SEED Hematologia - Sysmex South Africa

SEED Hematologia
Melhoramento e Desenvolvimento Educacional da Sysmex
No 4 | 2012
Os índices eritrocitários
Este boletim informativo tem por objectivo apresentar uma visão geral dos índices eritrocitários, da sua utilidade clínica, da
forma de os medir nos analisadores Sysmex e das diferenças que é possível observar entre os resultados obtidos com diferentes tecnologias.
Palavras-chave:
Sysmex, HGB, RBC, HCT, MCHC, MCH, MCV, RDW, FBC, focagem hidrodinâmica, impedância.
O hemograma completo
Os índices eritrocitários
O hemograma completo (FBC) é fundamental na tomada de
Entre os parâmetros eritrocitários gerados por todos os
decisão clínica. Trata-se de um dos exames laboratoriais
sistemas hematológicos automáticos, contam-se o HGB, o
mais comuns realizados a nível mundial. Embora a definição
hematócrito, a contagem de eritrócitos (RBC), o volume
daquilo que constitui a contagem FBC seja influenciada pelo
celular médio (MCV), a hemoglobina celular média (MCH) e
número e pelo tipo de parâmetros medidos por diferentes
a concentração média da hemoglobina celular (MCHC). Os
analisadores hematológicos, os índices eritrocitários
parâmetros MCV, MCH e MCHC são geralmente referidos
tradicionais, que são amplamente utilizados para classificar
como índices eritrocitários. Recentemente, a amplitude de
as anemias, são comuns a todos eles.
distribuição dos eritrócitos (RDW), um parâmetro
automático que fornece informação sobre a variabilidade do
A abordagem laboratorial da anemia
tamanho dos eritrócitos, tem sido usada em conjunto com
A anemia é um problema de saúde extremamente comum
os índices eritrocitários tradicionais para excluir possíveis
em todo o mundo. Contudo, a anemia é um mero sintoma
causas de anemia num doente.
que pode ter diferentes causas. O seu tratamento eficaz só
é possível se a causa subjacente for correctamente
Tecnologia da impedância
identificada. Para esse efeito, foram estabelecidos vários
Os parâmetros RBC, HCT e MCV estão estreitamente
sistemas de classificação. O sistema de classificação mais
interrelacionados, dado que resultam da informação obtida
útil e mais utilizado tem por base os índices eritrocitários.
da passagem de células através da abertura do canal de
impedância de um analisador hematológico automático. A
O diagnóstico da anemia
tecnologia da impedância baseia-se no princípio de que um
A anemia é geralmente definida como a redução do nível de
campo eléctrico criado entre dois eléctrodos de carga
hemoglobina (HGB) abaixo do limite inferior considerado
oposta pode ser utilizado para contar células e determinar o
normal. Os valores que definem a presença ou ausência de
seu tamanho. As células sanguíneas são más condutoras de
anemia dependem do sexo e da idade. O hematócrito (HCT),
electricidade. O diluente no qual se encontram em
por vezes também designado como volume eritrocitário
suspensão quando atravessam a abertura durante a
(packed cell volume — PCV), é um parâmetro relacionado
contagem é uma solução isotónica que conduz bem a
que também se apresenta reduzido na anemia.
electricidade. Por conseguinte, quando as células suspensas
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no diluente passam através da abertura entre os eléctrodos,
volume total ou cumulativo de eritrócitos em relação ao
cada célula contribuirá para aumentar momentaneamente a
volume de sangue total. É também geralmente referido como
impedância (resistência) da corrente eléctrica entre os
volume eritrocitário (PCV) e é expresso sob a forma de uma
eléctrodos. Cada célula gera um impulso eléctrico, que é
percentagem ou de uma fracção (unidade l/l). Embora o HCT e
proporcional ao seu tamanho.
o PCV sejam, em geral, indistintamente utilizados, a Comissão
Internacional de Normalização em Hematologia recomenda a
utilização do termo HCT, em detrimento do termo PCV, para a
determinação automatizada.
Volume total VT
Fig. 1 Princípio da impedância com focagem hidrodinâmica
Centrifugação
Contagem de eritrócitos
No caso de sistemas como os analisadores Sysmex, que
utilizam o princípio da contagem absoluta, o valor de RBC
é calculado a partir do número de impulsos gerados num
VT
HCT (%) = (V/VT) x 100
V
determinado volume de sangue. Esta abordagem apresenta a
vantagem de não requerer calibração pelo utilizador final. Os
analisadores que utilizam os princípios da contagem relativa
Fig. 2 Representação esquemática da forma como o HCT é obtido
usando o método da centrifugação.
determinam o RBC a partir do número de impulsos gerados
A determinação do HCT em analisadores hematológicos
num período fixo de tempo. Os sistemas que utilizam a
automáticos tem pouca relação com a concentração de
contagem relativa estão sujeitos a erros causados pela
eritrócitos. O valor é obtido utilizando a tecnologia da
obstrução da abertura, pelo que requerem uma calibração
impedância, mediante a qual a passagem de cada célula
regular.
através da abertura gera um impulso eléctrico que se
considera ser proporcional ao volume da célula. Num
Hematócrito
analisador Sysmex, o HCT é obtido recorrendo ao método do
O HCT é um parâmetro que constitui uma medida do
valor cumulativo das amplitudes dos impulsos.
Ph
Sensor de arranque
Volume definido VT
Sensor de paragem
Câmara de
transdução
VT
V
HCT (%) = V/VT x 100
HCT (%) = (1/VTk) ∑Ph x 100
Fig. 3 Resquemática da determinação automatizada do valor do HCT utilizando a detecção do valor cumulativo das amplitudes dos impulsos.
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O HCT é obtido a partir do valor cumulativo das amplitudes
Concentração média de hemoglobina celular
dos impulsos de cada célula, de acordo com a fórmula da
A MCHC é calculada a partir dos valores de HCT e de HGB,
figura 4.
aplicando a seguinte fórmula:
Cálculo:
VT
V
VT
V
Ph
k
VEry
Volume total
Volume de todos os RBCs
Ai Amplitude do impulso
Constante
Volume de um RBC
Ph = k x VEry
VEry = (1/k) x Ph
HCT (%) = (V/VT) x 100
V = ∑ VEry
= (1/k) ∑ Ph
HCT (%) = (1/VTk) ∑ Ph x 100
HGB (g/dL)
MCHC (g/dL) =
HCT (L/L)
O intervalo normal de referência da MCHC é notavelmente
constante ao longo da vida e apresenta-se geralmente dentro
de limites muito estritos em relação aos quais se espera uma
variação mínima. A MCHC, especialmente em referências
bibliográficas mais antigas, é também utilizada para definir
populações eritrocitárias normocrómicas e hipocrómicas. Os
Fig. 4 Fórmula para a determinação automatizada do valor de HCT.
valores elevados de MCHC são raros e apenas ocorrem se as
células forem esferocíticas ou estiverem significativamente
Volume celular médio
desidratadas (ver mais adiante).
O volume médio dos eritrócitos é calculado a partir dos
valores de RBC e HCT, usando a seguinte fórmula:
Amplitude de distribuição dos eritrócitos
Os analisadores automáticos produzem histogramas com
HCT (l/l)
MCV (fl) =
base na projecção do tamanho de cada célula, conforme
determinado pela amplitude do impulso que ela gera ao
RBC (x 10 /l)
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passar através da abertura de impedância. É possível analisar
mais do que uma população de células, sendo as plaquetas e
O intervalo normal de referência para o MCV varia com a
os eritrócitos normalmente apresentados em conjunto. Estas
idade. Os termos normocítica, microcítica e macrocítica
duas populações celulares distintas diferenciam-se uma da
são usados para descrever as populações de eritrócitos com
outra pelos chamados discriminadores de tamanho. O valor
valores de MCV normais, baixos e altos, respectivamente.
de RDW é uma medida quantitativa da variabilidade dos
tamanhos dos eritrócitos. É apresentado sob a forma de
Hemoglobina celular média
RDW-SD e RDW-CV.
A quantidade média de hemoglobina por eritrócito é
calculada a partir dos valores de RBC e HGB, aplicando a
DI
DS
seguinte fórmula:
Hb (g/dl)
RBC
MCH (pg) =
RBC (x 1012/l)
RDW
PLT
25-75 fl
200-250 fl
Fig. 5 Histograma de eritrócitos ilustrativo do conceito de RDW.
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A classificação das anemias utilizando os índices
baixa em anemias microcíticas e hipocrómicas como a
eritrocitários
deficiência em ferro, mas é geralmente normal nas anemias
Os mecanismos pelos quais a anemia ocorre alteram os
macrocíticas. Uma vez que o conteúdo celular dos
índices de RBC de forma previsível. Por conseguinte, os
eritrócitos é quase exclusivamente hemoglobina, a MCHC é
índices de RBC permitem ao médico restringir as possíveis
também um reflexo da viscosidade interna de um eritrócito.
causas de anemia. Dado que o tamanho de um eritrócito
Se a MCHC for demasiado elevada, as células perdem a
depende do seu teor de hemoglobina, a incapacidade de
capacidade de deformação e reaquisição da morfologia
produzir hemoglobina fará com que o tamanho das células
original, que constitui um requisito intrínseco para que os
seja inferior ao normal. A microcitose eritrocitária é
eritrócitos consigam passar repetidamente através da
classicamente observada na anemia por deficiência de ferro,
microcirculação sem serem prematuramente destruídos.
na talassemia (uma doença hereditária caracterizada por
Consequentemente, os eritrócitos apresentam um “limite
uma deficiência na produção da cadeia de globina) e em
superior” máximo natural de MCHC. Por isso, o valor da
anemias associadas a infecções ou doenças crónicas. As
MCHC dificilmente se apresentará elevado por razões
células macrocíticas resultam de uma falha na divisão das
clínicas. A única excepção é quando os eritrócitos se
células precursoras dos eritrócitos na medula óssea. As
transformam em esferócitos devido a perda de membrana.
causas mais comuns da anemia macrocítica, também
Um valor elevado de MCHC é geralmente observado na
conhecida por anemia megaloblástica, são as carências de
esferocitose hereditária, uma doença caracterizada pela
vitamina B12 e de folato. A anemia normocítica pode ser
redução da sobrevivência dos eritrócitos causada por um
causada pelo decréscimo da produção (devido a
defeito numa proteína estrutural da membrana celular, mas
malignidades ou a outras causas de insuficiência da medula
pode também ocorrer em doenças adquiridas, como a
óssea), por um acréscimo da destruição (hemólise) ou por
anemia hemolítica imunomediada ou queimaduras graves.
perdas de sangue. A contagem de RBC é baixa, mas o
tamanho e a quantidade de hemoglobina nas células
O RDW é uma medida quantitativa da variabilidade do
são normais.
tamanho dos eritrócitos. Um valor elevado de RDW indica
uma variação anómala do tamanho dos eritrócitos,
Um valor baixo de MCH indica que as células contêm um
designada anisocitose, quando observados ao microscópio.
teor de hemoglobina demasiado baixo devido a uma
O RDW ajuda a diferenciar as anemias que possuem índices
produção inadequada. Tais células são designadas
eritrocitários semelhantes. É geralmente utilizado para
hipocrómicas. A deficiência em ferro é a causa mais comum
diferenciar a anemia por deficiência de ferro da talassemia
da anemia hipocrómica. Tipicamente, as células com baixo
minor, as quais apresentam ambas microcitose e
valor de MCH apresentam-se descoradas quando
hipocromia, com sobreposição dos valores de MCV e MCH.
observadas ao microscópio.
No entanto, a anemia por deficiência de ferro possui uma
distribuição anormalmente ampla dos valores de RDW, ao
A MCHC é a relação entre a quantidade de hemoglobina no
passo que a talassemia minor não.
eritrócito e o volume celular deste. As células com um teor
de hemoglobina demasiado baixo apresentam uma
O quadro seguinte apresenta um resumo da classificação
coloração mais clara e um baixo valor de MCHC. A MCHC é
das anemias utilizando os índices eritrocitários:
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Quadro 1 Classificação das anemias utilizando os índices eritrocitários
Tipo morfológico de anemia
Exemplos
MCV
MCH
MCHC
Normocítica e normocrómica
Perda de sangue
Doença crónica
N
N
N
Microcítica e hipocrómica
Deficiência em ferro
Talassemia
Doença crónica (fase tardia)


N ou 
Macrocítica e normocrómica
Anemia megaloblástica


N
Os valores obtidos em diferentes analisadores são
conseguinte, a MCHC possui um intervalo normal
sempre idênticos?
relativamente estreito. Um valor baixo de MCHC é um
A resposta é não. É universalmente aceite que, devido a
indicador de eritrócitos hipocrómicos e constitui um
diferenças de tecnologia, os dados quantitativos e
marcador sensível e precoce do desenvolvimento de uma
qualitativos (por exemplo, a sensibilidade das mensagens de
deficiência em ferro. Os valores de MCH e MCHC sofrerão
alertas) não são 100% concordantes entre analisadores de
uma redução antes de as células se tornarem microcíticas.
diferentes fabricantes ou mesmo entre diferentes modelos
A elevação do valor de MCHC deve-se, geralmente, a um
do mesmo fabricante. Por conseguinte, é fundamental que
erro analítico, pelo que a MCHC é normalmente utilizada
os resultados do doente sejam interpretados em conjunto
para monitorizar o desempenho técnico de um analisador.
com um intervalo de referência que tenha sido estabelecido
Existem, contudo, três excepções clínicas:
na marca e modelo específicos do analisador que estiver a
1. Acentuada esferocitose eritrocitária (por exemplo,
ser usado. Os intervalos de referência dos manuais ou de
esferocitose hereditária, queimaduras graves, infecção
analisadores diferentes não podem ser indistintamente
grave por Clostridium difficile) — concentração
usados sem prévia confirmação de que os valores são
anormalmente elevada de HGB intracelular por
adequados para serem utilizados. No entanto, este
eritrócito devido a perda de volume celular.
procedimento raramente é cumprido, pelo que são
2. Doença das crioaglutininas — neste caso, os eritrócitos
frequentes as dúvidas sobre discrepâncias entre os valores
permanecem juntos e o resultado é um valor falsamente
obtidos em diferentes marcas de analisadores,
baixo de HCT.
especialmente para a MCHC.
3. Hiperlipidemia ou qualquer outro factor que cause um
aumento invulgar da turbidez do plasma — HGB
Pergunta frequente n.º 1: Por que motivo os valores de
falsamente elevada.
MCHC obtidos num analisador Sysmex não são idênticos
aos de outros analisadores?
Importa referir que os analisadores hematológicos de
A MCHC obtida nos analisadores hematológicos Sysmex é
diferentes fabricantes aplicam princípios de medição
calculada com base nos valores de HGB e HCT, de acordo
diferentes para os valores de HGB e HCT. É também
com a fórmula anteriormente apresentada.
importante referir que, apesar de a MCHC ser calculada a
partir dos valores de HGB e HCT, os valores de HCT,
Ambos os valores de HGB e HCT são parâmetros medidos
contrariamente ao que sucede nos sistemas Sysmex, não
nos analisadores da classe X da Sysmex. A validade do valor
são medidos por todos os fabricantes. Os analisadores
de MCHC depende, portanto, da exactidão dos valores de
Beckman Coulter medem o valor de MCV, que é usado para
HGB e HCT. Tanto a HGB como o HCT são parâmetros
calcular o valor de HCT.
interdependentes medidos com elevada precisão. Por
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Existem vários factores que influenciam a determinação
viscosidade interna (isto é, células “com baixa MCHC”), as
final de MCV: a forma e o tamanho da abertura do canal de
suas dimensões são subestimadas. Uma vez que apenas as
impedância, a presença ou ausência de focagem
células “com alta MCHC” apresentam dimensões
hidrodinâmica e a osmolalidade da solução. Em conjunto,
sobrestimadas e que a subestimativa apenas afecta as
estes factores influenciam o grau de deformação das células
dimensões das células “com baixa MCHC”, ambos os tipos
individuais na sua passagem através da abertura. Os
celulares “normalizam” os extremos da MCHC e reduzem,
eritrócitos alteram a sua forma, de discoidal bicôncava para
assim, o verdadeiro intervalo da MCHC. Por isso, no
uma forma alongada a lembrar um charuto, quando
passado, a MCHC era, regra geral, considerada menos útil
expostos a aceleração rápida num líquido de suspensão.
como verdadeiro parâmetro clínico e mais útil como
Graças à focagem hidrodinâmica, disponível nos
parâmetro de controlo técnico. Contudo, a MCHC dos
analisadores da classe X da Sysmex (e PocH-100i), o grau de
sistemas Sysmex exibe este efeito de truncagem em muito
aceleração é significativamente reduzido. A amplitude do
menor grau, dado que as células sofrem menos deformação
impulso eléctrico assim gerado depende da área da secção
comparativamente aos analisadores hematológicos que não
transversal da célula e não do seu volume real. A amplitude
utilizam a focagem hidrodinâmica. Por isso, os seus valores
do impulso é utilizada para calcular o volume de cada célula,
reflectem melhor a verdadeira MCHC das células, pelo que é
com base numa fórmula que inclui uma constante (ver
de esperar um intervalo de valores normais de referência
figura 3). Para determinação desta constante, assume-se que
muito mais amplo.
todas as células se deformarão de forma previsível quando
atravessarem a abertura.
Bull et al (1996) demonstraram que a “veracidade” do valor
de MCHC obtido em vários analisadores utilizando o HCT
Todavia, isso nem sempre ocorre, dado que essa
medido (ou MCV x RBC), em comparação com o HCT obtido
deformabilidade, para além dos factores já mencionados, é
com o método de referência do micro-hematócrito (PCV),
influenciada pela viscosidade interna da célula, ou seja, pela
depende da tecnologia usada. Estes autores afirmam que o
concentração de hemoglobina.
quadrado do coeficiente de correlação (r2) para cada um dos
métodos testados reflecte, de forma relativa, e em termos
Refira-se também que as células com alta viscosidade
percentuais, o grau de aproximação dos valores de MCHC
interna (ou seja, células “com alta MCHC”) são menos
gerados ao verdadeiro valor de MCHC (método manual) —
susceptíveis de deformação, pelo que as suas dimensões são
ver Quadro 2.
sobrestimadas. No caso das células que possuem baixa
Quadro 2 Valores r2 dos valores de índices eritrocitários obtidos por um método automatizado versus o método de referência
Método
MCHC
MCV
MCH
Impedância sem FHD (por ex., CellDyn 3000)
0.178
0.709
0.905
Impedância sem FHD (por ex., Coulter)
0.278
0.602
0.812
Óptico com FHD e esferização (por ex., Bayer Technicon)
0.556
0.738
0.866
Impedância com FHD (por ex., Sysmex)
0.729
0.860
0.904
FHD = Focagem hidrodinâmica
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Com base neste e noutros estudos2, torna-se evidente que
De uma forma geral, os analisadores sem focagem
os valores de MCHC obtidos em analisadores sem focagem
hidrodinâmica (por exemplo, os Beckman Coulter e os
hidrodinâmica apresentam uma fraca correlação com o
modelos Cell Dyn mais antigos) que exibem o “efeito de
valor real de MCHC da população eritrocitária da amostra,
truncagem” mais acentuado, terão intervalos normais de
pelo que não podem ser utilizados como parâmetro clínico.
MCHC mais estreitos, casos em que a MCHC será mais útil
Inversamente, os valores de MCHC obtidos em
como “parâmetro de CQ” para avaliar o desempenho técnico
analisadores com focagem hidrodinâmica (como os
do analisador.
Sysmex) mostram muito maior correlação com os métodos
manuais, sendo portanto úteis na classificação das anemias.
Pelo contrário, os analisadores Sysmex (impedância com
focagem hidrodinâmica) e os analisadores Advias
É, pois, de esperar que os valores de MCHC obtidos num
(tecnologia óptica com focagem hidrodinâmica e
analisador Beckman Coulter divirjam dos obtidos num
esferização) da Siemens apresentam o menor “efeito de
analisador Sysmex. Deve também referir-se que, para
truncagem”, pelo que, nestes casos, a MCHC apresenta um
efeitos do cálculo de MCHC, os índices eritrocitários
intervalo de referência mais amplo e possui valor clínico na
obtidos num analisador não são intercambiáveis com os
avaliação das anemias.
obtidos noutro, isto é, tanto a HGB como o HCT têm de ser
obtidos no mesmo analisador, se estiver a ser feito um
Vale a pena referir que a descrição original da categorização
cálculo manual.
das anemias nos manuais como sendo normocrómicas ou
hipocrómicas se baseava na MCHC, uma vez que, nessa
Tendo em conta estas pequenas diferenças, as Instruções
altura, este parâmetro era calculado utilizando o micro-
de Utilização do analisador hematológico Sysmex indicam
hematócrito e não um valor automatizado. Algumas
claramente que cada laboratório deve estabelecer o seu
descrições posteriores referem, porém, a MCH,
próprio intervalo de referência, de acordo com as
provavelmente devido ao facto de os valores de MCHC
orientações do CLSI (NCCLS).
automatizados terem deixado de ser considerados
DI
DS
DI
DS
RBC
RBC
PLT
Fig. 6 Histogramas de eritrócitos com exemplos ilustrativos de situações em que o valor de RDW é de excluir.
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universalmente fiáveis a reflectir o perfil RBC do doente,
Informação a reter
sendo antes considerados bons indicadores do desempenho
Os índices eritrocitários são um guia extremamente
do analisador.
importante para a classificação das anemias. Por sua vez,
essa classificação ajudará o médico a seleccionar
Pergunta frequente n.º 2: Por que motivo se exclui, por
convenientemente os exames a realizar para identificar a
vezes, o valor de RDW?
causa subjacente da anemia e promover o tratamento
Para que o analisador calcule um valor de RDW a partir da
adequado. A utilização complementar da contagem de
curva de distribuição do volume dos eritrócitos, têm de ser
reticulócitos e do parâmetro Ret-he que lhe está associado
cumpridos certos critérios. A determinação de RDW-SD é
(disponível nos analisadores Sysmex equipados com um
realizada a uma altura relativa de 20% acima do valor
canal de reticulócitos) facilitará ainda mais estas tarefas
inicial. Se alguma das extremidades da curva do histograma
(ver o boletim SEED N.º 1, 2012). Os laboratórios devem
não se alongar abaixo deste ponto dos 20%, o valor de
seguir sempre os princípios das boas práticas laboratoriais
RDW não pode ser calculado e não será mostrado. Desta
e estabelecer intervalos de referência para cada analisador,
forma, o analisador está a alertar o operador de que algo
de modo a garantir uma interpretação adequada dos
que não eritrócitos intactos (por exemplo, plaquetas
resultados dos doentes, uma vez que é de esperar que
gigantes ou aglutinação de eritrócitos) poderá estar
surjam diferenças entre analisadores que utilizam
presente e a distorcer os dados sobre os eritrócitos. Ao
tecnologias diferentes. Por outro lado, importa ter sempre
suprimir os dados, o operador é obrigado a verificar a
presente que, quando se comparam os resultados obtidos
amostra para identificar a causa de interferência. Da
em analisadores diferentes, quaisquer lapsos de tempo
mesma forma, se o histograma apresentar um duplo pico, o
entre as determinações podem ter um impacto significativo
que pode ocorrer se existir uma população eritrocitária
nos resultados, dado que as células tendem a aumentar de
dimórfica, o RDW será excluído. Neste caso, o RDW não é
volume com o tempo.
mostrado, pois o analisador suspeitará que existem de
facto duas populações. Neste caso, a inspecção visual da
References:
curva e a observação do duplo pico fornecerá muito mais
1. Bull BS, Aller R, Howen B. Red cell index or quality
informação relevante que a indicação do valor de RDW.
control parameter? In: McArthur JR, Lee SH, Wong JEL,
Identificar a presença de dimorfismo proporciona melhor
Ong YW, eds. Haematology 1996, Educational
informação sobre o que poderá estar errado com o doente
programme of the 26th Congress of the International
do que um valor quantitativo de RDW, que neste caso
Society of Haematology. 1996:40.
corresponderia a uma distribuição ampla. A lista de causas
2. Van Hove L, Schisano T, Brace L. Anemia diagnosis,
possíveis para um histograma de duplo pico é muito mais
classification, and monitoring using Cell-Dyn technology
restrita que a das causas de uma RDW ampla.
reviewed for the new millennium. Laboratory
Hematology, 2000; 6:93 – 108.
Compilado por
Drª Marion Münster
Sysmex South Africa (Pty) Ltd.
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