo
teste
recebeu
a
massagem
e
ordenha
utilizando
técnicas
eletromecânicas, por meio de um massageador vibroterápico da marca
Physical e bomba tira-leite elétrica da marca Medela, modelo Single Deluxe
(dois estágios de sucção: mínimo e máximo) conforme mostrado na Figura 17.
72
Figura 17: Fotos dos instrumentos eletromecânicos utilizados na pesquisa. Em (a), técnica
com o massageador. Em (b), técnica com a ordenhadeira. Fonte: a autora.
Após ter ciência do estudo e terem assinado o termo de consentimento,
as lactantes permaneceram em um ambiente de 7,5 m² refrigerado por
condicionador de ar comum, em temperatura entre 23 e 24 ºC e a umidade
relativa do ar entre 40 e 50%, monitorada por termo-higrômetro digital modelo
7645 do fabricante Incoterm. Houve isolamento total de fontes externas de
calor e inexistência de equipamentos capazes de alterar a temperatura da sala
de coleta. As mamas foram mantidas descobertas na posição sentada e as
mãos sobre as coxas por 15 min (Figura 18) antes da coleta da primeira
imagem, momento em que foram fornecidas as orientações sobre o manejo da
amamentação. Todos os exames foram realizados antes e depois do
tratamento. Os termogramas foram obtidos com a lactante sentada, membros
superiores alinhados ao tórax, em posição frontal, incluindo as duas mamas em
uma única imagem. Tanto o exame físico quanto a algometria e a massagem
foram realizados com as lactantes em posição sentada e as mãos repousadas
sobre as coxas. Antes de efetuar a massagem das mamas, foi realizado um
teste preliminar com o massageador nas mãos das voluntárias do grupo teste,
as quais receberam a massagem eletromecânica. O mesmo ocorreu com o
algômetro, antes da realização dos testes de tolerância à pressão, com todas
as voluntárias da amostra. A câmera termográfica foi colocada sobre um tripé e
posicionada a 75 cm de altura e 1,30 m de distância da lactante, conforme
ilustrado na Figura 18. Esses parâmetros foram escolhidos por melhor
enquadrarem as imagens na tela do computador e porque a câmera propicia
adequadamente ajustes e a correções em função da distância e da
73
emissividade do corpo. Por outro lado, até o momento não existe um protocolo
padronizado e específico para esse tipo de aquisição de imagens.
Figura 18 – Foto de uma lactante durante o período de repouso,
após o tratamento. Fonte: a autora.
Durante a técnica de algometria, as voluntárias se mantiveram com os
olhos fechados para não se distraírem. A tolerância à pressão foi avaliada nos
pontos centrais dos quatro quadrantes das mamas, iniciando pelo QSI sentido
relógio para a mama esquerda e anti-relógio para a mama direita. Esses pontos
de leitura foram escolhidos, pois de acordo com a literatura alguns quadrantes
são mais propensos ao ingurgitamento do que outros (SILVA, 1996). A
avaliadora utilizou um comando verbal de “concentre-se” e com a ponteira do
algômentro em um ângulo de 90º com a pele, pressionou de forma uniforme e
gradativa, conforme mostrado na Figura 15. A partir da pressão exercida,
instantaneamente o visor do aparelho mostrava uma resposta numérica. Para o
voluntário verbalizar o menor desconforto à pressão, neste trabalho orientou-se
a expressar a palavra “ai”, então, a avaliadora interrompia rapidamente a
pressão sobre a pele. Assim, o algômetro travava, registrando o nível de
pressão aplicado, em kgf/m², que correspondia à menor tolerância à dor.
Em cada ponto, foram realizadas duas medidas. Inicialmente, pensou-se
em três leituras, no entanto, observou-se que com duas medidas havia menos
sinais de estresse, tais como expressão facial de cansaço, respiração profunda
74
e inquietação em três lactantes que tiveram apenas as duas primeiras leituras
consideradas para o estudo. Nessas lactantes, os testes posteriores
apresentaram menor tolerância à dor. Vale ressaltar que as demais voluntárias
tiveram suas medidas tomadas apenas duas vezes em cada quadrante. Desse
modo, utilizou-se somente a média de duas leituras. A tolerância à pressão foi
calculada logo após a obtenção das imagens.
Após o tratamento a lactante permaneceu com as mamas expostas em
repouso por 15 min antes de coletar a última imagem, momento em que foi
respondido o questionário e todas tiveram o atendimento concluído.
Na mama ingurgitada, o termograma (Figura 19) apresenta uma imagem
quantiqualitativa, onde nos SP01, SP02, SP07 e SP08 indicam os pontos mais
quentes das mamas representados pela cor vermelha, fazendo contraste com
as manchas amarelas e a verde que representam as regiões mais frias e
indicadas pelos SP03, SP04, SP05 e SP06.
O termograma normal de lactante sem ingurgitamento (Figura 20)
apresenta uma imagem onde as machas azuis, mais frias, estão circundadas
pelas cores verde e amarela, sendo a última mais quente.
A termografia seria considerada um método adequado quando após a
massagem/ordenha,
o
termograma
apresentasse
padrões
de
cores
modificados na distribuição térmica e gradiente de temperatura negativo
mínimo de 0,3ºC. Do mesmo modo, seria considerada assimetria térmica
quando entre as mamas da mesma mulher, houvesse pelo menos 0,3ºC de
diferença. Esse critério foi adotado, pois também foi utilizado por outros
pesquisadores, apesar de aplicado a outras patologias (BRIOSCHI et al.,
2009). Também porque a assimetria térmica entre uma região normal e uma
acometida por um tumor de mama, por exemplo, pode ser de 2 a 3 ºC (HU et
al., 2004), mas que não é o caso do presente estudo. Já a algometria de
pressão seria considerada adequada quando após o tratamento, apresentasse
um diferencial estatisticamente significativo nos testes de algometria em função
do aumento da tolerância à pressão dolorosa.
75
Figura 19 – Termograma de mamas com ingurgitamento glandular
bilateral intenso. Áreas verdes (mais frias) e áreas amarelas,
circundadas pela cor vermelha (mais quente), identificando
alguns pontos pelo marcador Flying spotmeter (palette hainhi).
Fonte: a autora.
Figura 20 – Termograma mostrando mamas de lactante em condições
normais. Áreas azuis, mais frias, circundadas pelas cores
verdes e amarela, mais quentes. Na imagem, alguns pontos
são identificados pelo marcador Flying spotmeter (palette hainhi),
com as correspondentes temperaturas (canto direito superior).
Fonte: a autora.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram digitados em planilha Excel, e para a análise estatística
foi utilizado o software SAS 9.1 e o software R. Os resultados obtidos das
76
variáveis quantitativas foram expressos por medidas descritivas. Para variáveis
qualitativas, são apresentados percentuais e tabelas de frequência. Para
avaliar o efeito do tratamento (comparação das avaliações antes e depois do
tratamento) foi usado para amostras pareadas o teste não-paramétrico de
Wilcoxon. Para a comparação de dois grupos, aplicou-se o teste MannWhitney. Para avaliação do erro de método foi usado o teste t de Student para
amostras pareadas e o coeficiente de correlação de Pearson. Para todos os
testes estatísticos, foi fixado o valor de 5% para significância.
3.6.1 Processamento das imagens termográficas
A primeira etapa do processamento constituiu na transferência das
imagens para o computador, utilizando o software ThermaCAM™ Researcher
Professional 2.9 (FLIR Systems). Em seguida, realizou-se a leitura das
imagens, iniciando com a identificação do marcador mais adequado, e da
paleta que melhor proporcionasse visualização das áreas de interesse. Assim,
selecionaram-se o marcador Flying spotmeter, as Palettes Medical para a
análise da temperatura mínima (pixel mais frio), e as Palettes Hainhi e Rain10
para a apresentação final da imagem. As imagens foram analisadas de duas
formas diferentes. Para a análise geral da glândula mamária, selecionaram-se
três manchas frias em pontos distintos das mamas excluindo a região
complexo areolar para eliminar possíveis artefatos na imagem, provocados
pelo extravasamento de leite (reflexo de ejeção). Para essa análise, foram
consideradas as temperaturas mínimas captadas nos pixels mais frios contidos
nas imagens. Isso ocorreu para evitar leitura de temperatura sobre o sistema
vascular da superfície, considerada por Albernaty e Uematsu (1986), como
obstáculo na investigação. Já para analisar as mamas por quadrantes, optouse pela leitura de toda a área termografada, conforme ilustrado na Figura 9.
Isso ocorreu, porque muitos quadrantes além de terem sido parcialmente
termografados, ainda apresentaram apenas uma estrutura “hipertérmica”
formada pelo sistema vascular superficial, o que “saturou” a imagem, ou seja,
não se visualizaram nenhuma mancha fria.
77
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
O estudo clínico e a entrevista foram realizados mediante assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido, pelas mulheres que concordaram
em participar da pesquisa (Apêndice C).
A coleta de dados foi realizada tão logo passou pela apreciação e
aprovação do projeto de pesquisa, pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
com Seres Humanos da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, sob nº
5863 (Anexo D).
3.8 A PROPOSTA DA TECNOLOGIA PARA O TRATAMENTO DO IM
Um dos objetivos traçados no presente estudo foi, a partir da pesquisa
experimental, propor o desenvolvimento de uma tecnologia para a aplicação no
manejo clínico da amamentação. Trata-se de um dispositivo que auxilia os
profissionais de saúde na assistência à puérpera com ingurgitamento mamário
lactacional. Assim, foi necessário adotar uma metodologia iniciando pelo
conhecimento desde os aspectos anatômicos e fisiológicos da mama em
lactação, passando pelos biomateriais e até as características de usabilidade e
ergonomia de uma tecnologia social.
Inicialmente, ocorreu uma sucessão de visitas a instituições de
reabilitação física, em departamentos de materiais específicos, empresas de
conformação de materiais e visitas em instituições de ensino e pesquisa, que
culminou numa parceria para o desenvolvimento do dispositivo. Reuniões
periódicas com colegas e professores envolvidos no projeto também foram
propostas para favorecer o trabalho, principalmente na fase de geração de
idéias, que foi marcada por várias discussões, cujos resultados são
apresentados no capítulo 4.
A construção do protótipo iniciou-se durante a realização da pesquisa
experimental, mas foi plenamente definida após a sua realização, quando,
então, inferiu-se sobre todos os aspectos necessários para a solução
tecnológica no tratamento do ingurgitamento mamário lactacional. Concluiu-se
78
que o dispositivo deveria contemplar características de usabilidade e
ergonomia, tanto para as lactantes como para os profissionais envolvidos.
Assim, consideraram-se os aspectos anatômicos e fisiológicos da mama;
aspectos tecnológicos para sua construção, e sua viabilidade econômica. Além
de fácil manuseio e efetividade, também deveria contemplar as classificações
de ingurgitamento quanto a sua localização.
A escolha dos materiais ocorreu de forma criteriosa, considerando a sua
utilização em âmbitos domiciliar e hospitalar. Assim, os materiais que entram
em contato com a pele são flexíveis, proporcionam conforto, possuem baixa
toxicidade e resistência à corrosão, são isolantes térmicos e de fácil
higienização, além dos fatores econômicos.
O polipropileno foi usado na construção do gabinete e em acessórios
que entram em contato com a pele. Optou-se pelo polipropileno pelas
características esperadas e apresentadas no Quadro 2.
Quadro 2 – Polímero – Termoplástico – Polipropileno PP
Designação
Significado
Nome comercial
PP
Polipropilen
o
Hostalen PP,
Novolen,
Procom,
Vesloten P
Densidade
g/cm³
Resistência
à tração
N/mm²
Resistência à
choque
mJ/mm²
Temperatura de
serviço, longo
prazo
21...37
k. B. ³
100...110
0,91
Fonte: Manual de Tecnologia metal Mecânica (MADJEREY, 2008).
O polipropileno é um termoplástico branco, opaco; apresenta peso
molecular, 80.000 - 500.000; índice de refração de 1,49 e cristalinidade entre
60-70% (MADJEREY, 2008). “Dentre as propriedades marcantes o PP
apresenta menor custo e alta resistência química e a solventes. Assim, ele tem
sido muito utilizado em bastidores de eletrodomésticos e materiais hospitalares
entre outras aplicações” (MANO, 2003, p.68).
Já o neoprene foi usado na confecção do sutiã, assim como material de
revestimento para o massageador, pois é muito utilizado na fabricação de
roupas de mergulho e alguns equipamentos em que há uma grande
rotatividade de pessoas, como aparelhos de segurança. Existem vários tipos de
neoprene, com características diferentes, porém, optou-se pelo Neoprene Air™
79
bastante utilizado na confecção de aparelhos ortopédicos (NEOPRENE
BRASIL, 2010). Desse modo, pressupõe-se que essas características podem
facilitar a higienização, evitar odores e causar maior conforto à lactante. O
dispositivo proposto foi construído e será apresentado no capítulo 4.
80
CAPÍTULO 4
RESULTADOS
Neste capítulo, apresentam-se os resultados obtidos, com auxílio de
tabelas, gráficos, imagens termográficas e abordagem estatística. Abordam-se
os resultados alcançados por meio das tecnologias propostas para a avaliação
e o tratamento e do ingurgitamento mamário. Descreve-se também o
dispositivo proposto para o tratamento e mesmo a prevenção do problema.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DAS LACTANTES CONFORME OS GRUPOS
As lactantes que participaram da amostra foram caracterizadas de
acordo com as condições socioeconômicas e epidemiológicas, por meio de um
questionário elaborado para essa finalidade (Apêndice A).
Trabalhou-se, neste estudo, com uma amostra de 16 lactantes que, por
sua vez, de forma aleatória, foi dividida em dois grupos, teste e controle.
Na Tabela 1, apresentam-se as características das lactantes, conforme a
idade, estado civil, profissão, número de gestações, dias de puerpério, tipo de
parto, idade gestacional, orientação sobre amamentação e localização do IM.
Conforme detalhado na Tabela 1, no grupo teste 37,50 % das lactantes
tinha entre 21 e 25 anos; mais da metade delas 62,55% eram casadas ou
tinham união estável; 62,50% praticavam alguma atividade fora do lar. Em
relação à paridade, 87,50% do grupo era primípara; 50% encontrava-se entre o
3º e 5º dia de puerpério; 50% delas estavam acometidas pelo ingurgitamento
glandular moderado e ou intenso; 75% haviam ganho seus filhos de parto
cesariano; 62,50% verbalizaram que não receberam nenhum tipo de orientação
durante o pré-natal. 37,5% ainda não estavam amamentando e apenas 12,5%
amamentavam livre demanda.
81
Tabela 1. Caracterização Sócio-econômicas e epidemiológicas das lactantes conforme a idade,
estado civil, profissão, número de gestações, dias de puerpério, tipo de parto, idade
gestacional, orientação sobre amamentação, localização do IM e intensidade do IM.
Curitiba – PR, 2011.
Teste
Controle
Idade
Número de
Número de
Anos completos
respostas
%
respostas
%
18 a 20
1
12,50
2
25
21 a 25
3
37,50
26 a 30
2
25
4
50
31 a 35
1
12,50
1
12,50
36 a 40
1
12,50
1
12,50
Estado Civil
Casadas/união
estável
5
62,50
3
37,50
Solteira/divorciada
3
37,50
5
62,50
Profissão
Do lar
3
37,5
2
25
Estudantes/
outras atividades
5
62,5
6
75
Nº. de partos
1
7
87,5
3
37,5
2a5
1
12,5
5
62,5
Dias de puerpério
3º ao 5º
4
50
6
75
7º ao 10º
4
50
2
25
Tipo de parto
Normal
2
25
3
37,5
Cesariano
6
75
5
62,5
Idade gestacional
31 à 35 semanas
1
12,5
2
25
37 à 40 semanas
7
87,5
6
75
Orientação/ aleitamento
Sim
3
37,5
4
50
Não
5
62,5
4
50
Tempo entre Mamadas (h)
2/2
2
25
1
12,5
3/3
2
25
5
62,5
Não estavam
3
37,5
2
25
amamentando
Livre demanda
1
12,5
Total
8
Total geral
Fonte: a autora
100
8
100
16
Já no grupo controle, 50% das lactantes tinha entre 26 e 30 anos; mais
da metade delas (62,55%) era casada ou tinha união estável; 75% praticava
alguma atividade fora do lar; 62,50% era primípara; 75% encontrava-se entre o
3º e 5º dia de puerpério; 62,50% tinha ingurgitamento do tipo lobar; 62,50%
82
havia se submetido a parto cesariano e 50% afirmou não ter recebido nenhuma
orientação sobre amamentação; e 25% ainda não estavam amamentando. As
demais praticavam aleitamento com tempo pré-estabelecido (2/2 ou 3/3 h).
4.2 ESTUDO DAS INTERVENÇÕES PROPOSTAS
A apresentação dos resultados das intervenções propostas está
organizada na seguinte seqüência: avaliação a partir do exame clínico,
avaliação da tolerância à pressão dolorosa e avaliação da temperatura.
4.2.1 Exame clínico
A partir do exame físico de palpação, identificou-se as regiões
anatômicas das mamas que foram mais acometidas pelo ingurgitamento
mamário, dentro de cada grupo. O propósito foi avaliar a porcentagem de
quadrantes acometidos e comparar dentre eles os que mais ingurgitaram. Os
resultados são apresentados na Tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição de ingurgitamento mamário por quadrante, dentro de cada grupo
(controle e teste). Curitiba, PR, 2011.
Ingurgitamento (%)
Lateralidade
Quadrante
Grupo controle
Grupo teste
Direita
Esquerda
Fonte: a autora
Superior Externo
100
100
Inferior Externo
75
87,5
Inferior Interno
50
50
Superior Interno
50
62,5
Superior Externo
87,5
75
Inferior Externo
87,5
87,5
Inferior Interno
50
75
Superior Interno
62,5
75
83
Observa-se nessa tabela que os quadrantes mais acometidos foram os
superiores externos e, em ambos os grupos, 100% deles estava ingurgitado na
mama direita. Em segundo lugar, ficou o QIE seguido pelos QSI.
Tabela 3 – Distribuição de ingurgitamento mamário por localização, dentro de cada grupo
(controle e teste). Curitiba, PR, 2011.
Grupo teste
Grupo controle
Localização do IM
n
%
n
%
Glandular
4
50
3
37,5
Lobar e
lobar/ampolar
4
50
5
62,5
8
100
8
100
Total
Total geral
16
Quanto ao tipo de ingurgitamento por localização, a Tabela 3 mostra que
as lactantes voluntárias do grupo teste tiveram 50% de ingurgitamento
glandular e a mesma proporção de lobar e lobar/ampolar. Já no grupo controle,
62,5% das lactantes foram acometidas pelo IM lobar e lobar/ampolar.
No Gráfico 1, ilustra-se a distribuição por grau de intensidade do
ingurgitamento
glandular,
apresentando-se
57,14%
com
ingurgitamento
moderado e 42,86% intenso.
Gráfico 1 – Distribuição dos ingurgitamentos glandulares conforme a classificação
de intensidade. Curitiba – PR, 2011.
84
4.2.2 Estudo da algometria à pressão dolorosa
4.2.2.1 Estudo comparativo da algometria dentro de cada grupo
Neste estudo, a tolerância à pressão foi avaliada por região anatômica
dentro de cada grupo, antes e depois da intervenção. A comparação do grupo
teste foi realizada da mesma maneira do grupo controle, utilizando o teste não
paramétrico de Wilcoxon. Verificou-se se houve diferença significativa entre o
início e depois da aplicação do tratamento tradicional. Os resultados são
apresentados nas Tabelas 4 e 5, incluindo o p-valor respectivo a comparação
de cada quadrante.
Considerando-se o pequeno tamanho da amostra de cada grupo (n=8),
para avaliar a diferença pré-pós-tratamento em relação à algometria, foi
utilizada uma abordagem não paramétrica (teste de Wilcoxon). Os valores da
mediana das avaliações pré-pós-tratamento e os valores de p dos testes
estatísticos de cada quadrante, para o grupo controle, são apresentados na
Tabela 4.
Tabela 4 – Comparação da tolerância à pressão dolorosa nas mamas ingurgitadas, pré
e pós no grupo controle. Curitiba – PR, 2011.
Mediana (kgf)
Lateralidade
Quadrante
p-valor*
Pré
Pós
Direita
Esquerda
Superior Externo
0,865
0,9675
0,1953
Inferior Externo
0,6475
0,7725
0,3828
Inferior Interno
0,68
0,7725
0,1094
Superior Interno
0,8025
0,9625
0,6406
Superior Externo
0,6925
0,82
0,2719
Inferior Externo
0,5875
0,69
0,00781*
Inferior Interno
0,63
0,6775
0,1829
0,9125
0,1484
Superior Interno
0,6875
*Teste de Wilcoxon, nível de 5% de significância. Fonte: a autora
Os resultados indicaram que no grupo controle apenas o quadrante
inferior externo do lado esquerdo apresentou diferença significativa entre o pré
85
e o pós intervenção, apresentando um aumento da tolerância dolorosa no teste
de algometria após o tratamento.
Comparando as medianas dos testes de algometria (kgf) pré e pós,
quadrante a quadrante verifica-se que no grupo teste não houve diferença
significativa entre o pré e o pós de cada quadrante, conforme apresentado na
Tabela 5.
Tabela 5 – Comparação da tolerância à pressão dolorosa nas mamas ingurgitadas, pré e pós
no grupo teste. Curitiba – PR, 2011.
Mediana (kgf)
Lateralidade
Quadrante
p-valor*
Pré
Pós
Direita
Esquerda
Superior Externo
1,0575
1,175
0,3828
Inferior Externo
0,8275
0,855
0,8438
Inferior Interno
0,7925
0,795
0,3125
Superior Interno
1,2075
1,2225
0,7422
Superior Externo
1
1,1325
0,9453
Inferior Externo
0,725
0,8725
0,8438
Inferior Interno
0,8825
1,14
0,7422
Superior Interno
0,9
1,1375
0,3828
*Teste de Wilcoxon, nível de 5% de significância.
Fonte: a autora
4.2.2.2 Estudo comparativo da algometria dentro os dois grupos
Neste etapa do estudo, comparou-se a tolerância à pressão dolorosa
entre o grupo controle e grupo teste, para avaliar o tratamento. Para verificar a
significância dos resultados. Para tal, aplicou-se o teste não paramétrico de
Mann-Whitney, a fim de detectar as diferenças nas medidas entre os grupos no
pós intervenção. Os resultados são apresentados na Tabela 6. Comparando
cada quadrante separadamente, não se observou diferença significativa ao
nível de 5% de significância.
86
Tabela 6 – Comparação da tolerância à pressão dolorosa nas mamas ingurgitadas,
entre os grupos após o tratamento. Curitiba – PR, 2011.
Teste
Controle
QSED
Pós Mediana(kgf)
1,175
Pós Mediana(kgf)
0,9675
QIED
0855
0,79
0,5737
QIID
0,795
0,7725
0,6454
QSID
1,2225
0,9625
0,3823
QSEE
1,1325
0,82
0,2786
QIEE
0,8725
0,69
0,3823
QIIE
1,14
0,6775
0,1689
QSIE
1,1375
0,9125
0,3282
Quadrante
p-valor
0,5737
Teste de Mann-Whitney.
Fonte: a autora.
4.2.2.3 Estudo comparativo da algometria entre as classificações de
localização do IM nas mamas das lactantes do grupo experimental
Nesta etapa da pesquisa, avaliou-se a tolerância à pressão entre as
classificações de ingurgitamento por localização, com o propósito de verificar
se havia diferença entre mamas com ingurgitamento glandular e mamas com
IM lobar, lobar/ampolar, antes da intervenção. Para este, utilizou-se o teste
Mann-Whitney, e o resultado é apresentado na Tabela 7.
Tabela 7– Comparação da temperatura entre os tipos de ingurgitamento, conforme a
localização, dentro do grupo experimental. Curitiba - PR, 2011.
Pré - Mediana (Kgf)
IM
Glandular
0,67625
IM Lobar e
Lobar/Ampolar
0,888125
p-valor
0,4698
Teste de Mann-Whitney.
Fonte: a autora.
Observou-se, entre os tipos de ingurgitamento, que não houve diferença
significativa nos testes de algometria.
87
4.2.2.4 Estudo comparativo da algometria dentre os quadrantes das mamas
das lactantes do grupo experimental
Nesta fase do trabalho, comparam-se as regiões anatômicas das mamas
entre as lactantes do grupo experimental, com o propósito de avaliar a
tolerância à pressão dolorosa nos quatro quadrantes testados, antes e após a
intervenção.
Uma inspeção no Gráfico 2 mostra que os quadrantes com menor
tolerância à pressão, antes e após o tratamento, foram os Quadrantes
Inferiores Externos Lado esquerdo, Quadrantes Inferiores Internos Lado
direito e Quadrantes Inferiores Externos Lado direito. Observa-se que após
o tratamento, os quadrantes mais tolerantes foram os mesmos observados
antes do tratamento.
Gráfico 2 – Comparação da tolerância à pressão (kgf/cm²) em mama direita (D) e mama
esquerda (E) das lactantes, por quadrante, pré e pós tratamento. Curitiba – PR,
2011.
Fonte: a autora.
4.2.3 Avaliação termográfica
4.2.3.1. Avaliação em pontos distintos da mama
Para este estudo, consideraram-se as temperaturas captadas em três
pontos distintos das mamas, a partir do Flying spotmeter, com a finalidade de
avaliar apenas as temperaturas mínimas contidas nos termogramas, excluindose assim os vasos mais calibrosos do sistema vascular superficial, visualizados
nas imagens.
88
4.2.3.1.1 Estudo comparativo da temperatura entre os dois grupos
Nesta etapa, comparou-se a temperatura das mamas entre o grupo
controle e grupo teste, antes e após a intervenção, com a finalidade de avaliar
se houve diferença significativa da temperatura. Empregou-se aqui o teste não
paramétrico de Wilcoxon, cujos resultados são apresentados na Tabela 8.
Tabela 8 – Comparação da temperatura entre o grupo controle e o grupo teste, antes e
pós o tratamento. Curitiba - PR, 2011.
Grupo
Pré - Mediana (°C)
Pós - Mediana (°C)
p-valor
Teste
35,1
35,1
0,944
34,7
34,4
0,06802
Controle
Teste de Wilcoxon.
Fonte: a autora.
Observa-se que ao nível de 5% de significância, não houve diferença
significativa entre as variações de temperatura, entre o pré e pós tratamento
tanto no grupo teste quanto no grupo controle.
4.2.3.1.2 Estudo comparativo da temperatura conforme a localização do IM nas
mamas das lactantes do grupo experimental
Nesta análise, avaliaram-se as temperaturas entre os tipos de
ingurgitamento relacionados à localização, com o propósito de comparar se
houve diferença significativa entre mamas com ingurgitamento glandular e
mamas com IM lobar, lobar/ampolar, antes do tratamento. Aplicando também o
teste de Mann-Whitney, verificou-se se havia diferença significativa entre o
ingurgitamento glandular e outros tipos de ingurgitamento na variável
temperatura, e os resultados são apresentados na Tabela 9.
Observa-se que mamas com o IM glandular apresentam-se mais
quentes. A diferença da temperatura foi de 0,5ºC com um p-valor de 0,1835.
Deste modo, não houve diferença significativa para as medidas de temperatura
entre o ingurgitamento glandular e os demais tipos avaliados.
89
Tabela 9 – Comparação da temperatura entre os tipos de ingurgitamento por localização.
Curitiba – PR, 2011.
Ingurgitamento
Lobar e
Ingurgitamento Glandular
p-valor
Lobar/Ampolar
Pré - Mediana(°C)
35,3
34,8
0,1835
.
Teste de Mann-Whitney
Fonte: a autora.
4.2.3.1.3 Estudo comparativo da temperatura entre o ingurgitamento moderado
e o intenso antes do tratamento
Neste estudo, comparou-se mama direita e mama esquerda em duas
classificações de intensidade do ingurgitamento glandular, antes do tratamento,
com o propósito de verificar a diferença de temperatura entre o ingurgitamento
glandular moderado e o intenso. Os resultados são apresentados na Tabela 10.
Tabela 10 – Comparação da temperatura entre mamas com ingurgitamento moderado e com
ingurgitamento intenso antes do tratamento, dentro do grupo experimental.
Curitiba – PR, 2011.
Lactante
Ingurgitamento
Mama direita
Mama esquerda
SPO1
SPO2
SPO3
Média
SPO1
SPO2
SPO3
Média
Média direita
e esquerda
1
Intenso
36,3
35,1
35,7
35,7
35,9
36,1
36,0
36,0
35,9
2
Intenso
35,4
35,1
36,2
35,6
34,8
35,3
36,1
35,4
35,5
3
Intenso
35,1
34,5
35,1
34,9
35,4
34,9
35,9
35,4
35,2
4
Moderado
34,3
35
35,4
34,9
34,8
34,8
34,7
34,8
34,8
5
Moderado
34,7
35,8
35,3
35,3
34,6
35,0
35,4
35,0
35,1
6
Moderado
34,5
34,5
35,5
34,8
34,2
34,1
34,6
34,3
34,6
7
Moderado
34,7
34,1
34,9
34,6
34,0
34,6
34,7
34,4
34,5
Média
±dp
Intenso
35,6±0,6
34,9±0,3
35,7±0,6
35,4±0,4
35,4±0,6
35,4±0,6
36±0,1
35,6±0,3
35,5±0,4
Moderado
34,6±0,2
34,9±0,7
35,3±0,3
34,9±0,3
34,4±0,4
34,6±0,4
34,9±0,4
34,6±0,3
34,8±0,3
Fonte: a autora.
Na Tabela 10, observa-se que as mamas com ingurgitamento moderado
tiveram a temperatura média de 34,8ºC contra 35,5ºC para as mamas com
ingurgitamento intenso, sendo o intenso 0,7ºC mais quente. Comparando as
temperaturas entre mama direita e mama esquerda, a média foi de 0,2ºC para
mamas com IM intenso e 0,3ºC para mamas com IM moderado, mostrando
pequena variação de temperatura entre as mamas. Dentre as lactantes com
ingurgitamento moderado a diferença de temperatuta foi 0,6ºC. Já dentre as
lactantes com IM intenso, a diferença foi de 0,7ºC.
90
O Gráfico 3 ilustra que a temperatura da mama com ingurgitamento
glandular intenso é mais quente que com o ingurgitamento moderado.
36,0
Temperatura (média direita e esquerda)
35,8
35,6
35,4
35,2
35,0
34,8
34,6
34,4
Média
Média + ep
Média + dp
34,2
Moderado
Intenso
Ingurgitamento glandular
Gráfico 3 – Comparação da temperatura entre mamas com ingurgitamento glandular
moderado e com ingurgitamento intenso antes da massagem e ordenha manuais e ou
eletromecânica, dentro do grupo experimental. Curitiba – PR, 2011.
Fonte: a autora.
4.2.3.1.4 Estudo comparativo da temperatura entre o ingurgitamento moderado
e o intenso antes e depois do tratamento
Neste estágio do estudo, avaliou-se a temperatura no ingurgitamento
glandular, com o propósito de comparar se houve diferença significativa entre
mamas com ingurgitamento moderado e intenso, antes e após a intervenção,
conforme apresentado na Tabela 11.
Tabela 11 – Comparação da temperatura de acordo com a intensidade do ingurgitamento
glandular nas mamas, no pré e pós tratamento, dentro do grupo experimental.
Curitiba – PR, 2011.
Ingurgitamento Glandular
Pré – Mediana
Moderado (°C)
Intenso (°C)
p-valor
34,65
35,4
0,07183
35,8
0,05714
Pós – Mediana
34,35
Teste de Mann-Whitney, nível de 5% de significância.
Fonte: a autora.
Constatou-se, ao nível de 5% de significância, que não houve diferença
significativa na temperatura entre as mamas das lactantes com ingurgitamento
91
glandular moderado e as mamas de lactantes com ingurgitamento glandular
intenso, tanto antes quanto depois das intervenções propostas.
4.2.3.1.5 Estudo comparativo da temperatura entre mama direita e mama
esquerda em função da intensidade do ingurgitamento
Neste estudo, comparou-se mama direita e mama esquerda em duas
classificações de intensidade do ingurgitamento glandular, tanto antes quanto
depois do tratamento, a fim de verificar diferenças significativas na
temperatura, entre as mamas. Os resultados são apresentados na Tabela 12.
Tabela 12– Comparação da temperatura de acordo com a intensidade do ingurgitamento
glandular nas mamas, no pré e pós tratamento, dentro do grupo experimental.
Curitiba – PR, 2011.
Mediana (ºC)
Lateralidade
Glandular Moderado
Glandular Intenso
Pré
Pós
Pré
Pós
34,7
34,3
35,8
35,9
Esquerda
34,8
34,3
35,4
35,8
p-valor
0,5239
0,7274
1
0,79
Direita
Teste de Wilcoxon, nível de 5% de significância.
Fonte: a autora.
Os resultados indicam que para o ingurgitamento glandular moderado
assim como o glandular intenso, houve um aumento de temperatura, mas sem
diferença significativa entre a mama esquerda e a mama direita tanto antes
quanto depois das respectivas intervenções.
4.2.4 Avaliação termográfica por quadrantes
Para este estudo, considerou-se toda a perfusão sanguínea cutânea
local, com a finalidade de avaliar a porção máxima dos quadrantes visualizados
nas imagens, conforme mostrado na Figura 14 (b).
92
4.2.4.1 Avaliação do erro de método
No presente estudo, buscou-se ainda analisar as mamas por
quadrantes. Entretanto, o método proposto poderia apresentar erros na leitura
de cada região anatômica captada nas imagens. Desse modo, propuseram-se
duas leituras com um intervalo de vinte dias entre cada leitura. Para esta
análise, foram consideradas as duas medidas de temperatura feitas na
avaliação pré-tratamento. Um dos objetivos da análise foi avaliar se houve um
erro sistemático por parte do observador em relação à leitura das temperaturas
nos diversos quadrantes avaliados. Outro objetivo foi avaliar o grau de
correlação entre as duas medidas. Para tanto, para cada quadrante, testou-se
a hipótese nula de que a média da primeira medida é igual à média da segunda
medida, versus a hipótese alternativa de médias diferentes. Em seguida,
também para cada quadrante, estimou-se o coeficiente de correlação entre as
duas medidas e testou-se a hipótese nula de que não existe correlação entre
as duas medidas (coeficiente de correlação igual a zero), versus a hipótese
alternativa de que existe correlação (coeficiente de correlação diferente de
zero). Os resultados são apresentados na Tabela 13.
Tabela 13 – Comparação da temperatura entre os quadrantes da mama ingurgitada no pré
tratamento das lactantes. Curitiba – PR, 2011.
1ª medida
QSED
QSID
35,59 0,76
35,86 0,55
35,65
35,73
0,73
0,54
0,06
-0,13
0,18%
-0,36%
Coeficiente
p
de
**
correlação
0,416
0,920
<0,001
0,009
0,950
<0,001
QIED
QIID
35,68 0,74
35,96 0,67
35,67
36,03
0,71
0,67
-0,01
0,07
-0,03%
0,21%
0,888
0,158
0,885
0,955
<0,001
<0,001
QSEE
QSIE
35,66 0,71
35,80 0,57
35,67
35,69
0,76
0,48
0,01
-0,11
0,03%
-0,29%
0,779
0,283
0,974
0,748
<0,001
0,001
QIEE 35,75 0,66 35,72
0,63
-0,03
-0,08%
QIIE 35,84 0,66 35,89
0,53
0,05
0,15%
(*) Teste t-Student para amostras pareadas, p<0,05.
(**) Coeficiente de correlação de Pearson.
0,653
0,672
0,913
0,718
<0,001
0,002
Variável
Média
dp
2ª medida
Média
dp
Diferença Diferença
absoluta percentual
p
*
Fonte: a autora.
Na Tabela 13, observa-se que nas duas leituras, os quadrantes
inferiores internos apresentaram-se mais quentes em ambas as mamas. Já os
quadrantes superiores externos foram os mais frios. Os resultados indicam não
93
haver erro sistemático significativo nas medidas da temperatura nos diversos
quadrantes, com exceção de QSI da mama D. Para esta variável, houve
diferença significativa entre a média da primeira e a média da segunda medida
(p=0,01), indicando que houve um erro sistemático do observador na leitura
desta variável. Em relação à correlação, os resultados indicam que existe forte
correlação entre as duas medidas, em todos os quadrantes.
Em geral, considerando-se todos os quadrantes avaliados, a diferença
média entre as duas medidas foi igual a -0,01 e a diferença percentual média
foi igual a -0,02%.
4.2.5 Os termogramas
As
imagens
aqui
apresentadas
foram
selecionadas
dentre
os
termogramas das lactantes do grupo experimental. Para propor discussão em
torno do que foi investigado, optou-se por aqueles que melhor refletiram os
aspectos anatômicos e fisiológicos da mama, assim como artefatos na imagem
que poderiam confundir o analisador na leitura dos termogramas.
Nas Figuras 21 e 22 mostram-se termogramas de uma lactante
(voluntária 1) com ingurgitamento glandular intenso bilateral. As imagens
foram obtidas antes e após o tratamento utilizando técnicas eletromecânicas.
Inicialmente, a temperatura (T) mínima coletada em três pontos distintos (mais
frios) das mamas, apresentaram uma média de 36 ºC e após o tratamento
aumentou para 36,1 ºC com uma variação de 0,1 ºC. Após o estudo, observouse que as mamas voltaram a encher e foi necessário realizar nova ordenha de
alívio.
Observa-se no termograma da Figura 21 (antes) uma imagem com
predominância da cor vermelha, circundada pela cor rosa. A lactante
apresentou um reflexo de ejeção do leite com extravasamento espontâneo em
mamilo esquerdo (seta pequena) no momento da aquisição da primeira
imagem. Mesmo após a secagem da mama, sem fricção, observa-se uma
variação de temperatura na imagem onde o leite escorreu.
94
Figura 21– Termograma (voluntária 1) das mamas de lactante com ingurgitamento glandular
intenso bilateral. (a) áreas difusas com predominância da cor vermelha
circuncidada pela cor rosa (mais quente), o ponto três – SPO3 (mais frio). Houve
reflexo de ejeção de leite (seta). Identificando alguns pontos por marcador Flying
spotmeter (palette hainhi). Fonte: a autora.
A Figura 22 captada da mesma lactante (voluntária 1), depois do
tratamento, indica maior concentração térmica na regiões axilares, assim como
nos quadrantes externos da mama esquerda (E).
95
Figura 22– Termograma (voluntária 1) das mamas de lactante com ingurgitamento glandular
intenso bilateral. Há grande concentração térmica em regiões axilares e lateral da
mama E (setas). Identificando alguns pontos por marcador Flying spotmeter
(palette hainhi). Fonte: a autora.
Na Figura 23, ilustra-se o termograma da mesma lactante (voluntária 1)
em uma escala de 18,3 a 41,5ºC. Observa-se nos pontos 1 e 2 que a
temperatura mínima foi 35,6ºC, captadas em uma das porções mais frias da
mama. Comparando os pontos 1 e 2 (mais frios) com os pontos 3, 4 e 5,
observa-se que os últimos perfazem uma curva acima da prega inframamária
onde a temperatura da mama variou entre 36,6 e 37,9ºC.
96
Figura 23 – Termograma das mamas de uma lactante com ingurgitamento glandular
intenso bilateral (voluntária 1). Há maior concentração térmica nos
quadrantes inferiores que em outras porções da mama, identificado pelo
marcador Flying spotmeter (palette hainhi). Fonte: a autora.
Na Figura 24, ilustram-se os mesmos termogramas da voluntária (1).
Em (a) e (b) ilustram imagens feitas numa escala de 17,7 e 15,9 a 41,5 ºC,
respectivamente, em que se visualizam mamas cônicas com grande
concentração de calor nos quadrantes laterais externos (setas) e regiões
axilares formando uma expressiva “meia lua térmica.”
Figura 24 – Termogramas de uma lactante com ingurgitamento glandular bilateral intenso
(voluntária 1) identificado pelo marcador Flying spotmeter (palette rain10).
Fonte: a autora.
97
Na
Figura
25,
mostra-se
termograma
de
uma
lactante
com
ingurgitamento glandular moderado bilateral (voluntária 2). A imagem foi
obtida antes do tratamento, no qual foram aplicadas técnicas manuais. Antes
do tratamento, observou-se uma temperatura de 34,8ºC.
Figura 25 – Termograma obtido antes do tratamento, mostrando mamas de uma lactante
(voluntária 2) com ingurgitamento glandular bilateral moderado. Grande
concentração térmica na prega inframamária (setas) formando uma linha
hipertérmica. Identificado pelo marcador Flying spotmeter (palette hainhi). Fonte: a
autora.
Na Figura 26, após a intervenção (técnicas manuais), a temperatura
diminuiu para 34,4ºC, com uma variação de 0,4ºC. Observando as Figuras 25 e
26, visualizam-se imagens qualitativas em ambas as mamas, com áreas verdes
difusas (mais frias) circundadas pela cor amarela e vermelha (mais quente), e
grande concentração térmica em regiões inframamárias (setas). Houve um
98
diferencial no padrão de cor e de temperatura quando comparadas a imagem
anterior com a posterior.
Figura 26 – Termograma obtido após o tratamento, mostrando mamas de uma lactante
(voluntária 2) com ingurgitamento glandular bilateral moderado. Modificação no
padrão de cor e de temperatura após o tratamento, identificado pelo marcador
Flying spotmeter (palette hainhi). Fonte: a autora.
Na Figura 27 mostra-se uma lactante com ingurgitamento glandular
moderado bilateral (voluntária 3). Numa escala de 26 a 37,7 ºC, observa-se
uma imagem termográfica obtida antes do tratamento (técnicas manuais), em
que a rede vascular de Haller apresenta-se como uma malha na cor rosa
(indicada pelas setas), que se estende sobre a glândula mamária. A rede
apresenta-se com diversas anastomoses, onde os pontos 1, 2, 3 (mama D)
mostram uma temperatura média de 36,9 ºC, sendo 1,3ºC mais elevada que
99
nos pontos 4, 5 e 6, onde a média foi de 35,6 ºC indicando pontos ideais para a
leitura do termograma, considerando o tecido glandular como principal objeto
de investigação no presente estudo. A criança havia mamado na mama E,
cerca de meia hora antes da aquisição da imagem.
Figura 27 – Termograma de mamas com ingurgitamento glandular
moderado bilateral (voluntária 3). Os pontos 1,2 e 3
mostra uma variação de 1,4ºC entre a temperatura da
Rede de Haller e outras porções da mama. Havia
amamentado na ama esquerda, cerca de meia hora
antes da obtenção da imagem. identificado alguns
pontos pelo marcador Flying spotmeter (palette
hainhi). Fonte: a autora.
A Figura 28 apresenta a foto e um termograma da mama esquerda
(voluntária 3), vista pela lateral externa. Os pontos enumerados permitem
comparar a rede vascular de Haller com suas anastomoses, identificada na
fotografia, vista por meio da inspeção do exame clínico e constatada na
imagem de termografia infravermelho. Vale ressaltar que essa imagem foi
obtida antes da intervenção proposta que, no caso desta lactante, foi o
tratamento por técnica manual.
100
Figura 28 – Foto (a) e termograma (b) mostrando a rede vascular de Haller em mama
direita de uma lactante (voluntária 3) com ingurgitamento glandular moderado
(palette hainhi). Fonte: a autora.
Na Figura 29 mostra o termogarma de uma lactante (voluntária 4) com
ingurgitamento lobar bilateral nos quadrantes inferiores e laterais externos. A
criança tinha dificuldade para sugar e recebia Leite Humano Ordenhado (LHO)
da própria mãe oferecido no copinho, de três em três horas. Entretanto, o
Recém-nascido (RN) havia mamado pela primeira vez na mama esquerda, 30
min antes do início deste estudo. Ao exame físico realizado antes do
tratamento (técnica eletromecânica) a área amarela na mama E (ponto 14)
apresentava-se macia, onde ocorreu a menor temperatura da mama.
Comparando mama direita (pontos de 1 a 7) com mama esquerda
(pontos de 8 a 14), a mama direita apresentou uma temperatura média de
34,8ºC e mama esquerda a média foi de 34,7ºC, com uma variação negativa de
0,1ºC. Assim, observa-se também qualitativamente um padrão de cor
diferenciado. Na mama direita, há um padrão de temperatura bem distribuído.
A mama esquerda apresenta-se com a Lateral Interna (LI) mais quente que a
Lateral Externa (LE), mais fria. Já a temperatura na região axilar (seta) e
inframamária é mais elevada que nas mamas.
101
Figura 29 – Termograma de uma lactante (voluntária 4) com ingurgitamento lobar. Observa-se
a rede anastomótica de Haller (cor rosa) formada por veias calibrosas, identificado
por marcador Spotmeter Flying (palette hainhi). Após a mamada do bebê, a área
verde e amarela (LE) da mama esquerda, encontrava se mais macia e mais fria.
Fonte: a autora.
102
Na Figura 30, mostra-se o termograma antes do tratamento de uma
lactante com ingurgitamento glandular intenso bilateral (voluntária 5). Após a
massagem eletromecânica apresentou fácil drenagem durante a ordenha.
Figura 30 – Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral intenso voluntária
5). As mamas antes do tratamento (palette hainhi). Fonte: a autora.
Na Figura 31, mostra-se imagem das mamas da mesma lactante
(voluntária 5) obtida após o tratamento (técnicas eletromecânicas). Depois da
intervenção, observou-se que as mamas ficaram macias e a lactante relatou
alívio da dor. Entretanto, havia síntese exacerbada de leite e as mamas
voltaram a encher durante o período de repouso, tempo em que as mamas
permaneceram
soltas
conforme
preconizado
pelo
protocolo
proposto.
Apresentou uma temperatura de 35,4 ºC antes da intervenção e 35,8 ºC após o
tratamento, com uma variação positiva de 0,4 ºC.
103
Figura 31 – Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral intenso voluntária
5). As mamas se encheram durante o tempo de repouso (palette hainhi). Fonte: a
autora.
A Figura 32 ilustra as mamas da mesma lactante (voluntária 5), obtida
logo após o tempo de climatização (antes do tratamento), numa escala de 24,9
a 41,6 ºC. Constatam-se imagens térmicas com cor predominantemente
vermelha (mais quente) e áreas amarelas (mais frias) difusas. O termograma
mostra uma assimetria térmica entre os mamilos, onde o mamilo direito (ponto
1) apresenta temperatura de 30,5 ºC, e mamilo esquerdo (ponto 2) a
temperatura é de 34 ºC, com uma diferença de 3,5 ºC.
Na Figura 33, mostra o mesmo termograma onde observa-se uma
imagem qualitativa, sem o marcador Flying spotmeter. Observa-se o início do
reflexo de ejeção de leite na mama direita (seta), onde a gota de leite produziu
um artefato na imagem podendo confundir com a temperatura real do mamilo.
104
Figura 32– Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral intenso
(voluntária 5). Os pontos 1 e 2 mostram assimetria térmica entre os
mamilos. Pontos identificados por marcador Flying spotmeter
(palette hainhi). Fonte: a autora.
Figura 33 – Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral intenso
(voluntária 5). Assimetria térmica relacionada ao artefato de imagem no
mamilo (seta) provocado pelo reflexo de ejeção do leite. Pontos
identificados por marcador Flying spotmeter (palette hainhi).
Fonte: a autora.
105
Na Figura 34, o termograma da mesma lactante (voluntária 5) mostra
que após o uso da ordenhadeira elétrica, o mamilo esquerdo (seta grande)
apresentou-se mais frio em comparação com a imagem inicial (Figura 29 (a)). A
ordenhadeira provocou edema, diminuição da perfusão periférica, e artefato na
imagem pela umidade cutânea (reflexo de ejeção). Ao exame clínico, observouse mamilos hipocorados pela diminuição da vascularização e edema, além
secreção láctea exacerbada.
Figura 34 – Termograma de mamas com ingurgitamento glandular bilateral
intenso após o tratamento (voluntária 5). O mamilo direito
(ponto 1) ficou 3ºC mais frio comparado com o da Figura 29 (a).
O referido ponto identificado pelo marcador Flying spotmeter
(palette hainhi). Fonte: a autora.
Na Figura 35, ilustra-se o termograma antes do tratamento (técnica
eletromecânica) de uma lactante (voluntária 6), com ingurgitamento glandular
intenso bilateral que ainda não estava amamentando. Inicialmente, a
temperatura média das mamas foi de 35,1ºC.
106
Figura 35 – Termograma de mamas com ingurgitamento IM glandular intenso (voluntária 6),
antes do tratamento eletromecânico. Identificanda pelo marcador Flying
spotmeter (palette hainhi e palette rain 10). Fonte: a autora.
Na Figura 36, captada após o tratamento eletromecânico, observa-se
que houve melhora significativa do IM. Os mamilos apresentaram-se
hipocorados com diminuição da perfusão periférica e edema leve pelo uso da
ordenhadeira. A temperatura média das mamas foi de 34,9 ºC após a
intervenção, com uma variação negativa de 0,6 ºC. Houve modificação no
padrão de cor e de temperatura, quando comparados os termogramas antes e
após o tratamento.
107
Figura 36 – Termograma de mamas com ingurgitamento IM glandular intenso (voluntária 6).
Grande concentração térmica em regiões axilares e inframamária (setas)
identificanda pelo marcador Flying spotmeter (palette hainhi e palette rain 10).
Fonte: a autora.
A Figura 37 representa imagens termográficas de duas lactantes
(voluntária 6 e 7), com escalas de temperatura e paletas diferentes, onde se
observa qualitativamente as mamas com áreas rosadas difusas, mais frias
(imagens (a) e (b)), e uma “meia lua térmica” que se inicia na região axilar
contornando a mama pela região inframamária (setas). O termograma (a) é de
uma lactante com ingurgitamento lobar bilateral, nos quadrantes laterais
superiores e inferiores. O termograma (b) é de uma lactante (voluntária 6) com
IM glandular intenso bilateral, mais severo nos quadrantes laterais externos
(setas). Visualizam-se qualitativamente as variações de temperatura por meio
108
das diferentes cores da paleta na qual a cor rosa claro (mais fria) contrasta-se
com a cor vermelha (mais quente) nas regiões axilares e inframamárias (setas).
Figura 37 – Voluntárias 6 e 7. Em (a), termograma de lactante com ingurgitamento lobar
(voluntária 7). Em (b), ingurgitamento glandular intenso (voluntária 6). Meia lua
térmica” na cor rosa (setas). Análise realizada empregando as paletas hainhi e
rain 10). Fonte: a autora.
A Figura 38 ilustra o termograma de uma lactante (voluntária 8), com
mamas densas, apresentando ingurgitamento lobar nos dois quadrantes das
laterais externas em ambas as mamas. Observa-se qualitativamente uma
mancha amarela (mais fria) na mama direita (SPO1). Quantitativamente
apresentou uma assimetria térmica de 2,3ºC em comparação com a outra
mama esquerda (SPO2). Resalta-se que essa lactante participou do grupo
controle onde se ofereceu tratamento por técnicas manuais, e essa imagem foi
adquirida antes do tratamento.
4.2.6 Tempo necessário para o tratamento das lactantes
A última variável estudada nesta pesquisa consistiu no tempo necessário
para a resolução do problema das lactantes. Constatou-se que o tempo de
atendimento em geral com o grupo experimental foi em média 41,31 (±19,97)
min. No grupo teste, a média chegou 49,88 (±20,82) min de atendimento e no
grupo controle uma média de 32,75 (±15,94) min, indicando que, em média, o
tempo de atendimento no grupo teste foi mais prolongado.
109
Figura 38 – (Voluntária 8). Termograma de lactante com ingurgitamento lobar
em todos os quadrantes laterais externos. Observa-se uma assimetria
térmica de 2,3ºC entre SPO1 e SPO2 (palette hainhi). Fonte: a autora.
4.3 O PROTÓTIPO DO DISPOSITIVO PROJETADO
Na sequência, apresenta-se o dispositivo projetado como proposta de
tecnologia em saúde, na área da amamentação.
O projeto do dispositivo proposto foi concebido junto aos laboratórios de
Ergonomia de Design e Moda da UEM, Cianorte, e de Engenharia de
Reabilitação (LER) da PUCPR, Curitiba. Para atender aos objetivos propostos,
foi projetado e artesanalmente construído o dispositivo denominado Sistema
Massageador HEBERLEve Extra. Estruturalmente, constitui-se de quatro
elementos básicos: um sutiã com bojos bilaterais (Figura 39 (a)), o
massageador (Figura 39 (b) e (c)), a ordenhadeira e a interface (Figura 43).
O sistema desenvolvido foi considerado importante, pois é fruto de um
trabalho interdisciplinar, baseado na bioengenharia, integrando conhecimentos
das ciências da saúde, engenharia elétrica e design de produtos. O
110
conhecimento técnico e científico foram elementos fundamentais na concepção
de uma tecnologia que representasse inovação e associasse em um mesmo
dispositivo, duas funções distintas, ou seja, a massagem e a extração do leite
das mamas.
O polipropileno foi utilizado na construção do gabinete (Figura 41) e em
acessórios que entram em contato com a pele. Já o neoprene foi usado para o
revestimento do massageador, e na confecção do sutiã (Figura 39 (a) e (c)).
Figura 39 – Ilustração do massageador projetado. Em (a), design. Em (b), bojo em
polipropileno flexível para o encaixe dos motores. E em (c), foto do protótipo do
massageador, com bojo revestido em neoprene (MARGATTO, 2009).
Fonte: a autora.
Os Motores desbalanceados de 3,3 V (Figura 40) foram os componentes
escolhidos para o funcionamento efetivo do massageador. Isso ocorreu em
função do seu efeito vibratório necessário para a fluidificação do “leite
empedrado” e também porque o seu tamanho proporcionaria uma melhor
estética ao dispositivo. Os motores ficam embutidos no dispositivo, conforme
ilustrado na Figura 39 (b), visando à segurança da usuária. Neste projeto, são
utilizados 16 motores, com um tempo de acionamento de 1 s na forma pulsátil,
ou de forma contínua.
Figura 40 – Motor desbalanceado do tipo Vibracal®.
Fonte: a autora.
111
Para ativar o dispositivo de vibração eletromecânico, desenvolveu-se um
sistema de controle, cuja interface frontal e conexões são ilustradas na Figura
41 (a) e (b) O sistema de controle contempla todos os quadrantes da mama, de
forma individual, também de modo contínuo ou pulsátil. Também pode ser
utilizado
apenas
como
massageador
ou
concomitantemente
com
a
ordenhadeira elétrica.
Figura 41 – O dispositivo desenvolvido. Em (a), gabinete com porta coletores (setas
pequenas), e painel com visor e teclado para programação (seta grande). Em
(b), face posterior da interface mostrando a alavanca de liga/deliga (seta azul).
Entradas para a conecção do massageador, mostrando o controle de
massageamento para os quadrantes superiores e inferiores (setas vermelha e
branca). Fonte: a autora.
As saídas para conexão dos motores situam-se na parte traseira do
equipamento, sendo que oito motores estão conectados ao primeiro conector e
servem para massagear as regiões dos quadrantes inferiores, e oito motores
que ligados ao segundo conector massageiam os quadrantes superiores da
mama (Figura 41).
Para ligar o equipamento, basta conectar a fonte de alimentação na rede
elétrica (Figura 41 (b)) e após ligado, deverá aguardar a inicialização (Figura 42
(a)). A tecla com o asterisco permite o acesso ao menu (seta grande da Figura
42 (a)). A tecla # liga e desliga a bomba de ordenha (Figura 42 (a), seta
pequena). O ajuste do tempo de acionamento dos motores é realizado por
meio da tecla 0, em seguida escolhendo o tempo de 1 a 9 s. As teclas de 1 a 9
permitem selecionar os tipos de seqüências de vibração que permitem o
massageamento de modo contínuo ou pulsátil, por grupos de quadrantes ou
individualmente, conforme ilustrado na Figura 42 (b,c,d,e,f,g,h,i,j,l,m) e descrito
no Apêndice D.
112
Figura 42 – Fotos da interface. Em (a), tecla com o asterisco acesso ao menu. Tecla # liga e
desliga a bomba ordenhadeira. A tecla 0 ajusta o tempo dos motores, que ficam
ativados entre 1 e 9 s. Em (b) e (c), massageamento de todos os quadrantes
alternadamente com bomba ou sem bomba. (d), massageamento dos quadrantes
inferiores e depois os superiores alternadamente. Em (e), massageamento dos
quadrantes inferiores. Em (f), massageamento dos quadrantes superiores
internos. Em (g), massageamento de todos os quadrantes de modo decrescente e
contínuo. (h), massageamento dos quadrantes de modo crescente de modo
pulsátil. Em (i), massageamento de todos os quadrantes inferiores externos. Em
(j), massageamento e todos os quadrantes inferiores internos. Em (k),
massageamento de todos os quadrantes superiores internos. E em (L),
massageamento de todos os quadrantes superiores externos. Fonte: a autora.
Para implementar o dispositivo proposto, acrescentou-se ao protótipo a
ordenhadeira mecânica, que extrai o leite por pressão negativa (Figura 43 (a)),
a partir de materiais recicláveis (sucata de frasco de creme hidratante, válvula
de ambú e concha de polipropileno com membrana e prolongamento de
silicone). Utilizou-se ainda, uma bomba já existente, apenas para a
concretização da idéia.
O sistema possui um controlador de bomba de vácuo, um sistema com
extrator unilateral e simultâneo ao sistema de massageamento. Vale ressaltar
que o dispositivo proposto foi desenvolvido para tratamento unilateral, e
futuramente terá o seu sistema implementado para uso bilateral, caso seja
considerado eficaz após realizados os ensaios de desempenho.
113
A proposta inicial do design é afastar da prática da ordenha os artefatos
como mamadeiras e bicos. Em contrapartida, considerando a mulher como a
principal protagonista no processo da amamentação, os coletores possuem
bocais com roscas compatíveis com os bicos de mamadeiras atualmente
comercializados, caso a lactante assim o desejar.
Figura 43 – Sistema Massageador HEBERLEve Extra. Em (a), ilustrando a ordenhadeira e em
(b), mostrando o massageador. Fonte: a autora.
Na Figura 44, apresenta-se um diagrama mostrando uma ilustração
esquemática de como é o dispositivo desenvolvido:
114
Figura 44 – Diagrama esquemático mostrando o sistema de funcionamento do dispositivo
desenvolvido (HEBERLEve Extra). Em (a), ilustra-se a interface que controla
a operação do dispositivo, cujo comando aciona os motores do massageador
(b), que funcionam de modo contínuo ou pulsátil. A interface controla ainda a
bomba de vácuo (d) da ordenhadeira (e), que opera de modo simultâneo com
o massageador ou de forma individual. Em (c), mostra-se o sutiã que dará
suporte ao massageador e à ordenhadeira. Fonte: a autora.
115
CAPÍTULO 5
DISCUSSÃO
Neste capítulo, discutem-se os métodos e os resultados obtidos na
pesquisa experimental realizada com as tecnologias escolhidas para
investigação e tratamento do IM e o novo dispositivo proposto para tratamento
de IM, que integra massageamento e ordenha.
5.1 SOBRE OS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
Para este estudo, a aplicação de um instrumento tecnológico na
metodologia tornou-se um desafio, principalmente para a obtenção de dados
quantitativos, relacionados aos aspectos anatômicos e fisiológicos da mama.
Assim, cogitou-se o uso do ultrassom e do scanner laser 3D. O ultrassom
permite avaliar a anatomia e a fisiologia da mama (GEDDES, 2009). Já o
scanner laser 3D foi pensado, pois segundo Kovacs et al. (2006), há rápida
obtenção da imagem, os dados são coletados sem contacto corporal, sem
causar deformação da mama, e a paciente pode ficar em posição vertical.
Entretanto, ambos os métodos ficaram inviabilizados pela falta de recursos
materiais e humanos com conhecimento técnico-científico e disponibilidade
para participar da pesquisa no exato momento do atendimento das lactantes.
Assim,
além
da
termografia
computadorizada
inicialmente
pensada,
selecionou-se também a algometria de pressão para subsidiar o exame clínico.
Essas duas técnicas foram selecionadas, pois foram consideradas confiáveis e
já validadas cientificamente.
Durante a pesquisa, observou-se que o atendimento de algumas
lactantes com ingurgitamento mamário foi demorado e por vezes doloroso.
Mais da metade delas (68,75%), havia se submetido a parto cesariano. Além
dos desconfortos físicos, as lactantes encontravam-se com os padrões de sono
e
de
descanso
preocupações
prejudicados
com
o
cuidado
pelas
do
novas
atribuições,
recém-nascido
e
o
incluindo
as
processo
da
116
amamentação. Algumas delas também estavam com os filhos internados na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neo-natal. Segundo Barros (2006), a
mudança de humor, o choro fácil, conflito, insegurança pessoal e alterações
hormonais também são problemas comuns nesse período. O tempo de 15 min
de climatização anterior e de 15 min de repouso posterior ao tratamento foi
utilizado para responderem ao questionário e tirarem dúvidas sobre
amamentação.
5.1.1 O exame clínico
Nesta pesquisa, o exame clínico foi extremamente importante,
podendo ser considerado padrão ouro. A palpação foi uma técnica fundamental
na identificação do IM quanto às suas classificações (local e intensidade).
Observou-se que os quadrantes superiores externos mostraram-se as regiões
mais acometidas e, em alguns casos, o ingurgitamento neles foi mais severo
do que nos outros. A inspeção também foi fundamental para a eliminação de
fatores que poderiam confundir o examinador no momento da leitura das
imagens, tais como o extravasamento de leite e sinal de cacifo observado nos
testes de algometria e que provocaram temperaturas mais frias em
determinados locais das mamas. Verificou-se que a síntese de leite é um
processo extremamente dinâmico, e as mamas podem encher-se novamente
imediatamente após a ordenha, sobretudo quando a lactante tem uma
produção excessiva de leite. Isso foi observado em duas lactantes que tiveram
as mamas cheias logo após o tempo de repouso e a conclusão do estudo
experimental.
5. 1. 2 Sobre as tecnologias propostas
5.1.2.1 A algometria
Os limiares de sensibilidade à pressão nas mamas no pós-operatório de
mamoplastia foi tema de estudo de diversos autores (GREUSE; HAMDI;
DEMEY, 2001; HEFTER, ELVENES, LINDHOLM, 2003; MOFID et al., 2002;
117
NAHABEDIAN, MOFID, 2002; SCHLENZ et al., 2005; WECHSELBERGER et
al., 2001; CHIARI JÚNIOR, 2006). Segundo Ferreira et al. (2003), muitas
pesquisas apresentam resultados qualitativos, e nos poucos estudos
quantitativos apresentaram discrepância nos seus resultados e acreditam que
deve estar relacionado à precisão na avaliação. Os mesmos autores realizaram
um estudo quantitativo para investigar as percepções sensoriais nas mamas de
25 mulheres no pré e pós mamoplastia. Concluíram que em todas as mulheres
houve diminuição da sensibilidade na mama, em todos os pontos estudados.
Nesta pesquisa experimental, a algometria de pressão foi considerada
uma eficiente técnica para avaliação da tolerância à pressão em cada
quadrante da mama, antes e após o tratamento. A técnica identificou os
quadrantes mais dolorosos da mama, propiciou a coleta de dados no momento
do tratamento. Essa informação é consistente com a observação de Fisher
(1987), quando indica a algometria como um método semi-quantitativo da
intensidade da dor, ótimo para localizar pontos dolorosos e úteis para a
avaliação com resultados imediatos. Embora apresentasse grande variação
com o aumento da tolerância à pressão, entre os momentos pré e pós
intervenção, os resultados indicaram que apenas no grupo controle, os QIE da
mama esquerda apresentaram diferença estatisticamente significativa.
No uso desse método, Yang et al. (2002) observaram que parte do
grupo durante o processo de seleção apresentou queda de pressão arterial,
medo, intolerância à estimulação elétrica e uso de analgésicos. Durante o
teste, os mesmos autores observaram situações de ansiedade e medo do
“choque” no momento do exame.
No presente estudo, embora as lactantes tenham testado o algômetro
em suas mãos e se mostrado dispostas em participar da pesquisa, no
momento dos testes de algometria após o tratamento, duas delas
apresentaram sinais de ansiedade, tais como respiração profunda e
inquietação. Nesses dois casos, observou-se menor tolerância à pressão em
quase todas as medidas. Vale ressaltar que isso ocorreu por fatores
extrínsecos, pois nos dois casos, elas ouviram o choro dos bebês que também
se encontravam no banco de leite. Foi permitido às lactantes a liberdade de
ficarem com seus bebês na sala de atendimento ou fora da sala com seus
familiares. Nesse sentido, Fisher (1987) afirma que a algometria é uma técnica
118
simples com limitações entre pacientes porque a condição emocional dos
pacientes no exame provoca resultados distintos.
Fatores subjetivos também puderam ser observados nesta pesquisa, tal
como empatia ou não com as técnicas de tratamento, embora não tenha
apresentado diferença significativa entre o grupo controle e o grupo teste.
Observou-se que as lactantes que fizeram uso do massageador e da
ordenhadeira, demonstraram mais satisfação. Algumas delas verbalizavam
constantemente a sensação de alívio da dor e de conforto proporcionado pelos
equipamentos utilizados. Isso também foi observado por Silveira-Lopes (2005)
e Ferreira (2001) ao relatarem que alguns pacientes sentem necessidade de
manifestar acolhimento ou gratidão. Nesse sentido, Pereira e Souza (1998)
enfatizam que a medição da dor representa um desafio tendo em vista a sua
subjetividade, complexidade e multidimensionalidade.
Neste estudo, algumas regiões anatômicas da mama mereceram
atenção especial nos testes de algometria. O posicionamento adequado da
ponteira foi muito importante para determinar uma tolerância dolorosa ótima,
pois a pressão não uniforme sobre o tecido glandular poderia oferecer
resultados imprecisos. A região hipocondríaca limitou o ângulo de 90º da
ponteira para as lactantes com ptose mamária. Dificuldades de leitura
relacionadas a fatores anatômicos também foram observadas por SilveiraLopes (2005). Na execução desse método, o volume de cabelo na região
occipital, por exemplo, provocou deslizamento da ponteira em alguns dos seus
voluntários.
Nesta pesquisa, os quadrantes inferiores externos foram as regiões
anatômicas mais dolorosas da mama; no entanto, não foram os mais
ingurgitados. Esse fato chamou a atenção, pois em alguns casos, mesmo
totalmente isentos do intumescimento, esses quadrantes ainda eram os menos
tolerantes à pressão. Isso pode estar relacionado com a trajetória e distribuição
dos nervos sensoriais das mamas. Segundo Gabriel e Long (2011), a inervação
sensitiva da mama origina-se principalmente nos ramos ântero-lateral e ânteromedial do tórax, nervos intercostais T3-T5. A sensibilidade das laterais e da
porção superior da mama vem das fibras mais baixas do plexo cervical dos
nervos subclaviculares. Conforme Chiari Júnior (2006), há muitas controvérsias
relacionadas à inervação da mama, principalmente em relação ao trajeto e
119
distribuição dos nervos que suprem o complexo aréolo-papilar. Para autores
como Schlenz et al. (2000), a trajetória das divisões anteriores dos ramos
cutâneos laterais dos nervos intercostais aprofunda-se até chegar ao mamilo.
Já outros descrevem esse trajeto como superficial (WÜRINGER et al., 1998).
5.1.2.2 A termografia
As
alterações
térmicas
das
mamas
estiveram
diretamente
correlacionadas com o “empedramento” do leite, em todas as classificações do
ingurgitamento mamário lactacional. Face à localização do IM nas mamas,
lactantes com IM glandular tiveram as mamas mais quentes quando
comparadas com IM lobar ampolar (esparsos). Já na classificação de
intensidade, constatou-se que quanto mais severo o grau de intumescimento
glandular,
também
maior
a
temperatura
medida.
Mulheres
lactantes
apresentam também aumento da temperatura corporal. Isso foi descrito por
Shimo (1983), afirmando que as mulheres relataram aumento da temperatura
quando suas mamas encontravam-se cheias e que essa diminui após o seu
esvaziamento. Já Birnbaum (1966) observou alterações nos termogramas
obtidos em mamas de mulheres grávidas e Menczer e Eskin (1969) em
lactantes com mamas ingurgitadas. Vale ressaltar que os últimos estudaram o
ingurgitamento venoso para dosagem hormonal e concluíram que as variações
de
temperatura
registradas
nos
termogramas
podem
proporcionar
o
diagnóstico precoce do ingurgitamento venoso superficial e do desconforto
mamário.
Enquanto estudos de Geddes (2009) e Ramsay et al. (2005a) usando o
ultrassom demonstraram a anatomia e a fisiologia da mama puerperal, a
termografia em outras pesquisas confirmou-se também como um método de
análise fisiológica (BALBINOT, 2006; BRIOSCHI et al., 2007). Neste estudo,
refletiu a circulação dos fluídos sanguíneos, linfáticos e lácteos, pois registrou
dados importantes sobre a dinâmica desses fluídos nas porções do
parênquima mamário. Mostrou ainda, que a massagem associada à ordenha
promoveu o trânsito do leite que se encontrava “empedrado”. Constatou-se que
a massagem provocou o aumento térmico nas mamas, favorecendo a extração
120
do leite e confirmando as informações de Salles et al. (2000) de que a
massagem favorece a fluidificação do leite por transferência de energia
cinética.
Inicialmente, pensou-se em analisar a temperatura das mamas,
enfocando cada quadrante individualmente, mas para isso seria necessário
adquirir imagens frontais e laterais, antes e após o tratamento. Considerando o
momento especial em que as lactantes vivenciavam no momento da pesquisa,
havia um receio relacionado ao protocolo proposto. Acreditava-se o tempo de
aclimatização e a sucessão de imagens associada aos testes de algometria,
além das técnicas eletromecânicas para o tratamento, pudessem gerar
estresse materno. Desse modo, optou-se por apenas duas imagens frontais,
uma antes e outra posterior ao tratamento.
Na elaboração do presente protocolo, já era sabido que a assimetria das
mamas, os vários tipos e apresentações (atróficas, hipotróficas e hipertróficas,
pêndulas, cônicas) poderiam representar uma das limitações para este estudo.
Assim, pensou-se em excluir as mamas hipertróficas em função da ptose
glandular. No entanto, estudar apenas mamas cônicas comprometeria o
tamanho da amostra e o cronograma da pesquisa, que foi elaborado de acordo
com a disponibilidade dos equipamentos emprestados para este estudo.
Na análise da temperatura dos quadrantes das mamas, constatou-se
que as mamas com ptose, por exemplo (Figura 29), tiveram as faces inferiores
termografadas parcialmente. Também mamas cônicas foram prejudicadas, pois
os quadrantes externos não foram totalmente visualizados, como se pode
observar na Figura 30. No desenrolar das análises, constatou-se ainda que até
mesmo alguns quadrantes totalmente visualizados, estavam grandemente
recobertos pelo sistema vascular superficial, dificultando a leitura da
temperatura dos tecidos mamários subjacentes, principais objetos de
investigação nesta pesquisa. No entanto, o software disponível na câmera
possui a função Flying Spotmeter, permitiu a varredura térmica de toda a área
visualizada na imagem. Desse modo, utilizou-se esse recurso para medir
pontos distintos da mama e realizar a análise dos termogramas obtidos neste
estudo.
Observou-se que existem fatores intrínsecos e extrínsecos que podem
interferir na análise das imagens termográficas. A umidade cutânea provocada
121
pelo reflexo de ejeção do leite. Também a proeminente e extensa rede vascular
de Haller "saturou” as imagens mostrando uma estrutura hipertérmica em
determinadas regiões da mama. Quando se pretendeu analisar determinados
pontos na mama como, por exemplo, um lobo ingurgitado, a leitura foi
prejudicada. Durante a realização das análises das imagens desta pesquisa,
observou-se, ainda, que a temperatura vascular superficial foi a mesma, tanto
sobre lobos ingurgitados como nos lobos não ingurgitados. A maior
temperatura estava associada ao calibre venoso, ou seja, quanto maior o fluxo
sangüíneo, maior também foi a temperatura. Assim, lobos ingurgitados
apresentaram-se mais frios ou mais quentes dependendo da extensão da Rede
de Haller.
Dentre as lactantes estudadas, uma delas apresentou assimetria térmica
significativa quando se comparou o local da mancha fria com as demais
regiões das mamas, como se pode observar na Figura 38, embora ao exame
clínico, apresentasse homogenidade na tensão glandular em todos os
quadrantes internos, em ambas as mamas.
Dentre as mulheres do grupo experimental que apresentaram IM
glandular, antes do respectivo tratamento (Tabela 15), constatou-se que as
mamas com ingurgitamento intenso foram 0,7 ºC mais quentes que no IM
moderado. Quando comparadas entre mama direita e mama esquerda a
diferença foi de 0,3 e 0,2 ºC, respectivamente, mostrando menor variação
térmica. Dentre as lactantes do grupo experimental com ingurgitamento
moderado, a diferença de temperatura foi 0,6 ºC. Já dentre as lactantes do
grupo experimental com IM intenso, a diferença foi de 0,7 ºC. Observa-se
assim, que a diferença de temperatura entre as mamas de uma mesma mulher
é menor quando comparado com a diferença de temperatura entre as
mulheres, assim como entre as duas classificações de intensidade. Isso é
consistente com a literatura, pois uma das propriedades conhecidas do tecido
adiposo é de ser isolante térmico (FONSECA-ALANIZ et al.,2007). Também é
variada a proporção de tecido glandular e adiposo, tanto dentre as mulheres
lactantes como em não lactantes, e a sua quantidade entre os tecidos
glandulares. Observou-se ainda que não ocorreu essa variação entre as
mamas da mesma mulher (GEDDES, 2009; RAMSY et al., 2005a). Vale
ressaltar que se observou assimetria térmica importante (2,3 ºC) entre as
122
mamas de uma única lactantes, fato que chamou a atenção e mereceria uma
investigação mais aprofundada.
As limitações constatadas na aplicação da termografia envolveram a
impossibilidade de delimitação do tecido glandular e a necessidade de tempo
para aclimatização e repouso das mamas. Observou-se que as lactantes
estavam com os sentidos focados na função maternal. Assim, um método que
subtrai da lactante parte de seu tempo para aclimatização torna-se um
obstáculo, principalmente, para aquelas mais debilitadas e, conseqüentemente,
menos receptivas às orientações. Foi o caso de três voluntárias que em função
do tempo, não concluíram o protocolo e, portanto, não participaram da amostra,
considerando que a não aceitação do método foi um dos critérios de exclusão
adotado neste estudo.
5.2 SOBRE O PROTÓTIPO PROJETADO
Inicialmente, pensou-se em desenvolver apenas um massageador para
o tratamento do IM. Entretanto, a pesquisa experimental promoveu reflexões
sobre a proposta do novo dispositivo. Utilizando o massageador e a
ordenhadeira eletromecânicos no grupo teste, constatou-se que a integração
das duas tecnologias, poderia representar uma otimização do processo
assistencial, pois dessa forma, não haveria necessidade de retirar o
massageador, para a realização da ordenha. Desse modo, outros aspectos
também foram levados em consideração, tais como a necessidade ou a contraindicação
do
uso
da
ordenhadeira
em
alguns
casos.
A
bilateralidade/unilateralidade da massagem/ordenha, os traumas mamilares,
também mamas com ingurgitamento glandular obstrutivo foram seriamente
pensados. A presente pesquisa, associada à experiência prática de sua autora,
ofereceu elementos que suscitaram a proposta e implementação do novo
dispositivo. Assim, a fase de geração de idéias permeou todos os períodos,
tanto no desenvolvimento do dispositivo como na pesquisa de campo.
Culturalmente, o termo ordenha parece fortemente vinculado às vacas
leiteiras. Na prática profissional da autora dessa dissertação, deparou-se com
situações onde a lactante é comparada com tal espécie animal, e é visível o
123
constrangimento sentido pelas mulheres. Isso pode diminuir a sua auto-estima
num momento crítico e especial relacionado também com mudança da imagem
corporal. Também a dor e a dificuldade para extrair o leite, dentre outros
problemas encontrados, desestimulam e podem levá-las à introdução precoce
da mamadeira. Desse modo, para humanizar a prática da ordenha, o gabinete
do dispositivo e o reservatório de leite reforçam a forma do corpo humano a
partir da silhueta feminina, além de amenizar a figura da mamadeira,
geralmente explícita nos coletores disponíveis no mercado. O protótipo do
dispositivo foi construído em polipropileno opaco, mas pretende-se reproduzi-lo
em polipropileno transparente para facilitar a higienização, graduado e sem
bicos de mamadeira. Do ponto de vista econômico, o presente dispositivo pode
não ser acessível para todas as lactantes, podendo deixar um grande
contingente dessas mulheres, às margens do cuidado. Entretanto, as
instituições que prestam a assistência poderão disponibilizá-lo. Vale ressaltar
que esta pesquisa permitiu idealizar ainda, uma tecnologia preventiva, cuja
validação ficará como proposta para futuros trabalhos.
O uso inadequado de bombas de extração de leite pode causar trauma
mamilar (GIUGLIANI, 2004). Também devido às controvérsias de opiniões e
efeitos da ordenha manual ou elétrica no tratamento do ingurgitamento
obstrutivo, há necessidade de pesquisas específicas estudando esse tipo de
ingurgitamento. Estudando mães de prematuros, Morton et al. (2009)
concluíram que com a combinação de técnica manual com bomba elétrica, as
lactantes atingiram altos níveis de produção.
Inicialmente, tinha-se como propósito avaliar o protótipo desenvolvido.
Apesar do esforço, não foi possível concluí-lo em tempo hábil, pois constatouse que para transformar produtivamente uma idéia, o tempo é extremamente
importante neste processo. Neste estudo, considerou-se que a determinação
das qualidades técnicas e de usabilidade são as mais importantes dentre os
critérios de avaliação para o presente dispositivo, diferentemente do que se
consideram para os produtos de consumo, onde a estética é considerada até
mais importante que a avaliação técnica (IIDA, 2005).
124
5.3 SOBRE OS RESULTADOS
A idade média das lactantes desta pesquisa foi igual a 25,88 (±6,55)
anos, idade ótima para a reprodução humana; pois, de acordo com o Ministério
da Saúde, mulheres com idade entre 10 e 49 anos são consideradas mulheres
em idade fértil e, em 2004, representavam 65% da população feminina
(BRASIL, 2004a).
Quanto ao estado civil, observou-se que metade delas (50%) era solteira
ou divorciada. Destas, 37,5% fizeram parte do grupo teste e 62,5%
constituíram o grupo controle. Vale ressaltar a importância do companheiro no
processo da amamentação. Para Carrascoza, Costa Junior e Moraes (2005),
quanto maior a estabilidade conjugal, maior a probabilidade da mãe estender o
período de amamentação natural, diminuindo os riscos da ocorrência de
desmame
precoce,
que
no
presente
estudo
foi
representado
pelo
ingurgitamento mamário. Ao discorrer sobre a opinião dos pais quanto ao seu
envolvimento no processo da amamentação, Serafim (1993) observou que
embora eles reconhecessem a importância da amamentação natural, muitos se
mantiveram à margem desse processo. Já no estudo de Santos (2006), a
licença paternidade foi extremamente importante no pós-parto para a mulher.
Em relação à atividade profissional, 62,5% do grupo teste, exercia algum
tipo de atividade fora de casa. Já no grupo controle, essa variável foi
representada por 75% das lactantes. Para Rea (2003), amamentar é um direito
da mulher e da criança, inclusive da nutriz trabalhadora e o fato desta estar no
mercado de trabalho não deve impedir a maternidade.
Traçando o perfil epidemiológico das lactantes, constatou-se que 50%
das lactantes do grupo teste estavam entre o terceiro e quinto dia de puerpério.
No grupo controle, 75% das lactantes também vivenciavam o mesmo período
puerperal. Para Issler e Marcondes (1980), a apojadura ocorre entre o segundo
e terceiro dia de puerpério, ainda na maternidade. Com a apojadura, logo as
mamas apresentam-se ingurgitadas, dolorosas e as lactantes geralmente não
estão preparadas para esse evento. Assim, as lactantes devem receber
esclarecimentos tanto com relação aos procedimentos adequados quanto ao
auto-cuidado.
125
Com relação ao número de partos, 87,5% do grupo teste foi
representado por lactantes primíparas, e no grupo controle essa representação
foi de 62,5%. De acordo com Campestrini (1992), o ingurgitamento mamário é
mais comum nas primíparas. Para Ramos e Almeida (2003), a falta de
experiência na prática da amamentação pode levar a primípara ao desmame
precoce. Assim, trata-se de uma população vulnerável que merece atenção
especial por parte dos profissionais de saúde. Com relação ao tipo de parto,
75% das lactantes do grupo teste foram submetidas a parto cesariano, contra
62,5% no grupo controle. Yazlle et al. (2001), em um estudo retrospectivo de
partos realizados em Ribeirão Preto, São Paulo, no período de 1986 a 1995,
confirmam esta tendência, especialmente nas categorias privadas (de 68,3%
para 81,8%) e pré-pagamento (de 69,1% para 77,9%) e de 38,7% para 32,1%
na categoria Sistema Único de Saúde (SUS). No presente estudo, isso se
justifica, pois grande parte da população estudada havia tido seus filhos em um
hospital de referência para parto de alto risco. Na ocasião da pesquisa, 31,25%
encontravam-se com seus filhos hospitalizados na UTI neonatal. Embora todos
os bebês estivessem em aleitamento materno exclusivo, as mães ainda não
haviam iniciado a amamentação em função da gravidade das crianças.
Dentre todas as lactantes estudadas (grupo experimental), a idade
gestacional dos recém-nascidos, variou entre 31 a 39 semanas. Observa-se
que 85,71% das crianças nasceram com idade gestacional a termo (37 a 41
semanas), com uma média de 37,28 semanas. Esses achados estão próximos
dos encontrados por Silva (1996), que teve uma predominância de 38
semanas. Vale ressaltar que no grupo teste 87,5% das crianças nasceram a
termo, contra 75% no grupo controle.
Buscou-se ainda avaliar o conhecimento das lactantes sobre a prática da
amamentação. Constatou-se que 62,5% das mães (grupo experimental)
verbalizaram não terem recebido nenhum tipo de orientação sobre o
aleitamento materno, 31,25% não estavam amamentando porque as crianças
encontravam-se internadas, e 62,5% amamentava com horários préestabelecidos (2/2 ou 3/3 h). Quando analisadas dentro de cada grupo,
observou-se que no grupo controle 50% delas não receberam orientações de
AM e esse percentual foi maior no grupo teste que foi representado por 62,5%
das lactantes. No estudo de Volpini e Moura (2005), 58,2% expressou não ter
126
recebido orientação sobre a amamentação durante o pré-natal. Apesar da
grande difusão sobre os benefícios da amamentação para a saúde da criança,
também do fomento para a retomada do aleitamento natural (BRASIL, 1994),
constatou-se na presente pesquisa que muitas mulheres ainda se encontram à
margem do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM).
Nesse sentido, Almeida e Novak (2004) chamam a atenção para a importância
da assistência e acompanhamento da mulher, para que desempenhe a bom
termo o novo ônus social, o de “mulher-mãe-nutriz”.
Em relação ao tipo de ingurgitamento por localização, dentre as
lactantes que participaram desta pesquisa (grupo experimental) encontraramse 43,75% das puérperas com ingurgitamento do tipo lobar, 12,5%
lobar/ampolar e 43,75% glandular (Tabela 3). Já 56% das puérperas estudadas
por Silva (1996), estavam com ingurgitamento lobar, 24% lobar/ampolar e 20%
do tipo glandular. Neste estudo, dentre o ingurgitamento glandular, 42,85% foi
do tipo intenso e 57,15% do tipo moderado (Gráfico 1). Entretanto, não se
encontrou na literatura dados sobre a intensidade do ingurgitamento que
pudesse corroborar com essa discussão.
Em relação à temperatura, ao compará-la em três pontos distintos em
cada mama, antes e após a intervenção, entre o grupo controle e o grupo teste,
verificou-se que no grupo controle houve diminuição da temperatura. Já o
grupo teste, a temperatura manteve uma mediana de 35,1ºC (Tabela 8). Isso
pode ser explicado quando se observa a Figura 31, onde a voluntária 5 com IM
glandular intenso apresentou aumento de temperatura após o tratamento
utilizando técnicas eletromecânicas. Desse modo, acredita-se que o tempo de
repouso para esse tipo de ingurgitamento deveria ser maior, pois as mamas
provavelmente tenham demorado mais para se esfriarem, e os 15min de
repouso tenham sido insuficientes.
Tinha-se como objetivo comparar a temperatura das mamas de acordo
com o tipo de localização do ingurgitamento. Assim, analisou-se a temperatura
captada antes dos tratamentos propostos (grupo experimental). Constatou-se,
como ilustrado na Tabela 9, que no IM glandular as mamas apresentaram uma
mediana de 35,3ºC. Já nos outros tipos (lobar, lobar/ampolar), as mamas
apresentaram-se 0,5ºC mais frias, apesar de não significante estatisticamente,
já que o p foi de 0,1835.
127
Quando comparado o IM por intensidade antes do tratamento dentro do
grupo experimental (Tabela 9), observou-se que o IM moderado apresentou
uma média de 34,8ºC e o intenso 35,5 ºC, com um valor de p igual a 0,07183,
ou seja, as mamas com IM intenso foi 0,7ºC mais quentes. No entanto,
estatisticamente não houve diferença significativa entre eles. Comparando o IM
glandular entre moderado e intenso, antes e após o tratamento (grupo
experimental), constatou-se que houve uma variação negativa com uma
mediana de 0,3ºC para o IM moderado de variação positiva com uma mediana
de 0,4ºC. Observou-se, no último caso, que quanto maior a intensidade do IM,
maior foi o tempo e a intensidade da massagem oferecida para a resolução do
problema e, conseqüentemente, aumentou ainda mais a temperatura glandular,
além das mamas que voltaram a encher durante o período de repouso.
Tanto no grupo controle quanto no grupo teste, observou-se no exame
físico que os QSE estavam mais severamente acometidos. Silva (1996)
encontrou os quadrantes inferiores mais ingurgitados. Os achados deste
estudo in vivo podem ser justificados quando algumas imagens (Figuras 24 e
37) mostraram a formação de uma “meia lua térmica” nas regiões axilares e
inframamárias, incluindo mamas cônicas.
Uma das mulheres com IM intenso (voluntária 5) ficou com os mamilos
edemaciados após o uso da ordenhadeira. Vale ressaltar que a mesma não
aceitou outra técnica de ordenha, e não relatou dor nos mamilos durante a
ordenha e que os mamilos voltaram às condições normais, cerca de vinte
minutos após o tratamento (Figura 34). O uso de ordenhadeira mecânica
provocou diminuição da perfusão periférica identificada no exame físico de
inspeção e hipotermia detectada na termografia. Assim, o profissional deve
estar atento para situações mamárias que impedem o uso de ordenhadeira,
incluindo o trauma mamilar e o Fenômeno de Raynaud.
A rede vascular de Haller é descrita como um círculo anastomótico em
torno do complexo auréolo-papilar, formado pelas veias superficiais que se
dilatam intensamente no processo gravídico puerperal (ROLIM; FIGUEIREDO,
2010; RODRIGUES, 2008; MACÉA; FREGNANI, 2006). A inspeção do exame
físico foi imprescindível na identificação da rede vascular de Haller (Figuras 27
e 28), e isso auxiliou na interpretação das imagens, pois assim as zonas de
interesse nesta investigação foram focadas nos pontos mais frios da mama. A
128
rede de Haller é bastante expressiva na mama puerperal, exigindo uma
interpretação cuidadosa da imagem termográfica. Nesse sentido, Albernaty e
Uematsu apud (BALBINOT, 2006) explicam que o profissional responsável pela
análise dos termogramas deve estar familiarizado com a anatomia vascular,
pois vasos calibrosos “saturam” as imagens e são obstáculos na investigação.
Em relação à algometria de pressão, ao comparar os testes realizados
após o tratamento, entre o grupo controle e o grupo teste, observou-se que em
ambos os grupos houve uma variação positiva de tolerância à pressão após o
tratamento. No entanto, não houve diferença significativa entre os grupos
(Tabela 6).
Meserve (1982) utilizou um aparelho para medir a resistência do tecido
mamário ingurgitado sob pressão (Manômetro de Pressão P 101), antes e após
o parto e a ordenha. Os resultados sugerem que a remoção manual do leite
aumentou o conforto e reduziu os sintomas nas pacientes que apresentavam
ingurgitamento mamário quando comparado ao grupo controle. O exame com o
manômetro de pressão P 101 mostrou, ainda, que as pacientes do grupo teste
apresentaram pressão mais baixa que o grupo controle devido à menor
resistência do tecido mamário em um menor período de tempo.
Ao comparar os valores medianos dos testes de algometria antes do
tratamento (grupo experimental), entre IM glandular e outros tipos (lobar,
lobar/ampolar), constatou-se que o IM glandular foi o que apresentou menor
tolerância à pressão, com um valor de p de 0,4698, portanto, sem diferença
estatisticamente significante (Tabela 7). Quando comparados os testes de
algometria por regiões anatômicas dentre as lactantes do grupo experimental,
antes e após a intervenção, constatou-se que os QSE foram os mais tolerantes
à pressão e também os que foram mais acometidos pelo IM (Gráfico 2). Isso é
justificável, pois a região axilar é a mais irrigada em função das artérias e onde
se desembocam os principais canais linfáticos (MILMAN, 2011). Observa-se
que teoricamente deveriam ser os mais dolorosos, por ser a região com maior
proporção de tecido glandular e conseguente maior grau de intumescimento
provocado pelo ingurgitamento (BOASAUDE, 2011), e inclusive é a região com
maior incidência de câncer de mama (FAUCZ; HIDALGO; FAUCUZ, 2005).
Neste estudo, constatou-se que apenas os QIE de mama esquerda do grupo
129
controle apresentaram diminuição da tolerância à pressão, estatisticamente
significante após o tratamento.
Se ao exame clínico os QIE constituíram-se na segunda região
anatômica mais ingurgitada, também foram os menos tolerantes à dor nos
testes de algometria. Já os QSI foram os mais tolerantes à pressão dolorosa.
Por outro lado, os QSE foram os mais acometidos pelo IM, e também que
apresentaram menor temperatura, detectada na termografia. Já com os QII
ocorreu o inverso, pois apresentaram maior temperatura e foram os menos
ingurgitados. Observou-se que quanto maior o ingurgitamento nos quadrantes,
menor a temperatura. Acredita-se que esses achados podem ser decorrentes
dos QSE não terem sido totalmente termografados mas, em contrapartida, os
QII foram bem visualizados. Vale ressaltar que esses achados são
incompatíveis com outros estudos comparativos realizados nesta mesma
pesquisa quando se observou que quanto maior a intensidade do IM, maior foi
a temperatura encontrada.
Embora não fosse variável de estudo, em ambos os grupos abordados
nesta pesquisa, as lactantes apresentaram saída fácil do leite durante a
ordenha, verbalizaram alívio da dor e mamas mais leves logo após as
intervenções propostas. Acredita-se que ambas as técnicas de massagem,
além de terem favorecido a ordenha de alívio, também tenham produzido
efeitos analgésicos, pois todas saíram satisfeitas com a assistência recebida.
130
CAPÍTULO 6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste último capítulo, apresentam-se as conclusões da pesquisa, as
contribuições proporcionadas, as dificuldades encontradas no desenvolvimento
do estudo e as sugestões para trabalhos futuros.
6.1 CONCLUSÕES
Em sua atuação profissional, o enfermeiro tem o cuidado permeado pela
tecnologia. Desse modo, possui conhecimento científico e dispõe de recursos
que otimizam a sua prática em âmbito hospitalar e comunitário. Também tem a
oportunidade de contribuir com a pesquisa, propor e desenvolver ações
inovadoras que proporcionem melhor assistência ao indivíduo, acrescentando
subsídio técnico de otimização à assistência de enfermagem, especificamente
na prevenção e tratamento do ingurgitamento mamário lactacional.
Conclui-se que as técnicas propostas, cada qual dentro de seus limites,
representam
inovação
tecnológica
na
investigação
do
ingurgitamento.
Permitiram maior aprofundamento no conhecimento da mama puerperal, pois
os métodos adotados forneceram dados confiáveis, constituindo um parâmetro
quantitativo que subsidiou o exame clínico no processo metodológico desta
pesquisa.
Verificou-se que o exame clínico é um procedimento efetivo que subsidia
as tecnologias propostas. A algometria de pressão é uma técnica de fácil
manuseio, segura, não invasiva, de modo geral bem tolerada pelas lactantes,
forneceu resultados imediatos, identificou os quadrantes mais dolorosos das
mamas e forneceu dados semi-quantitativos da tolerância à pressão dolorosa.
Para a termografia, não se encontrou um atlas contendo a temperatura padrão
do corpo humano. A técnica é confortável, inócua, segura, mas requer um
ambiente apropriado para o estudo. Ambas as técnicas propiciaram um estudo
comparativo. A termografia, por exemplo, foi capaz de diferenciar mamas com
131
IM glandular moderado e intenso, ou seja, quanto maior a intensidade do
intumescimento, maior também foi temperatura da mama.
Em relação ao tratamento, a técnica de ordenha manual proporcionou
diminuição da temperatura das mamas das lactantes do grupo controle. Já no
grupo teste, esse gradiente de temperatura não foi observado e acreditam-se
que esse fato esteve relacionado com o maior número de lactantes acometidas
pelo IM intenso neste grupo. Quanto maior o ingurgitamento mamário, maior
também foi o tempo e a intensidade da massagem oferecida para a resolução
do problema. Embora tenham ficado macias após o tratamento, algumas
lactantes voltaram a ter mamas cheias durante o período de repouso. Esse
evento sugere que mamas soltas favoreceram a produção de leite e massagem
intensa produz maior aquecimento. Assim, em caso de ingurgitamento bilateral,
pode ser recomendada massagem simultânea com a ordenha, e a colocação
imediata do sutiã anti-ingurgitamento como tratamento preventivo de novo
ingurgitamento.
Neste estudo, verificou-se que os estímulos mecânicos dos tecidos
mamários, provocados pela massagem, promoveram efeitos fisiológicos
consideráveis nas mamas com IM intenso. Houve um aumento da
microcirculação cutânea local, constatado pela inspeção do exame físico e
confirmado pela termografia. Em ambas as técnicas de massageamento, houve
diminuição da tensão mamária e favoreceu a saída do leite. Quanto às técnicas
de ordenha, proporcionaram o esvaziamento das mamas e alívio da dor em
todas as lactantes que participaram da pesquisa, o que foi relatado por elas e
constatado pela examinadora, imediatamente após o tratamento.
O protótipo proposto neste estudo baseou-se nas necessidades reais e
percepções de profissionais que atuam em Banco de Leite Humano. Assim,
visou à otimização do cuidado de enfermagem, no manejo da lactação. Vale
ressaltar que a avaliação do presente dispositivo constitui um elemento
importantíssimo, por tratar-se de uma tecnologia em saúde, que requer sua
implementação prática para a total concretização da idéia. Para tanto, devem
ser levados em consideração três elementos básicos nesse processo: a
eficácia, a eficiência e a aceitação dos usuários, tanto das lactantes quanto dos
profissinais envolvidos.
132
Por se tratar de um estudo híbrido, envolvendo o desenvolvimento do
dispositivo e a aplicação de um protocolo experimental com voluntárias em
estado puerperal, muitas dificuldades foram encontradas. No que tange ao
desenvolvimento do dispositivo, a maior dificuldade foi a conciliação entre
aspectos ergonômicos e estéticos para paciente/profissional. Em relação às
voluntárias, no puerpério imediato e com mamas ingurgitadas, a mulher vive
um período especialmente delicado, cujos métodos encontrados poderiam
representar possíveis estressores para a lactante. Dessa forma, a proposta de
um protocolo que avalia um tratamento precisava ser criteriosa. A dificuldade
foi encontrar na literatura um instrumento não invasivo, considerado padrão
ouro que permitisse avaliar quantitativamente aspectos anatômicos e
fisiológicos da mama em lactação. Também não foi encontrada na literatura
pesquisa semelhante que pudesse corroborar com esta.
Esta pesquisa contribuiu com o desenvolvimento tecnológico por meio
do projeto da proposta de um novo dispositivo que integra em um mesmo
aparelho massagem e ordenha eletromecânicas, o qual poderá auxiliar os
profissionais que atuam nos centros especializados no tratamento do
ingurgitamento mamário lactacional, proporcionando conforto na assistência,
alívio com o tratamento e ergonomia profissional/paciente. Do mesmo modo,
contribuiu com o desenvolvimento científico, na geração e difusão de
conhecimento, pois os métodos utilizados forneceram dados quantitativos da
temperatura e da percepção dolorosa em mamas ingurgitadas. Também
contribuiu com o Programa Nacional Materno Infantil (PNMI), por se tratar de
um estudo que busca promover a saúde da mulher e da criança, mediante a
construção de um dispositivo que tem como proposta minimizar o sofrimento da
mãe e um dos problemas relacionados ao desmame precoce da criança.
O trabalho desenvolvido colaborou ainda com as tecnologias sociais,
pois subsidiou a construção do presente dispositivo, para o manejo de um
problema de saúde pública, podendo subsidiar, ainda, novas tecnologias que
poderão surgir, visando à qualidade de vida das lactantes. Por fim, promoveu
também a integração com outras áreas do conhecimento, na busca de
soluções de problemas de saúde pública.
O dispositivo desenvolvido nesta pesquisa é um instrumento para a
promoção da saúde da mulher e da criança, na proteção e apoio em favor da
133
amamentação. Espera-se que, embora seja uma tecnologia dura, represente
um elemento humanizador na assistência de enfermagem e vale lembrar as
palavras de Mezomo (2001, p.15) “o avanço tecnológico não deve esquecer a
importância absoluta do Humano.”
6.2 . SUGESTÕES DE FUTUROS TRABALHOS
A seguir, enumeram-se sugestões para trabalhos futuros, que permitirão
o aprofundamento e a expansão do trabalho realizado. São elas:
(1) avaliar clinicamente a aplicação da termografia como método de diagnóstico
do Fenômeno de Raynald nos mamilos. Atualmente, o diagnóstico desse
problema nos mamilos é feito a partir do exame clínico baseado na história da
lactante. Assim, por falta de um diagnóstico adequado, a lactante não recebe
tratamento e abandona a amamentação;
(2) avaliar mamas ingurgitadas por meio de imagens termográficas frontais e
laterais em todas as classificações de IM, conforme a intensidade e a
localização, com a finalidade de aprofundar o conhecimento sobre a fisiologia
da mama em lactação;
(3) desenvolver um atlas correlacionando a termografia com o ultrassom,
mamografia e ressonância magnética em estudo com mamas;
(4) avaliar a eficácia do dispositivo desenvolvido, considerando a necessidade
de sua implementação, também a sua relevância nos centros especializados
de apoio e promoção à amamentação;
(5) propor a confecção de um sutiã de amamentação anti-ingurgitamento como
uma tecnologia preventiva do IM. Seria uma vestimenta de corte único (sem
costura) para evitar marcas na pele e a obstrução dos ductos por
acotovelamento, conforme ilustra a Figura 45. Assim, as regiões laterais e
inferiores dos bojos seriam reforçadas com maior concentração de elastano,
proporcionando maior sustentação e conforto das mamas, além de prevenir o
ingurgitamento.
134
Figura 45 – Design do sutiã de amamentação anti-ingurgitamento, com bojos bilaterais,
alça larga com sistema de regulagem, permitindo boa sustentação (Seta
larga), sistema de fechamento frontal (setas pequenas) e abertura para a
exposição da mama durante a amamentação (seta grande). Possui maior
concentração de elastano nas laterais externas ((a) e (c)) e QSI (b), que vão
diminuindo a compressão gradativamente até a região do complexo papilar
(mamilo) e QII (d). Fonte: a autora.
135
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151
APÊNDICES
152
APÊNDICE A
ROTEIRO PARA ENTREVISTAS
1. Caracterização social, história reprodutiva e assistência pré-natal.
Idade___Estado civil: solteira( ) casada ( ) separada ( ) divorciada ( ) união
estável( ).
Profissão_______________________________________________________.
História reprodutiva: nº gestação ( ) nº parto normal ( ) nº cesárea ( ) nº aborto
( ).
DN do último filho:________________________________________________
Tipo do parto atual: normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ).
Idade gestacional < 37 semanas, 37 a 41 semanas, > 41 semanas.
2. Sobre a prática do aleitamento materno.
Recebeu orientações sobre aleitamento materno? Sim ( ) não ( ).
Tempo entre as mamadas: livre demanda ( ) 2/2 hs.( ) 3/3 hs. ( ) > de 4 hs. ( )
153
APÊNDICE B
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Data __/__/__ Estudo nº ___ Hora da chegada da paciente ao BLH __:__ Mama sorteada para início do
tratamento ( ). Técnica sorteada: Manual ( ) Elétrica ( ).
Início da pesquisa hora __:__
Temperatura inicial do ambiente_____________umidade relativa do ar___________
Exames iniciais:
Temperatura das mamas
QSE QSI
QSI QSE
QIE QII
QII QIE
Mama D
Mama E
Tolerância à Pressão
QSE QSI
QSE QSI
QIE QII
QIE QII
Mama D
Quadrantes ingurgitados
Mama E
QSE QSI
QSE QSI
QIE QII
QIE QII
Mama D
Mama E
Exame físico anterior:
Tipo de ingurgitamento: ( ) lobar ( ) lobular ( ) ampolar ( ) glandular moderado ( ) glandular intenso.
Hora inicial da massagem (procedimento)__________________________________
Exame físico posterior : ( ) macia ( ) lobar ( ) lobular ( ) ampolar ( ) glandular.
Exames finais:
Temperatura das mamas
QSE QSI
QSE QSI
QIE QII
QIE QII
Mama D
Tolerância à pressão
Mama E
QSE QSI
QSI QSE
QIE QII
QII QIE
Mama D
QSE QSI
Quadrantes ingurgitados
QIE QII
Mama E
QSE QSI
QIE QII
Mama D
Mama E
Exame físico final: ( ) macia ( ) lobar ( ) lobular ( ) ampolar ( ) glandular.
Hora final do procedimento___:____
Temperatura do ambiente no final do atendimento ____umidade relativa do ar________
Caracterização de mama macia: Sem intumescimento. Classificação de ingurgitamento: Lobular – Lobar –Ampolar
– Glandular. Classificação de mamilos: Protruso – Invertido – Plano Situação tissular do mamilo: Integro – fissura –
escoriação – erosão – dilaceração – vesícula. Mama sorteada para o início do procedimento: ( D ) Direita
(E)
Esquerda.
154
APÊNDICE C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” atende a Resolução n. 196/96 do
Conselho Nacional de Pesquisa.
Eu..........................................................................................nacionalidade...............
idade...................,estadocivil........................,profissão.................................Endereço...................
..............................................................................................................RG.................................es
tou sendo convidada a participar de um estudo denominado “Massagem eletromecânica:
Proposta de Tecnologias para o Manejo e Investigação do Ingurgitamento Mamário
Lactacional ” cujos objetivos são: desenvolver um aparelho para massagear os “peitos
empedrados,” substituindo a massagem manual pela massagem com o aparelho, visando
diminuir a dor durante as massagens.
A minha participação no referido estudo será no sentido de permitir a utilização de um
aparelho para massagear as minhas mamas “empedradas”, permitir a retirada do leite do peito
através da expressão manual (ordenha), também um exame com a palpação das mamas,
permitir a retirada de duas fotos das mamas (termograma), medir o meu busto com uma fita
métrica, medir a tensão da pele da minha mama com um aparelho (algômetro de pressão) e
responder um questionário.
Fui alertado de que, da pesquisa a se realizar, posso esperar alguns benefícios, tais
como: esvaziamento rápido das mamas, redução da dor nas mamas durante a massagem e
após o procedimento e saída fácil do leite.
Recebi, por outro lado, os esclarecimentos necessários sobre os possíveis
desconfortos e riscos decorrentes do estudo, levando-se em conta que é uma pesquisa, e os
resultados positivos ou negativos somente serão obtidos após a sua realização. Assim, poderá
surgir situação de desconforto, tais como, medo, desconfiança e dor, mas me será permitido
testar os aparelhos na minha mão antes de colocar em minhas mamas. Também fui
assegurada que a massagem não provocará nenhum efeito adverso.
Estou ciente de que minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer
outro dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, será mantido em sigilo.
Também fui informada de que posso me recusar a participar do estudo, ou retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar, e de, por desejar sair da pesquisa,
não sofrerei qualquer prejuízo à assistência que venho recebendo. Foi-me esclarecido,
igualmente, que eu posso optar por outro método alternativo, que é a técnica de massagem
manual.
A pesquisadora envolvida com o referido projeto é Anita Batista dos Santos Heberle
aluna do Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade
Católica do Paraná e com ela poderei manter contato pelos telefones (44) 30348296 – (44)
88136297.
É assegurada a assistência durante toda pesquisa, bem como me é garantido o livre
acesso a todas as informações e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas
conseqüências, enfim, tudo o que eu queira saber antes, durante e depois da minha
participação.
Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a
natureza e o objetivo do já referido estudo, manifesto meu livre consentimento em participar,
estando totalmente ciente de que não há nenhum valor econômico, a receber ou a pagar, por
minha participação.
No entanto, caso eu tenha qualquer despesa decorrente da participação na pesquisa, tais
como, despesas com vale transporte e alimentação, haverá ressarcimento, ou seja, todos os
custos serão por conta do pesquisador. De igual maneira, caso ocorra algum dano decorrente
da minha participação no estudo, serei devidamente indenizado, conforme determina a lei.
Também, “em caso de reclamação ou qualquer tipo de denuncia sobre este estudo devo ligar
para o CEP PUCPR (41) 3271-2292 ou mandar um email para [email protected]”.
Curitiba, __/__/____
____________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa.
______________________________
Anita Batista dos Santos Heberle
155
APÊNDICE D
DESCRIÇÃO OPERACIONAL DO DISPOSITIVO
Após o aparecimento dessas mensagens, o sistema está pronto para
utilização. Acionar a tecla com o asterisco para ter acesso ao menu (Figura ...).
e a tecla # para ligar e desligar a bomba de ordenha.
As teclas de 1 a 9 são tipos de seqüências de vibração:
1 – seqüência 1 – liga seqüencialmente os motores desligando o anterior. O
tempo que fica ligado e desligado é o mesmo. Massageia todos os quadrantes
das mamas de modo alternado;
2 – seqüência 2 – massageia os quadrantes inferiores e depois os superiores
das mamas de modo alternado;
3 – seqüência 3 – massageia apenas os quadrantes inferiores das mamas;
4 – seqüência 4 – massageia apenas os quadrantes superiores internos das
mamas;
5 – seqüência 5 – liga os grupos de motores de maneira crescente e
massageia todos os quadrantes de modo contínuo;
6 – seqüência 6 – realiza a seqüência 5 de maneira decrescente e pulsátil;
7 – seqüência 7 – massageia todos os quadrantes inferiores externos das
mamas;
8 – seqüência 8 – massageia todos os quadrantes inferiores internos;
9 – seqüência 9 – massageia todos os quadrantes superiores internos;
10 – seqüência 0 – massageia todos os quadrantes superiores externos.
Para ajustar o tempo de acionamento dos motores, é realizado também através
do acesso a tecla 0, em seguida escolher o tempo de 1 a 9 segundos.
156
ANEXOS
157
ANEXO A
DECLARAÇÃO DE PARCERIA
158
159
160
ANEXO D
APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA
161